Subido por Luis Lara contreras

CONSENTIMIENTO INFORMADO

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“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL ESTUDIANTE DE CARRERA UNIVERSITARIA O
TÉCNICA PARA REALIZAR PRÁCTICAS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Mediante el presente documento, yo, L I S E T H S A E L I T V AL D E R R AM A R E Y E S ,
identificado con Documento Nacional de Identidad / Carné de extranjería Nº 71643907 En mi
condición de estudiante de la carrera universitaria/técnica
UNIVERSIDAD
NACIONAL
DE
TRUJILLO-FILIAL
de ENFERMERÍA de la
HUAMACHUCO,
expreso
mi
consentimiento informado para realizar, voluntariamente, prácticas en los establecimientos de
salud.
Asimismo, tengo conocimiento sobre los factores de riesgo para la COVID-19, así como de los
signos y síntomas característicos, conforme a lo establecido en las normas emitidas por el
Ministerio de Salud.
De igual forma, manifiesto que NO presento factores de riesgo o comorbilidad, por lo que, expreso
mi voluntad para realizar prácticas en establecimientos de salud pese a la condición antes
descrita.
Suscribo el presente consentimiento informado, en la ciudad de HUAMACHUCO a los 16 días
del mes de Julio del año 2021.
Firma
DNI / C.E. Nº 71643907
Huella digital
www.gob.pe/minsa
Av. Arequipa 810,
Piso 4,
Teléfono 31566005204 Lima, Perú
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