paysant2007

¶ E – 26-220-C-10
Ortesis de la mano
J. Paysant, A. Foisneau-Lottin, C. Gable, C. Gavillot-Boulangé,
J.-M. Galas, M. Hullar, H. Kwiatek, C. Lechaudel, D. Pétry, J.-M. André
Las ortesis de la mano, tanto en lo que se refiere a su concepción como a su realización,
deben responder a objetivos terapéuticos precisos: estabilizar una articulación dolorosa o
inestable, corregir un déficit de amplitud o una deformación, suplir un déficit motor y
favorecer la reparación de la piel y del tejido subcutáneo. Para cada acción mecánica en
una situación determinada se escogen módulos de base, materiales y accesorios
específicos, en especial motores. El aparato ortopédico puede ser definitivo con el fin de
proporcionar una compensación, pero la mayoría de las veces es temporal. En este caso,
se modifica a medida que avanza la recuperación, por lo que debe estar bien coordinado
con los protocolos de rehabilitación. Después de proporcionar una descripción detallada
e imágenes del fundamento y de la realización de las ortesis, se mencionan las
indicaciones principales en reumatología, neurología periférica, traumatología y
quemados; también se comentan las ortesis de la mano en la infancia (especificaciones,
características técnicas, indicaciones principales). Este dispositivo terapéutico, que es
motivo de consenso profesional, impone una prescripción médica precisa, una
realización minuciosa, un control regular y una valoración de sus efectos.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Ortesis; Mano; Aparatos; Prescripción; Fundamentos; Realización;
Indicación
■ Introducción
Plan
¶ Introducción
1
¶ Características generales de las ortesis de la mano
Objetivos terapéuticos de las ortesis
Acciones mecánicas de una ortesis
Elementos clínicos de decisión para la elección de
una ortesis
Modalidad de uso de los principales grupos de ortesis
2
2
2
2
4
¶ Prescripción, realización y control del aparato
ortopédico
Ficha de prescripción
Realización
Información y control
Evaluación
5
5
5
9
9
¶ Indicaciones de las ortesis en función de la afección
En reumatología
En neurología periférica
En traumatología
En los quemados
En pediatría
9
9
10
11
11
12
¶ Conclusión
14
Kinesiterapia - Medicina física
La ortesis de la mano es un agente terapéutico en
toda su dimensión; por tanto, es necesario precisar sus
indicaciones, definir los objetivos terapéuticos y establecer una descripción lo suficientemente clara como para
que en su realización y su uso sea compatible con los
objetivos establecidos [1] . Al igual que en cualquier
tratamiento, resultan indispensables la prescripción
médica, un control en busca de posibles complicaciones
y una evaluación de la eficacia.
La prescripción debe expresar los efectos mecánicos
que se persiguen, sus sitios de aplicación y las condiciones de uso de la ortesis. La definición de los objetivos
terapéuticos y, en consecuencia, la prescripción, puede
facilitarse y dirigirse con un árbol de decisiones basado
en el sitio anatómico y el contexto clínico [2, 3].
Para describir las ortesis de la mano se han creado
varias clasificaciones, aunque ninguna ha sido motivo
de consenso para su aplicación [4] . Con objeto de
facilitar la integración de los conocimientos a la práctica
clínica, se ha optado por describir en primer lugar las
ortesis en función del análisis de la lesión. En segundo
término, se describen las ortesis más comunes según la
afección de origen.
1
E – 26-220-C-10 ¶ Ortesis de la mano
■ Características generales
de las ortesis de la mano
Cuatro circunstancias pueden justificar el uso de una
ortesis de la muñeca y de los dedos:
• el dolor;
• la inestabilidad o la fragilidad de una estructura
anatómica;
• una limitación de la amplitud articular;
• un trastorno trófico de las estructuras cutánea o
subcutánea (edema, cicatriz hipertrófica, retracción
cutánea, quemadura).
Las indicaciones terapéuticas son precisadas por el
médico que prescribe la ortesis tras una exploración
física a la que, si fuera necesario, se deben añadir
diversas pruebas complementarias (radiografías, estudios
de imagen específicos, exploraciones neurofisiológicas,
etc.).
Objetivos terapéuticos de las ortesis [5]
•
•
•
•
•
Los objetivos que se persiguen con una ortesis son:
inmovilizar o estabilizar una articulación o una
estructura anatómica dolorosa, inestable o en vías de
cicatrización;
corregir o prevenir un déficit de amplitud articular o
la deformación de una estructura anatómica;
suplir un déficit motor;
favorecer la reabsorción de una expansión líquida
subcutánea no infecciosa y no tumoral (edema,
hematoma, estasis venosa y linfática);
dirigir la cicatrización cutánea con el propósito de
prevenir la retracción y la hipertrofia cutáneas.
Acciones mecánicas de una ortesis
articulación o un segmento óseo con una ortesis. La
zona en tratamiento estará más inmóvil cuanto más
amplia sea la ortesis y cuando ésta estabilice las articulaciones situadas por arriba y por abajo de dicha zona.
Postura
La postura es «una posición o una actitud más o
menos alejada de la posición de reposo». En materia de
aparatos ortopédicos, significa mantener una articulación o un segmento anatómico en una posición determinada, que no es la que adopta de forma espontánea,
o incluso forzarla a ella. Esta postura puede ser estática
o dinámica.
Postura estática
La postura estática es la mantenida por una ortesis
fija que no favorece ningún movimiento, no se adapta
a posibles variaciones de posición y permite establecer
un equilibrio entre las fuerzas.
Postura dinámica
La postura dinámica es la mantenida por una ortesis
que se adapta a las variaciones de posición anatómica
mediante una fuerza direccional constante. Dado que
produce energía, es capaz de modificar la posición de
los segmentos óseos o de aumentar la amplitud de las
articulaciones limitadas.
Limitación de amplitud
Limitar una amplitud significa «fijar en un valor
angular determinado el límite del barrido articular en
una dirección y dejar una libertad total en el otro
sentido».
En una misma ortesis se pueden aplicar uno o varios
efectos mecánicos. Por estos efectos, la ortesis debe
permitir alcanzar los objetivos terapéuticos que se
definen en la Figura 1.
Con el propósito de evitar cualquier ambigüedad,
deben definirse bien los términos que han de emplearse.
Compresión
Estabilización
La compresión rígida no se deforma, e imprime una
fuerza de compresión constante; se usa para tratar las
cicatrices hipertróficas y queloides al suprimir, mediante
compresión, la neovascularización anárquica responsable de este tipo de cicatrización.
Estabilizar significa «fijar una estructura en una
función de equilibrio con el objetivo de impedir que se
modifique». En materia de aparatos ortopédicos, se trata
de mantener una posición de inmovilidad relativa.
Debido a una aplicación no circular y poco extensa, es
ilusorio pretender inmovilizar de manera absoluta una
Objetivos terapéuticos
– Inmovilizar
Acción de la ortesis
– Estabilización
– Estabilizar
– Recuperar un déficit de amplitud o
una deformación articular
estática
– Postura
En materia de aparatos ortopédicos, la compresión
consiste en aplicar una presión sobre los tejidos con el
fin de evitar o limitar su expansión.
Compresión rígida
Compresión elástica
La compresión elástica se adapta a las variaciones de
volumen. En materia de edema, la constricción elástica
de la ortesis tiende a oponerse al aumento de la presión
subcutánea. El edema aumenta cuando esas dos fuerzas
se equilibran, y disminuye cuando la presión cutánea es
más elevada.
Postura en capacidad cutánea máxima
dinámica
– Estabilización
– Limitación de amplitud
– Suplir un déficit motor
estática
– Postura
Una postura estática permite colocar las articulaciones
de un modo apto para producir el estiramiento máximo
de la piel, con el propósito de prevenir los procesos de
retracción.
dinámica
– Favorecer la reabsorción de líquidos
– Compresión elástica
– Dirigir la cicatrización:
– Hipertrofia cutánea
– Compresión
– Retracción cutánea
– Postura estática en
capacidad cutánea máxima
Figura 1.
2
rígida
elástica
Efectos mecánicos de las ortesis de la mano.
Elementos clínicos de decisión
para la elección de una ortesis [6]
El análisis semiológico clínico constituye la guía de la
prescripción de una ortesis de la mano.
Se han identificado cuatro manifestaciones clínicas
principales que ayudan a establecer un árbol de decisiones y a formular la prescripción (Fig. 2-5).
Kinesiterapia - Medicina física
ESTADO CLÍNICO
Ortesis de la mano ¶ E – 26-220-C-10
SIGNOS CLÍNICOS
Dolor
sí
no
En reposo
En actividad
sí
Inflamación clínica
sí
Evolución hacia
una actitud
defectuosa
no
sí
no
Trastorno funcional
sí
Inmovilizar
Figura 2.
Estabilizar
OBJETIVOS
Y RECURSOS
TERAPÉUTICOS
no
sí
OBJETIVOS
TERAPÉUTICOS
Inestabilidad
Estabilizar
Árbol de decisiones. En caso de dolor.
Estabilizar en posición
funcional
durante la función
durante el reposo
Intervenir
quirúrgicamente
Estabilizar
y/o
intervenir
quirúrgicamente
Figura 3.
Abstenerse
Árbol de decisiones. En caso de inestabilidad.
ESTADO CLÍNICO
Limitación de amplitud
sí
no
no
Limitación pasiva absoluta
Limitación activa
sí
sí
sí
OBJETIVOS
Y RECURSOS
TERAPÉUTICOS
sí
no
EN POSITION
En posición
FONCTIONNELLE
funcional
de la flexión
no
Abstenerse
de la extensión
sí
¿Intervenir
quirúrgicamente?
de la flexión
sí
no
de la extensión
sí
sí
Recuperar
la amplitud
(o abstenerse)
Recuperar
la amplitud
(o abstenerse)
¿Estabilizar o suplir
y/o intervenir
quirúrgicamente? (o abstenerse)
Figura 4.
ESTADO CLÍNICO
Limitación pasiva relativa
Árbol de decisiones. En caso de limitación de amplitud.
Lesiones cutáneas y subcutáneas
sí
no
Expansión líquida
subcutánea
Cicatriz hipertrófica
OBJETIVOS
TERAPÉUTICOS
sí
Favorecer la reabsorción
RECURSOS
TERAPÉUTICOS
sí
no
¿Compresión elástica
o intervenir
quirúrgicamente?
sí
Dirigir la cicatrización
sí
sí
Figura 5.
Retracción
Dirigir la cicatrizaciÛn
sí
Compresión
Postura estática
en capacidad
cutánea máxima
Árbol de decisiones. En caso de lesión cutánea o subcutánea.
Dolor
El cuadro clínico está dominado por el dolor,
cuyo origen puede ser óseo, articular o musculotendinoso.
anatómico lesionado, así como de las articulaciones
adyacentes superior e inferior.
No existe inflamación clínica: la estabilización de la
articulación o de la zona dolorosa es suficiente.
Dolor en reposo
Dolor que aparece sólo con la actividad
Existe una inflamación clínica (rubor, calor, tumefacción): es necesaria la estabilización del segmento
La estabilización de la articulación suele bastar
mientras se usa la mano.
Kinesiterapia - Medicina física
3
E – 26-220-C-10 ¶ Ortesis de la mano
Inestabilidad segmentaria
Ortesis de inactividad
La inestabilidad segmentaria es indolora y domina el
cuadro clínico, tanto si es de origen articular como óseo:
• si provoca una alteración funcional: la estabilización
del esqueleto permite esperar el momento del tratamiento quirúrgico o lo sustituye si su práctica no es
posible;
• si evoluciona o muestra un riesgo de evolución hacia
una actitud defectuosa: la estabilización en posición
de función reduce las consecuencias sobre la función,
el dolor o la higiene. Es posible usar la mano de
forma correcta en espera de la cirugía o en lugar de
ésta. En una laxitud articular constitucional sin
consecuencia funcional o patológica no se indica un
aparato ortopédico;
• si no provoca una alteración funcional ni existe
evolución hacia una actitud defectuosa: el aparato
ortopédico no presta utilidad.
Comprenden:
• ortesis de tratamiento (lesiones tendinosas, esguinces,
fracturas, etc.);
• ortesis de reposo (mano reumatoide, inflamación
articular, etc.);
• ortesis de recuperación de la amplitud (postura) en
los casos de limitación de amplitud no estricta.
Limitación de la amplitud articular
La limitación de la amplitud articular domina el
cuadro. Puede ser de origen articular, periarticular o
musculotendinoso. La exploración física, en función de
las características de la limitación de amplitud, permite
considerar tres tipos de situaciones:
• limitación de amplitud pasiva estricta: guarda relación
con una inmovilización articular completa, equivalente a una artrodesis, una anquilosis, una retracción
capsuloligamentosa o periarticular bien acentuada. No
es posible hacer ningún movimiento. La abstención
es obligatoria si la articulación está en posición de
función. De lo contrario, la cirugía es el único recurso
terapéutico. Cualquier ortesis es inútil;
• limitación de amplitud activa: la movilidad pasiva
está conservada. Se trata básicamente de un déficit
motor por parálisis o por ruptura musculotendinosa.
La articulación se puede estabilizar con el fin de
facilitar las prensiones. La sustitución de la función
deficitaria en flexión, extensión u oposición permitiría esperar la recuperación espontánea o el tratamiento quirúrgico. A veces, la intervención resulta
inútil;
• limitación de amplitud pasiva no estricta: corresponde a una rigidez articular, a adherencias tendinosas o a una retracción capsuloligamentosa y periarticular de intensidad variable. La articulación tiene
alguna movilidad o podría tenerla. La postura de la
articulación en flexión o en extensión permite la
recuperación de la amplitud articular de forma parcial
o total. En algunos casos es preferible la abstención
(no existe alteración funcional o el beneficio esperado
es mínimo).
Lesión cutánea o subcutánea
La lesión cutánea o subcutánea domina el cuadro:
• las cicatrices hiperestésicas, hipertróficas, retráctiles o
mixtas se previenen y tratan con estiramiento y
compresión rígida o elástica;
• los edemas postraumáticos y algunos edemas por
disfunción venolinfática se tratan con compresión
elástica.
Modalidad de uso de los principales
grupos de ortesis
En la patología de la mano, el aparato ortopédico se
integra de forma total y coordinada a la rehabilitación
(fisioterapia, movilizaciones analíticas, rehabilitación de
la sensibilidad, ejercicios de prensión, integración
neurofisiológica, etc.). El uso de la ortesis depende del
objetivo terapéutico y forma parte de la historia evolutiva del traumatismo o de otra afección.
Se distinguen las ortesis de inactividad o de actividad.
4
Ortesis de «tratamiento»
Las ortesis alternativas a la inmovilización con yeso se
indican para las fracturas estables o estabilizadas de la
mano. Las ortesis de tratamiento se usan con frecuencia
tras la sutura de los tendones. Para los flexores se
indican ortesis de postura estática de la muñeca, de las
metacarpofalángicas en flexión y de las interfalángicas
en extensión. Para los tendones extensores se indican
ortesis de postura estática de la muñeca y de los dedos
en extensión.
Estas ortesis de tratamiento se usan de forma
permanente.
Ortesis de reposo, estáticas y cómodas
Las ortesis de reposo, estáticas y cómodas, deben
usarse por la noche en el caso de la mano reumatoide.
Se usan de manera excepcional durante el día y los
períodos de inactividad, o en caso de reactivación
inflamatoria.
Ortesis de recuperación de amplitud
Para que puedan ser soportadas, las ortesis de recuperación de amplitud deben ejercer una tracción suave. La
incomodidad y el dolor acortan el período de tracción [7, 8].
Por regla general, las ortesis de postura en extensión
se usan por la noche y las de postura en flexión durante
el día.
Es preferible colocar las articulaciones en flexión
durante períodos de 5-30 minutos en lo que a los
enrollamientos globales se refiere (más tiempo puede
afectar al retorno venoso) y períodos más prolongados
(30-120 minutos) para las ortesis de postura en flexión
en una sola articulación, ortesis de tipo «bajo perfil».
Éstas se usan durante el día, por períodos en ocasiones
repetidos. En este caso deben alternarse períodos de
actividad con períodos de inactividad, en los que se usa
la ortesis.
Asimismo, se recomienda colocar las articulaciones en
extensión durante toda la noche, o la mayor parte de
ésta, en función de la tolerancia (habitualmente
6-8 horas).
Las intolerancias se deben a una realización incorrecta
(zona de apoyo defectuosa) o a una tracción demasiado
intensa (debe ser inferior a 2 N, ya que, de lo contrario,
puede provocar una reacción de defensa).
Ortesis de actividad
Su objetivo es estabilizar, limitar la amplitud, sustituir
y mejorar la eficacia de los movimientos, así como
suprimir el posible dolor.
Deben ser cómodas (no provocar dolor ni generar
rozamiento durante los movimientos) y dejar descubiertas las zonas palmares de los dedos y la palma de la
mano, que son las que suelen entrar en contacto con
los objetos o las herramientas siempre que se pueda.
Deben permitir el mayor movimiento posible de las
articulaciones de la muñeca y de la mano y, según la
afección, acercarse a la posición de máxima eficacia
(respetar el mejor grado de extensión de la muñeca, de
flexión de las metacarpofalángicas [MF] y las interfalángicas [IF], de inclinaciones cubital y radial).
Kinesiterapia - Medicina física
Ortesis de la mano ¶ E – 26-220-C-10
Las ortesis que se usan durante la actividad no se
hacen sistemáticamente en posición corregida, sino
conforme a las reglas que imponen el traumatismo y las
técnicas quirúrgicas u ortopédicas.
Las ortesis de actividad se usan fuera de los períodos
de reposo. Pueden variar en el tiempo a medida que
avanza la recuperación muscular y articular en lo que se
refiere a los límites, el tipo de material y las zonas de
apoyo.
El tiempo de uso se ajusta al tipo de lesión ósea,
ligamentosa o tendinosa, al desequilibrio muscular, a la
naturaleza y al grado de exigencia de la actividad.
“
■ Prescripción, realización
y control del aparato
ortopédico
.
.
A continuación se detallan las reglas de prescripción,
realización, control y evaluación que prevalecen en un
servicio de medicina física y de rehabilitación vinculado
a un servicio especializado en cirugía de las manos.
Estos principios son válidos cualesquiera que sean las
condiciones de la práctica. Sin embargo, su aplicación
depende del contexto que condiciona la indicación de
un aparato ortopédico: contexto cultural, económico,
recursos profesionales disponibles, organización y
cooperación medicoquirúrgica.
Nuestra experiencia se refiere de forma exclusiva a las
ortesis hechas a medida; sin embargo, en el apartado
siguiente citaremos e ilustraremos los aparatos de serie.
Las ortesis se caracterizan por tres elementos:
• su modo de acción mecánica: estabilización, limitación de amplitud, postura estática, postura dinámica,
compresión;
• su ubicación anatómica y su posición articular;
• sus accesorios específicos facultativos.
El profesional que indica la ortesis puede precisar la
naturaleza de algunos materiales según la localización,
la intensidad del dolor, la fragilidad cutánea o un riesgo
alérgico. Esto comprende los elementos motores de
tracción (lámina de acero, cuerdas de piano, elásticos,
resortes, etc.), los medios de unión y de fijación,
algunos tipos especiales de material, por ejemplo,
termoplásticos.
Punto fundamental
.
.
.
Ortesis de serie [9].
Las ortesis que se encuentran en el comercio,
llamadas de serie, son básicamente aparatos de
estabilización de la muñeca que asocian o no una
estabilización de la columna del pulgar.
Su dimensión garantiza el mantenimiento de una
posición de inmovilidad relativa de las
articulaciones; la ortesis ha de ser más grande
cuando sea preciso estabilizar de manera más o
menos amplia la muñeca o la columna del pulgar,
en función de la gravedad de las lesiones
(contusión, esguince, ruptura de ligamentos,
artrosis, etc.). La mayoría de las veces, estas ortesis
se prescriben con finalidad analgésica, y también
en el período postoperatorio inmediato.
La ventaja reside en que, con prescripción médica,
se consiguen fácilmente en una farmacia y no
hace falta tener conocimientos especiales para
colocarlas.
Estas ortesis son cómodas y procuran una
analgesia satisfactoria.
En cambio, su fabricación en serie no permite una
adaptación y una posición exactas en relación a la
morfología de cada paciente. La posición de la
ortesis en la muñeca y la mano no siempre es
estable, de modo que puede moverse y causar un
defecto de posición articular, sobre todo de las
metacarpofalángicas de los dedos largos; en casos
excepcionales, se ofrece una adaptación por
calentamiento, que puede efectuarla el vendedor
o el paciente. La mayoría de las ortesis se
encuentra disponible en tres tamaños.
Debido a la naturaleza del material, que
básicamente consiste en telas sintéticas, el
mantenimiento no siempre es sencillo.
Si no se cuenta con un servicio de rehabilitación
cercano o con personas calificadas para la
fabricación a medida de las ortesis de la mano, se
puede recurrir a este tipo de material.
Los mismos principios se aplican en términos de
objetivos terapéuticos, de acciones mecánicas y
de condiciones de control y evaluación.
Ficha de prescripción
Cuando quien indica la ortesis no es la misma persona que la realiza, es preciso contar con una descripción del tipo de ortesis para que se alcancen los
objetivos. Lo ideal es que se redacte una prescripción en
una ficha que, además de los datos personales y clínicos, incluya la silueta de una mano (vista palmar, borde
cubital, borde radial y vista dorsal) (Fig. 6). En la silueta
se trazan los límites de la ortesis y el tipo de abertura.
Las posiciones de inmovilización se señalan de manera
precisa (por ejemplo: muñeca a 30° de extensión, MF a
45° de flexión, etc.). Para las ortesis dinámicas se
indican las posturas y se describe con precisión la
naturaleza del motor y de los accesorios. La ficha de
prescripción de una ortesis no sólo representa un
elemento fundamental de información para el equipo
de rehabilitación, sino que, además, al quedar asentada
en la historia clínica del paciente, marca el objetivo
perseguido en un momento determinado. En los casos
complejos, la yuxtaposición de las exploraciones físicas
y las fichas de prescripción permite, a posteriori, valorar
la eficacia del tratamiento físico.
Kinesiterapia - Medicina física
Realización
Elementos constitutivos de la ortesis
Los objetivos terapéuticos establecidos conducen a
quien confecciona la ortesis a plantearse algunas preguntas de forma sucesiva.
Qué módulo de base escoger (palmar, dorsal, radial
o circular)
.
.
La elección depende sin duda del diagnóstico inicial,
del intervalo que ha transcurrido hasta la atención
médica y de las indicaciones.
Por ejemplo, una ortesis de estabilización de la
muñeca puede ser palmar, dorsal, radial o bien circular.
De preferencia será palmar (Fig. 7) si la ortesis se indica
a continuación de un yeso o de una resina tras una
fractura de los dos huesos del antebrazo. En cambio, ha
de ser más bien dorsal si debe permitir un máximo de
aferencias en la palma de la mano o contribuir al
reclutamiento de los flexores de los dedos en sinergia
con los extensores de la muñeca. La misma ortesis de
5
E – 26-220-C-10 ¶ Ortesis de la mano
Figura 6. A, B, C y D. Ejemplo del esquema de prescripción de una ortesis. Los límites de la ortesis son figurados,
así como los accesorios y la posición de las articulaciones.
Es la conexión entre quien indica y quien realiza la ortesis.
B
A
D
C
Figura 8.
Figura 7. Módulo palmar.
.
estabilización de la muñeca será radial cuando la lesión
afecte al lado radial del carpo o a la base de la columna
del pulgar, y circular en las muñecas dolorosas crónicas,
con el fin de tener una estabilización máxima, por
ejemplo, simulando una artrodesis de la muñeca.
.
Qué material usar
.
Se escoge en función de los criterios de eficacia
(precisión del moldeado, rigidez o flexibilidad del
producto, autoadherencia, facilidad para hacer retoques
y acabados, comodidad, desgaste y mantenimiento) y de
naturaleza económica (rapidez de realización, precio de
los materiales). Debe prestarse una especial atención a la
comodidad, pues esto condiciona el uso del aparato.
De forma global, existen dos grandes familias de
materiales termoplásticos: sólo termoplásticos o con
trama de algodón.
El material termoplástico sobre trama de algodón presenta la ventaja de ser aireado y de bajo coste (por su
menor contenido en material plástico). Sin embargo,
presenta los inconvenientes de estirarse en un solo
sentido a la vez, lo que limita el modelado de la piel, y
de ser difícil de modificar. La única posibilidad es
cortarlo o añadir fragmentos de material. Además, no se
puede lavar, ya que en principio se moldea sobre un
jersey de algodón y se termina en sus bordes con cinta
adhesiva. Por tanto, es un material muy útil en indicaciones de corta duración. Es el material de elección en
postoperatorio cuando la ortesis se debe renovar con
frecuencia (reducción de edema, apósitos que han de
cambiarse a menudo) (Fig. 8). También se puede usar
como prueba terapéutica antes de la realización de una
ortesis de cuero doble.
El material termoplástico solo, de grosor variable (1,63,2 mm para las ortesis de la mano, de la muñeca o del
6
Ortesis de protección de los flexores.
codo), presenta varias ventajas: es estirable en todas las
direcciones para hacer un moldeado más ajustado a la
piel, puede volver a modificarse en agua caliente con
cierto grado de memoria de forma y puede lavarse con
agua fría o tibia y jabón. Si bien es tres veces más caro
que los termoplásticos sobre trama de algodón, representa el material de elección para las ortesis de reposo
en las afecciones crónicas y para las ortesis funcionales
que deben usarse en las actividades diarias. Éstas son
cualidades técnicas de elección para las ortesis de
postura dinámicas en las que el módulo de base debe
ser lo más estable y mejor moldeado posible.
Qué motor escoger en caso de ortesis dinámica
Los motores, en su mayoría con restitución de energía, son accesorios que se escogen en función de las
condiciones de fuerza necesarias: cuantificación posible
del esfuerzo, fiabilidad, reproducibilidad, facilidad de
implementación, etc.
La lámina de acero o aparato de Levame forma parte de
la familia de los resortes y se usa en las ortesis de
postura dinámicas destinadas a corregir un déficit de
extensión (Fig. 9). Estas ortesis se pueden usar por la
noche 6-8 horas seguidas, pues no dificultan el retorno
venoso.
El uso de una venda elástica permite hacer una cobertura perfecta de los dedos. El enrollamiento global
asegura una mejor distribución de las fuerzas y disminuye las presiones. La fuerza que se aplica no se puede
cuantificar con precisión. Se usa en las ortesis de postura
dinámicas destinadas a corregir un defecto de enrollamiento en varias articulaciones de una cadena digital.
Estas ortesis se mantienen 5-30 minutos seguidos (de lo
contrario, se corre el riesgo de dificultar el retorno
venoso) y 6-8 veces al día.
El elástico de tipo «jokari» se usa mucho por su reducido coste y su fácil aplicación: la tracción se puede
regular de forma precisa con un dinamómetro. Las
Kinesiterapia - Medicina física
Ortesis de la mano ¶ E – 26-220-C-10
.
.
Figura 9. Ortesis de postura dinámica de las interfalángicas
proximales (IFP) de D2 y D3 con láminas de Levame que traccionan las interfalángicas distales (IFD). La muñeca está libre, y las
metacarpofalángicas (MF) flexionadas para permitir la recuperación de un déficit de extensión de origen articular de las IFP. El
límite dorsal distal se encuentra frente al último pliegue de
extensión de las IFP para evitar la hiperextensión, y el límite distal
palmar en la mitad del F1. Se confecciona con Orfit.
.
coeficiente de rigidez depende del diámetro, del número
de espiras y de las características físicas de los materiales.
Las ortesis con resorte calibrado son ortesis de postura
dinámicas destinadas a corregir un déficit de flexión o
de extensión selectivo de una sola articulación digital [10]. Permiten cuantificar de forma simple las fuerzas
de tracción en función de su elongación.
La cuerda de piano forma parte de la familia de los
resortes. De aplicación a veces difícil para algunos, su
ventaja reside en la posibilidad de establecer un puente
sobre los segmentos anatómicos con una aplicación de las
fuerzas a distancia del punto de anclaje (algunos equipos la usan en lugar de la lámina de Levame). Por
ejemplo, se utiliza para sustituir la oposición del pulgar
o corregir una deformación en flexión de la interfalángica proximal (IFP).
El neopreno, elastómero sintético con propiedades
elásticas, se usa como motor en las ortesis «compuestas»
destinadas a suplir un déficit motor.
Flexible, cómodo y lavable, es especialmente útil para
suplir la oposición del pulgar.
Reglas que deben respetarse
Preservar la utilización de la mano [11]
Para que la mano pueda utilizarse, es conveniente
mantener la concavidad de los arcos, salvaguardar los
ejes de movilidad normales, permitir una función
equilibrada de los músculos sanos, aprovechar los
esquemas de prensión más prácticos, autorizar una
movilidad máxima preservando una estabilidad óptima,
usar los pliegues de flexión y de extensión como «fronteras» y alinear el eje de la ortesis en el eje anatómico.
Evitar las presiones localizadas o las constricciones
exageradas
Figura 10. Ortesis de postura dinámica de las interfalángicas
proximales (IFP) en extensión de D2 y D3 con una ortesis de tipo
bajo perfil con elástico de jokari para facilitar la regulación de la
tracción. El límite proximal de la ortesis se encuentra en la mitad
del antebrazo, el límite distal a la altura del último pliegue de
extensión de las IFP, y las metacarpofalángicas (MF) se estabilizan
en flexión. Se confecciona con Orfit. La tracción con elástico del
jokari puede ser regulada con precisión (lo que no es posible con
una lámina de Levame) y debe ser modificada con regularidad en
función de la recuperación de la amplitud, de modo que la
tracción sea siempre perpendicular al segmento desplazado.
.
ortesis con elástico de tipo jokari son ortesis de postura
dinámicas que se usan para corregir un déficit de flexión
o de extensión selectiva de una sola articulación digital.
Las ortesis de este tipo son de bajo perfil y se caracterizan por una potencia baja y una tracción que se ejerce
en el extremo proximal de la ortesis. Se usan de forma
alternada por períodos de 30 minutos a varias horas en
función de las necesidades (Fig. 10).
Estas ortesis de tipo bajo perfil se usan tanto en caso
de rigidez, con el propósito de corregir un déficit
articular, como para suplir un déficit motor (por ejemplo, en la parálisis radial en sustitución del extensor
común). La tracción dinámica debe ser entonces muy
débil, sólo lo suficiente como para llevar la articulación
a la posición correcta (en el caso de una parálisis radial
con ortesis en modalidad dinámica, la tracción en
extensión de las metacarpofalángicas es de unos 60 g).
Las ortesis de tipo bajo perfil con fines de sustitución
suelen emplearse todo el día.
El resorte calibrado se usa en las mismas indicaciones
que el elástico del jokari. Ya viene calibrado, y su
Kinesiterapia - Medicina física
Las presiones localizadas, el blanqueamiento o las
constricciones alteran la circulación capilar. Esto es
independiente de la fabricación (piel frágil como en el
paciente con artritis o en el quemado, un relieve óseo
como el de la estiloides cubital) o inherente a la ortesis:
demasiado apretada, sobre todo si es circular, brazo de
palanca demasiado corto o demasiado largo (por ejemplo, en el codo para las ortesis de antebrazo), bordes de
la ortesis invertidos.
Evitar las constricciones inadecuadas
de las estructuras periarticulares
La aplicación incorrecta de las fuerzas por una ortesis
inapropiada puede causar daños suplementarios en una
mano lesionada o con su función alterada. El resultado
puede ser una inflamación, una erosión u, ocasionalmente, una ruptura de los tejidos [12, 13].
Técnica de realización
La misma ortesis puede ser realizada con y sin patrón.
El resultado final, el coste del material y el tiempo
necesario para la realización son absolutamente comparables. Por lo general, los terapeutas de un mismo
equipo adoptan uno de los dos métodos, con lo que
adquieren una gran experiencia.
Sin patrón
La técnica de realización de una ortesis sin patrón
requiere un buen conocimiento de la anatomía de la
mano y determinada práctica en el manejo de los
materiales.
Para cada tipo principal de ortesis se confeccionan
plantillas (Fig. 11) muy simples que ya vienen recortadas y se adaptan a la mayoría de las morfologías, si bien
pueden ajustarse en casos especiales.
Cuatro formas básicas permiten realizar las ortesis de
reposo de la mano, las de reposo del pulgar, las ortesis
de estabilización de la muñeca (que a veces abarcan las
7
E – 26-220-C-10 ¶ Ortesis de la mano
A
B
C
D
Figura 11. Diferentes plantillas previamente cortadas para la realización de ortesis sin patrón.
A. Ortesis de reposo de la mano.
B. Ortesis de reposo de la columna del pulgar.
C. Ortesis de estabilización de la muñeca (con estabilización de la trapeciometacarpiana).
D. Ortesis en guantelete con muñeca libre (con estabilización de la trapeciometacarpiana y de la interfalángica del pulgar).
articulaciones trapeciometacarpiana y la primera metacarpofalángica del pulgar) y la ortesis en guantelete con
la muñeca libre (Fig. 11).
A partir de la plantilla se escoge el material en
función de las condiciones y del uso que se va a dar a
la ortesis (flexibilidad, comodidad, autoadherencia,
estiramiento, etc.).
La experiencia demuestra que esta técnica permite
adaptarse a todas las situaciones: uso de la ortesis en la
cama, posturas defectuosas, dolores y deformaciones
acentuadas, etc.
Además, permite ajustar con precisión los cortes y los
límites de la ortesis a cada paciente de forma individual.
Con patrón
El patrón es un «modelo en papel preparado a la
medida de una persona». Es un método exacto y
cómodo, práctico para el terapeuta que acaba de iniciarse, cómodo para el paciente y pedagógico para los
inexpertos. Es necesario visualizar la ortesis en los tres
planos del espacio, con el fin de trasladarla luego al
papel en un solo plano.
Los pasos para su realización implican trazar el
contorno de la mano en una hoja de papel, fijar los
puntos de referencia morfológicos, trazar el contorno
del patrón y, después de cortar el papel y reproducirlo
en el material termoplástico, hacer las pruebas
correspondientes.
La experiencia demuestra que casi todas las ortesis de
la mano y la muñeca pertenecen a cuatro tipos principales de «familias»: palmares, dorsales, radiales o circulares. Así, existen cuatro tipos principales de patrones
para la fabricación de los módulos de base de estas
ortesis [5].
El módulo palmar brinda una estabilización estricta de
la muñeca; se usa de preferencia cuando se pretende
colocar las articulaciones en reposo, ya que oculta la
función táctil (Fig. 12).
El módulo dorsal libera la palma de la mano para las
prensiones, de modo que la estabilización de la muñeca
se vuelve relativa. También se usa para las tracciones en
extensión.
El módulo radial se utiliza para las ortesis del primer
dedo.
El módulo circular se caracteriza por su estabilidad y se
usa en las ortesis de postura dinámica en caso de
rigidez. Los accesorios de las ortesis dinámicas pueden
aplicarse en posición palmar o dorsal.
8
Figura 12. Módulo palmar para la realización de las ortesis con
patrón (en este caso, realización de una ortesis de estabilización
de muñeca antebraquiometacarpiana).
En la práctica, es posible combinar dos módulos
según las indicaciones. Por ejemplo, un módulo palmar
y otro radial para estabilizar una muñeca con lesión del
compartimento radial del carpo.
Con positivo
.
Esta técnica se recomienda sobre todo para la realización de las ortesis de actividades, de cuero o microfibra,
en el contexto de enfermedades crónicas (artritis reumatoide, rizartrosis, etc.) (Fig. 13).
Es necesario confeccionar un molde de yeso exacto de
la muñeca y la mano en posición de función.
La ortesis se confecciona una vez que se seca el
positivo de yeso. Entre dos capas de cuero o de microfibra moldeadas sobre el positivo se inserta un refuerzo
de material termoplástico, más o menos grueso y amplio
en función de la indicación terapéutica.
Según el tipo de lesión, se pueden añadir otros
materiales, por lo general con el fin de mejorar la
comodidad (espuma autoadhesiva, silicona, etc.). La
ortesis debe respetar las condiciones de estabilización
Kinesiterapia - Medicina física
Ortesis de la mano ¶ E – 26-220-C-10
inmediata de hacer retoques, agregar accesorios e indicar
nuevas ortesis, o incluso ejercicios de autorrehabilitación.
Evaluación
La evaluación de la ortesis resulta difícil, pues el
tratamiento ortopédico rara vez es único. Sin embargo,
debe referirse a la tolerancia y a la eficacia. Ésta se
puede determinar a partir de los aspectos patológicos
(por ejemplo, deficiencias articulares o dolor) y funcionales o de la calidad de vida [15]. La destreza manual es
lo primero que disminuye ante una lesión de la mano:
por tanto, es muy sensato verificar las ortesis funcionales con las pruebas validadas de prensión, como el
Minnesota Manual Dexterity Test, el Purdue Pegboard
Test o la evaluación de 400 puntos para determinar su
eficacia.
Pueden existir grandes disociaciones entre el efecto
fisiológico esperado y la utilidad reconocida por el
paciente, así como entre los resultados funcionales
determinados con las pruebas y la actividad real de
prensión [16].
Aparte de las indicaciones forzosas de índole ortopédica (por ejemplo, ortesis de protección durante el
tiempo de cicatrización tendinosa), uno de los mejores
índices de eficacia es el uso real como testimonio
directo de la opinión del paciente. El concepto de
satisfacción del cliente empieza a utilizarse para comparar las opciones terapéuticas [17].
El autocuestionario que se emplea para evaluar la
ortesis y la satisfacción del paciente es el QUEST [18] (de
«Quebec User Evaluation of Satisfaction with assistive
Technology»), que permite evaluar a la vez las cualidades
propias del dispositivo y de los servicios asociados a su
uso.
Figura 13. Secuencia de fabricación de una ortesis de estabilización de muñeca en microfibra, a partir de un positivo de yeso,
obtenida después del moldeado.
manteniendo un máximo de flexibilidad y de comodidad, lo cual resulta muy beneficioso durante las actividades (conducción de automóviles, escritura, jardinería,
etc.).
Esta ortesis, cuya realización requiere alrededor de
3 horas de trabajo en total durante varios días, no se
realiza de una sola vez, sino tras una prueba con una
ortesis en material termoplástico.
Información y control
Es indispensable que el paciente reciba determinado
número de informaciones relativas al uso de la ortesis,
su mantenimiento y control diario. Esto contribuye en
el cumplimiento y la eficacia del tratamiento [14].
El interés de los pacientes por las ortesis de estabilización obedece a sus efectos analgésicos; por eso las
usan de forma prolongada (a veces más allá de los
períodos indicados) y correcta.
Las ortesis dinámicas causan más dificultades. El
usuario debe aprender a dosificar los efectos mecánicos
del aparato para que éste resulte eficaz y útil. En ningún
caso deben modificarse por propia iniciativa las tracciones con el pretexto de que éstas parecen insuficientes,
por lo que habrá que dedicar el tiempo necesario para
dar las explicaciones pertinentes.
Para que el paciente coopere es preciso que:
• comprenda la finalidad de la ortesis y de qué manera
debe participar en el programa terapéutico;
• reciba instrucciones detalladas con respecto a su
colocación, la importancia de la tracción y las circunstancias precisas (momentos, duración, períodos,
etc.) en las que debe usarlas;
• esté convencido de que el uso de la ortesis es una de
las garantías del éxito del tratamiento.
Si fuera necesario, también se le puede entregar un
documento informativo con los ejercicios que puede
realizar.
La ortesis debe usarse de forma prolongada; es indispensable hacer controles regulares para detectar a
tiempo las complicaciones cutáneas o articulares. En
todos los casos es conveniente verificar y enseñarle al
paciente cómo verificar los distintos puntos de apoyo.
El paciente debe ser capaz de colocarse la ortesis con
absoluta seguridad.
La ortesis debe ajustarse a la evolución clínica
mediante modificaciones, renovaciones y sustituciones
en función de objetivos precisos y actualizados. Si los
intervalos de control son demasiado extensos, aun
cuando la ortesis se use de forma correcta, las rectificaciones necesarias se hacen con retraso, lo que puede
comprometer el resultado final. De forma óptima, el
programa se define tras un acuerdo medicoquirúrgico. El
interés de la consulta conjunta reside en la posibilidad
Kinesiterapia - Medicina física
■ Indicaciones de las ortesis
en función de la afección
En reumatología [19]
Ortesis de reposo
.
Las ortesis de reposo de la mano (Fig. 14) y la
muñeca suelen emplearse como complemento del
tratamiento farmacológico cuando la lesión es poliarticular (dedos-pulgar-muñeca): artritis reumatoide, crisis
dolorosa de poliartrosis de las manos o algodistrofia
(síndrome doloroso regional complejo de tipo 1).
Ejercen un efecto analgésico y protector sobre las
articulaciones afectadas por el reumatismo. Por lo
general se usan de noche y, en ocasiones, durante el día
de forma discontinua.
La mayoría de las veces abarcan todas las articulaciones de la muñeca y de la mano (poliartritis, poliartrosis)
Figura 14.
Ortesis de reposo de la mano y la muñeca.
9
E – 26-220-C-10 ¶ Ortesis de la mano
Figura 15. Ortesis de estabilización corta de la muñeca, de la
trapeciometacarpiana y de la metacarpofalángica del pulgar.
Figura 16. Ortesis de limitación de amplitud en inclinación
cubital de las metacarpofalángicas de los dedos largos, de tipo
Malick.
.
.
.
.
.
.
o, de manera más restringida, la muñeca y las articulaciones de la columna del pulgar (rizartrosis). Rara vez
son monoarticulares (artrosis interfalángica distal
dolorosa).
Pueden inmovilizar toda una cadena articular dependiente de los tendones dolorosos que deben tratarse (por
ejemplo, una epicondilitis con una ortesis de reposo
nocturna codo-muñeca-mano).
En las epicondilitis, las ortesis estáticas de reposo
pueden asociarse a las de estabilización de la muñeca y
a brazaletes epicondíleos. Borkholder [20] llevó a cabo
una revisión de las publicaciones que confirma la
eficacia de los aparatos ortopédicos en las
epicondilalgias.
A veces cumplen una función terapéutica ortopédica
de inmovilización continua diurna y nocturna (para las
osteonecrosis del semilunar o, asociadas al tratamiento
antibiótico de las artritis infecciosas con un uso especialmente prolongado durante varios meses, para las
artritis tuberculosas).
.
.
En neurología periférica
El aparato ortésico se usa ampliamente después de un
traumatismo y/o una intervención quirúrgica debido a
sus acciones de prevención secundaria y de suplencia
funcional: prevención de deformaciones articulares y de
retracciones musculotendinosas, sustitución de la
pérdida de motricidad [21].
Ortesis de reposo
Ortesis de actividad (o de función)
.
.
.
.
.
El objetivo de las ortesis de actividad es atenuar las
limitaciones de las articulaciones patológicas durante los
movimientos de prensión. Asocian una adaptación y
reeducación del movimiento. Al contrario que las ortesis
de reposo, se utilizan durante el día y son lo más cortas
posible con el fin de preservar el movimiento de las
articulaciones sanas a la vez que protegen las articulaciones lesionadas. Estas ortesis se usan de forma amplia
para las artritis: ortesis de estabilización de la muñeca
más o menos extendidas hacia los dedos o el pulgar
según el tipo de lesión articular (Fig. 15), ortesis de
alineación de los dedos (Fig. 16) y para las rizartrosis:
ortesis de estabilización de la articulación trapeciometacarpiana con muñeca libre, o con muñeca estabilizada
si se asocia una tendinitis de los extensores del pulgar,
y ortesis de limitación de amplitud.
Los materiales y las técnicas de fabricación dependen
de la indicación (ortesis de cuero o microfibra con
moldeado y refuerzo termoplástico, más útil para la
conducción de automóviles que una ortesis Orfit) y de
la tolerancia cutánea trófica (piel fragilizada por un
tratamiento prolongado con corticoides).
Peculiaridades en la artritis reumatoide
El cuadro clínico de la artritis reumatoide se ha
modificado en los últimos diez años gracias a los
tratamientos con metotrexato y anti-TNF-a (factor de
necrosis tumoral a). En los pacientes tratados con estos
fármacos, los brotes inflamatorios son mucho menos
largos y menos graves, y las deformaciones mucho
menos acentuadas. Estos progresos terapéuticos han
hecho avanzar en los poliartríticos las indicaciones y el
10
uso de las ortesis, que mantienen su lugar como adyuvantes terapéuticos básicos y apreciados. Las ortesis se
han vuelto menos constreñidas, y el tiempo de uso es
más corto, en especial con respecto a las ortesis de
reposo. Las ortesis de actividad actuales son más de
confort y de contención, de material flexible y elástico,
que ortesis rígidas de estabilización (muñeca).
.
Algunos autores recomiendan [22, 23] el uso nocturno
de una ortesis, ya sea sólo de estabilización de la
muñeca a 0° (la presión intracanalicular más baja) o
asociada a una postura palmar de las MF a 70° y de las
IF en ligera flexión de los dedos largos, con el fin de
atenuar la tenosinovitis de los tendones flexores.
Se indican en los síndromes del túnel carpiano,
moderados o incipientes, sin indicación quirúrgica o en
espera de la intervención; el síndrome del túnel carpiano en el embarazo constituye una indicación consensuada debido a su índole transitoria. El uso de la
ortesis se determina en función de la causa y de la
evolución clínica (de 6 semanas, como mínimo, hasta
12 meses).
Ortesis de sustitución
En la parálisis radial, la más frecuente del miembro
superior, la actitud característica es la deformación en
cuello de cisne con pérdida de la extensión de la
muñeca y de las metacarpofalángicas. La ortesis se
indica con el objetivo de estabilizar la muñeca en
posición de extensión y de abrir la mano para suplir la
extensión de las metacarpofalángicas de los dedos largos
y del pulgar.
En la parálisis cubital, la ortesis se indica con el fin
de reducir la garra del 4.° y del 5.° dedo. Es una ortesis
de limitación de amplitud de la extensión de las MF de
los dos últimos dedos. Evita la deformación en hiperextensión de las MF, permite extender mejor F2 y F3 de
los dedos 4.° y 5.°, y enrollarlos de una manera más
completa mediante una flexión previa de las MF.
Deja libre la flexión de los dedos, es decir, se trata de
una ortesis de actividad.
En la parálisis del mediano, la ortesis se indica para
suplir la oposición del pulgar y está compuesta de lycra
y neopreno.
Kinesiterapia - Medicina física
Ortesis de la mano ¶ E – 26-220-C-10
En la parálisis mediocubital, la ortesis asocia una
limitación de amplitud de la extensión de las MF de los
dedos largos (para la reducción de la garra) y una
sustitución de la oposición del pulgar.
Ortesis de postura
Cuando a pesar del tratamiento preventivo las retracciones tendinosas y capsuloligamentosas provocan
rigidez (limitación pasiva relativa), las ortesis de postura
dinámica en flexión o en extensión, o incluso en
separación de la primera comisura, se indican para
recuperar las amplitudes articulares.
En traumatología
Las ortesis de mano y de muñeca se usan mucho para
el tratamiento de las lesiones traumáticas óseas, capsuloligamentosas o tendinosas [24], la mayoría de las veces
como complemento de las reparaciones microquirúrgicas. Se basan en los conocimientos sobre la reparación
tisular y en principios biomecánicos bien
establecidos [25].
Ortesis de estabilización
Figura 17. Ortesis de protección asociada a un retroceso elástico para permitir una movilización precoz protegida, después de
la reparación quirúrgica de heridas de los tendones flexores.
.
.
Se indican para la continuación del tratamiento
ortopédico de una fractura, tras una inmovilización
absoluta, o en las lesiones ligamentosas o articulares.
Se indican siempre en presencia de dolor o de inestabilidad, con el fin de preservar la actividad del resto de
la mano y del miembro superior: por ejemplo, ortesis de
estabilización palmar de la muñeca. Se trata de una
ortesis anterior de estabilización de la muñeca que
permite una función normal de los dedos largos y del
pulgar, pero evita los movimientos de la muñeca. Puede
rebasar el pliegue de oposición hasta el primer metacarpiano, limitando así los movimientos de la trapeciometacarpiana. Puede terminar de forma aún más distal en
la mitad de la primera falange del pulgar y estabilizar la
MF del pulgar. En este caso, se usa en las secuelas de
fractura del escafoides.
Ortesis de protección
.
Para las secciones tendinosas de los flexores de los
dedos existen varias técnicas de rehabilitación, si bien
existe determinada preferencia por las movilizaciones
precoces protegidas activas (método de Strickland) o
pasivas (método de Duran y método de Kleinert). Sea
cual sea el método aplicado, la sutura tendinosa se debe
proteger siempre con una ortesis.
Su forma para una inmovilización o para un método
de movilización precoz protegida es la misma, con
algunas variantes en el método de Kleinert. Se trata de
una ortesis antebraquiodigital que acomoda la muñeca
a 30° de flexión, las metacarpofalángicas en flexión a
60° y las interfalángicas a 0°. Es fundamental que
incluya un apoyo anterior rígido, con un límite distal a
la altura del pliegue digitopalmar que permita estabilizar
las metacarpofalángicas en buena posición. Su objetivo
es colocar los tendones flexores de todos los dedos en
posición de relajación, impidiendo el uso de la mano
lesionada. Se emplea de forma permanente durante
4 semanas.
Si se aplica la técnica de Kleinert, se trata de una
ortesis específica con el mismo módulo dorsal; la
muñeca se encuentra a 30° de flexión, y las metacarpofalángicas a unos 60° de flexión. En la uña se pone un
resorte elástico, y el déficit muscular se sustituye colocando el dedo operado en el sentido de la flexión. A la
ortesis se añade una polea de reflexión en función del
segmento afectado por la lesión tendinosa. La polea se
encuentra a la altura del pliegue de flexión de las MF de
los dedos largos en el eje de uno o más dedos afectados
(flexor profundo o asociación de un flexor profundo y
Kinesiterapia - Medicina física
de un flexor superficial) o, de forma más proximal, en
el eje del tubérculo del escafoides (flexor superficial
solo). Para el flexor largo del pulgar, se coloca en el lado
cubital de la mano. Durante el período de cicatrización
del tendón, el deslizamiento o movilización del tendón
reparado se efectúa varias veces al día mediante la
contracción de los antagonistas, y el retorno a la
posición de referencia se cumple gracias a un sistema
elástico (Fig. 17). Esta ortesis se usa durante 4 semanas
de forma permanente, igual que las demás ortesis de
protección de los tendones flexores.
En los extensores, el principio de la técnica de Kleinert se aplica de modo inverso con un resorte elástico
en el sentido de la extensión de la muñeca y de las MF
en discreta extensión. La ortesis es de tipo bajo perfil y
sustituye a la función de los extensores. Esta técnica se
reserva para las lesiones asociadas, favoreciendo la
formación de adherencias tendinosas. En las lesiones
aisladas puede bastar la inmovilización con una ortesis
estática de postura en extensión de la muñeca y de los
dedos (la amplitud de la ortesis varía en función de las
zonas quirúrgicas) durante 3 semanas [26].
Ortesis de recuperación de amplitud
Las posturas estáticas consisten en inmovilizar en
posición extrema una articulación o una serie de articulaciones. Se trata de ortesis de inactividad. Las posturas
dinámicas requieren un motor: lámina de acero
(Levame), cuerda de piano, venda elástica, resorte, etc.
Las condiciones de uso son variables. Las ortesis se
indican de manera prolongada o repetida por períodos
más cortos. La intensidad de la fuerza de tracción
depende de la causa de la limitación de amplitud, de la
tolerancia del paciente y del tratamiento físico
adyuvante.
En las posturas digitales, la acción del motor es global
o segmentaria. En este caso, las articulaciones inactivas
se estabilizan para localizar el efecto del motor en una
sola articulación.
En los quemados [27-29]
Antes de la epidermización: ortesis
en capacidad cutánea máxima
El riesgo de retracción se presenta a partir de esta fase.
La inmovilización de la mano con la ortesis debe ser
absoluta en la posición de máximo desarrollo cutáneo:
11
E – 26-220-C-10 ¶ Ortesis de la mano
capacidad cutánea máxima. La ortesis se usa de forma
permanente fuera del período de curaciones.
Las limitaciones del movimiento articular de origen
cutáneo (brida-placa cicatrizal) implican la indicación de
una ortesis cuyo objetivo es estirar la zona a su máxima
amplitud, comprimir esta zona en tensión, corregir de
forma gradual y modificar el aparato en función de las
ganancias alcanzadas.
Las limitaciones articulares, de origen articular o
muscular, reclaman ortesis de postura dinámica.
En caso de hipertrofia fuera de una zona articular, la
ortesis de compresión debe ser reforzada con plástico o
espuma en las zonas afectadas y con un apoyo reforzado
de la cicatriz que, a la altura de ésta, deprima el material
de la ortesis.
En caso de retracción cutánea, la ortesis es similar a
la que se indica para prevención, pero la postura se
efectúa al máximo de la amplitud restante. La ortesis
debe comprimir la cicatriz estirada de este modo, y hay
que corregirla o rehacerla cada vez que se alcanza una
ganancia de amplitud.
En caso de limitaciones del movimiento articular, es
conveniente recurrir a ortesis de postura dinámica.
Quemadura de la cara palmar
La ortesis estabiliza la muñeca a 30° de extensión, las
MF y las IF rectas, los dedos en abducción y el pulgar
en el plano de la mano.
Quemadura de la cara dorsal
La ortesis estabiliza la muñeca en flexión a 20-40°, las
MF en flexión a 70-90°, las IF en extensión, los dedos
5.° y 4.° en sindactilia, el pulgar en abducción/
oposición, la MF en flexión a 30° y la primera comisura
abierta.
Quemadura de la primera comisura
La ortesis estabiliza el pulgar en abducción máxima.
Quemadura circular
Lo primero es la postura declive con un apósito
orientado que posiciona la mano. Cuando el edema
diminuye de forma parcial, se sustituye por una ortesis,
que se va adaptando con regularidad al volumen de la
mano (edema y tipo de apósito).
La elección del tipo de postura se establece en función de la profundidad de las quemaduras (¿gravedad
equivalente en las caras palmar y dorsal?) y de su
localización con respecto a las articulaciones. La inmovilización se orienta hacia una ortesis de tipo «quemadura de la cara dorsal» si el riesgo es menor en la cara
palmar, y al contrario.
Cuando la gravedad de las lesiones dorsales y palmares es equivalente, el yeso circular permite una inmovilización absoluta de todas las articulaciones, y los
procesos inflamatorios locales se reducen con un producto bien tolerado, que se puede dejar durante varios
días (con un apósito adecuado), permitiendo disminuir
la cantidad de curaciones diarias.
La posición de inmovilización es: muñeca en flexión
a 20-40°, dedos largos (MF en flexión a 70-90°, IF
extendida), pulgar-abertura de la primera comisura en
abducción/oposición y MF en flexión máxima.
En pediatría
Especificidades de la infancia
Las indicaciones de las ortesis en pediatría son múltiples: enfermedades congénitas específicas de la infancia
y adquiridas inespecíficas (neurología periférica o
central, reumatología, traumatología, quemaduras, etc.).
Hay que tener en cuenta algunas peculiaridades.
• Deben respetarse las distintas etapas de la maduración
psicomotriz, afectiva e intelectual del niño; para
realizar la ortesis hay que considerar el afinamiento
progresivo de las prensiones (grasping, abertura de la
mano, adaptación de la palma al objeto, prensión
voluntaria, disociación del pulgar, pinza pulgaríndice, etc.). Es necesario que el niño sienta su mano
y la use. En las lesiones bilaterales, se recomienda
usar las ortesis en ambas manos de forma alternada;
así, los más pequeños pueden succionarse los dedos y
los más grandes, conservar determinada autonomía.
• Para que la ortesis se coloque correctamente y su
acción resulte eficaz, se necesita la cooperación de los
padres. Es indispensable informar a las familias por
escrito acerca de la importancia de la ortesis, sus
modos de aplicación y de control, el tiempo de uso,
etc.
• Las ortesis no pueden prescribirse por períodos
prolongados: las ortesis correctoras deben proporcionar una mejoría rápida y preceder o seguir a una
intervención quirúrgica. Las ortesis de estabilización o
de sustitución deben proporcionar una ganancia
funcional, apreciada por el paciente, superior a las
compensaciones naturales.
• El crecimiento esquelético puede agravar las deformaciones, poniendo en tela de juicio el tratamiento
ortésico y originando la posibilidad de considerar una
indicación quirúrgica.
Epidermización adquirida: ortesis
en capacidad cutánea máxima y compresión
A la inmovilización en capacidad cutánea máxima se
suma compresión para prevenir el desarrollo de una
cicatriz hipertrófica. La ortesis se indica de forma
permanente hasta la regresión de los procesos inflamatorios:
• quemadura palmar: la ortesis precedente se completa
con una cúpula palmar en compresión;
• quemadura dorsal: la compresión se hace con un
guante de tejido elástico;
• quemadura de la primera comisura: dentro de la
ortesis precedente se coloca una compresión por
moldeado corregido de la cicatriz o añadidura de
espuma o plástico;
• quemadura circular: se deben hacer evaluaciones
regulares de la evolución cutánea y de las posibles
limitaciones de amplitud con el fin de establecer las
modalidades de la ortesis:
C continuar la inmovilización con yeso con un
moldeado muy cerca de la piel para empezar a
comprimir las cicatrices;
C sustituir por una ortesis termoplástica recuperando
las amplitudes previas y agregar un guante de
compresión.
Peculiaridades técnicas
.
Secuelas
La investigación etiológica de las secuelas condiciona
la elección de la ortesis.
La hipertrofia cicatrizal fuera de una zona articular
requiere un refuerzo de la compresión.
12
.
El tamaño reducido de los segmentos de los miembros exige miniaturizar y simplificar la ortesis. Resulta
difícil garantizar una corrección en el sitio exacto
(brazos de palanca cortos, puntos de referencia articulares menos precisos que en el adulto). Las condiciones en
que se imprime el molde pueden ser difíciles (llanto,
movimientos de oposición). La técnica del patrón no
siempre es posible. Las mediciones se pueden hacer con
una plantilla, y en algunos casos la ortesis debe moldearse en un positivo de yeso. La superficie de las zonas
de apoyo se aumenta con el fin de evitar las presiones
localizadas excesivas y la posibilidad de provocar
escaras.
Kinesiterapia - Medicina física
Ortesis de la mano ¶ E – 26-220-C-10
Figura 18. Ortesis «bumerán» con el pulgar en oposición en el
contexto de un pulgar adductus congénito.
.
.
A pesar de los movimientos espontáneos del paciente,
la ortesis se debe mantener en la posición correcta
mediante sistemas de fijación seguros que el niño no
pueda quitarse: venda elástica adhesiva o cohesiva,
venda Velpeau o velcro en el niño de mayor edad, etc.
Las ortesis dinámicas se usan poco en el niño de corta
edad debido a las dificultades para localizar los apoyos
con precisión, al riesgo de escara y, sobre todo, a la
posibilidad de que se lesione o se lleve a la boca las
piezas pequeñas de los accesorios.
La fragilidad cutánea del lactante exige poner más
atención con respecto a los acabados y al control de la
tolerancia de la ortesis: la colocación se realiza aumentando de manera muy progresiva el período de uso.
En el lactante, debido al crecimiento rápido, es
necesario renovar la ortesis con frecuencia, cada
3-4 semanas.
Ejemplos de ortesis
Figura 19. Ortesis en una quemadura palmar: muñeca a 30°
de extensión.
.
Anomalías congénitas de los dedos
Camptodactilias. La flexión permanente de la IFP, a
menudo hereditaria, se asocia a veces a una clinodactilia. La lesión es única o afecta a todos los dedos. En las
formas moderadas (flexión inferior a 30°), la indicación
temprana de una ortesis permite corregir la deformación
por completo: consiste en el uso por la noche de una
ortesis dorsal estática que coloca la IFP en posición de
extensión máxima. La ortesis de extensión dinámica de
las IFP con lámina de Levame no se usa en el niño de
corta edad. En las formas graves (flexión superior a
40-45°), la ortesis puede resultar eficaz en caso de
tratamiento precoz, aunque a menudo es necesario
completar con una intervención de corrección quirúrgica: artrólisis e injerto de piel total. En este caso, la
ortesis se indica antes y después de la intervención. En
postoperatorio, la ortesis dinámica de extensión con
lámina de acero puede indicarse en el niño de mayor
edad.
Pulgar flexus adductus congénito. La hipoplasia o la
aplasia del extensor corto del pulgar tienen como
consecuencia una flexión permanente de la metacarpofalángica, lo que provoca una retracción secundaria de
los elementos palmares. El objetivo del tratamiento es
impedir la retracción de la primera comisura y mejorar
la oposición.
El aparato se debe colocar lo antes posible: una ortesis
palmar de abertura de la primera comisura de uso
nocturno, y una ortesis «bumerán» de oposición del
pulgar durante el día (Fig. 18). La ortesis «bumerán»
debe su nombre a la forma del patrón. El objetivo es
mejorar las prensiones y adquirir un esquema motor
más fisiológico.
.
Quemaduras profundas de la palma de la mano
.
Mano zamba radial o cubital
.
.
La desviación de la muñeca en flexión y en inclinación radial o cubital por hipoplasia o aplasia de un
segmento óseo antebraquial, se puede corregir de forma
gradual con una ortesis de postura que vuelve a alinear
la mano debajo del esqueleto antebraquial. En las
Kinesiterapia - Medicina física
formas graves, es preciso completarla con una intervención quirúrgica. En el recién nacido, la ortesis palmar
debe estabilizar la muñeca y los dedos debido a la corta
longitud de los segmentos óseos. La muñeca se coloca
en la posición de corrección máxima de la deformación
y los dedos en ligera flexión. La ortesis se usa por la
noche y, en los casos graves, también algunas horas
durante el día. En el lactante, después de los 8 meses de
edad, los dedos se liberan de la ortesis, sobre todo
durante el día, para facilitar la adquisición de las
prensiones: la corrección de la muñeca se hace entonces
con una ortesis de estabilización palmar de la muñeca.
La prevención de las complicaciones cicatrizales, de la
retracción cutánea y la hipertrofia se apoya en dos
principios: inmovilización en capacidad cutánea
máxima y compresión cicatrizal. La inmovilización en
capacidad cutánea máxima se consigue con una ortesis
durante las 48 horas siguientes a la quemadura. La
ortesis es dorsal y coloca la muñeca en extensión a
30-50° (Fig. 19), los dedos largos en extensión y, tras la
regresión del edema, las metacarpofalángicas en hiperextensión, una posición permitida por la hiperlaxitud
del niño. El pulgar se coloca en extensión y abducción.
La ortesis se apoya sobre el apósito y cada dedo se
sostiene con venda elástica adhesiva (separando los
dedos para evitar la retracción de las comisuras en caso
de lesión digital).
Después de producirse la epidermización, la compresión cicatrizal se inicia con una cúpula de compresión
rígida de material termoplástico a baja temperatura o,
de preferencia, un material transparente (Fig. 20)
termoplástico a alta temperatura (Orlen). Para confeccionar este aparato, es necesario tomar una impresión
de la zona que se ha de comprimir, con la que se hace
un positivo de yeso a partir del cual se moldea la
cúpula. La transparencia permite visualizar el efecto de
la compresión (blanqueamiento de la piel). La cúpula se
mantiene con elásticos que pasan entre los dedos y se
fijan a la parte dorsal de la ortesis. El aparato se usa
durante 23 horas al día y se retira durante una hora
para controlar la falta de complicaciones (lesiones
cutáneas, maceración, alergia) y limpiarlo.
La compresión se mantiene hasta la desaparición
completa de los signos de inflamación. La retirada
progresiva de la ortesis se decide en función de la
13
E – 26-220-C-10 ¶ Ortesis de la mano
Figura 21. Ortesis de estabilización de la muñeca en una
hemiplejía cerebral infantil: extensión metacarpiana que limita la
desviación cubital de la muñeca.
Figura 20. Ortesis en una quemadura palmar: cúpula transparente de compresión palmar.
evolución cicatrizal (coloración de la piel, falta de
blanqueamiento al estirar la zona cicatrizal, ausencia de
hipertrofia). El uso permanente abarca un período de
3 meses por término medio, y a veces se extiende a
6 meses. No acarrea consecuencias sobre la movilidad
articular y proporciona con rapidez un resultado funcional y estético correcto en las quemaduras localizadas en
la palma de la mano. Las secuelas de las quemaduras
palmares extensas se reducen de manera considerable.
.
■ Conclusión
Hemiplejía cerebral infantil
.
La indicación de ortesis en la mano hemipléjica del
niño no es sistemática. La mayoría de las veces se trata
de ortesis de finalidad funcional, estabilización de la
muñeca o de la columna del pulgar, o de ortesis para la
prevención de las deformaciones.
La ortesis «bumerán» separa el pulgar adductus de
origen neurológico de la palma de la mano y le confiere
una posición más funcional, mejorando así las prensiones con el pulgar. Esta ortesis también permite limitar la
retracción de la primera comisura.
La ortesis de estabilización de la muñeca con retroceso dinámico en extensión se indica a un niño con
movimiento selectivo de los extensores de la muñeca y
los dedos, pero con dificultades para asociar ambos
movimientos. El retroceso en extensión se logra con un
velcro elástico cuya tensión se adecua a cierto grado de
flexión activa de la muñeca.
El uso de esta ortesis de actividad se asocia a una
rehabilitación a modo de reprogramación sensoriomotriz. La ortesis participa asimismo en la prevención de
las deformaciones de la muñeca en inclinación cubital
(Fig. 21), pulgar adductus y cuello de cisne de las
cadenas digitales, que se desarrollan si no se corrige el
esquema motor.
Para limitar las retracciones, la muñeca también
puede ser estabilizada con una ortesis palmar de cuero
o material termoplástico (Orfit) durante las fases de
inactividad o por la noche.
Artritis juvenil idiopática
.
La ortesis de reposo de la muñeca y de la mano se usa
en período de brote inflamatorio. Cumple una función
analgésica por la inmovilización y previene el desarrollo
de actitudes defectuosas. La ortesis se usa por la noche
y a veces durante el día.
14
Las ortesis de postura apuntan a la recuperación de
las amplitudes en las cadenas digitales después de la fase
inflamatoria. El tratamiento debe ser de corta duración
(algunas semanas). Gracias a los nuevos tratamientos de
fondo (anti-TNF) en la infancia, las deformaciones
articulares son menos acentuadas, y las ortesis de
postura se indican cada vez menos.
Las ortesis de función, básicamente de estabilización
de la muñeca o de la columna del pulgar, se indican en
algunas actividades, sobre todo la escritura. El uso de
una ortesis en la escuela no siempre es aceptado por el
niño, que no desea distinguirse de sus compañeros y
mostrar su enfermedad.
.
La diversidad de módulos de base, motores y accesorios permiten responder a los objetivos de prevención
y/o tratamiento y/o sustitución. Las ortesis de la mano
y la muñeca se indican en la fase de inmovilización, de
recuperación o de secuelas de lesiones o limitaciones de
actividad de origen traumático (nervios, músculos y
tendones, huesos y articulaciones, piel y tejido subcutáneo) o reumatológico, inflamatorio (lesiones articulares
y tendinosas) y degenerativo.
Las ortesis de la mano o de la muñeca, componentes
fundamentales de los protocolos de rehabilitación de las
lesiones traumáticas [15] operadas o no, tienen objetivos
terapéuticos precisos y adaptables en el tiempo. La
prescripción, la realización y las indicaciones deben ser
precisas. La calidad de los materiales termoplásticos y
una técnica de realización bien codificada permiten
alcanzar esos objetivos. La ortesis a medida por moldeado de materiales termoplásticos es el método de
elección. La experiencia y la especialización de los
equipos es un requisito fundamental en este ámbito
profesional [30].
Para recomendar el uso de las ortesis de la mano y la
muñeca se ha establecido un consenso de profesionales;
por desgracia, el alcance metodológico de la evaluación
de las ortesis (los principales estudios controlados han
sido publicados a expensas de los traumatismos de los
tendones y los nervios [31, 32] y de la artritis reumatoide [33]) no permite colocar este tratamiento en un alto
nivel de evidencia.
.
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Institut régional de réadaptation, 35, rue Lionnois, 54042 Nancy cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Paysant J., Foisneau-Lottin A., Gable C., Gavillot-Boulangé
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Disponible en www.emc-consulte.com/es
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