Subido por Moroni López

3.1. FICHA DE DATOS PROBAER

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FICHA DE REGISTRO DE DATOS PERSONALES
Foto
I. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha Nacimiento
Distrito de Nacimiento
M(
Tiene alguna discapacidad Si (____)
Es alérgico Si (____)
Provincia de Nacimiento
) F (
Nº de Licencia de Conducir
)
Grupo Sanguíneo
No (____) cual ___________________
No (_____) a que
Departamento de Nacimiento
Nº de R U C o R U S
Sexo
Nro. de D.N.I.
Nombres
____________________________
Estado Civil
Soltero (
Casado (
)
Divorciado (
)
Domicilio Actual: Av. / Jr. Calle/Pasaje
Nº
Distrito
CUSPP
Nivel Educativo
)
Departamento
Numero de Cuenta:
Condición Laboral
Código
Conviviente (
)
Urbanización / Asoc./Coop/AAHH
Telef. Celular
Telef. Fijo Domicilio
Régimen Pensionario
EMPRESA
Int
Provincia
Referencia de domicilio
EXPERIENCIA LABORAL:
Viudo (
)
Area laboral
05. Educación Primaria Completa
07. Educación Secundaria Completa
08. Educación Técnica Incompleta
09. Educación Técnica Completa
10. Educación Superior Incompleta (Inst. Sup.)
11. Educación Superior Completa (Inst. Sup.)
12. Educación Universitaria Incompleta
13. Educación Universitaria Completa
Indique los 3 últimos empleos, empezando por el más reciente (Si usted trabaja de manera independiente consígnelo también)
PUESTO
DESDE (MES/AÑO)
FUNCIONES PRINCIPALES
HASTA (MES/AÑO)
MOTIVO DE CESE
ULTIMO SUELDO ( INDICAR MONTO)
EMPRESA
PUESTO
DESDE (MES/AÑO)
FUNCIONES PRINCIPALES
HASTA (MES/AÑO)
MOTIVO DE CESE
ULTIMO SUELDO ( INDICAR MONTO)
EMPRESA
FUNCIONES PRINCIPALES
PUESTO
DESDE (MES/AÑO)
HASTA (MES/AÑO)
MOTIVO DE CESE
ULTIMO SUELDO ( INDICAR MONTO)
En caso de
emergencia
comunicarse con:
Parentesco
Telef. Fijo Domicilio
Telef. Celular
II.DATOS DE FAMILIA DEPENDIENTE (CONYUGE O CONCUBINO (A), HIJOS Y/O PADRES)
Parentesco
Apellidos y Nombre
Nº de D. N . I.
DíA
Fecha de Nacimiento
Mes
Año
Parentesco
Ocupación
Apellidos y Nombre
Nº de D. N . I.
Fecha de Nacimiento
DíA
Mes
Ocupación
Año
Apellidos y Nombre
Parentesco
Nº de D. N . I.
DíA
Fecha de Nacimiento
Mes
Año
Parentesco
Ocupación
Apellidos y Nombre
Nº de D. N . I.
DíA
Fecha de Nacimiento
Mes
Año
Parentesco
Ocupación
Apellidos y Nombre
Nº de D. N . I.
Fecha de Nacimiento
DíA
Mes
Ocupación
Año
Asimismo, Declaro Bajo Juramento que la presente información es totalmente verdadera y se encuentra sujeta a verificación, y de comprobar fraude o
falsedad en alguna información o documentación presentada, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, sin
perjuicio de las acciones legales que pueda iniciarse de acuerdo al Código Penal y la Ley Nº 27444 "Ley del Procedimiento Administrativo General". En
caso se diera cambio de la información en algún rubro, comunicar oportunamente.
_____________________________________________
Firma
D.N.I.:
Lima
de
del 20
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