-�-----------_ ¡ _ ---------------------------------------------------------Sa/udTotaL-s FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS [ CODIGO DE BARRAS NIT 800.130.907-4 Lealas in strucc ionesque seencuentran anexas alformular io antes dedíligenciarlo l. DATOS DEL TRÁMITE l. Tipo de Trámite A.Afiliación O 4. Tipo de afiliado A. Cotizante B. Reporte de Novedades O B. Cabeza de Familia o o 2. Tipo de Afiliación B. Colectiva O 111. DATOS COMPLEMENTARIOS Datos personales 11. Etnia � Segundo apellido 8. Número del documento de identidad 12. Discapacidad � 15. Administradora de Riesgos Laborales -ARL 18. Residencia Tipo 9. Sexo i F I N IMJ Femenino Condición CIII] Teléfono Fijo Zona Municipio/Distrito o o Urbana Rural IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante 19. Apellidos y nombres Segundo apellido 21. Número del documento de identidad B. Independiente o o o O O Masculino 13. Puntaje SISBÉN Fecha de Radicación A M M A D A. Contributivo C. Pensionado O o o Código � M D M A A � Correo electrónico Localidad/Comuna Departamento o Segundo nombre 23. Fecha de nacimiento D A A 14. Grupo de población especial Teléfono Celular O o (a registrar por la EPS) Segundo nombre 10. Fecha de nacimiento D A A B. Subsidiado 17. Ingreso base de cotización -IBC Primer nombre 22. Sexo Femenino Masculino Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales 24. Apellidos y nombres Primer apellido Segundo apellido D 3. Régimen Primer nombre 16. Administradora de Pensiones Dirección Primer apellido 20. Tipo de documento de identidad � O A. AFILIACIÓN 11. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN {del cotizante o cabeza de familia) 6. Apellidos y nombres Primer apellido 7. Tipo de documento de identidad O 5.Tipo de cotizante A. Dependiente O C. Beneficiario -Cotizante o Cabeza de Familia -Beneficiario o afiliado adicional D. De oficio C. Institucional A. Individual: ] No. DE RADICACIÓN D M M A A A Al 1 Al 1 Al 1 Al 1 Al A 1 A A Segundo nombre Primer nombre Bl B2 B3 B4 BS 25.Tipo de documento de identidad Bl 27. Sexo Femenino 26. Número del documento de identidad Masculino B2 B3 31. Discapacidad 30. Etnia Zona Municipio/Distrito Urbana Departamento Rural D 1 D Ti o N B1 B1 D 1 D 1 M D 1 D 1 M D 1 D 1 M D 1 D B4 BS Datos complementarios 29. Parentesco B2 B3 B4 B5 32 . Datos de residencia 28. Fecha de nacimiento M Teléfono Fijo y/o celular 1 1 M MI MI MI MI M 1 MI A A A A A Condición T 1 A A A 1 A 1 1 A A A 1 A 33. Valor de la UPC del afiliado adicional (A registrar por la EPS) B2 B3 B4 B5 Selección de la IPS Primaria 34. Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS Ca igo e a IPS a re istrar ar la EPS c B B >--+---+---------------------------------------------------+-------------------<� : l � B � V. DATOS DE IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACION COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO :!8. Tipo ae aportante o pagaaor ae 36. Jip_o de ppcumento 37. Número del documento de identificación � (35 · Nombre o razón social e 1dentificac1on pensiones (a registrar por la EPS) 1 1 l J ª ����----�--------------------------�--------�-------------¡¡¡ ◄ • ------------------�------1___1_�------------------�--------------------<� ,��>=39.-�-� Ubicacion Dirección 1 Teléfono I Correo electrónico ORIGINAL EPS -OPIA APOKIXNTI:- I Municipio/Distrito 1 Departamento � M-PYGA-F001 V 1.0 - 2018 M-PYGA-F001 V 1.0 - 2018 □ )------- ------------ ¡ __________________________________________________________ _ SaludTotaL-s FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS [ CODIGO DE BARRAS NIT 800.130.907-4 Lea las in slruccionesqueseencuentran anexas alformulanoantesdediligenciano B.REPORTE DE NOVEDADES 40. Tipo de Novedad □ □ □ □ 1. Modificación de datos básicos de identificación. 2. Corrección de datos básicos de identificación. 3. Actualización del documento de identidad. 4. Actualización y co rrección de datos complementarios. 5. Terminación de la inscripción en la EPS. Código 6. Reinscripción en 1 a EPS. 7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. □ □ □ □ □ 9. Inicio de relación 1 aboral o adquisición de condiciones para cotizar. 10. Terminación de la iela:ión laboral o pérdida de las condiciones para seguircotizando. No. DE RADICACIÓN O O O 11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas 12. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas O 14. Traslado: O O O O 15. 16. 17. 18. 13. Movilidad: O O O O ] A. Régimen Contributivo B. Régimen Subsidiado A. Mismo Régimen B. Diferente Régimen Reporte de fallecimiento. Reporte del trámite de protección al cesante. Reporte de la ca lidad de Pre-pensionado. Reporte de la ca lidad de Pensionado. VI.DATOS PAR A EL REPORTE DE LA NOVEDAD 41. Datos básicos de identificación .,11· n Tipo de documento de identidad [=1 1 43. EPS anterior r erodelaocumentod den t i Sexo Femenino O Masculino O 44. Motivo de traslado Código¡=i Fecha de nacimiento 42. Fecha do nombre 45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES 46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales. 47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción. 48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios. 49. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Servicios de Salud. 50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales. 51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigentes y a las entidades públicas que por sus funciones la requieran. 52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios oafiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013. 53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensajes de texto. □ □ □ □ □ □ □ □ VIII. FIRMAS IX.ANEXOS □ □ □ □ □ □ □ □ □ '- □ 54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario 56. Anexo copia del documento de identidad: � � � 55. El empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva institucional o de Oficio [ill � � □□□ Cantidad: Total� 57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente. 58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la Escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital. 59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital. 60. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor. 61. Copia de la orden judicial o del acto administrati vo de custodia. 62. Documento en que conste la pérdida de la patria potestad o el certificado de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres 63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. 64. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas. 65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio. X.DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL 69. Fecha de validación 68. Fecha de radicación 67. Datos del SISBÉN 66. Identificación de la Entidad Territorial Número de ficha Puntaje Nivel Código del Municipio Código del departamento O O O 1 1 1 1 70. Datos del funcionario que realiza la validación 1 n_ o eu _ ____��----------------1 _li l_ o_ ____--+----��______re _ ed _ _ao_ e_ _ d t----------------t-_____ S_ Tipo documento de -� � � identidad OBSERVACIONES, 1 I Número del documento de identidad 71. Firma del funcionario � iil � Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario. ORIGINAL EPS M-PYGA-F001 V 1.0 - 2018 □ B. REPORTE DE NOVEDADES El reporte de novedades no puede realizarse simultáneamente con la afiliación. La novedad es la modificación de los datos reportados en la afiliación o de la condición de la afiliación. El reporte de novedades solo puede ser realizado por los cotizantes y cabezas de familia. Los beneficiarios únicamente pueden reportar las novedades que expresamente se autorizan en este instructivo. s r 5 d v e �� h���n"�¡g� :!�6���� �e!� �� �tfz��}�;, d¿a�1� �! ��71�: "aºb���1.�fa��; mediante la suscripción del Formulario Unico de Afiliación y Reporte de Novedades. 40. Tipos de novedad: Margue con una X la casilla que corresponda al tipo de novedad que va a reportar, según la siguiente tabla: NÚMERO NOMBRE Modificación de datos básicos de identificación Corrección de datos básicos de identificación Actualización del documento de identidad Actualización y corrección de datos complementarios Terminación de la inscripción en la EPS Reinscripción en la EPS Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar Terminación de relación I aboral o érdida de las condiciones ara seguir cotizando 10 Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectiv.;is 11 lZ Desvinculación de una entidad autorizada ara realizar afiliaciones colectivas Movilidad de escritura pública , acta de conciliación o sent encia judicial que declare la unión marital, n u d ª º �J¿ a� �r;¡�i��tf�g �: s:�n ��:o�n�� �l ��� CJtg:n hªc��� J �tiYi�bg adicional g ue e sté incluyendo . Novedad 8: Exclusión de beneficiarios o de• afiliados adicionales · Esta novedad s erdido las condiciones para laboral o ad quisición de pa ñ era{o) per ca para la e xcl ia de be : ����1�, e d c o l: m m g°,I'c�.��Im'fn7�r��t�� �: ���fo��� � ��i gi������aJ:: �� �� �g��i��i� i cl y ��i� m�.�i�( e e n d el ació l d mento de identidad correspondiente 1 copia del registro de ura pública, acta de conciliación o sentenci a udicial que d clare la p d a i i na co ia de ocu atri onio o e escrit e e e n que este n u endo Si el motivo para e l traslado corresponde a alguno de los códigos 2, 3, 4, 5 o 6, no se aplicará e l e ríodo de permanencia. requiere que el cotizante o ca beza de familia diligencie una solicitud ante la traslada. rte de fall cimiento e l cotiz ante , el c abez a de familia o los b n ficiarios o afiliados adicional s o el fall cido es el cotizante o l cabeza de familia, la novedad deb reportarla Para esta novedad se debe: una X la casilla de la nov dad 15) d l numeral 40 "Tipo de novedad". los datos básicos de identificacion del capítulo 11, sI el cotizante ca beza de uien reporta la novedad. los datos la nove e n e l C ap e e e e e e e pública o ara ción de declare la que esté e e e Nov:��iit��Cio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar Esta novedad s reporta cuando l afiliado cotizante o el cabeza de familia inicia una relación laboral o adquiere condiciones para cotizar. Si s trata del ca beza de familia deberá marcar la novedad 11: Movilidad. También se reporta cuando el ben ficiario o el afiliado adicional inicia ad quiere condiciones pa ra cotizar. Si se t rata de un ben eficiario en l : Movilidad. Si se trata de un be ta mbién podrá marcar la nove a e e e e e 14 15 n ocimiento de se guir deb e : d". d S NOVEDADES fic c ó f ml l ns uc ón lc b z as bás cos nt f c c ón l f l dos c on l s, p ra l cu l les moi::l fic c s. e a da identi a i n a e a de a i ia o a i tit i e at i de ide i i a i de a i ia adi i a e a o a ta i a ione Ñov�� �31���� a�!t�� 1� �a1i�:d �:�· � sra n��� · · i I c r I u e I rioS· l I BC con l e 54 · · e cua l nacida una pensión y se e be : vedad". n r o relativos e ta i s cotizando. Esta novedad se reporta cuando un afiliado cotizante dependiente termina su r lación laboral o cuando el cotizante inde endient� pierde las condiciones para continuar como cotizante. e CAPÍTULO VI, 41. Datos ���:��; id ntidad, novedades: e filiado ª d n ó ti �3i����1 ��L��g J�f �u8ai s� ��fl�p�:�% ��b�ei��� ��J::��l:�is����ó�f Novedad 2: �os datos básicos de identificación del cotizante, cabe za de familia, beneficiario o afiliado adicional respecto de l cual se esté reportando la nov dad, tal como deben ser e s ol ct v s lz ra c d t o n m mbro u t uto z p ra r l zar filia ione c e i a i a n ien e u ie de na n idad a ri ada a ea i a el c Pí ulo IX el tipo de docume nto de identidad que corre sponda, con los datos c rr ct y ane xe cop ia. Novedad 3: Actualización del documento de identidad o el cotiz a nte, c a be z a de fa mi l ia , benefic iar io o cumento de identidad or el ue correspond a a su � � ra º l a TI por l a �?ciinfiHc�c1i�? s!�8� r� n�f�i/g� fa mil ia debe : de nov edad". del d ocume nto q ue se e ncuentra en l a a se e a os e en e sI a nov edad a pl ic a a l coti z ante o a l c a be z a de fa mi l ia . Regist r a r los datos del cotizante o de cabez a de famil ia en el ca pít ulo 11 y_ los 28 del ca pít ulo IV del datos del benef i c iar io de los numer a les 24, 25 26, 27 i d l º t e at a :���¿i�� �����? 4� g:1 ��n�g tr 9�� � a tos de ti z a nte , c a be z a d e fa mi l ia o benefic ia r io o a fil i a do a d ic iona l o rtando l a nov edad del nuev o documento. lo V III de Fi m, a s. I c a pít ulo IX el tipo d e d ocumento de identidad �gi�� rrección de datos complementarios do los datos complement ar ios del coti z a nte , c a be z a o a d ic iona l se a ctu a l i z a n o modific a n. P a r a reportar cabeza de fa mi l ia debe: la nov edad 4, del numeral 40 "Tipo de nov edad". con u ar los d a t os e identific a c ió n del ca pít ulo II del coti z a nte o del de fa mil ia . ar los datos complement ar ios del capít ulo 111, en los numera les a rregir s i l a no vedad correspon ti z ante o c a bez a de f a mil i a. Regist r a r en los numerales 24 a l 32 d el IV, l os d a t os bás icos de identific a c ió n y complementarios del ben o a fil iado a d iciona l s i l a nov edad corresponde a los benefici ar ios o a d ic iona les. fiÍ cf� 1: Ño��� g�ªfe�rrf���/� ! i� Esta nov edad solo a pl ica pa r a el cot iz a nte cumple a lguna de la s ca CÓDIGO El trabajad or depen diente ter mina su relación laboral y n o reú ne las condiciones D1 para seg uir cotizando en el SGSSS como independiente, n i se reporta como beneficiari o o como af i liad o adicional por otr o cotizante, dentro de la m i sma EPS, ni cumple las con dici ones para pertenecer al régimen su bsidiado; o el cotizante independiente no reúne las condiciones para seguir cotizand o ni se reporta como beneficiario o como afiliado adicional por otro cotizante, dentro de la misma EPS, n i cumple las condiciones para pertenecer al régimen subsidiad o. El afi liado i nforma que va a fi jar su residen cia en el exter ior. 02 El afi l iado va a pertenecer a un régimen except uado o especial. 03 Cuando el INPEC ha reportad o el in greso del cotizante o cabeza de familia como 04 beneficiari o del Fond o Nacional de Sal ud delas Personas Privadas de la Li bertad. Para r portar - Marcar Registrar termina l - Re gistrar e identificación de l capítulo 11. - Re9.istrar la cual tennina la inscripción en la EPS, en el numeral 42 del . - �f����iar el capítulo VIII de Firmas. n t s e s e t db�dT���:s i:r� ��:i�:ti������� JPr�· ���7;¡���� d� �l��ig� l�gir:i o����� a: terminac ión de la relación la bo ral se de ben registrar los d atos de l capítulo V y estar suscrita ºr el mpleador. E código 04 no ex ige el diligenciamiento del fonn ulario , pero base de datos d afiliados vigente. n 1 e �¿��� i Los datos de identificación del cotizante, cab eza de familia, beneficiario o afiliado adic ional d el cual se esté repo rtando la novedad, como figuran en el nuevo documento; y Los datos de identificación del cotizant , cabeza de familia, beneficiario o nal falle cido. s l 40 "Tipo de novedad". 11. identificac ión de la entid ad y ane xarla. mentas de d a t o e os e y de más O "Tipo de novedad". e' identificación d . . de la e entida d a de . respondan. rios correspondientes a los tuviere. datos de id ntificación d l s colectivas, cuando se trata e e i Marcar con una X• la casilla 46 ·de D ilig n · Marca Ane x a adicio matri e e En 54. 55. El mpl ador, aportant o /: lla�!���/_n ,':"l ct iva institucional o d oficio. Con la finna contenida en el veracidad de la información registrada y de las dec arac iones conteni as en e l capítulo VII del formulario. uni e ?1l e e o ha sido obj eto de reporte la alizar una nueva inscripción en la terminación de la inscripción. 59. paz y salvo en el pago de las cotizaciones al Salud. todo el núcleo familia r. Para e sta novedad e cotizante o ca be za e familia de be: Marcar con una X la casilla de la novedad 14, de l numeral 40 "Tipo de novedad". � arcar con ur a X en las casillas A o B si s traslado n l mismo régim n o d dif rent e e e e e e e los capitulas II y 111. c rrespondientes a los de o ª ª e e e ilorial: 'to y de l departamento, según la codificación DANE, que por de identi a i n de afilia i n e i a , la EPS de la cual se , bla siguiente: 2 l quiere trasladars ua po . gún corresponda. s nda se n º obedece a la autorización ntf�� !�d� �: iilui��:�e� o mento del num ral 63 y an x ar o. A xar copia d los soportes qu acreditan la condición de beneficiarios d cu ne e cuando el usuarlo vea menoscabado su derecho a la llbreescogenciadelPSo cuando sehaya afiliado conlapromesa deobtenersevicios enuna determinad,1reddeprestadores yestanose,1 ciertil. Cuandosepresentencasosdedeficienteprestacióno suspensiónde serviciosporparte de laEPS o de suredprestadoradebidamentecomprobados. Porunificacióndelnúdeofilmiliar. CuandolaEPSnotengacobertura enelmunicipio alcualsehacambiadoelafiliado. u e :��Jil°J���!�i�g1�!�t����������:�����i���r���:�i�l�� ��;¡��g� � CAPÍTULO X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL Estos datos aplican solo n el Régim n Subsidiado y deben diligenciarse por la entidad territorial cuando _se trate de afiliac;:1ón o reporte de novedades en l régimen subsidiado, fic c ó l c ó col ct v , la on la novedad 4 si desea modificar datos tes a dich a novedad. ade más reportará la novedad 9 y dependiente , también de be V y suscribirse por el empleador en e l campo 56 de l capitulo arcar con una X la casilla 46 del capítulo VII cuando corresponda. D iligenciar el capítulo VIII d Firmas. Marcar con una X en las casillas de l ca P.ítulo IX los documentos q ue va a anex ar. e e la boral e e e e un traba jador e e e a NoVedad 7: Inclusión de ben ficiarios o de Afiliados Adicionales Esta no vedad s re orta para incluir un · del núcl o familiar que cumple las geneficiario. Ji�����n i d a c ��íl�b:n:3ig¡���¡: i;�� · �l�� �� :i �l��:nm� �:rb��o� Para esta novedad el Ma�ar con una X e CAPITULO IX. ANEXOS Marque con una X la casilla correspondient al/los documento (s) que se ane xe (n), según lo reguiera e l trámi\ qu¡;l realiza. S ntida9: CN, �C. TI, CC, , ��: PA t��n,Yt�o �¡. la a utoridad competente. 58. la Escritura pública, acta de conciliación o e e e lguno de sus ben eficiarios del condiciones para cotizar y debe e . Regis re erl el nu meral 42 de l capítulo VI , la fecha únicamente para las sigui ntes no vedades: Novedad 9: Inicio de la relación la boral o de adquisición de condiciones para cotizar; Novedad 10: Terminación de la relación laboral; Novedad 11: Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas; Novedad 12: D esvinculación de una entidad autonzada pa ra realizar afiliaciones cole ctivas; Novedad 15: Reporte de fallecimiento, la que figura en el certificado de de función. 43. EPS Anterior: s º g n a s º nd t a :1 ���f� ��9a �$� en � c�:�!ªe���=�f� i��gyt�ng1 �f¡���� g :�:� cíe ��11ff� de la cual desea trasladarse. 44. Motivo del t.rasla,dc;,: e d identi ad re · alizar afiliaciones colectivas · de una Novedad 13: Movilidad Esta nov dad se reporta: A. Al Régimen Contributivo: cuando el cabeza régimen su bsidiado _inicia u �� �,���ic����� .���� nt e pa ra las sIguIentes er e e e e e �:�r �/ d o afilia o b registrar sus datos pe rsonales. de e 71. : El funcionario de la Entidad Territorial de be colocar su firma, como responsa ble de los datos registrados sobre la información y validación del Sisbén. O6servaciones: En este espacio puede escribir las observaciones que considere necesarias respecto del la información solicitada o l trato recibido. trámit e .., e m 0 n e!t��� ':!¾��S�g,��!�: �'G/;!�í�n'ºc';f:J�rJ';; f�;lflu�?gn';, � fj':;}1c1�, : ,�! ii,"os que se requiera. M-PYGA-F001 V 1.0 - 2018