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INFORME-COMPLEMENTARIO-MEDICO-TRATANTE

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COMISION MEDICINA PREVENTIVA E INVALIDEZ
REGION DE O”HIGGINS
Campos 423 of.405 – Rancagua
Fono: 335601 -335695
Fax : 335699
www.seremisalud6.gob.cl
_____________, ___de_________de 20__
Lic. Méd. N° ______________________
Otro trámite _______________________
INFORME COMPLEMENTARIO DE MEDICO TRATANTE
Dr.(a) : __________________________________________________________________________
En virtud de la normativa vigente, respecto de la afección de su paciente por la cual efectúa un trámite y/o de la(s) licencia(s)
médica(s) que cursa, esta COMPIN Regional requiere de Ud. , el Informe Complementario siguiente.
Atte.
COMPIN REGION DE O”HIGGINS
(sírvase escribir con letra clara y legible)
Nombre Paciente: ________________________________________________________________RUN :__________________
DIAGNOSTICO(S):_______________________________________________________________________________________
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1. Breve historia, fundamentos clínicos y/o de laboratorio y/o de imagenología en que se basa el diagnóstico, (precisar si
la enfermedad o lesión es o no de origen laboral):
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NOTA: si requiere más espacio, continuar al reverso
2. Evolución, tratamientos médicos y/o quirúrgicos efectuados (fecha de operación, si procede), resultados
obtenidos:________________________________________________________________
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3. Pronóstico: indicar si la patología desde el punto de vista laboral ¿es recuperable?
SI _____, fecha probable de alta (reintegro laboral):_______________________
NO _____, debe iniciar trámite de invalidez a contar de: ____________________
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Nombre, especialidad, firma y timbre de médico tratante.
Teléfono:_____________________
Fecha del informe: ____/_____/____
NOTA: La entrega oportuna de este informe permitirá mejor resolver sobre la situación que afecta a su paciente. Se agradece
su colaboración.
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