2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 5 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION 6 DNI 7 DIA 13 8 D.N.I. HISTORIA CLINICA GESTANTE/PUERPERA 9 FINANC. 10 ETNIA 11 DISTRITO DE PROCEDENCIA 12 CENTRO POBLADO 13 15 16 17 18 PERIMETRO EVALUACION ESTA- SERSEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO ABDOMINAL HEMOGLOBINA NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A M PC F Pab M D 14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: A D M PC F NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Pab A D M PC F NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Pab A M PC D F NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Pab A M PC D 18 F NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Pab A M PC F Pab M D 19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: A D M PC F NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Pab A D M PC F NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Pab A D M PC F NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Pab A D M F NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: PC Pab M PC F Pab M D NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: 2. P D R R 3. P D R PESO N N 1. P D R C C 2. P D R Hb R R 3. P D R PESO N N 1. P D R C C 2. P D R Hb R R 3. P D R PESO N N 1. P D R C C 2. P D R Hb R R 3. P D R A M PC D F NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Pab PESO N N 1. P D R C C 2. P D R Hb R R 3. P D R A M PC D F Pab FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ N 1. P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ PESO N N 1. P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ PESO N N 1. P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ PESO N N 1. P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ PESO N N 1. P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R N FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ N 1. P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ PESO N N 1. P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ TALLA PESO 3º FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ TALLA N 2º FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ TALLA PESO 1º 22 CÓDIGO CIE / CPT FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ TALLA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 25 C R FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A 24 C Hb FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 23 TALLA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 22 R FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 21 D FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 20 P FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ 21 VALOR DE LAB FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ 1. FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 20 TIPO DE DIAGNÓSTICO P D R N FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 17 N FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 16 PESO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 15 19 DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD 14 EDAD FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ PESO N N 1. P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R
