B PU ER U M in is te rio d e S a lu d PERÚ Seguro Integral de Salud FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN NÚMERO DE FORMATO 120 20 INSTITUCIÓN EDUCATIVA 00006457 INIC. PRIM CÓDIGO SECCIÓN SEC. TURNO M T DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN 00006012 RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración C.S. NUEVO IMPERIAL PERSONAL QUE ATIENDE DEL EE.SS. ITINERANTE INTRAMURAL EQUIPO AISPED EXTRAMURAL CÓD. RENAES DEL EE.SS./E. AISPED ATENCIÓN LUGAR DE ATENCIÓN X AMBULATORIA X NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ LA REFERENCIA N° HOJA DE REFERENCIA REFERENCIA EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN ASEGURADO DE OTRA IAFAS CÓDIGO DE AFILIADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 2 75428965 DISA/DIRESA / OTROS INSTITUCIÓN NÚMERO 120 2 75428965 COD. SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PEREZ SOSA PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES DANIELA SEXO MASCULINO X FEMENINO DIA FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO FECHA DE NACIMIENTO SALUD MATERNA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA 0 0 6 4 2 0 1 6 GESTANTE FECHA DE FALLECIMIENTO PUERPERA ETNIA 75428965 DNI DEL RN 1 CNV DEL RN 1 DNI DEL RN 2 CNV DEL RN 2 DNI DEL RN 3 CNV DEL RN 3 DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA 1 MES 1 11 HORA CÓD. PRESTA. UPS AÑO 2 0 2 15 0 : CÓD. DE AUTORIZACIÓN CÓD. PRESTACIÓN OPCIONALES HOSPITALIZACIÓN R L ICA DEL P E 911 38 N° FUA A VINCULAR REPORTE VINCULADO COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA X FECHA DIA Nº Autorización Monto S/. Monto S/. AÑO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO SEPELIO CARTA DE GARANTIA Nº Autorización MES DE INGRESO TRASLADO NATIMUERTO OBITO OTRO DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. REFERIDO CONSULTA EXTERNA EMERGENCIA CONTRA RREFERIDO APOYO AL DIAGNÓSTICO N° HOJA DE REFER / CONTRARR. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°) TALLA (cm) DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM) EDAD GEST APGAR 1° GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR PAB (cm) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC EVALUACIÓN INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS COMPLETAS PARA LA EDAD SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VACUNAS QUE FALTAN R.N. PREMATURO EEDP/ TA / TEPSI BAJO PESO AL NACER CONSEJERIA NUTRICIONAL VACAM ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER CONSEJERIA PP.FF. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL ADM. SUPLEM. MICRONUTR. ATENCIÓN INTEGRAL ADULTO MAYOR SI Corte Tardío de Cordón (2 a 3 min) CONTROL PUERP (N°) N° FAMILIARES DE ASIGNACIÓN POR GEST / PUERP. CASA ALIMENTACIÓN MAT. PAT. SR IPV ……………………. NOR. HVB PENTAVAL ……………………. GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES GRUPO DE RIESGO HVB IMC (Kg/Mts2) DIAGNÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX DESCRIPCIÓN N° Persona en contacto con los servicios de salud en otras circunstancias especificadas. CIE - 10 EGRESO TIPO DE DX Z76.8 D R P D R 2 P D R D R 3 P D R D R 4 P D R D R 5 P D R D 1 N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 424444289 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN NO 5° ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL VACUNAS N° DE DOSIS P.A. (mmHg) CRED N° CORTE ADMINIS FALLECIDO ESPECIALIDAD R N° DE COLEGIATURA 41538 EVELYN BARDALES SOTO 3 CIE - 10 N° RNE 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO EGRESADO 10.NUTRICION 11. FORMATO DE ATENCIÓN Nº TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED NOMBRE FF CONCENTR SUS 250mg/5ml X 60 ml PRES 00794 AMOXICILINA FCO 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO 200/40 mg x 60 ml 04582 MEBENDAZOL FCO SUS 100mgx30 ml 05253 OXITOCINA AMP 10 UI 05309 PARACETAMOL FCO 120 mg/5 ml x 60 ml TAB 400Ug/60Mg 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 03519 SULFATO FERROSO Fco 180 ml / 15 mg 03536 SULFATO FERROSO Gta 30 ml / 25 mg ENTR DX CÓD. SISMED NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX IND EJE DX RES RES Nª TICKET DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR PR Tbo CARACT 90 GR PRES ENTR DX 1 1 1 1 1 1 CÓDIGO NOMBRE PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO 85018 NOMBRE IND 92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN 99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 99401 DX 1 1 1 1 1 1 RES CÓDIGO NOMBRE CONSEJERÍA NUTRICIONAL /antropometria 87172 TEST DE GRAHAM 87177 EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 99173 EJE DOSAJE DE HEMOGLOBINA D1330 INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL 1 D1310 ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES DENTALES 1 99499.08 TELEORIENTACIÓN SÍNCRONA 1 SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX PO OBSERVACIONES TELÉFONO DE CONTACTO: 956345268 KIT DE HIGIENE ORAL SERÁN RECIBIDOS POR EL APODERADO CON DNI 10345678 ATENCIÓN BRINDADA POR PLATAFORMA TELEATIENDO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago. Huella Digital del Asegurado o Apoderado
