Subido por marwy julieth rojas martinez

M-PYGA-M-PYGA-F001-V-1.0-2018-FORMULARIO-DE-AFILIACION-UNICO-Y-REGISTRO-DE-NOVEDADES-ST

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-�-----------_ ¡ _ ---------------------------------------------------------Sa/udTotaL-s
FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS
[
CODIGO DE BARRAS
NIT 800.130.907-4
Lealas in strucc ionesque seencuentran anexas alformular io antes dedíligenciarlo
l. DATOS DEL TRÁMITE
l. Tipo de Trámite
A.Afiliación
O
4. Tipo de afiliado
A. Cotizante
B. Reporte de Novedades
O
B. Cabeza de Familia
o
o
2. Tipo de Afiliación
B. Colectiva
O
111. DATOS COMPLEMENTARIOS
Datos personales
11. Etnia
�
Segundo apellido
8. Número del documento de identidad
12. Discapacidad
�
15. Administradora de Riesgos Laborales -ARL
18. Residencia
Tipo
9. Sexo
i F I N IMJ
Femenino
Condición CIII]
Teléfono Fijo
Zona
Municipio/Distrito
o
o
Urbana
Rural
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR
Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante
19. Apellidos y nombres
Segundo apellido
21. Número del documento de identidad
B. Independiente
o
o
o
O
O
Masculino
13. Puntaje SISBÉN
Fecha de Radicación
A
M
M A
D
A. Contributivo
C. Pensionado
O
o
o
Código
�
M
D
M
A
A
�
Correo electrónico
Localidad/Comuna
Departamento
o
Segundo nombre
23. Fecha de nacimiento
D
A
A
14. Grupo de población especial
Teléfono Celular
O
o
(a registrar por la EPS)
Segundo nombre
10. Fecha de nacimiento
D
A
A
B. Subsidiado
17. Ingreso base de cotización -IBC
Primer nombre
22. Sexo
Femenino
Masculino
Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
24. Apellidos y nombres
Primer apellido
Segundo apellido
D
3. Régimen
Primer nombre
16. Administradora de Pensiones
Dirección
Primer apellido
20. Tipo de documento
de identidad
�
O
A. AFILIACIÓN
11. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN {del cotizante o cabeza de familia)
6. Apellidos y nombres
Primer apellido
7. Tipo de documento de identidad
O
5.Tipo de cotizante
A. Dependiente
O
C. Beneficiario
-Cotizante o Cabeza de Familia
-Beneficiario o afiliado adicional
D. De oficio
C. Institucional
A. Individual:
]
No. DE RADICACIÓN
D
M
M
A
A
A
Al
1 Al
1 Al
1 Al
1 Al
A
1 A
A
Segundo nombre
Primer nombre
Bl
B2
B3
B4
BS
25.Tipo de documento de identidad
Bl
27. Sexo
Femenino
26. Número del documento de identidad
Masculino
B2
B3
31. Discapacidad
30. Etnia
Zona
Municipio/Distrito
Urbana
Departamento
Rural
D 1 D
Ti o
N
B1
B1
D 1 D 1 M
D 1 D 1 M
D 1 D 1 M
D 1 D
B4
BS
Datos complementarios
29. Parentesco
B2
B3
B4
B5
32 . Datos de residencia
28. Fecha de nacimiento
M
Teléfono Fijo y/o celular
1
1
M
MI
MI
MI
MI
M 1 MI
A
A
A
A
A
Condición
T
1
A
A
A
1 A
1
1
A
A
A 1 A
33. Valor de la UPC del afiliado adicional
(A registrar por la EPS)
B2
B3
B4
B5
Selección de la IPS Primaria
34. Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS
Ca igo e a IPS
a re istrar ar la EPS
c
B
B
>--+---+---------------------------------------------------+-------------------<�
:
l
� B
� V. DATOS DE IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACION COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
:!8. Tipo ae aportante o pagaaor ae
36. Jip_o de ppcumento
37. Número del documento de identificación
� (35 · Nombre o razón social
e 1dentificac1on
pensiones (a registrar por la EPS)
1
1
l
J
ª
����----�--------------------------�--------�-------------¡¡¡
◄
•
------------------�------1___1_�------------------�--------------------<�
,��>=39.-�-�
Ubicacion
Dirección
1
Teléfono
I
Correo electrónico
ORIGINAL EPS
-OPIA APOKIXNTI:-
I
Municipio/Distrito
1
Departamento
�
M-PYGA-F001 V 1.0 - 2018
M-PYGA-F001 V 1.0 - 2018
□
)-------
------------
¡ __________________________________________________________ _
SaludTotaL-s
FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS
[
CODIGO DE BARRAS
NIT 800.130.907-4
Lea las in slruccionesqueseencuentran anexas alformulanoantesdediligenciano
B.REPORTE DE NOVEDADES
40. Tipo de Novedad
□
□
□
□
1. Modificación de datos básicos de identificación.
2. Corrección de datos básicos de identificación.
3. Actualización del documento de identidad.
4. Actualización y co rrección de datos complementarios.
5. Terminación de la inscripción en la EPS.
Código
6. Reinscripción en 1 a EPS.
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales.
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales.
□
□
□
□
□
9. Inicio de relación 1 aboral o adquisición de condiciones para cotizar.
10. Terminación de la iela:ión laboral o pérdida de las condiciones para seguircotizando.
No. DE RADICACIÓN
O
O
O
11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
12. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
O
14. Traslado:
O
O
O
O
15.
16.
17.
18.
13. Movilidad:
O
O
O
O
]
A. Régimen Contributivo
B. Régimen Subsidiado
A. Mismo Régimen
B. Diferente Régimen
Reporte de fallecimiento.
Reporte del trámite de protección al cesante.
Reporte de la ca lidad de Pre-pensionado.
Reporte de la ca lidad de Pensionado.
VI.DATOS PAR A EL REPORTE DE LA NOVEDAD
41. Datos básicos de identificación
.,11· n
Tipo de documento
de identidad [=1 1
43. EPS anterior
r erodelaocumentod den
t
i
Sexo Femenino
O
Masculino
O
44. Motivo de traslado
Código¡=i
Fecha de nacimiento
42. Fecha
do nombre
45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones
VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción.
48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios.
49. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Servicios de Salud.
50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigentes y a las
entidades públicas que por sus funciones la requieran.
52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios oafiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto
en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensajes de texto.
□
□
□
□
□
□
□
□
VIII. FIRMAS
IX.ANEXOS
□
□
□
□
□
□
□
□
□
'- □
54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario
56. Anexo copia del documento de identidad: �
�
�
55. El empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva
institucional o de Oficio
[ill � �
□□□
Cantidad:
Total�
57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la Escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital.
59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de
conciliación o sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital.
60. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor.
61. Copia de la orden judicial o del acto administrati vo de custodia.
62. Documento en que conste la pérdida de la patria potestad o el certificado de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia
de los dos padres
63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
64. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.
X.DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL
69. Fecha de validación
68. Fecha de radicación
67. Datos del SISBÉN
66. Identificación de la Entidad Territorial
Número de ficha
Puntaje
Nivel
Código del Municipio Código del departamento
O O O
1
1
1
1
70. Datos del funcionario que realiza la validación
1
n_ o
eu
_ ____��----------------1
_li l_ o_ ____--+----��______re
_ ed
_ _ao_
e_ _ d
t----------------t-_____
S_
Tipo documento de -�
�
�
identidad
OBSERVACIONES,
1
I
Número del documento de identidad
71. Firma del funcionario
�
iil
�
Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario.
ORIGINAL EPS
M-PYGA-F001 V 1.0 - 2018
□
B. REPORTE DE NOVEDADES
El reporte de novedades no puede realizarse simultáneamente con la afiliación. La
novedad es la modificación de los datos reportados en la afiliación o de la
condición de la afiliación.
El reporte de novedades solo puede ser realizado por los cotizantes y cabezas de
familia. Los beneficiarios únicamente pueden reportar las novedades que
expresamente se autorizan en este instructivo.
s
r
5
d v
e
�� h���n"�¡g� :!�6���� �e!� �� �tfz��}�;, d¿a�1� �! ��71�: "aºb���1.�fa��;
mediante la suscripción del Formulario Unico de Afiliación y Reporte de
Novedades.
40. Tipos de novedad:
Margue con una X la casilla que corresponda al tipo de novedad que va a reportar,
según la siguiente tabla:
NÚMERO
NOMBRE
Modificación de datos básicos de identificación
Corrección de datos básicos de identificación
Actualización del documento de identidad
Actualización y corrección de datos complementarios
Terminación de la inscripción en la EPS
Reinscripción en la EPS
Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales
Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales
Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar
Terminación de relación I aboral o érdida de las condiciones ara seguir cotizando
10
Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectiv.;is
11
lZ
Desvinculación de una entidad autorizada ara realizar afiliaciones colectivas
Movilidad
de escritura pública , acta de conciliación o sent encia judicial que declare la unión marital,
n u
d
ª
º
�J¿ a� �r;¡�i��tf�g �:
s:�n ��:o�n�� �l ��� CJtg:n hªc��� J �tiYi�bg
adicional g ue e sté incluyendo .
Novedad 8: Exclusión de beneficiarios o de• afiliados adicionales
·
Esta novedad s
erdido las
condiciones para
laboral o
ad quisición de
pa ñ era{o)
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ca para la
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ia de be :
����1�,
e
d c o l:
m m
g°,I'c�.��Im'fn7�r��t�� �: ���fo��� � ��i gi������aJ:: �� �� �g��i��i�
i cl y
��i� m�.�i�(
e
e
n d el
ació
l d mento de identidad correspondiente 1 copia del registro de
ura pública, acta de conciliación o sentenci a udicial que d clare la
p
d
a i i na
co ia de
ocu
atri onio o e escrit
e
e
e
n
que este n u endo
Si el motivo para e l traslado corresponde a alguno de los códigos 2, 3, 4, 5 o 6, no se aplicará
e l e ríodo de permanencia.
requiere que el cotizante o ca beza de familia diligencie una solicitud ante la
traslada.
rte de fall cimiento
e l cotiz ante , el c abez a de familia o los b n ficiarios o afiliados adicional s
o el fall cido es el cotizante o l cabeza de familia, la novedad deb reportarla
Para esta novedad se debe:
una X la casilla de la nov dad 15) d l numeral 40 "Tipo de novedad".
los datos básicos de identificacion del capítulo 11, sI el cotizante ca beza de
uien reporta la novedad.
los datos
la nove
e n e l C ap
e
e
e
e
e
e
e
pública o
ara ción de
declare la
que esté
e
e
e
Nov:��iit��Cio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar
Esta novedad s reporta cuando l afiliado cotizante o el cabeza de familia inicia una relación
laboral o adquiere condiciones para cotizar. Si s trata del ca beza de familia deberá marcar la
novedad 11: Movilidad.
También se reporta cuando el ben ficiario o el afiliado adicional inicia
ad quiere condiciones pa ra cotizar. Si se t rata de un ben eficiario en l
: Movilidad. Si se trata de un be
ta mbién podrá marcar la nove a
e
e
e
e
e
14
15
n
ocimiento de
se guir
deb e :
d".
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S NOVEDADES
fic c ó
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Ñov�� �31���� a�!t�� 1� �a1i�:d �:�·
� sra n���
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rioS· l I BC con l
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54
·
·
e
cua
l
nacida una pensión y se
e be :
vedad".
n r o relativos
e ta i s
cotizando.
Esta novedad se reporta cuando un afiliado cotizante dependiente termina su r lación laboral
o cuando el cotizante inde endient� pierde las condiciones para continuar como cotizante.
e
CAPÍTULO VI,
41. Datos
���:��;
id ntidad,
novedades:
e
filiado
ª
d n
ó
ti
�3i����1 ��L��g J�f �u8ai s� ��fl�p�:�% ��b�ei��� ��J::��l:�is����ó�f
Novedad 2: �os datos básicos de identificación del cotizante, cabe za de familia, beneficiario
o afiliado adicional respecto de l cual se esté reportando la nov dad, tal como deben ser
e
s ol ct v s
lz ra c
d t o n m mbro
u
t
uto z
p ra r l zar
filia ione c e i a
i a
n ien e
u
ie
de
na
n idad a
ri ada
a
ea i
a
el c Pí ulo IX el tipo de docume nto de identidad que
corre sponda, con los datos c rr ct y ane xe cop ia.
Novedad 3: Actualización del documento de identidad
o el cotiz a nte, c a be z a de fa mi l ia , benefic iar io o
cumento de identidad or el ue correspond a a su
�
�
ra
º
l a TI por l a
�?ciinfiHc�c1i�? s!�8� r� n�f�i/g�
fa mil ia debe :
de nov edad".
del d ocume nto
q ue se e ncuentra en l a a se e a os e
en e sI a nov edad a pl ic a
a l coti z ante o a l c a be z a de fa mi l ia .
Regist r a r los datos del cotizante o de cabez a de famil ia en el ca pít ulo 11 y_ los
28 del ca pít ulo IV del
datos del benef i c iar io de los numer a les 24, 25 26, 27
i
d
l
º
t
e at
a
:���¿i��
�����? 4� g:1 ��n�g tr 9�� � a tos de
ti z a nte , c a be z a d e fa mi l ia o benefic ia r io o a fil i a do a d ic iona l
o rtando l a nov edad del nuev o documento.
lo V III de Fi m, a s.
I c a pít ulo IX el tipo d e d ocumento de identidad
�gi��
rrección de datos complementarios
do los datos complement ar ios del coti z a nte , c a be z a
o a d ic iona l se a ctu a l i z a n o modific a n. P a r a reportar
cabeza de fa mi l ia debe:
la nov edad 4, del numeral 40 "Tipo de nov edad".
con u
ar los d a t os
e identific a c ió n del ca pít ulo II del coti z a nte o del
de fa mil ia .
ar los datos complement ar ios del capít ulo 111, en los numera les a
rregir s i l a no vedad correspon
ti z ante o c a bez a de f a mil i a.
Regist r a r en los numerales 24 a l 32 d el
IV, l os d a t os bás icos de
identific a c ió n y complementarios del ben
o a fil iado a d iciona l s i l a
nov edad corresponde a los benefici ar ios o
a d ic iona les.
fiÍ
cf�
1:
Ño��� g�ªfe�rrf���/� ! i�
Esta nov edad solo a pl ica pa r a el
cot iz a nte cumple a lguna de la s ca
CÓDIGO
El trabajad or depen diente ter mina su relación laboral y n o reú ne las condiciones
D1
para seg uir cotizando en el SGSSS como independiente, n i se reporta como
beneficiari o o como af i liad o adicional por otr o cotizante, dentro de la m i sma
EPS, ni cumple las con dici ones para pertenecer al régimen su bsidiado; o el
cotizante independiente no reúne las condiciones para seguir cotizand o ni se
reporta como beneficiario o como afiliado adicional por otro cotizante, dentro de
la misma EPS, n i cumple las condiciones para pertenecer al régimen subsidiad o.
El afi liado i nforma que va a fi jar su residen cia en el exter ior.
02
El afi l iado va a pertenecer a un régimen except uado o especial.
03
Cuando el INPEC ha reportad o el in greso del cotizante o cabeza de familia como
04
beneficiari o del Fond o Nacional de Sal ud delas Personas Privadas de la Li bertad.
Para r portar
- Marcar
Registrar
termina l
- Re gistrar
e identificación de l capítulo 11.
- Re9.istrar
la cual tennina la inscripción en la EPS, en el numeral 42 del
.
- �f����iar el capítulo VIII de Firmas.
n
t
s
e
s
e
t
db�dT���:s i:r� ��:i�:ti������� JPr�· ���7;¡���� d�
�l��ig� l�gir:i o����� a:
terminac ión de la relación la bo ral se de ben registrar los d atos de l capítulo V y estar suscrita
ºr el mpleador.
E
código 04 no ex ige el diligenciamiento del fonn ulario , pero
base de datos d afiliados vigente.
n
1
e
�¿��� i Los datos de identificación del cotizante, cab eza de familia, beneficiario o afiliado
adic ional d el cual se esté repo rtando la novedad, como figuran en el nuevo documento; y
Los datos de identificación del cotizant , cabeza de familia, beneficiario o
nal falle cido.
s
l 40 "Tipo de novedad".
11.
identificac ión de la entid ad
y ane xarla.
mentas de
d
a t
o e os
e
y de más
O "Tipo de novedad".
e' identificación
d
.
.
de
la
e
entida
d
a
de
.
respondan.
rios correspondientes a los
tuviere.
datos de id ntificación d l
s colectivas, cuando se trata
e
e
i
Marcar con una X• la casilla 46 ·de
D ilig n ·
Marca
Ane x a
adicio
matri
e
e
En
54.
55. El mpl ador, aportant o
/: lla�!���/_n ,':"l ct iva institucional o d oficio.
Con la finna contenida en el
veracidad de la
información registrada y de las dec arac iones conteni as en e l capítulo VII del formulario.
uni
e
?1l
e
e
o ha sido obj eto de reporte la
alizar una nueva inscripción en
la terminación de la inscripción.
59.
paz y salvo en el pago de las cotizaciones al
Salud.
todo el núcleo familia r.
Para e sta novedad e cotizante o ca be za e familia de be:
Marcar con una X la casilla de la novedad 14, de l numeral 40 "Tipo de novedad".
� arcar con ur a X en las casillas A o B si s traslado n l mismo régim n o d dif rent
e
e
e
e
e
e
e
los capitulas II y 111.
c rrespondientes a los
de
o
ª
ª
e
e
e
ilorial:
'to y de l departamento, según la codificación DANE, que
por
de identi a i n de
afilia i n
e i a
, la EPS de la cual se
,
bla siguiente:
2
l quiere trasladars
ua
po .
gún corresponda.
s
nda
se
n º
obedece a la autorización
ntf�� !�d�
�: iilui��:�e�
o mento del num ral 63 y an x ar o.
A xar copia d los soportes qu acreditan la condición de beneficiarios
d cu
ne
e
cuando el usuarlo vea menoscabado su derecho a la llbreescogenciadelPSo cuando sehaya
afiliado conlapromesa deobtenersevicios enuna determinad,1reddeprestadores yestanose,1
ciertil.
Cuandosepresentencasosdedeficienteprestacióno suspensiónde serviciosporparte de laEPS
o de suredprestadoradebidamentecomprobados.
Porunificacióndelnúdeofilmiliar.
CuandolaEPSnotengacobertura enelmunicipio alcualsehacambiadoelafiliado.
u
e
:��Jil°J���!�i�g1�!�t����������:�����i���r���:�i�l�� ��;¡��g� �
CAPÍTULO X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL
Estos datos aplican solo n el Régim n Subsidiado y deben diligenciarse por la entidad
territorial cuando _se trate de afiliac;:1ón o reporte de novedades en l régimen subsidiado,
fic c ó
l
c ó col ct v ,
la
on la novedad 4 si desea modificar datos
tes a dich a novedad.
ade más reportará la novedad 9 y
dependiente , también de be
V y suscribirse por el empleador en e l campo 56 de l capitulo
arcar con una X la casilla 46 del capítulo VII cuando corresponda.
D iligenciar el capítulo VIII d Firmas.
Marcar con una X en las casillas de l ca P.ítulo IX los documentos q ue va a anex ar.
e
e
la boral
e
e
e
e un traba jador
e
e
e
a
NoVedad 7: Inclusión de ben ficiarios o de Afiliados Adicionales
Esta no vedad s re orta para incluir un ·
del núcl o familiar que cumple las
geneficiario. Ji�����n
i
d
a
c
��íl�b:n:3ig¡���¡:
i;��
· �l�� �� :i �l��:nm� �:rb��o�
Para esta novedad el
Ma�ar con una X
e
CAPITULO IX. ANEXOS
Marque con una X la casilla correspondient al/los documento (s) que se ane xe (n), según
lo reguiera e l trámi\ qu¡;l realiza.
S
ntida9: CN, �C. TI, CC, ,
��:
PA t��n,Yt�o �¡. la a utoridad competente.
58.
la Escritura pública, acta de conciliación o
e
e
e
lguno de sus ben eficiarios del
condiciones para cotizar y debe
e
.
Regis re erl el nu meral 42 de l capítulo VI , la fecha únicamente para las sigui ntes
no vedades:
Novedad 9: Inicio de la relación la boral o de adquisición de condiciones para cotizar;
Novedad 10: Terminación de la relación laboral;
Novedad 11: Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas;
Novedad 12: D esvinculación de una entidad autonzada pa ra realizar afiliaciones cole ctivas;
Novedad 15: Reporte de fallecimiento, la que figura en el certificado de de función.
43. EPS Anterior:
s
º
g n a
s
º
nd
t
a
:1 ���f� ��9a �$� en � c�:�!ªe���=�f� i��gyt�ng1 �f¡���� g :�:� cíe ��11ff� de
la cual desea trasladarse.
44. Motivo del t.rasla,dc;,:
e
d
identi ad
re
· alizar afiliaciones colectivas
·
de una
Novedad 13: Movilidad
Esta nov dad se reporta:
A. Al Régimen Contributivo: cuando el cabeza
régimen su bsidiado _inicia u
��
�,���ic�����
.����
nt e pa ra las sIguIentes
er
e
e
e
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b registrar sus datos pe rsonales.
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71.
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El funcionario de la Entidad Territorial de be colocar su firma, como responsa ble de los datos
registrados sobre la información y validación del Sisbén.
O6servaciones:
En este espacio puede escribir las observaciones que considere necesarias respecto del
la información solicitada o l trato recibido.
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que se requiera.
M-PYGA-F001 V 1.0 - 2018
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