Neumonia adquirida en la comunidad y de focos multiples Pablo Enrique Medina González 5”C” Neumonia adquirida en la comunidad ¿Qué es? La inflamación/infección del parénquima pulmonar secundario a la presencia de algún microorganismo También es causada por agentes físicos (radioterapia) o químicos (gases tóxicos). Adquirida en la comunidad: Paciente ambulatorio <48 horas desde el ingreso hospitalario o >7 días desde el egreso hospitalario Adquirida en el hospital: >48 horas desde el ingreso hospitalario o pacientes atendidos en hemodiálisis en los últimos 30 días <90 días desde el egreso hospitalario Etiología y Epidemiología Incidencia que oscila entre 3 y 8 casos por 1.000 habitantes por año. Aumenta con la edad y las comorbilidades. El 40% de los pacientes con NAC requieren ingreso hospitalario y alrededor del 10% necesitan ser admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La mortalidad global de la NAC alcanza el 10% El porcentaje de casos cuyo agente causal es desconocido es muy elevado, cercano al 50% en las muy diversas series publicadas. Ha ido decreciendo de forma significativa debido a la vacuna antineumococo. Influenza es la causa viral más significativa en los adultos. La infección mixta por virus y bacterias es relativamente común. Etiología Diagnostico clínico Síntomas clínicos comunes de la NAC severa fueron: tos (41%), fiebre (28%), disnea y dolor torácico pleural (5%), y producción de esputo (30%). La producción de esputo purulento fue más común en la neumonía bacteriana También se pueden presentar cambios en el estado mental (32%) o síntomas gastrointestinales (náusea, vómito o diarrea). Diagnostico clínico Exploración física se puede encontrar fiebre (menos confiable en adultos mayores), taquipnea y taquicardia. En pacientes con sepsis o enfermedades comórbidas subyacentes (como enfermedad hepática terminal o desnutrición) los pacientes se pueden presentar con hipotermia en lugar de fiebre. A la auscultación se puede encontrar egofonía o sonidos respiratorios bronquiales. Diagnostico clínico NAC: Presencia de infiltrados en la radiografía de tórax en el momento de la presentación en el departamento de Urgencias, de acuerdo al juicio de un radiólogo junto con al menos dos de los siguientes signos y síntomas: Tos Producción de esputo Fiebre de >38C o temperatura de <36.1C Hallazgos auscultatorios consistentes con neumonía Leucocitosis (>10.0 x 109 glóbulos blancos) o leucopenia (<4.5x109 glóbulos blancos) Niveles de proteína C reactiva de más de tres veces el límite superior de lo normal Hipoxemia con PO <60 mmHg mientras el paciente respire aire ambiente, o disnea/taquipnea. Diagnostico clínico Se debe sospechar neumonía en todo paciente que presente fiebre, taquicardia, disminución de sonidos respiratorios, sensación de falta de aire y crepitaciones a la auscultación Algunos pacientes (adultos mayores) no tosen, no producen esputo, ni tienen elevación de glóbulos blancos, y alrededor del 30% no presentan fiebre a su admisión hospitalaria. Diagnóstico (Laboratorio y gabinete) RX Evidencia radiográfica de neumonía se define como la presencia de consolidación (una opacidad densa o esponjosa con o sin broncograma aéreo, otros infiltrados (densidades intersticiales o alveolares lineales e incompletas) o efusión pleural. Se sugiere realizar radiografía de tórax a todo paciente con datos sugestivos de neumonía o, de contar con el recurso, utilizar ultrasonido. No hay un patrón radiológico exclusivo para cada microorganismo. Tinción de gram y cultivo de esputo La muestra de esputo, para ser adecuada para cultivo, debe tener >25 neutrófilos y >10 células del epitelio escamoso por campo de poco aumento (Criterios de Murray). Algunos pacientes, y en particular los ancianos, quizá no generen una muestra de esputo apropiada. Es posible que otros hayan comenzado a recibir antibióticos, lo cual interferirá en los resultados cuando se obtenga la muestra. La imposibilidad de generar esputo puede ser consecuencia de la deshidratación y si se le corrige, la producción puede aumentar y en las radiografías de tórax se observarán infiltrados más evidentes. Tinción de gram y cultivo de esputo La tinción de Gram del esputo es un examen diagnóstico confiable para el diagnóstico etiológico temprano de NAC bacteriana que ayuda a seleccionar el tratamiento antibiótico inicial. Se sugiere realizar cultivo de esputo en pacientes con NAC severa y que estén intubados. Más del 40% de los pacientes son incapaces de producir esputo o de hacerlo de forma rutinaria. El rendimiento de los cultivos es mucho mayor (hasta en el 60% de casos) con aspirado endotraqueal, con muestra por broncoscopía o por aspirado con aguja transtorácica. Hemocultivos El índice de confirmación diagnóstica por medio de hemocultivos, incluso los que se practican antes de la antibioticoterapia, es decepcionantemente bajo. La realización de hemocultivo en pacientes hospitalizados con NAC es opcional y se debe realizar de forma selectiva. En pacientes con NAC severa para descartar otros agentes infecciosos como S. aureus, P. aeruginosa, y otros bacilos Gram-negativos que puedan modificar la selección del antibiótico inicial. Pruebas urinarias con antígenos Detecta antígenos de neumococo y algunos de Legionella en la orina. No se recomienda realizar de forma rutinaria detección de antígeno urinario ya que no muestra beneficio clínico ni económico en pacientes hospitalizados con NAC. Proteina C reactiva y procalcitonina Las concentraciones de estos reactantes de fase aguda aumentan cuando hay una respuesta inflamatoria, sobre todo contra patógenos bacterianos. PCR: Identificación del empeoramiento de la enfermedad o el fracaso del tratamiento. PCT: Distinción de la infección bacteriana y viral Evaluación de la gravedad CURB-65 Escala PSI (Pneumonia Severity Index) 1 Criterio mayor o >3 Criterios menores >Poder discriminativo en pacientes con bajo riesgo Manejo inicial MI El tratamiento de la neumonía incluye el uso de antibioticos, reposo, fluídos, el manejo de complicaciones y cuidados profesionales en casa. El oxígeno suplementario es indispensable para mejorar la saturación de oxígeno en los gases en sangre arterial (saturación de oxígeno <94%). MI Muchos pacientes con neumonía severa presentan algún grado de depleción de volúmen, y la reposición adecuada de líquidos es esencial. Reposición de líquidos y electrolitos con solución salina o solución glucosada al 5% Antiinflamatorios no esteroideos en aquellos pacientes adultos con NAC que presenten dolor torácico de origen pleural. Prevención primaria (inmunización) PPSV (Pneumococcal polysaccharide vaccine - vacuna de polisacáridos de pneumococo): (OR 0.26, IC 95%, 0.14 a 0.45) Se usa para prevenir la enfermedad por pneumococo invasiva en adultos sanos; no se recomienda su uso en niños ya que en este grupo de edad es pobremente inmunogénica. Vacuna conjugada de 13 polisacáridos (PCV 13): Para prevenir los primeros episodios de neumonía adquirida en la comunidad no bacterémica y por pneumococo no invasivo, y de enfermedad invasiva por pneumococo (eficacia de la vacuna 45.6%, IC 95%, 21.8 a 62.5). Se recomienda utilizar la vacuna PCV13 en adultos mayores de 65 años de edad Precención primaria (inmunización) Vacuna inactivada trivalente es eficaz en 8 (67%) de las 12 temporadas analizadas. (eficacia combinada de 59%, IC 95%, 51-67). Factores de riesgo que se asocian con un incremento en el riesgo de padecer influenza severa y de complicaciones incluyen: edad < 5 años, edad > 65 años y la presencia de enfermedades crónicas Se recomienda inmunización anual en todas las personas, con una dosis doble calendarizada en niños menores de 8 años de edad que no han sido previamente inmunizados y una dosis única para el resto de la gente. Tratamiento farmacológico en pacientes de bajo riesgo TI El tratamiento antibiótico se debe iniciar de forma empírica, ya que el organismo causante no se identifica en una gran proporción de casos de NAC que se tratan de forma ambulatoria. Los patógenos más frecuentemente detectados en los pacientes que llevan tratamiento ambulatorio, son S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, y virus respiratorios (influenza, parainfluenza, sincitial respiratorio). Legionella pneumophila y Haemophilus influenzae son menos comunes. TI Se sugiere dar monoterapia en pacientes con NAC leve. Se sugiere iniciar con amoxicilina en lugar de un macrólido o una tetraciclina. En pacientes alérgicos a penicilina se sugiere iniciar con macrólido. No se debe iniciar tratamiento con fluoroquinolonas en pacientes con NAC leve. Tratamiento farmacológico intrahospitalario no severo Tratamiento farmacologico intrahospitalario severo Neumonia de focos multiples (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) Definición Infección causada por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR) La neumonía necrotizante (NN) por SAMR Entidad en la cuál la infeccón del parénquima pulmonar se encuntra en más de dos sitios, con separación entre ellos, generalmente bilateral, y con opacidades de bordes no muy bien definidos que dificilmente pueden ser catalogados de acuerdo a la región anatómica que ocupan La diseminación en éste tipo de presentación es generalmente por vía hematógena a diferencia de la de tipo lobar o segmentaria en la que es broncógena; debe investigarse por lo tanto un foco primario de infección extra pulmonar. En pacientes con inmunodepresión, se debe descartar la presencia de micosis, de las cuales el Aspergillus fumigatus es el más frecuente. Epidemiología El principal germen causante las infecciones adquiridas en el hospital, y es encontrado en más del 60 % de infecciones por S. aureus en hospitalización y unidades de cuidado intensivo. Patógeno oportunista con la capacidad de colonizar y causar desde leves infecciones cutáneas hasta infecciones graves y de difícil manejo como la fascitis necrotizante, la tromboflebitis séptica, la piomiositis, infecciones oculares graves, entre otras. La colonización causada por SARM puede ser transitoria o persistente, y puede afectar a una o múltiples localizaciones corporales Epidemiología En 1960, un año después de la aparición de la meticilina, aparecieron las primeras cepas de SAMR. El motivo de la resistencia a la meticilina y a los demás betalactámicos es la presencia del gen mecA en la bacteria, específicamente en el elemento cromosómico móvil denominado Staphylococcal Cassette Chromosome mec (SCCmec). Existen once tipos de SCCmec descritos a la fecha (SCCmec I-XI). Etiopatogenia La NN es una infección letal que afecta principalmente a niños y a adultos jóvenes previamente sanos. El principal microrganismo causante de la NN es un coco grampositivo, anaerobio facultativo, catalasa positivo y coagulasa positivo, resistente a la meticilina (SARM). El SARM presenta dentro de sus factores de virulencia proteínas de adhesión de membrana, exotoxinas y genes encargados de conferirle resistencia. Patogénesis y fisiopatología Hay dos mecanismos básicos que son causantes de la resistencia de S. aureus frente a los antibióticos β-lactámicos: Producción de β-lactamasas Alteración de las enzimas de la membrana denominadas proteínas de unión a penicilina (PBP, penicillin-binding proteins) S. aureus con un gen mec A produce PBP específicas o modificadas de afinidad baja Características clínicas y diagnóstico Tos, fiebre y esputo purulento. La consolidación lobar es relativamente infrecuente y se observa a menudo afectación multilobar (50%). La cavitación también es una complicación relativamente infrecuente (2%). La aplicación de los abordajes diagnósticos en los pacientes con sospecha de NN o de NAV es imprescindible para confirmar el diagnóstico de infección Características clínicas y diagnóstico Los criterios más utilizados para el diagnóstico de los cuadros de NN y NAV son la aparición de infiltrados pulmonares nuevos o progresivos en la radiografía de tórax, la fiebre, la leucocitosis, el esputo purulento y el deterioro de los índices de oxigenación La probabilidad de que la NAV debida a S. aureus presente resistencia a la meticilina es elevada si el paciente ha recibido previamente tratamiento antibiótico Los pacientes que reciben el tratamiento apropiado y que no muestran mejoría deben ser evaluados mediante tomografía computarizada del tórax para descartar un absceso pulmonar o un empiema Evolución y pronóstico Segunda causa de muerte en los pacientes con NAV Deterioro más inmediato o con un pronóstico peor Mortalidad de 14 y el 47% Prevención y tratamiento Frente a la NN causada por SARM incluye: la prevención (evitación o reducción de los factores de riesgo) y la administración de antibióticos. Lavado de las manos por parte del personal sanitario y de los visitantes (con uso de una solución alcohólica), y en la prevención de la contaminación cruzada ambiental Cultivos de mayor utilidad para la detección de casos de infección por SARM son de la herida, de la zona de la traqueotomía y del esputo en los pacientes intubados Bibliografias https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/234GER.pdf Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, Joseph Loscalzo https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-pdfS0213005X05752228
