ANEXO 2 Ficha de sintomatología de la COVID-19 Para Regreso al Trabajo Declaración Jurada Ha recibido explicación del objeto de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. Empresa o Entidad Publica: VELSA EQUIPOS E INGENIERIA S.A.C. RUC: 20602384609 Nombres y Apellidos: GUILLERMO PACHAS DIAZ Área de Trabajo: MECANICO DNI: 72705152 Dirección: AV. EL BOSQUE 880 MZ “K” LT. “4” S.J.L. Número: 986340712 (celular) En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes: SI NO 1. Sensación de alza térmica o fiebre. X 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. X 3. Expectoración o flema amarilla o verdosa. X 4. Perdida del gusto y/o olfato X 5. Nauseas, vómitos, deposiciones líquidas X 6. Contacto con persona(s) con un caso confirmado X de COVID-19. X 7. Está tomando alguna medicación (Detallar cual o cuales): ………………………………………………. Indicar si en los últimos 14 días: 1. ¿Tuvo contacto con familiares o amigos confirmados de COVID 19? SI / NO. Si la respuesta es afirmativa, favor especificar fecha: 2. ¿Tuvo contacto con familiares o amigos con síntomas sospechosos de COVID 19 (Tos, fiebre, malestar general, deposiciones líquidas, dificultad para respirar, etc.)? SI / NO. Si la respuesta es afirmativa, favor especificar fecha: 3. ¿Acudió a un establecimiento de salud (hospitales, postas, clínicas)? SI / NO. Si la respuesta es afirmativa, favor especificar fecha: 4. Si ¿Realizó algún viaje nacional/internacional? la respuesta es SI / NO. afirmativa, favor especificar: Todos los datos expresados en esta ficha constituyen jurada de mi parte. He sido informada que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo, y la mía propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan. Fecha: 14/03/2022 Firma:
