Manual de Diálisis 4th Edition Authors John T. Daugirdas MD Clinical Professor of Medicine University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois Peter G. Blake MB, FRCPC, FRCPI Professor of Medicine University of Western Ontario; Chair of Nephrology, London Health Sciences Centre, London, Canada Todd S. Ing MD Professor Emeritus of Medicine Department of Medicine, Stritch School of Medicine, Loyola University Chicago, Maywood, Illinois; Physician, Veterans Affairs Hospital, Hines, Illinois Colaboradores Suhail Ahmad MD Associate Professor of Medicine University of Washington; Medical Director, Scribner Kidney Center, Seattle, Washington Michael Allon MD Professor of Medicine Department of Nephrology, University of Alabama at Birmingham; Medical Director of Dialysis, University of Alabama Hospital, Birmingham, Alabama Shubha Ananthakrishnan MD Fellow in Nephrology Section of Nephrology, Kaiser Permanente Medical Center, San Francisco, California Stephen R. Ash MD, FACP Chairman and Director of Research and Development, HemoCleanse, Inc. and Ash Access Technologies, Lafayette, Indiana Joanne M. Bargman MD, FRCPC Professor of Medicine University of Toronto; Staff Nephrologist and Director, Peritoneal Dialysis Unit, Department of Medicine, Division of Nephrology, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada Robert L. Benz MD, FACP Clinical Professor of Medicine Department of Internal Medicine and Nephrology, Thomas Jefferson Medical College, Philadelphia, Pennsylvania; Chief, Department of Nephrology, Lankenau Hospital and Main Line Hospitals, Wynnewood, Pennsylvania Anatole Besarab MD Wayne State University School of Medicine; Senior Staff, Department of Internal Medicine, Division of Nephrology, Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan Peter G. Blake MB, FRCPC, FRCPI Professor of Medicine University of Western Ontario; Chair of Nephrology, London Health Sciences Centre, London, Ontario, Canada Adin Boldur MD Attending Nephrologist, Kidney Specialists of Southern Nevada, Las Vegas, Nevada Juan P. Bosch MD Chief Medical Officer Gambro AB, Stockholm, Sweden Neil Boudville MBBS, FRACP Senior Lecturer School of Medicine and Pharmacology, University of Western Australia, Crawley WA; Nephrologist, Department of Renal Medicine, Sir Charles Gairdner Hospital, Perth WA, Australia Bernard Canaud MD, PhD Professor of Nephrology Montpellier II University-School of Medicine; Head, Nephrology, Dialysis and Intensive Care Unit, Lapeyronie Hospital, Montpellier, France Joan P. Cannon PharMD Assistant Professor Department of Pharmacy Practice, University of Illinois at Chicago, College of Pharmacy, Chicago, Illinois; Infectious Disease Clinical Pharmacist, Pharmacy Service 119, Edward Hines, Jr. VA Hospital, Hines, Illinois Ralph J. Caruana MD Professor Department of Medicine, Medical College of Georgia; Chief Medical Officer, Medical Staff Office, MCG Health Inc., Augusta, Georgia Steven C. Cheng MD Clinical Instructor Department of Nephrology, Washington University School of Medicine; Attending Physician, Department of Nephrology, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri Scott D. Cohen MD Nephrology Fellow Department of Medicine, George Washington University; Nephrology Fellow, Department of Medicine, George Washington University Hospital, Washington, District of Columbia Daniel W. Coyne MD Professor of Medicine Department of Medicine, Washington University; Staff Physician, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri John T. Daugirdas MD Clinical Professor of Medicine University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois Andrew Davenport MD, FRCP Honorary Senior Lecturer and Consultant Renal Physician, University College London Center for Nephrology, Royal Free Hospital, London, United Kingdom Marc E. De Broe MD, PhD Professor Emeritus Faculty of Medicine, University of Antwerp, Wilrijk, Belgium James A. Delmez MD Professor of Medicine Renal Division, Washington University School of Medicine; Physician, Renal Division, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri Thomas Depner MD Professor of Medicine Department of Internal Medicine, University of California, Davis; Director of Dialysis Services, Department of Internal Medicine, University of California Davis Medical Center, Sacramento, California Patrick C. D'Haese PhD Faculty of Medicine University of Antwerp, Wilrijk, Belgium Steven Fishbane MD Professor of Medicine State University of New York at Stony Brook, School of Medicine, Stony Brook, New York; Chief, Department of Nephrology, Winthrop University Hospital, Mineola, New York Michael J. Flanigan MD Emeritus Professor of Medicine Division of Nephrology, University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, Iowa; Staff Physician, Division of Nephrology and Hypertension, Marshfield Clinic-Lakeland, Minocqua, Wisconsin Eli A. Friedman MD, MACP Distinguished Teaching Professor of Medicine Department of Medicine, Downstate Medical Center; Director, Division of Renal Disease, Department of Medicine, University Hospital of Brooklyn, Brooklyn, New York Susan Grossman MD Associate Professor of Clinical Medicine Department of Internal Medicine, New York College of Medicine, Valhalla, New York; Chief, Nephrology Division, Vice Chair, Department of Medicine, St. Vincent's Staten Island, Staten Island, New York Raymond M. Hakim MD, PhD Adjunct Professor of Medicine Vanderbilt University; Chief Medical Officer, Renal Care Group, Nashville, Tennessee Olof Heimbürger MD, PhD Division of Renal Medicine Department of Clinical Science, Intervention, and Technology, Karolinska Institute; Senior Physician and Director of Peritoneal Dialysis, Department of Renal Medicine, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden Joachim Hertel MD, FACP Attending Physician Department of Medicine, University Hospital, Augusta, Georgia Nicholas Hoenich PhD Lecturer School of Clinical Medical Sciences, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, United Kingdom Vicenzio Holder-Perkins MD, MPH Assistant Clinical Professor Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, George Washington University, School of Medicine, Washington, District of Columbia; Assistant Clinical Professor, Department of Psychiatry, INOVA Fairfax Hospital, Falls Church, Virginia Susan Hou MD Professor of Medicine Department of Medicine, Stritch School of Medicine, Loyola University Chicago, Maywood, Illinois Alp T. Ikizler MD Associate Professor of Medicine Department of Medicine and Nephrology, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee Todd S. Ing MD Professor Emeritus of Medicine Department of Medicine, Stritch School of Medicine, Loyola University Chicago, Maywood, Illinois; Physician, Veterans Affairs Hospital, Hines, Illinois Nuhad Ismail MD Associate Professor of Medicine Department of Medicine, Division of General Internal Medicine, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee Ravi Jayakaran (MSc) B Tech (SA), B Ed, Pg DDT (Ind) Honorary Lecturer Faculty of Health Sciences, Durban University of Technology, Durban, South Africa; Chief Clinical Technologist, Department of Nephrology, Johannesburg Hospital, Johannesburg, Gateng, South Africa Allen M. Kaufman MD Associate Professor of Medicine Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York; Attending Physician, Department of Medicine, Beth Israel Medical Center, New York, New York Jonathan Kay MD Associate Clinical Professor of Medicine Department of Medicine, Harvard Medical School; Director, Clinical Trials, Rheumatology Unit, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts D. Kayichian MD Assistant Clinical Professor of Medicine Department of Medicine, University of California at Irvine School of Medicine, Orange, California Paul L. Kimmel MD Professor Department of Medicine, George Washington University; Attending Physician, Department of Medicine, George Washington University Hospital, Washington, District of Columbia Dobri D. Kiprov MD, HP Chief, Division of Immunotherapy Department of Medicine, California Pacific Medical Center, San Francisco, California Petras V. Kisielius MD, FACS Attending Physician Department of Urology, Elmhurst Memorial Hospital, Elmhurst, Illinois Chagriya Kitiyakara MD, BS, MRCP (UK) Associate Professor Department of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand Stephen M. Korbet MD Professor of Medicine Department of Internal Medicine, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois Detlef Krieter MD Senior Research Fellow Department of Medicine, Division of Nephrology, University Hospital Würzburg; Nephrologist, Department of Medicine, Division of Nephrology, University Hospital Würzburg, Würzburg, Germany Victoria Kumar MD Associate Professor of Medicine Department of Medicine, University of California Davis Medical Center, Davis, California Kar Neng Lai MD, DSc Yu Chiu Kwong Chair Professor of Medicine Department of Medicine, University of Hong Kong; Chief of Medicine, Department of Medicine, Queen Mary Hospital, Hong Kong David J. Leehey MD Professor Department of Medicine, Loyola University Medical Center, Maywood, Illinois; Staff Physician, Department of Medicine, Veterans Affairs Hospital, Hines, Illinois Joseph R. Lentino MD, PhD Professor Department of Medicine, Loyola University Stritch School of Medicine, Maywood, Illinois; Chief, Infectious Diseases Section, Department of Medicine-Neurology Service, Veterans Affairs Hospital, Hines, Illinois Nathan W. Levin MD Professor of Clinical Medicine Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York; Medical and Research Director, Department of Nephrology, Renal Research Institute, New York, New York Robert Levin Corporate Technical Director Renal Research Institute, New York, New York Susie Q. Lew MD, FACP, FASN Professor of Medicine Department of Medicine, George Washington University; Attending Physician, Department of Medicine, George Washington University, Washington, District of Columbia Philip Kam-Tao Li MD, FRCP, FACP Professor Department of Medicine and Therapeutics, Chinese University of Hong Kong; Chief of Nephrology and Consultant, Department of Medicine and Therapeutics, Prince of Wales Hospital, Shatin, Hong Kong Victoria S. Lim MD Professor Department of Internal Medicine, College of Medicine; Staff Physician, Department of Internal Medicine, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa Robert M. Lindsay MD, FRCPC, FRCP (Edin), FRCP (Glasg), FACP Professor of Medicine Department of Medicine, University of Western Ontario School of Medicine, London, Ontario, Canada Susan R. Mendley MD Associate Professor Department of Pediatrics and Medicine, University of Maryland; Director, Department of Pediatric Nephrology, University of Maryland Hospital for Children, Baltimore, Maryland Jennifer S. Messer CHT, OCDT, CCNT ICU Nephrology Technologist Department of Nephrology and Hypertension, The Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Madhukar Misra MD, FASN, FACP, FRCP (UK) Associate Professor Department of Internal Medicine, Division of Nephrology, University of Missouri Columbia, Columbia, Missouri Gihad E. Nesrallah MD, FRCPC, FACP Adjunct Professor of Medicine University of Western Ontario, London, Ontario; Staff Nephrologist, Division of Nephrology, Humber River Regional Hospital, Toronto, Ontario, Canada Anthony J. Nicholls MB, FRCP Honorary Professor of Medicine Peninsula Medical School; Consultant Nephrologist, Kidney Unit, Royal Devon and Exeter Hospital, Exeter, United Kingdom Allen R. Nissenson MD, FACP Professor of Medicine Department of Nephrology, University of California, Los Angeles; Director, Dialysis Program, Department of Nephrology, David Geffen School of Medicine, Los Angeles, California Chima Oleru MD Fellow in Nephrology Division of Nephrology and Hypertension, Beth Israel Medical Center, New York, New York Emil P. Paganini MD, FACP, FRCPC Professor of Medicine Department of Nephrology and Hypertension; Section Head, Department of Dialysis and Extracorporeal Therapy, The Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Biff F. Palmer MD Professor of Internal Medicine Director, Renal Fellowship Program, Department of Internal Medicine, Division of Nephrology, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, Texas Shona S. Pendse MD, MMSc Instructor in Medicine Department of Medicine, Harvard Medical School; Associate Physician, Renal Division, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Andreas Pierratos MD, FRCPC Associate Professor Department of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario; Nephrologist, Department of Nephrology, Humber River Regional Hospital, Weston, Ontario, Canada Mark R. Pressman PhD Clinical Professor of Medicine Department of Medicine, Jefferson Medical College, Philadelphia, Pennsylvania; Director, Sleep Medicine Services, Lankenau Hospital, Wynnewood, Pennsylvania Sarah S. Prichard MD Vice President Global Medical/Clinical Affairs and Research, Baxter Healthcare-Renal, McGaw Park, Illinois Michael V. Rocco MD Professor Department of Internal Medicine and Nephrology, Wake Forest University School of Medicine; Nephrologist, Department of Internal Medicine and Nephrology, North Carolina Baptist Hospital, Winston-Salem, North Carolina Edward A. Ross MD Associate Professor Division of Nephrology, Hypertension, and Transplantation, University of Florida; Director, End-Stage Renal Disease Program, Division of Nephrology, Hypertension, and Transplantation, University of Florida and Shands Hospital, Gainesville, Florida Mark J. Sarnak MD, MS Associate Professor Department of Medicine, Division of Nephrology, Tufts-New England Medical Center; Associate Director, Research Training Program, Tufts-New England Medical Center, Boston, Massachusetts Richard A. Sherman MD Professor of Medicine Department of Medicine, Division of Nephrology, UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School; Robert Wood Johnson University Hospital, New Brunswick, New Jersey Ajay Singh MD, MB, MRCP Associate Professor of Medicine Harvard Medical School; Clinical Chief and Physician, Renal Division, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Rita S. Suri MD, FRCPC, FACP Assistant Professor Department of Medicine, University of Western Ontario; Nephrologist, Department of Medicine, London Health Sciences Center, University of Western Ontario, London, Ontario, Canada Cheuk-Chun Szeto MD, FRCP (Edin) Senior Lecturer Department of Medicine and Therapeutics, The Chinese University of Hong Kong; Senior Lecturer, Department of Medicine and Therapeutics, Prince of Wales Hospital, Shatin, Hong Kong Boon Wee Teo MD Assistant Professor Department of Medicine, Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore; Associate Consultant, Department of Medicine, National University Hospital, Singapore Antonios H. Tzamaloukas MD Professor Department of Medicine, University of New Mexico School of Medicine; Chief, Renal Section, Medicine Service (111C), New Mexico Veterans Affairs Health Care System, Albuquerque, New Mexico N. D. Vaziri MD, MACP Professor of Medicine Physiology and Biophysics, Department of Medicine, University of California Irvine, Irvine, California; Chief, Division of Nephrology and Hypertension, Department of Medicine and Nephrology, University of California, Irvine Medical Center, Orange, California Richard A. Ward PhD Kidney Disease Program, University of Louisville, Louisville, Kentucky Daniel E. Weiner MD, MS Assistant Professor of Medicine Tufts University School of Medicine; Nephrologist, Associate Medical Director, DCI-Boston, Division of Nephrology, Tufts-New England Medical Center, Boston, Massachusetts James F. Winchester MD, FRCP (Glas), FACP Professor of Clinical Medicine Department of Medicine, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York; Chief, Division of Nephrology, Beth Israel Medical Center, New York, New York Jack Work MD Professor Department of Medicine, Emory University, Atlanta, Georgia Edward T. Zawada MD, MACP Professor Emeritus of Medicine Department of Medicine, University of South Dakota School of Medicine, Sioux Falls, South Dakota Carmine Zoccali MD, FASN Postgraduate Professor of Nephrology, Messina, Catania and Palermo Universities; Director, Renal, Hypertension, and Transplant Unit, Reggio Cal Hospital; Research Group Leader (Clinical Epidemiology and Pathophysiology of Renal Diseases and Hypertension, CNRIBIM, National Research Council of Italy), Reggio Cal, Italy 2007 Lippincott Williams & Wilkins NA 978-84-96921-02-3 Avda. Príncep d'Astúries, 61, 8.° 1. a08012 Barcelona (España)Tel.: 93 344 47 18Fax: 93 344 47 16e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com Traducción Javier Arrieta Lezama, Francesc Barbosa Puig, Clara Barrios Barrera, Anna Oliveras Serrano, Eva Rodríguez García y M. a José Soler Romeo Revisión científica Daniel Batlle Campi.Earle del Greco, and Levin Professor of Nephrology and Hypertension; Professor of Medicine; Chief, Division of Nephrology and Hypertension, Northwestern University, The Feinberg School of Medicine, Chicago El editor no es responsable de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que contiene. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos e interacciones farmacológicos que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico. Se insta al lector a consultar los prospectos informativos de los fármacos para obtener la información referente a las indicaciones, contraindicaciones, dosis, advertencias y precauciones que deben tenerse en cuenta. Algunos medicamentos y productos sanitarios, que se presentan en esta publicación, tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para su uso limitado dentro de un ámbito experimental restringido. Compete al profesional sanitario comprobar el estado FDA de cada medicamento o producto sanitario que pretenda utilizar en su ejercicio clínico. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2008 Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & Wilkins ISBN edición española: 978-84-96921-02-3 Cuarta edición española de la obra original en lengua inglesa Handbook of Dialysis, 4th edition, de John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing, publicada por Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins 530 Walnut Street Philadelphia, PA 19106 (USA) LWW.com ISBN edición original: 978-0-7817-5253-4 Composición: Anglofort, S.A. Impresión: Data Reproductions Corp. Impreso en: USA 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Dedication A Stasys Mašiulis, MD, estimado abuelo a quien nunca he conocido, pero que sigue guiándome e inspirándome. John T. Daugirdas A mi mujer Rose y a mis hijos, Matthew y Andrew, las tres personas más importantes de mi vida. Peter G. Blake A Oliver M. Wrong, MD, FRCP, mi mentor ejemplar. Todd S. Ing Prólogo a la Edición Española Nos sería muy difícil, si no imposible, encontrar un texto de nefrología con un propósito tan claro y tan necesario como el MANUAL DE DIÁLISIS. Si no existiese, habría que escribirlo de forma urgente para satisfacer una necesidad en la formación de nefrólogos y personal de enfermería, más implicado éste si cabe en el cuidado de enfermos renales. La información recogida en este libro no se puede encontrar en ningún otro texto de nefrología, por más extenso que sea, y hay muchos y muy buenos. En su cuarta edición, este manual llena por tanto un espacio vital de información sobre las terapias renales de sustitución e intercambio en todos sus aspectos. El estilo es uniforme, conciso y a la vez exhaustivo. El MANUAL DE DIÁLISIS desempeña un papel fundamental en la comprensión tanto de las bases fisiológicas como de los aspectos prácticos de la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el resto de modalidades relacionadas, incluyendo la plasmaféresis y las terapias lentas continuas de sustitución. La presente edición es, si acaso, más completa que las anteriores, e incluye capítulos dedicados al acceso vascular, un tema tan importante como la misma diálisis. La última parte del manual se dedica a problemas clínicos concretos que afectan al enfermo en diálisis crónica. Esta cobertura de temas clave dentro de la nefrología (hipertensión, nefropatía diabética, complicaciones cardiovasculares y enfermedad ósea) es ideal para el personal menos experimentado, por ejemplo personal de enfermería y médicos en formación. La versión española de la cuarta edición de esta obra ha sido posible gracias al amplio conocimiento sobre nefrología y la gran dedicación de expertos del Hospital del Mar de Barcelona, Dr. Francesc Barbosa, Dra. Clara Barrios, Dra. Anna Oliveras, Dra. Eva Rodríguez y Dra. M.a José Soler, así como el Dr. Javier Arrieta, del Hospital de Basurto de Bilbao. Ha sido un placer trabajar con este grupo extraordinario de colaboradores. Gracias a su experiencia y especial esmero, creemos que la obra en español recoge fielmente tanto el espíritu como la letra de la versión original inglesa. Daniel Batlle Campi Earle del Greco, and Levin Professor of Nephrology and Hypertension, Professor of Medicine; Chief, Division of Nephrology and Hypertension, Northwestern University, The Feinberg School of Medicine, Chicago Josep Lloveras Macià Jefe del Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona Prefacio Han pasado cinco años desde que se publicó la tercera edición del MANUAL DE DIÁLISIS y, desde entonces, se ha traducido a varios idiomas, incluyendo chino, japonés y ruso. Estamos particularmente satisfechos por el enorme interés que ha generado esta obra en el lector internacional. Al realizar la presente edición, estuvimos especialmente pendientes de la idea de que la nefrología es ahora mucho más internacional. Las guías de la Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) se están incorporando al Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), y los protocolos prácticos se están uniformizando. Continúan existiendo diferencias entre la nefrología norteamericana y la de otros países del mundo, pero la experiencia internacional enriquece nuestro conocimiento y bases prácticas. En esta cuarta edición, todas las medidas y valores se expresan tanto en unidades inglesas como en unidades del SI. Se incluye también un capítulo dedicado a la hemodiafiltración, una práctica que en Estados Unidos sólo se aplica en el tratamiento crónico, pero que en el resto del mundo desarrollado tiene una aplicación más amplia. Desde la última edición, los progresos en la diálisis se han incrementado gradualmente. Ahora se ha dedicado mucha más atención a la prediálisis, a los estadios 1-4 y a la enfermedad renal crónica (ERC). Por este motivo, este área se trata con más detalle. Anteriormente, los aspectos relacionados con el tratamiento del agua para diálisis simplemente se enumeraron. Aquí, la discusión es más extensa, principalmente porque se ha constatado que los resultados mejoran con el uso del dializado ultrapuro. También se han realizado muchos progresos en la obtención de accesos vasculares, especialmente en los métodos de realización de fístulas arteriovenosas en enfermos que previamente se dializaban con catéteres o prótesis vasculares. Estas secciones del texto se han redactado de nuevo completamente y se han dedicado dos capítulos al acceso vascular, uno centrado en los catéteres y el otro en las fístulas y prótesis. El uso de terapias continuas ha experimentado una gran simplificación debido a la introducción de nuevos equipos, y por eso algunos de los enfoques anteriores de la terapia renal continua de sustitución se han omitido en el texto actual. Hemos añadido un capítulo sobre cómo realizar diálisis diurnas cortas y diálisis nocturnas prolongadas, lo que era obligado, ya que la diálisis frecuente se está haciendo más popular en todo el mundo. Los avances en la diálisis peritoneal han sido graduales desde la publicación de la anterior edición: los centros de diálisis se van interesando cada vez menos en la cuantificación de la dosis y más en el control de la carga de glucosa y la ultrafiltración, y ahora hay soluciones de diálisis peritoneal nuevas que usan agentes osmóticos alternativos. Nuestros colegas en Europa han sido de gran ayuda a la hora de revisar este tema. El conocimiento de la enfermedad renal ósea y los métodos para controlar tanto la hiperfosfatemia como el hiperparatiroidismo secundario ha aumentado espectacularmente en los últimos años y, por esa razón, en esta edición se enfatiza esta información, así como las recomendaciones. En cada capítulo hemos tratado de incorporar los últimos datos existentes y las actualizaciones más recientes de las guías KDOQUI, y al final de cada uno se incluyen enlaces a páginas Web para asegurar que el libro está al día en cuanto a nuevos hallazgos y tratamientos que serán emergentes en los años venideros. A pesar de la marea de información médica disponible, hemos tratado de mantener el carácter único del MANUAL DE DIÁLISIS, explicando cada tema desde la base y progresando de forma gradual en la comprensión, manteniendo la discusión a un nivel práctico y empírico, porque libros como el MANUAL DE DIÁLISIS son obras de consulta frecuente para el personal de nefrología no iniciado y el ya veterano, y deben ayudarles en la difícil tarea de ofrecer la mejor atención a nuestros enfermos. John T. Daugirdas MD Peter G. Blake MB, FRCPC, FRCPI Todd S. Ing MD 1 Estrategia Terapéutica en Pacientes Con Enfermedad Renal Crónica, Estadios 1-4 Shona S. Pendse Ajay Singh I. ¿Por qué hay que identificar y tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)? Porque se podría descubrir una causa corregible. Además, al controlar uno o más factores de riesgo, existe la posibilidad de ralentizar la progresión de la enfermedad renal o disminuir el riesgo cardiovascular. II. Estadios de la ERC. La iniciativa creada por la National Kidney Foundation (KDOQI) ha sugerido estratificar la ERC desde el estadio 1 (más leve) hasta el estadio 5 (más grave), basándose en el nivel estimado de la medida de la filtración glomerular (FG) ajustado para el área de superficie corporal. Los dos estadios más leves—estadios 1 y 2, en los que la FG está aún por encima de 60 ml/min/1,73 m2—precisan, además, de alguna prueba de daño renal. La lesión renal puede manifestarse como cambios patológicos en la biopsia renal; alteraciones en la composición de la sangre o la orina, como por ejemplo proteinuria o cambios en el sedimento urinario; o alteraciones evidentes en las pruebas de imagen. Los estadios más graves en la ERC—estadios 3, 4 y 5— por definición están presentes cuando la FG está por debajo de 60, 30 y 15 ml/min/1,73 m2, respectivamente ( tabla 1-1 ). III. Pruebas de detección en la ERC Los métodos de cribado deben incluir exámenes para determinar la presencia de proteinuria y analizar la función renal. A. Análisis de proteína en la orina. La American Diabetes Association (ADA) recomienda efectuar un análisis de orina para detectar microalbuminuria en todos los pacientes con diabetes tipo 2 en el momento del diagnóstico, y en los pacientes con diabetes tipo 1 cinco años después de la primera evaluación. Otro grupo de enfermos que deben ser evaluados son los pacientes hipertensos, los pacientes con insuficiencia cardíaca o los que presentan enfermedades de conocido impacto en la función renal. El dipstick urinario debe efectuarse con una muestra de orina aleatoria (spot urinario). El dipstick utilizado debe ser capaz de detectar albúmina y, además, de demostrar sangre o leucocitos. Si el dipstick urinario es positivo para albúmina, entonces se debe obtener una muestra de orina para calcular el cociente proteína/creatinina. Si el dipstick sugiere sangre o la presencia de leucocitos, entonces se debe realizar un análisis microscópico del sedimento urinario. B. Cálculo de la FG. El enfoque recomendado para calcular la FG es la utilización de ecuaciones basadas en el valor de creatinina. 1. Ecuación del MDRD(modification of diet in renal disease): FG = 186 × [Cr]−1,154 × [edad]−0,203 × [0,742 si es mujer] × [1,210 si es de raza negra]. Esta ecuación se derivó del estudio MDRD y proporciona una FG ajustada para el área de superficie corporal. Hay muchas otras ecuaciones derivadas del mismo estudio que son más complejas y contienen otras variables, pero hay un consenso general que la ecuación descrita es la preferida. En 2006, el National Kidney DiseaseEducation Program (NKDEP) publicó unas guías para estandarizar los métodos de medir creatinina basados en espectrometría de masa por dilución de isótopo (EMDI). Las creatininas estandarizadas a través de EMDI son un poco diferentes de los valores que se utilizaron para derivar la ecuación MDRD ( Levy et al., 2006 ). Para los laboratorios que utilizan valores de creatinina estandarizados con EMDI, el término «186» en la ecuación descrita debe ser cambiado por «175». Cuando la creatinina se mide en unidades de SI (mmol/l), hay que dividir el valor de la creatinina por 88,5, y después ese valor obtenido se puede utilizar en la ecuación descrita con el «186» o «175», según el método usado. La ecuación MDRD difiere de la fórmula de Cockcroft-Gault, que simplemente predice la depuración de creatinina sin ajustar para la superficie de área corporal. La fórmula de Cockcroft-Gault sobrestima la FG en los rangos bajos, debido a la secreción tubular de creatinina. Hay una serie de publicaciones que han sugerido métodos diferentes para calcular la FG, incluyendo las ecuaciones que utilizan el valor de cistatina, que no se ve afectada por el grado de masa muscular o por la ingesta de creatinina en la dieta. Sin embargo, la ecuación del MDRD es actualmente la más validada y la más popular. Tabla 1-1. Estadios sugeridos por la Kidney Disease Outcome Quality Initiative Estadio Descripción FGa Población Prevalencia (%) 1 Lesión renal con FG normal o aumentada ≥90 5.900.000 3,3 2 Lesión renal con disminución leve de la FG 60-89 5.300.000 3,0 3 Disminución moderada de la FG 4,3 30-59 7.600.000 4 Disminución intensa de la FG 5 Fallo renal 15-29 400.000 <15 300.000 0,2 0,2 FG, filtración glomerular. a FG expresada en mililitros por minuto por 1,73 m2. 2. Determinación del aclaramiento de creatinina. Hay algunas circunstancias en que el valor de creatinina no refleja la FG, y éstas incluyen pacientes en los que la tasa de generación de creatinina está reducida debido a atrofia muscular y pacientes con cirrosis (atrofia muscular e incapacidad para calcular el peso corporal libre de ascitis, necesario para la estandarización). En dichas circunstancias el valor de creatinina puede sobrestimar la FG, y si es posible debe realizarse la recogida de orina de 24 h. Sin embargo, también hay problemas con las mediciones de creatinina en orina de 24 h, y éstos incluyen variaciones en la recogida de orina (p. ej., recogidas incorrectas) y variaciones en la secreción tubular de creatinina. El aclaramiento de creatinina sobrestima la FG porque la creatinina es filtrada por el glomérulo y secretada, en menor proporción, por el túbulo proximal. Por otro lado, el aclaramiento de urea subestima la FG debido a que ésta es filtrada y reabsorbida. Por esta razón, se puede estimar la FG, en los valores bajos de filtración glomerular (< 15 ml/min/1,73 m2), con el promedio del aclaramiento de creatinina y de urea. Otra forma de medir el aclaramiento de creatinina consiste en realizar la recogida de orina de 24 h tras la administración de cimetidina por vía oral, que es un catión orgánico que inhibe de forma competitiva la secreción tubular de creatinina. C. Ecografía y electrolitos plasmáticos. A pacientes en los que se descubre una ERC se les debe examinar los riñones mediante ecografía, para diagnosticar los problemas estructurales y obstrucciones. Además, hay que medir los electrolitos plasmáticos (Na, K, Cl, HCO3) para evaluar la acidosis metabólica y las alteraciones electrolíticas. La presencia de alguna de estas alteraciones puede ayudar a identificar la enfermedad renal de base. IV. Disminución del riesgo de progresión de la ERC y de la enfermedad cardiovascular. En pacientes con ERC los factores de riesgo asociados con la progresión de la enfermedad son muy similares a los factores de riesgo asociados con la enfermedad cardiovascular. Uno de los propósitos de identificar precozmente a los pacientes con ERC es poder corregir y disminuir esos factores de riesgo, con la esperanza de conservar la FG y minimizar el riesgo cardiovascular. Los principales factores de riesgo son el tabaquismo, la hipertensión arterial, la hiperglucemia en pacientes diabéticos (y tal vez en pacientes no diabéticos), la hiperlipidemia, la anemia y elevadas concentraciones de fósforo en plasma. La excreción urinaria de proteína, incluso la microalbuminuria, aumenta considerablemente el riesgo de progresión de la enfermedad renal y las complicaciones cardiovasculares. Los valores de los mediadores de la inflamación, especialmente de la proteína C reactiva, están aumentados en la ERC y se asocian con alto riesgo aterosclerótico. A. Dejar de fumar. El tabaquismo es un factor de riesgo tradicional asociado con enfermedad cardiovascular, y dejar de fumar es importante porque limita este riesgo. Pruebas recientes sugieren que fumar acelera considerablemente la progresión de la enfermedad renal, por lo que es muy importante que los pacientes con ERC abandonen el tabaco. B. Control de la presión arterial y de la proteinuria. En general, para todos los pacientes con ERC, diabéticos y no diabéticos, el objetivo de la presión arterial deberá ser < 130/80 mm Hg, independiente del grado de proteinuria (de acuerdo con KDOQI 2003). Está recomendado el uso de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II (IECA/ARAII) con o sin hipertensión, para ralentizar la progresión de la insuficiencia renal en pacientes diabéticos con ERC, al igual que en pacientes no diabéticos con ERC y proteinuria (cociente proteína/creatinina en orina ≥200 mg/g). Los diuréticos tiazídicos son los preferidos en la ERC leve, cuando la creatinina es <1,8 mg/dl (< 160 μmol/l). Si la creatinina es > 1,8 mg/dl (> 160 μmol/l), los diuréticos recomendados son los de asa (dos veces al día), debido a la disminución de eficacia de las tiazidas bajo dichas circunstancias. Sin embargo, la falta de eficacia de los diuréticos tiazídicos, en pacientes con disminución de la FG, ha sido cuestionada ( Dussol et al., 2005 ). La dosis de los IECA/ARAII deberá revisarse gradualmente para minimizar la proteinuria. Tras el inicio de tratamiento antihipertensivo con IECA/ARAII y el aumento de la dosis, hay que controlar la presión arterial, la concentración de potasio y el valor de creatinina. La restricción de sodio en la dieta y el uso de diuréticos potencian el efecto antiproteinúrico de la terapia con IECA/ARAII. Estos medicamentos están contraindicados en mujeres embarazadas, particularmente después del primer trimestre, y en pacientes con antecedentes de angioedema. En pacientes con FG >15 ml/min/1,73 m2 generalmente no se tiene que ajustar la dosis de los antihipertensivos, pero en alguno de ellos su vida media plasmática aumenta cuando la FG disminuye (v. cap. 31 ). C. β-bloqueantes y ácido acetilsalicílico: efecto cardioprotector. Los efectos cardioprotectores de los β-bloqueantes no se ven comprometidos en pacientes con ERC. La protección cardiovascular del ácido acetilsalicílico (aspirina) y de los βbloqueantes después de un infarto de miocardio es similar en pacientes con y sin ERC ( Shlipak et al., 2002 ). Los pacientes con ERC, especialmente en estadio 3 y más avanzados, tienden a padecer enfermedad cardíaca, por lo que deberían recibir rutinariamente ácido acetilsalicílico y β-bloqueantes, práctica que no se utiliza ampliamente. En pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), el uso de ácido acetilsalicílico se ha asociado con hemorragia digestiva. No se sabe con certeza si pacientes con ERC en estadios 1-4 tienen un riesgo similar. D. Control estricto de la glucemia en diabéticos con ERC. Los estudios DCCT y UKPDS, realizados en pacientes con diabetes tipo 1 y 2, respectivamente, han demostrado contundentemente que el control estricto de la glucemia disminuye el desarrollo de enfermedad micro y macrovascular. Este control de la glucemia también disminuye el progreso de la ERC en diabéticos. Además, el valor de hemoglobina glucosilada predice la mortalidad incluso en pacientes con ERC sin diabetes. El valor ideal de hemoglobina glucosilada debe ser <7,0%. E. Tratamiento hipolipemiante. Valores elevados de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y de otros lípidos se considera un factor de riesgo tradicional de enfermedad cardiovascular, y los efectos cardioprotectores de las estatinas en pacientes sin ERC, incluso cuando el colesterol está dentro de límites normales, se han descrito en muchos estudios. También hay información proveniente de estudios en animales que sugiere que la hiperlipidemia y la carga de colesterol podrían aumentar la lesión glomerular. Es por eso que el uso de estatinas en pacientes con ERC, con el propósito de disminuir la concentración de los lípidos, podría prevenir el progreso de la enfermedad renal y disminuir el riesgo cardiovascular. Las guías de cómo y cuándo se debe tratar la hiperlipidemia en pacientes sin ERC (National Cholesterol Education Program/ATP III) recomiendan comenzar con cambios en el estilo de vida y luego iniciar la terapia farmacológica, basándose en los valores de cLDL estratificado para el grado de riesgo cardiovascular. En pacientes con muchos factores tradicionales de riesgo, el valor recomendado de cLDL es <100 mg/dl (2,6 mmol/l). El tratamiento hipolipemiante debe iniciarse cuando los valores de cLDL están por encima de 130 mg/dl (3,4 mmol/l); con valores de cLDL entre 100 mg/dl y 130 mg/dl (2,6 y 3,4 mmol/l), el uso de fármacos es opcional. Se permiten valores más altos de cLDL, de 130 mg/dl a 160 mg/dl (3,4-4,2 mmol/l), en pacientes con más de dos o menos de dos factores de riesgo cardiovascular, respectivamente. Los pacientes con ERC pueden tratarse según el mismo esquema; muchos de ellos tendrán factores tradicionales y no tradicionales de riesgo cardiovascular, por lo que para ellos el valor ideal de cLDL es < 100 mg/dl (2,6 mmol/l). Además, en pacientes con hipertrigliceridemia aislada debe considerarse el uso de fibratos. Para más información sobre el tratamiento de las dislipidemias en la ERC de estadio 5, véase el capítulo 37 . 1. Estatinas: efectos cardioprotectores. Los efectos cardioprotectores de las estatinas, ampliamente comprobados en pacientes sin uremia, son muy controvertidos en pacientes con ERC. Esto podría depender del grado de insuficiencia renal. En pacientes diabéticos, el uso de estatinas demostró ser cardioprotector en pacientes con enfermedad renal preterminal (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study [CARDS] trial: Colhun et al., 2004 ; Tonelli et al., 2005 ) pero no hubo beneficios en pacientes que ya estaban en diálisis (4D study: Wanner et al., 2004 ). a. Ajuste de las dosis en la insuficiencia renal. Las estatinas se han asociado con rabdomiólisis, por lo que se ha recomendado ajustar la dosis de algunas estatinas (p. ej., rosuvastatina) en pacientes con insuficiencia renal grave, o cuando se usan en combinación con fibratos ( cap. 37 ). F. Corrección de la anemia. La anemia es común en pacientes con ERC estadio 3. Además, muchos de estos pacientes presentan algún grado de insuficiencia cardíaca. Dentro del espectro de la ERC, el riesgo de desarrollar hipertrofia ventricular izquierda (HVI) aumenta progresivamente con el deterioro de la función renal. En pacientes con insuficiencia cardíaca, el tratamiento de la anemia mejora tanto los valores de hemoglobina como las medidas clínicas de funcionamiento del paciente. No queda claro si la corrección precoz de la anemia previene el desarrollo de HVI en pacientes con ERC, pero hay información que sugiere que esto podría ser cierto. Además, el tratamiento de la anemia con eritropoyetina podría disminuir el ritmo de progresión de la enfermedad renal ( Gouva et al., 2004 ). 1. Cuándo tratar y a qué valor de hemoglobina (Hb). El diagnóstico y el tratamiento de la anemia son similares a los que reciben los pacientes con IRCT, y se trata en detalle en el capítulo 32 . Las guías del NKF KDOQI recomiendan que la terapia con eritropoyetina se inicie cuando la Hb disminuye por debajo de 10 g/dl (100 g/l). El valor ideal de Hb con esta terapia debe mantenerse entre 11 g/dl y 12 g/dl (110 g/l y 120 g/l). No está nada claro si se obtiene beneficio con la corrección de la Hb. Dos estudios recientes encontraron que cuando la hemoglobina era superior a 13 g/dl (130 g/l), o no había beneficio (CREATE Trial, N Engl J Med 2006) o aumentaba el riesgo cardiovascular (CHOIR Trial, N Engl J Med 2006). En EE.UU., la FDA emitió una alerta sugiriendo que deben evitarse niveles de hemoglobina superiores a 12 g/dl (120 g/l). 2. Control del hierro. Las concentraciones de hierro en sangre deben analizarse para asegurarse de que el paciente tiene valores adecuados, pues la terapia con eritropoyetina incrementa la utilización de hierro. No se recomienda la determinación de los valores de eritropoyetina de forma rutinaria. Otro asunto es si los pacientes con ERC, que no están aún en diálisis, requieren o no hierro intravenoso. Estos pacientes no están perdiendo tanta sangre como los pacientes que están en hemodiálisis, no reciben el tratamiento de hemodiálisis, precisan menos extracciones sanguíneas y quizás presentan menor irritación y menos hemorragia gastrointestinal. En un estudio desarrollado en pacientes con ERC (promedio de FG de 30 ml/min, con un porcentaje de saturación de transferrina <25% y un valor de ferritina < 300 ng/ml), la ferroterapia intravenosa fue más efectiva que la ferroterapia oral en la corrección de la anemia ( Van Wyck et al., 2005 ). G. Control del fósforo sérico, la vitamina D y la hormona paratiroidea. En pacientes con ERC, el metabolismo fosfocálcico debe controlarse y corregirse si es necesario. El desajuste del metabolismo fosfocálcico podría estar asociado con el progreso de la enfermedad cardiovascular (en lo que respecta a la HVI y las calcificaciones vasculares) y también con el progreso de la enfermedad renal. Por otro lado, si la hiperfosfatemia y los bajos valores de 1,25-dehidroxivitamina D3 (1,25-D) no se tratan, se producirá un hiperparatiroidismo secundario y enfermedad ósea. El manejo de los valores de fósforo, de vitamina D y de la hormona paratiroidea en pacientes en diálisis se trata en el capítulo 35 , y aquí sólo se habla de los aspectos relacionados con la ERC. 1. Hiperfosfatemia. La hiperfosfatemia es un factor de riesgo para la mortalidad y para un resultado cardiovascular adverso en pacientes con ERC e IRCT. Incluso en pacientes sin uremia, los aumentos leves del fósforo se asocian con un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular. La hiperfosfatemia está asociada con un aumento del riesgo de calcificación vascular, y se ha relacionado con HVI en pacientes con IRCT. En modelos experimentales de insuficiencia renal se ha demostrado que la hiperfosfatemia acelera la progresión de la insuficiencia renal. Aparte de todo esto, está documentado el efecto estimulatorio de la hiperfosfatemia sobre el crecimiento de la glándula paratiroidea y sobre la secreción de la hormona paratiroidea. a. Aspectos dietéticos. Debe hacerse una revisión minuciosa de la dieta para identificar los alimentos muy ricos en fósforo, como los productos lácteos, algunas colas y las carnes procesadas. El consumo de fósforo debe restringirse a 800-1.000 mg diarios (26-32 mmol/l diarios). b. Objetivo en los valores de fósforo. En pacientes con ERC en estadios 3 y 4 el valor ideal de fósforo se sitúa entre 2,7 mg/dl y 4,6 mg/dl (0,9 mmol/l y 1,5 mmol/l). En pacientes con ERC en estadio 5 y en los enfermos en diálisis, el valor de fósforo debe estar entre 3,5 mg/dl y 5,5 mg/dl (1,1 mmol/l y 1,8 mmol/l). Una vez iniciada la restricción de fósforo en la dieta, los valores de fósforo deben controlarse cada mes. c. Quelantes del fósforo. Los quelantes del fósforo pueden ser necesarios en pacientes con ERC. Las opciones se describen en el capítulo 35 . También es prudente restringir la ingesta de calcio total en pacientes con ERC hacia alrededor de 1.500 mg diarios (37 mmol/l diarios) (las guías KDOQI son más liberales y sugieren un máximo de 2.000 mg [50 mmol/l] diarios) para minimizar el riesgo de calcificación vascular. Esto significa que si las sales de calcio se usan como quelantes del fósforo, deben combinarse con sevelamer, lantano o magnesio. Los quelantes del fósforo que contienen aluminio por lo general no deben usarse. El uso de sevelamer, como un quelante del fósforo, ha demostrado que tal vez estabiliza el ritmo de calcificación vascular en pacientes con ERC y mejora los resultados en estos pacientes, pero aún no hay estudios definitivos. Se cree que si hay algún beneficio, debe ser en parte por el efecto del sevelamer sobre los lípidos (disminuye su concentración). Esto continúa siendo un área de investigación activa. 2. Calcio sérico y producto calcio-fósforo. En pacientes con ERC en estadios 3 y 4, los valores corregidos de calcio deben mantenerse dentro de los límites «normales» para el laboratorio de referencia. En pacientes con ERC estadio 5, los valores totales de calcio sérico deben mantenerse en un rango normal-bajo, según el laboratorio de referencia (8,4-9,5 mg/dl [2,1-2,4 mmol/l]). El valor deseado del producto calcio-fósforo debe estar por debajo de 55 mg2/dl2 (4,4 mmol2/l2), e incluso serían preferibles valores más bajos. 3. Valores séricos de hormona paratiroidea. Para disminuir el grado de hipertrofia de la glándula paratiroidea (y el riesgo de desarrollar una glándula grande y no suprimible), es muy importante tener controlado el valor sérico de la hormona paratiroidea (PTH). El hiperparatiroidismo se asocia con enfermedad ósea, y la PTH puede actuar como una toxina urémica creando muchos efectos adversos en diferentes áreas. El control de secreción de la PTH se trata con más detalle en el capítulo 35 . La secreción de PTH puede disminuirse previniendo la hiperfosfatemia. Las antiguas recomendaciones de mantener el calcio sérico en un valor normal-alto para garantizar la supresión de la PTH se han cambiado por una nueva estrategia que busca mantenerlo en un valor normal-medio o normal-bajo para disminuir el riesgo de calcificación vascular. La vitamina 1,25-D suprime la PTH, por lo que debe asegurarse que los pacientes con ERC dispongan de suficiente vitamina D, con la administración de compuestos que contengan vitamina D activa a los pacientes con ERC en estadio 4 y más avanzados. Otra opción son los moduladores del receptor sensible al calcio, como el cinacalcet, que suprimen la secreción de PTH y pueden ser de gran utilidad como terapia adicional. a. Frecuencia de los análisis. Las guía clínicas del 2003 de NKF KDOQI para el metabolismo y la enfermedad ósea en la ERC recomiendan medir los valores de PTH, como también los valores séricos de calcio y de fósforo, en todos los pacientes con una tasa de FG <60 ml/min/1,73 m2. Éstos deben analizarse cada 12 meses cuando la FG estandarizada es > 30 ml/min, y cada 3 meses cuando la FG estandarizada se sitúa entre 15 y 30. b. Valor deseado de la PTH. El análisis de la PTH intacta ha estado disponible desde 1990, y es capaz de identificar tanto la PTH 1-84 como la PTH 7-84, y la mayoría de los estudios con biopsia ósea han utilizado este análisis. La PTH biointacta, conocida como bi PTH o PTH total, es un análisis nuevo que detecta sólo la PTH 1-84 y que proporciona cifras de alrededor del 50%-55% de los valores de la PTH intacta. Cada uno de los análisis puede utilizarse para el diagnóstico y el tratamiento del hiperparatiroidismo en la ERC, pero el valor deseado de la PTH dependerá del análisis utilizado. En la medida que la ERC avanza, los huesos se vuelven resistentes a la acción de la PTH, por lo que el rango deseado de la PTH aumenta. Las recomendaciones del KDOQI para valores de PTH basado en los estadios de la ERC y el tipo de análisis utilizado se muestran en la tabla 1-2 . 4. Vitamina D. En pacientes con ERC los valores de 25-D son muy bajos, probablemente debido a la falta de exposición a la luz del sol y a la poca ingesta de alimentos que contienen vitamina D. A medida que la ERC progresa, la tasa de conversión de 25-D a 1,25-D por la enzima 1-α-hidroxilasa disminuye, e incluso con valores adecuados de 25-D, los valores séricos de 1,25-D pueden estar reducidos y la supresión de la PTH será inadecuada. La vitamina D afecta a múltiples órganos, y muchos de estos efectos son beneficiosos, aunque el exceso de vitamina D se asocia con calcificación vascular e incluso insuficiencia renal acelerada. La enzima 1-α-hidroxilasa se halla en varios tejidos, lo que sugiere que debe ser importante para asegurar valores adecuados en la circulación de ambas vitaminas, 25-D y 1,25-D. Recientemente la administración de esteroles de vitamina D activa se ha asociado con mejoría de la supervivencia y en la reducción de episodios cardiovasculares en pacientes con IRCT. El mecanismo de este beneficio no es claro, y estos estudios observacionales son necesarios para confirmar dichos efectos. a. Valores deseados de 25-D en la ERC. Los valores séricos de 25-D deben ser al menos de 30 ng/ml (75 mmol/l). Valores séricos bajos de 25-D se han asociado con debilidad muscular grave en pacientes ancianos sin insuficiencia renal. Dado que los pacientes con ERC generalmente presentan valores séricos muy bajos de 25-D, deben recibir suplementos con al menos 800 UI de colecalciferol diarios, como una forma de prevención primaria. El colecalciferol se comercializa en Estados Unidos como un complemento vitamínico que no requiere prescripción médica. Esta cantidad de suplementación de colecalciferol no afecta a la absorción del calcio o del fósforo. Las guías KDOQI recomiendan utilizar ergocalciferol como tratamiento de los valores bajos de 25-D. El ergocalciferol es ligeramente menos efectivo que el colecalciferol, pero está disponible como medicamento de prescripción en Estados Unidos. b. Cuándo utilizar preparados con forma activa de vitamina D. En los estadios más graves de la ERC, la conversión de 25-D a 1,25-D en los riñones se vuelve subóptima, e incluso con valores adecuados de 25-D, los valores séricos de 1,25-D pueden ser bajos y la PTH puede no estar adecuadamente suprimida. En pacientes con ERC en estadios 3 y 4 en los que la PTH sérica está por encima del valor deseado, a pesar de valores adecuados de 25-D, está indicado el uso de preparados de vitamina D activa. Las opciones y las dosis de estas vitaminas D activas (p. ej., calcitriol, paricalcitol, doxercalciferol) se describen en el capítulo 35 . Al igual que en pacientes con IRCT, cuando se usan esteroles de vitamina D activa, la dosis debe suspenderse o disminuirse cuando hay hipercalciemia o hiperfosfatemia. Tabla 1-2. Valores ideales de PTH para varios estadios de ERC Rango del ERC intacta PTH biointacta PTH intacta PTH biointacta PTH Estadios de ERC ml/min/1,73 m2 pg/ml pg/ml pmol/l pmol/l 3 30-59 35-70 18-35 3,7-7,4 1,9-3,7 4 15-29 70-110 35-55 7,4-11,6 3,7-5,8 5 <15 o diálisis 150-300 80-160 16-32 8,4-17 5. Cinacalcet. El cinacalcet es un calcimimético que aumenta la sensibilidad del receptor del calcio en la glándula paratiroidea hacia el calcio, lo que se traduce en una disminución en la secreción de la PTH. Una de las principales ventajas de este medicamento es que se puede usar en pacientes con hiperparatiroidismo que presentan altos valores de calcio y/o de fósforo, en los cuales el uso de esteroles de vitamina D activa, para suprimir la PTH, están contraindicados (la vitamina D activa empeora la hiperfosfatemia). El cinacalcet también disminuye la PTH en pacientes con ERC en estadios 3 y 4 ( Charytan et al., 2005 ). El uso de cinacalcet comparado con esteroles de vitamina D activa para suprimir la PTH en pacientes que están en prediálisis no está bien definido, pero no existe ninguna razón que indique que el cinacalcet no pueda emplearse en esta población. H. Restricción de proteínas. Debe individualizarse la decisión de restringir la ingesta de proteínas, especialmente en pacientes con ERC que están desnutridos. Los pacientes desnutridos al inicio de la diálisis presentan una mortalidad mayor que los pacientes que no lo están, y la restricción de ciertos alimentos siempre conlleva el riesgo de empeorar el estado nutricional. Hay pruebas que indican que restringir la ingesta de proteínas ralentiza el progreso de la enfermedad renal, pero no son concluyentes. A pesar de esto, se recomienda restringir la ingesta de proteínas a alrededor de 0,8 g/kg diarios en todos los pacientes con ERC, con una restricción aún mayor de 0,6 g/kg al día en todos los pacientes con una depuración de creatinina <25 ml/min (según las guías KDOQI). Un minucioso control ayudará a detectar cualquier signo de malnutrición, evidenciado tanto por parámetros clínicos como por la albúmina sérica. Lo ideal sería el cuidadoso seguimiento de estos pacientes por una dietista. Se recomienda una ingesta calórica de 30-35 kcal/kg al día. En pacientes en estadios 4 y 5, cualquier signo de declive en el estado nutricional es de suma importancia a la hora de decidir el inicio de la terapia renal sustitutiva. I. Aproximación a la obesidad. Una tarea muy difícil en pacientes con ERC es cómo enfocar la obesidad. En pacientes no urémicos la obesidad se asocia con una mortalidad mayor, con el incremento del riesgo cardiovascular y con mayores concentraciones de mediadores inflamatorios. La obesidad extrema también se asocia con un aumento de la proteinuria y con un ritmo más acelerado en la progresión de la enfermedad renal. En pacientes en diálisis, probablemente debido a diferentes riegos ambientales, la obesidad parece no tener ningún efecto en la mortalidad. En conclusión, pacientes con ERC y un índice de masa corporal discretamente elevado no se benefician de un programa agresivo para reducir de peso. Por otro lado, pacientes con estadios iniciales de ERC, especialmente los muy obesos, mejorarían si perdieran peso. J. Acidosis. Dado que la acidosis metabólica crónica comporta un aumento de la resorción ósea, se recomienda el uso de bicarbonato para mantener el valor de bicarbonato sérico alrededor de 22 mmol/l. La cantidad de bicarbonato recomendada suele ser de 0,5-1,0 mmol/l/kg diarios. K. Carbón microcristalino. Un área grande de investigación sugiere que ciertas toxinas (p. ej., indoles) que afectan el progreso de la enfermedad renal podrían derivarse de bacterias intestinales, por lo que la absorción de estas toxinas o la alteración de la flora bacteriana —con la consiguiente disminución de la generación de toxinas en el intestino— podría retardar el ritmo de progresión de la enfermedad renal. El uso de carbón microcristalino absorbente ha demostrado, en estudios a pequeña escala, que reduce el ritmo de disminución de la función renal. En otros estudios preliminares el uso de ciertas bacterias para alterar la microflora intestinal reduce las concentraciones intestinales de compuestos del tipo indol. Este carbón microcristalino no está disponible en Estados Unidos. L. Derivación al nefrólogo. Hay estudios que demuestran una mayor mortalidad en los pacientes que son derivados tardíamente, en el curso de la enfermedad, comparado con los que son derivados precozmente. No está claro si estos hallazgos se deben a un sesgo de selección o a un mejor cuidado por parte de los nefrólogos. La derivación precoz de los pacientes al nefrólogo supone muchas ventajas potenciales en el tratamiento, incluyendo la creación de un acceso para hemodiálisis o diálisis peritoneal en el momento adecuado, recomendaciones dietéticas tempranas, detección y manejo precoz de la hipertensión arterial, la anemia, la acidosis y la hiperfosfatemia. En los pacientes con ERC se recomienda una aproximación enfocada a combatir múltiples factores de riesgo, independientemente de quién es responsable de dicha aproximación. M. Tratamiento de los estadios avanzados de la ERC. Las tareas en este grupo de pacientes incluyen la preparación para diálisis; la creación de un acceso para hemodiálisis o diálisis peritoneal; la elección de la modalidad de diálisis más adecuada para el paciente (p. ej., diálisis peritoneal, hemodiálisis en un centro ambulatorio, hemodiálisis domiciliaria); las vacunaciones; el manejo nutricional, especialmente en lo referente al fósforo, y el manejo adecuado de líquidos. Una decisión muy importante es cuándo hay que iniciar la diálisis, y cuándo, si es el caso, realizar trasplante renal preventivo. Estos temas se tratan en el próximo capítulo. BIBLIOGRAFÍA Charytan C, et al. Cinacalcet hydrochloride is an effective treatment for secondary hyperparathyroidism in patients with CKD not receiving dialysis. 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Pendse Ajay Singh Edward Zawada Jr. Cuando el paciente alcanza el estadio 4 de la enfermedad renal crónica (ERC) (filtración glomerular estimada [FGe] < 30 ml/min/1,73 m2), por lo común está en manos de un nefrólogo y con un tratamiento óptimo de los factores de riesgo asociados con enfermedad cardiovascular y progresión de la enfermedad renal, mencionados en el capítulo 1 . La supervivencia de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en diálisis depende, en gran parte, del estado del paciente en el momento del inicio de la diálisis. Por lo tanto, es importante mantener un correcto control de la presión arterial, de la anemia, del aporte de calcio y de fósforo y del estado nutricional del paciente durante el período prediálisis. A su vez, es importante la planificación para establecer el acceso vascular, si la hemodiálisis ha sido la técnica elegida. Cuando todo este proceso se realiza mediante un programa multidisciplinario de prediálisis, incluyendo la educación del paciente y de su familia, la elección temprana de la modalidad de diálisis más apropiada y la realización del acceso vascular programado se acompañan de una menor incidencia de diálisis urgentes, de una disminución de la estancia hospitalaria durante el primer mes de tratamiento dialítico y de una disminución del coste por paciente al comienzo de la diálisis. I. Elección de la modalidad terapéutica A. Educación del paciente. La educación del paciente acerca de las diferentes opciones terapéuticas disponibles en caso de IRCT es clave. ¿Se beneficiará el paciente de alguna forma de diálisis, de trasplante preventivo o de tratamiento conservador? En algunos casos, dada la extrema debilidad del paciente o por otras razones, la diálisis puede no ser la opción apropiada, y el tratamiento paliativo puede ser lo mejor. B. Modalidades de terapia renal sustitutiva 1. Trasplante. En la actualidad, el trasplante ofrece claramente una mayor supervivencia en comparación con las otras modalidades de diálisis. El trasplante puede no estar indicado en pacientes con serios problemas de cumplimiento del tratamiento farmacológico. Incluso cuando el trasplante es la mejor opción, no está claro cuál es el momento más idóneo para su realización. Un corto período en programa de diálisis previamente al trasplante no tiene impacto negativo en la supervivencia del injerto ( Goldfarb-Rumyantzev et al., 2005 ). De forma anecdótica, en algunas ocasiones, en el paciente con enfermedad renal de origen inmunológico (p. ej., vasculitis) se recomienda un corto período de diálisis antes del trasplante. Es de suponer que dicha recomendación sirve para prevenir la activación de la enfermedad autoinmune subyacente. 2. Diálisis: ¿domiciliaria o en centro de diálisis? El tratamiento sustitutivo renal escogido entre los pacientes con IRCT, dependerá de las posibilidades existentes en la zona. Una de las decisiones principales en relación con la terapia es si el paciente acudirá de forma regular a un centro de diálisis (hemodiálisis en dicho caso) o si prefiere realizar la diálisis de forma independiente en su domicilio, mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal. Evidentemente, en este momento son de gran importancia tanto las cuestiones relacionadas con el transporte, como el apoyo familiar domiciliario, sin olvidar los problemas técnicos, como la disponibilidad de agua de calidad y de electricidad. 3. Hemodiálisis diaria corta. De forma habitual, tanto en el domicilio como en los centros de diálisis, la hemodiálisis se realiza tres veces por semana y con una duración de 3-4 h por sesión. Diversos estudios han demostrado que la misma cantidad de diálisis, repartida entre cinco o seis sesiones por semana, disminuye las hipotensiones y las rampas intradiálisis. En algunos estudios, dicha modalidad de diálisis se ha relacionado con beneficios nutricionales y cardiovasculares, aunque existen pocos ensayos clínicos aleatorizados con un número considerable de pacientes. Los detalles sobre la mencionada hemodiálisis diaria de corta duración se exponen en el capítulo 14 . Normalmente, dicha diálisis se puede realizar en el domicilio y en el centro de diálisis. Aunque las sesiones de diálisis sean cortas, es necesario añadir el tiempo de la puesta en marcha y la limpieza de la máquina, y en caso del tratamiento en el centro de diálisis, es necesario considerar el tiempo de espera y de transporte. La hemodiálisis diaria corta está ganando popularidad, especialmente con la disponibilidad de equipos para realizar dicha terapia de forma domiciliaria. 4. Hemodiálisis diaria nocturna larga. Mientras que el número de horas semanales de diálisis es el mismo o aumenta discretamente con la hemodiálisis diaria corta, en comparación con la hemodiálisis convencional, la hemodiálisis nocturna supone un aumento de las horas semanales de diálisis. Las sesiones de hemodiálisis nocturna duran generalmente de 8-10 h. Cuando las sesiones se administran a días alternos, la terapia puede realizarse tanto en el domicilio como en un centro de diálisis. En este caso el tiempo semanal de diálisis es de alrededor de 30 h, en comparación con las 12 h semanales de la hemodiálisis convencional de tres sesiones de 4 h de diálisis por semana. La mayoría de los pacientes en hemodiálisis nocturna reciben hemodiálisis entre 5 y 6 noches por semana, con un total de 40-50 h de tratamiento dialítico por semana. De forma habitual, dicha modalidad se realiza habitualmente en el domicilio y se ofrece de forma limitada, aunque en aumento, en diferentes zonas de Estados Unidos. 5. Diálisis peritoneal. Dada su simplicidad, la diálisis peritoneal ofrece una posibilidad de terapia domiciliaria con pocos requerimientos especiales en el sistema de aguas y una puesta en marcha sencilla del equipo. El porcentaje de pacientes que escogen diálisis peritoneal (DP) frente a la hemodiálisis en Estados Unidos es de alrededor del 12%, y del 20% al 30 % en Canadá. Deben considerarse dos modalidades de diálisis peritoneal: diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), en la que el paciente realiza el recambio manual cuatro o cinco veces al día, y diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC), en la que el paciente se conecta a una cicladora automática y los recambios se realizan de forma automática durante la noche. Los beneficios relacionados con cada tipo de DP se comentan más ampliamente en los capítulos 19 y 22 . Los pacientes para quienes la diálisis peritoneal es preferible a la hemodiálisis como tratamiento de la insuficiencia renal crónica son: a) Bebés o niños pequeños. b) Pacientes con enfermedad cardiovascular grave. c) Pacientes con dificultades de acceso vascular (p. ej., diabéticos). d) Pacientes que desean mayor libertad para viajar. e) Pacientes que desean diálisis domiciliaria pero que no disponen de una persona adecuada para ayudarles. La principal contraindicación de la diálisis peritoneal crónica es un peritoneo inadecuado por la presencia de adhesiones, fibrosis o cáncer. Un importante número de pacientes, con el tiempo, presentan hiperpermeabilidad de la membrana peritoneal de transporte, con el subsiguiente inadecuado aclaramiento o ultrafiltración del soluto. En pacientes diabéticos, hay un consenso que relaciona la sobrecarga de glucosa en la DP con un aumento de la mortalidad en comparación con la hemodiálisis. La causa más importante de abandono de la diálisis peritoneal son los episodios recurrentes de peritonitis, aunque el agotamiento de los pacientes también cuenta. La DP suele ser menos costosa que la hemodiálisis, especialmente en los países desarrollados. Del mismo modo, permite al paciente independencia y libertad para viajar, sin tenerle obligado a un horario fijo en un centro de diálisis. Por otra parte, la DP no es la mejor opción para pacientes que no tienen la mentalidad de hacer las cosas por ellos mismos o sin estabilidad social o apoyo familiar para llevar a cabo el programa de DP domiciliario. Algunos pacientes simplemente prefieren el horario de hemodiálisis bien definido de tres o más veces por semana durante las cuales reciben su tratamiento y quedan libres de cualquier otra responsabilidad condicionada por la diálisis. En los últimos años ha habido una clara mejoría en la DP, incluyendo la existencia de mejores sistemas de desconexión, resultando en la disminución en la tasa de peritonitis. A su vez, con la DPCC puede haber un aumento de los aclaramientos. Por último, se dispone de nuevas soluciones de DP, incluyendo las que contienen glucosa con pequeñas cantidades de los productos de la degradación de la glucosa, además de las soluciones de DP que usan los aminoácidos o la icodextrina como agentes osmóticos. 6. Opción de no dializar: cuidados paliativos. No existen contraindicaciones absolutas para el tratamiento de diálisis en la insuficiencia renal crónica. En algunos estados americanos hay precedentes legales que garantizan la diálisis a cualquier persona que la desee, a pesar de la gravedad de otra patología médica concomitante. Cuando el paciente es incapaz de decidir por sí mismo y la familia tiene sus opiniones divididas acerca de la conveniencia del inicio de la diálisis, se debe pedir ayuda al comité de ética del hospital. La U.S. Renal Physicians Association ha publicado unas guías clínicas prácticas para detener o no empezar la diálisis en determinados pacientes, y depende de un órgano decisorio compartido, del consentimiento informado o denegado, del pronóstico estimado y, cuando está indicado, de un tiempo en programa de diálisis de prueba. Los pacientes con enfermedades avanzadas en un órgano distinto al riñón, o los que padecen enfermedades malignas, en ocasiones son excluidos de los programas de diálisis crónica. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad hepática avanzada pueden tener ascitis, encefalopatía, diátesis hemorrágica e hipotensión, problemas concomitantes que pueden dificultar el acceso y, en estos casos, el tratamiento de diálisis puede agravar la hipotensión o fracasar en la corrección de la sobrecarga de líquidos. En algunos de estos pacientes la diálisis puede resultar inútil. De hecho, la futilidad es un principio ético sobre el cual se puede tomar la decisión razonable de no comenzar la diálisis. Por otra parte, estos pacientes pueden conseguir una buena calidad de vida o «remisiones» en el fallo de otros órganos tras el control de la sobrecarga de líquidos, el equilibrio electrolítico y la mejora de la nutrición promovida por el apoyo multidisciplinario disponible en el tratamiento de la IRCT. C. El paciente anciano y la diálisis. Tanto en Estados Unidos como en otros países son los ancianos (mayores de 80 años) el grupo de edad que más está aumentando. La realización de un acceso vascular no es particularmente difícil en este grupo, y en los casos difíciles se han usado con éxito catéteres venosos permanentes. Estos pacientes no tienen limitación de tiempo y a menudo suelen llegar contentos al tratamiento. Con frecuencia se dispone de asistentes que les proporcionan transporte, personas jubiladas que les ayudan, o se les ofrece apoyo mediante programas municipales. El buen cumplimiento con todos los aspectos del tratamiento compensa frecuentemente la prevalencia de otras enfermedades (cardíacas, vasculares, cánceres) y les ayuda a obtener una buena evolución. Por lo tanto, muchos pacientes ancianos en diálisis continúan disfrutando de una buena calidad de vida, avalada por diversas medidas documentadas de evolución. II. Colocación del acceso vascular o peritoneal. El acceso vascular preferido para la hemodiálisis es la fístula arteriovenosa (FAV). Debido a que a veces es difícil conseguir una FAV funcionante, ésta debería realizarse como mínimo 6 meses antes del inicio de la diálisis. De esta forma, nos podemos anticipar y reparar dicha FAV en caso de flujo subóptimo o realizar una segunda FAV si la primera no funciona adecuadamente. Los injertos arteriovenosos deberían realizarse como mínimo de 3-6 semanas antes del inicio de la diálisis para permitir la curación de los tejidos de alrededor del injerto y de esta forma limitar las extravasaciones sanguíneas, aunque algunos de los más nuevos injertos pueden canularse de forma inmediata tras su colocación. Para la diálisis peritoneal, el catéter peritoneal debe colocarse como mínimo 2 semanas antes del inicio de la diálisis. Antiguamente se recomendaba la colocación de una FAV en pacientes en programa de DP como rescate. En la actualidad, dicha norma no se sigue. III. ¿Cuándo iniciar la diálisis? A. Síndrome urémico. El síndrome urémico presenta síntomas y signos que resultan de los efectos tóxicos derivados de concentraciones elevadas de productos nitrogenados y de otros productos de desecho en la sangre. 1. Síntomas. Los pacientes urémicos suelen presentar náuseas y a menudo vómitos matinales poco después de despertarse. Pueden perder el apetito, de modo que el solo hecho de pensar en comer les provoca malestar general. A menudo se sienten con sensación de fatiga, debilidad y/o frío. Su estado mental está alterado; inicialmente, sólo aparecen pequeños cambios sutiles de personalidad pero, finalmente, los pacientes pueden desarrollar estados de confusión y, en último término, coma. 2. Signos. Los hallazgos físicos clásicos de la uremia, como la coloración cetrina de la piel debido a la acumulación de pigmentos urocromos (el pigmento que da el color amarillo a la orina) y la presencia del aliento similar al amonio o a la propia orina es infrecuente, a menos que el grado de uremia sea intenso. La presencia de un roce pericárdico o la evidencia de un derrame pericárdico, con o sin taponamiento cardíaco, reflejan una pericarditis urémica, enfermedad que requiere tratamiento de diálisis urgente. La presencia de paresia en el pie o en la mano puede poner de manifiesto una neuropatía motora, complicación que también responde a la diálisis. La encefalopatía urémica se manifiesta también con temblor, asterixis, mioclonías multifocales y convulsiones. Existe, además, una prolongación en el tiempo de sangría, lo que puede significar un problema para los pacientes que requieren cirugía. 3. Signos y síntomas: uremia frente a anemia. Diversos signos y síntomas previamente adscritos exclusivamente a la uremia parecen deberse a la anemia que se asocia a esta condición. Por ejemplo, cuando se corrige la anemia de los pacientes en diálisis con eritropoyetina, éstos experimentan una notable disminución de la fatiga a la vez que una mejoría de la sensación de bienestar y de la tolerancia al ejercicio. Además, pueden mejorar el tiempo de sangría, la angina de pecho, la función cognitiva y puede producirse una disminución de la hipertrofia ventricular izquierda. 4. Relación entre el síndrome urémico y el aclaramiento de creatinina. El síndrome urémico se desarrolla de manera predecible cuando el aclaramiento de creatinina cae por debajo de 10 ml/min/1,73 m2. Algunos pacientes, especialmente los que presentan comorbilidades, parecen ser particularmente susceptibles y con frecuencia requieren un inicio precoz del tratamiento crónico de diálisis (p. ej., cuando el aclaramiento de creatinina disminuye por debajo de 15 ml/min/1,73 m2). Sin embargo, en la insuficiencia renal crónica puede existir disminución en la ingesta espontánea de proteínas, anemia y alteraciones en la homeostasis del Ca/PO4/PTH aun cuando el aclaramiento de creatinina es aún de 30-40 ml/min/1,73 m2. B. Indicaciones de diálisis crónica. Habitualmente, en la enfermedad renal crónica, la diálisis se programa cuando el aclaramiento de creatinina cae por debajo de 10 ml/min/1,73 m2. Sin embargo, la evaluación de la necesidad del inicio de la diálisis debería iniciarse cuando la FG es mayor, alrededor de 15-20 ml/min/1,73 m2. En cuanto al criterio de valorar el aclaramiento de creatinina para decidir el inicio de la diálisis, existen limitaciones en pacientes con problemas de sobrecarga de volumen, hiperpotasiemia o incapacidad para progresar que no están en proporción con la FG. Por ejemplo, los pacientes de edad avanzada y deterioro cognitivo pueden ser poco cumplidores del tratamiento diurético a altas dosis o del tratamiento hipopotasiémico. Los pacientes con enfermedad cardíaca avanzada y FG en el límite pueden tener problemas con la retención de líquidos resistente al tratamiento. Los pacientes sin recursos económicos o sin seguro médico pueden tener problemas para pagar los tratamientos diuréticos a altas dosis y los fármacos antihipertensivos necesarios para conseguir la eliminación de líquidos y el control de los valores séricos de potasio. Dichos pacientes pueden acudir frecuentemente a urgencias por edema agudo de pulmón, hiperpotasiemia y empeoramiento de la azoemia, que mejoran tras una hospitalización corta o incluso tras unas pocas horas en urgencias con el tratamiento apropiado. Una vez dichos pacientes inician programa de diálisis, el tratamiento previene los problemas de retención de líquidos y del potasio, y por consiguiente las visitas a admisiones y urgencias hospitalarias disminuyen sensiblemente o desaparecen. Retrasar el inicio de la diálisis en dichos pacientes, hasta que la FG cae por debajo de un valor determinado, puede ser perjudicial para su supervivencia a largo plazo. Las condiciones a favor del inicio temprano de la diálisis se enumeran en la tabla 2-1 . Hay que tener en cuenta que la pericarditis o la pleuritis sin otra causa es indicación de diálisis urgente, particularmente la pericarditis, en la que existe un alto riesgo de derrame pericárdico y taponamiento cardíaco. Otra causa de diálisis urgente es la afectación neurológica —especialmente con signos de encefalopatía (asterixis) o neuropatía urémica—, y también el aumento del tiempo de sangría, que puede producir hemorragia gastrointestinal o de otro tipo. La mayoría de dichas causas se presentan en pacientes con insuficiencia renal crónica aguda. Otras indicaciones de diálisis urgente se detallan en el capítulo 8 . 1. Concepto de inicio temprano u «oportuno» de la diálisis. El fundamento de dicho enfoque es que la supervivencia del paciente en diálisis depende en gran parte del estado nutricional y de la albúmina sérica en el momento del inicio de la diálisis. Los pacientes que inician la diálisis de forma precoz (con una mayor FG) tienen valores séricos de albúmina mayores. Además, la ingesta espontánea de proteínas empieza a caer en la insuficiencia renal crónica (cuando la FG está aún por encima de 25 ml/min/1,73 m2). Varios estudios afirman que el inicio precoz de la diálisis conlleva una disminución en las tasas de mortalidad y de hospitalización. Tabla 2-1. Complicaciones que pueden desencadenar el inicio precoz de la terapia renal sustitutiva Sobrecarga del volumen extracelular y/o hipertensión intratable Hiperpotasiemia resistente a restricción dietética y tratamiento farmacológico Acidosis metabólica resistente al tratamiento con bicarbonato Hiperfosfatemia resistente al consejo dietético y al tratamiento con quelantes del fósforo Anemia resistente al tratamiento con eritropoyetina y hierro Deterioro no explicado del comportamiento y del funcionamiento Pérdida reciente de peso o deterioro del estado nutricional, especialmente si se acompaña de náuseas, vómitos u otras evidencias de gastroduodenitis Indicaciones urgentes Alteraciones neurológicas (p. ej., neuropatía, encefalopatía, alteraciones psiquiátricas) Pleuritis o pericarditis sin ninguna otra causa Tiempo de sangría prolongado con hemorragias a Modificado de las guías de hemodiálisis Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), de la National Kidney Foundation, 2006. Sin embargo, la supervivencia puede aparecer erróneamente prolongada en pacientes que inician la diálisis precozmente si se mide la supervivencia desde el inicio de la diálisis. Dicho error estadístico se conoce como el «sesgo de avance en el diagnóstico». Recientemente, Korevaar et al. (2001 ) y Traynor el al. (2002 ) han sugerido que cuando el «sesgo de avance en el diagnóstico» se elimina al medir la supervivencia desde un nivel específico de función renal (sin tener en cuenta el momento de inicio de la diálisis), no existe un beneficio en cuanto al inicio precoz de la diálisis. Si el inicio precoz de la diálisis mejora la tasa de hospitalización o la mortalidad es una cuestión que permanece sin respuesta. En este sentido, todavía se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados. 2. Diálisis tardía combinada con tratamiento dietético. Investigadores de Brescia, en Italia ( Brunori et al., 2003 ), han estudiado un viejo enfoque para el tratamiento de la uremia, llamado diálisis tardía, y han tratado agresivamente a los pacientes con una dieta ultrabaja en proteínas (0,3 g/kg/día) suplementada con aminoácidos esenciales y análogos cetósicos de los aminoácidos. En un ensayo clínico prospectivo, unos 70 pacientes con FG de entre 5 y 7 ml/min/1,73 m2 fueron asignados aleatoriamente a diálisis o intervención dietética. Se excluyeron los pacientes con disfunción cardíaca grave. La hospitalización fue mayor en los pacientes que siguieron tratamiento conservador, y la supervivencia fue como mínimo igual que en los pacientes tratados con diálisis. El tratamiento dietético retrasó el inicio de la diálisis en una media de 9 meses. Dicho enfoque se opone a la sabiduría tradicional de iniciar la diálisis de forma precoz, pero sólo es avalado por uno de los pocos estudios prospectivos aleatorizados en los que se ha cuestionado este proceder. BIBLIOGRAFÍA Brunori GF, et al. Efficacy and safety of a very low protein diet in postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study. Nephrol Dial Transplant 2003;18(Suppl 4):440, abs T501. Citado aquí Goldfarb-Rumyantzev AS, et al. The role of pretransplantation renal replacement therapy modality in kidney allograft and recipient survival. Am J Kidney Dis 2005;46(3):537-549. Citado aquí Goovaerts T, Jadoul M, Goffin E. Influence of a pre-dialysis education programme (PDEP) on the mode of renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 2005;20(9):1842-1847. Korevaar JC, et al. When to initiate dialysis: effect of proposed US guidelines on survival. Lancet 2001;358(9287):1046-1050. Citado aquí Marron B, et al., for the Spanish Group for CKD. Analysis of patient flow into dialysis: role of education in choice of dialysis modality. Perit Dial Int 2005;25(Suppl 3):S56-S59. Mehrotra R, et al. Patient education and access of ESRD patients to renal replacement therapies beyond in-center hemodialysis. Kidney Int 2005;68(1):378-390. Shih YC, et al. Impact of initial dialysis modality and modality switches on Medicare expenditures of end-stage renal disease patients. Kidney Int 2005;68(1):319-329. Traynor JP, et al. Early initiation of dialysis fails to prolong survival in patients with end-stage renal failure. J Am Soc Nephrol 2002;13(8):2125-2132. Citado aquí Páginas Web Seleccionadas NA European and other national dialysis guidelines: www.kdigo.org NKF KDOQI hemodialysis and peritoneal dialysis adequacy guidelines: www.kdoqi.org 3 Bases Fisiológicas y Modelo Cinético de la Urea John T. Daugirdas La diálisis es un proceso mediante el cual la composición de solutos de una solución A es modificada al exponer dicha solución A a una segunda solución, B, a través de una membrana semipermeable. Conceptualmente se puede imaginar una membrana semipermeable como una lámina perforada con agujeros o poros. Las moléculas de agua y los solutos de bajo peso molecular en las dos soluciones pueden pasar a través de los poros de la membrana y entremezclarse, pero los solutos de mayor peso molecular (como las proteínas) no pueden pasar a través de la barrera semipermeable, de tal manera que la cantidad de solutos de alto peso molecular a cada lado de la membrana permanecerá sin modificaciones. I. Mecanismos para el transporte de solutos. Los solutos que pueden pasar a través de los poros de la membrana son transportados por dos mecanismos distintos: difusión y ultrafiltración (convección). A. Difusión ( fig. 3-1 ). El movimiento de los solutos por difusión es el resultado de un movimiento molecular aleatorio. Cuanto mayor sea el peso molecular de un soluto, menor será su tasa de transporte a través de una membrana semipermeable. Las moléculas pequeñas, que se mueven a alta velocidad, colisionan a menudo con la membrana y, por tanto, su tasa de transporte por difusión a través de la membrana será alta. Las moléculas grandes, incluso las que puedan ajustarse fácilmente a los poros de la membrana, se difundirán lentamente a través de la membrana, ya que se mueven a baja velocidad y colisionan poco con la membrana. B. Ultrafiltración. El segundo mecanismo de transporte de solutos a través de una membrana semipermeable es la ultrafiltración (transporte convectivo). Las moléculas de agua son extremadamente pequeñas y pueden pasar a través de todas las membranas semipermeables. La ultrafiltración se produce cuando el agua es empujada por una fuerza hidrostática u osmótica a través de la membrana ( fig. 3-1 ). (Son procesos análogos el viento en la atmósfera y las corrientes en los océanos.) Los solutos que pueden pasar fácilmente a través de los poros de la membrana son barridos junto con el agua (proceso denominado «arrastre por el solvente»). El agua empujada a través de la membrana se acompaña de solutos a una concentración cercana a la original. Por otra parte, los solutos más grandes, especialmente los que son mayores que los poros de la membrana, serán retenidos. Para estos solutos grandes la membrana actúa como un tamiz. 1. Ultrafiltración hidrostática a. Presión transmembrana. Durante la hemodiálisis, el agua (junto con los solutos pequeños) se mueve en el dializador desde la sangre al líquido o solución de diálisis (dializado) como resultado de un gradiente de presión hidrostática entre los compartimientos de la sangre y del dializado. La tasa de ultrafiltración dependerá de la diferencia total de presión a través de la membrana (calculada como la presión en el compartimiento sanguíneo menos la presión en el compartimiento del dializado). Figura 3-1. Procesos de difusión (arriba) y de ultrafiltración (abajo). En ambos procesos los solutos de bajo peso molecular pueden cruzar la membrana semipermeable, mientras que los solutos grandes permanecen atrás. Herramientas de imágenes b. Coeficiente de ultrafiltración (KUf). La permeabilidad al agua de la membrana del dializador, aunque sea elevada, puede variar considerablemente en función del grosor de la membrana y del tamaño de los poros. La permeabilidad de una membrana al agua se indica mediante su coeficiente de ultrafiltración, KUf. El KUf se define como el número de mililitros de líquido por hora que serán transferidos a través de la membrana por cada milímetro de mercurio de gradiente de presión transmembrana. 2. Ultrafiltración osmótica. La ultrafiltración osmótica se describe en el capítulo 18 . 3. Implicaciones de la ultrafiltración en el aclaramiento de solutos a. Hemofiltración y hemodialfiltración. Mientras que la eliminación por difusión de un soluto depende de su tamaño, todos los solutos ultrafiltrados por debajo del tamaño del poro de la membrana se eliminan a la misma velocidad. Este principio ha conducido al uso de una técnica denominada hemofiltración, a través de la cual se eliminan solutos, con un gran proceso de ultrafiltración (más del requerido para restaurar la euvolemia), junto con la perfusión de un líquido de restitución. Aunque la hemodiálisis y la hemofiltración tienen a menudo una capacidad comparable de eliminación de solutos de bajo peso molecular como la urea (PM = 60 Da), la hemofiltración puede producir una eliminación mucho mayor de solutos más grandes, pobremente difusibles, como la inulina (PM = 5.200 Da). A veces, la hemodiálisis y la hemofiltración se realizan de forma combinada. Dicha técnica se denomina hemodiafiltración. C. Eliminación de compuestos unidos a proteínas. El riñón normal destoxifica ácidos y bases orgánicos unidos a proteínas que, al circular ligados a proteínas, son poco filtrados y, por lo tanto, no se eliminan por el glomérulo. No obstante, en la red de capilares peritubulares estas sustancias de algún modo se desligan de la albúmina y son captadas por las células tubulares proximales, y posteriormente secretadas a la luz tubular y excretadas en la orina. Otros compuestos ligados a proteínas (ligados a la albúmina y proteínas pequeñas) se filtran en el glomérulo junto a sus proteínas transportadoras. En el túbulo proximal, las proteínas filtradas se catabolizan conjuntamente con los compuestos ligados. Algunas de las alteraciones asociadas a la uremia podrían deberse a la acumulación de compuestos unidos a proteínas. La eliminación de los compuestos ligados a las proteínas mediante hemodiálisis depende del porcentaje de su fracción «libre» en el plasma (la fracción que se halla expuesta a la diálisis). Asimismo, la eliminación depende de la velocidad a la que la fracción libre se restaura a partir de sus proteínas transportadoras. Las sustancias que circulan firmemente ligadas a las proteínas, con una fracción libre plasmática pequeña, casi no se eliminan por la hemodiálisis. El uso de hemoperfusión con carbón activado es bastante efectivo para disminuir la concentración sanguínea de compuestos unidos a proteínas, pero no se practica de modo sistemático a largo plazo para tratar la uremia. II. Eliminación de solutos desde la perspectiva del dializador A. Difusión 1. Circuito de hemodiálisis. En la práctica clínica, la «caja» que contiene las dos soluciones en la figura 3-1 representa el dializador, que contiene la sangre y el líquido de diálisis. Este último está constituido por agua altamente purificada a la cual se han añadido sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro, bicarbonato y dextrosa. Los productos de desecho de bajo peso molecular que se acumulan en la sangre urémica no se hallan en la solución de diálisis. Por este motivo, cuando la sangre urémica se expone a la solución de diálisis, el flujo de estos solutos desde la sangre al dializado será inicialmente mucho mayor que el reflujo desde el dializado a la sangre. A la larga, si el dializado y la sangre estuvieran en contacto estático entre ellos a través de la membrana, la concentración de los productos permeables de desecho en el dializado llegaría a ser igual a la concentración en la sangre y no se produciría ninguna eliminación neta adicional de estos productos. El transporte en los dos sentidos a través de la membrana continuaría, pero la tasa de transporte en uno u otro sentido sería idéntica. En la práctica, durante la diálisis, se evita el equilibrio de las concentraciones de ambos compartimientos, de tal manera que el gradiente de concentración entre la sangre y el dializado se maximiza mediante un rellenado continuo del compartimiento del dializado con una solución de diálisis nueva, mientras que la sangre dializada se reemplaza por sangre no dializada. Normalmente la dirección del flujo de la solución de diálisis se opone a la dirección del flujo sanguíneo ( fig. 3-2 ). La finalidad del flujo «contracorriente» es maximizar la diferencia de concentración de los productos de desecho entre la sangre y el dializado en todos los puntos del dializador. Figura 3-2. El dializador con sangre fluye en una dirección y el líquido de diálisis fluye en dirección opuesta. La presión hidrostática a través de la membrana (y la ultrafiltración) se ajusta variando la resistencia a la entrada del líquido de diálisis. Se muestra también la posición de los dispositivos que controlan la presión a la salida de los compartimientos sanguíneo y dializado, así como las previsiones de operación típicas. En este caso, la presión transmembrana es de aproximadamente 300 mm Hg (+ 50 mm Hg a la salida de la sangre, −[−250 mm Hg] a la salida del líquido de diálisis). Herramientas de imágenes 2. Aclaramiento de sangre total del dializador. La sangre que sale del dializador tendrá una menor cantidad de productos de desecho que la sangre que entra al dializador. Por ejemplo, si el valor de nitrógeno ureico sanguíneo a la entrada del dializador es de 100 mg/dl (36 mmol/l), el valor a la salida del dializador puede ser de 25 mg/dl (9 mmol/l). Sin embargo, el «trabajo» que el dializador está realizando no está bien representado por la cantidad a la que reduce la concentración sanguínea de un producto de desecho determinado. Si el flujo sanguíneo es bajo, se elimina muy poca cantidad total de urea. Para caracterizar mejor el trabajo del dializador, el porcentaje de reducción en la concentración sanguínea de un producto de desecho determinado se multiplica por el flujo sanguíneo a través del dializador para obtener un volumen de sangre hipotético que está siendo totalmente «aclarado» de ese producto de desecho cada minuto. En el ejemplo anterior, la reducción desde 100 mg/dl hasta 25 mg/dl (36-9 mmol/l) se traduce en una reducción del 75 %. Si el flujo sanguíneo es de 200 ml/min, entonces se aclaran totalmente de urea 150 ml/min de sangre (0,75 × 200). Uno de los puntos fuertes del concepto del aclaramiento es que es independiente de la concentración del producto de desecho en la sangre de entrada. Por ejemplo, si la concentración de urea a la entrada se reduce a 50 mg/dl (18 mmol/l), la concentración de urea a la salida disminuirá de forma proporcional, desde 25 mg/dl hasta 12,5 mg/dl (94,5 mmol/l). Sin embargo, el porcentaje eliminado será todavía del 75 % [100 × (50 − 12,5)/50] y el aclaramiento de urea seguirá siendo de 150 ml/min. a. Efecto de los eritrocitos. En el concepto del aclaramiento descrito anteriormente, la sangre se considera un fluido simple. Sin embargo, éste no es el caso. Un flujo sanguíneo de 200 ml/min es realmente un flujo plasmático de 140 ml/min más un flujo eritrocitario de 60 ml/min (para un hematócrito del 30 %). Hay que destacar que tanto la entrada como la salida del dializador miden los valores plasmáticos de un producto de desecho determinado. Para la urea, la presencia de los eritrocitos no es un problema importante, ya que la urea difunde rápidamente dentro y fuera de los eritrocitos. Por ejemplo, si el valor de nitrógeno ureico plasmático a la salida es de 25 mg/dl (9 mmol/l), la concentración de urea en los eritrocitos se habrá reducido también a un valor similar. Para la creatinina y otros muchos solutos el problema es más complejo, ya que estas sustancias no se equilibran de forma rápida entre el plasma y los eritrocitos. Muchas otras sustancias, como el fosfato, están presentes en diferente concentración en el plasma y en los eritrocitos. Para estas sustancias, el método de aclaramiento en sangre total basándose en los valores plasmáticos no es una buena aproximación para evaluar la cantidad eliminada de estos productos durante la diálisis. (1) Cálculo del aclaramiento de la urea en el componente acuoso de la sangre. La urea se halla disuelta en el agua de los eritrocitos y del plasma. Aproximadamente el 93 % del plasma es agua (dependiendo de la concentración de proteínas), y el 72 % de los eritrocitos también es agua. Sin embargo, como parte de la urea se asocia con una proporción no acuosa de los eritrocitos, normalmente se considera que la urea se disuelve en un volumen igual al 80 % del volumen eritrocitario. La corrección por el componente acuoso de la sangre es importante cuando se utiliza el aclaramiento del dializador para calcular la cantidad de urea eliminada durante una sesión de diálisis. Generalmente, si no se realiza esta corrección se sobrestimará la cantidad de urea eliminada en un 10%. La corrección que se usa normalmente teniendo en cuenta tanto el contenido de agua del plasma como los eritrocitos es la de multiplicar el aclaramiento de la sangre total por 0,894 (v. tabla A-1). (2) Efecto del hematócrito sobre el aclaramiento de urea en el componente acuoso de la sangre. El incremento del hematócrito (p. ej., desde el 20 % al 40 %) provoca sólo una reducción trivial del aclaramiento de urea, ya que el volumen de distribución efectivo de la urea en los eritrocitos (80 %) es similar al del plasma (93 %). (3) Efecto del hematócrito sobre el aclaramiento de creatinina y fósforo. El incremento del hematócrito provocará una reducción de los aclaramientos de creatinina y fósforo del dializador. Es posible que la creatinina no sea extraída de los eritrocitos en la misma proporción que lo es del plasma durante su paso por el dializador. Cuando el hematócrito aumenta del 20% al 40 %, la eliminación de creatinina disminuye en un 8%. Para el fósforo, la reducción será aproximadamente del 13 %, ya que la cantidad de fósforo disponible para ser transportada fuera de los hematíes es menor que la cantidad contenida en el plasma, y también porque el transporte de fósforo fuera de los hematíes durante su paso a través del dializador es lento. 3. Factores que afectan al aclaramiento de urea en el componente acuoso de la sangre(K). Los principales determinantes del aclaramiento sanguíneo en el componente acuoso de la sangre durante la diálisis son el flujo sanguíneo, el flujo de la solución de diálisis y la eficacia del dializador. a. Efecto del flujo sanguíneo. Se podría pensar que el aclaramiento sanguíneo aumenta de manera directamente proporcional al flujo sanguíneo, puesto que el aclaramiento se calcula como el flujo sanguíneo multiplicado por el porcentaje de reducción del nitrógeno ureico plasmático a través del dializador. Esto es sólo parcialmente cierto. A medida que el flujo sanguíneo aumenta, el dializador es incapaz de eliminar la urea con el mismo grado de eficacia. Como consecuencia de ello, el nivel de nitrógeno ureico plasmático a la salida del dializador aumenta. Considérese un ejemplo en el que el flujo sanguíneo es de 200 ml/min, el nitrógeno ureico plasmático a la entrada del dializador es de 100 mg/dl y a la salida es de 25 mg/dl (36 mmol/l y 9 mmol/l, respectivamente). El aclaramiento es de 200 ml × (100-25)/100 = 150 ml/min. Si se aumenta el flujo sanguíneo a 400 ml/min, el nitrógeno ureico plasmático a la salida del dializador aumentará (según la eficacia del dializador) desde 25 mg/dl hasta 50 mg/dl (desde 9-18 mmol/l). En este caso el aclaramiento es de 400 × (100 − 50)/100 = 200 ml/min. De este modo, un aumento del 100% en el flujo sanguíneo (desde 200 ml/min hasta 400 ml/min) habrá aumentado el aclaramiento de urea en sólo el 33 %, desde 150 ml/min hasta 200 ml/min. En la diálisis de adultos de complexión normal, el flujo sanguíneo utilizado habitualmente se encuentra entre 200 ml/min y 600 ml/min. En la mayoría de pacientes estadounidenses (muchos países europeos prefieren usar flujos sanguíneos algo menores) se utilizan flujos de 350-500 ml/min. b. Efecto del flujo de la solución de diálisis. El aclaramiento de urea depende también del flujo de la solución de diálisis. Un flujo de la solución de diálisis más rápido aumenta la eficacia de la difusión de la urea desde la sangre al dializado; sin embargo, este efecto habitualmente no es importante. El flujo habitual de la solución de diálisis es de 500 ml/min. Un flujo de 800 ml/min aumentará el aclaramiento de urea un 12 % cuando se use un dializador de alta eficacia y cuando el flujo sanguíneo sea mayor de 350 ml/min. Por otra parte, en algunas aplicaciones de diálisis —como la diaria, la nocturna o la de la unidad de cuidados intensivos—, el flujo de la solución de diálisis es considerablemente menor de 500 ml/min. Dicha disminución del flujo de la solución de diálisis puede causar una disminución sustancial en el aclaramiento del dializador. c. Efecto de la eficacia del dializador. Un dializador de alta eficacia con una membrana fina, de gran superficie, poros amplios y un diseño que maximice el contacto entre la sangre y el dializado, eliminará un mayor porcentaje de productos de desecho que un dializador de baja eficacia. Por ejemplo, a un flujo sanguíneo de 200 ml/min, si el nitrógeno ureico sérico, o SUN, a la entrada es de 100 mg/dl, la sangre que sale de un dializador de alta eficacia podría presentar un nitrógeno ureico de sólo 5 mg/dl (si el nitrógeno ureico sérico a la entrada = 36 mmol/l, nitrógeno ureico sérico a la salida = 1,8 mmol/l). El porcentaje de extracción será del 95 % en lugar del 75%, y el aclaramiento de urea del dializador será de 0,95 × 200 = 190 ml/min (no corregido por el componente acuoso de la sangre). (1) Coeficiente de transferencia de masas por el área del dializador,K0A. La eficacia de un dializador para eliminar cualquier soluto puede describirse mediante una constante conocida K0A. Esta constante determina la altura de la curva que relaciona el flujo sanguíneo y el del dializador con el aclaramiento ( fig. 3-3 ). Se podría pensar en el K0A, medido en mililitros por minuto, como el aclaramiento máximo posible de un dializador dado a un flujo infinito de sangre y solución de diálisis. Los dializadores de una eficacia normal presentan un K0A in vitro para la urea de 500-700 ml/min, mientras que los dializadores de alta eficacia presentan unos K0A >700 ml/min. En la práctica, estos valores máximos de aclaramiento no se consiguen nunca porque no es posible acercarse a flujos de sangre y de líquido de diálisis que serían necesarios. Figura 3-3. Relación entre el flujo sanguíneo nominal (QB) y el aclaramiento de urea en el componente acuoso de la sangre (K) en función de la eficacia del dializador (K0A). K se ha calculado a partir de las ecuaciones de la tabla A-1. Los valores de aclaramiento de este nomograma aún sobrestimarán discretamente el aclaramiento in vivo real, pero se corresponderán con los volúmenes de urea estimados por las ecuaciones antropométricas. Herramientas de imágenes Una vez que el K0A de un dializador es conocido, puede utilizarse un nomograma (v. fig. 3-3 ) o una ecuación (tabla A-1) para predecir el aclaramiento de urea en el componente acuoso de la sangre (K) para cualquier combinación de flujo de sangre (QB) y del dializado (QD). EJEMPLO: K K0A QB200 QB400 Cambio en K (%) 400 137 173 +26 800 166 235 +42 Si se usa un dializador con un K0A bajo (K0A = 400 ml/min, fila 1), al doblar el flujo sanguíneo desde 200 hasta 400 el aclaramiento de urea del componente acuoso de la sangre (K) sólo aumenta en la proporción de 173/137, es decir, un 26 %. Sin embargo, con un dializador con un K0A elevado (K0A = 800), K aumentará en la proporción 235/166, es decir, un 42 %. La nota clínica es que se necesita usar un dializador de alta eficacia para obtener un aumento sustancial del aclaramiento con flujos de sangre mayores. En la tabla A-1 se proporcionarán un conjunto de ecuaciones para calcular K a partir del QB, QD, el K0A y la tasa de ultrafiltración. (2) Efecto del flujo del líquido de diálisis en elK0A. En teoría, el K0A (máximo aclaramiento del dializador) depende solamente de la constante de permeabilidad del material de la membrana para un soluto dado (K0) multiplicado por el área efectiva (A). El K0A debería ser constante para todos los flujos de sangre y de líquido de diálisis. En la práctica, mientras que el K0A del dializador no cambia a distintos flujos sanguíneos, sí aumenta sustancialmente cuando el flujo del líquido de diálisis aumenta de 500 ml/min a 800 ml/min (Cheung et al., 1997). Este aparente aumento de superficie del dializador a flujos altos del líquido de diálisis se debe probablemente a la mejor penetración del dializado en el interior del haz de fibras huecas, originando una expansión de superficie efectiva del dializador. Del mismo modo, cuando el flujo del líquido de diálisis disminuye (p. ej., a 300 ml/min), existe una escasa penetración del dializado en el interior del haz de fibras huecas, y el K0A puede ser considerablemente reducido. Dicha reducción del aclaramiento puede mitigarse mediante el uso de hilos separadores u otras características en el diseño que aseguran un mejor flujo del dializado a través del haz de fibras huecas, lo que depende del diseño del dializador. (3) Cálculo delK0Adel dializador. El K0A de la urea es la altura máxima de la curva de aclaramiento de la urea. La curva tiene una forma matemática conocida, similar para todos los dializadores. De este modo, si se conoce el aclaramiento real a un flujo de dializado y de sangre dados, se puede calcular matemáticamente la altura pico de la curva de aclaramiento o K0A. Un método para hacerlo se describe en el capítulo siguiente, y en internet hay una calculadora para determinar con exactitud el K0A (v. Web seleccionadas). d. Efecto del peso molecular en el aclaramiento por difusión. Dado que los solutos de alto peso molecular (PM) se mueven a baja velocidad a través de las soluciones, éstos difundirán poco a través de la membrana. Como consecuencia de ello, mientras la urea (PM = 60 Da) podría ser eliminada de la sangre con una eficacia del 75 % (p. ej., concentración a la salida de 25 mg/dl [9 mmol/l], con una concentración a la entrada de 100 mg/dl), la creatinina (PM = 113 Da) podría eliminarse con una eficacia de sólo el 60 %; es decir, si el valor de creatinina a la entrada es de 10 mg/dl, el valor a la salida podría ser de 4 mg/dl (entrada 885 μmol/l, salida 354 μmol/l). De este modo, el aclaramiento de creatinina a un flujo de 200 ml/min podría ser de sólo 0,6 × 200 = 120 ml/min. Para los solutos incluso más grandes, como la vitamina B12 (PM = 1.355 Da), el valor de soluto a la salida podría ser del 75% del valor a la entrada. Así, el porcentaje eliminado es del 25%, y el aclaramiento a un flujo sanguíneo de 200 ml/min sería de 0,25 × 200 = 50 ml/min. Con la vitamina B12, los límites del dializador se alcanzan precozmente y un aumento del flujo sanguíneo superior a 200 ml/min tiene sólo un efecto modesto en el aclaramiento de estas moléculas más grandes. e. Moléculas muy grandes. Las moléculas muy grandes, como la β2-microglobulina (PM = 11.800 Da), no pueden atravesar en absoluto los poros de una membrana de diálisis estándar (bajo flujo). De este modo, el aclaramiento de β2-microglobulina del dializador será cero. Sin embargo, las membranas de «alto flujo» tienen poros de un tamaño suficiente como para dejar pasar esta molécula. Asimismo, algunas membranas de diálisis eliminan β2-microglobulina por adsorción. B. Ultrafiltración 1. Necesidad de eliminar líquido. Durante la diálisis se realiza ultrafiltración con la finalidad de eliminar el agua acumulada, ya sea por la ingesta de líquidos o por el metabolismo de los alimentos durante el período interdiálisis. A menudo, un paciente que se dializa tres veces por semana ganará de 1-4 kg de peso entre las diálisis (la mayor parte de ello agua), que ha de ser eliminada durante un período de diálisis de 3-4 h. Los pacientes con una sobrecarga aguda de líquido pueden necesitar una eliminación de líquido más rápida. De este modo, las necesidades clínicas habituales de ultrafiltración son de 0,5-1,5 l/h. III. Eliminación de solutos desde la perspectiva del paciente A. Importancia de la urea. La eliminación de solutos durante la diálisis se centra en la urea. Ésta se forma en el hígado a partir de nitrógeno de los aminoácidos a través del amonio y es el modo principal en que los productos nitrogenados de desecho se excretan del organismo. La urea es una molécula pequeña, con un peso molecular de 60, discretamente tóxica. La generación de urea se produce en proporción al catabolismo proteico o a la tasa de aparición de nitrógeno proteico (ANP). En pacientes estables, la ANP es proporcional a la ingesta proteica diaria. Usando un modelo matemático conocido como modelo cinético de la urea, se puede calcular tanto la tasa de eliminación como la de producción de urea. La cantidad de urea eliminada proporciona una medida de la eficacia de la diálisis, mientras que la generación de nitrógeno ureico proporciona una estimación de la ingesta proteica diaria. B. Perfil del nitrógeno ureico sérico (SUN) semanal. Como resultado de la diálisis, el SUN prediálisis se reduce aproximadamente el 70 %, por lo que el SUN posdiálisis es de un 30 % del valor prediálisis. Durante el período interdiálisis subsiguiente (asumiendo un programa de tres diálisis semanales), el SUN aumentará a casi el mismo valor que el visto en el primer tratamiento. El resultado es un patrón en dientes de sierra. El SUN medio en relación con el tiempo (CRT, concentración en relación con el tiempo) puede calcularse matemáticamente como el área bajo la curva de los dientes de sierra dividida por el tiempo. Tanto el SUN prediálisis como el SUN CRT reflejan el equilibrio entre la producción y la eliminación de urea. Para un nivel dado de diálisis, el SUN prediálisis y el SUN CRT aumentarán si la generación de urea (g) aumenta o disminuirán si g disminuye. Asimismo, para cualquier valor dado de generación de nitrógeno ureico, el SUN prediálisis y el SUN CRT aumentarán si disminuye la cantidad de diálisis o disminuirán si la cantidad de diálisis administrada aumenta. C. Dificultades del análisis del SUN prediálisis o del SUN CRT. Los intentos precoces para predeterminar la eficacia de diálisis se centraron en el SUN prediálisis o en el SUN CRT. Se creyó que el tratamiento era adecuado en cuanto el SUN prediálisis o el SUN CRT fueran adecuadamente bajos. Sin embargo, un SUN prediálisis o un SUN CRT bajos mostraron una elevada tasa de mortalidad, y se vio que la mayoría de veces reflejaban una ingesta inadecuada de proteínas más que una diálisis adecuada. D. Índices de eliminación de la urea 1. Tasa de reducción de la urea (TRU). La primera medida de eficacia de la diálisis es la tasa de reducción de la urea (TRU) relacionada con el tratamiento. Se calcula como sigue: supongamos que el SUN prediálisis es de 60 mg/dl y el SUN posdiálisis es de 18 mg/dl. La reducción relativa del valor de SUN (o urea) es de 60 − 18/60 = 42/60 = 0,70. Por convención, la TRU se expresa a menudo como porcentaje, por lo que se diría que la TRU es del 70 %. Unidades SI: supongamos que en prediálisis el valor de urea en el suero es de 21 mmol/l y en posdiálisis es de 6,4 mmol/l. La reducción relativa del nivel de SUN (o urea) es de (21 − 6,4)/21 = 14,6/21 = 0,70. Por convención, la TRU se expresa usualmente como porcentaje; así, el valor de la TRU en dicho ejemplo es del 70 %. 2. Definición del spKt/V(Kt/Vmonocompartimental osingle pool). La mayoría de estudios publicados sobre la eficacia de la diálisis han usado el coeficiente spKt/V como medida de la eliminación de urea. El spKt/V fue popularizado por Gotch y Sargent en su reanálisis del National Cooperative Dialysis Study (1985). En aquel estudio se encontró que un spKt/V <0,8 se asociaba a una elevada probabilidad de morbilidad y/o fracaso en el tratamiento. Desde ese momento se han publicado o presentado un buen número de estudios adicionales que sugieren que el spKt/V suministrado se relaciona con la mortalidad de los pacientes en diálisis. El spKt/V es un cociente sin unidades que representa el aclaramiento fraccional de urea. K es el aclaramiento de urea del componente acuoso de la sangre para el dializador (litros/hora), t es la duración de la sesión de diálisis (horas, h), y V es el volumen de distribución de la urea (litros, l). K × t = l/h × h = l V=l (K × t)/V = l/l = cociente sin unidades Si suministramos un spKt/V de 1,0, implica que K × t, o el volumen total de la sangre que se limpia durante la sesión de diálisis es igual a V, el volumen de distribución de la urea. 3. Relación entre el TRU y el spKt/V a. Modelo del tanque contenedor. Para entender cómo se relaciona la TRU con el Kt/V primero hay que considerar el ejemplo hipotético de un líquido que fluye a través de un dializador que limpia completamente el líquido del soluto de desecho en un solo paso ( fig. 3-4 A ). En este caso, el aclaramiento «K» de este dializador perfecto será igual al flujo de líquido a través del dispositivo, porque la concentración del soluto a la salida del dializador es cero y la tasa de extracción será del 100 %. El líquido limpio que deja el dializador se almacena temporalmente en un tanque contenedor fuera del «organismo» hasta que la diálisis se detiene. Al final de la diálisis, el líquido dializado del tanque contenedor se mezcla con el líquido restante del organismo que aún no ha pasado por el dializador. Ya que el líquido dializado no se devuelve al organismo hasta el final de la diálisis, el SUN a la entrada (80 mg/dl o ˜28 mmol/l en este ejemplo) permanecerá constante a lo largo de la diálisis ( fig. 3-4 B ). El SUN a la salida del dializador será siempre cero. El volumen de líquido limpiado por el dializador y recogido por el tanque contenedor será K × t. Si asumimos que V es de 40 l y que K es de 10 l/h, entonces K × t será 40 l después de transcurridas 4 h. En ese momento, un volumen (K × t) igual al agua corporal (V) habrá pasado a través del dializador. K × t será igual a V, y así K × t dividido por V, o Kt/V, será igual a 1,0. Cuando el Kt/V = 1,0, el agua corporal total se habrá limpiado completamente de solutos de desecho, y la tasa de reducción de la urea, esta vez expresada como fracción y no como porcentaje (TRU = 1 − SUN posdiálisis/SUN prediálisis), será TRU = 1 − 0/80 = 1,0. En esta situación idealizada, un Kt/V de 1,0 representa así una diálisis «perfecta», imposible de mejorar. En valores de Kt/V <1,0, la TRU estará relacionada linealmente con el Kt/V. Por ejemplo, después de sólo 2 h a una K de 10 l/h, K × t será de 20 l y el cociente Kt/V será de 20:40 = 0,5. En ese momento, la mitad del V total se habrá limpiado de solutos de desecho tras pasar por este dializador ideal. Dado que se habrán limpiado 20 l (SUN = 0 mg/dl) y todavía hay 20 l restantes (SUN = 80 mg/dl [28 mmol/l]), tras mezclar estos volúmenes al final de la diálisis, el SUN posdiálisis será de 40 mg/dl (14 mmol/l), y la TRU (1 − 40/80 o 1 − 14/28) será de 0,50. Del mismo modo, valores de Kt/V de 0,25 y de 0,75 darán valores de TRU de 0,25 y 0,75, respectivamente. De este modo, cuando la salida del dializador se dirige a un tanque contenedor durante la diálisis, Kt/V = TRU. Esta relación se muestra gráficamente por los topos negros en la figura 3-4 C . Figura 3-4. A) Modelo de eliminación de urea a volumen fijo (sin generación de urea) en el que el líquido del dializador se dirige a un tanque contenedor y que sólo al final de la diálisis se mezcla con el tanque «corporal» de origen. En esta representación, flujo sanguíneo = aclaramiento del dializador al asumir un dializador perfecto. B) El nitrógeno ureico sérico (SUN) (es decir, el nitrógeno ureico sanguíneo [BUN]) a la entrada del dializador permanece constante (80 mg/dl [˜ 28 mmol/l] en este ejemplo) a lo largo de la diálisis. C) En este modelo, Kt/V = TRU y Kt/V = 1,0 representa una diálisis perfecta (la eliminación de todas las toxinas). (Reproducida, con permiso, de Daugirdas JT. Urea kinetic modeling tutorial. Hypertens Dial Clin Nephrol. Disponible en: http://www.hdcn.com.) Herramientas de imágenes b. Líquido a la salida del dializador devuelto continuamente durante la diálisis. En la práctica no existe un tanque contenedor, y a la salida del dializador el líquido es continuamente devuelto al organismo o tanque de origen a lo largo de la sesión de diálisis ( fig. 3-5 A ). El resultado es que el SUN a la entrada no permanece constante como en la figura 3-4 B , sino que cae continuamente durante la diálisis, como se muestra en la figura 3-5 B . El aclaramiento del dializador (K) sigue siendo el mismo (es decir, igual al flujo a través de éste). Sin embargo, se elimina una menor cantidad de urea porque la cantidad de urea de la sangre que ahora llega al dializador disminuye a medida que progresa la sesión de diálisis. Por esta razón, el sistema con devolución continua de líquido es mucho menos eficiente que cuando el líquido se guarda en un tanque contenedor hasta el final de la diálisis. Con esta nueva disposición, incluso tras haber pasado los 40 l a través de nuestro dializador ideal (Kt/V = 1,0), incluso aunque el SUN a la salida fuera de cero, aún quedaría urea en el tanque. Como muestran los círculos blancos en la figura 3-5 C , la TRU será de 0,63 en vez de 1,0 con un Kt/V de 1,0. Incluso si se pasan los 40 l una segunda vez (Kt/V = 2,0) o una tercera (Kt/V = 3,0), el SUN posdiálisis todavía no será cero ( fig. 3-5 C ). El SUN corporal disminuirá de modo exponencial en función del Kt/V (que puede ser representado como el número de «pases» a través de un dializador ideal). La ecuación matemática que expresa la relación entre el Kt/V y la TRU (es decir, 1 − SUN posdiálisis/SUN prediálisis) es: Kt/V = ln (1 − TRU) Donde ln representa una función llamada «logaritmo natural». Si la TRU es de 0,63, entonces: Kt/V = − ln (1 − 0,63) = − ln (0,37) = 1,0 como se muestra en la figura 3-5 C . Esto significa que si la TRU es de 0,63, el volumen completo del «tanque» habrá pasado por el dializador ideal y el Kt/V = 1,0. Desde este punto en adelante usaremos el spKt/V, donde «sp» significa single pool (modelo monocompartimental). c. spKt/Vfrente a TRU: corrección por la generación de urea (g). De hecho, existe una pequeña cantidad de urea generada durante la diálisis, de modo que si se dializa a un spKt/V de 1,0, el SUN posdiálisis caerá de 100 mg/dl a sólo 40 en vez de los 100 a 37 (o caerá de 36 mmol/l a sólo 14,3 en vez de 13,2), y la TRU a spKt/V = 1,0 será de 0,60 en vez de 0,63 (v. las dos líneas superiores del nomograma de la fig. 3-6 ). El desfase de 0,03 en la TRU esperada se debe a la generación de urea durante el tratamiento. Figura 3-5. A) Otro modelo de eliminación de urea a volumen fijo, aunque en esta ocasión el líquido a la salida del dializador retorna al tanque de origen a lo largo de la diálisis. B) El nitrógeno ureico sérico (SUN) a la entrada cae exponencialmente durante la diálisis, disminuyendo la eficacia de la diálisis. C) Con la devolución continua se consigue una tasa de reducción de urea (TRU) de sólo 0,63 cuando el volumen total del tanque (V) ha pasado por el dializador, haciendo que el Kt/V = 1,0. (Reproducida, con permiso, de Daugirdas JT. Urea kinetic modeling tutorial. Hypertens Dial Clin Nephrol. Disponible en: http://www.hdcn.com.) Herramientas de imágenes Figura 3-6. Relación real entre el Kt/V y el TRU, teniendo en cuenta la generación de urea y los efectos de la contracción de volumen. Ahora vemos que un Kt/V de 1,0 corresponde a un TRU de 0,60 y no de 0,63 debido a la generación de urea. De hecho, dependiendo de la cantidad de líquido eliminado como porcentaje del peso corporal, se puede conseguir que el Kt/V de 1,0 con valores de TRU tan bajos como 0,52, con un TRU medio de 0,57 (la línea gruesa representa la UF/P habitual del 3%). (Reproducida, con permiso, de Daugirdas JT. Urea kinetic modeling tutorial. Hypertens Dial Clin Nephrol. Disponible en: http://www.hdcn.com.) Herramientas de imágenes d. spKt/Vfrente a TRU: corrección por el volumen de ultrafiltrado eliminado. A cualquier TRU dada, la ultrafiltración durante la diálisis aumenta la cantidad de urea eliminada porque, por convención, el spKt/V se basa en un valor posdiálisis de V. Supongamos dos pacientes que tienen un SUN prediálisis y posdiálisis de 100 mg/dl y 40 mg/dl, y ambos con un V de 40 l. Sin embargo, el paciente A tuvo una pérdida de peso del 10 % durante la diálisis. El V prediálisis era entonces de 44 l, el volumen de ultrafiltración (UF) fue de 4 l, y el UF/V fue de 4/40 = 0,10. En el paciente B, la ultrafiltración fue cero. Es obvio que aunque la TRU fue de 0,60 para ambos pacientes, hubo una mayor eliminación de urea en el paciente A. Cálculo en unidades mg/dl. En el paciente A, el contenido prediálisis de nitrógeno ureico era de 44 l × 1 g/l = 44 g; en posdiálisis el contenido fue de 40 l × 0,4 g/l = 16 g, con una eliminación de 28 g. En el paciente B, el contenido de nitrógeno ureico prediálisis era de 40 l × 1 g/l = 40 g, con una eliminación de 40 − 16 = 24 g. Cálculo en unidades SI. En el paciente A, el contenido de urea prediálisis era de 44 l × 35,7 mmol/l = 1,57 mol. El contenido posdiálisis fue de 40 l × 14,3 mmol/l = 0,57 mol, con una eliminación de 1 mol. En el paciente B, el contenido de urea prediálisis era de 40 l × 35,7 mmol/l = 1,43 mol, con una eliminación de 1,43 − 0,57 = 0,86 mol. 4. Derivación del spKt/Vde la TRU. Los efectos de la g y de la UF en la relación básica entre el spKt/V y la TRU pueden corregirse. La ecuación básica que une el spKt/V y la TRU, como se ha descrito anteriormente, fue: spKt/V = − ln (1 − TRU) Ahora, si definimos R como el SUN posdiálisis/SUN prediálisis, entonces, R = 1 − TRU, y la ecuación se transforma en: spKt/V = − ln (R) La ecuación ajustada ( Daugirdas, 1995 ) es como sigue: Ajuste por g Ajuste por la reducción de volumen spKt/V = − ln (1 − 0,008 × t) + (4 − 3,5 × R) × 0,55 × UF/V donde t es la duración de la sesión de diálisis (en horas), UF es el volumen del líquido eliminado durante la diálisis (en litros), y V es el volumen de distribución de la urea posdiálisis (en litros). El término 0,008 × t ajusta el cociente SUN posdiálisis/SUN prediálisis, R, por la generación de urea y es una función de la duración de la sesión. Para una sesión de 3-4 h, la generación es de entre 0,024 y 0,032. El segundo ajuste explica el spKt/V adicional por la reducción del V posdiálisis, y normalmente supone el 10 % del spKt/V sin ajustar. Si V no se conoce, se puede usar una estimación antropométrica (v. tabla A-2) o, alternativamente, se puede asumir V como el 55 % del peso posdiálisis (P). La expresión se simplifica entonces a: spKt/V = − ln (1 − 0,008 × t) + (4 − 3,5 × R) × UF/P pues 0,55 × UF/V es aproximadamente igual a UF/P. En la figura 3-6 se muestra un nomograma basado en esta ecuación. A partir de este nomograma, se aprecia cómo para alcanzar un spKt/V de 1,0 la TRU debe ser del 60 % cuando no se elimina líquido, pero sólo necesita ser del 52 % cuando se elimina el 9% del peso posdiálisis durante la misma (UF/P = 0,09). La menor TRU refleja la eliminación de urea adicional asociada a la contracción de volumen. Del mismo modo, la TRU de 0,60, que corresponde a un spKt/V de 1,0, cuando no hay extracción de líquido, corresponde a un spKt/V >1,2 cuando se elimina una gran cantidad de líquido durante la diálisis. De este modo, tanto la TRU como el spKt/V están relacionados matemáticamente y ambos se calculan básicamente a partir del SUN prediálisis y posdiálisis. El spKt/V también tiene en cuenta la ultrafiltración y la generación de urea. Ninguna de ellas es superior a la otra como medida de evolución (Held et al., 1996). 5. Modelos multicompartimentales, «secuestro de urea»(inbound)y rebote. El modelo que se muestra en la figura 35 asume que la urea se encuentra en un solo compartimiento corporal. Esta suposición lleva a un descenso monoexponencial del SUN durante la diálisis, como se muestra en los círculos blancos de la figura 3-5 B , y a un mínimo rebote después de interrumpir la diálisis. De hecho, el perfil del SUN durante la diálisis se desvía del descenso exponencial que muestra la figura 3-5 B , y es normalmente aún menor del esperado ( fig. 3-7 ). Asimismo, después de la diálisis el SUN rebota a valores que no pueden explicarse sólo por la generación de urea ( fig. 3-7 ). Estas observaciones sugieren que la urea está siendo secuestrada en alguna parte durante la diálisis, como se muestra en la figura 3-7 . Debido a que la urea se elimina de un volumen aparente menor durante la primera parte de la diálisis, el SUN durante la parte inicial de la diálisis cae más rápidamente de lo esperado. Hemos designado esta caída inesperada del SUN intradiálisis como urea inbound. Hacia el final de la diálisis, a medida que se desarrolla un gradiente de concentración entre el compartimiento secuestrado y el accesible, la caída en el SUN se ralentiza. Tras completar la diálisis, el movimiento continuado de la urea desde el compartimiento en que estaba secuestrada y el compartimiento accesible causa el rebote de urea posdiálisis ( fig. 3-7 ). Figura 3-7. Efecto del secuestro de urea (urea inbound) en la caída del SUN intradiálisis y el aumento del SUN posdiálisis (rebote). Cuando se produce el secuestro, el SUN intradiálisis cae más rápidamente de lo esperado (inbound) debido a la eliminación inicial de un espacio aparente más pequeño. Sin embargo, después del final de la diálisis se produce una entrada continua de urea del espacio secuestrado al espacio proximal. (Reproducida, con permiso, de Daugirdas JT. Urea kinetic modeling tutorial. Hypertens Dial Clin Nephrol. Disponible en: http://www.hdcn.com.) Herramientas de imágenes a. Modelo de flujo regional. Una idea generalmente aceptada hasta hace poco era que el secuestro de la urea se producía en el espacio intracelular. Sin embargo, se ha demostrado que la urea se secuestra durante la diálisis en tejidos, principalmente el músculo, que contiene una elevada proporción del agua corporal total y, por lo tanto, de urea, pero recibe un menor porcentaje del gasto cardíaco. Debido a la relación disminuida entre el flujo sanguíneo de estos tejidos y su contenido de urea, la tasa de transferencia de urea de estos tejidos a la sangre es baja, lo que causa su secuestro. b. Implicaciones del «secuestro de urea» y del rebote en las medidas de eficacia (1) El modelo cinético de la urea monocompartimental sobrestima la cantidad de urea eliminada. ¿Por qué ocurre esto? La cinética de la urea puede usarse para calcular la cantidad de urea eliminada durante la diálisis, como la SUN CRT durante la sesión de diálisis multiplicada por los litros de plasma aclarados. Ejemplo: supongamos que el SUN prediálisis es de 100 mg/dl y el SUN posdiálisis es de 30, las ecuaciones del modelo cinético de la urea monocompartimental PREDIRÁN que la concentración media en relación con el tiempo durante la diálisis (CRTD) es de unos 55 mg/dl. (Por razones que escapan a los objetivos de este manual, la SUN CRTD es menor que la media aritmética [65 mg/dl], de 100 y 30, del SUN prediálisis y posdiálisis.) El nitrógeno ureico eliminado es entonces igual a los litros de plasma aclarados × SUN CRTD. Ejemplo en unidades SI: asumiendo que la urea prediálisis es de 36 mmol/l y la posdiálisis de 11 mmol/l, las ecuaciones del modelo cinético de la urea monocompartimental PREDIRÁN que la concentración media en relación con el tiempo durante la diálisis es de unos 20 mmol/l. (Por razones que escapan a los objetivos de este manual, este valor es menor que la media aritmética [23,5], de 36 y 11, del SUN prediálisis y posdiálisis.) El nitrógeno ureico eliminado es entonces igual a los litros de plasma aclarados × SUN CRTD. Problema: supongamos que durante esta sesión de diálisis limpiamos 57 l de plasma (p. ej., 238 ml/min × 240 min). ¿Cuánto nitrógeno ureico debería eliminarse usando el modelo monocompartimental? Solución en mg/dl: convertimos primero todas las unidades a gramos y litros, por lo que la SUN CRTD = 0,55 g/l, y el nitrógeno ureico eliminado = 57 l × 0,55 g/l = 32 g. Solución en unidades SI: urea sérica = 20 mmol/l, y nitrógeno ureico eliminado = 57 l × 20 mmol/l = 1,14 mol. Discrepancia entre la urea del compartimiento del dializado y la urea del compartimiento sanguíneo: sin embargo, si se recoge el dializado y se multiplica la concentración de nitrógeno ureico en el líquido de diálisis × el volumen de dializado para calcular la cantidad de nitrógeno ureico en el dializado gastado, uno se podría encontrar con sólo 28 g (o 1,0 mol) de nitrógeno ureico en el tanque, a pesar de que los análisis de sangre predecían la recuperación de 32 g (o 1,14 mol). ¿Por qué se produce esta discrepancia? Una razón para estos errores de cálculo es el secuestro de urea. Por este motivo, durante la diálisis la CRTD «vista» por el dializador fue sustancialmente menor del valor predicho de 55 mg/dl. La medida real del perfil del SUN intradiálisis para obtener la SUN CRTD verdadera fue más cercana a 50 que a 55 mg/dl. Por tanto, la cantidad correcta de nitrógeno ureico eliminado es de 50 mg/dl × 57 l aclarados, 28 g por sesión —el mismo valor que se obtuvo mediante la recuperación del dializado—. En unidades del SI, la concentración de nitrógeno sérico intradialítico fue más cercana a 18 mmol/l que al valor esperado de 20, así, la cantidad de nitrógeno ureico eliminado es de 18 mmol/l × 57 l aclarados, o 1,0 mol por sesión, y el mismo valor se obtuvo mediante la recuperación del dializado. Así, el modelo cinético de la urea monocompartimental sobrestima la cantidad de urea eliminada, porque sobrestima el valor del tiempo medio intradialítico del SUN. (2) Concepto deKt/Vequilibrado (eKt/V). La mayor parte del rebote de la urea posdiálisis, consecuencia de los efectos compartimentales, desaparece en 30-60 min. Se podría medir el SUN posdiálisis en este momento y calcular la TRU «verdadera» o equilibrada, que será menor que la TRU basada en una muestra tomada inmediatamente después de la diálisis. La TRU equilibrada puede traducirse también a Kt/V equilibrado. Se usa el SUN de 30 a 60 min (SUN posdiálisis equilibrado) para calcular el R eq, o el cociente SUN posdiálisis equilibrado/SUN prediálisis. Se usa R eq en vez de R en la ecuación del Kt/V: Ejemplo: SUN prediálisis 100 mg/dl; SUN posdiálisis = 35; SUN equilibrado posdiálisis = 44. En unidades SI: SUN prediálisis = 35,7 mmol/l; SUN posdiálisis = 12,5; SUN equilibrado posdiálisis = 15,7. t = 3 h, UF/V = 0,06 (p. ej., eliminación de 3 kg en un paciente con un V = 50 l) R = 35/100 = 12,5/35,7 = 0,35 R eq = 44/100 = 15,7/35,7 = 0,44 spKt/V = − ln (R − 0,008 × t) + (4 − 3,5 × R) × 0,55 × UF/V = − ln (0,35 × 0,008 × 3) + (4 − 3,5 × 0,35) × 0,55 × 0,06 = 1,12 + 0,091 = 1,21 eKt/V = − ln (R eq − 0,008 × t) + (4 − 3,5 × R eq) × 0,55 × UF/V = − ln (0,44 × 0,008 × 3) + (4 − 3,5 × 0,44) × 0,55 × 0,06 = 0,877 + 0,081 = 0,96 Así, el Kt/V equilibrado, o eKt/V, es 0,96 en vez de 1,21. De hecho, el eKt/V es típicamente 0,2 unidades Kt/V menor que el spKt/V, pero depende de la eficacia de la diálisis, o tasa de diálisis, como se comenta a continuación. Podemos comparar el eKt/V con el spKt/V como sigue, para calcular el rebote posdiálisis en cuanto al Kt/V. eKt/V = spKt/V − rebote Obsérvese que, en el caso anterior, el rebote es alrededor de 1,21 − 0,96 = 0,25 U Kt/V. (3) Predicción del rebote de urea posdiálisis. La magnitud del rebote de urea depende de la intensidad o la tasa de diálisis administrada. La tasa de diálisis puede expresarse como la cantidad de unidades Kt/V por hora, o (Kt/V) dividido por t en horas. Se ha diseñado y validado una fórmula que puede predecir la magnitud del rebote basándose en la tasa de diálisis. Esta ecuación evita el requerimiento de tener que sacar un SUN posdiálisis a los 30-60 min después de la diálisis. Esta ecuación ( Daugirdas y Schneditz, 1997 ) predice que: Rebote = 0,6 × tasa de diálisis − 0,03 (acceso arterial) Rebote = 0,47 × tasa de diálisis − 0,02 (acceso venoso) Sustituyendo (spKt/V)/t por (tasa de diálisis), tenemos: eKt/V = spKt/V − 0,6 × (spKt/V)/t + 0,03 (acceso arterial) eKt/V = spKt/V − 0,47 × (spKt/V)/t + 0,02 (acceso venoso) En estas ecuaciones, t se expresa en horas y el spKt/V dividido por t se simplifica K/V (expresado como h−1). Por ejemplo, si se está administrando un Kt/V de 1,2 usando un acceso arterial durante 6, 3 o 2 h: spKt/V t (h) spKt/V por h Rebote eKt/V 1,2 6 0,2 0,09 1,11 1,2 3 0,4 0,21 0,99 1,2 2 0,6 0,33 0,87 entonces el eKt/V será de 1,1, 1,0 o 0,9, dependiendo de si esas 1,2 unidades spKt/V fueron administradas en 6, 3 o 2 h. (a) ¿Por qué dos fórmulas para el eKt/V,una para accesos arteriales y otra para accesos venosos? Durante la diálisis se produce un gradiente arteriovenoso (AV) de urea del siguiente modo: una vez empieza la diálisis, el dializador devuelve sangre dializada al corazón, que se mezcla con la sangre procedente de los tejidos, diluyéndola y disminuyendo el valor arterial de urea. Luego, así que la sangre arterial pasa a través de los tejidos, su valor aumenta de nuevo y crea el gradiente AV. Normalmente, la magnitud de este gradiente AV es del orden del 5% al 10 %. Una vez que la diálisis se detiene, el gradiente de urea AV empieza rápidamente a cerrarse, porque el dializador ya no alimenta al corazón de sangre dializada. El rebote de urea posdiálisis calculado usando la ecuación (0,6 × tasa de diálisis − 0,03) anterior se basa en el rebote de una muestra de sangre arterial posdiálisis. Alrededor del 30% del rebote total de urea posdiálisis se debe al cierre rápido del gradiente AV. Si se toma una muestra de sangre posdiálisis, entonces se explicará el 30 % del rebote total, y el gradiente de urea AV debe restarse del rebote total de urea. Por esta razón, hay dos fórmulas para estimar el eKt/V: una para sangre arterial posdiálisis y otra para sangre venosa posdiálisis. (b) Problemas con la tasa de la ecuación por diálisis ultracorta. Las tasas de estas ecuaciones se derivaron de simulaciones realizadas desde 2,5 hasta 4 h de sesiones de diálisis. Para cada sesión de diálisis corta (2 h o menos) la tasa de las ecuaciones no predice de forma precisa, y una ecuación alternativa más precisa en este caso es la ecuación de Tattersall. Esta ecuación alternativa se trata con más detalle en el apéndice A. 6. Recirculación del acceso (RA) a. Definición. El flujo sanguíneo a través del acceso AV suele alcanzar un promedio de aproximadamente 1 l/min. La bomba de sangre, que suele dirigir parte de este flujo a través del dializador, se suele programar para un flujo de 350-500 ml/min. Debido a que el suministro por encima del acceso (en relación con el punto de entrada de la aguja arterial) normalmente excede la demanda de la bomba de sangre, no suele haber RA. Se producen excepciones cuando las agujas del acceso se colocan demasiado cerca una de la otra o cuando las agujas se invierten inadvertidamente, con lo que la aguja venosa devuelve la sangre a la aguja arterial. En algunas fístulas, así como en algunos injertos AV que fallan, el flujo a través del acceso puede disminuir al rango de 350-450 ml/min, particularmente hacia el final de la diálisis. En estas circunstancias, el flujo por encima de la aguja arterial de diálisis puede ser menor que el flujo de la bomba de sangre. En estos casos, la bomba empieza a extraer sangre tanto de la parte superior como de la inferior del acceso (relativo a la posición de la aguja arterial). La falta de suministro de sangre provocará la inversión del flujo entre las dos agujas del acceso. Una parte del flujo sanguíneo que sale del dializador vuelve retrógradamente a la entrada del dializador sin recoger urea adicional de los tejidos. Este fenómeno se denomina recirculación del acceso (RA). b. Impacto de la RA en la eficacia de la diálisis. Cuando se produce una RA, la concentración de la urea que entra en el dializador podría reducirse en un 5-40 % o más en relación con la concentración más allá de la aguja arterial, debido a la mezcla con sangre pobre en urea procedente de la salida del dializador. La cantidad de urea eliminada por el dializador equivale al volumen de sangre aclarada × la concentración de urea a la entrada del dializador. Aunque el aclaramiento del dializador permanece sin cambios, la cantidad de urea eliminada se reduce porque disminuye la concentración de urea a la entrada del dializador a lo largo de la diálisis. c. Impacto de la RA en la TRU aparente o spKt/V. En pacientes con RA, si la sangre al final de la diálisis se obtiene de la entrada de la línea de sangre, el valor de urea de esta sangre será menor que la del paciente tomada más allá de la aguja arterial, y esta última representará el SUN posdiálisis verdadero. De este modo, si el SUN posdiálisis es artificialmente bajo, la TRU, y consiguientemente el spKt/V, serán sobrestimados. d. Evitar el impacto de la RA en la TRU o en el spKt/Vralentizando el flujo sanguíneo o parando el flujo del dializado al final de la diálisis antes de la extracción de la muestra sanguínea. Para asegurar que la extracción de sangre refleja la sangre del paciente, se necesita ralentizar la bomba de sangre a un flujo (p. ej., <100 ml/min) que esté, con toda seguridad, por debajo del flujo del acceso durante un corto período de tiempo (1020 s). Al disminuir el flujo de la sangre, se para el flujo retrógrado de la sangre desde la salida hasta la entrada, y así toda la sangre que penetra en la aguja arterial procede de arriba. La duración del período de flujo lento depende del espacio muerto entre la punta de la aguja arterial y el punto de toma de muestras (normalmente unos 9 ml en la mayoría de las líneas de sangre para adultos). Un período de tiempo de 10 a 20 s a un flujo de 100 ml/min debería ser suficiente para permitir que la columna de sangre no mezclada alcance la toma de muestras en la mayoría de las líneas sanguíneas. Un flujo de 100 ml/min = 100/60 = 1,7 ml/s; en 10-20 s de flujo lento avanzarán 17-34 ml de sangre hacia la línea de sangre arterial. La sangre posdiálisis debería siempre extraerse después de un corto período de flujo bajo por este motivo. Parar la bomba de sangre antes de extraer la muestra no previene este problema, ya que la sangre mezclada a la entrada de la línea de sangre está simplemente «congelada» en el lugar. Una muestra tomada en la línea de entrada después de parar la bomba aún refleja sangre mezclada. (1) Método de la detención del flujo del dializador. Otro método inteligente para evitar el problema consiste simplemente en parar la bomba del flujo del dializado durante 3 min al final de la diálisis (o poner el flujo del dializado en un bypass) mientras se deja que el flujo sanguíneo vaya a toda máquina. A los 3 min, el valor de SUN de la sangre que sale del dializador es similar al de la sangre que entra, y así ahora el nivel de SUN a la entrada refleja el nivel de SUN de la sangre del paciente (v. las guías de eficacia del National Kidney Foundation's [NKF] y Kidney Disease Outcome Quality Initiative [KDOQI] 2006). 7. Recirculación cardiopulmonar a. Definición. La recirculación puede definirse en cualquier momento como la sangre que sale del dializador y vuelve a la entrada de éste sin haber pasado primero por los tejidos periféricos ricos en urea. En la RA, la recirculación se produce en el corto segmento del acceso entre las agujas arterial y venosa. La recirculación cardiopulmonar se produce entre el corazón y los pulmones (que contienen cantidades insignificantes de urea) cuando el dializador se alimenta de la circulación arterial (p. ej., a través de un acceso AV). Durante la diálisis, la sangre limpia se divide; una parte se dirige a las arterias no relacionadas con el acceso, que la conducen a los tejidos para recoger más urea, y una fracción vuelve directamente a través del acceso al dializador sin haber atravesado los territorios capilares periféricos. Cuando un dializador se alimenta de un acceso venoso, la recirculación cardiopulmonar no puede producirse. Aunque aún esté presente un gradiente de urea AV, toda la sangre que abandona el dializador debe recorrer los territorios capilares periféricos antes de regresar al dializador. b. Impacto de la recirculación cardiopulmonar en la eficacia de la diálisis. Durante la diálisis, ya sea con un acceso venoso o AV, se forma un gradiente de urea. Con un acceso AV, el dializador «dirige» la curva de concentración del nitrógeno ureico intradiálisis, que es de un 5-10 % más baja que la curva venosa de concentración del nitrógeno ureico intradiálisis. Por ello, la diálisis con acceso AV es inherentemente menos eficaz (alrededor del 5-10%) en comparación con el uso de un acceso venoso. Este efecto se suele compensar por los flujos de sangre menores que se obtienen con los accesos venosos y las tasas de recirculación asociadas al acceso (catéter). 8. Modelo cinético de la urea para el cálculo del volumen de distribución de la urea a. Definiciones. El modelo cinético de la urea puede usarse para determinar el espacio aparente de urea del paciente, V. El principio es sencillo. Usando el modelo de la sangre, se determina un valor del spKt/V a partir de la TRU y del grado de contracción de volumen, UF/V o UF/P ( fig. 3-6 ). Se hace entonces una estimación del aclaramiento del dializador, K (a partir del K0A del dializador, del flujo sanguíneo, del flujo del líquido de diálisis, fig. 3-3 o tabla A-1). El spKt/V es conocido, y ahora t y K también lo son, por lo que se puede calcular algebraicamente V. Problema: la TRU es 60 % con un UF/P = 0. t es de 4 h. El K0A del dializador es de 800 ml/min. El flujo del líquido de diálisis es de 500 ml/min. El flujo sanguíneo es de 450 ml/min. ¿Cuánto es V? Solución: a partir de la figura 3-6 , el spKt/V es de 1,0. A partir de la ecuación de la tabla A-1 o el nomograma de la figura 3-3 , K es de 250 ml/min (15 l/h). Por cálculos algebraicos, sabemos que K (15 l/h) × t (4 h) dividido por V (l) es 1,0. V es entonces igual a K × t o 15 × 4 = 60.000 ml, o 60 l. b. Uso del volumen modelado(V). Inicialmente, el V modelado puede compararse con los valores esperados (normalmente, el 55 % del peso corporal en hombres y el 50 % en mujeres). Se puede usar también una estimación antropométrica de V (Watson o Hume Weyers) (tabla A-2). El volumen modelado debería estar dentro del 25% del valor antropométrico de V. Un uso más importante de V es el de seguir este valor modelado con el tiempo. Aunque los valores de V tienen una variación sustancial de tratamiento a tratamiento, un gran cambio de V podría reflejar un error en la técnica de muestreo de sangre, un cambio no registrado en la cantidad de diálisis administrada (K × t) o la presencia de RA. (1)Vmucho menor que el habitual. En este caso, la TRU es mayor de la esperada, así como el spKt/V. Dado que el programa recibe la información de que K y t no han cambiado, el spKt/V elevado lleva al programa a concluir que el paciente se ha encogido, dado que se calcula un V menor del habitual. La mayoría de las veces, si V se reduce en un 100% aproximadamente, el problema es que la muestra de sangre posdiálisis se obtuvo de la línea de salida en vez de la línea de entrada. Otras causas potenciales se comentan en el capítulo 6 . (2)Vmucho mayor de lo normal. La TRU y el spKt/V son menores de lo esperado, por lo que el programa concluye que, si K y t no han cambiado, el paciente debe haberse expandido de algún modo para explicar esa TRU tan baja. De hecho, el problema real es que K o t son menores de los registrados. Los problemas más frecuentes son la interrupción del tratamiento (no se ha dado todo el tiempo prescrito), el descenso del flujo sanguíneo por problemas técnicos (K menor de lo esperado) o algún tipo de problema en el dializador que produzca un descenso de su aclaramiento. La RA puede también ocasionar este problema, porque el nivel de urea a la entrada del dializador es menor, reduciendo el aclaramiento efectivo del acceso. Una advertencia: los efectos de la RA en V se verán solamente si la muestra de sangre se obtiene de forma adecuada (p. ej., después de un período de flujo lento). Si se obtiene sangre mezclada posdiálisis, la TRU aumentará debido a los artefactos. El descenso esperado de la TRU debido a la RA podría entonces no verse, y el V modelado podría permanecer sin cambios. (3) Efecto de la TRU enV. El V calculado usando el modelo monocompartimental no tiene en cuenta todas las fases del rebote, especialmente los efectos compartimentales. Por una coincidencia matemática, el V monocompartimental se aproxima al V real para un TRU del 65 %-70 %. A valores menores de TRU, el V monocompartimental es menor que el V verdadero, y a valores más elevados de TRU, el V monocompartimental es mayor que el V verdadero. A menos que se usen valores muy bajos de TRU (p. ej., para hemodiálisis diaria), este error en V normalmente es trivial en el orden de menos del 5 % y prácticamente no es detectable en el paciente (Daugirdas y Smye, 1997). 9. Tasa de generación del nitrógeno ureico y la ANPn a. Utilidad de la ANPn. Uno de los beneficios del modelo cinético de la urea es que se puede estimar la tasa de generación de nitrógeno ureico (g) a partir de la tasa de eliminación del nitrógeno ureico y la concentración plasmática media en relación al tiempo (CRT). Debido a que la producción de urea procede del catabolismo proteico, se puede calcular una regresión a partir de g para derivar la tasa de aparición de nitrógeno proteico (ANPn) normalizado al V modelado. La utilidad real clínica de g o de la ANPn es discutible. La ANPn no es un buen predictor de mortalidad (una vez controlada para los valores de albúmina y creatinina). Generalmente, la evolución es mala cuando la ANPn baja refleja una disminución de la ingesta proteica. Antes de asumir que la ANPn baja refleja una disminución de la ingesta proteica, es preciso descartar otras fuentes de pérdida de urea, como la función renal residual que justifica claramente la ANPn baja. Algunas raras veces el paciente con la ANPn baja puede estar en dicha condición a pesar de que esté mejorando; al tratarse de un marcador de proceso anabólico, el nitrógeno ureico, que está en el músculo, no «aparece» en la sangre. Una ANPn elevada no es siempre secundaria a una elevada ingesta proteica, y podría deberse a la degradación tisular (p. ej., hipercatabolismo). b. Métodos de cálculo deg(y de la ANPn). En el modelo cinético de la urea estándar hay dos aproximaciones al cálculo de g o de la ANPn: el método de los tres puntos y el método de los dos puntos. (1) Método de los tres puntos. Es más útil en situaciones agudas, puesto que no depende de la suposición de una situación de equilibrio. Simplemente, se mide el SUN antes y después de la diálisis, y en algún tercer punto durante el período interdiálisis, normalmente 44-68 h más tarde. Una vez se conoce el V (estimado a partir del Kt/V, K y t durante la diálisis), se sabe a) la medida de la caja y b) el aumento de la concentración de nitrógeno ureico durante parte o todo el intervalo interdiálisis. Es una sencilla cuestión de cálculo algebraico simple calcular cuánto material se debe añadir a una caja de un volumen V para aumentar la concentración de un valor 1 a un valor 2. El cálculo real es un poco más complejo, porque el valor g afecta a la TRU y ésta tiene un pequeño efecto en el spKt/V y, por lo tanto, en la estimación inicial de V. Por tanto, en la práctica se usa un modelo matemático iterativo (ida y vuelta) para estimar por primera vez V suponiendo una g de unos 6 mg/min (0,214 mmol/min); entonces, basándose en la primera estimación de V y dos valores interdiálisis de SUN, se calcula una segunda estimación de g mejor. A continuación se vuelve atrás usando esta determinación más exacta de g para estimar mejor V, etc., hasta que los procesos de ida y vuelta no cambian ya la respuesta. La ganancia de líquido durante el intervalo interdiálisis reduce el aumento de SUN, y este factor también se tiene en cuenta en los programas del modelo cinético de la urea. Problema: el V posdiálisis es de 60 l y el SUN posdiálisis es de 30 mg/dl. Un SUN medido 48 h después es de 78 mg/dl. ¿Cuál es el valor de g? Solución (cálculo simplificado sin tener en cuenta los cambios de volumen): 78 − 30 = 48 mg/dl de aumento de SUN en 48 h = 1 mg/dl/h. Esto es 10 mg/l/h × 60 l = 600 mg/h de nitrógeno ureico = 10 mg/min de nitrógeno ureico. g = 10 mg/min. Solución en unidades SI: posturea = 11 mmol/l, y preurea = 28. Así, 28 − 11 = 17 mmol/l de aumento de urea en 48 h = 0,35 mmol/l/h. Para obtener g, se multiplica por el volumen de 60 l para obtener 21 mmol/h o 0,35 mmol/min. (2) Método de los dos puntos. En el modelo de los dos puntos se obtienen solamente un SUN prediálisis y un SUN posdiálisis. No se toma un tercer SUN en el período interdiálisis antes de la siguiente diálisis. Sin embargo, se calcula un valor de g (y, por lo tanto, de ANPn). ¿Cómo puede hacerse? (a) Analogía del aclaramiento de creatinina. Con el modelo de la urea, podemos preguntar al ordenador la generación de un perfil en dientes de sierra del SUN, a partir del cual podemos calcular la SUN CRT. Esto es análogo al valor de creatinina sérica. Con el aclaramiento de creatinina sabemos la tasa de generación de la creatinina (a partir de una colección de orina de 24 h), y usamos este valor, junto con el de creatinina sérica, para calcular el aclaramiento. En el modelo cinético de la urea (MCU) vamos en otro sentido. Conocemos el aclaramiento de urea (a partir del spKt/V de la sesión de diálisis y del aclaramiento de urea residual) y conocemos la CRT de urea. A partir de estas dos cantidades puede calcularse la generación de nitrógeno ureico. Las relaciones entre la eliminación de urea (spKt/V), el SUN prediálisis y la tasa de generación de urea (expresada como tasa de aparición de nitrógeno proteico normalizado a V, o ANPn) se muestran en la figura 3-8 . Para cualquier grado de eliminación de urea (spKt/V y Kru) habrá una relación lineal directa entre la generación de urea (expresada como ANPn) y el SUN prediálisis. (b) Cómo se calcula la ANPn con dos puntos con un programa del modelo cinético de la urea. El ordenador genera series de patrones en dientes de sierra del SUN basados en el spKt/V medido y los varios valores hipotéticos de g. Si los valores de g están elevados, la altura de los dientes de sierra aumentará. Para cada valor de g, el ordenador asume que cada diálisis tiene el mismo spKt/V (excepto por la ultrafiltración) y procede con la simulación hasta que el SUN prediálisis (calculado ya sea para lunes, miércoles o viernes) se estabiliza. El ordenador compara entonces el SUN prediálisis estabilizado con el valor medido real. Si el valor es demasiado alto, el ordenador introduce un valor menor de g y reanuda el cálculo. El ordenador sigue ajustando el valor de g hasta que el SUN prediálisis predicho iguala el valor real. Obsérvese, por ejemplo, en la figura 3-8 la línea en que el spKt/V = 1,2. Si la ANPn es sólo de 0,6 g/kg/día, entonces la altura de los dientes de sierra (SUN prediálisis) en el primer día de diálisis de la semana (después del intervalo de 2 días) será de 41 mg/dl (14,6 mmol/l). Si la ANPn aumenta a 1,2 g/kg/día, entonces la altura de los dientes de sierra SUN prediálisis en el primer día de diálisis de la semana se estabilizará sobre los 90 mg/dl (32 mmol/l) ( fig. 3-8 ). (c) Fórmulas para obtener la ANPn a partir del spKt/Vy el SUN prediálisis. Las proporcionan Depner y Daugirdas (1996 ). Puede hacerse un cálculo formal con un programa del modelo cinético. Uno de estos programas está disponible en internet (v. Web seleccionadas). 10. Función renal residual. La función renal residual en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) puede aproximarse a la media de los aclaramientos de urea y creatinina. El aclaramiento de urea (Kru) infraestima la tasa de filtración glomerular (TFG) debido a la reabsorción proximal de urea, mientras que el aclaramiento de creatinina (Krc) sobrestima la TFG por la secreción tubular. Está bien establecido que los pacientes con IRCT con función renal residual (Kr) sustancial viven más, por lo que es importante intentar mantener la función residual y minimizar la lesión renal con IRCT (p. ej., evitando tomar fármacos nefrotóxicos y minimizando la hipotensión intradiálisis). a. Medición delKru. Se necesita recoger la orina durante un período de 24 h en el intervalo interdiálisis. Normalmente el paciente comienza la recogida 24 h antes de acceder a la unidad de diálisis, y entonces se presenta en la unidad con el contenedor y se obtiene una muestra de sangre para medir el SUN. Si el paciente recibe una cantidad habitual de diálisis y si ha recogido la orina durante las 24 h anteriores a la diálisis, se puede asumir que el valor medio de urea durante la colección es del 90 % del SUN prediálisis (Daugirdas, observaciones no publicadas). El Kru se calcula entonces: Figura 3-8. Efecto del secuestro de urea (urea inbound) en la caída del SUN intradiálisis y el aumento del SUN posdiálisis (rebote). Cuando se produce el secuestro, el SUN intradiálisis cae más rápidamente de lo esperado (inbound) debido a la eliminación inicial de un espacio aparente más pequeño. Sin embargo, después del final de la diálisis se produce una entrada continua de urea del espacio secuestrado al espacio proximal. (Reproducida, con permiso, de Daugirdas JT. Urea kinetic modeling tutorial. Hypertens Dial Clin Nephrol. Disponible en: http://www.hdcn.com.) Herramientas de imágenes donde NUO es la concentración de nitrógeno ureico en la orina. Las unidades del NUO y el SUN no importan, pero deben ser las mismas, puesto que unas eliminan a las otras. Normalmente se obtendrán valores de Kru entre 0 y 8 ml/min. Problema: si el flujo de orina es de 0,33 ml/min, o 20 ml/h, en 24 h se recogerían 480 ml de orina. Supongamos que la concentración de urea en la orina sea de 800 mg/dl (285 mmol/l) y que la colección se hizo durante las 24 h anteriores a la diálisis. El SUN prediálisis para dicha diálisis es de 56 mg/dl (20 mmol/l). ¿Cuánto es el Kru? Solución en unidades mg/dl: primero, calcular el SUN medio estimado durante el intervalo de colección de 24 h. Como se ha mencionado con anterioridad, el SUN medio estimado durante el período de colección es del 90 % del SUN prediálisis, o sea, 0,9 × 56 = 50 mg/dl. Por lo tanto el Kru = (800 mg/dl × 0,33 ml/min)/50 mg/dl = 5,3 ml/min. Solución en unidades SI: primero, calcular el SUN medio estimado durante el intervalo de colección de 24 h. Como se ha mencionado con anterioridad, el SUN medio estimado durante el período de colección es del 90 % del SUN prediálisis, o sea 0,9 × 20 = 18 mmol/l. Por lo tanto, el Kru = (0,285 mmol/ml × 0,33 ml/min)/0,018 mmol/ml = 5,3 ml/min. b. Adición del aclaramiento de urea residual alKt/Vde urea en diálisis peritoneal y en hemodiálisis (1) En diálisis peritoneal, elKru y elKtdelKt/Vson aditivos. En los pacientes en diálisis peritoneal, dado que el aclaramiento residual renal de urea (Kru) y el aclaramiento peritoneal de urea (Kpu) son operativos durante una situación de equilibrio, el Kru y el Kpu pueden simplemente sumarse. Un mililitro por minuto de Kru se aproxima a 10,08 l de aclaramiento de urea a la semana, ya que en una semana hay 10.080 min. Este tema se comenta también en el capítulo 18 . (2) En hemodiálisis, elKru no puede añadirse simplemente alKt/V. En hemodiálisis no se pueden sumar el aclaramiento de urea del dializador (Kwtot de la tabla A-1) y el aclaramiento de urea residual (Kru), ya que el aclaramiento de urea del dializador es operativo durante un período en el que el SUN cambia, por lo que es menos eficiente en términos de eliminación de urea que el Kru. c. Concepto de aclaramiento de urea equivalente (eKru). Se puede calcular el aclaramiento equivalente para cualquier régimen de diálisis usando el mismo principio de cálculo que el aclaramiento de creatinina: si se conoce la tasa de generación (obtención de orina de 24 h en el caso de la creatinina) y el valor plasmático medio, se puede calcular el aclaramiento con el cociente de ambos. Usando cualquiera de los muchos programas de ordenador o una ecuación simplificada ( Depner y Daugirdas, 1997 ), se puede calcular tanto la tasa de generación de nitrógeno ureico (g) como la CRT de urea para conocer el cociente de los dos y conseguir un aclaramiento renal equivalente. Aclaramiento de creatinina = donde eKru es el aclaramiento de urea equivalente, g es la tasa de generación de la urea y CRT es la concentración en relación con el tiempo de nitrógeno ureico. Este método básico fue popularizado por primera vez por Casino y López (1996 ). Problema: el mínimo spKt/V recomendado para la diálisis tres veces por semana es de 1,2 por sesión. ¿Cuál es el equivalente en el aclaramiento de urea? Solución: supongamos que se administra en 3 h. El rebote usando la ecuación (v. anteriormente) será de 0,2 unidades de Kt/V. Por tanto, el eKt/V será de 1,0 por sesión. Usando el nomograma de Casino y López (v. su artículo), se traduce en un eKru de unos 11 ml/min. d. Del eKru (ml/min) alKt/Vsemanal. Teóricamente se podría coger cualquier prescripción de hemodiálisis, calcular g y CRT usando un programa y luego convertirlo en eKru. Este valor podría sumarse al aclaramiento de urea renal residual. El eKru resultante puede expresarse en mililitros por minuto o en litros por semana. Cuando se expresa en litros por semana, el eKru que no es equivalente a (K × t), o volumen del plasma aclarado en una semana, puede dividirse adicionalmente por V para conseguir un Kt/V de urea semanal. Problema: en un paciente con un V = 35 l, el eKru es de 11 ml/min. ¿Cuál es el Kt/V de urea semanal? Solución: 11 ml/min × 10.080 ml/semana divididos por 1.000 para convertir mililitros a litros, da un volumen de plasma aclarado de 110 l/semana. Éste es el término K × t del Kt/V. Dividiendo por V = 35, se obtiene un Kt/V semanal de urea de 3,14. e. Problemas con el eKru de Casino-López y suKt/Vsemanal resultante. Un problema de esta aproximación es que, tal como se muestra en los apartados anteriores c y d, un spKt/V de 1,2 de tres veces por semana o un eKt/V de 1,0 se traduce en un eKru de 11 ml/min, o un K × t de 110 l o un Kt/V semanal de unos 110/35, asumiendo un V = 35 l, o 3,1. Esto sugiere que se requiere un Kt/V de urea de 3,1 como un estándar mínimo en pacientes tratados con hemodiálisis intermitente. Sin embargo, por la bibliografía sobre diálisis peritoneal sabemos que un Kt/V semanal de urea (derivado de la suma del aclaramiento peritoneal y renal residual) de 2,0-2,2 es un objetivo mínimo razonable de diálisis adecuada. Por lo tanto, el eKru de Casino-López no parece ser equivalente Kt/V de urea de diálisis peritoneal o al aclaramiento de urea renal residual en términos de evolución. Las razones de estas diferencias en los objetivos de los Kt/V de urea entre hemodiálisis y diálisis peritoneal se desconocen. Una explicación es que la urea puede estar menos compatimentalizada que otros solutos de bajo peso molecular. En ese caso, la eliminación de cantidades equivalentes de urea cuando una terapia es altamente intermitente podría no representar un tratamiento equivalente. f. El eKru ajustado de Gotch. Gotch ha propuesto una nueva ecuación para el eKru en regímenes de hemodiálisis para corregir este problema (National Kidney Foundation, 1997). Mientras que la idea de Casino- López es dividir g por la CRT de urea, Gotch calcula el eKru ajustado como g dividido por el valor de urea plasmático medio prediálisis semanal. Ejemplo en unidades mg/dl: hemodiálisis periódica tres veces por semana. g = 6 mg/min/35 l; CRT urea = 40 mg/dl; picos de urea para lunes, miércoles y viernes de 65, 60 y 55 mg/dl; urea media prediálisis = (65 + 60 + 55)/3 = 60 mg/dl. En este caso, puede verse que el eKru de Gotch será alrededor de un tercio menor que el eKru de Casino-López: eKru (Casino-López) = g/SUN CRT = (6 mg/min)/(40 mg/dl) = 0,15 dl/min = 15 ml/min eKru (Gotch) g/(SUN prediálisis medio) = 6/60 = 0,10 dl/min = 10 ml/min Ejemplo en unidades SI: hemodiálisis periódica tres veces por semana. g = 0,214 mmol/min/35 l; CRT urea = 14,3 mmol/l; picos de urea para lunes, miércoles y viernes de 23, 21 y 20 mmol/l; urea media prediálisis = (23 + 21 + 20)/3 = 21,4 mmol/l. En este caso, puede verse que el eKru de Gotch será alrededor de un tercio menor que el eKru de Casino-López: eKru (Casino-López) = g/SUN CRT = (0,214 mmol/min)/(14,3 mmol /l) = 0,015 l/min = 15 ml/min eKru (Gotch) g/(SUN prediálisis medio) = 0,214/21,4 = 0,010 l/min = 10 ml/min (1) Del eKru (Gotch) alKt/Vestándar. Usando el sistema de Gotch, un régimen de hemodiálisis periódica estándar de tres sesiones semanales (spKt/V = 1,2) proporcionará un eKru de unos 7 ml/min o 70 l/semana que, en una persona con V = 35 l, se traduce en un Kt/V de urea semanal de 2,0. De este modo, la modificación de Gotch del eKru permite consistencia y quizás la posibilidad de añadirse a la sesión de hemodiálisis, de diálisis peritoneal y el equivalente de aclaramiento continuo de urea renal residual. Debe subrayarse que el eKru de Gotch es un número intencionalmente disminuido y que no puede usarse directamente en el cálculo de la ANPn. Para este propósito debe usarse el eKru de Casino-López (g/CRT). 11. Asuntos relacionados con la normalización porV. La normalización del Kt a V es conveniente, porque el Kt/V está directamente relacionado con la TRU, mencionado con anterioridad. Sin embargo, puesto que el V representa ampliamente la masa muscular, no está claro que alguien con un 10 % de masa muscular adicional necesite un 10 % de diálisis adicional. De hecho, dosificando la diálisis mediante el Kt/V puede haber cierta desventaja en personas pequeñas, con menor masa muscular, así como en mujeres, que tienen un menor valor de V para cualquier altura y peso en comparación con los hombres. Aunque está claro que debería realizarse algún ajuste por la masa corporal, un ratio 1:1 de diálisis en relación con la masa corporal puede no ser el mejor factor. Una alternativa propuesta consiste en escalar la dosis de diálisis (K × t) por el área de superficie corporal. En el apéndice A se ofrecen diversas ecuaciones que realizan dicho cálculo. ¿Cuáles serán las implicaciones clínicas de escalar la dosis de diálisis por el área de superficie corporal? Relativamente, mayor dosis de diálisis para personas pequeñas, y menor dosis de diálisis para personas grandes. También, un objetivo mayor del 10 % de dosis de diálisis en mujeres, porque el V/ASC (área de superficie corporal) es diferente por dicha cantidad en los hombres y en las mujeres (después de reescalar a V 2/3). Algunos datos observacionales soportan el uso de dicha alternativa, el abordaje del escalado por ASC (v. Lowrie et al., 2005 ). Si se está usando el Kt/V como objetivo, hay que tener en mente el concepto de llegar a un objetivo ligeramente mayor (p. ej., 15 %) en pacientes pequeños y también en mujeres, y quizás no estar muy preocupado aceptando un objetivo ligeramente menor en pacientes con una gran cantidad de masa muscular. Dichos temas se tratan más exhaustivamente en las guías de eficacia de la NKF KDOQI, 2006. 12. Cálculo del aclaramiento del dializador pulsando el dializado con sodio y analizando los cambios en la conductividad del dializado. Medir la eficacia usando urea es una técnica que requiere tiempo y precisa del uso de agujas, la exposición del equipo y del paciente a la sangre, y un considerable esfuerzo en el procesamiento y en el análisis de las muestras. La alternativa más usada es medir online el aclaramiento del dializador mediante un aumento progresivo del sodio en el dializado y midiendo luego la conductividad del flujo del dializado dentro del dializador para compararlo con el dializado presente en el dializador durante un corto período de tiempo. La mayoría de los problemas técnicos se han solucionado, y los aclaramientos basados en la conductividad reflejan bastante bien los aclaramientos de urea. Una ventaja con dicho método es que el aclaramiento puede medirse múltiples veces durante la diálisis. Un inconveniente es que los aclaramientos basados en la conductividad miden lo que pasa en el lado de la máquina, pero no demasiado lo que pasa en el lado del paciente. Las correlaciones con el Kt/V de urea son razonables, aunque existe una sustancial variabilidad intrapaciente. Se espera que el enfoque de la eficacia a partir de la conductividad gane popularidad. Véase Gotch et al. (2004 ) y McIntyre et al. (2003 ) para un análisis más completo de este tema. IV. Aspectos del equilibrio ácido-base A. Equilibrio ácido-base. La producción de ácido es una función de la ANP (ingesta proteica en pacientes no catabólicos). En pacientes no urémicos, la tasa de producción de ácido puede estimarse como 0,77 × ANP y es de unos 60 mmol/día (420 mmol/semana) para un individuo de 70 kg. Sin embargo, pruebas recientes sugieren que la producción de ácido en pacientes en hemodiálisis está reducida a un rango de 28 mmol/día por razones que todavía no se han aclarado ( Uribarri et al., 1998 ). B. Valores de bicarbonato (HCO3) prediálisis. La acidosis metabólica se ha asociado a efectos adversos sobre el metabolismo proteico. Sin embargo, los estudios evolutivos no muestran ningún efecto adverso de la acidosis hasta que el bicarbonato prediálisis disminuye a <16 mmol/l. Los intentos de mantener a los pacientes en hemodiálisis con valores de bicarbonato de alrededor de 25 en vez de 20 o menos han conseguido beneficios en cuanto a aumentos de albúmina o en las medidas antropométricas de la masa muscular, aunque ésta es una opinión controvertida. Las recomendaciones más recientes de la KDOQI marcan un objetivo de 22 mmol/l de bicarbonato sérico prediálisis. C. Valor de bicarbonato adecuado en el líquido de diálisis. Durante la hemodiálisis se proporciona álcali al paciente a partir del líquido de diálisis en forma de bicarbonato. El valor de bicarbonato habitual en el líquido de diálisis es de 35-38 mM. Una vez que la acidosis prediálisis ha sido en gran parte corregida, el uso adicional de líquido de diálisis con concentraciones de bicarbonato de 38 mM podría ocasionar alcalemia posdiálisis; se han publicado valores de bicarbonato > 30 mmol/l con pH >7,55. Por este motivo, el valor de bicarbonato en plasma posdiálisis debería controlarse y la concentración de bicarbonato del líquido de diálisis debería reducirse si fuera necesario; un valor razonable para el bicarbonato plasmático posdiálisis estaría en los 27 mmol/l. No todas las máquinas son capaces de suministrar fácilmente un líquido de diálisis con una concentración menor que la estándar (35-38 mM). 1. Efecto de la ultrafiltración y el aumento de peso interdiálisis. La transferencia de bicarbonato al paciente se reduce notablemente con tasas elevadas de ultrafiltración. Por este motivo, en el líquido de diálisis a menudo se deben usar valores de bicarbonato superiores a los habituales en pacientes con un gran aumento de peso interdiálisis. Otro motivo para ello es que dichos pacientes a menudo tienen una ANP elevada. No se ha establecido si este hecho se debe a una elevada ingesta proteica o a un equilibrio nitrogenado negativo. Sin embargo, la elevada ANP per se conlleva un aumento de la generación de equivalentes ácidos. 2. Efecto de la eficacia de la diálisis. La toma de bicarbonato por el dializador es generalmente proporcional a (pero menos que) el aclaramiento de urea (Kt/V). Por este motivo, la infradiálisis reflejada por un Kt/V bajo normalmente provoca también una acidosis prediálisis. 3. Efecto de la duración y de la frecuencia de diálisis. En el marco de una diálisis frecuente (más de tres veces por semana) o de una sesión de diálisis larga (p. ej., hemodiálisis nocturna), los valores de bicarbonato en el dializado pueden necesitar estar reducidos, con la finalidad de evitar valores de HCO3 sérico demasiado elevados. AGRADECIMIENTO La actualización de este capítulo sobre el modelo cinético de la urea se basa en el estudio del modelo cinético de la urea de Hypertens Dial Clin Nephrol, con permiso. Volver al principio BIBLIOGRAFÍA Casino FG, Lopez T. The equivalent renal urea clearance. A new parameter to assess dialysis dose. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1574-1581. Citado aquí Daugirdas JT. Simplified equations for monitoring Kt/V, PCRn, eKt/V, and ePCRn. Adv Ren Replace Ther 1995;2:295-304. Citado aquí Daugirdas JT, Schneditz D. Overestimation of hemodialysis dose depends on dialysis efficiency by regional blood flow but not by conventional two pool urea kinetic analysis. ASAIO J 1995;41:M719-M724. 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Citado aquí Páginas Web Seleccionadas NA KDOQI Hemodialysis Adequacy guidelines 2006: http://www.kidney.org Urea kinetic modeling calculators: http://www.hdcn.com/calcf/gfr.htm Urea kinetic modeling channel: http://www.hdcn.com/ch/adeq/ Urea kinetic modeling tutorial/questions: http://www.hdcn.com/hd/ukmtutor.htm 4 Equipo de Hemodiálisis Suhail Ahmad Madhukar Misra Nicholas Hoenich John T. Daugirdas La máquina de hemodiálisis (HD), en términos generales, se compone del circuito de la sangre y del circuito del líquido de diálisis. Ambos se encuentran en el dializador. El circuito de la sangre empieza en el acceso vascular. Desde el acceso vascular la sangre se bombea a través de una «línea de sangre arterial» hacia el dializador. La sangre es devuelta desde el dializador al paciente por una «línea de sangre venosa». Se usan dichos términos aunque a veces tan sólo se emplee sangre venosa (como cuando se realiza la hemodiálisis mediante un catéter venoso central). Así, sería más preciso usar el término línea de sangre de entrada (inflow) y línea de sangre de salida (outflow), pero como suele suceder, los términos correctos raramente se usan. Junto a las líneas de sangre de entrada y de salida hay varias cámaras, puertos de entrada y controles, que se usan para perfundir suero salino o heparina, medir presiones y detectar cualquier entrada de aire. El circuito de diálisis incluye un complemento para la solución de diálisis, el cual forma la solución de diálisis en línea desde el agua purificada y el concentrado, y entonces bombea la solución a través de diferentes compartimientos del dializador. El circuito de la solución de diálisis incluye varios controles que aseguran que la solución de la diálisis está a la temperatura correcta, presenta una concentración segura de sales disueltas y no está expuesta a la sangre (a causa de una fuga en la membrana del dializador). I. Circuito de la sangre. La línea de entrada al dializador (arterial) conecta el acceso vascular con el dializador, y la línea de salida (venosa) va desde el dializador hasta el acceso vascular. El bombeo se realiza mediante una bomba de sangre, normalmente armada con un resorte bomba rodillo que, durante el funcionamiento normal, ocluye completamente el tubo de la sangre. Dicho rodillo funciona produciendo el mismo efecto que una succión mediante una paja a lo largo de un cartón de leche. Aunque la presión en un acceso vascular arteriovenoso (AV) es normalmente positiva (mayor que la atmosférica), debido a que la bomba rodillo bombea bastante rápido (200-600 ml/min) y a que hay algo de resistencia en el acceso vascular del catéter o de la aguja, la presión en la línea de sangre en el tramo anterior a la bomba rodillo es siempre negativa (menor de cero) y a menudo bastante negativa. La negatividad de la presión en línea depende de la tasa del flujo sanguíneo, de la viscosidad de la sangre (que aumenta al incrementarse el hematócrito), del tamaño de la aguja «arterial», de la luz del catéter y de la existencia o no de algún tipo de obstrucción en contra del flujo al final de la aguja arterial o del catéter. A. Entrada(inflow)de la línea de sangre: segmento prebomba. La figura 4-1 ilustra un puerto de muestreo, con algunas líneas, un control de presión «prebomba» (P1) y la línea de perfusión salina. El puerto de muestreo se utiliza para valorar la sangre de la línea. La línea salina «T» se usa para cebar el circuito del dializador, e incluso para enjuagar al final del procedimiento. Debido a que estos tres elementos (puerto de muestreo, control y salino «T») se localizan en la parte de la línea de sangre de presión negativa, si la conexión se rompe en esta zona, el aire puede entrar rápidamente en la línea de sangre. Microburbujas de aire pueden ser atrapadas en las fibras huecas del dializador, reduciendo de esta forma la eficacia de la diálisis, e incluso puede llevar a que el circuito se coagule. Si entra suficiente aire en el circuito extracorpóreo de forma indetectable, puede incorporarse al circuito de la sangre del paciente y crear un embolismo de aire, con complicaciones potencialmente fatales. Figura 4-1. Controles de presión (P1, P2 y P3) y presiones en el circuito de la sangre. Herramientas de imágenes Lo mejor es utilizar líneas de sangre con un control de presión prebomba (P1), aunque no todas las líneas de sangre disponen de él. De hecho, el control es normalmente un pequeño tubo «T» adjunto a la línea, que normalmente se rellena de aire y se une a una cámara de aire que comunica a través de un filtro al transductor de presión. Este control debe configurarse de manera que pare la bomba si se produce una desconexión inadvertida de la línea de sangre. Por ejemplo, una desconexión de la línea disminuirá la cantidad de succión en la línea de sangre de la prebomba, puesto que es más fácil para la bomba arrastrar aire en vez de sangre —relativamente viscosa— a través de una pequeña aguja perforada o catéter a través del acceso. El operador asigna una presión límite para el control prebomba ligeramente por encima de la presión normal, presión negativa. Si la presión límite se excede, entonces la bomba de sangre se desconecta y se disparan alarmas visuales y audibles. El otro límite de presión se regula más negativamente que la presión a la que se está trabajando. Este otro límite protege de excesiva succión en la zona del acceso vascular. B. Bomba rodillo. El flujo sanguíneo a través del dializador está en función de la tasa de rotación de la bomba de rodillo y del diámetro y de la longitud del segmento de línea de sangre en la bomba. En efecto, TFS (tasa flujo sanguíneo) = rpm (revoluciones/min) × volumen del segmento de la línea de sangre (πr2 × longitud) El técnico debe programar la bomba rodillo para ocluir completamente el tubo durante una operación normal para asegurar que la totalidad del golpe de volumen (stroke volume) es entregado con cada paso del rodillo. Con algunas líneas de sangre las tuberías pueden aplanar un poco altas presiones prebomba (muy negativas). Esto reduce el stroke volume de la línea de sangre y puede reducir la tasa del flujo sanguíneo. Recientemente, tuberías mucho más rígidas han solucionado dicho problema. C. Línea de sangre de entrada(inflow).Segmento posbomba. Este segmento contiene una «T» para la infusión de la heparina, y también, en algunas líneas, una pequeña «T» conectada a un control de presión posbomba (P2 en la fig. 4-1 ). La presión leída en dicho segmento es siempre positiva (por encima de la atmosférica). La presión en P2 puede combinarse con la lectura de la presión venosa del control (P3) para estimar la presión media en el compartimiento del dializador. En algunas máquinas esto, en combinación con la presión medida en el compartimiento de la solución de diálisis, se usa para calcular la cantidad de ultrafiltración (UF) realizada durante la diálisis. La presión en el control posbomba es normalmente bastante alta, y depende de la tasa del flujo sanguíneo, de la viscosidad del flujo sanguíneo y de la resistencia por la parte que queda por detrás y más allá del dializador. Un aumento súbito de la presión en el control P2 es normalmente un signo de un coágulo en la línea de sangre y en el dializador. D. Línea de sangre de salida(outflow).Detector de aire y control de presión. Esta línea de sangre contiene una cámara «venosa de goteo» —también llamada control de presión «venosa» (P3 en la fig. 4-1 ), que permite una eliminación fácil del aire acumulado en la línea— y un detector de aire. La presión venosa puede usarse para controlar el estado de coagulación. La coagulación incipiente del circuito de la sangre empezará normalmente en la cámara venosa y producirá un aumento progresivo de la presión en P3 y P2. La presión venosa durante la diálisis está en función de la tasa del flujo sanguíneo, de la viscosidad de la sangre y de la resistencia del acceso vascular (aguja o catéter). En pacientes con acceso AV, las tendencias de las presiones venosas de diálisis a diálisis, medidas como estándar, un flujo sanguíneo bajo corregido por la presión de la sangre del paciente y el tamaño de la aguja, se han usado para predecir la aparición de estenosis en la parte inferior del acceso vascular ( cap. 7 ). Durante la diálisis, los límites de presión se establecen de tal manera que si se produce un acodamiento súbito en la línea (la presión se dispara por encima del límite), la bomba de sangre se para. Una desconexión súbita idealmente disminuye la presión por debajo del límite establecido, desconecta la máquina y restringe la pérdida de sangre. Sin embargo, si la aguja venosa se arranca inadvertidamente, esto puede no cambiar mucho la presión de la salida, ya que la mayor parte de la resistencia a la salida está en la aguja venosa. En dichos casos la bomba de sangre continúa funcionando, y se han descrito hemorragias catastróficas ( Sandroni, 2005 ). El depósito y el detector de aire venoso son muy importantes para la seguridad del paciente. La cámara atrapa cualquier cantidad de aire que puede haber entrado en la línea de sangre antes que la sangre sea devuelta al paciente. Normalmente se coloca algún tipo de detector del nivel de aire en la parte superior de la cámara de goteo y cualquier incremento en el aire (resultante en una caída del valor sanguíneo) dispara la alarma. La energía suministrada a la bomba se interrumpe y la diálisis se detiene. Un mecanismo de seguridad adicional es una potente pinza situada debajo de la cámara de goteo que cierra el flujo sanguíneo oprimiendo la línea venosa, lo que evita el avance de sangre desde la cámara de goteo hacia el paciente. Una interpretación práctica adicional acerca del uso de los controles de presión venosa durante la diálisis se ofrece en el capítulo 8 . II. Circuito de la solución de diálisis. En términos generales, el circuito de la solución de diálisis puede dividirse en los siguientes componentes: a) sistema de purificación de aguas; b) sistema de concentrado y entrega; c) controles y alarmas; d) control de la UF, y e) opciones de control avanzadas. A. Sistema de purificación de aguas. Los pacientes reciben entre 120 y 200 l de agua durante cada sesión de diálisis. Todas las sustancias de bajo peso molecular presentes en el agua tienen acceso directo al flujo sanguíneo del paciente como si fueran administradas por vía intravenosa. Por esta razón, es muy importante conocer y controlar la pureza del agua utilizada para la diálisis. La Association for the Advancement of the Medical Instrumentation (AAMI) ha desarrollado unos estándares mínimos sobre la pureza del agua utilizada en hemodiálisis. Dichos estándares y los métodos de purificación del agua de diálisis se tratan en detalle en el capítulo 5 . B. Concentrado y sistema de distribución. Los fundamentos de la preparación de la solución de diálisis se discuten en el capítulo 5 . En resumen, las máquinas de diálisis mezclan las soluciones o polvos de electrolitos concentrados con el agua purificada para preparar la solución final de diálisis que se envía al dializador. La solución final de diálisis se debe enviar al dializador a una temperatura apropiada y no ha de presentar excesivo aire disuelto. Esto precisa características especiales, incluyendo los controles y las alarmas. 1. Distribución central frente a distribución individual. Existen dos tipos principales de sistemas para distribuir la solución de diálisis. Con el sistema de distribución central, toda la solución de diálisis requerida por la unidad de diálisis es producida por una sola máquina (mezclando los concentrados con agua purificada) y la solución final de diálisis se bombea a través de canalizaciones para cada máquina. Con el sistema individual, cada máquina de diálisis mezcla su propio concentrado con agua purificada. El sistema de distribución central tiene las ventajas de requerir una menor inversión inicial en el equipo y de reducir los costes laborales. Sin embargo, este sistema no permite variar la composición de la solución de diálisis en un paciente determinado, y cualquier error en el sistema expone a los pacientes a complicaciones potencialmente graves. C. Calentamiento y desgasificación. Con ambos sistemas, la solución de diálisis debe ser calentada por la máquina hasta una temperatura adecuada (35-38 °C) antes de ser bombeada al dializador. El agua obtenida de los suministros urbanos está siempre presurizada y contiene grandes cantidades de aire disuelto. La máquina de diálisis debe eliminar este aire del agua antes de utilizarla. La desgasificación se realiza habitualmente mediante la exposición del agua calentada a una presión negativa. D. Controles y alarmas. El circuito de la solución de diálisis dispone de varios controles y alarmas para certificar la seguridad. 1. Conductividad. Si el sistema que mezcla proporcionadamente el concentrado de agua funciona incorrectamente, se producirá una solución de diálisis excesivamente concentrada o muy diluida. Si la sangre se expone a una solución de diálisis hiperosmolar puede producirse hipernatremia junto a otras alteraciones electrolíticas. La exposición a una solución de diálisis hipoosmolar pede provocar hemólisis rápida e hiponatremia. Dado que los solutos principales en la solución de diálisis son electrolitos, el grado de concentración de la solución de diálisis se verá reflejado en su conductividad eléctrica, y la correcta proporción entre concentrado y agua puede ser controlada mediante un sistema que mida de forma continua la conductividad de la solución de diálisis producida a medida que se dirige al dializador. El rango normal es de 12-16 ms/cm. Los problemas de conductividad fuera de rango incluyen: a. Contenedor del concentrado vacío. b. Conector de la línea del concentrado desenchufado. c. Baja presión de la entrada de agua. d. Fugas de agua o charcos debajo de las cámaras de mezcla. 2. Temperatura. Una disfunción del elemento calentador de la máquina de diálisis puede provocar la producción de una solución de diálisis excesivamente caliente o fría. La utilización de una solución de diálisis fría no es peligrosa, excepto si el paciente está inconsciente, en cuyo caso puede producir hipotermia. Un paciente consciente se quejará de frío y escalofríos. Por otra parte, el uso de una solución de diálisis calentada más de 42 °C puede provocar hemólisis. Un sensor de temperatura en la máquina controla continuamente la temperatura de la solución de diálisis. 3. Válvula debypass. Si la conductividad o la temperatura de la solución de diálisis exceden los límites, se activa una válvula de bypass para desviar la solución de diálisis directamente al desagüe. 4. Detector de fugas de sangre. El detector de fugas de sangre se coloca en la línea de salida del líquido de diálisis. Si este sistema detecta sangre, como sucede cuando aparece una fuga a través de la membrana del dializador, se activa la alarma correspondiente. 5. Control de presión de la salida del dializado. En las máquinas que no disponen de bombas especiales ni de circuitos para controlar directamente la tasa de UF, la presión medida en este lugar puede utilizarse conjuntamente con la presión en la línea de salida de la sangre para calcular la presión transmembrana del dializador (PTM) y así estimar la tasa de UF. E. Ultrafiltración controlada. Con el uso de dializadores de alto flujo/alta eficacia se necesitan máquinas de diálisis que se puedan programar para controlar la tasa de UF durante toda la diálisis. Existen varios métodos diferentes para controlar de forma precisa la tasa de UF. Los principios hidráulicos son a menudo complejos y escapan del objetivo de este manual. Es suficiente saber que un control preciso de la UF es deseable para cualquier máquina de diálisis, y que los esfuerzos para determinar la tasa de UF mediante la estimación de la PTM están llenos de errores potenciales. El método más avanzado de control de la UF es el llamado método volumétrico. Actualmente, muchas máquinas de diálisis disponen de circuito volumétrico incorporado. Incluso los dializadores que son muy permeables al agua (KUf >10 ml/h/mm Hg) pueden usarse con seguridad con este tipo de aparatos. Dicho sistema tiene métodos para determinar la solución de diálisis a la entrada e igualarla con la solución de diálisis a la salida, tanto mediante cámaras de equilibrio como con sistemas de doble rueda. Esto asegura que el volumen del fluido enviado al dializador es igual al extraído del dializador. Una línea separada de la línea de salida del dializado va a través de una bomba de UF, la cual asigna la tasa de UF. La bomba es controlada por un ordenador central que marca la UF deseada, el total de UF y ajusta la UF de la bomba según la velocidad. La línea de la bomba de UF se reúne con la solución del dializado a la salida antes de que se vaya al desagüe. En las antiguas y simples máquinas de diálisis la cantidad de fluido eliminado se estima en base a la permeabilidad del agua (KUf) del dializador y de las presiones medidas a través de la membrana del dializador, usando datos procedentes de los sensores de presión en la línea de sangre y en la línea de la solución del dializado. F. Opciones de control avanzadas. 1. Bicarbonato ajustable. Las máquinas con la opción de bicarbonato variable alteran la proporción del concentrado de bicarbonato respecto al agua. Permiten concentraciones finales de bicarbonato tan bajas como 20 mmol y son muy útiles para tratar a pacientes no acidóticos, pacientes con franca alcalemia o a los que se encuentran en riesgo de desarrollar una alcalosis respiratoria. Sin embargo, las concentraciones de otros electrolitos deben de estar cuidadosamente controladas. 2. Sodio variable. Esta opción permite modificar rápidamente la concentración de sodio en la solución de diálisis simplemente girando un selector. La concentración de sodio se modifica habitualmente cambiando las proporciones del «concentrado ácido» y el agua. La opción de sodio variable permite una individualización de la concentración de sodio en la solución de diálisis para cada paciente, además de efectuar cambios de la concentración de sodio durante la diálisis. 3. Ultrafiltración programable. Habitualmente, la UF se realiza al mismo ritmo durante toda la sesión de diálisis, pero algunos autores piensan que un ritmo constante en la eliminación de líquido no es necesariamente el mejor método, sobre todo cuando se modifica la concentración de sodio durante la sesión de diálisis. Algunas máquinas de diálisis permiten que la mayor parte de la UF se realice durante el período inicial de la sesión y también permiten al operador diseñar el perfil de UF deseado. Estudios controlados no han mostrado los beneficios de la UF programable. 4. Sensor de urea del dializado (control deKt/Ven línea). Al menos dos fabricantes han desarrollado sensores de urea que miden la concentración de urea en el dializado una vez utilizado en múltiples momentos durante la diálisis. Los sensores utilizan esta información para calcular la cantidad de urea eliminada por tratamiento y también pueden generar un equivalente al Kt/V equilibrado en el lado del líquido de diálisis, como se ha comentado en el capítulo 3 . 5. Controles de aclaramiento de sodio en línea. Ya que el aclaramiento de sodio es similar al de urea, puede usarse para estimar el aclaramiento del dializador antes de su uso y también durante la diálisis. De forma habitual, la máquina, con un cuidadoso cambio de la proporción de concentrado:agua, inicia un cambio momentáneo de la concentración de sodio en el líquido de diálisis que fluye hacia el dializador. Posteriormente, un sensor de conductividad calcula el cambio resultante en el sodio de la solución de diálisis a la salida del dializador. Éste es un método útil en la diálisis para asegurar que el aclaramiento de urea de un dializador rehusado está aún en un rango clínicamente aceptable, y cada vez se utiliza más para controlar la eficacia de tratamiento a tratamiento. 6. Módulo de control de la temperatura de la sangre. Este módulo controla la temperatura de la sangre entrante y saliente, así como la del dializado. Permite el control del equilibrio térmico durante la diálisis. Se puede entonces disponer de la máquina para añadir o quitar calor del paciente durante la diálisis o mantener la temperatura corporal constante. Este módulo es particularmente útil para proporcionar soluciones de diálisis a baja temperatura a fin de aumentar la estabilidad hemodinámica. El módulo podría también usarse para medir la recirculación o el flujo sanguíneo del acceso, como se describe en el siguiente apartado. 7. Módulos para medir la recirculación o el flujo sanguíneo en el acceso. Todos funcionan según el principio de dilución ( fig. 4-2 ). La composición de la sangre que deja el dializador se altera rápidamente por: a) inyección de 5 ml de suero salino isotónico o hipertónico; b) cambiando de golpe la tasa de UF del dializador para provocar una hemoconcentración, o c) cambiando bruscamente la temperatura del líquido de diálisis para enfriar la sangre de retorno. Hay un sensor en la línea de entrada de la sangre que detecta los cambios resultantes en el hematócrito, en la conductividad o en la temperatura. Si existe recirculación en el acceso, la perturbación causada en la línea de salida será detectada casi inmediatamente en el sensor de la línea de entrada, y la magnitud de la perturbación reflejará el grado de recirculación. Para medir el flujo del acceso las líneas se invierten a propósito, de modo que la aguja de entrada (arterial) extrae sangre del acceso más allá de la aguja de retorno (venosa). De este modo se induce la recirculación, como se ha descrito anteriormente. El grado de recirculación es proporcional al cociente de flujos en el circuito extracorpóreo y el acceso. Una vez se ha medido el grado de recirculación y se conoce el flujo de sangre extracorpóreo, puede calcularse la recirculación del acceso ( Krivitski, 1995 ). Figura 4-2. Principios de medición de la recirculación del acceso (RA). (Reproducida de Daugirdas JT. Hypertens Dial Clin Nephrol 1997; Disponible en: http://www.hdcn.com.) Herramientas de imágenes 8. Controles de volumen de sangre. Utilizan un sensor óptico o ultrasónico que funciona en la línea de sangre de entrada para detectar cambios en el hematócrito durante la diálisis. Normalmente, en el curso de la extracción de líquido el hematócrito aumenta, y el grado de aumento refleja el grado de reducción de volumen plasmático. Uno de los atractivos de estos controles es que son capaces de anticipar o prevenir episodios de hipotensión al reducir la UF en el momento en que un aumento determinado de hematócrito se haya producido o cuando nos acerquemos a un «criterio de caída» identificado en sesiones previas. Otro uso potencial es identificar a los pacientes con sobrecarga de volumen encubierta, al reconocer que estos pacientes tienden a no experimentar un aumento del hematócrito durante la diálisis a pesar de la extracción de líquido. 9. Sistemas para una sola toma de sangre «unipuntura». La mayoría de hemodiálisis se practican utilizando dos tomas de sangre por separado: una para obtener la sangre del paciente y otra para retornarla al paciente. Pero hay sistemas que permiten realizar la diálisis utilizando una sola toma de sangre mediante un tubo en Y. La descripción y comentario de los sistemas de unipuntura están fuera de los objetivos de este libro, pues sólo se usan en contadas ocasiones en Estados Unidos. Su uso está aumentando en el contexto de diálisis domiciliaria, especialmente en la diálisis domiciliaria nocturna. III. Dializador. Los circuitos de la sangre y de la solución de diálisis se encuentran en el dializador, y es aquí donde se produce, a través de la membrana semipermeable, el movimiento de moléculas entre la solución de diálisis y la sangre. Básicamente, el cartucho del dializador es una caja o tubo con cuatro accesos. Dos de sus accesos comunican con el compartimiento de la sangre y los otros dos con el compartimiento del líquido de diálisis (compartimiento del dializado). La membrana semipermeable separa los dos compartimientos. El área de contacto entre los dos compartimientos se maximiza al utilizar una membrana dividida en múltiples fibras huecas o en placas paralelas. Figura 4-3. Circulación de la sangre y de la solución de diálisis a través de un dializador de fibra hueca y de un dializador de placas paralelas. (Modificada de Man NK, Jungers P. Hemodiálisis equipment. En: Hamburger J, Crosnier J, Grunfeld JP, eds. Nephrology. New York: Wiley; 1979. p. 1206-7.) Herramientas de imágenes A. Estructura. En los dializadores con fibras huecas (dializadores de fibra hueca, también conocidos como capilares), la sangre fluye dentro de una cámara situada en uno de los extremos del cartucho cilíndrico, llamado cabezal. Desde aquí la sangre penetra en millares de pequeños capilares unidos firmemente en un solo haz ( fig. 4-3 ). El dializador está diseñado para que la sangre fluya a través de las fibras y el líquido de diálisis fluya a su alrededor. Después de pasar a través de los capilares, la sangre se recoge en una cámara situada en el otro extremo del cartucho cilíndrico y retorna al paciente a través de la línea venosa del catéter o del acceso vascular. En los dializadores con placas paralelas (dializadores de placa), ahora raramente utilizados en Estados Unidos, la sangre se conduce entre las láminas de la membrana sobrepuestas (v. fig. 4-3 ). El dializador está diseñado para que la sangre y el líquido de diálisis circulen de forma alterna entre las láminas de la membrana. 1. Membranas. Actualmente en la fabricación de los dializadores se utilizan cuatro tipos de membranas: de celulosa, de sustituto de celulosa, de celulosa sintética y sintéticas. a. Celulosa. La celulosa se obtiene a partir del algodón procesado. Las membranas de celulosa se conocen por diferentes nombres, como celulosa regenerada, cupramonio-celulosa, cupramoniorayón y éster de celulosa saponificada. b. Sustituto de celulosa. El polímero de celulosa tiene un gran número de radicales hidroxilos libres en su superficie. Estos radicales hidroxilos libres son los responsables de la activación de las células de la sangre que causan la bioincompatibilidad del dializador. En la membrana de acetato, diacetato y triacetato de celulosa, un número sustancial de estos grupos están químicamente unidos al acetato, disminuyendo las porciones de hidroxilo libres y haciendo las membranas más biocompatibles. c. Celulosa sintética. Para fabricarla, se añade un material sintético (un compuesto amino terciario) a la celulosa liquidificada durante la formación de la membrana. Como resultado, la superficie de la membrana se modifica, con lo que la biocompatibilidad aumenta de un modo importante. Esta membrana se comercializa con los nombres de Hemofan y Cellosyn. d. Sintéticas. Estas membranas no contienen celulosa y los materiales utilizados incluyen poliacrilonitrilo (PAN), polisulfona, policarbonato, poliamida y polimetilmetacrilato (PMMA). 2. Activación del complemento con las diferentes membranas. Durante la diálisis realizada con membranas de celulosa no sustituida, los radicales hidroxilos libres de la superficie de la membrana activan el sistema del complemento de la sangre que fluye a través del dializador. La activación del complemento es menor cuando se utilizan membranas de celulosa no sustituida, de celulosa sintética y sintéticas. Las consecuencias de la activación del complemento durante la diálisis se comentan en el capítulo 10 . 3. Membranas recubiertas. Muchas investigaciones intentan limitar el efecto de la hemodiálisis en el aumento de los valores de sustancias oxidantes y citocinas potencialmente perjudiciales. Una aproximación ha consistido en recubrir las membranas con varias sustancias antioxidantes, como la vitamina E. El uso de tales membranas ha resultado en una mejoría del perfil antioxidante en la sangre de los pacientes en que se emplea dicha estrategia. 4. Permeabilidad de la membrana a los solutos y al agua. La permeabilidad a los solutos y al agua de cada uno de los cuatro tipos de membrana puede ser notablemente modificada ajustando el grosor de la membrana al tamaño del poro. 5. Eficacia de la membrana frente al flujo. La capacidad de un dializador para eliminar solutos de bajo peso molecular, como la urea, es una función primaria de la superficie de su membrana (más un componente menor debido al diseño del dializador y su membrana). Un dializador de alta eficacia es, básicamente, un dializador grande que, en virtud de su gran superficie, tiene una elevada capacidad de eliminar urea. Los dializadores de alta eficacia tienen poros grandes o pequeños, y así pueden tener tanto un aclaramiento elevado o ausente de solutos de mayor peso molecular, como la β2-microglobulina (PM = 11.800 Da). Las membranas de alto flujo tienen poros grandes que son capaces de dejar pasar moléculas más grandes, como la β2-microglobulina. Normalmente, los aclaramientos de β2-microglobulina no se registran en la hoja de especificaciones estándar de los dializadores. Las membranas de alto flujo tienen también una elevada permeabilidad al agua, con coeficientes de ultrafiltración (KUf) mayores de 10 ml/h/mm Hg, y normalmente mayores de 20 ml/h/mm Hg. B. Interpretación de la hoja de especificaciones de un dializador ( tabla 4-1 ). La información habitualmente proporcionada sobre los dializadores incluye el KUf, el aclaramiento de sustancias como la urea, la creatinina, la vitamina B12 y el fosfato (y, ocasionalmente, la β2-microglobulina), así como la superficie de la membrana, el volumen de cebado, la longitud y el grosor de las fibras. 1.KUf. El coeficiente de UF, tal como se define en el capítulo 3 , es el número de mililitros por hora de UF por milímetro de mercurio de presión transmembrana (PTM). Si el KUf es de 2,0, la permeabilidad al agua es baja. Para eliminar 1.000 ml/h será necesaria una PTM de 500 mm Hg. Si el KUf es de 4,0, la permeabilidad al agua es intermedia y la PTM requerida será sólo de 250 mm Hg. Si el KUf es de 8,0, la PTM necesaria será tan sólo de 125 mm Hg. Algunas membranas sintéticas destacan por su permeabilidad extremadamente elevada al agua, con un KUf en el rango de 10-60 ml/h/mm Hg. Cuando el del KUf es elevado (cuando la permeabilidad al agua es elevada), pequeños errores en el ajuste de la PTM provocarán grandes errores en la cantidad de ultrafiltrado eliminado. Por esta razón, los dializadores con un KUf >6,0 (por supuesto también en los que tienen un KUf >8,0) deberían utilizarse sólo con máquinas de diálisis que contengan bombas especiales y circuitos que controlen directamente la tasa de UF. Los KUf facilitados por los fabricantes de dializadores son habitualmente valores in vitro. En la práctica, los valores KUfin vivo suelen ser menores (5 %-30 %). Algunas empresas publican un valor KUfin vitro y un valor KUfin vivo «esperado». Los valores referidos en la tabla 4-1 son, en su mayoría, in vitro. 2. Aclaramiento. Del mismo modo que en el riñón nativo, la eficacia de la eliminación del soluto puede expresarse con el término del aclaramiento. Se puede definir como el volumen de sangre (plasma) del cual el soluto es eliminado por unidad de tiempo durante su tránsito a través del dializador. El aclaramiento se puede expresar como: donde Ks = aclaramiento de soluto s, Cbi = concentración sanguínea del s a la entrada del dializador (arterial), y Cbo = concentración sanguínea del s a la salida del dializador (venosa). QB = tasa del flujo sanguíneo. a. Coeficiente de transferencia de masa y área del dializador (K0A). El K0A es el aclaramiento máximo teórico de cualquier dializador en mililitros por minuto para un soluto determinado a unas tasas de flujo sanguíneo y de la solución de diálisis infinitas. Para una membrana determinada, el K0A será proporcional al área de superficie de la membrana en el dializador, aunque hay un descenso del aumento del K0A cuando el área de superficie de la membrana del dializador se agranda mucho. El coeficiente de transferencia de masa y área del dializador de la urea (K0A) es una medida de la eficacia del dializador en el aclaramiento de la urea y de solutos de peso molecular similar. Los dializadores con valores de K0A <500 deben usarse sólo para diálisis de «baja eficacia» o en pacientes pequeños. Los dializadores con valores de K0A entre 500 y 700 representan los dializadores de «moderada eficacia», útiles en el tratamiento rutinario. Los dializadores con valores de K0A >700 se usan en diálisis de «alta eficacia». b. Obtención delK0Adel dializador. El K0A, o aclaramiento máximo teórico de cualquier dializador, puede calcularse a partir de los aclaramientos de urea proporcionados en la hoja de especificaciones del dializador, según la figura A-5. En la tabla A-3 se proporciona un cálculo más exacto. Una vez se conoce el K0A del dializador, puede utilizarse la figura A-1 para estimar el aclaramiento de urea in vivo a cualquier flujo sanguíneo dado con un flujo de líquido de diálisis de 500 ml/min. Para valores más precisos, y cuando el QD (flujo del líquido de diálisis) es distinto a 500 ml/min, se usan las ecuaciones de la tabla A-1. (1) Urea. Los aclaramientos de urea proporcionados por los fabricantes (PM = 60 Da) son los calculados in vitro. Los aclaramientos se informan normalmente con tasas de flujo sanguíneo de 200 ml/min, 300 ml/min y 400 ml/min. Los valores en la hoja de especificación para el aclaramiento de la urea son usualmente más altos que los que se obtienen durante la verdadera diálisis, pero son útiles para comparar dializadores. (2) Creatinina. Algunos fabricantes proporcionan el aclaramiento de creatinina (PM = 113 Da). El aclaramiento de creatinina del dializador habitualmente es del 80 % del aclaramiento de urea, y clínicamente no proporciona información útil adicional, dado que los aclaramientos de ambas moléculas están casi siempre en la misma proporción, independientemente del tipo de membrana y de dializador. (3) Vitamina B12 y β2-microglobulina. El aclaramiento in vitro de la vitamina B12 (PM = 1.355 Da) indica la facilidad con que la membrana permite el paso de solutos de mayor peso molecular. Recientemente se ha convertido en habitual considerar el aclaramiento de β2-microglobulina (PM = 11.800 Da) más que el de vitamina B12 para caracterizar el flujo de un dializador. Las medidas in vitro de β2-microglobulina son problemáticas y normalmente no se especifican. Un problema al diseñar dializadores muy permeables para aumentar la eliminación de β2-microglobulina ha sido el aumento de la pérdida de albúmina. La mayoría de este problema es resultado de una no uniformidad del tamaño del poro en dichas membranas. Nuevos abordajes para fabricar membranas de alto flujo mediante «nanotecnología» han resultado en membranas con relativamente alta tasa de eliminación de β2microglobulina con muy aceptables (bajos) valores de pérdida de albúmina. Tabla 4-1. Especificaciones de algunos dializadores de u Área de Superficie Fabricante Modelo (m2) ASAHI PAN APS Rexeed ViE Urea KUf Cl QB Membrana Esterilización (ml/h/mm = 200 Hg) ml/min 65DX 1,3 Poliacrilonitrilo OEt 29,0 181 85DX 1,7 Poliacrilonitrilo OEt 38,0 190 110DX 2,2 Poliacrilonitrilo OEt 49,0 193 550S 1,1 Polisulfona GAM 50,0 180 650S 1,3 Polisulfona GAM 57,0 186 900S 1,8 Polisulfona GAM 68,0 192 1050S 2,1 Polisulfona GAM 75,0 193 15R 1,5 Polisulfona GAM 63,0 196 18R 1,8 Polisulfona GAM 71,0 198 21R 2,1 Polisulfona GAM 74,0 199 25R 2,5 Polisulfona GAM 80,0 199 25S 2,5 Polisulfona GAM 80,0 199 13 1,3 PolisulfonaVitamina E GAM 37,0 183 15 1,5 PolisulfonaVitamina E GAM 40,0 187 18 1,8 PolisulfonaVitamina E GAM 43,0 190 21 2,1 PolisulfonaVitamina E GAM 45,0 192 B BRAUN SCHIWA BAXTER Diacap PSN CA CA-HP PS10 Baja 1,0 Polisulfona GAM 6,8 176 PS12 Baja 1,2 Polisulfona GAM 7,9 183 PS15 Baja 1,5 Polisulfona GAM 9,8 189 PS18 Baja 1,8 Polisulfona GAM 12,3 192 PS20 Baja 2,0 Polisulfona GAM 13,7 194 PS10 Alta 1,0 Polisulfona GAM 34,0 180 PS12 Alta 1,2 Polisulfona GAM 42,0 186 PS15 Alta 1,5 Polisulfona GAM 50,0 190 PS18 Alta 1,8 Polisulfona GAM 55,0 192 PS20 Alta 2,0 Polisulfona GAM 58,0 194 120 1,2 Polisintano OEt 6,7 180 140 1,4 Polisintano OEt 7,6 184 110 1,1 Acetato de celulosa OEt o GAM 5,3 176 130 1,3 Acetato de celulosa OEt o GAM 5,6 179 150 1,5 Acetato de celulosa OEt o GAM 7,2 185 170 1,7 Acetato de celulosa OEt o GAM 7,6 194 190 1,9 Acetato de celulosa OEt o GAM 10,1 198 90 0,9 Diacetato de celulosa OEt 7,3 172 110 1,1 Diacetato de celulosa OEt 7,7 177 Diacetato de 130 1,3 celulosa OEt 9,1 186 150 1,5 Diacetato de celulosa OEt 10,2 187 170 1,7 Diacetato de celulosa OEt 10,0 192 210 2,1 Diacetato de celulosa OEt 13,2 194 90G 0,8 Diacetato de celulosa OEt o GAM 6,8 173 110G 1,1 Diacetato de celulosa OEt o GAM 8,4 179 130G 1,3 Diacetato de celulosa OEt o GAM 10,0 186 150G 1,5 Diacetato de celulosa OEt o GAM 11,4 189 170G 1,7 Diacetato de celulosa OEt o GAM 12,5 191 210G 2,1 Diacetato de celulosa OEt o GAM 15,5 196 110G 1,1 Triacetato de celulosa GAM 25,0 188 150G 1,5 Triacetato de celulosa GAM 29,0 197 190G 1,9 Triacetato de celulosa GAM 37,0 198 210G 2,1 Triacetato de celulosa GAM 39,0 199 EXELTRA 150 1,5 Triacetato de celulosa GAM 31,0 193 170 1,7 Triacetato de celulosa GAM 34,0 196 190 1,9 Triacetato de celulosa GAM 36,0 197 DICEA TRICEA 210PLUS 2,1 Triacetato de celulosa GAM 47,0 199 SYNTRA 120 1,2 Polietersulfona GAM 58,0 185 160 1,6 Polietersulfona GAM 63,0 190 1,3 Polietersulfona BELLCOSORIN 514 BLS 1,4 512 Polietersulfona GAM o VAP GAM o VAP 12,0 10,0 229 517 1,7 Polietersulfona GAM o VAP 17,0 812 1,2 Polietersulfona GAM o VAP 51,0 814 1,4 Polietersulfona GAM o VAP 61,0 816 1,6 Polietersulfona GAM o VAP 68,0 819 1,9 Polietersulfona GAM o VAP 80,0 4HPS 0,8 Polisulfona VAP 8,0 170 5HPS 1,0 Polisulfona VAP 10,0 179 6HPS 1,3 Polisulfona VAP 13,0 186 7HPS 1,6 Polisulfona VAP 16,0 188 8HPS 1,8 Polisulfona VAP 18,0 10HPS 2,1 Polisulfona VAP 21,0 Optiflux F 160NR 1,5 Polisulfona VAP 45,0 180A 1,8 Polisulfona VAP 55,0 200A 2,0 Polisulfona VAP 56,0 200NR 2,0 Polisulfona VAP 56,0 50S 1,0 Polisulfona VAP 30,0 178 60S 1,3 Polisulfona VAP 40,0 185 FRESENIUS F F FX GAMBRO HOSPAL Poliflux 70S 1,6 Polisulfona VAP 50,0 190 40 0,6 Polisulfona VAP 20,0 170 50 1,0 Polisulfona VAP 33,0 189 60 1,4 Polisulfona VAP 46,0 193 80 1,8 Polisulfona VAP 59,0 100 2,2 Polisulfona VAP 73,0 14S 1,4 Poliamida VAP 62,0 186 17S 1,7 Poliamida VAP 71,0 191 21S 2,1 Poliamida VAP 83,0 24S 2,4 Poliamida VAP 60,0 140H 1,4 Poliamida VAP 52,0 193 170H 1,7 Poliamida VAP 65,0 195 210H 2,1 Poliamida VAP 78,0 17R 1,7 Poliamida VAP 71,0 21R 2,1 Poliamida VAP 83,0 24R 2,4 Poliamida VAP 77,0 14L 1,4 Poliamida VAP 10,0 17L 1,7 Poliamida VAP 12,5 21L 2,1 Poliamida VAP 15,0 6L/6LR 1,4 Poliamida VAP 8,6 8L/8LR 1,7 Poliamida VAP 11,3 10L/10LR 2,1 Poliamida VAP 14,0 1,1 Poliacrilonitrilo GAM 33,0 NEPHRAL 200 ST 173 IDEMSA NIPRO 300 1,3 Poliacrilonitrilo GAM 40,0 181 400 1,7 Poliacrilonitrilo GAM 50,0 189 500 2,2 Poliacrilonitrilo GAM 65 195 120 1,2 Polietersulfona GAM 29,0 180 140 1,4 Polietersulfona GAM 33,0 182 160 1,6 Polietersulfona GAM 37,0 186 180 1,8 Polietersulfona GAM 44,0 193 200 2,0 Polietersulfona GAM 50,0 195 110DH 1,1 Polietersulfona GAM 32 187 150DH 1,5 Polietersulfona GAM 43 195 190DH 1,9 Polietersulfona GAM 55 198 150L 1,5 Triacetato de celulosa GAM 12,8 150E 1,5 Triacetato de celulosa GAM 20,5 150U 1,5 Triacetato de celulosa GAM 29,8 150UL 1,5 Triacetato de celulosa GAM 50,1 Surelyzer 150DL PES 1,5 Polietersulfona GAM 16 FLX 15GW 1,5 Aleación de polímero de poliéster GAM 39 193 18GW 1,8 Aleación de polímero de poliéster GAM 47 197 MHP Surelyzer PES Sureflux FB NIKKISO FDX FDY NEPHROS TORAY OLpur MD B1-H B3 BK-P BS 150GW 1,5 Aleación de polímero de poliéster 180GW 1,8 Aleación de polímero de poliéster GAM 57 192 150GW 1,5 Aleación de polímero de poliéster GAM 52 191 180GW 1,8 Aleación de polímero de poliéster GAM 59 193 190 1,9 Polietersulfona Rayo de electrones 90 283a 220 2,2 Polietersulfona Rayo de electrones 105 291a 1,0 PMMA GAM 9 169 1,3 PMMA GAM 12 180 1,6 PMMA GAM 14 187 1,0 PMMA GAM 7 175 1,3 PMMA GAM 8,8 184 1,6 PMMA GAM 8,7 188 2,0 PMMA GAM 11 193 1,3 PMMA GAM 26 182 1,6 PMMA GAM 33 189 2,1 PMMA GAM 41 194 1,3 Polisulfona GAM 47 192 1,6 Polisulfona GAM 50,0 194 1,8 Polisulfona GAM 52,0 197 GAM 50 190 Cl, aclaramiento; GAM, gamma; HD, hemodiálisis; HDF, hemodiafiltración; HF, hemofiltración; K0A, c del dializador; KUf, coeficiente de ultrafiltración; OEt, óxido de etileno; PMMA, polimetilmetacrilato; QB administración del fluido de sustitución. Aparte de los dializadores fabricados con material de celulosa en la forma de polisintano y varias sales d arriba mencionados están fabricados con material sintético. Todos los filtros listados están formados por fibras huecas. a Cl/K A datos en Qs = 200 ml/min. 0 (4) Aclaramiento de fosfato. Debido a que hay un elevado interés en la prevención de la hiperfosfatemia para mejorar el resultado, algunos fabricantes de dializadores han empezado a optimizar el aclaramiento del fosfato en sus dializadores. Esto normalmente se refleja en las hojas de guía del dializador. El mayor obstáculo para la eliminación de fosfato es la más bien rápida caída del Pi (fosfato iónico) en el suero que acontece tempranamente durante la diálisis. Debido a esto, sólo se esperan ligeras mejorías en la eliminación del Pi con dichas membranas optimizadas. (5) Membranas que pierden proteínas. Debido a que algunas toxinas urémicas están estrechamente unidas a la albúmina, una línea de pensamiento se ha centrado en usar deliberadamente membranas con una alta permeabilidad a la albúmina. Dichas membranas que pierden proteínas no se usan ampliamente. 3. Superficie de la membrana. El área de superficie de la membrana de la mayoría de los dializadores es de 0,8-2,1 m2. Los dializadores de mayor superficie tienen normalmente aclaramientos de urea elevados, aunque el diseño del dializador y el grosor de la membrana son también importantes. Cuando se utiliza una membrana de celulosa no sustituida es preferible no emplear membranas de gran superficie, ya que el grado de activación del complemento es proporcional a la superficie de la membrana. El área de superficie de la membrana no es una cuestión tan importante respecto a la activación del complemento cuando se utilizan membranas más biocompatibles, como las membranas sintéticas, cuyo grado de activación del complemento por unidad de área, para empezar, es pequeño. 4. Volumen de cebado. El volumen de cebado de la mayoría de dializadores es habitualmente de 60-120 ml y se relaciona con el área de la superficie de la membrana. Debe recordarse que el volumen de cebado de las líneas es aproximadamente de 100-150 ml. Por tanto, el volumen total del circuito extracorpóreo será de 160-270 ml. En un paciente adulto normal tiene poca relevancia clínica una diferencia de 10 o 20 ml en el dializador, pero el volumen de cebado puede ser importante en pediatría o en pacientes muy pequeños. 5. Longitud y grosor de las fibras. Esta información es de poca utilidad clínica. Ambas, la longitud y el grosor de las fibras influyen en la eficacia del dializador. 6. Método de esterilización. Los tres métodos fundamentales de esterilización son el uso de radiación γ, el autoclave de vapor y el gas de óxido de etileno. El uso de óxido de etileno ha perdido popularidad a causa de la aparición de poco frecuentes, pero graves, reacciones anafilácticas que se producen durante la diálisis en pacientes alérgicos al óxido de etileno. BIBLIOGRAFÍA Core curriculum for the dialysis technician. Medical Media Publishing, 2006. Krivitski NM. Theory and validation of access flow measurement by dilution technique during hemodialysis. Kidney Int 1995;48:244-250. Citado aquí Misra M. Core curriculum. The basics of hemodialysis equipment. Hemodial Int 2005;9: 30-36. Sandroni S. Venous needle dislodgement during hemodialysis: an unresolved risk of catastrophic hemorrhage (abstract). Hemodial Int 2005;9:102-103. Citado aquí Páginas Web Seleccionadas NA Dialyzer K0A calculator: www.hdcn.com/calc.htm Expanded dialyzer clearance table: www.hdcn.com/calc.htm 5 Agua y Solución de Diálisis Richard A. Ward Todd S. Ing I. Agua para la diálisis. Los pacientes reciben unos 120-200 l de solución de diálisis durante cada sesión de diálisis. Todas las sustancias contaminantes de bajo peso molecular presentes en la solución de diálisis pueden entrar en el torrente sanguíneo y acumularse en el cuerpo en ausencia de excreción renal. Por esta razón, la pureza química y microbiológica de la solución de diálisis es importante para evitar la lesión del paciente. La solución de diálisis se prepara de agua purificada (producto del agua) y concentrados; estos últimos contienen los electrolitos necesarios para suministrar a la solución de diálisis la composición prescrita. La mayoría de los concentrados se comercializan y su pureza está sujeta a una supervisión reglada. La pureza del agua usada para preparar la solución de diálisis, o para reconstituir los concentrados de polvo en los centros de diálisis, es responsabilidad de los centros de diálisis. Algunas sustancias que se añaden al agua del grifo por razones de salud pública no plantean una amenaza a la salud individual a las concentraciones usadas, pero pueden ser nocivas en los pacientes con insuficiencia renal si dichas sustancias permanecen en el agua que se usa para la diálisis. Por esto, hay que asumir que todos los productos añadidos al agua del grifo contienen sustancias perjudiciales para los pacientes de diálisis. Así, todos los centros de diálisis precisan de un sistema para purificar el agua del grifo antes de usarla para la preparación de la solución de diálisis. A. Contaminantes perjudiciales del agua para los pacientes en diálisis. A continuación se ofrece una lista de las sustancias más comúnmente ofensivas. Para un estudio más completo se recomienda ver la Bibliografía. 1. El aluminio se añade como agente floculante de la materia orgánica en muchos sistemas de agua municipales (el sulfato de aluminio se usa para eliminar las partículas suspendidas no filtrables). El aluminio causa enfermedad ósea y a menudo un fatal deterioro neurológico progresivo que se conoce como síndrome de encefalopatía por la diálisis y anemia. 2. La cloramina se añade al agua para prevenir la contaminación bacteriana; puede provocar anemia hemolítica. 3.Flúor. Se añade al suministro de agua para disminuir la caries. En grandes cantidades, el flúor puede desprenderse de desionizadores exhaustos y causar prurito intenso, náuseas y fibrilación ventricular mortal. 4.Cobre y cinc. Pueden filtrarse de tuberías de metal y contenedores y causar anemia hemolítica. El plomo, al igual que el aluminio, puede entrar de forma similar en el flujo de agua. 5. Bacterias y endotoxinas. Debido a que las sustancias que se añaden al agua del grifo para combatir la contaminación bacteriana son eliminadas por el sistema de purificación del agua del centro de diálisis, tanto el agua usada para preparar la solución como la solución final de diálisis son susceptibles a la contaminación microbiológica por las bacterias y sus endotoxinas. Las endotoxinas, fragmentos de endotoxinas y otros productos bacterianos — como fragmentos cortos de ADN bacteriano, algunos de los cuales pueden ser tan pequeños como 1.250 daltons— pueden cruzar la membrana del dializador y entrar en el torrente sanguíneo produciendo reacciones pirógenas y otros efectos secundarios. B. Requerimientos de calidad del agua y de la solución de diálisis 1. AAMI frente a Farmacopea Europea. La Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) ha desarrollado estándares mínimos para la pureza del agua usada para preparar la solución de diálisis y también ha hecho recomendaciones con respecto a la pureza de la solución final de diálisis producida. La Farmacopea Europea ha desarrollado recomendaciones más restrictivas para los contaminantes microbiológicos. Dichos estándares y recomendaciones marcan valores máximos para los productos químicos conocidos que son tóxicos para los pacientes de diálisis, para los productos químicos conocidos que son tóxicos para la población general y para las bacterias y sus endotoxinas. Las actuales recomendaciones de la AAMI dicen que el producto de agua usado para preparar la solución de diálisis y la solución final de diálisis deben contener <200 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de bacterias y <2,0 unidades de endotoxinas (UE)/ml. Los valores del agua usados para preparar la solución de diálisis recomendados por la Farmacopea Europea son <100 UFC/ml y <0,25 UE/ml, respectivamente (no hay valores recomendados por la Farmacopea Europea para la solución de diálisis). Las reacciones pirógenas no se dan cuando los valores bacterianos y de endotoxinas en la solución de diálisis se mantienen por debajo de estos límites. 2. Bajas concentraciones de fragmentos de endotoxinas y solución de diálisis ultrapura. Recientemente se ha hecho evidente que bajos valores de endotoxinas y fragmentos de endotoxinas en la solución de diálisis, cuando no causan respuesta inflamatoria, pueden contribuir a la respuesta inflamatoria crónica que puede asociarse con la morbilidad a largo plazo en los pacientes de diálisis. Algunos estudios observacionales sugieren que el uso de una solución de diálisis muy pura reduce los valores de proteína C reactiva e interleucina-6 plasmáticas, mejora la respuesta de la anemia al tratamiento con eritropoyetina, promueve la nutrición (que se evidencia con un aumento de los valores de albúmina plasmática, peso seco estimado, perímetro del brazo y la tasa de aparición del nitrógeno ureico), reduce los valores plasmáticos de β2-microglobulina y pentosidina (un marcador alternativo del estrés carboxílico), disminuye la pérdida de función renal residual y la morbilidad cardiovascular. 3. ¿Cuándo está indicada la solución de diálisis ultrapura? Aunque todos los beneficios mencionados con anterioridad no han sido confirmados en su totalidad, algunas autoridades creen que la «solución de diálisis ultrapura», que se caracteriza por valores bacterianos <0,1 UFC/ml y valores de endotoxinas <0,03 UE/ml, debe usarse de forma rutinaria. El uso de solución de diálisis ultrapura es, así, altamente deseable para la hemodiálisis y se requiere en las terapias online convectivas, como la hemofiltración y la hemodiafiltración ( cap. 15 ). C. Métodos para purificar el agua de diálisis. Los sistemas usados para purificar el agua para la diálisis constan de tres partes: pretratamiento, purificación primaria y distribución hasta el punto de utilización. 1. Pretratamiento. Estos componentes normalmente incluyen una válvula para mezclar agua caliente y fría a una temperatura constante, alguna forma de filtración preliminar, «ablandamiento» y adsorción con carbón activado. Esta cascada está designada para preparar el agua para una operación óptima del proceso de purificación primario. La corrección del pH (mediante la inyección de ácido clorhídrico) algunas veces se necesita para corregir la excesiva alcalinidad, que puede impedir el funcionamiento de las partículas de adsorción de carbón tanto como la ósmosis inversa (OI) de la membrana. a. Descalcificador o «ablandador» del agua. El «ablandador» del agua se usa para eliminar el calcio y el magnesio del agua mediante intercambio iónico a través de un lecho de resinas. Las resinas intercambian dos iones de Na+ por Ca++ y Mg++ fundamentalmente, aunque también puede intercambiar otros cationes, como el oro y el manganeso. Los «ablandadores» del agua protegen el torrente inferior de agua de la membrana de OI, debido a que el calcio y el magnesio pueden formar incrustaciones y depósitos minerales en dichas membranas y ensuciarlas, algunas veces rápidamente. Las resinas «ablandadoras» de agua, una vez saturadas de Ca+ y Mg++ necesitan ser generadas rutinariamente utilizando una solución concentrada de clorito sódico (salmuera) para realizar el intercambio de cationes. Durante su generación, el agua se drena dentro del «ablandador» del agua en una dirección inversa (lavado retrógrado) y entonces la solución salmuera se introduce para regenerar la resina, sustituyendo el Ca++ y el Mg++ absorbidos por el ion sodio. b. Adsorción con carbón. La adsorción con carbón activado se utiliza para eliminar el cloro y las cloraminas, que no se eliminan por ósmosis inversa y pueden lesionar las membranas de ósmosis. Las cloraminas pueden causar anemia hemolítica. Las cloraminas precisan de más tiempo para ser adsorbidas por el carbón activado que el cloro, y así, cuando los municipios han cambiado el cloro por cloramina (el cloro en el agua puede combinarse con contaminantes orgánicos que forman componentes potencialmente cancerígenos), se han detectado brotes de anemia hemolítica. La adsorción mediante carbón activado también elimina otros compuestos orgánicos pequeños que pueden estar presentes en el agua. Dos partículas de adsorción de carbón se usan en series para permitir el intercambio secuencial en cuanto las aguas de arriba se agotan. La eliminación óptima de cloraminas mediante la adsorción con carbón puede precisar el ajuste del pH del agua de alimentación. Incluso con ajuste del pH, la adsorción con el carbón puede llevar a una inadecuada eliminación de las cloraminas si el agua contiene inhibidores corrosivos u otras sustancias que pueden prever el contacto de las moléculas de cloramina con la superficie del carbón. En estas situaciones puede ser necesario el uso de métodos alternativos de eliminación de las cloraminas, como la inyección de metabisulfito sódico. 2. Proceso de purificación primario. El proceso de purificación primario es casi siempre la ósmosis inversa. Normalmente se coloca un filtro en la parte superior del torrente hacia la membrana de ósmosis inversa para capturar cualquier partícula de carbón y resina que puedan liberarse de forma inadvertida del sistema de pretratamiento. a. Ósmosis inversa. Se consigue mediante una filtración a alta presión de agua (usando una bomba potente) a través de una membrana semipermeable que retendrá los solutos disueltos. La ósmosis inversa elimina más del 95% de contaminantes iónicos y no iónicos tan pequeños como la glucosa. Además, establece una barrera efectiva contra las bacterias y las endotoxinas. En muchos casos la ósmosis inversa suministra al agua la suficiente calidad para la preparación de la solución de diálisis sin purificaciones posteriores. b. Desionización. La desionización puede usarse como una alternativa a la ósmosis inversa, pero habitualmente se usa como una purificación adicional del agua después de la ósmosis inversa. Los desionizadores no eliminan los contaminantes no iónicos, bacterias o endotoxinas. Los desionizadores de fase sólida contienen dos lechos (uno para las resinas catiónicas y otro para las resinas aniónicas) o un lecho (con una mezcla de ambas resinas). Las resinas catiónicas contienen radicales sulfúricos, y así intercambian hidrogeniones por otros cationes como el sodio, el calcio y el aluminio. Las resinas aniónicas contienen radicales de amonio, los cuales intercambian iones hidroxilo por otros aniones como el cloruro, el fosfato y el flúor. Entonces los iones hidrógeno e hidroxilo intercambiados se combinarán para formar agua. En el momento en que el agua llega al desionizador, las sustancias bacteriostáticas como el cloro y la clorina habrán sido eliminadas, y así los niveles de contaminación bacteriana del agua que fluye a través de los tanques desionizadores pueden aumentar. Por esta razón, a continuación de los desionizadores hay normalmente ultrafiltros. Algunos centros también prefieren destruir las bacterias (en estado vegetativo o de espora) mediante radiación ultravioleta. Sin embargo, este proceso aumenta el contenido de lipopolisacáridos y peptidoglucanos del agua tratada debido a la muerte bacteriana. 3. Distribución del agua purificada. El agua que se purifica para preparar la solución de diálisis debe distribuirse a los aparatos de diálisis individuales para generar la solución de diálisis libre de contaminantes. Los contaminantes químicos se evitan con el uso de materiales inertes —como los plásticos— para todos los componentes en contacto con el agua purificada y con la solución de diálisis. Los contaminantes microbiológicos se evitan usando un sistema de tuberías apropiadamente designadas y construidas, en combinación con una desinfección regular. La distribución de los sistemas de agua está configurada por circuitos sin múltiples ramas ni conductos sin salida. Si el sistema de distribución incluye un tanque de almacenado (idealmente, la utilización de dicho tanque se debe evitar), el tanque es del tamaño mínimo requerido, tiene una tapadera ajustada y está diseñado para facilitar la desinfección. Los sistemas de distribución y de almacenamiento de agua se desinfectan de forma regular para prevenir la colonización bacteriana del sistema y minimizar la formación de una película biológica que, una vez establecida, es muy difícil eliminar. Cuando se usan germicidas químicos, la desinfección se realiza como mínimo mensualmente. En la actualidad, los sistemas de distribución disponibles pueden ser desinfectados con agua caliente. Estos sistemas permiten desinfecciones más frecuentes, ya que no necesitan irrigar el sistema libre de germicida residual. El cultivo del agua, de las soluciones de diálisis y los análisis para endotoxinas se realiza para demostrar la adecuada desinfección. Los sistemas de distribución y de concentrado de bicarbonato, incluyendo los contenedores usados para distribuir de forma central el concentrado a los aparatos individuales de diálisis, se desinfectan frecuentemente. Ello obedece a que los concentrados de bicarbonato tienen una susceptibilidad especialmente aumentada a la contaminación bacteriana. 4. Estándares de seguridad. Los controles del funcionamiento de cada parte del sistema de purificación del agua deben hacerse mediante un procedimiento cuidadoso y bien documentado. La AAMI y la European Best Practices Group han desarrollado estándares para los materiales utilizados para purificar el agua para la diálisis que se diseñan con la finalidad de maximizar la seguridad del paciente. Éstos incluyen el control de la pureza química del agua y de la solución de diálisis. Las cloraminas se revisan como mínimo a diario. La ausencia de otros componentes procedentes del agua de suministro que producen toxicidad crónica debe verificarse regularmente. Tanto el agua como el líquido de diálisis deben revisarse mediante el uso de métodos de alta sensibilidad para detectar el crecimiento bacteriano y la presencia de endotoxinas. Los pacientes mismos deben ser controlados, a fin de estar siempre alerta frente a reacciones hemolíticas en grupo inexplicadas, pirógenos u otras reacciones anómalas. Además, los valores séricos de aluminio se controlan como se describe en el capítulo 43 . II. Preparación de la solución de diálisis A. Aparatos dosificadores. Para disminuir el volumen y los costes de envío, el líquido de diálisis se fabrica de forma concentrada y los aparatos dosifican la solución concentrada con el agua antes de enviarla al dializador. Los equipos de diálisis incorporan bombas y sistemas valvulares en un único sentido que preparan la solución final de diálisis con volúmenes fijos de concentrado de diálisis y mezclando éstos con volúmenes fijos de agua caliente purificada. También se usan sistemas de servocontrol basados en la conductividad para mezclar los concentrados y el agua. Tal como se ha discutido en el capítulo anterior, la composición iónica al final de la diálisis se verificará mediante la conductividad, que se mantiene en un rango muy estrecho. Durante todo el tiempo en que la solución permanece en el rango de conductividad deseado, la solución de diálisis puede pasar dentro del dializador. Si la conductividad supera el rango, una alarma suena y se para la diálisis. B. Sistema de concentrado dual para soluciones basadas en bicarbonato. Casi todas las soluciones de diálisis que se usan en la actualidad se basan en el bicarbonato, y esto genera un problema de solubilidad. Cuando preparamos una solución de bicarbonato de alrededor de 30 mM, el pH será cercano a 8,0. A dicho pH, el calcio y el magnesio precipitarán, disminuyendo el número de su concentración difusible y contribuyendo a escalar en las líneas y pasajes de los equipos de diálisis. Para sortear el problema de la precipitación del calcio y del magnesio, el sistema para generar la solución de diálisis basada en bicarbonato utiliza dos concentrados: un concentrado de «bicarbonato» y un concentrado «ácido». El concentrado «ácido» contiene una pequeña concentración de ácido acético o ácido cítrico más sodio, potasio (si es necesario), calcio, magnesio, cloro y dextrosa (opcional). Su pH bajo mantiene el calcio y el magnesio disueltos. Los sistemas de distribución doble están especialmente diseñados para mezclar los dos concentrados secuencialmente con agua purificada para preparar la solución de diálisis. Durante la mezcla, una pequeña cantidad de ácido orgánico en el concentrado «ácido» (alrededor de 2-4 mM) reacciona con una cantidad equimolar de bicarbonato en el concentrado de «bicarbonato» para formar dióxido de carbono. El dióxido de carbono genera formas de ácido carbónico, el cual disminuye el pH de la solución final de bicarbonato a aproximadamente 7,0-7,4. En dicho rango de pH, el calcio y el magnesio permanecen disueltos en la solución de diálisis. El cociente del concentrado «ácido»:concentrado «base»:agua en los diferentes sistemas disponibles de proporción depende del fabricante del equipo. Los líquidos concentrados de «ácidos» están disponibles a concentraciones de entre 35 y 45 veces, y los correspondientes líquidos concentrados de «bicarbonato» están también concentrados de otra manera. C. Concentrados secos (polvo) 1. Bicarbonato. En algunos aparatos, se usa un cartucho que contiene bicarbonato sódico seco en lugar de un concentrado líquido de «bicarbonato». El uso de cartuchos de bicarbonato seco evita los problemas de crecimiento bacteriano en el concentrado de «bicarbonato» y la preocupación de la subsiguiente contaminación de las soluciones finales de diálisis. 2. Ácido (ácido cítrico o diacetato sódico). Mientras el ácido acético es un líquido, el concentrado de «ácido» puede prepararse usando tanto ácido cítrico como diacetato sódico. Las bajas concentraciones de citrato que se generan en la solución de diálisis basada en ácido cítrico pueden quelar el calcio del plasma adyacente a la membrana de diálisis, impidiendo la coagulación, incrementando ligeramente el aclaramiento del dializador y aumentando la reutilización del dializador. El diacetato sódico es un compuesto que contiene ácido acético y acetato sódico. Los concentrados ácidos formulados con diacetato sódico contienen normalmente una mayor concentración de aniones orgánicos que los concentrados ácidos tradicionales. Es importante tomar la mayor concentración de acetato, que genera bicarbonato cuando se metaboliza, a la hora de decidir el concentrado de bicarbonato para la solución final de diálisis. D. Composición de la solución final de diálisis. Los rangos de la composición de las soluciones de diálisis que se usan normalmente se muestran en la tabla 5-1 . Las concentraciones de sodio, de potasio y de calcio pueden variarse si se escogen diferentes concentrados de «ácido» o añadiendo, antes de usarse, polvos que contienen sales de dichos cationes a concentraciones apropiadas de «ácido». Además, algunos equipos de diálisis permiten una concentración de sodio variable en la solución de diálisis durante la sesión de diálisis —práctica conocida como «perfil de sodio». El perfil de sodio puede ayudar a disminuir la tendencia interdialítica a la hipotensión y la sensación de cansancio posdiálisis en algunos pacientes. Siempre que la media de la concentración de sodio de la solución de diálisis está aumentada, éste puede predisponer a un aumento de la sed, excesiva ingesta de líquido e hipertensión ( cap. 10 ). Algunos equipos de diálisis pueden también permitir concentraciones de bicarbonato variables sin cambiar a diferentes concentrados, acción que realizan alterando la ratio de la bomba dosificadora. Esto permite el uso de soluciones de bicarbonato a niveles de 20-40 mM, y dicha característica es particularmente útil cuando la diálisis se emplea más frecuentemente, cuando se dializan pacientes no urémicos (p. ej., para tratar envenenamientos) o para tratar pacientes con alcalosis. E. Desinfección de los equipos de diálisis. Los equipos de diálisis se desinfectan según las recomendaciones del fabricante. Las líneas de la entrada de agua hacia los aparatos de diálisis se desinfectan al mismo tiempo que el sistema de distribución de agua. Actualmente se dispone de aparatos de diálisis que incorporan un ultrafiltro que retiene bacterias y endotoxinas en la línea de la solución de diálisis previamente al dializador. Dichos filtros, que están limitados a cierto número de tratamientos o meses de funcionamiento, se desinfectan al mismo tiempo que el equipo de diálisis. Dichos ultrafiltros también facilitan la preparación rutinaria de las «soluciones de diálisis ultrapuras». Tabla 5-1. Composición de la solución estándar de hemodiálisis Componente Concentración (mM) Sodio 135-145 Potasio 0-4 Calcio 1,25-1,75 (2,5-3,5 mEq/l) Magnesio 0,25-0,375 (0,5-0,75 mEq/l) Cloro 98-124 Acetato o citratoa 2-4 Bicarbonato 30-40 Glucosa 0-11 PCO2 40-110 (mm Hg) pH 7,1-7,3 (unidades) a El acetato o el citrato se añade en forma de ácido acético o ácido cítrico al «concentrado ácido». Cuando se mezcla con el «concentrado de bicarbonato», el ion hidrógeno de cualquiera de estos ácidos reacciona con el bicarbonato para formar CO2 (p. ej., ácido carbónico) para establecer el sistema tampón. BIBLIOGRAFÍA Amato RL. Water treatment for hemodialysis—updated to include the latest AAMI standards for dialysate (RD52:2004). Nephrol Nurs J 2005;332(2):151-167. Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Dialysate for hemodialysis, ANSI/AAMI RD52:2004. Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 2004. Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Water treatment equipment for hemodialysis applications, ANSI/AAMI RD62:2001. Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 2001. Canaud B, et al. Microbiologic purity of dialysate: rationale and technical aspects. Blood Purif 2000;18:200-213. European Renal Association—European Dialysis and Transplantation Association. European best practice guidelines for haemodialysis, section IV—dialysis fluid purity. Nephrol Dial Transplant 2002;17(Suppl 7):45-62. Ledebo I. Ultrapure dialysis fluid—direct and indirect benefits in dialysis therapy. Blood Purif 2004;22(Suppl 2):20-25. Monograph 1167:1997 (corrected 2000). Haemodialysis solutions, concentrated, water for diluting. European Pharmacopoeia Supplement 2001. Sam R, et al. Composition and clinical use of hemodialysates. Hemodial Int 2006;10:15-28. Schindler R, et al. Short bacterial DNA fragments: detection in dialysate and induction of cytokines. J Am Soc Nephrol 2004;15:32073214. Ward RA. Ultrapure dialysate. Semin Dial 2004;17:489-497. Ward RA. Water processing for hemodialysis. Part I. A historical perspective. Semin Dial 1997;10:26-31. 6 Catéter Venoso Central Para Hemodiálisis Michael Allon Jack Work I. Comentarios generales. La necesidad de acceso vascular en pacientes con insuficiencia renal puede ser temporal o permanente. La necesidad de un acceso temporal varía desde varias horas (diálisis única) a meses (si se utiliza durante un período de espera hasta la maduración de una fístula arteriovenosa [FAV]). El acceso temporal se establece con la inserción percutánea de un catéter en una vena grande (yugular interna, femoral o, menos preferible, subclavia). La construcción de un acceso vascular permanente permite el acceso repetido al vaso de meses a años. El acceso permanente ideal es el que suministra un flujo adecuado para la prescripción de diálisis, dura mucho tiempo y tiene una tasa baja de complicaciones. Las FAV autólogas son las que mejor satisfacen estos criterios porque tienen una mejor tasa de funcionamiento a los 5 años y durante este período requieren muchas menos intervenciones que otros tipos de accesos a la circulación. Los accesos protésicos arteriovenosos (AV) se realizan mediante la inserción subcutánea de un tubo recto, curvo o en forma de asa (loop) entre la arteria de una extremidad y la vena. En determinadas circunstancias también se colocan como accesos permanentes catéteres elásticos (cuffs) de silicona de doble luz con anclaje en una vena yugular interna. Aunque la FAV autóloga es claramente el acceso deseable para pacientes que inician hemodiálisis, en Estados Unidos el uso de injertos AV es desproporcionado y asimismo aumenta cada vez más la dependencia de catéteres centrales permanentes con anclaje. Las pautas KDOQI (Dialysis Outcomes Quality Improvement) desarrolladas por la National Kidney Foundation promueven la construcción de FAV y una derivación más temprana de los pacientes al nefrólogo, lo que permite una evaluación y práctica precoz de la FAV o del injerto, minimizando, por tanto, el uso de catéteres venosos (v. Web seleccionadas). Este capítulo trata del uso de catéteres venosos centrales como acceso para la diálisis. Aunque es de hecho el último acceso deseable, a menudo es el acceso inicial de pacientes que necesitan diálisis de forma rápida o no programada. El acceso arteriovenoso se describe en el capítulo 7 . II. Acceso venoso A. Indicaciones 1. Accesos temporales. Los catéteres venosos se utilizan normalmente como acceso vascular en situaciones agudas en los siguientes pacientes: a) pacientes con insuficiencia renal aguda; b) pacientes que requieren hemodiálisis o hemoperfusión por intoxicación o sobredosis; c) pacientes con insuficiencia renal crónica que necesitan diálisis urgente pero no disponen de un acceso a la circulación maduro para su uso; d) pacientes en hemodiálisis periódica que han perdido su acceso permanente y requieren un acceso temporal hasta el restablecimiento de la función de otro acceso permanente; e) pacientes que requieren plasmaféresis;f) pacientes en diálisis peritoneal en período de «descanso» peritoneal hasta la colocación de un nuevo catéter peritoneal (generalmente la retirada del catéter peritoneal se debe a una peritonitis grave), y g) receptores de un trasplante que, en un episodio de rechazo agudo grave, necesitan hemodiálisis temporalmente. 2. Accesos permanentes. Los catéteres venosos son utilizados como acceso vascular permanente en pacientes en los que el acceso AV no puede realizarse fácilmente. En este grupo de pacientes se incluyen los niños pequeños, algunos pacientes diabéticos con enfermedad vascular grave, pacientes con obesidad mórbida y enfermos con muchos accesos AV fallidos y que no disponen de vasos adecuados para otro acceso AV. Otras indicaciones incluyen a pacientes con miocardiopatía incapaces de mantener una presión sanguínea o flujos adecuados del acceso. Mientras que los catéteres se recomendaban para la diálisis diaria, existe en la actualidad una experiencia positiva con el uso de FAV o injertos AV para la hemodiálisis domiciliaria diaria nocturna y la diálisis corta diaria. 3. Resultados. Los pacientes dializados mediante catéteres venosos tienen peor pronóstico que los pacientes dializados mediante acceso AV. Los pacientes con catéteres contraen infecciones más frecuentemente, tienen niveles más altos de marcadores inflamatorios —como la proteína C reactiva— y mueren más frecuentemente que los pacientes con acceso vascular. No está claro si dichos riesgos asociados reflejan un diferente tipo de población que recibe catéteres venosos, algunos factores de riesgo que ocurren cuando la FAV falla y se tiene que colocar un catéter venoso, o si se debe realmente a alguna propiedad del uso del catéter per se. Probablemente las tres son importantes. Las tasas de supervivencia de los catéteres son de alrededor del 60% a los 6 meses y del 40% al año si se incluyen las revisiones. El flujo de sangre inadecuado es un problema importante de los catéteres venosos. Raramente se obtienen flujos nominales mayores de 400 ml/min (flujo real de 350 ml/min), y generalmente el flujo es de un rango más cercano de 300 ml/min. Esto limita el uso de catéteres venosos en los pacientes de complexión más grande y produce una tasa de reducción de la urea (TRU) menor o un menor aclaramiento fraccional de urea (Kt/V). B. Tipos de catéter y diseño 1. Catéteres con anclaje frente a catéteres sin anclaje. El uso del catéter sin anclaje durante varias semanas presenta una tasa relativamente alta de infección. Los anclajes de dacrón (cuffs) se diseñaron para poder usar los catéteres venosos durante varios meses, pues reducían la incidencia de infecciones relacionadas con el acceso o con la migración del catéter. Deben usarse cuando se supone un tiempo largo de su utilización o cuando se prevé que el paciente va a ser dado de alta del hospital con un catéter venoso para hemodiálisis. 2. Diseño. Los catéteres venosos de doble luz están disponibles en una configuración en «doble D» a la sección, o en dos luces relacionadas, a modo de configuración lado a lado. Los catéteres coaxiales se usan poco. El puerto lado a lado permite la división de la porción intravenosa del catéter en dos partes cerca del segmento distal. Esto resulta en un catéter más blando y flexible en su porción final, una mayor separación del puerto de entrada (inlet) y del de salida (outlet), y quizás una menor tasa de recirculación. Se ha descrito que la nueva configuración simétrica «capicúa» de la punta del catéter ( Philibert et al., 2005 ) reduce enormemente o elimina la recirculación cuando se invierte el flujo normal a través del catéter (la inversión de líneas se precisa alguna vez como recurso provisional cuando los catéteres no funcionan). El sistema de los catéteres de Tesio consiste en dos catéteres completamente separados, uno para la entrada del flujo y el otro para la salida. Una gran ventaja de los catéteres de Tesio es que están fabricados con material de silicona blando. 3. Impregnación con antiséptico. Algunos estudios han demostrado que en los catéteres venosos no usados para diálisis, la impregnación con antiséptico o con capas con base de plata es útil para inhibir el crecimiento bacteriano y la tasa de infección. Algunas veces sólo el anclaje se impregna con dicho material. No hay estudios realizados con estos catéteres recubiertos de antiséptico para la diálisis que hayan demostrado una mejoría en los resultados. C. Inserción y localización. El lugar de inserción más óptimo es la vena yugular interna derecha. Debería evitarse insertar catéteres en la vena subclavia, porque se asocia a una mayor incidencia de complicaciones relacionadas con la inserción (neumotórax, hemotórax, perforación de la arteria subclavia, daño del plexo braquial) y, lo que es más importante, una mayor incidencia (hasta del 40%) de estenosis venosa central tardía. La cateterización de la vena femoral es una buena elección cuando se anticipa que la necesidad de hemodiálisis (hemoperfusión o plasmaféresis) será por poco tiempo (<1 semana). El abordaje de la vena femoral es útil para el inicio del tratamiento con hemodiálisis en pacientes que presentan edema agudo de pulmón, porque la cabeza y el pecho del paciente pueden mantenerse elevados durante la inserción del catéter. Aunque algunos usan catéteres femorales tunelizados en pacientes ambulatorios (normalmente cuando la opción de un acceso vascular fácilmente disponible es mínima o no existe), no es recomendable, y la mayoría de los catéteres femorales se usan en pacientes hospitalizados o encamados. Cuando se usan catéteres femorales, la longitud del catéter debe ser suficiente (normalmente un mínimo de 20 cm) para permitir que la punta del catéter se aloje en la vena cava inferior para permitir un mayor flujo y evitar la recirculación. D. Técnica de inserción 1. Guía ecográfica. Resulta muy útil y es deseable el uso de un ecógrafo portátil como guía para la inserción del catéter. Las venas centrales del cuello presentan variabilidad anatómica y, ocasionalmente, alguna de ellas puede estar ausente. Las arterias carótidas atípicas o ectásicas también pueden ser un problema ( fig. 6-1 ). Con el uso de un ecógrafo portátil la tasa de éxitos en la punción de la arteria yugular interna aumenta considerablemente, a la vez que se reduce el índice de punciones de la arteria carótida. 2. Preparación inicial: cómo colocar la sonda ecográfica. El catéter debe insertarse usando una solución aséptica y el operador debe llevar una bata y guantes estériles con la máxima barrera de protección del ambiente. Antes del lavado quirúrgico es útil examinar la zona seleccionada con el ecógrafo para asegurarse de que el paciente tiene una vena adecuada en la localización seleccionada. El lugar de la inserción y las áreas adyacentes deben desinfectarse con un lavado quirúrgico y cubrirse apropiadamente (incluyendo la espalda y el pecho si se va a colocar un catéter tunelizado). El ecógrafo debe cubrirse con una funda estéril. La sonda ecográfica debe colocarse paralela al eje largo del vaso y la aguja de canulación insertada continua al final del eje corto de la sonda. De forma alternativa, la sonda puede colocarse de forma perpendicular al eje largo del vaso. Este abordaje confiere a la vena el típico aspecto de un círculo pero limita la visualización de la aguja. La vena normalmente se colapsa con una ligera presión de la sonda, pero la arteria no se colapsa. Como ejemplo, para la canulación de la arteria yugular interna derecha la sonda ecográfica se coloca de forma paralela y superior a la clavícula, encima de la ranura entre el esternón y la cabeza de la clavícula del músculo esternocleidomastoideo. Es importante evitar la inserción del catéter a través del músculo, ya que es incómodo y molesto para el paciente. Figura 6-1. Variabilidad anatómica de la vena yugular interna valorada mediante localización ecográfica. (Modificado con permiso de Caridi JG et al. Sonographic guidance when using the right internal jugular vein for central vein access. Am J Roentgenol 1998;171:1259-63.) Herramientas de imágenes 3. Inserción inicial de una guía metálica a través de una aguja de calibre 21 G. El lugar de inserción se infiltra con anestesia local. Con la guía ecográfica guiada a tiempo real, se inserta en la vena una aguja 21 G de micropuntura unida a una jeringa. El pequeño tamaño de la aguja limita potenciales complicaciones si la arteria carótida se punciona de forma inadvertida en comparación con el uso de una aguja de mayor calibre (18 G) que se incluye usualmente en las bandejas comerciales para los catéteres de diálisis. Bajo visualización directa, la vena se presiona ligeramente antes de penetrar en la pared anterior venosa. Posteriormente se quita la jeringa y se inserta una guía metálica de 0,45 mm a través de la aguja. La guía metálica se avanza y la posición de ésta se confirma mediante fluoroscopia. 4. Inserción del dilatador a través de la guía. La aguja se retira y se coloca un dilatador coaxial de 5 French (F) a través de la guía. La guía metálica y el dilatador interno traslacional de 3 F se retiran, dejando colocado el dilatador externo de 5 F. Junto al dilatador se coloca un interruptor de flujo o una llave de paso para prevenir la posibilidad de un embolismo gaseoso. a. Inserción de catéteres sin anclaje. El próximo paso depende de si se coloca un catéter temporal sin anclaje o, por lo contrario, un catéter con anclaje tunelizado. Para la colocación de catéteres temporales, se hace avanzar una guía metálica estándar de 0,90 mm por el interior de la vena y se retira el dilatador de 5 F, dejando la guía metálica. De forma gradual se van pasando dilatadores de tamaño mayor a través de la guía para dilatar de forma progresiva el tejido blando y el conducto venoso; el dilatador debe moverse libremente por la guía. El dilatador no debe avanzarse de forma forzada, ya que es posible salir del eje de la vena, chocar con la guía y perforar la vena y/o el mediastino. Si hay alguna duda acerca de la posición del dilatador, indecisión o dificultad al dilatar el tracto, debe emplearse fluoroscopia para facilitar la colocación. El último dilatador se cambia por el catéter temporal, el cual se avanzará a través de la guía hasta su posición. Después de asegurar el catéter en su sitio, debe realizarse una radiografía de tórax para confirmar la correcta colocación del catéter y descartar complicaciones secundarias si el fluoroscopio no está disponible en el momento de la inserción. Si el paciente requiere diálisis permanente, el catéter temporal sin anclaje colocado en la vena yugular interna puede cambiarse de forma segura por un catéter tunelizado con anclaje si no existe ninguna evidencia de infección local. b. Inserción de catéteres con anclaje (1) Implantación y tunelización de la piel. Para la inserción de un catéter tunelizado con anclaje, se realiza una pequeña incisión en la piel con la extensión lateral de un dilatador de 5 F. El tejido subcutáneo se expone a una disección y se crea un bolsillo subcutáneo, con lo que la inclinación del catéter estará libre de vueltas. Se realiza una inserción adicional para asegurar que el tejido blando alrededor del dilatador de 5 F está libre. Entonces se identifica el sitio de salida del catéter. Esto debe realizarse usando la técnica de referencia del cuarto espacio intercostal, o la longitud del catéter ha de determinarse de forma precisa con el uso de una guía metálica para medir la distancia desde el sitio de inserción hasta la aurícula derecha. Usando dicha medición como guía puede determinarse la longitud del túnel, y el anclaje estará dentro del túnel, aproximadamente a 1-2 cm del sitio de salida. (2) Inserción del catéter a través del sitio de salida de la piel. Una vez que se ha identificado el sitio de salida del catéter, el área se infiltra con anestesia local; se efectúa una punción a través de la piel con una cuchilla del número 11 paralelamente a la piel. El cuchillo se inserta hasta el punto más profundo de la hoja de la cuchilla, y dicha incisión provee de espacio para la mayoría de catéteres de doble lumen. El catéter se monta al final del tunelizador y se tira de éste desde el sitio de salida subcutáneo hasta el sitio de inserción. El manguito del catéter se coloca dentro del túnel y entonces el tunelizador se saca del catéter. (3) Dilatación de los tejidos profundos y tractos venosos. Se pasa una guía metálica tipo Benson o una guía metálica angulada a través del dilatador hasta la vena cava inferior. La colocación de la guía dentro de la vena cava inferior disminuye la probabilidad de arritmias cardíacas. También se puede utilizar la guía que se proporciona con la mayoría de los catéteres. Entonces se retira el dilatador de 5 F y de forma gradual se pasan dilatadores cada vez de mayor tamaño a través de la guía, con la finalidad de dilatar progresivamente los tejidos blandos y el conducto venoso. Es posible que el dilatador se salga del eje, choque con la guía y perfore la vena y/o el mediastino. Si hay alguna duda acerca de la posición del dilatador, indecisión o dificultad al dilatar el tracto, debe usarse fluoroscopia para verificar la posición correcta de la guía y del dilatador. (4) Finalización de la inserción del catéter. Tras la dilatación final, el dilatador está insertado con una vaina desechable del introductor. Mientras se inserta la vaina a través del tejido blando se percibe una resistencia y, a su vez, una resistencia final cuando se entra en la vena. Tras dicha maniobra, el dilatador y la vaina se retiran y el catéter se coloca a través de la guía sin usar la vaina y avanzando a través del conducto venoso hasta la posición final. Puede necesitarse una ligera torsión del catéter para que éste progrese a través del conducto. Dicha maniobra disminuye la posibilidad de embolismo gaseoso, aunque puede producir una pequeña flebotomía y es un procedimiento menos cruento. Alternativamente, si se usa la vaina del introductor, ésta se avanza ligeramente y se saca el dilatador mientras se ocluye la vaina, dejando la guía colocada para disponer de un acceso por si se presenta algún problema. Para ocluir la vaina debe cogerse entre un dedo y el pulgar de una mano. Dejando suficiente longitud de la vaina para introducir el catéter, se previene la hemorragia y/o la aspiración de aire. Una vez que el dilatador y la guía se han retirado, el catéter se ensarta a través del alambre y se avanza en la vaina abierta de manera que se evite la torsión del catéter. Se ceba el catéter a través de la vaina. El catéter se pasa más allá de la vaina y la vaina se retira hacia la piel. Tan pronto como el catéter se avanza totalmente, la vaina se retira y entonces se despega al exterior de la venotomía. Esto evita que la vaina cree un conducto venoso largo. (5) Aseguramiento y ajuste del catéter de anclaje. Una vez que la vaina se ha retirado completamente, el catéter se retira dentro del túnel y, de esta manera, el anclaje está ahora a aproximadamente 1 o 2 cm del sitio de salida. Hay que probar si el catéter funciona correctamente. Para que el catéter esté dispuesto para funcionar a un flujo sanguíneo >300 ml/min, hay que poder retirar sangre rápidamente, sin ninguna obturación, con una jeringa de 10 ml. El sitio de inserción de la venotomía se cierra mediante una sutura tras la confirmación de un flujo adecuado. El sitio de salida se cierra con una sutura en bolsa de tabaco para proveer un arnés para el catéter en la superficie de la piel. Se utiliza una sutura adicional para que el catéter se mantenga en el centro. El empleo de «nudos holgados» para asegurar el catéter centrado aumenta el confort del paciente y disminuye la probabilidad de necrosis cutánea. Debe aplicarse antibioticoterapia tópica en las incisiones y en los sitios de punción de las agujas. Al finalizar se coloca un vendaje con gasas. E. Complicaciones derivadas de la inserción. Las complicaciones secundarias a la infección se enumeran en la tabla 6-1 , e incluyen la punción arterial, el neumotórax, el hemotórax, el embolismo gaseoso, la hemorragia mediastínica, el taponamiento pericárdico y la lesión del plexo braquial. Pueden existir arritmias por irritación del endocardio, especialmente cuando el catéter o la guía se han colocado demasiado profundamente. Raramente puede producirse la erosión de la vena cava superior. La suma de las complicaciones mayores no debería darse en más del 5% de todas las colocaciones de un catéter venoso central. F. Cuidado y uso de los catéteres venosos 1. Vestuario y apósitos. Durante los procedimientos de conexión y desconexión, tanto el personal sanitario como el paciente deberían usar mascarillas quirúrgicas o protectores faciales. Una máscara de protección no debe ser usada sin una mascarilla quirúrgica, ya que la protección tiene tendencia a enfocar el aliento directamente al centro del catéter expuesto. Tanto la punta del catéter como su luz no deberían nunca estar en contacto con el aire. Debería siempre colocarse un tapón o jeringa en el catéter mientras se mantiene un campo limpio bajo los conectores. La luz de los catéteres debe mantenerse siempre estéril: las perfusiones interdiálisis a través del catéter tienen que prohibirse. Tabla 6-1. Complicaciones de la cateterización venosa central Complicaciones inmediatas Punción arterial Neumotórax Hemotórax Arritmias Embolismo gaseoso Perforación de la vena o de la cavidad cardíaca Taponamiento pericárdico Complicaciones tardías Trombosis Infección Estenosis vascular Fístula arteriovenosa Lesión de estructuras adyacentes Plexo braquial Tráquea Nervio recurrente laríngeo Después de cada diálisis, la salida de los catéteres y los conectores de las líneas deberían sumergirse en povidona yodada durante 3-5 min y secarse antes de su separación. El catéter debería cubrirse con un apósito seco estéril. Deberían evitarse los apósitos transparentes sin poros o no aireados, puesto que poseen un mayor riesgo de colonización bacteriana del orificio de salida que los apósitos secos. 2. Cebado del catéter a. Heparina. Después de cada diálisis, el espacio muerto de cada luz del catéter se rellena con heparina (1.000-5.000 U/ml) a través de las conexiones del catéter. No existe ninguna evidencia de que una concentración mayor de heparina produzca ningún beneficio para prevenir la trombosis del catéter. Cualquier solución de cebado saldrá al exterior por el agujero más proximal del catéter. Así, el uso de una concentración mayor de heparina llevará a una anticoagulación sistémica significativa. El espacio muerto de cada luz del catéter varía entre los diferentes fabricantes y la longitud del catéter. El volumen de heparina necesario está normalmente escrito en el centro del catéter. Es importante archivar dicha información en el gráfico del paciente, con lo que estará fácilmente disponible para el personal de diálisis. La inyección de un volumen de heparina mayor del necesario debería evitarse, ya que conlleva a un grado de anticoagulación sistémica que puede ser peligroso en los pacientes con riesgo de hemorragia. Antes de cada diálisis se aspira la heparina de cada luz del catéter, se lava el catéter con suero salino heparinizado (100 U/ml) y se inicia la hemodiálisis. b. Citrato. El citrato puede utilizarse como anticoagulante, ya que es un quelante del calcio esencial para la formación del trombo. El citrato también puede usarse con un amplio rango de soluciones antibióticas, cuando se desea una solución de cebado que contenga antibiótico (v. más adelante). A pesar del inicial entusiasmo, los cebados de citrato para mantener el catéter permeable no han demostrado ser más eficaces que la heparina, aunque en algunos países pueden resultar económicos ( Weijmer et al., 2005 ) pero no en otros. Lo más prudente es usar la concentración efectiva más baja (4%). Concentraciones muy altas de citrato no deben usarse por el riesgo de inyectar de forma inadvertida concentraciones de citrato en la aurícula izquierda, disminuir de forma aguda los valores de calcio iónico y provocar una arritmia cardíaca. 3. Baño y ducha. El orificio de salida del catéter nunca debería sumergirse en agua. La ducha es mejor evitarla, pero si el paciente se ducha, la mejor alternativa es hacerlo antes de acudir a la unidad de diálisis, donde se cambiará el apósito por uno nuevo y se aplicará pomada antiséptica. La ducha sólo debe tomarse cuando el tracto fibroso del orificio de salida esté consolidado. G. Infección. La infección es la principal causa de la retirada de los catéteres y aumenta la morbimortalidad. Generalmente se produce por la migración de la propia flora de la piel del paciente a través de la zona de punción y sobre la superficie exterior del catéter. Más frecuentemente, la infección puede ser secundaria a la contaminación de los conectores del catéter, de las luces durante la diálisis o de la perfusión de sueros. Durante los episodios de bacteriemia los lugares infectados más alejados pueden colonizar también los catéteres; las bacterias grampositivas (generalmente estafilococos) son las principales culpables. 1. Prevención a. Inserción y manejo antiséptico de los catéteres. Se ha tratado ya en el apartado F1. b. Minimizar la duración de la canulación. Es el factor más importante. La incidencia de infecciones de catéteres venosos centrales sin anclaje es, generalmente, inferior al 8% a las 2 semanas. Al mes, el 25% de los catéteres centrales sin anclaje se infectan, porcentaje que se duplica al final del segundo mes ( Oliver, 2000 ). La septicemia relacionada con el catéter se puede producir en el 2% al 20% de los catéteres. Los pacientes no deberían ser dados de alta del hospital con un catéter no tunelizado no anclado; estos catéteres pueden cambiarse fácilmente por catéteres tunelizados con anclaje. (1) Limitaciones en el uso de catéteres femorales. Los catéteres femorales sin anclaje, especialmente si se usan en pacientes que se mueven de la cama a la silla o en pacientes que deambulan, deberían retirarse después de 2-4 días de uso. Los catéteres permanentes con anclaje pueden dejarse colocados durante más tiempo, pero no deberían considerarse como acceso vascular «permanente», a menos que se hayan agotado otras posibles opciones. c. Antibioticoterapia profiláctica. La administración sistémica de antibióticos no se realiza de rutina antes de la colocación de un catéter con anclaje. El tratamiento con mupirocina tópica en el orificio de salida del catéter para disminuir la colonización por Staphylococcus ha demostrado una disminución de la tasa de infección del catéter y un aumento de la tasa de supervivencia del catéter (p. ej., Johnson DW et al., 2002 ). Sin embargo, se trata de estudios a corto plazo (3-4 meses) y permanece la preocupación de la resistencia de la mupirocina a largo plazo. 2. Diagnóstico y tratamiento a. Catéteres sin anclaje (1) Infecciones localizadas en el orificio de salida. Si hay eritema y/o costra pero no exudado purulento, se tratan generalmente con antibióticos adecuados durante 2 semanas. El catéter debe retirarse si se observan signos de infección sistémica (leucocitosis o temperatura superior a 38 °C), si se obtiene un exudado purulento con la presión en el trayecto del catéter o si la infección persiste o recurre después de un tratamiento antibiótico inicial. El catéter también debe retirarse si los hemocultivos son positivos y se considera poco probable un falso positivo debido a una contaminación de la muestra. (2) Infección sistémica. La fiebre y la leucocitosis son habituales. La fiebre puede aumentar durante la diálisis, y esto no es necesariamente un signo de infección pirógena. Los signos de infección del orificio de salida o del túnel son frecuentes, pero en ocasiones podrían estar ausentes. En algunos pacientes se observan otras fuentes de infección (p. ej., neumonía, infección del aparato urinario, infección de una herida), en cuyo caso puede tratarse la infección a distancia y el catéter puede dejarse en su lugar, con cuidado y bajo vigilancia continua. Por otro lado, si la historia inicial, el examen físico o los estudios radiológicos no muestran otra fuente de infección aparente del paciente, se debería asumir la infección del catéter y retirarlo cuanto antes, recogiendo previamente hemocultivos a través del catéter y de una vena periférica. En la retirada debe guardarse la punta del catéter para el cultivo ( tabla 6-2 ). La duración del tratamiento antibiótico depende de la respuesta clínica. En general, el tratamiento antibiótico debería prolongarse un mínimo de 2 a 3 semanas. (3) Colocación de un nuevo catéter. Podrá colocarse un nuevo catéter en otro lugar, idealmente al cabo de varios días, cuando los hemocultivos sean negativos. b. Catéteres permanentes (con anclaje) (1) Las infecciones en el orificio de salida son infecciones localizadas en la piel y los tejidos blandos de alrededor del orificio de salida del catéter. El túnel no está involucrado y la evidencia de infección sistémica está ausente. El lugar debe limpiarse con agentes antimicrobianos apropiados, cubrirse con un apósito estéril y administrarse antibióticos oralmente o de forma sistémica. Si la infección del orificio de salida persiste, se precisará la revisión del catéter con un nuevo orifico de salida fuera del área infectada. Tabla 6-2. Recomendaciones generales para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones por catéter Cultivo de los catéteres 1. El cultivo de los catéteres sólo debe realizarse si se sospecha una infección del flujo sanguíneo secundaria al catéter (B-II) 2. Se recomiendan los cultivos cuantitativos o semicuantitativos del catéter (A-II) 3. Cuando se cultiva un segmento de un catéter venoso central, tanto la punta del catéter como un segmento subcutáneo, debería enviarse para cultivo (B-III) 4. Si está disponible, el uso de leucocito citospín de naranja de acridina debería considerarse para el diagnóstico rápido de la infección del catéter venoso central (B-II) Cultivo de las muestras sanguíneas (hemocultivos) 1. Deben tomarse dos muestras de sangre para el cultivo, y como mínimo una de ellas debe de ser extraída percutáneamente. Debería obtenerse en todos los pacientes con la sospecha de un nuevo episodio de infección sanguínea secundaria a infección del catéter venoso central (A-II) 2. Para el diagnóstico de infección secundaria al catéter se recomiendan dos hemocultivos cuantitativos seriados o cualitativos con una monitorización diferencial en el tiempo, especialmente cuando es un catéter permanente que no puede retirarse (A-II) aSólo nivel de recomendación A y B (los más altos). ( De Mermel et al. Clin Infect Dis 2001 ;32:1249-72.) (2) La infección del túnel es la infección a través del túnel subcutáneo que se extiende desde la parte proximal del anclaje hacia el sitio de inserción y la venotomía. Suele existir una considerable sensibilidad, hinchazón y eritema a través del tracto del catéter en asociación con un drenaje purulento a través del agujero de salida. Las infecciones del túnel precisan la retirada inmediata del catéter. (3) La bacteriemia secundaria al catéter es una complicación común de los catéteres tunelizados con anclaje con una incidencia de 2-5 episodios por 1.000 catéteres al día ( Allon, 2004 ). Los pacientes presentan signos y síntomas de infección sistémica, que puede ser mínima o grave. Los casos benignos se presentan con fiebre o tiritonas, mientras que los más graves manifiestan inestabilidad hemodinámica. Los pacientes pueden desarrollar síntomas sépticos tras el inicio de la diálisis, lo que sugiere eliminación sistémica de bacterias y/o endotoxinas del catéter. Los microorganismos grampositivos, principalmente las especies de Staphylococcus, son los más comunes, pero los organismos gramnegativos también pueden aislarse en más del 40% de los casos. El tratamiento de la bacteriemia secundaria al catéter precisa la consideración de escoger el antibiótico y el tiempo de duración del tratamiento, junto con el manejo del catéter ( fig. 6-2 ). En pacientes portadores de catéter con fiebre o tiritonas, la bacteriemia se confirma en el 59% al 81% de los casos ( Allon, 2004 ). Por dicha razón, es obligado iniciar el tratamiento antibiótico una vez realizados los hemocultivos. El tratamiento antibiótico inicial debe cubrir tanto las bacterias grampositivas como las gramnegativas. Dado que Staphylococcus resistente a la meticilina es común en la población local de hemodiálisis, el tratamiento inicial debe incluir la vancomicina, antes que una cefalosporina de primera generación. Una cobertura antibiótica empírica adecuada ante las bacterias gramnegativas puede realizarse tanto con un aminoglucósido como con una cefalosporina de tercera generación. Para minimizar la selección de patógenos resistentes a antibióticos es imprescindible rastrear los resultados de los hemocultivos. Los antibióticos deberían interrumpirse si los cultivos sanguíneos no han crecido y ajustarse al antibiograma cuando las sensibilidades bacterianas están disponibles. Un tratamiento de 2-3 semanas es adecuado en los casos de bacteriemia secundaria a catéter sin complicaciones. El tratamiento más prolongado (6 semanas) está indicado si existen infecciones metastásicas como la endocarditis o la osteomielitis. Finalmente, es imprescindible obtener hemocultivos de control una semana después de completar el tratamiento antibiótico. Figura 6-2. Aproximación al tratamiento del paciente con infección del torrente sanguíneo secundaria a un catéter venoso central (CVC) tunelizado. ETE, ecocardiografía transesofágica. (Reproducción con permiso de Mernel LA et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001 ;32:1249-72). Herramientas de imágenes Desde la perspectiva de la enfermedad infecciosa, el catéter debería retirarse. Sin embargo, dado que el paciente va a continuar precisando diálisis, hay que colocar un catéter temporal. Así, la decisión de retirar el catéter debería ser individualizada, acorde a la gravedad de la sepsis y a la disposición de lugares para el acceso venoso. Si el paciente está clínicamente séptico e inestable a pesar de la administración de antibióticos sistémicos, el catéter debería retirarse tan pronto como sea posible. Intentos de mantener el mismo catéter y tratar al mismo tiempo la infección a partir de él no han sido exitosos, con una tasa de éxito <30% y con riesgo de infecciones metastásicas. Múltiples estudios apoyan el recambio del catéter a través de la guía metálica, lo que conlleva >80% de rescate y cura ( Saad, 1999 ; Beathard, 1999 ). Así, al retirar el catéter infectado se supone que retiramos la película biológica infectada con las bacterias. Al reemplazarlo posteriormente por un nuevo catéter a través de la misma venotomía, preservamos el sitio del acceso venoso y curamos la infección. Otra aproximación para tratar a los pacientes con bacteriemia secundaria a la infección del catéter consiste en la perfusión de un líquido de cebado con antibiótico y heparina (sellado con antibiótico) en el interior de la luz del catéter al final de cada sesión de diálisis, junto con el tratamiento antibiótico sistémico ( fig. 6-3 ). El sellado antibiótico se usa sólo durante el tratamiento sistémico con antibióticos. Tras dicho tratamiento se reanuda el sellado con heparina estándar. En alrededor de un tercio de los casos el sellado exitoso con antibiótico esteriliza la película biológica del catéter. De este modo se consigue un tratamiento eficiente de la bacteriemia a la vez que se salva el catéter infectado. En el tercio restante, el paciente persiste con fiebre o hemocultivos de seguimiento positivos, en cuyo caso está indicada la sustitución del catéter. El protocolo de sellado con antibiótico es comúnmente más útil en bacteriemias secundarias a catéter por Staphylococcus epidermidis (75%) o infecciones por gramnegativos (87%), y menos útil en infecciones por Staphylococcus aureus (40%) ( Allon, 2004 ; Poole, 2004 ). c. Complicaciones de la infección del catéter. Los retrasos en el tratamiento o los intentos prolongados de salvar catéteres permanentes infectados pueden provocar complicaciones serias, como la endocarditis, la osteomielitis, la tromboflebitis supurativa o los abscesos epidurales espinales. Estos últimos son complicaciones neurológicas raras pero serias en pacientes en hemodiálisis. En una serie de abscesos epidurales, el 50% de los casos se asociaron a intentos de rescate de un catéter venoso permanente infectado ( Kovalik et al., 1996 ). Esta complicación cursa con fiebre, dolor en la espalda, dolorimiento espinal local, dolor y debilidad en las piernas, disfunción de esfínteres, paresia y/o parálisis. Para el diagnóstico, la resonancia magnética parece ser menos sensible (80%) que la mielotomografía computarizada. La tomografía computarizada simple, sin mielografía, tiene una baja sensibilidad y puede ofrecer resultados engañosos (p. ej., protrusión discal). Generalmente, se aconseja la cirugía descompresiva precoz (inmediata), aunque algunos, pero pocos, pacientes pueden ser tratados sólo con antibióticos. La endocarditis debería sospecharse en pacientes en los que la fiebre y la bacteriemia persisten a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado y la retirada del catéter. Dicha complicación es más frecuente en el caso de bacteriemia por S. aureus. Frecuentemente, los pacientes desarrollan insuficiencia cardíaca sintomática y un soplo cardíaco nuevo. Un ecocardiograma transtorácico o transesofágico confirmará la presencia de vegetaciones valvulares y la insuficiencia cardíaca. H. Disfunción del catéter 1. Temprana. La disfunción inicial de los catéteres tunelizados con anclaje se debe a una incorrecta colocación con una malposición, torsión o trombosis intracatéter. Muchos catéteres que funcionan mal presentan oclusión posicional durante la diálisis. Las disfunciones tempranas normalmente precisan la recolocación del catéter o la sustitución bajo fluoroscopia. Figura 6-3. Preparación del sellado antibiótico. Se preparan alícuotas de la mezcla de las soluciones antibióticas preparadas para las perfusiones intravenosas y de la heparina en una jeringa. Dichas alícuotas se instilan dentro de cada luz del catéter al final de cada sesión de hemodiálisis. Cuando la antibioticoterapia intravenosa se ha completado, se reanudan los sellados estándares con heparina. (Adaptado de Poole CV et al. Treatment of catheterrelated bacteriemia with an antibiotic lock protocol: effect of bacterial pathogen. Nephrol Dial Transplant 2004 ;19:1237-44.) Herramientas de imágenes a. Trombosis intracatéter. La mayoría de las trombosis simples responderán a la trombólisis con una inyección intraluminal de activador del plasminógeno tisular (APt), como se muestra en la tabla 6-3 . 2. Disfunciones tardías a. Vainas de fibrina o trombos murales. Además de la malposición y de una trombosis simple intracatéter o de un trombo en la punta del catéter, la formación de una vaina de fibrina o un trombo mural podrían causar una disfunción «tardía» del catéter. Una o varias semanas después de la inserción, casi todos los catéteres insertados en una vena central desarrollan una vaina de fibrina, que inicialmente es clínicamente silente hasta que se obstruye la entrada del extremo distal del catéter. Generalmente se puede perfundir suero, pero la aspiración resulta difícil; se trata del llamado efecto de la válvula de escape (ball-valve). Las vainas de fibrina pueden ser, también, nidos de infección, y para confirmar el diagnóstico se debería realizar un venograma del catéter. Para tratar el problema de la vaina de fibrina pueden usarse los siguientes métodos. Tabla 6-3. Dosis del activador del plasminógeno tisular (APt) para los catéteres ocluidos Cebado del catéter y técnica de aspirado Alteplasa (1 mg/ml): perfusión de 2 mg o el volumen del catéter dentro de cada luz del catéter si se precisa. Para volúmenes de la luz del catéter >2 ml, tras la inyección de 2 ml de APt, inyectar una cantidad suficiente de suero salino normal para llenar el catéter. Por ejemplo, con un catéter de 40 cm con un volumen de 2,6 ml por luz del catéter, se inyectarán 2 ml de alteplasa (1 mg/ml) y después 0,6 ml de suero salino Tras la administración inicial, se deja el trombolítico durante 30 min en la luz del catéter y luego se aspira. Si no existe retorno sanguíneo, se deja el trombolítico en el interior durante 30 min más. Si aún no hay retorno sanguíneo, se repite la dosis y se aspira otra vez a los 30 y 60 min Si el catéter está ocluido y el trombolítico no puede inyectarse, se conecta una llave de tres pasos en el centro del catéter ocluido y con una jeringa vacía de 20 ml se aspira el catéter. El puerto restante de la llave de tres pasos ha de tener el volumen de trombolítico en la jeringa. Con una presión negativa en el catéter se da una vuelta a la llave, con lo que ahora está abierta al catéter y al trombolítico. La presión negativa se transferirá a la jeringa con el trombolítico, aspirándose su contenido dentro del catéter Técnica de perfusión Cuando la técnica de llenado ha fracasado, se intenta una perfusión temporal Se empieza cargando la luz del catéter con 2 ml de APt. La concentración de APt es de 1 mg/ml. Una vez cargado, se pasa una perfusión de APt, 1 mg/luz/h, durante 2-4 h y luego se revisa otra vez La cantidad de trombolítico utilizado con la perfusión probablemente no es suficiente para causar complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, han de tenerse en cuenta las contraindicaciones absolutas y relativas y el riesgo frente al beneficio Se ha comunicado que tanto el cebado de los catéteres como las instilaciones bisemanales o mensuales de trombolíticos reducen las oclusiones del catéter Adaptado con permiso de www.venousaccess.com. Para más información sobre los protocolos de trombólisis, véase Lok et al., 2006 . b. Trombolíticos sistémicos. Se han descrito múltiples protocolos para el uso del APt ( Savader et al., 2001 ; Clase et al., 2001 ). c. Limpieza distal del catéter. Dicho procedimiento requiere la canulación de la vena femoral y la progresión de una guía por la vena cava inferior hasta el catéter ocluido. Una vez aquí, el operador tira de la vaina de fibrina/trombo adheridos al catéter, ya que el material eliminado generalmente emboliza en los pulmones. Se han publicado algunos casos de embolismo pulmonar clínicamente evidente como resultado de este procedimiento, pero no es habitual. Los posibles efectos retardados de embolizaciones pulmonares múltiples iatrogénicas en la función pulmonar a largo plazo son teóricamente preocupantes. La vaina de fibrina tiende a recurrir rápidamente después del procedimiento y el coste del catéter cepo es varias veces mayor que el de un nuevo catéter. d. Recambio del catéter sobre una guía metálica. Este método resolverá muchos problemas, y ha demostrado ser tan efectivo como la limpieza distal del catéter en el caso de formación de la vaina de fibrina. Sin embargo, a veces el nuevo catéter se desplaza hacia el interior de la vaina de fibrina y crea el mismo problema. e. Recambio del catéter a través de una guía metálica con rotura de la vaina mediante angioplastia con balón. Este procedimiento parece ser el más efectivo. El catéter existente es liberado, retirado y se inyecta contraste para demostrar la presencia de la vaina. Si está presente, se quita el catéter a través de una guía metálica y se avanza una angioplastia con balón a través de la guía y se dilata para romper la vaina de fibrina. Se coloca un nuevo catéter a través de la guía y se inyecta contraste para confirmar la rotura de la vaina. 3. Prevención. La incidencia de disfunción temprana debida a la malposición puede depender mucho de la experiencia del profesional que realice la inserción. Los catéteres de silicona tipo Tesio podrían tener una incidencia más baja de disfunciones posicionales debido a la disposición espiral de sus agujeros de salida alrededor de los 3,5 cm distales de cada catéter. Asimismo, la formación de fibrina podría ser menor en los catéteres de silicona. El uso de warfarina o de otros anticoagulantes de forma crónica podría limitar la formación de la vaina de fibrina y la formación de trombos ( Mokrzycki, 2001 ). I. Complicaciones embólicas. La adherencia de coágulos grandes en la punta del catéter o en la pared de los vasos puede ser clínicamente silente o producir embolias. Los trombos murales grandes pueden dar lugar, además, a estenosis y trombosis de una vena central, como se describe a continuación. Las opciones del tratamiento para un trombo grande o un trombo en la aurícula derecha asociado a un catéter incluyen la simple retirada del catéter, terapia fibrinolítica del catéter o sistémica y, más raramente, toracotomía o trombectomía. J. Estenosis, trombosis y constricción de una vena central 1. Incidencia. La estenosis venosa central surge del daño arterial en el lugar del contacto catéter-endotelio a través de la liberación de una variedad de factores de crecimiento. La incidencia aumenta con el uso de catéteres rígidos, no de silicona (presumiblemente debido a un mayor estrés angular sobre el catéter en la subclavia), y en pacientes con infecciones previas relacionadas con el catéter. 2. Diagnóstico/presentación. Una estenosis puede ser asintomática y clínicamente silente hasta que se pone de manifiesto una FAV. Los síntomas son, de modo invariable, la aparición de un edema importante (a menudo explosivo) del brazo entero y, en casos extremos, el desarrollo de úlceras en la piel. Cuando las estenosis se desarrollan tras la colocación de un acceso, el desarrollo del edema es más lento. 3. Tratamiento. La ligadura del acceso vascular produce la mejoría más rápida de la situación, pero sacrifica el acceso. La anticoagulación inicial (con heparina seguida de warfarina) y la elevación de la extremidad podrían disminuir los signos y los síntomas si hay una trombosis, pero el tratamiento definitivo sólo puede evitarse en una minoría de casos. La angioplastia con balón se ha utilizado para el tratamiento de las estenosis, pero la lesión tiende a recurrir. La colocación de un stent, combinada con angioplastia, está indicada en lesiones elásticas de las venas centrales o si la estenosis recurre en un período de 3 meses. Algunos pacientes podrían ser candidatos a una derivación quirúrgica yugular interna axilar de la vena subclavia afectada. BIBLIOGRAFÍA Allon M. Dialysis catheter-related bacteremia: treatment and prophylaxis. Am J Kidney Dis 2004;44:779-791. Citado aquí Allon M. Saving infected catheters: why and how. Blood Purif 2005;23:23-28. Asif A, et al. Conversion of tunneled hemodialysis catheter-consigned patients to arteriovenous fistula. Kidney Int 2005;67:2399-2406. Beathard GA. Management of bacteremia associated with tunneledcuffed hemodialysis catheters. J Am Soc Nephrol 1999;10:1045-1049. Citado aquí Clase CM, et al. 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Una fístula AV está formada por la anastomosis subcutánea de una arteria y una vena nativa adyacente, y permite el flujo directo de la arteria a la vena. Tradicionalmente, la anastomosis se realiza en la muñeca, entre la arteria radial y la vena cefálica, aunque hay otras variaciones posibles, con anastomosis en la tabaquera anatómica, en el antebrazo, en el codo o en el brazo. Una prótesis AV es similar, excepto que la comunicación entre la arteria y la vena está cubierta por un tubo de material protésico. Una fístula no puede utilizarse inmediatamente. Hay que esperar unas 6 semanas (a veces más, otras menos) para que el flujo arterialice la vena. Durante este intervalo, el flujo en la fístula AV aumenta y las paredes de la vena se engrosan. Durante el uso de una fístula AV, ambas agujas de diálisis se insertan en la vena nativa, mientras que si se utiliza una prótesis AV, ambas agujas se insertan en el tubo de material protésico, entre la vena y la arteria. Las prótesis AV pueden utilizarse antes que las fístulas, pero se recomienda un plazo de 1 a 3 semanas para permitir la curación alrededor de la prótesis, minimizando el potencial para extravasar sangre cuando se coloquen las agujas. Algunas variedades de prótesis de pronto uso presentan características propias que permiten su uso temprano después de la implantación. A. ¿Por qué las fístulas AV son mejores que las prótesis? En general, la prótesis AV es una opción menos deseable que la fístula AV como acceso, porque casi todas las prótesis invariablemente promueven la hiperplasia de la íntima de la vena en la línea venosa de la prótesis (estenosis venosa), causando estenosis y obstrucción accidental. La hiperplasia de la íntima se debe probablemente a la turbulencia en la anastomosis, posiblemente por la discrepancia entre la arteria y la vena. Otras causas posibles incluyen la exposición periódica a la sangre activada que sale del dializador. Las prótesis AV pueden desarrollar estenosis cuando dejamos de usarlas. Las fístulas AV son mucho menos propensas a desarrollar hiperplasia neointimal venosa, y por ello las fístulas AV pueden mantenerse en uso durante años, a veces décadas. Además de un índice de alta supervivencia, las fístulas AV tienen menos infecciones que las prótesis, probablemente porque no hay implante de material extraño. Aunque la prótesis AV es una opción peor que la fístula AV, es mucho mejor que un catéter venoso central. Los pacientes con prótesis AV tienen menos infecciones, menor morbilidad y mayor supervivencia que los pacientes que disponen de catéteres venosos. B. Las guías recomiendan aumentar el uso de fístulas AV. Las guías desarrolladas por la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), de la National Kidney Foundation, y la iniciativa Fistula First (v. Web seleccionadas) promueven el uso de fístulas AV, marcándose como objetivo que al menos el 60% de los pacientes que inician diálisis usen fístulas AV, así como el 50% de la población prevalente. Algunos centros estadounidenses y muchos europeos consiguen porcentajes mayores (90% o más). Una pronta remisión de estos pacientes al nefrólogo permite una rápida evaluación y construcción del acceso vascular, evitando los riesgos de un catéter venoso, que es lo que normalmente se utiliza cuando el paciente es remitido tardíamente en el curso de su enfermedad renal crónica (ERC). Otros factores importantes incluyen la disponibilidad y el uso de imágenes preoperatorias del sistema venoso y arterial para maximizar el éxito en la creación de una fístula AV funcionante y la disponibilidad de un equipo quirúrgico dedicado y entrenado en la realización de accesos como parte del equipo vascular. II. Anticipar la necesidad de un acceso. En pacientes con fallo renal progresivo, las venas de ambos brazos deben ser protegidas, anticipándonos a su uso para un posible acceso vascular. Según esto, deben minimizarse las punciones venosas y la colocación de catéteres en las venas del antebrazo, especialmente en las venas cefálicas de ambos brazos. El dorso de la mano suele ser utilizado cuando no pueden evitarse venopunciones. Debido al riesgo de estenosis de las venas centrales, la vena subclavia no debe ser canulada si no es absolutamente necesario, y la inserción percutánea de catéteres centrales (IPCC) debe ser evitada. Pacientes con una filtración glomerular (FG) inferior a 30 ml/min/1,73 m2 deben ser formados en todas las modalidades de terapias renales sustitutivas, incluyendo diálisis peritoneal y trasplante renal. Para los que escojan hemodiálisis, la fístula AV debe colocarse al menos 6 meses antes al inicio de diálisis, como anticipo de una serie de estimaciones seriadas de la FG usando los métodos descritos en el capítulo 1 . En pacientes que planean iniciar diálisis peritoneal, la creación de una fístula AV es opcional. En pacientes en diálisis peritoneal, a veces se crean fístulas AV como apoyo para evitar los riesgos asociados a un catéter en una vena central, cuando la diálisis debe pararse por un tiempo, por ejemplo, para reemplazar el catéter debido a mal funcionamiento o a peritonitis grave. Ya que los índices de peritonitis son menores que en el pasado, muchos centros no crean fístulas AV de apoyo en sus pacientes de diálisis peritoneal. Los pacientes que planean recibir un trasplante de donante vivo en un futuro próximo pero que necesitan diálisis durante un corto período pueden ser tratados sin acceso AV. En estos pacientes con un corto período (<6 meses) de diálisis es apropiado el uso del catéter tunelizado, a no ser que el paciente presente alguna contraindicación (como enfermedad cardíaca valvular, que podría predisponer a endocarditis). A. Evaluación preoperatoria 1. Historial del paciente. Se necesita un historial meticuloso, interrogando sobre episodios previos de canulación de venas centrales e implantación de marcapasos intravenoso previo a la cirugía vascular. Condiciones comórbidas, como insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus o enfermedad vascular periférica, pueden limitar las opciones en la realización de un acceso vascular. Los pacientes con insuficiencia cardíaca grave pueden no tolerar el rendimiento cardíaco requerido, para que circule sangre a través del acceso. Los pacientes con enfermedad vascular periférica grave debida a aterosclerosis o a diabetes, o los pacientes con daño extenso en las venas de los brazos debido a venopunciones anteriores, pueden no disponer de vasos adecuados para la creación de un acceso AV, aunque en estos pacientes a menudo puede realizarse una fístula AV en la parte superior del brazo. 2. Examen físico. Hay que incluir la circunferencia del brazo y la presión arterial en ambos brazos, y el test de Allen en el flujo venoso radial y cubital. Estos pacientes deben ser examinados buscando señales de catéteres venosos previos o cateterizaciones venosas, cirugía o trauma en brazos, tórax o cuello, incluyendo cirugía previa de acceso AV. La presencia de edema en brazo, las venas colaterales o la diferencia de tamaño entre ambas extremidades debe conducir a una rápida evaluación de las venas centrales. 3. Estudios de imagen. El estudio rutinario preoperatorio de los brazos, para evaluar venas y arterias, necesita la selección de la vena más apropiada y de la mejor localización del acceso. El empleo de estudios de imagen ha demostrado aumentar tanto el índice de colocación de fístulas como el éxito en conseguir un acceso funcionante. a. Ecografía Doppler. La ecografía Doppler, que puede medir tanto la velocidad de flujo como el diámetro interno de las arterias radial y braquial y las venas periféricas, puede emplearse en casi todos los pacientes para detectar estenosis en venas centrales e identificar arterias y venas convenientes para la colocación de fístula o prótesis. (1) Tamaño mínimo de la arteria y de la vena. No hay acuerdo sobre el tamaño mínimo de la arteria y de la vena para una fístula AV que funcione. Un estudio sugirió que el diámetro mínimo de la luz venosa debería ser de unos 2,5 mm para una anastomosis quirúrgica exitosa ( Silva et al., 1998 ) y el diámetro mínimo de la arteria debería ser de 2 mm. Aunque se han utilizado vasos más pequeños, en el «límite», por debajo de 1,5 mm (para ambos, arteria y vena) para crear fístulas con éxito, esto requiere un cirujano experimentado en la manipulación de estos pequeños vasos. Más importante debe ser la capacidad de dilatación, después de la anastomosis, de la arteria y de la vena, para permitir un aumento en el flujo. (2) Test de dilatación de la vena. Durante el estudio Doppler, la vena proximal es ocluida y se mide el aumento del tamaño. Un aumento en el tamaño del diámetro interno del 50% se asocia con un buen resultado de la fístula AV ( Malovrh et al., 2002 ). (3) Test de dilatación de la arteria. Durante el estudio Doppler se examina la onda de pulso arterial. La onda de pulso de la arteria es normalmente trifásica, debido a las altas resistencias periféricas. Se pide al paciente que apriete el puño durante 2 min y abra después la mano; la respuesta hiperémica normalmente convierte la onda de pulso trifásica en un modelo bifásico en pacientes capaces de una correcta dilatación. (4) Flujo de la arteria braquial. El flujo de la arteria braquial se mide en la axila. Un flujo braquial arterial > 80 ml/min predice un correcto desarrollo de la fístula AV. (5) Mapeo. Los sistemas venosos cefálico y cubital deben evaluarse en su continuidad y en ausencia de constricciones. Algunos cirujanos evalúan el sistema venoso colocando un torniquete para distender e identificar mejor las venas apropiadas para realizar una fístula AV. b. Venografía. La venografía debe reservarse para pacientes seleccionados, incluyendo aquellos con historial de colocación de marcapasos intravenoso, detección de edema en la extremidad superior, venas colaterales alrededor del hombro o en el tórax y/o tamaño desigual de las extremidades. Si se realiza una venografía, hay que usar 30 ml o menos de contraste diluido (baja concentración iónica, baja osmolalidad, dilución 1:4) para evitar nefrotoxicidad. Para una venografía no suele precisarse un contraste muy concentrado. c. Arteriografía. La arteriografía está indicada cuando el pulso en la localización deseada ha disminuido claramente, está ausente o existe una diferencia de presión de 20 mm Hg en la presión arterial media (PAM) entre los dos brazos. d. Resonancia magnética. Las imágenes de resonancia magnética pueden también identificar venas aceptables para construir un acceso vascular. III. Fístulas AV A. Localización. Por lo menos hay nueve potenciales sitios para fístulas AV en el brazo. El acceso preferido es la fístula radiocefálica en la muñeca o la fístula de Brescia-Cimino ( fig. 7-1 ), situada en el brazo no dominante. Cuando la fístula radiocefálica no es una opción hay que considerar otra fístula en el antebrazo, como en la tabaquera anatómica o fístula basilicocubital. Si no es posible realizar la fístula en el antebrazo, especialmente en pacientes diabéticos o ancianos con aterosclerosis, entonces una buena opción sería una fístula braquiocefálica en el codo o braquiobasílica traspuesta. Opciones menos comunes son la fístula de Gracz (que usa una vena perforante que arterializa tanto la vena cefálica como la basílica) y la fístula braquial bidireccional cefálica (que arterializa ambas venas cefálicas, tanto en el antebrazo como en el brazo). Cuando se han agotado todos los sitios del brazo no dominante, puede utilizarse el brazo dominante. Figura 7-1. Fístula arteriovenosa radiocefálica que muestra el flujo y la posición normal de las agujas. Herramientas de imágenes B. Construcción. La cirugía de las fístulas se lleva a cabo normalmente en un quirófano, bajo anestesia regional. La anastomosis puede ser laterolateral (arteria-vena) o lateroterminal (arteria-vena). En ambas instancias, el flujo terminal a través de la arteria está preservado. Con el método laterolateral ( fig. 7-1 ) pueden transmitirse ocasionalmente altas presiones a las venas de la mano, causando edema o tumefacción. La anastomosis lateroterminal previene la hipertensión venosa en la mano, porque la vena distal está ligada. Los detalles técnicos de la operación superan el ámbito de este libro. Es importante destacar que el emplazamiento de una fístula AV no es algo que pueda relegarse a un cirujano vascular sin experiencia, pues está mejor hecho por un cirujano con experiencia e interés en realizar estos procedimientos, a veces complejos y exigentes. C. Cuidados y maduración perioperatorios. Algunos centros preparan a los pacientes para la cirugía vascular pidiéndoles que ejerciten el brazo algunas semanas antes. Después de la cirugía, el brazo debe mantenerse inicialmente elevado y hay que evitar la ropa que pueda comprimir circunferencialmente el brazo. El flujo en la fístula debe comprobarse diariamente (con más frecuencia al inicio) sintiendo la vibración (thrill) en el lugar de la anastomosis y escuchando el soplo asociado. Este examen puede realizarlo un médico, una enfermera, el técnico de diálisis o, preferiblemente, el paciente entrenado. La fístula nunca debe usarse para venopunciones. El ejercicio con la mano (p. ej., apretar una pelota, quizás con un ligero torniquete aplicado en el brazo sobre la fístula) puede ayudar a aumentar el flujo y la presión, respectivamente, acelerando de ese modo la maduración. El proceso de maduración requiere, como mínimo, 1 mes, aunque a veces puede necesitar > 6 meses. En el momento de intentar utilizarla, el diámetro de la vena debe ser, por lo menos, de 4 mm. Debe permitirse que la fístula AV madure, porque la canulación prematura se asocia con infiltración, compresión del vaso y pérdida permanente de la fístula. El fallo en la maduración de la vena superficial de la fístula puede deberse a un pobre flujo sanguíneo en la arteria braquial, a anastomosis inadecuada o a incapacidad de la arteria y/o de la vena para dilatarse, debido a la lesión de los vasos o a esclerosis. Una causa remediable es la presencia de múltiples ramas tributarias en la vena que drena en la fístula AV. Estas ramas desvían el flujo venoso disminuyendo el flujo e induciendo un aumento de presión en la fístula que induce la maduración de la rama venosa principal. A veces, ligar una de estas ramas puede acelerar la maduración. Si la fístula no puede ser canulada, o aporta un flujo sanguíneo <350 ml/min seis o más semanas después de realizarla, hay que obtener imágenes por fistulografía para determinar el origen del problema. IV. Prótesis AV A. Generalidades. Cuando no puede crearse una adecuada fístula AV, el siguiente acceso vascular preferido es una conexión AV usando una prótesis de material biológico o sintético. Como se describe al principio del capítulo, las prótesis AV son menos deseables que las fístulas, principalmente por sus menores índices de supervivencia. No obstante, las prótesis tienen algunas ventajas: a) gran superficie para colocar las agujas; b) canulación fácil; c) corto tiempo de maduración, y d) características quirúrgicas fáciles. B. Características. Muchas de las prótesis que se colocan en Estados Unidos son de politetrafluoroetileno (PTFE) expandido. La elección de un material biológico o protésico se basa en las preferencias o en la experiencia de los cirujanos. El uso de prótesis venosas criopreservadas, especialmente las situadas en el muslo, se asocia con un alto riesgo de infección. Las prótesis cortas no presentan ventajas sobre las prótesis largas en términos de permeabilidad y longevidad. Las prótesis recubiertas, las prótesis con soporte externo o las prótesis elásticas no ofrecen mejores resultados que las prótesis de PTFE estándar. La modificación de la anastomosis distal de la prótesis de PTFE con «tapón venoso» puede disminuir la estenosis venosa y aumentar la permeabilidad de la prótesis. C. Configuración y localización. Las prótesis pueden colocarse rectas, curvadas o configurando curvas ( fig. 7-2 ). El sitio más común para colocar una prótesis inicialmente es de forma recta desde la arteria radial en el carpo a la vena basílica ( fig. 7-2 A ); prótesis curva en el antebrazo entre la arteria braquial y vena basílica ( fig. 7-2 B ); o prótesis en el brazo, entre la arteria braquial y la vena axilar. Las características del paciente y el tiempo proyectado de permanencia en diálisis ayudan a determinar la localización, pero inicialmente se prefiere una prótesis distal en el brazo no dominante. Mientras este proceder preserva los lugares proximales del brazo para futuros emplazamientos de fístula AV, las prótesis distales se asocian con frecuentes episodios de trombosis y pueden ser innecesarias en pacientes en los que se prevé una corta dependencia de la diálisis. Una prótesis distal (p. ej., prótesis recta en el antebrazo desde la arteria radial a la vena en la fosa antecubital) puede en ocasiones utilizarse para madurar un tramo proximal de la vena en vistas a una futura construcción de una fístula AV. Figura 7-2. Los dos tipos de prótesis más comunes. A) Prótesis recta entre la arteria radial y la vena basílica. B) Prótesis curva entre la arteria radial y vena basílica. (Modificado de Larson E et al. Development of the clinical nephrology practitioner. St. Louis: Mosby; 1982.) Herramientas de imágenes 1. Cuando se han agotado los sitios de acceso habituales. La arteria axilar puede utilizarse como origen de prótesis curva en la extremidad superior. La prótesis puede prolongarse desde el brazo hasta la vena yugular interna para saltarnos una estenosis en la vena subclavia del mismo lado. Las prótesis pueden situarse también en el muslo, pero presentan un alto índice de complicaciones. Otra opción son las prótesis axiloaxilares en la pared del tórax («collar»). 2. Colocación quirúrgica. Las prótesis AV debe colocarlas en el quirófano, con anestesia regional (y anestesia general de rescate), un cirujano experto en anastomosis vasculares. A menudo se administran antibióticos profilácticos justo antes de la intervención. La anastomosis debe efectuarse entre el final de la prótesis y el lado de la vena o arteria en que se minimice la interferencia con el flujo sanguíneo a través de los vasos propios. Algunos estudios sugieren que la utilización de clips quirúrgicos puede ser superior a las suturas convencionales, para evitar la penetración endotelial. Se puede colocar un clip en la anastomosis para identificarla en subsiguientes angiografías. 3. Cuidados postoperatorios. Son los mismos para prótesis que para fístulas. El brazo debe permanecer elevado durante algunos días, y el funcionamiento de la prótesis debe inspeccionarse regularmente comprobando las pulsaciones venosas, el thrill y el soplo. Gran parte de las prótesis se colocan en pacientes no ingresados. 4. Maduración a. Cuándo hay que canular. Aunque algunos abogan por el uso inmediato de las prótesis para diálisis, la adhesión entre la prótesis y el túnel subcutáneo para prevenir el hematoma requiere por lo menos de 2 a 3 semanas. Una prótesis de PTFE no debe ser canulada por lo menos hasta 2 semanas después de su colocación, y se considera madura cuando el edema y el eritema se han resuelto y el trayecto de la prótesis se palpa fácilmente. La canulación de una prótesis que no se palpa fácilmente o está edematosa provoca una inserción imprecisa de las agujas, con la formación de un hematoma o de una franca laceración. Los pacientes con edema persistente en el brazo, que no responde a la elevación de éste, deben someterse a un estudio de imagen para valorar las venas centrales. b. Prótesis de uso temprano. Para evitar el riesgo de catéteres temporales se dispone de prótesis de uso temprano para accesos inmediatos postoperatorios. Las prótesis multicapa y selladas de poliuretano son comparables a las prótesis convencionales de PTFE y permiten un acceso temprano. Su localización requiere más destreza que para una prótesis convencional de PTFE, para evitar que se giren y distorsionen en el interior del túnel. Las prótesis compuestas no deben ser canuladas por lo menos hasta 24 h después de su colocación, y siempre y cuando la tumefacción se haya resuelto y la prótesis sea fácilmente palpable. Se ha desarrollado una prótesis sellada compuesta de policarbonato con enlaces de heparina que está inmediatamente disponible para su uso. V. Aspectos generales sobre fístulas AV y prótesis A. Canulación 1. Preparación de la piel. En todos los procedimientos de canulación debe utilizarse una técnica aséptica. 2. Anestesia. En los pacientes sensibles al dolor puede aplicarse una crema anestésica 30 min antes de la canulación, pero su uso es poco frecuente. Muchos pacientes, especialmente los que disponen de accesos nuevos, requieren una inyección de lidocaína subcutánea antes de la canulación. La anestesia inyectada es especialmente útil cuando se prevé manipulación de la aguja. Pacientes con tractos establecidos para las agujas a menudo toleran la punción directamente sin necesidad de anestesia, y algunos encuentran más dolorosa la inyección de anestesia que una punción directa. 3. Uso de torniquetes para las fístulas AV. Para alargar y estabilizar la vena y obtener una canulación más fácil de la fístula AV puede utilizarse un torniquete o un manguito de presión. El torniquete no debe utilizarse durante la sesión de diálisis; un aumento en el flujo sanguíneo motivado por un torniquete sugiere una estenosis en el afluente que requiere una investigación adicional. Si no se necesita torniquete para la canulación y la fístula no se ablanda con la elevación del brazo, puede haber una estenosis en la salida del flujo (efluente) y debería investigarse mediante técnicas de imagen. 4. Tamaño de la aguja. Durante el uso inicial de un acceso vascular, algunos nefrólogos recomiendan el uso de agujas pequeñas (calibre 16 a 17 G) y flujos sanguíneos bajos, particularmente en fístulas. En accesos maduros se necesitan agujas grandes (calibre 15 G) para soportar el flujo sanguíneo requerido (>350 ml/min) por la diálisis de alta eficiencia. 5. Posición y orientación de la aguja. Se colocan dos agujas en la vena dilatada de la fístula o dentro de la prótesis. La aguja principal para la entrada de sangre en el dializador se sitúa siempre en el segmento arterial, por lo menos a 3 cm de la anastomosis. La aguja arterial puede apuntar tanto hacia arriba como hacia abajo. Colocar la aguja arterial apuntando hacia abajo es habitual en algunos países, y la razón es que el flap dejado detrás, cuando la aguja es retraída, tiende a cerrar más naturalmente con el flujo de sangre. De todas maneras, no hay pruebas controladas que sugieran que éste es el caso. La aguja venosa necesita insertarse apuntando hacia abajo, aproximadamente 5 cm más abajo que la aguja arterial, para minimizar la recirculación. Algunos cuidadores rotan cada aguja 180 grados a lo largo del eje de la aguja después de la inserción para prevenir las potenciales lesiones en la pared del vaso. Este aspecto no ha sido sistemáticamente estudiado. a. Riesgo de afluente/efluente en la inversión de las agujas. Debe tenerse especial cuidado al canular prótesis curvas en el antebrazo. En más del 80% de estas prótesis la rama arterial será medial (cubital), pero en el resto de la línea arterial puede estar sobre el lado radial del antebrazo (como en la fig. 7-2 ). Como referencia, puede ser útil un «mapa» del acceso del cirujano. Puede darse la inversión del emplazamiento de las agujas, a no ser que el equipo de diálisis sepa que, en ese tipo de acceso en particular, la sangre fluye en dirección opuesta. La colocación invertida de las agujas aumenta sustancialmente la cantidad de recirculación (>20%) y puede dar lugar a una diálisis inadecuada. Esto pasa más a menudo de lo que se esperaría, ya que los pacientes a veces acuden con accesos realizados en otros centros y no siempre se dispone del diagrama de cómo se insertó el acceso. Cuando haya duda, un cuidadoso examen físico con oclusión transitoria del acceso y palpación del otro lado, en busca de los latidos, puede revelar la dirección del flujo en muchos casos. 6. Punciones repetidas: rotación de la aguja, técnica del ojal. La manera de insertar las agujas afecta a largo plazo a la permeabilidad y a la supervivencia del acceso, particularmente en las fístulas. La «escalera» o manejo rotacional utiliza la longitud completa del acceso, sin localizar las agujas clavadas en más de dos zonas. La agrupación de los pinchazos en una o más zonas debilita la pared y produce un aneurisma. En las fístulas, una alternativa menos común es el «método del ojal». Con este método, la fístula AV siempre se punciona por un número limitado de sitios, que van rotando. La aguja necesita colocarse con precisión a través del mismo tracto usado previamente. Idealmente, después de que el «ojal» haya sido desarrollado usando agujas «afiladas», se usan agujas especiales «desafiladas» para minimizar la laceración del trayecto del ojal. No hay estudios publicados con el método «ojal» en prótesis AV y no debería ser utilizado en prótesis AV sin estudios adicionales. 7. Hemostasia posdiálisis. Después de la extracción de las agujas se debe hacer presión sobre el lugar, normalmente con la punta de uno o dos dedos, apretando firmemente, pero no tanto como para ocluir el flujo; éste es el mejor método para conseguir la hemostasia. Se debe prevenir la formación de un hematoma en el sitio mientras se controla la hemorragia por el orificio de salida. La presión debe mantenerse por lo menos 10 min antes de comprobar la hemorragia. Hemorragias prolongadas (> 20 min) pueden indicar una presión aumentada dentro del acceso, debido a una estenosis imprevista en la línea venosa. El sangrado también es común en pacientes que reciben dosis terapéuticas de anticoagulantes como la warfarina. No hay que aplicar vendajes adhesivos hasta que no se haya conseguido una homeostasis completa. B. Complicaciones. Las complicaciones asociadas al acceso vascular son una causa común de hospitalización en pacientes crónicos de diálisis. En Estados Unidos, el fallo del acceso es la causa más frecuente de hospitalización, y en algunos centros figura como la causa de hospitalización más larga de pacientes en diálisis crónica. 1. Estenosis. La estenosis del acceso vascular es precursora de la trombosis y reduce el flujo sanguíneo en el acceso, lo que puede producir una diálisis inadecuada e insuficiente. La causa más común de estenosis en las prótesis AV es la hiperplasia miointimal, que normalmente ocurre en la anastomosis venosa o justo distalmente a ella. En las fístulas AV la causa y la localización de las estenosis son más variadas y pueden deberse a turbulencia o a lesión en el sitio de la punción que causen fibrosis, abscesos o formación de seudoaneurismas. Ya que la permeabilidad del acceso es mucho peor después de una trombectomía que después de angioplastia programada, las guías KDOQI recomiendan el control prospectivo y la vigilancia de las fístulas y las prótesis AV ante estenosis hemodinámicamente significativas. a. Indicadores clínicos. Coágulos recurrentes (dos o más al mes), dificultad en la colocación de las agujas, dificultad en la homeostasis con la retirada de las agujas (hipertensión intraacceso), brazo permanentemente edematoso y reducción, tanto en el índice de reducción de la urea (URR) como en el Kt/V, son signos sugestivos de estenosis, pero suelen manifestarse tardíamente. El examen físico es una herramienta importante para la detección de disfunción del acceso y debe incluir inspección de edema y palpación del pulso y thrill en toda la longitud de la prótesis o de la fístula, con especial atención en la zona entre las anastomosis vasculares y más allá. En los accesos con buen funcionamiento suele haber un soplo continuo de tono bajo. La estenosis se sospecha por un aumento en la intensidad del thrill o en el tono del soplo, al mover el dedo o el estetoscopio a lo largo de la parte central de la prótesis o de la vena de la fístula. Según un estudio reciente, el valor predictivo del control clínico del acceso para detectar estenosis en las prótesis es de alrededor del 70%. Otros métodos para predecir estenosis incluyen mediciones del flujo del acceso por ecografía dilucional, ecografía Doppler, angiografía-resonancia magnética o mediciones seriadas de la presión intraacceso (PIA). b. Medida y vigilancia del flujo del acceso. Hasta qué punto un flujo bajo del acceso refleja estenosis y riesgo de trombosis, depende del tipo de acceso. El flujo a través de una fístula AV nativa por término medio es de 500 a 800 ml/min, y en las prótesis algo más alto, sobre 1.000 ml/min (puede llegar a los 3.000 ml/min en las grandes). Las fístulas AV nativas pueden mantener la permeabilidad con flujos tan reducidos como de 200 ml/min, mientras que las prótesis empiezan a coagularse con flujos de entre 600 y 800 ml/min, flujos que a menudo proporcionan una diálisis adecuada pero ofrecen pocos signos clínicos premonitorios sobre si el acceso está en riesgo de trombosis. Las actuales recomendaciones KDOQI son de intervenir (p. ej., remitir al paciente para fistulograma) si el flujo es <600 ml/min o si el flujo es <1.000 ml/min y ha disminuido un 25% respecto a los 4 meses precedentes. Mientras que la vigilancia regular del acceso para estenosis ha demostrado disminuir los índices de trombosis si se comparan controles históricos, estudios prospectivos recientes no han demostrado concluyentemente que la detección de estenosis y la corrección con angioplastia aumente la supervivencia de las prótesis. (1) Mediciones directas del flujo en el acceso (a) Indicador dilucional. Este método de medida del flujo del acceso vascular durante el tratamiento de diálisis fue introducido por Krivitski, quien se sirvió de la ecografía para detectar la dilución en la sangre de un bolo de suero salino. Se han utilizado otros indicadores, como tintes y calor, así como detectores de transmisión de luz y calor (termistor), pero la ecografía ha sido el método más ampliamente probado y es el preferido para medir el flujo del acceso durante la diálisis. El sistema consiste en una caja de control, dos sensores de dilución del flujo, un ordenador, un paquete de software y un soporte rodante para desplazarse cómodamente entre los pacientes ( figura 7-3 ). Para medir el flujo en la prótesis o en la fístula, se para la bomba de sangre y se invierten las líneas arterial y venosa en las conexiones de las agujas. Si es posible, debe colocarse una pinza (clamp) en línea o un mecanismo «tornado» que invierta la vía entre las agujas y las líneas de sangre mediante el pinzamiento o la inversión del flujo de sangre sin efectuar ninguna desconexión. La bomba de sangre se reinicia entonces 250-300 ml/min ( fig. 7-4 ). El flujo invertido crea una recirculación obligatoria, ya que la sangre que entra en la «línea de entrada» (línea arterial) proviene ahora de la línea venosa, y parte de este flujo es ahora de sangre dializada, que es entregada a través de la «línea de salida» (línea venosa) a la circulación arterial. Se inyecta entonces un bolo de suero salino en la «línea de salida del dializador» (línea venosa), diluyendo la sangre. El efecto de esta dilución es detectado por el sensor en la línea venosa, que presenta en el monitor una curva dilución-tiempo. Parte de esta sangre diluida viaja ahora contracorriente hacia la aguja arterial y accede a la línea arterial, y su dilución es percibida por un segundo sensor colocado en la línea sanguínea afluente. Este sensor genera una segunda curva dilución-tiempo en la línea de sangre afluente (entrada), y el área relativa de las dos curvas de dilución es una medida de la recirculación del acceso causada por la inversión de líneas. La extensión de esta recirculación es proporcional a la relación entre el índice del flujo a través del circuito extracorpóreo (que es simplemente la velocidad de la bomba de flujo, Qb) y el flujo a través del acceso. Ya que la recirculación en el acceso y Qb son conocidos, la tercera variable, el flujo sanguíneo en el acceso, se calcula fácilmente. Figura 7-3. Medición de la recirculación en el acceso con el método de dilución salina mediante ecografía. Véase el texto para la descripción del esquema y del método. (Reproducido con permiso de Transonic Systems, Inc., Ithaca, New York.) Herramientas de imágenes Figura 7-4. Medición del flujo en el acceso por dilución salina que muestra la inversión de la línea sanguínea y la posición de los sensores en la línea venosa. Véase el texto para los detalles del método. (Reproducido con permiso de Transonic Systems, Inc., Ithaca, New York.) Herramientas de imágenes (b) Doppler. El eco Doppler, si bien se utiliza directamente para detectar lesiones estenóticas, puede también utilizarse para medir el índice de flujo a través del acceso vascular. Se utilizan una variedad de aparatos y varios algoritmos de diferentes velocidades de flujo. Existe una sobrestimación o infraestimación sistemática del flujo según los aparatos. La medición del flujo por Doppler depende de la cuidadosa medición de la velocidad y del diámetro del vaso. Esto puede resultar difícil cuando el flujo es turbulento en el acceso y el diámetro no es uniforme. Debido a estos factores de confusión, es mejor medir el flujo en la arteria braquial, donde el vaso es un cilindro uniforme y el flujo no es turbulento. Casi todo el flujo en la arteria braquial (aparte de 60-80 ml/min del flujo nutriente) fluye a través del acceso vascular, y el flujo en la arteria braquial se correlaciona bien con el flujo del acceso. (c) Angiografía por resonancia magnética. Puede utilizarse para medir el flujo en el acceso con bastante precisión, pero es demasiado cara para utilizarla de rutina. (2) Medidas indirectas del flujo en el acceso (a) Presión intraacceso (PIA) y flujo del acceso. Flujo, presión y resistencia están matemáticamente relacionados. En una prótesis AV la PIA es normalmente <50% de la PAM. Gran parte de la caída de presión ocurre en la anastomosis arterial, a menos que haya una estenosis en la prótesis. Cuando aparece una estenosis en la línea venosa (p. ej., debido a hiperplasia neointimal o en la anastomosis venosa), la PIA aumenta y el flujo disminuye. Cuando la PIA aumenta por encima del 50% de la PAM (PIA/PAM > 0,5), el flujo en la prótesis comúnmente ha disminuido hasta el rango que tiende hacia la trombosis de 600-800 ml/min, y es probable que haya una estenosis. En la fístula AV, la sangre que entra en el sistema venoso retorna por múltiples venas colaterales. Como consecuencia, la PIA en la fístula AV, que por término medio es menor que una prótesis, puede no aumentar con una estenosis en la salida y es por tanto menos valorable como herramienta de vigilancia para la estenosis en una fístula. Si se desarrolla una estenosis en el cuerpo de la prótesis AV, entre la áreas usadas en la canulación arterial y venosa, la PIA en la vía venosa puede permanecer normal o incluso disminuir a pesar de una creciente estenosis. Una estenosis en la anastomosis arterial de prótesis y fístulas puede hacer que la PIA disminuya, y amplias anastomosis arteriales patentes producen una elevada PIA en ausencia de estenosis. Un estudio (Spergel et al., 2004) documentó una débil relación entre en flujo del acceso y el índice entre la presión venosa estática y la PAM. Recientemente, un modelo del flujo por ingeniería ( White et al., 2005 ) demostró que la capacidad de este índice en predecir flujo estaba ampliamente disminuida cuando el diámetro arterial era mayor que el de la vena. Debido a estos factores de confusión, la presión y el tamaño arterial, y las mediciones seriadas de la presión en cada paciente, son más valiosas que las medidas aisladas de la PIA y del índice PIA/PAM. En la tabla 7-1 se indica cómo calcular este índice. Tabla 7-1. Medir el ratio EQP Ejemplo: 1. Medir la PAM: asumir que la presión arterial es de 190/100. LA PAM es la presión diastólica más la tercera parte de la presión del pulso, o 130 mm Hg 2. Medir la presión estática intraacceso: a) Con la bomba de sangre parada y la línea sanguínea pinzada en la línea arterial, hacia la cámara venosa, la presión en la cámara venosa es de 60 mm Hg Calcular la compensación usando la ecuación: compensación (mm Hg) = −1,6 + 0,74 × b) H (cm), donde H es la altura entre el acceso y el centro de la cámara venosa. Asumimos que H es 35 cm. Así, la compensación = 3,4 + 25,9 = 29,3 mm Hg c) Añadir la compensación al cálculo: EQPIA = 60 + 29,3 = 89,3 mm Hg d) Calcular el índice EQPIA/PAM. En este caso, 89/130 = 0,68, que es >0,5. Este acceso tiene riesgo de estenosis. EQPIA, equivalente presión intraacceso; PAM, presión arterial media. (b) Presión estática venosa. Las presiones en la cámara del retorno venoso en ausencia de flujo sanguíneo extracorpóreo (presión venosa estática) son preferidas a las presiones dinámicas (v. más adelante), pero requieren mucho tiempo. Un aumento en la presión venosa estática a través del tiempo en un paciente individual es altamente predictivo de presencia de estenosis venosa. (c) Presión venosa dinámica o PIA equivalente. Las presiones venosas dinámicas se miden rutinariamente durante la sesión de diálisis en presencia de flujo sanguíneo extracorpóreo. La ventaja de este método es que estas presiones se registran rutinariamente durante la sesión y pueden leerse en el aparato de diálisis durante el funcionamiento de la bomba sanguínea. No obstante, estas mediciones sólo son significativas si se toman al inicio de la diálisis, cuando el flujo sanguíneo es bajo (200-225 ml/min), ya que con flujos elevados gran parte de la resistencia del flujo se debe a las agujas y no al acceso. Puede establecerse un valor basal cuando el acceso es utilizado por primera vez. El umbral de la presión al cual se disparan las evaluaciones adicionales depende del tamaño de la aguja; para una aguja del calibre 15 G es >115-120 mm Hg; para un calibre de 16 G es >150 mm Hg. El umbral de la presión debe superarse tres veces sucesivas para ser significativo. La medición de la presión venosa dinámica es menos específica y sensible que la medición directa del flujo del acceso y tiende a error. Sin embargo, se han descrito aumentos precisos cuando las mediciones se repiten a flujos muy bajos (sistema Vasc-Alert) y se ajustan por el tamaño de la aguja y por el hematócrito. En estos casos, un diagnóstico de inminente fallo del acceso depende más de la tendencia de las presiones que de las propias mediciones de la presión. c. Recirculación en el acceso. La recirculación de sangre dializada a través del acceso inmediatamente vuelve hacia atrás a través del circuito de diálisis, no aparece hasta que el flujo del acceso disminuye a un nivel cercano al del circuito extracorpóreo. Así, a menos que invirtamos inadvertidamente una aguja o se sitúe inapropiadamente, en el acceso no habrá recirculación hasta que el flujo del acceso descienda a 350-500 ml/min. A este flujo las prótesis AV tienen un alto riesgo de trombosis. De esta manera, si se detecta una recirculación real en la prótesis AV es urgente realizar una prueba de imagen y corrección de la prótesis. Por otro lado, en fístulas AV la permeabilidad duradera es posible aun cuando exista recirculación (flujos de 350 a 500 ml/min). Los beneficios del cribado de las fístulas AV por recirculación son relativamente pequeños para prevenir la trombosis, pero el cribado es útil para prevenir la infradiálisis. Para detectar la recirculación se han empleado técnicas tanto basadas en la urea como no basadas en ella (ecografía). Los métodos basados en la urea se han descrito en el capítulo 3 . La técnica de dilución, descrita anteriormente, puede utilizarse para medir la recirculación. En este caso, las líneas de sangre no se invierten. Si la sangre venosa recircula a través del acceso, la inyección de un bolo salino puede detectarse rápidamente en el sensor arterial después de la administración. Las medidas de recirculación a través de la termodilución usando un monitor de temperatura sanguínea (MTS) obtienen resultados similares a los conseguidos mediante la técnica de dilución con ecografía. Durante el tratamiento rutinario de diálisis se inyecta un bolo de salino frío en la línea venosa y se mide el descenso de la temperatura en la línea arterial. Desde que actualmente los métodos MTS de recirculación disponibles incluyen un componente relacionado con la recirculación cardiopulmonar, sólo detectan recirculación en el acceso cuando éstas son mayores del 15%. Es importante apuntar que la estenosis en el acceso entre las agujas puede no causar recirculación, pero puede reducir considerablemente el flujo en el acceso, tendiendo a la trombosis. La estenosis en esta localización debe sospecharse cuando el flujo del acceso esté por debajo del flujo sanguíneo de la bomba pero no se detecte recirculación. La recirculación que exceda el 10% utilizando el método recomendado basado en la urea de dos agujas, el 5% utilizando método dilucional por ecografía o el 15% usando el método termodilucional, debe ser rápidamente investigada. d. Imágenes del acceso vascular (1) Eco Doppler. Esta técnica no invasiva permite obtener directamente imágenes del patrón de flujo en prótesis y fístulas AV. Es útil también para detectar estenosis y aneurismas. Las mediciones del flujo mediante Doppler son prohibitivamente caras para su uso rutinario. Su papel principal es la evaluación del flujo y la anatomía en los accesos que previamente se han estudiado mediante otras técnicas. (2) Venografía. Muchos centros derivan pacientes con alta probabilidad de estenosis, determinada con métodos de bajo coste, directamente para angiografía y angioplastia con balón, saltándose completamente el Doppler. e. Intervención después de detectar estenosis. Cuando se detecta una estenosis > 50%, debe realizarse angioplastia transluminal percutánea con balón (ATPB) o revisión quirúrgica, si están presentes uno o más de los siguientes parámetros: a) examen físico anormal; b) historia previa de trombosis, y c) elevación o aumento de las medidas de presión estática intraacceso (normalizados por la PAM). Los expertos de cada institución deben determinar qué técnica ha de utilizarse. Si se necesitan angioplastias repetidas durante un corto período de tiempo en la misma lesión, hay que considerar la revisión quirúrgica. Aunque se han utilizado stents (prótesis intravasculares) para las estenosis venosas, no ofrecen particulares ventajas sobre la ATPB en el tratamiento de lesiones rutinarias. Estenosis residuales, retracciones elásticas y extravasaciones de sangre desde la lesión son todas ellas indicadores de colocación de stent. f. Mediciones de flujo inmediatamente después de la revisión del acceso. En ocasiones la corrección radiográfica de una aparente estenosis no produce un aumento del flujo en el acceso. Otras veces el flujo inicialmente mejora, pero uno o dos días después del procedimiento disminuye hasta valores previos. Las medidas del flujo inmediatamente después de la angioplastia o de la revisión son útiles para determinar la probabilidad de que el acceso permanezca abierto durante un período clínico útil. 2. Trombosis a. Factores predisponentes. Existe un aumento reconocido en el número de pacientes que presentan alteraciones sutiles de la hemostasia, como valores elevados de fibrinógeno, disminución de los valores de proteínas S o C, mutaciones en el factor V de Leiden, anticoagulante lúpico o hematócrito elevado debido a terapia con eritropoyetina. No está claro si estas condiciones se asocian o no con un aumento de trombosis en el acceso. La warfarina puede estar indicada en algunos de estos pacientes, aunque en pacientes con déficit de proteína C o S el uso de warfarina puede precipitar necrosis cutánea, y en pacientes con anticoagulante lúpico el tiempo de protrombina es una medición poco fiable de la anticoagulación. b. Prevención. Los fármacos anticoagulantes y antiagregantes pueden ayudar a prevenir la trombosis del acceso, pero muchos estudios publicados hasta ahora no apoyan su uso rutinario. Estudios clínicos aleatorizados de dosis bajas de warfarina (cociente internacional normalizado [INR] de 1,4 a 1,9) y clopidogrel más ácido acetilsalicílico (aspirina) frente a placebo en pacientes con prótesis de PTFE no han conseguido demostrar una reducción en los episodios trombóticos o en la prolongación de la supervivencia de la prótesis. Ambos estudios demostraron clínica y estadísticamente significativas complicaciones de hemorragia en pacientes tratados. No obstante, otros estudios clínicos aleatorizados encontraron una disminución en el riesgo relativo de trombosis en pacientes con prótesis de PTFE nuevas tratados con dipiridamol. El uso de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y de suplementos con aceite de pescado pueden prevenir las estenosis venosas y las trombosis en prótesis AV de reciente colocación. En el momento actual, los implantes de radiación (braquiterapia) han demostrado ser inefectivos en la prevención de la hiperplasia intimal/trombosis en la prótesis. c. Tratamiento (1) Fístulas AV. La trombosis de la fístula puede ocurrir pronto tras su implantación o como un episodio tardío. Los pacientes deben controlar su fístula diariamente, si es posible. La trombosis temprana se debe a factores en la técnica quirúrgica y casi siempre requiere revisión quirúrgica, aunque puede deberse a una compresión inadvertida durante el sueño. En muchos casos el flujo pobre en el acceso precede a la trombosis, pero la hipotensión o la hipercoagulabilidad pueden también precipitar una trombosis en ausencia de tendencia a flujo bajo. El tratamiento de la trombosis puede ser difícil, pero debe realizarse utilizando tanto ATPB como trombectomía quirúrgica, dependiendo de la experiencia de cada centro. (2) Prótesis AV. La trombosis puede tratarse con trombectomía quirúrgica o con trombólisis mecánica o farmacológica, dependiendo de la experiencia de cada centro. No obstante, es esencial tener en cuenta que el tratamiento debe realizarse con urgencia, para evitar la necesidad de un acceso temporal. El circuito completo del acceso debe ser minuciosamente examinado durante el procedimiento de obtención de imágenes. Las estenosis residuales que excedan el 85% deben tratarse con angioplastia o con revisión quirúrgica. El papel de la warfarina o de los antiagregantes en pacientes con trombosis recurrentes se desconoce. A los pacientes que coagulen cuando el flujo sanguíneo sea > 1.000 ml/min debe enseñárseles a evitar compresiones externas, evaluarlos para la hipercoagulabilidad y/o examinarlos por la presencia de hipotensión posdiálisis o hipotensión retardada. Después de un tratamiento exitoso hay que reanudar rápidamente el control y la vigilancia de rutina de la prótesis. En pacientes con fracaso en la trombectomía y en la trombólisis, los esfuerzos quirúrgicos deben enfocarse en la creación de una nueva fístula desde la vena de drenaje de la prótesis. Estas fístulas son posibles por el alargamiento venoso y el adelgazamiento causado por la prótesis previa, y tienen la ventaja de poder utilizarse pronto después de su creación. Las guías KDOQI recomiendan que cada paciente sea evaluado para una fístula secundaria en cada episodio de fallo de prótesis. (3) Infección silente en prótesis trombosadas. Las prótesis antiguas trombosadas pueden infectarse con pocos signos locales, lo que sugiere que tal vez debería programarse la extracción de estas prótesis cuando ya no se utilizan. Sin embargo, ya que la extracción quirúrgica a menudo requiere una extensa disección de tejidos, este aspecto requiere más estudios antes de que pueda hacerse una recomendación general. (4) Papel del nefrólogo intervencionista. En muchas instituciones, los procedimientos relacionados con accesos vasculares son realizados por cirujanos y radiólogos intervencionistas. Actualmente, numerosos centros en Estados Unidos ofrecen a los nefrólogos enseñanzas formales en técnicas, incluyendo angioplastia percutánea con balón, trombectomía e inserción de catéteres tunelizados. Ya que los nefrólogos tienen una perspectiva diferente de los pacientes y los problemas relacionados con los accesos vasculares, ellos pueden ser los más indicados para ayudar a minimizar retrasos y disminuir las hospitalizaciones, los costes y las frustraciones de los pacientes. 3. Isquemia en la extremidad del acceso. Todos los pacientes, especialmente diabéticos y ancianos con aterosclerosis, deben ser controlados por si desarrollan isquemia en la extremidad después de la colocación del acceso AV. a. Detección. Los pacientes con fístula establecida deben valorarse cada mes con una historia y un examen físico. La isquemia distal a un acceso AV puede ocurrir en cualquier momento (horas o semanas) siguiente a su colocación. Las quejas subjetivas consisten en dolor, sensación de frío, insensibilidad, hormigueo y pérdida de facultades motoras. Los hallazgos objetivos incluyen cambios en la temperatura cutánea y/o en el color, pérdida de la sensibilidad y de la función motora, o pulso distal de la arteria; y la aparición de edema en el brazo o la pierna comparados con el lado contralateral. b. Tratamiento. La isquemia moderada se manifiesta como sensación de frío o parestesias pero sin afectación motora o sensorial. El dolor en la mano con el ejercicio debido al efecto de «robo» (o, en situación extrema, dolor en reposo) o la aparición de úlceras requieren intervención quirúrgica. La isquemia grave con afectación nerviosa es una emergencia quirúrgica. En la fístula normal radiocefálica laterolateral, la anastomosis de la arteria radial suele robar sangre desde el sistema cubital. A veces, para tratar la isquemia debido a robo la anastomosis laterolateral puede convertirse en terminoterminal. Muchos casos de síndrome de robo necesitan la ligadura de la fístula AV, pero la ligadura de la revascularizacion distal (LRD) puede usarse para tratar la isquemia mientras se preserva la permeabilidad de la fístula. La técnica de LRD requiere la ligadura de la arteria inmediatamente distal al origen de la fístula AV y la construcción de una derivación con la vena safena invertida, desde la arteria proximal al origen de la fístula AV, hasta la arteria distal en el sitio de ligadura. El tratamiento del edema de mano después de colocar una fístula AV consiste en convertir la anastomosis laterolateral en terminolateral, abriendo o ligando selectivamente los vasos afectados. Un pequeño incremento en la circunferencia del brazo (2-3 cm) relacionado con el acceso AV es común después de colocar una prótesis, pero grandes aumentos indican hipertensión venosa, normalmente debido a estenosis de venas centrales. 4. Seudoaneurismas a. Fístulas AV. El seudoaneurisma en la vena es mucho más frecuente que el verdadero aneurisma. Es el resultado de una homeostasis inadecuada y de la extravasación de sangre después de la extracción de las agujas de diálisis. Muchos seudoaneurismas y aneurismas verdaderos son tratados sólo mediante observación y evitando pinchar la fístula en el lugar del aneurisma. Cuando se desarrolla un pronunciado aumento y compromiso de la piel, puede producirse la rotura y la hemorragia. Los aneurismas grandes pueden prevenirse con una adecuada colocación de las agujas y limitando los sitios potenciales de punción. b. Prótesis AV. Pueden tratarse mediante resección e inserción de un segmento de prótesis, si hay a) crecimiento rápido; b) >12 mm de diámetro, y c) amenaza para la viabilidad de la piel situada sobre el aneurisma. Las prótesis también deben revisarse si la formación del aneurisma limita los sitios de punción o existen síntomas persistentes (dolor, vibración). 5. Infecciones a. Fístula AV. Las infecciones son raras, y normalmente están causadas por estafilococos. Deben tratarse del mismo modo que una endocarditis subaguda, con 6 semanas de pauta antibiótica. El diagnóstico se basa en signos locales de inflamación. Un rápido tratamiento con antibióticos anti-estafilococos después de haber obtenido hemocultivos suele ser curativo. Sólo la presencia de émbolos sépticos durante la terapia justifica la extracción de la fístula. b. Prótesis AV. La infección de la prótesis se da eventualmente en el 5-20% de las prótesis colocadas, aunque las prótesis en el muslo tienen un riesgo mayor de infección. Cuando los pacientes con prótesis vasculares son sometidos a procedimientos capaces de inducir bacteriemia, como extracciones dentales o manipulaciones genitourinarias, pueden utilizarse antimicrobianos profilácticos. Muchas infecciones de prótesis se deben a estafilococos, pero pueden cultivarse organismos gramnegativos, como Escherichia coli. El tratamiento antibiótico inicial debe incluir fármacos activos frente a organismos gramnegativos y grampositivos, así como frente a enterococos. La infección local de una prótesis puede tratarse con antibióticos (según el resultado de los cultivos) y con la inserción/resección del segmento afectado. La infección extensa requiere escisión/extracción completa. La septicemia puede aparecer sin signos locales. En estos casos, una prueba de leucocitos marcados con tecnecio puede ayudar a revelar la infección de la prótesis, pero debe tenerse cuidado en eliminar restos de sangre que manchen el vendaje antes de la prueba, ya que puede producir un resultado falsamente positivo. Puede haber hemorragia por rotura o infección de la prótesis. Una prótesis infectada en los primeros 30 días después de su colocación, debe extraerse. 6. Insuficiencia cardíaca congestiva. El flujo sanguíneo a través de una prótesis o fístula AV puede variar desde un flujo apenas adecuado (400 ml/min) a > 3.000 ml/min. Los accesos en la muñeca y en el antebrazo tienen flujos menores que los accesos en el brazo. Los accesos en la pierna a menudo tienen los mayores flujos sanguíneos. La insuficiencia cardíaca es inusual con un acceso en el antebrazo, pero puede ocurrir en pacientes con fístulas en el brazo o femorales, especialmente si hay enfermedad cardíaca concomitante. La función cardíaca a largo plazo no suele estar afectada por la presencia de un acceso AV. Las retracciones quirúrgicas o la colocación de bandas sólo pueden realizarse después de que estudios cardíacos hayan demostrado notables reducciones en el gasto cardíaco tras oclusiones transitorias de la fístula. En pacientes con alto gasto cardíaco inexplicado debe siempre considerarse primero la anemia y corregirse si está presente. El uso de vasodilatadores, como el minoxidil o la hidralazina, sin un β-bloqueante concomitante es otra causa corregible de elevado gasto cardíaco. C. Objetivos clínicos y control 1. Establecimiento de un equipo de acceso vascular y mejora continuada de la calidad. El establecimiento de un equipo de acceso vascular que incluya nefrólogo, cirujanos, intervencionistas, coordinador y personal de diálisis es esencial para conseguir buenos accesos vasculares. Idealmente, el equipo de acceso vascular debe reunirse regularmente para revisar los datos y proporcionar mediciones de las actuaciones basadas en lo establecido por las guías KDOQI. Los datos recogidos deben incluir el número y el tipo del acceso vascular, el índice de trombosis e infecciones, el número y el tipo de intervenciones realizadas y el tiempo de fallo del acceso. Los centros deben controlar los resultados después de trombosis y fijar unos objetivos mínimos para la permeabilidad inmediata y a largo plazo. Las tendencias deben analizarse y han de ser retroalimentadas por todos los miembros del equipo. Este enfoque acoge acciones de rescate del acceso más que cambios en el acceso vascular. Esto también asegura una correcta dosificación de la diálisis. 2. Maximizar la colocación de la fístula AV. Los centros de diálisis deben esforzarse en conseguir realizar una fístula AV por lo menos en el 60% de los pacientes que inician diálisis. El índice de trombosis a largo plazo de las fístulas ha de ser de <0,25 episodios por paciente/año. 3. Objetivos para la colocación de prótesis AV. El índice de fallo primario del acceso (fallo en los 30 primeros días tras la cirugía) de las nuevas prótesis no debe ser > 15% para prótesis rectas en antebrazo, del 10% para prótesis curvas en antebrazo y del 5% para prótesis en brazo, según las guías KDOQI. El índice de permeabilidad acumulada para todas las prótesis debe ser, por lo menos, del 70% en 1 año, del 60% a los 2 años y del 50% a los 3 años. El índice de trombosis de prótesis no debe exceder de 0,5 episodios trombóticos por paciente/año. 4. Objetivos para limitar el uso de catéteres venosos. Idealmente, <10 % de los pacientes crónicos en hemodiálisis deberían usar catéteres como acceso permanente. Este porcentaje puede ser mayor en centros nuevos o en centros con muchos pacientes nuevos; en los centros que atienden a pacientes con acceso reducido al sistema de salud; también en centros con alta prevalencia de comorbilidad, especialmente enfermedad vascular; en centros donde se emplean esfuerzos adicionales para colocar fístulas (largo tiempo de maduración) debido a la larga supervivencia del paciente, por sitios potenciales de colocación agotados; o especialmente cuando se da una combinación de estas situaciones. BIBLIOGRAFÍA Ayus AC, Sheikh-Hamad D. Silent infections in clotted hemodialysis access grafts. J Am Soc Nephrol 1998;9:1314-1317. Besarab A, et al. Simplified measurement of intra-access pressure. ASAIO J 1996;42:M682-M687. Besarab A, et al. The utility of intra-access monitoring in detecting and correcting venous outlet stenoses prior to thrombosis. Kidney Int 1995;47:1364-1373. Besarab A, Sherman R. The relationship of recirculation to access blood flow. 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Todos los pacientes son diferentes, y las circunstancias que conducen a la necesidad de una hemodiálisis varían ampliamente. La prescripción de hemodiálisis variará según esto. Como ejemplo ilustrativo, presentamos una prescripción «típica» para hemodiálisis aguda en un paciente adulto de 70 kg. Tratamiento: hemodiálisis aguda (no para el tratamiento inicial). Duración de la sesión: realizar hemodiálisis durante 4 h. Flujo sanguíneo: 350 ml/min. Dializador: Membrana de dializador: a elegir. KUf del dializador: a elegir. Eficacia del dializador: normalmente se utiliza un dializador con un K0A de 500-800. Composición de la solución de diálisis (variable): Base: bicarbonato 25 mM. Sodio: 145 mM. Potasio: 3,5 mM. Calcio: 1,75 mM (3,5 mEq/l). Magnesio: 0,375 mM (0,75 mEq/l). Dextrosa: 11 mM (200 mg/dl). Fosfato: no. Flujo de la solución de diálisis: 500 ml/min. Temperatura de la solución de diálisis: 35-36 °C. Prescripción para la extracción de líquido: Usar un dispositivo de control de la ultrafiltración. Extraer 2,2 l durante 4 h a velocidad constante. Prescripción de anticoagulación: Ver capítulo 12 . A. Determinación de la duración de la sesión de diálisis y el flujo sanguíneo. La duración de la sesión de diálisis, junto con el flujo sanguíneo, son los factores más importantes de la cantidad de diálisis que se está administrando (la eficacia del dializador es también otro factor). 1. Reducir la cantidad de diálisis durante la primera o la segunda sesión. Para el tratamiento inicial, especialmente cuando los valores de nitrógeno ureico (BUN) prediálisis son muy elevados (p. ej., >125 mg/dl [44 mmol/l]), la duración de la sesión de diálisis y el flujo sanguíneo deben reducirse. El objetivo debe ser una reducción de la tasa de urea de < 40%. Esto normalmente significa utilizar un flujo sanguíneo de sólo 250 ml/min (200 ml/min en pacientes pequeños) en adultos con 2 h de tratamiento. Una diálisis inicial excesivamente larga o utilizar un flujo sanguíneo elevado en una situación aguda puede producir el llamado síndrome del desequilibrio, que se describe más extensamente en el capítulo 10 . Este síndrome neurológico, que incluye obnubilación o incluso grados de coma durante o después de la diálisis, puede asociarse con una extracción excesivamente rápida de solutos sanguíneos. El riesgo de síndrome del desequilibrio aumenta cuando los valores de urea nitrogenada prediálisis son altos. Después de la sesión inicial de diálisis, el paciente puede ser reevaluado y generalmente debe ser dializado otra vez el día siguiente. La duración de la segunda sesión de diálisis puede incrementarse normalmente a 3 h, siempre que los valores de urea nitrogenada prediálisis sean <100 mg/dl (36 mmol/l). Las siguientes sesiones de diálisis pueden ser tan largas como sea necesario. La duración de una diálisis raramente excede las 6 h, excepto que el objetivo de la diálisis sea el tratamiento de una sobredosis de drogas. La diálisis sostenida de baja eficiencia (DSBE) utiliza bajos flujos sanguíneos y de la solución de diálisis en sesiones de larga duración para conseguir una extracción de líquidos segura. La DSBE se describe en el capítulo 13 . 2. Frecuencia de diálisis, dosis para tratamientos subsiguientes y eficacia de la diálisis. Es difícil administrar una gran cantidad de diálisis en una situación aguda. Muchos de los pacientes en unidades de cuidados intensivos tienen una sobrecarga de volumen, y el volumen de distribución de urea es a menudo superior al 50 %-60 % del peso corporal. El flujo sanguíneo real a través de un catéter venoso raramente excede los 350 ml/min, y a menudo es sustancialmente menor. En los catéteres venosos existe recirculación, y ésta es mayor en los catéteres femorales debido al bajo flujo pericatéter. A menudo el tratamiento se interrumpe debido a la hipotensión. Además, el grado de secuestro de urea en el músculo aumenta, ya que estos pacientes están en tratamiento con sustancias vasopresoras que disminuyen el flujo sanguíneo en el músculo y en la piel, las cuales contienen una parte sustancial de urea y de otros productos residuales disueltos. Las perfusiones intravenosas concomitantes, que a menudo se administran a los pacientes en una situación aguda, diluyen los valores de urea en sangre y disminuyen aún más la eficacia de la diálisis. Una típica sesión de diálisis aguda de 3-4 h eliminará tan sólo el Kt/V en 0,9, con un Kt/V equilibrado de 0,7. La urea dializada puede ser incluso menor ( Evanson et al., 1999 ). Este bajo valor de Kt/V, si se administra 3 veces por semana, presenta una mortalidad elevada en pacientes crónicos estables. Una opción consiste en dializar a pacientes enfermos con insuficiencia renal aguda diariamente (6-7 veces por semana) como base. Cada tratamiento tendrá una duración aproximada de 3-4 h. Datos de Schiffl et al. (2002 ) sugieren que la mortalidad disminuye en pacientes con insuficiencia renal aguda dializados 6 veces por semana, frente a los que se dializan a días alternos. Si se administra diálisis a días alternos, la duración del tratamiento debería fijarse en 4-6 h para conseguir un Kt/V de al menos 1,21,3, como se recomienda para la terapia crónica. La cantidad de diálisis puede necesitar un ajuste hacia arriba en pacientes hipercatabólicos. Un valor bajo de BUN prediálisis no debe utilizarse como justificación para reducir la cantidad de diálisis, a no ser que se haya documentado un aclaramiento de urea residual significativo; algunos pacientes con insuficiencia renal aguda tienden a presentar una disminución del índice de generación de urea debido a una falta de ingestión de proteínas y/o un trastorno de la síntesis hepática de urea. Por tanto, en estos pacientes valores bajos de BUN no necesariamente reflejan valores bajos de otras toxinas urémicas. B. Elección del dializador 1. Material de membrana. Las diferencias entre las membranas de los dializadores se consideran en el capítulo 4 . Las membranas de celulosa activan el complemento en mayor grado que las membranas sintéticas. Muchos estudios inicialmente sugerían que el uso de membranas de celulosa para diálisis aguda podía prolongar el curso del fallo renal y aumentar el riesgo de oliguria; la hipótesis se centraba en que el complemento activado de los neutrófilos podía migrar hasta el glomérulo dañado y causar aún más daño a través de la generación de componentes reactivos con el oxígeno. Sin embargo, los siguientes estudios aleatorizados no han conseguido encontrar ningún efecto deletéreo en la utilización de membranas de celulosa en la diálisis aguda. Un estudio ( Herrero et al., 2002 ) encontró que los pacientes dializados con membranas bioincompatibles tenían una disminución en la capacidad de difusión pulmonar. Un metaanálisis de los estudios hechos hasta 2002 sugiere que las membranas de celulosa no deben usarse en diálisis agudas ( Subramanian et al., 2002 ). Sin embargo, recientemente un informe Cochrane sugiere que no pueden extraerse conclusiones firmes respecto a los beneficios de cualquier tipo de membrana sobre otra para diálisis aguda o crónica. Por tanto, permanece sin aclarar cuál es el mejor dializador que puede escogerse para la diálisis aguda. No hay recomendaciones que favorezcan el uso de membranas de alta permeabilidad para diálisis aguda; el flujo de membrana no ha sido estudiado como factor independiente en ningún estudio aleatorizado en diálisis aguda. a. Reacciones anafilácticas. Estas reacciones pueden darse, y dependen tanto del material de la membrana como del modo de esterilización. Para detalles, véase el capítulo 10 . 2. Coeficiente de ultrafiltración (KUf). El control de la ultrafiltración es posible en muchos de los equipos de diálisis actuales, y este preciso control de la ultrafiltración se realiza por medio de bombas y de circuitos. Durante largo tiempo, muchos de los equipos con control volumétrico de la ultrafiltración estaban diseñados para usarse con dializadores de alta permeabilidad al agua (p. ej., KUf >6,0) y podían perder precisión si se intentaba alcanzar un índice de líquido extraído alto con dializadores relativamente impermeables al agua. Si no se dispone de equipo de diálisis con control de ultrafiltración, entonces hay que escoger una membrana con una permeabilidad relativamente baja al agua (KUf), de modo que la presión transmembrana (PTM) puede usarse para extraer una cantidad relativamente alta de líquido; en este caso, los errores que se producen inevitablemente con el mantenimiento de una PTM elevada tendrán un menor impacto en la tasa de extracción de líquidos. Cuando se requiera un control minucioso del índice de líquidos extraídos y no se disponga de un aparato con control avanzado del circuito de ultrafiltración, el líquido extraído puede controlarse sentando al paciente en una cama electrónica o silla con escala y siguiendo continuamente el peso durante la diálisis. 3. Aclaramiento de urea del dializador. En el primer par de sesiones de diálisis es mejor evitar la utilización de dializadores de alta eficiencia, aunque pueden emplearse con tal de que el flujo sanguíneo sea bajo. Un dializador que in vitro tenga urea K0A sobre 500 ml/min está recomendado para las sesiones iniciales de diálisis, para minimizar el riesgo de una sobredosificación inadvertida de diálisis y el desarrollo del síndrome del desequilibrio. También, cuando se utiliza diálisis sin heparina, existe menos riesgo (teóricamente) de coagulación cuando se utilizan flujos bajos sanguíneos con un dializador pequeño, dado que la velocidad de la sangre puede ser mayor a través de una pequeña fibra. Después de las dos primeras sesiones de diálisis, particularmente si se está usando un flujo alto de sangre, debe utilizarse el mejor dializador que pueda costearse. C. Elección de la solución de diálisis. En nuestro ejemplo hemos escogido un valor de bicarbonato de 25 mM, con un valor de sodio de 145 mM, un valor de potasio de 3,5 mM, un valor de calcio de 1,75 mM (3,5 mEq/l), un valor de magnesio de 0,375 mM (0,75 mEq/l), un valor de dextrosa de 11 mmol/l (200 mg/dl), y sin fósforo. Dependiendo de las circunstancias, esta prescripción puede variar para administrarla a un paciente. Es importante reconocer que en pacientes agudos la composición de la solución de diálisis debe adaptarse. La composición estándar, diseñada para pacientes acidóticos, hiperfosfatémicos e hiperpotasémicos en diálisis crónica, es a menudo inapropiada en una situación aguda. 1. Concentración de bicarbonato en la solución de diálisis. En la prescripción anterior habíamos escogido usar 25 mM de bicarbonato. Los pacientes de las unidades de cuidados intensivos a menudo están realmente alcalóticos, por las situaciones descritas a continuación, por lo que la prescripción estándar de bicarbonato en la solución de diálisis no debe utilizarse sin antes realizar una evaluación detallada del estado ácido-base del paciente. Si el bicarbonato en plasma prediálisis es de 28 mM o mayor, o si el paciente tiene una alcalosis respiratoria, debe utilizarse una concentración hecha a medida en la solución de diálisis, con valores de bicarbonato apropiadamente bajos (p. ej., 20-28 mM, dependiendo del grado de alcalosis). a. Peligros de la alcalosis metabólica. Un paciente en diálisis con una situación de alcalosis metabólica (p. ej., bicarbonato en plasma de 30 mmol/l) requiere muy poca hiperventilación para aumentar el pH sanguíneo hasta valores peligrosos. En muchos aspectos, la alcalemia (pH >7,50) es más peligrosa que la acidemia. Los peligros de la alcalemia incluyen calcificación de tejidos blandos y arritmias cardíacas (incluso muerte súbita). La alcalemia también se asocia a otros efectos adversos, como náuseas, letargo y cefalalgia. En los pacientes en diálisis, la causa mas común de alcalosis metabólica es la ingesta reducida de proteínas, la diálisis intensiva por cualquier motivo (p. ej., diálisis diaria) y los vómitos o la succión nasogástrica. Otra causa común es la administración de lactato o acetato con las soluciones de nutrición parenteral total (NPT) o citrato procedente de la anticoagulación con citrato. Una causa poco común es la administración de hidróxido de aluminio con resinas de sulfato poliestireno. Esta combinación puede causar alcalosis, porque la resina liga el aluminio y éste no puede ligar ni secuestrar el bicarbonato que secreta el páncreas. El bicarbonato es reabsorbido y causa alcalosis metabólica ( Madias y Levey, 1983 ). b. Alcalosis respiratoria prediálisis. Muchos de los pacientes que son candidatos a diálisis aguda tienen una alcalosis metabólica preexistente. Las causas de alcalosis respiratoria son las mismas que en pacientes con función renal normal, e incluyen la enfermedad pulmonar (neumonía, edema, émbolo), fallo hepático y alteraciones del sistema nervioso central. Normalmente, la compensación de la alcalosis respiratoria es doble. Existe un aumento agudo en los valores plasmáticos de bicarbonato, debido a la liberación de hidrogeniones desde los sistemas tampón del organismo. En pacientes con función renal normal existe una caída compensatoria de los valores plasmáticos de bicarbonato, que se retrasa (2-3 días) por la excreción de bicarbonato en la orina. Obviamente, la excreción urinaria de bicarbonato no se da en pacientes en diálisis. El objetivo terapéutico debe ser siempre normalizar el pH, más que los valores de bicarbonato. En pacientes con alcalosis respiratoria, los valores de bicarbonato plasmático, en los que el pH de la sangre sea normal, pueden ser más bajos que 17-20 mmol/l; la solución de diálisis que ha de usarse debe contener menos que la cantidad normal de bicarbonato para conseguir valores de bicarbonato plasmático posdiálisis en el rango deseado. c. Conseguir valores adecuadamente bajos de bicarbonato en la solución de diálisis. En algunos equipos, el índice proporcional del concentrado y del agua es fijo, y como resultado, los valores de bicarbonato de la solución de diálisis sólo pueden reducirse cambiando la concentración del bicarbonato. Mientras que en otros equipos el bicarbonato no puede reducirse por debajo de 32 mM, en los equipos en que el cociente concentrado:agua puede cambiarse se consiguen valores de bicarbonato de hasta 20 mM, pero no menores. Una solución de diálisis con alcalinidad baja puede hacerse usando un sistema de procesamiento (es decir, mezclando la solución y los componentes químicos en una cisterna). Los problemas del sistema de procesamiento de la solución de diálisis (pérdida de PCO2 y precipitación del calcio y magnesio) se tratan en el capítulo 4 . d. Pacientes con acidosis prediálisis grave (1) Peligros de una excesiva corrección de la acidosis metabólica. La excesiva corrección de una acidosis metabólica intensa (valores iniciales de bicarbonato plasmático <10 mmol/l) puede tener consecuencias adversas, incluyendo acidificación del fluido cerebroespinal paradójica y un incremento en el índice de producción de ácido láctico en los tejidos. La terapia inicial debe tener como propósito la corrección sólo parcial de los valores de bicarbonato; el objetivo posdiálisis de valores plasmáticos de bicarbonato de 15-20 mmol/l suele ser apropiado, y para estos pacientes intensamente acidóticos se utilizan normalmente valores de bicarbonato de 20-25 mM en la solución de diálisis. (2) Acidosis respiratoria. La compensación normal de la acidosis respiratoria es un taponamiento agudo, que puede aumentar los valores plasmáticos de bicarbonato en 2-4 mmol/l, seguido de un incremento retardado (3-4 días) de la generación renal de bicarbonato. Debido a que la segunda respuesta es obviada en pacientes en diálisis, la acidosis respiratoria tendrá un efecto más pronunciado sobre el pH sanguíneo que en pacientes con función renal normal. Para estos pacientes, los valores de bicarbonato en la solución de diálisis deben estar en el rango alto, para mantener como objetivo el pH sanguíneo en el rango normal. 2. Valor de sodio en la solución de diálisis. Los valores de sodio de la solución de diálisis de la prescripción de muestra eran de 145 mM. Este valor es generalmente aceptable para pacientes con concentraciones de sodio prediálisis normales o ligeramente disminuidas. Si existe una clara hiponatremia o una clara hipernatremia prediálisis, los valores de sodio de la solución de diálisis deben ajustarse adecuadamente. a. Hiponatremia. La hiponatremia es común en pacientes gravemente enfermos que requieren diálisis aguda, principalmente porque estos pacientes a menudo han recibido grandes cantidades de soluciones hiponatrémicas intravenosas con la medicación y la nutrición parenteral. La hiponatremia acompaña frecuentemente a graves hiperglucemias en pacientes diabéticos en diálisis. Por cada aumento de 100 mg/dl (5,5 mmol/l) en la concentración de glucosa sérica hay un descenso correspondiente inicial de 1,3 mmol/l en la concentración de sodio debido al efecto osmótico del agua desde el compartimiento intracelular al extracelular. Debido a que no hay diuresis osmótica secundaria a la hiperglucemia, el exceso de agua en plasma no se excreta y la hiponatremia se mantiene. La corrección de hiperglucemia con la administración de insulina revierte el desplazamiento inicial del agua y de ese modo se corrige la hiponatremia. (1) Valores de sodio >130 mmol/l prediálisis. Si el paciente se somete a una media de 4 h de diálisis eficiente, entonces puede alcanzar valores de sodio posdiálisis de 140 mmol/l a través de la solución con una concentración de sodio de 140 + (140 − valor del sodio prediálisis). Por ejemplo, si el valor de sodio prediálisis es de 130 mmol/l, para lograr normonatremia, la concentración de sodio del líquido de diálisis debe ser de 150 mM (140 + [140 − 130]). Si se administra un tratamiento con diálisis inusualmente intenso o medio pueden conseguirse sobrecorrecciones o infracorrecciones del sodio (p. ej., si se altera la duración o el flujo de sangre). (2) Valores de sodio <130 mmol/l prediálisis. Cuando el grado de hiponatremia prediálisis es de moderado a grave, y especialmente si la hiponatremia es de larga duración, puede ser peligroso conseguir la normonatremia rápidamente. La corrección rápida de la hiponatremia se asocia a un potencialmente fatal síndrome neurológico conocido como síndrome de desmielinización osmótica. El índice más seguro de corrección de sodio sérico en pacientes gravemente hiponatrémicos es controvertido. En este marco de conocimiento incompleto, al tratar a pacientes con hiponatremia intensa de larga duración parece prudente poner en la solución de diálisis valores de sodio no mayores de 15-20 mM por encima del valor plasmático, con el objetivo de corregir la hiponatremia durante múltiples sesiones de diálisis durante unos cuantos días. b. Hipernatremia. La hipernatremia es menos común que la hiponatremia en hemodiálisis, pero ocurre normalmente en el contexto de deshidratación, diuresis osmótica e incapacidad de proporcionar suficiente cantidad de agua libre de electrolitos. Es un tanto peligroso intentar la corrección de la hipernatremia hemodializando contra una solución de diálisis baja en sodio. Siempre que el valor de sodio de la solución de diálisis sea más de 3-5 mM menor que el valor plasmático, aumenta la incidencia de las tres complicaciones que pueden ocurrir en hemodiálisis: (1) Concentración osmótica del volumen plasmático, que sucede a medida que el agua se desplaza desde la sangre dializada (contiene menos sodio que antes) hacia el intersticio relativamente hiperosmótico, causando hipotensión. (2) Está aumentada la propensión a desarrollar calambres musculares. (3) El agua desde el dializado, relativamente hipernatrémica respecto a la sangre, entra en las células, causa edema cerebral y exacerba el síndrome del desequilibrio. El riesgo de síndrome del desequilibrio es el más importante: debe evitarse usar una solución baja en sodio en situaciones en que el valor de BUN prediálisis es alto (p. ej., >100 mg/dl [36 mmol/l]). El procedimiento seguro consiste en dializar primero al paciente con una solución de diálisis con sodio cercano al del plasma (entre 2 mM) y entonces corregir la hipernatremia con la administración de líquidos ligeramente hiponatrémicos. 3. Valores de potasio en la solución de diálisis. La concentración de potasio en las soluciones de diálisis suele variar entre 2 mM y 4,5 mM. Un número importante de pacientes que requieren diálisis aguda tendrán valores de potasio en sangre en el rango normal o incluso por debajo del rango normal, especialmente en pacientes con fallo renal agudo no oligúrico y en pacientes oligúricos con pobre ingesta de alimentos. La hipopotasiemia puede ser también una complicación de la nutrición parenteral total. La corrección de intensas acidosis durante diálisis causa un desplazamiento de potasio dentro de las células y disminuye los valores de potasio en plasma. La hipopotasiemia puede producir arritmias. Siempre que el valor de potasio prediálisis sea < 4,0 mmol/l, la solución de diálisis debe tener un valor de potasio de 4,0 mM o mayor. En pacientes con valores de potasio plasmático prediálisis >5,5 mmol/l, el valor de potasio en la solución de diálisis de 2,0 es normalmente apropiado en pacientes estables, pero la concentración de potasio en la solución de diálisis debe ser de 2,5 o 3,0 en pacientes con riesgo de arritmias, o en los que reciban digitálicos. Si el valor de potasio es > 7,0, algunos nefrólogos utilizan solución de diálisis con potasio por debajo de 2,0 mM. Sin embargo, la concentración plasmática de potasio debe controlarse cada hora, y se considera peligroso o precipitador de arritmias si la concentración en plasma disminuye rápidamente. a. Rebote de potasio. Existe un claro rebote hacia arriba de los valores de potasio entre 1-2 h después de la diálisis. Hay que resistir la tentación de tratar esta hipopotasiemia posdiálisis con suplementos, a no ser que existan circunstancias atenuantes. b. Hiperpotasiemia aguda. Los pacientes con hiperpotasiemia presentan alteraciones electrocardiográficas (ondas P bajas, ondas T picudas, QRS amplio, paro cardíaco) junto con debilidad y letargia. Estos pacientes deben ser tratados inmediatamente con perfusión intravenosa de cloruro cálcico o gluconato cálcico y/o glucosa intravenosa más insulina mientras se hacen los preparativos para una hemodiálisis de emergencia. La respuesta al bicarbonato sódico intravenoso es subóptima en pacientes en hemodiálisis. Otra terapia es el salbutamol intravenoso o inhalado. c. Hiperpotasiemia subaguda. El tratamiento inicial debe ser siempre una cuidadosa revisión de la dieta alta en potasio. La mayoría de pacientes responden a una reducción de la ingesta de alimentos con potasio. Si esto falla, puede administrarse una resina de intercambio sodio-potasio por vía oral (p. ej., sulfonato de poliestireno sódico). La resina normalmente se da por vía oral con sorbitol para prevenir el estreñimiento o mezclado con sorbitol como enema. Sin embargo, se han descrito numerosos casos de necrosis intestinal asociada a la toma de sorbitol y resina de sulfonato de poliestireno sódico (p. ej., Gardiner, 1997 ). d. Extracción de potasio y solución de diálisis con glucosa. Con la extracción de potasio durante la diálisis con el empleo de soluciones de diálisis sin glucosa puede extraerse un 30 % más de potasio usando soluciones con 200 mg/dl (11 mmol/l) de glucosa, porque las soluciones de diálisis sin glucosa pueden disminuir la translocación intradialítica del potasio hacia las células ( Ward et al.,1987 ). Usar una solución de diálisis que contenga 100 mg/dl (5,5 mmol/l) de glucosa puede ser la mejor opción. 4. Valores de calcio en la solución de diálisis. El valor normal de calcio para una diálisis aguda es de 1,5-1,75 mM (3,0-3,5 mEq/l). Existe alguna evidencia de que el valor de calcio en la solución de diálisis <1,5 mM (3,0 mEq/l) predispone a la hipotensión durante la diálisis ( Van der Sande et al., 1998 ). En pacientes con hipocalciemia prediálisis, a no ser que se utilice una solución de diálisis con un valor suficientemente alto de calcio, la corrección de la acidosis puede producir una adicional disminución del calcio iónico plasmático (con posible precipitación de ataque). Un estudio demostró que la dispersión de QTc se incrementa (una potencial causa de arritmias) cuando se emplea una solución de diálisis con valores bajos de calcio ( Nappi et al., 2000 ). El uso rutinario de soluciones de diálisis con 1,25 mM (2,5 mEq/l) de calcio (actualmente el tratamiento estándar de los pacientes en diálisis crónica que toman quelantes del fósforo que contienen calcio) es conceptualmente inapropiado en una situación aguda, donde una disminución del calcio iónico es normalmente indeseable. a. Tratamiento dialítico para la hipercalciemia aguda. La hemodiálisis puede ser efectiva para disminuir los valores de calcio plasmático en pacientes hipercalciémicos. En muchas preparaciones comerciales de soluciones de diálisis, la concentración de calcio varía entre 1,25 mM y 1,75 mM (2,5-3,5 mEq/l). Preferimos añadir por lo menos 1,25 mM (2,5 mEq/l) de calcio a la solución de diálisis para minimizar la posibilidad de una bajada demasiado rápida del calcio iónico sérico (que puede causar tetania o ataques). Debería realizarse una determinación frecuente de la concentración sérica de calcio iónico y un examen físico del paciente durante la sesión de diálisis para evitar estas complicaciones. 5. Valores de magnesio en la solución de diálisis. Los valores de magnesio usados en las soluciones de diálisis varían entre 0,25 mM y 0,75 mM (0,5-1,5 mEq/l). El magnesio es un vasodilatador, y en una situación de diálisis aguda un informe preliminar sugiere que la presión sanguínea se mantiene mejor cuando el valor de magnesio utilizado en la solución de diálisis es de 0,375 mM (0,75 mEq/l) comparado con otras soluciones de diálisis que contengan 0,75 mM (1,5 mEq/l) de magnesio ( Roy y Danzinger, 1996 ). En otro artículo ( Kyriazis et al., 2004 ) se encontró que era beneficioso un valor de magnesio más alto en la solución de diálisis. Así pues, el valor de magnesio más adecuado en las soluciones de diálisis permanece sin aclarar. a. Hipomagnesiemia. La hipomagnesiemia se da en pacientes en diálisis malnutridos y en los pacientes de diálisis que reciben nutrición parenteral total (NTP) (debido a un desplazamiento del magnesio dentro de las células por el anabolismo). La hipomagnesiemia puede producir arritmias cardíacas y puede perjudicar la liberación y la acción de la hormona paratiroidea. Los valores de magnesio deben ser cuidadosamente controlados en pacientes en diálisis durante la NPT, y las soluciones de NPT deben ser suplementadas rutinariamente con magnesio, a menos que el valor de magnesio sea alto. b. Hipermagnesiemia. La hipermagnesiemia está causada normalmente por una sobreutilización accidental de laxantes, de enemas o de antiácidos que contengan magnesio. Las manifestaciones de hipermagnesiemia incluyen hipotensión, debilidad y bradiarritmias. El tratamiento es el cese de la ingestión de estos productos que contienen magnesio. La hemodiálisis también es efectiva para lograr la disminución de los valores séricos de magnesio. 6. Valor de dextrosa en la solución de diálisis. La solución de diálisis para una diálisis aguda debe contener siempre dextrosa (100-200 mg/dl; 5,5-11 mmol/l). Los pacientes sépticos, diabéticos y los que reciben β-bloqueantes tienen un riesgo elevado de desarrollar graves hipoglucemias durante la diálisis. La adición de dextrosa a la solución de diálisis reduce el riesgo de desarrollar graves hipoglucemias y puede producir una menor incidencia de efectos adversos relacionados con la diálisis. La interacción entre la glucosa y el potasio de la solución de diálisis ya se ha descrito anteriormente. 7. Valores de fosfato en la solución de diálisis. El fosfato normalmente está ausente en las soluciones de diálisis, y como justificación, los pacientes con insuficiencia renal tienen típicamente los valores plasmáticos de fósforo elevados. La utilización de un dializador de gran superficie y el aumento de la duración de la sesión de diálisis incrementa la cantidad de fósforo extraída durante la diálisis. a. Hipofosfatemia. Los pacientes malnutridos y los que reciben hiperalimentación pueden tener el valor de fosfato prediálisis bajo o en el límite inferior de la normalidad. La hipofosfatemia prediálisis también puede darse en pacientes que reciban diálisis intensiva por algún motivo. En estos pacientes, la hipofosfatemia puede agravarse si se utiliza un baño de diálisis sin fosfato. La hipofosfatemia intensa puede causar debilidad en los músculos respiratorios y alteraciones en la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Esto puede producir una parada respiratoria durante la diálisis. En estos pacientes de riesgo puede añadirse fosfato a la solución de diálisis. Alternativamente, el fosfato puede administrarse por vía intravenosa, aunque debe realizarse con cuidado para evitar sobrecorrección e hipocalciemia. b. Adición de fósforo a las soluciones de diálisis que contienen bicarbonato. Para prevenir la hipofosfatemia, la concentración de fósforo en la última solución de diálisis debe ser de alrededor de 1,3 mmol/l (4 mg/dl). El fósforo no debe añadirse en la solución de diálisis con acetato por los problemas de solubilidad del Ca-MgPO4. El fósforo puede añadirse al concentrado de bicarbonato, el cual no contiene calcio o magnesio. (1) El fosfosoda-tampón salino laxante (diseñado para consumo oral, manufacturado por C. B. Fleet Co, Inc., Lynchburg, Virginia) es una fuente económica de fósforo. Este producto contiene 0,48 g de bifosfato sódico (Na2HPO4) y 0,18 g de fosfato sódico (NaH2PO4) por mililitro, en total 4,8 mmol/l de sodio y 4,2 mmol/l de fósforo. (2) La cantidad añadida al concentrado de bicarbonato depende del índice de dilución. En muchos aparatos, el componente de bicarbonato está diluido a razón de 1:20. Si éste es el caso, la adición de 60 ml por encima del producto de 9,5 l del componente de bicarbonato del concentrado (la cantidad requerida para generar 190 l de solución al final de la diálisis) da como resultado un valor de fósforo al final de la diálisis de 1,3 mmol/l (información administrada en Yu el at., 1992 ). Este uso no está aprobado por la Food and Drug Administration estadounidense, y la información sobre el fosfosoda de Fleet referente al contenido en aluminio y otros elementos trazables no está disponible en este momento. (3) Un método alternativo consiste en utilizar fosfato intravenoso, como se ha descrito ( Hussain et al., 2005 ). D. Elección del flujo de la solución de diálisis. Para la diálisis aguda, el flujo de la solución de diálisis usual es de 500 ml/min. E. Temperatura de la solución de diálisis. Normalmente es de 35-37 °C. El rango bajo debe utilizarse en pacientes con hipotensión-prono ( cap. 10 ). F. Prescripción de ultrafiltración. Puede extraerse líquido en un rango de entre 0-5 kg por sesión de diálisis. 1. Guía para la prescripción de ultrafiltración. Algunas guías calibran la cantidad total de fluido que se necesita extraer como sigue: a. Raramente es preciso extraer más de 4 l de líquidos durante la sesión inicial, incluso en pacientes que están edematosos o con edema pulmonar. El exceso remanente de fluido es mejor extraerlo durante una segunda sesión en los días siguientes. b. Si el paciente no tiene edema maleolar o anasarca y no hay congestión pulmonar, no suele precisarse extraer más de 2-3 l en cada diálisis. De hecho, el requerimiento de extraer líquido puede ser cero en pacientes con distensión yugular leve o ausente. c. El plan de extracción de líquido durante la diálisis debe tener en cuenta que el paciente recibirá 0,2 l al final de la diálisis en forma de suero salino para enjuagar el dializador y cualquier otro fluido ingerido o administrado durante la diálisis. d. Como se menciona antes, si se trata de la primera diálisis la duración de la sesión debe limitarse a 2 h. Sin embargo, si debe extraerse una gran cantidad de líquido (p. ej., 4 l) es impracticable y peligroso extraer esta cantidad o más en un período de 2 h. En esta situación, el flujo de diálisis inicial puede interrumpirse (v. cap. 13 ) y realizarse ultrafiltración durante 1-2 h, extrayendo 2-3 kg de líquido. Inmediatamente después se puede hacer diálisis durante 2 h y acabar de extraer el volumen deseado. (Si hay graves alteraciones electrolíticas, como hiperpotasiemia, se debe realizar diálisis antes de la ultrafiltración aislada). Una solución alternativa consiste en dializar a cada paciente durante 4-5 h con un flujo sanguíneo reducido y extraer 1 l/h de líquido. El uso de flujos sanguíneos menores de 200 ml/min a través de dializadores de tamaño adulto puede aumentar el riesgo de coagulación del dializador. Un recurso que puede reducir el riesgo de coagulación es utilizar un dializador de pequeña superficie. e. En general, lo mejor es extraer el líquido a una velocidad constante durante la sesión de hemodiálisis. Lo mejor es hacerlo con un equipo de diálisis que disponga de controlador de ultrafiltración. Si los valores de sodio de la solución de diálisis son menores que los del plasma (p. ej., tratamiento de hipernatremia), el índice de ultrafiltración debe reducirse al inicio para compensar la concentración osmótica del volumen sanguíneo que puede ocurrir si la concentración de sodio plasmática continúa baja. En pacientes con fallo renal agudo es extremadamente importante evitar hipotensión durante todo el tiempo, incluyendo la sesión de diálisis. En un modelo de fallo renal agudo en ratas, Kelleher et al. (1987 ) demuestran que la autorregulación renal como respuesta a la hipotensión está gravemente dañada. Encontraron que episodios transitorios de hipotensión debida a privación sanguínea pueden causar adicionalmente daño renal y retrasar la recuperación de la función renal. 2. Impacto de la frecuencia de diálisis en la necesidad de ultrafiltración. Es difícil en una situación aguda limitar la ganancia de líquido de los pacientes a <2 l por día. A menudo, 3 l por día son absorbidos por los pacientes que reciben nutrición parenteral. El empleo de un esquema de diálisis diaria (6-7 veces por semana) reduce la cantidad de líquido que es necesario extraer en cada diálisis, y de ese modo se reduce el riesgo de hipotensión intradiálisis y se evita una lesión isquémica adicional en una situación de fallo renal. II. Procedimiento de hemodiálisis A. Lavado y cebado del dializador (único uso). El minucioso lavado del dializador es importante, porque puede reducir la incidencia de reacciones anafilácticas al dializador en virtud de la eliminación y del filtrado de alergenos (p. ej., óxido de etileno en esterilizadores de diálisis con óxido de etileno). B. Obtención del acceso vascular 1. Cánula percutánea venosa. El coágulo o la heparina residual deben aspirarse primero de cada luz del catéter. La permeabilidad del catéter debe comprobarse con la irrigación con una jeringuilla llena de suero salino. En diálisis aguda, la diálisis sin heparina se ha vuelto popular y se utiliza de rutina en muchos centros. Si se utiliza heparina, la dosis de carga se administra dentro del reservorio del catéter venoso y se enjuaga con salino. Después de 3 min (para permitir que la heparina se mezcle con la sangre) se inicia el flujo de sangre (algunos nefrólogos administran la heparina dentro de la línea arterial principal del dializador e inician el flujo sanguíneo inmediatamente después). 2. Fístula arteriovenosa (AV) (v. también cap. 7 ). Ambas agujas se sitúan en la vena por debajo de la anastomosis. El flujo a través de la prótesis venosa es de distal a proximal; de ahí que la aguja arterial se coloque distalmente. He aquí algunos consejos sobre la colocación de las agujas: a. En un paciente en el que existe poca dilatación de la rama venosa, la aplicación de un breve torniquete puede ayudar a definir su localización. Este torniquete debe retirarse durante la diálisis, ya que su presencia puede fomentar la recirculación. b. Debe utilizarse una aguja del calibre 16 G (o 15 G). c. Prepare los lugares de punción con povidona yodada durante 10 min. d. Aguja arterial. Insertarla primero, por lo menos a 3 cm de distancia del sitio de la anastomosis AV. La aguja debe ser insertada con el bisel hacia arriba, en un ángulo de 45°, apuntando hacia arriba o hacia abajo. e. Aguja venosa. Insertar con bisel hacia arriba, con un ángulo de 45°, apuntando hacia abajo (generalmente debe estar hacia el corazón). El punto de inserción debe estar por lo menos 3-5 cm en sentido proximal con respecto a la aguja arterial (en el sentido del flujo venoso), para minimizar la entrada de sangre dializada dentro de la aguja arterial (recirculación). 3. Prótesis AV. La anatomía de la prótesis debe ser conocida y preferiblemente dibujada en el historial del paciente. Las guías para situar las agujas son las mismas que para las fístulas AV. El uso del torniquete nunca es necesario. Después de colocar las agujas, si se utiliza heparina, la dosis de carga de la heparina se administra dentro de la aguja venosa y se enjuaga con salino. Después de 3 min se inicia el flujo a través del circuito sanguíneo. C. Inicio de la diálisis. El ritmo del flujo sanguíneo se coloca inicialmente a 50 ml/min, y después a 100 ml/min, hasta que el circuito se llene completamente de sangre. Cuando el circuito de sangre se llena, puede administrarse al paciente el primer fluido en el dializador y en el tubo, o bien puede drenarse. En última instancia, la línea de sangre venosa se mantiene en el desagüe, hasta que la columna de sangre pasa a través del dializador y alcanza el dispositivo de aire. En pacientes inestables, el primer fluido normalmente se administra al paciente para ayudar a mantener el volumen de sangre. Después de que el circuito esté lleno de sangre y se alcancen valores apropiados de sangre en la cámara venosa, el ritmo de flujo sanguíneo debe aumentarse enseguida para alcanzar el valor deseado (normalmente alrededor de 350 ml/min en diálisis agudas). El valor de presión en la entrada (arterial), entre el sitio de acceso y la bomba de sangre, y en la salida (venosa), entre el dializador y la cámara de aire, se anotan y los límites de la presión son fijos, y oscilan mínimamente por encima o por debajo de la presión operativa para asegurar que la bomba de sangre parará y la alarma sonará en una situación de separación de línea. Si se produce separación de la línea, la presión en la línea de sangre rápidamente se aproximará a cero. Si esto pasa, debe dispararse adecuadamente el interruptor límite de la presión. El límite bajo de presión en el indicador de la presión venosa debe estar entre 10 mm Hg y 20 mm Hg de la presión operativa. Una gran brecha puede causar avería en la alarma de disparo de la línea de separación. Lamentablemente, unos límites apropiados de la presión venosa pueden no parar la bomba si la aguja venosa está desplazada; gran parte de la resistencia al retorno venoso está en la aguja, y la presión de retorno de la línea venosa puede no cambiar mucho después de que la aguja llegue a desplazarse. (Para más información, v. Sandroni, 2005, referencia citada en el cap. 4 .) Ahora puede iniciarse el flujo de la solución de diálisis, y la presión transmembrana (PTM) calculada, como se describe en el capítulo 3 , se coloca a través del ajuste del valor de presión en la línea de salida de la solución de diálisis. En aparatos con control de ultrafiltración, simplemente habrá que introducir el ritmo deseado de ultrafiltración. D. Pitidos, timbres y alarmas. Como se ha explicado en el capítulo 3 , los controles del equipo de diálisis deben incluir lo siguiente: Circuito sanguíneo Circuito de la solución de diálisis Presión de entrada Conductividad Presión de salida Temperatura Detector de aire Hemoglobina 1. Circuito sanguíneo (v. fig. 4-1) a. Presión de entrada del monitor (prebomba). Normalmente, la presión de entrada (proximal a la bomba de sangre) es de −80 mm Hg a −200 mm Hg; −250 mm Hg se considera el límite normal que no se debe sobrepasar. Si el acceso no provee suficiente sangre a la bomba, la succión proximal de la bomba de sangre aumentará y la alarma sonará, cerrando la bomba de sangre. Una vez que la bomba de sangre se cierra, la succión se libera; la alarma se desactiva y la bomba reanuda la operación hasta que la succión se fortalece otra vez, repitiendo el ciclo. (1) Causas de excesiva succión de entrada (a) Acceso al catéter venoso. Normalmente por una inapropiada posición de la punta o la presencia de un trombo en la válvula o un coágulo de fibrina en la punta. (b) Acceso a la fístula AV (i) Inapropiada posición de la aguja arterial (aguja no en el vaso o contra la pared del vaso). (ii) Disminución de la presión arterial del paciente (y, por lo tanto, del flujo a través del acceso). (iii) Espasmo del vaso de acceso (sólo en la fístula AV). (iv) Estenosis de la anastomosis arterial de un injerto AV. (v) Coágulos en la aguja arterial o en el acceso. (vi) Acodamiento de la línea arterial. (vii) Colapso del acceso debido a una elevación del brazo (si esto se sospecha, sentar derecho al paciente, hasta que el acceso esté por debajo del corazón). (viii) Utilización de una aguja demasiado pequeña para el flujo de sangre. En general, aguja del calibre 15 G cuando se desee un flujo sanguíneo > 350 ml/min. (2) Tratamiento (a) Catéter venoso. Revisar las líneas buscando acodamientos. Algunas veces, al cambiar la posición del brazo o del cuello o moviendo ligeramente el catéter se consigue que éste funcione adecuadamente. Invertir los puertos del catéter es otra maniobra que a veces funciona. Si estos pasos iniciales no dan resultado, los procesos siguientes incluyen urocinasa, o perfusión del factor activador del plasminógeno tisular, comprobar la posición del catéter mediante radiografía, o deshacer la capa de fibrina como se describe en el capítulo 6 . (b) Fístula AV (i) Reducir el flujo sanguíneo hasta el punto en que la succión de entrada disminuya por debajo del umbral de la alarma y ésta permanezca apagada. (ii) Verificar que la presión sanguínea del paciente no sea inusualmente baja. Si la presión del paciente es baja, debe corregirse con la administración de líquidos o disminuyendo la tasa de ultrafiltración. (iii) Si la presión del paciente no es inusualmente baja, destapar la aguja arterial y moverla ligeramente hacia arriba o hacia abajo, o rotarla. (iv) Reaumentar el flujo sanguíneo al valor previo. Si la succión en la línea venosa de salida sigue siendo excesiva, repetir (iii). (v) Si no se obtiene mejoría, continuar la diálisis durante un tiempo con flujo sanguíneo bajo o colocar una segunda aguja arterial (dejando la original, rociada con suero heparinizado, en su lugar hasta el final de la diálisis). (vi) Si persiste excesiva succión en la línea venosa de salida a pesar del cambio de aguja, el punto de salida del acceso vascular debe estar estenosado. Ocluir el acceso entre las agujas arterial y venosa con una presión transitoria con dos dedos. Si la presión negativa en el monitor prebomba aumenta sensiblemente cuando el segmento entre las dos agujas está ocluido, es señal de que algo en la línea venosa de entrada está llegando desde la prótesis a favor de la corriente y de que el flujo sanguíneo a través de la prótesis contra corriente es inadecuado. b. Presión de salida del monitor (venosa). Normalmente la presión aquí es de +50 mm Hg a +250 mm Hg, dependiendo del tamaño de la aguja, del ritmo de flujo sanguíneo y del hematócrito. (1) Causas de presión venosa alta (a) La presión puede estar por encima 200 mm Hg cuando se usa una prótesis AV porque la presión arterial elevada a menudo se transmite a la línea arterial. (b) El flujo sanguíneo es elevado cuando se emplea una aguja venosa relativamente pequeña (calibre 16 G). (c) La coagulación en el filtro de la línea venosa es una causa frecuente. La coagulación del filtro puede ser la primera señal de una inadecuada heparinización o de la incipiente coagulación del dializador entero. (d) Estenosis o espasmo del tramo venoso del acceso vascular. (e) Posición inapropiada de la aguja venosa o acodamiento de la línea venosa. (f) Coagulación de la aguja venosa o del tramo venoso del acceso vascular. (2) Tratamiento de la presión venosa alta (a) Si el defecto es la coagulación del filtro de la línea venosa, el dializador puede enjuagarse con salino (abriendo la línea de perfusión de salino y pinzando brevemente la entrada proximal de sangre al puerto de perfusión de salino). Si el dializador no está coagulado (las fibras aparecen limpias con el enjuague con salino), entonces una nueva línea venosa debe ser rápidamente cebada con salino y sustituir la línea parcialmente coagulada; la diálisis puede reanudarse después de ajustar la dosis de heparina. (b) La presencia o ausencia de obstrucción en la aguja venosa o en el tramo venoso del acceso pueden revisarse mediante el cierre rápido de la bomba de sangre pinzando la línea de sangre venosa, desconectando la línea venosa de la aguja venosa e irrigando a través de la aguja venosa con suero salino y percibiendo la cantidad de resistencia. (c) Ocluir el acceso entre las agujas arterial y venosa a través de la cuidadosa presión con dos dedos. Si la estenosis a favor de corriente causa obstrucción en el punto de salida a través del acceso vascular, la presión positiva medida en el monitor puede aumentar hasta que la corriente en contra esté ocluida. (3) Efectos de la presión venosa alta en la tasa de ultrafiltración (sólo equipos antiguos). Cuando no se usa un controlador de la ultrafiltración, la presión alta en el compartimiento sanguíneo puede producir una ultrafiltración excesiva. Esto es especialmente problemático cuando se usa un dializador con alta permeabilidad al agua (KUf elevado). Para limitar la cantidad de ultrafiltración, la presión en el compartimiento del dializado debe incrementarse para acercarse (sin exceder) la presión en el compartimiento sanguíneo (en algunos equipos antiguos, la presión en el compartimiento del dializado no puede aumentarse por encima de cero). El peso y la presión arterial del paciente deben controlarse cuidadosamente y administrar líquidos intravenosos si fuera necesario. c. Detector de aire. El peligro de una entrada inadvertida de aire entre el lugar del acceso vascular y la bomba de sangre, donde la presión es negativa, es elevado. Los puntos en donde se puede producir más frecuentemente una entrada de aire incluyen la región alrededor de la aguja arterial (especialmente si la succión de entrada es muy alta), a través de conexiones agujereadas, o a través de tubos de sangre rotos que pasan por el rodillo de la bomba o por el lugar de perfusión del salino. El aire también puede entrar en el paciente si el aire devuelto al final de la diálisis es inadecuadamente tratado. Muchas embolias gaseosas se producen después de que el detector de aire se apague debido a falsas alarmas. Esta práctica debe ser completamente abandonada. Un embolismo gaseoso puede ser fatal. d. Acodamiento del circuito sanguíneo y hemólisis. La hemólisis intensa puede presentarse debido al acodamiento de las líneas entre la bomba y el dializador. Ésta es una causa común de mal funcionamiento del equipo de diálisis/línea de sangre que puede dañar al paciente. La línea sanguínea está configurada para que la presión prebomba no dispare la alarma si las presiones altas se encuentran entre el segmento del dializador y la bomba. Incluso si se utiliza una línea de sangre con monitor posbomba, si el acodamiento está contracorriente hacia la línea del monitor, la presión alta debido al giro puede no verse detectada. 2. Controles del circuito de la solución de diálisis. Los peligros de dializar con una solución excesivamente concentrada, diluida o demasiado caliente se han tratado en el capítulo 4 . a. Conductividad. La causa más común del incremento de conductividad de la solución de diálisis es también la presencia de un codo en el tubo que lleva el agua purificada al aparato de diálisis, o la presión baja de agua, que se traduce en una baja cesión de agua al aparato. La causa más común de conductividad reducida es que la botella del concentrado esté vacía. Por otro lado, la causa radica habitualmente en la bomba de suministro. El termostato de la solución de diálisis se activa tan pronto como la conductividad se desvía de unos límites específicos, derivando la solución de diálisis anormal desde el dializador hasta el desagüe. b. Temperatura. Una temperatura anormal se debe normalmente a alguna avería en el circuito de calefacción. De nuevo, un rápido funcionamiento del termostato protege al paciente. c. Hemoglobina (fuga de sangre). Una falsa alarma puede ser disparada por la presencia de burbujas de aire en la solución de diálisis, o bilirrubina dializada o a un sensor sucio. El dializado puede no aparecer desteñido a simple vista. La alarma de fuga de sangre puede confirmarse al estudiar el efluente del dializado con una tira reactiva del tipo que se utiliza para detectar hemoglobina en la orina. Si la pérdida se confirma, la presión en el compartimiento del dializado debe programarse a −50 mm Hg o menos para minimizar la entrada de bacterias u otros productos desde la solución de diálisis al interior de la sangre desde el circuito extracorporal. La sangre puede ser retornada y la diálisis interrumpida, aunque pequeñas pérdidas en las fibras huecas del dializador podrían cerrarse espontáneamente si se continúa la diálisis. E. Control del paciente y complicaciones. La presión sanguínea del paciente debe controlarse tan a menudo como sea necesario, por lo menos cada 15 min en pacientes inestables en diálisis aguda. Las manifestaciones y el tratamiento de la hipotensión y otras complicaciones durante la diálisis se exponen en el capítulo 10 . F. Finalización de la diálisis. La sangre en el circuito extracorporal debe ser retornada usando suero salino o aire. Si se utiliza salino, el paciente normalmente recibe 100-200 ml de este fluido durante el procedimiento de retorno, contrarrestando la correspondiente cantidad de líquido extraído mediante ultrafiltración. De todas maneras, si la presión del paciente es baja al final de la diálisis, el bolo de suero salino puede ayudar a remontar rápidamente la presión arterial. Cuando se usa aire, la bomba de sangre primero se para y la línea de sangre arterial se pinza cerca del paciente. La línea de sangre arterial se desconecta entonces en situación distal a la abrazadera (clamp), abriendo al aire. La bomba de sangre se reinicia a un ritmo bajo (20-50 ml/min) y el aire permite desplazar la sangre del dializador. Cuando el aire alcanza el desagüe venoso o cuando se ven burbujas de aire en la línea venosa, la línea venosa se pinza y se detiene la bomba de sangre, terminando el procedimiento. La utilización de aire para el retorno de sangre aumenta el riesgo de embolismo gaseoso, y si se usa aire la terminación del proceso debe ser extremada y cuidadosamente supervisada. G. Evaluación posdiálisis 1. Pérdida de peso. El paciente debe ser pesado después de la diálisis siempre y cuando sea posible, y comparar el peso pre y posdiálisis. No es poco común que la pérdida de peso sea mayor o menor que la que se ha calculado basándose en el índice de ultrafiltración. Las fuentes de error incluyen las siguientes: a. Con control de ultrafiltración. Utilizar un dializador con baja permeabilidad al agua en el paciente, cuando se desee un índice elevado de ultrafiltración. b. Sin control de ultrafiltración (sólo aparatos antiguos). Sobrestimación de la permeabilidad al agua del dializador, debido a coagulación de la membrana con proteínas o coágulos o mucha variación del dializador; la dificultad es mantener la PTM deseada durante la diálisis debido a cambios en la resistencia venosa. La utilización de un dializador con alta permeabilidad al agua, con pequeños errores en la PTM, traduce grandes errores en el líquido extraído. c. Errores adicionales. Fallo al considerar el fluido administrado al paciente durante la diálisis en forma de suero salino, medicación, hiperalimentación o ingestión de líquidos orales. 2. Valores sanguíneos posdiálisis. Después de la diálisis debe extraerse rápidamente una muestra de sangre para confirmar la adecuada extracción de urea nitrogenada plasmática y la corrección de la acidosis. Para la urea nitrogenada, el sodio y el calcio las muestras deben ser extraídas de 10 s a 2 min después de la diálisis, aunque normalmente 30 min después se produce un aumento del valor plasmático de urea posdiálisis del 10%-20% debido a la redistribución de la urea entre los compartimientos del cuerpo. El método de obtener una muestra posdiálisis es muy importante; si hay recirculación en el acceso, puede haber contaminación del lugar de extracción de la muestra con sangre dializada y obtenerse erróneamente valores bajos de urea. Los métodos fiables para la obtención de muestras de sangre posdiálisis se describen en el capítulo 3 , y se resumen también en el capítulo 9 . a. Nitrógeno ureico. Los métodos descritos en los capítulos 3 y 9 pueden ser utilizados para estimar un Kt/V y la tasa de reducción de la urea. Si el valor plasmático de nitrógeno ureico cae en menor grado de lo esperado, las posibles causas incluyen una coagulación parcial del dializador, un error en la programación del flujo sanguíneo y la existencia de recirculación en el acceso vascular. b. Potasio. Los cambios en el valor de potasio plasmático como resultado de la diálisis son difíciles de predecir por el desplazamiento del potasio al interior de las células debido a la corrección de la acidosis o al consumo celular de glucosa. En pacientes agudos es mejor extraer la muestra de sangre por lo menos 1 h después de la diálisis. BIBLIOGRAFÍA Casino FG, Marshall MR. Simple and accurate quantification of dialysis in acute renal failure patients during either urea non-steady state or treatment with irregular or continuous schedules Nephrol Dial Transplant 2004;19:1454-1466. Emmett M, et al. Effect of three laxatives and a cation exchange resin on fecal sodium and potassium excretion. Gastroenterology 1995;108:752-760. 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Citado aquí Páginas Web Seleccionadas NA Acute dialysis—recent articles and abstracts: http://www.hdcn.com/ddacut.htm 9 Prescripción de Hemodiálisis Crónica: Modelo Cinético de la La Urea John T. Daugirdas Por favor, relea el capítulo 3 . Muchos de los conceptos desarrollados en el capítulo 3 aquí sólo se tratan superficialmente. I. Introducción: la urea como soluto marcador. Aunque la toxicidad urémica se debe a solutos con pequeño y gran peso molecular, las toxinas pequeñas parecen tener una gran importancia. Por esta razón (y por cuestiones prácticas de medición del laboratorio) la cantidad de diálisis prescrita se basa en la extracción de la urea, que tiene un peso molecular de 60 daltons. La urea es ligeramente tóxica per se, y su valor plasmático refleja las concentraciones de otras toxinas urémicas más perjudiciales. A. Eliminación de urea frente a valor plasmático de urea. Ambos, los valores séricos y eliminados de urea, deben controlarse al revisar la eficacia de la diálisis, aunque el control de la eliminación de urea es más importante. Si la eliminación de urea es inadecuada, entonces la diálisis es inadecuada a pesar de los valores séricos. Por otro lado, un bajo valor sérico de urea no refleja necesariamente una diálisis adecuada. Los valores séricos de urea no dependen sólo de la tasa de eliminación, sino también de la de generación. La tasa de generación de urea se relaciona con la tasa de aparición del nitrógeno proteico, ya que la mayor parte de éste se excreta como urea. Un valor bajo sérico de urea puede encontrarse en pacientes en los que la eliminación de urea es inadecuada pero la tasa de generación de la urea también es baja (p. ej., debido a una baja ingesta proteica). B. Medidas de eliminación de la urea. Son la tasa de reducción de la urea (TRU), el Kt/V monocompartimental o single-pool (spKt/V), el Kt/V equilibrado (eKt/v) y el Kt/V semanal estándar (stdKt/V) (v. cap. 3 ). C. Diálisis tres veces por semana 1. Guías Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI), de la National Kidney Foundation (NKF), de eficacia de la hemodiálisis 2006. En un gran estudio transversal, la mortalidad aumentaba cuando el spKt/V caía por debajo de 1,2. Como consecuencia, el estándar de eficacia de diálisis actual en Estados Unidos, fijado por las guías KDOQI, recomienda mantener el spKt/V sobre 1,2, o la TRU sobre el 65 %, cuando se administran 3 tratamientos por semana. Éstos son valores mínimos, no valores objetivos. Los objetivos son 1,4 para el spKt/V y 70 % para la TRU. Si cantidades mayores de diálisis pueden ser beneficiosas es un aspecto controvertido. En el estudio HEMO, esponsorizado por el National Institutes of Health (NIH), en el que los pacientes fueron aleatorizados a recibir valores de spKt/V sobre 1,3 frente a 1,7, los pacientes asignados a las dosis más altas de diálisis no vivieron más, no fueron menos hospitalizados y no se encontraron manifestaciones nutricionales ni otros beneficios. 2. Efecto del sexo. Estudios observacionales han sugerido que las mujeres pueden beneficiarse más de altas dosis de diálisis que los hombres. En el análisis aleatorizado del estudio HEMO, las mujeres asignadas a dosis altas de diálisis tenían una supervivencia mayor que las asignadas a dosis estándar. La supervivencia de los hombres asignados a dosis altas de diálisis fue ligeramente peor, por lo que el efecto total de la dosis en el estudio HEMO fue negativo, y no está claro si la interacción dosis-sexo fue real o sólo una casualidad estadística. Si las mujeres necesitan más diálisis, la razón no está clara. Como se detalla en el capítulo 3 , un medio alternativo para dosificar la diálisis puede ser a través del área de la superficie corporal (ASC), en lugar del volumen de distribución de urea (V). Ya que el cociente V:ASC varía casi un 15 % entre hombres y mujeres, conforme las guías actuales de dosificación, si un hombre y una mujer tienen el mismo valor de V, deberán tener la misma dosis de diálisis; no obstante, el ASC en la mujer es un 15 % más alto, por lo que la dosis de diálisis, en relación con el ASC, deberá ser un 15 % más baja. Reconociendo esta cuestión teórica, más la tendencia en el estudio HEMO, además de la evidencia de los datos observacionales, el grupo de trabajo sobre la eficacia KDOQI 2006 , cuestionó la «recomendación clínica práctica» de que las dosis objetivas de diálisis se aumentaran en las mujeres. 3. Pacientes pequeños. Similarmente, otra recomendación clínica práctica de la KDOQI 2006 es dar más diálisis a los pacientes pequeños. Existen dos razones principales: a) los pacientes pequeños (los que tienen valores bajos de V) deberían tener dosis ligeramente mayores de diálisis, si la dosis fuera calculada según el ASC, y b) los objetivos de dosis de la KDOQI son en forma de spKt/V y no en eKt/V. Es bien sabido que la tendencia al rebote de urea posdiálisis es mayor en pacientes pequeños (v. cap. 3 ). 4. Pacientes malnutridos. Otra recomendación clínica práctica de las guías KDOQI 2006 fue la sugerencia de administrar más diálisis a los pacientes cuyos pesos estaban sustancialmente por debajo del peso de sus colegas, o a los que presentaban pérdida sustancial de peso sin ninguna otra explicación. La idea es que sería bueno ajustar la diálisis para los pacientes según el peso que tenían antes, para ayudar a volver a una condición saludable premórbida. 5. Duración de la sesión de diálisis. La urea es la única medida de la eficacia de la diálisis. Para asegurar una mínima extracción de sodio y de agua, así como de otras sustancias menos dializables, el grupo de trabajo sobre la eficacia KDOQI 2006 también recomendó una duración mínima de la sesión de 3 h por paciente dializado tres veces por semana con una mínima función renal residual. El efecto en los resultados del tiempo de duración de la diálisis en una situación de tres diálisis por semana se ha debatido durante largo tiempo. Claramente, hay resultados beneficiosos cuando la duración de la sesión se aumenta a 6-8 h por tratamiento, como así se hizo en Tassin (Francia), con el principal beneficio sobre el control de la situación de líquidos y el control de la presión arterial. En la base de datos DOPPS ( Saran et al., 2006 ), los tratamientos de más de 4 h se asocian con un aumento de la supervivencia. Las recomendaciones KDOQI 2006 para un tratamiento mínimo recomendado de 3 h es útil como protección en pacientes de pequeño tamaño, en los cuales, por lo contrario, ha de administrarse un adecuado spKt/V durante un corto período de tiempo. 6.Kt/Vequilibrado. Es generalmente unas 0,15-0,2 unidades Kt/V menor que el spKt/V (v. cap. 3 ), de ahí la deducción KDOQI 2006 de los valores y objetivos de spKt/V de 1,2 y 1,4 podría traducirse aproximadamente hacia un mínimo valor objetivo eKt/V de 1,05 y 1,25. Las guías europeas recomiendan objetivos de dosis utilizando el eKt/V y sugieren un valor objetivo de eKt/V de 1,4; las guías europeas, pues, recomiendan dosis de diálisis mayores que las del KDOQI 2006 . 7. Guías KDOQI 2006 respecto a la aclaramiento renal residual de urea (Kru). Las guías KDOQI 2006 y el comité de la European Best Practice tienen distintos enfoques sobre la incorporación del aclaramiento renal residual en las dosis objetivas de diálisis. El enfoque europeo era incluir la función renal residual dentro de los objetivos de dosis en diálisis, en todos los pacientes. El grupo KDOQI adoptó un enfoque más conservador, con «stop» y «tope», y muestra su preocupación por la función renal residual, que puede disminuir bastante rápidamente, con lo que esta medición puede no ser siempre fiable. El «stop» se marcó en un aclaramiento residual de urea (Kru) de 2,0 ml/min/1,73 m2. Esto equivale a una filtración glomerular residual (FG, como estimación de promedio de aclaramiento de urea y creatinina) de alrededor de 4,0. El enfoque medio del «tope», para pacientes con valores Kru < 2,0, situaron las dosis mínimas y establecieron los objetivos como si el Kru fuera igual a cero. Para pacientes con valores de Kru > 2,0, el spKt/V se redujo alrededor del 20 %-25 %. La cantidad de dosis reducida se obtuvo por análisis cinético ( tabla 9-1 ). El grupo de trabajo KDOQI decidió poner el «tope» de la reducción de dosis en esta cantidad, y por tanto, podría todavía ser necesario que pacientes con aclaramiento renal residual de urea de 3, 4 o 5 ml/min/1,73 m2 alcanzaran el mismo spKt/V que un paciente con un Kru de 2 ml/min/1,73 m2. Esto se hizo por razones de seguridad, así como de simplicidad. Las recomendaciones de la KDOQI para la utilización de dosis mínimas de diálisis en un esquema de tres veces por semana son fáciles de recordar: 1,2 para pacientes con Kru < 2,0 ml/min/1,73 m2, y 0,9 para los pacientes en los que se puede documentar un Kru > 2,0. Los valores objetivos recomendados para el spKt/V se situaron un 15 % por encima de los valores mínimos; así, los valores deseables de spKt/V para tres veces por semana deberían ser de 1,4 y 1,5 en pacientes sin y con función renal residual umbral, respectivamente. Tabla 9-1. Valores mínimos Kr < 2 ml/min/1,73 m2 Kr > 2 ml/min/1,73 m2 Dos veces por semana No recomendado 2,0 Tres veces por semana 1,2 0,9 Cuatro veces por semana 0,8 0,6 Esquemab Asumiendo una duración de la sesión de 3,5-4 h. aEl valor objetivo de spKt/V debe ser un 15% mayor que el valor mínimo demostrado. b Los valores para esquemas de cinco y seis veces por semana aparecen en el capítulo 14. D. Valores por sesión de spKt/Vpara regímenes diferentes de tres por semana. El grupo de trabajo sobre la eficacia KDOQI 2006 también hizo recomendaciones para la eficacia de la diálisis en pacientes que son dializados en regímenes diferentes al de tres veces por semana. Se dieron sólo «recomendaciones» clínicas prácticas, ya que existen pocos datos sobre estos regímenes. El enfoque consistió en escoger las dosis mínimas que puedan dar como resultado un Kt/V semanal de 2,0, con cada esquema y un promedio de peso-paciente. El valor de Kt/V estándar de 2,0 se escogió porque éste es el valor que tendríamos que alcanzar con un spKt/V de 1,2 en tres diálisis por semana. Los valores mínimos recomendados de Kt/V se especifican en la tabla 9-1 . El mismo enfoque de «stop» y «tope» fue utilizado para incorporar la función renal residual en estos otros esquemas de tratamiento. Cuando el aclaramiento renal residual de urea era < 2,0 ml/min/1,73 m2 fue ignorado al calcular el Kt/V semanal necesario de 2,0. Cuando el aclaramiento residual era > 2,0 ml/min/1,73 m2, la cantidad de dosis reducida fue el «tope» fijado del valor calculado para Kru = 2,0 para promedio de pesos de pacientes. El esquema de diálisis de dos veces por semana no fue recomendado para pacientes sin un aclaramiento residual de urea predeterminado (2,0); se permitió en pacientes con Kru > 2,0, y para ellos, el mínimo Kt/V se situó en 2,0, asumiendo que la duración de diálisis era de 4 h. Para esquemas de cuatro veces por semana en pacientes sin aclaramiento renal residual de urea, el mínimo Kt/V por sesión fue 0,8, y con Kru > 2,0, el mínimo spKt/V fue de 0,6. Valores parecidos se calcularon para esquemas de cinco y seis veces por semana, y se detallan en el capítulo 14 . 1. Cálculo estándarKt/V(stdKt/V) en pacientes con y sinKru. Para calcular el stdKt/V para cualquier régimen basado en spKt/V se puede usar la tabla A-7 del apéndice. Los resultados dependen de la duración de la sesión y de una calculadora más precisa, disponible en hdcn.com. El mínimo stdKt/V debería ser, por lo menos, de 2,0. Sería prudente situar el objetivo mínimo un poco más alto en mujeres y pacientes de pequeño tamaño (tabla A-6). Para pacientes con Kru > 2, el mínimo objetivo stdKt/V (excluyendo aclaramiento renal) puede situarse en 1,7 para regímenes de dos veces por semana, y en 1,6 para regímenes de tres a siete tratamientos por semana. Esto da resultados coherentes con las guías KDOQI 2006 para todos los esquemas de tratamiento. II. Prescripción inicial A. Dosis de diálisis:K×t. La prescripción de diálisis implica sólo dos componentes principales: K, el aclaramiento del dializador, y t, la duración de la sesión de diálisis. K, de hecho, depende del tamaño del dializador utilizado, del flujo sanguíneo y del flujo de la solución de diálisis, como se especifica con más detalle en el capítulo 3 . 1.Ksuele variar entre 200-260 ml/min. Para los pacientes adultos, ya que los valores de K0A, del flujo sanguíneo y del flujo del dializador se sitúan normalmente entre unos márgenes bastante estrechos, K (corregido por el componente acuoso de la sangre y la reducción del flujo debido a la presión prebomba, según la tabla A-1) estará normalmente alrededor de 230 ± 30 ml/min. Como regla general, si se utilizan dializadores de alta eficacia (K0A = 800), un flujo sanguíneo alto (450 ml/min) y un flujo del líquido de diálisis de 500 ml/min, K estará alrededor de 260 ml/min. Un aumento del flujo del líquido de diálisis a 800 ml/min aumentará el K hasta aproximadamente 290 ml/min. Para conseguir un aumento significativo del aclaramiento más allá de estas cifras se necesita conectar un dializador en serie o en paralelo. Por otro lado, en pacientes con catéter venoso como acceso, un flujo sanguíneo menor de 300-350 ml/min y un dializador más pequeño (K0A = 600), con QD de 500 ml, el K será alrededor de 200 ml/min. Si asumimos que el valor de K será de 250 ml/min, para sesiones de diálisis con una duración de entre 3 y 4 h, K × t será 250 × 180 = 45.000, y 250 × 240 = 60.000 ml, respectivamente, o 45 y 60 l. Esto representa el volumen total de plasma aclarado de urea durante la sesión de diálisis. 2. Ajuste delK×tpor el tamaño del paciente:Kt/V. Esto se hace dividiendo K × t por el volumen de distribución de urea de los pacientes, el cual es aproximadamente el 55 % del peso corporal, pero puede ser más preciso si se calcula a partir de un nomograma (v. figuras A-5 y A-6) o a través de ecuaciones antropométricas (p. ej., ecuación de Watson, tabla A-2). Asumiendo que tenemos un aclaramiento de 250 ml/min y una duración de las sesiones de diálisis de 3 y 4 h, ¿durante cuánto tiempo puede dializarse al paciente y mantenerse en guías KDOQI? Hay que recordar que las pautas sugieren utilizar una prescripción (K × t)/V de 1,4 para asegurar que la dosis administrada esté por encima de 1,2. Para una sesión de 3 h se predice un K × t de 45 l. Si (K × t) = 45 y (K × t)/V es 1,4, entonces V debe ser 45/1,4 = 32 l. Un paciente con un V de 32 l tendría que tener un peso alrededor 32/0,55 (asumiendo V = 55% del peso corporal), o 58 kg. Esto significa que si nosotros podemos realmente dar un K de 250 ml/min, muchos pacientes por encima de 58 kg podrían ser dializados 3 h y estar dentro de las pautas de KDOQI. Para sesiones de 4 h administramos 60 l de K × t, y si queremos prescribir un Kt/V de 1,4, V debe ser 60/1,4 = 43 l, correspondiendo a un peso de alrededor de 78 kg. Por este análisis está claro que mientras el flujo sanguíneo sea de 450 ml/min y se use un dializador con K0A de 800 ml/min, los pacientes con pesos entre 60 y 80 kg pueden ser dializados durante 34 h y estarían dentro de las pautas de KDOQI. B. Prescripción inicial de un paciente específico para alcanzar el spKt/Vdeseado. La estrategia es la siguiente: Paso 1: estimar el V del paciente. Paso 2: multiplicar V por el el Kt/V deseado, para obtener el K × t necesario. Paso 3: calcular el K necesario para un determinado t, o el t necesario para un K determinado. 1. EstimarV. La mejor forma de hacerlo es con fórmulas antropométricas, incorporando el peso, la talla, la edad y el sexo, según Watson (tabla A-2). Si el paciente es afroamericano hay que añadir 2 kg al valor de Watson para el V ant . Alternativamente pueden utilizarse las ecuaciones de Hume-Weyers o el nomograma derivado de ellas (v. tabla A-2, figs. A-5 y A-6). Asumir que en este caso el V calculado es de 40 l. 2. Calcular elK×tnecesario. Si el K × t necesario es 1,5 y el V estimado es de 40 l, entonces, el K × t necesario es 1,5 veces V, o 1,5 × 40 = 60 l. 3. Calcular elto elKnecesarios. El K × t necesario puede conseguirse con una variedad de diferentes combinaciones de K (el cual depende de K0A,QB y QD) y de t. Hay diversos programas de modelación de la urea capaces de efectuar una simulación por ordenador de varios escenarios con todas las combinaciones posibles de K y t. En internet hay calculadoras a las que puede accederse a través de las web citadas al final de este capítulo. C. Con untdeseado en la duración de la sesión, ¿cómo calcular elKnecesario? Un enfoque consiste en introducir una duración de la sesión t y entonces preguntar: ¿qué dializador, qué flujo sanguíneo y qué flujo de la solución de diálisis necesito para conseguir el K × t necesario? De nuevo basta con el álgebra simple. A partir del ejemplo anterior: spKt/V deseado = 1,5; V ant = 40 l, K × t = 60 l Primero se convierte K × t en mililitros, y se obtiene 60.000 ml. Si la duración de la sesión deseada es de 4 h, o 240 min: t deseado = 240 min K deseado = (K × t)/t = 60.000/240 = 250 ml/min Ahora sabemos que el paciente necesita una combinación de K0A, QB y QD, que resulte en un aclaramiento del dializador de 250 ml/min. ¿Cómo escoger K0A, QD y QB? Una manera simple es seleccionar el valor más alto de QB que pueda administrarse de una manera fiable y consistente. Asumiendo que en este paciente se puede obtener una velocidad de la bomba sanguínea de 400 ml/min, puede irse al nomograma K-K0A-QB (fig. A-1a) para encontrar el valor aproximado de K0A del dializador que se necesita para conseguir un K de 250 ml/min con un flujo sanguíneo de 400 ml/min. Para encontrar el K0A necesario del dializador, marcar 400 (que es QB) en el eje horizontal y después subir hasta 250 (K deseado) en el eje vertical. En este punto uno se encuentra en la línea de K0A alrededor de 900, con lo cual se necesitará un dializador con un valor de K0A de al menos 900 ml/min. Si no se dispone de un dializador de alta eficacia, hay que dializar más de 4 h. Una manera de evitar prolongar la sesión puede ser usar un flujo de la solución de diálisis de 800 ml/min. En figura A-1a se ha establecido QD = 500 ml. Podría necesitarse un nomograma separado para QD = 800, y todas las líneas K0A deberían moverse un poco hacia arriba. Para flujos sanguíneos mayores de 400 ml/min, emplear un flujo de dializador de 800 ml/min puede producir un aumento en el aclaramiento de alrededor del 10 % por encima de lo que está marcado en la figura A-1a. Puede hacerse un cálculo detallado del aclaramiento esperado sirviéndose de las ecuaciones en la tabla A-1. D. Dado un flujo sanguíneo real (QD), ¿cómo calcular la duración necesaria de la sesión si puede escogerse entre dos dializadores posibles? Es normal conocer el flujo sanguíneo máximo que realmente puede administrarse. A menudo puede escogerse entre un dializador mayor (más caro) u otro más pequeño (ligeramente más barato). Supongamos que estamos obligados a usar un flujo del líquido de diálisis de 500 ml/min. ¿Cuál sería entonces la duración necesaria de la sesión para alcanzar un objetivo spKt/V de 1,5? Supongamos que prescribimos para el mismo paciente, con un V estimado de 40 l, lo que significa que K × t otra vez debe ser 60 l o 60.000 ml, y que el flujo sanguíneo planeado es de 450 ml/min. De los dos dializadores disponibles, miraremos los valores de K0A (aclaramiento máximo) y veremos que son 800 ml/min para el mayor y 600 ml/min para el pequeño. Entonces, ¿cuánto tiempo necesitamos dializar a este paciente, con cada uno de los dializadores? Paso 1: encontrar en la figura A-1a (que podemos usar porque QD = 500 ml/min) el K correspondiente al QB de 450 ml/min (valores en el eje X) para cada uno de los dos dializadores. K será el valor en el eje vertical que corresponda a la intersección entre las líneas de K0A 800 y 600, con una pendiente perpendicular desde el eje horizontal (QB) en el punto que representa 450 ml/min. Podemos encontrar valores K sobre 250 ml/min para el dializador mayor (K0A = 800) y 220 ml/min para el dializador pequeño (K0A = 600). Paso 2: sabemos que spKt/V = 1,5 y V ant = 40 l, lo que obliga a K × t a ser 60 l, o 60.000 ml. Por álgebra: Nuestros cálculos sugieren, pues, que necesitaremos dializar media hora más con el dializador pequeño (K0A = 600). E. ¿Cómo afecta el cambio de peso durante la diálisis a la prescripción de diálisis? En pacientes con gran ganancia de peso puede necesitarse un Kt/V mayor para conseguir una TRU determinada en comparación con los pacientes con una mínima ganancia de peso (v. fig. A-2). Por ejemplo, para conseguir una TRU del 70 % se necesita prescribir un Kt/V de sólo 1,3 si no se extrae líquido, pero se necesita un Kt/V de 1,5 si la pérdida de peso durante la diálisis (UF/W) es habitualmente del 6% (línea UF/P de 0,06 en la fig. A-2). III. Comprobación de la dosis de diálisis administrada. Se ha expuesto cómo prescribir la dosis inicial de diálisis. Ahora hay que controlar la dosis de diálisis administrada, de forma mensual, según las guías KDOQI, involucrando al nitrógeno ureico sanguíneo (SUN) prediálisis y posdiálisis. Los valores del BUN pre y posdiálisis se utilizan para calcular la TRU, que se combina con la información concerniente del UF/P y con otros ajustes para calcular el spKt/V administrado. Una advertencia: al comprobar la TRU hay que estar seguros de utilizar un apropiado método de extracción posdiálisis. En presencia de recirculación en el acceso, la sangre posdiálisis debe ser lenta, debido a la mezcla de sangre con la de la línea de salida, a menos que usemos una técnica de flujo lento o paremos el flujo del dializado. En la tabla 9-2 se presentan dos técnicas sugeridas por KDOQI para la extracción de muestras sanguíneas, y las razones se explican detalladamente en el capítulo 3 . A. Métodos para calcular spKt/Vdesde pre y post-SUN 1. Método del nomograma. Uno es el de la figura A-2, como se describe más adelante. Supongamos que la TRU medida es de 0,70, o del 70 %. Dependiendo de si el peso extraído durante la diálisis es del 0%, del 3% o del 6 %, el spKt/V administrado será de 1,3, 1,4 o 1,5, respectivamente. 2. Métodos más exactos. El método estándar recomendado por las guías KDOQI es el programa del modelo cinético de la urea. Los principios básicos sobre el funcionamiento de este programa se describen en el capítulo 3 . Estos programas están disponibles comercialmente, y uno está disponible en internet (v. Web seleccionadas). Un método alternativo, aprobado por KDOQI, es la utilización de la siguiente ecuación ( Daugirdas, 1993 ): spKt/V = - ln (R - 0,008 × t) + (4 - 3,5 × R) × 0,55 × UF/V ant donde R es (1 - TRU) o sencillamente post-SUN/pre-SUN, t es la duración de la sesión en horas, - ln es el logaritmo negativo natural, UF es la pérdida de peso en kilogramos, y V ant puede calcularse usando las ecuaciones de Watson presentadas anteriormente o el nomograma de Hume-Meyers (apéndice A), o simplemente estimándolo como 0,55 × peso (P) posdiálisis. En última instancia, 0,55 × UF/V simplificado a UF/P (v. cap. 3 para una mejor exposición de esta fórmula). IV. Ajuste de la prescripción inicial de diálisis. Cuando los pacientes tienen una especial prescripción de diálisis, incluso cuando no hay cambios aparentes en la terapia, el spKt/V administrado derivado de la TRU medida variará a menudo considerablemente de un mes a otro. Las razones no están del todo claras, pero los errores de laboratorio al medir el valor de SUN en las muestras, las posibles variaciones en cómo se extrae la sangre posdiálisis, las variaciones en la duración de la sesión, el flujo sanguíneo medio y el aclaramiento del dializador parecen desempeñar su papel. Sería útil calcular la media de los valores del spKt/V trimestralmente para determinar si el mínimo Kt/V estándar que se está administrando es de 1,2. Tabla 9-2. Guías para la obtención de la muestra de nitrógeno ureico plasmático posdiálisis Principios El efecto de la recirculación debe revertirse rápidamente. Cuando el flujo sanguíneo esté por debajo 100 ml/min, la concentración del flujo de urea a la entrada aumentará en 10-20 s (según la cantidad de espacio muerto en la línea arterial; normalmente 10 ml). Métodos 1. Fijar la tasa de ultrafiltración a cero 2. Reducir el flujo de bomba a 100 ml/min durante 10-20 s 3. Parar la bomba 4. Extraer la muestra, ya sea de la línea arterial, muestreando el puerto, o bien del tubo adjunto a la aguja arterial Métodos alternativos 1. Fijar la ultrafiltración a cero 2. Poner el dializado en el bypass 3. Mantener el flujo sanguíneo en su índice normal; esperar 3 min 4. Extraer la muestra Ejemplo: para el paciente anterior, con un Kt/V objetivo de 1,5, basándose en la figura A-2, se podrían conseguir los valores de TRU convertidos en los siguientes valores de spKt/V: Mes spKt/V Enero 1,40 Febrero 1,35 Marzo 1,54 Abril 1,30 La media de estos valores es 1,40. Aunque están dentro de los objetivos de las guías KDOQI para la eficacia de la diálisis, si se desea conseguir el objetivo original de un spKt/V de 1,5 se necesita incrementar el numerador (K × t) del Kt/V como un factor de 1,5/1,4, o 1,07 (7 %). Está la opción de incrementar cualquiera de ellos, K o t, en un 7% (o ambos, con lo cual su producto aumentaría un 7 %). Una manera sencilla es aumentar la duración de diálisis (término t en K × t) en un 7 %. Esto significaría añadir 17 min a una sesión de 4 h (1,07 × 240 = 257 min). Otra opción es intentar aumentar el factor K con el incremento del flujo sanguíneo, del tamaño del dializador o del flujo del líquido de diálisis. No obstante, a menudo es difícil aumentar el flujo sanguíneo o cambiar a un dializador suficientemente grande como para incrementar el K en un 7 %. La maniobra más fácil es aumentar el flujo del líquido de diálisis a 800 ml/min, el cual, típicamente, produce un aumento del aclaramiento de alrededor del 10 %, mientras el flujo sanguíneo sea > 400 ml/min. Así pues, el cambio apropiado en este paciente sería añadir 17 min a la sesión de diálisis o incrementar el flujo de la solución de diálisis hasta 800 ml/min. A. El concepto deVmodelado. En este paciente, con un V estimado antropométricamente de 40 l, el objetivo del Kt/V fue infraestimado en un 7%. Una de las ventajas de utilizar el spKt/V sobre la TRU es que se puede tomar el valor de spKt/V calculado a partir de la TRU, de la UF y del P y entonces utilizarlos para calcular el volumen V de distribución del modelo cinético de la urea. ¿Cómo se hace? Paso 1: calcular el spKt/V a partir de la TRU, la duración de la sesión (t) y UF/P. Paso 2: introducir los valores para K y t. Paso 3: si el Kt/V es conocido, y si K y t son conocidos, V puede calcularse algebraicamente. En estos pacientes, el Kt/V administrado ahora por término medio es de 1,40. Puesto que (K × t) es 60 l, el V modelado es 60/1,40 = 43 l. Si se utiliza un programa para la aplicación del modelo cinético de urea, éste razona de la forma siguiente: se ha dicho que V era de 40 l y se ha calculado un valor de K a partir de los valores K0A,QB y QD introducidos del dializador. También se asume que el valor de t es correcto. Basándose en lo dicho, el ordenador sigue asumiendo que K × t es 60 l, pero ahora el ordenador encuentra que el K × t/V (que se ha calculado a partir de la TRU mensual y de la UF/P y de otros ajustes) es de 1,4 en lugar del 1,5 prescrito. La única manera de que el ordenador no se desconfigure es razonar que el volumen de urea del paciente es actualmente algo mayor que el explicado, esto es, 43 l en vez de 40 l. Con un valor de V de 43 l, el ordenador calcula K × t = 60 l, dividido por 43 l en lugar de 40 l, y encuentra ahora que K × t/V es ahora 60/43 = 1,4, el cual es igual al spKt/V calculado a partir de la TRU. El ordenador presenta entonces este volumen como un volumen de urea modelado (monocompartimental) o V sp . Después de todo, nuestro cálculo inicial de 40 l en este paciente (V ant ) se basó solamente en el peso, la talla, la edad y el sexo del paciente. Ahora sabemos que V ant a menudo se desvía del volumen modelado de distribución de la urea. V sp puede variar tratamiento tras tratamiento, pero el V modelado medio es más preciso que una estimación antropométrica (V ant ) y es mejor usarlo para cualquier cambio posterior en la prescripción. B. Cambio de la prescripción basado enV. Se ha tratado anteriormente el cambio de la prescripción basándose en el spKt/V. El spKt/V era de 1,4 en lugar de 1,5, por lo que la conclusión es que K × t había de aumentarse por el índice 1,5:1,4 o por un 7 %. Otra manera es utilizar ahora el V modelado. La prescripción inicial del K × t se calculó a partir de un Vant de 40 l. Ahora sabemos que el V medio probablemente se acerca más a 43 l. Entonces, si escribimos una nueva prescripción, para mantener el spKt/V en 1,5 tenemos que multiplicar K × t por el cociente de 43/40 l, o por el factor 1,07 o 7 %. Es evidente que los dos métodos de efectuar la prescripción son idénticos. Idealmente, cada mes debería no sólo calcularse el spKt/V, sino también de forma secuencial el V. C.Ves una cantidad ficticia. Esto es importante para reconocer que V es una herramienta utilizada para evaluar la eficacia de la diálisis. Esto hace que no siempre refleje el verdadero volumen de distribución de la urea. Los ordenadores no son muy listos en este sentido, ya que utilizan la información que se les proporciona. Por ejemplo, si la TRU —y por tanto el spKt/V— disminuyen súbitamente debido a un lote de dializadores defectuosos, el ordenador sólo sabe que es porque el spKt/V ha caído de repente, pero esto no significa que el aclaramiento del dializador (K) cambie. Así, la duración de la sesión (t) no cambia. ¿Cómo puede entonces explicar el ordenador esta brusca caída en el spKt/V? Lo que sabemos es que (K × t)/V ha bajado y que (K × t) no ha cambiado. La única manera en que el ordenador puede explicar este escenario es asumiendo que el volumen (V) de distribución de la urea del paciente ha aumentado. De hecho, el volumen de distribución de la urea no cambia casi nunca. Este punto se explica a continuación con algunos ejemplos. D. Para calcularVno debe usarse una muestra de SUN posdiálisis equilibrado. Como se dice en el capítulo 3 , eKt/V será de alrededor de 0,2 unidades, menor que el spKt/V. Si se toma una muestra pre-SUN del modo habitual, seguido a su debido tiempo (30 min) de una muestra post-SUN, pueden utilizarse estos dos números para calcular el eKt/V directamente ( cap. 3 ). Sin embargo, se tiene ahora un valor de Kt/V menor en un 15 %-20 %, aproximadamente. Si se pide al ordenador que calcule V, dirá que la única razón por la que se puede haber producido una disminución de un 15%-20% del Kt/V es que el paciente haya de algún modo aumentado de tamaño. Según esto, la utilización de una muestra de SUN posdiálisis de 30 min producirá una sobrestimación del 15 %-20 % de V. E. Control delVmodelado en pacientes individuales. Después de los primeros 3-6 meses de diálisis puede calcularse la media de los valores de V y usarla como herramienta de garantía de calidad. Sin embargo, para hacer esto se necesita primero entender que el valor de V puede variar considerablemente de una sesión a otra. Ejemplo 1: en nuestro paciente original, la prescripción original (K × t) está ahora aumentada en un 7 %, basándonos en el nuevo valor de V de 43 l. Los valores de spKt/V y V (calculados a partir de la TRU y del UF/P) para los 5 meses próximos son los siguientes: Mes spKt/V V Mayo 1,5 43 Junio 1,43 45 Julio 1,7 38 Agosto 1,8 36 Septiembre 1,1 58 ¿Qué debe hacerse en este punto? El coeficiente normal de variación de V (error estándar como porcentaje de la media) es de cerca del 10 %. Esto significa que el intervalo de confianza del 95 % para V se extiende un 20 % hacia ambos lados de la media. En el ejemplo anterior, en septiembre se produjo un transitorio aumento en el valor de V, debido a un inesperado valor bajo spKt/V. El 20 % (2 desviaciones estándar [DE]) de 43 es aproximadamente 9; así, el valor V de 58 l es más que 2DE sobre el valor previo de 43 l. Paso 1: revisar la hoja de tratamiento correspondiente a septiembre. El spKt/V bajo y la aparente subida de V muy probablemente reflejan una disminución de K o de t sin registrar. ¿Se redujo la duración del tratamiento? ¿Se redujo el flujo sanguíneo durante toda la diálisis o parte de ella? ¿Nos quedamos sin concentrado de diálisis? ¿Hubo problemas con el acceso vascular durante el tratamiento? Si la respuesta a estas preguntas es negativa, puede asumirse que este aberrante resultado muy posiblemente se deba a un error en la medición. Paso 2: no debe cambiarse la prescripción en este momento. Un actitud que puede tomarse es obtener una o más medidas adicionales de pre/post-SUN para determinar si el valor bajo de spKt/V se debe a una casualidad o es algo que deba preocuparnos. En este caso, como el Kt/V medido en septiembre es aún 1,1 —próximo al mínimo de 1,2 de las guías KDOQI—, puede esperarse a la siguiente determinación sanguínea mensual. Si por otro lado el valor de septiembre de Kt/V hubiera sido 0,7 en lugar de 1,1, sin acortamientos obvios de la duración de la sesión y sin problemas con el tratamiento, debería repetirse la extracción de muestras pre/post-SUN en la siguiente diálisis. Atención: si, por otra parte, el valor del spKt/V en septiembre fuera 0,7 en lugar de 1,1 y no hubiera un obvio acortamiento de la duración de la sesión o no se encontraran problemas en el tratamiento, habría que repetir una extracción post/pre-SUN en la siguiente diálisis. Se calcula de nuevo el spKt/V, y si el valor vuelve a ser bajo, debe existir algún problema importante en el K o el t que se está administrando. La explicación más probable de una disminución del spKt/V de esta magnitud podría ser el desarrollo de una grave recirculación en el acceso vascular o la colocación de la aguja de la línea venosa contra dirección (agujas invertidas). Ejemplo 2 (aumento sostenido deVasociado con una caída de spKt/V). Supóngase que en el mismo paciente se obtienen los siguientes resultados (spKt/V prescrito = 1,5, promedio V = 43 l) para octubre y noviembre: Mes spKt/V V Mayo 1,5 43 Junio 1,43 45 Julio 1,7 38 Agosto 1,8 36 Septiembre 1,1 58 Octubre 54 1,2 Noviembre 1,15 56 En este caso aparece retrospectivamente que el aumento de V del mes de septiembre era un fenómeno mantenido. El V medio para los meses de septiembre, octubre y noviembre es ahora de 55 l, con un incremento del 28% por encima del valor previo de 43 l. ¿Cómo podría explicarse este fenómeno? Es altamente improbable que el verdadero valor V haya aumentado, y esta posibilidad puede ser rápidamente excluida tras comprobar los pesos seriados del paciente. Así pues, algo ha pasado en septiembre que ha causado que el K × t haya disminuido en un 28 %. Es aquí que se inicia la investigación ( tabla 9-3 ), y la evaluación inicial debería empezar en la libreta de diálisis. Paso 1: comprobar la libreta de diálisis: a. ¿Se administró la duración completa de diálisis? b. ¿Se administró el flujo sanguíneo prescrito durante todo el tratamiento? Paso 2: comprobar la recirculación en el acceso o la colocación de la aguja. Otra vez, si las explicaciones a y/o b son aceptadas, ambas deben suponer casi el 30 % de la reducción en la terapia de los valores prescritos. Una causa potencialmente responsable del incremento del V es la recirculación en el acceso debido a problemas en el flujo del acceso o a la inversión de las agujas. Si no hay disminución obvia de K o de t, entonces la presencia de recirculación debe evaluarse usando los métodos descritos en el capítulo 3 , y debe evaluarse la dirección del flujo del acceso (para controlar la inversión en la colocación de la aguja). Paso 3: asegurarse de que no hay cambios en el modo de extracción de las muestras de sangre pre/post-SUN. Por ejemplo, un retraso en la extracción de la muestra pre-SUN disminuirá la TRU y el spKt/V. Si hay un considerable retraso en la extracción de muestras post-SUN, puede producirse un rebote. En este caso se estará midiendo el eKt/V en lugar del spK/V. El eKt/V por término medio es 0,2 unidades menor que el Kt/V, por lo que podría ser una explicación potencial. Tabla 9-3. Razones por las que el Razones por las que elKt/Vmonocompartimental (spKt/V) podría ser menor que el prescrito (en este caso, elVmodelado será mayor) El V del paciente es mayor que el estimado inicialmente (sólo tratamiento inicial) El flujo sanguíneo real es menor que el marcado por la bomba (muy común cuando la presión prebomba negativa es alta) Disminución temporal del flujo sanguíneo (síntomas u otras razones) Duración de la sesión de diálisis menor que la prescrita K0A del dializador menor que el esperado (especificaciones incorrectas del fabricante, disminución debido a la reutilización, etc.) Recirculación inadvertida del acceso o inversión inadvertida de las agujas (cuando el SUN posdiálisis se obtiene correctamente, usando flujos bajos antes de la extracción de la muestra) Rebote (uso de SUN posdiálisis entregado para calcular spKt/V y V) Razones por las que elKt/Ventregado puede ser mayor que el prescrito (en este caso, elVmodelado disminuirá) El V del paciente es menor que el estimado (sólo tratamiento inicial) o reciente e intensa pérdida de peso El SUN posdiálisis artefactualmente bajo Recirculación del acceso o inversión inadvertida de las agujas o muestra de sangre contaminada con sangre que sale del dializador (período de flujo lento no utilizado) Muestra extraída de la línea venosa del dializador Duración de la sesión de diálisis mayor que el tiempo prescrito Reciente corrección de la recirculación del acceso o de una inversión inadvertida de las agujas SUN, nitrógeno ureico sérico. Paso 4: mirar si pueden existir problemas en el flujo de sangre administrado. La bomba de sangre del aparato de diálisis puede estar mal calibrada. La bomba de rodillo puede no ocluir totalmente la línea sanguínea, disminuyendo el volumen de sangre. Si se está utilizando una aguja de pequeño calibre (p. ej., 16 G) con flujo de sangre alto, puede existir una alta presión negativa prebomba que cause el colapso de las líneas y reduzca de golpe el volumen que reducirá el flujo de sangre durante la diálisis. Paso 5: asegurar que el aparato de diálisis está administrando un flujo de líquido de diálisis adecuado. Paso 6: comprobar el aclaramiento del dializador y el procedimiento de la reutilización. Esto se trata en el capítulo 11 . Brevemente, si el volumen de llenado del dializador cae más de un 20 %, el dializador debe descartarse. También puede ser simplemente un lote de dializadores defectuosos (improbable con los actuales controles de calidad). Ejemplo 3 (disminución sostenida deV). Supóngase que en otro paciente se detecta un aumento sostenido del spKt/V que causa una disminución aparente en V. Mes spKt/V V Julio 1,2 54 Agosto 1,15 56 Septiembre 1,35 48 Octubre 55 1,18 Noviembre 1,5 43 Diciembre 1,43 45 Enero 1,5 43 Febrero 1,43 45 Marzo 1,7 38 Abril 1,47 43 He aquí un paciente que inicialmente tenía V de 54 l y que, en algún momento alrededor de noviembre, el V parece que disminuye súbitamente sobre 11-44 l. ¿Cuál podría ser la causa ( tabla 9-3 )? Paso 1: la primera posibilidad que debe considerarse es una verdadera disminución de V, que puede darse por una mejor extracción de una hiperhidratación crónica o por una disminución de la masa magra debido a una enfermedad intercurrente. El primer paso consiste en revisar el peso seco del paciente para excluir esta posibilidad. Paso 2: revisar las hojas de control de diálisis. Otra vez, si el peso del paciente no ha cambiado, el V real probablemente no ha disminuido. Más bien, el K × t debe haber aumentado de alguna manera alrededor de octubre. La cuestión es explicar cómo puede haber ocurrido esto. Hay que comparar las hojas de diálisis antes y después de octubre. Es posible que un problema preexistente antes del mes de octubre impidiese completar la sesión de diálisis o administrar el flujo sanguíneo prescrito, y que se corrigiera en octubre y en los meses posteriores. Paso 3: recirculación del acceso/colocación de la aguja. Si hubo un cambio en el acceso en octubre, puede ser que entonces cesara la recirculación, o tal vez antes de octubre las agujas fueron invertidas y en octubre se localizó el problema y fue corregido. Paso 4: ver si hubo un cambio sistemático en el método de obtención de muestras. Naturalmente, este hecho es improbable. Si no se utiliza una técnica de bajo flujo, aparece un problema importante. Considérese el siguiente escenario: este paciente siempre ha tenido recirculación (o inversión de las agujas de diálisis). No obstante, antes de octubre, las muestras posdiálisis se extrajeron con el método adecuado de bajo flujo. Entonces, en octubre se incorpora un nuevo técnico que extrajo las muestras posdiálisis simplemente parando la bomba de sangre, sin ningún período anterior de bajo flujo para limpiar la línea de sangre en recirculación. Esto provocaría una caída brusca e inexplicable del SUN posdiálisis que se traduciría en un aparente y ficticio aumento de la TRU y del spKt/V, con una caída concomitante del V. Paso 5: puede haberse corregido un problema previo en el flujo sanguíneo o en el flujo de la solución de diálisis. Quizás antes de octubre se corrigió algún problema en la calibración de la bomba de sangre, en la oclusión o en la disminución brusca del volumen sanguíneo secundario al uso de agujas pequeñas, o quizás se reparó una bomba del líquido de diálisis estropeada. F. Control de los cambios delVen toda la unidad como herramienta de control de calidad. Mientras que en un paciente concreto pueden darse grandes fluctuaciones en V, conseguir el promedio del V modelado en toda la unidad es útil como herramienta de seguridad y calidad, y puede detectar algunos de los problemas asociados con la diálisis administrada. Aquí puede detectarse un pequeño cambio en V de la unidad a lo largo del tiempo. Es útil calcular ambos modelos, V antropométrico (V ant ) y V modelado para cada paciente, y seguir el cociente de ambos. Los márgenes en la unidad para V/V ant deberían tener un promedio cercano a 0,9-1,0. Un cociente >1 sugiere que uno o ambos factores del K × t está siendo sobrestimado. G. Incapacidad para alcanzar elKt/Vdeseado. Los pacientes en los que es difícil alcanzar el Kt/V de, al menos, 1,2 entran dentro de tres categorías: a) pacientes con mal acceso vascular, que produce recirculación y/o disminución del flujo sanguíneo; b) pacientes de gran tamaño, y c) pacientes con hipotensiones frecuentes, angina u otros efectos secundarios que producen frecuentes reducciones en el flujo sanguíneo durante la diálisis. 1. Utilización simultánea de dos dializadores. Aunque todavía no está recomendado oficialmente por los fabricantes de dializadores, en los pacientes puede añadirse un segundo dializador junto al primero, conectando ambos en serie. También se ha descrito la conexión en paralelo de dos dializadores. En caso de una conexión en serie, el valor del K0A de los dos dializadores es aditivo, con un valor K0A de la combinación de unos 1.600 ml/min. Utilizar un segundo dializador puede ofrecer un aumento adicional del 20%-40% en el K y permitir un acortamiento proporcional de la sesión de diálisis. Debe tenerse mucho cuidado en asegurar un apropiado procedimiento de cebado cuando se utilizan dos dializadores, y puede ser más difícil sacar los materiales residuales del procesado de las fibras del dializador. El uso de dos dializadores, en serie o en paralelo, no está específicamente aprobado por la Food and Drug Administration estadounidense, aunque, para nuestro conocimiento, no hay que olvidar que este procedimiento se utiliza rutinariamente en algunas unidades de diálisis. Se debería señalar que los beneficios de utilizar un segundo dializador dependen del porcentaje de extracción del primer dializador. Con un flujo de sangre bajo, un dializador de gran superficie puede extraer fácilmente el 90 % de la urea. Un segundo dializador podrá extraer un 90 % del restante, pero el aumento total será sólo del 9 %. Con flujos sanguíneos más rápidos, la tasa de extracción (v. cap. 3 ) es sólo del 60 %. Un segundo dializador podrá extraer el 60 % del 40% restante, es decir, un 24 % adicional, con lo que el aumento del aclaramiento es de 84/60, o de 1,4, o del 40 %. Pero para pacientes en los que el máximo flujo sanguíneo conseguido es muy reducido, debido a problemas en el acceso, el uso de un segundo dializador para aumentar el aclaramiento no es muy efectivo. 2. Terapia cuatro veces por semana. Los esquemas de cuatro sesiones por semana están haciéndose populares para el tratamiento de pacientes de gran tamaño, así como para pacientes con problemas de hipertensión o problemas en la extracción de líquidos. Las recomendaciones de las guías KDOQI 2006 sugieren que con estos esquemas, cuando el aclaramiento renal residual de urea está por debajo de 2,0 ml/min/1,73 m2, el valor mínimo del spKt/V puede reducirse desde 1,2 a 0,8 (v. tabla 9-1 ). 3. Pacientes con síntomas intradiálisis. Algunos profesionales muestran preocupación por el hecho de que el uso de flujos sanguíneos altos puede producir un aumento de los síntomas intradiálisis. Muchos técnicos de diálisis reducen el flujo sanguíneo a la primera aparición de calambres, hipotensión, angina u otros síntomas. La reducción del flujo sanguíneo no es lógica en una situación en que se está utilizando bicarbonato, donde el índice de ultrafiltración está controlado volumétricamente y, por tanto, es independiente del flujo sanguíneo. No hay ninguna prueba documentada de que la reducción del flujo sanguíneo (utilizando líquido de diálisis con bicarbonato y control volumétrico de la ultrafiltración) produzca ningún beneficio. Ya que la reducción del flujo sanguíneo puede resultar en infradiálisis, debería evitarse siempre que sea posible. En estos pacientes, los síntomas se deben normalmente a una tasa de ultrafiltración excesiva. La duración de la sesión de diálisis debería aumentarse lo máximo posible, y ello podría ayudarnos a asegurar una diálisis adecuada. Para estos pacientes, cuando sea posible, debería considerarse la conversión a un esquema de cuatro sesiones por semana. H. Problemas asociados con flujo sanguíneo alto 1. Necesidad de agujas/líneas de sangre especiales. Las agujas del calibre 16 son adecuadas para flujos sanguíneos por encima de 350 ml/min. Con flujos sanguíneos mayores deberían utilizarse agujas del calibre 15 o incluso 14 con paredes ultrafinas. Además, deberían usarse líneas de sangre cortas. Muchos médicos prefieren usar agujas pequeñas en fístulas, bien indefinidamente, o durante la etapa de maduración precoz. a. Presiones negativas elevadas prebomba. Cuando utilizamos flujos sanguíneos elevados, especialmente cuando usamos agujas arteriales pequeñas, puede desarrollarse una presión negativa elevada en la línea sanguínea, entre la aguja arterial y la bomba de rodillo. Cuando esta presión prebomba excede los -200 mm Hg, las paredes de las líneas comienzan a colapsarse y provocan una menor llegada de sangre a la bomba que la indicada en el dial. La caída del flujo es normalmente de alrededor del 5% a -200 mm Hg de presión prebomba y del 12 % a -300 mm Hg de presión, aunque puede ser mayor con ciertos tipos de líneas. El límite normal para el vacío prebomba que indica el protocolo de las unidades de diálisis es de -250 mm Hg. Las compañías productoras recientemente han señalado que el problema con los segmentos colapsados de las líneas de sangre bajo presión negativa y el uso de estas líneas venosas mejora en gran parte, eliminando el problema de la presión reducida a altas presiones negativas prebomba. Se ha cuestionado si realmente es un problema en hemodiálisis cuando las presiones negativas prebomba son menores de -250 mm Hg ( Twardowski, 2000 ), pero no es un límite absoluto por debajo del cual la diálisis no pueda realizarse con seguridad. 2. Presión venosa alta. La presión de la línea venosa está en función del flujo sanguíneo. Normalmente, una presión venosa elevada no reducirá la capacidad de la bomba de sangre para administrar el flujo previsto. En los aparatos antiguos, sin control volumétrico de ultrafiltración, la presión elevada en el compartimiento sanguíneo del dializador producirá un gran volumen de «ultrafiltración espontánea» y puede dar como resultado la deshidratación del paciente. 3. Aumento de la recirculación en el acceso. Muchos accesos periféricos permiten obtener flujos extracorpóreos de 600 ml/min o mayores. No obstante, en pacientes con una circulación deficiente o con una estenosis parcial del acceso vascular puede ser difícil obtener flujos extracorpóreos de 300 ml/min. Algunas fístulas funcionan durante un largo período de tiempo con flujos bajos. Como la bomba de sangre exige más flujo del que puede proporcionar el acceso, puede producirse un aumento muy importante de la recirculación en el acceso, reduciéndose la cantidad de diálisis electiva administrada. 4. Cálculo y control del índice de aparición de nitrógeno proteico (ANPn). Se describe en los capítulos 3 y 28 . VI. Dializador A. Material de la membrana. La biocompatibilidad de los tejidos y las reacciones agudas al dializador se tratan en los capítulos 4 , 8 y 10 . B. ¿Debe utilizarse un dializador de alto flujo? Esta pregunta fue parcialmente contestada en el estudio NIH HEMO. Aunque la aleatorización a membranas de alto flujo se asoció con un aumento del 10% en la supervivencia, esto no tuvo significado estadístico. En el subgrupo predefinido de pacientes que estuvieron más de 3,7 años en diálisis (mediana para el grupo HEMO) se observaron mejoras significativas en la supervivencia. También pareció reducirse la mortalidad cardiovascular en todos los pacientes asignados al grupo de diálisis de alto flujo. Estos datos, más diversos estudios observacionales que también sugieren un 10% de mejoría en la mortalidad con diálisis de alto flujo y otros estudios que muestran mejoría en la enfermedad asociada a β2-microglobulina-amiloide, con diálisis de alto flujo, condujeron al grupo de trabajo sobre la eficacia KDOQI 2006 a recomendar el uso rutinario de membranas de alto flujo, siempre y cuando se disponga de sistemas para un adecuado tratamiento del agua y de la solución de diálisis. Esto figura como una enérgica recomendación en la práctica clínica y no como guía, dado el alto nivel de evidencia obtenido en el estudio HEMO. Las guías de la European Best Practice también recomiendan el uso de membranas de alto flujo cuando se disponga del apropiado tratamiento del agua. VII. Prescripción para la extracción de líquidos A. Concepto de «peso seco». El llamado peso seco es el peso posdiálisis cuando ya se ha extraído todo o la mayor parte del exceso de líquido corporal. Si el peso seco es demasiado alto, el paciente continuará en una situación de hiperhidratación después de la sesión de diálisis. La ingestión de líquidos durante el intervalo interdiálisis puede producir edema o congestión pulmonar. Si el peso seco es demasiado bajo, el paciente puede presentar frecuentes hipotensiones durante la última parte de la sesión de diálisis. Los pacientes que han sido ultrafiltrados por debajo de su peso seco pueden experimentar malestar, sensación de sed, calambres y mareo posdiálisis. En la práctica, el peso seco de cada paciente debe determinarse mediante el estudio ensayo-error. El peso seco, a menudo, cambia periódicamente (p. ej., debido a variaciones temporales en la grasa corporal), y por ello debe controlarse por lo menos cada 2 semanas. Una progresiva disminución en el peso seco puede ser la clave de un trastorno nutricional subyacente o enfermedad en proceso. Cuando se fija el índice de ultrafiltración se deben tener en cuenta los 0,2 l que el paciente recibirá al final de la diálisis durante el proceso de retorno de la sangre. También hay que compensar cualquier líquido o administración de fluido por vía parenteral durante la sesión. 1. Ajustes frecuentes del peso seco. Un error común en las unidades de diálisis es fallar en el reajuste del peso seco con la frecuencia suficiente. Si el paciente pierde peso magro, el peso seco previo será demasiado alto y, si se mantiene, puede producir una hiperhidratación y hospitalización por sobrecarga de líquidos. B. Tasa de ultrafiltración. Normalmente, durante la diálisis el líquido se extrae a un ritmo constante. Existe cierto interés en no usar un ritmo constante de extracción de líquido durante la sesión de diálisis. Una alternativa es aumentar la extracción de líquido durante las primeras 1-2 h de diálisis y reducirla hacia el final de la sesión. El valor de sodio de la solución de diálisis puede incrementarse durante la fase inicial de la diálisis para ayudar a mantener osmóticamente el volumen sanguíneo. Los beneficios de este enfoque continúan siendo controvertidos. VIII. Soluciones de diálisis ( tabla 9-4 ) A. Flujo. El flujo estándar de las soluciones de diálisis es de 500 ml/min. Cuando el flujo sanguíneo es alto (p. ej., >400 ml/min) y cuando se usa un dializador con alto K0A, aumentar el flujo de la solución de diálisis a 800 ml/min incrementará un 10 % el aclaramiento del dializador (K). B. Composición 1. Concentración de bicarbonato. La solución de diálisis con bicarbonato es el fluido de elección, y el uso de la solución de diálisis con acetato se considera obsoleto en muchos países. La concentración base debe ajustarse para conseguir un valor de bicarbonato en plasma prediálisis de 20-23 mmol/l. Hay un cierto interés en aumentar los valores de bicarbonato en solución de diálisis o en dar suplementos orales de bicarbonato para incrementar los valores de bicarbonato prediálisis. No se ha demostrado un beneficio clínico definitivo con el aumento de los valores de bicarbonato por encima de 20-23 mmol/l. En estos pacientes puede producirse alcalosis metabólica posdiálisis, con un aumento teórico del riesgo de precipitación del calcio-fósforo, así como arritmia cardíaca si se produjera una alcalemia por hiperventilación súbita. Tabla 9-4. Prescripciones para la solución de diálisis Flujo: 500 ml/min Base: bicarbonato (35 mM) más acetato (4 mM) Electrólitos y dextrosa: potasio = 2,0 mM (3,0 mM en pacientes tratados con digital o que tengan valores normales-bajos prediálisis) Sodio = 135-145 mM Dextrosa = 200 mg/dl (11 mmol/l) Calcio = 1,25-1,75 mM (2,5-3,5 mEq/l; según el quelante del fósforo utilizado) Magnesio = 0,25-0,50 mM (0,5-1,0 mEq/l) 2. Potasio. El valor normal de potasio en las soluciones de diálisis es de 2,0 mM, a menos que la concentración normal de potasio prediálisis del paciente sea <4,5 o si recibe tratamiento con digital. En estas dos últimas situaciones el valor de potasio de la solución de diálisis debería ser normalmente de 3,0 mM. Si los valores séricos de potasio interdialítico fueran elevados como consecuencia del uso de la solución de diálisis de 3 mM de potasio, se requeriría la administración crónica de resinas de intercambio (poliestireno sulfonato sódico). Los pacientes desnutridos pueden tener valores bajos de potasio prediálisis, y en estos pacientes debería aumentarse el valor de potasio del dializado para evitar la hipopotasiemia. El uso de dializados de potasio de 1 mM de forma crónica para controlar la hiperpotasemia se ha asociado a un incremento de la incidencia de paro cardíaco ( Lafrance et al., 2006 ). 3. Sodio. El valor normal de sodio en la solución de diálisis se sitúa entre 135 mM y 145 mM. Valores superiores a 140 mM se asocian con aumento de la sensación de sed y de la ganancia de peso interdiálisis, aunque el líquido adicional puede extraerse a menudo durante la diálisis con pocos síntomas. La presión arterial puede aumentar. La solución de diálisis con sodio menor a 135 mM predispone a la hipotensión y a los calambres. Un estudio sugiere que cada paciente debería tener un límite propio de sodio ( Keen et al., 1997 ). En pacientes con límite bajo de sodio hay que usar, lógicamente, una solución de diálisis con valores menores, lo cual minimizará la sed y la ganancia de peso posdiálisis. 4. Dextrosa. Es rutinario añadir dextrosa (200 mg/dl o 11 mmol/l) a la solución de diálisis de todos los pacientes. La presencia de dextrosa reduce la incidencia de hipoglucemia durante la diálisis. 5. Calcio. Los valores de calcio de la solución de diálisis varían entre 1,25 mM y 1,75 mM (2,5-3,5 mEq/l). En los pacientes en tratamiento con quelantes del fósforo que contengan calcio, el valor normal es de 1,25 mM (2,5 mEq/l), pero estos valores deben ajustarse a partir de la respuesta clínica y de los valores de paratohormona. En pacientes que toman los nuevos quelantes de fósforo que no contienen calcio, el valor de calcio de la solución de diálisis debería incrementarse para evitar un equilibrio negativo de calcio. 6. Magnesio. El valor de magnesio normal en las soluciones de diálisis es de 0,25-0,5 mM (0,5-1,0 mEq/l). C. Temperatura. La temperatura de la solución de diálisis debe ser lo más baja posible sin que produzca malestar en el paciente; normalmente se sitúa entre 34,5 °C y 36,5 °C. IX. Anticoagulación. Véase el capítulo 12 . X. Prescripciones para tratar las complicaciones. Las complicaciones se comentan en profundidad en el capítulo 10 . Las complicaciones más frecuentes —hipotensión, calambres, malestar, náuseas, vómitos, picores y dolor torácico— pueden tratarse con prescripciones de carácter habitual. Sin embargo, los síntomas que se producen durante la diálisis pueden ser el resultado de enfermedades más serias que pueden necesitar un diagnóstico inmediato y un tratamiento específico. XI. Control del paciente A. Antes y durante la sesión de diálisis 1. Antes de la diálisis a. Peso. Los pesos prediálisis deben compararse con los pesos de los pacientes en las últimas posdiálisis y con el peso seco objetivo para obtener información sobre la ganancia de peso interdiálisis. Una gran ganancia de peso interdiálisis, especialmente cuando va acompañada de síntomas como disnea u ortopnea, exige un pronto reconocimiento cardiovascular y un replanteamiento del peso seco (podría ser demasiado alto). Los pacientes deben esforzarse por mantener la ganancia de peso interdiálisis por debajo de 1 kg. También hay que aconsejarles que limiten más la ingesta de sodio que la de líquido, ya que la ingesta de agua generalmente sigue a la de sal. La sed excesiva puede deberse a líquido de diálisis con valores altos de sodio o a una elevada actividad de la renina plasmática, lo que puede mitigarse con el uso de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, aunque las pruebas no son claras. Quejas de sensación de sequedad y calambres musculares persistentes después de la diálisis sugieren que el peso seco objetivo es demasiado bajo. b. Presión arterial. La hipertensión prediálisis es a menudo dependiente del volumen. No obstante, la hipertensión parece mediada por la renina o por otros factores desconocidos. En estos pacientes la presión arterial puede aumentar durante la diálisis, a pesar de la extracción de líquido. En una publicación se demuestra que incluso pacientes con hipertensión resistente al volumen se beneficiaban también de la extracción de líquidos ( Fishbane et al., 1996 ). A los pacientes con hipertensión, habitualmente se les aconseja que aplacen su medicación antihipertensiva los días de diálisis, con el fin de disminuir la incidencia de hipotensión en diálisis. Esto no es absolutamente necesario, especialmente en los pacientes que vayan a ser dializados por la tarde. El tratamiento de la hipertensión arterial se describe en el capítulo 31 , pero básicamente se dirige a la restricción salina, a la duración de la sesión de diálisis, y si es posible, al cambio del esquema de diálisis por otro con sesiones más frecuentes. c. Temperatura. Hay que tomar la temperatura al paciente. La presencia de fiebre antes de la diálisis es un hallazgo serio y debe ser investigado diligentemente. Las manifestaciones de infección en los pacientes de diálisis pueden ser sutiles. Por otro lado, un aumento de la temperatura corporal de 0,5 °C durante la diálisis es normal y no necesariamente un signo de infección o reacción pirógena. d. Acceso vascular. Haya o no fiebre, el acceso vascular debería examinarse siempre antes de cada diálisis en busca de signos de infección. 2. Durante la sesión de diálisis. La presión arterial y el pulso se toman normalmente cada 30-60 min durante la diálisis. Cualquier queja de mareo o sequedad son sugestivas de hipotensión y debe controlarse rápidamente la presión arterial. A veces los síntomas de hipotensión son muy sutiles y el paciente puede permanecer asintomático mientras la presión arterial desciende a valores peligrosamente bajos. B. Pruebas de laboratorio (valores prediálisis) 1. Nitrógeno ureico sérico. Debe medirse mensualmente, como parte de la TRU. El nitrógeno ureico prediálisis puede medirse antes de la primera diálisis semanal o antes de la sesión a media semana. Puede utilizarse un programa del modelo cinético de la urea con determinación del aclaramiento renal residual de urea, para calcular el spKt/V y la ANPn. El significado clínico de un bajo o alto valor sérico de SUN es difícil de interpretar, y depende tanto del spKt/V como del índice de generación de urea. Valores bajos o disminuciones de SUN en suero se asocian con pobres resultados, y a menudo reflejan un mal estado nutricional. Es mejor calcular la ANPn desde un programa modelo que verifique que el SUN bajo se debe a la ANPn baja. 2. Albúmina sérica. Los valores de albúmina prediálisis deben medirse trimestralmente. La concentración de albúmina sérica es un importante indicador del estado nutricional. Un valor de albúmina bajo es un factor predictor muy importante de enfermedad o muerte posterior en los pacientes en diálisis. El riesgo de mortalidad elevada empieza con valores séricos de albúmina < 4,0 g/dl (40 g/l). Los pacientes con valores < 3,0 g/dl (30 g/l) tienen un elevado riesgo de presentar episodios patológicos y hay que esforzarse en encontrar la causa y corregirla. Los valores óptimos de albúmina en suero son > 4,0 g/dl (40 g/l), pero fijar un simple objetivo es difícil, ya que el rango de valores normales depende del método de ensayo utilizado. Se utilizan comúnmente dos métodos, que incluyen bromocresol púrpura y bromocresol verde, que dan valores que difieren en 0,4 g/dl (4,0 g/l). 3. Creatinina sérica. Los valores de creatinina sérica prediálisis se miden mensualmente. El valor normal para los pacientes en diálisis es de 12-15 mg/dl (1.060-1.330 μmol/l, con un rango común de 8-20 mg/dl (700-1.770 μmol/l). Paradójicamente, en los pacientes en diálisis los valores altos de creatinina sérica se asocian con un bajo riesgo de mortalidad, probablemente porque los valores plasmáticos de creatinina son un indicador de masa muscular y del estado nutricional. Los valores de creatinina y de nitrógeno ureico deberían examinarse al mismo tiempo. Si se dan cambios paralelos en ambos, entonces hay que sospechar una alteración en la prescripción de diálisis o en el grado de función renal residual. Si los valores séricos de creatinina permanecen constantes pero existe un considerable cambio en el valor de nitrógeno ureico, el cambio en este último puede deberse, muy probablemente, a una alteración en la ingesta proteica o en el índice de catabolismo de las proteínas endógenas. 4. Colesterol toral sérico. El valor sérico de colesterol total es un indicador del estado nutricional. Un valor prediálisis de 200-250 mg/dl (5,2-6,5 mmol/l) se asocia con un bajo riesgo de mortalidad en los pacientes en diálisis. Valores bajos de colesterol total, especialmente <150 mg/dl (3,9 mmol/l), se asocian con un alto riesgo de mortalidad en los pacientes en diálisis, probablemente debido al reflejo de un estado nutricional deficiente. 5. Potasio sérico. Los pacientes en diálisis con un valor de potasio sérico prediálisis de 5,0-5,5 mg/dl tienen un bajo riesgo de mortalidad. El riesgo de mortalidad aumenta, sobre todo, con valores >6,5 mmol/l o < 4,0 mmol/l. 6. Fósforo sérico. Hay que medirlo mensualmente. Los valores prediálisis asociados con baja mortalidad están por debajo 5,5 mg/dl (1,8 mmol/l). El índice de mortalidad aumenta considerablemente para valores por encima de 9,0 mg/dl (2,9 mmol/l) y por debajo de 3,0 mg/dl (1,0 mmol/l). Los objetivos actuales de KDOQI se sitúan entre 3,5 y 5,5 mg/dl (1,1-1,8 mmol/l). Los valores séricos del fósforo tienden a ser sustancialmente más elevados en lunes/martes, es decir, después del intervalo de dos días sin diálisis. 7. Calcio sérico. Debe medirse mensualmente, y más a menudo si hay cambios en la dosis de vitamina D. La mortalidad más baja se asocia con valores de 9-12 mg/dl (2,25-3,0 mmol/l). El índice de mortalidad aumenta considerablemente con valores por encima de 12 mg/dl (3,0 mmol/l) y por debajo de 7 mg/dl (1,75 mmol/l). El valor objetivo debería ser un calcio en el rango normal. No se recomienda fijar el objetivo en el grado superior del rango de la normalidad, por temor a calcificaciones vasculares por precipitación. 8. Fosfatasa alcalina sérica. Hay que medirla trimestralmente. Los valores altos son un signo de hiperparatiroidismo o de enfermedad hepática. La mortalidad más baja es para valores < 100 U/l (rango normal, 30-115 U/l). La mortalidad se dobla para valores > 150 U/l. 9. Bicarbonato sérico. Hay que medirlo mensualmente. La mortalidad más baja es para valores de entre 20 y 22,5 mmol/l. La mortalidad aumenta para valores mayores y menores. Se ha descrito un considerable aumento de la mortalidad cuando los valores de bicarbonato prediálisis se sitúan por debajo de 15 mmol/l. La acidosis prediálisis puede corregirse con la administración de álcali entre las diálisis. 10. Hemoglobina. El valor óptimo de hemoglobina prediálisis no se conoce, pero al menos debe ser de 110 g/l, según las guías KDOQI, y entre 11 y 13 g/dl como objetivo real. Valores espontáneamente altos de hemoglobina (sin terapia con eritropoyetina) pueden ser signo de enfermedad renal poliquística, enfermedad quística adquirida, hidronefrosis o carcinoma renal. Cada 3 meses hay que controlar los valores de ferritina sérica, los valores de hierro y los índices de saturación de la transferrina, así como los índices eritrocitarios (v. cap. 32 ). 11. Control mensual de los valores séricos de transaminasas. Valores altos pueden enmascarar una enfermedad hepática silenciosa, especialmente hemosiderosis o hepatitis. Debe analizarse la sangre para estudiar la presencia del antígeno de superficie de la hepatitis B y efectuar una serología de la hepatitis C (v. cap. 33 ). 12. Control, cuando sea necesario, de los valores séricos de hormona paratiroidea y concentración de aluminio. Cuando se sospeche la posibilidad de hiperparatiroidismo secundario o de intoxicación por aluminio. BIBLIOGRAFÍA Cheung AK, et al. Effects of high-flux hemodialysis on clinical outcomes: results of the HEMO study. J Am Soc Nephrol 2003;14(12):3251-3263. Fishbane S, et al. Role volume overload in dialysis-refractory hypertension. Am J KidneyDis 1996;28:257-261. Citado aquí Daugirdas JT. Second generation logarithmic estimates of single-pool variable volume Kt/V: an analysis of error. J Am Soc Nephrol 1993;4:1205-1213. Citado aquí Daugirdas JT, et al. Relationship between apparent (single-pool) and true (double-pool) urea distribution volume. Kidney Int 1999;56(5):1928-1933. Depner T, et al. Dialysis dose and the effect of gender and body size on outcome in the HEMO Study. Kidney Int 2004;65(4):1386-1394. Eknoyan G, et al. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med 2002;347(25):2010-2019. Hanson JA, et al. Prescription of twice-weekly hemodialysis in the USA. Am J Nephrol 1999;19:625-633. Karnik JA, et al. Cardiac arrest and sudden death in dialysis units. Kidney Int 2001;60(1): 350-357. KDOQI Adequacy Guidelines, 2006 update. Am J Kidney Dis 2006; in press. Citado aquí Keen M, et al. 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La hipotensión durante la diálisis se debe primariamente a una reducción en el volumen sanguíneo a través de la extracción de líquido (ultrafiltración) durante el tratamiento, que se acompaña de una respuesta hemodinámica insuficiente. El mantenimiento del volumen sanguíneo durante la diálisis depende del relleno del compartimiento sanguíneo desde los tejidos circundantes, un proceso cuya rapidez varía entre pacientes. Una disminución en el volumen sanguíneo produce una disminución del llenado cardíaco, que causará una disminución del gasto cardíaco y finalmente hipotensión. (1) Implicaciones terapéuticas (a) Uso de un controlador de ultrafiltración. Idealmente, la tasa de extracción de líquido debe estar estrictamente controlada durante la sesión de diálisis. Cuando no se utiliza un mecanismo que controle la ultrafiltración, la tasa de extracción de líquido, así como el total de volumen extraído, pueden fluctuar considerablemente, igual que varía la presión a través de las membranas del dializador. De manera transitoria pueden ocurrir rápidas extracciones de líquido que provoquen una intensa contracción del volumen sanguíneo e hipotensión. Ahora los aparatos de diálisis tienen un mecanismo que controla rutinariamente la ultrafiltración. Si no se dispone de este tipo de aparatos, entonces se debe usar un dializador de membrana con una relativa baja permeabilidad al agua. Así, las inevitables fluctuaciones de la presión transmembrana durante la diálisis se traducirán en pequeños cambios en la tasa de extracción de líquido. (b) Evitar una excesiva ganancia de peso interdiálisis o tratamiento de corta duración. Para evitar la necesidad de tasas altas de ultrafiltración, debe aconsejarse al paciente que limite su ingesta de sal y, por lo tanto, la ganancia de peso interdiálisis (p. ej., < 1 kg/día). La restricción salina es mucho más efectiva en la disminución de la ganancia de peso interdiálisis que la restricción de liquido ( Thomson, 2001 ). El incremento de la duración del tratamiento es también una efectiva manera de disminuir la tasa de ultrafiltración (misma pérdida de peso, más tiempo) y la frecuencia de hipotensiones intradiálisis. La utilización de un esquema de cuatro veces por semana, configurado para evitar un intervalo de 2 días entre diálisis, es también bastante efectivo. Las nuevas guías KDOQI 2006 para la eficacia de la diálisis recomiendan que el tiempo del tratamiento no debe reducirse por debajo 3 h (para tres diálisis/semana) en pacientes con pequeña orina residual o sin ella, independientemente de su Kt/V. Tabla 10-1. Causas de hipotensión intradiálisis 1. Relacionadas con el volumen 1. Elevada ganancia de peso (elevada tasa de ultrafiltración) 2. Diálisis corta (elevada tasa de ultrafiltración) 3. Peso seco demasiado bajo 4. Diálisis no volumétrica (ultrafiltración inadecuada o errática) 5. Solución de diálisis con un valor de sodio demasiado bajo (desplazamiento de fluido intracelular) 2. Vasoconstricción inadecuada 1. Alta temperatura de la solución de diálisis 2. Neuropatía autonómica 3. Medicaciones antihipertensivas 4. Comer durante el tratamiento 5. Anemia 6. Acetato tampón 3. Factores cardíacos 1. Disfunción diastólica 2. Arritmia (fibrilación auricular) 3. Isquemia 4. Causas poco comunes 1. Taponamiento cardíaco 2. Infarto de miocárdico 3. Hemorragia oculta 4. Septicemia 5. Reacción al dializador 6. Hemólisis 7. Embolia gaseosa (c) Establecer cuidadosamente el «peso seco» del paciente. El peso seco verdadero del paciente sólo puede ser formalmente determinado con pruebas que habitualmente no están al alcance del clínico (p. ej., bioimpedancia, ultrasonografía del diámetro de la vena cava inferior, valores séricos del factor natriurético auricular). Por ello, la decisión se toma mediante pruebas clínicas, teniendo en cuenta la presión sanguínea del paciente, la presencia de edema o la tolerancia a la ultrafiltración con el peso escogido. A medida que se va alcanzando el peso seco del paciente, disminuye el índice de llenado del compartimiento sanguíneo a partir de los tejidos circundantes. Como resultado, los pacientes con una gran ganancia de peso seco interdiálisis y requerimientos de una alta tasa de ultrafiltración pueden tener problemas para alcanzar su peso seco, ya que el relleno es demasiado lento al final del tratamiento para prevenir hipovolemias transitorias e hipotensión intradiálisis. Así, estos pacientes mantienen normalmente sus pesos más elevados que sus objetivos pesos euvolémicos. Intentar ultrafiltrar a estos pacientes a su peso seco, o a otros pacientes con un peso seco incorrectamente escogido (demasiado bajo), resultará en hipotensión intradiálisis y, a menudo, hipotensión posdiálisis con calambres, mareos, malestar y sensación de «vacío interno» (wash-out). Cuando se dispone de monitores de control del hematócrito, pueden ayudar a reconocer si el peso seco es (o ha llegado a ser, debido a una pérdida de peso tisular) demasiado alto. Una respuesta en «línea plana» del hematócrito (p. ej., pérdida o aumento durante diálisis) a pesar del líquido extraído indica un rápido relleno del compartimiento sanguíneo y sugiere exceso de líquido. La identificación de un valor de hemoconcentración específico (umbral) usando estos mecanismos podría ser útil para evitar la hipotensión intradiálisis. Están en marcha investigaciones sobre este aspecto. Sin embargo, un estudio aleatorizado reciente sobre la respuesta «línea-plana» del hematócrito detectó, paradójicamente, un aumento más que un descenso en el índice de hospitalización ( Reddan et al., 2005 ). (d) Uso de valores apropiados de sodio en la solución de diálisis. Cuando la solución de diálisis tiene valores de sodio inferiores a la concentración plasmática, la sangre retornada desde el dializador es hipotónica respecto a los líquidos de los tejidos circundantes. Para mantener el equilibrio osmótico, el agua abandona el compartimiento sanguíneo y causa una disminución aguda del volumen sanguíneo. Este efecto es más pronunciado en la primera parte de la diálisis, cuando el valor plasmático de sodio cae más abruptamente. Las soluciones de diálisis más altas en sodio producirán una menor reducción del volumen sanguíneo, independientemente de la cantidad de ultrafiltración administrada. Lamentablemente, las soluciones de diálisis altas en sodio aumentan la ganancia de peso interdiálisis, la presión sanguínea y la sed posdiálisis. Los llamados «modelos de sodio» (o gradiente de sodio en diálisis) son ampliamente utilizados. Éstos implican la utilización de soluciones altas en sodio al principio del tratamiento (145-155 mM) con una progresiva disminución (lineal, escalonada o logarítmica) a valores más bajos (135-140 mM) al final del tratamiento. El objetivo es conseguir los beneficios de la solución alta en sodio, sin sus complicaciones. La revisión de la extensa literatura en dicho tema demuestra que el modelo de sodio es de beneficio dudoso ( Stiller et al., 2001 ). Debe también señalarse que el sodio plasmático de los pacientes posdiálisis está en función del tiempo medio del tratamiento, no de los valores finales de sodio en la solución de diálisis. En vez de «talla única» en el valor de sodio en la solución de diálisis, el empleo de un valor fijo cercano al valor plasmático prediálisis (sodio «individualizado» en la solución de diálisis) puede reducir los síntomas así como la sed intradiálisis, según un informe preliminar ( Santos et al., 2003 ). (e) Mecanismo de control de volumen sanguíneo con retroalimentación. Durante años, el software ha permitido mejorar el control de retroalimentación de la tasa de ultrafiltración, basándose en el control del volumen sanguíneo durante la diálisis. Algunos estudios aleatorizados sugieren que estos mecanismos de retroalimentación pueden reducir la incidencia de hipotensión debida a diálisis, mientras evitan un equilibrio positivo de sodio ( Santoro et al., 2002 ). b. Hipotensión debida a la ausencia de vasoconstricción. El estado hipovolémico es uno en los que el gasto cardíaco está limitado por el llenado cardíaco; una reducción en resistencias vasculares periféricas o en el llenado cardíaco puede precipitar la hipotensión. Bajo condiciones de disminución del llenado cardíaco, el aumento del índice cardíaco tiene un pequeño efecto sobre el gasto cardíaco. Con más del 80% del volumen sanguíneo en las venas, cambios en la capacidad venosa pueden tener importantes efectos en la circulación sanguínea efectiva del paciente y en el gasto cardíaco. La disminución de las resistencias arteriolares aumenta la transmisión de la presión arterial hacia las venas. Estas causas pasivas de estrechamiento y distensión resultan en un aumento del secuestro de sangre. Mientras que en pacientes euvolémicos no es importante administrar un vasodilatador (porque el gasto cardíaco es adecuado), en pacientes con hipovolemia este mecanismo puede producir hipotensión ( Daugirdas, 1991 ). El grado de constricción arteriolar, o resistencia periférica total (RPT), es también importante porque la RPT puede determinar la presión sanguínea para cualquier valor de gasto cardíaco. (1) Implicaciones terapéuticas (a) Disminuir la temperatura de la solución de diálisis. Idealmente, la temperatura de la solución de diálisis debe ser la que mantenga la temperatura de la presión arterial a su valor inicial a lo largo de la diálisis. Cuando la temperatura de la solución de diálisis es más alta que la ideal, se origina vasodilatación cutánea que permite que el calor se disipe. Esta vasodilatación reduce las resistencias vasculares y predispone al paciente a hipotensión. La modulación de la temperatura es posible desde los equipos de diálisis, que pueden proporcionar a los pacientes un tratamiento eutérmico. Sin estos mecanismos, la elección de la temperatura de la solución de diálisis es problemática, e incluso pequeñas diferencias de temperatura (1,1 °C) tienen un gran impacto sobre la presión sanguínea ( Sherman et al., 1984 ). La temperatura de solución de diálisis más ampliamente utilizada es de 37 °C, casi siempre superior a los valores eutérmicos. Valores de 35,5-36°C son mejores como elección inicial, con ajustes hacia arriba o hacia abajo según la tolerancia (sensación de frío) y la efectividad (presión sanguínea). Los beneficios hemodinámicos de la solución de diálisis fría se asocian con una incidencia significativa de malestar en el paciente por la incapacidad de dar la óptima temperatura (a menudo desconocida) al dializado; la diálisis eutérmica no se asocia con escalofríos y sólo raramente con sensación de frío ( Maggiore et al., 2002 ). (b) Evitar la ingestión de comida durante la diálisis en pacientes propensos a hipotensión. La toma de alimento durante la diálisis puede precipitar o aumentar la caída de la presión sanguínea ( Sherman et al., 1988 ; Strong et al., 2001 ). Este efecto se debe probablemente a la dilatación de las resistencias vasculares en el lecho esplénico, el cual reduce la RPT y aumenta la capacidad venosa esplénica ( Barakat et al., 1993 ). El «efecto comida» sobre la presión sanguínea probablemente dura por lo menos 2 h. Los pacientes que tienen tendencia a la hipotensión durante la diálisis deben evitar comer justo antes o durante la sesión de diálisis. (c) Minimizar la isquemia tisular durante la diálisis. Durante cualquier tipo de estrés por hipotensión, el resultado es isquemia tisular debida a la liberación de adenosina. La adenosina bloquea la liberación de noradrenalina desde las terminales del sistema nervioso simpático y además tiene propiedades vasodilatadoras intrínsecas. Por tanto, se amplifica a sí misma así: hipotensión → isquemia → liberación de adenosina → deterioro de la liberación de noradrenalina → vasodilatación → hipotensión. Esto debe ser otra razón para la observación clínica de los pacientes con hematócrito bajo (p. ej., <20%-25%), que son muy susceptibles a presentar hipotensión durante la diálisis ( Sherman et al., 1986 ). Desde la aparición de la eritropoyetina, pocos pacientes tienen valores tan acusados de anemia como para causar hipotensión. Sin embargo, en una situación de diálisis aguda se ven pacientes intensamente anémicos con hipotensión intradiálisis resistente; transfundir para alcanzar el valor de hemoglobina prediálisis de 11-12 mg/dl podría ser beneficioso. (2) Uso de midodrina en casos resistentes. La midodrina, un agonista oral α-adrenérgico, ha demostrado limitar las hipotensiones intradialíticas en algunos estudios. Una dosis de 10 mg oral 1,5-2 h antes de la sesión de diálisis es típica, aunque se ha descrito la utilización de dosis de 40 mg. La hipertensión supina es el limitante de la dosis. Es contraindicación para su uso la isquemia cardíaca activa (no simplemente enfermedad coronaria). El uso concomitante de bloqueantes α-adrenérgicos vuelve inefectiva la midodrina. No hay datos para preguntarse si el fármaco es especialmente útil en pacientes con insuficiencia autonómica (mitad de la población en diálisis), como puede ser teóricamente el caso. (3) Medicación antihipertensiva. Véase el capítulo 31 . (4) Consideración de probar con sertralina. Por lo menos tres informes indican que 4-6 semanas de tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina reducen la frecuencia de hipotensión intradialítica. Algunas pruebas sugieren que este fármaco mejora la función autonómica ( Yalcin et al., 2003 ). c. Hipotensión asociada a factores cardíacos (1) Disfunción diastólica. Un corazón rígido e hipertrofiado es especialmente proclive a la reducción del gasto cardíaco en respuesta a una reducción en la presión de llenado. La llamada disfunción diastólica es común en pacientes de diálisis debido a los efectos de la hipertensión, enfermedad coronaria y probablemente uremia. (2) Frecuencia cardíaca y contractilidad. Muchas, pero no todas las hipotensiones en diálisis se asocian con una disminución del llenado cardíaco, situación en la que los mecanismos compensatorios cardíacos pueden aumentar poco el rendimiento. En algunos pacientes la RPT puede caer (debido al efecto de la temperatura, a la ingestión de alimento o a la isquemia tisular) sin fallo en el llenado cardíaco. En esta situación, el perjuicio de los mecanismos compensatorio del corazón puede desempeñar un efecto directo en el desarrollo de la hipotensión. (a) Implicaciones terapéuticas. Una solución de diálisis con una concentración de calcio de 1,75 mM ayuda a mantener la presión sanguínea intradiálisis mejor que un valor de 1,25 mM, especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca ( van der Sande et al., 1998 ). El mecanismo es aumentar la contractilidad cardíaca. No obstante, en pacientes crónicos (en oposición a una unidad de cuidados intensivos) la frecuencia de hipotensiones sintomáticas intradiálisis no mejora con una solución de diálisis alta en calcio ( Sherman et al., 1986 ). Un equilibrio positivo de calcio con riesgo potencial de calcificación vascular puede ser consecuencia de usar calcio (1,75 mM) a largo plazo en conjunción con quelantes del fósforo que contengan calcio. Los valores de magnesio en la solución de diálisis pueden tener impacto sobre la hipotensión en diálisis, pero no está claro si deben usarse valores altos o bajos ( cap. 8 ). 2. Causas poco habituales de hipotensión durante la diálisis. Raramente, la hipotensión durante la diálisis puede ser una señal de un grave episodio subyacente (v. tabla 10-1 ). 3. Membranas del dializador e hipotensión. Se ha especulado mucho sobre si las membranas de celulosa, a través de la activación del complemento y de numerosas citocinas sistémicas, pueden asociarse con hipotensión en la diálisis más que las membranas sintéticas. No hay pruebas que sostengan estos enfoques. Muchos estudios excelentes, muchos a doble ciego, no han encontrado diferencias entre las membranas con respecto a la hipotensión intradiálisis. 4. Detección de la hipotensión. Muchos pacientes se quejan de sentirse mareados, con destellos visuales o nauseosos cuando aparece hipotensión. Muchos experimentan calambres. Otros pueden experimentar múltiples síntomas sutiles que sólo pueden ser reconocidos por el equipo de diálisis más cercano al paciente (p. ej., pérdida del estado de alerta, visión borrosa). En algunos pacientes no hay ningún síntoma en absoluto hasta que la presión alcanza valores extremadamente bajos (y peligrosos). Por esta razón, la presión sanguínea ha de controlarse regularmente durante la sesión de diálisis, ya sea cada hora o cada media hora, e incluso más frecuentemente en casos concretos. 5. Tratamiento. El tratamiento de un episodio agudo de hipotensión es sencillo. El paciente debe ser colocado en posición de Trendelenburg (si la situación respiratoria lo permite) y administrar rápidamente un bolo de suero salino al 0,9% (100 ml o más, si es necesario) a través de la línea venosa. El índice de ultrafiltración debe disminuirse hasta ser tan cercano a cero como sea posible. El paciente debe observarse cuidadosamente. La ultrafiltración puede reiniciarse (inicialmente a un índice bajo) cuando los signos vitales se hayan estabilizado. Como alternativas al suero salino puede usarse manitol, glucosa o albúmina para tratar el episodio de hipotensión: la albúmina es cara y ofrece pocos beneficios sobre otros tratamientos ( Knoll et al., 2004 ). A menos que se presenten calambres, la utilización de hipertónico parece no ofrecer beneficios sobre el salino al 0,9% para pérdidas equivalentes de sodio. Es mejor evitarlo, si se utiliza solución de diálisis con sodio alto. La administración nasal de oxígeno no suele ser beneficiosa durante los episodios de hipotensión, aunque puede tener algún valor en pacientes concretos. a. Enlentecimiento del flujo sanguíneo. En el pasado, parte de la terapia inicial en la hipotensión durante la diálisis consistía en ralentizar el flujo sanguíneo, una práctica desarrollada en un tiempo en que se utilizaban dializadores de placas y soluciones de acetato, y en que no había sistemas de control de ultrafiltración. Se creía que la práctica era beneficiosa porque al reducir el flujo sanguíneo se conseguían reducciones en a) el volumen de sangre en el dializador; b) la transferencia de acetato al paciente (vasodilatador); c) la tasa de ultrafiltración, y d) el «robo» de la fístula. Las últimas referencias sobre la creencia de que al reducir el flujo sanguíneo se reduce el flujo en el acceso y permite aumentar el flujo sistémico, son incorrectas ( Trivedi et al., 2005 ). En la práctica actual de la diálisis, la reducción del flujo sanguíneo para tratar la hipotensión no debe hacerse de manera rutinaria. Sin embargo, si la hipotensión es grave o el paciente no responde a las otras medidas (parar la ultrafiltración y/o la perfusión de expansores de volumen), el bombeo de sangre puede reducirse temporalmente. Una causa común de infradiálisis es la reducción en la extracción de solutos debido a reducciones en el flujo sanguíneo en el tratamiento de repetidos episodios de hipotensión. 6. Prevención. Una estrategia útil para prevenir la hipotensión durante la diálisis se especifica en la tabla 10-2 . B. Calambres musculares 1. Etiología. La patogénesis de los calambres musculares durante la diálisis se desconoce. Los cuatro factores predisponentes más importantes son la hipotensión, la hipovolemia (paciente por debajo de peso seco), una elevada tasa de ultrafiltración (elevada ganancia de peso) y el uso de soluciones de diálisis bajas en sodio. Todos estos factores tienden a favorecer la vasoconstricción y producen hipoperfusión muscular, que lleva a una alteración secundaria en la relajación muscular. Los calambres musculares suelen presentarse junto con la hipotensión, aunque a menudo persisten después de recuperar la adecuada presión arterial. La frecuencia de los calambres aumenta logarítmicamente con la necesidad de pérdida de peso; pérdidas de peso del 2%, del 4% y del 6% se asocian respectivamente con frecuencias de calambres del 2%, del 26% y del 49%. Tabla 10-2. Estrategias de ayuda para prevenir la hipotensión durante la diálisis 1. Usar un equipo de diálisis con controlador de ultrafiltración 2. Aconsejar al paciente limitar la ingesta de sal, que producirá un menor aumento de peso interdiálisis (idealmente <1 kg/día) 3. Reevaluar el peso seco del paciente 4. Usar una solución de diálisis con promedio de sodio de 140-145 mM, si se tolera 5. Administrar la dosis diaria de medicaciones antihipertensivas después, no antes, de la diálisis 6. Usar soluciones de diálisis con bicarbonato 7. Usar solución de diálisis a la temperatura de 35,5 °C, ajustando cuando sea necesario y tolerado 8. Asegurar valores de hemoglobina prediálisis ≥11 g/dl (110 g/l) 9. No administrar, durante la diálisis, comida o glucosa oral a pacientes con tendencia a la hipotensión 10. Considerar el uso de un control de volumen sanguíneo 11. Considerar el uso de α-adrenérgicos antes de la diálisis (midodrina) 12. Considerar una prueba de 6 semanas de sertralina 13. Alargar 30 min la duración de la sesión de diálisis Los calambres son también más comunes durante el primer mes de diálisis que en períodos posteriores. Se pueden diagnosticar elevaciones silentes de la creatininfosfocinasa en los análisis mensuales rutinarios, debido a calambres musculares durante la diálisis. La hipocalciemia también debe considerarse una causa potencial, especialmente en pacientes tratados con soluciones de diálisis relativamente bajas en calcio (1,5 mM) y quelantes del fósforo sin calcio y/o cinacalcet. La hipopotasiemia prediálisis puede exacerbarse a causa de soluciones de diálisis con valores normales de potasio (2 mM) y puede también precipitar calambres. 2. Tratamiento. Cuando la hipotensión y los calambres musculares aparecen simultáneamente, ambos pueden responder al tratamiento con suero salino al 0,9%; a pesar de ello, no es inusual que los calambres persistan. Las soluciones hipertónicas (salino, glucosa, manitol) pueden ser más efectivas para dilatar el lecho vascular del músculo. Estas soluciones son más efectivas en el tratamiento agudo de los calambres musculares. Ya que la carga de sodio concentrado asociado a la administración de hipertónico puede ser problemática, en pacientes no diabéticos se prefiere la administración de glucosa hipertónica para el tratamiento de los calambres musculares ( Sherman et al., 1982 ). El manitol puede acumularse en los pacientes en diálisis, especialmente cuando se administra tarde (tiempo en que ocurren normalmente los calambres). Se ha visto que el nifedipino (10 mg) puede revertir los calambres. Aunque, según se informa, no causa un notable descenso de la presión sanguínea, el nifedipino debe reservarse para calambres en pacientes hemodinámicamente estables. Los estiramientos forzados de los músculos afectados (p. ej., flexión del tobillo y pantorrilla) pueden producir alivio. El masaje varía en su utilidad de manera individual. 3. Prevención. La prevención de los episodios de hipotensión puede evitar muchos calambres. La frecuencia de los calambres se relaciona también inversamente con los valores de sodio de la solución de diálisis. El aumento de los valores de sodio hasta justo debajo del umbral de la inducción de sed posdiálisis puede ser beneficioso. También puede ser de ayuda evitar valores bajos prediálisis de magnesio, de calcio y de potasio. a. Quinina. El sulfato de quinina antes de la diálisis es bastante efectivo en la prevención de calambres musculares durante la diálisis, pero no es útil como terapia aguda. Pueden usarse una o dos dosis (250-325 mg cada una). Cuando aparecen síntomas relacionados con dosis altas acumulativas (tinnitus), se requiere una disminución de la dosis. El tratamiento con quinina también se asocia con trombocitopenia. b. Carnitina, oxazepam y prazosina. Los suplementos de carnitina para pacientes en diálisis pueden disminuir la incidencia de calambres intradiálisis ( Ahmad et al., 1990 ), así como el oxazepam (5-10 mg administrados 2 h antes de la diálisis) y la prazosina, aunque la hipotensión puede complicar la terapia con este último fármaco. c. Ejercicios de estiramiento. Un programa de ejercicios de estiramiento sobre los grupos musculares afectados puede ser también útil. d. Mecanismos de compresión. Un aparato dotado con compresión secuencial puede ser beneficioso ( Ahsan et al., 2004 ). C. Náuseas y vómitos 1. Etiología. Las náuseas y los vómitos aparecen en más del 10% de los tratamientos rutinarios de diálisis. La causa es multifactorial. Muchos episodios en pacientes estables se relacionan probablemente con la hipotensión. Las náuseas o los vómitos pueden ser también una manifestación temprana del llamado síndrome del desequilibrio, descrito en la sección IIA. Ambas variedades de reacciones al dializador, tipo A y tipo B, pueden causar náuseas y vómitos. La gastroparesia, muy común en los diabéticos pero observada también en pacientes no diabéticos, puede exacerbarse con la hemodiálisis. Una solución de diálisis contaminada o con una formulación incorrecta (alto calcio y sodio) puede también producir náuseas y vómitos como parte de una constelación de síntomas. Los pacientes en diálisis parece que desarrollan náuseas y vómitos más fácilmente que otros pacientes (p. ej., infección respiratoria de vías altas, uso de narcóticos, hipercalciemia). La diálisis puede precipitar estos síntomas en una situación predisponente. 2. Tratamiento. El primer paso consiste en tratar la hipotensión, si la hay. Los vómitos pueden ser particularmente problemáticos cuando se asocian con disminución del nivel de conciencia inducida por hipotensión debido al riesgo de aspiración. Los antieméticos deben administrarse cuando se necesiten en otros tipos de vómitos. 3. Prevención. La prevención de la hipotensión durante la diálisis es de primordial importancia. Los síntomas persistentes no relacionados con la hemodinámica pueden beneficiarse del tratamiento con metoclopramida. A veces es suficiente con una dosis única prediálisis. D. Cefalea 1. Etiología. La cefalea es un síntoma frecuente durante la diálisis, y su causa es en gran parte desconocida. Puede ser una manifestación sutil del síndrome de desequilibrio (v. II.A). En pacientes que son bebedores de café, la cefalea puede ser una manifestación del descenso de la concentración de cafeína en la sangre, que se reduce rápidamente durante el tratamiento de diálisis. En una cefalea atípica o particularmente grave hay que considerar causas neurológicas (especialmente una hemorragia precipitada por la anticoagulación). 2. Tratamiento. Puede administrarse acetaminofeno durante la diálisis. 3. Prevención. Al disminuir el sodio de la solución de diálisis puede ayudarse a los pacientes que están siendo tratados con soluciones altas en sodio. Una taza de café fuerte puede ayudar a prevenir (o tratar) los síntomas de privación de la cafeína. Los pacientes con cefalea durante la diálisis pueden presentar una deficiencia de magnesio ( Goksel et al., 2006 ). Puede probarse una cuidadosa administración de suplementos de magnesio, teniendo en cuenta el riesgo de administrar magnesio a los pacientes con insuficiencia renal. E. Dolor en el pecho y en la espalda. La presencia de un dolor moderado o de molestias en el pecho (a menudo junto con algún dolor de espalda) se da en el 1% al 4% de los tratamientos de diálisis. La causa es desconocida. No existe una estrategia definitiva de manejo o prevención, aunque puede ser beneficioso probar diferentes variedades de membranas en el dializador. La aparición de angina durante la diálisis es común y debe considerarse en el diagnóstico diferencial, además de otras numerosas causas de dolor torácico (p. ej., hemólisis, embolismo gaseoso, pericarditis). El tratamiento y la prevención de la angina se tratan en el capítulo 37 . F. Prurito. El prurito es un problema común en pacientes dializados, y a veces puede precipitarse o exacerbarse durante la diálisis. El prurito que sólo aparece durante el tratamiento, especialmente si se acompaña de otros síntomas menores de alergia, puede ser una manifestación de bajo grado de hipersensibilización al dializador o a otros componentes del circuito sanguíneo. La mayor parte de las veces, sin embargo, el prurito está presente de manera crónica y se acentúa en el curso del tratamiento, cuando el paciente permanece sentado durante un prolongado período de tiempo. La hepatitis vírica (o inducida por fármacos) no debe pasarse por alto como causa potencial de prurito. El tratamiento asintomático estándar con antihistamínicos es útil. El ondansetrón y la naloxona no han sido de ayuda en estudios aleatorizados; la acupuntura ha ayudado ( Che-yi et al., 2005 ). Como tratamiento crónico se recomienda la humidificación y la lubricación general de la piel usando emolientes. La terapia con luz ultravioleta, especialmente los rayos UVB, puede ayudar ( Blachley et al., 1985 ). El prurito se encuentra a menudo en pacientes con producto fosfocálcico sérico y/o paratohormona (PTH) elevados: las reducciones de fósforo, de calcio (en el límite bajo de la normalidad) y de los valores de PTH están indicadas. Si el prurito urémico es sensible al aumento de la dosis de diálisis, al uso de membranas de alto flujo de polimetilmetacrilato (PMMA), a la crema de capsaicina, al carbón oral activado, a la pomada de tacrolimus, al aceite de onagra, a la eritropoyetina (todas informadas como beneficiosas) son cuestiones para investigaciones posteriores. Algunos pequeños estudios aleatorizados han sugerido efectos beneficiosos de la gabapentina ( Gunal et al., 2004 ) y de la nalfurafina (un agonista κ-opiáceo) ( Wikström et al., 2005 ). G. Fiebre y escalofríos. Véase el capítulo 33 . II. Complicaciones menos frecuentes pero graves. Incluyen el síndrome del desequilibrio, las reacciones de hipersensibilidad, el taponamiento cardíaco, el sangrado intracraneal, la apoplejía, la hemólisis y la embolia gaseosa. A. Síndrome del desequilibrio 1. Definición. El síndrome del desequilibrio es un conjunto de síntomas neurológicos y sistémicos, a menudo asociados con hallazgos característicos en el electroencefalograma, que pueden aparecer tanto durante como después de la diálisis. Las manifestaciones precoces incluyen náuseas, vómitos, inquietud y cefalea. Las manifestaciones más graves incluyen convulsiones, obnubilación y coma. 2. Etiología. La causa del síndrome del desequilibrio no está clara. Muchos creen que se debe a un aumento intenso del contenido de agua en el cerebro. Cuando el valor de solutos en plasma disminuye rápidamente durante la diálisis, el plasma se vuelve hipotónico respecto a las células cerebrales y el agua se desplaza desde el plasma al interior de los tejidos cerebrales. Otros pretenden que este trastorno se debe a cambios agudos en el pH del fluido cerebroespinal durante la diálisis. El síndrome del desequilibrio fue un importante problema hace dos o más décadas, cuando los pacientes con uremia aguda y con elevados valores de urea estaban sujetos a diálisis prolongadas. No obstante, formas menos graves de este síndrome pueden seguir apareciendo en pacientes en diálisis crónica y manifestarse en forma de náuseas, vómitos o cefalea. La forma completa del síndrome del desequilibrio, con coma y/o convulsiones, pueden todavía darse cuando un paciente con uremia aguda es dializado enérgicamente. 3. Tratamiento a. Desequilibrio leve. Los síntomas como las náuseas, los vómitos, la inquietud y la cefalea son inespecíficos; cuando aparecen, es difícil tener la certeza de que se deben al desequilibrio. El tratamiento es sintomático. Si se desarrollan síntomas leves del desequilibrio en un paciente urémico agudo durante la diálisis, debe reducirse el flujo sanguíneo para disminuir la eficacia de la extracción de solutos y cambios en el pH, y debe considerarse finalizar la diálisis antes de lo previsto. El cloruro sódico hipertónico o las soluciones con glucosa deben administrarse para tratar los calambres musculares. b. Desequilibrio grave. Si aparecen convulsiones, obnubilación o coma durante el curso de diálisis, ésta debe detenerse. Debe considerarse el diagnóstico diferencial del síndrome del desequilibrio grave (v. cap. 42 ). El tratamiento de las convulsiones se expone en el capítulo 42 . El tratamiento del coma es el de soporte. La vía aérea debe ser controlada y el paciente ha de ser ventilado, si es necesario. El manitol intravenoso puede ser beneficioso. Si el coma se debe al desequilibrio, entonces el paciente debería mejorar en un plazo de 24 h. 4. Prevención a. En el contexto de una diálisis aguda. Cuando se planea la diálisis para un paciente agudo urémico, no debe prescribirse una sesión de diálisis demasiado agresiva (v. cap. 8 ). El objetivo de reducción del nitrógeno ureico plasmático debe inicialmente limitarse alrededor del 40%. El uso de soluciones de diálisis bajas en sodio (más de 2-3 mM menos que el sodio plasmático) puede exacerbar el edema cerebral y debería evitarse. En pacientes hipernatrémicos no hay que intentar corregir la concentración de sodio y la urea a la vez. Es más seguro dializar a un paciente hipernatrémico inicialmente con una solución de diálisis con valores de sodio cercanos a los del plasma y después corregir lentamente la hipernatremia con la administración de dextrosa al 5%. b. En el contexto de una diálisis crónica. La incidencia del síndrome del desequilibrio puede minimizarse con el uso de una solución de diálisis con una concentración de sodio por lo menos de 140 mM y una concentración de glucosa por lo menos de 200 mg/dl (11 mmol/l). En este caso se ha propuesto la utilización de una solución de diálisis con una concentración alta en sodio (145-150 mM) que disminuya en el curso del tratamiento. El valor inicialmente alto de sodio en la solución de diálisis da como resultado un creciente sodio plasmático que puede contrarrestar el efecto osmótico inicial de la rápida extracción de urea y otros solutos desde el plasma. Hay pruebas de que la aplicación de este enfoque reduce la incidencia de síntomas intradialíticos del tipo del desequilibrio. B. Reacciones al dializador. Comprende un amplio grupo de episodios que incluyen desde reacciones anafilácticas hasta reacciones adversas poco definidas de causa desconocida ( Jaber y Pereira, 1997 ). En el pasado, muchas de estas reacciones se agrupaban bajo el término de «síndrome del primer uso», ya que se presentan más a menudo cuando se emplean nuevos dializadores (en oposición a los reutilizados). No obstante, reacciones similares ocurren cuando se reutilizan dializadores, y aquí trataremos los aspectos generales. Parece haber dos variedades: un tipo anafiláctico (tipo A) y otro tipo no específico (tipo B). La aparición de reacciones tipo B parece haber disminuido considerablemente durante los últimos años. 1. Tipo A (tipo anafiláctico) a. Manifestaciones. Cuando se da una reacción total grave, las manifestaciones son las de la anafilaxia. Como síntomas de presentación son frecuentes la disnea, la sensación de muerte y la sensación de calor en la fístula o en todo el cuerpo. Pueden producirse un paro cardíaco e incluso la muerte del paciente. Los casos más leves pueden presentarse sólo con prurito, urticaria, tos, coriza, estornudos y ojos llorosos. También pueden aparecer algunas manifestaciones gastrointestinales, como cólicos abdominales o diarrea. Los pacientes con historia de atopia con/sin eosinofilia tienen tendencia a desarrollar este tipo de reacciones. Los síntomas suelen iniciarse durante los primeros minutos de la diálisis, pero pueden retrasarse ocasionalmente hasta los 30 min o más de su inicio. b. Etiología (1) Óxido de etileno. Inicialmente, en casi dos tercios de los pacientes con reacciones tipo A (anafilácticas) se encontraron títulos altos de anticuerpos de inmunoglobulina E (IgE) elevados frente a proteínas alteradas por el óxido de etileno. El óxido de etileno se utilizaba a finales de los ochenta para esterilizar casi todos los dializadores y tendía a acumularse en el compuesto de poliuretano utilizado para anclar las fibras, y resultaba difícil limpiarlo con gas antes de la venta. Las reacciones de hipersensibilidad al óxido de etileno se observaron exclusivamente durante el uso de los primeros dializadores, a menudo después de un lavado inadecuado. Muchas de las reacciones iniciales fueron informadas en dializadores de celulosa no sustituida. Actualmente se cree que la membrana por sí sola no desempeña ningún papel en las reacciones de hipersensibilidad al óxido de etileno. Recientemente, los fabricantes han hecho grandes esfuerzos para extraer el óxido de etileno residual de los dializadores y han realizado algunos cambios en la composición del compuesto de poliuretano para reducir la absorción del óxido de etileno durante la esterilización. Actualmente las reacciones al óxido de etileno son infrecuentes. (2) Reacciones asociadas al AN69. Estas reacciones se describieron inicialmente en pacientes dializados con la membrana AN69 y que también estaban en tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA). Se cree que estas reacciones son mediadas por el sistema de la bradicinina. Las cargas negativas de la membrana AN69 activan el sistema de la bradicinina y los efectos son magnificados debido a que los IECA bloquean la inactivación de las bradicininas. Los valores plasmáticos de la bradicinina en estos pacientes tratados con membranas AN69 son basalmente más elevados y aumentan sustancialmente durante las reacciones. El efecto de la bradicinina, suele ser menos pronunciado con bloqueantes del receptor de la angiotensina ( Ball et al., 2003 ). (a) Membranas AN69 frente a otras membranas de poliacrilonitrilo (PAN). La membrana AN69 es un copolímero de PAN y metalilsulfonato de sodio. Se dispone también de otros dializadores realizados con PAN y otros copolímeros. No está claro en qué medida se dan las reacciones asociadas con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, con otras membranas PAN u otras membranas no PAN. (3) Solución de diálisis contaminada. Se han observado reacciones del tipo A al dializador por contaminación de la solución de diálisis con altos valores de bacterias y endotoxinas. Tales reacciones posiblemente ocurren puntualmente al inicio de la diálisis (en los primeros 2 min); las reacciones mediadas por complemento tardan más en aparecer (15-30 min). La fiebre y los escalofríos son particularmente comunes en estas reacciones. Debe mencionarse que incluso el uso de soluciones de diálisis extremadamente contaminadas no tiene consecuencias clínicas, aunque a mayor valor de bacterias y endotoxinas, mayor riesgo para la reacción. (4) Reutilización. Se han producido brotes de reacciones al dializador de tipo anafiláctico en el contexto de reutilización del dializador. Algunas veces el problema puede relacionarse con una inadecuada desinfección del dializador durante el proceso de reutilización, pero en muchos casos la causa es desconocida. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) investigaron los brotes de bacteriemia y las reacciones pirógenas en pacientes en diálisis durante un período aproximado de 20 años, y casi todas se atribuyeron a problemas por la reutilización de los dializadores ( Roth y Jarvis, 2000 ). (5) Heparina. La heparina se ha asociado ocasionalmente con reacciones alérgicas, incluyendo urticaria, congestión nasal, sibilancias e incluso anafilaxia. Cuando un paciente parece ser alérgico a una variedad de diferentes dializadores independientemente del modo de esterilización, y se ha excluido razonablemente la contaminación de la solución de diálisis, puede efectuarse una prueba con diálisis sin heparina o la anticoagulación con citrato. La heparina de bajo peso molecular no es un sustituto seguro en estos pacientes, ya que la reacción cruzada con heparina puede producir reacciones anafilácticas. (6) Liberación de fragmentos del complemento. Se han documentado aumentos agudos de la presión arterial pulmonar tanto en animales como en humanos durante diálisis con membranas de celulosa convencional. Sin embargo, no está bien demostrado que la activación del complemento cause las reacciones al dializador del tipo A. Muchos estudios no han encontrado diferencias entre membranas activadoras del complemento (cuprofeno) y las que no lo activan (polisulfona, AN69). (7) Eosinofilia. Las reacciones tipo A tienden a ocurrir más fácilmente en pacientes con moderada eosinofilia. Se han descrito reacciones muy intensas en la diálisis o en la plasmaféresis en pacientes con altos recuentos de eosinófilos. Esto puede deberse a una súbita desgranulación de eosinófilos con liberación de mediadores de broncoconstricción y otros. c. Tratamiento. Frecuentemente no es posible identificar la causa de la reacción al dializador. Lo más seguro es detener la diálisis inmediatamente, pinzar las líneas de sangre y desechar el dializador y las líneas de sangre, sin retornar la sangre. Puede requerirse soporte cardiorrespiratorio inmediato. Según la gravedad de la reacción, pueden administrarse antihistamínicos intravenosos, esteroides y adrenalina. d. Prevención. Para todos los pacientes es importante el adecuado cebado del dializador antes de su uso para eliminar restos de óxido de etileno y otros posibles alergenos. En un paciente con historia de reacción de tipo A a un dializador esterilizado con óxido de etileno pueden emplearse dializadores esterilizados con radiación γ (v. tabla 4-1). La necesidad de usar líneas de sangre no esterilizadas con óxido de etileno cuando se cambia a un dializador esterilizado con rayos γ no se ha establecido. Para pacientes en los que persistan moderados síntomas tipo A, después de cambiar a un equipo libre de óxido de etileno puede ser beneficiosa la administración de antihistamínicos prediálisis. La colocación del paciente en un programa de reutilización, e incluso someter a los nuevos dializadores al procedimiento de reutilización antes del primer uso, puede ser beneficioso, debido al aumento de la limpieza de potenciales sustancias nocivas o alergenos. Puede intentarse la sustitución de la heparina o la diálisis sin heparina, el uso de membranas menos activadoras del complemento y la sustitución del inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) por el bloqueante del receptor de la angiotensina. Debe considerarse también la exposición al látex en pacientes sensibles que están en diálisis. 2. Reacciones al dializador tipo B no específicas a. Síntomas. Las principales manifestaciones de las reacciones tipo B son dolor en el pecho, a veces acompañado de dolor de espalda. Los síntomas se inician normalmente unos 20-40 min después de iniciar la diálisis. Típicamente, las reacciones tipo B son mucho menos graves que las reacciones tipo A. b. Etiología. La causa no se conoce. La activación del complemento fue sugerida como la culpable, pero el papel etiológico en el desarrollo de los síntomas no está claro. El dolor en el pecho y en la espalda se da menos a menudo con dializadores reutilizados que con dializadores nuevos, aunque esto es controvertido (v. cap. 11 ). Alguno de los efectos beneficiosos de la reutilización puede deberse al aumento de la biocompatibilidad de la proteína que recubre la membrana (no visto en el proceso blanqueador) o a la limpieza de las sustancias potencialmente tóxicas desde el dializador. La incidencia de reacciones tipo B ha disminuido en Estados Unidos. Deben excluirse otras causas de dolor torácico y de espalda, y el diagnóstico de reacción al dializador del tipo B es de exclusión. En particular debe descartarse una hemólisis subclínica. Se ha descrito un síndrome de distress respiratorio agudo asociado a heparina inductor de trombopenia ( Popov et al., 1997 ) que puede recordar superficialmente a una reacción de tipo B. c. Tratamiento. El tratamiento es de soporte. Debe administrarse oxígeno nasal. Hay que considerar la presencia de isquemia miocárdica, y si se sospecha angina de pecho puede tratarse tal como se expone en el capítulo 37 . La diálisis normalmente puede continuarse, y los síntomas disminuyen invariablemente después de la primera hora. d. Prevención. Puede ser de utilidad el inicio de la diálisis con dializadores reutilizados o intentar el uso de un dializador de membrana diferente. C. Arritmia. Las arritmias en diálisis son especialmente comunes en pacientes que reciben digital y en los que tienen enfermedad coronaria ( Kitano et al., 2004 ). Su tratamiento y su prevención se exponen en el capítulo 37 . D. Taponamiento cardíaco. La hipotensión inesperada o recurrente durante la diálisis puede ser una señal de derrame pericárdico o de taponamiento cardíaco inminente (v. cap. 37 ). E. Hemorragia intracraneal. La enfermedad vascular subyacente y la hipertensión, combinadas con la administración de heparina, pueden a veces producir hemorragias intracraneales, subdurales o subaracnoideas durante la sesión de diálisis (v. cap. 42 ). F. Convulsiones. Los niños, los pacientes con valores elevados de nitrógeno ureico prediálisis y los que presentan hipertensión grave son los más susceptibles de padecer convulsiones durante la diálisis. Las convulsiones pueden ser una manifestación del síndrome del desequilibrio, y se describen más ampliamente en el capítulo 42 . G. Hemólisis. La hemólisis aguda durante la diálisis puede ser una emergencia médica. 1. Manifestaciones a. Síntomas. Los síntomas de hemólisis son dolor de espalda, opresión torácica y disnea. b. Signos. Puede aparecer una pigmentación cutánea oscura espectacular ( Seukeran et al., 1997 ). Es frecuente un aspecto de vino de Oporto en la sangre de la línea venosa, una coloración rosada del plasma en muestras de sangre centrifugadas y un destacado descenso del hematócrito. c. Consecuencias de la hemólisis. Si la hemólisis masiva no se detecta precozmente, puede aparecer hiperpotasiemia resultante de la liberación de potasio de los eritrocitos hemolizados, produciendo debilidad muscular, alteraciones electrocardiográficas y, en última instancia, paro cardíaco. 2. Etiología. Las hemólisis agudas se han descrito en dos situaciones: a) una obstrucción o estrechamiento de la línea sanguínea, del catéter o de la aguja, y b) un problema con la solución de diálisis. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de hemólisis inducida por la combinación de deficiencia de G6PD y terapia prediálisis con sulfato de quinina. a. Obstrucción o estrechamiento de la línea sanguínea. Los acodamientos pueden desarrollarse en la línea arterial ( Sweet et al., 1996 ). También se ha publicado una epidemia de hemólisis debida a defectos en la fabricación en la unión entre la válvula de la línea sanguínea del dializador y la cámara de aire venosa ( CDC, 1988 ). La hemólisis (normalmente subclínica) también puede aparecer cuando el flujo sanguíneo es alto y la aguja utilizada es relativamente pequeña ( De Wachter et al., 1997 ). El control rutinario de la presión en la línea venosa puede llamar la atención sobre algunos de estos problemas, pero no de todos. b. Problemas con la solución de diálisis. Son: (1) Solución de diálisis excesivamente caliente. (2) Solución de diálisis hipotónica (bajo cociente concentrado/agua). (3) Solución de diálisis contaminada con formaldehído, lejía, cloraminas (suplementos del agua potable), cobre (de las tuberías), flúor, nitratos (del suministro de agua), cinc y peróxido de hidrógeno (v. cap. 5 ). 3. Tratamiento. La bomba de sangre debe detenerse inmediatamente y hay que pinzar las líneas de sangre. La sangre hemolizada tiene un alto contenido en potasio y no debe ser reinfundida. Se debe estar preparado para tratar la hiperpotasiemia y un posible descenso en el hematócrito. El paciente debe ser observado cuidadosamente e ingresarlo si es necesario. Cierto tiempo después de la sesión de diálisis puede producirse una hemólisis retardada de los eritrocitos dañados. Puede aparecer hiperpotasiemia grave, y esto puede requerir otra diálisis u otras medidas para controlarlo (administración de resinas de intercambio Na/K por vía oral o rectal). Debe realizarse un completo recuento sanguíneo, recuento de reticulocitos, valores de haptoglobina, lactato deshidrogenasa (LDH) y metahemoglobina. También ha de valorarse el agua de la solución de diálisis (cloramina, nitratos, metales) y, si procede, el dializador (esterilizador residual). 4. Prevención. A no ser que el problema radique en la obstrucción en las líneas de sangre o en una defectuosa bomba de rodillo que cause excesivo trauma sanguíneo, debe asumirse que la causa de la hemólisis está en la solución de diálisis, por lo que para determinar la causa deben analizarse las muestras de la solución de diálisis. H. Embolia gaseosa. La embolia gaseosa es un desastre potencial que puede producir la muerte si no se detecta y trata rápidamente. 1. Manifestaciones a. Síntomas. Dependen, en gran medida, de la posición del paciente. En pacientes sentados el aire infundido tiende a migrar dentro del sistema venoso cerebral sin penetrar en el corazón y obstruye el retorno venoso, con pérdida de la conciencia, convulsiones e incluso muerte. En pacientes acostados el aire tiende a entrar en el corazón, genera espuma en el ventrículo derecho y pasa a los pulmones, produciendo disnea, tos, opresión torácica y arritmias. El paso del aire por el lecho de los capilares pulmonares dentro del ventrículo derecho puede producir embolización aérea en las arterias del cerebro y el corazón, con disfunción aguda neurológica y cardíaca. b. Signos. La espuma se ve a menudo en la línea venosa del dializador. Si el aire se ha dirigido al interior del corazón, se puede auscultar un peculiar sonido «burbujeante». 2. Etiología. Los factores predisponentes y los posibles lugares de entrada de aire en el circuito se han especificado en los capítulos 4 y 5 . Los sitios más comunes de entrada de aire son la aguja arterial, el segmento de líneas arteriales antes de la bomba y una rama abierta inadvertidamente de un catéter venoso central. 3. Manejo. El primer paso consiste en pinzar la línea venosa y detener la bomba de sangre. El paciente debe situarse inmediatamente en posición recostado sobre el lado izquierdo, con el pecho y la cabeza inclinada hacia abajo. Además, el tratamiento incluye soporte cardiorrespiratorio, con administración de oxígeno al 100% mediante una mascarilla o un tubo endotraqueal. Puede ser necesaria la aspiración del aire desde la aurícula o el ventrículo con una aguja insertada percutáneamente o la cateterización cardíaca si el volumen de aire lo justifica. 4. Prevención. Véanse los capítulos 4 y 8 . III. Pérdida visual y auditiva. El gradiente osmolar que se desarrolla en la diálisis entre la sangre, el fluido intraocular y el sistema vestibular pueden alterar la función sensorial. Durante la diálisis se han descrito ceguera transitoria en pacientes con glaucoma y pérdida de la audición debido a hidropesía endolinfática ( Evans et al., 2005 ). Las complicaciones de la administración de heparina (oído interno, vítreo o hemorragias retinianas) pueden dar lugar a hallazgos clínicos similares. La hipotensión intradiálisis o los episodios vasculares no relacionados pueden también alterar las funciones visuales y auditivas. IV. Neutropenia y activación del complemento asociadas a diálisis. Como se expone en el capítulo 8 , las superficies de las membranas de diálisis de celulosa convencional (no sustituida) están muy expuestas a grupos hidroxilo. Esto último puede activar la cascada del complemento en el flujo sanguíneo a través de la membrana del dializador. Los fragmentos del complemento liberados provocarán la migración de los neutrófilos a los pulmones, donde se localizan cerca de las paredes de los vasos sanguíneos y producen neutropenia. Después de 30-60 min de diálisis, el recuento de neutrófilos circulantes alcanza otra vez valores normales o incluso supranormales. Las membranas de celulosa en las que los grupos hidroxilo están «cubiertos» químicamente por acetato (para formar acetato de celulosa) o por un grupo amino terciario (Hemofan, celulosintético), la activación del complemento es menos extensa y causa menos neutropenia. La mayoría de membranas sintéticas (polisulfona, policarbonato, polimetacrilato) producen poca activación del complemento o neutropenia. El poliacrilonitrilo (PAN) activa el complemento pero después adsorbe los fragmentos, obviando muchos de sus efectos secundarios. A. Importancia clínica 1. Síntomas. No está claro si la activación del complemento y la neutropenia durante la diálisis desempeñan un papel etiológico en los síntomas intradiálisis (hipotensión, náuseas, dolor torácico o de espalda). Muchos pacientes dializados pueden estar asintomáticos utilizando membranas de celulosa convencional. 2. Lesión renal. La activación del complemento causa la activación de los leucocitos con un incremento de la generación de radicales superóxido. En un modelo de isquemia renal en rata, la perfusión del complemento o la exposición a una membrana activadora del complemento causan secuestro de neutrófilos en los glomérulos y retrasan la recuperación de la función renal. Los estudios concernientes al uso de membranas activadoras del complemento para diálisis aguda se han comentado en el capítulo 4 . 3. Efectos crónicos de la diálisis con membranas que activan el complemento en el sistema inmunitario. Las membranas convencionales de celulosa tienen un efecto deletéreo sobre el sistema inmune, que persiste durante el intervalo interdiálisis. No obstante, no hay estudios definitivos ligando el uso de membranas convencionales de celulosa con resultados adversos. Un estudio aleatorizado ( Parker et al., 1996 ) sugiere un efecto adverso de las membranas activadoras del complemento sobre el peso seco del paciente y el valor de la albúmina, pero estos resultados no fueron confirmados en un estudio multicéntrico aleatorizado ( Locatelli et al., 1996 ). 4. Hipoxemia. Véase la sección IV. 5. Interferencia en la determinación del recuento de sangre total. Debido a que el recuento de leucocitos de la sangre puede disminuir transitoriamente en un 50%-80% durante la diálisis con membranas de celulosa, en todas las extracciones para recuentos sanguíneos con fines diagnósticos deberían hacerse prediálisis. V. Hipoxemia asociada a la diálisis A. Definición e importancia clínica. Durante la hemodiálisis, la PO2 de la sangre arterial desciende 5-30 mm Hg. La caída de la PO2 no es clínicamente significativa en un paciente convencional, pero puede tener efecto deletéreo en pacientes con una enfermedad pulmonar o cardíaca grave preexistente. B. Etiología. Existen múltiples posibles razones para la caída de la PO2 durante la diálisis. 1. Hipoventilación. Algunos estudios han demostrado que la hipoventilación puede estar casi siempre implicada. Dos mecanismos pueden contribuir a la hipoventilación durante la diálisis. a. Solución de diálisis con acetato. Durante la diálisis con solución de diálisis con acetato, la sangre que pasa a través del dializador pierde CO2 hacia el líquido de diálisis, resultando en la aparición de hipocapnia. El paciente hipoventila ligeramente para mantener valores PCO2 en sangre cercanos al valor basal, pero esto también causa hipoxemia. Las soluciones de diálisis con bicarbonato tienen valores elevados de PCO2. Por esta razón, la diálisis con baño de bicarbonato no produce hipocapnia. b. Solución de diálisis con bicarbonato: alcalosis. Cuando se utiliza una solución de diálisis con bicarbonato, especialmente cuando los valores de bicarbonato son altos (> 35 mM), la difusión de bicarbonato desde la solución de diálisis hasta la sangre produce una elevación del pH sanguíneo (alcalosis metabólica). Ésta tiende a suprimir la ventilación y causar hipoxemia. 2. Bloqueo intrapulmonar de la difusión. Como ya se ha mencionado, la diálisis con membranas de celulosa convencional causa secuestro de neutrófilos en los pulmones. Algunos estudios han sugerido que el gradiente alveoloarterial de oxígeno se incrementa tempranamente durante la diálisis, presumiblemente debido a la embolización de neutrófilos dentro de los capilares pulmonares. Este concepto es controvertido; la ausencia de hipoxemia durante la diálisis, cuando el paciente está sometido a ventilación mecánica ( Huang et al., 1998 ), sugiere que tal bloqueo de la difusión es de poca importancia. Referente a esto, un informe sugiere que la diálisis con membranas de celulosa convencional puede por otro lado (y al parecer permanentemente) reducir la capacidad de difusión pulmonar ( Herrero et al., 2002 ). C. Tratamiento. Normalmente no hace falta intervenir. En pacientes con isquemia cardíaca activa o enfermedad pulmonar grave la administración nasal de oxígeno puede ser beneficiosa. En pacientes retenedores de dióxido de carbono es más apropiada la administración de oxígeno con mascarilla de Venturi. D. Prevención. La administración de oxígeno puede prevenir (y también tratar) la hipoxemia. En los pacientes de alto riesgo ha de considerarse evitar el uso de membranas de celulosa no sustituida (beneficio incierto) y usar soluciones de diálisis con una concentración de bicarbonato suficientemente baja para evitar la alcalemia. BIBLIOGRAFÍA Ahmad S, et al. Multicenter trial of L-carnitine in maintenance hemodialysis patients. II. Clinical and biochemical effects. 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La reutilización de dializadores es una práctica segura y efectiva en Estados Unidos. Se calcula que a finales de la década de los noventa, el reaprovechamiento de dializadores se aplicaba en el tratamiento del 80% de los pacientes estadounidenses en hemodiálisis. No obstante, y principalmente como resultado de la decisión de Fresenius Medical Care de abandonar progresivamente la reutilización de dializadores, esta práctica se emplea en la actualidad en un menor porcentaje de pacientes. A pesar de que el 78% de las clínicas estadounidenses continuaban «reciclando» dializadores en 2001 ( U.S. Renal Data System, USRDS Annual Data Report, Bethesda, Maryland, 2004 ), en 2005 esta cifra cayó hasta menos del 50%. Prácticamente toda la reutilización se aplica a dializadores de fibra hueca. El número de veces que un dializador puede emplearse varía en función del centro, pero muchos programas aceptan un promedio de más de diez usos. I. Técnica de reprocesado. Los pasos más relevantes en la reutilización de un dializador son el lavado, la limpieza, la evaluación del funcionamiento del dializador, la desinfección/esterilización y la eliminación de los germicidas. A. Lavado y ultrafiltración inversa. Para mantener la permeabilidad de las fibras y minimizar la coagulación después de la diálisis, la sangre debería retornarse con suero salino heparinizado. Después de que el paciente haya sido desconectado del dializador y mientras el filtro permanece en el aparato de diálisis, la eliminación de la sangre residual puede realizarse mediante una ultrafiltración invertida del dializado. Una vez que el dializador se ha extraído del aparato, y con el mínimo retraso posible, debería realizarse un aclarado presurizado de los compartimientos de la sangre y el dializado. Si el retraso es inevitable, los dializadores deberían refrigerarse en un plazo de 2 h (American Association of Medical Instrumentation Renal Disease Committee [AAMI RD] Standard 47-2002 11.1). Los protocolos de cada centro establecerán el límite de tiempo que un dializador puede permanecer refrigerado antes de ser reutilizado o desechado. Normalmente, este límite oscila entre las 36 y las 48 h desde el final del tratamiento. B. Limpieza 1. Agua. El agua empleada para el reprocesado debe, como mínimo, reunir la especificación de la versión actual del AAMI RD62, Water treatment equipment for hemodialysis applications. El aclarado prolongado con agua de ósmosis inversa mediante una ultrafiltración invertida ha demostrado ser un modo eficaz de limpiar dializadores sin el concurso de sustancias químicas. 2. Lejía. El hipoclorito sódico (lejía), diluido al 0,6% o menos, disuelve los depósitos proteináceos que pueden ocluir las fibras. La lejía incrementa las pérdidas de albúmina en dializadores de triacetato de celulosa de alto flujo (CT 190) y de polisulfona-polivinilpirrolidona (F80B). Estas pérdidas no suelen ser clínicamente relevantes, a menos que la lejía se emplee en membranas de alto flujo con una permeabilidad excepcionalmente alta (v. III.B, Inconvenientes clínicos). Sin embargo, la lejía puede provocar un incremento del coeficiente de ultrafiltración y dañar la superficie de las membranas de celulosa, especialmente cuando se haya empleado en altas concentraciones, a elevada temperatura y por períodos de tiempo prolongados ( Pizziconi, 1990 ). 3. Otros agentes limpiadores. El peróxido de hidrógeno (3% o menos) y una mezcla de ácido peracético-peróxido de hidrógeno-ácido acético (disponible en Estados Unidos como Renalin o Puresteril) son compuestos frecuentemente utilizados. Estos agentes no eliminan por completo las proteínas depositadas en la membrana del dializador. Por este motivo, el coeficiente de ultrafiltración puede verse reducido en dializadores que hayan sido limpiados con mezclas de peróxido y ácido acético. C. Pruebas del funcionamiento del dializador. Se utilizan para comprobar la integridad de la membrana y sus propiedades de aclaramiento y ultrafiltración. Las pruebas pueden realizarse manualmente o mediante técnicas automáticas. 1. Pruebas de presión y fugas. Para comprobar la integridad del trayecto sanguíneo se debe generar un gradiente de presión transmembrana y observar si se produce una caída de presión, ya sea en el compartimiento de la sangre o en el del dializado. El gradiente puede producirse introduciendo aire presurizado o nitrógeno en el compartimiento de la sangre del dializador, o bien provocando un vacío en el compartimiento del dializado. Con membranas intactas únicamente pueden filtrarse cantidades mínimas de aire, mientras que las fibras dañadas se rompen habitualmente al aplicar el gradiente de presión transmembrana. Las pruebas de fugas también detectan defectos en los anillos de conexión del dializador, en la sustancia ensambladora y en los tapones terminales. 2. Volumen del compartimiento sanguíneo. Esta prueba mide indirectamente los cambios en el aclaramiento de la membrana de moléculas pequeñas, como la urea. El volumen del compartimiento de sangre (volumen total de la celda, VTC) se mide purgando dicho compartimiento (que incluye el volumen de los cabezales y de las fibras) con aire, y midiendo el volumen de líquido obtenido. Todos los dializadores deberían procesarse antes de su primer uso, a fin de poder calcular un valor basal de VTC para cada tipo de dializador. De este modo, el cambio en el volumen de las fibras puede detectarse tras cada reutilización. Una disminución del 20% en el VTC equivale a una reducción del 10% en el aclaramiento de la urea, reducción máxima aceptable para su uso continuado. En los dializadores de placa no pueden realizarse evaluaciones significativas de VTC, dado que el volumen de su compartimiento sanguíneo varía en función de la presión transmembrana aplicada. En un paciente dado, el fracaso repetido en alcanzar el número de reutilizaciones esperado basándose en las pruebas de VTC sugiere la formación excesiva de coágulos durante la diálisis y debería instar a revisar la prescripción de heparina. 3.KUfin vitro. El coeficiente de ultrafiltración del dializador (KUf, descrito en el cap. 3 ) es otra medida indirecta de las propiedades de transferencia de masas de la membrana, ya que un cambio en el KUf refleja cambios en la resistencia de la membrana, así como en su superficie. El KUfin vitro puede medirse mediante la determinación del volumen de agua que atraviesa la membrana a una presión y temperatura determinadas. No obstante, los cambios en este parámetro no poseen relevancia clínica cuando la diálisis se realiza con aparatos que disponen de control de ultrafiltración. 4. Aclaramiento basado en la conductividad. La determinación on line del aclaramiento de sodio, o aclaramiento iónico, comparable con el aclaramiento de la urea, es otro método aceptable de evaluación del funcionamiento del dializador. Véase AAMI Renal Disease Committee (AAMI-RD) Standard RD47-202. D. Desinfección/esterilización. Una vez limpiado, el dializador debe someterse a un proceso físico o químico que inactive todos los microorganismos vivos. Una buena desinfección se diferencia de la esterilización en que la primera no puede destruir algunas esporas. Los estándares actuales no exigen más que la desinfección, mientras que la esterilización, como se define legalmente, no resulta fácilmente aplicable en una unidad de diálisis. 1. Germicidas. Los germicidas suelen instilarse en los compartimientos sanguíneo y del dializado durante 24 h. La mezcla de ácido peracético-peróxido de hidrógeno-ácido acético (Renalin, Puresteril), el formaldehído y el glutaraldehído (Diacide) son los germicidas más habitualmente empleados. El vapor de formaldehído es efectivo para desinfectar las fibras que no llegan a ponerse en contacto con el formaldehído líquido. El Renalin o el Puresteril ofrecen la ventaja de ser calificados de esterilizantes, con las limitaciones mencionadas anteriormente. El ácido cítrico al 1,5%, calentado a 95 °C ( Levin et al., 1995 ) o el método original de agua a 105 °C ( Kaufman, 1992 ) son alternativas químicamente no nocivas para la desinfección. Varios estudios de laboratorio han demostrado que con este último método las esporas se destruyen. 2. Comprobación de la presencia de un germicida. La presencia de germicidas debe comprobarse mediante procedimientos de control e, idealmente, debe verificarse en cada dializador antes de su uso. Cuando se usa el formaldehído como germicida, puede añadirse una sustancia indicadora, como el tinte Azul FD&C n.°1, a la solución concentrada almacenada. De este modo, cuando se fabrica una solución diluida para su uso y se instila en el dializador, su color azul claro indicará la presencia del formaldehído. Este método evita la necesidad de valorar la presencia de germicida en cada dializador individualmente de forma sistemática. Sin embargo, aún es necesario verificar diariamente que la concentración de formaldehído en la solución que se va a usar es la adecuada, al igual que comprobar periódicamente la presencia y la concentración de formaldehído en los dializadores. La concentración usual de formaldehído es del 4% cuando la desinfección se realiza a temperatura ambiente durante 24 h. Una concentración al 2% no debería utilizarse a temperatura ambiente, ya que algunos tipos de micobacterias pueden sobrevivir tras una exposición al formaldehído al 2% durante 24 h. No obstante, incluso soluciones al 1% pueden tener una eficacia germicida excelente cuando los dializadores se incuban a 40 °C durante 24 h ( Hakim et al., 1985 ). Si se usa la mezcla de peróxido y ácido acético (Renalin o Puresteril) como esterilizante, deberían emplearse tiras indicadoras de almidón, o yoduro potásico para verificar la presencia del ácido peracético durante la reutilización del dializador. Se necesita un mínimo de 12 h para esterilizar un dializador con ácido peracético. Para asegurar que se alcanza la concentración correcta de la mezcla de peróxido y ácido acético, se debe introducir en el dializador un volumen equivalente a cuatro veces el volumen de cebado. 3. Eliminación del germicida. La eliminación del germicida se consigue mediante técnicas manuales o automáticas. Las maniobras básicas incluyen un lavado inicial del compartimiento sanguíneo, seguido del lavado del compartimiento del dializado. La eliminación (mediante difusión) del formaldehído y de las mezclas de peróxido y ácido acético puede realizarse haciendo circular suero salino a través del compartimiento sanguíneo mientras circula líquido de diálisis a la temperatura habitual a través del compartimiento del dializado durante 15 min, en ambos casos sin recirculación. El aire debe eliminarse de la línea arterial antes del lavado para evitar introducir aire en el compartimiento sanguíneo. El aire atrapado en las fibras o en el compartimiento del dializado puede alterar la efectividad de las técnicas de eliminación del germicida. Además, el dializador debería rotarse periódicamente durante el lavado para liberar el aire atrapado en el compartimiento del dializado. El circuito de sangre ha de ser revisado por dos individuos inmediatamente antes de su uso para detectar residuos de germicida. El formaldehído residual puede comprobarse con el reactivo de Schiff modificado y debe mantenerse dentro del límite máximo aceptado de 5 ppm. Los valores residuales de otros germicidas pueden medirse utilizando equipos de prueba específicos recomendados por los fabricantes. 4. Esterilización por calor. La esterilización sin el empleo de germicidas, utilizando altas temperaturas, elimina algunos de los inconvenientes derivados del uso de sustancias químicas en la reutilización de dializadores. Siguiendo la técnica tradicional, se limpia el dializador, se comprueba del modo habitual y se rellena con agua obtenida mediante ósmosis inversa. A continuación, el dializador se calienta en un horno de convección a 105 °C durante 20 h ( Kaufman, 1992 ). Con este método, antes de su uso debe realizarse únicamente una prueba adicional de la integridad de la membrana. Otra técnica más reciente, que logra idéntica desinfección con menos daños estructurales en el dializador, utiliza una solución de ácido cítrico al 1,5%, que permite el calentamiento a 95 °C durante 20 h ( Levin et al., 1995 ). En la actualidad, la membrana de polisulfona es la única que ha demostrado ser suficientemente resistente al calor para su uso clínico. Además, la sustancia ensambladora debe satisfacer ciertas especificaciones de diseño si el dializador ha de ser esterilizado con calor. En caso de emplear un horno de convección, la temperatura apropiada se asegura mediante un registro continuo de la temperatura y etiquetas sensibles al calor. 5. Inspección final. Los dializadores no deberían usarse si presentan un aspecto anómalo o poco estético (p. ej., si hay una decoloración global pardusca o negruzca, si hay coágulos en los cabezales o si se observan bandas de fibras coaguladas). II. Sistemas automatizados frente a sistemas manuales. Hay muchos tipos de aparatos automáticos de reprocesado, y algunos pueden procesar múltiples dializadores simultáneamente. Con los métodos automatizados, los ciclos de desinfección son muy reproducibles. Se ha diseñado una variedad de pruebas de control de calidad que miden el volumen del haz de fibras, el KUf y el mantenimiento de la presión. Las etiquetas del dializador pueden imprimirse automáticamente. Con algunos sistemas es posible practicar un análisis computarizado de los registros y los resultados. Aunque el empleo de sistemas automatizados está aumentando con rapidez, el reprocesado manual de los dializadores se realiza aún con éxito en muchas unidades de diálisis. III. Aspectos clínicos. Cuando el reprocesado se realiza de acuerdo con las técnicas y los estándares aceptados (ANSI/RD47:2002/A1:2003; AAMI, 2005 ), los riesgos de este procedimiento son inapreciables. En los pacientes tratados con dializadores reutilizados, la incidencia de sepsis o de infección por el virus de la hepatitis B no difiere de la de los pacientes tratados sólo con dializadores nuevos. No se han descrito casos de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) relacionados con la reutilización del dializador. A. Beneficios clínicos ( tabla 11-1 ) 1. Mayor utilización de dializadores caros. Actualmente está bien establecido que la mortalidad de los pacientes en diálisis disminuye cuando se aumenta la cantidad de diálisis administrada ( tabla 11-1 ). Los pacientes corpulentos y los que toleran sesiones de diálisis prolongadas habitualmente sólo pueden realizar una diálisis adecuada cuando se utilizan dializadores de alta eficiencia (alto-K0A) (v. cap. 9 ). Para una duración de la sesión de diálisis y un flujo sanguíneo determinados, el empleo de dializadores de alta eficiencia proporcionará una mayor cantidad de diálisis en cada paciente. Además, existen pruebas crecientes de que el uso de membranas sintéticas de alta permeabilidad puede incluso mejorar la supervivencia (v. cap. 9 ). Los dializadores de alta eficiencia, así como los sintéticos de alto flujo, suelen ser más utilizados por las unidades que practican la reutilización, dado su alto coste. 2. Reacciones del primer uso. En el pasado, las reacciones anafilácticas eran menos frecuentes con los dializadores reprocesados que con los dializadores nuevos. Lo más probable es que ello se debiera a la eliminación de residuos de óxido de etileno o de otras sustancias utilizadas durante la fabricación. Las formas más leves y más comunes del «síndrome del primer uso» asociadas a los dializadores de celulosa (Cuprofan) pueden aparecer con menor frecuencia o ser más leves con la reutilización. Se ha propuesto un reprocesado de los dializadores nuevos antes de su primer uso. Con este «preprocesado» puede reducirse la incidencia de reacciones anafilácticas durante el primer uso, así como la aparición de síntomas ( Charoenpanich et al., 1987 ). 3. Activación del complemento. Con los dializadores de celulosa no sustituida, la reutilización disminuye el grado de activación del complemento inducido por la membrana y la leucopenia transitoria resultante. Esto puede deberse al recubrimiento proteico de la membrana durante su primer uso clínico. Este beneficio desaparece si se utiliza lejía en el método de reprocesado, ya que ésta elimina o modifica el recubrimiento proteico de la membrana. Los dializadores de membrana de celulosa no reutilizados pueden provocar una supresión crónica de varios elementos del sistema inmune. La magnitud de estos efectos adversos inmunes puede ser menor en caso de reutilización. B. Inconvenientes clínicos 1. Formaldehído a. Formación de anticuerpos anti-N. Estos anticuerpos, que pueden producirse cuando los valores residuales de formaldehído en el dializador son elevados, se han asociado a hemólisis y a fracaso precoz del trasplante. Un grupo ha descrito su desarrollo incluso tras lavar los dializadores hasta el punto de que los valores de formaldehído del efluente eran siempre inferiores a 2-3 ppm ( Vanholder et al., 1988 ). b. Reacciones agudas al formaldehído. La aparición inmediata de una sensación urente en el lugar de la fístula puede indicar que el formaldehído ha sido eliminado del dializador de forma incompleta. En estas circunstancias se debe detener de inmediato la diálisis, pinzar la línea venosa y valorar el contenido de formaldehído del dializador. La diálisis debe seguirse con un nuevo dializador. c. Prurito. En algunos estudios el prurito durante la diálisis ha mejorado después de cambiar el formaldehído por otros agentes esterilizantes alternativos. 2. Morbilidad y mortalidad. En un análisis realizado entre 1998 y 1999 sobre 49.273 pacientes de Medicare, Collins et al. (2004 ) concluyen que no existen diferencias relevantes en la tasa de mortalidad en función del empleo de diferentes sistemas de reutilización frente a la no reutilización. Sin embargo, Lowrie et al. (2004 ) describen un aumento de la supervivencia en los pacientes tratados con dializadores reutilizados cuando se cambiaron por los de un solo uso, en un estudio complejo en el que el tipo de dializadores empleados en cada caso era diferente. Habrá que elaborar nuevos estudios sobre grupos de pacientes más amplios para analizar definitivamente el impacto de la reutilización de dializadores sobre la supervivencia. 3. Contaminación potencial por bacterias/pirógenos. El procesado inapropiado de los dializadores puede provocar bacteriemias y reacciones por pirógenos. Las reacciones por pirógenos son algo más frecuentes en grupos de pacientes de los centros que reutilizan dializadores. En general, la fuente de estos problemas es el agua empleada para lavar y limpiar los dializadores y para preparar los germicidas empleados para la desinfección. Es necesario un cuidado escrupuloso en el tratamiento del agua ( Hoenich et al., 2003 ). 4. Posibilidad de reacciones anafilactoides relacionada con el uso de peracético-peróxido-acético en la reutilización en pacientes tratados con IECA. Se ha descrito una epidemia de reacciones anafilactoides en pacientes dializados con membranas de cuproamonio, acetato de celulosa o polisulfona. Estos dializadores habían sido esterilizados con una mezcla de ácido peracético-peróxido de hidrógeno-ácido acético, y las reacciones fueron más frecuentes en los pacientes tratados con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) ( Pegues et al., 1992 ). La reutilización de dializadores con agentes oxidantes, tales como el ácido peracético, el peróxido de hidrógeno o el ácido acético, puede producir una fuerte carga negativa en el recubrimiento proteico de la membrana y, en consecuencia, activar el factor XII, el cininógeno, la calicreína y, por tanto, la bradicinina. Los IECA inhiben la degradación de la bradicinina, por lo que pueden potenciar estas reacciones. Con el uso de membranas de poliacilonitrilo se han descrito reacciones similares, que se han atribuido a la generación de bradicininas inducida por la membrana. En otra serie con pocos casos, las reacciones de los pacientes que tomaban IECA comenzaron cuando se añadió lejía al procedimiento de reutilización y desapareció cuando cesó su empleo ( Schmitter y Sweet, 1998 ). 5. Posibilidad de transmisión de agentes infecciosos. Los más preocupantes son el virus de la hepatitis B y el VIH. Existe un riesgo potencial de que se derrame sangre inadvertidamente cuando se reprocesa el dializador, lo que determina un riesgo teórico de exposición a estos virus, tanto del personal como de otros pacientes. Sin embargo, la lejía y los germicidas inactivan el virus de la hepatitis B y el VIH. Para obtener una seguridad adicional, los dializadores de los pacientes con sepsis y con hepatitis aguda no deberían reutilizarse. Los pacientes portadores del antígeno de superficie de la hepatitis B no deberían participar en programas de reutilización, excepto si sus dializadores se reprocesan en un aparato aparte o manualmente en un área separada. De acuerdo con las recomendaciones actuales de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), los pacientes con VIH pueden seguir incluidos en un programa de reutilización. La epidemiología del virus de la hepatitis C se halla en investigación. Actualmente, los CDC no ponen objeciones a la reutilización del dializador en pacientes infectados por este virus. 6. Posibilidad de disminuir la eficacia del dializador a. Aclaramiento de urea. Los dializadores de fibra hueca reutilizados pierden eficacia, pues una parte de sus capilares se taponan con proteínas o coágulos en los usos previos. Sin embargo, el aclaramiento de urea permanece dentro de valores clínicamente aceptables si el volumen del haz de fibras es, al menos, el 80% del valor basal. El estudio HEMO confirma este dato al describir que el descenso del aclaramiento de urea en un amplio número de pacientes tratados con diferentes dializadores y varios métodos de reutilización es, al menos, modesto ( Cheung et al., 1999 ). El estudio HEMO vio que, independientemente del método de reutilización empleado, el aclaramiento de urea desciende entre el 1,4% y el 2,9% a partir de los 20 usos. (1) Dosis de heparina. La reutilización de dializadores se puede deteriorar rápidamente si no se lleva a cabo una adecuada anticoagulación con heparina. Un grupo ha descrito un número creciente de reutilizaciones al administrar dosis de heparina específicas para cada paciente ( Ouseph et al., 2000 ). Asimismo, el uso de heparina de bajo peso molecular en vez de heparina no fraccionada podría causar un incremento en el promedio de reutilizaciones (Jayakaran, 2005, datos no publicados). (2) Solución de diálisis bicarbonatada que contiene ácido cítrico. Se ha demostrado que el uso de una solución de diálisis con bicarbonato que contenga una pequeña cantidad de citrato (Citrasate) provoca un incremento en el aclaramiento de urea a lo largo de las sucesivas reutilizaciones ( Ahmad et al., 2005 ). Se desconoce el mecanismo por el que esto ocurre, pero podría estar relacionado con la quelación del calcio por el citrato del dializado, reduciendo el depósito de proteínas o la coagulación en la membrana. b. Aclaramiento de β2-microglobulina. Los depósitos de proteínas adsorbidos por la membrana o transportados por convección a la superficie de la membrana y no eliminados durante el proceso de reutilización pueden reducir el coeficiente de la ultrafiltración y el aclaramiento de moléculas grandes. El aclaramiento de β2-microglobulina (β2M; peso molecular = 11.815 Da) es insignificante en dializadores de bajo flujo y no varía de un modo clínicamente relevante con la reutilización. El rendimiento de un dializador de alto flujo con respecto al aclaramiento de β2M puede alterarse considerablemente con la reutilización, en función del tipo de membrana y de método de reprocesado empleados ( Cheung et al., 1999 ). En el estudio HEMO, el uso de ácido peracético-peróxido de hidrógeno-ácido acético (que normalmente se usa sin un ciclo de lejía) reducía el aclaramiento de β2M en un 56% entre el primer uso y tras 15 a 20 reutilizaciones de dializadores de triacetato de celulosa (CT 190). Por otro lado, se observaba un mínimo efecto en el aclaramiento de β2M cuando los dializadores eran de polisulfona (F80A) y se reutilizaban del mismo modo. En el mismo estudio, el uso de lejía con formaldehído en dializadores de polisulfona incrementaba esta cifra en un 123% entre el primer uso y la decimoquinta-vigésima reutilización. El glutaraldehído con formaldehído en dializadores de polisulfona, por otra parte, aumentaba el aclaramiento de β2M en un 11% hacia la vigésima reutilización. La efectividad de la lejía en el aclaramiento de β2M también se apreciaba en los dializadores CT 190 cuando se empleaba una mezcla de ácido peracético-peróxido de hidrógeno-ácido acético en la reutilización. El ácido cítrico calentado incrementaba también el aclaramiento de β2M en un 30% en dializadores de polisulfona (F80B) entre la décima y la decimoquinta reutilización, el máximo número de usos para este método. En definitiva, los efectos de la reutilización en la permeabilidad del dializador dependen en gran medida de las propiedades de la membrana y del método empleado. Es especialmente preocupante la rápida caída del aclaramiento de β2M cuando los dializadores de celulosa son reprocesados con una mezcla de ácido peracético-peróxido de hidrógeno-ácido acético sin un ciclo de lejía. 7. Pérdida de albúmina. Algunos dializadores expuestos a lejía durante los procedimientos de reutilización pueden experimentar un incremento en su permeabilidad a la albúmina que se correlaciona con el número de reutilizaciones. Las membranas que no son de alto flujo no aumentan las pérdidas de albúmina de manera significativa. Sin embargo, cuando los dializadores de polisulfona con una permeabilidad al agua muy elevada (p. ej., más de 60 ml por hora por mm Hg in vivo) son reprocesados utilizando lejía, la pérdida de albúmina puede ser sustancial, especialmente a partir de las 20 reutilizaciones ( Kaplan et al., 1995 ). Por otro lado, las membranas de alto flujo con una menor permeabilidad de agua (F80B, CT 190) reutilizadas con lejía sólo muestran pérdidas de albúmina muy limitadas, de 12 g por diálisis, a partir de las 20 reutilizaciones ( Gotch et al., 1994 ). Las pérdidas en dializadores de polisulfona de alto flujo reprocesados con ácido peracético o calor son insignificantes ( Gotch et al., 1994 ). En conjunto, los efectos de la reutilización en la pérdida de albúmina, al igual que ocurre con la β2M, no pueden describirse de forma simplificada. Es necesario conocer a fondo el tipo de membrana del dializador y el método de reutilización empleado para comprender el resultado de la reutilización en la permeabilidad de la membrana. IV. Otros aspectos A. Aspectos medicolegales 1. Legislación estadounidense. Las disposiciones federales referentes al reprocesado del dializador siguen en vigor, con algunas adiciones (Reuse of hemodialyzers, AAMI, 2005 ). Las guías de práctica clínica son alaboradas por la Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative (KDOQI), de la National Kidney Foundation. 2. Recomendación de un solo uso por el fabricante. Debido a la generalización de la reutilización de dializadores etiquetados para un solo uso, la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense ha desarrollado unas directrices que permiten a los fabricantes etiquetar sus dializadores para múltiples usos, recomendar un método apropiado para realizar este reprocesado y ofrecer información acerca del procedimiento para efectuar más de 15 reutilizaciones (FDA, 6 de octubre de 1995). Los fabricantes de dializadores, no obstante, pueden escoger continuar etiquetando sus productos como de un único uso. 3. Reutilización de otros componentes desechables de diálisis. La regulación de la Health Care Finance Administration no permite la reutilización de protectores de transductores. Las directrices para la reutilización de las líneas de sangre también se han publicado (Reuse of hemodialyzers, AAMI, 2005 ), aunque este procedimiento sólo se permite cuando el fabricante ha desarrollado un protocolo específico que haya sido aceptado por la FDA (vía notificación precomercial, sección 501[k] de la Food, Drug and Cosmetic Act). 4. Consentimiento informado. Los programas difieren en el papel adjudicado al paciente en el momento de decidir la utilización de dializadores reprocesados. No existen disposiciones federales sobre la necesidad de un consentimiento informado, aunque habitualmente se obtiene. El paciente debería ser informado en profundidad sobre las ventajas y los inconvenientes potenciales de la reutilización. Si se produce una interacción apropiada con sus médicos y el personal de diálisis, la mayoría de los pacientes cooperará con las recomendaciones de reutilización. Tras la aceptación del paciente de participar en un programa de reutilización, se recomienda que éste tenga un papel activo en el proceso. Por ejemplo, las directrices federales de Estados Unidos recomiendan que el paciente participe en la comprobación final del etiquetado correcto del dializador que haya sido reprocesado, justo antes de su uso. B. Coste. Aunque un programa de reutilización requiere aumentar el personal y los gastos de repuestos y equipos, la reutilización es rentable. Esto es particularmente cierto cuando se prescriben dializadores de alta eficiencia o de alto flujo, que son más caros que los dializadores convencionales. Incluso con la reciente introducción de dializadores de alto flujo para un solo uso de bajo precio, el empleo de membranas de alta eficiencia con KUf altos (membranas de alta permeabilidad) no es económicamente posible con los esquemas actuales de reintegro de gastos en Estados Unidos, excepto si los dializadores se reutilizan. C. Control de calidad. Para lograr seguridad y éxito en la reutilización de los dializadores debe ponerse en marcha un programa de control de calidad que garantice de forma sistemática la práctica y la efectividad de las políticas y los procedimientos de la reutilización. Se deberían llevar a cabo con regularidad auditorías del programa por parte del personal no implicado directamente en los procedimientos del reprocesado. 1. Mantenimiento de un registro. Es recomendable conservar un registro que permita la identificación del individuo implicado en cada etapa del proceso de reutilización. Se han de poder recuperar todos los aspectos relacionados con la reutilización presente y pasada de los dializadores de un paciente determinado. El dializador de cada paciente es etiquetado individualmente con una única identificación y con información relativa al número de usos. Se debe guardar un registro de todos los materiales empleados en el proceso de reutilización. También se guarda un registro de los resultados de las pruebas semanales de la solución de desinfectante almacenada que demuestra su correcta concentración. Un porcentaje de los dializadores reutilizados en el programa se cultiva semanalmente en búsqueda de contaminación bacteriana y se valora para demostrar una adecuada concentración de desinfectante. El funcionamiento del equipo se debe controlar regularmente. Si se incuban los dializadores durante la desinfección, se deben utilizar sistemas de registro de temperatura de 24 h para asegurar que las temperaturas son estables y adecuadas. Un programa de mantenimiento preventivo cuidadosamente controlado minimiza el mal funcionamiento del equipo empleado en el proceso de reutilización. La conservación de archivos detallados es necesaria ante posibles acontecimientos clínicos adversos relacionados con el reprocesado del dializador. D. Consideraciones sobre el personal y el equipo. Todo el personal que lleve a cabo el reprocesado debería realizar un amplio curso de formación. Su competencia debería verificarse para cada aspecto de su currículum. Es importante la utilización de gafas y vestimenta protectora, así como la correcta manipulación de los vertidos de germicidas. Cuando se usan germicidas, el lugar de trabajo debería disponer de una renovación de aire al menos equivalente a la del área clínica, con entrada de aire forzada y conducciones de escape adicionales en el techo. En Estados Unidos, la exposición a los germicidas está regulada por la U.S. Occupational Health and Safety Administration (OSHA). El promedio de tiempo ponderado máximo permitido en la actualidad (1991) para la exposición al formaldehído es de 1 ppm, y para una exposición corta, de 3 ppm. El límite máximo para el peróxido de hidrógeno es de 1 ppm, y para el glutaraldehído, de 0,2 ppm. No existen actualmente límites de exposición de la OSHA para el ácido peracético. E. Agua para la reutilización. La pureza del agua tiene una importancia crucial en el proceso de reutilización. Es preferible tratar el agua para la reutilización con ósmosis inversa. El agua empleada para preparar el germicida ha de valorarse semanalmente. Su recuento de colonias bacterianas debe ser inferior a 200 unidades formadoras de colonias/ml, y la concentración de endotoxinas (determinada mediante la prueba del límulus) ha de ser menor de 2 unidades/ml. Particularmente en tratamientos con dializadores de alto flujo, algunos autores defienden que los estándares actuales para el agua podrían ser demasiado liberales y que debería emplearse agua estéril y sin pirógenos. En todos los casos debe prestarse especial atención a la aparición de reacciones pirógenas, especialmente en grupos de pacientes. La aparición de estas reacciones requiere una valoración inmediata de la presencia de bacterias y endotoxinas en el sistema del agua, así como una revisión de los procedimientos de control de calidad. El sistema de ósmosis inversa debe desinfectarse mensualmente para evitar el crecimiento de biopelícula. V. Control del paciente. En el proceso de la reutilización, medidas como el volumen del haz de fibras constituyen únicamente una manera de asegurar el funcionamiento adecuado del dializador. Una cuidadosa evaluación del tratamiento y de la evolución del paciente es la primera validación del funcionamiento del dializador. Cuando se utilizan sistemas de eliminación de líquido convencionales, una desviación inexplicada del peso posdiálisis con respecto al peso esperado puede indicar una alteración de la permeabilidad al agua del dializador. Sin embargo, esto no es relevante en equipos modernos con control de ultrafiltración. Un aumento anómalo de la concentración plasmática de urea o de creatinina prediálisis, o bien un deterioro de la condición clínica del paciente, pueden indicar una reducción del aclaramiento del dializador. La comprobación de la efectividad del tratamiento por aproximación a los modelos cinéticos de la urea es también fundamental para asegurar la calidad del proceso. La comparación cinética del volumen de agua corporal total con los valores cinéticos previos o valores determinados demográficamente sirve como una herramienta útil para detectar algunos problemas técnicos, incluyendo un inadecuado aclaramiento del dializador debido a una deficiente técnica de reprocesado. Sin embargo, las medidas cinéticas se efectúan por lo general cada mes, por lo que pueden no identificar un problema a tiempo. Los recientes desarrollos prácticos del aclaramiento on line aportan información inmediata y directa sobre el funcionamiento del dializador ( Rahmati et al., 2003 ). Tabla 11-1. Ventajas e inconvenientes de la reutilización del dializador Ventajas Permite una utilización más amplia de los dializadores más caros (p. ej., membranas sintéticas de alto K0A y alta permeabilidad), con los beneficios que ello supone Reduce la exposición a residuos químicos industriales utilizados en la fabricación de los nuevos dializadores Reduce la incidencia de síntomas intradiálisis (aspecto controvertido) Aumenta la biocompatibilidad del dializador/disminuye la activación del sistema inmune (con membranas de celulosa no modificada y cuando no se utiliza lejía) Disminuye el coste del tratamiento Inconvenientes Posible exposición del paciente y del personal a sustancias químicas Posible contaminación del dializador por bacterias/endotoxinas Posible pérdida de transferencia de masas (aclaramiento) y capacidad de ultrafiltración del dializador Posible transmisión de agentes infecciosos de un dializador a otro durante el reprocesado Posible pérdida del aclaramiento de β2-microglobulina con algunas técnicas de reutilización BIBLIOGRAFÍA Ahmad S, et al. 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Coagulación de la sangre en el circuito extracorpóreo. Durante la hemodiálisis, la sangre del paciente es expuesta a las agujas intravenosas, a las líneas de sangre, a las cámaras de goteo, a los cabezales, a las sustancias ensambladoras y a las membranas de diálisis. Todas estas superficies tienen capacidad trombogénica en grado variable y pueden iniciar la coagulación de la sangre, sobre todo en las cámaras de goteo, en las que además hay contacto con el aire. La formación de trombos en el sistema puede producir oclusión y mal funcionamiento del circuito extracorpóreo. La formación de coágulos en un circuito se inicia con la adherencia de proteínas plasmáticas a las superficies, seguida por la adherencia y agregación de las plaquetas, generación de tromboxano A2 y activación de la vía intrínseca de la cascada de la coagulación, que produce formación de trombina y depósitos de fibrina. Los factores que favorecen la coagulación se resumen en la tabla 12-1 . A. Control de la coagulación durante la diálisis 1. Inspección visual. Los signos de coagulación del circuito se resumen en la tabla 12-2 . Para visualizar mejor el circuito extracorpóreo es útil perfundir suero salino mientras se ocluye temporalmente la entrada de sangre por la línea arterial para limpiar el sistema. 2. Presiones en el circuito extracorpóreo. Las lecturas de presiones arteriales y venosas pueden cambiar como consecuencia de la coagulación del circuito, dependiendo de la localización del coágulo. Una ventaja de utilizar líneas con control de presión arterial después de la bomba de sangre es que esta disposición permite emplear la diferencia entre la presión posbomba y la presión venosa como indicador de la localización del coágulo. Si la coagulación se limita al dializador, se aprecia una diferencia entre la presión posbomba (más elevada) y la venosa (más baja). Si el coágulo se produce en la cámara venosa o más allá de ésta, la presión posbomba y la presión venosa aumentan de forma conjunta. Si el coágulo es extenso, el incremento en las presiones será rápido. Un coágulo o una mala posición de la aguja venosa también provocarán un aumento en todas las presiones. 3. Aspecto del dializador tras la diálisis. La aparición de algunas fibras coaguladas no es infrecuente, y a menudo los cabezales contienen pequeños coágulos o depósitos blanquecinos (especialmente en pacientes con hiperlipidemia). Se debe anotar cualquier aumento significativo de los restos de coágulos para usarse como parámetro clínico de ajuste de la dosis de heparina. Es conveniente utilizar una clasificación de la cantidad de coágulos que se aprecian en la estimación visual mediante el porcentaje de fibras coaguladas, con el fin de estandarizar la información (p. ej., < 10% de fibras coaguladas = grado 1; < 50% coaguladas = grado 2; > 50% = grado 3). 4. Medida del volumen residual del dializador. En las unidades que reutilizan los dializadores se emplean métodos manuales o automáticos para determinar la pérdida de fibras por coagulación en cada sesión. Esto se realiza comparando el volumen interno del haz de fibras prediálisis y posdiálisis. Los dializadores adecuados para su reutilización presentan una pérdida de fibras inferior al 1% en cada una de las 5-10 primeras reutilizaciones. II. Uso de anticoagulantes durante la diálisis. Cuando no se usan anticoagulantes, se produce una coagulación apreciable del dializador durante una diálisis de 3-4 h en el 5% al 10% de los casos. Cuando esto ocurre, se pierden el dializador, las líneas de sangre y unos 100-150 ml de sangre (el volumen del dializador y del circuito de sangre). Éste es un riesgo aceptable en muchos pacientes considerados de riesgo alto o moderado de hemorragia inducible por la anticoagulación. En estos pacientes, la hemorragia puede tener consecuencias catastróficas, por lo que pueden ser candidatos para la diálisis sin heparina (se describe más adelante). Sin embargo, para la mayoría de los pacientes sin un riesgo de hemorragia elevado se debe emplear alguna forma de anticoagulación. En programas que reutilizan los dializadores, una adecuada anticoagulación es clave para obtener un número de reutilizaciones razonable de cada dializador. Existe una variabilidad considerable entre regiones en el mundo, e incluso entre unidades de diálisis en relación con el tipo de anticoagulación utilizado durante la hemodiálisis intermitente. A pesar de varias alternativas prometedoras, la heparina sigue siendo el anticoagulante más usado. En Estados Unidos se utiliza sobre todo la heparina no fraccionada, mientras que en la Unión Europea el anticoagulante de elección recomendado por las guías de la European Best Practice (2002 ) es la heparina de bajo peso molecular. Un puñado de unidades de diálisis utilizan el citrato trisódico para anticoagular el circuito de sangre, y los inhibidores de la trombina como el argatrobán están comenzando a ser evaluados clínicamente. III. Control de la terapia anticoagulante durante la diálisis. Aunque es importante comprender los principios de cómo pueden usarse las pruebas de coagulación para controlar la terapia con heparina, en Estados Unidos la heparina se prescribe habitualmente de forma empírica, sin controlar la coagulación. Esto se debe a dificultades económicas, al riesgo relativamente bajo de complicaciones hemorrágicas debidas al uso de heparina en las diálisis y a la normativa (necesidad de certificación de los laboratorios locales). En los pacientes que presenten un elevado riesgo de hemorragia, la necesidad de realizar pruebas de coagulación se evita realizando diálisis sin heparina. Cuando se hacen pruebas de coagulación, la sangre para realizarlas debe extraerse de la línea arterial, antes de cualquier perfusión de heparina, para reflejar el estado de coagulación del paciente y no el del circuito extracorpóreo. Es muy difícil obtener valores de coagulación basales de un catéter venoso que haya sido cebado con heparina, debido a la heparina residual del catéter, y este aspecto rara vez se contempla ( Hemmelder, 2003 ). A. Pruebas de coagulación utilizadas para controlar la terapia con heparina 1. Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA). Sólo es útil para controlar la heparina no fraccionada. Es una de las pruebas más habituales en los hospitales. Pueden presentarse resultados de falsa resistencia a la heparina debidos a valores elevados de factor VIII. Los valores basales pueden ser prolongados a causa de un anticoagulante lúpico (v. Olson, 1998 ). 2. Tiempo de tromboplastina parcial en sangre total (TTP-ST). Es similar al anterior pero se realiza en la cabecera del paciente. El TTP-ST acelera el proceso de coagulación mediante la adición de 0,2 ml de reactivo actina SF (Thrombofax) a 0,4 ml de sangre. La mezcla se coloca en un calentador a 37 °C durante 30 s y luego se agita cada 5 s hasta que se forma el coágulo. El alargamiento del TTP-ST se correlaciona linealmente con la concentración de heparina en la sangre (en el rango habitual en diálisis). No debe usarse para controlar la terapia con heparina de bajo peso molecular. 3. Tiempo de coagulación activada (TCA). Es similar al TTP-ST pero utiliza tierra silícea para acelerar la coagulación. El TCA es menos reproducible que el TTP-ST, especialmente con valores de heparina bajos. Existen aparatos que agitan automáticamente el tubo y detectan la formación del coágulo, facilitando la estandarización y la reproducibilidad de ambas pruebas. El TCA sólo es útil para la heparina no fraccionada. 4. Tiempo de coagulación de Lee-White (TCLW). Se realiza añadiendo 0,4 ml de sangre a un tubo de cristal que se invierte cada 30 s hasta que la sangre se coagula. Habitualmente se realiza a temperatura ambiente. Los inconvenientes del TCLW incluyen la lentitud de la prueba, la utilización de excesivo tiempo del técnico y la escasa estandarización y baja reproducibilidad de la prueba. Es el método menos deseable de control de la coagulación durante la hemodiálisis. Rara vez se usa en la actualidad. 5. Factor Xa activado. Es una prueba más sensible, propuesta para controlar la anticoagulación durante el uso de heparina de bajo peso molecular ( Frank, 2004 ). IV. Técnicas de anticoagulación A. Heparina no fraccionada 1. Mecanismos de acción. La heparina cambia la conformación de la antitrombina (AT) y produce una inactivación rápida de los factores de coagulación, en particular el factor Xa. Lamentablemente, la heparina también estimula la agregación y la activación de las plaquetas, pero estos efectos indeseables se compensan con la interferencia en la unión y en la activación de los factores de coagulación de la membrana de la plaqueta. Los efectos indeseables de la heparina incluyen el prurito, la alergia, la osteoporosis, la hiperlipidemia, la trombocitopenia y la hemorragia. 2. Tiempos de coagulación objetivo. La heparina puede administrarse de forma libre durante la diálisis, sin miedo a precipitar un episodio de hemorragia en pacientes que no presenten un riesgo anormal de sangrado. El efecto de dos pautas rutinarias de heparina en el tiempo de coagulación se muestra en la figura 12-1 . El objetivo es mantener un TTP-ST o un TCA en un valor un 80% superior al basal durante la mayor parte de la sesión de diálisis ( tabla 12-3 ). Sin embargo, al final de la sesión, el tiempo de coagulación debe ser menor (basal más un 40% para el TTP-ST o el TCA), para minimizar el riesgo de sangrado del acceso tras la retirada de las agujas. Los tiempos de coagulación deseables usando el test de Lee-White se resumen también en la tabla 12-3 . Con TCLW, en contraste con el TTP-ST o el TCA, los objetivos de tiempo de coagulación durante la diálisis son considerablemente mayores que el basal más un 80%, y los objetivos del TCLW para el final de la sesión son también superiores al basal más un 40%. 3. Prescripción rutinaria de heparina. Existen dos técnicas básicas de administración rutinaria de heparina. En la primera se usa una dosis inicial seguida de una perfusión constante. En la segunda la dosis inicial se completa con dosis repetidas si es necesario. Para compararlos, presentamos una prescripción típica de cada categoría. Tratamiento: perfusión continua rutinaria de heparina Administrar la dosis inicial (p. ej., 2.000 unidades). La dosis inicial de heparina se administra preferiblemente al paciente por la línea venosa, empujándola con salino (en lugar de infundirla en la línea arterial). Introducir la heparina en la línea arterial significa que la sangre no heparinizada que entra a continuación necesita pasar por el dializador hasta que la dosis ha tenido tiempo de pasar a través del circuito extracorpóreo para anticoagular la sangre en el cuerpo. Esperar 3-5 min para permitir la dispersión de la heparina antes de iniciar la diálisis. Comenzar la perfusión continua de heparina en la línea arterial (p. ej., a una dosis de 1.200 unidades/h). Tratamiento: dosis única o repetidas de heparina Administrar la dosis inicial (p. ej., 4.000 unidades). Luego administrar una dosis adicional de 1.000 a 2.000 unidades si fuera necesario. Sin embargo, las prescripciones utilizadas en Estados Unidos son muy variables. Los centros que reutilizan los dializadores tienden a emplear dosis más elevadas para maximizar el número de reutilizaciones. Algunos centros utilizan sólo una dosis inicial de heparina (p. ej., 2.000 unidades) sin dosis adicionales ni perfusión continua. Algunos centros administran una dosis inicial bastante elevada (75-100 unidades/kg) seguida de una perfusión de 500 a 750 unidades/h. Hasta este momento se han realizado muy escasas investigaciones para demostrar de forma convincente un método óptimo de dosificación de la heparina. a. Efecto del peso corporal en la dosis de heparina. Aunque en un estudio farmacocinético de población se ha demostrado que el volumen de distribución de la heparina aumenta en función del peso corporal ( Smith et al., 1998 ), muchos centros de diálisis no suelen ajustar las dosis de heparina en función del peso corporal en rangos entre 50 kg y 90 kg. Sin embargo, otros centros ajustan tanto la dosis inicial como la de mantenimiento según el peso corporal. b. Cuándo terminar la perfusión de heparina. La semivida de la heparina en pacientes en diálisis es de unos 50 min, pero varía entre 30 min y 2 h. En un paciente con un promedio de semivida de la heparina de 1 h, si la perfusión de heparina durante la diálisis prolonga su TTP-ST o su TCA hasta el valor basal más un 80%, si se detiene la perfusión de heparina 1 h antes del final de la sesión, al finalizar la misma se producirá un valor del TTP-ST o del TCA del 40% por encima del valor basal. Si se emplean catéteres venosos, la perfusión de heparina se suele continuar hasta el final de la diálisis. c. Hemorragia por las punciones al terminar la diálisis. Cuando esto ocurre, además de una reevaluación de la dosis de heparina, también debe valorarse el acceso vascular (injerto o fístula), por la posibilidad de que exista una estenosis del flujo de salida que incremente la presión de la sangre en el acceso y predisponga al sangrado al finalizar el tratamiento. Debe además evaluarse la técnica de inserción de las agujas. Una mala técnica y no rotar los puntos de punción puede producir un debilitamiento de la pared de un injerto, que sangra al retirar las agujas sin que en ello influya un adecuado control de la anticoagulación. 4. Evaluación de la coagulación durante la heparinización rutinaria. La formación de unos pocos coágulos, sin repercusión en el circuito extracorpóreo, es un hecho habitualmente esperado y que no precisa realizar ajustes en las dosis de heparina. Cuando se produce la coagulación, es útil evaluar la causa más probable. Unas veces la causa es corregible (p. ej., revisión del acceso). Los errores «humanos» del operador de la sesión, que se resumen en la tabla 12-4 , deben ser considerados y tratados con la debida educación. Las coagulaciones recurrentes precisan una reevaluación individual y ajustes en las dosis de heparina. 5. Complicaciones hemorrágicas de la heparinización rutinaria. El riesgo de incremento de hemorragia a causa de la anticoagulación sistémica es del 25% al 50% en pacientes de alto riesgo con lesiones hemorrágicas gastrointestinales (gastritis, úlcera péptica, angiodisplasia), cirugía reciente o pericarditis. El sangrado de novo puede afectar al sistema nervioso central, al retroperitoneo o al mediastino. La tendencia al sangrado se potencia por los defectos de la función plaquetaria asociados a la uremia, y posiblemente también por anomalías endoteliales. B. Heparinización ajustada 1. Comentarios generales. Los esquemas de heparinización ajustada (o mínima) se recomiendan para pacientes con un ligero riesgo de hemorragia, cuando el riesgo es crónico y prolongado y cuando el uso de diálisis sin heparina no ha resultado satisfactorio por coagulación frecuente. Usando el TTP-ST o el TCA para controlar la terapia, el objetivo de los tiempos de coagulación (v. tabla 12-3 y la curva C de la fig. 12-1 ) es igual al basal más un 40%. Los tiempos de coagulación objetivo, usando el TCLW, se expresan en la tabla 12-3 . Si el valor basal del TTP-ST o del TCA es > 140% del promedio de valores basales de los pacientes de la unidad de diálisis, es preferible no usar heparina y utilizar una diálisis sin heparina o con anticoagulación regional con citrato. 2. Prescripción de heparina ajustada. Una dosis inicial seguida por una perfusión continua de heparina es la mejor técnica para administrar una heparinización ajustada, pues la perfusión continua evita los altibajos de los tiempos de coagulación, que son inevitables con las terapias en dosis repetidas. Una prescripción típica de heparina ajustada es la siguiente: Tratamiento: perfusión continua de heparina no fraccionada Obtener un tiempo de coagulación basal (TTP-ST o TCA). Dosis inicial = 750 unidades. Obtener de nuevo un TTP-ST o TCA después de 3 min. Administrar una dosis suplementaria si fuera necesario, para prolongar el TTP-ST o el TCA hasta un valor del 40% sobre el basal. Comenzar la diálisis y la perfusión de heparina a un ritmo de 600 unidades por hora. Controlar los tiempos de coagulación cada 30 min. Ajustar la perfusión de heparina para mantener el TTP-ST o el TCA un 40% sobre el valor basal. Continuar la perfusión de heparina hasta el final de la sesión de diálisis. C. Complicaciones asociadas a la heparinización. Además de las complicaciones hemorrágicas, destacan el aumento en los lípidos sanguíneos, la trombocitopenia, y el riesgo potencial de hipoaldosteronismo y exacerbación de la hiperpotasiemia, especialmente en pacientes que conserven una función renal residual significativa. 1. Lípidos. La heparina activa la lipoproteinlipasa, y por ello aumenta la concentración sérica de triglicéridos. El uso de heparina también se asocia con un descenso de los valores de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL). Ambas alteraciones mejoran con el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) ( Elisaf et al., 1997 ). 2. Trombocitopenia asociada a la heparina. Existen dos tipos de trombocitopenia asociada a la heparina. En el tipo 1, la reducción del recuento de plaquetas es dependiente de la dosis y del tiempo de terapia, y responde a la reducción de la dosis de heparina. En el tipo 2 se produce agregación y aglutinación plaquetaria, y trombosis arterial y/o venosa paradójica. El tipo 2, atribuible al desarrollo de anticuerpos de tipo inmunoglobulina G (IgG) o IgM contra el complejo heparina-factor plaquetario 4, se induce con más frecuencia con la heparina bovina que con la porcina. Aunque la frecuencia de trombocitopenia inducida por heparina es apreciable en la población general, es sorprendente su rareza en los pacientes en diálisis. Se diagnostica mediante un test de agregación plaquetaria anormal o con un ELISA del complejo heparina-factor plaquetario 4, mucho más sensible. La HBPM no debe usarse para tratar la trombocitopenia inducida por heparina, ya que frecuentemente existe reactividad cruzada de los anticuerpos anti heparina-factor plaquetario 4 con la HBPM. La reactividad cruzada es menor con el heparinoide sintético danaparoide, y puede ser incluso menor con fondaparinux ( Haase et al., 2005 ); sin embargo, la anticoagulación regional con citrato es la mejor alternativa si la diálisis sin heparina (incluida la heparina del cebado) no fuera posible ( Davenport, 1998 ). El uso de un inhibidor directo de la trombina, como el argatrobán, es una alternativa comprobada ( Tang et al., 2005 ). La warfarina debe usarse con precaución o evitarse totalmente en los pacientes con trombocitopenia inducida por heparina, ya que su uso en estas circunstancias se ha asociado con necrosis de la piel y gangrena de extremidades ( Srinivasan et al., 2004 ). 3. Prurito. La heparina puede producir picor local cuando se inyecta bajo la piel, y se ha especulado si la heparina puede causar picores u otras reacciones alérgicas durante las diálisis. Por otra parte, la HBPM se ha usado para tratar el picor asociado al liquen plano, basándose en la inhibición de la actividad de la heparinasa de los linfocitos T ( Hodak et al., 1998 ). No se ha evidenciado que la retirada de la heparina del circuito extracorpóreo mejore el prurito urémico. 4. Reacciones anafilactoides. Véase el capítulo 10 . 5. Hiperpotasiemia. La hiperpotasiemia asociada a la heparina, atribuible a la supresión de la síntesis de aldosterona inducida por la heparina, está perfectamente caracterizada. En los pacientes oligúricos en diálisis se ha especulado que la aldosterona podría ayudar en la excreción de potasio, gracias a un mecanismo gastrointestinal. Existe una observación que sugiere que el cambio de heparina no fraccionada a HBPM podría mejorar la relación aldosterona/renina, con la consiguiente mejoría de la hiperpotasiemia en los pacientes en diálisis ( Hottelart et al., 1998 ). 6. Osteoporosis. La administración de heparina a largo plazo puede producir osteoporosis. D. Diálisis sin heparina 1. Comentarios generales. La diálisis sin heparina es el método de elección en pacientes con hemorragia activa, con riesgo moderado de hemorragia, o en los que el uso de heparina está contraindicado (p. ej., personas con trombocitopenia por heparina). Las indicaciones de la diálisis sin heparina se resumen en la tabla 12-5 . Muchos centros de diálisis utilizan de manera rutinaria la diálisis sin heparina para la mayoría de sus pacientes en cuidados intensivos, a causa de su simplicidad. 2. Prescripción de la diálisis sin heparina. Existen una gran variedad de técnicas, pero todas son similares a la que se describen a continuación: Tratamiento: diálisis sin heparina a. Lavado con heparina. (Este paso es opcional. Evitarlo si hay trombocitopenia asociada a la heparina.) Perfundir el circuito extracorpóreo con suero salino con 3.000 unidades de heparina/l, para que la heparina pueda adherirse a las superficies del circuito y de la membrana del dializador, y reducir la respuesta trombogénica. Para evitar que la heparinización afecte al paciente, se permite que el fluido del cebado con heparina drene cuando se llena el circuito con la sangre del paciente, o con salino sin heparina al principio de la diálisis. b. Flujo sanguíneo elevado. Programar el flujo de sangre a 400 ml/min si fuera tolerado. Si existe una contraindicación para un flujo de sangre tan alto, debido al riesgo de desequilibrio (p. ej., pacientes pequeños, BUN prediálisis muy elevado), puede considerarse la utilización de un dializador de menor superficie, o reducir el flujo de líquido de diálisis, o acortar las sesiones del tratamiento. Los catéteres de doble luz son habitualmente capaces de aportar estos flujos de sangre tan elevados. c. Lavado periódico con salino. La utilidad de los lavados periódicos es controvertida; un estudio reciente sugiere que los lavados con salino pueden activar la coagulación (quizás por la introducción de microburbujas en el circuito) ( Sagedal et al., 2006 ). La función del lavado periódico es permitir la inspección del dializador de fibras huecas para evidenciar la coagulación y permitir la suspensión del tratamiento o el cambio de dializador. Además, algunos creen que el lavado periódico con salino reduce la propensión del dializador a coagularse o interfiere en la formación del coágulo. Procedimiento: lavar rápidamente el dializador con la perfusión de 250 ml de salino, mientras se ocluye la línea de entrada de sangre entre el paciente y la entrada del suero lavador. Habitualmente esto se repite cada 15 min, pero la frecuencia de los lavados puede aumentarse o reducirse según las necesidades. El uso de un control volumétrico es deseable para controlar la extracción de un volumen de ultrafiltrado igual al de los lavados salinos administrados. d. Membranas y circuitos de diferente material y diseño. No existen pruebas sólidas que sostengan que determinado tipo de membrana es mejor para la diálisis sin heparina. Aunque se han probado materiales recubiertos de heparina o de HBPM, la eliminación de los espacios muertos en las líneas de sangre, y la reducción de las superficies de contacto aire-sangre en el circuito de sangre, pueden ser las aproximaciones más prometedoras para reducir la incidencia de coagulaciones del circuito extracorpóreo. e. Transfusión de sangre o administración de lípidos. Su administración por la línea de entrada de sangre al dializador parece aumentar el riesgo de coagulación durante la diálisis. E. Solución de diálisis con bicarbonato y citrato a baja concentración (Citrasate). Se utiliza una pequeña cantidad de ácido cítrico en sustitución del ácido acético en el concentrado ácido de diálisis. Una vez realizada la mezcla de agua y de los concentrados ácido y básico, la solución de diálisis resultante contiene 0,8 mmol/l (2,4 mEq/l) de citrato. Esta pequeña cantidad de citrato, al formar un complejo con el calcio, tal vez podría inhibir localmente la coagulación y la activación de las plaquetas en la superficie de la membrana del dializador, logrando un mejor aclaramiento del dializador y un aumento de sus posibilidades de reutilización ( Ahmad et al., 2005 ). Este tipo de solución de diálisis se puede usar con una dosis reducida de heparina o como una parte de la técnica de diálisis sin heparina, logrando una reducción de la incidencia de coagulación del dializador. La cantidad de citrato usada es lo suficientemente baja para que no sea necesario controlar el calcio iónico. Al contrario que lo que ocurre con el acetato, el citrato no aumenta la sobrecarga de bases del dializado (ya que el cítrico se metaboliza únicamente a CO2 y agua), y por tanto no influye en la alcalinización. V. Otras técnicas de anticoagulación A. HBPM. Las fracciones de la heparina (peso molecular de las fracciones, 4.000-6.000 daltons) se obtienen por degradación química o fraccionamiento de la heparina original (peso molecular, 2.000-25.000 daltons). La HBPM inhibe el factor Xa, el factor XIIa y la calicreína, pero apenas inhibe la trombina ni los factores IX y XI, por lo que el tiempo de tromboplastina parcial y el tiempo de trombina únicamente aumentan un 35% durante la primera hora, y algo menos en las siguientes, lo que reduce el riesgo de hemorragia. La hemodiálisis utilizando únicamente HBPM como anticoagulante ha demostrado ser segura y efectiva en varios estudios a largo plazo. La mayor semivida de la HBPM permite la anticoagulación usando una sola dosis al comienzo de la sesión de diálisis, aunque podría ser preferible el fraccionamiento de la dosis. La HBPM se comercializa ya en Estados Unidos, pero su uso no se ha generalizado debido a que es más cara y no ha sido aún aprobada por la FDA para su uso en hemodiálisis. La dosis se expresa generalmente en unidades anti-factor Xa del Instituto Choay. En una sesión de diálisis de 4 h, una única dosis de 10.000 a 15.000 unidades (125-250 unidades/kg) es suficiente para permitir una anticoagulación adecuada sin apenas aumentar el TTPA. La dosis más baja, 125 unidades/kg, debe usarse en pacientes que presentan un ligero aumento del riesgo de hemorragia ( Lai et al., 1996 ). No se utilizan pruebas de coagulación de forma rutinaria durante el tratamiento con HBPM porque el test de medida de la actividad en sangre del factor Xa aún no está disponible de forma generalizada. Los beneficios potenciales de la HBPM, como se ha señalado antes, incluyen la mejoría del perfil lipídico y posiblemente cierta mejoría de la hiperpotasiemia. Algunos datos recientes en animales revelan que la HBPM no inhibe la proliferación de los fibroblastos in vitro y puede reducir el riesgo de osteoporosis inducida por heparina, asociada a tratamientos a largo plazo ( Lai et al., 2001 ). Las guías de la European Best Practice recomiendan la HBPM sobre la heparina no fraccionada. Una advertencia: los beneficios relativos a los lípidos con el uso de HBPM han sido cuestionados ( Nasstrom et al., 2005 ). 1. Reacciones anafilácticas a los bolos de heparina de bajo peso molecular. Como ya se expuso en el capítulo 10 , el llamado «síndrome del primer uso» se ha observado tanto con heparina no fraccionada como con HBPM. Cuando se presenta, los pacientes parecen reaccionar a todos los tipos de heparina. En un caso descrito, los pacientes con aparente alergia a la heparina pudieron ser dializados usando una perfusión continua de heparina sin una dosis inicial en bolo ( De Vos et al., 2000 ). 2. Complicaciones hemorrágicas. En pacientes con enfermedad renal crónica tratados con HBPM, que además estaban utilizando clopidogrel y ácido acetilsalicílico (aspirina), se han descrito complicaciones hemorrágicas ( Farooq et al., 2004 ). Es posible que los pacientes en diálisis que utilizan clopidogrel y ácido acetilsalicílico deban ser controlados más de cerca cuando se utiliza HBPM como anticoagulante para la diálisis. B. Heparinoides (danaparoide y fondaparinux). El danaparoide es una mezcla de heparina, sulfato de dermatano y condroitina (84%-12% y 4%, respectivamente). El danaparoide actúa fundamentalmente sobre el factor Xa y por lo tanto debe ser controlado usando ensayos anti-Xa. Su semivida se prolonga en la insuficiencia renal, por lo que el control se usa a veces para comprobar la actividad anti-Xa antes de la sesión de diálisis. En pacientes de > 55 kg se recomienda una dosis inicial de 750 UI, seguida de otras dosis para mantener una actividad anti-Xa de 0,25-0,35. El danaparoide presenta reacción cruzada con la heparina en hasta un 10% de los casos de trombocitopenia asociada a la heparina. Más recientemente se han desarrollado una serie de pentasacáridos, como el fondaparinux, que no reaccionan con los anticuerpos inductores de trombocitopenia asociada a la heparina. C. Anticoagulación regional con citrato (alta concentración). Una alternativa a la diálisis sin heparina es la de anticoagular la sangre en el circuito extracorpóreo bajando la concentración de calcio iónico (el calcio es necesario en el proceso de coagulación). El valor de calcio iónico en la sangre del circuito extracorpóreo se hace descender perfundiendo citrato trisódico (que crea un complejo con el calcio) en la línea arterial de sangre y usando una solución de diálisis que no contenga calcio. Para evitar que la sangre con un valor muy bajo de calcio iónico vuelva al paciente, se revierte el proceso mediante la perfusión de cloruro cálcico en la línea de sangre que sale del dializador. Un tercio del citrato infundido es extraído por la diálisis, y los dos tercios restantes son rápidamente metabolizados por el paciente. Las ventajas de la anticoagulación regional con citrato sobre la diálisis sin heparina son: a) el flujo de sangre no tiene que ser elevado, y b) rara vez se produce una coagulación. Los principales inconvenientes son que requiere dos perfusiones (una de citrato y la otra de calcio) y que se necesita monitorizar el valor plasmático de calcio iónico. Como el metabolismo del citrato trisódico genera bicarbonato, el uso de este método produce un incremento del bicarbonato sanguíneo mayor del habitual. Por tanto, la anticoagulación regional con citrato debe utilizarse con precaución en pacientes con riesgo de alcalosis. Cuando se utiliza de forma continuada, el valor de bicarbonato de la solución de diálisis debe reducirse (p. ej., a 25 mM) si se intenta evitar la alcalosis metabólica ( van der Meulen et al., 1992 ). El uso crónico del citrato puede producir una sobrecarga de aluminio (contaminación procedente del contenedor de vidrio, o de otros elementos). Esta técnica no se utiliza demasiado en hemodiálisis intermitente, pero es más popular en formas continuas de terapia dialítica. Una de sus ventajas teóricas es la prevención de la activación/degranulación de las plaquetas cuando se usa anticoagulación con citrato ( Gritters et al., 2006 ). D. Inhibidores de la trombina. El argatrobán es un péptido sintético derivado de la arginina que actúa como un inhibidor directo de la trombina. El argatrobán ha sido aprobado para tratar a pacientes con trombocitopenia inducida por heparina. Una dosis típica de inicio es la de 250 μg/kg, seguida por la perfusión continua de 0,5-2,0 μg/kg por minuto, con las correcciones oportunas para lograr un TTPA de 1,5-2 veces el basal. Un medicamento similar, el melagatrán, se ha usado como anticoagulante añadiéndolo al dializado, pero hasta el momento sigue siendo experimental ( Flanigan, 2005 ). Tabla 12-1. Factores que favorecen la coagulación del circuito extracorpóreo Flujo sanguíneo bajo Hematócrito elevado Tasa de ultrafiltración elevada Recirculación del acceso vascular Transfusión sanguínea intradiálisis Infusión de lípidos intradiálisis Uso de cámaras de goteo (exposición al aire, formación de espuma, turbulencia) Tabla 12-2. Signos de coagulación del circuito extracorpóreo Sangre intensamente oscura Sombras o rayas negras en el dializador Espuma con la consiguiente formación de coágulos en las cámaras de goteo o en el clamp venoso Llenado rápido de los transductores de presión con sangre «Bamboleo» de la sangre (la sangre en la línea venosa tras el dializador es incapaz de continuar hacia la cámara venosa y retrocede hacia la línea) Presencia de coágulos en el cabezal arterial Figura 12-1. Efecto de varios sistemas de heparinización en el tiempo de coagulación expresado como tiempo de tromboplastina parcial en sangre total (TTP-ST). TC, tiempo de coagulación usando el TTP-ST. A, heparinización de rutina, método de dosis repetidas; B, heparinización de rutina, perfusión continua; C, heparinización ajustada, infusión continua. Herramientas de imágenes Tabla 12-3. Tiempos de coagulación objetivo durante la diálisis Heparinización de rutina Heparinización ajustada Rango deseado Rango deseado Test Reactivo Valor basal Durante la diálisis Al final de la diálisis Durante la diálisis Al final de la diálisis TTP-ST Actina FS 60-85 s +80% +40% +40% +40% TCAa TCLWb Tierra silícea Ninguno 120-150 s 4-8 min (120-140) (85-105) (85-105) (85-105) +80% +40% +40% +40% (200-250) (170-190) (170-190) (170-190) 20-30 9-16 9-16 9-16 TCA, tiempo de coagulación activada; TCLW, tiempo de coagulación de Lee-White; TTP-ST, tiempo de tromboplastina parcial en sangre total. a Hay varios métodos de obtener el TCA, y el valor basal en algunos es muy inferior (p. ej., 90-120 s). b Los valores basales de TCLW dependen en gran medida de la forma de realización de la prueba. Tabla 12-4. Factores técnicos o del operador (que conducen a la coagulación) Cebado del dializador Aire retenido en el dializador (debido a cebado inadecuado o con técnica incorrecta) Omisión (o insuficiencia) del cebado de la línea de perfusión de heparina Administración de heparina Ajuste incorrecto de la bomba de perfusión continua de heparina Dosis inicial incorrecta Retraso en activar la bomba de heparina Omisión del despinzamiento de la línea de heparina Tiempo insuficiente entre la dosis inicial y el comienzo de la diálisis para que exista una heparinización sistémica Acceso vascular Flujo de sangre inadecuado por mala posición o coagulación de la aguja o catéter Excesiva recirculación del acceso debida a la posición de la aguja o el torniquete Interrupciones frecuentes del flujo de sangre debidas a aporte inadecuado o a situaciones de alarma del aparato Tabla 12-5. Estrategia de anticoagulación: indicaciones de la diálisis sin heparina Pericarditis Cirugía reciente, con complicaciones hemorrágicas o riesgo de sangrado, especialmente: Cirugía vascular o cardíaca Cirugía ocular (retiniana o cataratas) Trasplante renal Neurocirugía Coagulopatías Trombocitopenia Hemorragia intracerebral Hemorragia activa En muchos centros, diálisis de rutina en pacientes agudos BIBLIOGRAFÍA Ahmad S, et al. Increased dialyzer reuse with citrate dialysate. Hemodial Int 2005;9:264. Citado aquí Apsner R, et al. Citrate for long-term hemodialysis: prospective study of 1,009 consecutive high-flux treatments in 59 patients. Am J Kidney Dis 2005;45:557. Caruana RJ, et al. Heparin-free dialysis: comparative data and results in high-risk patients. Kidney Int 1987;31:1351. Davenport A. Management of heparin-induced thrombocytopenia during continuous renal replacement therapy. Am J Kidney Dis 1998;32:E3. Citado aquí De Vos JY, Marzoughi H, Hombrouckx R. 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De manera similar, la hemofiltración lenta continua se abrevia como HFC, y su combinación, la hemodiafiltración lenta continua, como HDFC. La ultrafiltración lenta continua se abrevia como UFLC. Todas estas formas de terapia extracorpórea se conocen popularmente como terapias renales continuas de sustitución (TRCS). Otros suelen insertar «AV» o «VV» después de la letra C, para especificar que la terapia se administra usando tanto un acceso arteriovenoso como venovenoso, y estos tratamientos se llaman comúnmente HDCAV o HDCVV (hemodiálisis), HFCAV o HFCVV (hemofiltración) y HDFCAV o HDFCVV (hemodiafiltración). A. ¿Cuáles son las diferencias entre HDC, HFC y HDFC? Cada uno de estos procedimientos implica el paso lento y continuo de sangre, extraída tanto de un origen arterial como venoso, a través de un filtro. La tabla 13-1 muestra una comparación entre estas técnicas. 1. Hemodiálisis continua (HDC). En la HDC ( fig. 13-1 ), la solución de diálisis pasa a través del compartimiento del dializado por el filtro a un flujo bajo de manera continua. En la HDC, la difusión es el principal método para la extracción de solutos. La cantidad de fluido que debe ser ultrafiltrado a través de la membrana es bajo (3-6 l/día) y está limitado por el exceso de líquido extraído. 2. Hemofiltración continua (HFC). En la HFC ( fig. 13-2 ) no se utiliza solución de diálisis. En su lugar se perfunde un gran volumen (25-50 l/día) de fluido de sustitución, tanto en la línea de sangre de entrada como en la de salida (modelos predilucional o posdilucional, respectivamente). Con la HFC, el volumen de fluido que necesita ser ultrafiltrado a través de la membrana incluye tanto el líquido de sustitución como el exceso de fluido, y éste es mucho mayor que con la HDC. 3. Hemodiafiltración continua (HDFC). Es una simple combinación de HDC y HFC ( fig. 13-2 ). Se utiliza solución de diálisis y también se perfunde líquido de reposición tanto en la línea de sangre de entrada como en la de salida. El volumen diario que es ultrafiltrado a través de la membrana es alto, pero no tan alto como en la HFC, y el volumen de fluido de sustitución usado en HDFC típicamente es mucho menor que con la HFC. 4. Ultrafiltración lenta continua (UFLC). El montaje es similar al de la HDC y la HFC, pero tampoco utiliza solución de diálisis ni líquido de sustitución. El líquido diario ultrafiltrado a través de la membrana es bajo (3-6 l/día), similar a la HDC. Tabla 13-1. Comparación de técnicas Permeabilidad de la Anticoagulación HDI DSBE UFLC HFC HDC HDFC variable Alta Alta Alta Corta Larga Continua Continua Continua Continua 100-200 200-300 100-300 200-300 Alta Flujo sanguíneo (ml/min) 250-400 100-200 Flujo del dializado (ml/min) 500-800 100 0 0 16-35 16-35 0-4 0-4 0-5 24-96 0-4 24-48 0 0 0 21,6-90 0 23-44 15-40 60-70 100 100 85-100 85-100 Filtrado (l/día) Líquido de sustitución (l/día) Saturación efluente (%) Mecanismo de aclaramiento de solutos Difusión Difusión Convección (mínima) Aclaramiento de urea (ml/min) 180-240 75-90 1,7 17-67 22 30-60 Variable >24 >24 >24 Duración (h) 3-4 8-12 Convección Difusión Convección + Difusión DSBE, diálisis sostenida de baja eficiencia; HDC, hemodiálisis lenta continua; HDFC, hemodiafiltración lenta continua; HDI, hemodiálisis intermitente; HFC, hemofiltración lenta continua; UFLC, ultrafiltración lenta continua. Modificado de Metha RL. Terapia continua de sustitución en pacientes críticamente graves. Kidney Int. 2005;67:781-95. Figura 13-1. Circuito típico de hemodiálisis lenta continua. Demostración de la coagulación tanto con heparina como con citrato regional. Para la ultrafiltración lenta continua, el circuito es el mismo, excepto que no se usa solución de diálisis. Herramientas de imágenes B. Diálisis sostenida de baja eficiencia (DSBE). La DSBE es una forma de hemodiálisis intermitente que usa una duración extendida de la sesión (6-10 h) e índices bajos de flujo sanguíneo y flujo del dializado. Típicamente el flujo sanguíneo es de 200 ml/min y el flujo del dializado, de 100-300 ml/min. Puede utilizarse el equipamiento normal de diálisis, mientras los flujos sanguíneos y del dializado sean mantenidos. El mismo aparato utilizado para la hemodiálisis intermitente (HDI) durante el día, a menudo puede ser utilizado para la DSBE durante la noche, y las enfermeras de diálisis pueden ser fácilmente entrenadas para realizar DSBE, lo que supone un ahorro en la instrucción de la plantilla. Las unidades de DSBE permiten, donde no se dispone de personal o de equipo de TRCS, ofrecer una modalidad de tratamiento que puede conseguir beneficios similares a la TRCS. Figura 13-2. Circuito típico de hemofiltración continua y hemofiltración lenta continua. En la hemofiltración lenta continua (HFC) el líquido de sustitución puede ser perfundido como en modelo predilucional, posdilucional, o ambos simultáneamente. En la hemodiafiltración lenta continua, la hemodiálisis se realiza al mismo tiempo con la HFC. En la figura se muestra tanto la anticoagulación con heparina, como con citrato regional. Herramientas de imágenes 1. DSBE-F. El aclaramiento de las moléculas medianas de soluto puede ser beneficioso en pacientes enfermos graves con insuficiencia renal aguda en CCRT, pero la DSBE puede no ser capaz de conseguir el mayor aclaramiento de las moléculas medianas de soluto atribuido a las terapias continuas verdaderas. Esto ha llevado a la modificación de la técnica de DSBE, para incluir perfusión de líquido de sustitución junto con un índice de ultrafiltración elevado (de ahí DSBE-F) y flujos sanguíneos y de los dializados altos. II. Indicaciones clínicas. Las ventajas potenciales de las técnicas lentas continuas se enumeran en la tabla 13-2 e incluyen un índice del flujo extraído bajo, así como un aumento en el control de la azoemia cuando se compara con la HDI estándar. Tabla 13-2. Ventajas potenciales de las terapias lentas continuas 1. Bien tolerada hemodinámicamente; cambios mínimos en la osmolalidad plasmática 2. Mejor control de la azoemia, del equilibrio electrolítico y del equilibrio ácido-base; corrige alteraciones a medida que se desarrollan; bioquímica estable 3. Altamente efectivas para eliminar líquido (poscirugía, edema pulmonar, síndrome de distress respiratorio agudo) 4. Facilita la administración de nutrición parenteral y fármacos intravenosos obligatorios (p. ej., fármacos presores o inotrópicos) a través de la creación de un «espacio» ilimitado en virtud a la ultrafiltración continua 5. Menos efecto sobre la presión intracraneal 6. Nuevos equipos disponibles de fácil funcionamiento A. Comparación entre la TRCS y la HDI 1. A pesar de las aparentes obvias ventajas de las terapias continuas lentas, no hay pruebas procedentes de estudios aleatorizados de que el uso de TRCS ofrezca ventajas en supervivencia en una situación de insuficiencia renal aguda. Además, con el aumento en la popularidad de la hemodiálisis diaria para pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI), así como el uso de la DSBE diariamente o a días alternos, algunas de las ventajas de las terapias continuas con respecto a reducir el índice de fluido extraído y la cantidad de aclaramiento han disminuido. III. Formación y costes de los equipos. Para familiarizarse con los procedimientos continuos se requiere un esfuerzo por parte de la plantilla de enfermería de las UCI. En unidades con altos índices de recambio en la plantilla, y en unidades donde las terapias continuas son infrecuentes, el uso de hemodiálisis intermitente o DSBE puede ser una opción más práctica. No obstante, en las unidades con alto volumen, donde las terapias continuas son un elemento común en el arsenal de diálisis, la utilización de estas terapias puede ser de gran ayuda en el manejo del fluido, de los solutos y nutricional de los pacientes más complejos. IV. Diferencias entre HDC, HFC y HDFC en el aclaramiento de solutos con pequeños y grandes pesos moleculares A. Aclaramiento de urea con HDC. En HDC, donde el flujo sanguíneo es 100-150 ml/min o más, el aclaramiento de urea y otras sustancias de pequeño tamaño está determinado principalmente por el flujo de la solución de diálisis. El dializado de salida está saturado en un 90% o más de urea, excepto cuando los filtros empiezan a coagularse o cuando se utilizan flujos muy elevados en el dializado. Así, el aclaramiento de urea puede estimarse a través del volumen total filtrado diariamente (que incluye la solución de diálisis usada más el exceso de líquido extraído). El flujo de entrada estándar de la solución de diálisis es de 25-50 l/día. De esta manera, teniendo en cuenta unos 5 l/día adicionales del fluido extraído, es fácil conseguir aclaramientos de urea con la HDC del orden de 30-55 l/día. Asumiendo un volumen de distribución de urea de 40 l para un paciente de talla media, puede calcularse el Kt/V diario con HDC. Supongamos un aclaramiento de 40 l/día. Éste es (K × t) en términos de Kt/V. Para calcular el Kt/V, se divide (K × t) por V (40 l en este caso) para tener 40/40, o Kt/V de 1,0 al día o 7,0 a la semana. Esto es favorable comparado con el Kt/V administrado con hemodiálisis intermitente, tres veces a la semana (normalmente 3,6 a la semana). Con todas las técnicas de TRCS la extracción de urea aumenta (respecto a la hemodiálisis intermitente), ya que el aclaramiento de urea opera continuamente, mientras que la concentración plasmática de urea está en equilibrio. B. Aclaramiento de urea con HFC. La HFC es simplemente una técnica de depuración sanguínea basada en la convención. Así, mientras la sangre fluye a través del hemofiltro, un gradiente de presión transmembrana, entre el compartimiento sanguíneo y el compartimiento del ultrafiltrado, hace que el agua del plasma sea filtrada a través de la membrana de alta permeabilidad. Como el agua cruza la membrana, ésta arrastra (por convección) pequeñas y grandes moléculas a través de la membrana y así consigue extraerlas de la sangre. El ultrafiltrado es reemplazado por una solución electrolítica equilibrada, perfundida dentro de la línea de entrada (predilución) o la línea de salida (posdilución) del hemofiltro. Típicamente, se perfunden alrededor de 25-50 l de líquido de sustitución al día. Cuando se utiliza un modelo posdilucional, la línea de salida del filtro, o «fluido de drenaje», está saturada de urea casi al 100%. A elevados índices de fluido de sustitución en el modelo posdilucional, el flujo sanguíneo necesita incrementarse desde el usual 100-150 ml/min para prevenir la hemoconcentración (y la coagulación resultante) en el filtro. Cuando el líquido de sustitución es administrado en el modelo predilucional, el fluido de drenaje no estará saturado al 100%, ya que los valores de productos de desecho en la sangre que entran en el filtro estarán diluidos. Por ejemplo, un índice de perfusión de líquido de sustitución de 35 l/día equivale a 24 ml/min. Si el flujo sanguíneo es de 140 ml/min, la dilución o desaturación será 24/164 = 15%. Asumiendo que se usan 35 l/día de líquido de sustitución y que se extraen 5 l/día de exceso de líquido, el «volumen» de drenaje diario, para emplear un término de la literatura de diálisis peritoneal, será típicamente de unos 40 l/día. En el modelo posdilucional, Kt será 40 l. En el modelo predilucional, Kt será tal vez un 15% menor (34 l), y suponiendo que V = 40 l, entonces diariamente Kt/V con HFC será 40/40 = 1,0 (posdilucional) o 34/40 = 0,85 (predilucional). C. Aclaramiento de urea con HDFC. Con HDFC puede usarse o bien un flujo alto de la solución de diálisis, y en este caso al líquido de sustitución se añade el aclaramiento de urea, o bien una solución de diálisis con flujos bajos y compensamos con líquido de sustitución para conseguir un similar aclaramiento de urea total, pero un mayor aclaramiento de moléculas medianas (v. apartado D, a continuación). Los cálculos del aclaramiento son iguales, y dependen principalmente del volumen de salida diario. D. Extracción de moléculas con pequeño peso molecular frente a moléculas de alto peso molecular con HFC frente a HDC. Mililitro a mililitro (plasma ultrafiltrado frente a dializado), la HFC es más eficiente que la HDC en la extracción de solutos. Con ambos tratamientos, el efluente del dializador está casi completamente saturado con urea, pero con HDC, el efluente del dializado no está completamente saturado con sustancias de alto peso molecular, ya que éstas se mueven lentamente en la solución y de esta manera tienen una baja transferencia de difusión a través de la membrana del dializador. Con HFC, el plasma ultrafiltrado está casi completamente saturado con solutos de bajo y medio peso molecular, ya que el índice de extracción convectivo para moléculas de bajo y alto peso molecular es similar. Por lo tanto, la HFC es más eficiente que la HDC si se consideran moléculas grandes como la inulina o la vitamina B12. Sin embargo, la teórica ventaja de la HFC es de realización técnicamente complicada y puede requerir mucho esfuerzo ultrafiltrar > 25 l en pacientes que usan técnicas de HFC. Especialmente el equilibrio de fluidos puede ser crítico cuando el índice de fluido de sustitución es alto. Además, con volumen alto de HFC, cualquier enlentecimiento del flujo sanguíneo producirá una hemoconcentración transitoria en el hemofiltro, con riesgo de coagulación de éste. Por otro lado, es fácil utilizar HDC empleando flujos de solución de diálisis de 50 l/día. Por esta razón, en la práctica diaria la HDC tiende a ser una terapia más popular, y si se desea extraer moléculas medianas, puede añadirse líquido de sustitución (HDFC). V. Acceso vascular A. Acceso venovenoso. El acceso vascular se obtiene usando una cánula bilumen insertada en una vena (yugular o femoral) grande. Algunos prefieren utilizar dos catéteres con única luz de manera separada. Puede usarse la vena subclavia, pero no es la primera opción (v. cap. 6 ). B. Acceso arteriovenoso. Puede canularse una arteria grande, habitualmente la arteria femoral, y propulsar la sangre a través del circuito extracorpóreo usando la propia presión arterial del paciente en lugar de una bomba. El retorno de sangre se efectúa a través de una gran vena. El empleo de accesos arteriovenosos para TRCS no está muy extendido. Existe el riesgo de lesión de la arteria femoral con posible isquemia distal, y además el acceso arteriovenoso a menudo no consigue suficiente flujo sanguíneo para soportar tratamientos de TRCS más intensivas que se usan en la actualidad. No obstante, la TRCS con acceso arteriovenoso puede ser un buen salvavidas en situaciones de catástrofe masiva (terremoto con daño renal secundario a rabdomiólisis) en que las fuentes eléctricas son poco fiables, puesto que la sangre es impulsada por la propia presión del paciente y la ultrafiltración por gravedad se ajusta regulando la altura del colector del efluente. Para una mejor descripción de la TRCS con acceso arteriovenoso, véase la tercera edición de este manual. C. Cambios de catéteres: cambios programados frente a cambios sólo cuando está clínicamente indicado. En la TRCS los catéteres deben cambiarse sólo cuando está clínicamente indicado, y no según pautas predeterminadas, a fin de minimizar el índice de sepsis por catéter. En la práctica rutinaria, el recambio de catéteres programado, que fue popular, no está recomendado por el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y los estudios no lo apoyan. VI. Filtros A. Nomenclatura. Los términos «hemofiltro» y «dializador» se utilizan de manera intercambiable en este capítulo. Inicialmente, los hemofiltros tenían sólo una salida, lo que hacía imposible la utilización de la solución de diálisis. Posteriormente se añadió un segundo puerto. B. Escoger un dializador o hemofiltro. La elección de un dializador o hemofiltro depende del uso previsto: HDC, HDFC o HFC. 1. Coeficiente de permeabilidad al agua (KUf). Para la HFC, donde el aclaramiento de las pequeñas moléculas se desplaza desde el fluido ultrafiltrado a través de la membrana, esto requiere una alta tasa de ultrafiltración y una membrana de alta permeabilidad al agua, particularmente cuando se emplee un sistema sin bomba. Por ejemplo, KUf deberá ser por lo menos de 12 ml/h por mm Hg en cada tratamiento. 2. La difusión del dializador es importante cuando se usa HDC, DSBE o HDFC. Si se emplea un método de difusión para el transporte de solutos (HDC o HDFC), entonces la distribución en la interfaz de la membrana-dializado en el filtro es importante. Algunos de los primeros aparatos diseñados para la HFC tenían una excelente permeabilidad al agua y aclaramiento convectivo de solutos, pero un pobre aclaramiento por difusión cuando se empleaban para HDC; en estos filtros había una pobre optimización del contacto entre la solución de diálisis y todas las partes de la membrana. Actualmente, casi todos los filtros utilizados en TRCS permiten que la urea del compartimiento sanguíneo del filtro se equilibre rápidamente con el dializado. 3. Superficie, área y tamaño del filtro. Al contrario que en la hemodiálisis regular, puesto que en la HDC se usa un flujo sanguíneo bajo, no hay ventaja en términos de aclaramiento en el empleo de un dializador grande de alta eficiencia. El riesgo de coágulos en un dializador grande puede ser mayor, ya que se ha diseñado para flujos mucho mayores que los utilizados en HDC, y la velocidad del flujo a través de cada fibra puede estar relativamente disminuida. Pueden emplearse dializadores grandes si se utilizan flujos sanguíneos elevados, como en algunos protocolos de DSBE de alta eficiencia, para conseguir maximizar el aclaramiento de moléculas medianas. VII. Diálisis y soluciones de sustitución. Las soluciones de diálisis premezcladas y las soluciones de sustitución están disponibles como preparados comerciales, fluidos estériles, típicamente empaquetados en bolsas de 2,5 o 5 l. Por ejemplo, Prismasate (Gambro Renal Products, Lakewood, CO) tiene una variedad de composiciones de fluido que difieren en concentraciones de calcio, magnesio, potasio y bicarbonato. También hay una preparación basada en lactato. Normocarb (B. Braun Medical, Inc., Bethlehem, PA) es un concentrado de bicarbonato en viales de 240 ml; al inyectarlo en una bolsa estéril de 3 l de agua produce una solución de diálisis basada en bicarbonato, sin calcio. De manera alternativa, se pueden modificar soluciones de diálisis en la farmacia, o por el método del aparato de diálisis (v. Leblanc et al., 1995 ). Los productos comerciales y las soluciones elaboradas en la farmacia tienen la ventaja de que pueden utilizarse en perfusión dentro de la línea de sangre, permitiendo su uso en HFC y en HDFC. Las soluciones de diálisis ultrapuras producidas por los aparatos de diálisis pueden utilizarse solamente para HDFC en los países donde haya una reglamentación que garantice la hemodiálisis en línea. A. Composición. La tabla 13-3 muestra las concentraciones de solutos de algunas soluciones comerciales disponibles para HDC. 1. Sodio. La concentración de sodio en algunas soluciones comerciales es sólo de 130-132 mM. En estas soluciones hay que añadir 2 ml de cloruro sódico hipertónico (23,4%) (4 mmol/l) a cada litro para conseguir elevar la concentración de sodio aproximadamente a 140 mM. Si se usa citrato trisódico hipertónico para la anticoagulación, esta elevada concentración de sodio puede compensarse empleando un líquido de sustitución con sodio ultrabajo (117 mM). Esto se hace iniciando con una bolsa de 5 l que contenga el 0,45% de salino y añadiendo suficiente sodio clorhídrico al 23% para ajustar los valores de sodio a 117 mM. Tabla 13-3. Composición de algunas soluciones para terapia renal de sustitución Solución Generado Líquido de de Accusolb Compuesto aparato diálisis lactato (bolsa de 2,5 de (mM) b de peritoneal l) diálisis a Ringer Sodio PrismasateNxstag Prismasate c L (bolsa de Nxstage d (bolsa (bolsa (bolsa de 5 l) de 5 l) 5 l)c 5 l) 140 132 130 140 140 140 140 140 Potasio Variable - 4 0o2o4 0o2o4 0 0o2o4 1o3 Cloro Variable 96 109 109,5-116,3 180-120,5 109 109-113 100-11 - - 30 o 35 22 o 32 - 35 - Bicarbonato Variable Calcio Variable 0 o 1,25 o 1,75 1,75 (3,5 1,35 (2,7 1,4 o 1,75 (2,8 (0 o 2,5 o 3,5 mEq/l) mEq/l) o 3,5 mEq/l) mEq/l) 1,25 (2,5 mEq/l) 1,5 (3,0 mEq/l) 1,5 (3 mEq/ Magnesio 0,75 (1,5 mEq/l) 0,25 (0,5 mEq/l) - 0,75 (1,5 mEq/l) 0,5 (1,0 mEq/l) 0,5 (1 mEq/ Lactato 2 40 28 0 3 35 0 35 o 40 45 Glucosa (mg/dl) 100 1.360 - 0 o 110 0 o 110 110 100 100 Glucosa (mM) 5,5 75,5 - 0 o 6,1 0 o 6,1 6,1 5,5 5,5 0,5 o 0,75 (1,0 0,5 o 0,75 (1,0 o 1,5 mEq/l) o 1,5 mEq/l) Bolsa de 6 l vía Método de filtración preparación membrana Esterilidad No Premix Premix Sí Sí Bolsa para 2 Bolsa para 2 compartimiento compartimiento Sí Sí Premix Sí Bolsa para 2 Premi compartimientos Sí Sí a De Leblanc M, et al. Bicarbonate dialysate for continuous renal replacement therapy in intensive care unit patients w failure. Am J Kidney Dis. 1995 ;26:910-7. b Baxter Healthcare Corp., McGaw Park, IL. c Gambro Renal Products, Lakewood, CO. d Nxstage Medical Inc., Lawrence, MA. e B. Braun Medical, Inc, Bethlehem, PA. 2. Álcali. La elección del álcali depende de la situación clínica y de la disponibilidad (las soluciones de bicarbonato son complicadas de preparar y de almacenar). Ambos, lactato y bicarbonato, pueden corregir la acidosis metabólica, y el lactato se metaboliza a bicarbonato. a. Soluciones de bicarbonato. El bicarbonato ha llegado a ser el tampón de elección. Las concentraciones de bicarbonato son típicamente de 22-35 mM. Cuando se prescribe una solución de diálisis con flujo elevado (2 l/h o más), deben indicarse valores de 32 mM o menos para prevenir la alcalosis metabólica. Concentraciones menores de bicarbonato están indicadas cuando se utiliza citrato como anticoagulación, ya que el citrato se metaboliza a bicarbonato en el hígado. b. Soluciones de lactato. Las concentraciones de lactato disponibles son de 28 a 49 mM. Las soluciones de lactato a menudo necesitan también suplementos de concentraciones elevadas de lactato o de bicarbonato intravenoso para conseguir el valor deseado de bicarbonato. Los valores sanguíneos de lactato son generalmente mayores cuando se emplean soluciones basadas en lactato, lo que complica su uso como herramienta de control en pacientes de cuidados intensivos. La hiperlactemia puede llegar a ser pronunciada durante tratamientos con altos volúmenes en pacientes con disfunción hepática. La «intolerancia al lactato» durante la TRCS se define de forma arbitraria como un aumento de > 5 mmol/l en los valores plasmáticos de lactato. Esto puede promover la decisión de cambiar a terapias basadas en bicarbonato. En cualquier caso, en pacientes con acidosis láctica y/o fallo hepático se prefieren los fluidos basados en bicarbonato. No está claro si los fluidos basados en bicarbonato se asocian con más estabilidad hemodinámica, aunque algunos estudios demuestran un efecto beneficioso en este sentido ( Barenbrock et al., 2000 ). c. Soluciones de acetato. En las personas que no toleran soluciones basadas en lactato, pueden usarse soluciones de Ringer con acetato. En la HFC no parece haberse visto efectos adversos hemodinámicos, probablemente porque la cantidad de acetato perfundida por unidad de tiempo es mucho menor que la absorbida durante la hemodiálisis convencional basada en acetato. 3. Glucosa (PM = 180 Da). Las soluciones de diálisis con diferentes concentraciones de dextrosa (glucosa monohidratada, PM = 198 Da) se comercializan en un rango entre 0,10% de dextrosa en fluidos comerciales de hemofiltración a 1,5%-4,25% en fluidos de diálisis peritoneal adaptados para su uso terapias de circulación extracorpórea. La utilización de fluidos con alto contenido en glucosa produce una absorción de 1.300-2.400 kcal/día derivadas de la glucosa de la solución de diálisis. Debido a la rápida disipación del gradiente de la concentración de glucosa entre el dializado y la sangre, aumentar la concentración de dextrosa en un 4,25% en la solución de diálisis no produce demasiado aumento osmótico desde el líquido de sustitución al compartimiento sanguíneo del dializador. Sin embargo, el uso de concentraciones elevadas de glucosa en la solución de diálisis puede producir hiperglucemia y precisar insulina para controlar los valores de glucosa. B. Métodos para preparar una solución de TRCS con bicarbonato cuando no se dispone de soluciones preparadas. Puede prepararse manualmente fluido de sustitución/diálisis estéril para conseguir soluciones que contengan entre 30 mM y 35 mM de bicarbonato. El bicarbonato está en equilibrio con el ácido carbónico, que separa el CO2 del H2O; por tanto, la solución de bicarbonato será inestable. El bicarbonato también forma sales inestables cuando hay calcio y magnesio. Así pues, la solución de diálisis con bicarbonato/fluido de sustitución debe prepararse justo antes de su uso. 1. Método de bolsa única. Para elaborar una solución de diálisis/sustitución que contenga bicarbonato y no lactato se añade (normalmente esto lo hace la farmacia del hospital) NaHCO3 y NaCl 0,45% obtenido comercialmente. También se añade una pequeña cantidad de CaCl2·2H2O, y el magnesio se administra parenteralmente si fuera necesario. Formulación: 1,0 l de 0,45% NaCl + 35 ml de 8,4% NaHCO3 (35 mol) + 10 ml de 23% NaCl (40 mmol) + 2,0 ml de 10% CaCl2·2H2O (1,45 mmol o 2,9 mEq); volumen total, 1,047 l. Concentraciones finales en mM: Na 145, Cl 114, HCO3 33 y Ca 1,35 (2,7 mEq/l). 2. Método de dos bolsas. Se alternan bolsas de suero salino al 0,9% con calcio añadido con bolsas de suero salino al 0,45% con bicarbonato. Formulación: solución A: 1 l de suero salino al 0,9% + 4,1 ml de CaCl2·2H2O (2,8 mmol o 5,6 mEq). Solución B: 1 l de suero salino al 0,45% + 75 ml de NaHCO3 al 84% (75 mmol); volumen total, 2,079 l. Concentraciones finales en mM (considerado conjuntamente): Na 147, Cl 114, HCO3 36 y Ca 1,35 (2,7 mEq/l). 3. Método del equipo de diálisis (sólo HDC). También puede prepararse solución de diálisis con bicarbonato, para HDC, ultrafiltrando la solución de diálisis preparada por un equipo de diálisis estándar a través del dializador (extraer las bacterias) y almacenando la solución en una bolsa estéril de drenaje de 15 l del ciclador de la diálisis peritoneal. Estas soluciones deben usarse rápidamente después de ser preparadas. Esta técnica ha sido modificada para almacenar la solución en bolsas más convenientes de 6 l. La preparación del fluido no demuestra crecimiento de bacterias en los análisis, por lo menos 72 h y más de 1 mes después. No obstante, por protocolo, de manera rutinaria, las bolsas son desechadas si no se utilizan durante las primeras 72 h. En 10 años de uso no se han descrito efectos adversos serios, y los ensayos Limulus Amebocyte Lysate para endotoxinas han demostrado valores indetectables ( Teo et al., 2006 ). C. Esterilidad. Para HDC y HDFC se utilizan soluciones de diálisis estériles, ya que el tiempo de tránsito lento del dializado más tiempo dilatado puede favorecer el crecimiento bacteriano en el circuito del dializado. Todos los líquidos de sustitución que se administran directamente en las líneas de sangre deben ser estériles. D. Temperatura de la solución diálisis/líquido de sustitución. Hasta hace poco, en muchas unidades de TRCS estaba establecido que la solución de diálisis y los líquidos de sustitución se perfundieran a temperatura ambiente. Esto era una salida de la diálisis convencional, en la que la solución de diálisis se calentaba, y el uso del fluido a temperatura ambiente producía una pérdida de calor en el paciente. De hecho, los efectos hemodinámicos de la TRCS parecen deberse en gran parte a los efectos térmicos del enfriamiento. Cuando se utiliza durante períodos largos, la sustracción de calor de la TRCS puede enmascarar la presencia de fiebre, reduciendo así la fiabilidad de la temperatura corporal como marcador de infección o inflamación. No se ha estudiado si la sustracción de calor tiene algún efecto sobre la capacidad del cuerpo para resistir a la infección. Los aparatos recientes de TRCS tienen sistemas de calentamiento. El sistema de calor a veces se asocia con la aparición de burbujas en la solución de diálisis o en el fluido de sustitución, especialmente en la formulación de bicarbonato; el significado bioquímico y clínico de este efecto no está claro. Un estudio realizado en un modelo de schok séptico usando ovejas sugirió que el calentamiento de la sangre en el circuito extracorpóreo aumentaba la supervivencia ( Rogiers et al., 2006 ). VIII. Prescripción y administración de las TRCS A. Modo predilucional frente a posdilucional de perfusión del líquido de sustitución (para HFC y HDFC). El líquido de sustitución puede perfundirse tanto en la línea arterial sanguínea que conduce al hemofiltro (predilución) o en la línea venosa que sale del hemofiltro (posdilución). El método estándar es el posdilucional. Sin embargo, cuando se utiliza el método posdilucional, con altos índices de líquido de sustitución (más de 25 l/día), la sangre puede llegar a concentrarse en el hemofiltro, ya que el agua es rápidamente extraída, crea dificultad para obtener una adecuada ultrafiltración y aumenta la resistencia en la vía sanguínea (que puede conducir a un pobre flujo sanguíneo y coagulación). Por regla general, en el modo posdilucional el índice de ultrafiltración no debe exceder en un 20% el flujo sanguíneo. El problema puede resolverse aumentando el flujo sanguíneo a 150-200 ml/min, o bien usando el modelo predilucional. Con el método predilución se aumenta ligeramente la concentración de urea en el ultrafiltrado (normalmente el 80%-90% del correspondiente valor plasmático), pero esto está superado por la capacidad de entregar un incrementado índice de líquido de sustitución al aumentar el aclaramiento global de moléculas de tamaño mediano. Recomendamos utilizar el modelo predilucional siempre que se pretenda extraer más de 25 l/día. El método predilucional también puede emplearse si la viscosidad de la sangre es relativamente elevada (p. ej., si el hematócrito >35%). Muchos profesionales abogan por una combinación de ambos métodos. B. Dosis frente a resultados. La eficacia o dosis de la diálisis para pacientes con insuficiencia renal aguda en la UCI no ha sido definida. Un estudio extenso, aleatorizado y prospectivo con HFC encontró que para un paciente de 70 kg, aumentar el volumen diario de ultrafiltrado de 36-60 l/día producía una reducción sustancial de la mortalidad ( Ronco et al., 2000 ), pero este resultado no se ha confirmado en estudios posteriores ( Brause et al., 2003 ). El tema de la dosis de diálisis y la TRCS en pacientes en la UCI es actualmente objeto de un extenso estudio (The Veterans Administration/National Institutes of Health [VA/NHI] Acute Renal Failure Trial Networks [ATN] Study). En un estudio aleatorizado prospectivo se estudian comparaciones entre HDFC a 20 ml/kg/h frente a 35 ml/kg/h (alrededor de 35 l/día frente a 60 l/día en un paciente de 70 kg). C. Dosis empírica. La prescripción estándar o inicial de HDC para un paciente adulto de tamaño normal sería de 1,5 l/h de solución de diálisis (36 l/día). Si uno cree en la importancia de extraer moléculas de gran tamaño, como la urea, puede usarse un enfoque de HDFC y dividir estos 36 l en 24 l de solución de diálisis y 12 l de fluido de sustitución. Después de considerar la extracción de 4 l/día del exceso de líquido, cualquiera de estos enfoques puede resultar en un aclaramiento diario de urea de 40 l/día. En pacientes hipercatabólicos esta cantidad de extracción de urea puede no ser suficiente para mantener el nitrógeno ureico sérico (SUN) en un rango de 40-60 ml/dl (14-21 mmol/l) y la afluencia de la solución de diálisis puede, si se desea, aumentarse hasta 70 l/día. En pacientes con un índice de generación de urea normal o reducido, la previsión de 40 l/día de aclaramiento por técnicas continuas puede producir un estado constante de valores de SUN menores de 40-60 mg/dl (14-21 mmol/l). Si hay función renal residual, puede producir valores relativamente bajos de SUN. Nuestro enfoque, no obstante, incluso en pacientes con valores relativamente bajos de SUN, consiste en mantener una afluencia de líquido de diálisis/sustitución de 40 l/día, bajo la presunción de que no todas las toxinas urémicas están representadas por la urea, y que la función renal residual puede que no sea fiable. D. Dosis cinética. A pesar de las dificultades para estimar el índice de generación de urea y el volumen de distribución, el enfoque cinético de la urea puede utilizarse para prescribir la TRCS cuando se desea un valor de SUN objetivo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que como estrategia puede no ser ideal para todos los pacientes, y el mayor riesgo es el infratratamiento de pacientes con bajo valor de generación de urea. 1. Seis pasos para estimar la prescripción a. Calcular o medir la tasa de generación de urea del paciente. b. Establecer el valor deseado de SUN. c. Calcular el aclaramiento total de urea necesario para mantener el valor deseado de SUN para la tasa de generación de urea calculada en el paso a. d. Medir el aclaramiento renal residual de urea. Si se desea, restar esto del aclaramiento total de urea para obtener el aclaramiento de urea extracorporal que puede ser necesario. e. Calcular el volumen de fluido drenado necesario y equipararlo con el aclaramiento de urea extracorpórea, asumiendo un 100% de saturación. Excepción: en la HFC o la HDC predilucional, cuando se usa una tasa de perfusión de líquido de diálisis > 2 l/h, la saturación de urea del líquido de drenaje puede ser <100%. En estos casos, el «volumen de drenaje» necesario puede aumentarse apropiadamente (normalmente, 15%-20%) basándose en la medida del porcentaje de saturación. f. Calcular la tasa de perfusión de la solución de diálisis/sustitución necesaria. Esto es simplemente igual al volumen de drenaje necesario menos el exceso de líquido extraído necesario (l/día). 2. Ejemplo problema: un varón de 60 kg tiene un SUN de 40 mg/dl (14 mmol/l) en el día 1 y 65 mg/dl (23 mmol/l) en el día 2. La orina de 24 h recogida del día 1 al día 2 muestra 5 g (178 mmol) de nitrógeno ureico. En el día 2 el peso ha aumentado a 64 kg. El líquido estimado de edema son 8 l en el día 1 y 12 l en el día 2. Calcular el aclaramiento necesario para mantener el SUN en 40 mg/dl (14 mmol/l). Solución: a. Determinar la tasa de generación de urea. (1) Calcular el peso corporal con el agua inicial y total. Peso con el agua corporal inicial: el peso inicial es de 60 kg, con 8 kg de líquido estimado de edema. El peso sin edema es, pues, de 52 kg. El peso corporal con agua es el 55% del peso «sin edema». El agua total del cuerpo es, por tanto, 8 l + (0,55 × 52) = 8 l + 28,6 l = 36,6 l. Agua final corporal: el peso final es de 64 kg, o 4 kg más alto; la totalidad de esta última cifra es agua, por lo que el peso de agua total es 36,6 + 4 = 40,6 l. (2) Calcular el nitrógeno ureico inicial y final corporal (i) Los valores de SUN inicial y final son 40 mg/dl y 65 mg/dl, respectivamente (14 mmol/l y 23 mmol/l). (ii) Nitrógeno ureico corporal total en el tiempo 1 = 36,6 l × 0,40 g/l = 14,6 g. En unidades SI: urea corporal total en el tiempo 1 = 36,6 l × 14,3 mmol/l = 523 mmol. (iii)Nitrógeno ureico corporal total en el tiempo 2 = 40,6 l × 0,65 g/l = 26,4 g. En unidades SI: urea corporal total en tiempo 2 = 40,6 l × 23,2 mmol/l = 942 mmol. (3) Calcular el cambio en la urea corporal total (i) El cambio en el contenido de nitrógeno ureico total del tiempo 1 al tiempo 2 es de 26,4 g − 14,6 g = 11,75 g (o, en unidades SI, 942 − 523 mmol = 420 mmol). (ii) Este cambio de 11,75 g debe corregirse diariamente. Si entre el tiempo 1 y el tiempo 2 pasan 24 h, entonces el cambio en el contenido de nitrógeno ureico corporal es ˜11,75 g/día (420 mmol/día). (4) Contar las pérdidas urinarias. El nitrógeno ureico urinario perdido en 24 h fue medida en 5 g/día (178 mmol/día). (5) Calcular el índice de generación de urea. Esto es igual a 11,75 + 5 = 16,75 g/día (o, en unidades SI, 420 + 178 = 598 mmol/día). b. Decidir el valor objetivo de SUN. Como se discute más adelante, debe ser de 40 mg/dl (14,3 mmol/l). c. Calcular el aclaramiento total deseado. Supongamos un SUN objetivo = 40 mg/dl = 0,40 g/l. Eliminación del nitrógeno ureico = aclaramiento (KD) × valor sérico = KD × 0,40 g/l. A un valor constante, generación de urea = extracción, 16,75 = (KD) × 0,40. KD = (16,75 g /día)/(0,40 g/l) = 42 l/día. En unidades SI: supongamos un objetivo de urea sérica = 14,3 mmol/l. Eliminación de nitrógeno ureico = aclaramiento (KD) × valor sérico = KD × 14,3 mmol/l. A un valor constante, generación de urea = extracción, 598 = (KD) × 14,3. KD = (598 mmol/día)/(14,3 mmol/l) = 42 l/día. d. Ajustar por la función renal residual. Este paciente tiene actualmente un aclaramiento de urea de 10 l/día (7 ml/min); así pues, hay que restar éste al aclaramiento total. Así, el aclaramiento extracorporal necesario es de 32 l/día. e. Determinar la tasa de perfusión de la solución de diálisis. Debería ser de 32 l/día (suponiendo un 100% de saturación) menos el exceso de fluido extraído. Por ejemplo, si se precisa extraer 3 l de líquido al día para compensar la hiperalimentación y el líquido administrado con la medicación, se restan 3 l de 32 l en el ejemplo, para obtener una tasa de perfusión del dializado de 29 l/día. Normalmente se ignora la función renal residual, ya que es efímera; así, se añaden otra vez 10 l/día y se emplea una perfusión de la solución de diálisis de 39 l/día. 3. Método del nomograma. Hay métodos gráficos que simplifican estos cálculos. De esta manera, si se conoce el índice de generación de urea y se marca un objetivo basal de SUN, el aclaramiento necesario puede leerse desde un gráfico creado por Garred que se ilustra en la figura 13-3 . En el mismo ejemplo, 17 g/día = 17.000 mg por 1.440 min = 12 mg/min de generación de nitrógeno ureico. Para usar el nomograma de la figura 13-3 se empieza con el valor SUN deseado en el eje axial (40 mg/día) y se extiende una línea horizontal hacia la derecha, hasta que ésta interseccione con el centro del espacio entre las líneas curvas que representan g = 15 mg/min y g = 10 mg/min. Finalmente, se desciende desde este punto de la línea horizontal axial hasta encontrar el volumen de drenaje requerido, en este caso, sobre 1,8 l/h o 43 l/día. IX. Equipo A. Equipo. Las consideraciones en la elección del equipo de TRCS incluyen la modalidad de tratamiento elegida, si hay que calentar la sangre, el índice de flujo que se quiere alcanzar y la elección del dializador. 1. Sistemas Prisma y Prismaflex de CHG Medical Inc. (Lakewood, CO). El sistema Prisma consiste en cuatro bombas integradas (sangre, dializado, efluente y líquido de sustitución), tres dispositivos de peso (dializado, efluente y líquido de sustitución) y jeringa de anticoagulante. Cuando la bomba de sangre se detiene (p. ej., alarma de presión), el resto de bombas se paran también. Cuatro sensores de presión controlan la presión en la línea venosa, el filtro, la línea arterial y la línea del afluente, de forma no invasiva. No existe superficie aire-sangre en la línea de sangre, un rasgo que puede disminuir la coagulación. El control de la ultrafiltración y la extracción neta de líquido del paciente se consigue utilizando un panel integrado con pantalla táctil, el cual controla la solución de diálisis, el efluente y la velocidad de la bomba del líquido de sustitución. La coagulación del filtro, los errores en el equilibrio de líquidos, la detección de aire en el circuito, las pérdidas sanguíneas y los cambios en la presión se controlan mediante alarmas apropiadas. Las ventajas incluyen un corto tiempo de cebado, un sistema de cartuchos de fácil montaje, pantallas de información y alarmas. En general, es relativamente fácil entrenar a las enfermeras de la UCI en el uso del equipo. Las fuentes para la solución de diálisis y el líquido de sustitución pueden conectarse separadamente. También pueden efectuarse recambios plasmáticos terapéuticos con un sistema de cartuchos opcional. Un posible inconveniente del sistema es que el flujo sanguíneo máximo es de 180 ml/min. Figura 13-3. Aclaramiento total extracorporal de urea estimado para alcanzar determinados valores constantes de nitrógeno ureico sérico. El aclaramiento, en la parte inferior, se lee en la intersección del valor de generación de nitrógeno ureico (g) y el objetivo de nitrógeno ureico sérico constante. De Garred LJ. Syllabus of the Second International Conference on CRRT, San Diego, CA, Feb 9, 1997, p. 7. Herramientas de imágenes El sistema Prismaflex tiene una quinta bomba para prefiltrar el líquido de sustitución o el anticoagulante y puede realizar simultáneamente HFC prefiltro y posfiltro con más de 8 l/h (4 l/h prefiltro y 4 l/h posfiltro). También puede mantener mayores flujos sanguíneos y calentar la sangre. 2. Uso de equipos de diálisis modificados «2008H» o «2008K» de Fresenius USA (Walnut Creek, CA). La HDC puede realizarse usando un sistema estándar de equipos de diálisis, aunque esto suele reservarse para la DSBE. Para la HDC hay que regular el equipo de diálisis para permitir una entrega de flujo de diálisis de 100 ml/min, y normalmente hay que añadir potasio a la solución de diálisis. Las líneas de sangre y los dializadores se recambian cada 24 h. Para la DSBE con este sistema se precisa un flujo sanguíneo de 200-300 ml/min y un flujo de la solución de diálisis de 300-400 ml/min. La DSBE se realiza durante 6-12 h cada día, con un período de descanso nocturno (v. Kumar et al., 2000 ) 3. Uso del equipo mejorado «2008K» de Fresenius USA (Walnut Creek, CA). Se han introducido mejorías adicionales para permitir que la HDC llegue a ser una opción de tratamiento integrado sin ningún equipo alternativo. El uso es similar al del equipo «2008H» modificado, con flujos de la solución de diálisis de entre 100 ml/min y 300 ml/min. La ultrafiltración y el uso de perfiles variables de sodio no están al alcance y no hay tiempo de ultrafiltrado u objetivo para fijar. El circuito extracoporal, incluyendo el dializador, debe cambiarse cada 48 h, según las recomendaciones del fabricante. 4. Sistema NxStage One de NxStage Medical Inc. (Lawrence, MA). Es un sistema modular que puede ser utilizado como un equipo de diálisis móvil para casa o como un equipo de TRCS en la UCI, con mejoras que incluyen una pantalla táctil informativa, un sistema de calentamiento de líquidos y un dispositivo de memoria que registra la historia y el tratamiento del paciente. Los resultados incluyen cartucho patentado, diseñado con y sin filtro, que minimiza la contaminación del equipo, y desinfección. El cartucho tiene cámaras de volumen para mantener el equilibrio del fluido, con lo que se elimina la necesidad de escalas y la eliminación del efluente directamente en el desagüe. Aparte de la necesidad de bolsas vacías para recoger el efluente, este diseño es considerablemente menos complicado y ofrece ventajas significativas sobre otros equipos de TRCS. 5. Braun Diapact de B. Braun Medical Inc. (Bethlehem, PA). El sistema de TRCS Diapact es una unidad de diálisis simple y compacta diseñada para emplearla en situaciones de emergencia cuando no se dispone de suplementos de agua purificada. Opera con un sistema de 3 bombas (sangre, solución de diálisis/sustitución y ultrafiltración) y una célula electrónica única basculante. Este equipo también tiene como característica un interfaz del usuario simplificado, una placa para calentar fluidos integrada y un selector para las funciones del dializador. Otras opciones de tratamiento, además de la TRCS, son la hemodiálisis intermitente, la hemofiltración, los recambios plasmáticos y las terapias de absorción/perfusión. 6. Accura de Baxter Healthcare (Deerfield, IL). El sistema opera con cuatro bombas, incorpora tres circuitos — circuito extracorpóreo (sangre), circuito de filtrado y líquido de sustitución/solución de diálisis—y permite escoger el dializador. Utiliza un sistema de báscula y está diseñado como un sistema de dos canales para la seguridad del paciente. Como ventajas, este equipo incluye índices de flujo sanguíneo >450 ml/min, una tasa de intercambio > 10 l/h, un calentador de fluidos integrado, una bomba de heparina, tuberías de fácil cebado y un navegador con pantalla informativa. Las opciones para un tratamiento flexible incluyen la perfusión de líquido de sustitución simultáneamente pre/posfiltro, los recambios terapéuticos plasmáticos y las terapias de hemoperfusión (aunque la hemoperfusión con el sistema Accura no está aprobada en Estados Unidos). También puede realizarse hemodiafiltración, pero se requiere una única fuente de suministro para ambos —diálisis y líquido de sustitución—, debido al diseño de los tubos. B. Equipamiento para TRCS con un acceso AV sin bomba. Cuando se utiliza el circuito femoral para obtener espontáneamente flujo sanguíneo, la ultrafiltración se controla simplemente con el ajuste de la altura del contenedor del dializado. Para más detalles, véase la tercera edición de este manual. C. Ajuste de la tasa de ultrafiltración 1. Sistemas automáticos. En la mayoría de las configuraciones de los equipos, la tasa de ultrafiltración simplemente «aparece en el dial», y el aparato obtiene dicha tasa como la diferencia entre el fluido de drenaje y la solución de diálisis/líquido de sustitución. Las escalas o las medidas volumétricas reducen las desviaciones del índice de prescripción de ultrafiltración con el ajuste automático de las bombas automáticamente. 2. Sistemas más antiguos. Para más detalles, véase la tercera edición de este manual. Con algunos de los primeros equipos había que ajustar manualmente las tasas de la bomba del compartimiento del dializado y también las bombas de la solución de diálisis o el líquido de sustitución. El método de las dos bombas está limitado para tasas de ultrafiltración de 20 l/día o fluido de perfusión. Pequeños errores en las bombas de entrada y de salida del dializado pueden combinarse para generar un error mayor en la cantidad neta del líquido extraído al paciente. El rendimiento de algunas bombas está afectado por una cantidad de presiones positivas o negativas presentes en la bomba del afluente y las líneas efluentes. Hay que controlar el peso del paciente diariamente y comparar la tasa de líquido extraído fijado por la bomba con la actual pérdida de peso. Una alternativa es pesar las bolsas de la solución de diálisis antes de la perfusión y comparar el peso con el de las bolsas de drenaje. D. Anticoagulación. En muchos pacientes con bajo riesgo de hemorragia se emplea heparina de manera rutinaria como método fácil y barato. En pacientes en el postoperatorio inmediato o en pacientes con alto riesgo de hemorragia debe utilizarse la TRCS sin heparina o bien puede emplearse una anticoagulación regional con citrato (ARC). En pacientes con trombocitopenia inducida por heparina (TIH tipo I) también puede usarse ARC. Sin embargo, a veces es necesario una anticoagulación sistémica en pacientes con TIH tipo II. Estos pacientes tienen trombosis arteriales o venosas además de trombocitopenia. En pacientes de este tipo que además requieren TRCS se ha descrito la anticoagulación sistémica con lepirudina o argatrobán. 1. Heparina. Después de la utilización del primer hemofiltro o dializador, si la coagulación no es elevada, puede inyectarse al paciente 2.000-5.000 unidades de heparina, idealmente en una línea venosa. Lo mejor es esperar 2-3 min, para permitir que la heparina se mezcle con la sangre del paciente. Entonces se inicia inmediatamente una perfusión constante de heparina (500-1.000 unidades/h) en bomba dentro de la línea arterial y se inicia el flujo sanguíneo a través del circuito extracorpóreo. El control de la terapia con heparina se describe en la tabla 13-4 . 2. Método sin heparina. En pacientes con enfermedad hepática, postoperados, con hemorragia reciente o activa, o en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina, la TRCS debe realizarse sin heparina, aunque el filtro se coagule periódicamente y sea necesario cambiarlo a intervalos frecuentes. Si aparece una hemorragia aguda, mientras se procede a la TRCS con heparina el procedimiento debe continuar, aun después de haber parado la administración de heparina. Cuando no se administra heparina, hay alternativas para reducir la probabilidad de coagulación. a. En la HDC, el flujo de la solución de diálisis se aumenta en un 20%-40%. El alto índice de flujo compensará por anticipado la pérdida del aclaramiento mientras el dializador no heparinizado se coagula lentamente. Cuando en la HDC se utiliza un método sin heparina no suele perfundirse salino periódicamente en la línea arterial, en contra de lo comúnmente practicado en la hemodiálisis intermitente sin heparina. b. En la HFC se prefiere el modelo predilucional, ya que el líquido de sustitución prefiltro reduce la hemoconcentración dentro del hemofiltro, cuando se extrae el agua del plasma. Para la HFC con acceso arterial, el empleo de catéteres de diálisis de elevado calibre (13,5 French) permite alcanzar flujos de sangre espontáneos de 200 ml/min o mayores, lo que puede prevenir una coagulación temprana o excesiva. Cuando no se usa heparina en pacientes sin alteraciones de la coagulación, el dializador se coagula en las primeras 8 h. Una señal de coagulación temprana es la reducción en < 0,8 en la proporción de los valores de nitrógeno ureico en sangre/dializado. Cuando la proporción es < 0,6, la coagulación es inminente. Tabla 13-4. Protocolo de heparina para terapias continuas 1. Terapia inicial. Se pone la heparina en las soluciones de lavado y cebado, como se indica en el texto. Al inicio del procedimiento, administrar 2.000-5.000 UI de heparina al paciente, a través de la línea venosa u otro acceso. Esperar 2-3 min para que la heparina se mezcle en la circulación. Entonces empezar la perfusión de heparina a 500-1.000 UI/h en la línea arterial 2. 2. Control. Medir el TTP en las líneas arterial y venosa cada 6 h. Mantener el TTP arterial durante 40-45 s Mantener el TTP venoso >65 s Si el TTP arterial >45 s, disminuir la heparina a razón de 100 UI/h Si el TTP venoso <65 s, aumentar la heparina a razón de 100 UI/h, pero solamente si el TTP arterial < 45 s Si el TTP arterial < 40 s, aumentar la heparina en 200 UI/h TTP, tiempo de tromboplastina parcial. 3. Anticoagulación regional con citrato (ARC). La solución ACD-A (anticoagulante citrato dextrosa forma A), que contiene un 3% de citrato trisódico (2,2 g/ml 100 ml), ácido cítrico (0,73 g/ml 100 ml) y dextrosa (2,45 g/ml 100 ml) (Baxter-Fenwal Healthcare Corp., Deerfield, IL) se prefiere al citrato trisódico de rutina para la ARC, y como la ACD-A está preparada comercialmente y es menos hipertónica, se reducen los potenciales errores en la mezcla y los peligros de sobreperfusión. Se han descrito muchos protocolos de ARC para la TRCS. Las complicaciones principales de la ARC son disminuciones sintomáticas de los valores plasmáticos de calcio ionizado y la alcalosis metabólica del metabolismo del citrato. Preferimos métodos de ARC que minimicen la cantidad de citrato perfundida, y éstos típicamente utilizan líquido de sustitución sin calcio, ya que la perfusión de citrato sólo necesita contrarrestar el calcio de la sangre del paciente. Se han descrito métodos de ARC donde el calcio se mantiene en el líquido de sustitución o en la solución de diálisis ( Mitchell et al., 2003 ) y que tienen la ventaja de dificultar el retorno del calcio ionizado perfundido cerca del corazón en caso de que la bomba de calcio falle. a. Protocolo de Swartz ( fig. 13-4 ). Como ejemplo, he aquí un procedimiento para ARC en HFC, según Swartz et al. (2004 ). (1) Adjuntar la bolsa de 1.000 ml de ACD-A a la bomba de perfusión, perfundiendo en la línea arterial más cercana al paciente. Se inserta en la línea una válvula de presión negativa, por lo que la perfusión será en la dirección de la bomba de sangre y no directamente en el paciente, que podría parar la bomba. La tasa de perfusión en ml/h será inicialmente 1,5 veces el índice de flujo sanguíneo (IFS) en ml/min. Por ejemplo, cuando el flujo sanguíneo se sitúe a 200 ml/min, el índice del citrato será de 300 ml/min. Figura 13-4. Circuito del diagrama para citrato en hemodiálisis lenta continua. El valor de MgSO4 se ha modificado a 1,1 mM (frente a 1,3 mM que aparecía originalmente en la publicación de Swartz). De Swartz R et al. Improving the delivery of continuous renal replacement therapy using renal citrate anticoagulation. Clin Nephrol 2004 ;61:134-43. Herramientas de imágenes (2) Una perfusión de calcio clorhídrico (20 mg/ml en suero salino) se perfunde a través de una llave de paso de tres vías colocada en el puerto venoso del catéter de diálisis. El índice inicial de la perfusión de calcio debería ser un 10% del índice de perfusión de ACD-A. Por ejemplo, si el índice de ACD-A es de 300 ml/h, entonces la perfusión de calcio será de 30 ml/h. (3) El calcio ionizado se controla cada 2 × 4 h, después cada 4 × 4 h en las primeras 24 h, y después cada 6-8 h. El calcio ionizado debe comprobarse entre 1-2 h siempre que el sitio de perfusión o los tubos se hayan cambiado. Las muestras de calcio ionizado deben extraerse de 2 sitios y han de etiquetarse cuidadosamente, con la leyenda «posfiltro» en la muestra venosa del puerto posfiltro y en la otra el paciente y la vía sistémica, arterial o venosa. La bioquímica básica y el calcio total deben comprobarse cada 6-8 h. La titulación de ACD-A citrato y las perfusiones de calcio clorhídrico se realizarán según se explica en la tabla 13-5 . 4. La solución de diálisis no tiene calcio y contiene 135 mM de sodio, 1,1 mM (2,2 mEq/l) de magnesio (en forma de sulfato magnésico), 28 mM de bicarbonato, 105 mM de cloruro, 1,1 mM de sulfato y 5,5 mM de glucosa (1 g/l). La menor concentración de sodio y de bicarbonato ayuda a contrarrestar la tonicidad y la entrega de bicarbonato de la perfusión de ACD-A. El flujo de la solución de diálisis es de 2,0 l/h. Nota: la concentración de magnesio de la solución de diálisis (1,1 mM) en el método descrito es mayor que muchas de las otras soluciones disponibles (0,50,75 mM, tabla 13-3 ). Tabla 13-5. Guías de titulación de ACD-A citrato y calcio (del protocolo de ARC de Swartz Calcio ionizado Posfiltro (mM) Ajuste del índice ACD-A < 0,20 Reducir el índice 5 ml/h 0,20-0,40 No ajustar 0,40-0,50 Aumentar el índice 5 ml/h > 0,50 Aumentar el índice 10 ml/h La perfusión de calcio clorhídrico se titula a través de los valores de calcio ionizado sistémico Calcio ionizado Sistémico (mmol/l) Ajuste de perfusión de calcio > 1,45 Reducir índice 10 ml/h 1,21-1,45 Reducir índice 5 ml/h 1,01-1,20 No ajustar 0,90-1,00 Aumentar índice 5 ml/h < 0,90 Bolo de 10 mg/kg calcio clorhídrico; aumentar el índice 10 ml/h ACD-A, anticoagulante citrato dextrosa forma A; ARC, anticoagulación regional con citrato. 5. Anticoagulación con lepirudina y argatrobán. Para los parámetros de dosificación, véase la tabla 13-6 . La lepirudina (hirudina recombinante) y argatrobán son inhibidores directos de la trombina. La lepirudina se elimina principalmente por vía renal. La dosis debe ajustarse según el aclaramiento renal residual y el aclaramiento de diálisis. Puede administrarse como perfusión o en bolos repetidos. Las dosis típicas son de 0,005-0,025 mg/kg/h. El efecto anticoagulante se controla midiendo el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) con el propósito de mantenerlo entre 1,5-2,0 veces el normal, y de ese modo se asegura una anticoagulación sin un exceso de complicaciones hemorrágicas. Tras 5 días de utilizar la lepirudina pueden desarrollarse anticuerpos. Estos anticuerpos aumentan el efecto anticoagulante de lepirudina y hay que disminuir la dosis para minimizar el riesgo de hemorragia. En el uso prolongado de lepirudina se recomienda hacer controles diarios del TTPA. El argatrobán se elimina predominantemente por el metabolismo hepático y la secreción biliar, y por esta razón se prefiere en pacientes con insuficiencia renal. El argatrobán se inicia a 0,5-1,0 μg/kg/min, y en pacientes con alteración hepática se emplean dosis menores. El efecto de la anticoagulación también se controla por el TTPA. Para revertir la hemorragia debido a sobredosis de lepirudina y argatrobán se requiere la administración de plasma fresco congelado. La hemofiltración con dializadores de alto flujo puede reducir la concentración plasmática de hirudina. 6. Otros anticoagulantes. El uso de danaparoide se ha descrito para la TRCS, pero actualmente no está disponible en Estados Unidos. El fondaparinux, pentasacárido sintético que inhibe el factor Xa y liga la antitrombina, se ha utilizado en pacientes con TIH tipo II en hemodiálisis intermitente. El control de la anticoagulación requiere medir la actividad del antifactor Xa, pero su uso en terapias continuas está aún sin definir. Sagedal y Hartmann (2004 ) revisaron el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en TRCS. La dalteparina probablemente puede usarse en bolo de 20 U/kg seguido de una perfusión de 10 U/kg/h para una adecuada anticoagulación sin exceso de riesgo de hemorragia en la HDFC. En un estudio con HDC, una dosis de dalteparina de 35 U/kg en bolo seguida de 13 U/kg/h mantenían una buena permeabilidad en el filtro, pero hubo episodios de hemorragia. Sin embargo, con dosis menores (bolo de 8 U/kg de perfusión de 5 U/kg/h) la vida del circuito fue pobre. Puede emplearse enoxaparina y nadroparina, pero la experiencia se limita a dos estudios. Tabla 13-6. Dosificación de parámetros para terapias continuas renales de sustitución con lepirudina y argatrobán Lepirudina Tasa de perfusión Iniciar 0,005-0,01 mg/kg/h Controlar con TTPA test 1,5-2,0 veces el Argatrobán Iniciar a 0,5-1,0 μg/kg/min; empezar a dosis más bajas en pacientes con disfunción hepática TTPA Objetivo normal 1,5-2,0 veces el normal TTPA, tiempo de tromboplastina parcial activada. 7. Microburbujas. Las microburbujas pueden introducirse en el circuito extracorpóreo durante el primer uso y en cualquier momento que se haga una conexión o se reajuste el filtro. Éstas pueden situarse dentro de las fibras huecas del dializador y producir la coagulación del circuito. Se debe tener cuidado durante las perfusiones y el cebado para minimizar este problema. 8. Signos de coagulación del filtro. Los signos de una marcada reducción en el flujo sanguíneo incluyen el oscurecimiento de la sangre en el circuito extracorpóreo, el enfriamiento de la sangre en la línea venosa y la separación entre eritrocitos y el plasma en el circuito extracorpóreo. Una reducción sostenida en el volumen del ultrafiltrado de < 150-200 ml/h, no atribuible a la caída de la presión sanguínea, es sugestiva de coagulación en el filtro o en la línea. La perfusión de suero salino puede ayudar a diagnosticar una coagulación inmediata del sistema: los coágulos pueden hacerse visibles en las partes transparentes del hemofiltro. Puede comprobarse el cociente del filtrado de nitrógeno ureico (FUN): SUN. Si es < 0,6, la coagulación es inminente. Puede utilizarse un método de ultrasonidos para medir el volumen de las fibras del filtro durante su uso, pero mediciones en línea no han predicho la longevidad de las fibras. Un problema es que la mayor parte de la coagulación parece realizarse en la cámara de la línea venosa más que en el dializador ( Liangos et al., 2002 ). E. Desequilibrios electrolíticos. Con la HDC, mientras que la solución de diálisis contiene concentraciones apropiadas de electrolitos, los desequilibrios electrolíticos suelen ser infrecuentes. Con la HFC, el control y la reposición de sodio, calcio y magnesio son importantes, ya que se extrae una gran cantidad de ultrafiltrado. Todos los líquidos intravenosos, incluyendo la nutrición parenteral y el líquido de sustitución, deben contener cerca de 140 mmol/l de sodio (excepto la solución baja en sodio que se usa para anticoagulación con citrato). Una adecuada reposición de calcio, magnesio, potasio y bicarbonato (reemplazado en forma de bicarbonato, lactato o acetato) es también esencial. El aclaramiento de fosfato con la TRCS es alto, y normalmente se requiere la administración intravenosa de fosfato tras varios días de tratamiento. Pueden añadirse 2 ml de solución de fosfato potásico (4,4 mmol de potasio y 3,0 mmol/l de fósforo) a las bolsas de 5 l de solución de bicarbonato manufacturadas (Hemosol), con lo que se consiguen concentraciones finales de fósforo de 1,2 mM ( Troyanov et al., 2004 ). A esta concentración no hay signos de precipitación. Además, no hay cambios adversos en los electrolitos en las soluciones o in vivo durante el curso de la terapia. El fosfato se añade cuando los valores plasmáticos de fósforo del paciente son < 1,5 mmol/l. Alternativamente, cuando los valores de potasio son altos pueden utilizarse fosfatos sódicos. F. Compensación de la eliminación de fármacos durante la HDC. Debido al elevado aclaramiento acumulativo 24 h con la HDC, hay una considerable extracción fortuita de fármacos y sustancias nutrientes, como aminoácidos cristalinos en las soluciones de nutrición parenteral. La tabla 13-7 presenta las dosis aproximadas de antibióticos en pacientes con insuficiencia renal que están siendo tratados con HDC. Los valores sanguíneos de antibióticos, si están disponibles, deben obtenerse, ya que es difícil predecir cuál va a ser su eliminación. Las dosis de la tabla 13-7 pueden ajustarse al alza cuando el volumen de drenaje es > 30 l/día. La cantidad de aminoácidos totales eliminados con un flujo de dializador de 1 l/h es de 12 g/24 h cuando se perfunden a una velocidad de 60-100 ml/h en soluciones de nutrición parenteral estándar. La cantidad de fármacos presores eliminadas durante la HDC no parece ser clínicamente importante, y la perfusión de sustancias presoras suele ajustarse para obtener una respuesta hemodinámica mantenida. G. Compensación de la eliminación de fármacos durante la HFC. El ultrafiltrado extraído con HFC puede también contener fármacos presentes en el plasma del paciente. La extracción depende del coeficiente de cribado, del grado de unión de las proteínas y de la tasa de ultrafiltración ( Golper y Marx. 1998 ). La tabla 13-8 ofrece indicaciones de las dosis de los fármacos usados más frecuentemente en la HFC con ultrafiltración de 30-40 l/día. La técnica de HFC puede considerarse como un riñón adicional cuya tasa de filtración glomerular (FR) dependerá el volumen ultrafiltrado. Cada 10 l/día de volumen de ultrafiltrado equivalen a 7 ml/min de FR (7,0 ml × 1.440 min/día = 10,08 l/día). Así, cuando se prescriben fármacos en pacientes anúricos en tratamiento con HFC, debería detallarse la dosis ajustada para un paciente con FR de 7 ml/min para cada 10 l de volumen ultrafiltrado. Por ejemplo, para un varón de 70 kg en tratamiento con CD con fluido de sustitución de 20 ml/kg/h o 35 ml/kg/h, la equivalencia en FR será de 23 ml/min y 40 ml/min, respectivamente. X. Ultrafiltración lenta continua (UFLC) y ultrafiltración aislada (UA) A. Procedimientos. La UFLC se consigue usando el circuito como para la HDC (v. fig. 13-1 ) pero prescindiendo de la solución de diálisis. La UA se consigue empleando el equipamiento estándar de diálisis pero poniendo simplemente el dializado en by-pass, y puede hacerse antes o después de la diálisis, o independientemente de la diálisis. En pacientes con insuficiencia renal, la UA suele practicarse justo antes de la hemodiálisis. Tabla 13-7. Dosis aproximadas de antibióticos en pacientes con fallo renal agudo en tratamiento con hemodiálisis lenta continua Cefuroxima 500-700 mg/12 h Ceftazidima 1 g/24 h Tobramicina Dosis de carga seguido de 60-80 mg/24 h Gentamicina Dosis de carga seguido de 80-100 mg/24 h Ciprofloxacino 200 mg/8 h Vancomicina 1 g/48 h a Para paciente de 70 kg. Determinar, si es posible, los valores sanguíneos. Modificado de Davis SP et al. Pharmacokinetic studies in patients with acute renal failure treated by continuous arteriovenous hemodialysis. En: Abstracts of the 1990 Interscience Conference on Antimicrobial Agents. 1990:213. Tabla 13-8. Dosis estimadas de fármacos en hemofiltración continua (QF = 30-40 l/día) Fármaco (n) Dosis normal (mg/día) Dosis cinética (mg/día) Dosis por predicción (mg/día) Dosis práctica (mg) Amikacina 4 1.050a 280 273 250/12 h Netilmicina 11 420b 139 136 100-150/24 h Tobramicina 10 350b 115 107 100/24 h Vancomicina 10 2.000b 645 653 500/12 h Teicoplanina 8 400b 300 290 300/24 h Ceftazidima 11 6.000b 1.675 1.622 1.000/12 h Cefotaxima 13 12.000b 3.235 3.380 2.000/12 h Ceftriaxona 6 4.000b 1.357 1.457 2.000/24 h Ciprofloxacino 9 400b 98 197 200/24 h 10 4.000b 1.754 1.614 500/6-8 h Imipenem Metronidazol 7 2.100b 1.376 1.860 500/6-8 h Piperacilina 17 24.000b 10.271 9.737 4.000/8 h Digitoxina 9 0,065 0,05 0,06 0,05/24 h Digoxina 9 0,29b 0,07 0,10 0,10/24 h Fenobarbital 8 233 330 480 100/6-8 h Fenitoína 2 524 453 364 250/12 h Teofilina 12 720 889 745 600-900/24 h a p< 0,05. b p< 0,01; test de Wilcoxon. De Kroh UF et al. Management of drug dosing in continuous renal replacement therapy. Semin Dial 1996;9:161-5. B. Ventajas e inconvenientes 1. Ultrafiltración aislada. La UA normalmente se cumple cuando se empieza a administrar la diálisis. La UA es útil para extraer fluido adicional, mientras se evita el síndrome del desequilibrio durante las primeras sesiones de diálisis en pacientes intensamente urémicos. También se utiliza en algunos pacientes no ingresados de las unidades de diálisis con dificultades en la extracción de líquido. La principal ventaja de la UA es que la extracción de líquidos es mejor tolerada que con la hemodiálisis convencional. En la actualidad la UA ya no es un método superior para la extracción de fluido. Históricamente, la pobre tolerancia a la extracción de líquido con la hemodiálisis intermitente se ha debido, en parte, al uso de soluciones de acetato, soluciones de diálisis demasiado calientes y soluciones con un inapropiado valor bajo de sodio (p. ej., 5-10 mM debajo del plasma). Si se evitan estos factores (soluciones con bicarbonato, sodio alto, o el uso de soluciones ligeramente frías), entonces la superioridad previa de la UA en términos de estabilidad hemodinámica ya no es aparente. La eliminación de productos durante la extracción es mínima durante la UA. Por esta razón, la duración de la sesión siguiente de diálisis no debe acortarse, y debe prolongarse el tiempo total del tratamiento para la UA en combinación con diálisis. A pesar de la relativa buena tolerancia a la extracción de líquido con la UA, si la ultrafiltración es excesiva puede aparecer hipotensión. Si existe edema, entonces la hipotensión es rara a índices de ultrafiltración de 1,5-2,0 l/h (para un paciente de 70 kg). Es mejor no exceder una ultrafiltración de 30 ml/kg/h. Se han descrito rebotes de hiperpotasiemia después de la UA intensiva, posiblemente debido a una salida del potasio intracelular al líquido extracelular. Aunque la existencia de esta complicación es controvertida, en la UA puede evitarse cualquier hiperpotasiemia si después de la UA se administra rutinariamente un período de diálisis. 2. Ultrafiltración lenta continua. La UFLC se utiliza sobre todo en la UCI para extraer el exceso de líquido de los pacientes en los que la función renal residual es considerable, y en los que las alteraciones electrolíticas y el equilibrio ácido-base no son una cuestión clave. También es bastante útil para pacientes ingresados para tratamiento de insuficiencia cardíaca congestiva resistente con moderada afectación renal, como se describe más adelante (XII.D). Un inconveniente de la UFLC es que las alteraciones ácido-base y electrolíticas necesitan corregirse indirectamente, ajustando la composición de las perfusiones administradas aparte de la terapia extracorpórea. XI. Hemofiltración y hemodiafiltración intermitentes. Se describen en el capítulo 15 . XII. Sugerencias de TRCS para ciertos grupos de pacientes A. Edema cerebral. En pacientes críticamente enfermos con insuficiencia renal aguda, la TRCS ha demostrado causar menos cambios en el edema cerebral que la HDI. Además, la TRCS minimiza las fluctuaciones rápidas y amplias del sistema cardiovascular, especialmente en el volumen sanguíneo y las presiones, y de ese modo reduce las variaciones en las presiones de perfusión cerebral e intracraneal. Los pacientes con fallo hepático son un grupo de riesgo para el desarrollo de edema cerebral, debido a la dificultad en mantener la autorregulación del flujo cerebral. Davenport (1999 ) utilizó HFC y HDC para combatir el incremento de presión intracraneal y el edema cerebral. En pacientes con riesgo de desarrollar edema cerebral pueden utilizarse sistemas de HFC y HDC de nueva generación con aparatos con minucioso control del volumen y con membranas biocompatibles. Si es posible, debe evitarse la anticoagulación, ya que puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal, tanto en el sitio de la lesión como alrededor del control de presión intracraneal. Las soluciones de diálisis o el líquido de sustitución deberían tener un valor relativamente alto en sodio (>140 mM) y un bicarbonato bajo (30 mM). Una concentración de sodio elevada reducirá el gradiente osmótico cerebral y minimizará el movimiento de agua en el cerebro. Un rápido aumento en la concentración de bicarbonato aumenta el desplazamiento de CO2 dentro de las células cerebrales. Dado que los iones bicarbonato tienen cargas, éstos entran en las células más lentamente que el CO2, causando así una disminución paradójica en el pH cerebral. Una rápida disminución en el pH cerebral produce la generación de osmoles idiogénicos, los cuales aumentan el gradiente de osmolaridad y favorecen la entrada de agua en el cerebro. En casos graves de presión intracraneal incontrolada, el hecho de enfriar la solución de diálisis/líquido de sustitución puede ayudar, así como otros procedimientos, como enfriar al paciente a 32-33 °C. A estas temperaturas se reduce la demanda de oxígeno craneal ( Davenport et al., 2001 ). B. Sepsis y fallo multiorgánico 1. El síndrome de disfunción multiorgánica aparece como resultado del flujo de mediadores proinflamatorios (factor de necrosis tumoral β, tromboxano β2, factor activador plaquetario) y antiinflamatorios (interleucina 10). Esta respuesta está provocada por endotoxinas de bacterias gramnegativas, bacterias grampositivas, virus, isquemia esplácnica y traumatismos. Muchos de estos mediadores de sepsis se han detectado en el filtro de pacientes sépticos o han sido adsorbidos por la membrana del filtro, lo que sugiere que la HFC pueda tener la capacidad de extraer mediadores sépticos de la circulación. Para estos pacientes se ha propuesto la utilización de flujos altos de HFC. No obstante, aunque las concentraciones de mediadores sépticos se reducen con estos tratamientos, no se han demostrado beneficios clínicos consistentes, así que los beneficios de volumen alto (2 l/h) de HFC para estos pacientes es controvertido. Sin embargo, muchos centros tratan a pacientes sépticos con HDFC en lugar de con HDC para aumentar la extracción de mediadores sépticos mientras mantienen la eficacia propia de la diálisis. Una estrategia común es la de usar una dosis de aclaramiento de 35 ml/kg/h y dividirla equitativamente entre la diálisis y la hemofiltración. La plasmaféresis en estos pacientes tampoco ha demostrado tener efectos beneficiosos (v. cap. 16 ). C. Lesión pulmonar aguda y síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA). Un rápido inicio de la TRCS para extracción de volumen puede ayudar a mejorar la oxigenación y los parámetros de ventilación (PaO2/FiO2 e índice de oxigenación) en pacientes con SDRA e insuficiencia renal aguda concomitante. La mejoría respiratoria parece deberse más al efecto de la extracción de volumen que a la extracción de mediadores inflamatorios ( Hoste et al., 2002 ). D. Insuficiencia cardíaca congestiva. Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva pueden desarrollar una insuficiencia renal concomitante, produciendo una sobrecarga de volumen. Pueden presentar anuria, oliguria o un gasto urinario insuficiente (< 1 l/día), a pesar del tratamiento médico óptimo con dosis máximas de diuréticos intravenosos, inotrópicos y péptidos natriuréticos. La ultrafiltración es el tratamiento adecuado para estos casos. Mientras los pacientes, tanto los ingresados como los ambulatorios, están en ultrafiltración aislada intermitente por insuficiencia cardíaca congestiva, hay una cantidad de ventajas de la UFLC que deben considerarse. La extracción lenta de líquidos produce menos alteraciones hemodinámicas, como hipotensión sintomática. También, muchos de estos pacientes, tienen una sustancial sobrecarga de volumen, a veces de 10-15 kg sobre su peso estimado; la terapia continua permite extraer grandes cantidades de volumen, minimizando los problemas hemodinámicos. Las técnicas de ultrafiltración pueden además mejorarse utilizando un catéter Swan-Ganz para controlar el volumen central y de ese modo guiar el tratamiento, y empleando un control de volumen sanguíneo en línea que proteja contra una excesiva ultrafiltración. Recientemente se ha diseñado un aparato portátil, pequeño, específico para UFLC (C-HF Solutions, Aquadex Flex Flow, Brooklyn Park, MN), que está disponible en Estados Unidos. E. Prevención de la neuropatía inducida por contraste. En pacientes con enfermedad renal crónica (creatinina serica > 2 mg/dl [180 μmol/l]) en tratamiento con intervenciones coronarias que requieran la administración de contraste intravenoso, la utilización periprocedimiento de HFC se asocia con un menor índice de insuficiencia renal aguda que requiera diálisis, comparado con la utilización de hidratación con suero salino isotónico ( Marenzi et al., 2003 ). Se precisan estudios que confirmen esto, antes de recomendar la TRCS de manera rutinaria para este objetivo. F. Intoxicación con fármacos o toxinas dializables o permeables al filtro. El uso de varios modelos de TRCS puede ser ventajoso en el tratamiento de distintos envenenamientos, especialmente cuando los valores en plasma son bajos (v. cap. 17 ). G. Membrana de oxigenación extracorpórea (MOEC). La UFLC o la HDC pueden realizarse en pacientes que estén recibiendo MOEC sin necesidad de separar del sistema TRCS. Las líneas de sangre de la MOEC pueden adaptarse para conectarlas en paralelo al dializador. Esto permite realizar HDC o UFLC al mismo tiempo. Ya que estos pacientes tienen SDRA o sobrecarga de volumen que ante todo requiere MOEC, extraer volumen adicional puede ser útil, especialmente en pacientes con insuficiencia renal crónica. Cuando se desea HDC para el tratamiento concomitante de la insuficiencia renal aguda en estos pacientes, se prefiere el uso de soluciones de diálisis estériles, ya que puede producirse una ultrafiltración «inversa» debido a las elevadas presiones en el circuito de la MOEC. H. Lactantes y niños. El uso de TRCS en niños no está dentro de los objetivos de este manual. Véase la revisión de Zobel et al. (1996 ). BIBLIOGRAFÍA Aronoff GR, et al. Drug prescribing in renal failure dosing guidelines for adults, 4th ed. American College of Physicians, Philadelphia, PA, 1998. Augustine JJ, et al. 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Existen dos variantes principales: hemodiálisis corta diaria (HDCD) y hemodiálisis larga nocturna (HDLN). Habitualmente se prescriben entre cinco y siete sesiones por semana. La HDCD utiliza sesiones de 1,5-3 h, mientras que la HDLN se compone de sesiones de 6-10 h. Ambas modalidades son adecuadas para la práctica domiciliaria, aunque también se realizan en centros de diálisis. Sus beneficios potenciales incluyen: a) un mejor control del volumen extracelular, que se traduce en una presión arterial mejor controlada; b) mejoría de la estructura y de la función cardíacas; c) mejoría del estado nutricional con aumento del peso corporal magro, del apetito y de la albúmina sérica; d) mejor control del equilibrio de fósforo con reducción de la necesidad de quelantes; e) reducción de las necesidades de eritropoyetina; f) disminución del número de episodios de hipotensión intradiálisis y, en general, de los síntomas durante las sesiones; g) mejoría de la calidad de vida, y h) disminución de las hospitalizaciones. I. Selección de pacientes. Se considera que aproximadamente el 20% de los pacientes en diálisis pueden ser candidatos a la hemodiálisis domiciliaria. Se desconoce la proporción de estos enfermos que deseen someterse a tratamiento diario. Existen pocas contraindicaciones absolutas. Las contraindicaciones para el uso de heparina desaconsejan la HDLN pero no la HDCD. Los altos índices de comorbilidad no contraindican el uso de ninguna de las dos técnicas. Los pacientes con insuficiencia cardíaca grave, malnutrición, hiperfosfatemia o hipertensión resistente se benefician con un esquema de diálisis más frecuentes. A. Domicilio. El principal requisito para la HDLN o la HDCD domiciliarias es el interés del paciente y/o de su pareja, y que sean capaces de aprender a realizar el procedimiento de diálisis de forma segura. El proceso de selección debe incluir un examen básico de las habilidades motoras del paciente, fuerza, visión, audición, capacidad de leer, y de su motivación. Finalmente, hay que examinar el entorno del domicilio del paciente para asegurar que existe un espacio físico adecuado para el monitor de hemodiálisis, sus repuestos y material desechable. El paciente debe reorganizar este espacio para acomodar el equipo necesario para su tratamiento. B. Centro de diálisis. Las diálisis diarias o frecuentes también pueden realizarse en un centro de diálisis. Las razones para preferir un centro al domicilio del paciente incluyen: a) dudas del paciente respecto a su seguridad; b) problemas de acceso vascular o de punción del mismo; c) incapacidad del paciente o de su pareja o falta de motivación para realizar la hemodiálisis en su casa; d) malas condiciones de la vivienda (espacio, limitaciones eléctricas o de fontanería), y e) preferencia del paciente. Otras barreras potencialmente importantes para la diálisis frecuente son el transporte, la proximidad al centro de tratamiento, el estilo de vida y la actitud del paciente y de su familia. La realización de diálisis frecuentes supone un aumento de la necesidad de espacio, material, enfermería y técnicos. Según el número de pacientes del centro tratados con diálisis frecuentes, puede ser necesario aumentar la plantilla. II. Esquemas típicos de diálisis A. Hemodiálisis corta diaria frente a hemodiálisis larga nocturna. La elección de una u otra técnica depende sobre todo de la preferencia del paciente y de sus necesidades de diálisis y de ultrafiltración. Muchos pacientes usan ambos esquemas de forma combinada para adaptarse a su horario de trabajo o a otras necesidades. Ambas técnicas son intercambiables, y puede pasarse de una a otra o combinar ambas en el mismo paciente. La preferencia personal es lo más importante para la selección del tratamiento. Desde la perspectiva del paciente, la conveniencia personal y la falta de interferencia con el trabajo, el sueño y las actividades sociales son factores de capital importancia, y no deben limitarse los esfuerzos para acomodar el tratamiento al paciente y a sus circunstancias. Los factores dietéticos, incluyendo la alta ingesta de fosfato y de líquidos, pueden hacer preferible la diálisis nocturna larga. Los pacientes con grandes ganancias de peso interdiálisis pueden beneficiarse de ultrafiltraciones más largas en la diálisis lenta nocturna, en la que se utilizan tasas de ultrafiltración de 0,5-0,8 l/h con muy buena tolerancia. Sin embargo, en la hemodiálisis corta diaria se toleran muy bien ultrafiltraciones de hasta 1,5 l/h, debido a que al comienzo de las sesiones de diálisis existe una mayor cantidad de fluido en el compartimiento vascular o cerca de él. B. Diálisis nocturnas menos frecuente (3 a 4 veces por semana). La diálisis nocturna se ha utilizado también en esquemas de tres veces por semana o a días alternos. Normalmente se utilizan tiempos de diálisis entre 18 h y 30 h por semana. Estos tratamientos pueden realizarse con facilidad en unidades de diálisis ya existentes, o en unidades de diálisis de hospitales, dedicadas a pacientes ingresados. La eficiencia de las unidades de diálisis mejora al crearse un turno nocturno adicional, en el que se aprovecha un horario que antes habitualmente no se usaba. Los pacientes suelen aceptar de mejor grado el acudir tres o cuatro veces por semana a la unidad de diálisis que los programas de diálisis diarias. III. Consideraciones técnicas A. Entrenamiento (pacientes domiciliarios). La duración del período de entrenamiento depende de la experiencia previa del paciente con la hemodiálisis. Los pacientes que previamente estaban en programas de autocuidados requieren menos tiempo de entrenamiento que los pacientes inexpertos; estos últimos necesitan habitualmente un entrenamiento de 6 semanas para llegar a ser eficientes y seguros. Un período previo de entrenamiento más prolongado en una unidad de autocuidados facilita la transición a un tratamiento totalmente independiente en el domicilio. La mayoría de los programas de entrenamiento utilizan a un instructor por cada paciente, aunque en algunos casos se ha logrado entrenar simultáneamente a dos pacientes. El material educativo en forma de manuales escritos adaptados al nivel del paciente es bastante útil. Muchos programas requieren que los pacientes realicen una «recertificación» anual para demostrar en la unidad de entrenamiento que siguen siendo capaces de realizar adecuadamente el procedimiento de diálisis y tratar sus complicaciones. B. Acceso vascular. Con muy escasas excepciones, el acceso vascular para estos pacientes es el mismo que para los pacientes en diálisis convencionales. Las fístulas arteriovenosas nativas, los injertos sintéticos y los catéteres venosos tunelizados son opciones aceptables para las diálisis frecuentes. Agujas más finas, capaces de alcanzar flujos de 150 ml/min, pueden ser suficientes para la diálisis nocturna lenta. En pacientes con fístulas arteriovenosas se puede mejorar la duración del acceso usando la técnica «del ojal», que utiliza la recanulación usando siempre el mismo o los mismos puntos (v. cap. 7 ). En los injertos sintéticos, los puntos de punción rotan de la forma habitual. En la diálisis nocturna lenta se pueden utilizar sistemas de aguja única, ya que no se precisa una diálisis de alta eficiencia. C. Seguridad del paciente y precauciones (pacientes domiciliarios). Tanto la HDLN como la HDCD pueden utilizarse con seguridad en el domicilio del paciente siempre que el entrenamiento y la supervisión sean adecuados. La HDCD tiene riesgos similares a la hemodiálisis domiciliaria convencional de tres veces por semana. La HDLN requiere precauciones adicionales. 1. Alarmas sonoras. El paciente debe ser capaz de oír el aparato de diálisis y sus diferentes alarmas, además del sonido de una llamada telefónica (si se usa un control telefónico remoto). 2. Autocanulación. Para una diálisis independiente domiciliaria es imprescindible ser capaz de insertar las agujas y asegurarlas. Hay varios sistemas para ayudar de forma segura al paciente en este procedimiento. 3. Desconexión accidental. En el programa de hemodiálisis domiciliaria del hospital Humber se han utilizado cajitas de plástico que bloquean las conexiones para evitar la separación de la línea y el catéter o aguja. Se utiliza de forma generalizada un pequeño clip de seguridad (Hemo-Safe, Fresenius NA, Lexington, MA). En los puntos de conexión de las agujas o catéteres se pueden sujetar alarmas de enuresis como la de Drisleeper (Alpha Consultants Ltd., Nelson, Nueva Zelanda), para detectar fugas de sangre. En el suelo, bajo el aparato de hemodiálisis, y junto a las tomas de agua, se pueden colocar sensores de humedad para detectar pérdidas de sangre, agua o dializado. 4. Prevención de embolia gaseosa. Existe un tapón de catéter provisto de un diafragma que reduce el riesgo de embolismo aéreo (The InterLink System: Baxter Health Care, Deerfield, IL; Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ). Es útil únicamente en diálisis lenta nocturna, porque aumenta las presiones arteriales y venosas y no puede emplearse con flujos de sangre altos. 5. Sistemas de unipunción con dos bombas. Eliminan el riesgo de pérdidas importantes de sangre debidas a una desconexión accidental de la línea. La reducción de la eficacia de la diálisis no es un problema en las técnicas nocturnas lentas. IV. Necesidades de infraestructura A. Personal. Se necesita personal especialmente entrenado. Los técnicos en ingeniería biomédica deben desarrollar las guías de uso, estándares y protocolos de instalación y mantenimiento de los equipos para esta utilización concreta. Los organismos que cubren los gastos de los programas de diálisis deben ser informados de cualquier cambio en el servicio. Los proveedores de servicios de diálisis que ofrezcan hemodiálisis domiciliaria deben disponer del soporte personal adecuado. B. Entorno domiciliario adecuado. Las condiciones del domicilio deben ser revisadas por un técnico renal que informará sobre: a) la cantidad y la calidad del agua; b) la corriente eléctrica; c) el espacio de almacenamiento, y d) la limpieza. Rara vez se encuentran barreras infranqueables para la diálisis domiciliaria, aunque el paciente debe entender la naturaleza y el alcance de los cambios necesarios en su domicilio para acomodar el equipo necesario para su tratamiento. C. Suministro de agua. La calidad del agua debe comprobarse, incluyendo el contenido mineral, cloraminas y endotoxinas. En los suministros de agua en medios rurales debe también comprobarse la presencia de bacterias coliformes. Las necesidades de presión del agua son normalmente especificadas por el sistema de purificación de agua y por el fabricante del equipo de hemodiálisis. 1. Purificación del agua. En la hemodiálisis domiciliaria se han usado tanto sistemas de ósmosis inversa como de desionización. Los sistemas son cada vez más compactos y silenciosos y pueden instalarse en el dormitorio del paciente, aunque también es posible hacerlo en otros lugares. Los pacientes deben ser instruidos en los procedimientos de mantenimiento de los sistemas de purificación de agua, incluyendo los cambios de filtros y la desinfección de las líneas y de las unidades. El dializado ultrapuro (generado por medio de un ultrafiltro) se ha usado en algunos programas y puede ser preferible para la hemodiálisis nocturna, en la que la mayor duración de la exposición al dializado puede desaconsejar un agua de calidad inferior. La frecuencia de desinfección y de comprobación de la esterilidad (normalmente mensual) dependerá de los sistemas utilizados y siempre deberá seguir los estándares nacionales sobre agua de hemodiálisis. D. Membranas de diálisis. No disponemos de datos que aconsejen el uso de un tipo de membrana de diálisis sobre otro en HDCD o HDLN. En general, la mayoría de los centros han usado dializadores de alto flujo. Algunos centros se sirven de dializadores de tamaño pediátrico para hemodiálisis nocturna, porque son más adaptables a los flujos de sangre y dializado más lentos. La reutilización de dializadores se ha descrito en ambas técnicas, pero ha sido recientemente abandonada por el abaratamiento de las membranas de diálisis. E. Equipo de diálisis. No existen datos que aconsejen el uso de uno u otro tipo de equipo de hemodiálisis; por tanto, puede emplearse cualquier tipo de equipo de los existentes en un centro de diálisis. Para realizar HDLN es importante que el equipo sea capaz de mantener un QB bajo, de 200 ml/min; la posibilidad de conseguir un QD bajo, entre 100 ml/min y 200 ml/min, puede también ser de utilidad. Algunos equipos son grandes, complicados y difíciles de usar por el paciente, aunque se percibe un interés creciente de la industria por fabricar equipos más adaptados al ambiente domiciliario. En la diálisis nocturna, el ruido producido por el equipo es un aspecto importante que hay que considerar. 1. Programas de mantenimiento del equipo. Constituyen un aspecto esencial para la seguridad del paciente. La mayoría de los fabricantes sugieren programas de mantenimiento con requerimientos mínimos que reduzcan y prevengan las complicaciones producidas por fallos del equipo. Además, debe existir un programa riguroso de tratamiento del agua, de controles periódicos de bacterias y endotoxinas en el agua tratada y en el dializado, sobre todo si se utilizan dializadores de alto flujo. Se suele recomendar que los controles sean mensuales. F. Control remoto nocturno. Si el equipo de hemodiálisis posee una conexión telefónica por módem, puede utilizarse para detectar problemas en el momento en que se produzcan (p. ej., burbujas de aire o pérdidas de sangre). Se requiere un software adecuado. El control es también una herramienta útil para detectar fallos de adherencia al tratamiento, así como para controlar parámetros físicos, como los signos vitales. Se utiliza habitualmente en la diálisis nocturna, aunque no es obligatorio, pero apenas se usa en las diálisis cortas. Los sistemas más utilizados, con una experiencia satisfactoria, son el Cybernius DAX/DAXII (Cyberenius Medical Ltd., Edmonton, Alberta, Canadá) y el iCare (Fresenius Medical Care, Lexington, MA). Aunque no se han documentado casos en los que el control haya prevenido alguna catástrofe, hay un acuerdo general en que al menos reduce la ansiedad del paciente durante las primeras semanas en que se dializa solo en su casa. Se recomienda que el control se use durante los primeros 3 meses de tratamiento domiciliario y posteriormente en casos seleccionados. Para adaptarse con flexibilidad al horario del paciente, el centro de control debe funcionar 7 días a la semana, al menos durante 10 h diarias (p. ej., de las 10 de la mañana a las 8 de la tarde). El personal responsable del control debe estar presente durante todo el período y haber sido entrenado para responder a las alarmas; deben poder llamar telefónicamente al paciente en un lapso de tiempo predeterminado, si fuera necesaria una intervención. Se han usado algunos sistemas automáticos de respuesta telefónica, con resultados variables. La mayoría de las alarmas obedecen a problemas menores que pueden ser solucionados por el paciente, como cambios en las presiones de las líneas arteriales o venosas (debidos a cambios posicionales). La frecuencia de las alarmas suele disminuir con el tiempo. El control remoto durante la noche puede ser más caro, pero su precio puede reducirse utilizando unidades de control centralizadas de ámbito regional. Algunos centros abandonan el control nocturno cuando mejora su experiencia en la diálisis nocturna. V. Prescripción y dosis A. Hemodiálisis corta diaria 1. Mayor extracción de solutos en las diálisis frecuentes. Los solutos de bajo peso molecular como la urea son extraídos con mayor eficiencia en las prescripciones de seis sesiones de diálisis por semana frente a las tradicionales de tres sesiones. Esto se debe a que la concentración de estos solutos disminuye rápidamente al principio de la sesión. Cuando esto ocurre, el tiempo adicional utilizado en la sesión de hemodiálisis produce una escasa extracción adicional de solutos, pues su concentración en la sangre que entra al dializador no se mantiene elevada. Por tanto, si el tiempo total semanal de diálisis se mantiene constante, la concentración de urea en plasma se reducirá con un esquema de sesiones más frecuentes. Esta ventaja puede incluso ser mayor para solutos urémicos que puedan ser secuestrados en los tejidos durante la diálisis de una forma más importante que lo que ocurre con la urea. 2. Prescripción basada en el modelo de la urea. Aunque no hay resultados de estudios que apoyen el uso de la urea para cuantificar la dosis de diálisis en hemodiálisis cortas diarias, conceptualmente es posible utilizar el concepto estándar del Kt/V, que se ha descrito en los capítulos 3 y 9 . a.Kt/Vestándar. Este concepto se ha descrito con detalle en el capítulo 3 (D.10.f) y aquí nos limitaremos a recordarlo. El Kt/V estándar (stdKt/V) es una medida de la dosis de diálisis independiente de la frecuencia. Expresado por semana y normalizado por el volumen de agua corporal, es un equivalente del aclaramiento de urea, que a su vez se define como la tasa de generación de urea dividida por la media del valor de nitrógeno ureico prediálisis. El efecto del aumento de frecuencia de diálisis en el stdKt/V puede comprenderse más fácilmente de forma gráfica, como se muestra en la figura 14-1 . Puede verse que con tres sesiones de diálisis por semana, cada una de ellas de 3,5 h y obteniendo un Kt/V monocompartimental o single pool (spKt/V) de 1,2, el stdKt/V semanal puede ser 2,0. Al aumentar el spKt/V manteniendo un esquema de tres sesiones por semana, el efecto sobre el stdKt/V semanal es marginal (excepto si aumentamos la duración de la sesión de forma significativa). Puede también verse que para conseguir el mismo stdKt/V de 2,0 con seis sesiones por semana de hemodiálisis corta diaria se necesita un spKt/V de 0,5 por sesión. Figura 14-1. Correlación entre el Kt/V estándar (stdKt/V) semanal y el Kt/V monocompartimental (spKt/V) por sesión. (Datos de la tabla A-7, en el apéndice A.) Herramientas de imágenes Tabla 14-1. Prescripciones típicas de la hemodiálisis corta diaria (HDCD) y hemodiálisis larga nocturna (HDLN) HDCD HDLN Frecuencia (sesiones por semana) 6-7 5-7 Duración (h) 6-10 1,5-3,0 Dializador (preferible de alto flujo) Cualquiera Menor tamaño QB (ml/min) 400-500 200-300 QD (ml/min) 500-800 100-300 Acceso vascular Cualquiera Cualquiera Control remoto No Reutilización del dializador Opcional Opcional Opcional b. Ecuación para calcular el stdKt/V. Para calcular el stdKt/V aproximado de cualquier prescripción de diálisis a partir del spKt/V y de la frecuencia de las sesiones puede usarse también una ecuación desarrollada por Leypoldt. Se detalla en el apéndice A, tabla A-5. 3. Recomendaciones de prescripción. Los pacientes con seis sesiones cortas de diálisis por semana suelen ser tratados con sesiones de entre 1,5 h y 3 h ( tabla 14-1 ) seis veces por semana, lo que corresponde a un tiempo semanal de diálisis de entre 9 h y 18 h. Se utilizan flujos de sangre similares a los de la diálisis convencional, pero los flujos de dializado pueden elevarse hasta 800 ml/min. ¿Cuál debería ser la prescripción en un individuo concreto? No existen estudios que valoren los resultados, pero en la mayoría de los trabajos publicados se alcanzan stdKt/V semanales de alrededor de 3,0. Es razonable comenzar con sesiones de 2 h, con un total de 12 h por semana. Esta prescripción puede luego ajustarse en función del Kt/V y de la satisfacción del paciente, recordando que cada sesión de diálisis no tiene que ser forzosamente de la misma duración. En pacientes seleccionados puede considerarse un aumento de la duración de las sesiones (por encima de 2 h) con el fin de eliminar más fosfato, agua y sal, como se describe más adelante. Por otra parte, la hemodiálisis corta diaria con sesiones de alrededor de 1,5 h puede ser beneficiosa para muchos pacientes, especialmente para los que conservan función renal residual. Tabla 14-2. Valores mínimos de sp Kr < 2 Frecuencia de sesiones Kr > 2 Cuatro veces por semana 0,87 0,62 Cinco veces por semana 0,64 0,46 Seis veces por semana 0,51 0,37 Kr, aclaramiento renal residual de urea, en ml/min/1,73 m2. Adaptado de la Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) 2006 adequacy guidelines, de la National Kidney Foundation (NKF), CPR n.° 4. Basado en un tiempo de diálisis de 120 min por sesión. a. Recomendaciones sobre prescripción de HDCD de las guías de práctica clínica de la Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI), de la National Kidney Foundation (NKF). A falta de buenos datos sobre resultados, el grupo de trabajo sobre diálisis adecuada de la KDOQI, en la creencia de que pudiera ser útil disponer de una serie de recomendaciones para la HDCD basadas en la «lógica», incorporó el concepto de stdKt/V y obtuvo los datos de la tabla 14-2 . Consideran un paciente de tamaño medio y calculan el spKt/V por sesión que se espera obtener con diferentes esquemas de tratamiento para alcanzar un stdKt/V de 2,0 por semana. Establecen este valor como el mínimo recomendado. Para un paciente dializado seis veces por semana, el spKt/V mínimo oscila en torno a 0,5. También consideran el efecto de la función renal residual. Con un aclaramiento de urea de alrededor de 2 ml/min para un paciente de tamaño medio, se necesita conseguir un stdKt/V de 1,6 adicional mediante la diálisis. Para lograrlo es necesario obtener un spKt/V de alrededor de 0,4 por cada sesión. Los datos de la tabla 14-2 pueden asimismo utilizarse para frecuencias de 4 o 5 sesiones de diálisis por semana. B. Hemodiálisis nocturna. Con sesiones de diálisis entre 6 h y 10 h, tres o más veces por semana, se alcanza un stdKt/V por encima de 2,0, asumiendo que en cada sesión se obtenga un spKt/V de al menos 1,0. Esto ocurre porque el stdKt/V depende también de la duración de la sesión, que al aumentar desde 3,5 hasta 6 h o 10 h supone un importante incremento del stdKt/V, incluso en esquemas de tres veces por semana y aunque el spKt/V no varíe. Para las prescripciones típicas de diálisis nocturna de la tabla 14-1 , el stdKt/V oscila entre 4,0 a 5,0; por este motivo, el grupo de trabajo de las guías KDOQI 2006 no recomienda el control rutinario de urea posdiálisis en los pacientes con diálisis nocturna larga (asumiendo un tiempo total semanal de diálisis de 18 h o más). De nuevo hay que constatar que la prescripción óptima no ha sido aún determinada. Los esquemas de 6-10 h cinco a seis noches por semana, usando accesos de aguja única o doble y flujos de dializado de 300-500 ml/min, son por el momento los más utilizados, y por ello son los que recomendamos como punto de partida. VI. Fósforo. Las ideas básicas sobre el equilibrio de fósforo se revisan en el capítulo 35 . Ingerimos alrededor de 1 g de fósforo diario, la mayoría procedente de las proteínas. Alrededor de 0,7 g se absorben cada día en el intestino, lo que hace un total de alrededor de 5 g por semana. Una sesión de diálisis elimina alrededor de 0,8 g de fósforo; por lo que tres sesiones de diálisis por semana podrían eliminar sólo 0,8 × 3 = 2,4 g. Esta eliminación tan escasa es la razón por la que en la mayoría de los pacientes que se dializan tres veces por semana son imprescindibles los quelantes de fósforo. A. Hemodiálisis corta diaria. La concentración de fósforo inorgánico en el suero desciende bruscamente durante la diálisis y continúa en un valor bajo pero estable durante la sesión. Por este motivo, lo mismo que ocurre en el caso de la urea, la hemodiálisis corta diaria elimina más fósforo que la diálisis convencional tres veces por semana, incluso aunque el tiempo semanal de diálisis se mantenga. Cuando se utiliza la hemodiálisis corta diaria en seis sesiones semanales cortas (1,5-2,0 h), el control del fósforo no varía de forma sustancial a pesar de un aumento moderado de la eliminación de fósforo por la diálisis, probablemente a causa de que los pacientes dializados diariamente suelen sentirse mejor, con lo que aumenta su apetito y, lógicamente, su ingesta de fósforo. Sin embargo, al aumentar el tiempo total de diálisis semanal se aumenta sustancialmente la eliminación de fósforo, hasta el punto de que se pueden observar beneficios clínicos. Por ejemplo, cuando la HDCD se utiliza seis veces por semana, en sesiones de 3 h, el control del fósforo y del producto Ca × P mejora notablemente y se pueden reducir las dosis de quelantes del fósforo ( Ayus et al., 2005 ). B. Hemodiálisis larga nocturna. Entre una tercera parte y la mitad de los pacientes que se dializan 24 a 28 h por semana en diálisis nocturnas pueden prescindir totalmente de los quelantes del fósforo, y casi la totalidad de los pacientes que se dializan seis veces por semana pueden eliminar la terapia con quelantes de fósforo, siempre que los flujos de sangre y dializado utilizados no sean excesivamente bajos. De hecho, en muchos pacientes con diálisis nocturnas es necesario añadir fósforo a la solución diálisis para prevenir la hipofosfatemia, como se discute más adelante. VII. Otros aspectos relativos al tratamiento de diálisis A. Composición del dializado. La composición del líquido diálisis para hemodiálisis cortas diarias suele ser la misma que para la diálisis convencional; ocasionalmente algunos pacientes pueden requerir una concentración de bicarbonato más baja. Para hemodiálisis nocturnas, la composición del líquido de diálisis debe individualizarse, particularmente en lo que respecta a los contenidos de calcio y fósforo (v. más adelante). Un dializado típico contiene Na+ 135, K+ 2, HCO3 - 30-33, Ca++ 1,51,75 mM (3-3,5 mEq/l), Mg++ 0,5 mM (1 mEq/l), y habitualmente fósforo, 0,32-0,65 mmol/l (1-2 mg/dl). 1. Fósforo. Los pacientes tratados con diálisis nocturnas (y excepcionalmente algunos pacientes con diálisis diarias no demasiado cortas) pueden presentar bajas concentraciones de fósforo prediálisis. Si este hecho se mantiene tras la supresión de los quelantes de fósforo y la liberalización de la dieta, se debería añadir fósforo al líquido diálisis. Se utilizan preparaciones de fosfato sódico como Fleet enema y Fleet phospho-soda laxative (C. B. Fleet Company, Lynchburg, VA), que pueden añadirse al líquido, tanto en el concentrado ácido como en el bicarbonato. El Fleet enema es una mezcla de NaH2PO4·H2O y Na2HPO47 H2O que contiene 1,38 mmol/ml (43 mg/ml) de fósforo (peso molecular = 31 Da). La cantidad para añadir se calcula para mantener los valores de fósforo pre y posdiálisis en el rango normal. Por ejemplo, en un sistema de diálisis con bicarbonato líquido, que use una dilución de 1:1,83:34 (una parte de concentrado ácido, 1,83 de bicarbonato y 34 de agua) para generar 190,4 l de líquido final con un nivel de P de 0,65 mM (2 mg/dl), hay que añadir 124 mmol (3.837 mg) de fósforo (o sea, 90 ml) a 5,17 l del concentrado ácido o a 9,46 l del concentrado de bicarbonato. 2. Calcio. La concentración ideal de calcio para un paciente concreto puede variar dependiendo del contenido de calcio en la dieta, del uso de suplementos de calcio (incluyendo los quelantes de fósforo con calcio), el uso de análogos de la vitamina D y el grado de actividad de la glándula patatiroidea (PTH). En ocasiones, la determinación del calcio en suero antes y después de la diálisis puede ayudar a la elección de un baño con el contenido ideal de calcio. Las diálisis cortas diarias no se asocian con variaciones destacables del calcio, por lo que habitualmente se usa una concentración estándar. En las diálisis nocturnas largas, la depleción de calcio puede ser un problema. Si se usan concentraciones de calcio en el baño de 1,25 mM, se puede producir un hiperparatiroidismo resistente al tratamiento con análogos de la vitamina D. Nos encontramos frecuentemente esta situación cuando el paciente abandona el uso de quelantes del fósforo de tipo cálcico a causa de la normalización de sus valores de fósforo en suero. Aumentando la concentración de calcio en el baño a 1,75 mM, se reduce rápidamente la secreción de PTH. Los estudios de equilibrio de masas han demostrado que en la hemodiálisis nocturna se produce una pérdida neta de calcio de aproximadamente 2 mmol/h cuando se usan baños con Ca 1,25 mM, mientras que se ganan 3,7 mmol/h cuando se usa un baño de 1,75 mM. En otras series se ha encontrado que la concentración ideal de calcio en el baño pudiera ser de 1,6 para mantener o mejorar la masa ósea medida anualmente por densitometría de rayos X de energía dual (DEXA). Este valor de calcio en el dializado también suprime la secreción de PTH hasta su concentración normal, pero se asocia con frecuencia a osteomalacia de bajo turnover en casi la mitad de los pacientes. El contenido ideal de calcio en el dializado es probablemente algo superior a 1,6 mM, pero es esencial una individualización de la terapia, y 1,6 mM parece ser una concentración inicial razonable. Para enriquecer el contenido de calcio en el dializado se utiliza la adición de cloruro de calcio en polvo, en cantidades específicamente prescritas. El programa del hospital Humber usa CaCl2·2H2O USP. B. Anticoagulación. La diálisis nocturna lenta no puede realizarse habitualmente sin anticoagulación, mientras que esto es posible (si fuera necesario) en las diálisis cortas diarias. En cualquiera de las dos opciones se utilizan protocolos estándar de heparinización. La heparina fraccionada se ha usado en casos de trombocitopenia inducida por heparina. VIII. Control y adaptación de la terapia A. Control. La mayoría de los pacientes deben revisarse a las 2-4 semanas del comienzo del tratamiento domiciliario, y después cada 2-3 meses. Se supone que siempre existe la posibilidad de una consulta telefónica con una enfermera especializada durante las 24 h. Es conveniente que los pacientes utilicen gráficas de diálisis en papel, en las que se documenten los pesos, las presiones arteriales y las complicaciones intradiálisis. Los pacientes deben aportar estas gráficas en cada visita clínica. B. Análisis de sangre. Los pacientes que se dializan en su domicilio deberían disponer de centrifugadora de tubos y ser instruidos en el manejo de las muestras de sangre para analítica. C. Ajuste de la medicación antihipertensiva. Al poco tiempo de pasar de hemodiálisis convencional a hemodiálisis corta diaria o nocturna lenta, se puede observar una mejora en el control de la presión arterial. Esto puede ocurrir al cabo de solamente una semana de tratamiento, y es más evidente en los primeros meses, pero incluso puede continuar mejorando hasta 18 meses más tarde. No es infrecuente que el control de la presión sanguínea mejore hasta el punto de que el paciente no necesite más medicamentos antihipertensivos. En ausencia de hipertensión, los agentes cardioprotectores, como los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o los β-bloqueantes, pueden continuar utilizándose si fueran indicados, pero se toleran en dosis inferiores. Si se produce hipotensión, es preferible aumentar ligeramente el peso seco mediante una liberalización de la ingesta de sodio que puede ayudar a mantener la presión arterial en un nivel aceptable. IX. Beneficios potenciales A. Calidad de vida. Se han documentado mejoras en la capacidad física y social, así como una reducción de la fatiga posdiálisis, los síntomas intradiálisis y los indicadores de depresión, como el Beck Depression Index. La mejor demostración de esta mejora en la calidad de vida es que el paciente desee seguir esta terapia a pesar del aumento del tiempo de tratamiento, de sus inconvenientes y de la medicalización de su domicilio. B. Cardiovasculares. Como se ha mencionado anteriormente, el control de la presión arterial mejora sustancialmente, tanto con la diálisis nocturna lenta como con la diálisis corta diaria, con una reducción de la necesidad de medicación antihipertensiva. La diálisis nocturna en particular parece tener un potente efecto antihipertensivo, que es independiente del control del volumen. Las resistencias periférica totales descienden cuando el paciente pasa de la diálisis convencional a la diálisis nocturna. Tanto las diálisis cortas diarias (con un aumento del tiempo semanal de diálisis) como las diálisis nocturnas parecen asociarse con una regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo y a un aumento de la fracción de eyección. La diálisis nocturna también parece obtener una variabilidad circadiana más saludable del ritmo cardíaco, que está habitualmente alterada en la uremia. C. Nutricionales. En estudios observacionales tanto en hemodiálisis corta diaria como en hemodiálisis nocturna, se ha objetivado una mejoría del estado nutricional medido por la tasa de anabolismo proteico, la albúmina sérica y el área muscular del brazo. La diálisis nocturna, y en menor medida la diálisis corta diaria, se prescriben habitualmente con una dieta y una ingesta de líquidos sin restricciones. Los pacientes en diálisis nocturnas tratados con cinco a seis sesiones por semana generalmente no requieren restricciones de fósforo ni de potasio. Algunos estudios han mostrado aumentos del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) y reducciones del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de la homocisteína. La diálisis nocturna tiende a eliminar en exceso las vitaminas hidrosolubles; por lo tanto, los pacientes necesitan suplementos, que habitualmente se administran por vía oral la mañana anterior a cada sesión de diálisis. D. Equilibrio fosfocálcico. En la diálisis nocturna lenta es más fácil el control del fósforo. Los resultados con las diálisis cortas diarias dependen de la duración de la sesión. Si se utilizan sesiones largas (2,5-3 h), el control del fósforo y del producto Ca × P mejora considerablemente. La diálisis nocturna puede producir depleción de fósforo, excepto si se añade rutinariamente fósforo a la solución de diálisis, como se ha descrito anteriormente. La hipofosfatemia sintomática puede tener consecuencias serias, y la hipofosfatemia de larga duración puede producir osteomalacia. La necesidad de suplementos de fósforo en la diálisis depende fundamentalmente del tiempo total de diálisis semanal, y en un menor grado de los flujos de sangre y de dializado. La diálisis nocturna cinco a seis veces por semana es la única terapia extracorpórea capaz de revertir el equilibrio positivo de fósforo en un paciente en diálisis, y su utilidad potencial para mejorar la enfermedad ósea y la calcificación vascular es importante pero necesita estudiarse mejor. Como observación adicional, la diálisis nocturna ha logrado la disolución de calcificaciones extensas de tejidos blandos (calcificación tumoral extraósea). E. Anemia. Se ha documentado en varios estudios (pero no en otros) que la diálisis más frecuente produce un aumento de la hemoglobina con un descenso de las necesidades de eritropoyetina. Un aumento en la frecuencia de la diálisis puede teóricamente aumentar las pérdidas de sangre en el circuito, por lo que las pérdidas de hierro son un aspecto importante que debe considerarse. Se necesitan estudios adicionales en este aspecto. F. Sueño. El paso a hemodiálisis nocturna lenta ha demostrado una normalización de la frecuencia de episodios de apnea/hipopnea y una normalización de la saturación de oxígeno durante el sueño en pacientes con apnea obstructiva del sueño. Sin embargo, en otro estudio no se ha logrado demostrar una reducción de la somnolencia diurna. Se desconoce el efecto de las diálisis cortas diarias en la apnea del sueño. G. Hospitalización. Algunos estudios observacionales realizados con un escaso número de pacientes han sugerido que la hemodiálisis nocturna y las hemodiálisis diarias cortas pueden reducir las tasas de hospitalización. La falta de aleatorización y algunos sesgos limitan la validez de estas conclusiones. Se precisan estudios más rigurosos y con un tamaño muestral adecuado. H. Supervivencia. Las mejoras en el control del Ca × P y de la hipertrofia ventricular izquierda podrían traducirse en un aumento de la supervivencia cuando se usan diálisis más frecuentes. Sin embargo, aún no se han realizado estudios que demuestren esta suposición ni en las diálisis cortas diarias ni en las diálisis nocturnas lentas. X. Aspectos económicos. Los estudios económicos de las diálisis cortas diarias o de las lentas nocturnas son complejos y varían en función de las circunstancias y del entorno sanitario. Se deben valorar los gastos en el contexto de la rehabilitación del paciente, de los resultados clínicos y de la calidad de vida. Los costes son aproximadamente iguales en la hemodiálisis nocturna y en la hemodiálisis corta diaria realizada en el domicilio, si se excluyen los costes del control nocturno. El aumento de frecuencia de las sesiones duplica el coste del material fungible. La diálisis domiciliaria conlleva algunos costes adicionales en la compra, en el suministro y en la instalación de los aparatos de diálisis y del tratamiento de aguas, aunque este equipo puede pasar de un paciente a otro si se produce un cambio de modalidad de tratamiento o un trasplante. Tanto la diálisis corta diaria como la diálisis nocturna pueden reducir costes por la reducción de las necesidades de eritropoyetina y por las menores tasas de hospitalización. BIBLIOGRAFÍA Al-Hejaili F, et al. Nocturnal but not short hours quotidian hemodialysis requires an elevated dialysate calcium concentration. J Am Soc Nephrol 2003;14(9):2322-2328. Ayus JC, et al. Effects of short daily versus conventional hemodialysis on left ventricular hypertrophy and inflammatory markers: a prospective, controlled study. J Am Soc Nephrol 2005;16:2778-2788. Citado aquí Blagg CR. A brief history of home hemodialysis. Adv Ren Replace Ther 1996;3(2):99-105. Chan CT, et al. 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Los métodos convectivos, que imitan a la filtración glomerular, tal y como sucede en los riñones nativos, aumentan el espectro de los pesos moleculares de los solutos extraídos, lo que supone un beneficio potencial para el pronóstico del paciente. Se presentan dos métodos principales: la hemofiltración (HF) y la hemodiafiltración (HDF). Ambos métodos son de alta eficacia y se asemejan en parte a la hemodiálisis lenta continua (HDC) y a la hemodiafiltración lenta continua (HDFC) descritas en el capítulo 13 . I. Extracción de solutos A. Revisión de los aclaramientos basados en la difusión frente a la convección. Las diferencias entre el transporte por difusión y el convectivo se definen en el capítulo 3 , y las definiciones de hemofiltración y hemodiafiltración se desarrollan en el capítulo 13 . En un rápido resumen, la hemodiálisis depende del transporte por difusión, y éste depende de la velocidad de los movimientos moleculares aleatorios; esta velocidad es inversamente proporcional al peso molecular. Por este motivo, las moléculas grandes que se mueven lentamente, incluso las que pueden pasar libremente a través de la membrana, presentan una tasa de eliminación durante la hemodiálisis relativamente lenta. La hemofiltración utiliza el transporte convectivo, parecido a las corrientes en el agua o al viento en la atmósfera. Esta «corriente» de agua o viento transporta tanto los solutos pequeños como los grandes, sin que influyan ni su tamaño ni su velocidad de movimiento. Como resultado, la convección aumenta de forma importante la extracción de las moléculas más grandes, que se dializan mal con las terapias basadas en la difusión. B. Hemodiafiltración frente a hemofiltración. La hemodiafiltración es simplemente una combinación de diálisis y hemofiltración, en la que se usan soluciones de diálisis y de reposición al mismo tiempo. ¿Por qué se emplea la hemodiafiltración? Simplemente porque el aclaramiento es una función del volumen total de soluciones «limpiadoras» utilizadas, lo que incluye tanto la solución de diálisis como la de reposición. Con la hemodiálisis, aunque la extracción de solutos es menos eficiente, el volumen de la solución utilizada es cinco veces superior al de la solución de reposición utilizada en la hemofiltración. El efecto resultante de la adición del componente de diálisis aumenta notablemente la extracción de moléculas pequeñas. Este aumento de extracción de solutos que se obtiene con la hemodiafiltración frente a la hemofiltración se debe únicamente a la mayor cantidad de líquidos utilizada. A partir de una misma cantidad de litros de soluciones «limpiadoras», la hemofiltración es el método más eficiente de extracción de solutos de la sangre. C. Aclaramiento debido a difusión (diálisis) frente a filtración en la HDF. Se puede utilizar una ecuación para estimar las contribuciones relativas de los aclaramientos por difusión y por filtración: Ktotal = Kpor difusión + F/2 ( Gupta and Jaffrin, 1984 ), donde Ktotal = aclaramiento total, Kpor difusión = aclaramiento por difusión, y F = tasa de ultrafiltración. Esta ecuación nos dice que añadiendo 50 ml/min de líquido de reposición en posdilución, el aclaramiento total aumentará en 25 ml/min. La ecuación es válida para valores de F (tasa de ultrafiltración) de hasta 100 ml/min, con solutos de varios pesos moleculares. D. HDF intermitente frente a HDF lenta continua (HDFC). Los que hayan leído el capítulo 13 se habrán dado cuenta de que esta ecuación de Gupta-Jaffrin para calcular el aclaramiento es diferente de la descrita para la HDFC (hemodiafiltración continua), en la que el efecto adicional de la solución de reposición sobre el aclaramiento es casi 1:1 en el modo de posdilución. La diferencia se debe a que en la HDFC, excepto si se usan flujos de dializado muy elevados, la concentración de los solutos en la sangre que atraviesa el dializador se reduce muy poco (ya que el ratio QB:QD es bastante alto). Por este motivo, si se aumenta la ultrafiltración a través de la membrana, la extracción de solutos aumenta de forma significativa. En la HDF intermitente, con una eficacia relativamente elevada, similar a la de la hemodiálisis (con un ratio de flujos de dializado a sangre muy superior), la concentración de solutos se reduce sustancialmente al pasar por el dializador. La adición de un componente de filtración es menos eficiente, ya que ahora el ultrafiltrado tiene una concentración de solutos más baja. E. Modo en predilución frente a posdilución. La perfusión de la solución de reposición en el modo de predilución en HDF reduce significativamente el aclaramiento debido a la dilución de la sangre que entra en el dializador. Esta pérdida de aclaramiento afecta tanto a las moléculas pequeñas como a las grandes. Por este motivo, cuando se usa el modo de predilución, se necesita aumentar significativamente los flujos de ultrafiltración y de perfusión. II. Aspectos técnicos A. Preparación de las soluciones de reposición y de diálisis. Fuera de Estados Unidos, la mayoría de los fabricantes de aparatos de diálisis suministran una opción que permite la producción directa de cantidades virtualmente ilimitadas de líquidos de sustitución estériles y apirógenos, para su uso inmediato a un coste relativamente bajo. Hay estudios que demuestran que esta HDF/HF en línea es un procedimiento seguro, realizable y económicamente viable, y que cuenta con la aprobación de las instituciones europeas que operan bajo los etiquetados EC (European Community). Como punto de partida, se usa de forma universal un líquido de diálisis basado en el bicarbonato. La producción de líquido de diálisis estéril y apirógeno (dializado ultrapuro) se consigue mediante «esterilización en frío» del líquido recién preparado, usando un ultrafiltro. Un módulo de perfusión incluye este ultrafiltro y una bomba de perfusión ajustable para flujos entre 0 ml/min y 250 ml/min. El líquido ultrapuro producido de este modo es de nuevo pasado, mediante la bomba de perfusión, por un segundo ultrafiltro. El líquido de sustitución tras el doble filtrado es perfundido al paciente en la cámara venosa (modo posdilución) o arterial (modo predilución). El equilibrio de fluidos se logra mediante una cámara de equilibrio o un módulo ecualizador de flujos, que compensan el volumen de líquido perfundido con un volumen similar de líquido ultrafiltrado por el dializador. Los ultrafiltros esterilizantes se desinfectan in situ junto con los aparatos de hemodiálisis. Deben reemplazarse periódicamente para evitar la sobresaturación y la liberación de endotoxinas. Las opciones de tratamiento habituales de los aparatos de diálisis, como los perfiles de ultrafiltración y de sodio, la medida de la dialización iónica y el control del volumen sanguíneo, pueden también utilizarse durante la HDF. B. Agua. Debe cumplir unos criterios de pureza muy exigentes. Tal refinamiento en la purificación del agua ha introducido el concepto de «agua ultrapura», virtualmente estéril y apirógena. Los aspectos técnicos de los sistemas de tratamiento y de distribución del agua se han detallado anteriormente. Las opciones técnicas requeridas para producir agua ultrapura consisten en un sistema de pretratamiento (microfiltración, descalcificador, carbón activado, microfiltración en contracorriente) seguido de dos módulos de ósmosis inversa en serie. El agua ultrapura es conducida a los aparatos de diálisis por un circuito cerrado de distribución (con o sin técnica de microfiltración) que asegure una recirculación continua del agua. Se requiere un proceso de control de calidad para mantener constantemente la ultrapureza del agua producida. C. Acceso vascular. Los pacientes tratados con HF/HDF requieren un acceso capaz de proporcionar de forma habitual un flujo de sangre extracorpóreo de al menos 350 ml/min, y preferiblemente superior. D. Dializador de alto flujo y alta eficacia. Es esencial. La membrana debe tener una permeabilidad hidráulica elevada (KUf ≥ 50 ml/h por mm Hg), y también de solutos (K0A urea > 600, y aclaramiento de β2-microglobulina >60 ml/min), y una gran superficie de intercambio (1,50-2,10 m2). E. Circuitos de líquidos. Los circuitos de conducción de los líquidos son muy similares a los empleados en las terapias lentas continuas. 1. Hemofiltración. El flujo de ultrafiltración se compensa volumétricamente mediante perfusión continua del líquido de sustitución.La extracción del exceso de líquido del paciente para restaurar la normovolemia se logra ajustando el equilibrio entre los flujos de ultrafiltración y perfusión. El líquido de sustitución puede ser perfundido en la sangre que entra al hemofiltro (hemodiafiltración predilucional), en la sangre que sale del hemofiltro (hemodiafiltración posdilucional), como se muestra en la figura 15-1 , o en ambos sitios a la vez (hemodiafiltración mixta). La hemodiafiltración posdilucional es el método más eficiente. En pacientes con hematócrito elevado o altas concentraciones de proteínas en plasma, o en aquellos en que se necesite una alta extracción de líquidos, puede ser aconsejable seleccionar un modo predilucional o mixto. 2. Hemodiafiltración. El circuito de conducción es similar al de HF, excepto en que también se usan líquido de diálisis. Dependiendo del punto de perfusión del líquido de reposición, se puede diferenciar entre HDF posdilucional (perfusión en la línea de sangre a la salida del hemofiltro, como se muestra en la fig. 15-2 ); HDF predilucional (perfusión a la entrada de sangre al hemofiltro), o HDF mixta (perfusión en ambos puntos). Figura 15-1. Producción en línea de líquidos de sustitución para hemofiltración posdilucional. Herramientas de imágenes F. Prescripciones típicas y flujos de líquidos de sustitución y de perfusión. El esquema convencional de tratamiento con HDF/HF se basa en tres sesiones semanales de 4 h (12 h semanales). Durante este tiempo de tratamiento relativamente corto es de suma importancia asegurar un flujo sanguíneo elevado (400 ml/min), en paralelo a flujos elevados de dializado y/o de reposición para optimizar el intercambio de solutos. Es posible, por supuesto, aumentar la frecuencia o la duración de las sesiones, para conseguir un tratamiento más efectivo o más fisiológico. 1. Hemofiltración. Como norma sencilla de prescripción del volumen de sustitución en la HF, el objetivo de Kt/V por sesión debe ser multiplicado por el volumen de agua del paciente (55% del peso corporal) o por el volumen de distribución de urea, en la HF posdilucional, o por el doble del volumen de agua corporal, en la HF predilucional. El volumen de ultrafiltrado se calcula por la suma del volumen de perfusión y la pérdida de peso requerida en la sesión. Figura 15-2. Producción en línea de líquidos de sustitución para hemodiafiltración posdilucional. Herramientas de imágenes 2. Hemodiafiltración. La velocidad de la bomba de sangre debe ser capaz de conseguir flujos de hasta 500 ml/min. La producción de dializado se fija de forma convencional en 500 ml/min, pero puede elevarse hasta 1.000 ml/min en aparatos de diálisis de alto flujo. Los flujos habituales de reposición son de 100 ml/min (24 l para una sesión de 4 h) en la HDF posdilucional y de 200 ml/min (48 l para una sesión de 4 h) en la HDF predilucional. Para prevenir alarmas de presión transmembrana, se recomienda ajustar el flujo de perfusión según el flujo sanguíneo efectivo, a fin de reducir la fracción de filtración. Una regla práctica y sencilla para prescribir el flujo de reposición es colocarlo a un tercio del flujo sanguíneo de entrada en el modo de posdilución, y a la mitad del flujo sanguíneo de entrada en el modo de predilución. G. Aclaramiento de moléculas medias. Uno de los aspectos mejor documentados del método es el incremento de la eficiencia en las terapias convectivas de alto flujo. La HDF proporciona aclaramientos similares de β2-microglobulina y de moléculas, significativamente superiores a los de la hemodiálisis de alto flujo. En varios estudios prospectivos controlados se ha comprobado que el citado aumento del aclaramiento de β2-microglobulina se acompaña de un descenso en las concentraciones sanguíneas de ésta. Según el valor predictivo de las concentraciones de β2-microglobulina en la morbilidad y en la mortalidad de los pacientes en hemodiálisis (HD), demostrado recientemente (en el estudio HEMO), para considerar una diálisis adecuada parece crucial conseguir bajos valores circulantes de esta toxina urémica ( Cheung et al., 2006 ; Canaud et al., 2006a ). H. Aclaramiento de fosfato. Aunque existe un aumento en la extracción de fosfato, no es significativo, ya que el principal problema cinético de la extracción de fosfato se debe a la baja concentración sanguínea que se produce tras la primera hora de diálisis. Aunque hay cierta mejora, no es suficiente para restaurar el equilibrio de fosfato. Sigue siendo necesario, por lo tanto, utilizar quelantes orales del fosfato ( Lornoy et al., 2006 ). I. Otras sustancias. Se han documentado las tasas de extracción de otras sustancias que pueden actuar como toxinas urémicas, usando la HDF/HF como estrategia terapéutica, incluyendo el factor D del complemento (un mediador proinflamatorio), la leptina (16 kDa; la depuración efectiva de la leptina puede favorecer la mejoría del estado nutricional del paciente), varias citocinas, inhibidores de la eritropoyesis como el ácido 3-carboxi-4-metil-5-propil-2-furanpropiónico (CMPF), y productos finales de la glucosilación avanzada y sus precursores, entre otros. J. Anticoagulación. La HDF y la HF presentan una actividad procoagulante superior a la de la hemodiálisis estándar, debido al aumento de las fuerzas de rozamiento que activan las plaquetas de la sangre. Si la heparina no fraccionada o de bajo peso molecular (HBPM) se administra en la línea arterial, se produce una pérdida significativa por aclaramiento de la heparina, ya que las terapias convectivas eliminan eficientemente estas moléculas de tamaño medio. La importante pérdida del bolo inicial (> 50% para la heparina no fraccionada [12.000-15.000 Da] y más del 80% para la HBPM [3.000-6.000 Da]) puede producir un grado de anticoagulación inadecuado. Por este motivo, el bolo inicial debe administrarse en la línea venosa y hay que permitir que se mezcle con la sangre del paciente durante unos 3-5 min antes de iniciar el flujo sanguíneo extracorpóreo. Las dosis de heparina utilizadas son muy variables. La incapacidad de alcanzar aclaramientos convectivos adecuados o la coagulación del circuito responden bien a un aumento en la dosis de heparina. Ejemplo de protocolo con HBPM: Lovenox 0,5 mg/kg de peso corporal o 50 UI/kg de peso corporal. Una jeringa precargada de 4.000 UI de Lovenox se diluye en 10 ml NaCl al 0,9%. La dosis inicial prescrita de 3.200 UI se puede calcular como 8 ml. Inyectar el bolo inicial en una aguja venosa. Permitir que la heparina circule por el cuerpo durante 3-4 min antes de comenzar el tratamiento. No se requieren dosis adicionales de HBPM si el tratamiento no excede de 4 h. Para >4 h, inyectar 400 UI adicionales a mitad del tratamiento, por el inyector de la vía venosa. Los ajustes de dosis se realizan por prescripción médica y se basan en el riesgo de hemorragia y la permeabilidad del circuito extracorpóreo. Ejemplo de protocolo con heparina no fraccionada: Bolo inicial de 80 UI/kg de peso corporal. Inyectar el bolo sistémicamente por una aguja venosa y esperar 3-5 min para que la heparina se distribuya. Perfusión continua de heparina por bomba a 25 UI/kg/h. Los ajustes de dosis se basan en la respuesta a la terapia y en el impacto en la reutilización del dializador. Pueden necesitarse aumentos de dosis de hasta 100 UI/kg de peso para el bolo inicial y hasta 35 UI/kg de peso por hora para la dosis de mantenimiento. III. Beneficios clínicos potenciales A. Supervivencia global/hospitalización. Las terapias con HDF/HF aportan beneficios expresados como «resultados finales», tales como la mejora de la supervivencia o la reducción de los ingresos hospitalarios, según sugieren los estudios observacionales o los derivados de los registros. Tres estudios prospectivos y aleatorizados actualmente desarrollados en Europa deberían ayudar a clarificar este aspecto ( Canaud et al., 2006c ). Un estudio del registro de Lombardía realizado por Locatelli et al. (1999 ) sugiere que tanto la diálisis con dializadores de alto flujo o la HDF producen una reducción similar, del 10%, en la mortalidad, si se comparan con la diálisis de baja permeabilidad. Los recientes estudios derivados de los datos de la Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) sugieren que los pacientes tratados con HDF de alta eficacia tenían una mortalidad inferior en un 35% comparados con los tratados con hemodiálisis de baja permeabilidad, pero no se pudo excluir un sesgo de selección, y la comparación más relevante —con la hemodiálisis de alto flujo— no fue significativamente diferente ( Canaud, et al., 2006a ). B. Otros beneficios potenciales 1. Síntomas intradialíticos. Algunos grupos han encontrado una mayor tolerancia en la HDF que en la diálisis convencional, particularmente en pacientes con cardiopatías o propensos a la hipotensión. Este efecto beneficioso se ha relacionado con un efecto vasomodulador que incluye varios factores, como un equilibrio térmico negativo (debido a la perfusión del líquido de reposición), la elevada concentración de sodio en el líquido de sustitución y la depuración de mediadores vasodilatadores. 2. Función renal residual. En estudios recientes se ha señalado que la terapia de alto flujo contribuye a una preservación de la función renal residual mejor y más prolongada, en comparación con la hemodiálisis convencional. Este efecto positivo de las terapias de alto flujo parece ser comparable con el observado en los pacientes en diálisis peritoneal. Aunque este fenómeno no se ha comprendido totalmente, podría deberse en parte a una reducción de la microinflamación, secundaria a la mejora de la calidad del agua para diálisis en las unidades que realizan HDF. 3. Valores inferiores de marcadores séricos de inflamación. Varios estudios prospectivos basados en marcadores sensibles de las reacciones de fase aguda (proteína C reactiva, interleucina [IL]-1, IL-6, IL-1-RA, IL6-RA, albúmina) han demostrado que la evolución de estos marcadores permanece estable a lo largo del tiempo en las modalidades de HDF/HF. Este efecto positivo es el resultante del uso combinado de membranas sintéticas biocompatibles y de líquidos de diálisis ultrapuros. 4. Corrección de la anemia. Éste es un tema controvertido, con estudios tanto positivos como negativos. Se ha notado un efecto positivo en pacientes dializados con HD de baja permeabilidad cuando se cambian a una terapia con HDF de alto flujo o a una HD con membranas de alta permeabilidad, permeables a proteínas, lo que plantea la especulación de que los métodos de alto flujo podrían depurar algún factor inhibidor de la eritropoyesis, ligado a proteínas, o reducir el estado global de inflamación. 5. Malnutrición. De nuevo, éste es un aspecto controvertido. Algunos estudios demuestran que ciertos parámetros antropométricos, como el peso seco y el índice de masa corporal, tienden a mejorar con el tiempo en pacientes tratados con terapias de alto flujo. La albúmina sérica tiende a aumentar en pacientes tratados con membranas de alta permeabilidad. Esto se asocia a un aumento de la ingesta proteica, evaluada mediante la tasa de generación de urea. El efecto positivo de estas terapias de alto flujo podría derivarse de la combinación del uso de membranas de alta permeabilidad y de dializado ultrapuro, y de forma más especulativa, de la mejoría de la anorexia inducida por toxinas urémicas. 6. Dislipidemia y estrés oxidativo. El uso habitual de membranas de alto flujo ha demostrado una mejoría del perfil lipídico, una reducción de los marcadores de estrés oxidativo y menores valores séricos de productos finales de la glucosilación. Estos beneficios pueden deberse parcialmente a la mejoría de la biocompatibilidad del dializador y a la ultrapureza del dializado. a. Suplementos de vitaminas. El aumento de pérdidas de sustancias antioxidantes naturales (vitamina C, vitamina E, selenio, etc.) puede anular parte de los efectos beneficiosos de las terapias de alto flujo, particularmente en el caso de las modalidades convectivas de alto flujo. Para prevenir el aumento del estrés oxidativo en las modalidades de alto flujo, recomendamos suplementar a los pacientes tratados con HDF de alta eficiencia, con 300-500 mg semanales de vitamina C. 7. Amiloidosis por β2-microglobulina. La amiloidosis por β2-microglobulina ha llegado a ser la principal complicación a largo plazo de la HD. Si se acepta el síndrome del túnel carpiano como la primera manifestación de la amiloidosis por β2-microglobulina en pacientes en HD, su incidencia alcanza el 50% a los 10 años y el 100% a los 20 años de HD convencional. Varios estudios con series numerosas han demostrado que el uso extendido de membranas de alta permeabilidad tiene un impacto beneficioso en el desarrollo de amiloidosis por β2-microglobulina, ya que su incidencia se reduce en un 50%. Curiosamente, se ha referido que el uso regular de agua ultrapura es también responsable de una reducción significativa en la incidencia del síndrome de túnel carpiano en pacientes en HD. En conjunto, casi todos los estudios describen una reducción significativa en la incidencia del síndrome de túnel carpiano (del 50%) con el uso de métodos de alto flujo y líquidos de diálisis ultrapuros. IV. Complicaciones y riesgos potenciales A. Relacionados con contaminantes del agua o del dializado. Hay un riesgo potencial de paso a la sangre, sea por perfusión directa (fallo de la esterilización en frío) o por retrofiltración de productos derivados de las bacterias del dializado (contaminación masiva del dializado). Por tanto, se pueden encontrar dos tipos de reacciones: una reacción clínica aguda y una reacción crónica subclínica. 1. Reacciones agudas. Se observan habitualmente cuando una gran cantidad de sustancias pirogénicas entra en la sangre durante la sesión de diálisis. Pueden manifestarse como fiebre, hipotensión, taquicardia, disnea, cianosis y malestar general. Las comorbilidades del paciente pueden descompensarse y se puede presentar angina o dolor abdominal. La fiebre normalmente cede en pocas horas. A veces se observa leucopenia, pero los hemocultivos son siempre negativos. Estas reacciones son raras en HDF/HF, y probablemente se deben a la ultrapureza del agua de diálisis utilizada y a los elevados índices de seguridad de los equipos usados para HDF/HF en línea, incluyendo los ultrafiltros dobles. 2. Reacciones crónicas. Pueden observarse por pasos repetidos de pequeñas cantidades de productos derivados de las bacterias hacia la sangre del paciente. Estos pasos son clínicamente asintomáticos pero inducen una microinflamación crónica que puede contribuir a que los pacientes presenten complicaciones de la diálisis a largo plazo. Sin embargo, los pacientes tratados con HDF/HF en línea presentan característicamente un perfil inflamatorio reducido en lugar de elevado, si se comparan con los pacientes tratados con hemodiálisis convencional. B. Pérdidas de proteínas. El uso de membranas de alta permeabilidad tiende a facilitar las pérdidas de albúmina, aunque se han desarrollado mejoras en la fabricación de membranas, que producen dializadores cuyas pérdidas de albúmina son muy bajas pero mantienen un elevado aclaramiento de β2-microglobulina. Con estas membranas que no pierden albúmina, la pérdida de albúmina se incrementa cuando se usan en HDF/HF. Si se emplean modalidades posdilucionales, la pérdida de albúmina es también superior. Las consecuencias clínicas y biológicas de la pérdida de albúmina deben evaluarse a partir del estado nutricional. C. Síndromes de carencias nutricionales. El aumento de las pérdidas de nutrientes es un riesgo teórico de las modalidades de alto flujo. Durante los tratamientos, se pueden perder vitaminas solubles, elementos traza, péptidos pequeños y proteínas. La cantidad total de nutrientes perdidos en cada sesión es, sin embargo, lo suficientemente baja como para que pueda ser compensada fácilmente con una ingesta oral adecuada. V. Otras técnicas A. HDF con dilución intermedia. La HDF con dilución intermedia utiliza un hemofiltro de nuevo diseño con el que se han documentado aclaramientos muy elevados de β2-microglobulina. Utiliza dos haces de fibras de alta permeabilidad, colocados de forma coaxial en una sola carcasa de dializador. La entrada y salida de sangre se sitúan en el mismo cabezal. La sangre entra por el haz de fibras periféricas desde el cabezal. Se produce una hemodiafiltración similar a la de un sistema de HDF en posdilución. Cuando la sangre alcanza el cabezal opuesto, se diluye con un líquido de reposición inyectado en este cabezal. La sangre ya diluida vuelve en sentido contrario por el haz central de fibras hasta el cabezal. Esta sangre se somete a un proceso equivalente a una HDF predilucional, pero como el líquido de reposición se añade en la mitad del circuito de fibras de sangre dentro del filtro, se utiliza el término «dilución intermedia». Finalmente, la sangre sale del filtro desde el haz central de fibras a través del cabezal. B. Métodos o variantes adicionales. Otras variantes incluyen la hemodiafiltración por presión alternante, positiva/negativa (push/pull), la hemodiálisis de flujo doble alto, y la hemodiafiltración «en paralelo». Su descripción rebasa el objetivo de este manual. VI. Conclusiones. La HDF y la HF son los métodos de depuración de toxinas urémicas de tamaño molecular pequeño y mediano que presentan mejor eficiencia. Además, gracias a la incorporación de líquidos de diálisis ultrapuros y de membranas sintéticas hemocompatibles, las modalidades de HDF y HF mejoran el perfil de biocompatibilidad global de sistema de hemodiálisis. Los estudios clínicos preliminares indican que el uso habitual de HDF/HF tiende a reducir la patología asociada a la diálisis en pacientes tratados a largo plazo, aunque la mejora en los resultados finales claves deberá esperar a ser demostrada cuando finalicen varios estudios actuales europeos, prospectivos y aleatorizados, a gran escala ( Canaud et al., 2006c ). La combinación de HDF con sesiones de tratamiento más frecuentes y/o largas puede proporcionar un efecto beneficioso adicional en los resultados de la diálisis. BIBLIOGRAFÍA Altieri P, et al. 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Existen varios mecanismos por los cuales la plasmaféresis produce sus efectos beneficiosos ( tabla 16-1 ). El principal es la depleción rápida de factores específicos asociados a la enfermedad. Otros efectos dependen de su capacidad de eliminar otras proteínas de elevado peso molecular que pueden participar en el proceso inflamatorio (factores C3 y C4 del complemento, inactivos o activados, fibrinógeno y citocinas). Se han propuesto otros efectos teóricos del IPT sobre el sistema inmune, incluyendo acciones de inmunomodulación como las alteraciones del equilibrio de anticuerpos idiotipo/antiidiotipo, cambios en las relaciones anticuerpo/antígeno hacia formas más solubles de los inmunocomplejos (facilitando su eliminación natural), y la estimulación de clones linfocitarios que facilitan la terapia citotóxica. El intercambio plasmático terapéutico permite también la perfusión de plasma normal, que puede aportar un factor deficitario del plasma del paciente. Éste es probablemente el principal mecanismo de acción del IPT en la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT). A. Bases del tratamiento 1. Inmunodepresión concomitante. Debido al origen inmunológico de la mayoría de las enfermedades tratadas con plasmaféresis, el tratamiento debe incluir casi siempre la administración de una terapia inmunodepresora concomitante (en la mayoría de las enfermedades, la plasmaféresis no suele ser una terapia aislada). Los tratamientos farmacológicos coadyuvantes incluyen glucocorticoides a altas dosis y agentes citotóxicos como la ciclofosfamida. La intención es que estos agentes reduzcan la resíntesis de los anticuerpos patológicos y contribuyan a modular la inmunidad mediada por células, que contribuye a la patogénesis de la mayoría de estas enfermedades. 2. Tratamiento precoz. Las enfermedades que responden a la plasmaféresis deben ser tratadas precozmente para bloquear la respuesta inflamatoria que a menudo contribuye a la progresión de la enfermedad. Por ejemplo, en la enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular, la plasmaféresis es más efectiva si la terapia se inicia cuando la creatinina sérica es < 5 mg/dl (440 μmol/l). II. Farmacocinética de la extracción de inmunoglobulinas (Ig) A. Semivida plasmática. Las inmunoglobulinas tienen una semivida relativamente larga, de hasta 21 días para la IgG y de 5 días para la IgM. Debido a esta característica, los agentes inmunodepresores que reducen la síntesis de las Ig, no reducirán los valores plasmáticos de un autoanticuerpo patógeno hasta pasadas varias semanas, incluso en el caso de que se logre bloquear totalmente su producción. Éste es el elemento básico que justifica el uso de los métodos extracorpóreos para su eliminación. Extracción de un factor circulante anormal Anticuerpos (enfermedad por anticuerpos anti-MBG, miastenia grave, síndrome de Guillain-Barré) Proteínas monoclonales (macroglobulinemia de Waldenström, proteínas del mieloma) Inmunocomplejos circulantes (crioglobulinemia, lupus eritematoso sistémico) Aloanticuerpos (aloinmunización anti-Rh en el embarazo) Factores tóxicos Aporte de un factor plasmático específico Púrpura trombótica trombocitopénica Otros efectos sobre el sistema inmune Mejoría de la función del sistema reticuloendotelial Extracción de mediadores inflamatorios (citocinas, complemento) Cambio en la relación anticuerpo-antígeno, produciendo inmunocomplejos más solubles Estimulación de clones linfocitarios para aumentar la terapia citotóxica MBG, membrana basal glomerular. B. Distribución extravascular y tasas de equilibrio. Las inmunoglobulinas tienen una distribución fundamentalmente extravascular ( tabla 16-2 ). El predominio de la distribución intravascular sobre la extravascular determinará la eficacia de la extracción durante una sesión de plasmaféresis. Las inmunoglobulinas tienen un equilibrio intravascular-extravascular de aproximadamente 1%-2 % por hora, mientras que el equilibrio extravascular-intravascular puede ser algo más rápido, porque depende del flujo linfático. De cualquier modo, como el equilibrio extravascular-intravascular es relativamente lento, la cinética de extracción de las inmunoglobulinas por plasmaféresis terapéuticas puede calcularse usando una ecuación de primer orden, ya que la cinética corresponde a las tasas de extracción de un único compartimiento (el espacio intravascular). Tabla 16-2. Volúmenes de distribución de las inmunoglobulinas Sustancia Albúmina Peso molecular % Intravascular Semivida (días) Concentración normal (mg/dl) 69.000 40 19 3.500-4.500 IgG 180.000 50 21 640-1.430 IgA 150.000 50 6 30-300 IgM 900.000 80 5 60-350 1.300.000 100 3-5 140-200 Colesterol LDL (β-lipoproteína) Ig, inmunoglobulina; LDL, lipoproteína de baja densidad. C. Tasa de reducción de macromoléculas yVe/Vp . En el capítulo 3 se describió la relación entre la tasa de reducción de la urea (TRU) y el Kt/V, que se muestra en la figura 3-6. Una relación similar se puede aplicar a la extracción de inmunoglobulinas mediante el intercambio plasmático terapéutico. La cinética de la extracción de inmunoglobulinas por IPT sigue una relación exponencial: Ct = C0e-Ve/Vp donde C0 = concentración inicial en plasma de la macromolécula concreta, Ct = su concentración tras un tiempo t, V e = volumen de plasma intercambiado tras un tiempo t, y V p = volumen plasmático estimado, que como es menor que el volumen de distribución de la mayoría de las macromoléculas, corresponderá al volumen del que son extraídas, dada la baja tasa de equilibrio entre el compartimiento extravascular y el intravascular. La tasa de reducción de macromoléculas (TRM), expresada en porcentaje, es 100 × (1 - Ct /C0), luego TRM = 100 × (1 - e- Ve/Vp). Si lo expresamos en números para V entre 1.400 ml y 8.400 ml ( tabla 16-3 ), y asumimos que el paciente tiene un e V p de 2.800 ml, obtendremos valores V e/V p entre 0,5 y 3,0. Una sesión de plasmaféresis utilizando estas tasas V e/V p obtendrá unos valores de TRM ( tabla 16-3 ) desde un 39% (cuando V e/V p = 0,5) hasta un 95% (cuando V e/V p = 3,0). Hay que destacar que cuando V e/V p = 1,0, el TRM es del 63%. Por tanto, la mayor reducción (TRM) se produce en la extracción del primer volumen plasmático; la extracción de volúmenes de plasma superiores durante la misma sesión es progresivamente menos eficiente en la reducción de la concentración de la macromolécula en cuestión. Por este motivo, se utilizan intercambios de uno y como mucho dos volúmenes equivalentes al volumen plasmático estimado, durante una sesión de plasmaféresis. D. Efecto rebote. Tras la extracción de la macromolécula en cuestión, se produce un aumento en su concentración en el espacio vascular que proviene de dos fuentes: a) drenaje linfático hacia el espacio vascular, con una concentración de macromoléculas que refleja tanto su presencia en el espacio extravascular (sobre todo intersticial) como la difusión de la macromolécula por los capilares desde el espacio intersticial hacia el intravascular, y b) síntesis endógena. La síntesis endógena se ha podido documentar en el síndrome de Goodpasture, en el que los anticuerpos antimembrana basal descienden de forma previsible durante una sesión de plasmaféresis, pero aumentan entre dos sesiones de forma demasiado rápida como para que podamos atribuirla a un simple reequilibrio desde los espacios extravasculares. Por tanto, durante las 24-36 h que siguen a una sesión de plasmaféresis, la concentración intravascular de la macromolécula en cuestión puede aumentar desde aproximadamente un 35% de los valores basales hasta aproximadamente un 60-65% de la concentración basal. Una segunda sesión de intercambio plasmático de un volumen equivalente al V p podría reducir la concentración de la macromolécula en plasma hasta un 20%-25% de su concentración original, a la que seguiría un rebote gradual en las 24 h siguientes, hasta un 38% de la concentración original, como se muestra en la figura 16-1 . Tras la cuarta o quinta plasmaféresis, la concentración de la macromolécula oscilaría entre el 10% de los valores basales al final de la sesión y el 20%-25% antes del siguiente tratamiento. En estos rangos de concentración, la eficiencia de las plasmaféresis es mucho menor, por lo que no se suelen realizar más sesiones. Tabla 16-3. Relación entre el volumen de recambio plasmático y la concentración de una sustancia Proporción del volumen plasmáticoa intercambiado (Ve /Vp) Volumen intercambiado (Ve , ml) Inmunoglobulinas u otras sustancias (TRM, %) 0,5 1.400 39 1,0 2.800 63 1,5 4.200 78 2,0 5.600 86 2,5 7.000 92 3,0 8.400 95 TRM, tasa de reducción de macromoléculas; V e, volumen de plasma intercambiado; V p , volumen plasmático estimado. a Volumen plasmático = 2.800 ml en un paciente de 70 kg, asumiendo un hematócrito = 45%. E. Bases farmacocinéticas de las prescripciones de intercambio plasmático. Basándonos en estos conceptos y desde una aproximación racional, se recomienda realizar sesiones de plasmaféresis de un volumen equivalente al plasmático, diariamente durante 5 días consecutivos, con intervalos de 24 h que permitan un adecuado drenaje linfático en el espacio vascular. Es evidente que la tasa de acumulación y la frecuencia de las sesiones deberían también ajustarse a la macromolécula específica causante de la enfermedad, si fuera conocida. Por ejemplo, mientras que la semivida de la IgG es de aproximadamente 21 días, la de la IgM y la IgA es mucho más corta (5-7 días). Por tanto, si la macromolécula en cuestión fuera la IgM, podría estar justificada una pauta más larga de sesiones de plasmaféresis, debido a que la síntesis endógena esperada es superior para la IgM que para la IgG. Si la sustancia que se va a extraer fuera medible por métodos cuantitativos (como ocurre con un autoanticuerpo específico), la pauta de tratamiento debería ajustarse para obtener una reducción significativa de la sustancia, basándose en consideraciones cinéticas. Si se realizan los tratamientos sin una identificación del agente nocivo, el médico depende de pautas de tratamiento empíricas. Figura 16-1. Valores de inmunoglobulina G en plasma, antes y después de la plasmaféresis. Herramientas de imágenes F. Cálculo del volumen de plasma. Para una prescripción adecuada de la plasmaféresis se requiere una estimación del volumen plasmático del paciente. Para ello existen varios nomogramas que utilizan la altura, el peso y el hematócrito y que han sido ya incorporados a las nuevas versiones de los equipos de plasmaféresis. Una regla práctica es considerar que el volumen plasmático es aproximadamente de 35-40 ml/kg de peso corporal, aplicando la cifra inferior (35 ml/kg) a los pacientes con valores normales de hematócrito, y la cifra superior (40 ml/kg) a los pacientes con valores bajos de hematócrito. Por ejemplo, en un paciente de 70 kg con un hematócrito normal (45%), el volumen plasmático (V p ) podría ser 70 × 40 = 2.800 ml. Las ecuaciones para estimar el volumen plasmático derivan de técnicas de regresión de correlaciones derivadas de la altura (cm) y del peso corporal total (kg) comparadas con los volúmenes reales medidos con técnicas de dilución isotópica (albúmina I131): V p = (1 - hematócrito) (b + cW), donde W = peso corporal magro; b = 1.530 para varones y 864 para mujeres, y c = 41 para varones y 47,2 para mujeres. Kaplan (1992 ) utiliza un método simplificado para predecir el volumen plasmático estimado: V p = [0,065 × peso (kg)] × (1 - hematócrito) III. Consideraciones técnicas. La plasmaféresis puede realizarse utilizando separadores centrífugos de células, o mediante separadores de membrana. Los sistemas de centrifugación se usan habitualmente en los bancos de sangre porque son capaces de extraer selectivamente un tipo de células (citoaféresis) además de la plasmaféresis. Los separadores de membrana utilizan filtros de fibra hueca de alta permeabilidad, similares a los dializadores pero con poros mayores, y un equipo de diálisis modificado para la separación de plasma. Las ventajas y los inconvenientes de cada técnica se resumen en la tabla 16-4 . A. Separación del plasma por centrifugación. En la centrifugación las células hemáticas se separan por gravedad, gracias a las diferentes densidades de cada uno de los componentes de la sangre. En los separadores celulares se utilizan dos métodos de centrifugación: separadores de flujo intermitente (o flujo discontinuo) y separadores de flujo continuo. Los glóbulos rojos se desplazan hacia fuera del contenedor centrífugo, mientras que el plasma, que es el componente más ligero, permanece en el interior. Las plaquetas y los glóbulos blancos se localizan entre las capas de los glóbulos rojos y del plasma. Cualquiera de estos componentes puede ser recogido, desechado o reperfundido al paciente. En los separadores de flujo intermitente se procesan secuencialmente múltiples alícuotas de sangre, que son enviadas a un contenedor, procesadas y reperfundidas. En los separadores continuos, la sangre es extraída, centrifugada y separada: el componente deseado es eliminado, mientras que el resto de los componentes vuelven al paciente de forma continua, utilizando un anillo giratorio provisto de salidas para la recogida del plasma, de los hematíes, de los leucocitos o de las plaquetas. El método intermitente requiere un acceso vascular con una sola aguja, mientras que el de flujo continuo necesita dos accesos venosos (uno para la extracción de la sangre y el otro para la reperfusión). Los separadores de flujo discontinuo (Haemonetics Corporation, Braintree, MA) no se utilizan habitualmente para las aféresis terapéuticas. Para las utilizaciones terapéuticas se prefieren los equpos de flujo continuo, por su menor volumen extracorpóreo, tiempos de procedimiento significativamente más cortos y menores necesidades de anticoagulación. El separador centrífugo más utilizado en Estados Unidos es el Cobe Spectra (Gambro BCT, Lakewood, CO). Utiliza tecnología de flujo continuo y controles automatizados del procedimiento. Otro separador automático de células sanguíneas es el Fresenius AS104 (Fresenius HemoCare, Redmond, WA). Ventajas Aféresis por separador de membrana Inconvenientes Rápida y eficiente Extracción limitada por el coeficiente de cribado de la No precisa citrato membrana para cada sustancia Puede usarse para filtración en cascada No se puede hacer citoféresis Requiere flujos sanguíneos altos, y acceso venoso central Requiere heparinización, lo que limita su uso en trastornos hemorrágicos Aféresis por sistemas de Se puede hacer citoféresis centrifugación No precisa heparinización Extracción más eficiente de todos los componentes del plasma Requiere anticoagulación con citrato Pérdida de plaquetas B. Separadores plasmáticos de membrana. Los separadores de plasma utilizan membranas con permeabilidad para moléculas de alto peso molecular (hasta 3 millones), lo que generalmente es suficiente para permitir el paso de los inmunocomplejos (PM ≈ 1 millón). Pueden fabricarse tanto en forma de fibras huecas como en placas paralelas. Un ejemplo de un separador de plasma de fibra hueca es el Plasma-Flo fabricado por Asahi (Apheresis Technologies, Palm Harbor, FL). Su membrana sólo permite el paso del plasma, ya que sus poros son lo suficientemente pequeños para rechazar los elementos formes de la sangre. La membrana posee un coeficiente de cribado (concentración en el líquido filtrado/concentración en el plasma) entre 0,8 y 0,9 para la albúmina, IgG, IgA, IgM, C3, C4, fibrinógeno, colesterol y triglicéridos (a un flujo de sangre de 100 ml/min y una presión transmembrana de 40 mm Hg). El filtro Plasma-Flo de Asahi puede utilizarse con el equipo de terapia renal continua ACCURA (Baxter, Deerfield, IL) o Diapact (B. Braun, Bethlehem, PA). La plasmaféresis es una opción del sistema Prisma (Gambro, Lakewood, CO), pero precisa un set desechable que incluye un filtro de plasma preconectado a los circuitos de sangre y de líquidos. La plasmaféresis con separador de membrana debe realizarse a una presión transmembrana baja (<500 mm Hg) para evitar la hemólisis. Con separadores de fibra hueca, el flujo de sangre debe ser superior a 50 ml/min para evitar la coagulación. El flujo sanguíneo ideal (QB) es habitualmente 100-150 ml/min. Con un QB de 100 ml/min se puede extraer plasma a 30-50 ml/min. Por tanto, el tiempo promedio necesario para realizar una filtración típica (V e = 2.800 ml) es <2 h (40 ml/min × 60 min = 2.400 ml/h). C. Comparación de la filtración del plasma por membrana y por centrifugación. Los separadores celulares centrífugos son los preferidos para aféresis terapéutica en Estados Unidos. Son capaces de realizar citoaféresis (leucoaféresis, eritrocitoaféresis y trombocitoaféresis) además de plasmaféresis. Los sistemas centrífugos requieren flujos de sangre total y de plasma inferiores (QB entre 40-50 ml/min). Estos flujos pueden obtenerse de una vena periférica gruesa (vena antecubital), eliminando en muchos casos los riesgos asociados al acceso vascular central. La plasmaféresis por membrana es más eficiente y rápida cuando se desea únicamente separar el plasma. Sin embargo, no sirve para tratar pacientes con síndrome de hiperviscosidad debido a paraproteinemia (habitualmente por macroglobulinemia de Waldenström), o pacientes con crioglobulinemia, pues estos filtros no son eficientes para extraer macromoléculas muy grandes. La plasmaféresis por membrana se realiza habitualmente utilizando heparina como anticoagulante; cuando se usa para tratar trastornos de la coagulación como la PTT no debe usarse heparina, y es preferible un método basado en el citrato. IV. Acceso vascular. Para los sistemas centrífugos, se necesita un QB entre 40 ml/min y 50 ml/min. A veces puede obtenerse desde una vena periférica gruesa (vena antecubital). Por el contrario, cuando se utiliza un sistema de membrana, está indicado colocar un catéter venoso central para poder obtener un flujo de sangre entre 100 ml/min y 150 ml/min, necesario para un funcionamiento correcto y eficiente del sistema de filtración. Lo más recomendable es utilizar un catéter grueso de doble luz, similar a los usados en diálisis, que se reservará únicamente para la aféresis. La mayoría de los dispositivos intravasculares disponibles para usos diferentes de la diálisis, como el catéter de Swan-Ganz y los catéteres de triple lumen, casi nunca aportan flujos de sangre adecuados para la plasmaféresis, aunque pueden ser adecuados para la reperfusión de la sangre. La perfusión de citrato (v. más adelante) produce un descenso agudo del calcio iónico del plasma, lo que puede causar efectos locales sobre la conducción cardíaca, como arritmias potencialmente letales, sobre todo si la sangre se reperfunde por un catéter central próximo al nodo auriculoventricular del corazón. Se recomienda utilizar una vena femoral en lugar de la subclavia o la yugular, para reducir el riesgo de arritmias debidas al retorno de sangre con calcio iónico muy bajo tan cerca del corazón. Aunque la presencia de un catéter en la vena femoral limita la movilidad del paciente, es una alternativa más segura que la subclavia o la yugular interna, aparte de que muchos pacientes tratados con plasmaféresis la movilidad no es posible, y el tratamiento es de corta duración. Se recomienda controlar el ritmo cardíaco, así como calentar la sangre de retorno, sobre todo si la sangre procesada se reperfunde en una vía central. Cuando la naturaleza de la enfermedad requiere plasmaféresis crónica (p. ej., hipercolesterolemia, crioglobulinemia), es preferible la creación de un acceso vascular permanente. Puede plantearse la colocación de un catéter central de larga duración, como el Broviac Hickman, o realizar una fístula arteriovenosa o un injerto de politretrafluoroetileno. V. Anticoagulación. Tanto si se usan sistemas de membrana como centrífugos, es imprescindible utilizar la anticoagulación. Pueden usarse soluciones de citrato o heparina en ambos tipos de aparatos. En general, los sistemas de filtración utilizan heparina, mientras que la mayoría de los equipos de centrifugación suelen funcionar con citrato. A. Heparina. Tanto la sensibilidad a la heparina como su semivida son muy variables en cada paciente, por lo que se necesita un ajuste de dosis individual. En la mayoría de los pacientes, la heparina puede usarse con una dosis inicial de 50 U/kg, seguida de una perfusión de 1.000 U/h. Es aconsejable el control cada media hora del tiempo de coagulación activado (TCA), que deberá mantenerse entre 180 s y 220 s (1,5-2,0 veces el normal). En pacientes con hematócrito bajo (aumento del volumen de distribución) puede ser necesario un aumento de la dosis de heparina, así como cuando la tasa de filtración del plasma es elevada (una elevada filtración de plasma produce una eliminación neta de heparina, ya que su coeficiente de cribado es de 1,0). B. Citrato. La solución anticoagulante con citrato y dextrosa (ACD) se utiliza en la mayoría de los procedimientos de plasmaféresis terapéutica. El citrato es un quelante de los iones de calcio, que son un cofactor necesario en la cascada de la coagulación, por lo que inhibe la formación del trombo y la agregación plaquetaria. El ACD se presenta en dos formulaciones estándar. La fórmula A (ACD-A) contiene 2,2 g/dl de citrato sódico y 0,73 g/dl de ácido cítrico. La fórmula B (ACD-B) contiene 1,32 g/dl de citrato sódico y 0,44 g/dl de ácido cítrico. La ACD-B se utiliza habitualmente para el sistema centrífugo Haemonetics, y la ACD-A es emplea con el sistema centrífugo Cobe y con los sistemas de membrana. Las soluciones de citrato ACD-A pueden perfundirse en el acceso venoso con una relación del flujo de citrato al flujo de sangre de 1:15 a 1:25. Los flujos de citrato más elevados (1:10 a 1:15) suelen utilizarse en los sistemas centrífugos de flujo continuo (excepto cuando se usa plasma congelado para la reperfusión, ya que éste contiene citrato). Se recomiendan bajos flujos de citrato (1:15 a 1:25) para las plasmaféresis terapéuticas con filtros de membrana. Aunque la hemorragia es infrecuente cuando se usa citrato, el descenso del calcio iónico es muy habitual (60%-70% de las complicaciones totales durante la plasmaféresis). Por lo tanto, deben observarse cuidadosamente los signos y síntomas de hipocalciemia (parestesias periorales y/o acras; algunos pacientes pueden tener escalofríos, mareos, tics, temblores, y más raramente contracturas musculares continuas que producen espasmos carpopedales). Si los valores de calcio iónico caen de forma más intensa, los síntomas pueden progresar hacia la tetania franca, con espasmos en otros grupos musculares, incluyendo el espasmo laríngeo, con riesgo vital. Se han descrito crisis convulsivas de gran mal. Estos síntomas y signos pueden acentuarse por la alcalosis secundaria a hiperventilación. Las reducciones del calcio iónico también pueden alargar la fase de meseta de la despolarización miocárdica, que en el electrocardiograma se manifiesta por un alargamiento del intervalo QT. Los valores muy elevados de citrato, con la consiguiente reducción del calcio iónico, acaban por reducir la contractibilidad del miocardio, lo que (aunque es muy raro) puede producir arritmias fatales en los pacientes sometidos a aféresis. 1. Prevención del descenso del calcio iónico durante la anticoagulación con citrato. Pueden considerarse las siguientes medidas: a. Limitar el ritmo de perfusión de citrato al paciente. La tasa de perfusión de citrato no debe superar la capacidad del organismo para metabolizarlo de forma rápida. La capacidad de metabolizar el citrato varía en cada paciente. Como la cantidad de citrato perfundido es proporcional al flujo de sangre, en pacientes de bajo peso no deben utilizarse flujos de sangre elevados. Cuando se utiliza ACD-A en una proporción de 1:10, 1:15, o 1:25 con la sangre, los flujos de sangre no deberían superar los 60, 100 o 150 ml/min, respectivamente, para un paciente de tamaño medio. En pacientes de menor peso, el flujo sanguíneo máximo puede ser incluso más bajo. El flujo sanguíneo máximo recomendado puede ser estimado como una proporción del peso corporal que depende de la relación ACD-A:QB utilizada: Relación ACD-A:QB QB máximo (ml/min) 1:10 1,2 × peso corporal (kg) 1:15 2,0 × peso corporal (kg) 1:25 3,0 × peso corporal (kg) Por ejemplo, si se utiliza un cociente de dilución ACD-A:QB de 1:15 en un paciente de 30 kg, el flujo máximo de sangre recomendado sería 2 × 30 = 60 ml/min. Uno de los sistemas, el Cobe Spectra (Gambro BCT Laboratories, Lakewood, CO), estima el volumen sanguíneo del paciente mediante un nomograma. En base a esa estimación, establece automáticamente el flujo sanguíneo para limitar la cantidad de citrato perfundida. Los pacientes con hepatopatía presentan una capacidad limitada para el metabolismo del citrato, por lo que debe utilizarse con gran precaución. El plasma fresco congelado contiene hasta un 14% de citrato por unidad de volumen. Si se utiliza plasma congelado en lugar de albúmina como líquido de reposición, el ritmo de perfusión de citrato debe reducirse aún más. b. Aportar calcio adicionalmente al paciente durante la plasmaféresis. El calcio puede aportarse por vía oral o intravenosa. Por ejemplo, pueden administrarse comprimidos de 500 mg (5,0 mmol) de carbonato cálcico cada 30 min. Otra forma sería la perfusión intravenosa continua de gluconato cálcico al 10% en una proporción de 10 ml de solución por cada litro de líquido de reposición ( Weinstein, 1996 ). Además de estas maniobras, si se manifiestan síntomas de hipocalciemia, pueden administrarse bolos intravenosos de calcio (10 ml de CaCl2 al 10% durante unos 15-30 min). 2. Alcalosis durante la perfusión de citrato. El riesgo de desarrollar una alcalosis metabólica por la perfusión de citrato es excepcional pero existe, ya que el citrato se metaboliza a bicarbonato. En pacientes con hepatopatía, que presentan una incapacidad para metabolizar el citrato, debe prestarse especial atención al equilibrio ácido-base del paciente durante la plasmaféresis si se anticoagula con citrato. VI. Soluciones de reposición. En la prescripción de la plasmaféresis es muy importante la selección del tipo y de la cantidad de líquido de reposición. Es difícil sugerir normas generales al respecto, dada la diversidad de patologías y de condiciones comórbidas de los pacientes sometidos a este procedimiento. Sin embargo, existen algunas guías útiles, que pueden modificarse de acuerdo con las condiciones específicas. En la mayoría de los procedimientos de plasmaféresis es esencial la reposición con agentes coloidales para mantener la estabilidad hemodinámica. En la práctica, esto se limita a la albúmina, generalmente en forma de solución al 5% en salino isotónico, o al plasma en forma de plasma fresco congelado. Las ventajas e inconvenientes de cada forma de reposición se resumen en la tabla 16-5 . A. Plasma fresco congelado (PFC). Tiene la ventaja de ser de composición similar al líquido filtrado que ha sido extraído del paciente, pero se asocia con efectos adversos como las reacciones alérgicas. La urticaria y los habones pueden ser intensos y se presentan frecuentemente cuando se utiliza plasma fresco. Más raramente, las reacciones anafilácticas pueden llegar al edema pulmonar no cardiogénico, producido por la transfusión pasiva de leucoaglutininas. Otra causa de anafilaxia es la perfusión de plasma que contenga IgA a un paciente con deficiencia selectiva de IgA. Como el plasma puede contener cantidades importantes de isoaglutininas Anti-A o Anti-B, se requiere una compatibilidad ABO entre el donante y el receptor. Como ya se ha mencionado, el plasma fresco congelado contiene citrato, y su uso aumenta el riesgo de reacciones por calcio iónico bajo inducido por el citrato. Existe un riesgo bajo, pero constatable, de transmisión de hepatitis B (0,0005% por unidad de plasma), hepatitis C (0,03% por unidad) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH; 0,0004% por unidad). Aunque estos riesgos infecciosos son mucho menores cuando se realizan tests pre y posdonación, debe tenerse en cuenta que en cada tratamiento con plasmaféresis en el que se reemplazan 3 l de plasma, estos 3 l se alcanzan con 10-15 unidades de plasma que proceden de otros tantos donantes. El uso de plasma congelado como líquido de reposición hace que sea más difícil controlar la eficacia de la plasmaféresis en algunos pacientes (p. ej., no basta con controlar simplemente los valores de IgG y de otras inmunoglobulinas). Además, el plasma aporta algunos factores extraídos con la plasmaféresis que podrían participar en el proceso inflamatorio. Hasta el momento, las indicaciones específicas de sustituir alguno o todos los componentes del plasma extraído utilizando plasma fresco congelado son: a) púrpura trombótica trombocitopénica-síndrome hemolítico urémico (PTT/SHU); b) defecto preexistente de la hemostasia y/o bajo valor de fibrinógeno pretratamiento (< 125 mg/dl), y c) riesgo de depleción de colinesterasa. En relación a la PTT/SHU, existe una razón para usar plasma fresco como único líquido de reposición, ya que la perfusión de plasma fresco puede por sí sola ser terapéutica y porque además, en presencia de trombocitopenia, existe un mayor riesgo de sangrado como consecuencia de perturbaciones menores de los factores de coagulación. En general, como la plasmaféresis agota también los factores de coagulación, la reposición únicamente de albúmina y de cristaloides no compensa la reducción de estos factores y producir un aumento del riesgo de hemorragia. Esto no sucede tras una o dos sesiones de plasmaféresis, sobre todo si se realizan con más de un día de intervalo, ya que la semivida de la mayoría de los factores de coagulación es aproximadamente de 24-36 h. Sin embargo, recomendamos determinar el tiempo de protrombina y el de tromboplastina parcial antes de la tercera sesión y de las siguientes. Si estos tiempos se alargan más de 1,5 veces sobre el de los controles, recomendamos la perfusión de al menos 2 o 3 unidades de plasma fresco como parte del líquido de sustitución. Tabla 16-5. Elección de la solución de reposición Solución Ventajas Albúmina Sin riesgo de hepatitis Almacenada a temperatura ambiente No aporta factores de coagulación Reacciones alérgicas muy raras No aporta inmunoglobulinas No requiere conocer el grupo ABO Reduce los mediadores inflamatorios Aporta factores de coagulación Aporta inmunoglobulinas Plasma fresco congelado Contiene factores «beneficiosos» Aporta factores de complemento Inconvenientes Riesgo de hepatitis, transmisión del VIH Reacciones alérgicas Reacciones hemolíticas Debe ser descongelado Debe ser compatible ABO Sobrecarga de citrato VIH, virus de la inmunodeficiencia humana. B. Albúmina. Por todas las circunstancias anteriormente descritas sobre el plasma, recomendamos el uso de albúmina como solución de reposición inicial. La albúmina a una concentración de 5 g/dl (50 g/l) en salino al 0,9% puede sustituir a un volumen igual del filtrado extraído. Con un equipo moderno, esto puede hacerse simultáneamente y a la misma velocidad que la de extracción del plasma. Sin embargo, como una importante cantidad de la albúmina perfundida durante la fase inicial de la plasmaféresis se extrae durante el resto del procedimiento, una aproximación más económica (si el volumen de intercambio es igual al volumen plasmático y en ausencia de hipoalbuminemia) es reemplazar el 20%-30% inicial del plasma extraído con cristaloides, como salino isotónico o lactato de Ringer, y a continuación utilizar albúmina al 5% durante el resto de la plasmaféresis. Con este método se logra que la concentración final de albúmina en el espacio vascular sea de unos 3,5 g/dl (35 g/l), suficiente para mantener la presión oncótica y evitar la hipotensión. La seroalbúmina humana purificada no transmite enfermedades víricas a causa de un tratamiento prolongado con calor durante su proceso de fabricación, por lo que es el tipo de solución de reposición preferida en la plasmaféresis. Posee un excelente récord de seguridad general. La incidencia de reacciones adversas de cualquier tipo se ha estimado en 1 de cada 6.600 perfusiones. En 1 de cada 30.000 perfusiones se producen reacciones graves, con riesgo vital. Si se prepara albúmina al 5% a partir de soluciones más concentradas, hay que hacerlo en salino al 0,9 % (añadiendo otros electrolitos si fuera necesario); el uso de agua como diluyente produce hiponatremia intensa y hemólisis ( Steinmuller et al., 1998 ). La cantidad de líquido de reposición depende del estatus de volumen del paciente. Debe ajustarse de forma manual o automática desde el 100% del plasma extraído hasta no menos del 85%. No se recomienda utilizar volúmenes de sustitución inferiores, porque pueden contraer el espacio intravascular e inducir inestabilidad hemodinámica. VII. Complicaciones. Los efectos adversos observados en la plasmaféresis son generalmente poco importantes y pueden ser adecuadamente controlados si nos anticipamos a su presentación. Los principales se resumen en la tabla 16-6 . Las complicaciones se producen en entre el 4% y el 25% de las sesiones, con un promedio del 10%. Hasta en el 5% existen reacciones mínimas caracterizadas por urticaria, parestesias, náuseas, vértigo y calambres musculares. En el 5% al 10% de los casos se producen reacciones moderadas como hipotensión, dolor torácico y extrasistolia ventricular. Todas ellas son habitualmente breves y sin secuelas. En < 3% de las sesiones se producen efectos adversos graves, fundamentalmente relacionados con reacciones asociadas a la administración de plasma. La mortalidad estimada asociada a la plasmaféresis es de 3 a 6 por cada 10.000 procedimientos. La mayoría de las muertes se deben a anafilaxia asociada al plasma fresco congelado, embolismo pulmonar y perforación vascular. Las complicaciones más importantes se resumen en la tabla 16-6 . Las estrategias para evitar y tratar estas complicaciones se resumen en la tabla 16-7 . A. Complicaciones hemodinámicas. La hipotensión (2% de incidencia global) se debe sobre todo a depleción de volumen intravascular, que puede incrementarse por el gran volumen extracorpóreo (250-375 ml) del circuito en los separadores de tipo centrífugo. También pueden mencionarse los episodios vasovagales, el uso de líquidos de reposición hipooncóticos, la reposición retrasada o con un volumen inadecuado, la anafilaxia, las arritmias cardíacas y el colapso cardiovascular. B. Complicaciones hematológicas. Los episodios hemorrágicos son raros. Se han descrito hemorragias postinserción del catéter femoral, o por un punto de punción de un catéter previo, hematemesis y epistaxis. Tras una sesión de plasmaféresis, el valor de fibrinógeno sérico se reduce en un 80%, y la protrombina y la mayoría de los demás factores de coagulación también se reducen entre el 50% y el 70%. El TTP generalmente se alarga en un 100%. La recuperación de los valores séricos de los factores de coagulación es bifásica, caracterizada por un aumento rápido inicial hasta 4 h postaféresis, seguida por un aumento más lento en las 4-24 h después del procedimiento. Veinticuatro horas después del tratamiento los valores de fibrinógeno son aproximadamente del 50% y los de antitrombina III del 85% de los valores iniciales; ambos requieren 48-72 h para una recuperación total. Un día después del tratamiento, el tiempo de protrombina es del 75%, y el factor X del 30% de su valor original; en este momento, los demás factores de coagulación se habrán recuperado completamente hasta sus valores normales. Si se realizan múltiples tratamientos en un corto período de tiempo, la depleción de factores de coagulación es más acusada y pueden ser necesarios varios días hasta la recuperación espontánea. Como ya se ha señalado, cuando se realizan múltiples sesiones de tratamiento poco espaciadas, es aconsejable reponer 2 unidades de plasma fresco al final de cada tratamiento. Se han descrito casos de trombocitopenia achacables al propio circuito, a consecuencia de la plasmaféresis, y esta circunstancia produce confusión al evaluar la respuesta al tratamiento en patologías como la PTT ( Perdue et al., 2001 ). C. Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA). Se han descrito reacciones anafilácticas o anafilactoides atípicas en pacientes que tomaban IECA durante la hemodiálisis, y durante la aféresis de lipoproteínas de baja densidad o con proteína A estafilocócica. Estas reacciones se han relacionado con membranas o filtros con cargas negativas. Se ha comprobado experimentalmente que la reacción no depende únicamente del circuito extracorpóreo. Se ha especulado que los fragmentos del factor activador de la precalicreína presentes en la albúmina humana inducen la liberación de bradicininas. La gravedad de las reacciones depende de diferentes variables, incluido el tipo y el lote de albúmina (que puede contener diferentes concentraciones del factor activador de la precalicreína). Por este motivo, los IECA de acción corta deberían suspenderse 24 h antes de la plasmaféresis, y los de acción larga, 48 h antes. D. Infección. La incidencia real de infección asociada a la plasmaféresis es un tema controvertido. Los estudios existentes no han demostrado con claridad que exista un aumento significativo de infecciones oportunísticas en los pacientes tratados con inmunodepresión y plasmaféresis frente a los tratados únicamente con terapia inmunodepresora. Sin embargo, si se desarrolla una infección grave en el período inmediato tras una plasmaféresis, una actitud razonable sería la de perfundir una dosis intravenosa de inmunoglobulinas (100-400 mg/kg). E. Extracción de electrolitos, vitaminas y fármacos 1. Hipopotasiemia. Cuando se utiliza albúmina en salino como solución de reposición, puede producirse una reducción en el valor de potasio sérico del 25% durante el período inmediato posplasmaféresis. El riesgo de hipopotasiemia puede reducirse añadiendo 4 mmol de potasio por cada litro de solución de reposición. 2. Alcalosis metabólica. Puede producirse como resultado de la perfusión de grandes cantidades de citrato. 3. Fármacos. En general, los medicamentos que son extraídos de forma significativa por la plasmaféresis son los que presentan volúmenes de distribución pequeños y alta fijación a proteínas. Las evidencias demuestran que no son necesarias dosis suplementarias posplasmaféresis en los casos de tratamiento con prednisona, digoxina, ciclosporina, ceftriaxona, ceftazidima, ácido valproico y fenobarbital. Por el contrario, hay que administrar dosis suplementarias de salicilatos, azatioprina y tobramicina. La mayoría de los estudios sobre la extracción de fenitoína tienen resultados confusos; por lo tanto, es necesario controlar cuidadosamente los valores de fármaco libre. Por este motivo recomendamos generalmente que todas las medicaciones se administren inmediatamente después del procedimiento. Tabla 16-6. Complicaciones de la plasmaféresis Relacionadas con el acceso vascular Hematoma Neumotórax Hemorragia retroperitoneal Relacionadas con el procedimiento Hipotensión por el paso de la sangre al circuito extracorpóreo Hipotensión debida a disminución de la presión oncótica Hemorragia por la disminución del valor plasmático de los factores de coagulación Formación de edema debido a la disminución de la presión oncótica intravascular Pérdida de elementos celulares (plaquetas) Reacciones de hipersensibilidad Relacionadas con la anticoagulación Hemorragia, especialmente cuando se usa heparina Síntomas de hipocalciemia (con citrato) Arritmias Hipotensión Entumecimiento y parestesias en extremidades Alcalosis metabólica producida por el citrato Tabla 16-7. Estrategias para evitar complicaciones durante la plasmaféresis Complicación Prevención o control Calcio iónico bajo Perfusión preventiva de CaCl2 al 10% durante el procedimiento Hemorragia Dos unidades de plasma fresco congelado al final de la sesión Trombocitopenia Considerar hacer la plasmaféresis mediante membrana Hipotensión dependiente de volumen Ajustar el equilibrio de volumen Infección Inmunoglobulina intravenosa (100-400 mg/kg) Hipopotasiemia Ajustar la solución de reposición con un K de 4 mM Biocompatibilidad Cambiar de membrana o considerar la plasmaféresis por método centrífugo de la membrana Hipotermia Calentar los líquidos de reposición IECA Suspender los IECA 24-48 h antes de las sesiones Reacciones a los Considerar la evaluación diagnóstica (anticuerpos anti-IgA, antióxido de etileno, antiseroalbúmina humana, líquidos de endotoxinas, cultivos bacterianos de los líquidos de reposición, etc.). Considerar el uso de líquidos basados en reposición almidón. Premedicación para individuos sensibilizados: a) prednisona, 50 mg por vía oral, 13 h, 7 h y 1 h antes del tratamiento; b) difenhidramina, 50 mg por vía oral, 1 h antes del tratamiento, y c) efedrina, 25 mg por vía oral, 1 h antes del tratamiento IECA, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; Ig, inmunoglobulina. Modificado de Mokrzycki MH, Kaplan AA. Therapeutic plasma exchange: complications and management. Am J Kidney Dis 1994;23:817. VIII. Indicaciones de la plasmaféresis. En esta sección se destacan unas pocas enfermedades en las que la plasmaféresis ha demostrado un beneficio claro como tratamiento primario o coadyuvante (categorías I y II). Las indicaciones de categoría I son aquellas en las que la plasmaféresis es un tratamiento estándar y aceptable, pero esto no implica que sea obligatorio en todas las situaciones. Las pruebas proceden generalmente de ensayos clínicos controlados y bien diseñados. Las indicaciones de categoría II son aquellas en que la plasmaféresis se acepta generalmente; sin embargo se considera más como una terapia complementaria a otro tratamiento definitivo que como terapia primaria. La tabla 16-8 enumera las enfermedades en las que hay una indicación definitiva de la terapia con plasmaféresis, así como aquellas en las que la plasmaféresis se ha utilizado como terapia complementaria. De todas formas, en algunas de las enfermedades enumeradas la utilidad de la plasmaféresis seguirá siendo controvertida (p. ej., mieloma) mientras se sigan publicando nuevos estudios. A. Indicaciones de la plasmaféresis urgente. Las situaciones de riesgo vital o de amenaza de fallo orgánico que pueden precisar plasmaféresis urgente incluyen: 1. Enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-MBG) y/o hemorragia pulmonar en el síndrome de Goodpasture. 2. Síndrome de hiperviscosidad con signos y síntomas que sugieran un ictus inminente o pérdida de visión. 3. Trombocitopenia microangiopática (PTT/SHU). 4. Presencia de valores muy elevados del inhibidor del factor VIII en pacientes que precisen cirugía urgente (el propósito de la plasmaféresis es reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas intra o postoperatorias). 5. Insuficiencia respiratoria en el síndrome de Guillain-Barré. 6. Miastenia grave con distress respiratorio que no responde a medicación. Tabla 16-8. Indicaciones potenciales de las plasmaféresis Síndrome de Goodpasture (enfermedad anti-MBG) Púrpura trombótica trombocitopénica/síndrome hemolítico-urémico Crioglobulinemia Síndrome de hiperviscosidad Neuropatía por cilindros proteicos del mieloma (discutido) Polineuropatía desmielinizante aguda (Guillain-Barré) Hipercolesterolemia familiar homocigótica (adsorción selectiva) Miastenia grave (crisis) Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica Síndrome miasténico de Eaton-Lambert Púrpura postransfusional Enfermedad de Refsum Linfoma cutáneo (fotoféresis) Síndromes asociados al VIH (polineuropatía, hiperviscosidad, PTT) Inhibidores de los factores de la coagulación Glomerulonefritis rápidamente progresiva (sin anticuerpos anti-MBG) Neuropatía periférica paraproteinémica Vasculitis sistémica asociada a ANCA Trasplante de médula ósea ABO-incompatible Lupus eritematoso sistémico (en particular encefalitis lúpica) Penfigoide bulloso Pénfigo vulgar Trombocitopenia inmune (adsorción sobre proteína A estafilocócica) Enfermedad hemolítica del recién nacido ANCA, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos; MBG, membrana basal glomerular; PTT, púrpura trombótica trombocitopénica; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana. 7. Envenenamiento agudo con ciertas setas o con otros venenos fuertemente ligados a las proteínas, como el paratión o el paraquat, dependiendo de la gravedad de la intoxicación. IX. Estrategias de tratamiento. Las directrices generales para la plasmaféresis se enumeran en la tabla 16-9 . Las secciones siguientes describen las prescripciones del tratamiento con plasmaféresis en algunas enfermedades seleccionadas. A. Enfermedad por anticuerpos anti-MBG 1. Hay una fuerte indicación para el empleo de la plasmaféresis, y la tasa de respuestas es mejor si la creatinina sérica es todavía baja. En los pacientes con enfermedad grave (oliguria que precise diálisis), la plasmaféresis debe reservarse probablemente para el tratamiento de la hemorragia pulmonar, ya que es improbable que la función renal se recupere incluso con tratamiento agresivo. 2. La frecuencia de las sesiones de plasmaféresis debe ser suficiente para reducir los valores circulantes de anticuerpos anti-MBG; se indican intercambios diarios de dos volúmenes plasmáticos durante 7 días consecutivos. Debido a las consecuencias de títulos incluso muy bajos de anticuerpos circulantes, nuestra práctica suele ser la de continuar con sesiones a días alternos durante una segunda semana para permitir que los efectos citotóxicos de los fármacos inmunodepresores sean evidentes. Debe destacarse que las determinaciones seriadas de anticuerpos circulantes anti-MBG pueden ser positivas en sólo el 65%-70% de los casos. A menudo el diagnóstico definitivo de cualquier insuficiencia renal rápidamente progresiva requiere una biopsia renal. Sin embargo, si el índice de sospecha de la presencia de enfermedad por anticuerpos anti-MBG es elevado y la situación clínica es sugestiva (aumento rápido de creatinina, hemorragia pulmonar), nuestra recomendación es iniciar la plasmaféresis con altos volúmenes de plasma (dos volúmenes plasmáticos diarios) y retrasar la biopsia hasta que el valor de anticuerpos circulantes sea bajo. Hay que tener en cuenta que existe un riesgo de hemorragia asociada a la biopsia, por lo que se recomienda separar la biopsia 2 días de la plasmaféresis anterior y 1 día de la siguiente. La anticoagulación con citrato puede ser la más indicada en este caso para reducir el riesgo de hemorragia pulmonar o renal. Las plasmaféresis después de la segunda semana pueden ser necesarias, y la necesidad de nuevas sesiones dependerá del curso clínico y de los títulos de anticuerpos anti-MBG. Tabla 16-9. Directrices generales para la plasmaféresis Calcular el volumen plasmático Determinar el TP, el TTP y el recuento plaquetario preplasmaféresis Cuando sea posible, determinar el valor plasmático de la sustancia que debe extraerse (p. ej., títulos de anticuerpos anti-MBG, anticuerpos antirreceptor de acetilcolina, o crioglobulinas) Espaciar las sesiones aproximadamente 24 h (aunque esta regla no es siempre válida) Para la anticoagulación con heparina (en pacientes con un riesgo de hemorragia reducido): 50 U/kg de heparina al inicio y seguir con 1.000 U/h. El TCA deseado durante el tratamiento es de 180-220 s (cuando el TCA basal es de 145 s). Si el TCA es inferior a 3 min, incrementar la perfusión de heparina en 500 U/h. Si el TCA es mayor de 4 min, detener la perfusión de heparina, controlar el TCA y volver a iniciar la perfusión de heparina a una velocidad menor. Interrumpir la perfusión de heparina unos 30 min antes de finalizar el proceso Para la anticoagulación con citrato, utilizar ACD-A a una dilución 1:15 a 1:25 con relación a la sangre Perfundir calcio si fuera necesario Controlar el ritmo cardíaco Esperar hasta el final del tratamiento para la administración de las medicaciones habituales del pacientea Cuidados rutinarios del catéter de acceso venoso ACD-A, anticoagulante citrato-dextrosa, tipo A; MBG, membrana basal glomerular; TCA, tiempo de coagulación activado; TP, tiempo de protrombina; TTP, tiempo de tromboplastina parcial. a Especialmente la ciclofosfamida y la azatioprina. La prednisona y la prednisolona apenas se extraen por la plasmaféresis y su suplementación tras la sesión se ha considerado innecesaria. 3. La reposición del plasma extraído (ml a ml) se realiza con albúmina al 5% en salino isotónico. Si el paciente presenta sobrecarga de volumen, se debe reducir la cantidad de solución de albúmina al 85% (pero no menos) del volumen de plasma extraído. En los pacientes con hemorragia pulmonar o en los que se haya realizado una biopsia renal reciente, sustituir el último litro con plasma fresco congelado. B. Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y síndrome hemolítico urémico (SHU) 1. La PTT con complicaciones renales y en el sistema nervioso central puede ser un proceso fulminante y fatal, por lo que requiere que la plasmaféresis se inicie lo más pronto posible. El régimen recomendado es de 1,5 veces el volumen plasmático en las tres primeras sesiones, seguidas por intercambios de 1 volumen plasmático. Las sesiones se realizan diariamente hasta que el recuento de plaquetas se normaliza y la hemólisis desaparece (como se pone de manifiesto por un descenso de los valores de lactato deshidrogenasa por debajo de 400 UI/l). La creatinina y la diuresis se recuperan con más retraso, y generalmente después de la resolución de la trombocitopenia. Se suelen necesitar 7-10 sesiones para inducir la remisión. En un 50% de los pacientes se puede producir un rebrote unos días después de suspender la plasmaféresis, por lo que es aconsejable no retirar el catéter de acceso vascular hasta que el recuento de plaquetas sea de al menos 100.000/mm3 durante 5 días sin tratamiento. Si el recuento de plaquetas se reduce hasta <100.000/mm3, se pueden reanudar las plasmaféresis en días alternos hasta que el recuento de plaquetas y la lactato deshidrogenasa se normalicen de nuevo. En los casos resistentes al recambio de plasma pueden considerarse los fármacos inmunomoduladores (esteroides, vincristina, ciclofosfamida, rituximab) y la esplenectomía. 2. El plasma extraído debe reponerse mililitro a mililitro con plasma fresco congelado. Debe recordarse que el citrato contenido en el plasma puede aumentar los síntomas de hipocalciemia. El plasma empobrecido en crioprecipitado (Cryopoor) también ha demostrado ser un fluido de reposición efectivo en la PTT. 3. En los niños, el SHU es frecuentemente un proceso benigno que suele responder a la terapia de soporte. A pesar de que la plasmaféresis es efectiva para acortar la duración de la enfermedad, en la mayoría de los casos las dificultades que implica la realización de la plasmaféresis en niños exceden al beneficio. Sin embargo, puede justificarse el uso de la plasmaféresis en los casos pediátricos en los que la terapia de soporte no revierta un deterioro rápido de la situación clínica. 4. La plasmaféresis es también el tratamiento de elección de la PTT durante el embarazo, si se considera tanto el peor pronóstico (maternal y fetal) de la PTT en esta situación como el claro beneficio de la técnica en pacientes no embarazadas. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de depleción de las hormonas que mantienen el embarazo. 5. En las formas secundarias de PTT/SHU, la recomendación general es reponer el filtrado utilizando plasma. La excepción es la PTT inducida por mitomicina y el SHU asociado a cáncer, en los cuales la perfusión del plasma por una columna inmunoadsorbente con proteína estafilocócica A se ha mostrado más efectiva que el intercambio convencional de plasma. C. Crioglobulinemia. Hace 20 años que la plasmaféresis se utiliza en el tratamiento de la crioglobulinemia. A pesar de que no existen estudios controlados aleatorizados que documenten la eficacia de la plasmaféresis en esta enfermedad, casi todos los casos publicados han demostrado su eficacia en los pacientes con síntomas evidentes o insuficiencia renal progresiva. Las indicaciones de la plasmaféresis incluyen: a) trombocitopenia (recuento plaquetario <50.000/mm3) o petequias, o ambas; b) síndrome de hiperviscosidad; c) título de crioglobulinas >1 %; d) paciente que vaya a ser sometido a una cirugía que precise hipotermia, y e) insuficiencia renal. En general, el tratamiento incluye la inmunodepresión y la plasmaféresis, pero algunos investigadores han señalado que esta combinación puede tener efectos deletéreos cuando la crioglobulinemia se asocia a infección crónica por el virus de la hepatitis C. Se sugiere la prescripción de intercambio de volumen plasmático tres veces por semana durante 2-3 semanas. El líquido de reposición puede ser albúmina al 5% en salino isotónico, y debe precalentarse para prevenir la precipitación de las crioglobulinas circulantes. Los anticuerpos de tipo IgM pueden reaparecer rápidamente y puede ser necesario mantener un tratamiento crónico con una sesión semanal de plasmaféresis. Las técnicas de eliminación selectiva pueden usarse para eliminar o minimizar la necesidad de líquidos de reposición. La filtración en doble cascada, que permite la separación de las crioglobulinas (basada en su alto peso molecular), es una técnica nueva que puede eliminar sustancialmente la necesidad de líquido de reposición, aunque es lenta, relativamente cara, con mucha tendencia a la coagulación y cada vez más difícil de obtener en Estados Unidos. La criofiltración es otro método que elimina selectivamente las crioglobulinas mediante un filtro especial que enfría el plasma en un sistema extracorpóreo. Tras la extracción de las crioglobulinas, el plasma restante es recalentado y reperfundido. Se necesitan ensayos clínicos que determinen la eficacia de estas nuevas técnicas. D. Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) (necrotizante) pauciinmune. Los pacientes habitualmente tienen una granulomatosis de Wegener, una poliarteritis nodosa o una enfermedad «limitada al riñón». La mayoría presentan anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) en su circulación. Los títulos de ANCA a menudo se correlacionan con la actividad de la enfermedad, y los ANCA parecen contribuir a la fisiopatología de la GNRP pauciinmune a través de su reactividad con los neutrófilos, las células endoteliales y otros mecanismos inflamatorios. Los datos disponibles indican que el 80% de estos pacientes progresan hacia la insuficiencia renal avanzada si no reciben tratamiento con inmunodepresores o citotóxicos a dosis elevadas. Los resultados de cinco ensayos aleatorizados son negativos respecto al beneficio de la plasmaféresis en las formas leves o moderadas de GNRP pauciinmune. Sin embargo, Pusey et al. (1991 ), en un ensayo aleatorizado con 48 pacientes demostraron un beneficio potencial cuando el intercambio plasmático se asociaba con terapia inmunodepresora convencional en pacientes que inicialmente eran dependientes de la diálisis. Estos resultados probablemente reflejan la eficacia de la inmunodepresión en el control de la respuesta inflamatoria y en la preservación de la función renal. La plasmaféresis debe realizarse al menos diariamente durante 4 días la primera semana, utilizando intercambios de 4 l con albúmina y plasma para evitar la coagulopatía. La respuesta a la terapia debe controlarse con mediciones repetidas de la diuresis, valores de creatinina en suero y posiblemente títulos de ANCA. Entre los pacientes ANCA positivos existe una subpoblación con ANCA IgM que podrían tener un riesgo particular de hemorragia pulmonar. Si estos anticuerpos son patogénicos, se requiere un método centrífugo de intercambio plasmático, porque la plasmaféresis estándar con membrana es relativamente ineficaz en la eliminación de los grandes inmunocomplejos compuestos de IgM. E. Mieloma múltiple y paraproteinemias. La insuficiencia renal complica del 3% al 9% de los casos de mieloma múltiple y se asocia con un peor pronóstico. La disfunción renal se produce por la toxicidad de las cadenas ligeras del mieloma sobre los túbulos renales, aunque también pueden contribuir otros factores como la hipercalciemia, la hiperuricemia, la crioglobulinemia, la amiloidosis, el depósito de cadenas ligeras, la hiperviscosidad, las infecciones y los agentes quimioterápicos. Los valores séricos de cadenas ligeras y la gravedad del fallo renal son los principales factores que determinan la recuperación de la función renal. La insuficiencia renal aguda secundaria al mieloma múltiple o a otras paraproteinemias puede responder a la plasmaféresis. Los ensayos clínicos aleatorizados han llegado a conclusiones confusas. Si la quimioterapia es efectiva para limitar la síntesis de nuevas cadenas ligeras, una prescripción de cinco sesiones de plasmaféresis consecutivas puede ser suficiente para controlar los efectos nocivos de las cadenas ligeras. Si la producción de cadenas ligeras persiste, pueden ser necesarias más sesiones adicionales de plasmaféresis. Si se ha identificado el pico anormal como una cadena ligera por inmunofijación, el control regular mediante electroforesis de proteínas es un método fácil para detectar la acumulación recurrente de las cadenas ligeras. Un reciente ensayo clínico controlado y aleatorizados en pacientes con mieloma que presentaban insuficiencia renal aguda no demostró ninguna evidencia concluyente de que la plasmaféresis redujera sustancialmente un resultado compuesto de fallecimiento, dependencia de diálisis o tasa de filtración glomerular < 30 ml/min/m2. Los autores admitían que una limitación mayor del estudio era la falta de información sobre la biopsia renal, que podría haber ayudado a una mejor selección de los pacientes incluidos en el estudio ( Clark et al., 2005 ). F. Nefritis lúpica. Varios estudios prospectivos, aleatorizados y controlados no apoyan la función del intercambio plasmático en el tratamiento rutinario de la nefritis lúpica. Hay pruebas experimentales y clínicas de que la extracción rápida de los anticuerpos circulantes mediante plasmaféresis desencadena un rebote de proliferación clonal de células B y un aumento de la síntesis de anticuerpos. Como las células en proliferación son más sensibles a los agentes citotóxicos, se ha sugerido que la plasmaféresis podría ser útil en pacientes con nefritis lúpica si se utiliza de forma sincronizada con pulsos de ciclofosfamida (administrados inmediatamente después de las plasmaféresis). Se ha diseñado un ensayo clínico internacional para evaluar las ventajas de este posible mecanismo. Se han incluido más de 170 pacientes en 35 centros en Europa, Canadá y Estados Unidos. Un informe parcial de los centros alemanes del estudio ha descrito una respuesta favorable y rápida en los 14 pacientes sometidos al protocolo sincronizado, 8 de los cuales permanecieron sin necesidad de terapia durante un promedio de 5,6 años. Lamentablemente, 4 de los 14 pacientes desarrollaron amenorrea irreversible, y un paciente desarrolló un carcinoma de células escamosas en la orofaringe a los 17 meses del inicio del tratamiento. El estudio internacional fue suspendido porque algunos participantes desarrollaron infecciones graves. En una aproximación diferente, la terapia de rescate para el lupus resistente utilizando inmunoadsorción sobre proteína se ha ensayado con buenos resultados en un pequeño número de pacientes. G. Glomerulosclerosis focal y segmentaria recurrente. La tasa de recurrencia de esta forma de glomerulonefritis tras un trasplante renal se ha estimado entre el 15% y el 55%, con un rápido comienzo de la proteinuria. En estos pacientes se ha caracterizado una proteína de peso molecular < 100.000, capaz de aumentar la permeabilidad glomerular a la albúmina. En un estudio de glomerulosclerosis focal recurrente postrasplante, se inició una pauta estándar de plasmaféresis (1,5 volúmenes plasmáticos y reposición con albúmina al 5% en salino isotónico durante 3 días consecutivos, seguidos de sesiones en días alternos hasta un total de nueve plasmaféresis) inmediatamente después de la recurrencia de la proteinuria. La excreción de proteínas se redujo desde 11,5-0,8 g/día en 6 pacientes sobre 9. En otro estudio, realizado en pacientes similares con una progresión rápida de la enfermedad primaria y en los que la concentración de proteínas en orina era de > 100 mg/dl, la plasmaféresis parecía tener un resultado más pobre ( Wolf, 2005 ). H. Púrpura de Henoch-Schönlein. En 9 niños con púrpura reumatoide de evolución renal rápidamente progresiva se realizó plasmaféresis como único tratamiento. Cuatro se recuperaron, 2 quedaron con hematuria residual y 3 progresaron. La efectividad sigue sin poderse demostrar, a falta de un ensayo aleatorizado. I. Síndrome de hiperviscosidad. Se presenta habitualmente en la macroglobulinemia de Waldenström (50% de los casos) y ocasionalmente en el mieloma (2% de los casos) y en la crioglobulinemia. Raramente se observa en otras causas de elevación de las proteínas séricas, como la gammapatía monoclonal benigna y la artritis reumatoide. Se produce cuando las elevadas concentraciones plasmáticas de inmunoglobulinas monoclonales aumentan la agregación de los hematíes, que alteran el flujo sanguíneo periférico y producen isquemia y disfunción de todos los órganos y sistemas. Generalmente no se observan síntomas hasta que la viscosidad del plasma aumenta hasta tres o cuatro veces la del agua. El síndrome clínico incluye síntomas neurológicos, diátesis hemorrágica por el efecto de la proteína sobre las plaquetas y los factores de coagulación, retinopatía con dilatación y segmentación de los vasos retinianos y conjuntivales, hemorragias retinianas, edema de papila, hipervolemia, dilatación de vasos periféricos, aumento de las resistencias vasculares e insuficiencia cardíaca congestiva. El objetivo terapéutico es reducir la viscosidad del plasma hasta el valor normal y revertir los síntomas neurológicos, detener la diátesis hemorrágica, revertir o detener el trastorno visual y revertir los efectos cardiovasculares, incluidos la hipervolemia y el aumento de las resistencias vasculares. El tratamiento incluye la plasmaféresis, así como la terapia de la enfermedad primaria. La pauta de plasmaféresis aconsejada es de sesiones diarias de un volumen plasmático durante 2 días y continuar con sesiones diarias de un volumen hasta 5 días más, si los valores de IgM siguen elevados. J. Insuficiencia multiorgánica con coagulación intravascular diseminada (preliminar). Un estudio no controlado en pacientes con insuficiencia multiorgánica y sepsis con coagulación intravascular diseminada consiguió una tasa de supervivencia del 82% tras tratarlos con 1 a 14 sesiones de plasmaféresis. Este interesante estudio preliminar ( Stegmayr et al., 2003 ) necesita ser confirmado. X. Nuevas técnicas A. Inmunoadsorción extracorpórea. La inmunoadsorción extracorpórea es una modalidad de tratamiento basada en el uso de ligandos especiales para extraer específicamente los componentes de la sangre considerados como patógenos en diferentes enfermedades (principalmente inmunocomplejos y lípidos). El plasma separado de los glóbulos se pasa por una columna que contiene el ligando específico de la sustancia que se va a extraer, y el plasma depurado de la sustancia se devuelve a continuación al paciente. Se han utilizado diferentes sustancias como ligandos, y la más ampliamente usada es la proteína A estafilocócica, debido a su capacidad de unirse selectivamente a la IgG. La única proteína A estafilocócica aprobada por la Food and Drug Administration es la Prosorba (Fresenius HemoCare, Redmond, WA). Estas columnas producen también una depleción transitoria de anticuerpos beneficiosos. También estimulan la actividad de las células natural killer, granulocitos y macrófagos. Su principal inconveniente es su coste y la necesidad de personal entrenado para realizar y controlar el procedimiento. La columna Prosorba ha sido aprobada para tratar la púrpura trombocitopénica autoinmune y la artritis reumatoide. Se ha intentado utilizarla como terapia de rescate en un pequeño grupo de pacientes con lupus resistente, con buenos resultados. BIBLIOGRAFÍA Braun N, et al. Immunoadsorption onto protein A induces remission in severe systemic lupus erythematosus. Nephrol Dial Transplant 2000;15(9):1367-1372. Clark WF, et al. Plasma exchange when myeloma presents as acute renal failure a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2005;143:777-784. Citado aquí Hakim RM. Plasmapheresis. In: Jacobson HR, et al., eds. The principles and practice of nephrology, 2nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, 1995:713-721. Hakim RM, et al. Successful management of thrombocytopenia, microangiopathic anemia, and acute renal failure by plasmapheresis. Am J Kidney Dis 1995;5:170-176. Hattori M, et al. Plasmapheresis as the sole therapy for rapidly progressive Henoch-Schonlein purpura nephritis in children. Am J Kidney Dis 1999;33(3):427-433. Kale-Pradhan PB, WooMH. A review of the effects of plasmapheresis on drug clearance. Pharmacotherapy 1997;17:684-695. Kaplan AA. Toward the rational prescription of therapeutic plasma exchange: the kinetics of immunoglobulin removal. Semin Dial 1992;5:227-229. Citado aquí Kaplan AA. Plasma exchange in renal disease. 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En los nombres de fármacos se ha intentado utilizar la Denominación Oficial Española (DOE), pero se han añadido en letra cursiva algunos equivalentes DOE cuando existe una diferencia importante con el nombre más utilizado en Europa o en América Latina (p. ej., paracetamol por acetaminofeno) La hemodiálisis (HD), la hemoperfusión (HP) y la diálisis peritoneal (DP) —sobre todo los dos primeros procedimientos— pueden ser aportaciones muy útiles al tratamiento de las sobredosis de medicamentos y de otras intoxicaciones. Sin embargo, estos tratamientos deben aplicarse de forma selectiva, en el contexto de una terapia integral que incluya el soporte cardiorrespiratorio, el lavado gástrico precoz (cuando esté indicado y sea seguro) y la administración de carbón activado oral en múltiples dosis, o antídotos específicos ( Kulig, 1992 ). Además, en pacientes con función renal razonablemente adecuada se puede aumentar la eliminación de algunos medicamentos del organismo mediante la diuresis forzada asociada a la alcalinización o a la acidificación de la orina. La revisión de los datos de la American Association of Poison Control Centers indica que el carbón activado oral y los tratamientos alcalinizantes son mucho más numerosos que los que utilizan la hemodiálisis, y éstos a su vez superan a los tratamientos con hemoperfusión. I. Diálisis y hemoperfusión A. Indicaciones. Las técnicas de depuración extracorpórea deben considerarse cuando existan las condiciones que se resumen en la tabla 17-1 . Cualquier terapia utilizada en una intoxicación debe tener un efecto sobre la eliminación del tóxico que supere a su eliminación espontánea por el organismo. El empleo precoz de la diálisis o de la hemoperfusión también puede considerarse si las concentraciones sanguíneas de un medicamento o de un tóxico alcanzan valores que se sabe que se asocian a la muerte o a lesiones orgánicas graves. Los valores séricos críticos de algunos medicamentos se detallan en la tabla 17-2 . La información contenida en las tablas 17-1 y 17-2 representa sólo una guía; la decisión de iniciar diálisis o hemoperfusión debe tomarse sobre los datos de cada caso. B. Elección de la terapia 1. Diálisis peritoneal (DP). No es demasiado efectiva en la eliminación de medicamentos de la sangre, y apenas alcanza de una octava a una cuarta parte de la eficiencia de la hemodiálisis. Sin embargo, cuando la hemodiálisis no se puede iniciar con rapidez, como en niños pequeños, la DP con una sesión prolongada puede ser un valioso tratamiento coadyuvante en las intoxicaciones. Además, bajo ciertas condiciones, como en el paciente hipotérmico e intoxicado, la DP podría ser útil, además de poderse utilizar como ayuda para el recalentamiento interno. 2. Hemodiálisis. Es la terapia de elección para fármacos hidrosolubles, sobre todo si son de bajo peso molecular, tienen escasa fijación a proteínas y pueden pasar rápidamente a través de la membrana del dializador. Como ejemplo citaremos el etanol, el etilenglicol, el litio, el metanol y los salicilatos. Los medicamentos hidrosolubles con peso molecular elevado (p. ej., anfotericina B [PM = 9.241 Da] y vancomicina [PM = 1.500 Da]) atraviesan las membranas de diálisis más lentamente y son peor depurados; la tasa de extracción mejora con el uso de membranas de alto flujo y hemodiafiltración. La hemodiálisis es poco útil para extraer medicamentos liposolubles (p. ej., glutetimida), con un gran volumen de distribución, o con mucha fijación a proteínas. Tabla 17-1. Criterios de indicación de diálisis o hemoperfusión en intoxicaciones 1. Deterioro progresivo del paciente a pesar de terapia intensiva de soporte 2. Intoxicación grave con depresión neurológica central que produzca hipoventilación, hipotermia e hipotensión 3. Desarrollo de complicaciones del coma, como neumonía o septicemia, y patología asociada previa que predisponga a estas complicaciones (p. ej., obstrucción crónica de las vías respiratorias) 4. Alteración de la función excretora del tóxico por la presencia de insuficiencia hepática, cardíaca o renal 5. Intoxicación por agentes con efectos metabólicos y/o tardíos (p. ej., metanol, etilenglicol y paraquat) 6. Intoxicación por un tóxico cuya eliminación extracorpórea pueda ser más rápida que la eliminación endógena por el hígado o el riñón 3. Hemoperfusión. Es un proceso por el cual la sangre pasa a través de un dispositivo que contiene partículas adsorbentes. Los adsorbentes más utilizados son el carbón activado o algún tipo de resina. La hemoperfusión es más efectiva que la hemodiálisis en la extracción de muchos tóxicos o fármacos unidos a proteínas, ya que el carbón activado o la resina del cartucho compiten con las proteínas del plasma, adsorben el tóxico y, por tanto, lo eliminan de la circulación. Del mismo modo, la hemoperfusión elimina muchos tóxicos liposolubles de forma más eficiente que la hemodiálisis. Si un tóxico puede ser depurado de la sangre tanto por hemoperfusión como por hemodiálisis, se recomienda escoger la hemodiálisis, porque se evita el problema potencial de saturación del cartucho y se pueden tratar los trastornos ácido-base coexistentes. Tabla 17-2. Concentraciones séricas de los tóxicos más frecuentes en que deben considerarse la hemodiálisis (HD) o la hemoperfusión (HP) Concentración séricaa Tóxico Método de elección (mg/l) (mol/l) Fenobarbital 100 430 HP, HD Glutetimida 40 180 HP Metacualona 40 160 HP Salicilatos 800 4,4 mmol/l HP Teofilina 40 220 HP, HD Paraquat 0,1 0,4 HP > HD Metanol 500 16 mmol/l HD Meprobamato 100 460 HP a Concentraciones meramente sugeridas; las condiciones clínicas del paciente pueden indicar la intervención a menores valores (p. ej., intoxicaciones mixtas). 4. Hemodiafiltración continua, hemoperfusión. Los tratamientos continuos o prolongados son potencialmente útiles frente a tóxicos con volúmenes de distribución (V D) elevados, y transferencias intercompartimentales lentas, para evitar el rebote de los valores plasmáticos tras la terapia. Aún no se han demostrado claramente las ventajas de los tratamientos continuos sobre los convencionales en el control del rebote, pero la hemoperfusión continua se ha utilizado con éxito en la toxicidad por meprobamato, teofilina y fenobarbital, y la hemodiafiltración continua en las intoxicaciones por etilenglicol y por litio ( Leblanc et al., 1996 ). C. Importancia del volumen de distribución. El volumen de distribución (V D) es el volumen teórico en el que se distribuye el fármaco. La heparina, por ejemplo, es un fármaco confinado en el compartimiento sanguíneo y tiene un V D de aproximadamente 0,06 l/kg. Los fármacos que se distribuyen primariamente por el agua extracelular (p. ej., cefalotina) pueden tener un V D de aproximadamente 0,2 l/kg. Algunos fármacos tienen valores de V D que exceden el volumen de agua corporal total (0,6 l/kg) debido a que tienen una alta fijación o almacenamiento tisular. En los fármacos que tienen un V D elevado (p. ej., digoxina, glutetimida, tricíclicos), la cantidad que se determina en sangre representa sólo una pequeña fracción de la carga corporal total. Por ello, incluso si la hemodiálisis o la hemoperfusión logran extraer la mayor parte del fármaco presente en la sangre que pasa por el circuito extracorpóreo, la cantidad del fármaco extraída por una sesión de tratamiento representará sólo un pequeño porcentaje de la carga corporal total del tóxico. Tras finalizar la sesión, cantidades adicionales del fármaco entran a la sangre desde los depósitos titulares, por lo que las manifestaciones tóxicas pueden reactivarse. Por otra parte, descensos transitorios en las concentraciones sanguíneas de algunos fármacos pueden mitigar algunos de sus efectos tóxicos más importantes. Por ello, la hemodiálisis o la hemoperfusión pueden a veces reducir efectivamente la toxicidad de algunos fármacos incluso si su V D es elevado. D. Aspectos técnicos 1. Acceso vascular para hemodiálisis o hemoperfusión en intoxicaciones. En pacientes sin acceso vascular permanente, se necesita canular una vena central gruesa usando un catéter percutáneo para diálisis. Véase el capítulo 6. 2. Elección del hemodializador. Generalmente se utilizan dializadores de alto flujo y alta eficiencia, con elevados aclaramientos de urea. Las membranas biocompatibles pueden presentar ventajas teóricas en pacientes inestables. 3. Elección del cartucho de hemoperfusión. En la tabla 17-3 se describen algunos de los cartuchos más habituales. Como adsorbentes («sorbentes») se utiliza carbón activado, resinas de intercambio iónico o resinas macroporosas de intercambio no iónico. Las partículas sorbentes se han biocompatibilizado mediante el recubrimiento de su superficie con una membrana de polímero. Los cartuchos contienen distintas cantidades de adsorbente, y los menores se utilizan para uso pediátrico. No se han publicado estudios comparativos controlados que evalúen el funcionamiento in vivo de las diferentes marcas de cartuchos. Tabla 17-3. Filtros de hemoperfusión (pueden variar en cada país) Cantidad de adsorbente Fabricante Aparato Tipo de adsorbente Asahi Hemosorba Carbón activado recubierto 170 g Clark Biocompatible system Carbón activado 50, 100, 250 ml Gambro Adsorba Norit OrganonTeknika Hemopur 260 Norit-carbón extraído Smith and Nephew Hemocol o Haemocol Carbón Sucliffe Speakman Braun Hemorresina XAD-4 Polímero de recubrimiento Poli-HEMA Polímero heparinizado 100-300 g Acetato de celulosa 260 g Acetato de celulosa 100 g o 300 g 350 g Hidrogel acrílico Ninguno Nota: en niños se utilizan hemofiltros con cantidades menores. 4. Circuito de hemoperfusión. El circuito utilizado es similar a la parte de sangre de un circuito de hemodiálisis. Incluye un detector de aire y una cámara venosa antiburbujas. A menudo se utilizan bombas de sangre para diálisis y equipos de hemodiálisis (sin usar la solución dializante) para impulsar la sangre por las líneas y el cartucho. 5. Cebado del circuito de hemoperfusión. Los procedimientos de instalación y de cebado difieren según la marca del cartucho utilizado, y siempre se deben consultar las instrucciones del fabricante. El cartucho de hemoperfusión debe cebarse en posición vertical con el lado arterial (entrada de sangre) colocado hacia abajo. Un fabricante (Gambro) recomienda que inicialmente el cartucho se cebe con 500 ml de dextrosa al 5% en agua, para saturar el cartucho con glucosa. Argumentan que esta maniobra reduce el descenso del valor de glucosa en plasma durante la hemoperfusión. No todos los fabricantes recomiendan un cebado con glucosa. Tras la perfusión con glucosa (si se utiliza), se debe cebar el cartucho con 2 l de salino al 0,9% heparinizado (2.500 U/l), a un flujo de 50-150 ml/min. El fabricante de los cartuchos Clark recomienda pasar el litro final de salino a un flujo rápido, un 150% del flujo de sangre que se pretenda utilizar a través del cartucho (p. ej., 300 ml/min si el flujo de sangre fuera de 200 ml/min). 6. Heparinización durante la hemoperfusión. Una vez que el cartucho esté cebado, se debe administrar una dosis de heparina (generalmente 2.000-3.000 U) en la línea arterial, y se comienza a pasar la sangre a través del cartucho, manteniéndolo con la entrada de sangre por la parte inferior. Como norma, y debido a que una parte de la heparina es adsorbida por el adsorbente, se debe administrar más heparina durante la hemoperfusión que durante la hemodiálisis (p. ej., aproximadamente 6.000 U en el caso de usar carbón o 10.000 U si se usa resina, en cada sesión). Debe heparinizarse lo suficiente para que el tiempo de coagulación activado o el de tromboplastina parcial del paciente sean del doble del valor normal. 7. Duración de la hemoperfusión. Una sola sesión de 3 h reducirá los valores sanguíneos de la mayoría de los tóxicos para los que el tratamiento con hemoperfusión se haya demostrado efectivo. El uso más prolongado de un cartucho de hemoperfusión es ineficiente, porque el carbón tiende a saturarse (especialmente cuando se usan cartuchos que contienen < 150 g de carbón). Normalmente no se requiere cambiar el cartucho saturado por otro nuevo, y si se produce rebote sanguíneo del tóxico por liberación de depósitos titulares, es preferible utilizar una segunda sesión de hemoperfusión. Por otra parte, en ocasiones puede ser necesario un tratamiento de hemoperfusión continua durante varios días, hasta la mejoría clínica o hasta que se alcancen valores no tóxicos del fármaco. En este caso, los cartuchos deberían cambiarse cada 4 h. E. Complicaciones 1. Hemodiálisis a. Hipofosfatemia. En contraste con los pacientes con insuficiencia renal terminal, los pacientes que son dializados por intoxicaciones no presentan valores elevados de fosfato en plasma. Como en los líquidos estándar de hemodiálisis no se incluye el fosfato, la hemodiálisis intensiva puede reducir de forma importante el fosfato plasmático, produciendo insuficiencia respiratoria y otras complicaciones. La hipofosfatemia durante la diálisis se puede evitar añadiendo fosfato al concentrado de diálisis ( Chow et al., 1998 ). b. Alcalemia. Las soluciones estándar de hemodiálisis contienen altas concentraciones de bicarbonato o de precursores del bicarbonato, ya que están diseñadas para corregir la acidosis metabólica. Si se realiza una diálisis para una intoxicación de un paciente con alcalosis metabólica o respiratoria, se puede provocar un empeoramiento de la alcalemia, excepto si se reduce apropiadamente la concentración de base del líquido de diálisis. c. Síndrome de desequilibrio en pacientes con uremia aguda. En pacientes que presenten simultáneamente uremia intensa e intoxicación, puede ser peligroso realizar inicialmente una sesión de diálisis prolongada y de alta eficacia. Durante una diálisis realizada como tratamiento de un paciente marcadamente urémico, con acidosis láctica inducida por un antidiabético oral, se utilizó con éxito la adición de urea al líquido de diálisis para atenuar las manifestaciones del síndrome de desequilibrio ( Doorenboss et al., 2001 ). El síndrome de desequilibrio se expone en el capítulo 10 . 2. Hemoperfusión. Durante una sesión de hemoperfusión pueden desarrollarse trombocitopenia y leucopenia transitorias, que generalmente se normalizan en 24 a 48 h. En casos raros se ha observado la adsorción de factores de coagulación, que puede ser clínicamente significativa en pacientes con insuficiencia hepática. 3. Terapias continuas. Los trastornos hidroelectrolíticos pueden constituir problemas potenciales en las terapias continuas, por lo que requieren control frecuente. La anticoagulación prolongada puede predisponer a la hemorragia. II. Tratamiento de las intoxicaciones con determinados agentes A. Acetaminofeno(paracetamol)(PM = 151 Da). Debe administrarse carbón activado en las primeras 4 h tras la ingestión. Los valores séricos, utilizando el nomograma de Rumack-Matthew, sirven para calcular el riesgo de hepatotoxicidad, así como las necesidades de N-acetilcisteína (NAC). Si los valores séricos de acetaminofeno son superiores a 150 mg/l (1,0 mmol/l) a las 4 h, la posibilidad de hepatotoxicidad es elevada y debe utilizarse NAC (oral o intravenosa). Puede producirse hepatotoxicidad con valores séricos inferiores cuando la ingestión de acetaminofeno se combina con la de cantidades incluso moderadas de etanol. La NAC, aumentando los depósitos de glutatión, reduce la acumulación de metabolitos tóxicos. Su eficacia para evitar la insuficiencia hepática se reduce si se administra con un retraso de más de 10 h después de la ingestión, aunque puede ser útil incluso después de 24 h. A pesar de que el acetaminofeno es moderadamente hidrosoluble y sin apenas fijación a proteínas, por lo que es extraíble por diálisis o hemoperfusión, la NAC sigue siendo la terapia de elección. B. Ácido acetilsalicílico (aspirina, PM = 180 Da). En los adultos, la intoxicación grave por ácido acetilsalicílico se acompaña habitualmente de acidosis metabólica y alcalosis respiratoria, mientras que en niños se suele encontrar a menudo una acidosis metabólica aislada. La aparición de síntomas neurológicos centrales indica que la intoxicación es grave. El nomograma de Done ( Done y Temple, 1971 ), que correlaciona los valores séricos y el tiempo desde la ingestión con el pronóstico, proporciona una idea de la gravedad de la intoxicación por salicilatos en un paciente individual. Debe administrarse carbón activado oral y forzar la diuresis alcalina, si fuera posible conseguir una diuresis sustancial, sobre todo si se aprecian síntomas y los valores de salicilatos en suero son >50 mg/dl (2,8 mmol/l). El ácido acetilsalicílico tiene un V D de apenas 0,15 l/kg. A pesar de que su fijación a proteínas es de alrededor del 50%, el ácido acetilsalicílico puede extraerse bien por hemodiálisis. La hemodiálisis debe considerarse cuando los valores séricos excedan los 80 mg/dl (4,4 mmol/l) o cuando la situación clínica del paciente justifique un tratamiento agresivo. C. Barbitúricos. Los valores séricos de fenobarbital (PM = 232 Da) superiores a 3 mg/dl (130 μmol/l) son tóxicos, y el coma comienza a aparecer con valores de 6 mg/dl (260 μmol/l). El carbón activado oral se considera como la terapia de elección inicial, mientras que la alcalinización de la orina puede ser también útil en el caso de barbitúricos de acción prolongada como el fenobarbital. La fijación proteica del fenobarbital es del 50%, pero su V D es de sólo 0,5 l/kg; se puede extraer adecuadamente tanto con hemodiálisis como con hemoperfusión. La hemodiálisis debe considerarse cuando el coma es prolongado, especialmente cuando las complicaciones del coma, como la neumonía, constituyan una amenaza. Sin embargo, no hay pruebas de que la hemodiálisis mejore la supervivencia global. D. Digoxina (PM = 781 Da). La probabilidad de que la digoxina induzca arritmias es del 50% al 90% con valores séricos de 2,5 ng/ml y 3,3 ng/ml (3,2 nmol/l y 4,2 nmol/l), respectivamente. El tratamiento incluye la corrección de la hipopotasiemia, la hipomagnesiemia y la alcalosis, además de la administración de carbón activado oral. El V D de la digoxina es elevado (8 l/kg en pacientes normales, 4,2 l/kg en pacientes en diálisis), y circula unida a proteínas en un 25%. Por ello, con una hemodiálisis de 4 h sólo se logra extraer un 5% de la cantidad corporal total del fármaco. Aunque la hemoperfusión es más efectiva y se ha demostrado que mejora los síntomas, no se recomienda rutinariamente para el tratamiento de la intoxicación por digoxina, ya que su V D es tan elevado que el aclaramiento corporal total es limitado. Los fragmentos de anticuerpos específicos antidigoxina (fragmentos Fab) están indicados en las ingestiones masivas, en la intoxicación profunda o en la hiperpotasiemia asociada a arritmias con riesgo vital. Aunque los Fab se han usado con éxito en pacientes con insuficiencia renal, la digoxina puede liberarse del complejo digoxina-Fab, produciendo un rebote de la toxicidad ( Ujhelyi et al., 1993 ). Una sesión de plasmaféresis realizada inmediatamente después de la administración de fragmentos Fab puede extraer los complejos digoxina-Fab ( Zdunek, 2000 ). En los pacientes en diálisis (que ya disponen de un acceso vascular) se debe valorar si se prefiere utilizar la hemoperfusión o los anticuerpos antidigoxina. E. Alcoholes tóxicos. El etilenglicol y el metanol son las causas más frecuentes de envenenamiento fatal por alcoholes tóxicos. El etilenglicol se encuentra en los líquidos anticongelantes o líquidos de frenos hidráulicos, antiespumantes y disolventes químicos. El metanol se encuentra en líquidos de limpieza de parabrisas, pinturas, disolventes, líquidos de fotocopiadoras, y en bebidas alcohólicas ilegales (de madera). El metanol y el etilenglicol son relativamente inocuos, pero ambos se metabolizan por la enzima alcohol deshidrogenasa, produciendo metabolitos tóxicos como ácido fórmico y ácido glucólico, respectivamente. En la intoxicación por etilenglicol, el glicolato es a su vez metabolizado a oxalato, que produce fallo renal. La ingestión simultánea de etanol puede retrasar la formación de los metabolitos tóxicos y sus consecuencias clínicas. Hay que sospechar una intoxicación por alcoholes tóxicos cuando el paciente presenta una acidosis metabólica inexplicable, asociada con una elevación de los gap aniónico y osmolal. Sin embargo, la elevación del gap aniónico y del gap osmolal rara vez se encuentran simultáneamente en las fases precoz y tardía de la intoxicación por alcoholes tóxicos. Hasta que el alcohol haya sido metabolizado, existirá un aumento del gap osmolal pero no del gap aniónico. Una vez metabolizado, el aumento del gap osmolal desaparece, y aumenta el gap aniónico. Por tanto, la normalidad del gap aniónico o del gap osmolal no elimina la posibilidad de una ingestión significativa de alcoholes tóxicos. Los alcoholes se absorben rápidamente y tienen el mismo V D que el agua. El carbón activado y el lavado gástrico tienen un efecto muy limitado en el tratamiento de la intoxicación por alcoholes. Existe una inhibición competitiva entre el etanol o el fomepizol (4-metilpirazol) por un lado, y un alcohol tóxico por otro, sobre la afinidad por la enzima alcohol deshidrogenasa del hígado. El fomepizol tiene una mayor afinidad por la alcohol deshidrogenasa que el etanol. Tanto el fomepizol como el etanol deben administrarse tan pronto como sea posible tras la ingestión del tóxico, para retrasar su conversión a metabolitos tóxicos y permitir la eliminación tanto del alcohol tóxico ingerido como de sus metabolitos tóxicos ya formados, a través de las vías urinaria, metabólica o dialítica. Hasta el momento no se dispone de datos suficientes para definir los papeles relativos del fomepizol y del etanol en el tratamiento de la intoxicación por alcoholes tóxicos. El etanol puede producir depresión neurológica, flebitis, hipoglucemia y depresión respiratoria, y se precisa un control frecuente de sus valores séricos. El fomepizol tiene ventajas sobre el etanol, como una eficacia validada, farmacocinética previsible, facilidad de administración y menos efectos adversos. El etanol supera al fomepizol en una mayor experiencia clínica y un menor coste (el coste es de apenas 1:100 al del fomepizol). El fomepizol es probablemente más seguro en niños y en mujeres embarazadas. En las intoxicaciones moderadas, antes de que se produzca la catástrofe metabólica (sin acidosis metabólica), y siempre que la función renal sea normal, se puede esperar que los alcoholes tóxicos sean excretados por la orina durante el tratamiento con etanol o fomepizol. Pero si ya existe una catástrofe metabólica por el alcohol tóxico, con acidosis metabólica y en presencia de insuficiencia renal, es imprescindible utilizar la hemodiálisis u otro método extracorpóreo para extraer el alcohol y sus metabolitos tóxicos, ya que ni el etanol ni el fomepizol poseen la capacidad de eliminar estas sustancias del organismo. En los casos menos graves, y con buena función renal, la simple perfusión de etanol (sin tratamiento extracorpóreo) a lo largo de varios días en una unidad de cuidados intensivos puede ser complicada de realizar. Por el contrario, en presencia de buena función renal se puede evitar la necesidad de control en una unidad de cuidados intensivos si se utiliza fomepizol en pacientes con intoxicación moderada (sin acidosis metabólica). La hemodiálisis es muy efectiva, tanto en la eliminación del alcohol tóxico como de sus metabolitos, y además permite la corrección de las alteraciones metabólicas. Por todo ello, hay que valorar los riesgos y los costes de una hospitalización prolongada y el coste del fomepizol frente al de la hemodiálisis. Como la hemodiálisis elimina eficientemente los alcoholes tóxicos, se puede reducir la hospitalización y la vigilancia intensiva que exige la administración de etanol, asociando la hemodiálisis al tratamiento. Por su menor coste, el etanol puede tener un incentivo económico en países en vías de desarrollo. El pronóstico general se correlaciona más con la gravedad de la acidosis y con las concentraciones de los metabolitos tóxicos que con los valores del alcohol tóxico ingerido. 1. Etilenglicol (PM = 62 Da). La primera fase de la toxicidad por etilenglicol comienza <1 h después de la ingestión y se caracteriza por depresión del sistema nervioso central, similar a la producida en la intoxicación por etanol. En la intoxicación grave, esta primera fase puede llegar al coma y a convulsiones y prolongarse hasta 12 h. La segunda fase se debe a los efectos tóxicos del metabolito, ácido glucólico, sobre el sistema cardiopulmonar, desarrollando fallo cardíaco y respiratorio 12 h después de la ingestión. Habitualmente se produce una acidosis metabólica grave. Tras 24-48 h, a menudo se produce insuficiencia renal como resultado de la precipitación de oxalato en el riñón, lo que retrasa la excreción del tóxico. El paciente presenta dolor lumbar, hipocalciemia y necrosis tubular aguda con presencia de cristales de oxalato en la orina. Es esencial iniciar precoz y agresivamente el tratamiento de la acidosis, con bicarbonato sódico intravenoso. Las indicaciones de utilizar un antídoto (etanol o fomepizol) se presentan en la tabla 17-4 . Las indicaciones de la hemodiálisis se muestran en la tabla 17-5 . Tradicionalmente se considera una indicación de diálisis cuando los valores séricos de etilenglicol superan los 50 mg/dl (8,1 mmol/l). Si no existen disfunción renal ni tampoco acidosis metabólica, el uso del fomepizol puede obviar la necesidad de diálisis, incluso en pacientes con valores séricos de etilenglicol por encima de los 50 mg/dl. Sin embargo, en estos pacientes en los que no se utilice la hemodiálisis, a pesar de que sus valores séricos de etilenglicol sean superiores a 50 mg/dl y se les administre etanol o fomepizol, debe controlarse de forma muy frecuente el equilibrio ácido-base, para que si se desarrolla la acidosis, se pueda iniciar la diálisis sin pérdida de tiempo. Las dosificaciones de etanol o de fomepizol y los ajustes de dosis si se usa además la hemodiálisis, se especifican en las tablas 17-6 y 17-7 . La hemodiálisis debe mantenerse hasta que la acidosis se resuelva y los valores séricos de etilenglicol se reduzcan por debajo de 20 mg/dl (3,2 mmol/l). Si no se dispone de los valores de etilenglicol, hay que mantener la diálisis al menos 8 h. La elevada redistribución del etilenglicol puede producir un rebote de sus valores en las 12 h siguientes a la finalización de la diálisis, por lo que puede necesitarse una segunda sesión adicional. Durante las primeras 24 h tras la diálisis deben controlarse frecuentemente la osmolalidad sérica, los electrolitos y el equilibrio ácido-base. Se puede administrar piridoxina (500 mg intramuscular cuatro veces al día) y tiamina (100 mg intramuscular cuatro veces al día) para favorecer el metabolismo del glioxilato. Además, deben utilizarse líquidos intravenosos con precaución, para evitar la deposición de cristales de oxalato cálcico en los riñones, produciendo insuficiencia renal aguda. La hipocalciemia, que puede empeorar por la terapia con bicarbonato, debe corregirse sólo si es sintomática o grave. No se ha comprobado que la corrección de la hipocalciemia aumente la precipitación de oxalato cálcico en los tejidos. La hipofosfatemia secundaria a la diálisis intensiva puede prevenirse enriqueciendo la solución de diálisis con fosfato ( Chow et al., 1998 ). Tabla 17-4. Indicaciones del tratamiento de la intoxicación por etilenglicol o metanol con etanol o fomepizol 1. Concentraciones documentadas de etilenglicol o metanol en plasma >20 mg/dl 2. Historia de ingestión documentada y reciente (horas) de cantidades tóxicas de etilenglicol o metanol, y un gap osmolal >10 mmol/kg 3. Historia o fuerte sospecha clínica de intoxicación por etilenglicol o metanol y al menos dos de los criterios siguientes: a) pH arterial <7,3 b) Bicarbonato sérico <20 mmol/l c) Gap osmolal >10 mmol/kga d) Cristales urinarios de oxalato (en el caso del etilenglicol) o signos o síntomas visuales (en el caso del metanol) a Determinación analítica únicamente por reducción del punto de congelación. Modificado de Barceloux DG et al. American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1999 ;37:537; Barceloux DG et al. American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002 ;40:415. Tabla 17-5. Indicaciones de la hemodiálisis en pacientes con intoxicación grave por etilenglicol o metanol 1. Acidosis metabólica grave (pH < 7,25-7,30) 2. Insuficiencia renal 3. Signos/síntomas visuales 4. Deterioro de los signos vitales a pesar de las medidas intensivas de soporte 5. Valores de etilenglicol o metanol >50 mg/dl previos a la administración de fomepizol en el paciente asintomático y con un pH normala a Estos pacientes deben ser controlados muy frecuentemente y la hemodiálisis debe iniciarse si se desarrolla acidosis. El retraso de la diálisis en estos pacientes puede prolongar la hospitalización. Modificado de Barceloux DG et al. American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1999 ;37:537; Barceloux DG et al. American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002 ;40:415. Tabla 17-6. Guía para el uso del etanol en las intoxicaciones por alcoholes tóxicos 1. Dosis de inicio: 0,6 g/kg (etanol al 10% intravenoso en dextrosa al 5% [7,6 ml/kg] o solución oral al 43% o 86 ml de licor no diluido [34 g etanol/dl] 1,8 ml/kg) 2. Dosis de mantenimiento: a) En pacientes alcohólicos, 154 mg/kg/h b) En pacientes no alcohólicos, 66 mg/kg/h c) Doble dosis durante la hemodiálisis o añadir al dializado 100 mg/dl de etanola d) Doble dosis si se administra por vía oral junto con carbón activado 3. Controlar las concentraciones de etanol en suero cada 1-2 h y ajustar la perfusión para mantener valores de 100-150 mg/dl. Después, controlar los valores de etanol cada 2-4 h 4. Continuar hasta que las concentraciones de metanol o de etilenglicol sean inferiores a 20 mg/dl y el paciente esté asintomático y con un pH arterial normal a De Wadgymar A et al. Treatment of acute methanol intoxication with hemodialysis. Am J Kidney Dis 1998 ;31:897. Tabla 17-7. Guía para el uso del fomepizol en el tratamiento de la intoxicación por etilenglicol y metanol 1. Dosis de inicio: 15 mg/kg intravenoso en 100 ml de salino al 0,9% en 30 min a 1 h 2. Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg cada 12 h (hasta cuatro dosis), seguidas de 15 mg/kg cada 12 h 3. Ajuste de dosis durante la hemodiálisis: 15 mg/kg cada 4 h o 1-1,5 mg/kg/h en perfusión durante la diálisis 4. Continuar hasta que las concentraciones de metanol o etilenglicol bajen de 20 mg/dl y el paciente esté asintomático y con un pH arterial normal Modificado de Barceloux DG et al. American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1999 ;37:537; Barceloux DG et al. American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002 ;40:415. 2. Metanol (PM = 32 Da). La intoxicación por metanol produce una depresión precoz del sistema nervioso central, seguida por un período de latencia de entre 6 y 24 h, tras el que se producen la acidosis metabólica y los síntomas visuales, que incluyen visión borrosa, disminución de la agudeza visual, fotofobia y defectos del campo visual, hasta llegar a la ceguera completa, debido a la acumulación de ácido fórmico. Los signos precoces incluyen hiperemia de la papila óptica y reducción de los reflejos pupilares a la luz. El tratamiento inicial es similar al usado en la intoxicación por etilenglicol, incluyendo la corrección de la acidosis con bicarbonato sódico intravenoso hasta alcanzar un pH de 7,35-7,4. El etanol o el fomepizol deben administrarse para prevenir la formación de ácido fórmico siguiendo las indicaciones de la tabla 17-4 . La hemodiálisis puede estar indicada ( tabla 17-5 ) cuando existan acidosis metabólica significativa (pH <7,25-7,3), alteraciones de la visión, deterioro de los signos vitales, insuficiencia renal, o alteraciones electrolíticas que no respondan a la terapia convencional. La concentración de metanol en suero >50 mg/dl (15,6 mmol/l) se ha utilizado como indicación de hemodiálisis. Si existen concentraciones elevadas de metanol en suero, puede ser necesario mantener el tratamiento con etanol o fomepizol durante varios días. Si un paciente con valores altos de metanol no es tratado con hemodiálisis, hay que vigilar su equilibrio ácido-base, para iniciar la hemodiálisis tan pronto como se produzca acidosis. La diálisis debe mantenerse hasta que los valores de metanol en suero desciendan de 20 mg/dl (6,3 mmol/l). Si las concentraciones de metanol son muy elevadas, puede necesitarse una diálisis de 18-21 h. En algunos pacientes con función renal normal y tratados con etanol o fomepizol puede no ser necesaria la diálisis si los valores de metanol descienden por debajo de 50 mg/dl y se logra corregir la acidosis con gap aniónico elevado. Las anomalías oftalmológicas pueden ser transitorias o permanentes, por lo que no se deben utilizar como indicación de continuar la diálisis. La redistribución del metanol puede producir una elevación por rebote tras la finalización de la diálisis, y a veces se necesita una sesión adicional. Por ello, durante las primeras 24-36 h tras la hemodiálisis deben controlarse frecuentemente la osmolalidad sérica y el equilibrio ácido-base. Si se inicia la diálisis, hay que aumentar las dosis de etanol o de fomepizol (sin embargo, en el caso del etanol, puede enriquecerse además el líquido de diálisis con etanol para no tener que aumentar las dosis sistémicas) ( tablas 17-6 y 17-7 ). El ácido fórmico se convierte por acción de la 10-formiltetrahidrofolato sintetasa a dióxido de carbono y agua. El ácido folínico intravenoso (1 mg/kg [hasta 50 mg] en dextrosa al 5% durante 30-60 min, cada 4 h) debe administrarse para aumentar el metabolismo del ácido fórmico hasta que tanto el metanol como el ácido fórmico hayan sido eliminados. Si no se dispone de ácido folínico, puede usarse ácido fólico. 3. Isopropanol (PM = 60 Da). El isopropanol (alcohol isopropílico) se encuentra en el alcohol de quemar y en los anticongelantes. Es una causa frecuente de intoxicación, aunque sólo ocasionalmente es letal. El isopropanol se oxida por acción de la alcohol deshidrogenasa, produciendo acetona. A diferencia del etilenglicol y del metanol, la mayoría de los efectos clínicos de la intoxicación por isopropanol se deben al compuesto original. En la primera hora se producen síntomas neurológicos y gastrointestinales, incluyendo confusión, ataxia y coma. La depresión miocárdica y la vasodilatación, que producen hipotensión, pueden verse en la intoxicación grave. Puede producirse hipoglucemia. Es rara la acidosis, en ausencia de hipotensión grave. El aumento del gap osmolal sin acidosis, asociado a un aumento de la acetona en orina y en suero, es muy sugestivo de intoxicación por isopropanol. El tratamiento sintomático suele bastar habitualmente. No es necesaria la inhibición de la alcohol deshidrogenasa, ya que la acetona es menos tóxica que el tóxico original. La hemodiálisis podría ser considerada si los valores séricos de isopropanol fueran de >400 mg/dl (67 mmol/l) y se objetivaran depresión neurológica significativa, insuficiencia renal o hipotensión. 4. Otros alcoholes. Se han publicado casos poco frecuentes de intoxicación por otros alcoholes usados en una extensa variedad de procesos industriales o caseros. El metabolismo del compuesto original puede generar metabolitos tóxicos. El propilenglicol (PM = 76 Da) es un excipiente utilizado a menudo en productos farmacéuticos como el lorazepam y la nitroglicerina, para aumentar su solubilidad. Su toxicidad se asocia con una acidosis láctica con aumento del gap osmolal. El 2-butoxietanol (PM = 118 Da) se encuentra en algunas resinas, barnices y soluciones limpiadoras para cristal y cuero. Su toxicidad se asocia a acidosis metabólica, daño hepático y distress respiratorio. La hemodiálisis es efectiva en la extracción de estos alcoholes y puede estar indicada en las intoxicaciones graves. F. Carbonato de litio (PM del Li = 7 Da). La mayoría de las intoxicaciones dependen de la acumulación crónica del Li, insuficiencia renal, uso de diuréticos y deshidratación, así como de interacciones con los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina 2 (IECA) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Las intoxicaciones leves (Li sérico 1,52,5 mmol/l) o moderadas (Li sérico 2,5-3,5 mmol/l) se caracterizan por irritabilidad neuromuscular, náuseas y diarrea. La toxicidad grave (Li sérico >3,5 mmol/l) puede derivar en convulsiones, estupor y déficit neurológicos permanentes. Inicialmente deben suspenderse los diuréticos y rehidratar al paciente con salino hipotónico al 0,45%. Como el litio no tiene afinidad por las proteínas, y su V D es de 0,8 l/kg, se elimina con facilidad por hemodiálisis. Las indicaciones de diálisis se producen cuando: a) el valor sérico de Li supera los 3,5 mmol/l; b) el valor sérico de Li excede los 2,5 mmol/l en pacientes con sintomatología apreciable o con insuficiencia renal, o c) cuando los valores de Li en suero están entre 2,5 y 3,5 mmol/l en pacientes asintomáticos, pero se asume que estos valores van a aumentar (p. ej., tras una ingestión masiva reciente) o no se supone que vayan a descender por debajo de 0,8 mmol/l en las próximas 36 h, utilizando una regresión semilogarítmica de concentración/tiempo. Como la concentración sérica de Li suele rebotar tras la diálisis, por desplazamiento desde el compartimiento intracelular, es recomendable prolongar la diálisis 8 a 12 h con un dializador de alta permeabilidad. Puede ser necesario repetir las sesiones hasta que los valores de Li se estabilicen por debajo de 1,0 mmol/l durante 6-8 h después de una diálisis. La hemodiafiltración continua puede reducir el rebote del litio tras el tratamiento ( Leblanc et al., 1996 ), pero se precisan más estudios para confirmar la utilidad de este procedimiento. G. Intoxicación por setas. La ingestión de algunas setas venenosas se asocia con síntomas gastrointestinales graves, seguidos de insuficiencia hepática y colapso cardiovascular. Las toxinas de estas setas (α-amanitina y faloidina, PM de ambas 900 Da) se pueden extraer mediante hemodiálisis y hemoperfusión in vitro, pero la eficacia de la depuración extracorpórea en pacientes intoxicados por setas ha sido difícil de interpretar por la carencia de controles; se han aducido algunos beneficios en la supervivencia. Se recomienda el traslado urgente del paciente a una unidad de trasplante hepático. La plasmaféresis (v. cap. 16 ) es otra opción terapéutica experimental. 1. Paraquat (PM = 257 Da). Tras la ingestión de más de 10 ml de paraquat concentrado, puede producirse una toxicidad tardía con fibrosis pulmonar e insuficiencia renal y multiorgánico. La supervivencia depende de la cantidad ingerida y de los valores plasmáticos en relación con el tiempo tras la ingestión ( Proudfoot et al., 1979 ). Los valores superiores a 3 mg/l (12 μmol/l) en cualquier momento tras la ingestión son habitualmente letales. El tratamiento inicial incluye lavado gástrico, con administración de carbón activado o tierra de Fuller (bentonita) con un catártico. La hemoperfusión es efectiva para eliminar el tóxico, y hay que considerarla cuando los valores plasmáticos de paraquat igualen o superen los 0,1 mg/l (0,4 μmol/l). La hemoperfusión repetida o continua puede ser necesaria durante varios días para mantener los valores plasmáticos por debajo de 0,1 mg/l, ya que el paraquat tiene un elevado V D y una tasa de transferencia intercompartimental muy lenta. Aunque las evidencias de que la hemoperfusión mejore la supervivencia son controvertidas, debe considerarse la indicación de la hemoperfusión, ya que algunos pacientes se han recuperado a pesar de ingestiones masivas y afectación pulmonar. Se ha descrito también la supervivencia tras un tratamiento con plasmaféresis ( Dearaley et al., 1978 ). H. Fenotiazinas y antidepresivos tricíclicos. Estos agentes tienen altas afinidades por las proteínas y elevados volúmenes de distribución (en el rango de 14-21 l/kg). Por ello, las cantidades extraídas tanto por hemodiálisis como por hemoperfusión son pequeñas. Sin embargo, la hemoperfusión puede utilizarse para reducir temporalmente los valores séricos del medicamento y reducir su toxicidad aguda. El tratamiento de la intoxicación por estos agentes es sobre todo de soporte, incluyendo la corrección de la acidosis con bicarbonato. I. Anticonvulsivantes 1. Fenitoína (PM = 252 Da). Pueden presentarse nistagmo o ataxia con valores séricos >20 mg/ml o 30 mg/ml (79 mmol/l o 119 mmol/l), respectivamente. La fenitoína se une en un 90% a las proteínas (70% en pacientes urémicos) y tiene un V D de 0,64 l/kg. La hemodiálisis la depura muy poco, y la hemoperfusión tiene una eficacia moderada. 2. Valproato sódico (PM = 166 Da). El valproato tiene un escaso V D, se metaboliza en el hígado y tiene una importante fijación a proteínas. En los casos de sobredosificación, la fijación a proteínas del plasma se satura, y el valproato libre puede extraerse mediante depuración extracorpórea. La hemodiálisis de alto flujo asociada o no a hemoperfusión puede considerarse en los casos de coma, disfunción hepática grave o fallo de otros órganos. J. Sedantes e hipnóticos. Los sedantes e hipnóticos antiguos tienen mayor toxicidad y, afortunadamente, hoy se usan poco. Se han utilizado métodos de depuración extracorpóreos en las sobredosis de estos antiguos medicamentos, debido a que la morbimortalidad de su intoxicación puede ser elevada. Los sedantes más nuevos se asocian con efectos secundarios menores, por lo que en el tratamiento de su sobredosificación puede bastar la terapia de soporte. 1. Difenhidramina. Antihistamínico muy utilizado como sedante «sin prescripción», a veces se toma en sobredosis. Su toxicidad se limita generalmente a síntomas anticolinérgicos. El tratamiento es de soporte y contra los efectos anticolinérgicos. Si se producen taquicardias con ensanchamiento del complejo QRS, es útil el bicarbonato sódico. La depuración extracorpórea tiene un papel limitado. 2. Benzodiazepinas (p. ej., diazepam, clonazepam, flurazepam). El tratamiento de la intoxicación por estos fármacos es sobre todo de soporte, ya que tienen un alto grado de fijación proteica y un elevado V D, lo que limita su extracción mediante terapias extracorpóreas. En intoxicaciones graves por benzodiazepinas puede utilizarse el flumazenilo, antagonista del receptor de las benzodiazepinas. En pacientes que despiertan tras la administración de flumazenilo pueden presentarse convulsiones y resedación. El MARS (Multiple Adsorbent Recirculating System, Gambro Healthcare, Lund, Suecia) se ha utilizado experimentalmente para aumentar la extracción de fármacos. Su utilidad en práctica clínica no está aún aclarada. 3. Zolpidem y zaleplón. Son nuevos sedantes que actúan como agonistas selectivos sobre el receptor subtipo 1 de las benzodiazepinas. Estos agentes son cada vez más usados y se asocian con menores efectos secundarios, incluso con sobredosificación. La terapia de soporte suele ser suficiente. 4. Meprobamato (PM = 218 Da) e hidrato de cloral (PM = 165 Da). Estos antiguos sedantes son liposolubles, con una fijación proteica moderada, y sus valores de V D son de 0,7 l/kg y 1,6 l/kg, respectivamente. La hemodiálisis o la hemoperfusión están indicadas en pacientes con intoxicación grave por estos agentes ( Seyffart, 1997 ) y en los que no responden al tratamiento intensivo de soporte. 5. Glutetimida (PM = 217 Da), metacualona, metiprilón, etclorvinol. Estos antiguos sedantes son muy liposolubles y tienen un gran V D. Su extracción por hemodiálisis es escasa, y la hemoperfusión tiene un efecto moderado. Tras una sesión de hemoperfusión se produce un rebote en los valores plasmáticos del fármaco que puede bastar para que el paciente vuelva a entrar en coma y necesite una segunda o incluso una tercera sesión de hemoperfusión. La hemoperfusión continua puede ser útil para prevenir el rebote. Tabla 17-8. Medicamentos y productos químicos depurables con hemodiálisis Antimicrobianos/antineoplásicos Aciclovir (Amantadina) Amikacina Amoxicilina Ampicilina (Anfotericina) (Azatioprina) (Azitromicina) Azlocilina Aztreonam Bacitracina Bredinina Busulfán Capreomicina Carbenicilina Cefacetrilo Cefaclor Cefadroxilo Cefalexina Cefalotina Cefamandol (Cefapirina) Cefazolina Cefixima Cefmenoxima Cefmetazol (Cefonicid) (Cefoperazona) Ceforanida (Cefotaxima) Cefotetán Cefotiam Cefoxitina Cefpiroma Cefradina Cefroxadina Cefsulodina Ceftazidima (Ceftriaxona) Cefuroxima Ciclofosfamida (Cicloserina) Cilastatina Ciprofloxacino (Claritromicina) Clavulánico, ácido (Clindamicina) (Cloranfenicol) (Cloroquina) (Cloxacilina) Colistina Dibekacina (Dicloxacilina) Didanosina (Doxiciclina) (Enoxacino) (Eritromicina) Estreptomicina Etambutol Fleroxacino (Floxacilina) Flucitosina (Fluconazol) 5-Fluorocitosina 5-Fluorouracilo Foscarnet Fosfomicina Ganciclovir Gentamicina Imipenem Isoniazida (Itraconazol) Kanamicina (Ketoconazol) Mecilinam (Meticilina) (Metotrexato) Metronidazol (Mezlocilina) (Miconazol) (Minociclina) Moxalactam (Nafcilina) Neomicina Netilmicina Nitrofurantoína (Norfloxacino) Ofloxacino Ornidazol PAS (para-amino-salicilato) Penicilina (Pentamidina) Piperacilina Pirazinamida (Prazicuantel) Quinina) (Ribavirina) (Rifampicina) Sisomicina Sulfisoxazol Sulfonamidas Temocilina Tetraciclina Ticarcilina Tinidazol Tobramicina Trimetoprim (Vancomicina) Vidarabina Zidovudina Barbitúricos Amobarbital Aprobarbital Barbital Butabarbital Ciclobarbital Fenobarbital Pentobarbital Quinalbital (Secobarbital) Tiopental Hipnóticos no barbitúricos, sedantes, tranquilizantes, anticonvulsivos Atenolol Betaxolol (Bloqueadores de los canales del calcio) (Bretilio) Captopril Carbamazepina Carbromal Clonidina (Clordiazepóxido) (Diazepam) (Diazóxido) (Difenhidramina) (Difenilhidantoína) (Difenilhidramina) Etiamato Eticlorvinol Etosuximida (Fenitoína) Galamina Glutetimida (Heroína) Hidrato de cloral Meprobamato (Metacualona) Metiprilona Metisuximida Paraldehído Primidona Valproico, ácido Agentes cardiovasculares Acebutolol (Amiodarona) Amrinona (Digoxina) Enalapril (Encainida) (Flecainida) Fosinopril (Lidocaína) Lisinopril Metildopa Metoprolol N-acetilprocainamida Nadolol (Ouabaína) (Pindolol) Practolol Procainamida Propranolol Quinapril (Quinidina) Ramipril Sotalol (Timolol) Tocainida Alcoholes Etanol Etilenglicol Isopropanol Metanol Analgésicos, antirreumáticos Acetaminofeno Acetilsalicílico, ácido Acetofenetidina Colchicina (Dextropropoxifeno) (D-propoxifeno) Metilsalicilato Paracetamol Salicílico, ácido Antidepresivos (Amitriptilina) Anfetaminas (Fenelzina) (Imipramina) Inhibidores de la MAO Isocarboxazida Moclobemida (Pargilina) Tranilcipromina (Tricíclicos) Solventes, gases (Aceite de eucalipto) Acetona Alcanfor Monóxido de carbono (Tetracloruro de carbono) Tioles Tolueno Tricloroetileno Plantas, animales, herbicidas, insecticidas Alfil fosfato Amanitina Clorato de potasio Clorato de sodio Demetona Dimetilsulfóxido Dimetoato Diquat Glufosinato Metilmercurio complejo (Organofosforados) Paraquat Veneno de serpiente Otros Acipimox Alopurinol Aminofilina Anilina Boratos Bórico, ácido (Cimetidina) Citrato de sodio Clorpropamida) Crómico, ácido Dinitro-O-cresol Fólico, ácido Fomepizol Manitol 4-Metilpirazol Metilprednisolona Ranitidina Teofilina Tiocianato Metales inorgánicos (Aluminio)* Arsénico Bario Bromo (Cobre)* (Dicromato potásico) Estroncio Fosfato (Hierro)* (Hojalata) Litio (Magnesio) (Mercurio)* (Plomo)* Potasio Sodio (Talio)* (Zinc) () Extracción pobre. () * Extraíble con un agente quelante. Tabla 17-9. Medicamentos y productos químicos depurables con hemoperfusión Barbitúricos Amobarbital Butabarbital Fenobarbital Hexobarbital Pentobarbital Quinalbital Secobarbital Tiopental Vinalbital Hipnóticos no barbitúricos, sedantes y tranquilizantes Carbamazepina Carbromal Clorpromazina (Diazepam) Difenhidramina Etclorvinol Hidrato de cloral Fenitoína Glutetimida Meprobamato Metacualona Metisuximida Metiprilona Promazina Prometazina Valproico, ácido Analgésicos, antirreumáticos Acetaminofeno Acetilsalicílico, ácido Colchicina D-propoxifeno Fenilbutazona Metilsalicilato Paracetamol Salicílico, ácido Antimicrobianos/antineoplásicos (Adriamicina) Ampicilina Carmustina Cloranfenicol Cloroquina Clindamicina Dapsona Doxorubicina (5-Fluorouracilo) Gentamicina Ifosfamida Isoniazida (Metotrexato) Pentamidina Tiabendazol Vancomicina Antidepresivos (Amitriptilina) (Imipramina) (Tricíclicos) Toxinas de plantas y animales, herbicidas, insecticidas Amanitina Bifenilos polclorinados Clordano Dimetil sulfóxido Dimetoato Diquat Endosulfán Faloidina Glufosinato Metilparatión Nitrostigmina (Organofosforados) Paraquat Paratión Cardiovasculares Atenolol Cibenzolina, succinato de clonidina Digoxina (Diltiazem) (Disopiramida) Flecainida Metoprolol N-acetilprocainamida Procainamida Quinidina Otros Aminofilina Cimetidina (Fluoroacetamida) (Fenciclidina) Fenoles (Podofilina) Teofilina Disolventes, gases Óxido de etileno Tetracloruro de carbono Tricloroetano Xileno Metales (Aluminio)* (Hierro)* () Extracción pobre. () * Extraíble con un agente quelante. 6. Carbamazepina (PM = 236 Da). En intoxicaciones graves puede utilizarse la hemoperfusión. Se han publicado también buenos resultados con la hemodiálisis de alto flujo ( Kielstein et al., 2002 ; Koh et al., 2006 ). K. Teofilina (PM = 180 Da). Se presentan reacciones tóxicas cuando los valores de teofilina superan los 25 mg/l (140 μmol/l) (los valores terapéuticos se sitúan entre 10-20 mg/l [56-112 μmol/l). La intoxicación crónica puede producir síntomas más evidentes para un mismo valor sérico. Las convulsiones se presentan típicamente con valores >40 mg/l (224 μmol/l), pero pueden presentarse desde valores tan bajos como 25 mg/l (139 μmol/l). El colapso cardiovascular es infrecuente hasta valores >50 mg/l (278 μmol/l). La teofilina tiene un V D de 0,5 l/kg, escasa metabolización y una fijación proteica del 56%. Se adsorbe bien en carbón activado, lo que permite su extracción mediante carbón activado oral y hemoperfusión. El carbón activado oral puede emplearse incluso en sobredosis de teofilina intravenosa. Puede usarse el propranolol (1-3 mg intravenoso) para tratar las taquiarritmias, y debe corregirse la hipopotasiemia si se presenta. La hemoperfusión o la hemodiálisis de alta eficacia están indicadas si se presentan vómitos que impiden utilizar el carbón activado oral, o adicionalmente al carbón activado oral en pacientes con convulsiones, hipotensión o arritmias. La HP/HD debe asimismo plantearse en pacientes con intoxicación aguda cuando los valores superen los 100 mg/l (556 μmol/l), y con intoxicación crónica si sus valores superan los 60 mg/l (333 μmol/l), y tanto en ancianos como en niños de menos de 6 meses de edad si sus valores exceden los 40 mg/l (222 μmol/l). La combinación de HD y HP puede aumentar la eficacia del tratamiento e impedir la saturación del cartucho de hemoperfusión. La hemoperfusión continua se ha utilizado con éxito en pacientes hipotensos con intoxicación grave. El tratamiento debe continuar hasta que los valores plasmáticos desciendan a 25-40 mg/l (140-224 μmol/l). L. Otros medicamentos. El tratamiento de las intoxicaciones por otros agentes sobrepasa el alcance de este manual. Recomendamos al lector recurrir a Haddad et al. (1998 ) y a las tablas 17-8 y 17-9 . BIBLIOGRAFÍA Barceloux DG, et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. Ad Hoc Committee. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37:537. Barceloux DG, et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002;40:415. Chebrolu SB, et al. Extracorporeal methods in the treatment of poisoning. In: Henrich WL, ed. Principles and practice of dialysis, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:570. Chow MT, et al. 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Plasma exchange for the removal of digoxin-specific antibody fragments in renal failure: timing is important for maximizing clearance. Am J Kidney Dis 2000;36:177. Citado aquí 18 Fisiología de la Diálisis Peritoneal Peter G. Blake John T. Daugirdas La diálisis peritoneal es un método de tratamiento renal sustitutivo que utilizan aproximadamente 120.000 pacientes en todo el mundo. Hasta la introducción de la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), hace casi tres décadas, su popularidad ha ido aumentando progresivamente, gracias sobre todo a su simplicidad, su comodidad y su relativo bajo coste. I. ¿Qué es la diálisis peritoneal? En esencia, la diálisis peritoneal supone el transporte de solutos y de agua a través de una membrana que separa dos compartimientos líquidos. Estos dos compartimientos son: a) la sangre y los capilares peritoneales, que en caso de insuficiencia renal contienen un exceso de urea, de creatinina y de otros solutos, y b) la solución de diálisis, dentro de la cavidad peritoneal, que contiene típicamente sodio, cloro, lactato o bicarbonato y que proporciona hiperosmolaridad con la inclusión de una concentración alta de glucosa. Durante el tiempo de permanencia en diálisis peritoneal se dan simultáneamente tres tipos de transporte: difusión, ultrafiltración y absorción. La cantidad de diálisis alcanzada y la cantidad de líquido eliminado dependen del volumen de la solución de diálisis perfundido (llamado intercambio), de la frecuencia con la que se realice el intercambio de la solución de diálisis y, por último, de la concentración del agente osmótico presente en la solución. Como se explica con detalle en el próximo capítulo (v. cap. 19 ), la diálisis peritoneal crónica se divide en DPCA y en diálisis peritoneal automatizada (DPA). La DPCA consiste típicamente en cuatro intercambios diarios de 2-2,5 l cada uno, de 4-8 h de duración. En la DPA se instilan entre 3 y 10 intercambios durante la noche a través de una cicladora automática. Durante el día, el paciente normalmente carga con un intercambio en permanencia que drena cada noche antes de empezar con la cicladora automática. II. Anatomía funcional A. Anatomía de la cavidad peritoneal. El peritoneo es una membrana serosa que envuelve la cavidad peritoneal ( fig. 18-1 ). Su área de superficie se cree que puede ser equivalente al área de superficie corporal, de manera que en adultos puede alcanzar 1-2 m2. Se divide en dos capas: a) el peritoneo visceral, que limita con los intestinos y otras vísceras, y b) el peritoneo parietal, que limita con las paredes de la cavidad peritoneal. El peritoneo visceral representa aproximadamente el 80 % del total de la superficie peritoneal y recibe su aporte sanguíneo a través de la arteria mesentérica superior, mientras que el drenaje venoso se realiza por el sistema portal. En contraste, el peritoneo parietal, que suele ser funcionalmente más importante en la diálisis peritoneal, recibe el aporte sanguíneo por las arterias lumbares, intercostales y epigástricas y su drenaje corre a cargo de la vena cava. El flujo sanguíneo peritoneal total no puede medirse directamente, pero se ha estimado de manera indirecta que puede oscilar entre 50 ml/min y 100 ml/min. El drenaje linfático principal del peritoneo y de la cavidad peritoneal se realiza por las lagunas linfáticas del peritoneo diafragmático, que drenan a través del diafragma hacia el gran conducto torácico y el conducto linfático derecho. Sin embargo, hay vías de drenaje linfático adicionales tanto en el peritoneo parietal como en el visceral. Figura 18-1. Anatomía simplificada de la cavidad peritoneal que muestra la membrana peritoneal parietal y visceral. (Adaptado de Khanna R et al., eds. The essentials of peritoneal dialysis. Dordrecht: Kluwer; 1993.) Herramientas de imágenes B. Histología de la membrana peritoneal. La membrana peritoneal está delimitada por una monocapa de células mesoteliales que presentan microvilli y que producen una película fina de líquido lubricante. Por debajo del mesotelio está el intersticio, el cual comprende una matriz como un gel que contiene, entre otras fibras, fibras colágenas, así como los capilares peritoneales y algunos linfáticos. El intersticio se ha descrito como un sistema salpicado de dos fases en el cual existe una fase rica en coloide y pobre en agua, y otra fase rica en agua y pobre en coloide. C. Modelos de transporte peritoneal. De manera simplificada se puede pensar que la membrana peritoneal presenta seis tipos de resistencias para el transporte de solutos: a) la película de fluido capilar estático que recubre el endotelio de los capilares peritoneales; b) el endotelio capilar por sí mismo; c) la membrana basal endotelial; d) el intersticio; e) el mesotelio, y f) la película de fluido estático que cubre el mesotelio. De éstos, se cree que a, e y f (la película estática de líquidos y la capa mesotelial) únicamente ofrecen una resistencia trivial al transporte. Hay dos conceptos populares sobre el transporte peritoneal; son complementarios, no se excluyen mutuamente, y ambos enfatizan la importancia del componente vascular e intersticial del peritoneo. Son el modelo de los tres poros, que ha ayudado a explicar cómo se transportan los solutos de varios tamaños, así como el agua, y el modelo distributivo, que ha contribuido a desarrollar el concepto del área de superficie peritoneal efectiva. 1. Modelo de los tres poros. Este modelo, que ha sido validado por observaciones clínicas, explica que los capilares peritoneales forman la barrera más crítica para el transporte peritoneal, y que el movimiento de agua y de solutos a su través está mediado por poros de tres tamaños diferentes ( fig. 18-2 ). Éstos son: a. Poros grandes, con un radio de 20-40 nm. A través de estos poros son transportadas por convección macromoléculas como las proteínas, y anatómicamente se corresponden con grietas o hendiduras grandes del endotelio. b. Poros pequeños, con un radio de 4,0-6,0 nm. Existen gran número de ellos y también corresponden a grietas interendoteliales; son los responsables del transporte de solutos pequeños, como sodio, urea, creatinina o potasio, asociados al agua. c. Ultraporos, con un radio < 0,8 nm. Son únicamente responsables del transporte del agua, y se piensa que corresponden a las acuaporinas, de las que se sabe que están presentes en las membranas de las células endoteliales de los capilares peritoneales (v. más adelante). 2. Modelo distributivo y área de superficie peritoneal efectiva. El modelo distributivo realza la importancia de la distribución de los capilares en la membrana peritoneal y de la distancia que deben recorrer el agua y los solutos desde los capilares a través del intersticio hacia el mesotelio ( fig. 18-3 ). El transporte depende del área de superficie de los capilares peritoneales más que del área de superficie peritoneal total. Más aún, la distancia que presenta cada capilar respecto del mesotelio determina su contribución relativa. La contribución acumulativa de todos los capilares determina el área de superficie efectiva y las propiedades de resistencia de la membrana. A partir del modelo distributivo ha nacido el concepto de «área de superficie peritoneal efectiva». Se refiere al área de la superficie peritoneal que está lo suficientemente cerca de los capilares peritoneales como para desempeñar un papel en el transporte. Por lo tanto, dos pacientes con un área de superficie peritoneal similar pueden tener una vascularización del peritoneo marcadamente distinta y por ello pueden tener áreas de superficie peritoneal efectiva muy diferentes. En un paciente en concreto, el área de superficie peritoneal efectiva puede variar en diferentes circunstancias; por ejemplo, durante las peritonitis, cuando la inflamación incrementa la vascularización. Figura 18-2. Diagrama representativo del modelo de los tres poros en el transporte peritoneal. (Adaptado de Flessner MF. Peritoneal transport physiology: insights from basic research. J Am Soc Nephrol 1991;2:122). Herramientas de imágenes Figura 18-3. Concepto de modelo distributivo que muestra la distribución de los capilares peritoneales en el intersticio y su distancia respecto del mesotelio, representado por la línea de puntos vertical. Cp, la curva continua, representa la eficacia del transporte desde un capilar determinado al espacio peritoneal, incrementado en los capilares localizados cerca del límite del mesotelio. (Adaptado de Flessner MF. Peritoneal transport physiology: insights from basic research. J Am Soc Nephrol 1991;2:122.) Herramientas de imágenes III. Fisiología del transporte peritoneal. Como se ha mencionado anteriormente, el transporte peritoneal comprende tres procesos que se producen simultáneamente: a) difusión; b) ultrafiltración, y c) absorción de líquido. A. Difusión. Los solutos urémicos y el potasio difunden a través de la sangre del capilar peritoneal hacia la solución de diálisis peritoneal, mientras que la glucosa, el lactato o el bicarbonato, y en menor cantidad el calcio, difunden en la dirección opuesta. La difusión peritoneal depende de los factores siguientes: 1. Gradiente de concentración. Para una sustancia como la urea, ésta es máxima al inicio de la permanencia, cuando la cantidad de urea en la solución de diálisis es cero. Gradualmente va disminuyendo a lo largo del tiempo de permanencia. El efecto de disminución del gradiente de concentración puede ser parcialmente contrarrestado mediante la realización de intercambios más frecuentes, como se hace típicamente en la DPA, o bien incrementando los volúmenes de los intercambios, permitiendo de este modo mantener durante más tiempo el gradiente. 2. Área de superficie peritoneal efectiva. Puede incrementarse utilizando volúmenes de llenado mayores, reclutando mayor cantidad de membrana peritoneal. 3. Resistencia intrínseca de la membrana peritoneal. Este parámetro no está bien caracterizado, pero suele reflejar las diferencias entre el número de poros por unidad de área de superficie de los capilares disponibles para el transporte peritoneal y la distancia desde los capilares hasta el mesotelio, a través del intersticio. 4. Peso molecular de los solutos implicados. Las sustancias con menor peso molecular, como la urea (PM = 60 Da), son transportadas de manera más rápida que los solutos de mayor peso molecular, como la creatinina (PM = 113 Da) o la albúmina (PM = 69.000 Da). a. Coeficiente de área de transferencia de masas. Los efectos combinados de los factores 2 a 4 se miden ocasionalmente mediante un índice llamado coeficiente de área de transferencia de masas (CATM), que es análogo al K0A de la membrana de hemodiálisis. Para un soluto dado, el CATM equivale al aclaramiento difusivo de dicho soluto por unidad de tiempo, en la situación teórica en la que el flujo del dializado es infinitamente alto, de manera que el gradiente del soluto es siempre máximo. Son valores típicos del CATM para la urea y la creatinina 17 ml/min y 10 ml/min, respectivamente. El CATM es principalmente una herramienta de investigación que habitualmente no se emplea en la práctica clínica. b. Flujo sanguíneo peritoneal. Es importante darse cuenta de que la difusión no depende generalmente del flujo sanguíneo peritoneal, el cual a 50-100 ml/min, es perfectamente adecuado para los valores del CATM, incluso para los solutos más pequeños. Por ello, en contraste con la situación que se da en la hemodiálisis, la difusión en diálisis peritoneal depende más del dializado que del flujo sanguíneo. La capacidad que presentan los agentes vasoactivos de ejercer influencia en el transporte peritoneal no se relaciona con su capacidad de modificar el flujo sanguíneo peritoneal en sí, sino con su capacidad de reclutamiento de gran cantidad de capilares peritoneales que incrementan el área de la superficie peritoneal efectiva. El mismo efecto se puede ver en las peritonitis, donde la inflamación incrementa la vascularización peritoneal y, como consecuencia, se produce un incremento en la difusión peritoneal. Hay que tener en cuenta que se desconoce la proporción de flujo sanguíneo peritoneal en el proceso de la diálisis peritoneal, y es posible que en determinadas áreas del peritoneo el flujo sanguíneo limite la difusión. B. Ultrafiltración. Es consecuencia del gradiente osmótico producido por la hipertonicidad de la solución de diálisis respecto de la relativa hipotonicidad de la sangre de los capilares peritoneales. Esto se logra a través de la presencia de grandes concentraciones de glucosa en la solución de diálisis, y depende de: 1. Gradiente de concentración para el agente osmótico (p. ej., la glucosa). De nuevo, es típicamente máxima al inicio del tiempo de permanencia de la diálisis peritoneal y va disminuyendo con el tiempo debido a la dilución de la glucosa por el ultrafiltrado y también a la difusión de glucosa desde la solución de diálisis hacia la sangre ( fig. 18-4 ). Lógicamente, el gradiente será menor en presencia de una marcada hiperglucemia. Puede aumentarse el gradiente utilizando soluciones de dextrosa más hipertónicas o realizando un mayor número de intercambios, como se realiza en la DPA. 2. Área de superficie peritoneal efectiva (se ha descrito anteriormente). 3. Conductancia hidráulica de la membrana peritoneal. Difiere de paciente a paciente, y probablemente sea reflejo de la densidad de los poros pequeños o ultraporos de los capilares peritoneales, del mismo modo que depende de la distribución de los capilares peritoneales en el intersticio. 4. Coeficiente de reflexión para el agente osmótico (p. ej., la glucosa). Mide la efectividad con la que el agente osmótico difunde desde la solución de diálisis hacia los capilares peritoneales. Su valor está entre 0 y 1; cuanto más bajo el valor, más rápido se pierde el gradiente osmótico y, por tanto, el poder de ultrafiltración del agente. Para la glucosa, el coeficiente de reflexión es marcadamente bajo (˜0,03), lo que indica cuán imperfecta es la glucosa como agente osmótico. Los polímeros de la glucosa, como la icodextrina, tienen un coeficiente de reflexión cercano a 1,0. Figura 18-4. Valor del dializado de glucosa después de la perfusión de un intercambio de dextrosa al 4,25% (3,86% de glucosa) en la cavidad peritoneal. El valor inicial está cerca de 3,86 mg/dl (215 mmol/l). Herramientas de imágenes 5. Gradiente de presión hidrostática. Normalmente la presión capilar (20 mm Hg) es superior a la presión intraabdominal (alrededor de 7 mm Hg), lo que favorece la ultrafiltración. Este efecto es mayor en pacientes hiperhidratados que en pacientes deshidratados. Los aumentos de la presión intraabdominal suelen aportar resistencia a la ultrafiltración, lo que suele ocurrir cuando se utilizan grandes volúmenes en los intercambios y permanencias o bien cuando el paciente está sentado o levantado. 6. Gradiente de presión oncótica. La presión oncótica tiende a mantener el líquido dentro de la sangre, y por ello se opone a la ultrafiltración. En pacientes hipoalbuminémicos, la presión oncótica es baja y, por ello, la ultrafiltración tiende a ser mayor. 7. Cribado. El cribado sucede cuando el soluto se moviliza juntamente con el agua a lo largo de la membrana semipermeable por convección, pero una parte del soluto es retenida o cribada. Como resultado de ello, la cantidad de soluto en el ultrafiltrado que ha pasado a través de la membrana semipermeable es inferior que el que se halla en la solución de origen. Cuando ocurre, el cribado supone una reducción de la efectividad del transporte de solutos por convección. El coeficiente de cribado es distinto para los distintos solutos, dependiendo del peso molecular del soluto o de su carga, y también puede ser distinto entre diferentes pacientes. Los valores varían entre 0 (cribado completo) o 1 (sin cribado). En diálisis peritoneal, este efecto de cribado se debe principalmente a la existencia de los ultraporos, que son los responsables de aproximadamente la mitad del ultrafiltrado total, y que transportan mayoritariamente agua libre de solutos (mientras que el ultrafiltrado que circula a través de los poros pequeños, que no dejan de ser pequeñas grietas o hendiduras entre las células endoteliales, probablemente es cribado con menor intensidad después de todo). Para una aproximación a la forma de cuantificar el cribado de solutos véase La Milia et al. (2005 ). 8. Agentes osmóticos alternativos. Durante muchos años se han realizado numerosos esfuerzos para desarrollar agentes osmóticos más efectivos que la glucosa. El agente osmótico ideal debe ser seguro y barato y debería tener un coeficiente de reflexión muy alto. La icodextrina es una molécula de gran tamaño con un coeficiente de reflexión elevado, de manera que la ultrafiltración en la que se emplea esta solución se mantiene de manera relativamente regular aun en permanencias de larga duración. C. Absorción de líquido. Se produce principalmente por vía linfática y con un ratio relativamente constante. No existe cribado o existe en muy poca cantidad en relación con el líquido absorbido, de manera que su efecto neto contrarresta la eliminación de líquido y solutos. Sólo una proporción muy pequeña de la absorción de líquidos se da directamente a través de los linfáticos subdiafragmáticos. El resto es absorbido a través del peritoneo parietal hacia el interior de los tejidos de la pared abdominal, desde donde son recogidos subsecuentemente por los linfáticos locales y posiblemente por los capilares peritoneales. Los valores típicos de la absorción de líquidos por el peritoneo son de 1,0-2,0 ml/min, de los cuales 0,2-0,4 ml/min se dirigen directamente hacia los linfáticos. Los determinantes de este proceso son: 1. Presión hidrostática intraperitoneal. Cuanto mayor es, mayor es la cantidad de líquido absorbido; la presión hidrostática intraperitoneal se aumenta al incrementar el volumen intraperitoneal, como resultado de una ultrafiltración más efectiva o bien utilizando mayores volúmenes de perfusión. También es más alta cuando los pacientes están sentados o bien levantados y es menor cuando están en posición supina ( fig. 18-5 ). 2. Efectividad de los linfáticos. La efectividad que presentan los linfáticos sobre la absorción del líquido de la cavidad peritoneal difiere de manera clara en los distintos pacientes, por razones que todavía no están demasiado claras. Figura 18-5. Presión intraabdominal después de perfundir distintos volúmenes de solución de diálisis. (Modificado de Diaz-Buxo JA. Continuous cycling peritoneal dialysis. En: Nolph KD, editor. Peritoneal dialysis. Hingham: Martinus Nijhoff; 1985.) Herramientas de imágenes IV. Valoración clínica e implicaciones del transporte peritoneal A. Test de equilibrio peritoneal (TEP). En la práctica clínica habitual, los índices como el CATM y la conductancia hidráulica de la membrana peritoneal son demasiado complejos para la medición rutinaria, de manera que el transporte peritoneal se valora utilizando ratios de equilibrio entre el dializado y el plasma para la urea (D/P urea), creatinina (D/P Cr), el sodio (D/P Na), y así sucesivamente ( fig. 18-6 ). Los ratios de equilibrio miden el efecto combinado de la difusión y de la ultrafiltración más que el efecto de cada factor por separado. Aparentemente se correlaciona bien con los valores del CATM para cada soluto correspondiente. Los ratios D/P están influidos de manera importante por el peso molecular del soluto en cuestión, así como por la permeabilidad de la membrana y por el área de superficie efectiva. Es interesante tener en cuenta que el tamaño del paciente tiene escasa relación con los ratios de equilibrio, a pesar de su supuesta correlación con el área superficie peritoneal, lo que sugiere que el área de superficie peritoneal efectiva y el área real se correlacionan muy escasamente. Estos ratios de equilibrio se miden de manera convencional en un TEP estandarizado durante un intercambio de 2 l de dextrosa al 2,5%, tomando posteriormente muestras del dializado en el tiempo 0, a las 2 y 4 h y una muestra de plasma a las 2 h. El TEP también se utiliza para medir la cantidad neta de líquido eliminado, y el ratio entre la glucosa del dializado a las 4 h y la glucosa del dializado en el tiempo 0 (D/D0 G). Los pacientes se clasifican a partir del coeficiente de creatinina D/P a las 4 h, y se dividen en diferentes categorías: transportadores altos, medios-altos, medios-bajos y bajos ( fig. 18-7 ). El protocolo para la realización del TEP y su validez para la valoración del fallo en la ultrafiltración se tratan con más detalle en el capítulo 23 , mientras que su papel en la prescripción de la diálisis peritoneal se describe en el capítulo 22 . Figura 18-6.Ratio de entrada en la solución de diálisis peritoneal dejada en el abdomen para la urea, la creatinina y la vitamina B12. Los resultados se expresan como ratios del valor en el dializado (D) respecto del valor en plasma (P). Se indican los ratios típicos para la urea a los 40 min, a las 2 h y a las 4 h. Herramientas de imágenes 1. Transportadores altos. Alcanzan el equilibrio para la urea y la creatinina de la manera más rápida y completa, porque tienen un área de superficie peritoneal efectiva relativamente extensa o una elevada permeabilidad intrínseca de la membrana (p. ej., baja resistencia de la membrana). No obstante, los transportadores altos pierden rápidamente el gradiente osmótico para la ultrafiltración, porque la glucosa del dializado difunde hacia la sangre a través de la membrana de alta permeabilidad. Por ello, los transportadores altos tienen los valores más altos de D/P Cr, D/P Ur y D/P Na, pero sin embargo presentan una tasa de ultrafiltración muy baja y valores bajos de D/D0. También suelen presentar una mayor tasa de pérdida de proteínas, y por ello tienden a valores de albúmina en sangre más bajos. Figura 18-7. Curvas de equilibrio peritoneal estándar para la urea, la creatinina y el sodio, y demostración de los rangos de absorción de glucosa para los transportadores altos, medio-altos, medio bajos y bajos. (Modificado de Twardowski ZJ et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987 ;7:138.) Herramientas de imágenes 2. Transportadores bajos. En contraste, presentan un equilibrio menos completo y más lento para la urea y para la creatinina, reflejando la baja permeabilidad de la membrana o la menor área de superficie peritoneal efectiva. Por ello presentan valores bajos de D/P Ur, D/P Cr y D/P Na, además de un D/D G elevado y una tasa de ultrafiltración neta muy buena. Las pérdidas de proteínas por el dializado son inferiores y tienden a tener valores de albúmina sérica más altos. 3. Transportadores medio-altos y medio-bajos. Tienen valores intermedios para estos ratios, para la ultrafiltración y para la pérdida de proteínas. 4. Implicaciones clínicas del tipo de transportador. Los transportadores altos tienden a dializarse de manera relativamente correcta, pero su tasa de ultrafiltración es pobre, mientras que los transportadores bajos ultrafiltran de manera correcta pero la diálisis es pobre. A pesar de ello, estos resultados a menudo quedan enmascarados mientras se mantiene una función renal residual sustancial. En teoría, los pacientes transportadores altos se manejan mejor en regímenes de diálisis peritoneal que utilizan intercambios frecuentes con permanencias cortas (p. ej., DPA), de manera que se maximiza la ultrafiltración. Contrariamente, los transportadores bajos deberían manejarse mejor con regímenes basados en intercambios de larga duración con grandes volúmenes de permanencia, de manera que se maximiza la difusión. Sin embargo, en la práctica clínica habitual en muchas unidades, es el estilo de vida del paciente y otros factores no médicos los que se valoran a la hora de prescribir las pautas de diálisis peritoneal, más que el tipo de transporte peritoneal que presenta el paciente, de manera que los transportadores bajos se pueden manejar de manera correcta en DPA y los transportadores altos pueden realizar DPCA con tal de controlar de manera correcta el intercambio nocturno largo. B. Eliminación neta de líquido. La eliminación neta del líquido depende del equilibrio entre la ultrafiltración y la absorción peritoneal, y, por ello, de los factores determinantes en estos dos procesos. Ya que la circulación linfática y las cualidades de transporte de la membrana no son susceptibles de modificación, en la práctica clínica habitual las formas de aumentar la eliminación de líquido en la diálisis peritoneal son: 1. Maximizar el gradiente osmótico. a. Intercambios con soluciones de mayor concentración (p. ej., dextrosa al 4,25%). b. Permanencias de tiempo menor (p. ej., DPA). c. Intercambios con volúmenes mayores. 2. Utilizar un agente osmótico con mayor coeficiente de reflexión (p. ej., icodextrina). 3. Incrementar la emisión de orina (p. ej., con diuréticos). Como se muestra en la figura 18-8 , la máxima cantidad neta de líquido eliminado con un intercambio de 2 l con dextrosa al 1,5% es máximo en la primera hora y el volumen intraperitoneal es máximo después de 90 min. Una vez transcurrido este tiempo, el volumen que se ultrafiltra es cada vez inferior al que se absorbe, y entre las 6 h y 10 h el volumen intraperitoneal suele estar por debajo de los 2 l, de manera que el paciente está realizando un equilibrio positivo neto de líquido. Si se utiliza la solución de dextrosa para diálisis más hipertónica, como la del 4,25%, la cantidad de líquido eliminado es mayor y se mantiene durante más tiempo, llegando al volumen intraperitoneal máximo a las 3 h de permanencia y no disminuirá a volúmenes inferiores de 2 l hasta muchas horas después. Figura 18-8. Volumen de ultrafiltrado (volumen drenado menos volumen perfundido) en función del tiempo después de la perfusión de solución de diálisis con el 1,5% de dextrosa (1,35% de glucosa, en círculos vacíos) o el 4,25% de dextrosa (3,86% de glucosa, en círculosnegros). (Modificado de Diaz-Buxo JA. Intermitent, continuous ambulatory and continuous cycling peritoneal dialysis. En: Nissenson AR et al., editors. Clinical dialysis. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts; 1984.) Herramientas de imágenes El efecto conseguido utilizando mayores volúmenes intraperitoneales para lograr una eliminación neta de líquido mayor es complejo. Por una parte, la eliminación de líquido se aumenta porque el gradiente osmótico persiste durante más tiempo debido a que la cantidad de glucosa existente en la cavidad peritoneal es mayor y porque el área de superficie efectiva a través de la cual se transporta el agua probablemente esté aumentada. Por otro lado, la cantidad de líquido eliminado disminuye porque aumenta la presión intraabdominal (v. fig. 18-5 ), promoviendo la absorción de líquido peritoneal. El efecto neto de ambas fuerzas varía y es muy difícil de predecir. C. Aclaramiento peritoneal. El aclaramiento para un soluto dado se define como el volumen de plasma aclarado de este soluto por unidad de tiempo. El aclaramiento neto es el resultado de la difusión más la ultrafiltración, menos la absorción. Puede calcularse como la cantidad de soluto eliminado en un período de tiempo, dividido por su concentración plasmática. El aclaramiento es máximo cuando se inicia la permanencia, cuando tanto la ultrafiltración como la difusión son máximas, pero va disminuyendo a medida que cae tanto la concentración de urea como el gradiente osmótico de glucosa a lo largo del tiempo de permanencia. Sin embargo, debido a que el aclaramiento peritoneal se expresa mejor por día o por semana que por hora o minuto, la diálisis peritoneal se explica como un sistema que reparte un bajo nivel de aclaramiento pero de manera continua. El aclaramiento peritoneal se puede aumentar: a) aumentando el tiempo en diálisis peritoneal (p. ej., eliminando el tiempo seco), b) aumentando el gradiente de concentración (p. ej., con intercambios más frecuentes y con volúmenes mayores en permanencia); c) maximizando el área de superficie peritoneal efectiva (p. ej., aumentando los volúmenes del tiempo de permanencia), y d) aumentando al máximo la eliminación de líquido peritoneal (como se ha descrito anteriormente). El mecanismo por el cual cuando se aumenta el volumen del líquido en permanencia aumenta el aclaramiento, es a menudo confuso. Los grandes volúmenes de permanencia mejoran la difusión de urea y de creatinina desde la sangre al dializado porque al utilizar volúmenes mayores el gradiente osmótico se mantiene durante más tiempo. Del mismo modo, aumentará el área de superficie peritoneal efectiva porque habrá mayor superficie de membrana en contacto con el líquido al haber mayor cantidad de volumen en el peritoneo, y como consecuencia el valor del CATM será mayor. Este efecto tiende a ser muy modesto o incluso ausente cuando los volúmenes exceden los 2,5 l en adultos, presumiblemente porque ya se ha reclutado toda la membrana peritoneal disponible. Estos dos efectos incrementan el aclaramiento por difusión, aunque las ratios D/P tienden a ser ligeramente inferiores cuando se utilizan mayores volúmenes en los intercambios. Otro aspecto que debe considerarse cuando se utilizan mayores volúmenes en los intercambios es que la ultrafiltración declina de manera muy ligera, conduciendo a una disminución de la eliminación de solutos por transporte convectivo, lo que tienden a disminuir los aclaramientos. Estos dos últimos factores se unen a la hora de determinar el incremento del aclaramiento al utilizar volúmenes mayores. Por ejemplo, un cambio de 2,0-2,5 l en los intercambios representan un incremento del 25% en el volumen, pero puede, por ejemplo, asociarse a un decremento en las ratios D/P del 3% y de la ultrafiltración del 5%, reduciendo pues el incremento del aclaramiento a un 20%. Urea frente a creatinina. Los cambios en las prescripciones de la diálisis peritoneal alteran en grado diferente los aclaramientos de urea y creatinina, porque este último es más dependiente del tiempo. Por ello, un cambio de DPCA a DPA sin intercambio diurno puede conducir a una disminución mucho más marcada en el aclaramiento de creatinina que en el de urea, mientras que la introducción de un intercambio diurno en DPA puede conducir a un incremento desproporcionado del aclaramiento de creatinina. Estos efectos se ven de manera mucho más marcada en los transportadores bajos cuyos aclaramientos de creatinina son especialmente dependientes del tiempo, como refleja la forma plana de la curva del equilibrio de creatinina. 1. Medida del aclaramiento. El aclaramiento peritoneal se mide fácilmente y corresponde al volumen total del dializado drenado por día, multiplicado por su concentración del soluto y dividido por su concentración plasmática medida durante el período de recogida del dializado. De manera más simple, el aclaramiento es igual al volumen drenado multiplicado por la ratio D/P para el soluto en cuestión. En DPCA, la urea plasmática no se modifica de manera significativa a lo largo del día, puesto que es una técnica de diálisis continua. Por ello, la muestra de plasma puede tomarse en cualquier momento del día en que se recoja el dializado para el análisis. En DPA, existe una diálisis significativamente más intensa durante la noche que durante el día, de manera que no se pueden asumir unos valores constantes de urea, a pesar de que las variaciones sean modestas. Idealmente, la muestra de plasma se debería tomar en medio del tiempo que no está conectado a la cicladora (usualmente a media tarde), cuando los valores de urea están a medio camino entre los valores más bajos (por la mañana al terminar la sesión con cicladora) y sus valores más altos (por la noche antes de la conexión con la cicladora). El aclaramiento se mide por día, pero se expresa por semana. De manera convencional, se normaliza el aclaramiento de urea respecto al agua corporal total (V), que se estima típicamente utilizando la fórmula de Watson (v. tabla 222). El aclaramiento de creatinina se normaliza para el área de superficie corporal, 1,73 m2, que se estima utilizando la fórmula de Du Bois (v. tabla 22-2). Para ejemplos del cálculo del aclaramiento peritoneal, véase la tabla 22-3. D. Eliminación de sodio. En diálisis peritoneal es de especial ayuda considerar la eliminación de sodio por separado de la eliminación de agua. Como ya se ha mencionado, la ultrafiltración en diálisis peritoneal tiene en cuenta el cribado de sodio, de manera que las pérdidas de agua son proporcionalmente mayores que las de sodio. Al final de una permanencia de 4 h, los valores de sodio iniciales de 132 mM suelen caer hasta los 122-125 mM (v. fig. 18-7 ). En la parte más inicial de la permanencia, el sodio del dializado cae de manera rápida porque se diluye por el ultrafiltrado que contiene únicamente alrededor de 80 mM de sodio. Este efecto se contrarresta parcialmente por la difusión, que empieza a ser más significativa a medida que se amplía el gradiente de concentración para el sodio. Por ello, a medida que pasa el tiempo en la permanencia, cuando la ultrafiltración es muy baja, la difusión eleva el sodio del dializado de nuevo a aproximadamente 125 mM. En total, la eliminación neta de sodio con un intercambio de 4 h de 2 l de solución de dextrosa al 1,5% es mínima, mientras que en un intercambio de 4 h de 2 l solución de dextrosa al 4,25% suele exceder de manera típica los 70 mmol. Por ello, la eliminación de sodio requiere la utilización de soluciones más hipertónicas. Disminuyendo la concentración de sodio en la solución de diálisis se incrementa la eliminación de sodio por difusión, pero se requiere la utilización de soluciones con altas concentraciones de glucosa para alcanzar el mismo efecto osmótico. Estas soluciones se pueden fabricar, pero no están comercializadas. E. Pérdida de proteínas. Las pérdidas de proteínas por el dializado son características e inevitables en la diálisis peritoneal, y ascienden como media a 5-10 g diarios, la mitad de las cuales corresponden a albúmina. Estas pérdidas son probablemente la causa más importante de los valores séricos bajos de albúmina que se ven en pacientes en diálisis peritoneal, si se comparan con los pacientes en hemodiálisis. Los transportadores altos presentan pérdidas mayores y valores de albúmina inferiores. Las pérdidas o el aclaramiento de proteínas de peso molecular elevado como la albúmina son relativamente constantes en el transcurso de la permanencia, pero las proteínas de peso molecular bajo, como la lisozima, se comportan más como los pequeños solutos como la creatinina y su aclaramiento disminuye de manera considerable a medida que la permanencia avanza. Como ya se ha mencionado, se cree que la pérdida de proteínas se produce por un número relativamente bajo de poros grandes que se corresponden a hendiduras o grietas entre las células endoteliales. La absorción peritoneal de líquido es en forma de movimiento de masas, de manera que afecta tanto a proteínas como a otro tipo de solutos. Durante las peritonitis, las pérdidas de proteínas se incrementan de modo evidente durante unos días, presumiblemente debido a un incremento del área efectiva de superficie peritoneal como consecuencia del aumento de la vascularización. Este efecto está mediado parcialmente por las prostaglandinas. Las pérdidas de proteínas en regímenes de diálisis peritoneal intermitente son aparentemente algo más bajas por día que en los regímenes continuos, presumiblemente porque las pérdidas disminuyen durante los períodos secos interdiálisis. V. Función renal residual. Hay evidencias claras de que la función renal residual persiste más tiempo y con mayor valor en los pacientes en diálisis peritoneal que en los pacientes en hemodiálisis, y ello desempeña un papel importante en el éxito de la diálisis peritoneal. La función renal residual contribuye a la eliminación de sal y agua, y al aclaramiento de las moléculas de peso molecular tanto bajo como medio. El aclaramiento de creatinina es desproporcionadamente alto con función renal residual, debido en parte a que la secreción tubular contribuye a que el aclaramiento renal sea superior. Lo contrario ocurre con los aclaramientos de urea, donde la resorción tubular es significativa. La media del aclaramiento de urea y creatinina es una estimación razonable de la ratio de la filtración glomerular real en los riñones insuficientes, y esta estimación se suele utilizar cuando se calcula la contribución al aclaramiento de creatinina total en los pacientes en diálisis peritoneal. La función renal residual se ha demostrado como un factor predictivo en el pronóstico del paciente en diálisis peritoneal, quizá porque se asocia con una mejor preservación de las funciones renales endocrina y metabólica y con una mejor homeostasis del volumen, además de con un mejor aclaramiento de moléculas de tamaño molecular grande y pequeño. BIBLIOGRAFÍA Durand PY. Measurement of intraperitoneal pressure in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2005;25:333-237. Flessner M. Water-only pores and peritoneal dialysis. Kidney Int 2006;69:1494-1495. Flessner MF, et al. Blood flow does not limit peritoneal transport. Perit Dial Int 1999;19(Suppl 2):S208. Flessner MF. 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La solución suele cambiarse cuatro veces al día, con un rango que oscila entre 3 y 5 veces, según las necesidades individuales de cada paciente. El drenaje del dializado «usado» del abdomen y la perfusión del líquido de diálisis nuevo se realiza de forma manual, utilizando la gravedad para la movilización del líquido tanto para la entrada como para la salida de la cavidad peritoneal. Técnicamente, la solución de DP fluye hacia el interior del peritoneo y el dializado se drena hacia el exterior (la solución no se convierte en dializado hasta que se ha producido la diálisis, a pesar de que la palabra dializado se utiliza tanto para la solución no utilizada como para el resultado del drenaje abdominal: solución «usada»). En este capítulo, el término dializado se utiliza correctamente y se refiere de forma exclusiva al producto que se recoge después de que haya ha sido perfundido en el espacio peritoneal y se haya producido la diálisis. A. Soluciones de diálisis. Las soluciones de diálisis se comercializan en bolsas de plástico transparentes y flexibles, y con menor frecuencia en forma de contenedores de plástico semirrígidos. Las bolsas son habitualmente de cloruro de polivinilo, aunque la teórica preocupación por las filtraciones de ácido ftálico ha llevado al desarrollo de bolsas de otra composición. Algunas de las nuevas soluciones de DP se comercializan con los dos componentes diferentes de la solución separados en dos (o tres) cámaras dentro de la bolsa y se mezclan justo antes de su perfusión en la cavidad peritoneal. 1. Volúmenes de las soluciones de diálisis. Para pacientes adultos, las soluciones de DPCA se hallan disponibles en volúmenes de 1,5 l, 2,0 l, 2,25 l, 2,5 l o 3 l, dependiendo del fabricante. Las bolsas más comúnmente utilizadas se rellenan de manera rutinaria con 100 ml más para permitir el cebado de las líneas, como se describe en la siguiente sección. El volumen prescrito de manera estándar es de 2,0 l, pero el de 2,5 l se viene utilizando de manera muy amplia. Generalmente se prescriben volúmenes mayores para incrementar el aclaramiento de solutos, pero no siempre son bien tolerados por los pacientes más pequeños, a causa de los síntomas que se desarrollan como consecuencia del aumento de la presión hidrostática intraperitoneal. 2. Concentración de electrolitos en la solución de diálisis. La concentración de electrolitos en las soluciones de DPCA varía muy poco de un fabricante a otro. Las formulaciones estándar de los tres principales fabricantes se muestran en la tabla 19-1 . Las soluciones no contienen potasio, y los valores de sodio oscilan entre 132 mM y 134 mM. Las concentraciones de sodio más elevadas conllevan una pérdida de la capacidad de difusión del sodio durante los intercambios. Se han propuesto concentraciones de sodio más bajas para incrementar la eliminación de sodio, pero traerían como consecuencia una hiponatremia, así como la necesidad de elevar la concentración de glucosa para mantener una osmolaridad determinada. Tabla 19-1. Soluciones de diálisis peritoneal habituales Fabricante pH Agente osmótico mM de mM de Na Ca mM de Mg mM de lactato mM de bicarbonatos Bolsa Dianeal PD1 Baxter 5,5 Glucosa 132 1,75 0,75 35 0 1 DianealPD4 Baxter 5,5 Glucosa 132 1,25 0,25 40 0 1 Stay-safe 2/4/3 FMC 5,5 Glucosa 134 1,75 0,5 35 0 1 Stay-safe 17/19/18 FMC 5,5 Glucosa 134 1,25 0,5 35 0 1 Gambrosol Trio 10 Gambro 6,3 Glucosa 132 1,75 0,25 40 0 3 Gambrosol Trio 40 Gambro 6,3 Glucosa 132 1,35 0,25 40 0 3 Nutrineal Baxter 6,5 Aminoácidos 132 1,25 0,25 40 0 1 Extraneal Baxter 5,5 Icodextrin 132 1,75 0,25 40 0 1 Physioneal Baxter 7,4 Glucosa 132 1,75 0,25 10 25 2 Balance FMC 7,4 Glucosa 134 1,25 0,5 34 2 2 1,75 bica Vera FMC 7,4 Glucosa 134 1,75 0,5 0 34 2 bica Nova FMC 7,4 Glucosa 134 1,25 0,5 0 39 2 FMC, Fresenius Medical Care. Los nombres y las composiciones pueden variar ligeramente de una región a otra. Todas las soluciones basadas en la glucosa se pueden obtener con tres concentraciones (1,36 g/dl, 2,27 g/dl y 3,86 g/dl, equivalentes a 1,5 g/dl, 2,5 g/dl y 4,25 g/dl de dextrosa). Sin embargo, algunas soluciones contienen de hecho 1,5 g/dl, 2,5 g/dl, 4,0 g/dl y 4,25 g/dl de glucosa. Para convertir el calcio de mM a mg/dl, multiplicar por 4. Para convertir el Mg de mM a mg/dl, multiplicar por 2,43. Hasta hace poco, todas las bolsas estándar disponibles en el mercado para DPCA contenían lactato como base generadora de bicarbonato. Actualmente las soluciones de DP con base de bicarbonato están ya disponibles en muchos países y se están utilizando cada vez más. Se dispone de soluciones con bicarbonato puro o mezcla de bicarbonato y lactato. Se utiliza un sistema de bolsa de doble compartimiento para mantener separado el bicarbonato del calcio y el magnesio hasta justo antes de su utilización ( fig. 19-1 ). Las soluciones de bicarbonato tienen un pH normal y por ello causan menos molestias durante la perfusión que las soluciones con lactato como base generadora del bicarbonato. Teóricamente son más biocompatibles, y se tiene la esperanza de que mejoren el estado de las defensas peritoneales, aumenten la longevidad de la membrana peritoneal e incluso mejoren la supervivencia del paciente. Sin embargo, hasta el momento existen escasas evidencias de que las soluciones de bicarbonato mejoren el pronóstico del paciente a largo plazo. Con la amplia utilización del carbonato de calcio o el acetato de calcio como agentes quelantes del fósforo, las soluciones de DPCA que contienen una concentración de calcio de 1,0-1,25 mM (2,0-2,5 mEq/l) se utilizan mayoritariamente respecto a las que utilizan una concentración de calcio de 1,75 mM (3,5 mEq/l), con el objetivo de reducir la incidencia de hipercalciemia que se asocia al uso de quelantes cálcicos y a la administración de vitamina D (v. cap. 35 ). Sin embargo, la utilización de concentraciones de calcio bajo algunas veces se asocia con valores más altos de hormona paratiroidea, y en estos casos está indicado el tratamiento con vitamina D. A diferencia de la situación en hemodiálisis, se observa un incremento de la incidencia de un turnover bajo (o bajo remodelado) o enfermedad ósea adinámica en los pacientes en DP, y en esta situación se recomienda la suspensión tanto de las soluciones de calcio bajo, como el carbonato cálcico y la vitamina D. Figura 19-1. Bolsa de solución con dos compartimientos para diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), que permite mantener un pH normal de la solución con baja cantidad de productos de la degradación de la glucosa (GDP) y/o con bicarbonato como tampón. Herramientas de imágenes Las soluciones contienen habitualmente valores de magnesio de 0,5 mM o 0,25 mM, que ocasionalmente pueden ocasionar hipomagnesiemia. 3. Concentraciones de dextrosa en las soluciones de diálisis. La dextrosa (monohidrato de glucosa, peso molecular [PM] = 198 Da) es el agente osmótico más utilizado en las soluciones de DPCA. Las soluciones y preparaciones que contienen dextrosa al 1,5 %, 2,5 % y 4,25% están disponibles de manera rutinaria y etiquetadas como tal en Estados Unidos. La verdadera concentración de glucosa anhidra (PM = 180 Da) de estas soluciones es de 1,36 %, 2,27 % y 3,86 %, respectivamente, y es así como se etiquetan habitualmente en Europa. La osmolaridad aproximada de estas soluciones es de 345 mOsm/l, 395 mOsm/l y 484 mOsm/l, respectivamente. Una interesante preparación de Gambro es la bolsa tricompartimental de solución Gambrosol Trio, que presenta un compartimiento principal que contiene la solución electrolítica y otros dos compartimientos pequeños que contienen la concentración de dextrosa. Esto permite que la osmolaridad de la solución perfundida finalmente sea variada. Si abrimos el compartimiento de una de las soluciones de dextrosa al resto del compartimiento, resulta una concentración del 1,5 %. Abriendo el compartimiento adicional de dextrosa nos proporciona una concentración del 2,5 %, y abriendo a la vez los dos compartimientos se obtiene una concentración del 3,9 %. Esto evita la necesidad de almacenar múltiples soluciones diferentes, pero quizás aumente un poco la complejidad. Estas soluciones tienen la ventaja adicional de permitir la esterilización de los compartimientos de glucosa por separado y a un pH más bajo del habitual utilizado en las soluciones estándar de DPCA. Ello minimiza la caramelización de la glucosa y la generación de los productos de degradación de la glucosa (PDG), que son tóxicos y cada vez se cree con más firmeza que dañan la membrana peritoneal. Las estrategias para minimizar los efectos de los PDG se discuten más adelante. 4. Soluciones sin dextrosa. La dextrosa como agente osmótico tiene la ventaja de ser conocida, relativamente segura y barata, además de una fuente de calorías. Sin embargo, existe la preocupación de que predispone a los pacientes a hiperglucemia, dislipidemia, obesidad y, a largo plazo, a una lesión de la membrana peritoneal, tanto directamente como vía PDG y por la aparición de los productos de la degradación de la glucosa resultado de su metabolismo. Además se añade su pobre efectividad en algunos pacientes, especialmente los transportadores altos, dando como resultado una ultrafiltración deficiente. Pueden ser de utilidad los agentes osmóticos alternativos, y actualmente se dispone ya de algunos de ellos. a. Soluciones basadas en aminoácidos. Se utilizan como complemento nutricional, ya que se absorben de manera significativa al final de intercambios con permanencias de 4-6 h. Hay estudios que muestran un modesto efecto en pacientes con nutrición deficiente. Osmóticamente son razonablemente efectivos (comparables con las soluciones de dextrosa al 1,5 %), pero sólo se pueden utilizar una vez al día, ya que tienden a causar acidosis si se utilizan en grandes cantidades, además de un aumento de la urea plasmática. Estos efectos secundarios se pueden minimizar utilizando terapias con alcalinos y mejorando la diálisis, respectivamente. b. Icodextrina. Es un preparado de poliglucosa, actualmente de amplia disponibilidad. Es una solución isoosmolar que por su efecto oncótico produce ultrafiltración. La absorción de la poliglucosa en el peritoneo se produce por vía linfática, y por ello es mucho más lenta que la de la dextrosa. Por lo tanto, el efecto oncótico y la ultrafiltración asociada son más significativas que con la dextrosa. Por esta razón, su principal indicación es para el intercambio nocturno en DPCA y para el diurno en DPA, especialmente en pacientes con déficit de ultrafiltración (v. cap. 23 ). El uso de icodextrina se asocia a valores plasmáticos no fisiológicos de maltosa y maltotriosa, pero no se ha observado toxicidad asociada. Sin embargo, los valores altos de maltosa pueden causar interferencias con la reacción glucosa deshidrogenasa pirroquinolona quinona (que reacciona con ambas, glucosa y maltosa) para las determinaciones de glucosa en sangre. Por esta razón, los valores de glucosa se deben determinar por otros procedimientos en los pacientes que utilizan las soluciones de icodextrina. Además, la utilización de soluciones de icodextrina se asocia a la disminución de los valores de amilasa, en parte debido a la interacción de los metabolitos de poliglucosa en la reacción. En ensayos controlados aleatorizados, la icodextrina ha mostrado una mejora del estado volumétrico de los pacientes en DP, aunque no reduce de manera convincente la presión arterial. Otras ventajas potenciales de la icodextrina incluyen una reducción en la ganancia de peso y de las alteraciones lipídicas debidas a la glucosa y una mejor preservación de la función de la membrana. 5. pH de las soluciones de diálisis. En los procesos de fabricación, el pH de las soluciones de DP tradicionales con lactato como base se reduce hasta 5,5 para prevenir la caramelización de la glucosa y para minimizar los efectos de los PDG durante la esterilización por calor. Disminuyendo aún más el pH se conseguiría disminuir todavía más los PDG, pero se puede producir dolor durante la perfusión. Un pH de 5,5 es bien tolerado durante la perfusión y aumenta de manera rápida a medida que el bicarbonato difunde del plasma a la cavidad peritoneal. Sin embargo, algunos pacientes presentan dolor durante la perfusión de la solución de diálisis. Este dolor puede mejorarse neutralizando el pH de la solución de diálisis con alcalinos antes de la perfusión. El pH bajo en la diálisis peritoneal tiene un efecto adverso sobre los leucocitos. Incluso exposiciones muy cortas a este pH in vitro provocan el «aturdimiento» de los leucocitos alterando su capacidad fagocitaria, bactericida y de generación de radicales superóxido. También puede ser perjudicial para la membrana peritoneal. Como ya se ha mencionado, las soluciones basadas en bicarbonato cada vez están más disponibles. Estas soluciones se presentan en bolsas de dos cámaras que se mezclan justo antes de la perfusión. Habitualmente, la cámara de la glucosa tiene un pH bajo para evitar la formación de los tóxicos PDG durante la esterilización por calor, mientras que el compartimiento del bicarbonato es alcalino, resultando un líquido de diálisis de pH neutro después de la mezcla (v. fig. 19-1 ). El dolor en la perfusión se resuelve con el uso de soluciones con pH neutro. 6. Productos de degradación de la glucosa. Como se ha descrito anteriormente, el proceso de esterilización por calor induce la generación de los PDG, que presentan efectos tóxicos sobre la membrana peritoneal. La principal estrategia para tratar de evitarlo es la utilización de bolsas con soluciones multicompartimentadas, donde la glucosa ha sido esterilizada con calor a pH tan bajo que retarda la formación de los PDG (p. ej., pH de 3,2) y es mantenida aparte del resto de la solución, que entonces puede ser fabricada a pH alcalino. En el momento de su utilización, se deja que la glucosa se mezcle con el resto de la solución, de manera que el pH resultante de la mezcla se acerque a los valores de la normalidad. Las principales ventajas de estas soluciones son que presentan pH altos y una cantidad reducida de PDG. Es importante darse cuenta que estas soluciones en bolsas multicompartimentadas con bajos PDG pueden tener o no una base de bicarbonato. Por ejemplo, la solución Physioneal de Baxter es un preparado con PDG bajos y con una base mixta de bicarbonato y lactato. Las soluciones de Fresenius Balance y Gambro Unica tienen como única base el lactato, mientras que otra de las soluciones de Fresenius, la Bicavera, tiene como base exclusiva el bicarbonato. En otras palabras, las bolsas multicompartimentadas permiten una reducción de los PDG, y si se desea se puede utilizar el bicarbonato como solución tampón. 7. Esterilización y oligoelementos. La preparación de las soluciones para diálisis peritoneal está regulada de un modo muy cuidadoso para asegurar que el producto final sea bacteriológicamente seguro y contenga una concentración muy baja de oligoelementos. 8. Temperatura de la solución de diálisis. Las soluciones de diálisis peritoneal se calientan a la temperatura corporal antes de la perfusión. Pueden instilarse a temperatura ambiente, pero ello puede producir una disminución incómoda de la temperatura corporal y la aparición de escalofríos. El mejor método para calentar las bolsas consiste en una almohadilla calentadora o un calefactor especial. Pueden utilizarse hornos microondas, pero los fabricantes no lo recomiendan porque se pueden producir «puntos calientes» durante el proceso de calentamiento, particularmente en los equipos de transferencia. Cuando se utiliza un horno microondas se debe tener mucho cuidado de no calentar en exceso la solución de diálisis, porque se puede producir una alteración química de la dextrosa y causar molestias cuando ésta es instilada. Además, la ebullición de la solución en un espacio cerrado podría causar una explosión. Los métodos de calentamiento que sumergen totalmente la solución de diálisis en un recipiente tampoco son recomendables, puesto que pueden causar contaminación de la solución. B. Equipos de transferencia. La bolsa de solución para la DPCA está conectada al catéter peritoneal del paciente por unas líneas de plástico de diferentes longitudes denominadas equipos de transferencia (a veces denominado también equipo de donación o «dador»). Fundamentalmente existen tres tipos de equipos de transferencia, cada uno de los cuales requiere un método distinto de realizar el intercambio en DPCA. Con el fin de explicarlos, nos referiremos a ellos con los nombres de equipo de transferencia recto, equipo de transferencia en Y, y sistemas de doble bolsa. Cabe destacar que algunos de los equipos de transferencia se conectan al catéter peritoneal mediante un tubo de extensión corto o adaptador (v. más adelante). 1. Equipo de transferencia recto. Este sistema prácticamente ya no se utiliza, puesto que se asocia a tasas altas de peritonitis. Sin embargo, una breve descripción del sistema puede ser útil para entender cómo se han desarrollado los sistemas más modernos. a. Diseño. El equipo de transferencia recto es un simple tubo de plástico. Un extremo se conecta al catéter peritoneal y el otro extremo a la bolsa de la solución de diálisis. Todos los intercambios se realizan uniendo y desuniendo la conexión entre el equipo de transferencia y la bolsa. Esta conexión habitualmente lleva implícito un punto o sistema de cierre Luer Lock. b. Procedimiento del recambio. La diálisis se lleva a cabo como sigue: (1) La solución de diálisis se perfunde por gravedad. (2) La bolsa vacía y el equipo de transferencia se guardan enrollados en una bolsa pequeña colgada junto al cuerpo del paciente. (3) El tiempo de permanencia habitual es de 4-8 h. (4) La bolsa se desenrolla y se coloca en el suelo. El dializado se drena en la bolsa. Entonces se desconecta la bolsa del equipo de transferencia y se desecha. (5) Una bolsa nueva se une al equipo de transferencia utilizando una punta o sistema de cierre Luer Lock. (6) Se perfunde una nueva solución de diálisis. Una vez cada varios meses se cambia el equipo de transferencia. La utilización de líneas y equipo de transferencia con una vida media prolongada permite al paciente dializarse durante 6 meses sin necesidad de requerir su sustitución. 2. Equipo de transferencia en Y ( fig. 19-2 ) a. Diseño. Se trata de un tubo con una pieza en forma de Y que se une por su tallo al catéter del paciente o a un tubo corto adaptado (prolongador) cada vez que se realiza un intercambio. Durante éste, las ramas aferentes y eferentes de la Y se unen a la bolsa de solución de diálisis nueva y a una bolsa de drenaje, respectivamente. En algunos casos la bolsa de drenaje es la bolsa de diálisis vacía utilizada en el recambio anterior. La mayoría de los equipos en Y no se unen directamente al catéter sino a un adaptador corto (15-24 cm) o prolongador que se inserta entre el catéter y el tallo de la Y. Este prolongador ocasionalmente se denomina, de manera errónea, equipo de transferencia, pero en este capítulo este término se reserva a los tubos que conectan la bolsa de la solución de diálisis y la bolsa de drenaje al prolongador o al catéter. El prolongador evita pinzamientos repetidos del catéter, con el consiguiente riesgo de dañarlo. Figura 19-2. Equipo en Y con lavado previo al llenado. A) Una pequeña cantidad de solución de diálisis fresca se drena directamente en la bolsa de drenaje (ya sea antes o justo después del drenaje del abdomen). Este acto arrastra cualquier bacteria que pudiera haberse introducido en el tallo de la Y y la transfiere a la nueva bolsa en el momento de la conexión. B) La solución nueva es introducida mediante el equipo de transferencia que se ha aclarado. El equipo de sistema en Y ilustrado en uno de doble bolsa y sólo difiere en que la solución de diálisis nueva se incorpora en el tubo en Y, sin necesidad de ninguna conexión. En esta situación el paso del lavado previo al llenado se realiza únicamente para eliminar el posible aire del tubo. Herramientas de imágenes b. Procedimiento del recambio (1) Punta/cierre. La nueva bolsa de solución de diálisis se une a la rama aferente del equipo en Y a través de una punta o sistema Luer Lock. (2) Conexión. El tallo de la Y se conecta al prolongador. (3) Drenaje. El tallo y la rama eferente de la Y se despinzan, y así el dializado gastado se drena desde la cavidad peritoneal hacia la bolsa de drenaje. (4) Lavado. Con el tallo en Y pinzado, se perfunden aproximadamente 100 ml de solución limpia desde la bolsa nueva por la rama aferente de la Y, hacia la rama eferente, y finalmente hacia la bolsa de drenaje. (5) Llenado. Se pinza la rama eferente y se despinza el tallo, llenándose la cavidad peritoneal de solución de diálisis desde la nueva bolsa. (6) Desconexión. El equipo en Y se desconecta del prolongador. El equipo en Y se desarrolló para liberar a los pacientes de la necesidad de permanecer conectados al equipo de transferencia y a la bolsa vacía en el período entre recambios. Los primeros estudios revelaron un beneficio aún más importante, una tasa de peritonitis significativamente menor comparada con el equipo de transferencia recto. Se cree que esto se debe al procedimiento de lavado previo al llenado peritoneal utilizado para cebar el tubo. Las bacterias que pudieran introducirse durante el procedimiento de conexión se eliminan del equipo en Y hacia la bolsa de drenaje vacía en lugar de introducirse en el propio paciente, como ocurría con el equipo recto. Además, dado que las bolsas y los tubos se desconectan del paciente entre los recambios, se producen menos lesiones mecánicas en el orificio de salida y en el túnel del catéter. Ello podría condicionar menos episodios de trauma en el orificio de salida y en el túnel del catéter, disminuyendo así el número de infecciones del túnel y del orificio y, por consiguiente, reduciendo el riesgo de peritonitis. Debido a esta menor tasa de peritonitis y al hecho de permitir la desconexión del paciente entre los recambios, el equipo en Y desplazó progresivamente al equipo recto como equipo de transferencia de elección desde mediados de la década de los ochenta. Inicialmente se hicieron populares unos equipos en Y sin desconexión que se llenaban de hipoclorito sódico entre los recambios, pero ahora lo son menos debido a su complejidad, a la ausencia de ventajas aparentes y al riesgo de perfusión accidental del hipoclorito sódico hacia el interior del peritoneo. De manera similar, tienen sólo valor histórico unos equipos en Y reutilizables, llamados equipos en «O», en los que la Y desconectada se rellenaba de desinfectante entre los recambios y se guardaba con las dos ramas conectadas en forma de «O». 3. Sistemas de doble bolsa a. Diseño. Estos sistemas son una variante de los equipos en Y en los que la bolsa de la solución de diálisis se halla ya unida a la rama aferente de la Y, evitando la necesidad de puntas o de sistemas Luer Lock. La bolsa de drenaje está también ya unida a la rama eferente de la Y, y la única conexión que debe realizar el paciente es entre el equipo de transferencia y el prolongador. Todavía se realiza un lavado antes del llenado, con el único objetivo de eliminar el aire residual de los tubos y no para prevenir la contaminación de la cavidad peritoneal, ya que ésta no es relevante, ya que no hay que realizar ninguna conexión entre el equipo de transferencia y la bolsa de diálisis. Éstos son, de lejos, los sistemas más populares, por su facilidad de uso y por la evidencia de que se asocian a una tasa de peritonitis menor que con el equipo en Y estándar. El único inconveniente es que, al ser desechables, producen un incremento de los costes en comparación con los sistemas reutilizables más antiguos. b. Procedimiento del recambio (1) Conexión. El paciente conecta el nuevo equipo de transferencia al prolongador. (2) Drenaje. El tallo y la rama eferente están despinzados y el dializado usado se drena desde la cavidad peritoneal hacia la bolsa de drenaje. (3) Lavado. Se pinza el tallo y se abre la rama aferente de la Y rompiendo una pieza de dentro del tubo. En este momento, 100 ml de la solución de diálisis peritoneal pasan desde la bolsa de llenado a la bolsa de drenaje para eliminar el aire residual del tubo. (4) Llenado. Se pinza la rama eferente, se despinza el tallo, y la solución de diálisis peritoneal fluye hacia la cavidad peritoneal. (5) Desconexión. Todas las ramas se pinzan y el equipo de transferencia se desconecta del prolongador. C. Diferentes conexiones para la DP. A lo largo de los años se han desarrollado y comercializado diversas conexiones y utensilios, en un intento de reducir la posibilidad de contaminación bacteriana al conectar el equipo de transferencia al catéter o a las bolsas. 1. Conexión del equipo de transferencia al catéter (o del equipo de transferencia al prolongador) a. Conector del catéter. En los inicios de la historia de la DPCA se utilizaban tapones o conectores simples de plástico en la unión catéterequipo de transferencia. Eran frecuentes las roturas de estos conectores de plástico o las desconexiones accidentales, que a menudo conducían a episodios de peritonitis. Por ello, y para prevenir estos problemas, se desarrollaron conectores especiales tipo Luer Lock de titanio, de gran ligereza y resistencia a los electrolitos presentes en las soluciones. Diseñado para un manejo fácil y una conexión ajustada, el nuevo producto funcionó muy bien. También se dispone de conectores del catéter al equipo de transferencia fabricados de plástico duradero. b. Sistemas rápidos de conexión-desconexión. Con la aparición de los sistemas desconectables en Y, y de doble bolsa, la necesidad de una conexión estéril y sencilla para la unión catéter-equipo de transferencia (o prolongador-equipo de transferencia) ha aumentado. Se dispone de una serie de conectores diseñados para este propósito. Habitualmente incluyen un mecanismo tipo Luer Lock, con un pequeño orificio y un tapón impregnado de yodo para minimizar el riesgo de contaminación. Un sistema más elaborado es el «Stay Safe» de Fresenius Medical Care, que regula los ciclos de llenado y el drenaje, del mismo modo que realiza la conexión con el prolongador. 2. Conexión equipo de transferencia-contenedor. Con la aparición de los sistemas de doble bolsa, las tecnologías para facilitar la conexión entre el equipo de transferencia y el recipiente que contiene la solución de la diálisis peritoneal resultan menos relevantes. Sin embargo, algunos de ellos todavía se utilizan, por lo que se comentan brevemente. a. Diseño punta-entrada(spike and port). Es el sistema más simple utilizado para conectar el equipo de transferencia a la bolsa de la solución de DP. Consiste en empujar una punta (pincho o punzón) localizada en el extremo del equipo de transferencia a una entrada de la bolsa de la solución. b. Conectores tipo cierre fácil(easy lock). Para muchos pacientes resulta difícil la introducción de la punta en la entrada del contenedor, ya que se requiere una buena visión, relativamente buena percepción sensorial de profundidad, y fuerza. Los errores en la conexión pueden producir contaminaciones y, por consiguiente, peritonitis. Por ello, la punta de muchos equipos de transferencia se ha sustituido por conexiones tipo Luer Lock o roscadas, que facilitan la inserción. Un tipo modificado de esta conexión contiene una vía para el líquido diseñada para prevenir la contaminación accidental, un reservorio de líquido que puede ser llenado de solución antiséptica (p. ej., povidona yodada) y un anillo en O de silicona que proporciona un sellado ajustado. c. Hay dispositivos de conexión especializados que pueden reducir el riesgo de peritonitis asociada con la DPCA. Sin embargo, muchos de estos sistemas son pesados y aparatosos, y algunos requieren de conexión eléctrica o una batería portátil pesada. Incluyen: (1) Sistemas mecánicos para ayudar a insertar la punta en el contenedor. Los sistemas disponibles utilizan palancas u otras herramientas para ayudar a los pacientes ciegos o artríticos a insertar la punta del equipo de transferencia a la entrada del contenedor de la solución de diálisis. (2) Aparato de esterilización con luz ultravioleta (UV), que combina un sistema mecánico para ayudar a la inserción de la punta con una radiación de luz ultravioleta tanto sobre la propia puerta como sobre la entrada de la punta al contenedor justo antes de su conexión. II. Diálisis peritoneal automática. La DPA utilizando una cicladora es la modalidad de DP que actualmente se impone con más rapidez, y en algunos países —entre ellos Estados Unidos— la mayoría de los pacientes son tratados con esta modalidad de DP. Tradicionalmente la DPA se divide en diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC) y diálisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI); sin embargo, la modalidad que combina la cicladora nocturna con intercambios diurnos se utiliza actualmente con mucha más frecuencia ( fig. 19-3 ). En DPCC (esquema 2 de la fig. 19-3 ), el paciente mantiene la solución de diálisis peritoneal en la cavidad abdominal durante todo el día pero no realiza recambios y no está conectado al equipo de transferencia. Antes de ir a la cama, el paciente se conectará a la cicladora, donde realizará tres o más recambios durante este período nocturno. Por la mañana, el paciente, con el último pase o recambio en el abdomen, se desconectará de la cicladora y permanecerá libre para realizar las actividades de la vida cotidiana. En DPNI (esquema 1 de la fig. 19-3 ), el paciente drena totalmente el abdomen cuando se terminan los recambios de la cicladora, permaneciendo en «seco» todo el día. Debido a la ausencia del recambio prolongado diurno, los aclaramientos generalmente son menores en DPNI que en DPCC, pero esta modalidad de DPNI puede estar indicada si el paciente tiene una función renal residual aceptable, o si hay contraindicaciones mecánicas para la movilización del paciente con la cavidad abdominal llena de la solución de diálisis peritoneal (p. ej., fugas, hernias, dolor de espalda o lumbar). Figura 19-3. Representación visual de prescripciones habituales en diálisis peritoneal automatizada (DPA). Véase también la figura 22-1 para otras prescripciones de diálisis peritoneal. DPCC, diálisis peritoneal continua cíclica: DPNI, diálisis peritoneal nocturna intermitente. Herramientas de imágenes A. Cicladoras. Son equipos con ciclos automáticos para introducir y extraer la solución de diálisis de la cavidad abdominal. Las cicladoras actuales no funcionan por gravedad, sino que utilizan bombas hidráulicas para conducir la solución de diálisis de las bolsas de 3 l, 5 l o 6 l hacia una bolsa de perfusión, y de allí a la cavidad abdominal. La solución de la bolsa de perfusión se calienta antes de perfundirla. Con la ayuda de alarmas de presión, pinzas y relojes, las cicladoras regulan los tiempos de perfusión, de permanencia y de drenaje, además evitar el exceso de líquido en la cavidad abdominal. Los modelos más recientes de cicladoras son pequeños y suficientemente ligeros para que puedan llevarse de viaje en una maleta grande. El diseño avanzado y la tecnología informatizada las hacen muy simples para ponerlas en marcha y funcionar. El paciente habitualmente sólo ha de indicar la hora de inicio, la cantidad de líquido, el tiempo de permanencia y la duración o la hora deseada de finalización. La cicladora calcula el horario de los recambios, mide el volumen ultrafiltrado, y optimiza la perfusión y el drenaje de la solución de diálisis midiendo la velocidad del flujo de la solución de diálisis y cambiando de drenaje a llenado cuando el flujo de drenaje se detiene, en lugar de esperar a una hora predeterminada. Además realiza exámenes para detectar si el flujo se ha detenido por un problema obstructivo. Algunos modelos incorporan una «tarjeta inteligente» que puede utilizarse para programar la prescripción de la cicladora y registra la prescripción real administrada al paciente. Una característica extremadamente útil es la capacidad de extraer, de un contenedor aparte, la última perfusión de la sesión, denominada «opción de la última bolsa», puesto que esta última perfusión, que permanecerá en el abdomen a lo largo de todo el día, requiere una concentración de dextrosa mayor que la del resto de los recambios. Actualmente, la opción de la última bolsa utiliza con mucha frecuencia una solución con icodextrina o aminoácidos. Habitualmente los pacientes se pasan de 8-10 h conectados a la cicladora durante la noche. El volumen de los recambios oscilan entre 1,5 l y 3 l, y el número de ciclos es de alrededor de 3 a 10 por tratamiento nocturno. La cantidad de líquido utilizado es de entre 10 l y 18 l, si bien la media oscila entre 6 l y 30 l. B. Solución de diálisis. Las soluciones de diálisis para DPA son las mismas que para DPCA. La mayoría de las cicladoras se alimentan de tubos que disponen de varios brazos que pueden conectarse hasta con ocho contenedores de solución de diálisis de manera simultánea, proporcionando una cantidad de solución de diálisis suficiente para toda la noche. El número de contenedores que se necesita —y por tanto su coste— puede reducirse si se utilizan contenedores grandes, que suelen contener de 3 l, 5 l o 6 l de solución de diálisis, aunque su manejo puede comportar un problema para pacientes débiles o ancianos. Dado que la cicladora puede alimentarse desde dos o más contenedores de manera simultánea, si se selecciona de manera apropiada la concentración de la dextrosa de los contenedores colgados se pueden conseguir fácilmente concentraciones intermedias de dextrosa (entre las disponibles en el mercado) en la solución de diálisis. Las nuevas soluciones que tienen como tampón el bicarbonato no suelen estar disponibles en bolsas de gran volumen indicadas para la DPA. Tanto la icodextrina como la solución con aminoácidos no están indicadas para la administración en cicladora, sino como opción de la última bolsa. C. Conexiones para la diálisis peritoneal automatizada 1. Equipos de transferencia. Un equipo de tubos de plástico sirve para conectar los contenedores de las diferentes soluciones de diálisis a la cicladora y de ésta al paciente. Constantemente se desarrollan nuevos equipos de transferencia cada vez más cortos, simples y menos costosos. 2. Conexión catéter-equipo de transferencia. La conexión del catéter al equipo de transferencia se debe realizar cada noche, y la desconexión, cada mañana. Hasta ahora, muchos pacientes disponían de una conexión estándar tipo Luer Lock al final del catéter peritoneal. El procedimiento de conexión entre el conector del catéter y el equipo de transferencia era lento y pesado porque requería un proceso prolongado de esterilización y lavado con antiséptico. Este viejo conector se ha sustituido por los nuevos sistemas rápidos de conexióndesconexión que no requieren desinfección manual y son, por tanto, más fáciles de utilizar. Algunos de estos sistemas también se adaptan a los equipos de transferencia de DPCA, permitiendo a los pacientes en DPA utilizar el método en DPCA cuando lo necesiten (p. ej., en los viajes). 3. Conexiones equipo de transferencia-contenedor. Las conexiones estándar en punta-entrada o tipo Luer Lock se utilizan especialmente para conectar el equipo de transferencia con los prolongadores múltiples a los contenedores de la solución de diálisis. Es irónico que este paso, que prácticamente desapareció de la DPCA con la aparición de los sistemas de doble bolsa, esté otra vez a la orden del día con el progreso de la DPA. Las nuevas cicladoras permiten una opción de lavado de las líneas con líquido después de que se haya realizado la conexión, para minimizar el riesgo de contaminación. Las mismas tecnologías de conexión utilizadas para ayudar a los pacientes en DPCA con disminución de la agudeza visual, artritis o neuropatías (v. más adelante) se pueden utilizar en DPA para ayudar a estos pacientes con las conexiones del equipo de transferencia al contenedor. D. Diálisis peritoneal tidal. Esta variante de la DPA se diseñó para optimizar el aclaramiento de solutos dejando volúmenes grandes de solución de diálisis en la cavidad peritoneal durante toda la sesión. Se pensó que ello podría permitir el aclaramiento difusivo durante todo el período del ciclo. Inicialmente, la cavidad peritoneal se llena con un volumen de solución tan grande como sea posible sin que incomode al paciente. El volumen utilizado depende del tamaño y de los hábitos del paciente, pero habitualmente oscila entre 2 y 3 l. Cuando se introduce la diálisis peritoneal (DPT), suele ser habitual un volumen tidal del 50 %; por ejemplo, si se utilizan 2 l, el próximo volumen de llenado (el volumen tidal) será de 1 l, el próximo drenaje será de aproximadamente 1 l, y así sucesivamente. Los aclaramientos con DPT realmente han sido decepcionantes, y no son mejores cuando se utilizan los volúmenes usuales que los obtenidos con la misma cantidad de volumen en los ciclos convencionales con la cicladora. Los beneficios en el aclaramiento podrían verse con volúmenes mucho más altos, superiores a 20 l, si se utiliza DPT, pero no se emplean de manera habitual por sus inconvenientes y por su elevado coste. Actualmente, las indicaciones más comunes para la DPT son la de eliminar las alarmas por drenaje insuficiente en pacientes con mal funcionamiento del catéter o eliminar el dolor abdominal durante el drenaje en pacientes que presentan molestias abdominales en la fase final del drenaje. Teniendo en cuenta esto, las cicladoras permiten una individualización del volumen tidal, que aproximadamente se fija en alrededor del 75 %. Los ciclos con DPT suelen ser de corta duración, habitualmente inferiores a 60 min, y los tiempos de permanencia para reemplazar la alícuota son de sólo 10 min a 40 min. La cavidad peritoneal se drena completamente sólo al final de la sesión de diálisis. Tras este período, el catéter peritoneal puede taparse y dejar la cavidad peritoneal vacía hasta el nuevo tratamiento, como en la DPNI. Alternativamente, se puede dejar el líquido en la cavidad, como en la DPCC. 1. Problemas técnicos. La clásica DPT con volúmenes altos tiene una serie problemas técnicos que la hacen difícil de recomendar de manera sistemática. Por lo tanto, de manera rutinaria sólo se utiliza la DPT de volúmenes bajos. a. Catéter peritoneal. Para la DPT clásica de volúmenes altos, de 20-30 l de solución, el funcionamiento del catéter ha de ser excelente, tanto en el llenado como en el drenaje. El flujo debe ser de 180-200 ml/min durante la fase de drenaje. En contraste, la DPT de volúmenes bajos a menudo se indica para anular las alarmas de drenaje insuficiente cuando la función del catéter es deficiente. b. Coste. En adultos, las ventajas de la DPT en términos de aclaramiento sólo se ponen de manifiesto cuando se manejan volúmenes altos, de 20-30 l de solución por tratamiento, por lo que es muy cara. c. Cálculos de ultrafiltración. El volumen de ultrafiltración debe calcularse y añadirse al volumen de llenado en cada recambio; de otro modo, el volumen intraperitoneal sería cada vez mayor. La DPT se realiza mejor con las nuevas cicladoras modificadas para que el volumen de salida pueda inducir un cambio en el modo de perfusión del dializado. Cuando se alcanza el volumen de salida prefijado (p. ej., 1,5 l), el equipo cambia rápidamente a modo perfusión para perfundir 1,5 l de solución de diálisis nueva. Este sistema difiere bastante de las de las primeras cicladoras, en las que la entrada y la salida del dializado se regulaban según el tiempo prefijado y no según el volumen. III. Regímenes híbridos. En un esfuerzo para mejorar los aclaramientos y la ultrafiltración asociada, en la DPCA estándar y en la DPA se han desarrollado diversas metodologías híbridas entre la DPCA y la DPA para no alterar de manera evidente el estilo de vida del paciente. A. Aparato de recambio nocturno. Este sistema se diseñó para proporcionar a los pacientes de DPCA un único recambio extra, a una hora predeterminada, habitualmente mientras el paciente duerme por la noche. En esencia, se trata de una cicladora que proporciona un recambio único. Se utiliza con mayor frecuencia para aumentar el aclaramiento, proporcionando un quinto intercambio más espaciado y equilibrado o para permitir un cuarto intercambio en pacientes que únicamente pueden realizar tres durante el día. Dividiendo el prolongado recambio nocturno de la DPCA en dos también mejora la ultrafiltración, por lo que el aparato puede ser útil especialmente en transportadores altos, que presentan una absorción neta de líquido en los recambios con permanencias prolongadas. El aparato de recambio nocturno ha perdido popularidad, de la misma manera que ha aumentado la de las cicladoras por la disminución de los costes y por el aumento de la flexibilidad y de la comodidad en el uso. B. DPA con recambios diurnos. La DPCC no es capaz de proporcionar, en algunos pacientes, un aclaramiento adecuado una vez se ha perdido la función renal residual. Se requieren intercambios adicionales (esquemas 3 y 4 de la fig. 19-3 ). Estos intercambios adicionales mejoran el aclaramiento, ya que el recambio diario estándar de la DPCC es inapropiadamente largo (14-16 h) y no proporciona una mejora significativa adicional del aclaramiento después de permanencias superiores a las 4-6 h. Estos recambios adicionales diurnos mejoran la ultrafiltración, mientras que el recambio diario único es demasiado largo para conseguir una extracción neta de líquido. De hecho, en muchos pacientes, especialmente los transportadores altos, un único recambio durante el día puede conllevar una absorción neta significativa de líquido, llegando a un valor que es médicamente inaceptable. Se deben realizar intercambios manuales adicionales utilizando equipos de transferencia estándar para DPCA, aunque ello resulta relativamente caro debido a los costes de líquido y líneas, lo que puede significar un inconveniente para los pacientes. Una estrategia alternativa, inicialmente denominada «PD-Plus», consiste en la utilización de las líneas de la cicladora para realizar el o los recambios adicionales. Así, el paciente vuelve a la cicladora por la tarde o a primera hora de la noche, se conecta de nuevo al equipo de transferencia, drena el dializado que ha permanecido en el abdomen desde la mañana y vuelve a llenar la cavidad peritoneal desde los contenedores grandes de las soluciones de diálisis (3-5 l) que se utilizarán para proporcionar la solución de diálisis a la cicladora durante los intercambios nocturnos. Entonces el paciente se desconecta del equipo de transferencia, pero puede volver a conectarse más tarde con las mismas líneas, ya sea para realizar un nuevo recambio o para conectarse a la cicladora nocturna. Esto es posible gracias a una modificación del equipo de transferencia que permite conexiones y desconexiones seriadas, o simplemente utilizando «tapones» que protejan los respectivos extremos del equipo de transferencia y el prolongador mientras se hallen desconectados. Esta estrategia, descrita a veces como la utilización de la cicladora como una «estación», puede realizarse fácilmente con las cicladoras de nueva generación, y además resulta que es menos costosa porque no requiere la utilización de equipos de transferencia adicionales y porque la solución se obtiene de los contenedores grandes más económicos. Además, presenta la ventaja adicional de que puede ser previamente preparada para el paciente por un familiar o ayudante. Sin embargo, para el paciente que trabaja, la necesidad de volver a la cicladora fuera de los períodos puede ser un inconveniente, y en estos casos se prefiere un recambio manual tipo DPCA. En algunos pacientes no se necesita un segundo recambio por razones de aclaramiento, pero el recambio diurno único prolongado comporta una reabsorción neta de líquido. En estos casos, las líneas de la cicladora pueden utilizarse para drenar antes de tiempo el recambio diurno sin alterar el programa de llenado. Actualmente, una estrategia alternativa común es transferir a los pacientes a la solución de icodextrina, que generalmente mantiene un gradiente oncótico adecuado incluso con recambios de hasta 16 h. BIBLIOGRAFÍA Brown EA, et al. Survival of functionally anuric patients on automated peritoneal dialysis: the European APD Outcome Study. J Am Soc Nephrol 2003;14:2948-2957. Chagnac A, et al. Calcium balance during pulse alfacalcidol therapy for secondary hyperparathyroidism in CAPD patients treated with 1.0 and 1.25 mmol/L dialysate calcium. Am J Kidney Dis 1999;32:82-86. Coles G, et al. 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Perit Dial Int 2005;25:230-233. 20 Dispositivos de Acceso Peritoneal Stephen R. Ash John T. Daugirdas El catéter ideal para diálisis peritoneal debe permitir flujos adecuados de entrada y de salida de líquido de diálisis, drenar el abdomen dejando únicamente unos pocos decilitros de líquido residual, minimizar la infección del orificio de salida o el peritoneo, eliminar las fugas y hernias pericatéter, y permitir la correcta resolución de una peritonitis si ésta se produjera. Por último, el catéter debe ser implantable de forma segura, sin necesidad de cirugía mayor. I. Tipos de catéter. Los catéteres de diálisis peritoneal se pueden dividir en agudos o crónicos. A. Catéteres agudos. Todos los catéteres agudos tienen el mismo diseño básico: un tubo recto o ligeramente curvo, relativamente rígido y con numerosos agujeros laterales en el extremo distal. Para guiar su inserción se utiliza un estilete de metal o guía metálica flexible por donde el catéter se desliza. Los catéteres agudos se diseñaron para ser colocados médicamente (no quirúrgicamente), en la cama del paciente, debido a que incluso el pequeño retraso de la consulta quirúrgica para su implantación a menudo no es aceptable para los enfermos con una insuficiencia renal aguda. Puesto que los catéteres agudos no tienen cuffs (anclajes) que los protejan de la migración bacteriana a través de la piel por el trayecto subcutáneo, la incidencia de peritonitis se incrementa de manera inaceptable después de 3 días tras su implantación. El riesgo de perforación intestinal también se incrementa con la prolongación de su uso. Se recomienda la colocación de un catéter crónico, desde el inicio (si es posible), en lugar de uno agudo, cuando se considere que la necesidad de diálisis se puede prolongar más de unos pocos días. B. Catéteres crónicos. Los catéteres de diálisis peritoneal crónica están fabricados con goma de silicona o poliuretano y habitualmente poseen dos cuffs de Dacron (poliéster). Al igual que los catéteres agudos, en su extremo distal disponen de varios agujeros laterales. Los cuffs de Dacron provocan una respuesta inflamatoria local que progresa hasta formar un tejido de fibrosis y granulación en aproximadamente un mes. Este tejido fibroso sirve para fijar el cuff del catéter en la posición y además prevenir que la migración bacteriana desde la superficie de la piel o de la cavidad peritoneal (en caso de peritonitis) pase del cuff al túnel subcutáneo. Los catéteres de diálisis peritoneal crónicos, que a través de los cuffs de Dacron protegen de la migración bacteriana, ayudan además a la fijación del catéter en su posición y su utilización no se restringe a 3 días, como lo hacen los catéteres agudos desprovistos de cuffs. Habitualmente, las peritonitis se pueden tratar con éxito, sin necesidad de la retirada del catéter. Como media, los catéteres crónicos funcionan de manera correcta durante 2 años antes de requerir su retirada, ya sea por complicaciones o bien por cambios en la técnica. Los catéteres crónicos se implantan de manera habitual en el quirófano mediante una disección quirúrgica, aunque también hay técnicas seguras y efectivas para su colocación junto a la cama del paciente o bien en las habitaciones de cirugía ambulatoria, utilizando dilatadores, guías metálicas o mediante peritoneoscopia. II. Tipos de catéteres crónicos de diálisis A. Catéter Tenckhoff. En la figura 20-1 se ilustra el típico catéter recto de Tenckhoff de dos cuffs, con su correspondiente relación con las diferentes partes de la pared abdominal. La localización correcta del cuff más profundo es dentro del músculo recto (en el borde lateral o medial). El crecimiento del tejido es más rápido dentro del músculo que dentro del tejido subcutáneo. El peritoneo parietal se refleja a lo largo del catéter formando un túnel liso que se interrumpe al llegar al cuff más interno. La correcta localización del cuff subcutáneo es a 2-3 cm del orificio de salida. El epitelio escamoso estratificado se refleja a lo largo del catéter y se interrumpe al llegar al cuff subcutáneo. Este epitelio tiene la capacidad de prevenir la penetración bacteriana y limita la filtración de líquido desde el tejido subcutáneo. Si la distancia entre el punto de salida y el cuff subcutáneo es > 2 cm, por ejemplo 4 cm, entonces el tejido escamoso estratificado no se extiende por todo el trayecto del cuff y es sustituido por tejido de granulación, y el resultado que se obtiene es la presencia de costras y exudados en el orificio de salida. En este caso, la posibilidad de infecciones es más elevada. La distancia habitual entre los dos cuffs en un Tenckhoff de doble cuff es de 5-6 cm. Para los pacientes obesos con panículos adiposos gruesos, esta distancia estándar entre los dos cuffs puede ser demasiado corta para tenerlos colocados en la posición correcta. Para estos casos disponemos de catéteres más grandes con los cuffs más separados. Hay también catéteres de un solo cuff que pueden funcionar tan bien como los de doble cuff si el cuff simple se coloca de manera correcta dentro del músculo recto, y la distancia desde el cuff hasta el orificio de salida de la piel es relativamente corta. Algunos médicos todavía abogan por la colocación de un único cuff en una posición superficial, especialmente cuando estos catéteres se utilizan para la práctica de diálisis peritoneal aguda, para facilitar su retirada posterior. Figura 20-1. Dibujo esquemático de un catéter peritoneal Tenckhoff recto que muestra su correcta colocación respecto a los tejidos subyacentes. Herramientas de imágenes B. Diseños alternativos en catéteres crónicos. El catéter Tenckhoff estándar permite prácticamente siempre una fácil entrada del líquido. Sin embargo, el drenaje efectivo del abdomen puede ser más variable y difícil. Este hecho sucede especialmente durante el final del período del drenaje, cuando se incrementa la resistencia al flujo de salida, a medida que el epiplón y las asas intestinales se acercan a la punta y a los lados del catéter como consecuencia de la disminución del volumen del líquido peritoneal. Para minimizar la obstrucción al flujo de salida se han diseñado varios catéteres alternativos ( fig. 20-2 ). Estos diseños incluyen catéteres que tienen la punta curva y diseños que incluyen un arco preformado en forma de V o en «cuello de cisne» (120°) entre el cuff más profundo y el más superficial ( fig 20-2 , derecha). El ángulo permite la salida del catéter de la piel en dirección descendente y, sin embargo, su entrada en el peritoneo dirigiéndose hacia la pelvis, como Tenckhoff sugirió originalmente en 1968. Algunas versiones han modificado también el cuff interno, para favorecer que la parte interna del catéter se dirija en dirección descendente hacia la cavidad pélvica. Otro diseño, el catéter Toronto-Western, utiliza dos discos perpendiculares de silicona para sostener el epiplón y el intestino lejos de los orificios de salida. También dispone de un cuff profundo modificado para asegurar una posición descendente del final del catéter intraperitoneal. El catéter Advantage (flauta en T) tiene ranuras (flautas) en la superficie de sus dos ramas para distribuir el flujo de manera más amplia; el flujo del líquido se produce a través de la porción del medio de la «T» y luego pasa a través de las hendiduras de alrededor del catéter. La forma de T del catéter sitúa las ramas cerca del peritoneo parietal de manera que se impide la migración externa del catéter (lo que minimiza las fugas y las hernias pericatéter, así como las erosiones del orificio de salida del cuff). Figura 20-2. Catéteres peritoneales crónicos actualmente disponibles que muestran sus porciones intraperitoneales (izquierda) y extraperitoneales (derecha). Herramientas de imágenes 1. Comparación crítica de los diseños de los catéteres. A pesar del numeroso grupo de estudios retrospectivos y algunos prospectivos realizados con los nuevos catéteres, no está demostrado que sean mejores que los catéteres Tenckhoff estándar de silicona rectos o en espiral, que todavía se utilizan habitualmente y siguen siendo el estándar con los que se comparan los de nuevo diseño. Algunos estudios prospectivos han demostrado pequeñas pero significativas ventajas de los catéteres de doble cuff y de los de espiral; sin embargo, otros han fracasado a la hora de demostrar sus ventajas. Los catéteres rectos son algo más baratos que los de espiral u otras opciones. En la tabla 20-1 se describen algunos catéteres. C. Implantación preesternal. Los catéteres en cuello de cisne preesternales tienen una extensión subcutánea añadida ( fig. 20-2 , derecha) que permite la tunelización del catéter por debajo de la piel hacia un punto de salida por encima del esternón. Dichos catéteres son especialmente útiles en pacientes obesos, donde el balanceo de la pared abdominal crea movimientos excesivos en el orificio de salida que predisponen a infecciones en el orificio. Del mismo modo, los catéteres preesternales son también útiles en pacientes que desean tomar un baño en una bañera, pues les permite bañarse sin sumergir el orificio de salida del catéter en el agua. III. Procedimientos de implantación A. Catéteres agudos. El catéter de diálisis peritoneal aguda está diseñado para ser implantado a ciegas en un abdomen previamente lleno de líquido. La inserción se guía mediante un estilete afilado o con una guía metálica flexible. Deben comprenderse previamente las complicaciones potenciales de la colocación de un catéter agudo. La incidencia de complicaciones aumenta en pacientes con íleo o con adherencias debidas a cirugía abdominal previa, o en pacientes en que previamente se han implantado muchos catéteres de diálisis peritoneal aguda. Es también difícil la implantación en pacientes comatosos o poco colaboradores que no puedan contraer la pared abdominal durante la inserción del catéter o de la aguja de llenado. En estos pacientes se debe considerar la posibilidad de implantar el catéter mediante cirugía abdominal o peritoneoscopia, lo mismo que en todos los pacientes en que se espera que precisen diálisis durante más de unos pocos días. 1. Procedimiento. Puede elegirse un punto de entrada en la línea media o lateral del abdomen ( fig. 20-3 , cuadrados negros). El punto en la línea media se halla 3 cm por debajo del ombligo. El punto lateral se halla justo al lado del borde del músculo recto, sobre una línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior (siempre por encima de la espina ilíaca anterosuperior). Se utiliza preferiblemente el lado izquierdo para evitar la punción del ciego. Cuando se escoge el punto de inserción del catéter, se deben evitar zonas de inserción de catéteres previos o cicatrices, dejando un espacio de por lo menos 2-3 cm. La vejiga debe estar vacía, ya que una vejiga llena puede perforarse de manera inadvertida con el estilete durante la inserción. El abdomen debe explorarse de manera cuidadosa para excluir una hepatomegalia o esplenomegalia graves, patología de la vejiga o de otros órganos y para excluir patologías importantes (p. ej., carcinomatosis peritoneal). Un aparato de ecografía portátil puede ser útil en el examen del abdomen antes de la colocación del catéter. Tabla 20-1. Tipos de catéteres Tipo de catéter Método de Opciones de retirada Problemas del catéter implantación de la parte interna Otras ventajas e inconvenientes Volumen de drenaje variable, Disección, a Disección adherencias ocasionales con el epiplón Tenckhoff ciegas, del cuff con drenaje insuficiente, extrusión del recto peritoneoscopia profundo cuff superficial y profundo, hernias pericatéter Fácil recolocación con estilete o guía mecánica (tasa de fracaso del 50%) Disección, a Disección Tenckhoff Los mismos, pero menos adherencias ciegas, del cuff en espiral con el epiplón peritoneoscopia profundo Más difícil recolocación con la guía metálica o el estilete, por la magnitud del catéter Toronto- Únicamente Western disección Disección hacia el Igual, pero sin extrusión de los cuffs disco a superficial y profundo, menos hernias nivel pericatéter peritoneal Recolocación imposible Únicamente disección Disección Igual, pero menos adherencias con el hacia el epiplón sin extrusión de los cuffs disco a superficial ni profundo, menos hernias nivel pericatéter peritoneal Recolocación algo difícil Missouri Volumen de drenaje más uniforme, Disección, a Disección menos adherencias con el epiplón con Advantage ciegas, del cuff menos problemas de drenaje, sin peritoneoscopia profundo extrusión de los cuffs superficial y profundo, sin hernias pericatéter Agujeros pequeños en la unión de las flautas con la T; posibilidad de coagulación, requiere irrigación; la recolocación no es posible, pero no se requiere Figura 20-3. Localización del cuff profundo para los catéteres peritoneales crónicos. Los cuadrados negros muestran la localización del cuff profundo para los catéteres implantados por peritoneoscopia o técnicas a ciegas. También son éstos los lugares habitualmente elegidos para los catéteres «agudos». Los cuadrados vacíos localizan los emplazamientos alternativos para la implantación de catéteres crónicos mediante disección quirúrgica, como se describe en el texto. Herramientas de imágenes a. Colocarse cuidadosamente la mascarilla, el gorro, la bata y los guantes estériles. Lavar, preparar y cubrir la piel de la zona de inserción deseada con tallas estériles. Anestesiar toda la pared abdominal en profundidad con 10 ml de anestésico local, especialmente la zona escogida como punto de entrada, del mismo modo que la piel que abarque la zona de la incisión. b. Practicar una incisión en la piel de 1-2 cm sobre el punto de entrada abdominal deseado (algunos prefieren una incisión menor [p. ej., 3 mm]). Diseccionar en dirección descendente hacia la fascia utilizando un disector hemostático de punta roma. Mientras se pide al paciente que tense la pared abdominal, se inserta una pequeña aguja o un tubo de plástico en el abdomen (p. ej., un Angiocath de 16G o una aguja Voorhees de 14G). Tanto el tubo como la aguja deben estar a 6-8 cm de profundidad para poder alcanzar de manera adecuada el espacio peritoneal. Si se utilizó el Angiocath, posteriormente se debe retirar la aguja y dejar en su sitio el tubo de plástico. Perfundir, por gravedad, 1-2 l de solución de diálisis que contenga dextrosa al 1,5 % en el abdomen hasta que éste se encuentre moderadamente a tensión. Observar al paciente de manera cuidadosa por si aparecieran signos de compromiso respiratorio mientras se está llenando el abdomen. c. Las etapas subsiguientes dependen de si como guía para la inserción del catéter se va a utilizar un estilete o una guía metálica. (1) Método del estilete (para catéteres Stylocath o Trocath) (a) Retirar el tubo de plástico o la aguja utilizados para el llenado del peritoneo con el líquido de diálisis. Colocar los dedos de la mano sobre el catéter de tal manera que permita limitar la profundidad de la entrada a unos pocos centímetros más allá de la localización estimada del peritoneo parietal (normalmente unos 6-8 cm desde la punta del catéter). Mientras el paciente contrae de nuevo la pared abdominal (o, si el paciente está conectado a un respirador, durante la expansión del pulmón), empujar el estilete-catéter a través de la pared abdominal, desviándose 20° de la perpendicular, en dirección al cóccix del paciente. Se retira inmediatamente el estilete mientras se mantiene el catéter en su posición. En este momento, el líquido peritoneal debería salir a través del catéter. (b) Volver a colocar el estilete parcialmente, deteniéndose 1 cm antes de su inserción completa. Dirigir el estilete y el catéter hacia el ligamento inguinal izquierdo, angulando el estilete a un plano tan cerca como sea posible de la pared abdominal. Avanzar el catéter sobre el estilete hacia dentro de la cavidad abdominal, sin avanzar el estilete, hasta que el catéter encuentre una resistencia firme o hasta que las «alas» o los puntos de sutura alcancen la superficie cutánea. Redirigir el catéter, sin dejar de avanzar por lo menos 10 cm dentro del espacio peritoneal. (c) Retirar el estilete, conectar el catéter a las líneas de diálisis peritoneal e iniciar de manera inmediata el drenaje del líquido peritoneal. Si no aparece flujo, girar o retirar el catéter suavemente. (d) Ajustar la posición a las alas de soporte del catéter, de tal manera que reposen contra la piel, y suturar el catéter en su sitio. (2) Método con guía metálica (para catéteres Cook de diálisis peritoneal) (a) Insertar la guía metálica a través del tubo de plástico o aguja que se utilizó para llenar el abdomen de líquido. Retirar el tubo de plástico o la aguja. (b) Insertar el catéter a través de la guía metálica hacia el interior de la cavidad abdominal en la misma dirección con la que se describe en el método del estilete. Se puede notar alguna resistencia cuando el punto final del catéter pasa a través del músculo recto y la fascia. Si es necesario recolocar el catéter, reinsertar la guía y volver a avanzar el catéter sobre la guía. (c) Suturar el catéter en su sitio. 2. Complicaciones de la inserción del catéter agudo a. Colocación preperitoneal (1) Del tubo o aguja de llenado. La entrada del líquido utilizado para llenar el abdomen será lenta, y puede notarse hinchazón local y aparición de dolor durante el proceso de llenado. Es importante explorar la colocación preperitoneal en este punto y no proceder a la inserción del catéter en este lugar. Se drenará la máxima cantidad de líquido que sea posible y se procederá a la retirada del tubo de plástico o la aguja y a su reinserción en otro lugar. (2) Del propio catéter. La entrada de la solución de diálisis será lenta y a menudo dolorosa. La salida del líquido de diálisis será mínima y el retorno se teñirá de sangre rápidamente. Hay que drenar tanto líquido como sea posible, retirar el catéter e insertarlo en otro punto. El segundo catéter se puede insertar en el mismo punto si el llenado del abdomen fue correcto, o en un segundo punto cuando hubo dudas sobre si el tubo o la aguja de llenado se colocaron preperitonealmente. b. Retorno de la solución de diálisis teñida de sangre. Además de cuando el catéter se ha colocado preperitonealmente, la salida de líquido teñido de sangre por el catéter peritoneal puede deberse a la lesión de un vaso de la pared abdominal o del mesenterio. El retorno se aclarará continuando la diálisis. La utilización de una solución a temperatura ambiente ayudará a enlentecer o a detener el sangrado capilar. c. Complicaciones más graves. Incluyen un efluente con mucha sangre, con caída del hematócrito, y signos de shock que indican que se ha puncionado un vaso grande intraabdominal, lo que requiere la práctica de laparotomía urgente. Una poliuria y una glucosuria inexplicables pueden reflejar la punción inadvertida de la vejiga urinaria. La aparición de heces o gas en el efluente, o diarrea acuosa con alta concentración de glucosa, indican perforación intestinal. En caso de perforación intestinal, ocasionalmente puede quitarse el catéter y mantener al paciente en observación mientras se le trata con antibióticos por vía intravenosa. En caso de contaminación peritoneal más significativa, será necesaria la reparación quirúrgica. Si se planea la reparación quirúrgica desde el principio es mejor no retirar el catéter, para que se pueda identificar el punto de entrada en el intestino. Después de la reparación quirúrgica del intestino, el inicio de la diálisis peritoneal se debe retrasar durante unos días. B. Catéteres crónicos. Hay cuatro opciones para la implantación de catéteres para diálisis peritoneal crónica: a) implantación quirúrgica por disección; b) implantación quirúrgica utilizando laparoscopia; c) implantación a ciegas utilizando una guía metálica, y d) implantación con un minitrocar utilizando peritoneoscopia. Los catéteres con disco-bola en la superficie peritoneal, como los modelos Toronto-Western y Missouri, deben implantarse quirúrgicamente. El Tenckhoff recto o en espiral (v. fig. 20-2 ) con o sin sección en cuello de cisne, y el catéter Advantage, pueden implantarse con cualquier técnica. 1. Métodos de implantación de catéteres crónicos. Están más allá del ámbito de este manual, por lo que el lector ha de dirigirse a una sección suplementaria especial en internet, disponible en la web Hypertension, Dialysis and Clinical Nephrology (HDCN), donde se describen con detalle. Véase Web seleccionadas, al final del capítulo. 2. Ventajas e inconvenientes relativos de los diferentes métodos de implantación de los catéteres crónicos. La ventaja de la implantación quirúrgica con o sin laparoscopia es la visualización directa; los inconvenientes incluyen la necesidad de anestesia general en algunos pacientes (con el riesgo consiguiente de íleo en el postoperatorio), una incisión grande en relación con los otros métodos de implantación, más traumatismo alrededor del catéter (que produce una cicatrización más lenta y mayor riesgo de sangrado), incapacidad de inspeccionar totalmente la dirección del catéter en el peritoneo, un coste mayor en conjunto, y mayor dificultad de programación al necesitar un quirófano. La ventaja principal para la implantación a ciegas a través de una guía metálica es que el catéter lo implanta el nefrólogo; además, el equipo es simple y relativamente barato. Sin embargo, la implantación a través de una guía metálica puede llevar al catéter en dirección a las asas intestinales más que junto al peritoneo parietal, y entonces el riego de perforación intestinal o de lesión de un vaso sanguíneo es de aproximadamente el 1 %, debido a la introducción de la aguja, ya que ésta es bastante afilada. Estos inconvenientes de la implantación a ciegas a través de una guía metálica se pueden obviar utilizando el equipo peritoneoscopio/minitrocar (YTEC), en el que se dispone de visualización directa de donde se quiere que descanse la punta del catéter Tenckhoff, y esto se realiza mediante un minitrocar de pequeño diámetro con una guía dilatable que crea un cierre adecuado de la pared abdominal alrededor del catéter de Tenckhoff y del cuff, reduciendo la posibilidad de fugas. 3. Implantación anticipada de un catéter crónico: método de Moncrief-Popovich. Esta técnica consiste en enterrar la porción externa del catéter debajo de la piel en el momento de la implantación, para minimizar el riesgo de infección y los cuidados del catéter mientras las incisiones del catéter cicatrizan y el tejido fibroso crece en los cuffs. Cuando el catéter se implanta por primera vez, se tuneliza como siempre hacia un punto de salida. Después de instilar 1.000 unidades de heparina en el interior del catéter, el segmento externo y la punta externa se sellan y luego se entierran subcutáneamente, cerrándose después el punto de salida. El catéter permanece enterrado durante un período de 2-8 semanas o más para permitir el crecimiento del tejido alrededor del cuff externo en un ambiente estéril. Más tarde se realiza una pequeña incisión, a través de la cual se saca el segmento externo del catéter. Este método puede aplicarse a la porción externa de cualquiera de los catéteres de diálisis peritoneal existentes, pero Moncrieft y Popovich diseñaron un catéter similar al Tenckhoff estándar de cuello de cisne, excepto por el cuff externo, que era mucho más largo, con el propósito de dotar de más estabilidad a este cuff ( fig. 20-4 ). 4. Profilaxis antibiótica. Se debe administrar una cefalosporina oral 1-2 h antes o parenteral 30 min antes de la inserción del catéter crónico por cualquiera de los métodos mencionados anteriormente. No parece ser necesario administrar dosis adicionales de seguimiento. Las alternativas para los pacientes con alergia a las cefalosporinas incluyen antibióticos como vancomicina, carbapenem y quinolonas. Si accidentalmente se omite la profilaxis antibiótica, el riesgo de que se infecten los catéteres implantados con técnicas apropiadas es bajo. Figura 20-4. Técnica de implantación del catéter peritoneal defendida por Moncrief et al. (1993 ). A) Inicialmente no existe un punto de salida. B) El extremo externo del catéter se exterioriza 2-8 semanas más tarde. Herramientas de imágenes IV. Procedimientos de asentamiento del catéter A. Catéteres agudos. Los catéteres agudos no requieren período de asentamiento, a pesar de que algunos médicos utilizan volúmenes reducidos (primero 500 ml y posteriormente 1.000 ml) para los primeros cuatro u ocho intercambios, antes de proceder con los volúmenes estándar de 2.000 ml o 2.500 ml. B. Catéteres crónicos 1. Principios. Se han propuesto una serie de estrategias de asentamiento para los catéteres crónicos de nueva implantación, entre las que se incluyen: a. Cuando es posible, se retrasan de 2-4 semanas los recambios de diálisis peritoneal. b. Durante el período de asentamiento, se perfunde en el abdomen, como mínimo una vez por semana, aunque preferiblemente 3 veces por semana, suero fisiológico heparinizado o solución de diálisis peritoneal al 1,5 %, y posteriormente se drena. El primer intercambio de este tipo se debe realizar el día después de la implantación del catéter, ayudando de este modo a evitar la oclusión del catéter por fibrina o coágulos. c. Cuando se deba iniciar la diálisis peritoneal una semana después de la implantación del catéter, cada día debe drenarse el abdomen completamente y dejarse en seco durante una parte del día. d. Inicialmente, se restringe la actividad del paciente cuando el abdomen se encuentra lleno de líquido, en especial cuando los volúmenes son altos, para disminuir la presión intraabdominal. e. Se instruye al paciente para que durante el período de asentamiento realice los menores esfuerzos posibles, y también que tosa lo menos posible. El propósito del paso b es limpiar el catéter de sangre y fibrina y minimizar la posibilidad de las adherencias del epiplón. El propósito de los pasos a, c, d y e es reducir la incidencia de fugas disminuyendo la presión intraabdominal, que es más alta durante la deambulación o con la realización de esfuerzos cuando el abdomen contiene la solución de diálisis. f. Los catéteres implantados y enterrados (técnica de Moncrieft-Popovich) no requieren técnica de asentamiento y funcionan bien sin obstrucción por el epiplón tras la exteriorización. Ello suele deberse a que se evita la irritación del peritoneo producida por los componentes de la solución de la diálisis peritoneal o por soluciones estériles que se sabe que son inflamatorias, o por infección subclínica. 2. Práctica. El tipo de procedimiento de asentamiento utilizado depende básicamente de si el tratamiento de la diálisis peritoneal se necesita para el tratamiento y soporte del paciente en el momento de la inserción del catéter o puede retrasarse unos días. a. Para un paciente que requiere diálisis inmediata e intensiva, como el enfermo con insuficiencia renal aguda. En esta situación no puede disponerse de un período de asentamiento, a menos que se utilice la hemodiálisis temporalmente. Sin embargo, dado que el paciente se encuentra en reposo en cama, el aumento de la presión intraabdominal durante el llenado es limitado y las fugas no suelen ser un problema. Algunos nefrólogos fijan el volumen de recambio en 500 ml en los primeros cuatro intercambios, en 1.000 ml para los cuatro siguientes, y después, si la tolerancia es buena, se procede con el volumen de recambio deseado. En pacientes en decúbito supino y en reposo, otros nefrólogos proceden con intercambios de 2.000 ml directamente. Si el líquido de diálisis es rosado o sanguinolento durante los primeros recambios, se añade heparina (500 U/l) en cada bolsa de solución de diálisis. Una vez disminuye la necesidad de diálisis aguda, puede instaurarse el período de asentamiento de acuerdo con las opciones más adecuadas que se describen más adelante. b. Para un paciente que requiere diálisis de mantenimiento, ya entrenado para la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) o con cicladora (1) Primeras 24 h. Inmediatamente después de la inserción del catéter se perfunden 2 l de solución de diálisis de dextrosa al 1,5 % con 500 unidades de heparina/l y se drenan de inmediato, o simplemente se inyectan en el catéter 100 ml de solución salina fisiológica (especialmente si el catéter se inserta por peritoneoscopia o mediante una guía metálica). La colocación adecuada y el buen funcionamiento del catéter se confirman por el drenaje rápido de una pequeña cantidad de líquido hacia fuera, desde la punta del catéter, por gravedad, y observando el movimiento con la respiración de la columna de líquido-aire de dentro del catéter. (2) Días 2-14 (o menos). La diálisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI) se empieza utilizando el siguiente programa. El programa habitual para la técnica manual consiste en tres intercambios cada 24 h utilizando volúmenes de 2 l, con una perfusión más o menos a las 17.00 h, un intercambio a las 20.00 h otro intercambio a las 23.00 h y el drenaje por la mañana. El abdomen se mantiene en día seco. Se prohíbe la actividad mientras el abdomen esté lleno de solución de diálisis. La DPNI utilizando una cicladora se puede realizar con un volumen de intercambio de 2 l, y de 3 a 5 intercambios en 8 h durante toda la noche. El abdomen se drena por la mañana y se deja el día seco. La heparina es opcional. 3. Para un paciente que requiere diálisis de mantenimiento, no entrenado todavía para DPCA a. Primeras 24 h. Igual que en el apartado b.(1), véase antes. b. Días 2-14 (o menos). Hay tres opciones: (1) Diálisis peritoneal nocturna intermitente utilizando una cicladora. Opción posible si el paciente está hospitalizado. (2) Diálisis peritoneal intermitente. Consiste en la práctica de intercambios rápidos con cicladora durante un período de 8-12 h, 3 días a la semana. (3) Hemodiálisis. Cuando se necesita, se lleva a cabo utilizando un acceso vascular temporal. Se realiza al menos una vez por semana un recambio entrada-salida de 1 l de suero fisiológico con 500 U/l de heparina. c. Para un paciente que no requiere aún diálisis de mantenimiento (1) Primeras 24 h. Igual que en el apartado b.(1), véase antes. (2) Día 2 hasta el inicio de la diálisis de mantenimiento. Al menos una vez por semana se realiza un intercambio de entrada-salida (tiempo de permanencia cero) de 1 l de solución salina estéril que contiene 500 U/l de heparina. V. Complicaciones de los catéteres peritoneales. Las tres complicaciones más importantes asociadas con los catéteres son las fugas pericatéter, los fallos en la salida del líquido debido a una migración del catéter con adherencias con el epiplón, y la infección del túnel o del orificio de salida. Con los catéteres Tenckhoff de doble cuff la frecuencia de estas complicaciones tiene una tasa de incidencia respectivamente del 7 %, del 17 % y del 14 % de las implantaciones en el primer año. A. Fugas pericatéter. Esta complicación se presenta habitualmente durante las primeras semanas después de la implantación, pero las fugas pueden no hacerse evidentes hasta el inicio del programa de DPCA. Pueden manifestarse, además de por una pérdida evidente de líquido por el orificio de salida, de forma más sutil, como tumefacción asimétrica subcutánea con edema, ganancia de peso y disminución del volumen del líquido de salida. El riesgo de fuga se incrementa si no existe un período de asentamiento o éste es muy corto. El tratamiento de las fugas se expone en el capítulo 25 . Para efectuar el diagnóstico hay que proceder al examen ecográfico del cuff profundo y de los tejidos subcutáneos de alrededor. Como las fugas suelen ser complicaciones de infección precoz o tardía del cuff profundo, es importante practicar un examen físico cuidadoso para detectar dolor y enrojecimiento de la zona, además de un recuento celular peritoneal con cultivo adicional. El examen ultrasonográfico de los cuffs y del túnel puede ser asimismo útil para la detección de líquido alrededor del catéter en estas localizaciones, a menudo signos de infección de la zona. B. Fallo en la salida del líquido. El fallo en la salida de líquido se detecta habitualmente cuando el volumen del líquido drenado es sustancialmente más bajo que el volumen perfundido y no hay evidencia de fugas pericatéter. Habitualmente ocurre pocos días después de la implantación del catéter, pero también puede darse inmediatamente después de episodios de peritonitis, o en cualquier momento de la vida del catéter. El fallo en la salida del líquido es precedido a menudo por los drenajes irregulares, el aumento de fibrina en el dializado o el estreñimiento. Hay diversas posibilidades de tratamiento que varían en función de si existe o no peritonitis. Las estrategias de tratamiento incluyen: 1. Valorar la presencia de acodamientos. El acodamiento del catéter por fuera del punto de salida de la piel se hace evidente al extraer el apósito del punto de salida. El acodamiento del catéter en el túnel subcutáneo se produce algunas veces con los catéteres de doble cuff, cuando los cuffs se han implantado demasiado cerca el uno del otro o el catéter se tuerce durante el procedimiento de tunelización. La obstrucción del catéter debida a acodamiento se manifiesta muy poco después de su implantación. La obstrucción funcional está presente tanto en la entrada como en la salida de líquido. El grado de obstrucción puede ser variable y depende de la posición del paciente. La presión del túnel subcutáneo puede incrementar el flujo. El tratamiento consiste en reposicionar el catéter, redireccionarlo en el espacio subcutáneo o eliminar el cuff superficial, lo cual permite que la porción externa se extienda hacia el exterior del punto de salida, corrigiendo el codo. 2. Tratamiento del estreñimiento. El estreñimiento se debe a una disminución de la motilidad intestinal y es una causa común de obstrucción del flujo de salida. Es por ello lógico que un paso precoz en el tratamiento de la obstrucción del flujo de salida sea la administración de laxantes (un supositorio de 10 mg de bisacodilo o bien dos tabletas de bisacodilo de 5 mg). Si es necesario se pueden repetir las dosis o administrar un enema de suero fisiológico. Los laxantes que contienen magnesio o bien los enemas que contienen fosfato, como el Enema Fleet, no deben utilizarse en pacientes con insuficiencia renal. Después de conseguir el movimiento intestinal, se intenta de nuevo la salida del líquido. La corrección del estreñimiento suele resolver aproximadamente el 50 % de las obstrucciones al flujo de salida del líquido a través del catéter. 3. Heparina. La heparina debería añadirse a la solución de diálisis peritoneal (250-500 U/l) en el flujo del líquido de salida si se detectan hebras o tapones de fibrina, o si la sangre es visible en el flujo del líquido de salida. La utilización de heparina es más profiláctica que terapéutica, puesto que cuando se ha establecido la obstrucción al flujo de salida del líquido peritoneal, la irrigación con heparina a menudo no tiene éxito. 4. Agentes trombolíticos. Si la heparina es ineficaz en el tratamiento de la obstrucción, el siguiente paso es la utilización de agentes trombolíticos. Para ello se dispone del activador tisular del plasminógeno, de la estreptocinasa o la urocinasa, todos ellos de utilidad. La urocinasa no está disponible temporalmente en Estados Unidos, pero es inminente la posibilidad de disponer de urocinasa recombinante. La estreptocinasa es más barata, pero conlleva la posibilidad de inducir una reacción anafiláctica. Los protocolos para la utilización de estos agentes se exponen en la tabla 20-2 . 5. Reposicionamiento del catéter. Cuando la obstrucción no se soluciona con los métodos citados, es muy posible que se deba a adherencias del epiplón o de otros tejidos en la punta del catéter. Los catéteres que han migrado y que muestran un flujo de salida pobre después de algún tiempo de funcionamiento correcto, habitualmente se encuentran estrechamente pegados al epiplón, y es esta adherencia con el epiplón la principal causa de obstrucción al flujo de salida. La posición de la punta del catéter Tenckhoff puede determinarse por una radiografía de abdomen y puede variar < 4 cm en un mes. Todos los catéteres de reciente fabricación disponen de una línea radioopaca. Si el catéter no dispone de una de estas líneas, una radiografía de abdomen poco penetrada permitirá la visualización de un catéter de silicona del mismo modo que lo hará la inyección de un contraste radioopaco en el interior del catéter (utilizarlos con una osmolalidad <300 mOsm/kg). Tabla 20-2. Protocolos para la perfusión de estreptocinasa, urocinasa y activador tisular del plasminógeno en el tratamiento de la obstrucción de la salida del líquido en los catéteres peritoneales A. Estreptocinasa 1. Prueba de la alergia a la estreptocinasa. Debido a la presencia de un riesgo discreto de reacción anafiláctica, antes de la perfusión intraperitoneal debería practicarse una prueba de escarificación seguida de una prueba intradérmica. Se prepara una solución de 100 UI/ml. Después de la escarificación de la piel con una aguja de 25G, se coloca una gota de esta solución sobre el arañazo. Si no aparece enrojecimiento ni hinchazón en 15 min, inyectar intradérmicamente 0,1 ml de la misma solución. Si sigue sin aparecer hinchazón o enrojecimiento es poco probable que exista una alergia a la estreptocinasa mediada por IgE ( Dykewicz et al., 1986 ). 2. Protocolo de perfusión. La estreptocinasa se halla disponible como polvo liofilizado en viales de 250.000 y 750.000 UI. Nosotros reconstituimos 750.000 UI (con suero fisiológico estéril) y lo diluimos en 30-100 ml de suero salino al 0,9%. Inyectamos el volumen total por el catéter peritoneal, pinzamos el catéter, esperamos 2 h y luego valoramos el drenaje. Si el drenaje sigue siendo escaso, repetimos el protocolo. B. Urocinasa La urocinasa se halla disponible como polvo liofilizado en viales de 250.000 UI (reconstituir utilizando agua estéril) y también como líquido en viales 5.000 UI/ml. Se han utilizado con éxito tanto 75.000 UI diluidas en 40 ml de suero salino al 0,9% como 5.000 UI diluidas en 40 ml de suero fisiológico, inyectadas en el catéter peritoneal, como se ha descrito con la estreptocinasa. Como en el caso de la estreptocinasa, el tratamiento puede repetirse si no se consigue el éxito en el primer intento, utilizándose una dosis de urocinasa mayor si se desea. C. Activador tisular del plasminógeno Ha sido efectiva la introducción en la luz del catéter de una concentración de 1 mg/ml durante un período de 1 h o más (de acuerdo con Sahani MM et al. El activador tisular del plasminógeno puede descoagular de manera definitiva los catéteres de diálisis peritoneal. [Carta]. Am J Kidney Dis 2000 ;36:675). También es efectiva la administración de una solución de 10 ml de suero salino con el activador tisular del plasminógeno a una concentración de 0,1 mg/ml. Tanto si el catéter ha migrado como si no, el siguiente paso en el intento de desobstruir el catéter es moverlo hacia una localización distinta del abdomen a fin de liberarlo de las adherencias del epiplón. Existen tres métodos para la movilización de la punta del catéter: a) técnica a ciegas (es aconsejable aunque no imprescindible el control radiológico); b) técnicas de peritoneoscopia, y c) despegar el catéter quirúrgicamente. a. Técnicas a ciegas o fluoroscópicas. Son posibles con catéteres de Tenckhoff de todo tipo, pero son más fáciles con catéteres sin curva en la porción subcutánea (catéteres no arqueados). Si el abdomen no está distendido ya, se rellena con solución de diálisis. El paciente se premedica, puesto que la manipulación intraperitoneal suele ser dolorosa. Se hace avanzar una varilla de metal estéril curvada para facilitar el paso a través del catéter, hasta estar a 4 cm de la punta. Utilizando el orificio de salida cutáneo como apoyo, se rota suavemente la varilla para que el extremo distal quede en otra localización intraperitoneal. Se puede probar el funcionamiento del catéter en esta nueva posición a través de la perfusión y el drenaje con suero salino heparinizado o con solución de diálisis. A pesar de poder movilizar el catéter con esta técnica, es difícil llegar a romper las adherencias del catéter con el epiplón, de manera que sólo el 30 % de las veces se tiene éxito en restaurar el flujo de salida. b. Recolocación mediante peritoneoscopia. Se insufla en el abdomen aire microfiltrado (unos 600 ml) a través del catéter de Tenckhoff obstruido y a continuación se pinza. Utilizando el minitrocar Y-TEC y la guía de plástico del catéter, se punciona el abdomen a unos 5-10 cm del catéter no funcional. Idealmente, el lugar de punción puede ser adecuado para la colocación de un nuevo catéter, de manera que si la recolocación del catéter existente no es efectiva, puede implantarse un nuevo catéter en este lugar. Se retira el minitrocar y se confirma la colocación intraperitoneal de la cánula mediante la inserción del peritoneoscopio. Se inspeccionan el catéter y el epiplón adherido y se inserta en el catéter de Tenckhoff una varilla de metal estéril, maleable y curvada (como la guía de un catéter de Foley), y luego se intenta la movilización del catéter hacia una zona sin adherencias bajo la visión directa a través del peritoneoscopio. Si el catéter no se puede liberar de las adherencias del epiplón, entonces se puede utilizar el peritoneoscopio para desplazar el catéter hacia otra localización, entre la zona de adherencias y el punto de penetración del peritoneoscopio, rotando el peritoneoscopio hacia el cuadrante contralateral y evitando que su punta contacte con el peritoneo parietal o visceral. Este movimiento desplaza tanto el catéter como el epiplón adherido. Se vuelve a inspeccionar el catéter para determinar su posición y ver si el epiplón se ha despegado. Nuestra experiencia muestra que la recolocación con peritoneoscopia soluciona la obstrucción al flujo de salida del líquido en un 50 % de los casos; los mejores resultados se obtienen con catéteres de Tenckhoff rectos. Si la recolocación no tiene éxito, se puede implantar un nuevo catéter a través de la guía por la que se insertó el minitrocar, como ya se ha descrito, y se puede retirar el catéter disfuncionante. c. Retirada quirúrgica del catéter. Es posible retirar quirúrgicamente el epiplón del catéter y dejar el catéter en su lugar de origen. Bajo anestesia general, se realiza una incisión de 3-5 cm en la línea media o junto al cuff profundo. Se identifica el catéter y se retira el epiplón adherido, si se desea, utilizando un utensilio quirúrgico especialmente diseñado para ello. Si se practica al mismo tiempo una omentectomía parcial se reducen las posibilidades de reoclusión. Todas estas estrategias para corregir el fallo de la salida del líquido tienen, al cabo de 1 mes, una tasa de éxito de sólo el 50% de los casos. 6. Recolocación del catéter. Si todos los intentos de restaurar el flujo de salida del catéter peritoneal fracasan, la única posibilidad que queda es la opción de retirar el catéter obstruido quirúrgicamente y reemplazarlo por uno nuevo. 7. Tratamiento de las peritonitis. Algunas veces la obstrucción del flujo de salida puede ser una complicación de una peritonitis aguda que conlleva una irritación del epiplón que provoca las adherencias del catéter. La presencia de peritonitis modifica el tratamiento a la obstrucción del flujo de salida por diversas razones. Es muy poco probable que en presencia de una peritonitis la obstrucción del flujo de salida se deba a un acodamiento del catéter o al estreñimiento. En estas ocasiones la manipulación del catéter es extremadamente dolorosa y no debe realizarse hasta que la infección esté prácticamente resuelta. Finalmente, es deseable una corrección rápida de la obstrucción del catéter, ya que la administración de antibióticos intraperitoneales es preferible en el curso del tratamiento de una peritonitis asociada a la diálisis peritoneal, especialmente durante los primeros días. Se ha propuesto el siguiente plan de tratamiento: a. Perfundir una dosis de carga de antibióticos intraperitoneal (v. cap. 24 ) junto con la solución de diálisis. El volumen de solución que se administra dependerá del grado de distensión abdominal. Se añaden también 1.000 unidades de heparina en el intercambio inicial y después de cada recambio en que se observe fibrina. b. Perfundir estreptocinasa, urocinasa o activador tisular del plasminógeno, tal y como se explica en la tabla 20-1 . c. Si no se restablece el drenaje adecuado en 24 h (después de perfundir por dos veces agente trombolítico), colocar un catéter peritoneal agudo o un segundo catéter crónico mediante peritoneoscopia (con o sin intento de recolocación). Tratar la peritonitis rápidamente con antibióticos intraperitoneales. Añadir heparina, 500 U/l, a todos los recambios subsiguientes. Si no hay infección del túnel aparente, puede dejarse el catéter crónico obstruido colocado en su sitio. d. Después de 2-3 días, cuando los síntomas han disminuido y el líquido se está aclarando, si se ha implantado un catéter agudo, debe retirarse. En esta situación se puede intentar la recolocación del catéter crónico utilizando tanto la fluoroscopia como la peritoneoscopia para guiar su manipulación, pero teniendo en cuenta que las probabilidades de éxito son muy bajas. Si se puede restaurar el funcionamiento del catéter original, continuar el tratamiento de la peritonitis del modo habitual. Si falla la recolocación y el líquido es transparente o casi transparente, se puede retirar el catéter e implantar uno nuevo en el mismo acto operatorio. e. Si el líquido no se aclara en 2-3 días o en los cultivos se aíslan Pseudomonas, hongos o Staphylococcus aureus, retirar el catéter de diálisis peritoneal y esperar 2 o más semanas antes de la implantación de un nuevo catéter (v. cap. 24 ). C. Infección del catéter 1. Infección del orificio de salida. La infección del orificio de salida se manifiesta por enrojecimiento, hinchazón y dolor en este punto, a menudo con gran cantidad de costras y exudado purulento. El tratamiento se expone en el capítulo 24 . 2. Infección del túnel. La infección del túnel puede manifestarse como una extensión de la infección del orificio de salida cutáneo con dolor, hinchazón, nodularidad y enrojecimiento sobre la porción subcutánea del catéter. Puede haber signos de afectación sistémica, como fiebre. Por otra parte, la infección del túnel puede provocar peritonitis recidivante producida por un mismo microorganismo. El diagnóstico de la infección del cuff o del túnel puede confirmarse por ecografía, de manera que cuando hay infección se observa un espacio completamente transparente alrededor del cuff o del túnel del catéter. El tratamiento de la infección del túnel se expone en el capítulo 24 . D. Otras complicaciones relacionadas con los catéteres peritoneales. Incluyen la erosión del cuff, el dolor a la perfusión de la solución de diálisis y las hernias de la pared abdominal. 1. Erosión delcuff. El cuff superficial puede erosionar a través de la piel, ya sea en el curso de una infección del orificio de salida o bien porque ya inicialmente se colocó demasiado cerca del orifico de salida cutáneo. La erosión tardía del cuff superficial puede darse también si el cuff profundo se separa de la musculatura abdominal. Entonces todo el catéter puede ser extruido, empujando al cuff superficial a través de la piel. El tratamiento consiste en retirar el cuff superficial, que debe realizarse tan pronto como aparecen signos inflamatorios a su alrededor. Es entonces cuando un catéter de doble cuff se convierte en un catéter de un solo cuff. La retirada del cuff superficial se realiza anestesiando el orificio de salida, que posteriormente se amplía con un escalpelo, y luego se separa el cuff del tejido subcutáneo. El cuff se afeita entonces con una maquinilla esterilizada al frío y utilizando un fórceps para eliminar los fragmentos. Si se evidencia una infección más profunda del túnel subcutáneo, el catéter debe retirarse. 2. Dolor durante la perfusión y el drenaje de la solución de diálisis. El dolor a la perfusión es menos común que el dolor en el drenaje, y afecta a alrededor del 5% de los pacientes. A menudo se relaciona con el pH bajo de la solución de diálisis o con una temperatura anormalmente alta de la solución de diálisis, aunque con menos frecuencia se deba a adherencias del catéter con el epiplón o a la presión causada en las estructuras vecinas durante la perfusión (recto, vagina, cordón espermático, etc.). Típicamente empeora con la utilización de soluciones de diálisis hipertónicas. Si los síntomas se deben a un pH bajo, se pueden resolver utilizando soluciones nuevas de pH normal en bolsas multicompartimentadas, con o sin tampón bicarbonato (v. cap. 19 ). Sin embargo, en algunos países—entre ellos Estados Unidos—aún no están disponibles. Una alternativa es la adición de bicarbonato estéril y apirógeno a la solución de diálisis. La acidez titulable en la solución de diálisis reacciona con el bicarbonato añadido para generar PCO2, incrementando la acidez de la solución de diálisis y limitando así el incremento del pH. Por ello, la adición de una cantidad normal de bicarbonato (4-5 mEq/l) no corrige completamente el pH de la solución de diálisis, pero se evita el problema de la potencial sobrealcalinización. Si el dolor a la perfusión se debe a la situación del catéter, para solucionar el problema se deberá recolocar el catéter. El dolor durante el drenaje es más frecuente, especialmente hacia el final, y es especialmente frecuente en los primeros días del inicio de la diálisis peritoneal. Se cree que se debe a la presión negativa o a la irritación que se crea en las estructuras vecinas durante el drenaje. Normalmente se resuelve con el tiempo o con el tratamiento del estreñimiento asociado. Si a pesar de ello persiste, se puede tratar evitando el drenaje completo del efluente peritoneal. En pacientes que utilizan cicladora, se puede conseguir utilizando un cierto grado de diálisis peritoneal tidal. En casos de persistencia al dolor del drenaje, se puede requerir la recolocación del catéter, y aun así puede que el problema no se resuelva. 3. Hernias abdominales y pericatéter. Se tratan en el capítulo 25 . VI. Cuidados de los catéteres peritoneales. El orificio de salida del catéter peritoneal y las incisiones relacionadas deben cuidarse de la misma manera que las heridas quirúrgicas recientes. Durante los primeros días después de la implantación del catéter, el orificio de salida debe cubrirse con un vendaje de gasas y cambiarlo cuando aparezca manchado de sangre o un exudado. No se deben utilizar vendajes oclusivos, impermeables al aire, ni tampoco pomadas. El apósito que lo recubre debería inmovilizar el catéter contra la piel. Hay que instruir al paciente para que evite en lo posible el movimiento del catéter en el orificio de salida, porque los movimientos retrasan la cicatrización y, por tanto, pueden provocar una infección. Si es necesario, el catéter debe anclarse en la piel en una segunda localización para minimizar la movilización respecto del punto de salida. Cuando el propio paciente empieza a cuidar del catéter, los cambios del vendaje deben realizarse con menor frecuencia. Al cabo de unas semanas el orificio de salida del catéter puede dejarse sin ocluir, al aire, pero en general se prefiere cubrirlo con gasas para evitar o minimizar la irritación. El método óptimo de los cuidados del orificio de salida es controvertido. Uno o dos meses después de la inserción, los autores opinan que lo mejor es manipular lo menos posible el orificio de salida. Sin embargo, un estudio aleatorizado muestra que la aplicación de povidona yodada tres veces por semana, junto con un apósito seco de gasas para cubrirlo, reduce la infección del orificio de salida, en comparación con un lavado diario con jabón bactericida ( Luzar et al., 1991 ). Es importante recordar a los pacientes que deben vigilar atentamente y de manera regular el orificio de salida del catéter para detectar signos de infección en él o en el túnel subcutáneo. El papel de los portadores nasales de Staphylococcus aureus y la infección del orifico de salida se comentan en el capítulo 24 . Los pacientes en DPCA pueden ducharse al cabo de unas semanas después de la implantación del catéter si el punto de colocación está bien sellado. El orificio de salida debe secarse meticulosamente después de la ducha. También se permiten los baños si el orificio de salida del catéter se moja sólo brevemente, pero no se suele permitir la natación. El riesgo de infección aumenta a la par que la contaminación bacteriana del agua. VII. Extracción del catéter y reimplantación A. Catéteres agudos. Como se dijo anteriormente, los catéteres agudos sin anclajes se deberían retirar a los 3 (a lo sumo 4) días de su inserción. Después de drenar el abdomen y retirar las suturas, el catéter se retira tirando suavemente de él. Si es posible, es mejor dejar que el peritoneo descanse 24 h antes de la implantación de un nuevo catéter. La implantación del nuevo catéter debería realizarse a unos 2-3 cm de distancia del lugar de entrada del catéter anterior, preferentemente alternando las localizaciones mediales y laterales. B. Catéteres crónicos. Los catéteres crónicos que una vez implantados han permanecido en su sitio durante más de 3 meses deberían retirarse mediante disección quirúrgica en un quirófano o en una sala de características similares. Con algunos de los tipos de catéteres (v. tabla 20-1 ) la disección para liberar el cuff profundo de la musculatura abdominal requiere un equipo quirúrgico con experiencia. En todos los casos, cualquier defecto que quede en la pared abdominal después de la retirada del catéter debe repararse cuidadosamente para evitar hernias o fugas. BIBLIOGRAFÍA Ash SR. Chronic peritoneal dialysis catheters: overview of design, placement, and removal procedures. Semin Dial 2003;16(4):323-334. Ash SR. Chronic peritoneal dialysis catheters: procedures for placement, maintenance, and removal. Semin Nephrol 2002;22(3):221-236. Asif A, et al. Modification of the peritoneoscopic technique of peritoneal dialysis catheter insertion: experience of an interventional nephrology program. Semin Dial 2004;17:171-173. Chadha V, et al. Tenckhoff catheters prove superior to Cook catheters in pediatric acute peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 2000;35:1111-1116. Dykewicz MS, et al. 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