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Fecha_________________
INFORMACIÓN PERSONAL (niños y adolescentes)
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NOMBRE DEL PACIENTE___________________________________________________________
REFERIDO POR___________________________________________________________________
SEGURIDAD SOCIAL (EPS)____________________ TIPO DE AFILIACIÓN: contribuyente____ beneficiario____
FECHA DE NACIMIENTO: día___ mes___año____ EDAD____ LUGAR DE NACIMIENTO______________________
SEXO: Masculino_____ Femenino_____
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: R.C.___ T.I.___ C.C. ___ NÚMERO:__________________
LUGAR DE RESIDENCIA: DEPARTAMENTO______________ CIUDAD____________ BARRIO_______________
ZONA: Urbana___Rural___ DIRECCIÓN____________________________________________________
OCUPACIÓN____________________________COLEGIO_______________________________________________
E-MAIL__________________________________ TELÉFONO________________CELULAR____________________
RESPONSABLE_______________________________________________DOCUMENTO______________________
PARENTESCO_________________ DIRECCIÓN______________________________________________________
TELÉFONO FIJO_____________ TELÉFONO CELULAR ____________________
ACOMPAÑANTE____________________________ PARENTESCO ____________ TELÉFONO__________________
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A______________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA (explique con sus palabras el problema que usted tiene)______________________________
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ENFERMEDAD ACTUAL_____________________________________________________________________________
FAMILIA
NOMBRE
PADRE
MADRE
No.HERMANOS
OCUPACIÓN
TEL OFICINA Y CELULAR
LUGAR QUE OCUPA ENTRE ELLOS
SOCIAL
 ¿Tiene mascota?______________________ ¿Tiene algún hobbie o interés especial?________________________
 POR FAVOR MARQUE TODAS LAS PALABRAS QUE AYUDEN A DESCRIBIR AL PACIENTE
___ Activo
___ Amistoso
___ Calmado
___ Compulsivo
___ Cooperador
___ Desafiante
___ Hablador
___ Inquieto
___ Temeroso
___ Tímido
___ Temperamental
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Enfermedades hereditarias______________________________________________________________________
HISTORIA MÉDICA
 ANTECEDENTES MÉDICOS
Médico____________________________________
Teléfono____________________
Peso________Kg. Talla_______Mt. Grupo sanguíneo_______ Salud general: Buena ___ Regular ___ Mala ___
¿Padece alguna enfermedad?________________________________________________________________________
¿Está recibiendo algún medicamento?_________________________________________________________________
¿Reacciones alérgicas a algún medicamento?___________________________________________________________
¿Ha sido hospitalizado?_____________________________________________________________________________
¿Le han realizado cirugías? ¿De qué? ¿Cuándo?___________________________________________________
¿Fuma?_________
SEÑALE CON UNA X SI EL PACIENTE SUFRE O HA SUFRIDO DE:
Alcoholismo
Bulimia
Drogadicción
Hemorragias
Probl. renales
Alergias
Cáncer
Enf. eruptivas
Hepatitis
Probl.psiquiátrico
Amigdalitis
Cardiopatías
Epilepsia
Hipertensión
Tuberculosis
Anemia
Déficit de atención
Fiebre reumática
Probl. articulares
SIDA
Asma
Diabetes
Herpes
Probl. crecimiento
Úlceras
Paciente mujer: ¿A qué edad comenzó a menstruar?____________________________ ¿Está embarazada?_______
Otra____
HISTORIA ODONTOLÓGICA
 Nombre y teléfono de su odontólogo tratante______________________________________________________
 ¿Cuándo fue su último control dental?____________________________________________________________
 ¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes? ______ ¿Usa seda dental? Siempre____ A veces___ Nunca___
 ¿Ha tenido enfermedad en las encías? Sí___ No___
 ¿Ha tenido algún traumatismo dentario?
Sí___ No___
Causa, edad y dientes involucrados:
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 ¿Ha identificado Ud. la ausencia de alguna pieza dentaria? Sí___ No___
 ¿Ha tenido tratamiento con aparatos en la boca u Ortodoncia? ¿Cuándo?________________________________
 Comentarios_________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO DE ODONTOPEDIATRÍA, DE APARATOLOGÍA O DE ORTODONCIA
 Preocupación del paciente por el problema de sus dientes y/o de sus maxilares y/o de su mordida
___Muy preocupado
___ Preocupado
___Indiferente
___ No sabe
 Preocupación de los padres por el mismo problema
___Muy preocupado
___ Preocupado
___ Indiferente
___ No sabe
 ¿Cómo cree Ud. que reaccionará frente al tratamiento que solicita?
___Excelente
___ Bien
___ Regular
___ Mal
___No sé
 ¿Alguien en su familia presenta un problema de sus dientes y/o de sus maxilares y/o de su mordida similar al
suyo? Sí___ No___ ¿Quién? ___________________________________________________________________
 ¿Aprieta sus dientes en la noche? Sí___ No___
¿Aprieta sus dientes en el día? Sí___ No___
 ¿Tiene dolor en algún lugar de la cara cuando despierta? Sí___ No___
 ¿Tiene dolor en sus articulaciones al abrir y cerrar la boca? Sí___ No___
 ¿Tiene dolor de cabeza? _______________________________________ Sí___ No___
 ¿Ha notado que sus dientes se han desgastado? Sí___ No___
 ¿Ronca? Sí___ No___
 ¿Tiene sensaciones de ahogo en la noche? Sí___ No___
 ¿Tiene fracturas en los dientes frecuentemente? Sí___ No___
 ¿Tuvo el paciente alguno de los siguientes hábitos después de los dos años y medio?
___ Morder o comerse las uñas
___ Chuparse el dedo
___ Chupo
___ Interposición lingual
___ Respiración bucal
___ Morderse el labio
OTRO: ¿Hay alguna otra información que usted crea importante de mencionar?____________________________
Nos comprometemos a no difundir la información consignada aquí, que es necesaria para cumplir con las exigencias
del Ministerio de Salud y para brindarle mayor seguridad clínica y atención personalizada. Muchas gracias.
Firma paciente_____________________________ Persona responsable_____________________________________
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