EJERCICIO 01 Actividad del grupo Se designará un facilitador entre los participantes, quién coordinará las discusiones. Se efectuará un resumen de las discusiones en los rotafolios (Flip charts) o preferiblemente utilizando un formato electrónico, luego, un miembro del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo. Tarea solicitada 1) Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave de transporte bi-motor a reacción en el aeropuerto de Anyfield. 2) De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar: 3) a) Los procesos organizacionales que influenciaron la operación y que están bajo la responsabilidad de la dirección superior (Por ejemplo: aquellas personas que son responsables de la asignación de los recursos) b) Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas activas c) Las defensas que fallaron debido a que eran débiles o inadecuadas d) Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influenciado las decisiones del personal operativo e) Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es completar el Cuadro 03/01 – Análisis clasificando sus constataciones de acuerdo al Modelo Reason. Procesos organizacionales Condiciones del lugar de trabajo Condiciones latentes Fallas activas Defensas Modelo Reason Cuadro 03/01 – Análisis Procesos organizacionales que influenciaron la operación y que están bajo la responsabilidad de la dirección superior No había mucho presupuesto para contratar personal en la torre de control. No enviaron un copiloto (bimotor). Era el tercer turno consecutivo nocturno del ATC. Falta de presupuesto (costos). ATC no supervisaba el trabajo de los controladores No cumplieron con las contrataciones del personal necesarias. Condiciones del lugar de trabajo Condiciones latentes que pueden haber influenciado las decisiones del personal operativo Es un aeródromo controlado, y la torre de control está ubicada 400 metros al norte de la mitad de la pista (visibilidad reducida, 700 m con bancos de nieve) No instalaron la luz de barra de parada (no era lo ideal para las condiciones meteorológicas). El Control de Tránsito Aéreo (ATC) en el aeropuerto de Anyfield contaba con menos personal (ATC) del requerido, sin embargo, hasta la fecha no había sido necesario imponer restricciones en las operaciones de Anyfield en el sistema que son los precursores de las fallas activas Debido a que las comunicaciones de ambas aeronaves estaban en frecuencias distintas, ninguno de los pilotos estaba al tanto de lo que estaba ocurriendo. Ahí no hubo comunicación entre torre y terrestre. Las operaciones estaban creciendo en el aeropuerto y ellos manejaban la misma cantidad de personal. El aeropuerto está en una zona en la cual la mayoría del tiempo hay mucha niebla, este no cuenta con un radar de movimiento de superficie. En la intersección donde ingreso la aeronave, la visibilidad estaba obstruida por obras de construcción. Había historial de un accidente similar y no tuvieron las precauciones para evitar uno nuevo. El piloto del bimotor no estaba familiarizado con el aeropuerto de Anyfield debido a que había sido notificado a último momento que debía buscar la aeronave, que había sido desviada dos días antes al aeropuerto de Anyfield por razones meteorológicas. No implementaron procedimientos especiales de operaciones de visibilidad reducida (LVO) La autoridad no siguió las recomendaciones aun sabiendo que antes había ocurrido un accidente. El instructor no debió actuar como tal sin antes haber practicado con esas condiciones meteorológicas sin alumnos Fallas activas Defensas incluyendo los errores y las violaciones que fallaron debido a que eran débiles o inadecuadas Al momento de la colisión el controlador no tenía idea a donde enviar a los equipos de emergencia. Piloto del bimotor le dio una ubicación errónea al controlador. Aunque el ATC era muy experimentado, había trabajado solamente un número limitado de turnos en la torre de control de Anyfield sin asistente. No hubo comunicación entre Torre y terrestre. El ATC01 no tenia idea de donde enviar a los servicios de emergencia, porque no sabía donde se ubicaban las aeronaves. El chequeo de pre-vuelo por parte del piloto del bimotor y el controlador asumió que iba ser fácil hacerse cargo de las dos frecuencias. No había suficiente personal en el turno (solo había un ATC). El controlador estaba en dos frecuencias a la vez. La torre de control de Anyfield no estaba equipada con un sistema de acoplamiento de frecuencias. Las transmisiones en una frecuencia no podían ser escuchadas en las posiciones que estaban en otra frecuencia. Falta de currículo de entrenamiento balanceado y coordinado con la programación del servicio, la dirección ATC hubiera podido reconocer que el ATCO1, aunque correctamente calificado, no estaba capacitado para su trabajo en la torre de control de Anyfield. --------------- 14) Página 3 de 3
