Subido por Twistedone 13

TARJETA FAMILIAR ULTIMA 50 X 35[1]

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ALCALDÍA DE
BARRANQUILLA
BAJO
MEDIO
ALTO
Distrito Especial, Industrial y Portuario
SEDE BARRANQUILLA
1. IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN
PASO
FICHA NÚMERO
VISITAS POR MES
CAMINO
ENE FEB MAR ABR MAY
JUN
JUL
AGO
SEP
OCT
NOV
DIC
DÍA
VIVIENDA
FAMILIA
AÑO
DIRECCIÓN O UBICACIÓN DE LA VIVIENDA
TELÉFONO
BARRIO
NIVEL DE SISBEN
LOCALIDAD
M
DÍA
F
MES
AÑO
DOC. IDENTIFICACIÓN ESCOLARIDAD
AFILIACIÓN S.G.S.S.S.
ETNIA
EDAD
DISCAPACIDAD
OCUPACIÓN
TIPO
NÚMERO
SI
TIPO
NOMBRES Y APELLIDOS
UNIDADES
SEXO FECHA NACIMIENTO
COD.
PARENTESCO
FAMILIAR
2. PERSONAS DE LA FAMILIA
NO
NOMBRE ENTIDAD
TIPO DE
AFILIADO
SI
GRUPO DE
ATENCIÓN
ESPECIAL
TIPO
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
3. VIVIENDA
TIPO DE VIVIENDA
3. IMPROVISADA
El servicio sanitario que usan es:
El tipo de alumbrado utilizado es:
Cuantas personas ocupan cada dormitorio
Presencia de Roedores
DESCRIPCIÓN
1. Tanque
2. Alberca
3. Planta Acuatica
4. Otros
Cuál?
NO
NO
SI
SI
Existen depositos de agua almacenada
SI
ANIMALES DENTRO DE LA VIVIENDA
Cuantos
Vacunados
1.
2.
3.
4.
5.
La basura es
Gatos
Perros
Otros animales dentro de la vivienda
Descripción del animal
Cuantos
SI
NO
1. Clorada
2. Filtrada
3. Hervida
1. Acueducto
2. Pozo
3. Lluvia
4. Tanques
5. Otros
2. CUARTO(S)
Hay humo dentro de la vivienda
Tratamiento del agua
La fuente de agua para el consumo humano es
1. CASA, APTO.
Vacunados
NO
Nº
DESCRIPCIÓN
1. Tanque
2. Alberca
3. Planta Acuatica
4. Otros
Cuál?
Recogida
Quemada
Enterrada
Tirada
Otro
SI
Presencia de larvas en estos depositos
NO
Nº
SI
Hay actividad productiva en la vivienda
NO
Cuál?
1.
2.
Observe si hay
3.
1.
2.
3.
4.
5.
4.
SI
NO
DESCRIPCIÓN
Iluminación Adecuada
Techo Adecuado
Ventilación Adecuada
Pisos Adecuados
Paredes adecuadas
SI
Presencia de basureros cerca de la vivienda
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
4. NIÑOS(AS)
MENORES DE UN AÑO
(0 A 12 MESES )
COD
Control de
Crecimiento
y Desarrollo
NOMBRES
SI
Valoración Nutricional
Lactancia
Exclusiva
( 6 Meses )
NO
SI
Peso (Kgs.)
Al
nacer
NO
Actual
Al
nacer
Valoración del Desarrollo
Cinta
(6 o más meses)
Talla (cm.)
Actual
V
A
Lenguaje
R
SI
Motora
NO
SI
Conducta
NO
SI
PARA RECORDAR
Al nacer, el niño(a) recibirá la dosis para el Recién
Problemas
NO
Visuales
Auditivos
Nacido de las vacunas contra la BCG Dosis Unica,
SI
SI
Hepatitis B y Polio. Promover la leche materna
NO
NO
como el primer y único alimento que el bebé debe
1
2
3
4
5
recibir los primeros 6 meses de vida. A los 2 meses
de edad se debe colocar la Primera dosis de
Pentavalente, Polio y Rotavirus. A los 4 meses la
VACUNACIÓN
COD
NO
Presencia de arroyos cerca de la vivienda
Carné
SI
BCG
NO
Polio
HEP-B
RN
2
1
3
Pentavalente
1
2
3
SEÑALES DE
MALTRATO
Otras
(Cuál)
SI
REMISION A:
1. Médico
Crecimiento y Desarrollo
NO
1
segundas dosis de estas vacunas. A los 6 meses el
2. Programa de
3. Vacunación
2
niño(a) debe recibir las terceras dosis de las vacunas
3
Pentavalente, polio y la primera dosis de Influenza.
1
2
3
4
5
A los 7 meses el niño(a) debe recibir la segunda dosis
de Influenza. Los alimentos suplementarios pueden
empezar a partir del 6º mes.
5. NIÑOS(AS) DE
1 A 4 AÑOS
(12 a 59 meses)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Control de
Crecimiento y
Desarrollo
NOMBRES
COD
SI
Valoracion Nutricional
Peso (Kgs.)
Cinta
Talla (cm.)
NO
V
A
Lenguaje
Motora
SI
SI
R
NO
Conducta
NO
SI
SALUD ORAL
Problemas
Valoración del Desarrollo
Visuales
NO
SI
NO
Auditivos
SI
Caries
NO
SI
NO
No.
Cepillado
Por Dia
Consulta
odontológica
últimos 6 meses.
SI
NO
1
2
3
4
5
6
VACUNACIÓN
COD
Carné
SI
NO
BCG
Polio
RN
1
2
Pentavalente
3
1
2
3
Fiebre
Amarilla
Triple
Viral
Desparasitado en
el último año
(No. Veces)
Otras
(Cual)
SEÑALES DE
MALTRATO
SI
NO
REMISIÓN A: 1. Médico 2.Odontólogo
3. Programa de Crecimiento y Desarrollo 4. Vacunación
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
EDAD
6. NIÑOS(AS)
DE 5 A 14 AÑOS
NOMBRES
COD
Control de
Crecimiento y
Desarrollo
SI
Valoracion Nutricional
Peso (Kgs.)
Talla (cm.)
I. M. C.
NO
SALUD ORAL
Problemas
Visuales
Auditivos
SI
SI
NO
PARA RECORDAR
Registre el peso y la talla del niño(a), según la
evaluación consignada en el carné de
Crecimiento y Desarrollo. Para evaluar la
agudeza visual y auditiva utilice objetos de
colores y emita sonidos con un sonajero o con
las manos, sin que el niño(a) vea de donde
provien el sonido. Verifique si busca el origen
del ruido.
NO
De Conducta
SI
NO
Caries
SI
NO
Consulta
odontológica
Ultimos 6
meses.
SI
No. Cepillado
Por Día
NO
SEÑALES DE
MALTRATO O
ABUSO
SI
NO
CONSUMO DE
SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS
SI
Desparasitado en
el último año
(No. Veces)
NO
1
2
3
4
5
6
COD
Embarazo en
Adolescentes
SI
1
2
3
4
5
6
NO
Vacunación
TD /TT
SI
NO
Vacunación
SARAMPIÓN
RUBEOLA
SI
NO
SI PLANIFICA
METODO
Tiempo
con el
método
(Meses)
Asistió a
controles
último año
SI
NO
NO PLANIFICA
MOTIVO
REMISION A: 1. Médico 2. Odontólogo 3. Programa de
Crecimiento y Desarrollo 4. Planificación Familiar
5. Control Prenatal 6. Atención al joven
1
2
3
4
5
6
METODOS DE PLANIFICACIÓN MOTIVOS PARA NO PLANIFICAR
Hormonales: Píldora
Hormonales: Inyectable
DIU
Ritmo
Qirúrgico
Condón
Otros
Gestación
Relaciones sexuales ocasionales
Sin compañero(a)
Creencias religiosas y/o culturales
Contraindicaciones
Desconocimiento
Otras razones
7. HOMBRES Y MUJERES
(De 15 a 44 años)
SI PLANIFICA
Tiempo
con el
método
(Meses)
METODO
NOMBRES
COD
EDAD
NO PLANIFICA
Asistió a
controles
último año
SI
ADULTO JOVEN
15 a 29 Años
Exámen
Médico
MOTIVO
SI
NO
NO
CITOLOGIA
CERVICO
VAGINAL
(último año )
SI
N A
EXÁMEN DE
SENO
(último año )
SI
N A
NO
VIOLENCIA
INTRA
FAMILIAR
NO
TD/TT
Triple Viral
NO D1 D2 D3 D4 D5 SI
NO
SI
NÚMERO DE:
VACUNACION
SARAMPION RUBEOLA
SI
NO
Hijos
Nacidos
Vivos
Abortos
1
2
3
4
5
6
7
8
COD
Sintomático
Respiratorio
SI
PARA RECORDAR
REMISION A: 1. Médico 2. Odontólogo 3. Citología cervico vaginal
Sintomático
4. Planificación Familiar 5. Control Prenatal
6. Atención al joven
de Piel
7. Vacunación
NO
SI
NO
1
2
3
4
5
6
La citiología cervicouterina debe ordenarse según el esquema 1-1-3. El
examen de seno es practicado por el médico o profesional de la salud,
para la detección precoz de cáncer de seno o de alguna anormalidad.
Cuando logre confirmar si un miembro de la familia (hombre o mujer)
ha sufrido alguna agresión física, psicológica, sexual u otra, registre una
(X) en la columna SI de Violencia Intrafamiliar. Personas mayores de
15 años que presenten tos con expectoración mayor de 15 días son
consideradas sintomáticos respiratorios. Las personas con lesiones en la
Piel, indoloras, incoloras e irregulares son consideradas sintomáticas de piel.
7
1
2
3
4
5
6
7
8
8. GESTACIÓN PARTO
Y POST PARTO
NOMBRES
COD
GESTACIÓN
Riesgo
Materno
Control
Prenatal
SI
EDAD
Carnet de
Control
Prenatal
NO ALTO BAJO
SI
Fecha de la
Última
Menstruación
(dd/mm/aaaa)
NO
Número de Controles
Prenatales
(por Trimestre)
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Fecha Probable
del Parto
(dd/mm/aaaa)
Gestación en
Semanas
Peso Inicial Peso Actual
1
2
3
EXÁMENES
V.I.H.
ODONTÓLOGIA
VDRL
SI NO SI
SI
NO
NO
1
2
3
4
5
GESTACIÓN
COD
Vacunación
TD / TT
(No. De
Dosis)
PARTO
HABITOS
Multi
vitaminicos Sedentarismo
SI
NO
SI
NO
Consume
Bebidas
SI
NO
Fuma
SI
NO
POSTPARTO
Atención
Institucional
Tipo de Parto
Vaginal Cesarea
SI
MORBILIDAD
Consulta de
Control
(8 Días)
NO
SI
NO
REMISIÓN A:
1. Médico 2. Odontólogo 3. Control Prenatal
4. Control post parto 5. Otra
Gestación
Parto
PostParto
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
OBSERVACIONES
9. Adulto Mayor (Hombres y mujeres de 45 años y más)
Valoracion Nutricional
SEXO
NOMBRES
COD
EDAD
Consumo de
Consumo de
cigarrillo o
alcohol u otras
tabaco o
sustancias
exposición al
Psicoactivas
humo
Peso (Kgs.) Talla (cm.)
M F
I. M. C.
SI
NO
SI
NO
Realiza
actividad
Física /
Recreativa
SI
Sintomático
Respiratorio
NO
SI
NO
Sintomático
de Piel
SI
NO
CITOLOGIA
CERVICO
VAGINAL
(último año )
EXÁMEN DE
SENO
(último año )
SI
N A
SI
N A
NO
NO
EXÁMEN DE PROSTATA
(último año )
SI
N A
EXÁMEN DE
AGUDEZA
VISUAL
(último 2 años)
SI
N A
NO
NO
RECIBE
SUBSIDIO
DISTRITAL
SI
NO
1
2
3
4
5
ENFERMEDAD CRÓNICAS
COD
SI
INFLUENZA
ENFERMEDAD 1
CONTROLADA
SI
NO
REMISIÓN A: 1. Médico
PARA RECORDAR
2. Odontólogo 3. Citología
Las enfermedades crónicas son aquellas de larga duración. Los adultos mayores pueden
cervico vaginal 4. Otro
presentar más de dos enfermedades crónicas tales como Hipertensión Arterial, diabetes,
1
EPOC, etc. Escriba el nombre de la enfermedad en la columna SI, cuando la persona RECIBE
VACUNACION
ENFERMEDAD 2
CONTROLADA
SI
NO
NO
SI
NO
OTRAS
2
3
4
1
2
3
4
5
atención médica, pero si NO ha recibido dicha atención escriba el nombre de la
enfermedad en la columna NO. La citología cervicouterina debe ordenarse según el
esquema 1-1-3. Si el resultado es normal, explicar el esquema, de lo contrario verificar si la
paciente se encuentra en tratamiento ó remitir al PASO más cercano.
10. MORBILIDAD GENERAL
ENFERMEDAD CRONICA
Controlada
Nombre de la Enfermedad
NOMBRES
COD
MORBILIDAD (ULTIMOS 15 DIAS)
ENERO - FEBRERO
EDAD
SI
NO
Enfermedad Tratamiento
MARZO - ABRIL
Evolución Enfermedad Tratamiento
MAYO - JUNIO
Evolución
Enfermedad
Tratamiento
Evolución
1
2
3
4
5
MORBILIDAD (ULTIMOS 15 DIAS)
SEPTIEMBRE - OCTUBRE
JULIO - AGOSTO
COD
Enfermedad Tratamiento
Evolución
Enfermedad
Tratamiento
Evolución
PARA RECORDAR
Reporte los nombres y las edades de los miembros de la familia que
han estado enfermos en las dos(2) semanas anteriores a su visita.
Seguidamente registre el nombre de la enfermedad que tiene o tuvo
NOVIEMBRE - DICIEMBRE
Enfermedad
Tratamiento
Evolución
la persona. Describa si recibió tratamiento por médico, enfermera,
1
2
3
4
5
auxiliar de enfermería u otra persona. Registre en la evolución si la
persona mejoró, se mantiene igual, empeoró o murió.
11. FACTORES PROTECTORES DE LA FAMILIA
Sanción o
Supresión
Castigo
Verbal
Castigo
Otras
Físico
SI
NO
NS/NR
SI
NO
NS/NR
Consume
Tranquilizantes
SI
NO
NS/NR
SI
NO
NOMBRES Y APELLIDOS
SEXO
M
NOMBRE DEL CAMINANTE
F
EDAD
Unidades
12. MORTALIDAD (En los últimos 12 Meses)
13. OBSERVACIONES
CAUSA
MES / AÑO
NOMBRE DEL DIGITADOR
NS/NR
Participa en
Grupos
Organizados
SI
NO
Relaciones con los
miembros de la
familia
Malas
Dialogo
FUMA
No
Aplica
Consume otras
sustancias
psicoactivas
Regulares
FORMAS
Tiene problemas con
el consumo de
bebidas alcohólicas
Buenas
ALGUIEN DE LA FAMILIA
CÓMO CORRIGE USTED A SUS HIJOS (AS) ?
Padre Soltero
Madre Soltera
Extensa /
Compuesta
Nuclear
TIPO DE
FAMILIA
Comparten
actividades
favorables
para la unión
familiar
SI
NO
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