Capítulo 1 Bases Históricas y Conceptuales de la Epidemiología Dr. Lucio Rodríguez Aguilar (2019) La Epidemiología es la ciencia que estudia la dimensión colectiva de la distribución y de los determinantes de la enfermedad y la salud y al igual que muchas otras ciencias, su historia se focaliza en el estudio de inusual, en este caso las epidemias que en la antigüedad asolaban en los pueblos. En parte su historia está relacionada con la historia de la medicina y es una ciencia muy nueva. Su interés primario está dado por la enfermedad como fenómeno poblacional y las dimensiones comunitarias de la misma. Desde que se establecieron las características básicas de la epidemiología, de tiempo lugar y persona y aun antes desde el tratado de aires, aguas y lugares, según Hipócrates, fue básico para el inicio del contexto epidemiológico y sanitario. (Lemus, Oroz, Lucioni y Cols 2008). Por otra parte se define también que la epidemiología es la rama de la salud pública que tiene como propósito describir y explicar la dinámica de salud poblacional, identificar los elementos que la componen y comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural. Actualmente, se acepta que para cumplir su objetivo la epidemiología investiga la distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud en las poblaciones humanas así como las modalidades y el impacto de las respuestas sociales instauradas para atenderlas. Para la epidemiología, el termino condiciones de salud no se limita a la ocurrencia de enfermedades, por esta razón su estudio incluye todos aquellos eventos relacionados directa o indirectamente con la salud. Comprendiendo este concepto en forma amplia, la epidemiología investiga bajo una perspectiva poblacional: 1. La distribución, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias biológicas, psicológicas y sociales; 2. La distribución y frecuencia de los marcadores de enfermedad; 3. La distribución, frecuencias y determinantes de los riesgos para la salud; 4. Las formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus riesgos; 5. Las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos eventos; 6. Para su operación, la epidemiología combina principios y conocimientos generados por las ciencias biológicas y sociales y aplica metodologías de naturaleza cuantitativa y cualitativa. Históricamente la epidemiología nació en relación al estudio de las epidemias, especialmente: cólera, peste, viruela, fiebre amarilla, tifo exantemático, las cuales fueron una amenaza en el mundo hasta el Siglo XX. Posteriormente, se evidencio que era necesario conocer la ocurrencia o frecuencia usual de la enfermedad (endemia) y se inicia para el estudio de las enfermedades infecciosas endémicas y epidémicas. Algunos de los antecedentes como base histórica de la epidemiología fue Hipócrates (C 446 – 377 a.C.) es considerado como el padre de la medicina debido a su exactitud en las descripciones de síndromes basados en síntomas y hallazgos característicos, así como sus creencias de que se podría pronosticar racionalmente y dar tratamiento a síndromes ya caracterizados. Él fue la primera persona que intento explicar la causa de la enfermedad sobre una base racional más que sobrenatural, puesto que reconoció que la enfermedad es un fenómeno de masas que afecta al individuo. También se le reconoce como el primer epidemiólogo, en tres de sus libros hablo de epidemia y aires, aguas y lugares (Fox 1984). Señalo que las enfermedades epidémicas se relacionaban con el lugar, diferían de un sitio a otro y varían en cuanto a tiempo. Su mayor contribución fue el método, de hacer y registrar observaciones de manera cuantitativa y principalmente por intuición elaboran conclusiones. El texto hipocrático Aires, aguas, y lugares, que sigue la teoría de los elementos propuesta a medio siglo antes que el filósofo y médico Empédocles de Agrigento, señala que la dieta, el clima y la calidad de la tierra, los vientos y el agua son los factores involucrados en el desarrollo de las enfermedades en la población, al influir sobre el equilibrio del hombre con su ambiente. Siguiendo estos criterios, elabora el concepto de constitución epidémica de las poblaciones. Aunque la noción de balance entre el hombre y su ambiente como sinónimo de salud persistió por muchos siglos, con el colapso de la civilización clásica del Occidente retornó a las concepciones mágico-religiosas que caracterizaron a las primeras civilizaciones. Con ello, la creencia del contagio como fuente de enfermedad, común a casi todos los pueblos antiguos, paulatinamente fue subsumida por una imagen en donde la enfermedad y la salud significaban el castigo y el perdón divino, y las explicaciones sobre la causa de los padecimientos colectivos estuvieron prácticamente ausentes en los escritos médicos elaborados entre los Siglos III y XV de nuestra era. La larga historia de epidemias infecciosas que azotaron al mundo antiguo y medieval fue determinando por una identificación casi natural entre los conceptos de epidemia, infección y contagio hasta que, según Winslow, la aparición de la pandemia de la peste bubónica o peste negra que azotó a Europa durante el siglo XIV (de la cual se dice que diariamente morían 10 mil personas), lo que finalmente condujo a la aceptación universal, en el ámbito popular el concepto de contagio. En 1546, Girolamo Fracastoro publicó, en Venecia, el libro De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione, en donde por primera vez describe todas las enfermedades que en ese momento podían calificarse como contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, rabia, erisipela, viruela, ántrax y tracoma) y agrega, como entidades nuevas, el tifus exantemático y la sífilis. Fracastoro fue el primero en establecer claramente el concepto de enfermedad contagiosa, en proponer una forma de contagio secundaria a la transmisión de lo que denomina seminaria contagiorum (es decir, semillas vivas capaces de provocar la enfermedad) y en establecer por lo menos tres formas posibles de infección: 1. por contacto directo (como la rabia y la lepra), 2. por medio de fómites transportando los seminarias primas (microorganismos) (en las ropas de los enfermos), y 3. por inspiración del aire o miasmas, infectados con los seminarias (microorganismos) como en la tisis o tuberculosis). Este médico italiano también estableció en forma precisa la separación, actualmente tan clara, entre los conceptos de infección, como causa, y de epidemia, como consecuencia. Thomas Sydenham, quien nació cien años más tarde que Fracastoro, popularizó el concepto Hipocrático de constituciones epidémicas, y los de higiene individual y poblacional, fue imposible comprender esta diferencia fundamental. Fue el primer médico que estableció, que enfermedades específicas resultan de contagios específicos, presentando la primera teoría general del contagio de la enfermedad. Desde este punto de vista, se le ha considerado el padre de la epidemiología moderna. La estadística sanitaria El nacimiento de las estadísticas sanitarias se reflejó en las cuidadosas descripciones clínicas de la disentería, la malaria, la viruela, la gota, la sífilis y la tuberculosis realizada por el inglés Thomas Sydenham entre 1650 y 1676. Los trabajos de este autor resultaron esenciales para reconocer a estas patologías como entidades distintas y dieron origen al sistema actual de clasificación de enfermedades. John Graunt Disponiendo de información mínima logró inferir, entre otras cosas, que regularmente nacían más hombres que mujeres, que había una clara variación estacional en la ocurrencia de las muertes y que 36% de los nacidos vivos morirían antes de cumplir los seis años. Con ello, Graunt dio los primeros pasos para el desarrollo de las actuales tablas de vida. Distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud Con el establecimiento definitivo de la teoría del germen, entre 1872 y 1880, la epidemiología, como todas las ciencias de la salud, adoptó un modelo de causalidad que reproducía el de la física, y en el que un solo efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones lineales. Los seguidores de esta teoría fueron tan exitosos en la identificación de la etiología específica de enfermedades que dieron gran credibilidad a este modelo. Como consecuencia, la epidemiología volvió a utilizarse casi exclusivamente como un mero apoyo en el estudio de las enfermedades infecciosas. En 1936, Frost afirmaba que la epidemiología "en mayor o menor grado, sobrepasa los límites de la observación directa", asignándole la posibilidad de un desarrollo teórico propio y en 1941, Major Greenwood la definió como "el estudio de la enfermedad, considerada como fenómeno de masas". El incremento en la incidencia de enfermedades crónicas ocurrido a mediados del siglo XX también contribuyó a ampliar el campo de acción de la disciplina, la que desde los años cuarenta se ocupó del estudio de la dinámica del cáncer, la hipertensión arterial, las afecciones cardiovasculares, las lesiones y los padecimientos mentales y degenerativos. Como resultado, la epidemiología desarrolló con mayor precisión los conceptos de exposición, riesgo, asociación, confusión y sesgo e incorporó el uso de la teoría de la probabilidad y de un sinnúmero de técnicas de estadística avanzada. Determinación de riesgos Como antes sucedió con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las afecciones crónicas y degenerativas la epidemiología ha vuelto a jugar un papel fundamental, al mostrar la relación existente entre determinadas condiciones del medio ambiente, el estilo de vida y la carga genética, y la aparición de daños específicos en las poblaciones en riesgo. Entre sus aportes más importantes se encuentran, por ejemplo, la comprobación de la relación existente entre el consumo de cigarrillos y el cáncer de pulmón; entre radiaciones ionizantes y determinadas formas de cáncer; entre exposición a diversas sustancias químicas y tumores malignos; entre obesidad y diabetes mellitus; entre consumo de estrógenos y cáncer endometrial; entre uso de fármacos y malformaciones congénitas, y entre sedentarismo e infarto de miocardio. En la década de los ochenta, diversos estudios epidemiológicos encontraron una fuerte asociación entre las prácticas sexuales y el riesgo de transmisión del Síndrome de Inmunodeficiencia Humana, aun antes del descubrimiento del virus responsable de su aparición. Más recientemente, la epidemiología ha aportado múltiples muestras del daño asociado a la exposición de sustancias contaminantes presentes en el aire y el agua. Muchas otras relaciones, como las que podrían existir entre la exposición a ciertos procesos físicos (como los campos electromagnéticos) y algunos tipos de cáncer que todavía se investigan. Como antes se hizo, para los padecimientos infecciosos y las enfermedades carenciales. La investigación epidemiológica sigue jugando un extraordinario papel en la identificación de nuevos riesgos, abriendo caminos para la toma de medidas preventivas selectivas entre las poblaciones en riesgo. Identificación de marcadores de enfermedad El campo de acción de la epidemiología se amplía permanentemente. Con el surgimiento de la genética y la biología molecular, los epidemiólogos han podido responder nuevas preguntas. Ahora se investiga con métodos epidemiológicos, por ejemplo, la distribución poblacional de genes que podrían explicar las variaciones en la presentación de diversos padecimientos neoplásicos, muchas enfermedades endocrinas y algunas enfermedades mentales y neurológicas. En este campo también se investigan la manera precisa en que los factores genéticos influyen en la aparición de complicaciones y la forma en que interactúan con las características del medio ambiente. Dinámica general de la enfermedad La identificación del comportamiento epidemiológico de los padecimientos según la edad, el género y la región que afectan ha contribuido a la elaboración de teorías generales sobre la dinámica espacial y temporal de la enfermedad, considerada como un fenómeno social. En cada tipo de sociedad corresponde un perfil específico de enfermedad, y que este perfil está ligado al volumen y la estructura de su población, su organización socioeconómica y su capacidad para atender la enfermedad entre sus miembros. En este caso, la epidemiología ha representado el papel protagónico al identificar las fases del cambio sanitario y los mecanismos a partir de los cuales un grupo de patologías, característico de una sociedad determinada, es sustituido por otro, propio de una nueva fase. Transición Epidemiológica La transición en materia de salud se caracteriza por el traslape de dos desafíos: el rezago en salud y los riesgos emergentes. En las últimas décadas del siglo XX se produjo en el país un aumento de las enfermedades no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, cáncer, padecimientos mentales, adicciones) y las lesiones, lo que refleja un incremento en los riesgos asociados a la industrialización y la urbanización. A esto hay que agregar el surgimiento de nuevas infecciones –de manera muy notable el VIH-SIDA–, el resurgimiento de infecciones que parecían controladas – como la tuberculosis, el paludismo, el cólera y el dengue– y la aparición de padecimientos relacionados con la contaminación ambiental. Al mismo tiempo, las infecciones comunes y las enfermedades de la nutrición y de la reproducción que en conjunto conforman el rezago en salud siguen representando. Este rezago en salud se concentra en las poblaciones más pobres y es el principal responsable de uno de los rasgos distintivos de nuestra transición epidemiológica: la desigualdad. Los daños a la salud en México siguen siendo mayores en el medio rural que en las zonas urbanas. Conclusiones Como puede notarse, a través del artículo, tanto el objeto como los métodos de estudio de la epidemiología se han modificado radicalmente desde su origen hasta la actualidad. De la simple descripción de las plagas ha pasado a explicar la dinámica de la salud poblacional considerada como un todo, identificando los elementos que la componen, explicando y proponiendo acciones para intervenir en el curso de su desarrollo. El desarrollo conceptual en la epidemiología, como ha sucedido desde que nació como ciencia, lejos de detenerse ha seguido ganando terreno. La teoría de la transición epidemiológica (que desde su nacimiento proporcionó valiosos elementos para interpretar la dinámica de la enfermedad poblacional) ha sido objeto de profundas reformulaciones teóricas. Los conceptos de causa, riesgo, asociación, sesgo, confusión, entre otros, aunque cada vez son más sólidos, se encuentran en proceso de revisión permanente, lo que hace a la epidemiología una disciplina dinámica y en constante movimiento. De acuerdo con Kleinbaum, la nueva epidemiología tiene como propósitos: a) la descripción de las condiciones de salud de la población (mediante la caracterización de la ocurrencia de enfermedades, de las frecuencias relativas al interior de sus subgrupos y de sus tendencias generales) b) la explicación de las causas de enfermedad poblacional (determinando los factores que la provocan o influyen en su desarrollo); c) la predicción de la cantidad y frecuencia de las enfermedades que ocurrirán, así como su distribución al interior de los subgrupos de la población. d) la prolongación de la vida sana mediante el control de las enfermedades en la población afectada y la prevención de nuevos casos entre la que está en riesgo. Sólo habría que agregar que también es propósito de la epidemiología generar los métodos de abordaje con los cuales puede realizar adecuada y rigurosamente estas tareas. Estos objetivos, que demuestran el avance alcanzado en los dos últimos siglos también indican que, de continuar con la misma tendencia, en las próximas décadas habremos de ver a la disciplina convertida en una ciencia de gran alcance. La epidemiología como ciencia es relativamente nueva, data de mediados del siglo XIX, época en que se inicia las ciencias de la microbiología, sin embargo la practica epidemiológica es anterior al descubrimiento de la teoría microbiana ya que los primeros estudios realizados se efectuaron cuando prevalecía la teoría miasmática de las enfermedades que señalaban que los olores emanados de sustancia putrefactas principalmente de los cadáveres, agua contaminada, aire contaminado provocaban las enfermedades; pero a fines del siglo XVIII empezó a perder adeptos esta teoría y al inicio del siglo XIX con Pasteur que descubre que ciertos microorganismos nuevos se originaban de otros y se multiplicaban cuando las condiciones del ambiente eran favorables y que algunos microorganismos provocaban enfermedades en animales y hombre, con lo que se pierde la idea miasmática. Después con Robert Koch que estudia la teoría germinativa de la enfermedad descubriendo los factores etiológicos de la tuberculosis y del cólera asiático, la microbiología dio gran impulso a la epidemiología en los conceptos de causa y transmisión de las enfermedades. La inmunología como ciencia se desarrolla a principios de siglo contribuyendo a reforzar las teorías epidemiológicas en cuánto la relación del individuo y los microorganismos invasores, así como la capacidad del hombre para resistir a las invasiones. A principio de este siglo XIX la epidemiología se ocupa del efecto de las enfermedades infecciosas en forma epidémica, posteriormente a las enfermedades no infecciosas y a lesiones que afecten a grupos de población. Hasta llegar a nuestros días donde se estudia cualesquiera problemas, ya sea en forma usual o endémica y en forma epidémica. Por último la Epidemiología Social fue llamada así por primera vez en 1950 por que investiga explícitamente factores sociales que afectan la distribución de la salud, el bienestar y las enfermedades en la población. Oakes y Kaufman (2006) definen la Epidemiología Social, como el estudio de la manera en que las interacciones sociales (normas sociales, leyes, instituciones, condiciones sociales y comportamientos) afectan la salud de las poblaciones. Su estudio se focaliza en las causas de la génesis de la enfermedad y el estado de salud de la población a partir de los factores sociales, en especial de los socioeconómicos. CIENTÍFICOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA Y LAS CONTRIBUCIONES QUE HICIERON A LO LARGO DE A HISTORIA DE LA EPIDEMIOLOGÍA Hipócrates (C 446-377aC) • Señala que las enfermedades epidémicas se relacionaban con el lugar y varían con el tiempo. • Insistió que para combatir eficazmente las enfermedades que atacan a las poblaciones humanas es importante estudiar bien el lugar (¿Donde?), el momento (¿Cuando?) y las características de esas poblaciones. • Inicia el desarrollo de las estadísticas Edward Jenner, fin del siglo XVII. • Resistencia a la viruela con Vacuna en campesinos Ingleses Escandinavia, en 1852 • Transmisión de la Rabia por la saliva de perros rabiosos. Instituyó el Programa de Control de rabia. John Snow siglo XIX (ambiente, contagio y transmisibilidad) • Recomendaciones para control de cólera Joseph Golberger a principios de Siglo • Estudio las carencias que aquejaban a los pobres en los Estados Unidos y que provocaban casos de demencia en manicomios, creando métodos que aún siguen utilizando en centros de salud mental y hospitales psiquiatricos Richard Doel y Austin Branford • En 1950, han realizado estudios importantes donde se subraya el papel del tabaco en la aparición del Cáncer de Pulmón Jerónimo Francastoro médico Italiano (1624-1553) • Inició con la teoría del contagio, expresó la idea completa de la transferencia de la infección mediante partículas diminutas Thomas Sydenham (1624 1989) • Trató con éxito la viruela mediante enfriamiento • Introdujo el Laudano (derivado del opio) como analgésico • Utilizó la corteza peruana (quinina original para el Paludismo) • Insistió en que las epidemias dependían de la estación del año, y edad del paciente y la prioridad de la prevención y el control de la enfermedad a través de la teoría de la historia natural de la enfermedad Usos de la epidemiología Los principales usos de la epidemiología se pueden referir a lo siguiente: 1. Medir la naturaleza y magnitud de los problemas causados por las enfermedades en la comunidad, lo mismo que la variación de la patología según tiempo y lugar. La patología cambia de un lugar a otro, no solamente con respecto al tipo de enfermedad sino también a la frecuencia de la misma. Se necesita entonces una metodología de estudio y unos indicadores para la medición del fenómeno de la morbilidad y de la mortalidad. a) Tipo de enfermedades: En cuanto a la naturaleza de las enfermedades es muy importante conocer los tipos de enfermedades con las cuales el personal adscrito a los servicios de salud particulares y oficial se van a enfrentar. b) Frecuencia de las enfermedades: Se refiere a la medición de la patología con respecto a los habitantes que residen en una zona de observación, con respecto al período utilizado: Se puede medir: La proporción de prevalencia: o sea, la relación de las personas que presentan una patología con respecto a los habitantes del área. La tasa anual de incidencia: o sea, la relación de individuos que contraen una patología con respecto a los habitantes de la zona, seguidos en un período de un año, por ejemplo. La tasa anual de mortalidad: o sea, la mortalidad que se presenta en un período de un año, con respecto al seguimiento durante el mismo período a los habitantes del área. La metodología para la medición de estos eventos puede hacerse mediante un estudio de corte, como la prevalencia, estableciendo en un momento dado la proporción de sujetos con una enfermedad o bien por medio de un estudio longitudinal como en la incidencia. 2. Aclarar el enfoque clínica de la enfermedad, estudiándola a través de su historia natural y social. Esta noción se refiere a conocer la evolución natural y social que tienen las enfermedades que orientan de forma efectiva las acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, protección específica y rehabilitación entre otros. 3. Estudiar la etiología de la enfermedad, estimando el riesgo de enfermar de acuerdo con ciertos factores ambientales a los cuales se expone el individuo en la comunidad. El riesgo es la probabilidad de enfermedad o de morir de una determinada patología. El factor de riesgo es el conjunto de fenómenos de los cuales depende esta probabilidad. Si se tiene determinada patología, como, por ejemplo, la enfermedad coronaria, se puede revisar la probabilidad de contraer esta enfermedad, o el riesgo de enfermedad coronaria, según la presencia en determinados grupos de individuos de ciertos factores como el hábito de fumar, el alto nivel de colesterol sanguíneo, la hipertensión arterial. Dichos factores, que pueden tener un papel en el aumento del riesgo de enfermedad coronaria, se llaman factores de riesgo. Se puede ver en oportunidad que el riesgo sea bajo con un solo factor de riesgo, Sin embargo, se puede apreciar, con la presencia de dos factores de riesgo un aumento en la frecuencia de la enfermedad mucho mayor que la suma de los riesgos en cada uno de los grupos con un solo factor en forma aislada, pudiendo ser a veces hasta un múltiple de la suma de estos riesgos. En esta circunstancia, el sinergismo de los factores de riesgo (o sea la acción combinada o reunión de varios factores de riesgo) conduce a la potencialización del riesgo (multiplicación en vez de suma de riesgos). La epidemiología cuantifica estos riesgos de manera más precisa. 4. Predecir el curso de las enfermedades tanto a nivel comunitario como a nivel individual mediante el enfoque probabilístico Siendo uno de los papeles de la epidemiología el cálculo de la frecuencia de las enfermedades, esta función puede hacerse año por año o en períodos diferentes para saber; la relación de individuos que contraen o contrajeron una enfermedad en un período dado, o que tienen o tuvieron la enfermedad en determinado momento, en relación con los habitantes del área. La recopilación de estos datos por tiempos sucesivos permite apreciar el comportamiento de una patología año por año y su evolución en un área que puede mostrar una tendencia hacia el alza, o la estabilidad, con algunas fluctuaciones o variaciones estacionales. Al extrapolar esta tendencia, bajo el supuesto de que las condiciones y medidas de acción de salud sigan iguales, se tiene la proyección de una patología para el año inmediatamente siguiente o para un lapso máximo de 5 años, ya que se podría originar un error relativamente grande para la proyección por un tiempo libre más largo. La proyección se hace originalmente a nivel de grupos sociales. Para el individuo, bajo el supuesto de condiciones uniformes en el grupo social, se reducirá en forma de probabilidad, lo que dará un dato aproximado, siendo el hombre un ser social que tiene que interactuar con su grupo social a pesar de ciertas diferencias de edad, de sexo, de educación y de otros. El conocimiento de la tendencia y de las proyecciones de la patología permitirá evaluar la bondad de las medias de acción de los diferentes programas de salud. Si la medida resulta eficaz en el lapso fijado, se debe observar una diferencia apreciable entre la tendencia observada con la aplicación de la medida y la proyección esperada en ausencia de medidas. 5. Obtener una comprensión más profunda de los procesos biológicos. La descripción del evento biológico y el estudio de su distribución, de acuerdo con las diferentes variables de persona, tiempo y lugar, dan bases para entender mejor la situación de dicho evento, ver en qué circunstancias disminuye o aumenta su frecuencia. Dicha distribución permite entonces relacionar el evento con ciertos factores que pueden ser responsables de su presencia o de su inhibición. La relación de estos factores facilita el estudio de la etiología responsable de la presentación y distribución del evento con el fin de tomar medidas tendientes a su prevención, curación, control o eliminación. La comprensión obtenida de la información sobre el evento, de acuerdo con las variables de persona, tiempo y lugar, permite el establecimiento de una retroalimentación para un mejor tratamiento de la patología, circunstancia que a su vez genera una información más adecuada para ampliar nuevamente el círculo de la comprensión del evento con el fin de aclarar y orientar la actividad de atención médica. 6. Identificar nuevos síndromes. La orientación es similar al punto anterior. Un grupo de personas aisladas pueden presentar un síndrome común que se manifiesta por algunos signos y síntomas relacionados. El estudio de este grupo de personas permite relacionar mejor esta sintomatología, establecer el orden de presentación de los signos y síntomas, predecir su curso y el pronóstico con el establecimiento de las primeras manifestaciones, establecer exposición a factores de riesgo de tipo común, derivados de un solo lugar o de lugares diferentes. Basado en lo anterior, con el establecimiento de las primeras manifestaciones de este síndrome, se puede llegar a las conclusiones con la ayuda de pruebas clínicas y paraclínicas para aclarar rápidamente una situación, sobre todo cuando se trata de un brote agudo y masivo. 7. Plantear el estudio etiológico de los eventos de salud. Es una de las finalidades primordiales de la epidemiología para el estudio de los factores causantes de la ocurrencia y de la distribución de las enfermedades. El planteamiento de las investigaciones etiológicas comprende dos modalidades por una parte, la formación de la hipótesis, y por otra parte, la prueba de hipótesis que puede ser de causalidad, de curación o de prevención. La primera parte, o sea la formulación de hipótesis, puede nacer de la observación de la distribución de los eventos en salud, también como conclusiones de estudios descriptivos, o como la formulación de una hipótesis nueva o más específica como sustituto o complemento de la exploración de algún evento en los estudios analíticos. Se formulan hipótesis de causalidad para plantear la relación existente entre dos o más eventos dentro de una categoría de situaciones variables según las condiciones de persona, tiempo y lugar. Generalmente, se establece la relación de tipo causal entre uno o más factores de riesgo con respecto a un efecto o enfermedad. La estrategia de la formulación y prueba de hipótesis se verá en el capítulo Estrategia de la Epidemiología, y en los capítulos correspondientes a los estudios descriptivos, de casos y controles, de cohorte y experimentales. 8. Vigilar la patología de un área y los programas insaturados por los organismos sanitarios, y contribuir a los aspectos de planificación en salud para su evaluación. Como se verá en el capítulo de la vigilancia epidemiológica, consiste en un proceso regular y continuo de observación e investigación de la patología en un área, procedimiento muy útil para la planeación y evaluación de las medidas de acción en salud. En efecto, el establecimiento de un derrotero para un programa de salud necesita de bases epidemiológicas antes de su ejecución y además pautas epidemiológicas para su evaluación periódica y su corrección. Las bases para la instalación de un programa de salud se implementan por medio de la vigilancia epidemiológica, que permite la información detallada de una patología con respecto a las variables de persona, tiempo y lugar y a las categorías en las cuales se encuentra más prevalente esta patología. Esta información para la acción es indispensable a cualquier programa de salud. Desde el punto de vista administrativo, se instaura un programa de salud para tomar acciones con fines preventivos, curativos o de rehabilitación. El establecimiento del programa implica también normas para su evaluación, para saber su grado de cumplimiento. Se supone que un programa de salud debe contribuir a rebajar o disminuir la tendencia alcista de una patología, controlarla o erradicarla, según los propósitos del programa, según los recursos existentes y según la patología revisada. Si hay una falla, se debe establecer su presencia y la razón de dicha falla. No solamente se debe evaluar la eficacia o la bondad del programa, sino que también se debe establecer su eficiencia con relación al factor de costo-beneficio. Se necesita de un buen programa, con efectos tangibles en la reducción de la patología, o sea, un programa eficaz, y también un programa con el mejor rendimiento en costo por unidad de observación (sujeto tratado), o sea, un programa eficiente. El presupuesto de salud, siendo limitado, debe dar el mejor resultado económico hasta donde sea posible. Un ejemplo: Se sabe que una vacunación como medida preventiva es eficaz para impedir el desarrollo de una patología. La dosis de vacunación tiene cierto costo. La estrategia puede ser la vacunación de un cierto número de individuos, por ejemplo, el 80 por 100 de la población, para cortar la cadena de transmisión. Sin embargo, el estudio de la epidemiología de la patología en un área permite información correspondiente a las categorías de personas de mayor riesgo, es decir, grupos de individuos más susceptibles a la enfermedad. Esta información permitirá la localización del grupo de personas que más fácilmente pueden contraer el evento o enfermedad, sobre los cuales se deben establecer prioridades para las acciones de salud. Entonces, la vacunación bien podría reducirse a este grupo de más alto riesgo y el resultado sobre la prevención de dicha enfermedad podría ser inclusive más eficaz y a un menor costo, por ser localizado en el grupo preciso, es decir, mayor eficacia y mayor eficiencia. El problema no siempre es de cobertura entendiendo la acción indiscriminada sobre todos los individuos del área, sino en primer lugar la detección de los individuos expuestos y la acción posteriormente de tipo específico sobre estos grupos. Desde luego, la detección de los grupos de alto riesgo necesita el papel insustituible de la vigilancia epidemiológica, si no, fracasará el programa por ser de poca eficiencia (gran cobertura y alto costo con poco resultado) por englobar todo y más del presupuesto que es limitado en cualquier país, y con mayor razón en los países en desarrollo. Por esta razón dichos países necesitan planificar sus acciones de salud, planificar sus recursos, evaluar sus acciones con base al conocimiento de la epidemiología de la distribución de la patología y de los factores condicionantes del desarrollo de la misma. 9. Evaluar los procedimientos diagnósticos clínicos y paraclínicos, lo mismo que los terapéuticos. El aspecto diagnóstico, al igual que el terapéutico, se enfocará desde tres puntos de vista, el individual con respecto al enfermo, el hospitalario con respecto a un grupo de personas que solicitan servicios de atención médica de consulta externa (al igual que en los consultorios médicos) y los individuos en hospitales oficiales y clínicos particulares, y en tercer lugar lo referente a la situación de masa. a) Procedimientos diagnósticos a.1 Clínicos A nivel del paciente el interés es desarrollar un proceso diagnóstico que implica varias etapas: 1. Reunión de signos y síntomas para definir síndromes que permitan detectar fallas funcionales y daños de órganos; luego la relación de falla y daños con una serie de circunstancias ambientales que identifican la causa con la cual se llega a un diagnóstico de presunción, que se debe confirmar o descartar apelando a las ayudas diagnósticas disponibles. El diagnóstico de presunción sólo es fácil y bastante probable cuando la enfermedad llega a cierta etapa de su curso, en la que los signos y síntomas son más característicos. Lo ideal sería el diagnóstico precoz para disminuir el riesgo de mortalidad y evitar secuelas invalidantes. En una institución hospitalaria, un gran número de casos particulares permiten abstraer los principios o las características más generales que integran la estructura conceptual de la enfermedad, lo que implica relación de causaefecto, elementos clínicos de más frecuente ocurrencia, secuencia cronológica de la sintomatología, ayudas clínicas que contribuyen mejor el diagnóstico y a la evaluación de las técnicas empleadas para detectar la enfermedad. En un programa de masa, la estrategia consiste en primer lugar en dividir la población en dos grandes grupos, un primer grupo con alta probabilidad de contener la mayoría de los enfermos de determinada patología, y otro grupo con alta probabilidad de contener a los exentos de la enfermedad. A partir de este filtro que se consigue mediante un programa tamiz, se establecen criterios diagnósticos para detectar la enfermedad en el grupo positivo al tamiz. Se verá el programa tamiz con más detalle en otro capítulo. a.2. Ayudas diagnósticas. Son todos aquellos procedimientos que aumentan el caudal de datos clínicos para orientar, confirmar o negar el diagnóstico sobre criterios más preciosos de certeza. Como ayuda diagnóstica se puede utilizar el test o prueba, y otros exámenes paraclínicos de base química, bacteriológica, electrónica, radiológica y pruebas funcionales. La ayuda diagnóstica tiene importancia en las diferentes etapas del proceso diagnóstico, y puede ser necesaria para: Completar un síndrome, para confirmar el estado de la función o falla. Dar un criterio sobre el estado del órgano o daño. Buscar y establecer la identificación de causas, porque el proceso diagnóstico es un procedimiento lógico que se basa en características clínicas, bioquímicas y físicas. No se debe perder de vista que las ayudas paraclínicas satisfacen varios propósitos: Conocer mejor la naturaleza de la enfermedad. Afirmar o descartar la presunción diagnóstica. Detectar la etiología. Controlar el efecto terapéutico. Los criterios de selección para escoger las ayudas diagnósticas son: Justificación. Sensibilidad. Especificidad. Riesgo para el paciente. Aspectos éticos. Rapidez. Simplicidad. a. 3. Criterios de interpretación Mientras más común una ayuda diagnóstica para varias enfermedades, menor su utilidad para un diagnóstico específico. Mientras más variable su resultado, menor su utilidad para detectar la evolución de una enfermedad, o la evolución del tratamiento. El resultado del examen cualitativo indica simplemente la presencia o ausencia de patología, mientras que el cuantitativo indica además variación, y grado de patología. b) Tratamiento Hay que hacer una diferencia entre la formulación institucional y la formulación de consultorio, ya que esta última responde a criterios más personales. En el consultorio, la formulación se basa en preferencia del médico, en su confianza en determinado laboratorio farmacéutico, y en particularidades del paciente. La formulación institucional actúa en base a criterios estadísticos, económicos y científicos que convengan a la mayoría. Los criterios de selección del tratamiento pueden referirse a lo siguiente: Eficacia. Ausencia de efectos secundarios. Simplicidad. Costo. Facilidad de adquisición, producción y conservación. En cuanto a drogas, se contempla además: Vía de administración. Tolerancia por parte del paciente. Fácil control de las dosis. Criterios de evaluación del tratamiento. La selección del tratamiento se debe basar en criterios objetivos para dar su verdadero valor a las diferentes terapias. El sistema de evaluación tendrá en cuenta las características del enfermo, de la enfermedad y de la terapia empleada. En cuanto a la persona afectada, se harán consideraciones de edad, sexo, grupo étnico, condiciones socio- económicas, talla. La evaluación individual se orienta, además, hacia la recuperación clínica y paraclínica dentro de un tiempo prudencial. En cuanto a la enfermedad, se tendrá en cuenta su historia natural y social, su clasificación, según sea transmisible o no, aguda, o crónica, el criterio diagnóstico empleado, las complicaciones presentadas, la supervivencia esperada, los criterios clínicos o paraclínicos considerados para medir su evolución. Por parte del fármaco empleado o de la técnica seguida, son muy importantes los criterios de: Eficacia, que se traduce en tiempo de remisión de la sintomatología, tiempo de normalización de los exámenes, tiempo de reintegración a la actividad normal. Costo. Vía de administración, su aceptación y su control. Ausencia de efectos secundarios, como alergia, toxicidad, dependencia. La evaluación comunitaria establece también aspectos para la comparación de fármacos o de técnicas quirúrgicas. Permite además apreciar la proyección de la institución sobre la comunidad con respecto a la orientación del tratamiento hacia el grupo familiar y social. 10.-Desasrrollo de investigaciones operativas. Son numerosas las investigaciones operativas epidemiológicas de utilidad práctica para la orientación en salud pública tales como: Investigaciones de brotes. Ensayos clínicos y terapéuticos. Evaluación de programas. Establecimiento de eficiencia de programas. Establecimiento de bases para toma de decisión administrativa. Teorías en Epidemiología. Entre las teorías que fundamentan a la Epidemiología se encuentran las siguientes: Teoría miasmática fue una teoría formulada por Thomas Sydenham (16241689) y Giovanni María Lancisi (1654-1720). Según esta teoría los miasmas, que eran el conjunto de emanaciones fétidas de suelos y aguas impuras, eran la causa de enfermedad. Actualmente se considera obsoleta, al haber sido substituida por la Teoría microbiana de la enfermedad Teoría del Germen. (Microbiana) Louis Pasteur. Demostró en 1857 que la fermentación dependía de microorganismos y en 1964 demostró que los organismos que causaban la fermentación o eran generados espontáneamente, sino que provenían de organismos similares presente en el aire, logrando más adelante aislar el agente causal del carbunco y cultivar una forma atenuada que se empleó para inducir inmunidad en el ganado. Además Patrick Manson en 1878, identificó el papel del artrópodo como vector en la transmisión del paludismo. La teoría del germen señala: “La existencia de microorganismos en el aire, que proviene de otros y dan lugar a su vez a la multiplicación de los mismos, que se alojan en el huésped, son productores de enfermedad (virulentos) que se les puede aislar y cultivar incluso en formas atenuadas para producir inmunidad artificial”. Teoría de Inmunidad. El concepto de inmunidad es antiguo y empírico y se puede llamar propiamente el estudio de la resistencia e infecciones. Varios siglos antes a la teoría del germen ya se sabía que la convalecencia de una enfermedad se acompañaba de resistencia especial contra la infección. Jenner, descubrió que la inoculación de costras de una vacuna protegía al hombre contra la viruela. Pasteur, de acuerdo a la teoría del germen le permitió desarrollar técnicas para el cultivo de microorganismos, obteniendo material que puede emplearse como vacuna (microorganismos vivió, muertos por calor y atenuados). Roux y Yersin demostraron que el bacilo diftérico producía una exotoxina soluble muy potente que al inocular animales produjeron en su suero un substancia neutralizante de la toxina llamada antitoxina (inmunización pasiva). La teoría inmunológica se desarrolló a partir de dos puntos de vista: Humoral. Que estudia los productos químicos (anticuerpos) producidos por las células. Tipos de inmunoglobulinas Existen 5 tipos básicos de inmunoglobulinas: IgG, IgM, IgA, IgD, IgE. � Son sintetizadas por los linfocitos B (IgM, IgD) y por las células plasmáticas derivadas de ellos (IgG, IgA, IgE). Tipos de inmunoglobulinas Las IgM e IgG se detectan principalmente en el plasma sanguíneo y en el líquido intersticial Las IgA aparecen fundamentalmente en secreciones (saliva, lágrimas, secreción intestinal, etc.), recubriendo mucosas expuestas al ataque de agentes patógenos externos. 1. La IgD es una inmunoglobulina asociada a la membrana de los linfocitos B. Su función primaria de las es la de servir como detectores de antígenos para las células B. Se detecta marginalmente en el plasma. Las IgE son anticuerpos que, si bien inicialmente se liberan al plasma por las células plasmáticas, son integrados en la membrana de otras células (mastocitos), participando en las reacciones de hipersensibilidad Teoría de Paul Erlich. Teoría humoral de formación de anticuerpos. “La existencia previa sobre las células vivas de receptores capaces de reaccionar con toxinas; el exceso de receptores podía más tarde ser liberados en la circulación como anticuerpos”. Descubrimiento y caracterización de moléculas de proteínas provistas de actividad de anticuerpos llamadas inmunoglobulinas. 2. Celular. Se enfoca al estudio de los efectos biológicos de células completas que intervienen en las respuestas del huésped frente a substancias extraña. Es una forma de respuesta inmunitaria de selección natural mediada por linfocitos T. Actúa como mecanismo de ataque en contra de los microorganismos intracelulares, como virus y algunas bacterias, capaces de sobrevivir y proliferar en el interior de los fagocitos y otras células del huésped, lugar al que no tienen acceso los anticuerpos circulantes. La defensa frente a este tipo de infecciones depende de la inmunidad celular, que induce la destrucción del microorganismo residentes en los fagocitos o de las células infectadas. Teoría de Metchnikoff acerca de la inmunidad celular. “Supone que las células de “limpieza” del organismo los fagocitos identifican inicialmente las substancias extraña y constituyen el sistema de defensa primario”. Protección contra agentes infecciosos. Rechazo a injertos. Inmunidad contra tumores del hombre. La respuesta inmune específica depende de 2 mecanismo efectores 1) Intervención de un producto celular de los tejidos linfoides que se llama anticuerpos (humoral) y 2) Intervención de linfocitos sensibilizadores específicamente (celular). Teoría de la Causalidad Primaria. Robert Koch introdujo del rigor científico con la prueba de la causalidad primaria. Considero importante que se debían cumplir ciertos principios antes de considerar una relación causal entre el microorganismo una enfermedad. Estos principios son los siguientes: Primero, demostrar que el parásito está presente en cada caso de la enfermedad mediante aislamiento de cultivo puro. Segundo, el parásito no debe encontrarse en caso de otra enfermedad. Tercero, una vez aislado el agente debe ser capaz de reproducir la enfermedad en animales de experimentación. Epidemias Desde la historia de la humanidad la idea de las enfermedades que se presentaban en forma excesiva, generalmente eran objeto de observación y se trataban de relacionar con algunos elementos que pudieran influir en su presencia. Por algún tiempo se cuantificaban en números absolutos y según la proporción de casos se definía la existencia de una epidemia. Hoy se define a la Epidemia como: la ocurrencia en una comunidad o región de casos de una enfermedad transmisible o no, aguda o crónica que excede claramente lo esperado en condiciones usuales. También se señala que la epidemia se presenta cuando la frecuencia de la enfermedad excede a la que se espera con base en la experiencia anterior. Es decir, de acuerdo al comportamiento anterior de la enfermedad se esperaría una frecuencia similar de no ser así y se presenta de manera excesiva a lo esperado se hablaría de una epidemia. Los criterios básicos para diagnosticar una epidemia son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. La ocurrencia de la enfermedad en un ámbito geográfico definido. Que esté presente claramente en exceso de lo que se esperaría normalmente encontrar. Un grupo de enfermedades de naturaleza común (signo, síntomas que reflejan la misma entidad etiológica). Derivado de una fuente común o varias fuentes. Que afecte por alguna temporada (no indispensable depende del período de incubación de la enfermedad). Tamaño y tipo de población expuesta. Básicamente hay tres formas de presentación de un brote o epidemia 1. Holomiántico o de fuente común. Los ejemplos más comunes de este tipo de presentación son los brotes debidos a consumo de agua, los brotes por ingesta de alimentos y por poner un ejemplo raro el brote por gas Sarín que se produjo en el metro de Tokio. 2. Prosodémico, propagado o de transmisión de persona a persona. Los ejemplos más frecuentes de este tipo de presentación son los brotes de enfermedades vacunables: sarampión, parotiditis, rubéola, enfermedades respiratorias como la gripe, etc. 3. Brotes de tipo mixto. Son brotes que se caracterizan por una transmisión primaria a través de un vehículo común seguidos de una segunda fase de transmisión de la enfermedad de persona a persona. Un brote de Hepatitis A: en una primera fase varios individuos se infectan por consumo de aguas contaminadas por filtraciones de aguas residuales; en una segunda fase, la transmisión se produce de persona a persona, por contacto estrecho con individuos infectados. Finalmente se define; Endemia, Pandemia y Brote Epidémico, que son conceptos muy utilizados dentro de esta teoría epidemiológica. Endemia, es la presencia de una enfermedad o de un agente patógeno dentro de una zona geográfica determinada y en un tiempo dado. Por ejemplo Nuevo León en el período de Verano (Julio – Agosto) se espera habitualmente un número a veces excesivo de casos de diarrea y deshidratación, pero es lo esperado y es endémico, sin embargo si esto se presentara en los meses de diciembre y enero de manera excesiva los casos de diarreas y deshidratación, estaríamos hablando de epidemia. Una pandemia es una epidemia que sale de un único territorio y pasa las fronteras de los países abarcando continentes completos, estos casos en la actualidad son para VIH/SIDA. (Síndrome de Inmundo Deficiencia Adquirida), el cólera ébola y el COVID 19. Por último se señala que un brote epidémico es un episodio en el cuál dos o más casos de la misma enfermedad tienen alguna relación entre sí. Esta relación puede ser por el momento de inicio de los síntomas, donde ocurrió (misma vivienda) características similares de las personas como edad, sexo, ocupación religión y raza. ¿Qué significa que el origen de un brote sea de una fuente común? Que muchos individuos están expuestos en un momento particular en el tiempo a la misma fuente de exposición que da origen al Brote. Referencias Ibáñez M. C., (2007) Formas de presentación de un brote, Madrid, Salud Pública y algo más. Disponible en; http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2007/05/09/65263 Kalh – Martin Colimon (1990) “Generalidades de Epidemiología”. Fundamentos de Epidemiología, Ediciones Díaz Santos, S.A. Madrid. Lemus, J., Aragües, V., Lucioni, M. Capítulo I “Historia y crónica de la Epidemiología, con especial referencia a la Argentina y la América Latina: Evolución de paradigmas y marco conceptual”. Epidemiología Social y Salud Comunitaria 2008. Corpus Editorial. Rosario Argentina, pp. 19-60. López-Moreno S; Garrido-Latorre F. & Hernández-Ávila M. “Salud Pública de México, 2000; .42 (2): 133:143 Rodríguez A. L., Esquivias M. JM & Guzmán F. FR., (2013) Manual de Epidemiología Social para Estudiantes de Enfermería de la Facultad de Enfermería de la UANL. Rodríguez A. L., Guzmán F. FR. (2017) Antología de Epidemiología Social. Facultad de Enfermería de la UANL.
