la histeroscopía

LA HISTEROSCOPÍA
Fue uno de los primeros abordajes para el estudio directo de la cavidad uterina. Sin embargo,
es irónico que los avances en la histeroscopía hayan tenido que esperar las innovaciones
técnicas en otros campos de la endoscopía, antes que esta técnica sea factible de ser usada en
la práctica clínica habitual. En el campo de la histeroscopía, una cantidad de problemas
específicos impidieron el avance científico por varias décadas. Tales fueron como, la dificultad
para distender la cavidad uterina, la friabilidad de la mucosa uterina, y la frecuente necesidad
de dilatación del canal acarreando la necesidad de anestesia.
Desde principios de 1980, la histeroscopía ha abierto un nuevo panorama diagnóstico para la
evaluación del canal cervical y de la cavidad uterina, superando los límites de la dilatación
seguida de raspado uterino. Unos pocos años mas tarde, fueron realizadas intervenciones
transhisteroscópicas que demostraron resultados equivalentes o aún mejores que la cirugía
tradicional laparotómica sobre el útero.
Innovaciones técnicas recientes han revolucionado este campo. Hoy es posible realizar un
razonable examen de la cavidad uterina en una consulta en consultorio sin el uso de ningún
tipo de anestesia ni dilatación del canal cervical. Obviamente, las indicaciones de este examen
ha aumentado considerablemente. Todos los casos que teóricamente requieran la visualización
directa del canal cervical y de la cavidad uterina son ahora considerados indicaciones de esta
técnica. La histeroscopía diagnóstica y quirúrgica es gold standards en la práctica ginecológica.
Las intervenciones quirúrgicas histeroscópicas están reconocidas como el último paso
importante dado en la práctica ginecológica. Algunas indicaciones, como las malformaciones
uterinas, sinequias uterinas, miomas submucosos e intramurales, las cuales estaban
formalmente limitadas a la cirugía convencional, son ahora resorte de la cirugía histeroscópica.
Asimismo, la histerectomía como terapéutica del sangrado uterino anormal es ampliamente
reemplazada por la ablación endometrial transhisteroscópica, con la consiguiente preservación
de la integridad del tracto uroginecológico.
En todo procedimiento endoscópico, es muy importante evaluar cuidadosamente la habilidad
del cirujano con los instrumentos y dispositivos usados. A través del conocimiento del manejo
de los instrumentos, el cirujano puede superar una serie de disfunciones que ocurren
frecuentemente durante la histeroscopía, pudiendo obstaculizar tanto procedimientos
diagnósticos como terapéuticos.
1.1 Medios de distensión de la cavidad uterina
La correcta distensión de la cavidad uterina es una condición fundamental para una adecuada
técnica histeroscópica. Diversos métodos pueden ser usados para distender la cavidad uterina;
los métodos para realizar histeroscopía diagnóstica difieren de los utilizados en histeroscopía
quirurgica. El uso de la resectoscopía requiere de una serie de medidas de seguridad
adicionales. Esta técnica es sólo posible mediante la distensión con un líquido libre de
electrolitos para prevenir el esparcimiento de la electricidad.La formas de distensión más
comunes están divididas en dos categorías: los gases ( utilizados solamente en histeroscopía
diagnóstica) y líquidos, usados ambos en procedimientos diagnósticos como quirúrgicos.
La distensión con Dioxido de Carbono utilizando un insuflador con control automático de la
presión fue introducido en la práctica histeroscópica por Lindemann en 1972. Las innovaciones
tecnológicas en los últimos años han sido acompañadas de una gran confiabilidad y seguridad,
tal es así que actualmente la distensión con Dioxido de Carbono es considerado el método de
elección en histeroscopía diagnóstica. El temor inicial de los embolismos producidos por el gas
fue definitivamente dispersado cuando Lindemann y Rubin reportaron 90,000 casos de
insuflación libre de complicaciones realizadas por 380 autores diferentes. Las dosis requeridas
para inducir los primeros signos de intoxicación por CO2 son mas altas que aquellas utilizadas
en el procedimiento histeroscópico total, realizado con la aplicación de un criterio de insuflación
correcto: ej. Con un sistema de insuflación capaz de mantener la presión en un rango de 100120 mmHg con un flujo entre 30-60 ml/min ( correspondiente a una presión intrauterina de 4080 mmHg). Por lo tanto tal es así que el CO2 es considerado el método mas apropiado de
distensión. Al tener una correcta visualización intrauterina sin ningún tipo de distorsión, permite
una evaluación fina y detallada de la fisiología endometrial : ej. Provee una visión natural de la
cavidad uterina que de otra manera no podría ser posible con un medio liquido. Teóricamente
es aún posible realizar una cirugía menor con CO2 a pesar de que es preferible un medio líquido
en todas las formas de histeroscopías quirúrgicas.
Se requiere de un insuflador electronico para distender la cavidad uterina(Fig 1.1). Las
especificaciones técnicas de la unidad con insuflación a gas requieren un flujo entre 30-60
ml/min,una presión de insuflación de 100-120mmHg , y un sistema de control electrónico de
medición que asegure una constante presión intrauterina sin exeder el límite de seguridad de
80-100mmHg. Mediante un control constante de la presión intrauterina, las complicaciones
relacionadas con el embolismo pueden ser prevenidas.
Fig. 1.1
El HAMOU Microhysteroflator ® es un insuflador electrónico para permitir una presión
intrauterina constante y controlada, previniendo de esta manera las posibles complicaciones
relacionadas con el embolismo.
Medio líquido de particulas de alto peso molecular (Hyskon ® ). Hyskon ®es una solución de
dextran de alto peso molecular al 32% (70,000 Da). Es instilado usando jeringas de 50 ml a
100 ml que son generalmente suficientes para distender la cavidad. Las ventajas del dextran
son que es poco miscible con la sangre, transmite la luz bien y es fácil de eliminar. Al mismo
tiempo su alta viscosidad dificulta la instilación del líquido y requiere de una pronta y cuidadosa
limpieza de los instrumentos en agua caliente para prevenir la cristalización. Los trabajos a
cerca del tema también reportan ejemplos de alergias al dextran, incluyendo severas reacciones
produciendo shock anafiláctico e incluso la muerte.
Líquidos de bajo peso molecular. Además del líquido de bajo peso molecular, debemos hacer
una distinción entre las soluciones electrolíticas y no electrolíticas. Las Soluciones Electrolíticas incluyendo 5% y 10% dextrosa, 4% y 6% dextran y soluciones fisiológicas o salinas - pueden
ser usadas para distender la cavidad uterina en casos en donde la electricidad no se aplica.
Estas son generalmente usadas en las histeroscopías diagnósticas. Las Soluciones Hipertónicas
no Electrolíticas (glicina y sorbitol/manitol) están indicadas en histeroscopías resectoscópicas
puesto que tienen un bajo nivel de toxicidad, no conducen la electricidad, y permiten una
buena visión endoscópica. Las ventajas son que tienen un extenso provecho, bajo costo
operativo y una reabsorción fisiológica por el peritoneo. Las desventajas son el bajo peso
molecular del líquido que hacen que sea bastante miscible con la sangre y requieren de una
constante perfusión de líquido para mantener la cavidad distendida. Las complicaciones
asociadas con la absorción de las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas usadas en cirugías
histeroscópicas son la hipervolemia con hiponatremia o el síndrome de intravasación (ver
capítulo 13, Complicaciones).
Cuando se usa cualquiera de los líquidos de bajo peso molecular, se requiere de un continuo
flujo de irrigación para lograr una buena distensión en la cavidad uterina y una óptima visión
endoscópica. Los parámetros básicos a controlar son los valores del flujo de perfusión - que
tienen que ser lo suficientemente altos para asegurar una rápida irrigación de la cavidad- y una
presión de efusión que asegure una adecuada distensión de la cavidad uterina. Si la presión es
muy alta existe el riesgo de una significante intravasación con la distención líquida.
Las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas (glicina y sorbitol/manitol) se presentan
generalmente en bolsas de 3 a 5 litros que pueden ser conectadas al resectoscopio para lograr
un bombeo como en las bombas de irigación urológicas de alto flujo. Los conectores en "Y", son
óptimos porque pueden manejar dos bolsas de líquido de irrigación al mismo tiempo o
frecuencia establecida.
Los sistemas utilizados para controlar la presión y el flujo son los siguientes:
Sistema de caída por gravedad (Fig. 1.2a). Elevando la bolsa a una altura adecuada (entre 90 100 cm por sobre la posición del paciente, es suficiente para lograr una presión de aprox. 70
mmHg) se produce una corriente descendiente del flujo a causa de la fuerza de gravedad. La
irrigación es lograda conectando el tubo al resectoscopio y el flujo de salida a un recipiente de
recolección. Esta salida puede también ser conectada a una bomba de succión, aunque, en
algunos casos, puede presentar dificultad para mantener un buen balance entre la entrada de
líquido y la presión de succión.
Fig. 1.2a
Sistema de caída por gravedad (bolsa plástica de líquido).
Manguito de presión (Fig. 1.2b). Este invento, similar al esfingomanómetro, consiste en inflar
alrededor de la bolsa, produciendo presión en la misma. Un asistente tiene que mantener la
presión a apróximadamente 80 mmHg así se logra la presión de salida que fluye hasta que la
bolsa es gradualmente vaciada. La irrigación es generalmente lograda de la misma manera que
la descrita para el Sistema de Caída de Gravedad.
Fig. 1.2b
El manguito de presión es un simple dispositivo para aumentar el flujo de salida del líquido para
incrementar la distensión media. No existe control para la presión intrauterina.
Bombeo Electrónico de Aspiración e Irrigación (Fig. 1.3). En las cirugías histeroscópicas el
control automático de la aspiración e irrigación son muy importantes, para mantener un claro
campo de visión, y una constante dilatación de la cavidad uterina. Como alternativa para
predeterminar el flujo medio, la presión de succión e irrigación, hay otras versiones disponibles
con sistemas que permiten un automático monitoreo y control del volumen predeterminado de
la diferencia entre el flujo de entrada y de salida del liquido de irrigación por. Los siguientes
valores son los habitualmente usados: flujo promedio de aproximadamente 200 mmHg, presión
de flujo de salida de 75 mmHg y presión dfe succión de 0.25 bar. El HAMOU Endomat ® puede
ser usado tanto para histeroscopía como para laparoscopía con simplemente cambiar el set de
irrigación.
Fig. 1.3
El HAMOU Endomat ® es una bomba de irrigación controlada automáticamente.
1.2 Fuente de Luz.
Como la histeroscopía es siempre realizada bajo una visión endoscópica por video, las
características técnicas de la fuente de luz tienen un importante impacto en la calidad de la
imagen. Por lo tanto, la alta calidad de las fuentes de luz requieren de Xenon, puesto que
ofrecen los mejores resultados(Fig. 1.5). En general, 175 W de potencia son suficientes para
intervenciones de rutina. Para intervenciones especiales o cuando son usados telescopios
miniatura, 300W de potencia es lo recomendado. Cuanto más potente es la fuente de luz
utilizada, mayor es el calor que produce con un consiguiente aumento de la temperatura. La luz
es transmitida a través de cables que contiene fibra de vidrio o cristal líquido con diámetros que
oscilan entre 3.5 a 4.5 mm y largos entre 180 a 350 cm (Fig. 1.4). Usualmente, los cables de
luz con un diámetro de 5 mm y una longitud de 180 cm son los utilizados en histeroscopía.
Fig. 1.4
Cables para la transmisión de luz desde la fuente a la óptica.
Fig. 1.5
Cuando es utilizado un telescopio miniatura con una fuente de luz de 300 W es recomendado
(XENON 300) ya que provee una extremada intensidad de luz para un máximo de
aprovechamiento.
1.3 Endocámara
En la histeroscopía moderna, una endocámara debe ser siempre utilizada, y los cirujanos
deberán estar entrenados para trabajar con video-histeroscopías en una posición confortable
mientras miran la pantalla de video. Existen varios tipos de cámaras de video disponibles (Fig.
1.6). Los criterios técnicos a utilizar para elegir una buena cámara de video son: la resolución
expresada por el número de líneas en pixeles, sensibilidad por unidades de lux, y alta calidad de
video de salida de las imágenes. Finalmente, una alta proporción señal en relación al ruido es la
que indica los cambios en la calidad de imagen en situaciones extremas, como hemorragias y
otras tantas situaciones que involucran pérdida de la intensidad lumínica. Recientemente, se
encuentran disponibles cámaras con 3 CCD-chips que proveen una alta resolución y una
proximidad real con los colores naturales al reproducirlos (Fig. 1.7). Sistemas de grabadoras e
impresoras también se encuentran disponibles en el mercado (Fig. 1.9).
Fig. 1.6
Video cámara de un chip Endovision TELECAM ® SL.
Fig. 1.7
Video cámara de tres-CCD-chip Endovision TRICAM ® SL.
Fig. 1.9
Videograbadora.
1.4 Endoscopios
Los endoscopios pueden ser flexibles o rígidos. Los endoscopios de fibra (Fig. 1.8) son
raramente utilizados por sus altos costos operativos y fragilidad, y porque no pueden ser se
esterilizados en autoclave. Los endoscopios rígidos se encuentran disponibles con diferentes
direcciones de vista : 0°, 12° y 30°. Normalmente, el de 30° es usado para diagnóstico (el de
30° es el mejor para su propósito) y el endoscopio de 12° es el utilizado en conjunto con el
resectoscopio, de esa manera el asa permanece siempre dentro del campo visual.
Fig. 1.8
Histero-fibroscopio flexible.
1.5 Histeroscopios diagnósticos.
Endoscopios de diferentes diámetros están disponibles en el mercado. Los endoscopios
miniatura deben utilizarse generalmente para histeroscopías diagnósticas, pretendiendo con
esto una intervención menos invasiva para la paciente. Los Histeroscopios Miniatura usan
telescopios de 2 mm que pueden ser introducidos directamente a través del canal cervical (Fig.
1.10a). Una poderosa fuente de luz permite una observación endoscópica cercana y detallada.
El propósito del pequeño histeroscopio con un telescopio de 2.9 mm es el de usarse para
diagnóstico e histeroscopía operatoria con líquido o insuflación con CO2.. La camisa operatoria
de flujo único de 4.3 mm. De diámetro puede también ser usada dentro de la camisa externa
de flujo continuo de 5 mm. de diametro (Fig. 1.10b, BETTOCCHI system). El
microhisteroscopio-HAMOU de 4 mm.con una camisa de examen de 5 mm. Ofrece una vision y
en forma opcional una vision microscópica de contacto después de una coloración supravital de
las celulas. (Fig. 1.10c).