UNIVERSIDAD FRANCISCO GAVIDIA DIRECCIÓN DE POSTGRADOS Y EDUCACIÓN CONTINUA COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN CONTINUA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN RN-02 I. INFORMACIÓN PERSONAL Apellidos: López Rodríguez Sexo (M/F) F____ M __X__ Nombres: Josué Saúl Fecha de nacimiento 13/01/1989 Nacionalidad Salvadoreño Domicilio: Centro Urbano San Bartolo, pje. 5, casa 56 Departamento/ Provincia: San Salvador Tel. 22951565 II. País de Residencia El Salvador Municipio: Ilopango Cel. 79474650 E-mail.: josaulopro@gmail.com NOMBRE DEL EVENTO EN EL QUE PARTICIPARA: Diplomado de Formulación, Evaluación y Gestión de Proyectos de Cooperación Internacional Modalidad Virtual III. ESTUDIOS REALIZADOS Titulo obtenido Licenciado en Ciencias de la Institución Universidad de El Salvador Ciudad San Salvador Año completado 5° año, Educación, Especialidad en actualmente Educación Física, Deporte y en trámites Recreación de graduación IV. INFORMACION DE LA EMPRESA DONDE LABORA Nombre de la empresa: ____________________________________________________________________ Cargo que desempeña: ____________________________________________________________________ Telefono: _____________________________ ext. _____________fax_______________________________ E-mail: DECLARACION: Yo declaro que la información que he proporcionado en este formulario está completa y es verdadera. Estoy consciente que la UFG se reserva el derecho de no aceptar mi solicitud de admisión con base a que la información que yo he proporcionado esté incompleta o incorrecta. Me comprometo a terminar el evento en el cual me estoy inscribiendo o en su defecto a cancelar el total del mismo, el cual asciende a Gratis con el apoyo de INSAFORP Nombre y Firma: Fecha de inscripción: 11 / 02 / 2022 Josué Saúl López Rodríguez DUI No. 040477996 Nota: Adjuntar a la presente solicitud, fotocopia de DUI, NIT, título universitario (si lo tiene) y complemento de solicitud de inscripción. Al llenar esta solicitud está adquiriendo un compromiso con nuestra universidad, si por alguna razón no puede incorporarse al evento antes inscrito, debe notificar por escrito por lo menos con 24 horas de anticipación al inicio, caso contrario deberá pagar una penalidad del 10% del valor total del evento. Si una vez iniciado por motivos de fuerza mayor debe retirarse del evento, puede hacerlo máximo 15 días después de la fecha de inicio, No hay devolución del pago inicial ya realizado. Se hará en forma escrita a través de carta dirigida al coordinador de Educación Continua y pasada esa fecha límite de retiro, deberá pagar la totalidad del Curso o Diplomado. # Factura: ____________ Fecha: _____________ $: _____________ Página 1 de 2 N o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Revisado por: Nombre_______________________________________ Firma_______________________ Página 2 de 2