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Seminario X Dra. Medrano

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Dra. Medrano Egoavil, Elizabeth
2017
1) SUAREZ MAMANI, Marite
2) SUAREZ OLIVAS, Kely
3) VARGAS BALDEON, Samanta
1
DISPLASIA DE DESARROLLO DE CADERA
2
▪Espectro de condiciones relacionadas al desarrollo de la cadera en
RN y niños pequeños.
TERMINOLOGIA
▪Desarrollo anormal del acetábulo y el fémur proximal +
inestabilidad mecánica de la articulación.
patologías de la articulación de la cadera inmadura, anteriormente conocida como
luxación congénita de la cadera
CLASIFICACION
DDC
Con cadera estable
Se mantiene la relación
articular a pesar de las
maniobras
Con cadera Inestable
Luxación
Teratológico:
in útero
Subluxación
No Teratológico: niños
sanos con signos de
inestabilidad
2
EPIDEMIOLOGIA
4
• 0,1-3% de la población
• Incidencia varía según FR asociados entre 1,5 a 20,7% por cada 1000 NV
• La mayoría de casos no se identifica FR, la presencia de 1 o más de ellos aumenta la
probabilidad en un 12% en RN Femenino con antecedente de presentación podálica
5
Sexo Femenino
2-3 veces más común en niñas que
niños, por Incremento de laxitud
ligamentosa relacionada a
susceptibilidad a Relaxina
Presentación de Nalgas
El mayor FR para DDC
Historia Familiar
Recurrencia 6% si 1 hijo afectado, 12% si
1 padre afectado, 36% si 1 padre y 1 hijo
afectados
FACTORES DE RIESGO
Envoltura apretada de MMII
Uso de envoltura en mantas o tablascunas, Limitan movilidad de piernas
Caderas en aducción y extensión
6
3
MANIFESTACIONES
CLINICAS
NEONATOS
7
en neonatos es asintomática y debe detectarse mediante maniobras
específicas. La exploración física se debe realizar en un entorno
confortable y templado con el niño desnudo en decúbito supino, sobre
una mesa de exploración plana
Barlow explora la inestabilidad potencial de una
cadera previamente no luxada. El examinador
aduce la cadera flexionada y empuja suavemente el
muslo hacia atrás con intención de luxar la cabeza
femoral
e Ortolani es la opuesta a la de Barlow:
el examinador trata de reducir la cadera
luxada en reposo
LACTANTES
MANIFESTACIONES
CLINICAS
8
Cuando el niño alcanza los 2-3 meses de vida, las partes blandas
comienzan a tensarse y las maniobras de Ortolani y de Barlow ya no
son fiables, El signo más representativo de una luxación de cadera en
este grupo de edad es la limitación de la abducción
El acortamiento del muslo, o signo de
Galeazzi, se aprecia mejor colocando ambas
caderas a 90 grados de flexión y comparando
la altura de las rodillas en busca de
asimetrías
a maniobra de Klisic, en la que el
examinador coloca el tercer dedo en el
trocánter mayor y el índice de la misma
mano sobre la espina ilíaca anterosuperior
MANIFESTACIONES
CLINICAS
9
EN NIÑOS QUE
CAMINAN
En niños que han comenzado a caminar, el motivo de consulta suele
ser que la familia ha observado la cojera del niño, una marcha de
ánade o una dismetría. El lado afectado es más corto que la
extremidad normal y el niño camina sobre la punta del pie en el lado
afectado. El signo de Trendelenburg es positivo en el lado afectado y
suele observarse una marcha en Trendelenburg. Igual que en los niños
más pequeños, se observa una limitación de la abducción del lado
afectado y las rodillas están a diferente nivel cuando se flexionan
(signo de Galeazzi).
ESTADIOS DE LA DDC
DIAGNÓSTICO
• El diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado brindarán a todos estos pacientes un mejor pronóstico
y una disminución de las secuelas que pueden llegar a ser limitantes a futuro.
• Un retraso en el tratamiento, conlleva a una peor evolución clínica y a tratamientos más agresivos.
✓ HC: Factores de riesgo
✓ Examen Físico minucioso: signos pueden
estar ausentes en Displasia acetabular sin
luxación
✓ Imágenes
EXAMEN FÍSICO
RECIÉN NACIDOS
- Barlow
- Ortolani
Blanco AJ, editor. Manual Washington de pediatría. 2a ed. la Ciudad Condal, España: Lippincott Williams & Wilkins; 2017.
EN LACTANTES
Cuando el niño alcanza los 2-3 meses de vida, las
partes blandas comienzan a tensarse y las maniobras
de Ortolani y de Barlow ya no son fiables.
- Limitación de la abducción de la cadera.
- Un acortamiento aparente del muslo.
- Una asimetría de los pliegues glúteos o del muslo.
- Signo de Galeazzi.
- Maniobra de Klisic.
EN NIÑOS QUE CAMINAN
- Signo de Trendelenburg.
- Marcha de pato con hiperlordosis.
- Signo de Galeazzi.
14
ESTUDIOS DE
IMAGEN
ULTRASONIDO
• Es la herramienta más confiable para describir las características anatómicas de las
caderas de los niños menores de 3 meses.
RADIOGRAFÍA PÉLVICA
• todavía se considera la modalidad de imagen más importante para niños mayores de 3
meses debido al hecho de que los centros de osificación de las cabezas
femorales normales solo aparecen a la edad de 4 a 6 meses.
RESONANCIA MAGNÉTICA
• Es una modalidad de imagen atractiva ya que visualiza las estructuras de los tejidos
blandos (borde acetabular, cartílago y labrum) y está libre de radiación. Sin
embargo las desventajas de este estudio son la necesidad de sedación, el alto costo
y generalmente una larga lista de espera.
En los lactantes mayores (> 3 meses), las pruebas de Ortolani y Barlow son menos
sensibles debido a factores como la fuerza, el volumen y el tamaño del muslo.
ULTRASONIDO
La prueba de imagen de elección en lactantes por debajo de los 4 meses
La American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) indica que los únicos factores de riesgo con evidencia suficiente para
justificar un examen de ultrasonido adicional son la presentación de nalgas, los antecedentes familiares y los antecedentes de
inestabilidad clínica. NO recomiendan realizar un cribado con ultrasonido universal, prefiriendo el cribado selectivo en lactantes
con riesgo.
La prueba de imagen de elección en lactantes por debajo de los 4 meses, antes de que aparezca el núcleo de
osificación de la cabeza femoral (4-6 meses).
0-4
semanas
Se prefiere la exploración física a la ecografía en esta edad, ya que antes de esta edad por la
hiperlaxitud fisiológica, se asocia a una alta tasa de falsos positivos.
En caso de exploración normal
asociada a factores de riesgo,
se debe realizar a partir de las
4 semanas de vida
Operador
dependiente
RADIOGRAFÍA
A los 4-6 meses, la radiología simple ha demostrado ser más efectiva,
menos costosa y menos dependiente del examinador que la ecografía.
Para el estudio de DDC deben realizarse algunas mediciones básicas:
Línea de
Hilgenreiner
Se traza horizontalmente uniendo los extremos inferiores del íleon o los
extremos superiores de las ramas isquiopubianas.
Línea de
Perkinks
La línea vertical que pasa por la parte más externa del techo acetabular y
es perpendicular a la línea de Hilgenreiner.
línea de Shenton
También llamado arco cérvico-obturatriz, que al prolongar la línea curva que
sigue el borde inferior del cuello femoral, debe seguir en forma armónica
con el borde superior del agujero obturador.
Ángulo
acetabular
Está dado por la línea de Hilgenreiner y la línea tangente al
acetábulo.
- Al nacimiento mide hasta 40°como promedio
- A los 4 meses debe ser menos de 30°
- Anormal por encima de 30°
- A partir del año de vida debe ser menor de 25°
Cuando aparece el centro de osificación de la cabeza femoral su ubicación se relaciona con la línea de Perkins y la de
Hilgenreiner, forman 4 cuadrantes en el acetábulo y el núcleo debe estar ubicado en el cuadrante ínfero-medial
TRATAMIENTO
Individualizado
- RN y lactantes menos de 6 meses
- Niños de 6 meses a 2 años
- Niños mayores de 2 años
Kliegman RM, Geme J, Blum N, Shah SS, Tasker RC, editores. nelson Tratado de Pediatría. 21a ed. Elsevier; 2020.
RN Y LACTANTES DE MENOS DE 6 MESES
Los pañales triples y los de abducción no tienen
ningún papel en el tratamiento de la DDC en el
recién nacido.
La displasia, la subluxación o la luxación
acetabulares se pueden tratar con el arnés de
Pavlik.
En recién nacidos con Barlow u Ortolani positivo
deben tratarse con el arnés de Pavlik
Después de los 6 meses de edad, los fracasos del
tratamiento con el arnés de Pavlik son >50%
Si NO se observa una reducción concéntrica de la cadera tras 3-4 semanas de tratamiento con el arnés de Pavlik, se debe abandonar el arnés.
Su uso continuado más allá de este periodo puede producir la «enfermedad del arnés de Pavlik», o desgaste de la cara posterior del
acetábulo, que puede hacer que la reducción definitiva sea menos estable.
NIÑOS DE 6 MESES A 2 AÑOS
Objetivos
Cuando el diagnóstico se realiza de forma tardía son obtener y mantener la reducción de la
cadera sin dañar la cabeza femoral
La reducción cerrada se realiza en quirófano bajo anestesia general. Se moviliza la cadera para valorar el arco
de movilidad en el que permanece reducida.
•
•
•
La artrografía realizada en el momento de la reducción es útil para valorar la profundidad y la estabilidad de la reducción.
La reducción se mantiene con un yeso bien moldeado en «posición humana» con las caderas en moderada flexión y
abducción.
12 semanas después de la reducción cerrada se retira el yeso; en este momento se suele utilizar una ortesis de abducción
para favorecer el remodelamiento adicional del acetábulo.
La incapacidad para obtener una cadera
mediante reducción cerrada indica la
necesidad de una reducción abierta. El
potencial de desarrollo del acetábulo
después de la reducción cerrada o
abierta es excelente
NIÑOS MAYORES DE 2 AÑOS
En los niños de 2-6 años
con luxación de cadera
suele ser necesaria la
reducción abierta.
Se suele realizar una
osteotomía femoral de
acortamiento para
disminuir la presión
sobre el fémur proximal
y reducir al mínimo el
riesgo de osteonecrosis.
Puesto que en estos
niños de mayor edad el
potencial de desarrollo
del acetábulo está
marcadamente
reducido, se suele
realizar una osteotomía
pélvica junto a la
reducción abierta.
En el postoperatorio se
inmovilizan los
pacientes con un yeso
durante 6-12 semanas.
COMPLICACIONES
• La complicación más grave de la DDC es la necrosis avascular de la epífisis
femoral.
• La reducción de la cabeza femoral bajo presión o en una abducción extrema
puede producir una oclusión de los vasos epifisarios y una necrosis parcial o
total de la cabeza femoral.
• La revascularización suele ser precoz, pero la fisis sufre un daño irreversible
que lleva a posibles trastornos de crecimiento y desarrollo posteriores.
• El tratamiento va dirigido a minimizar esta complicación.
• Otras complicaciones de la DDC incluyen la reluxación, la subluxación
residual, la displasia acetabular y las complicaciones postoperatorias,
incluidas las infecciones de la herida.
PIE BOT
Marytté Suárez Mamani.
Epónimos: Pie Bot, Pie zambo, Talipes equinovaro
Talus: Tobillo
Pes: Pie
Astrágalo
Hueso
navicular
del pie
Calcáneo
Normal
Talipes
Equinus: Flexión plantar Varus: Talón hacia adentro
GENERALIDADES
• Deformidad más frecuente de los pies.
• Prevalencia es de 6 por 1000 nacidos
vivos en niños de raza negra.
• Más frecuente en hombres 2:1.
• La mayoría son bilaterales; y si fuera
unilateral es más frecuente en el pie
derecho.
• Puede estar ligado a la herencia.
• Genera un alto impacto a la familia ->
Discapacidad.
DEFINICIÓN
• Es una deformidad compleja del desarrollo musculoesquelético del
pie/tobillo, en la que uno o ambos pies están excesivamente flexionados
plantarmente, con el antepié girado medialmente y la planta del pie mirando
hacia adentro.
• Magriples, MD, U. (2021). Diagnóstico prenatal de talipes equinovaro. Recuperado 8 de enero de 2022, de UpToDate website:
https://www.uptodate.com/contents/prenatal-diagnosis-of-talipes-equinovarus
¿Por qué la característica de ser una deformidad compleja
y multifactorial?
Porque el pie presenta cuatro deformidades: EQUINO, VARO, ADUCTO y CAVO (SUPINADO); y
su fisiopatología aún no es clara.
CAVE
•
•
•
•
Cavo del medio pie, aducto del antepié, varo del retropié y tobillo equino.
Cavo/Supino: El pie descansa sobre el lado
externo, aumento de la curvatura del arco
plantar y con pliegue.
Aducción: Es la desviación hacia el medio del
antepie.
Varo: Desviación del talón (calcáneo) hacia
adentro.
Equino: Pie en flexión plantar sostenida (el
astrágalo apunta hacia abajo), “tobillo
equino”.
Equinus
Varus
Supinación
ANATOMIA Y PATOGENIA
• Deformidad del astrágalo, que es pequeño y anormal, hay subluxación de la articulación
astrágalo-calcáneo-navicular con hipoplasia y contractura muscular adyacente.
• Pueden ser secundarios a factores intrínsecos y extrínsecos.
FACTORES INTRÍNSECOS
CROMOSÓMICOS (Trisomía)
CONDICIONES NEUROLÓGICAS: Espina bífida
MUSCULAR: Miopatías
Displasias esqueléticas
FACTORES EXRÍNSECOS
Amniocentesis temprana
Apiñamiento intrauterino: Oligohidramnios,
Gestación múltiple.
Malposición (de nalgas).
FACTORES DE RIESGO:
En orden de importancia: Antecedentes familiares, consumo de algunos ISRS, amniocentesis,
tabaquismo materno y/o paterno, obesidad materna, y diabetes gestacional.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
IDIOPÁTICO
• O congénito que
afecta a los huesos,
músculos, tendones
y vasos sanguíneos.
• Forma de
presentación más
frecuente y aislada
del RN sano.
SINDRÓMICO
• Cuando está
asociado con
malformaciones
anatómicas
adicionales y/o
cromosómicas o
genéticas.
POSICIONAL
• Como resultado de
la posición fetal
(oligohidramnios)
• Este es flexible.
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA
• Los dos scores más usados son: Dimeglio y Pirani.
SCORE DIMEGLIO: Enfatiza lo reductible ante
maniobras manuales de la deformidad.
SCORE PIRANI: Evalúa la gravedad inicial y el
progreso del tratamiento.
DIAGNÓSTICO
¿Cómo reconocemos un Pie Bot?
DIAGNOSTICO POSNATAL:
METODO DEL Dr. Ponseti
• Con el pulgar presionamos y empujamos la cabeza del astrágalo por lateral e inmediatamente por delante
y debajo del maléolo peroneo y con el otro pulgar elevamos la cabeza del 1er metatarsiano para reducirlo.
REDUCTIBILIDAD: Si no se puede reducir, es un PIE BOT.
35
DIAGNOSTICO PRENATAL: Ecografía después de las 13 semanas de gestación.
Magriples, MD, U. (2021). Diagnóstico prenatal de talipes equinovaro. Recuperado 8 de enero de 2022, de
UpToDate website: https://www.uptodate.com/contents/prenatal-diagnosis-of-talipes-equinovarus
Pero recordar que el diagnóstico más certero es el POSNATAL, mediante un EXAMEN FÍSICO
(Método del Dr. Ponseti).
TRATAMIENTO
GOLD ESTÁNDAR: Método del Dr. Ignacio Ponseti.
-Más del 90% de éxito.
-Consiste en reducir y colocar yesos secuenciales (hasta 5 yesos), pero antes de
ello, se hace una TENOTOMÍA TRANSCUTÁNEA.
• Birrer E, Morovic M, Fernández P. PIE BOT: CONCEPTOS ACTUALES. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2021;32(3):344–52. Disponible
en: https://www.capacitacionesonline.com/blog/wp-content/uploads/2021/06/PIE-BOT-CONCEPTOS-ACTUALES.pdf
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO PONSETI
• Birrer E, Morovic M, Fernández P. PIE BOT: CONCEPTOS ACTUALES. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2021;32(3):344–
52. Disponible en: https://www.capacitacionesonline.com/blog/wp-content/uploads/2021/06/PIE-BOT-CONCEPTOSACTUALES.pdf
Points
• No hay tratamiento prenatal.
• Reconocer y derivar a tratamiento del Pie Bot, antes del 1er mes de vida.
• Aplicar el Método de Ponseti, el cual es CONSERVADOR-NO quirúrgico.
• La mayoría requiere la TENOTOMÍA TRANSCUTÁNEA.
• Se debe usar ortesis hasta los 5 años de edad, para evitar las recidiva, de
preferencia las férulas de Ponseti.
40
BIBLIOGRAFÍA
1. Blanco AJ, editor. Manual Washington de pediatría. 2a ed. la Ciudad Condal, España: Lippincott Williams &
Wilkins; 2017.
2. Brenes Méndez M, Flores Castro A, Meza Martínez A. Actualización en displasia del desarrollo de la cadera.
Rev Médica Sinerg [Internet]. 2020;5(9):e574. Disponible en: http://dx.doi.org/10.31434/rms.v5i9.574
3. Kliegman RM, Geme J, Blum N, Shah SS, Tasker RC, editores. nelson Tratado de Pediatría. 21a ed. Elsevier;
2020.
4. Gleason CA, Juul SE. Enfermedades de Avery del recién nacido. 10a ed. Filadelfia, PA, Estados Unidos de
América: Elsevier - División de Ciencias de la Salud; 2021.
5. Magriples, MD, U. (2021). Diagnóstico prenatal de talipes equinovaro. Recuperado 8 de enero de 2022, de
UpToDate website: https://www.uptodate.com/contents/prenatal-diagnosis-of-talipes-equinovarus.
6. Birrer E, Morovic M, Fernández P. PIE BOT: CONCEPTOS ACTUALES. Rev médica Clín Las Condes [Internet].
2021;32(3):344–52. Disponible en: https://www.capacitacionesonline.com/blog/wpcontent/uploads/2021/06/PIE-BOT-CONCEPTOS-ACTUALES.pdf.
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