Diplomado en Trastornos de Person Profesor Dra.María Elena Sánchez Médico Psiquiatra Módulo I: Aproximación conceotual a los trastornos de personalidad Módulo II: . Evaluación y Diagnóstico de los trastornos de personalidad Módulo III: Diez Trastornos de Personalidad y su presentación clínica. Módulo IV: Estrategias Terapéuticas en Trastornos de Personalidad. www.ascs.cl APROXIMACIÓN CONCEPTUAL A LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Contenido ¿Qué es un trastorno de personalidad? Rasgos de personalidad, diferencias con TP. Conceptualización teórica de los TP. Identidad y difusión de identidad. Causas: naturaleza y crianza. Importancia del apego. Genética, Neurobiología y conexión al trauma. Etiquetas, Creencias y percepciones erróneas sobre los TP. Desafíos en los TP: compañeros de trabajo, pareja, familia. Frases típicas al hablar de alguien con TP ▪ Es muy frustrante trabajar con ella ▪ No tiene empatía ▪ Ella solo crea trabajo adicional ▪ Él me saca de ms casillas ▪ Ella reacciona exageradamente a las cosas pequeñas ▪ Es arrogante ▪ Ella no se mezcla con los demás ▪ Todo hay que hacerlo a su manera ▪ Ella empuja constantemente los límites ▪ Le gusto un minuto y me odia al siguiente ¿Por qué hablar de Trastornos de Personalidad? ▪ Son muy frecuentes ▪ Afectan en gran medida la interacción entre el profesional de la salud y pacientes ▪ Son un fuerte predictor del resultado del tratamiento ▪ Son causa de mortalidad prematura ▪ Tienen gran costo para la sociedad en términos de salud física y mental, y malestar social ▪ Conducen a deterioro y distrés en el funcionamiento interpersonal PERSONALIDAD ▪ Conjunto de rasgos cognitivos, emocionales y conductuales que caracterizan la manera de percibir, sentir, pensar y relacionarse en la vida diaria de modo flexible y adaptable, consistente y regular. ▪ La personalidad no nace, se forma a lo largo de la vida y bajo influencia de factores ambientales que complementan el proceso de maduración que culmina en la adultez temprana. ▪ Es una unidad "dinámica” que abarca todas las dimensiones del psiquismo, e implica también elementos biológicos. ▪ Es estable, y por lo tanto caracteriza a la persona y es por lo que la reconocemos ▪ La dinámica de la personalidad incluye la adaptación o el ajuste del individuo a las demandas de la vida, de manera que tiene implicaciones para la salud mental ELEMENTOS DE LA PERSONALIDAD Temperamento ▪ Referido a los aspectos neuro–endocrino-humorales que determinan las tendencias instintivas, impulsos y afecto, la disposición a reaccionar de un modo particular ante los estímulos. Genético, heredable, no modificable por el aprendizaje y estable. ▪ En el temperamento se distinguen aspectos estáticos (constitucionales) y dinámicos (fisiología). Carácter ▪ Manifestación conductual de la identidad del yo, modo de ser y de reaccionar ante el entorno social, influido por aprendizaje, el ambiente social y la maduración psicosocial. Son relativamente perdurables, aunque modificables, y tienen importancia moral y social RASGOS DE PERSONALIDAD ▪ Son patrones persistentes de maneras de relacionarse, percibir y pensar sobre sí mismo y el entorno ▪ Los rasgos son esencialmente evolutivos y cambiantes, lo que justifica las variaciones experimentadas por cada individuo durante su evolución. ▪ Los rasgos de personalidad se vuelven estables a través de la exposición a un entorno consistente, los efectos genéticos, la composición psicológica, la bondad del ajuste entre los individuos y su entorno, y un fuerte sentido de identidad ▪ Los niveles extremos de un rasgo no implican necesariamente patología. Sólo cuando un conjunto de rasgos presenta una gran inflexibilidad, se tornan desadaptados, no resultan funcionales o causan un gran sufrimiento, se puede hablar de dificultades de personalidad Personalidad Normal Personalidad anormal Relación con el entorno adaptativa y flexible Inflexible y desadaptativa Conductas promotoras de salud Hábitos no saludables Establece relaciones emocionales con otros Afronta las responsabilidades y las Capacidad para percibir, pensar y actuar de relaciones cotidianas con inflexibilidad y con acuerdo a la realidad externa (adaptación) conductas desadaptativas Seguridad emocional (auto-aceptación) Respuesta inadaptada al estrés. Auto-observación objetiva (autoconocimiento y Incapacidad para trabajar y amar. sentido del humor) Carecen de empatía Flexibilidad para afrontar el cambio Se producen, casi siempre en respuesta a un Integración (conciencia de los propios contexto social. atributos y procesos psicológicos) Tiene percepciones sobre sí Expresión de necesidades propias sin chocar mismo y sobre el entorno frustrantes significativamente con la cultura imperante APROXIMACIÓN CONCEPTUAL A LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Personalidad normal Trastorno de personalidad Personalidad anormal ¿Todo lo que se desvía de la normalidad es patológico? La conducta normal/anormal lo es en función de: Intensidad Duración Frecuencia Contexto socio-cultural donde se produce TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ▪ Patrón permanente de conductas y de experiencias internas que se desvía de lo esperado por la cultura, se manifiesta en al menos 2 áreas (cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de los impulsos). El patrón está generalizado, es inflexible y estable; se mantiene al menos desde la adolescencia y ocasiona malestar o deterioro significativo (DSM5) ▪ El trastorno de la personalidad se caracteriza por problemas en el funcionamiento de algunos aspectos del yo o algún tipo de disfunción interpersonal que han persistido durante un período prolongado. La alteración se manifiesta en patrones de cognición, experiencia y expresión emocionales y comportamiento que son inadaptados y se manifiesta en una variedad de situaciones personales y sociales (CIE11) Los TP afectan casi todos los aspectos del individuo, su forma global de ser y funcionar en el mundo Producen insatisfacción e inadaptación más o menos extremas a la vida, soledad, desamor, emociones reprimidas, fracaso CARACTERÍSTICAS GENERALES ▪ Los TP son patrones conductuales claramente desadaptatvos, permanentes e inflexibles. La poca flexibilidad adaptativa hace que el individuo se enfrente a las demandas del ambiente mediante estrategias rígidas y estereotipadas, que aplica siempre del mismo modo. ▪ Tales estrategias tienden a crear círculos viciosos que producen malestar persistente y dificulta la adquisición de nuevas habilidades, perjudicando el desarrollo del individuo ▪ Conducen a dificultades duraderas en todas las áreas de funcionamiento (personal, familiar, laboral, social) y generan conflictos interpersonales ▪ Los patrones sintomáticos son egosintónicos (excepto en crisis), aloplásticos (adaptación cambiando el medio) y repercuten sobre los demás. ▪ Tienen escasa tolerancia al estrés, fragilidad y ausencia de elasticidad, por lo que presentan síntomas emergentes ante situaciones estresoras. Pueden incluso presentar episodios breves de psicosis CARACTERÍSTICAS GENERALES ▪ No sienten necesidad de buscar ayuda (insight pobre o ausente). ▪ Hay ausencia de empatía con los demás ▪ Presentan frecuentemente síntomas crónicos, polimorfos y difusos (presencia de angustia, depresión, síntomas obsesivos, fobias, tendencias hipocondríacas) ▪ El curso es crónico y persistente, no limitado a episodios agudos de descompensación. ▪ Aunque se inician temprano, no suelen diagnosticarse antes de los 18 años (excepto el trastorno de personalidad antisocial, que se puede diagnosticar desde los 15 años). ▪ La mayoría de los trastornos son mixtos, de intensidad variable (leve, moderado o severo) ▪ No se deben a otros trastornos mentales o físicos, aunque presentan muchos problemas legales, interpersonales, laborales y sociales, junto con un mayor número de consumo de alcohol y sustancias. APROXIMACIÓN CONCEPTUAL A LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 1. El TP sería una forma burda de patología mental severa (según Kraepelin y Kretschmer); concepto representado por el trastorno de personalidad esquizotípica -espectro de la esquizofrenia-. 2. El TP como déficits en el desarrollo de importantes componentes de la personalidad (psicopatía de Cleckley, incapacidad de aprender de la propia experiencia y de mostrar arrepentimiento). Para el psicoanálisis el desarrollo defectuoso del super-yo es la base de la psicopatía y otros modelos del déficit explican la patología borderline como un deficiente acceso a específicas estructuras psíquicas. 3. El TP como estructura de la personalidad (concepto de Kernberg de organización de personalidad limítrofe, definido por difusión de la identidad, defensas primitivas y deficiente juicio de realidad). 4. El TP como desviación social (concepto de personalidad sociopática como efecto de una socialización fallida). 5. El TP como personalidad anormal, fuera de la norma estadística (concepto de Schneider, que hacen derivar los TP de una estructura de personalidad normal). rikson (1956) describió la difusión de la identidad como una ausencia o pérdida de la capacidad normal de autodefinición, reflejada en una ruptura emocional en momentos de intimi La difusión de la identidad también se muestra en la incapacidad de trabajar creativamente y en un fallo en el trabajo. Erikson describía, como una de las consecuencias de la difus DIFUSIÓN DE IDENTIDAD ▪ La patología de personalidad siempre se manifiesta en la relación interpersonal (situación social) y con problemas de identidad (PATOLOGÍA DEL SELF) ▪ Difusión de identidad (Erikson 1956): ausencia o pérdida de la capacidad normal de autodefinición. ▪ Se refleja en una experiencia subjetiva de vacío crónico, autopercepciones contradictorias, conducta contradictoria, y percepciones huecas, insípidas y empobrecidas de los demás. ▪ evitación de elecciones (p.ej. elección de carrera) lleva a aislamiento y/o vacío interior. ▪ incapacidad de intimidad en las relaciones y desencadena el sentimiento de peligro de fusión o pérdida de identidad que se teme como la mayor calamidad. ▪ difusión de la perspectiva temporal: sentimiento de urgencia relativa a la toma de decisiones o en una pérdida de consideración hacia el tiempo, con posposición interminable de dicha toma de decisiones . APROXIMACIÓN CONCEPTUAL A LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ▪ La investigación enfatiza el desarrollo de la conciencia de sí-mismo o (identidad propia), y la capacidad de construir sólidas relaciones interpersonales como claves para poder funcionar, sobrevivir y adaptarse. ▪ Para Livesley (2001), el TP puede conceptualizarse como un fallo en la adaptación, una estructura de personalidad que impide a un sujeto alcanzar con éxito una solución adaptada a los requerimientos universales de la vida e identifica tres esferas del funcionamiento: la del sí-mismo, la de las relaciones familiares y la de las relaciones sociales en general 1. Fracaso en poder acceder a una representación estable e integrada de sí-mismo y de los otros. 2. Referido al plano interpersonal, la disfunción aparecería como incapacidad de compartir la intimidad, de poder ejercer como una figura de apego y/o de establecer relaciones de afiliación. 3. El fracaso en la función social de adaptación estaría indicado por el fallo en desarrollar conductas en beneficio de la sociedad y/o desarrollar vínculos de cooperación con los demás APROXIMACIÓN CONCEPTUAL A LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ▪ La patología del self observada en los TP consiste en una serie de fallos relativos al funcionamiento que no proveen a la persona de un conocimiento ajustado sobre sí mismo y le conducen al fracaso en la tarea de integrar los diferentes aspectos de este conocimiento en una estructura coherente e integrada: 1. límites difusos del sí-mismo, 2. lagunas en el sentimiento de claridad o certidumbre, 3. concepto sobre sí-mismo caracterizado por la labilidad, 4. sensación de fragmentación y de inconsistencia, 5. lagunas en el sentimiento de autonomía y diligencia y 6. una percepción de sí defectuosa. APROXIMACIÓN CONCEPTUAL A LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ▪ Las personas con TP suele tener problemas en muchas áreas de funcionamiento, incluyendo habilidades sociales, estados de ánimo y estados emocionales. ▪ Tienen dificultad para establecer relaciones interpersonales sanas pues carecen de capacidad para tener emociones genuinas, como empatía por los demás. En algunos TP no hay ningún deseo de tener relaciones sociales ; en otros, quieren relacionarse pero temen acercarse a la gente. ▪ Los síntomas derivan de rasgos de personalidad PRINCIPIOS RESPECTO A LA PERSONALIDAD Y SUS TRASTORNOS ▪ Los TP no son enfermedades, sino estilos de conducta, cognición y emoción estructurados ▪ Los TP son estructuras de funcionamiento diferenciadas ▪ Los TP son sistemas dinámicos, no estáticos ▪ La personalidad es un continuum entre normalidad y patología ▪ La patogenia de personalidad no es lineal sino secuencial y múltiple a través de todos los sistemas ▪ Los TP requieren modalidades de tratamiento combinadas y diseñadas estrategicamente de manera secuencial EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TP ▪ Prevalencia global: 7.8%: Grupo A: 3.8%, Grupo B: 2.8%, Grupo C: 5 % ▪ La prevalencia es mayor en países de altos ingresos, en servicios de atención en salud y sistemas de justicia penal. ▪ Una cuarta parte de pacientes en atención primaria tiene TP ▪ Aprox. 50% de pacientes en servicios psiquiátricos ambulatorios cumplen criterios para TP ▪ Aprox. 66% en los presos. ▪ Comienza a manifestarse en la adolescencia / inicio de juventud (si bien se pueden observar rasgos desde la niñez temprana) (mayor en países de altos ingresos, en personas en contacto con servicios de salud, ▪ Afecta por igual a ambos sexos (excepto en servicios clínicos) ▪ La mayoría de personas con TP tiene antecedentes inespecíficos de trastornos psiquiátricos familiares. Winsper C et al: The prevalence of personality disorders in the community: a global systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2020 Feb;216(2):69-78 CAMBIO EN LOS RASGOS DE PERSONALIDAD A LO LARGO DE LA VIDA ETIOLOGÍA DE LOS TP GENÉTICA Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ▪ Los TP responden a un modelo MULTIGÉNICO Y MULTIFACTORIAL ▪ Los cambios epigenéticos son el principal mecanismo que une experiencias ambientales con cambios biológicos y juegan un rol esencial en la psicopatología de TP. ▪ Los mecanismos epigenéticos proporcionan al organismo la capacidad de reaccionar a las contingencias ambientales de forma rápida, mediante cambios moleculares que alteran la expresión de los genes ▪ Tales cambios, causados por factores externos, se producen a lo largo de toda la vida y pueden ser reversibles: El ADN no cambia, pero los aspectos psicológicos y conductuales del individuo (que son regulados químicamente por neurotransmisores y hormonas) pueden ser legados a los descendientes. Bulbena-Cabre et al: Current Knowledge on Gene-Environment Interactions in Personality Disorders: an Update. Current Psychiatry Reports (2018) 20:74 FACTORES DE RIESGO PARA TP ▪ Los hallazgos sugieren trastornos relacionados con la adversidad temprana (el abuso o la negligencia aumentan el riesgo) ▪ Los estilos de crianza no afectados o aversivos se vincularon con mayores tasas de trastornos de la personalidad ▪ Los estudios gemelos sugieren heredabilidad moderadamente alta con trastornos de personalidad ▪ Experiencias adversas en la infancia e informes maternos de ansiedad, síntomas depresivos y dificultades de conducta predijo el trastorno de personalidad 10 años más tarde,
