INFORME DE ACCIDENTES DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE El informe de accidentes de trabajo deberá diligenciarse en forma completa, por parte del empleador, contratante o de sus respectivos representantes o delegados, sus variables no podrán ser modificadas por persona o entidad alguna. EPS A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO ARL A LA QUE CAPITAL SALUD EPSS SAS EPS AFP A LA QUE ESTA AFILIADO SEGURO PROTECCION SOCIAL NO X SI CÓDIGO EPSC34 ESTA AFILIADO COLPATRIA ARL 4 CÓDIGO AFP O PROTECCION SEGURO SOCIAL CUAL? 002 I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL (1) EMPLEADOR X (2) CONTRATANTE SEDE PRINCIPAL - NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT X CC CE CONSORCIO URBANO 2017 DIRECCIÓN NU NÚMERO IDENTIFICACIÓN PA TELÉFONO FAX CLL 49 NO 46 67 LA CAMPINA 6728893 CORREO ELECTRÓNICO (MAIL) 901073304 DEPARTAMENTO CÓDIGO 0 META MUNICIPIO consorciourbano2017@gmail.com CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO 5453002 construccion de obras de ingenieria civil incluye solamente a empresas dedicadas a el montaje y/o reparación de oleoductos 50 ZONA U X R CÓDIGO VILLAVICENCIO 50001 ¿SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE SI NO X CONSORCIO URBANO 2017 PRINCIPAL? NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO 5453002 construccion de obras de ingenieria civil incluye solamente a empresas dedicadas a el montaje y/o reparación de oleoductos DIRECCIÓN TELÉFONO FAX CLL 49 NO 46 67 LA CAMPINA DEPARTAMENTO CÓDIGO 6728893 MUNICIPIO META 0 ZONA U X R CÓDIGO 50 VILLAVICENCIO 50001 II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO TIPO DE VINCULACIÓN (1) PLANTA CARGO (2) MISIÓN X (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ AYUDANTE DE CONSTRUCCION (5) INDEPENDIENTE NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA (Solo para Independiente) CÓDIGO NOMBRE COMPLETO M SEXO X F U ZONA X R FECHA DE NACIMIENTO EDGAR RAMON ACOSTA GROSSO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT CC X CE NÚMERO IDENTIFICACIÓN NU PA TELÉFONO TI FAX 74811544 DIRECCIÓN DEPARTAMENTO 3115610441 CÓDIGO bello horizonte META OCUPACION HABITUAL Oficiales y operarios de la construcción (obra gruesa) y afines FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA 24/07/1971 SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) 14/06/2017 50 MUNICIPIO CÓDIGO PUERTO LOPEZ 50573 TIEMPO OCUPACIÓN HABITUAL AL CÓDIGO 000712 MOMENTO DEL ACCIDENTE JORNADA DE TRABAJO HABITUAL (1) DIURNO X (2) NOCTURNO 737717.00 29 días - 004 meses (3) MIXTO (4) TURNOS III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN QUE 17:00 OCURRIO EL ACCIDENTE: 11/11/2017 ¿ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? CUÁL? (SOLO EN CASO NEGATIVO) (1) SI X (2) NO TIPO DE ACCIDENTE (1) ViIOLENCIA (2) TRÁNSITO ¿CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR? (1) SI (2) NO X ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (3) DEPORTIVO DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE U X R INDIQUE CUAL SITIO: (1) ALMACENES O DEPÓSITOS X (2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (3) ÁREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS JORNADA EN QUE SUCEDE (1) NORMAL (2) EXTRA X Sabado 09 horas - 00 minutos 0 PREVIO AL ACCIDENTE: (4) RECREATIVO O CULTURAL CÓDIGO META LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (5) PROPIOS DEL TRABAJO MUNICIPIO DEL 50 ACCIDENTE CÓDIGO X 50573 (2) FUERA DE LA EMPRESA (7) OFICINAS (8) OTRAS ÁREAS COMUNES (9) OTRO: TIPO DE LESIÓN: (10) FRACTURA (41) HERIDA (20) LUXACIÓN (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) X (55) GOLPE O CONTUSION O APLASTAMIENTO O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (60) QUEMADURA (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (exclución o pérdida de ojo) (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA (3.32) TORAX (3.33) ABDOMEN (4) MIEMBROS SUPERIORES X PUERTO LOPEZ (1) DENTRO DE LA EMPRESA (4) CORREDORES O PASILLOS (5) ESCALERAS (6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: (1) CABEZA (3) TRONCO (1.12) OJO (Incluye espalda, columna vertebral, (2) CUELLO médula espinal, pelvis) TOTAL TIEMPO LABORADO CÓDIGO (80) EFECTO DEL TIEMPO, CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE (81) ASFIXIA (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN (90) LESIONES MÚLTIPLES (99) OTRO: (4.46) MANOS (5) MIEMBROS INFERIORES X (5.56) PIES (6) UBICACIONES MÚLTIPLES (7) LESIONES GENERALES U OTRAS AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUE SE LESIONÓ EL TRABAJADOR): (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) X (5) AMBIENTE DE TRABAJO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) MATERIALES O SUSTANCIAS muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos) FALTA DE DATOS (3) APARATOS (44) RADIACIONES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE: (1) CAÍDA DE PERSONAS (4) ATRAPAMIENTOS X (2) CAÍDA DE OBJETOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS O RADIACIONES O SALPICADURAS (9) OTRO: IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE Siendo las 17.00 el señor EDGAR RAMON ACOSTA se encontraba realizando sus LABORES habituales cuando de repente le cae una LOSETA en el pie derecho causando AFECTACIÓN sobre el dedo anular PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? TIPO DE IDENTIFICACIÓN NU ROBINSON VIVAS CRUZ CC X CE TIPO DE IDENTIFICACIÓN NU LUIS DANIEL GUIO WILCHES CC X CE PA PA SI X NO TI NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO 1122136142 OFICIAL DE OBRA TI NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO 17342985 OFICIAL DE OBRA NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO 17389742 DIRECTOR DE OBRA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado) TIPO DE IDENTIFICACIÓN CE NU NOMBRE COMPLETO DANIEL FERNANDO PINEDA novoa CC X PA TI FIRMA o SELLO: REPORTE No. 20170090169 18/11/2017 09:12:00 a.m. FECHA DE RECEPCIÓN: 18/11/2017 09:12:00 a.m. AXA COLPATRIA ARL
