Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: Gestación ectópica tubárica y no tubárica GESTACIÓN ECTÓPICA TUBÁRICA Y NO TUBÁRICA Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona. ÍNDICE páginas 1. Introducción…………………………………………………………. 2 2. Factores de riesgo…………………………………………………. 2 3. Diagnóstico clínico…………………………………………………. 2-3 4. Diagnóstico ecográfico…………………………………………….. 3 5. Tipos de gestación ectópica a. Gestación tubàrica………………………………………… 3-6 b. Gestación intersticial……………………………………… 6-11 c. Gestación cervical………………………………………… 11-12 d. Gestación sobre cesárea anterior………………………. 12-15 e. Gestación ovárica………………………………………… 15 f. 15 Gestación abdominal…………………………………….. g. Gestación heterotópica………………………………….. 15-16 6. Recomendaciones post metotrexato…………………………… 16 7. Hoja informativa gestación ectópica paciente…………………. 17 8. Anexo HSJD sobre MTX………………………………………….. 18 9. Bibliografía………………………………………………………….. 19-20 10. Consentimiento informado PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org 1/20 Ce entre de Medici na Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCO OLO: Gestació ón ectópica tu ubárica y no tu ubárica 1. INTR RODUCCIÓN Definimo os gestación extrauterina a cuando la gestación no o se localiza a nivel end ocavitario. Según S las guías NIICE 2012, 11 de cada 1000 gestacio ones son ec ctópicas siendo la localiza zación más frrecuente, en el 95 5% de casoss, la tubárica a, concretam mente la región ampular (80%). El 5% % restante tienen t un origen n no tubárico. Las 6 principales localizzaciones de las gestacio ones ectópiccas no tubáricas son: cervical, intersticial, cornual, sobre cicatriz de cesárea (cesarean scar s pregnanncy (CSP), ovárica o y abdomin nal (1). Actu ualmente, co on la posibiliidad de determinar la hormona h de β-hCG y el e avance tecnológ gico de los ecografos el e diagnósticco suele realizarse de forma tempprana. No existe e un consensso universal sobre el tra atamiento óp ptimo de este tipo de ge estaciones. S Si la gestan nte desea preserva ar la fertilidad d, el manejo o conservad dor médico suele ser el tratamiento de elección, salvo si existe inestabilidad hemodinámic h ca como en e el caso de ro otura de la ge estación ectóópica. Localizacio ones de las gesstaciones extrau uterinas adaptad da de Parker V.L. Arch Gyneco ol Obstet (2016)) 294:19–27). 2. FACT TORES DE E RIESGO Los facto ores de riesg go en las ges staciones ecttópicas se re esumen en la a siguiente taabla: Factor de riesgo gestac ción ectópica p previa - 1 ge estación ectóp pica - ≥ 2 gestaciones g e ectópicas Salping guectomía pre evia Historia a esterilidad ( ≥2 años) Enferm medad inflama atoria pelviana a Concepción con DIU U Fumarr Edad materna m -35-39 años - ≥ 40 0 años Cirugía a abdominal p previa Aborto o previo - quirú úrgico - médico y quirúrgicco a ≥ 3 abortos abortos espon ntáneos Historia Técnic ca reproducció ón asistida Odds ratio 12.5 76.6 8.8 5.0 3.4 3.0 2.9 2.1 5.7 3.8 2.6 8.9 4.7 1.9 Tabla adapta ada de V.L. Parrker. Arch Gyne ecol Obstet (2016) 294:19–27). GNÓSTICO CLÍNICO 3. DIAG Es muy inespecífico o ya que sue ele manifesttarse en form ma de amen norrea, sanggrado vagina al y dolor PROTOCOLS M MEDICINA MATER RNOFETAL HOSSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT T JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE D BARCELONA www.mediccinafetalbarcelo ona.org 2/20 Ce entre de Medici na Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCO OLO: Gestació ón ectópica tu ubárica y no tu ubárica abdomin nal en el prim mer trimestre e de la gesta ación. Aproximadamente en el 10% loos síntomas son muy inespecííficos o aussentes. En los casos de gestac ción ectópica a accidentaada, suele aparecer sintomattología de disstensión abd dominal, peri tonismo, hem moperitoneo o shock hem morrágico. 4. DIAG GNÓSTICO ECOGRÁF FICO La ecog grafía transvaginal es el método má ás sensible para el diag gnóstico preecoz de la gestación g ectópica a con una se ensibilidad de el 87-99% y una especifficidad del 94 4-99% segúnn diferentes estudios. La resolución del eccógrafo, expe eriencia del e ecografista, índice de ma asa corporall elevado o presencia p de miom mas y/o patollogía ovárica a puede dism minuir su pre ecisión diagn nóstica. El diiagnóstico de e certeza de la ge estación ecttópica se realiza por la visualizació ón extrauterina de un ssaco gestacional con vesícula vitelina y/o embrión e con o sin latido cardíaco (20 0% de los casos). 5. TIPO OS DE GEST TACIÓN EC CTÓPICA a a. GESTAC CIÓN TUBÁRICA Es la loccalización má ás frecuente de la gestacción ectópica a. DIAGNÓ ÓSTICO ECO OGRÁFICO: - El ha allazgo más común (60 0% de los casos) es la imagen heterogéneea que se moviliza separada neralmente es esférica o elongada a (si existe hematosalpinx) y se amente del ovario. Gen denomin na “blob sig gn”. En el 20% 2 de caso os la imagen es similarr a un pseuudo-saco exttrauterino (“bagel ssign”). La se ensibilidad y especificida ad de estas imágenes para p el diag nóstico de gestación g ectópica a tubárica ess 89% y 83% %, respectiva amente (“blo ob sign”) y del d 95% y 999%, respecttivamente (“bagel s sign”). El Do oppler color no n contribuye e de forma eficaz e al diagnóstico de ggestación ecttópica. "Blob s ign". Taran FA, et al. Dtsch Arzttebl Int 2015. "Ba agel sign". Panelli DM, et al. Fertility F Research and ctice 2015. Prac el del endom metrio no existe ninguna imagen esp pecífica ni ta ampoco grossor determin nado que - A nive contribuyya de forma fiable al dia agnóstico de e gestación ectópica e tubá árica. En máás del 20% de casos puede visualizarse una u imagen de colección n líquida en el interior de la cavidadd uterina den nominada mente “pseud dosaco”, pe ero una imag gen similar ta ambién pued de corresponnder a una gestación g clásicam intrauterrina inicial. - La pre esencia de lííquido libre hiperecogén h ico en la pe elvis se visualiza en el 228-56% de casos c de PROTOCOLS M MEDICINA MATER RNOFETAL HOSSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT T JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE D BARCELONA www.mediccinafetalbarcelo ona.org 3/20 Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: Gestación ectópica tubárica y no tubárica gestación ectópica y se corresponde con hemoperitoneo. - La visualización de un saco gestacional intrauterino no excluye de forma definitiva la existencia de una gestación ectópica tubárica. Hay que tener presente la posibilidad de una gestación heterotópica sobre todo en aquellas pacientes cuyo embarazo es resultado de un tratamiento mediante técnicas de reproducción asistida (1-3%). TRATAMIENTO Lo más importante es realizar el diagnóstico precozmente, a fin de reducir el riesgo de rotura tubárica y mejorar los resultados de un tratamiento conservador. 1. Conducta expectante: Es posible la conducta expectante en casos seleccionados si: - asintomáticas con buen estado general - β-hCG < 1000 UI/L. Cuanto menor sea el nivel de β-hCG de inicio, mayor probabilidad de evolución favorable sin tratamiento (ejemplo: en un 88% de las mujeres con niveles β-hCG < 200 UI/L la gestación ectópica se resuelve espontáneamente). - ausencia de sangre en el fondo de saco de Douglas En los casos de manejo expectante se realizará un control clínico y de β-hCG en OBSPUR si HCM/UCIAS si HSJD a las 48 horas. Si se objetiva la disminución > 50% respecto la β-hCG inicial se realizará un seguimiento semanal en OBSPUR si HCM/OBS PATOLOGIA 1ºT si HSJD hasta que la β-hCG sea inferior a 20 UI/L. Se optará una conducta activa (médica o quirúrgica) en caso que aparezcan síntomas o los niveles de β-hCG aumenten, o no disminuyan adecuadamente. 2. Tratamiento médico sistémico: En pacientes con buen estado general y estables clínicamente el tratamiento con Metotrexato (MTX) im ha mostrado ser tan efectivo como el tratamiento quirúrgico. El MTX es un antagonista del ácido folínico que interfiere en la síntesis de DNA y por tanto en la proliferación del tejido trofoblástico. Los niveles de β-hCG pueden aumentar los primeros días de su administración. Es por ello que para valorar la eficacia del tratamiento con MTX deben compararse los niveles de β-hCG del día 4 y del día 7 de tratamiento. Aproximadamente el 75% de las pacientes tienen crisis de dolor abdominal entre 3 y 7 días después de iniciar el tratamiento con MTX, que suele desaparecer en 4-12 horas (a tener en cuenta ya que se puede confundir con la clínica de una gestación ectópica accidentada). Como recomendación general, se evitarán los AINES como tratamiento analgésico en estas pacientes ya que interaccionan con el MTX y aumentan su toxicidad. Las indicaciones del tratamiento con MTX en la gestación ectópica tubárica son: -Paciente hemodinámicamente estable -Ausencia de dolor abdominal severo o persistente -Posibilidad de seguimiento hasta que se resuelva el proceso -Función hepática y renal normal PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org 4/20 Ce entre de Medici na Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCO OLO: Gestació ón ectópica tu ubárica y no tu ubárica --Actividad ca ardiaca (FCF F) negativa ((con activida ad cardiaca positiva p dism minuye drástticamente e el éxito del trratamiento). --Diámetro de el embarazo ectópico infe erior a 4 cm. por ecografía - β-hCG inferior a 5000 UI/L U Contrain ndicaciones al a MTX: --Gestación in ntrauterina. --Hemoperitoneo ecografiicamente sig gnificativo (fu uera del Doug glas) --Antecedente e de gestació ón ectópica h homolateral con tratamie ento conserva vador previo --Gestación ectópica e hete erotópica --Inmunodeficciencia --Leucopenia, anemia, pla aquetopenia moderada a severa. --Sensibilidad d al MTX --Enfermedad d pulmonar activa a --Ulcera gástrrica activa --Alcoholismo o, hepatopatíía y/o nefrop patía --Lactancia materna m ---Rechazo a eventual tra ansfusión san nguínea. --Cuando no se cumplan los demás c riterios seña alados en las indicacioness. El manejjo se resume e en la tabla adjunta: Día 0 Pruebas s compleme entarias Tra atamiento 2 Manejo o ECO TV M MTX 50 mg/m m im. Noo ingreso β-hCG G Gammaglobulina antiD si Rh – hoospitalario ama, perfil hepático, h Hemogra E Evitar AINES creatinina a, Rh, Coagu ulación Firma CI 4 β-hCG Laaboratorio 7 ECO TV Viisita médica β-hCG (O OBSPUR si HCM/ O OBS Riesgo Medio sii HSJD con eco sccreening) Si β-h hCG disminu uye > 15% entre día 4 y día 7 Buena a respuesta a tratamiento o. Contrrol semanal en e OBSPUR R si HCM//OBS PATOLOGIA 1ºT si s HSJD D hasta β-hC CG <20 UI Si β-hC CG disminuy ye ≤ 15% entre ddía 4 y día 7 -MTX X 50 mg/m2 im m. Repetir β-hCG el dia 11 y eva aluar si desceenso. - o tra atamiento quuirúrgico PROTOCOLS M MEDICINA MATER RNOFETAL HOSSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT T JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE D BARCELONA www.mediccinafetalbarcelo ona.org 5/20 Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: Gestación ectópica tubárica y no tubárica En las farmacias de HCM y HSJD se dispondrán de 4 viales en stock con dosis de 65 mg, 75 mg, 85 mg y 95 mg. Desde el comité de seguridad se ha recomendado utilizar dichos viales disponibles en stock con el objetivo de evitar la manipulación del MTX por parte del personal sanitario. Así, por ejemplo, si la dosis recomendada es de 73 mg se utilizará el vial de 75 mg. La excepción son las mujeres con IMC < 18 y/o IMC > 35 en las que sí deberá prepararse la dosis exacta en función del IMC para evitar una sobre o infra dosificación del MTX. En estos casos se contactará con la farmacia de HCP (lunes-Viernes 9-20h y fines de semana/festivos de 9-18h) ya que son los responsables de su preparación. Fuera de este horario se valorará dejar en observación a la paciente (sólo si IMC < 18 y/o > 35) hasta que sea posible su administración. En HSJD se seguirán las indicaciones adjuntas en el Anexo 1. 3. Tratamiento quirúrgico: Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son las contraindicaciones al tratamiento con MTX: - Diámetro gestación ectópica > 4 cm. - β-hCG superior a 5000UI/L - FCF positiva. - Presencia de hemoperitoneo ecograficamente significativo (fuera de Douglas). - Gestación heterotópica con uno de los sacos en la trompa - Antecedente de gestación ectópica homolateral tratado de manera conservadora. - Dificultad de seguimiento posterior de la paciente. - Contraindicación al MTX. - Cuando la paciente no desee tratamiento conservador - Fracaso del tratamiento médico El tratamiento quirúrgico de elección será la salpinguectomia por vía laparoscópica en aquellos casos en que la trompa contralateral esté sana. Sin embargo, cuando la otra trompa es patológica o está ausente, la salpingostomia debería ser la primera opción terapéutica, si la paciente desea preservar su fertilidad. En tal caso, posteriormente, deberá monitorizarse la β-hCG hasta que se negativice. Se reservará la vía laparotómica para aquellas pacientes en las que no se pueda realizar una laparoscopia, porque la situación hemodinámica de la paciente la contraindique o ante la presencia de múltiples adherencias que dificulten el acceso a las trompas por laparoscopia. b. GESTACIÓN INTERSTICIAL Es la gestación ectópica no tubárica más frecuente (1-11%). Se define cuando la gestación se implanta en la unión entre el intersticio de la trompa de Falopio y el miometrio. En los casos que se localice en un útero bicorne o en el cuerno rudimentario de un útero unicorne hablaremos de gestación ectópica cornual. Asociada a una alta mortalidad materna (20% de las muertes maternas secundarias a gestaciones PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org 6/20 Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: Gestación ectópica tubárica y no tubárica ectópicas). Tiene gran capacidad de crecer antes de que se produzca la rotura por lo que se han descrito casos asintomáticos hasta la semana 16 de gestación. No obstante suele diagnosticarse de forma más temprana, entre las 6-8 semanas. El factor de riesgo más asociado es el antecedente salpinguectomía previa siendo el muñón tubárico el lugar de implante más frecuente de la gestación ectópica intersticial. DIAGNÓSTICO CLÍNICO El sangrado vaginal suele ser menos frecuente que en otros tipos de gestaciones ectópicas y esto explica su debut clínico más tardío. DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO 1. Cavidad uterina sin presencia de saco gestacional (cavidad uterina vacía). 2. Saco gestacional localizado a ≥1 cm de la línea endometrial, y rodeado por un miometrio cuyo grosor es inferior a 5 mm (especificidad 88-93% sensibilidad sólo del 40%). 3. Línea intersticial ecogénica entre el saco gestacional y el endometrio (este marcador ecográfico tiene una sensibilidad del 80% y especificidad del 98%) (2,3,4) Imagen gestación ectópica intersticial. H. Clínic de Barcelona Imagen ecográfía 3D gestación ectópica intersticial. H. Clínic de Barcelona Imagen de gestación ectópica intersticial. La flecha blanca representa la línea intersticial que se localiza entre el saco y el endometrio. Ilustración adaptada de Moawad N et al. AJOG 2009 (5) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La gestación ectópica intersticial puede confundirse con la gestación intrauterina angular que es la que está implantada en uno de los ángulos. Se diferencia porque la gestación angular es medial a la unión utero-tubárica. Además el miometrio que rodea al saco suele tener un grosor > 5 mm. Se PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org 7/20 Ce entre de Medici na Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCO OLO: Gestació ón ectópica tu ubárica y no tu ubárica asocia a un alto riessgo de abortto debido a su implantac ción tan late eral (38%). C Como compliicaciones asociada as: dolor pélvvico persiste ente, sangrad do irregular y recurrente, retención dee restos plac centarios. Raramen nte es causa a de rotura utterina. TRATAM MIENTO 1 1. Tratamien nto médico E El tratamiento conserva ador con MT TX sistémico asociado a la inyeccción intrasa acular de cloruro potásico (e en los casos con frecuen cia cardíaca a fetal positiva) se considdera el tratam miento de elección en paciente es clínicamen nte estables y con deseo de preserva ar la fertilidadd. 1.1 MTX M sistémiico: E El tratamiento médico con c MTX inttramuscularr presenta un porcentajee de éxito global g del 89% (5)). La dosis, duración de el tratamientto con MTX y manejo de d estas geestaciones diferirá en función d del nivel de β-hCG: β - Si β-hCG β < 500 00 UI al diag gnóstico: E En estos cassos no es ne ecesario el i ngreso hosp pitalario. Se administraráá dosis única a de MTX 2 intramuscular 50 mg/m m (en fun nción de la su uperficie corporal) (7). El manejjo se resume e en la tabla adjunta: Día 0 Pruebas s compleme entarias Tra atamiento Manejo o ECO TV M MTX 50 mg/m m2 im. Noo ingreso β-hCG G Gammaglobulina antiD si Rh - hoospitalario ama, perfil hepático, h Hemogra E Evitar AINES creatinina a, Rh, Coagu ulación Firma CI 4 β-hCG 7 ECO TV Viisita médica (CCEE β-hCG en nfermeria sii HCM/ O OBS Riesgo Medio sii HSJD con eco sccreening ) Si β β-hCG dismin nuye > 15% entrre día 4 y día a7 Bue ena respuestta a tratamie ento. Con ntrol semana al en UBF si HCM/OBS PAT TOLOGIA 1ºT T si HSJ JD hasta β-h hCG <20 UI Si β-hCG di sminuye < 15% entre día 4 y día 7 MTX 50 mg//m2 im. Repe etir β-hCG el diaa 11 y evalua ar si descenso. La dosiss de MTX a administrar a se s adecuará,, en la mane era de lo posible, a los 4 viales disponibles en stock (65 5, 75, 85 y 95 mg) tal y como c se ha e explicado en la página 6. La excepcióón son las mujeres PROTOCOLS M MEDICINA MATER RNOFETAL HOSSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT T JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE D BARCELONA www.mediccinafetalbarcelo ona.org 8/20 Ce entre de Medici na Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCO OLO: Gestació ón ectópica tu ubárica y no tu ubárica con IMC C <18 y/o IM MC > 35 en las l que se p preparará la dosis exacta del fármacco en farmacia HCP/ HSJD (vver comentarrio página 6).. - Si β-hCG β ≥ 50000 UI al diaggnóstico: C Cuando el nivel de β-hCG ≥ 5000 U I al diagnósttico se recom mienda el inggreso hospita alario y la administtración de MTX M intramu uscular a do osis múltiple es (1 mg/kg peso/día caada 48h porr 4 dosis) (5). Dura ante el trata amiento con MTX a dossis múltiples s, se recome endará absttenerse de mantener m relacione es sexuales, beber alco ohol, expone erse al sol, evitar alimentos y vitam minas que co ontengan ácido fóllico. El mane ejo recomendado se resu ume en la sig guiente tabla a. Día 0 Pruebas s compleme entarias Tra atamiento Manejo o Inngreso hospitalario ECO TV M MTX 1 mg/kg im. β-hCG G Gammaglobulina antiD si Rh - ama, perfil hepático, h Hemogra E Evitar AINES creatinina a, Rh, coagu ulación Reserva sangre, Firm ma CI 1 2 ECO TV Le evofolinato cálcico c 5 mg vo. Inngreso hospitalario M MTX 1 mg/kg im. A Alta hospitalaria (si esstable) 3 4 Le evofolinato cálcico c 5 mg vo. β-hCG M MTX 1 mg/kg im. V Visita enferme ería* 5 Le evofolinato cálcico c 5 mg vo. 6 M MTX 1 mg/kg im. V Visita enferme ería* Le evofolinato cálcico c 5 mg vo. V Visita médica** 7 ECO TV β-hCG Si β-hC CG disminuyye > 15% entre d día 4 y día 7 Buena a respuesta a tratamiento o. Contro ol semanal en UBF si HCM/O OBS PATOL LOGIA 1ºT si HSJD hasta β-hCG G <20 UI Si β-hCG disminuy ye > 15% entre día d 7 y día 11 Buen na respuesta a a tratamien nto. Si S β-hCG dis sminuye < 155% entre e día 4 y día 7 8 11 MTX 1 mg/kg im m. ECO O TV Visita médica β-hC CG Si β-hCG dissminuye < 15% entre día 7 y día 11 Consensuarr conducta a seguir. Plantear opcción quirúrgica PROTOCOLS M MEDICINA MATER RNOFETAL HOSSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT T JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE D BARCELONA www.mediccinafetalbarcelo ona.org 9/20 Ce entre de Medici na Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCO OLO: Gestació ón ectópica tu ubárica y no tu ubárica La dosiss de MTX a administrar a se s adecuará á en la mane era de lo pos sible a los 4 viales disponibles en stock (65 5, 75, 85 y 95 9 mg) tal y como se ha a explicado en e la página 6. La exceppción son las s mujeres con IMC C <18 y/o IM MC > 35 en las l que se p preparará la dosis exacta del fármacco en farmacia HCP/ HSJD (vver comentarrio página 6).. CCEE enferrmería si HC *La visita de enferrmería se re ealizará en C CM/ IDONA en HSJD. La L visita n los médicos s de la sala ssi HCM/ OBS S Riesgo Medio si HSJD con eco scre eening. médica la realizarán 1 1.2 Tratamie ento intrasa acular con c loruro potás sico E En los caso os de embrriocardio po ositivo es importante la inyección n intra-sacu ular con cloruro potásico (K KCl) (2 mL = 2mEq/mL)) para produ ucir la asistolia del embrrión. Este tra atamiento ado (KCl intra asacular + MTX M intramu uscular) se asocia a a un porcentaje p dde éxito del 66-100%. 6 combina La puncción intra-saccular se rea alizará de forrma ecoguia ada con una a aguja del calibre 20 G que se adapta a la sonda ecográfica tra ansvaginal co on una guía de punción (6). Previam mente a la in nyección, se aspira ará el conten nido del saco o. En los ccasos en que e no sea posible realiza r la punción intra-sacula ar en el mom mento del dia agnóstico (ej. inexxperiencia del equipo), se iniciará el tratamien nto con MT TX sistémicoo intramuscu ular y se pospond drá la punció ón intra-sac cular hasta q que ésta se ea técnicamente factiblee, idealmentte en las primerass 24-48 horas del diagnóstico. 1 1.3 Tratamie ento quirúrg gico E En casos de e rotura uterina con inesttabilización hemodinámic h ca se consennsuará con el equipo de gineccología la vía de abordaje (laparoto omia vs laparoscopia) así a como la técnica quirúrgica a realizar. Ésta última dependerá principalmen p nte de la expe eriencia quirúrgica del opperador. Las s técnicas e descritas so on: más freccuentemente - Cornuosto omía: incisión lineal so obre la ges stación ectóp pica con bissturí o elec ctrobisturí buscand do el plano de d clivaje y resecando r la a gestación ectópica e sin comprometeer el tejido miometrial m de alred dedor. Trass hemostasia a cuidadosa a se puede cerrar con una u sutura ccontinua de material absorbib ble. En esto os casos se s puede p plantear una a dosis pro ofiláctica dee MTX 50m mg/m2 im inmediattamente después de la cirugía. PROTOCOLS M MEDICINA MATER RNOFETAL HOSSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT T JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE D BARCELONA www.mediccinafetalbarcelo ona.org 10/20 Ce entre de Medici na Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCO OLO: Gestació ón ectópica tu ubárica y no tu ubárica -Resecc ción en cuña a: resección en forma V V, incluyendo o gestación ectópica e ym miometrio circ cundante. Se considera una op pción más ag gresiva y de m mayor complejidad quirúrgica. ectomía: esta aría indicada a en casos d e sangrado incontrolable e o en casoss de no posib bilidad de -Histere tratamiento quirúrgicco conservad dor. os los casoss que requie eran cirugía a se aconse eja realizar salpingecto s omía ipsilate eral para En todo reducir e el riesgo de gestación g ectópica futura a. Importan nte recordarr que, en lo os casos d de tratamiento quirúrgico, se recom mendará un período intergené ésico de al menos 12 meses m y la realización de d una cesá área electivaa a término si nueva gestació ón. cc. GESTAC CIÓN CERVICAL L Las gestacio ones ectópic cas localizad das en el cérrvix uterino son raras y constituyen <1% del total de gestacioness ectópicas. La proximid dad entre las s arterias uterinas y el ccérvix, y la potencial mas por el tro ofoblasto hacce que sean n considerada as gestacionnes ectópicas s de muy invasión de las mism go de sangra ado. El princ cipal factor d de riesgo es el antecedente de legraado aspirativo o, que se alto riesg ha asociiado hasta en n un 70% de e los casos. DIAGNÓ ÓSTICO ECO OGRÁFICO: 1. Image en cervical so ospechosa (masa hemorrrágica, saco o gestacional o embrión).. 2. Útero en forma de e reloj de arena. e forma de barril 3. Cérvixx dilatado o en 4. Ausen ncia de "Slid ding sign": a la presión del cérvix con c la sonda a ecográfica transvagina al el saco gestacio onal no se de esplaza resp pecto al cérvvix, hecho qu ue si se prod duciría en loss casos de aborto a en curso. Imá ágenes de gesttaciones ectópiccas cervicales. H. H Clínic de Barrcelona PROTOCOLS M MEDICINA MATER RNOFETAL HOSSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT T JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE D BARCELONA www.mediccinafetalbarcelo ona.org 11/20 Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: Gestación ectópica tubárica y no tubárica TRATAMIENTO El tratamiento médico de elección es el MTX intramuscular a dosis múltiples (1 mg/kg peso/día cada 48h por 4 dosis + Levofolinato cálcico 5 mg (Isovorin) vo/día cada 48h por 4 dosis alternos). Si existe embriocardio positivo se ha de realizar la punción intra-sacular con 2mL de KCl. El manejo será igual al descrito para la gestación intersticial con valores ≥5000 de β-hCG al diagnóstico. La tasa de éxito del tratamiento combinado es del 60-90%. En los casos de sangrado agudo se puede utilizar una sonda de Foley, insuflando entre 5-30mL de suero fisiológico a nivel intracervical, para el control del sangrado. Si no se controla el sangrado se realizará un angio-TAC valorando la opción de embolización de las arterias uterinas. En los casos que la paciente presente inestabilidad hemodinámica se procederá a realizar una histerectomía de urgencia. d. GESTACIÓN SOBRE CICATRIZ DE CESÁREA Las gestaciones ectópicas en cicatriz de cesárea (CSP) son extremadamente raras, representan un 0.4% de las gestaciones y constituyen el 6% del total de gestaciones ectópicas en pacientes con antecedente de una cesárea previa. Constituyen una patología continua que va desde la gestación con implantación sobre una cicatriz correctamente cicatrizada (CSP superficial) hasta aquellas implantadas en una cicatriz dehiscente ("niche") (CSP profunda) cuyo pronóstico es peor que las que se insertan sobre la cicatriz. Imagen cicatriz cesárea bien cicatrizada. CSP superficial: placenta implantada sobre una cicatriz correctamente cicatrizada Imagen cicatriz cesárea dehiscente (“niche”) CSP profunda: placenta implantada en el “niche” PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org 12/20 Ce entre de Medici na Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCO OLO: Gestació ón ectópica tu ubárica y no tu ubárica Además del anteced dente de cesárea, los pri ncipales facttores de ries sgo asociadoos son: miom mectomia, ón manual de e la placenta a, adenomiossis y legrado aspirativo. extracció La histo oria natural de d estas ges staciones ess la evolució ón a acretismo placentaario (placenta acreta, L progresiv va infiltración n de la place enta constituy ye un riesgoo vital importtante que increta y percreta). La puede occasionar com mplicaciones s obstétricas tales como hemorragia h severa s y rupttura uterina. ÓSTICO ECO OGRÁFICO DIAGNÓ 1. C Cavidad uterrina y canal endocervical e l vacíos. 2. V Visualización n de placenta a y/o saco ge estacional im mplantados en e cicatriz dee histerotomía. 3. A Ausencia o fina f capa (1-3mm) de mio ometrio entre e el saco ges stacional y laa vejiga. 4. Presencia de vasculariz zación aume entada alrede edor o en la a zona de laa cicatriz de e cesárea previa. 5. A edades ge estaciones precoces, enttre las 5-10 semanas, s la gestación ecctópica en cicatriz c de ccesárea (CS SP) puede co onfundirse co on una gesta ación intraute erina normal de implanta ación baja ((IUP). Para el e diagnóstico diferenciall en estos ca asos Timor-Tritsch et al (88). sugiere: a. med dir el tamaño o uterino (mm m) en el corte sagital (de esde el OCE E del cérvix al a fundus) (Disttancia A). El punto medio o uterino es el e punto M (M M=A/2). b. Si el e saco ges stacional se e localiza entre e el pun nto M y el fundus uterino es suge estivo de IU UP y si se loc caliza entre e M y el cérv vix es sugesstivo CSP. Im magen A: IUP. Im magen adaptad da de Timor-Tritssch et all. Am J Obstet Gynecol G 2016; 215:225. 2 Imagen B: CSP P. Imagen adapptada de Timor--Tritsch et al. Am J Obstet Gynecol 20016; 215:225. MIENTO TRATAM 1 1. Tratamien nto médico Nuestro tratamiento o de elección será la dosis múltiple de MTX X im siguieendo el protocolo de ón ectópica in ntersticial co on β-hCG > 5 5000 UI al diagnóstico (1 1 mg/kg pesso/día cada 48h 4 por 4 gestació dosis + L Levofolinato cálcico 5 mg g (Isovorin) vvo/día cada 48h 4 por 4 dos sis alternos) . PROTOCOLS M MEDICINA MATER RNOFETAL HOSSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT T JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE D BARCELONA www.mediccinafetalbarcelo ona.org 13/20 Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: Gestación ectópica tubárica y no tubárica No obstante en los casos de embriocardio positivo, como alternativa a la inyección de 2 mL de KCl, puede plantearse el tratamiento médico combinando MTX intra-sacular (50 mg MTX diluido en 1 mL suero salino) + MTX intramuscular (25 mg) ya que se asocia a una negativización más temprana de la B-hCG, la desaparición de la imagen de gestación ectópica más temprana y una menor tiempo de hospitalización. De forma aislada el tratamiento intramuscular se ha asociado a una tasa de éxito de 56%, el tratamiento intrasacular del 60% y la combinación de ambos del 77% (9). En estos casos la punción intra-sacular se realizará de forma ecoguiada con una aguja del calibre 20 G que se adapta a la sonda ecográfica transvaginal con una guía de punción (6). Previamente a la inyección, se aspirará el contenido del saco. La dosis de MTX a administrar se adecuará en la manera de lo posible a los 4 viales disponibles en stock (65, 75, 85 y 95 mg) tal y como se ha explicado en la página 6. La excepción son las mujeres con IMC <18 y/o IMC > 35 en las que se preparará la dosis exacta del fármaco en farmacia HCP/ HSJD (ver comentario página 6). El seguimiento será el descrito para gestación ectópica intersticial (ver seguimiento ambulatorio con MTX). 2. Tratamiento quirúrgico: En algunos casos seleccionados de gestación ectópica sobre cicatriz de cesárea se pueda considerar la opción quirúrgica: 2.1. Legrado uterino Algunos autores (10) proponen la realización de un legrado aspirativo como primera opción terapéutica en aquellas pacientes con una implantación superficial que cumplen todos los siguientes criterios diagnósticos: - < 8 semanas de gestación y - grosor miometrial entre vejiga y saco gestacional de > 2mm y - paciente hemodinámicamente estable. En el caso de legrado aspirativo éste se realitzará con control ecoguiado, con una cánula pequeña (4 o 6) y con una presión de succión màxima de 300mmHg. 2.2. Histeroscopia La histeroscopia es una opción terapèutica con una tasa de complicaciones baja que podria considerarse alternativa al legrado en pacientes con los mismos criterios descritos para el legrado uterino. 2.3. Resección quirúrgica por laparoscopia o laparotomia. Es una opción en los casos en los que haya infiltración vesical así como en caso de sospecha de rotura uterina. 2.4. Histerectomía indicada en casos de sangrado incontrolable o no posibilidad de tratamiento conservador. En los casos de sangrado agudo puede plantearse la embolización selectiva de las arterias uterinas PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org 14/20 Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: Gestación ectópica tubárica y no tubárica previa a la realización de cualquiera de las opciones terapéuticas propuestas anteriormente. e. GESTACIONES OVÁRICAS Las gestaciones ectópicas ováricas ocurren en 1-6% de las gestaciones ectópicas y suelen manifestarse clínicamente con dolor abdominal unilateral y metrorragia. Están altamente vascularizadas y 1/3 debutan con hemoperitoneo. El principal factor de riesgo es la endometriosis. DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO: Suele ser difícil, y a menudo se diagnostica durante la cirugía exploradora ya que se confunde con un cuerpo lúteo hemorrágico o gestación ectópica tubárica 1. Cavidad uterina vacía con endometrio decidualizado. 2. Imagen quística en ovario con alta vascularización y halo hiperecogénico alrededor. 3. A diferencia de las gestaciones ectópicas tubáricas, las ováricas no se separan del ovario cuando se realiza presión con la sonda transvaginal. TRATAMIENTO: Ya que lo más frecuente es que se diagnostique intraoperatoriamente el tratamiento de elección es quirúrgico realizando una exéresis de la gestación ectópica o una ovariectomía. No obstante, si se sospecha ecográficamente puede plantearse el tratamiento con dosis múltiple de MTX im siguiendo el protocolo de gestación ectópica intersticial con β-hCG > 5000 UI al diagnóstico (1). f. GESTACIONES ABDOMINAL Las gestaciones ectópicas abdominales son las más raras aconteciendo en 0,9-1,4% de todas las gestaciones ectópicas y se producen cuando la gestación se implanta en el abdomen, incluyendo omento, hígado, bazo, intestino, fondo de saco de Douglas y otras estructuras intraabdominales. La viabilidad de la gestación va a depender del lugar de implantación. No obstante, está descrita un porcentaje de mortalidad materna alto (20%) con complicaciones graves como hemoperitoneo, coagulación intravascular diseminada, obstrucción intestinal. No existe consenso sobre el manejo de este tipo de gestaciones. Algunos autores sugieren, en caso de viabilidad de la gestación, adoptar una conducta conservadora hasta semana 34-36 de gestación (habiendo informado a la paciente de los riesgos). Existen otros autores que sugieren administrar MTX dejando el lecho placentario y añadiendo KCl en caso de embriocardio positivo. En nuestro caso se individualizará la actitud médica (1). g. GESTACIÓN HETEROTÓPICA En los casos de gestaciones heterotópicas (gestación intrauterina + gestación ectópica) el tratamiento de elección dependerá de la viabilidad de las gestaciones: PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org 15/20 Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: Gestación ectópica tubárica y no tubárica - Intrauterina no viable + ectópica (tubárica o no tubárica): Se realizará un legrado aspirativo de la gestación intrauterina además del tratamiento específico de la gestación ectópica en función de su localización. - Intrauterina viable: o + gestación ectópica tubárica: salpinguectomía o + gestación ectópica no tubárica viable: se realizará la punción intrasacular de KCl en el saco de la gestación ectópica para conseguir la asistolia cardiaca.. En estos casos estará contraindicada la administración de MTX. o + ectópica no tubárica no viable: se planteará una conducta expectante con seguimiento clínico. 6. RECOMENDACIONES POST METOTREXATO En el seguimiento es importante informar que el tiempo medio de negativación de la β-hCG en sangre puede ser de 19 a 129 días y que la imagen ecográfica puede persistir casi 1 año (3). Se recomendará evitar gestación los primeros 6 meses (mínimo 3 meses) después de la última dosis de MTX por el efecto teratogénico del mismo. En los casos excepcionales en los que no se haya tratado con MTX el periodo intergenésico recomendado es de 3 meses. En nueva gestación se recomendará realizar una ecografía precoz a las 5-6 semanas de la FUR. El manejo ambulatorio propuesto se resume en el siguiente esquema: +/- a la 1 semana de valorar eficacia del tratamiento: β-hCG + perfil hepático y hemograma + ECOTV. A partir de la 2º semana: β-hCG + ECOTV 1 vez/ 2 semanas aproximadamente. Alta si β-hCG < 20 UI. PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org 16/20 Ce entre de Medici na Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCO OLO: Gestació ón ectópica tu ubárica y no tu ubárica HOJ JA INFOR RMATIVA A GESTA ACIÓN ECTÓPICA E A UÉ ES UNA GESTACIÓN G N ECTÓPICA A NO TUBÁRICA? ¿QU Una gestación ectópica e es aquella que e se localiza fuera de la a cavidad utterina. Puede suce eder en apro oximadamente el 1% de e las gestaciiones. La loc calización m más frecuente (95% % de los ca asos) son las trompas d de Falopio (gestación ( ectópica tubáárica). El 5% % resta ante tienen un origen no n tubárico. Las 6 prin ncipales loca alizaciones sson: cervical, interrsticial, corn nual, sobre cicatriz de cesárea, ovárica o y abdominal. D Debido a su localización esta as gestacio ones no pue eden evoluc cionar ya que q en casso de rotura ducirían com mplicaciones s potencialm mente grave es (rotura del útero y sangrado prod abun ndante). ¿CU UÁL ES EL TRATAMIEN T TO? Si no o existe ning guna contraindicación, sse intentará preservar el útero, princcipalmente si s existte el deseo de tener hijo os en el futu uro. El tratamiento de elección es eel médico con Meto otrexato (M MTX) intram muscular, un n antagonistta del ácido o folínico qque evita el e crecimiento del tejido t del em mbarazo. La d dosis, vía y pauta p de adm ministración M MTX variarán unción de la a localización n de la gesta ación. En alg gunos casos s se realizarr inyectar una en fu medicación (clorruro potásico o o MTX) en n el saco del embarazo para p aumenttar la eficacia MTX intramuscular. del M En a algunos caso os de gestaciión ectópica el tratamientto será quirú úrgico. ¿CU UÁLES SON LOS POSIB BLES COMP PLICACIONE ES DEL TRA ATAMIENTO MÉDICO? Son raras a las dosis d adminis stradas y co nsisten en alteraciones analíticas a (dissminución de glóbulos blan ncos, plaque etas, anemia)), dolor de cabeza, fatiga a, somnolenccia, náuseas s, los g vómitos, dolor abdominal, aumento de mas hepáticas. El seguuimiento que e las enzim emos clínico y analítico permitirá la de etección prec coz de estos s síntomas. E El tratamiento hare médico puede no o funcionar y necesitar o otra alternativ va médica o una cirugíaa de urgencia a. ante el tratam miento se re ecomienda a abstenerse de d mantenerr relaciones sexuales, no Dura bebe er alcohol, evvitar exposición activa al sol y no tom mar ácido fólico. ¿CU UÁL ES EL SEGUIMIENT S TO POSTER RIOR? Se rrealizará un seguimiento cada 15 día as con determinación de e β-hCG y reealización de ECO O TV hasta que q la β-hCG G sea <20 UII. Es im mportante co onocer que el e tiempo me edio de nega ativación de β-hCG en ssangre puede ser d de 19 a 129 días d y que la a imagen eco ográfica pued de persistir casi c 1 año. ¿QU UÉ DEBO TE ENER EN CU UENTA PAR RA UNA FUT TURA GESTA ACIÓN? Trass tratamiento o médico el e riesgo de e recidiva de d gestación n ectópica ees 15%. Se reco omienda evitar gestación n durante lo os primeros 6 meses (m mínimo 3) deespués de la últim ma dosis de MTX por el e efecto te ratogénico del d mismo. En caso dee una nueva PROTOCOLS M MEDICINA MATER RNOFETAL HOSSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT T JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE D BARCELONA www.mediccinafetalbarcelo ona.org 17/20 Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: Gestación ectópica tubárica y no tubárica Anexo 1. Circuito farmacia HSJD para METOTREXATO INTRAMUSCULAR en gestación ectópica ‐ Se dispondrá de cuatro jeringas precargadas de metotrexato a concentración 25mg/ml elaboradas por el Servicio de Farmacia, de las siguientes dosis y volúmenes (una jeringa de cada dosis): 65mg/2,6mL 75mg/3mL 85mg/3,4mL 95mg/3,8mL ‐ Estas jeringas se localizarán, acondicionadas en bolsas identificadas como “Citostáticos”, en la nevera de bloque obstétrico, localizada en el pasillo de sala de partos delante de SP6. Actualmente esta nevera tiene control de temperatura visual. ‐ A estas jeringas precargadas se les asigna una caducidad de 28 días desde su elaboración, indicada en la etiqueta. ‐ En caso de emplearse una de estas jeringas, el personal de enfermería deberá ponerlo en conocimiento del Servicio de Farmacia cuanto antes para su reposición. Asimismo, el personal de enfermería será responsable del control de caducidad de las jeringas, informando al Servicio de Farmacia de la proximidad de la caducidad de alguna de las jeringas, con margen para su preparación y reposición (avisar unos días antes). ‐ En el caso de pacientes con IMC<18 o IMC>35, que requerirán dosis inferiores o superiores a las estandarizadas para evitar sobre/infra-dosificación, se contactará lo antes posible con el Servicio de Farmacia si es dentro de su horario (Lunes-Viernes de 8 a 19:30h, Sábado-Domingo y festivos de 8:30 a 16:30h) para su preparación individualizada. Si la necesidad se produce fuera de este horario, se valorará en cada caso la posibilidad de alargar la estancia de la paciente unas horas (si es por la noche) o, como último recurso, se manipularán las jeringas precargadas para administrar la dosis indicada a la paciente. (se valorará individualmente en cada caso, según hora y día de la semana) ‐ En el caso de pacientes que realizarán pauta de dosis múltiples, se informará de la programación al Servicio de Farmacia para que se preparen individualmente a partir de la segunda dosis, sin necesidad de gastar las jeringas de stock. PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org 18/20 Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: Gestación ectópica tubárica y no tubárica BIBLIOGRAFÍA 1. Parker VL, et al. Non-tubal ectopic pregnancy. Arch GynecolObstet (2016) 294:19–27. 2. Jafri SZ et al. Sonographic detection of interstitial pregnancy J Clin Ultrasound 1987;15:253-7; 3. Timor-Tritsch IE et al. Sonographic evolution of cornual pregnancies treated without surgery. Obstet Gynecol1992;79:1044-9. 4. Ackerman TE et al, Interstitial line: sonographic finding in interstitial (cornual) ectopic pregnancyRadiology 1993;189:83-7 5. Moawad N, et al. Current diagnosis and treatment of intersticial pregnancy. AJOG 2010. 6. Timor-Tritsch et al. Puncture procedures utilizing transvaginal ultrasonic guidance.Ultrasound Obstet. Gynecol. 1 (1991) 144-150 7. Jerny K. The conservative management of intersticial pregnancy. BJOG 2004; 111: 12838). 8. Timor-Tritsch IE, et al. Easy sonographic differential diagnosis between intrauterine pregnancy and cesarean delivery scar pregnancy in the early first trimester. Am J Obstet Gynecol 2016; 215: 225. E1-7. 9. Cheng LY, et al. Outcomes of primary surgical evacuation during the first trimester in different types of implantation in women with cesarean scar pregnancy. Fertility ans Sterility 2014; 1085-90. 10. Maheux-Lacroix,S et al. Cesarean Scar Pregnancies: a systematic review of treatment options. JMIG 2017 Sep - Oct;24(6):915-925. doi: 10.1016 Usha V, et al. Conservative management of nontubal ectopic pregnacies. Fertility and Sterility 2011; 96:1391-5. Otra bibliografía consultada: 1. Timor-Tritsch IE, et al. The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:44.e1-13. 2. Timor-Tritsch IE, et al. The clinical outcome of cesarean scar pregnancies implanted “on the scar” versus “in the niche”. Am J Obstet Gynecol 2017; May;216(5):510.e1-510.e6. 3. Timor-Tritsch IE, et al. A new minimally invasive treatment for cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2016; 215: 351. e1-8. 4. Timor-Tritsch IE, et al. Foley balloon catheter to prevent or manage bleeding during tratment for cervical and Cesarean scar pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: 118123. 5. Uludag SZ, et al. Comparison of systemic and local methotrexate treatments in cesarean scar pregnancies: time to change conventional tratment and follow-up protocols. European journal of Obstetrics & Gynecology and reproductive Biology 2016; 206: 131-135. 6. Kagan E, et al. Cornual, intersticial, and angular pregnancies: clarifyin the terms and a review of the literature. Clinical imaging 2014; 38: 763-770. PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org 19/20 Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: Gestación ectópica tubárica y no tubárica 7. Polat I, et al. Suction curettage as first line tratment in cases with cesarean scar pregnancy: fesibility and efectiveness in early pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med 2016; 29(7): 10661071. 8. Zosmer N, et al. Natural history of early first-trimester pregnancies implanted in Cesarean scars. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: 367-375. 9. Kutuk MS, et al. 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Responsables del protocolo: Fecha del protocolo y actualizaciones: Teresa Cobo, Silvia Escura, Silvia Ferrero, Montse Creus, Marta López, Montse Palacio 25 Febrero 2018 Última actualización: 25 Febrero 2018 Próxima actualización: 25 Febrero 2020 PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org 20/20 HO OJA DE C CONSENTIIMIENTO INFORMAD DO T TRATAMIE ENTO MÉDIICO DEL EM MBARAZO ECTÓPICO O IDENTIFICACIIÓN PACIENTE Nom mbre y Ap pellidos Eda ad Núm mero histo oria clínica a IDENTIFICACIIÓN REPRE ESENTANTE LEGAL ((si procede e) Nom mbre y Ap pellidos Vínculo con e el paciente e ¿En n qué conssiste? e eectópico con nsiste en laa implantacción de un embarazo fuera de s u lugar nattural, que es e el El embarazo úterro. Esta im mplantación se produce más freccuentementte en las trrompas de Falopio, au unque también pue ede ocurrir een el ovario o, en el cue erno del úteero (lugar donde d nacen las tromppas), en el cuello c uterino o en el e abdomen n. Estaa situación p puede comp prometer su salud y see plantean diferentes d alternativas de tratamie ento: 1. Conducta C exxpectante (n no intervención): Se reealiza, sobre e todo, en aquellos a cassos en los que no se pu uede iden ntificar la lo ocalización del embaraazo (por ec ografía) y la medición de la horm mona del embarazo (b beta‐ HCG G) es baja y progresivvamente decreciente.. Supone el e seguimiento de loss niveles de e hormonaa del emb barazo en saangre, hasta comprobaar su negatiivización. 2. Tratamiento T o médico con methotrexate: CConsiste en la utilización de uun fármaco denomin nado metthotrexate q que impide la proliferaación de lass células del embarazo. Se puede inyectar localmente (een la trom mpa enferm ma, puncion nándola bajo control eecográfico, a través de la vagina) y mediante e una inyeccción intramuscular. La pauta puede p ser en una sola dosis o en dosis repetidas. Suponne también el seguimieento en días d posteriores de loss niveles de e hormona del embaraazo en sang gre hasta suu negativizaación (éxito o del tratamiento). EEn relación con la ciru ugía, el trattamiento con c methotrexate supoone la consservación de d la mpa afectad da. También es muy útil ú su emp leo en emb barazos ectópicos en eel cuello de el útero o en e el trom cuerno uterino o. 3. Punción P del saco gestaacional con cloruro pottásico (KCl): En alguno os casos se combinará el tratamieento con methotrexxate con la inyección lo ocal del sacoo gestacional con KCl para p parar eel desarrollo o del embriión y mejorar la eficacia del traatamiento médico m (la ppunción se realizará co on control eecográfico a través de una o el sangrad do o sonda vaginal con lo que se reduce los riesgoss asociados al procedimiento invvasivo como lesió ón de órgan nos vecinos como intesstinos, vejigga urinaria y uréteres). En su s caso, el tratamiento o elegido ha sido _______________ __________ ____________________ ______________ El HC CB le informa qu ue tratará sus datos d con fines asistenciales, y los cederá úniicamente en aq quellos casos leggalmente exigib bles, de conform midad con lo l expuesto en el articulo 9 deel Reglamento (UE) 2016/6799, y correspond diente normativva de desarrolloo. Puede ejerce er sus derechoss en la Oficin na de Atención a la Ciudadaníía del HCB y obttener una copiaa completa de la a política de pro otección de dattos. Consentimiento infoormado. Tratam miento médico del d embarazo eectópico. Diciem mbre de 2018. Versión V 1. Página 1 de d 2 HO OJA DE C CONSENTIIMIENTO INFORMAD DO ¿Qu ué complic caciones pueden p aparecer? Los riesgos deel tratamien nto con methotrexatee son muy bajos, perro puede ppresentarse e alguna dee las com mplicacioness siguientess: ‐ Náuseas y/o vómittos. ‐ Dolor abdominal. ‐ Aumentto de enzim mas hepático os o dismin ución de la cifra de gló óbulos blanccos, glóbulo os rojos o dee plaquettas en la san ngre. ‐ Dolor de cabeza. ‐ Fatiga o somnolencia. En su s caso, deb be además tenerse t en cuenta _____________ ____________________ __________ ______________ ___ ______________________________ ____________________ ____________________ __________ ______________ ¿Qu ué otras co osas deberría tener en e cuentaa? ‐ El tratamiento con n methotrexxate está coontraindicad do en pacientes con in estabilidad hemodinám mica o probleemas hepátticos. Requiiere que se realice un seguimiento s o clínico y aanalítico. ‐ Se estim ma que el éxito del tratamiento t o ronda el 75‐90%, si se cumpleen unos critterios médicos, ecográfficos y analííticos de selección de laas pacientes candidata as. ‐ La ciruggía solamen nte se planttea si la ho rmona del embarazo no n disminuyye o aumen nta, o ante una mala evvolución, y en ese casso le facilitaaremos parra su firma otro docu mento de consentimie c ento específiico. mada por el e equipo médico m quee me atien nde de la convenienccia de ser sometida a un He sido inform Trattamiento m médico del embarazo ectópico e y de las complicaciones más habituuales y con nsecuencias que pue eden presen ntarse. La in nformación me ha sidoo dada de manera com mprensible y mis pregguntas han sido contestadas, por lo cual tomo t librem mente la deecisión de autorizar a diccho proced imiento, en ntendiendo que en cualquier c m momento pu uedo revocaar este conssentimiento o si esa es mi m voluntad.. También podré p contaactar con el equipo m médico paraa resolver cualquier duuda que tenga. Firma del pacientee o represen ntante DNI _______________________ ______ Firma F Médicco Número N trabajador _____________ __ Barcelona, B a ……….de … ………………………. de ………….. El HC CB le informa qu ue tratará sus datos d con fines asistenciales, y los cederá úniicamente en aq quellos casos leggalmente exigib bles, de conform midad con lo l expuesto en el articulo 9 deel Reglamento (UE) 2016/6799, y correspond diente normativva de desarrolloo. Puede ejerce er sus derechoss en la Oficin na de Atención a la Ciudadaníía del HCB y obttener una copiaa completa de la a política de pro otección de dattos. Consentimiento infoormado. Tratam miento médico del d embarazo eectópico. Diciem mbre de 2018. Versión V 1. Página 2 de d 2 HO OJA DE C CONSENTIIMIENTO INFORMAD DO TRATAM MIENTO QU UIRÚRGICO O DEL EMB BARAZO EC CTÓPICO EN E LA TRO OMPA DE FALOPIO F IDENTIFICACIIÓN PACIENTE Nom mbre y Ap pellidos Eda ad Núm mero histo oria clínica a IDENTIFICACIIÓN REPRE ESENTANTE LEGAL ((si procede e) Nom mbre y Ap pellidos Vínculo con e el paciente e ¿En n qué conssiste? e eectópico con nsiste en laa implantacción de un embarazo fuera de s u lugar nattural, que es e el El embarazo úterro. Esta im mplantación se produce más freccuentementte en las trrompas de Falopio, au unque también pue ede ocurrir een el ovario o, en el cue erno del úteero (lugar donde d nacen las tromppas), en el cuello c uterino o en el e abdomen n. El tratamiento t o quirúrgico o del emb barazo ectóópico en laa trompa de Falopioo puede hacerse porr vía lapaaroscópica, con unas pequeñas incisiones i een la pared d del abdom men o meddiante una incisión mayor (lap parotomía) ssegún el casso. En general, g el ttratamiento o quirúrgico o consiste enn la extirpación de la trompa dañaada donde se encuenttra el emb barazo (trattamiento raadical). En algunos a cassos en que la otra trom mpa contra lateral estáá dañada o está ause ente y la paaciente dessea conservvar la fertiliddad, puede e valorarse únicamentee la aperturra de la trompa de Falopio F y laa extracción n del embarrazo (salpinngostomía), siempre que la tromppa no se en ncuentre ro ota o dete eriorada po or adherenccias, embaraazos ectópiccos anteriorres u otras causas. c ¿Qu ué complic caciones pueden p aparecer? Las complicacciones que pueden aparecer a sson las prropias asocciadas a laa laparoscopia, como o el moperitoneo o, lesión dee órganos vecinos v (coomo vejiga urinaria, uréteres o iintestinos) o complicaación hem infe ecciosa. En su s caso, deb be considerarse el riesggo de ______________ __________ ____________________ _____________ ___ ______________________________ ____________________ ____________________ __________ _____________ ¿Qu ué otras co osas deberría tener en e cuentaa? ‐ babilidad de d aparición de un nnuevo emb barazo ectó ópico tras cirugía con nservadora (sin La prob extirpacción de la trompa) es de d un 15%. Además, laa extirpació ón de una trrompa no evita e que pu ueda implanttarse un nuevo embaraazo en la ottra trompa. El HC CB le informa qu ue tratará sus datos d con fines asistenciales, y los cederá úniicamente en aq quellos casos leggalmente exigib bles, de conform midad con lo l expuesto en el articulo 9 deel Reglamento (UE) 2016/6799, y correspond diente normativva de desarrolloo. Puede ejerce er sus derechoss en la Oficin na de Atención a la Ciudadaníía del HCB y obttener una copiaa completa de la a política de pro otección de dattos. Consentimiento infoormado. Tratam miento quirúrgicco del embarazzo ectópico en trompa t de Falop pio. Diciembre de 2018. Versión 1. Página 1 de 2 HO OJA DE C CONSENTIIMIENTO INFORMAD DO ‐ La ciruggía conservvadora (sin extirpaciónn de la trom mpa) impliccará un segguimiento posterior p dee las cifras d de hormonaa del embarrazo (beta‐H HCG) en la sangre hassta su negaativización ya y que, en caso n tratamientto complem mentario con el medicaamento me ethotrexate o, si contrarrio, debería hacerse un fuera neecesario, see podría plantear una nnueva intervvención. ‐ No se p puede descaartar que en e el transc urso de la intervenció i n surja la nnecesidad de d administrrarle una transfusión dee sangre. mada por el e equipo médico m quee me atien nde de la convenienccia de ser sometida a un He sido inform quirúrgico del d embara azo ectópicco en la tro ompa de Falopio F y d e las comp plicaciones más Trattamiento q habituales y cconsecuenccias que pueden pre sentarse. La L información me hha sido dada de manera com mprensible y mis pregu untas han sido contesttadas, por lo cual tomo librementte la decisión de autorizar dich ho procedim miento, entendiendo que q en cuallquier mom mento puedo revocar eeste consen ntimiento sii esa es mi m voluntad. También podré p contaactar con el equipo mé édico para resolver cuaalquier dudaa que tengaa. Firma del pacientee o represen ntante DNI _______________________ ______ Firma F Médicco Número N trabajador _____________ __ Autorizo a que mis muesttras biológiccas puedan ser conservvadas para trabajos dee investigación autorizaados por el Comité ÉÉtico de Invvestigación Clínica. No obstante, se s me pedirrá un conseentimiento específico para der utilizar mis muestrras en un proyecto p dee investigacción o para a almacenaarlas en unaa colección y/o pod biob banco. Firm ma pacientee y/o repressentante. Barcelona, B a ……….de … ………………………. de ………….. El HC CB le informa qu ue tratará sus datos d con fines asistenciales, y los cederá úniicamente en aq quellos casos leggalmente exigib bles, de conform midad con lo l expuesto en el articulo 9 deel Reglamento (UE) 2016/6799, y correspond diente normativva de desarrolloo. Puede ejerce er sus derechoss en la Oficin na de Atención a la Ciudadaníía del HCB y obttener una copiaa completa de la a política de pro otección de dattos. Consentimiento infoormado. Tratam miento quirúrgicco del embarazzo ectópico en trompa t de Falop pio. Diciembre de 2018. Versión 1. Página 2 de 2