Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica
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Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil 6.1 Exploración de los nervios craneales Los nervios craneales, comúnmente denominados pares craneales, están constituidos por doce pares de troncos nerviosos, que tienen sus orígenes aparentes en la superficie encefálica y, luego de trayectos más o menos largos en el interior de la cavidad craneana, abandonan ésta por orificios situados en la base craneana para alcanzar sus áreas de inervación. El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistema nervioso. La localización adecuada de las lesiones que afectan los nervios craneales requieren de habilidad en el examen y conocimiento de la neuroanatomía del tallo cerebral y de los nervios craneales. A excepción del I par u olfatorio y el II par u óptico, que no son verdaderos nervios, sino prolongaciones del encéfalo, además del XI par o accesorio, que se desprende de la médula cervical alta, todos los pares craneales restantes tienen su origen aparente a lo largo del tronco encefálico. Las fibras motoras de los nervios craneales tienen su origen real en acumulaciones de neuronas (núcleos motores) situadas profundamente en el tallo encefálico, de las cuales parten los axones que, formando sus nervios respectivos, conducen los impulsos nerviosos hacia los efectores (músculos o glándulas). Las fibras aferentes o sensitivas somáticas de estos nervios, tienen sus orígenes reales en acumulaciones de neuronas situadas fuera del encéfalo, llamados ganglios craneales aferentes. Cada nervio craneal, con componentes aferentes, presenta uno o varios ganglios específicos. Las neuronas de estos ganglios craneales aferentes poseen prolongaciones que parten de los receptores situados en la periferia y, a su vez, de esas neuronas ganglionares parten otras prolongaciones que, alcanzando el neuroeje, van a hacer sinapsis en otras acumulaciones neuronales incluidas en el encéfalo, que constituyen los núcleos sensitivos de los pares craneales. Algunos de ellos tienen actividad neurovegetativa del parasimpático (división craneana), ya sea sensitiva o aferente visceral, localizándose sus neuronas a nivel periférico (ganglios), semejante al sistema somático. O, motor visceral eferente con un sistema de dos neuronas, una de ellas localizada en el tallo encefálico (neurona presináptica o preganglionar) y la otra a nivel periférico (ganglio parasimpático, neurona postsináptica o postganglionar). 1 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Estos nervios se denominan con números romanos y son doce pares: I Olfatorio. II Óptico. III Motor ocular común. IV Patético (troclear). V Trigémino. VI Motor ocular externo (abductor o abducens). VII Facial. VIII Auditivo (vestibulococlear/estatoacústico). IX Glosofaríngeo. X Vago (neumogástrico). XI Espinal (accesorio). XII Hipogloso. Los núcleos de los pares craneales se encuentran situados tanto más alto en el neuroeje, cuanto más bajo es el número de orden que le corresponde al par craneal que consideramos. Localización del núcleo Encéfalo Mesencéfalo Protuberancia / puente Bulbo / médula oblonga Nervios craneales (pares) I y II V, III, IV V, VI, VII, VIII V, IX, X, XI, XU Estos núcleos se encuentran situados del mismo lado del neuroeje, derecho o izquierdo, al que corresponde o por donde tiene su origen aparente el nervio craneal. El IV par es el único que se cruza después de su emergencia del tallo cerebral, para inervar el lado opuesto a su núcleo de origen. Todos los núcleos motores craneales, donde se originan fibras nerviosas para la musculatura voluntaria (núcleos motores somáticos), reciben fibras corticonucleares del hemisferio cerebral opuesto, provenientes del área motora en la parte yuxtacisural del giro precentral o circunvolución frontal ascendente (áreas 4, 6 y 8 de Brodman). Las neuronas de donde emergen los axones que van a integrar esa vía corticonuclear o haz geniculado, situadas en la parte más baja del giro precentral, en un nivel tanto más inferior cuanto mayor es el número de orden del par craneal (homúnculo motor). 2 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Todos los núcleos motores somáticos reciben algunas fibras de la corteza motora del mismo lado (con excepción de una parte del núcleo del facial, su inervación es bilateral). También reciben conexiones de las vías extrapiramidales. El origen real de los nervios/fibras aferentes, tanto somáticas como viscerales, siempre son periféricas, teniendo un relevo a nivel del tronco encefálico, de ahí continúan con las vías sensitivas que provienen de la médula espinal. Excepto los pares I y II. Los núcleos parasimpáticos tienen conexiones con el hipotálamo y el sistema reticular. Desde su emergencia del neuroeje, los nervios craneales tienen un trayecto intracraneal, en el cual están más o menos próximos unos a otros, emergiendo de la cavidad craneana por orificios específicos en su base. Desde el punto de vista semiológico, es imprescindible conocer estos trayectos, pues en muchas ocasiones constituirán una orientación importante para localizar el sitio de la lesión en la cual simultáneamente se afectan varios pares craneales conformando síndromes. Par craneal I: Nervio olfatorio Función Origen real Olfación Fibras aferentes (axones) de células bipolares de mucosa pituitaria Origen aparente Bulbo olfatorio Clasificación funcional Receptores Aferente especial Células bipolares de mucosa pituitaria 3 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Exploración Rinoscopia anterior verificando la permeabilidad en las fosas nasales. Paciente con sus ojos cerrados. Oclusión de una fosa nasal. Indicarle al paciente que inspire un aroma y lo identifique. Después, mismo procedimiento por la otra fosa nasal con un olor diferente. Uso de aromas conocidos, no irritantes, no volátiles y suaves, como la canela y el café. Esperar un minuto al evaluar olores diferentes para evitar confusión. Par II: Nervio óptico Función Origen real Visión (Agudeza visual, campos visuales, colores) Células ganglionares de la retina Origen aparente Quiasma óptico Clasificación funcional Receptores Aferente especial Fotorreceptores (conos y bastones) en retina 4 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil El nervio óptico es la vía aferente de los reflejos pupilares. Exploración Se inspecciona cada uno de los ojos. Posteriormente, se revisa el fondo de ojo con oftalmoscopio, observando la emergencia del nervio óptico, vena y arteria retinianas, mácula y periferia del fondo. Agudeza visual uniocular y binocular: Tablas para la visión lejana o central a 6 metros de distancia del paciente: Snellen, letra E o figuras. Tablas para la visión cercana: Rosenbaum, Jaeger o un fragmento de un libro cualquiera, a 35 cm del paciente. Visión de colores o cromática uniocular y binocular Mediante carta de colores, con objetos comunes o utilizando los rectángulos coloreados en verde y rojo de las cartas de Snellen. Campos visuales o campimetría Sin equipo especial se puede realizar por confrontación, frente del paciente, a la altura de los ojos del paciente a una distancia de entre 50 y 70 cm. Se cubre un ojo, tanto del niño como del explorador, manteniendo fija la mirada al frente y rastrea con la mano del explorador por cuadrante del campo visual. La misma maniobra se realiza con el otro ojo. Reflejos pupilares Se describirán con el III nervio craneal. 5 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Par III: Nervio motor ocular común u oculomotor Función Movimientos de los ojos Origen real Origen aparente Clasificación funcional Núcleo mesencefálico motor somático del III par Fosa interpeduncular mesencefálica Eferente somático general Efectores (Inervación) Músculos orbitales o extraoculares excepto el oblicuo superior y recto lateral Inervación posganglionar Eferencia de reflejos pupilares Núcleo parasimpático accesorio (Edinger Westphal) preganglionar en mesencéfalo Fosa interpeduncular mesencefálica Eferente visceral Músculo constrictor de la pupila en el iris Músculo de los cuerpos ciliares (acomodación del cristalino) Ganglio ciliar Ganglio del cuerpo ciliar 6 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Inerva, además, al músculo elevador del párpado superior. Exploración Movimientos oculares Se solicita al paciente que siga con la mirada un objeto o fuente luminosa sin mover la cabeza, observándose los movimientos oculares de un ojo y conjugados. Músculo extraocular Abreviatura Músculo recto medio Músculo oblicuo inferior Músculo recto superior Músculo recto inferior Músculo oblicuo superior Músculo recto lateral RM OI Inervación por nervio craneal III III RS III RI OS III IV RL VI 7 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Reflejos pupilares El III par craneal es la vía eferente. Foto-motor / a la luz (mesencefálico) Se estimula con luz en un ojo y se observa la respuesta (miosis) en el mismo ojo que se aplicó la luz. Foto-motor consensual (mesencefálico) Se estimula con luz en un ojo y la respuesta (miosis) también ocurre en el otro. 8 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Reflejo de acomodación / moto-motor (cortical) Se solicita al paciente que mire un objeto lejano o cercano, observándose en el mismo ojo midriasis o miosis, respectivamente. Reflejo de acomodación / moto-motor consensual (cortical) Se solicita al paciente que mire un objeto lejano o cercano, observándose en el ojo contralateral midriasis o miosis, respectivamente. Reflejo de convergencia ocular (cortical). 9 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Par IV: Nervio patético o troclear Función Mirada oblicua Origen real Origen aparente Clasificación funcional Efectores (Inervación) Núcleo mesencefálico motor somático del IV par Superficie posterior del mesencéfalo Eferente somático general Músculo oblicuo superior Exploración Se le pide al paciente que mire un objeto con la cabeza fija hacia un lado, observándose la función del músculo oblicuo superior en el ojo que mira hacia la nariz (adentro y abajo). 10 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Par V: Nervio trigémino Este par de nervios es el de mayor grosor de todos los pares craneales. Función Origen real Origen aparente Núcleos centrales Clasificación funcional Receptores Distribución Efectores (Inervación) Sensibilidad superficial y profunda Ganglio de Gasser Surco lateral protuberancial Mesencefálico (propiocepción) Pontino (tacto y presión) Bulbar/cervical (Dolor y temperatura) Aferente somático Masticación Núcleo motor del V par (pontino) Surco lateral protuberancial Eferente visceral especial Propioceptores /exteroceptores Cabeza, músculos masticadoresarticulación temporomandibular, alveolos dentarios, cara Músculos masticadores(maseteros, pterigoideos, temporal), tensor del tímpano, tensor del velo del paladar, milohiodeo, vientre anterior del digástrico Derivados del 1er arco branquial 11 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil A lo largo de su trayecto hacia el cerebro, las fibras de la vía sensitiva trigeminal establecen una serie de conexiones reflejas: Con el núcleo masticador del trigémino del mismo lado y del lado opuesto. Explica la contracción refleja de los masticadores a la percusión mandibular, reflejo maseterino. Con el núcleo motor del facial del mismo lado y del lado opuesto. Esto explica los distintos reflejos en que se produce la contracción de los músculos orbiculares de los párpados, por excitación de: la córnea (reflejo corneano), la conjuntiva (reflejo conjuntival), las pestañas (reflejo ciliar), la piel de la unión de la nariz y la frente (reflejo nasopalpebral). Con el núcleo lagrimal del facial, lo que explica la producción de lágrimas por irritación de la conjuntiva (reflejo lagrimal). Con los núcleos salivares del facial y glosofaríngeo, lo que explica la secreción salivatoria, durante la masticación o por el simple estímulo sobre las paredes bucales. Con los núcleos motores del facial e hipogloso, y del propio trigémino, se establecen arcos para reflejos de importancia en la masticación. Con el núcleo ambiguo del vago, con el núcleo del hipogloso y con los centros bulbomedulares que intervienen en los movimientos respiratorios y en el estornudo (reflejo estornutatorio). Con el núcleo autónomo o dorsal del vago, lo que explica el reflejo oculocardiaco. El nervio trigémino inerva también al músculo tensor del tímpano. Exploración Sensibilidad superficial Los territorios sensitivos de las ramas oftálmica, maxilar y mandibular de cada hemicara, se exploran de la periferia al centro, para tacto, presión, dolor y temperatura. Sensibilidad discriminativa (profunda) Se exploran los territorios sensitivos de las ramas oftálmica, maxilar y mandibular de cada hemicara. Propiocepción consciente Mediante la ubicación de la mandíbula, en todos sus movimientos. 12 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Reflejos El nervio trigémino corresponde a la vía aferente de los reflejos corneal, parpadeo, conjuntival y estornutatorio. Para el reflejo mandibular es la vía aferente y eferente. Actividad motora de músculos masticadores Palpación de las masas musculares durante la contracción al cierre mandibular (masticación). Oposición de fuerza de cierre mandibular. Par VI: Nervio motor ocular externo (abductor o abducens) Función Mirada lateral Origen real Origen aparente Núcleo Surco pontino motor bulboprotuberancial somático del arriba de las VI par pirámides Clasificación funcional Efectores (Inervación) Eferente somático general Músculos recto lateral 13 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Exploración Se le pide al paciente que mire un objeto con la cabeza fija hacia un lado, observándose la función del músculo recto lateral en el ojo que mira hacia la oreja (mirada lateral). Par VII: Nervio facial 14 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Función Sensibilidad exteroceptiva Eferencia de reflejos pupilares Preganglionar pontino Núcleo parasimpático lacrimal Núcleo salivatorio superior Origen real Ganglio geniculado Origen aparente Surco bulboprotuberancial Surco bulboprotuberancial Clasificación funcional Aferente somático Eferente visceral Núcleos centrales Raíz descendente del trigémino Distribución Concha del pabellón auricular Glándula lagrimal Efectores (Inervación) Glándulas salivales submaxilar y sublingual Inervación posganglionar Ganglio esfenopalatino Ganglio submaxilar Expresión facial Núcleo motor del facial (pontino) Surco bulboprotu berancial Eferente visceral especial Músculos de la expresión facial derivados del segundo arco branquial Gusto Ganglio geniculado Surco bulboprotu berancial Aferente visceral especial Fascículo solitario Dos tercios anteriores de la lengua Receptores: Células ciliadas de las papilas gustativas 15 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Exploración Función motora de la expresión facial A través del examen clínico muscular de cara cuando existen lesiones periféricas. Gradación 3 2 1 0 Significado clínico Simetría facial al reposo y a la actividad. Simetría facial al reposo y asimetría facial a la actividad. Asimetría facial la reposo y a la actividad. Asimetría facial sin actividad muscular en hemicara afectada. Se evalúan los músculos de las dos ramas del nervio facial, la frontofacial y la cérvicofacial. En las lesiones centrales, el músculo frontal está respetado ya que tiene control central de ambos hemisferios cerebrales. Se le conoce entonces como paresia o parálisis centra cuando hay lesión en la vía corticoespinal. Función sensorial (gusto) En los dos tercios anteriores de la lengua se lleva a cabo la exploración con hisopos algodonados, frascos con azúcar (sabor dulce), sal común (salado), ácido cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos, con letras grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustación y otra. Se le aplicarán en cada hemilengua las sustancias, en cada gustación indicará con un dedo el paciente la tarjeta. Se pide al paciente que enjuague la boca después de cada degustación. Función sensitiva Se explora la sensibilidad superficial en la concha de la oreja. Función parasimpática Lagrimal: Humedad ocular. Salival: Humedad en cavidad oral. 16 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Actividad refleja El nervio facial es la vía eferente (músculo orbicular de los párpados) de los reflejos corneal, parpadeo, conjuntival y estornutatorio (músculos de la expresión facial). En nervio facial también inerva al músculo estapedio, importante para el reflejo estapedial. Par VIII: Nervio auditivo (vestibulococlear / estatoacústico) Porción auditiva Porción vestibular 17 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Función Auditiva Vestibular (Equilibrio estático y cinético de la cabeza en relación con los diversos planos del espacio) Origen real Origen aparente Clasificación funcional ganglio espiral o ganglio de Corti surco bulboprotuberancial Aferente especial Ganglio vestibular (Scarpa) surco bulboprotuberancial Aferente especial Receptores Células ciliadas del órgano de Corti Células ciliadas de ampollas de conductos semicirculares, sáculo y utrículo De la porción vestibular se consideran: Conexiones vestibulocerebelosas, desde el núcleo vestibular superior a la corteza cerebelosa del flóculo y del nódulo. Formación del fascículo longitudinal medial (cintilla longitudinal medial), con fibras de todos los núcleos vestibulares, excepto el lateral. Desde el techo mesencefálico hasta los segmentos cervicodorsales de la médula espinal. Las fibras de este haz hacen sinapsis con los núcleos motores de los pares craneales de la musculatura ocular, de la cabeza y del cuello. Conexiones vestibulocorticales a través de la vía talámica. Conexiones vestibulospinales, originadas en el núcleo lateral, descendían en la médula oblongada y en el cordón lateral de la médula espinal, terminan haciendo sinapsis con las neuronas intercaladas del asta anterior medular. Funciones Función estática: Dependen los reflejos de posición desde el sáculo, se registran los movimientos en el plano frontal de la cabeza y el utrículo en el plano sagital para establecer la cabeza a su posición vertical. Función dinámica: Tiene su origen en los conductos semicirculares, situados en tres planos perpendiculares, el uno con respecto al otro. 18 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Exploración Porción o rama coclear Se inicia el examen de este par craneal con la otoscopia, para la evaluación de la permeabilidad del conducto auditivo externo e integridad timpánica. Se necesita un reloj (tic-tac) y un diapasón de 512 ó 1,024 Hz (el oído humano detecta frecuencias entre 300 y 3,000 Hz). Se explora: La agudeza auditiva (sonidos de alta frecuencia). Cada oído por separado. a. Prueba de la voz cuchicheada o baja. Se tapa un oído y en el otro de habla en voz baja, solicitándole al paciente que repita lo que se le dice. Distancia hasta de 2 pies. b. Prueba del reloj. Se realiza por detrás del paciente y se va alejando la fuente sonora, hasta 2 pies. c. Prueba de Weber. Se hace vibrar el diapasón y se coloca sobre el vértice del cráneo. Se pregunta al paciente dónde siente el sonido y si lo oye en ambos oídos, o si lo siente más intenso en un oído que en otro. Normalmente, el diapasón se oye mejor cuando el oído tiene ocluido su conducto auditivo externo. d. Prueba de Rinne. Se hace vibrar el diapasón y se coloca sobre la apófisis mastoides del lado que se está explorando. Se le pide al paciente que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el zumbido). Al avisar, se traslada el diapasón, que estará vibrando débilmente, frente al conducto auditivo externo y se pregunta si percibe el sonido de la vibración. Se percibe mejor la vibración aérea que la ósea. e. Prueba de Schwabach. Mide la duración de la percepción ósea, se coloca el diapasón en vibración sobre una de las apófisis mastoides del paciente y se mide el tiempo de percepción del sonido. Después, se mide del otro lado. El promedio normal de duración es de 18 segundos. Si dura menos, se dice que está “acortada” y si dura más, se dice que está “alargada”. Adicionalmente, puede repetirse la prueba, comparándolo con el explorador, asumiendo que su audición es normal. La vía aérea representa la conducción por el conducto auditivo externo y la ósea la función del laberinto. Porción o rama vestibular a. Se inicia inspeccionando la cara y los movimientos oculares del niño. Si, espontáneamente, al realizar la visión horizontal o vertical hacia las posiciones extremas, aparece un movimiento espontáneo del ojo, caracterizado por una fase lenta y una fase 19 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil b. c. d. e. f. g. contraria a la anterior, que sea rápida, es la que da nombre a la dirección. Esto es lo que se llama nistagmo. A veces puede explorarse fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidiéndole que siga con su vista un dedo de la otra mano, que se sitúa frente a sus ojos a unos 30 cm de distancia. Maniobra de Romberg. Se le pide al paciente que cierre sus ojos mientras permanece erguido, comienzan inmediatamente oscilaciones. Se hace más notoria la maniobra con flexión de hombros y extensión de cuello. Si se cae el paciente, indicará lesión vestibular. Prueba de desviación del índice de Barany. Sitúese a la distancia de un largo de brazo del examinado. Pida a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo índice el brazo del observador. Después, pídale que baje el brazo y con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo índice el del observador, quien habrá conservado la misma posición al comenzar la prueba. Repita la maniobra con el otro brazo. Normalmente el sujeto puede hacerlo. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto adoptará una marcha zigzagueante, desviándose a uno u otro lado. Estrella de Babinski. Si a una persona con afección vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez pasos hacia delante y diez pasos hacia atrás varias veces sucesivas, se verá cómo, cada vez, va desviándose de la línea inicial, siempre en el mismo sentido, como si estuviera siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar completamente de espaldas a la dirección en que comenzó a caminar de frente. Pruebas calóricas y rotatorias. Se usan para producir cambios en la corriente de la endolinfa y probar el aparato vestibular. Su técnica e interpretación corresponden al especialista en Otorrinolaringología. Una prueba más sencilla es la calórica de Barany modificada, que consiste en colocar al paciente de pie y con la cabeza inclinada 60° hacia atrás, se irriga el conducto auditivo externo con 100-200 ml de agua fría (entre 19 y 21°C) o con 5 ó 10 ml de agua muy fría (0-10 °C). Se le indica al paciente que diga cuándo comienza el vértigo o las náuseas. Luego, se precisa la existencia de nistagmo. Los resultados normales (irrigando el oído derecho) son: sensación de vértigos y náuseas, nistagmo horizontal con el componente lento a la derecha, caída a la derecha y desviación del índice a la izquierda. Si existe interrupción completa de la función vestibular no habrá vértigos, náuseas, nistagmo, etc., es decir, ninguna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular, la respuesta será muy exagerada. 20 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Par IX: Nervio glosofaríngeo 21 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Función Sensibilidad exteroceptiva Salivación Aferencia en regulación de presión sanguínea Movimiento s faríngeos Ganglio inferior Núcleo ambiguo (bulbar) Ganglio petroso Surco lateral posterior del bulbo Surco lateral posterior del bulbo Eferente visceral especial Aferente visceral especial Preganglionar bulbar Origen real Ganglio superior Origen aparente Surco lateral posterior del bulbo Clasificación funcional Aferente somático Núcleos centrales Núcleo del tracto solitario Distribución Oreja, mucosa tonsilar, faringe y trompa de Eustaquio Efectores (Inervación) Núcleo salivatorio inferior Surco lateral posterior del bulbo Eferente visceral Surco lateral posterior del bulbo Aferentes viscerales generales Núcleo del tracto solitario Gusto Fascículo solitario Tercio posterior de la lengua, papilas circunvalada s Glánd ula paróti da Inervación posganglionar Ganglioótico Receptore s: Barorrecep tores del seno carotideo Quimiorreceptores del cuerpo carotideo Músculos de la faringe, derivados del tercer arco branquial Receptores: Células ciliadas de las papilas gustativas 22 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Exploración Fenómeno de Vernet. Se pide al paciente abrir bien la boca, se solicita que diga “aaaa”, mientras se observa la pared posterior de la faringe. Se produce una contracción de la pared posterior de la faringe. Reflejo faríngeo. Se toca un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin náuseas. El IX par es la vía sensitiva para este reflejo y la vía motora es por el X par; su pérdida solo es significativa cuando es unilateral. Gusto en el tercio posterior de la lengua. Se usa la misma técnica descrita antes para el VII par. En la práctica diaria esta exploración no se realiza rutinariamente, por lo incómoda que resulta. Si se sospecha alguna alteración, el médico especializado realiza la exploración aplicando corriente galvánica de 0.25 ó 0.50 mA en la lengua, lo que debe producir una percepción de sabor ácido. Si esta percepción falta indica ageusia, lo que es muy sugestivo de lesión del XI par. Reflejo del seno carotideo. Es la vía aferente, siendo el vago la vía eferente. La presión cuidadosa no es muy intensa ni prolongada sobre el seno carotideo, produce normalmente disminución de la frecuencia del pulso, caída de la presión arterial y, si el reflejo es muy intenso, síncope y pérdida del conocimiento del paciente. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente por expertos y nunca sin haberlo aprendido bien. 23 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Par X: Nervio vago o neumogástrico 24 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Origen real Sensibilidad exteroceptiva Ganglio superior o yugular Origen aparente Surco lateral posterior del bulbo Función Clasificac ión funcional Núcleos centrales Distribuci ón Aferente somático Raíz descendente del trigémino Pabellón auricular, mucosa de faringe y laringe Efectores (Inervaci ón) Motilidad visceral y secreción glandular Preganglionar bulbar Núcleo motor dorsal del vago Surco lateral posterior del bulbo Eferente visceral general Sensibilidad visceral Ganglio nudoso o inferior Movimiento s faríngeos Núcleo ambiguo (bulbar) Surco lateral posterior del bulbo Surco lateral posterior del bulbo Aferentes viscerales generales Fascículo del haz solitario Eferente visceral especial Inervación posgangliona r Ganglio parietal Ganglio nudoso Surco lateral posterior del bulbo Aferente visceral especial Fascículo solitario Base de la lengua y la epiglotis Vísceras torácicas y abdominales Músculo liso Glándula s viscerale s Gusto Receptores: Visceroceptore s torácicos y abdominales Músculos estriado de la faringe, la laringe y del velo del paladar, derivados del cuarto arco branquial Receptores : Células ciliadas de las papilas gustativas Exploración Examen del velo del paladar y la úvula. Generalmente se aprovecha la exploración del fenómeno de Vernet. En lugar de centrar la atención en la pared posterior de la faringe, se observa la úvula y los dos velos, derecho e izquierdo, del paladar. Se eleva el velo en toda su extensión y la úvula se mantiene en el centro. Si hay parálisis unilateral del vago solo se contraerá el velo del lado sano y, por consiguiente, la úvula será atraída hacia él. El lado afecto es el mismo en que asienta la lesión en el nervio vago. 25 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Reflejo faríngeo. Ya descrito. Reflejo del seno carotideo. Ya descrito. Reflejo oculocardiaco. Con el paciente en decúbito supino, con ojos cerrados, se presionan los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia. Después de la compresión ocular se registra bradicardia, tanto más intensa cuanto mayor sea el tono vagal del paciente. Debe ser hecho el reflejo cuidadosamente por un experto. Generalmente no se practica. Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio, observándose su movilidad, es muy difícil clínicamente, se debe realizar por un experto. Par XI: Nervio espinal o accesorio 26 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Función Movimiento de escápula y cuello Origen real Núcleo bulbar, es el núcleo ambiguo en porción inferior Núcleo espinal del asta anterior de la médula espinal de C1 a C5 Origen aparente Surco colateral posterior del bulbo Clasificación funcional Eferente visceral especial Efectores (Inervación) Músculos de la laringe Eferente somático Músculos esternocleidomastoideo y trapecio del mismo lado del nervio El núcleo del XI par tiene inervación cortical bilateral. Exploración Inspección de la región cervical, nuca y dorso, en busca de asimetría, atrofia o fasciculaciones de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Palpación de estos músculos para constatar su consistencia/espasmo. Examen clínico muscular, en lesiones periféricas con escala 0 a 5. La exploración puede ser unilateral o bilateral, considerando la función muscular específica: 27 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Músculo Función Trapecio superior con origen fijo. Elevación de escápulas y hombros sin proyección de hombros. Trapecio superior con origen móvil. Extensión de cuello en forma unilateral, flexión lateral de cuello. Trapecio medio. Aductor de escápulas. Trapecio inferior. Aducción y depresión de escápulas. Esternocleidomastoideo. Flexión de cuello (contracción en forma bilateral). 28 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Par XII: Nervio Hipogloso Función Movimientos de la lengua Origen real Núcleos principal y accesorio del hipogloso (piso del cuarto ventrículo) Origen aparente Surco preolivar Clasificación funcional Eferente somático Efectores (Inervación) Músculos intrínsecos de la lengua Músculos infrahioideos (esternotiroideo, esternohioideo, omohioideo) Con dos primeros nervios cervicales para los músculos geniohiodeo y tirohioideo 29 Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III Propedéutica clínica en discapacidad infantil Las conexiones corticales son bilaterales. Exploración Inspección del trofismo, simetría de la lengua y fasciculaciones. Posición de la punta de la lengua al sacar la lengua el paciente. Movimientos de la lengua fuera de la boca hacia arriba, abajo y a los lados. Fuerza muscular segmentaria pidiéndole al paciente que presione con su lengua una de las mejillas, contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera. 30
