UNIVERSIDAD CENTRAL DE NICARAGUA FACULTAD DE MEDICINA FARMACOLOGÍA BÁSICA II DR. SUAZO MG. ADMINISTRACION DE LA ASIGNATURA DOCETE: JOSE CARLOS SUAZO. CARRERA: MEDICINA Y CIRUGIA. ASIGNATURA: FARMACOLOGIA BÁSICA. OBLIGATORIA. TIPO DEL CURSO: TEORICO, CLASE MAGISTRALES, SEMINARIO, PRUEBA, CASOS CLINICOS. ENCUENTRO POR SEMANA: 1 VEZ (4 HRS). Objetivos RECORDAREMOS LA FISIOLOGIA DEL DOLOR. CONOCEREMOS LOS TIPOS RECEPTORES QUE INTERACTUAN ESTOS FARMACOS. CLASIFICACION DE LOS HIPNOANALGESICOS. FISIOLOGIA DEL DOLOR ¿QUÉ ES EL DOLOR? Se define como una experiencia subjetiva sensitiva y emocional. En el dolor se integran dos componentes, uno puramente sensitivo (nociceptivo ), similar en todos los individuos, y otro subjetivo, modulado por la respuesta afectiva particular que presenta cada individuo. El dolor no está necesariamente vinculado a la existencia de una lesión tisular demostrable y puede constituir por sí mismo una enfermedad. Transducción y transmisión del dolor MECANICO TERMICO QUIMICOS MECANICOS. TERMICOS. QUIMICOS DOLOR QUIMICO PROSTAGLANDINA LEUCOTRIENOS BRADICINA. ACIDOS POTASIO HIDROGENIONES. ETC. ¿CUANDO SE PROVOCA DOLOR QUE SUCEDE? HAY UN PROCESO LLAMADO TRANSDUCCION. NOCICEPTIVO SE TRANSFORMA EN UN IMPULSO NERVIOSO. SE TRANSMITE ATRAVES DE LOS NERVIOS POR DOS TIPO DE FIBRA: ALFA. DELTA FIBRA C. ALFA Y DELTA ESTAN MIELINIZADAS LAS FIBRA C NO ESTAN MIELINIZADAS Modulación del dolor la sensación dolorosa que se percibe es variable. Esto se debe a la intervención de complejos mecanismos moduladores en múltiples niveles Endorfinas CLASIFICACIÓN DEL DOLOR Dolor nociceptivo Somático Visceral Es el desencadenado por la activación directa de los receptores dolorosos (nociceptores) en sus distintas localizaciones Dolor neuropático Según la duración DOLOR AGUDO Se genera por una lesión tisular aguda y su intensidad y duración están relacionadas con la evolución clínica de la lesión DOLOR CRINICO Se puede vincular a enfermedades crónicas (p. ej., cáncer metastásico) El empleo de analgésicos opioides constituye la piedra angular de varias técnicas analgésicas en anestesia, control del dolor posoperatorio y en las clínicas de dolor. Su uso en el tratamiento del dolor crónico y en las enfermedades terminales requiere del conocimiento farmacocinético y farmacodinámico esencial de estos agentes. ◼ FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LOS OPIOIDES El opio, la fuente de la morfina, se obtiene de la amapola, Papaver somniferum y el P album. Después de la incisión, la vaina de semillas de la amapola exuda una sustancia blanca que se convierte en una goma marrón que es el opio crudo. MORFINA CODEINA Generalidades Los opioides son drogas semejantes al opio o a la morfina en sus propiedades, son potentes analgésicos, pero poseen además muchas otras propiedades farmacológicas, interactúan con varios subtipos de receptores denominados: μ(mu); k(kappa); d (delta); y e (épsilon). Clasificación HIPNOANALGESICOS NATURALES DERIVADOS DE FENANTRENICOS 1. MORFINA 2. TEBAINA (dietilmorfina) 3. CODEINA (metilmorfina DERIVADOS BENZILISOQUINOLINICOS 1. Papaverina 2. Noscapina o narcotina * 3. Narceína HIPNOANALGESICOS SEMISINTETICOS Dionina (Etilmorfina)* Heroína o Diacetilmorfina Hidromorfona o dihidromorfinona Dehidromorfinona u oximorfona Metilhidromorfinona Apomorfina(acción emética) Dehidroxicodeinona Oxicodona HIPNOANALGESICOS SINTETICOS MEPERIDINA TRAMADOL METADONA NALBUFINA BUPRENORFINA LOPERAMIDA ( acción contra la diarrea) Derivados fenilpipiridínicos Fentanilos: 1. fentanilo. 2. Alfentanilo. 3. Remifentanilo. 4. Sufentanilo. ANTAGONISTAS NALOXONA NALFEMENE NALTREXONA Receptores opioides Las endorfinas, péptidos opioides endógenos, se dividen en 3 tipos que tienen un origen en genes totalmente distintos, no son derivadas unas de otras. Son las: Encefalinas Dimorfinas Beta-endorfinas Beta-endorfina se produce en la hipófisis y como la mayoría de las hormonas Los dos primeros se producen a nivel de la sinapsis Péptidos opioides endógenos Son sustancias endógenas capaces de enlazarse a los receptores opiodes. Estas sustancias tales como encefalinas, endorfinas, y dinorfinas poseen diferentes roles fisiológico y han sido descriptos en diversas áreas como la de la nocicepción, del comportamiento y psiquiatría, del apetito, stress y shock Farmacocinética de los opioides La farmacocinética es el estudio de las drogas en el cuerpo e incluye a los procesos de absorción, distribución, biotransformación y excreción. A. Absorción La mayoría de los analgésicos opioides se absorben bien cuando se administran por vía subcutánea, intramuscular y oral. Sin embargo, debido al efecto de primer paso, la dosis oral del opioide (p. j., morfina) para provocar un efecto terapéutico puede necesitar ser mucho más alta que la dosis parenteral A. Absorción son efectivos por vía oral porque tienen un metabolismo de primer paso reducido. B. Distribución La absorción de opioides por varios órganos y tejidos es una función de factores fisiológicos y químicos. Aunque todos los opioides se unen a proteínas plasmáticas con afinidad variable, los fármacos abandonan rápidamente el compartimiento sanguíneo. B. Distribución Las concentraciones de fármaco en el músculo esquelético pueden ser mucho más bajas, pero este tejido sirve como reservorio principal debido a su mayor volumen. El flujo de sangre al tejido graso es mucho más bajo C. Metabolismo Los opioides se convierten en gran parte a metabolitos polares (principalmente glucurónidos) morfina-3-glucurónido (M3G) morfina-6-glucurónido (M6G) potencia analgésica Efecto neuroexcitadoras tienen una capacidad limitada para cruzar la barrera hematoencefálica 1. Metabolismo hepático P450: El metabolismo oxidativo hepático es la ruta principal de degradación de los opioides fenilpiperidina (fentanilo, meperidina, alfentanilo, sufentanilo) y finalmente, deja sólo pequeñas cantidades del compuesto original inalterado para la excreción. Sin embargo, la acumulación de un metabolito desmetilizado de meperidina, normeperidina, puede ocurrir en pacientes con función renal disminuida y en aquellos que reciben múltiples dosis altas del fármaco. Metabolismo hepático P450: Existen Isoenzima importantes: CYP3A4 CYP3A4 P450 CYP2D6 P450 La codeína, la oxicodona y la hidrocodona experimentan metabolismo en el hígado metaboliza el fentanilo por Ndesalquilación en el hígado. presente en la mucosa del intestino delgado y contribuye al metabolismo de primer paso del fentanilo cuando se toma por vía oral 2. Metabolismo de la esterasa plasmática: Los ésteres (p. ej., heroína, remifentanilo) se hidrolizan rápidamente mediante el plasma común y las esterasas tisulares. La heroína (diacetilmorfina) se hidroliza a monoacetilmorfina y finalmente a morfina, que luego se conjuga con ácido glucurónico. D. Excreción Los metabolitos polares, incluidos los conjugados glucurónidos de los analgésicos opioides, se excretan principalmente en la orina. También se pueden encontrar pequeñas cantidades de medicamento sin modificar en la orina Vías de administración Los opioides puede ser pueden ser administrados por diversas vías: Subcutánea Intramuscular Endovenosa Oral Nasal Epidural. Intratecal Intraventricular Intraarticular El uso de cada una de esas vías responde a las necesidades del médico MECANISMO ACCION Los opiáceos interactúan con receptores estéreo específicos y saturables del SNC y otros tejidos, donde también actúan péptidos opioides Endógenos. Estos receptores de membrana son denominados mu, kappa, delta y épsilon ACCION EN RECEPTORES MU Están involucrados en respuestas de analgesia supraespinal, depresión respiratoria, miosis, dependencia física, y euforia. Estos receptores mu, predominan en las áreas asociadas con la percepción del dolor, tales como el área periacueductal, tálamo medio, área gris periventricular Receptores Kappa: Están relacionados con respuestas de analgesia espinal, sedación, miosis, y ligera depresión respiratoria Receptores Delta: La activación de los receptores delta, produce analgesia supraespinal y ligera depresión respiratoria; producen activación de músculo liso, secreciones endocrinas y exocrinas y actividad neuronal sobre el tracto gastrointestinal Tolerancia y dependencia: Con dosis terapéuticas frecuentemente repetidas de morfina o sus derivados, hay una pérdida gradual de eficacia; esta pérdida de efectividad se denomina tolerancia. Para reproducir la respuesta original, se debe administrar una dosis mayor. Junto con la tolerancia, se desarrolla la dependencia física. La dependencia física se define como abstinencia característica o síndrome de abstinencia cuando se suspende un medicamento o se administra un antagonista. El mecanismo de desarrollo de la tolerancia a los opioides y la dependencia física es poco conocida. Efectos de la morfina y sus derivados sobre órganos y sistema Efectos del sistema nervioso central: Los principales efectos de los analgésicos opioides con afinidad por los receptores μ están en el SNC; los más importantes incluyen analgesia, euforia, sedación y depresión respiratoria. Con el uso repetido, se produce un alto grado de tolerancia a todos estos efectos Euforia: Por lo general, los pacientes o usuarios de drogas intravenosas que reciben morfina intravenosa experimentan una agradable sensación de flotación con una disminución de la ansiedad y la angustia. Sin embargo, también puede ocurrir disforia, un estado desagradable caracterizado por inquietud y malestar general. Sedación: La somnolencia y la opacidad de la actividad mental son efectos comunes de los opioides. Hay poca o ninguna amnesia. El sueño es inducido por los opioides con mayor frecuencia en los ancianos que en los individuos jóvenes y sanos. Por lo general, el paciente puede despertarse fácilmente de este sueño. Sin embargo, la combinación de morfina con otras drogas depresoras centrales, como los sedantes hipnóticos, puede provocar un sueño muy profundo. Depresión respiratoria: La depresión respiratoria está relacionada con la dosis y se ve influenciada significativamente por el grado de aporte sensorial que se produce en ese momento. Por ejemplo, es posible superar parcialmente la depresión respiratoria inducida por opioides mediante una variedad de estímulos. Supresión de la tos: La supresión del reflejo de la tos es una acción bien reconocida de los opioides. La codeína en particular se ha usado con ventaja en personas que padecen tos patológica. Sin embargo, la supresión de la tos por los opioides puede permitir la acumulación de secreciones y, por tanto, conducir a la obstrucción de las vías respiratorias y atelectasia. Miosis: Se observa constricción de las pupilas con prácticamente todos los agonistas opioides. La miosis es una acción farmacológica a la que se desarrolla poca tolerancia o ninguna, incluso en adictos altamente tolerantes por tanto, es valioso en el diagnóstico de sobredosis de opioides. Náuseas y vómitos: Los analgésicos opioides pueden activar la zona desencadenante del quimiorreceptor del tronco encefálico para producir náuseas y vómitos Efectos periféricos a. Sistema cardiovascular: La mayoría de los opioides no tienen efectos directos significativos sobre el corazón y, aparte de la bradicardia, no tienen efectos importantes sobre el ritmo cardiaco. Hipotensión: Este efecto hipotensor es probablemente debido a la dilatación arterial y venosa periférica. b. Tracto gastrointestinal: El estreñimiento se ha reconocido durante mucho tiempo como un efecto de los opioides, un efecto que no disminuye con el uso continuado. Es decir, la tolerancia no se desarrolla para el estreñimiento. c. Tracto biliar: Los opioides contraen el músculo liso biliar, lo que puede ocasionar cólico biliar. Útero: Los analgésicos opioides pueden prolongar el trabajo de parto. Aunque el mecanismo para esta acción no está claro, tanto los receptores opioides μ como los κ se expresan en el músculo uterino humano. El fentanilo y la meperidina (petidina) inhiben la contractilidad uterino. Prurito: Los opioides, como la morfina y la codeína, producen enrojecimiento y calentamiento de la piel que a veces se acompañan de sudoración, urticaria y picazón. USOS TERAPEUTICOS ANESTESIA TOS DIARREA Edema pulmonar agudo Escalofrío Analgesia ANTAGONISTA OPIOIDES Las acciones farmacológicas de los antagonistas dependen de la administración previa de otro agente agonista, de su perfil farmacológico, y del grado de dependencia física a esa sustancia, ya que estos antagonistas. Carecen de acciones farmacológicas propias. Estos agentes son tiles en el tratamiento de la sobredosis de opioides La naloxona es un antagonista puro y se prefiere a los agentes agonistas-antagonistas débiles más antiguos que se han usado principalmente como antagonistas, por ejemplo, nalorfina y levallorfano. La principal aplicación de naloxona es en el tratamiento de la sobredosis aguda de opioides OJO: Es muy importante tener en cuenta la duración relativamente corta de la acción de la naloxona, ya que un paciente gravemente deprimido puede recuperarse después de una sola dosis de naloxona y parecer normal, sólo para recaer en coma después de 1-2 horas. Bibliografía Farmacología básica de Katzung 14va