INFORME FISIOTERAPEUTICO Fecha de ingreso: 30/10/2013 Nombre: Giraldy Castillo CI: 13.444.905 Edad: 33 años Dirección: Buena Ventura Celular: 0414-042.45.00 Departamento: Caja Días Libre: Viernes-Sábado Horario de trabajo: 7 a 4:30 pm Automercados San Diego C.A. Comcentro Antigüedad: 5 años Médico Tratante: Dr. Daniel Castro Antecedente personal: Antecedentes Farmacológicos: diclofenac sódico, Profenid, Traflan forte Paciente femenina quien ingresa a Núcleo Salud presentando dolor cervical y hombro izquierdo y lumbar con evolución de 3 años. Es evaluada por el Dr. Castro evidenciando por medio de evaluación física y RMN lumbo-sacro deshidratación L5-S1, Cervical rectificación de la Lordosis y en el hombro pinzamiento subacromial/acromion tipo II el cual lesiona al manguito rotador. En la evaluación fisioterapéutica se evidencia patrón de antepulsión cervical, hiperlordosis lumbar los cuales causan un proceso inflamatorio de los trapecios y paravertebrales cursando con cansancio y agotamiento en la espalda, con rehabilitación mejorará. En el hombro se evidencio lesión avanzada en el manguito rotador izquierdo se recomienda también terapia para verificar si hay evolución positiva o es definitivamente necesario la operación. 1) Crioterapia 20 minutos cervical y lumbar mientras se trata hombro (ver abajo) 2) TENS 20 minutos donde refiera dolor la paciente 3) Estiramientos y ejercicios de una vez en cervical y lumbar (Balonterapia, Williams). 4) Masoterapia descontracturante en espalda. 5) Ultrasonido en hombro izquierdo 5 minutos. 6) Técnica de relajación en cinturón escapular y hombro izquierdo 7) Infrarrojo en hombro izquierdo 8) Higiene Postural enfocado en el trabajo que hacer 9) Al evidenciar mejoría comenzar con protocolo de estiramientos y ejercicios terapéuticos de cinturón escapular y hombros. Por tal motivo puede laborar sin embargo mantener las limitaciones indicadas por su médico traumatólogo. Se indican 20 sesiones de Fisioterapia de Lunes a Jueves a las 2 pm. Normas de Núcleo Salud Va a Recibir un trato cordial siempre Va a ser atendido a su hora correspondiente Va a recibir todos los insumos para su Rehabilitación Física como: cremas, fundas y batas de ser necesario Va a recibir el informe y la factura fisioterapéutico de no tenerlo por favor solicitarlo. Las Fisioterapias indicadas deben ser cumplidas en tiempos estipulados. No se guardará cupo al paciente que falte más de dos semanas ni se garantizará la recuperación física. Al iniciar el proceso de Rehabilitación e interrumpirlo por más de dos semanas, al regresar el paciente comenzara un nuevo ciclo sin tomar en cuenta las Fisioterapias anteriores. Por favor al acostarse en la camilla retirar los zapatos ya que daña la misma. Llegar a su hora de tratamiento de lo contrario llamar por teléfono y anticipar la demora o la falta a la terapia. Debe firmar su hoja de asistencia después de cada terapia. PRESUPUESTO CON 40% DE DESCUENTO PARA TRABAJADORES DE AUTOMERCADOS SAN DIEGO. Costo de la Evaluación: 200,00 bs. Costo de cada Fisioterapia: 130,00 bs. Total a pagar: 2.800 bs. Actualmente 27/12/13 cumple satisfactoriamente con las Fisioterapias indicadas, se le recomienda a la paciente seguir con los estiramientos y ejercicios indicados, que mantenga la ergonomía en el hogar/trabajo. También es importante que cada 6 meses por el tipo de lesión que presenta se le realice una evaluación por Fisioterapia para corroborar la condición en que se encuentra. San Diego. Urb. La Esmeralda Manzana E-5 casa número Nº 4. Teléfono: 0241-217.08.16 www.nucleosalud.es.tl Email: nucleo-salud@hotmail.com
