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HISTORIAL CLÍNICO

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HISTORIAL CLÍNICO
I.
1.
2.
3.
4.
DATOS GENERALES:
Nombre:
Lugar y Fecha de nacimiento:
Eda en años y meses:
Dirección:
Teléfono:
5. Grado escolar:
6. Motivo de consulta:
II. HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre :
Ocupación:
Adicciones:
Relaciones con el niño:
Estable Inestable Conflictiva
2. Madre:
Ocupación:
Adicciones:
Relaciones con el niño:
Estable Inestable Conflictiva
Sexo:
Escuela:
Edad:
Mucha Poca
Ninguna Comunicación
Mucha
Ninguna Comunicación
Poca
3. Relaciones de pareja :
Buena Regular Mala Separados Divorciados Abandono total de un miembro
4. Hermanos ( sexo y edad):
Relaciones con el niño ( cada hermano)
Estable Inestable Conflictiva Mucha Poca
5. Antecedentes Familiares:
Ninguna Comunicación
Médicos:
psiquiátricos:
Tóxicos:
6. Reacción del los padres ante el problema con el niño:
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