PEDIATRÍA 4to año – U.N.R Da Silva Ruback, WALTER De Almeida Moreira, PAULA SÁADIA De Oliveira Rodrigues, RONALD Dos Reis Buttner, GEOVANA Freitas Costa, DANIEL Caso Clínico: Agustina de 8 meses de vida es llevada al cendro de salud, por cuadro de 24hs de evolución con pico de temperatura de 38 grados y agitación. Historia Clínica: Datos personales: Agustina – 8 meses de edad – sexo femenino- DNI 123.456.789 - residencia; Santa FE -ROSARIO barrio Obrero – nacionalidad; Argentina - vivienda; casa de material. Antecedentes personales: Embarazo controlado y nació con 38 semanas de edad gestacional , con peso 2800g. APGAR 9/10, alta a las 48hs, vacunación completa para su edad y el crecimiento pondoestatural es satisfactorio – actualmente es una niña eutrófica. Antecedentes familiares: Padres fumadores crónicos Motivo de consulta: Fiebre y agitación Enfermedad actual: Paciente de ocho meses de edad, sexo femenino es traído a la consulta por cuadro de 24hs de evolución con pico de temperatura de 38 grados y agitación. La madre de la paciente refiere dos episodios por agitación, sin temperatura, donde fue medicada con puff Salbutamol y respondió favorablemente. Exámen Físico: INSPECCIÓN: Alerta SIGNOS VITALES: FC 140 lpm FR 60xmin Temperatura: 36,6 grados FACE: Secreción serosa en la nariz Muy importante saber la Saturación de O2 del paciente Orofaringe levemente congestiva Auscultación torácica Cardiaca – Ruidos netos silencios libres Respiratoria – Buena entrada de aire bilateral con sibilancias difusas bilaterales ABDOMEN Sin visceromegalia GENITALES Sin alteraciones ¿Cuál será el diagnostico? • Por los conjuntos de signos y síntomas que presenta Agustina, nos hace sospechar de una BRONQUIOLITIS AGUDA: • ¿Qué es? inflamación del tracto respiratorio con obstrucción de las vías aéreas. Etiología Bronquiolitis: La principal causa es viral, los principales virus son: VSR (ARN ENVUELTO) – RESPONSABLE POR 70% DE LOS CASOS PARAINFLUENZA RINOVIRUS Exámen Complementarios: EL DIAGNOSTICO DE BRONQUIOLITIS ES FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO. ¿SOLICITO Laboratorio? No hay necesidad, vamos solicitá cuando la fiebre persigue o si hay certeza del diagnostico. En este caso, ¿Qué solicito? Hemograma completo + VES + PCR + CULTIVO + GASOMETRÍA ¿Estudio de imágenes? Tampoco se hace de rutina, cuando existe enfermedad cardio-pulmonar previa, agravamiento brusco, o dudas diagnósticas. (Ej: descartar enfisema lobar congénito, malformación pulmonar, cardiopatía congénita y cuerpos extraños). RX de tórax / TAC Factores pronósticos para bronquiolitis de mala evolución: Edad menor a 3 meses. Grupos de riesgo: cardiopatías, prematuros. Evolución rápida de los síntomas (en las primeras 24 a 48 h). Enfermedades neurológicas o metabólicas. Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. Enfermedad Fibroquística. ¿Cuál será la gravedad? Evaluación: Escala de Tal Escala de Tal Frec. respiratoria Frec. Cardíaca Sibilancias Uso musc. accesorios Puntos < 6 meses > 6 meses < 120 < 40 < 30 No No 0 120 – 140 40 – 55 30 – 45 Fin espiración Leve intercostal 1 140 – 160 55 – 70 45 – 50 Insp/espiración Tiraje generalizado 2 160 70 60 Sin estetoscopio Tiraje + aleto nasal 3 Gravedad Leve: ≤ 4 puntos – Saturación de O2 ≥ 98% Moderada: 5 – 8 puntos – Saturación de O2 95 – 97 % Grave: ≥ 9 puntos – Saturación de O2 ≤ 94% ¿interno el paciente? Rechazo del pecho o biberón, o vómitos. Deshidratación. Letargo o excitación. Episodios de apnea. Aleteo nasal, tirajes marcados o cianosis. Saturación de O2 < 92% en aire ambiente. Presencia de un factor de riesgo para IRAB grave. Edad menor a 3 meses. Falta de cuidado apropiado disponible en el hogar TRATAMIENTO: Sintomático Monitorización respiratoria Control de la fiebre (Antitérmico) Buena hidratación Succión de la vía aérea Administración de oxígeno TTO: OXÍGENO El suministro de oxígeno por cánula nasal, habitualmente es suficiente para corregir la hipoxemia. Para la mayoría de los niños con bronquiolitis, alcanza con aportar 1 a 2 litros de oxígeno por minuto, en forma directa, sin humidificar ni calentar. Retiro del oxígeno: Se debe considerar retirar el oxígeno cuando la SpO2 es > 92%, respirando aire ambiental, en un niño que puede alimentarse. Hasta el 50% de la resistencia en la vía aérea de los lactantes pequeños puede ser causada por obstrucción nasal. Es necesario colocar gotas de suero salino en fosas nasales, varias veces al día, controlando que las cánulas nasales se encuentren permeables. Se aconseja mantener al niño semi sentado, con el cuello ligeramente extendido. SALBUTAMOL Agonista selectivo ß2 -adrenérgico del músculo liso bronquial, proporciona broncodilatación de corta duración en obstrucción reversible de vías respiratorias. No se usa de rutina aunque sea indicado en manejo inicial en lactantes mayores de 6 meses con broncoespasmo y sibilancias recurrentes, con dosis de prueba y valoración de respuesta a los 30 minutos. Se utiliza por via inhalatoria con aerosol de dosis medida, 2 puffs com espaciador cada 20 minutos durante 1 hora(máximo 3 dosis) y si no hay respuesta se abandona el tratamiento. Otra alternativa es emplear salbutamol en nebulización con mascarilla, 0,15-0,25 mg/kg/dosis(1/2 a 1 gota/kg de solución al 0,5%) en 3ml de solución fisiológica, con la misma frecuencia utilizada com el aerosol. Complicación: Apnea Deshidratación Atelectasias Sobreinfección bacteriana Hiperreactividad bronquial (sibilancias recorrentes) ¿Cuáles son los Factores Riesgo que posee Agustina? EDAD Temprana EXPOSICIÓN AL TABACO (Fumadora pasiva) FALTA DE LACTANCIA MATERNA por lo menos durante los primeros 6 meses Diagnostico Diferencial Bronquitis obstructiva recidivante Tos Ferina Cuerpo Extraño Bronconeumonía Bacteriana Insuficiencia Cardiaca