Violencia como problema de salud pública marzo2010(2)

SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO
Maestría en Estudio sobre la Violencia
Social y Familiar
LA VIOLENCIA COMO UN PROBLEMA
DE SALUD PÚBLICA EN COSTA RICA
M. Sc. Jessica Mac Donald Quiceno
M. Sc. Marielos Rojas Espinoza
2010
Edición Académica
Elena Sancho Blanco
Encargado de cátedra
Rosario González Brenes
Revisión filológica
Armando José Ríos Sánchez
2
ÍNDICE
Introducción
7
1. La violencia: un fenómeno complejo
9
1.1. Una aproximación a la definición de violencia y su clasificación
11
2.2. La violencia, su construcción social y codificación cultural
16
Ejercicio de autoevaluación
20
2. La salud integral, desarrollo humano y violencia
24
2.1. La salud desde una perspectiva integral
26
2.2. Desarrollo humano y derecho a la salud
31
2.3. Inequidad en salud: una expresión de violencia estructural
37
Ejercicio de autoevaluación
51
3. El impacto de la violencia en la salud integral
56
3.1. El impacto de la violencia se expresa en múltiples dimensiones
58
3.2. El impacto de la violencia en la salud mental
60
3.3. El impacto de la violencia a edades tempranas
65
3.4. La violencia y su impacto en el tejido social
73
3.5. El impacto de la violencia en la demanda de servicios de salud
79
Ejercicio de autoevaluación
84
4. Caracterización de la violencia en Costa Rica
86
4.1. Manifestaciones de violencia: incidencia, prevalencia y tendencias
88
4.2. Magnitud y tendencias de la mortalidad producida por violencia
106
Ejercicio de autoevaluación
124
Bibliografía
125
3
Cuadros
Cuadro1:
Distritos con mayor y menor desarrollo social (2007)
Cuadro 2:
Los 10 Cantones con mayor y menor desarrollo social por
dimensión de la salud, ubicados en el I y V quintil (2007)
Cuadro 3:
38
43
Cantones con tasas de mortalidad infantil más elevadas según
períodos seleccionados
47
Cuadro 4:
Probabilidad de relación entre experiencias de trauma y TEPT
61
Cuadro 5:
Porcentaje de atenciones en consultas externas por episodios
depresivos y otros trastornos afectivos, según sexo (1996 y 2001)
Cuadro 6:
62
Número y porcentaje de casos atendidos por algunas causas
externas según servicios de emergencias y hospitalizaciones de la
CCSS y porcentaje de fallecidos (2006)
Cuadro 7:
80
Costos por accidentes de tránsito según Centro de Atención
(2008)
81
Cuadro 8:
Egresos hospitalarios producidos por arma de fuego (2008)
82
Cuadro 9:
Número de delitos registrados durante 2005-2008
90
Cuadro 10:
Delitos cometidos con armas de fuego (2005-2008)
93
Cuadro 11:
Porcentaje de mujeres encuestadas que reporta haber sufrido
alguna forma de violencia física después de los 16 años y tipo de
perpetrador.
Cuadro 12:
100
Mujeres que han vivido violencia física y sexual a lo largo de sus
vidas
101
Cuadro 13:
Reportes institucionales de casos de violencia (2004-2008)
103
Cuadro 14:
Porcentaje de defunciones por causas externas según sexo (2008)
Mortalidad por accidentes de tránsito, según provincia de
Cuadro 15:
ocurrencia (2006-2008)
Homicidios por provincia, producidos por armas de fuego (2005-
Cuadro 16:
109
113
2008)
118
Gráficos
Gráfico 1:
Distribución porcentual del Índice de Desarrollo Social por
quintiles según regiones
40
Gráfico 2:
Tasa de mortalidad infantil según región (2009)
45
Gráfico 3:
Tasa de Mortalidad Infantil por 1000 nacidos vivos, promedio
4
nacional y de los diez cantones con mayores y menores tasas
(1972-2008)
Gráfico 4:
Porcentaje de atención de urgencias por trastorno de ansiedad
según sexo y edad (2006)
Gráfico 5:
63
Porcentaje de atención de urgencias por episodios depresivos
según edad y sexo (2006)
Gráfico 6:
46
63
Distribución porcentual de costos de atención de los accidentes
de tránsito según servicios. CCSS (2008)
82
Gráfico 7:
Tasa de delincuencia (2002-2008)
89
Gráfico 8:
Tasa de criminalidad (2002-2008)
91
Gráfico 9:
Delitos por violación a la Ley de Armas y Explosivos según
provincia (2005-2008)
Gráfico 10:
94
Casos ingresados en trámite en Primera Instancia Penal Juvenil
del Poder Judicial (1996-2008)
96
Gráfico 11:
Tasa de delitos sexuales (1995-2007)
97
Gráfico 12:
Tasas de violencia intrafamiliar (2000-2008)
98
Gráfico 13:
Tasa de violencia intrafamiliar según sexo y edad (2008)
99
Gráfico 14:
Tasa de violencia doméstica, según casos reportados en los
juzgados (1998-2007)
103
Gráfico 15:
Tasa de víctimas de accidentes de tránsito
104
Gráfico 16:
Número de accidentes con lesionados, muertes en sitio u
hospitales y heridos leves o graves (2007 vs 2008)
Gráfico 17:
106
Número de muertes según los cinco grandes grupos de causa
(2000-2008)
106
Mortalidad según los cinco grandes grupos de causa (2000-2008)
107
Mortalidad por causas externas (2000-2008)
108
Gráfico 19:
Mortalidad por causas externas según sexo (2000-2008)
109
Gráfico 20:
Mortalidad por causas externas según provincia y edad (2008)
110
Gráfico 21:
Tasas de mortalidad por causas externas entre jóvenes de 15 a
Gráfico 22:
24 años en países seleccionados (alrededor del 2003)
Gráfico 18:
112
Mortalidad por accidentes de tránsito, según grupo de edad y
Gráfico 23:
sexo (2008)
113
Tasa de homicidios (1997-2008)
115
Gráfico 24:
Total de víctimas de homicidios y número de ellas que fueron
Gráfico 25:
muertas por armas de fuego (1999-2008)
116
Personas fallecidas por homicidio doloso, según tipo de arma
5
Gráfico 26:
(2001-2007)
117
Mortalidad por homicidios, según grupo de edad (2008)
119
Gráfico 27:
Tasa de asesinatos por violencia doméstica, problemas pasionales
Gráfico 28:
y agresión sexual (2003-2007)
120
Tasa de suicidios (1997-2007)
121
Gráfico 29:
Mortalidad por suicidios, según grupo de edad (2008)
122
Gráfico 30:
Porcentaje de suicidios según sexo (2008)
123
Gráfico 31:
Esquemas
Esquema 1:
Triángulo de la Violencia según Galtung
18
Esquema 2:
Pirámide de las experiencias adversas en la infancia
68
Mapa 1:
Índice de Desarrollo Social Distrital 2007 según quintiles
39
Mapa 2:
Dimensión Salud por distritos y quintiles 2007
44
Mapas
Tablas
Tabla 1:
Efectos de la violencia contra personas menores de edad en la
dimensión biológica de la salud
Tabla 2:
Efectos de la violencia contra personas menores de edad en la
dimensión psicológica de la salud
Tabla 3:
70
71
Efectos de la violencia contra personas menores de edad en la
dimensión social de la salud
72
6
INTRODUCCIÓN
La violencia como fenómeno social cobra una forma especial de
comprensión desde la salud pública, especialmente, si se parte de una
visión integral. Las muertes, los años de vida perdidos, los daños físicos y
psicológicos, los costos en salud, al igual que las sensaciones de
inseguridad, miedo y dolor que van trasformando las relaciones
interpersonales y vulneran el tejido social, fuente de protección de la
salud, son algunos de los efectos de la violencia que remiten a problemas
claros en el ámbito de la salud.
A pesar de ello, son los obstáculos que han existido para posicionar la
violencia como un problema de salud pública. Uno de ellos es el no
concederle al bienestar psicológico y social el espacio que se le da a la
organicidad, lo que reduce la salud a su componente exclusivamente
físico. Otro obstáculo lo constituye una postura que ha prevalecido por
mucho tiempo: considerar la violencia como un asunto de criminalidad y
delincuencia, lo que conlleva a delegar el asunto a la policía y a las
instituciones que imparten justicia. Lo anterior hace poco visible la
diversidad de expresiones que asume la violencia.
En ese sentido, este módulo educativo está diseñado con el objetivo de
aportar una nueva comprensión de la violencia como un problema de
salud pública. Para ello, se construyó un marco de referencia conceptual
que da sustento al análisis, al igual que se sistematizó información y datos
estadísticos que permitan dimensionar la violencia en nuestro país y
alertar sobre su relevancia y la prioridad con que se debe abordar esta
problemática.
El módulo se compone de cuatro capítulos: en el primer capítulo, se
aborda el concepto de violencia, partiendo de sus raíces etimológicas e
identificando diferentes definiciones de este fenómeno. A su vez, se
retoman clasificaciones de las diversas manifestaciones de la violencia y se
le contextualiza como una construcción social y cultural. En el segundo
capítulo, se presenta un análisis de la salud desde una perspectiva
integral y se le vincula con el desarrollo humano y la equidad para luego
identificar cómo la violencia viene a afectar estas dimensiones de la vida en
7
los niveles personal y social. En el tercer capítulo, se profundiza más en el
análisis del impacto que tiene la violencia en la salud integral y,
finalmente, en el cuarto capítulo, se aborda la situación de violencia en el
país desde un análisis estadístico descriptivo.
Visibilizar cómo la violencia daña y mutila a las personas, a la vez que
obstaculiza el desarrollo humano, es la vía posible para confrontar
justificaciones culturales o la naturalización de este fenómeno que tiene
tantas implicaciones en las vidas de las personas y de la sociedad en su
conjunto.
8
1. LA VIOLENCIA: UN FENÓMENO COMPLEJO
9
Objetivos específicos
1. Explicar las raíces etimológicas de la palabra violencia y su
conceptualización, al igual que su extensión en cuanto a
manifestaciones y expresiones.
2. Mostrar algunos tipos de clasificación de la violencia.
3. Demostrar los procesos sociales y culturales que construyen y dan
sentido a la violencia.
10
1.1. Una aproximación a la definición de violencia y su
clasificación
Establecer un concepto o definición única de violencia es tarea difícil, dada
su complejidad. Si se aborda etimológicamente, la palabra violencia viene
del latín violentia, su raíz es vis, que significa fuerza, vigor, potencia,
energía, y el participio latus, del verbo fero (acarrear, llevar). La palabra
violare, violencia, en su origen etimológico, tiene el sentido de “acarrear
fuerza hacia” (63).
Sorprende, sin embargo, que, desde su raíz indoeuropea, violencia significa
“fuerza vital”: la raíz es qwei- de donde proviene vita en latín y bíos en
griego. Violencia es la cualidad de “vio-lento” formado por la raíz vis que es
fuerza y el sufijo –lent que intensifica el sentido de la raíz que acompaña.
Así pues, violencia significa “fuerza intensa”.
Tanto en latín como en griego, la vida y la violencia están en una
proximidad notable; la distancia entre hacer la vida y destruirla es muy
corta. En griego antiguo la violencia no es más que una forma especial y
característica de manifestarse la vida o la vitalidad.
Por otro lado, el Diccionario de la Real Academia Española, define la
violencia de la siguiente manera:
“que está fuera de su natural estado, situación o modo. / Que obra con
ímpetu y fuerza. / Que se ejecuta contra el modo regular o fuera de razón y
justicia. / Es la acción y efecto de aplicar medios violentos a cosas o
personas para vencer su resistencia” (31).
Para la Real Academia Española, la violencia constituye una ruptura de un
estado, situación o modo “natural”. Cabría aquí preguntarse: ¿qué es lo
que se considera “natural” y la violencia viene a trastocar? A su vez, se
reconocen dos fuerzas: una que se impone y otra que se resiste, siendo la
primera la que es expresión de violencia.
El concepto de fuerza es central en la definición de violencia. Entre las
múltiples definiciones que da la Real Academia Española sobre fuerza,
destacan las siguientes:
11
“Vigor, robustez y capacidad para mover algo o a alguien que tenga peso o
haga resistencia. (…) Aplicación del poder físico o moral. (…) Acto de obligar a
alguien a que asienta a algo, o a que lo haga” (31).
Esta definición permite dimensionar la amplitud de manifestaciones de
fuerza, las cuales no pueden reducirse a un acto violento donde se utiliza
la fuerza física. Y esto señala la diferencia entre la violencia y la agresión.
Tal como lo define la Real Academia Española, la agresión es el:
“Acto de acometer a alguien para matarlo, herirlo o hacerle daño. Acto
contrario al derecho de otra persona. (31).
La agresión sería una de las tantas expresiones de este fenómeno. La
violencia es un concepto más amplio que no necesariamente se traduce en
un acto físico, siendo esta una característica de la agresión: remite a un
comportamiento y a la intencionalidad inmediata de dañar a alguien.
Desde una perspectiva que aborda la subjetividad de la vivencia, Alicia
Pintus (102) señala que la cualidad de un acto violento, que aquí se lee
como agresión, reside en su capacidad de provocar un efecto vivenciado
como negativo y que afecta cualquiera de las dimensiones que forman a un
ser humano:
“Se manifiesta como un deseo de matar, de eliminar física o simbólicamente al
otro, pretendiendo usurparle su dignidad personal. Alguien impone una fuerza
sobre otro, constriñéndolo, forzándolo a que haga o deje de hacer. La violencia
siempre implica alguna clase o algún nivel de restricción hacia el destinatario.
En un fenómeno de violencia las consecuencias vivenciales son negativas: nos
sentimos lastimados, dolidos, ofendidos, restringidos, dañados, despreciados,
menospreciados, disminuidos, maltratados” (101).
En el concepto de agresión, además de la intencionalidad del acto, la
consecuencia del mismo es central; lo que está ausente en las definiciones
de violencia antes señaladas. Por ello, la definición de violencia de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) constituye un aporte relevante en
ese sentido, tal como se expresa a continuación:
“El uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza
o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause
o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños
psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones”.(92, pág. 5)
En esta definición, se destaca el interés por comprender la violencia desde
su impacto en la salud y el bienestar de las personas; un aporte que hace
12
la perspectiva de salud pública. Si bien esta definición podría acercarse
mucho a la de agresión, el hecho de incorporar no solo la fuerza física,
sino también la noción de poder, permite ampliar suficientemente su
espectro como para corresponder al ámbito de la violencia en su extensión.
Si se retoma nuevamente el Diccionario de la Lengua Española, poder se
comprende en sus dos acepciones:
“Tener expedita la facultad o potencia de hacer algo. (…) Ser más fuerte que
alguien, ser capaz de vencerle”. También “dominio, imperio, facultad y
jurisdicción que alguien tiene para mandar o ejecutar algo. (…) Fuerza, vigor,
capacidad, posibilidad, poderío” (31).
La relación entre violencia y ejercicio del poder es crucial. La capacidad de
ejercer violencia supone un poder real, que se expresa del más fuerte sobre
el más débil. Aunque exista la violencia contestataria del más débil, que
según se ha indicado responde a la capacidad de resistencia, hay que
identificar la direccionalidad de la violencia.
La violencia presente en las relaciones sociales se sostiene a causa de las
asimetrías basadas en el desequilibrio en la posesión de recursos y
capacidades. En consecuencia, la definición de violencia siempre implica
juicios de valor: por un lado, se hace esencial explicitar cuál es ese
“natural medio, situación o estado” que se trastoca con la violencia y, por
otro lado, cuáles son las consecuencias negativas que acarrea la violencia.
Por otra parte, la violencia es siempre resultado de una construcción social
e histórica. Para su comprensión, todas sus manifestaciones deben
contextualizarse en la sociedad determinada y en el momento histórico
específico donde ocurren. Por lo tanto, la violencia no es un acto que se
puede aislar ni abstraer del contexto social e histórico de donde emerge.
Se pueden identificar diferentes clasificaciones de la violencia en razón de
sus causas (política, racial, sexual), de sus formas de expresión (suicidio,
homicidio, tortura, desaparición, secuestro), de su gravedad (leve, con
secuelas, letal), de los principales grupos afectados (trabajadores, mujeres,
personas menores de edad, etnias, minorías), del arma o instrumento
empleado (con arma de fuego, arma blanca, química, nuclear, biológica) o
del compromiso predominante (física, psicológica, sexual). Son diversas las
manifestaciones de la violencia, por lo que sería más adecuado hablar de
violencias en plural.
13
Si se retoma la propuesta de la OMS (91), se distinguen tres grandes
categorías de violencia según el número y tipo de agentes involucrados en
el acto:
Violencia dirigida contra sí mismo: comprende comportamientos
suicidas y autolesiones. Esta categoría incluye la intensión o
pensamiento, planificación e intento de autoeliminación, aunque la
misma no se lleve a cabo.
Violencia interpersonal (que incluye dos subcategorías): la violencia que
se da entre miembros de la familia o la pareja, tales como el maltrato de
hijos e hijas, la violencia contra la pareja y el maltrato a persona adulta
mayor, y la violencia comunitaria, que es la que se produce entre
personas que no guardan relación de parentesco y pueden ser tanto
conocidos como extraños. Esta comprende la violencia juvenil, la
violencia entre vecinos, los actos violentos fortuitos, las violaciones y las
agresiones sexuales por parte de conocidos o extraños, así como la
violencia en establecimientos educativos, centros de trabajo, prisiones y
albergues de personas adultas mayores.
Violencia colectiva: esta categoría comprende la violencia cometida por
grupos más grandes de individuos, como contingentes políticos
organizados, tropas irregulares y organizaciones terroristas o por el
Estado. Se distinguen tres subcategorías: la violencia social, infligida
para promover intereses sociales sectoriales, como los actos delictivos
de odio cometidos por grupos organizados, las acciones terroristas y la
violencia de masas; la violencia política, que incluye la guerra y otros
conflictos violentos afines, la violencia del Estado y actos similares
llevados a cabo por grupos más grandes; y la violencia económica, que
comprende los ataques por parte de grupos más grandes motivados por
el afán de lucro económico.
Sin embargo, la violencia no puede reducirse a una identificación de
actores, manifestaciones y escenarios; requiere un marco más amplio para
su comprensión. De lo contrario, se podría caer en el error de visualizar la
violencia únicamente en sus manifestaciones más directas.
Una propuesta alternativa es la que ofrece Martín-Baró (71), quien
identifica cuatro formas en las cuales se expresa la violencia:

Violencia estructural, que resulta de las exigencias del ordenamiento
social.
14



Violencia interpersonal, en la que se puede materializar la violencia
estructural o puede expresar un carácter más autónomo.
Violencia educativa, de padres, madres o docentes, quienes imponen
a sus hijos o educandos determinadas actividades o visiones.
Violencia personal, como autoviolencia.
Esta clasificación permite ir más allá de las manifestaciones directas y
visibilizar como violencia otros fenómenos más estructurales e instaurados
en la vida cotidiana. La determinación de una tipología de la violencia
siempre implica una valoración de lo que se reconoce o no como violencia,
además remite a la construcción social y cultural de este fenómeno.
15
1.2. La violencia, su construcción social y codificación
cultural
Percibir o registrar determinadas expresiones como violencia responde a la
forma en cómo una sociedad se organiza para construir códigos comunes
que permiten a las personas interpretar la realidad que viven. En esta
organización son relevantes los procesos a través de los cuales las
expresiones de violencia se inscriben como patrones sociales aceptables o
no y, a partir de ahí, se naturalizan y legitima, o se censuran y sanciona.
Todo acto de violencia encuentra su sentido dentro de los códigos
culturales particulares que se dan en un contexto determinado.
Instituciones como la familia, la escuela, la
iglesia y los medios de difusión masiva son
instancias de socialización que promueven la
configuración de un mundo real, para que
cada persona la asuma como natural e
incuestionable. En este nivel, se estructura el
entramado social, desde el cual emergen y se
comprenden los actos violentos.
Muchas manifestaciones de
una cultura pueden
percibirse como naturales
por sus integrantes,
mientras otras personas
externas verán en ello una
clara expresión de
violencia, o también, en
otro momento histórico, la
misma cultura les califique
de otro modo.
Siguiendo a Martín-Baró (71), para que la
violencia se haga manifiesta, es necesario un
contexto social que la haga posible. Por un
lado, estará el marco normativo y valorativo en el cual se inscribe una
sociedad determinada, estimulando o permitiendo la violencia y, por el
otro, el contexto más inmediato que responde a lo situacional, donde se
expresa y concreta la violencia.
En la violencia y los actos de agresión, se persiguen determinados fines y,
detrás de estos existe un fondo ideológico que expresa los intereses de
grupos sociales de los cuales surgen valores y racionalizaciones que
facilitan su justificación, tanto en el nivel individual como en el social. En
este sentido, todo acto violento o agresión debe verse tanto desde la
intención personal como desde su valoración social (71).
16
VIOLENCIA DE PAREJA EN LA COSTA RICA DEL SIGLO XIX
A principios del siglo XIX, en Costa Rica, era completamente aceptado en la
sociedad y por las autoridades que “…los esposos corrigieran a sus esposas con
violencia moderada si ellas no se sometían” (111, p. 99). La noción del ejercicio
de la violencia contra las esposas sufrió un proceso de transformación gradual,
comenzó a castigarse legalmente la violencia extrema y los efectos de la
violencia física, como heridas o lesiones que causaran una incapacidad física
temporal o permanente para trabajar.
Desde la colonia hasta mediados del siglo XIX, la Iglesia Católica cumplió una
función de autoridad absoluta en cuanto al destino de las parejas unidas en
matrimonio, ya que el mismo se consideraba un sacramento a preservar y
regirse por el Código Canónico. Uno de los motivos aceptados por la Iglesia para
la separación era la sevicia o crueldad extrema, ligada con un claro riesgo a la
vida del cónyuge, lo cual debía ser probado, tal como se puede apreciar en el
siguiente caso.
En 1859, una esposa josefina entabla una demanda de divorcio contra su
marido por abuso físico, insultos y abandono. Según consigna un testigo:
“…le consta por haberlo visto varias veces, que el esposo maltrata de obra y de
palabra a su esposa, que le da golpes con piedra y con palo, y que con una barra
de fierro le ha dado en el estómago una vez estando embarazada de un chiquito
que murió un mes después de nacido; que la ha tratado de cachorra y le ha dicho
otras muchas cosas, como prostituta, infringiéndole otras tantas más ofensas de
palabra…” (110, p. 145).
Ante esta demanda, el Vicario eclesiástico denegó la declaración de separación
argumentando:
“…que lo rendido por la actora (malos tratamientos) no dan derecho para
declarar la separación por no ser estos crueles y que amenacen la existencia de
[la esposa]…, sino que no paran de simples desavenencias” (110, p. 145).
Aunque se lograra demostrar el abuso, la mayoría de las veces las lesiones eran
definidas con un carácter “leve” y resultado de “simples desavenencias”, lo que
se puede corroborar en este caso, entre muchos. A su vez, se observa cómo, al
confirmarse la sevicia, su consecuencia era la separación matrimonial y no el
castigo del agresor. Con el tiempo, esto ha ido variando, aunque persisten
resabios de estas percepciones aun en la actualidad.
Información tomada de Rodríguez Sáenz, Eugenia. (2006) Divorcio y violencia de pareja
en Costa Rica (1800–1950). EUNA. Heredia, Costa Rica.
17
Es importante reconocer el carácter dinámico de la violencia, de ahí que el
mirar los eventos como hechos aislados tiene un aporte limitado para su
comprensión. La violencia asume características de proceso en el que se
pueden observar dinámicas de escalada, transmisión de la misma,
violencia estructural y expresión violenta a partir de la exclusión. Muchas
veces, esta surge como medio y no como un fin en sí misma.
Siguiendo a uno de los pioneros en investigación sobre la paz y los
conflictos, Johan Galtung (44), la violencia debe reconocerse en sus
expresiones tanto visibles como invisibles. Resulta útil la propuesta que
este autor hace sobre el triángulo de la violencia para poder comprender
mejor la complejidad de este fenómeno.
Esquema 1
Fuente: <http://them.polylog.org/5/fgj-es.htm>
En este caso, la violencia directa serían todas aquellas manifestaciones
físicas o verbales que resultan visibles para todos, mientras que la
violencia estructural y la violencia cultural son fuerzas invisibles no menos
violentas que las expresiones directas. Ambas violencias invisibles son las
raíces de la violencia directa y comprenden ciertas formas sociopolíticas y
18
culturales de una sociedad como la represión, la explotación, la exclusión
social, el patriarcado y el racismo.
La violencia está presente en todos los ámbitos de las relaciones humanas,
afecta a cualquier persona de un modo u otro. A la vez que es una
expresión de estructuras sociales que ponen en juego intereses y valores
específicos.
Resulta esencial no reducirla a un asunto de percepciones o a expresiones
particulares de una cultura y con ello justificarla. En consecuencia, es
fundamental poner en evidencia cómo la violencia afecta profundamente el
desarrollo humano y contraviene los derechos de las personas.
Precisamente, sus efectos, en la salud integral de las personas y
colectividades, permiten orientar los esfuerzos para visibilizar el problema
de la violencia como un problema de salud pública.
19
Ejercicio de autoevaluación
1. Analice este episodio de violencia a la luz de los conceptos trabajados
en este capítulo:
EPISODIO DE VIOLENCIA
En el mes de abril del 2008, se dio un episodio de violencia en las afueras de un
colegio público de la capital.
La policía municipal llegó a decomisar la comida que vendía una señora en su
vehículo particular a los estudiantes del colegio. Este operativo se originó a
partir de una denuncia de venta ilegal de comida sin permisos sanitarios ni
municipales; se desarrolló a medio día cuando los estudiantes estaban en su
hora de almuerzo.
Según versiones de la policía, los estudiantes empezaron a lanzarles piedras y
ellos recurrieron a sus armas de reglamento para hacer respetar la autoridad.
Desde la visión de los estudiantes que estuvieron en el momento de los hechos,
ellos se pusieron a chiflar y tirar papeles a los policías, quienes reaccionaron con
“prepotencia”, lanzando gases lacrimógenos y utilizando pistolas eléctricas
contra los estudiantes.
El Director del establecimiento educativo dio la razón a los jóvenes, destacando
que el colegio no contaba con una soda donde los estudiantes pudieran almorzar
y su único recurso era la comida que traía esta señora. A su vez, tachó el hecho
de abuso de autoridad por parte de la policía.
Como saldo de esta situación, tres agentes de policía y dos estudiantes
resultaron lesionados y trasladados al hospital más cercano.
Fuente: Tomado de noticia radial Emisora Monumental, 12 de abril de 2008.
a) Identifique las manifestaciones de la violencia y su dinámica.
b) Analice el manejo del poder en esta situación.
c) Analice cuál fue el contexto que facilitó la manifestación de
violencia y los procesos de justificación de la misma desde los
diferentes actores.
d) Qué alternativas considera que se pudieron contemplar para
abordar esta situación sin el uso de la violencia.
20
Criterios para valorar las respuestas:
a) En la identificación de manifestaciones de la violencia, compruebe si
se identifican solo actos de violencia o agresión o si se logran
identificar otras manifestaciones de tipo estructural y cultural.
b) En el análisis, es importante considerar el contexto a partir del cual
se desarrolló el evento (acceso a recursos, centro de educación
pública, poder que detenta cada actor).
c) En el análisis es importante incluir a todos los actores involucrados:
vendedora de comida, estudiantes, policía y director del centro
educativo.
d) En la identificación de alternativas de abordaje de la situación, es
importante que las mismas sean posibles de implementar y no
irreales, a la vez que no constituyan nuevas formas de violencia.
2. Analice el caso de Carolina:
FRAGMENTO DE LA HISTORIA DE CAROLINA
Carolina es alta, de pelo largo negro, tez blanca, mucha gente cree que es modelo.
Proviene de una familia de clase media tradicional, donde siempre le inculcaron
que para realizarse debía ser madre, esposa y una profesional de éxito. Desde
niña, le decían Estrellita, porque su padre decía que “brillaba” mucho e iba a
llegar “muy lejos”. Se formó como médica y se especializó en Traumatología. Su
trabajo era lo más importante después de su esposo y su familia.
Conoció a Alfredo en la Universidad como profesor de Anatomía, y por ser
excelente estudiante fue su alumna ayudante. Se hicieron novios cuando entró en
el internado y se casaron cuando se graduó. Ella admiraba lo gentil y educado
que era, al igual que los detalles que tenía; se sentía muy amada.
Luego de mucho esfuerzo, logró ser nombrada jefa del área de residentes en el
hospital, lo que significaba mejor salario y más responsabilidades. Esto la llenó
de orgullo y felicidad. En ese momento, ya tenía su primer hijo, Alfredito, de tres
años. Al llegar a casa preparó la cena, pues, aunque tenía empleada doméstica, a
su marido le encantaba que fuera ella quien lo atendiera. Le contó emocionada el
ascenso que había recibido. Alfredo escupió el bocado y tiró el plato bruscamente
diciéndole: “¿Quién te dio permiso? ¿Vas a ser mi esposa por turnos? Piénsalo
bien: el trabajo o tu familia”, y se retiró empujándola fuertemente. Carolina sintió
que le dolía la cabeza, pero tuvo que limpiar y llevar a dormir a Alfredito.
Su madre la reprendió por no haberle consultado antes a Alfredo y su padre le
21
recomendó que hiciera el esfuerzo de cumplir bien en el nuevo puesto sin
descuidar su familia. Carolina, entonces, refuerza sus atenciones con Alfredo y él
promete ayudarla; habla orgulloso con sus amigos de “mi mujercita bella e
inteligente”. Un mes después, ella descubre que está embarazada de nuevo. Se
siente feliz, pero está abrumada porque no sabe qué hará con el trabajo y la
familia. Nuevamente, tiene fuertes dolores de cabeza y acidez estomacal.
Carolina ya no va al cine ni al salón de belleza. Quedó con sobrepeso después del
embarazo y Alfredo le dice “mi Gorda”. Ella quería ir al gimnasio, pero le faltaba
tiempo. En una ocasión, regresa del trabajo a casa para atender a sus hijos. Se
mete a la ducha y suena su teléfono celular, Alfredo lo contesta y cuelga
enérgicamente. Entra al baño y la sujeta del brazo y le dice entre dientes: “Tienes
un amante, eres una cualquiera”. Ella lo mira asustada y piensa que está loco.
Furioso quiere sexo en ese momento. Carolina llora y le dice que no. Él comienza
a tocarla y le toma por la fuerza. Ella cierra instintivamente las piernas pero él
golpea fuertemente sus muslos para abrirlas hasta que lo consigue. Cuando
termina le dice que la quiere mucho y se duerme como si nada hubiera pasado.
Carolina llora en silencio, no es la primera vez que pasa esto y cada vez ocurre
más seguido.
Fuente: Tomado y resumido de “Caminando en sus zapatos: metodología para reflexionar
sobre la violencia contra las mujeres en América Latina”. PATH. 2006
Identifique:
a) Las manifestaciones visibles e invisibles de la violencia y su
dinámica.
b) Los códigos culturales que legitiman y sostienen la violencia al
igual que el manejo del poder.
c) Lo que Carolina requiere para romper con el ciclo de la violencia en
que está atrapada.
Criterios para valorar las respuestas:
a) Reconozca tanto la agresión psicológica y física como la cultural
que atrapa a Carolina en la situación de violencia. También
reconozca el rol que juega la reconciliación en la perpetuación de la
relación violenta. Es importante, en este caso, reconocer que la
22
violencia afecta a diferentes sectores sociales sin importar el nivel
económico o educativo de las personas involucradas.
b) Identifique los mandatos sociales que, desde el patriarcado, le
exigen a Carolina cumplir diversos roles en forma excelente,
recargando sus responsabilidades hacia los otros y perdiendo
paulatinamente los cuidados hacia sí misma. También identifique
el doble estándar para hombres y mujeres, indicando cómo el rol
reproductivo tiene un peso exclusivo en la mujer y cómo el poder se
ejerce en el hombre, apropiándose de la mujer, su cuerpo y su
destino.
c) En la identificación de requerimientos para romper el ciclo de la
violencia, es importante señalar las fortalezas de Carolina y los
posibles recursos de apoyo externo con sus colegas, amistades o
instituciones especializadas.
23
2. LA SALUD INTEGRAL, DESARROLLO HUMANO Y
VIOLENCIA
24
Objetivos específicos
1. Describir las diferentes dimensiones de la salud desde una
perspectiva integral y desde un enfoque de construcción social de
la salud.
2. Ilustrar las interrelaciones que existen entre desarrollo humano,
salud y violencia.
3. Relatar como las inequidades en salud son manifestaciones de
violencia estructural y las formas en cómo se expresan en el país.
25
2.1. La salud desde una perspectiva integral
Definir la salud no es tarea fácil, pues constituye un fenómeno
multidimensional que adquiere significados diversos según el contexto y la
perspectiva desde la cual se aborde. Sin embargo, se hace necesario algún
acercamiento que facilite su comprensión. De acuerdo a la Organización
Mundial de la Salud:
“La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y
no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (89, pág. 1).
Se puede afirmar que la salud es un medio para la realización personal y
colectiva, es un indicador de la calidad de vida de una comunidad, así
como un elemento indispensable para la reproducción de la vida social.
También es un parámetro que establece la extensión hasta la cual las
personas y los grupos sociales logran alcanzar sus aspiraciones y
satisfacer sus necesidades.
Para el ser humano, la salud constituye una cualidad que involucra sus
diversas dimensiones como:

ser biológico y vivo (dimensión biológica)1,

ser de emociones, sensaciones, deseos, intenciones e intereses
(dimensión psicológica y mental),

ser social en interacción con otros seres que dependen e
interactúan con su ambiente en un tiempo y espacio determinado
(dimensión social).
La salud se refleja en estas tres dimensiones como capacidades biológicas,
psicológicas y sociales de las personas y las colectividades para enfrentar
la vida en su complejidad y su singularidad. La salud es el resultado de un
proceso de interacción entre el individuo y su entorno social, económico,
cultural, ambiental y político.
La enfermedad, por su parte, constituye la pérdida temporal o permanente
de la salud. Es un obstáculo para la salud, pues implica diferentes niveles
1
Desde la medicina tradicional china, al igual que otras tradiciones orientales y enfoques alternativos de la
salud, en esta dimensión se debería agregar el aspecto energético del ser, lo que concuerda con las
investigaciones actuales en física.
26
de afección de las capacidades y funcionamiento en estas tres dimensiones
requeridas para la vida.
La salud y la enfermedad son procesos dinámicos, modificables y en
estrecha interacción entre la vida y la muerte. Por ello, no se puede
comprender la salud como un “estado completo” de bienestar físico, mental
y social, como lo define la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde
1946, ya que contradice la vida misma que es básicamente compleja,
contradictoria y llena de adversidades.
Desde la dimensión biológica, la vida, en sus diferentes etapas, tiene sus
requerimientos. Esto involucra procesos de estabilización permanentes
para el buen funcionamiento corporal según las diversas demandas que
surgen en cada etapa de la vida. La perturbación del funcionamiento
biológico desestabiliza la vida, lo que se puede expresar en diferentes
niveles de ruptura: en órganos, tejidos, células, moléculas y genes.
A su vez, desde la dimensión psicológica y mental, la salud comprende las
capacidades de las persona de gozar, crear, integrarse al medio con la
posibilidad de transformarlo y transformarse. Se asocia también con
sentimientos de plenitud, felicidad y bienestar como razón de vida, y el
deseo como su principal expresión. Las rupturas en esta dimensión de la
salud involucran la mutilación de posibilidades o coartación de alguna
capacidad como la de sentir, percibir, gozar, crear, aprender, criticar,
pensar, ser y hacer.
Por otro lado, la dimensión social tiene un nivel de complejidad que
requiere ciertas aclaraciones. No solo se refiere al nivel individual,
involucra condiciones de salud de los sujetos colectivos: familias y
comunidades saludables, entre otros. Esto supone comprender la relación
entre individuo y sociedad dentro de una dinámica dialéctica en la que lo
social posibilita la salud de las personas, a la vez que las personas
construyen condiciones sociales saludables, esto mediatizado por la
pertenencia de las personas a determinados grupos sociales en los cuales
se desarrollan.
En consecuencia, la dimensión social de la salud no se reduce a la
capacidad de socialización y solidaridad de las personas, sino que incluye
capacidades de los grupos, las comunidades y la sociedad en general para
procurar el bienestar colectivo; lo que no implica una simple sumatoria de
la salud de los individuos, sino de capacidades cualitativamente distintas.
La salud en su dimensión social, va desde las habilidades y posibilidades
27
de integración de las personas al mundo simbólico y relacional en el que
viven, hasta la calidad de las redes sociales en las que crecen y se
desarrollan las personas, las cuales tienen una función de contención y
apoyo.
Todo esto está inmerso dentro de una cultura específica, la cual estructura
normas, prohibiciones, estrategias, creencias, ideas, valores y mitos, los
cuales son transmitidos a través de las generaciones, a la vez que otorgan
identidad a las personas y los grupos.
ESTRÉS Y SALUD
El fenómeno del estrés expresa, con claridad, la multidimensionalidad de la
salud. El estrés se define como aquellos procesos fisiológicos y psicológicos que
se desarrollan cuando existe una amenaza o exceso percibido de demandas
ambientales sobre las capacidades reconocidas por la persona para defenderse o
responder. En ello, interviene un contexto social determinado, la percepción de
la persona respecto a la situación que le genera estrés y los recursos que tiene
para hacerle frente.
La capacidad de enfrentar el estrés se desarrolla a partir de las experiencias de
vida, las cuales facilitan y promueven tres tipos de procesos: por un lado, la
construcción de circuitos cerebrales específicos que permiten estructurar las
respuestas químicas y neuronales requeridas; por otro lado, el aprendizaje de
conductas y estrategias de afrontamiento para lidiar con las demandas; por
último, el contexto social facilitador o inhibidor de las respuestas efectivas.
El estrés es parte de la vida y motor que impulsa el desarrollo de capacidades. A
lo largo de su existencia, las personas deben enfrentar retos que requieren
habilidades creativas y saludables, esto implica el despliegue de potencialidades
para dar respuestas a nuevas situaciones.
Sin embargo, el estrés también puede irrumpir sacudiendo el bienestar de la
persona o del colectivo. Experiencias sistemáticas o abruptas de violencia son
ejemplo de ello. Estas experiencias afectan la salud produciendo, en el nivel
individual tensión emocional, cambios en el nivel fisiológico (aumento de la
actividad cardiaca, presión arterial e incremento dramático de los niveles
hormonales), sentimientos de extenuación, entre otras reacciones inmediatas las
cuales pueden producir secuelas a mediano y largo plazo. En el nivel colectivo se
instauran rupturas en el tejido social: sus estrategias de cohesión y respuestas
conjuntas se ven sacudidas, y la calidad de vida de la colectividad se ve alterada.
28
La salud, en su dimensión social, es un recurso que se moviliza para
responder a las demandas del medio en que vive el ser humano y se refleja
en la amplitud y calidad de vida.
Las dimensiones biológica, psicológica, mental y social de la salud están
estrechamente ligadas: unas son soporte y resultado de las otras, por lo
que hay una recíproca determinación entre las tres.
La salud es básicamente un producto social,
pues la misma se va configurando a partir de
las condiciones de vida en las cuales se
desarrollan las personas, su pertenencia a
cierto grupo social, su inserción en los
procesos productivos, procesos de consumo y
reproducción social. Por tanto, la salud, la
enfermedad y la muerte no son respuestas
aisladas de un organismo biológico, sino
producto del entorno social.
La calidad de vida, de la que depende la salud,
Proceso Vital Humano (PVH)
“(es la) realización específica de
esa complejidad que
reconocemos como vida en cada
ser humano (…) Se trata de una
categoría sintética que busca
ampliar y dar sentido al mundo
de la salud y la enfermedad,
reafirmar el carácter dinámico e
interrelacionado de nuestras
existencias individuales y
expresar las esenciales
interacciones entre los niveles
biológico, político, económico y
cultural, es decir, bio-sociales”
(42, p. 316).
está amenazada por procesos destructivos que
surgen en la esfera de lo cotidiano, del trabajo,
del consumo, de las acciones del Estado, de la
ecología y la organización político-cultural. La
violencia es una clara expresión de procesos
destructivos. Estos procesos afectan en el nivel biológico y psíquico al ser
humano mucho antes de que se manifiesten como enfermedad.
Los procesos biológicos, psíquicos y sociales interactúan de manera
diversa en las personas y los grupos humanos. Son el soporte de lo que
Saúl Franco (42) denomina Proceso Vital Humano (PVH).
Según Franco, ciertas condiciones posibilitan la vida, y éstas se dan o se
niegan. La violencia impide el ejercicio pleno de la vitalidad individual y
colectiva, lo que se traduce en diversos procesos de enfermedad y muerte.
En la enfermedad, las condiciones de posibilidad de la vida están
debilitadas, la violencia irrumpe negativamente en el Proceso Vital
Humano.
A la violencia, como a otros procesos destructivos, se le oponen los
procesos protectores que actúan tanto en la vida colectiva como individual:
la conciencia, la solidaridad, el apoyo familiar, la organización grupal, y el
poder para movilizarlos como recursos, lo que se traducen en un poder
29
social. Esto debe ser acompañado por las acciones del Estado que
garanticen y protejan la salud y la vida.
La salud de las personas es el resultado de la oposición de un conjunto de
fuerzas contradictorias que experimentan en su vida: unas que la protegen
y mejoran, y otras que la deterioran y destruyen. Ninguna persona, sin
importar el estrato social de pertenencia, escapa de esa contradicción
entre las fuerzas de la vida y las de la muerte, lo que sucede es que, en los
distintos grupos sociales, la forma y la magnitud de esos procesos son
distintas.
30
2.2. Desarrollo humano y derecho a la salud
Para el economista y Premio Nobel, Amarthya Sen, el desarrollo de una
sociedad debe ir más allá del crecimiento económico, ya que este es sólo
un medio para conseguir un fin. Por ello define el desarrollo:
“…como un proceso de expansión de las libertades reales de las que
disfrutan los individuos” (113, pág. 19).
Y afirma que las libertades no solo son
el fin principal, sino también los
medios
fundamentales
para
el
desarrollo de una sociedad. Aquí se
incluyen tanto los procesos que hacen
posible la libertad de acción y de
decisión, como las oportunidades
reales que tienen las personas para
optar por una vida satisfactoria y
alcanzarla de acuerdo con sus
expectativas y sin imposición o
restricción externa.
De ahí que el Programa de Naciones
Unidas para el Desarrollo (PNUD)
propone la siguiente definición de
desarrollo humano:
"… es el proceso de ampliación
de las opciones de la gente,
aumentando las funciones y las
capacidades humanas” (102,
pág. 17).
Las capacidades centrales para el
funcionamiento humano son:

La vida

La salud y la integridad
corporal

Los sentidos

La imaginación

El pensamiento

Las emociones

La razón práctica

La afiliación

El respeto

El juego
El control del propio entorno
(político y material).
Martha Nussbaum. Las mujeres
y el desarrollo humano.
Las opciones serán reales en la
medida en que existan capacidades
humanas, al igual que condiciones económicas, institucionales, físicas,
cognitivas y sociales con las que puedan contar las personas para ejercer
su elección. Es en este sentido que se puede definir el desarrollo como una
31
ampliación de la capacidad de elección de los individuos o, en términos
filosóficos, como una ampliación de la libertad en el sentido positivo2.
Es claro que el aprovechamiento de oportunidades, al igual que la
utilización de capacidades se ven limitadas por la exclusión social, ya que
afecta los funcionamientos de ciertas personas y grupos, disminuyendo su
bienestar. Las oportunidades pueden estar dadas, sin embargo, se
requiere de la inclusión de las personas
EXCLUSIÓN SOCIAL
en las interacciones sociales y de
intercambio para que estas puedan ser
Se entiende como un
aprovechadas. La exclusión social no solo
proceso social, político y
implica deprivación material, este es uno
económico de dinámica
ineficiente y disfuncional en
de los resultados posibles, la misma
la que individuos y grupos
afecta todas las dimensiones de la vida
se les niega el acceso a
social.
La pobreza extrema es expresión de falta
de libertad económica, la cual puede
hacer a una persona víctima indefensa de
la violación de otros tipos de libertad. Esto
plantea una estrecha relación entre
exclusión social y violencia.
oportunidades y servicios de
calidad para vivir vidas
productivas fuera de la
pobreza.
Traducido de Márquez y
otros. OUTSIDERS? The
Changing Patterns of
Exclusion in Latin America
and the Caribbean (70)
Una forma de expresión dinámica de la
relación entre exclusión social y violencia
como impedimento del disfrute pleno de
oportunidades, son los lugares en que residen las personas más afectadas
por la pobreza. Estudios geoespaciales de incidencia de la violencia en
países latinoamericanos (5) indican que las tasas de homicidios son más
altas en las comunidades más postergadas.
La exclusión social es un factor que contribuye a la generación de
resultados violentos como la delincuencia y la criminalidad. Aquellos que
recurren a actos como el hurto callejero o a los asaltos a mano armada,
entre otros, con más frecuencia, carecen de acceso a oportunidades
económicas legítimas y contactos personales o sociales requeridos para
2
Según Isaiah Berlin (67) cuando no existe un impedimento legal para ejercer cierta acción el individuo es
“libre” en el sentido negativo (es decir, no le es negada la opción desde el punto de vista legal o normativo).
Sin embargo, el individuo solamente es libre en el sentido positivo cuando es, además, plenamente capaz de
ejercer su elección.
32
obtener muchos de los servicios y recursos disponibles para el resto de la
sociedad.
A su vez, en la medida en que las instituciones del Estado no logran
proporcionar seguridad y justicia, son otras personas como líderes
violentos de la comunidad, pandillas o policía corrupta, quienes ofrecen
formas alternativas de justicia y revancha.
La exclusión social y la violencia dejan a las personas en un ambiente muy
hostil, en el cual el límite entre lo legal o lo ilegal, legítimo o ilegítimo, es
con frecuencia difuso e incierto. En este ambiente, la violencia es utilizada
por una minoría para adquirir justicia, seguridad, autoridad y ganancias
económicas, afectando la vida de aquellos que no optan por la violencia.
Esto a su vez incide negativamente en los bienes públicos disponibles para
la población más vulnerable.
La estigmatización de zonas como comunidades peligrosas contribuye a
aumentar la exclusión social. Es así como las personas en condición de
marginalidad se ven aun más atrapadas en condiciones de inseguridad y
las posibilidades de contar con protección y justicia son más limitadas. Los
pobladores de estos barrios evitan hacer denuncias cuando son víctimas
de la violencia social, pues temen las represalias y las respuestas
institucionales no son confiables para la mayor parte de esta población.
Frente al aumento de criminalidad o al declive de oportunidades laborales,
las personas que habitan estas comunidades sufren de una menor
seguridad física y económica, lo que afecta el ejercicio de sus libertades.
Tal como señala Berkman (5), la violencia afecta el delicado tejido social
que sostiene las comunidades unidas en períodos de dificultades
económicas, sociales y políticas, pues destruye la confianza, la seguridad y
la solidaridad que toma años construir como capital social.
El objetivo de una sociedad debe ser expandir la gama de oportunidades
abiertas a las personas para vivir una vida saludable, creativa, productiva
y con los medios adecuados para desenvolverse en su entorno social.
Entre los bienes básicos a los que deben acceder las personas en igualdad
de condiciones, se encuentran ciertos “bienes primarios” como: la salud, la
educación y el ingreso económico. Estos bienes primarios permiten
desarrollar capacidades esenciales como: el disfrutar de una vida
saludable y prolongada tener acceso a los recursos necesarios para lograr
un nivel de vida decente, adquirir conocimientos y poder participar en la
33
vida de la comunidad; todo ello constituye el capital humano de una
sociedad.
Cabe resaltar que la salud de una población es por naturaleza un recurso
necesario para el funcionamiento y desarrollo de la sociedad, a la vez que
es un derecho humano y componente
fundamental de la dignidad de las ¨…no tendremos desarrollo sin
seguridad, no tendremos
personas.
En ese sentido, la violencia viene a
obstaculizar las condiciones que posibilitan
la vida, la libertad y el disfrute de
oportunidades. Por eso, la noción de
desarrollo humano está estrechamente
ligada a la de seguridad y a la de derechos
humanos. Ambas nociones permiten dar
un sustento básico en el cual se puede
pensar el desarrollo como posibilidad real.
seguridad sin desarrollo y no
tendremos ni seguridad ni
desarrollo, si no se respetan los
derechos humanos. Si no se
promueven todas esas causas,
ninguna de ellas podrá
triunfar¨.
Kofi Annan, Secretario General
de las Naciones Unidas. Un
concepto más amplio de la
libertad (89, p. 11)
El concepto de seguridad humana remite a
“la condición de encontrarse libre de temor y libre de necesidad” (103, p.
30). Para efectos de este trabajo, cabe destacar entre las siete
dimensiones3 de la seguridad de las personas que deben ser resguardadas,
las siguientes tres:
 Seguridad en la salud: comprende la posibilidad de disfrutar de un
ambiente natural sano, así como la disponibilidad de métodos
curativos oportunos en caso de ser víctima de alguna patología.
 Seguridad personal: consiste fundamentalmente en la ausencia de
violencia física y de amenazas de violencia física. Dichas amenazas
pueden provenir de fuentes muy diversas: del Estado (violencia
política), de otros Estados (guerra), de ciertos grupos de personas
(violencia étnica), de individuos o pandillas hacia otros individuos o
pandillas (crimen, violencia de la calle); o bien tratarse de amenazas
dirigidas particularmente hacia las mujeres (violencia doméstica,
violencia de género), hacia los niños y las niñas por su
vulnerabilidad y dependencia (abuso infantil), o hacia uno mismo
(suicidio, abuso de drogas).
3
Las siete dimensiones de la seguridad humana son: seguridad económica, seguridad alimentaria, seguridad
en la salud, seguridad ambiental, seguridad personal, seguridad comunitaria, seguridad política.
34
 Seguridad comunitaria: consiste en la seguridad que le proporciona
a las personas su pertenencia a un grupo social (familia, comunidad,
organización, grupo étnico, etc.). Involucra la identidad cultural y la
posibilidad que brinda el grupo de pertenencia al individuo de
reafirmar sus valores. La comunidad debe garantizar protección a
los más débiles.
La posibilidad de ampliar las opciones de vida de las personas requiere de
una seguridad humana sostenible que les brinde a las personas la
estabilidad necesaria para, efectivamente, aprovechar tales opciones. La
violencia genera condiciones de vulnerabilidad que dificultan el desarrollo
humano. Tal como se indica en el Informe Nacional de Desarrollo Humano:
“La noción de seguridad humana nos habla de condiciones básicas y
garantías mínimas para el desarrollo humano, de un núcleo vital que
debe ser protegido para que la libertad pueda florecer” (103, p. 32).
Esto visibiliza la importancia de que las personas puedan disfrutar de
seguridad en su vida cotidiana, en sus hogares, en sus trabajos, en las
calles, dentro de sus comunidades y en su entorno. La seguridad humana
se define en términos de la vida y la dignidad de las personas.
La violencia siempre remite a la violación de derechos humanos y su
ejercicio. Las personas y colectivos atrapados en dinámicas violentas
encuentran sus opciones de desarrollo limitadas y sus libertades
restringidas, pues la ausencia de seguridad humana incide negativamente
sobre ellos.
Pero al mismo tiempo, la producción de la violencia, en especial la
criminalidad y la delincuencia, está estrechamente relacionada con el
fenómeno de crecimiento económico con inadecuados procesos de
distribución de la riqueza que generan inequidades económicas y sociales.
En Costa Rica, se ha dado un proceso de crecimiento económico nacional
acompañado de un aumento de la inequidad, lo que tiene efectos nocivos
en el bienestar colectivo.
Los niveles de criminalidad y delitos se relacionan con mayor fuerza con la
distribución de la riqueza en una sociedad que con la pobreza extrema.
Según un informe de la Oficina contra la Droga y el Delito:
35
“Se ha dicho que las grandes disparidades en la distribución de la
riqueza brinda a los delincuentes una justificación (poner fin a la
injusticia social) y una oportunidad (riquezas que robar) para sus
actividades y genera “violencia expresiva” (88, p. 12).
EQUIDAD EN COSTA RICA
Según datos del XIII Informe del Estado de la Nación (106), en el año 2006, el
país tuvo: un 8,2% de crecimiento económico; el ingreso promedio de los hogares
subió un 2,4%; y el salario promedio subió en un 3,8%.
Sin embargo, del año 2005 al año 2006, la desigualdad aumento. Según el
coeficiente de Gini*, el país pasó de 0,406 obtenido en el 2005 a 0,420 en el
2006. Esto se traduce en que el 20% de los hogares más ricos aumentó 20 veces
más sus ingresos y el 20% más pobre subió su ingreso 10 veces.
Tal como señala el mismo informe, la desigualdad distributiva de la riqueza es
un detonante crítico para la violencia social. Pues las tasas de homicidios y
robos aumentaron en más de un 50%, sin importar el crecimiento económico.
Se obtuvo una correlación significativa entre el coeficiente de Gini y las tasas de
homicidio y de los delitos contra la propiedad. Para el período 1988-2006, la
correlación arrojó un alto coeficiente (0,73 para ambos tipos de delito). A mayor
desigualdad se registró una mayor tasa de delitos contra la vida y la propiedad
en ese lapso.
*El Coeficiente Gini establece el valor “1” como expresión de mayor inequidad
Esto explica también por qué la criminalidad y los delitos no necesariamente
se presentan en las zonas más empobrecidas económicamente, como pueden
ser zonas rurales y alejadas de las metrópolis, sino que estas
manifestaciones de violencia se dan donde se concentra la riqueza y las
inequidades son más visibles. Pueblos donde las carencias son compartidas
por sus pobladores de igual manera, presentan otras formas de violencia de
tipo estructural, y una de sus expresiones es la inequidad en salud.
36
2.3. Inequidad en salud: una expresión de violencia
estructural
Los riesgos de enfermar y morir no están equitativamente distribuidos en una
sociedad. Las personas, familias y grupos poblacionales presentan necesidades y
riesgos diferenciados según su edad, su sexo, su étnia, su ubicación geográfica,
su cultura, su nivel educativo, económico o social. Estas diferencias se traducen
en un perfil de salud particular que favorece o dificulta, en mayor o menor grado,
la realización de las personas y el desarrollo social.
La salud colectiva de una población está en
relación con la equidad con que se distribuyen
los bienes y servicios, al igual que las
oportunidades de desarrollo para todos los
integrantes de una sociedad.
Las inequidades sociales son en sí mismas
expresión de violencia estructural, pues tienen
la capacidad de generar procesos de
marginación
con
efectos
restrictivos
y
negativos, sometiendo a determinados sectores
poblacionales a condiciones de vida que
atentan contra su dignidad y el ejercicio de
derechos básicos, como el derecho a la vida y a
la salud. Con ello se producen procesos que
vulneran física, psicológica y socialmente a
grupos humanos, generando un círculo vicioso
entre la exclusión social y la exposición a
diversas manifestaciones y efectos de violencia.
El Ministerio de Planificación y Política
Económica (76) define desarrollo social
como:
Las diferencias entre grupos
sociales no son simples
desigualdades. La inequidad es
una desigualdad injusta y
evitable.
Las inequidades en salud se
expresan como diferencias en
los niveles de salud de distintos
grupos socio-económicos,
determinados principalmente
por condiciones de vida. Las
mismas son generadas por
desigualdades distributivas y de
oportunidades de desarrollo que
hacen vulnerables a las
personas. Estas inequidades se
estructuran a partir de procesos
de exclusión social que
marginan a las personas,
limitando el acceso a los
servicios y recursos sociales.
“El proceso mediante el cual se procura alcanzar una sociedad más
igualitaria, participativa e inclusiva, que garantice una reducción de la
brecha que existe en los niveles de bienestar que presentan los
diversos grupos sociales y áreas geográficas, para lograr una
integración de toda la población a la vida económica, social, política y
cultural del país, en un marco de respeto y promoción de los derechos
humanos” (76, p. 6).
37
El Índice de Desarrollo Social (IDS) constituye un parámetro que permite
medir las inequidades en el país. Este índice establece el nivel en el cual la
población tiene posibilidades de acceder y disfrutar de un conjunto de
derechos básicos en el nivel económico, de participación social, salud y
educación4. Para el año 2007, la Gran Área Metropolitana (GAM) concentra
los valores más altos de IDS, mientras los lugares más alejados del centro
del país enfrentan menores niveles de desarrollo.
Cuadro 1. Distritos con mayor y menor desarrollo social (2007)
10 Distritos con nivel
muy bajo de desarrollo
social
Chirripó
Colorado
Telire
Valle de la Estrella
Llanuras del Gaspar
Cureña
Pavón
Limoncito
Dos Ríos
Potrero Grande
IDS
0,0
15,9
17,5
17,9
18,4
21,1
21,2
23,6
23,7
24,1
10 Distritos con mayor
desarrollo relativo
Granja
Palmares
Buenos Aires
Zaragoza
Zarcero
Macacona
San Ramón
San Pedro
Tilarán
Jacó
IDS
88,0
83,6
74,1
72,5
72,0
71,8
70,7
69,9
69,4
68,5
Fuente: MIDEPLAN, Índice de Desarrollo Social 2007
Cuando se agrupan los puntajes obtenidos en el IDS según quintiles5, en
la distribución geográfica de este índice, se observa una situación de gran
desventaja social en los distritos fronterizos al igual que en la zona
Atlántica.
4
El IDS para el año 2007 fue construido con base a ocho indicadores: consumo residencial de energía
eléctrica, hogares con acceso a Internet, participación electoral, mortalidad en menores de 5 años,
cobertura residencial de agua potable, acceso a programas educativos especiales (enseñanza de un segundo
idioma e informática educativa), reprobación escolar y escuelas unidocentes.
5
El primer quintil representa los cantones con el más bajo nivel en cuanto a IDS y sucesivamente los
quintiles indican mejores niveles de desarrollo social, hasta llegar al último quintil (V) que agrupa los
distritos que presentan el mayor nivel en cuanto a IDS.
38
Mapa 1. Índice de Desarrollo Social Distrital 2007 según quintiles
Fuente: MIDEPLAN, Índice de Desarrollo Social 2007
39
Gráficos 1. Distribución porcentual del Índice de Desarrollo Social por
quintiles según regiones
Región Chorotega
Región Central
I
5%
V
32%
V
7%
II
17%
I
12%
IV
23%
II
29%
III
20%
IV
26%
III
29%
Región Pacífico Central
V
8%
IV
19%
Región Huetar Norte
IV
3%
I
24%
V
0%
III
9%
II
14%
I
54%
II
34%
III
35%
IV
0%
Región Huetar Atlántico
Región Brunca
V
0%
IV
2%
V
0%
III
8%
III
14%
II
16%
II
25%
I
61%
I
74%
Fuente: Elaboración propia, basado en MIDEPLAN, Índice de Desarrollo Humano 2007
Si bien en cada una de las regiones hay distritos con un bajo IDS (I quintil
y II quintil), existe una importante concentración (68,5%), en las regiones
periféricas, principalmente en la Huetar Norte, Brunca y la Huetar
Atlántica. A su vez, en estas regiones no se registra porcentaje alguno de
distritos que se ubiquen en el quintil con mayor desarrollo social (V
quintil) y en el caso de la región Atlántica tampoco en el IV quintil.
Según análisis de MIDEPLAN (77), los distritos ubicados en un nivel alto
de desarrollo, si bien agrupan a más de la mitad de la población del país,
únicamente representan el 5,4% de la extensión territorial, en tanto que el
40
46,2% de los habitantes reside en los 296 distritos clasificados como áreas
de menor desarrollo relativo y concentran el 94,6% del territorio nacional.
Dentro de ese último grupo, los niveles de bajo y muy bajo desarrollo
relativo aglutinan cada uno, aproximadamente un 19% y un 60,4% de la
superficie del país, respectivamente. Se puede afirmar, entonces, que a
menor densidad poblacional, menor inversión social y mayores dificultades
en el acceso a servicios.
Ahora bien, si se analiza la dimensión de la salud en el índice de desarrollo
social del país, los principales indicadores en este ámbito señalan
resultados positivos y comparables con los de países desarrollados, como
son: la esperanza de vida alrededor de 80 años, tasa de mortalidad infantil
de 9,8 por mil nacidos vivos, 98% de partos hospitalarios, entre otros. En
Costa Rica, los indicadores de salud de la población han mejorado
progresivamente en las últimas décadas.
Del año 1980 al año 2000, la mortalidad infantil fue disminuida en un
44,6% y la mortalidad a edades tempranas descendió en un 42,9%. Las
mejores condiciones de vida y, por ende, de salud se han traducido en un
aumento de la esperanza de vida al nacer. A su vez, el perfil de mortalidad
del país fue transformándose a partir de los años setenta, al reducirse la
proporción de defunciones por enfermedades transmisibles en relación a
otras causas de muerte, específicamente por enfermedades crónicas y las
llamadas “causas externas”, que comprenden traumatismos y violencia. La
tendencia a la disminución de enfermedades transmisibles continuó su
descenso en los años ochenta para estancarse en los años noventa; a
partir de entonces, no se logra avanzar en la reducción de la mortalidad
por patologías de origen infeccioso que otros países desarrollados han
logrado controlar.
Sin embargo, pese a estos resultados positivos, el análisis del IDH por
zonas geográficas muestra inequidades en el acceso a los servicios básicos
de salud y saneamiento. Para la dimensión de la salud, MIDEPLAN
contempla cuatro indicadores: la mortalidad en personas menores de 5
años6, el porcentaje de niñas y niños con bajo peso (al nacer y en el primer
grado escolar), el porcentaje de nacimientos en madres menores de 19
años, solteras y la cobertura residencial de agua para el consumo humano.
6
Este indicador se calcula para la década comprendida entre 1996-2006, dado el bajo número de
defunciones infantiles al desagregarse por distritos.
41
La mortalidad infantil antes de los 5 años indica aquellas muertes
producidas por la ausencia de una adecuada protección de la salud en la
niñez, lo que está asociado con factores socioeconómicos y las prioridades
sanitarias en un determinado contexto social. El bajo peso al nacer, por su
parte, es un indicador que tiene efectos sobre el rendimiento humano, la
salud y la supervivencia. Aunque esta condición puede tener un origen
físico individual, también es consecuencia de contextos sociales más
deprivados y de carencias socioeconómicas de la madre. A su vez, el bajo
peso en niñas y niños de primer grado de escuela muestra deficiencias
alimentarias que afectan la condición de salud y su futuro desempeño
dentro del sistema educativo.
El embarazo en la adolescencia es un importante indicador de salud, no
tanto por la mortalidad como por la magnitud de la morbilidad que les
acompaña y las repercusiones significativas que tienen los embarazos
tempranos en el futuro socioeconómico y afectivo de las jóvenes y su
familia. En muchas ocasiones, esta situación impide que la adolescente se
mantenga en el ámbito educativo o acceda a opciones de empleo. Los
nacimientos de madres adolescentes solteras permiten medir la condición
del núcleo familiar y su vulnerabilidad socioeconómica, ya que se
considera que tienen un mayor riesgo de no integración a la sociedad en
forma satisfactoria. También los hogares con jefatura femenina, según
reflejan las estadísticas, presentan un factor de mayor riesgo de pobreza.
Por último, el acceso residencial al agua para el consumo humano
representa un aspecto determinante en la calidad de vida de las personas
y tiene una relación directa con ambientes saludables. Todos estos
indicadores, en su conjunto, apuntan hacia los determinantes sociales de
la salud.
Si se observa la distribución geográfica de los niveles consignados en la
dimensión de salud por quintiles en los distritos del país, las mejores
condiciones de salud están concentradas nuevamente en el GAM, a
diferencia de la periferia, donde la situación cambia, dándose niveles más
bajos de salud en las zonas fronterizas y en la región Atlántica.
42
Cuadro 2. Los diez cantones con mayor y menor desarrollo social por
dimensión de la salud, ubicados en el I y V quintil (2007)
Diez cantones
del I quintil
Talamanca
La Cruz
Los Chiles
Upala
Siquirres
Matina
Abangares
Parrita
Limón
Golfito
Dimensión
de Salud
IDS
Diez cantones del
V quintil
0,0
17,5
18,9
20,9
28,9
30,4
31,2
31,6
31,6
35,5
0,0
18,7
5,2
7,1
17,0
15,5
27,0
25,1
13,5
6,4
Moravia
San Isidro
Belén
Montes de Oca
Palmares
Heredia
Santa Ana
Escazú
Tibás
Santa Bárbara
Dimensión
de Salud
IDS
100,0
96,4
96,0
94,3
91,7
91,7
90,8
89,2
89,1
88,7
80,9
75,2
100,0
88,6
77,0
67,7
84,4
94,1
68,6
69,9
Fuente: Elaboración propia, basado en MIDEPLAN, Índice de Desarrollo Social 2007
Si bien no hay una total correspondencia entre la distribución del IDS y el
índice obtenido por los cantones en la dimensión de salud según los
diferentes quintiles, es claro que existe cierta relación, pues los diez
cantones con menor nivel de salud del I quintil no superan los 27,0 puntos
en el IDS. También se repiten patrones en ambos indicadores, en el
sentido en que los puntajes menores se concentran en cantones fronterizos
o de la zona Atlántica; el caso más extremo es el de Talamanca, que
obtiene 0,0 en ambos índices. Mientras los cantones con los mejores
niveles de salud se presentan en el GAM; los diez cantones con mejores
puntajes no presentan un IDS inferior a 67,7.
Si se observa con detenimiento la distribución de los niveles de salud, se
logra identificar cómo las condiciones de vida y la pertenencia a
determinados grupos poblacionales, que no son casuales ni distribuidos al
azar, se traducen en inequidades sistemáticas que socavan el derecho de
muchas personas a una vida digna y saludable.
En Costa Rica, no se han logrado superar brechas importantes en salud y
las condiciones de vida de varios grupos poblacionales tienden a
desmejorar. En ese sentido, es importante analizar la situación de
Talamanca. Según el último censo poblacional (año 2000), el cantón de
Talamanca concentra el 50% de la población indígena del país7.
7
Se calcula que la población indígena del país representa el 1,7% de la población.
43
Mapa 2. Dimensión Salud por distritos y quintiles 2007
Fuente: MIDEPLAN, Índice de Desarrollo Social 2007
Tal como se indicará anteriormente, la mortalidad infantil es un indicador
muy sensible a las condiciones de vida en que se desarrollan las personas.
De ahí su valor en la medición de inequidades en salud. Si se observa el
comportamiento de este indicador en las regiones del país, la tasa de
mortalidad infantil es mayor en la Región Brunca (10,91/1.000 nacidos
vivos) que en el resto del país, cuya tasa se registra en 8,68/1.000 nacidos
vivos.
44
Gráfico 2
Fuente: INEC, Mortalidad Infantil y Evolución Reciente 2009
Sin embargo, el análisis de la mortalidad materna a lo largo de los años y
desagregada por cantones ofrece un panorama revelador. En un estudio
realizado en el año 2009 (3), se identifica la correspondencia de este
fenómeno con el desarrollo social y se demuestra cómo la mortalidad
infantil se relaciona negativa y significativamente con el índice de
desarrollo social. Esto quiere decir que los cantones con menor desarrollo
social tienen tasas más altas de mortalidad infantil.
En el país, se dio una vertiginosa caída en la Tasa de Mortalidad Infantil
(TMI) a partir de la década de los años 70, y continúa en descenso. Sin
embargo, existe una clara brecha entre cantones que se ha ido reduciendo
muy lentamente. Siguiendo el comportamiento histórico que ha tenido la
TMI, tomaría 29 años reducir a la mitad la brecha entre cantones (3).
Los cantones de Talamanca, Matina y Buenos Aires aparecen
recurrentemente entre los diez cantones con tasas de mortalidad infantil
más altas en los períodos seleccionados a lo largo de los últimos 33 años.
Estos territorios se caracterizan por un alto porcentaje de población
indígena.
45
Gráfico 3
Fuente: Tomado de Aparicio, Diferencias espaciales en la mortalidad infantil, 2009
En el periodo comprendido entre los años 2006 y 2008, se registraron 219
562 nacidos vivos y 2 099 muertes de menores de un año, para una tasa
de 9,6 por 1 000 nacidos vivos. El cantón de Talamanca registró en ese
período, 14,25 muertes infantiles por 1 000 nacidos vivos, lo que
representa el doble de muertes infantiles presente en el cantón con menor
TMI (cantón de Belén, con una tasa de 7,1/1000 nacidos vivos). En la
distribución geográfica, según TMI, se observa un patrón de alta
mortalidad y bajo desarrollo humano en las zonas Atlántica, Sur y Pacífico
Norte.
Los pueblos indígenas se encuentran dispersos por el país. Sin embargo,
en todos los territorios, la condición de pertenecer a la cultura indígena se
traduce en inequidades tanto en el nivel socioeconómico como en salud y
educación. Según un estudio realizado (95), el 49% de la población
indígena estaba por debajo de la línea de pobreza, el 92,4% de esta
población presentaba necesidades básicas insatisfechas; el analfabetismo
ascendía a un 50%, cuando en la población no indígena era de 4,8%; la
desnutrición era el triple en esta población (6,54% en población indígena
cuando el promedio nacional era de 2,57%) y la prevalencia de retardo en
talla (moderado y severo) era de un 16% en la población indígena, mientras
el promedio nacional de un 7%.
46
Cuadro 3. Cantones con tasas de mortalidad infantil más elevadas según
períodos seleccionados (por 1000 nacidos vivos)
Rankin
1975-78
TMI
1985-88
TMI
1
Guatuso
65,0
Carrillo
28,1
2
3
Talamanca
Siquirres
60,4
52,2
28,0
26,4
4
Pococí
52,0
Talamanca
Turrubares
Buenos
Aires
25,9
5
Limón
46,3
Aguirre
24,3
6
Garabito
Buenos
Aires
Matina
Guácimo
Jiménez
43,2
Nicoya
23,5
Buenos
Aires
Santa Cruz
42,8
Matina
22,9
42,0
41,0
41.0
Liberia
Corredores
Cañas
22,8
22,7
22,2
7
8
9
10
Promedio
47,8
24,4
1995-98
TMI
2005-08
TMI
23,8
San Mateo
18,7
Dota
Matina
23,7
19,1
Abangares
Nicoya
17,9
15,8
Sarapiquí
17,3
Talamanca
15,0
17,2
Curridabat
15,0
17,2
Dota
13,8
Upala
17,1
Osa
13,2
San Pablo
Los Chiles
Coto Brus
16,6
16,4
16,2
Matina
Coto Brus
La Cruz
13,0
12,6
12,5
Talamanca
17,9
14,3
Fuente: Elaboración propia con base en Aparicio y Morera, Diferencias espaciales en la
mortalidad infantil, 2009
También las malas condiciones de salud en los territorios indígenas se
manifiestan en el grado de desnutrición y la falta de acceso a agua apta
para el consumo humano, entre otros, lo que genera una mayor
vulnerabilidad para la transmisión de enfermedades infectocontagiosas.
Estas enfermedades son curables y prevenibles, pero, en esta población,
son aún causa de muerte. Las principales afecciones en la salud que se
presentan en la población indígena son: diarreas, infecciones respiratorias,
infecciones de la piel, parásitos y desnutrición. La información disponible
sobre la condición nutricional de los pueblos indígenas muestran niveles
de desnutrición de 44% (32% de desnutrición leve, 11 % moderada y 1%
grave) en los niños menores de 6 años. En cuanto a la talla y peso, esta
población muestra estaturas bajas (achicamiento) como resultado de un
proceso de deficiente alimentación y una alta incidencia de infecciones (37).
Por otra parte, si bien los niveles más altos de desarrollo social se
concentran en la Gran Área Metropolitana, las situaciones de salud
desventajosas no escapan en zonas urbanas del centro de la capital,
específicamente en ciertos grupos poblacionales, aunque el acceso a los
servicios sea mayor. En menos de dos décadas los asentamientos en
precario de la GAM se duplicaron. Según registros, en el año 1987 existían
13,841 familias en precario y en el año 2004 se incrementaron a 32,797.
Tal como se indica en un reportaje del periódico La Nación (19/5/2008),
en precarios como el Triángulo de Solidaridad en Calle Blancos, o en La
47
Carpio en la Uruca, la falta de abastecimiento de agua apta para el
consumo humano es responsable de brotes de diarrea, lombrices y de
hepatitis A, que afecta especialmente a la población infantil en forma
reiterada.
Tal como señala el informe de la FAO (37), la pobreza genera condiciones
de higiene deficiente, dificultades para la compra de calzado, vivienda en
estado precario, deficiente recolección de desechos y aguas negras, entre
otras condiciones, lo que conlleva a un número mayor en la incidencia de
diarreas y otras infecciones directamente vinculadas con la desnutrición.
La situación de pobreza dificulta la compra de alimentos de alto valor
nutricional y se sabe que cuanto menor es el ingreso familiar, mayor es la
cantidad de productos altos en carbohidratos que se consumen. Esto ha
provocado malnutrición debido a carencias de micronutrientes y aumento
en los casos de obesidad, así como desnutrición vinculada a la carencia de
todo tipo de alimentos.
Otros grupos poblacionales como los inmigrantes también son objeto de
inequidades en salud y de diversidad de manifestaciones de violencia.
Según el último censo (realizado en el año 2000), las personas nacidas en
el extranjero representan el 7,7% de la población, de la cual el 5,9% es
nicaragüense. Esta población presenta indicadores sociales desventajosos
con relación al resto de la población. Sirven como ejemplo los datos sobre
pobreza correspondientes al año 2006. Si el porcentaje de hogares pobres
en el país se calculaba en un 20,2%, al tomar en cuenta el lugar de
nacimiento del jefe o jefa de hogar, los costarricenses representan un
19,5%; en el caso de hogares pobres jefeados por nicaragüenses, este
porcentaje asciende a 32,3% (18).
Según un estudio realizado por la OPS (93), las inequidades también se
expresan a través de limitaciones en el acceso a servicios básicos, las
personas que no están cubiertas por la seguridad social forman parte de
los grupos específicos más vulnerables de la población inmigrante
nicaragüense8. El acceso al Seguro Social es menor en la población
inmigrante nicaragüense que en la población nacional. Un 60,2% de la
población nacida en Nicaragua estaba asegurada según el último censo,
siendo mayor la cobertura para las mujeres (62,0%) que para los hombres
8
Ocho de cada diez no asegurados son niños menores de 12 años, la población económicamente inactiva en
su mayoría mujeres, los desocupados y los ocupados en los sectores más rezagados y de más bajos ingresos:
el sector informal no agrícola, el sector tradicional agrícola y el servicio doméstico.
48
(58,4%); mientras que la cobertura de la seguridad social en la población
nacida en Costa Rica era de un 83,4%. En este mismo estudio, se pudo
comprobar cómo la población nicaragüense en forma proporcional, utilizan
menos los servicios de salud y acuden más a los establecimientos de salud
de menor complejidad.
Por otro lado, las muertes por causas violentas y accidentes en la
población nicaragüense presentan, en proporción, una diferencia
importante en relación con la población nacional. Si para los
costarricenses las defunciones por violencia y accidentes representan el
11,0%, en el caso de los nicaragüenses representa el 24,8%. Según el
análisis de los investigadores, esto puede estar indicando condiciones
laborales de mayor riesgo con relación a accidentes de trabajo al igual que
una mayor exposición a eventos violentos.
En el caso de egresos hospitalarios, los hombres extranjeros presentan
cinco veces más porcentaje de internamientos por trastornos mentales que
los costarricenses (16% y 3% respectivamente) y casi tres veces más
internamientos hospitalarios por traumatismos y envenenamientos que los
nacionales (31% y 13% respectivamente).
También se indica en el estudio realizado por la OPS, que las condiciones
de salud de las poblaciones inmigrantes se relacionan con las
características de vida y trabajo:
 El medio insalubre caracterizado por contextos habitacionales
precarios, en condiciones de hacinamiento y de inseguridad.
 Un deficiente acceso a servicios básicos.
 Las condiciones laborales que obligan al trabajador inmigrante a
mantenerse expuesto a maquinaria inadecuada y en el caso de las
actividades agrícolas, a agroquímicos y pesticidas.
 Condiciones inadecuadas de trabajo que se manifiestan a través de
jornadas prolongadas, cansancio, desconocimiento de acciones
preventivas.
 Constante desplazamientos por el territorio nacional.
49
Todo ello favorece la incidencia y transmisión de enfermedades asociadas a
la desnutrición, la parasitosis, enfermedades de la piel y respiratorias, así
como diarreas (principalmente en las personas menores de edad);
enfermedades de transmisión sexual y asociadas al ambiente laboral (como
lumbalgias, intoxicaciones y alergias, entre otros) en las personas adultas.
Se puede concluir que la exclusión social es responsable de diversidad de
inequidades en salud y que, como fenómeno social, es una de las
expresiones de violencia estructural que atenta contra la seguridad
humana, a la vez que produce y reproduce en sí misma diversas
manifestaciones de violencia directa. Las posibilidades de disfrutar una
vida sana y llena de oportunidades de desarrollo humano, en estas
condiciones, son limitadas.
50
Ejercicio de autoevaluación
1. Analice el siguiente caso:
Eugenia, nicaragüense de 26 años, llega al servicio de emergencia del Hospital,
responde rápidamente todas las preguntas de la entrevista y señala que los moretones y
la rotura que tiene en la cabeza fueron producto de los golpes que le propinaron unos
asaltantes. Después de que le han suturado para evitar el sangrado, le indican que se
tome unas radiografías del cráneo. Además de los moretones y la rotura, se observan
cicatrices en diversas partes del cuerpo y se ve muy delgada. Eugenia le comenta a la
enfermera que no tiene dinero para la radiografía, y ella le sugiere ir donde la encargada
de registros médicos de la clínica. Luego de esperar una hora, la hace pasar:
- ¿Qué sucede, a ver porque ha venido? - le dice
- No tengo dinero para pagar esto- dice Eugenia señalando la orden de la radiografía.
- Entonces tome asiento, a ver….- y saca una ficha e inicia las preguntas: ¿Su nombre?
- Eugenia Pérez Rojas
- ¿Edad?
- 26 años
- ¿Estado civil?
- Soy madre soltera
- ¿Dirección?
- Los Guido
- ¿Grado de instrucción?
- Estudios concluidos, primaria
- ¿Número de hijos?
- Tengo 4
- ¿En que trabajas?
- Oficios domésticos
- ¿Teléfono?
- No tengo
51
- Ahora veamos la composición familiar: ¿con quién vive?
- Vivo con unos amigos
- ¿Cuántos viven con usted?
- Cinco
- Ahora las características de la vivienda ¿material de construcción?
- Unas latas de zinc
- ¿Número de habitaciones, sin contar baño?
- Una
- ¿Número de camas?
- Cinco
- ¿Ingresos totales?
- Serán …
- ¿Cuánto gastan en comida? La asistenta social continua con 10 preguntas más a las
que Eugenia responde con mucha atención y expectativa durante aproximadamente 15
minutos. ¿Cuanto gasta en combustible?, ¿Cuánto gasta en agua? ¿Cuánto gasta en
luz?
- ¿Usa métodos anticonceptivos?
- … no
- ¿pero usted tiene pareja?
- No
- ¿Pero el padre de su bebé la busca?
- Si pero yo no quiero que me busque, no quiero saber nada de él.
- Humm entonces vamos a derivarla a planificación familiar.
Finalmente le dice: No la puedo exonerar del pago, podemos hacerle un préstamo, deje
su documento de identificación, se toma las radiografías y mañana o en una semana,
cuando consiga el dinero puede recogerlo.
Eugenia decide que mejor se consigue el dinero y luego se toma la placa pues no tiene
documento de identidad. Se va enojada porque le han hecho perder el tiempo y además
ella quería hablar con alguien sobre su problema, pero le daba vergüenza, ya que la sala
de emergencia estaba llena de gente. Tiene miedo de regresar a casa ya que teme por su
vida, pero no sabe qué hacer.
52
a) Analice el caso de Eugenia, utilizando el concepto de salud integral
trabajado en este capítulo:

Dimensiones de la salud

Condiciones de vida

Proceso vital humano, procesos protectores y procesos
deteriorantes
b) Analice los tipos de violencia que se presentan en este caso y su
relación con los conceptos de:

Desarrollo humano

Derecho a la salud y equidad
Criterios para valorar las respuestas:
En el análisis del caso, se deben contemplar las tres dimensiones de la
salud: biológica, psicológica/mental y social. A su vez se debe vincular la
situación de salud de Eugenia, con su condición de mujer inmigrante
ilegal y, a partir de los datos que brinda en la entrevista, identificar como
se perfila su proceso vital humano, indicando las condiciones de
marginalidad, hacinamiento, violencia de género y exclusión de las
garantías de protección social como expresiones de procesos deteriorantes.
Como procesos protectores se pueden indicar la posible solidaridad entre
compatriotas, su capacidad de discernir y contar con recursos personales
para tomar decisiones y agenciarse salidas posibles a su situación.
En el segundo punto, se debe identificar la violencia directa que lleva a
Eugenia a recurrir al servicio de salud, también la violencia de pareja y la
violencia estructural que se expresa tanto en el acceso a los servicios de
salud de mayor complejidad como el trato recibido por parte del personal
de salud. Aquí es importante identificar la violación al derecho a la salud
como expresión de inequidad y violencia estructural. Las condiciones de
bajo nivel educativo, ser jefa de hogar, trabajo no remunerado, poco
control sobre la propia salud sexual y reproductiva deben analizarse como
limitaciones en la construcción de capacidades humanas y disfrute de
libertades, así como de oportunidades sociales para el desarrollo humano.
53
2. Analice el siguiente caso
Como parte de la Reforma del Sector Salud, a partir del año 1993, Costa Rica buscó
implementar un nuevo modelo de atención que fortalezca la atención primaria. Para ello
se crearon los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS) que laboran dentro
de las comunidades, permitiendo que estos servicios sean más accesibles y adecuados a
la realidad y las condiciones en las que viven las personas. Se pretendió con ello
desarrollar acciones más efectivas en la promoción de la salud y prevención de la
enfermedad.
Sin embargo, robos, asaltos y amenazas de muerte en lugares urbanos marginales como
Tirrases (Curridabat), Los Guidos (Desamparados), Los Cuadros (Goicoechea), Tejarcillos
(Alajuelita) y Limón Centro, han afectado las instalaciones, equipo y personal de salud.
Esto ha hecho que estos servicios se retiren y ubiquen en otros sectores. Con ello se han
visto afectados directamente los pobladores de estos lugares, pues el acceso a los
servicios de salud se hace más difícil y costoso. Ya no cuentan con las visitas al hogar
que realizaban los técnicos de atención primaria y deben asumir los costos de traslado
en transporte público que antes no tenían. A su vez, los hechos violentos presentes en
estas comunidades tienen como secuelas, síntomas de estrés y ansiedad que constituyen
motivos de consulta en salud en forma recurrente.
No solo los servicios de salud se han visto afectados por estas manifestaciones de
violencia, también se registran daños a establecimientos educativos y servicios de
transporte público que afectan la calidad de vida de los residentes de estas comunidades
y reduce las opciones de las personas para construir nuevos proyectos.
Analice esta situación utilizando los siguientes conceptos revisados en este
capítulo:
 Desarrollo humano
 Exclusión social
 Seguridad humana
Criterios para valorar las respuestas:
Esta situación se debe reconocer como un ejemplo concreto de segregación
geográfica y exclusión social que genera la reproducción de la violencia en
nuestro país.
Desde el punto de vista de desarrollo humano, se debe contemplar en el
análisis cómo se limitan las libertades de las personas en cuanto a la
posibilidad de poder disfrutar una vida sana y productiva, obstaculizando
54
el acceso a oportunidades de desarrollo y salir de la pobreza. También es
importante considerar en el análisis cómo se expresa la seguridad humana
en sus diferentes dimensiones: seguridad en la salud, seguridad personal y
seguridad comunitaria en estos barrios citadinos. A la vez, identificar cómo
la violencia irrumpe en la vida cotidiana y la preservación de la vida,
afectando la pertenencia a una comunidad, la identidad y estabilidad
personal, empobreciendo las condiciones seguras de vida.
55
3. El impacto de la violencia en la salud integral
56
Objetivos específicos
1. Mostrar un acercamiento a la comprensión dinámica del impacto de
la violencia en su complejidad.
2. Demostrar el impacto de la violencia en la salud mental de las
personas.
3. Resumir cómo la violencia afecta la salud de las personas en edades
tempranas.
4. Identificar el impacto de la violencia con su en el tejido social.
5. Relatar el impacto que tiene la violencia en los servicios de salud.
57
3.1. El impacto de la violencia se expresa en múltiples
dimensiones
La violencia produce una serie de daños que van desde la muerte hasta
una diversidad de afecciones y efectos en la salud. Sus manifestaciones
pueden ser inmediatas o tardías, y sus secuelas extenderse a lo largo de
toda la vida. Desde la óptica de salud pública, se observa la violencia
desde su capacidad de producir enfermedad y muerte. Tal como señala
Larizgoitia:
“La principal dificultad a la hora de intentar describir el impacto de la
violencia en la salud resulta de la ausencia de un modelo explicativo
que permita entender el recorrido lesivo de la violencia a través de las
diferentes dimensiones de la salud en los sujetos expuestos, y que
además permita caracterizar los tipos de exposición y su impacto, en
función de una serie de variables potencialmente modificadoras” (66,
p.64)
Desde una primera mirada se buscaría explicitar el impacto a partir de las
características particulares de la violencia. De ahí, surgen categorías
como: el grado de intensidad de la violencia, ya sea leve, moderada o grave;
si la exposición a la violencia es circunstancial o permanente, o más bien
si responde a procesos reiterados u ocasionales, sistemáticos o
accidentales; si los daños son físicos, psicológicos o sociales, y si deja
secuelas o, incluso, si es letal.
Sin embargo, desde una perspectiva integral de la salud, se debe
trascender su concepción como ausencia de enfermedad. Esto exige
reconocer que la violencia representa una amenaza a la vida y un
obstáculo para la salud, y sus efectos pueden ser anteriores a las
manifestaciones de enfermedad. Para ello, se requiere mirar la violencia en
su capacidad de negar la posibilidad de disfrutar la vida en toda su
complejidad. Por eso, no basta con pensar la violencia como “agente
externo” al cual se ven “expuestos” determinados individuos. La cualidad
social y relacional de la violencia tiene un carácter estructurante en la
salud de las personas y las comunidades.
Si partimos del concepto de salud como despliegue de potencialidades y
construcción de capacidades, interesa identificar también cómo la
violencia es un obstáculo para la realización del proceso vital humano
58
(PVH), tanto en su dimensión individual como colectiva. La relación entre
violencia y salud es una relación de negación: donde hay violencia no
puede haber salud, o, desde el lado contrario, la salud presupone, entre
otras condiciones, la superación de la violencia.
Profundizar en este sentido requiere explorar otras fuentes que no son la
simple descripción del fenómeno de la violencia y su comportamiento más
evidente, sino una comprensión más dinámica del fenómeno que permita
analizar cómo afecta la violencia la salud de las personas y las
colectividades en su complejidad.
En esta línea, la literatura señala cómo los efectos en la salud, además de
estar determinados por las características y reiteración de la violencia (73),
están también condicionados por la reacción del entorno social (47), la
relación entre víctima y victimario y la resistencia psicológica del sujeto
(122).
A la vez, se ha podido comprobar que el trauma producido por la violencia
es contagioso (50) y constituye una cultura. Se sugiere que, incluso, puede
transmitirse de manera intergeneracional (4). El trauma no sólo afecta a
los receptores directos de las agresiones, quienes se consideran víctimas
primarias. Su impacto puede extenderse a las personas que experimentan
la violencia de manera indirecta, mediante su visualización, o su
proximidad afectiva con víctimas primarias. Los familiares, amigos o
vecinos de estas, testigos, profesionales de apoyo, o quienes se solidarizan
emocionalmente con las víctimas, aun por el mero conocimiento del hecho,
pueden ser víctimas secundarias (123), (23), (21), (120).
Es importante señalar cómo algunas investigaciones indican que los daños
físicos directos producidos por la violencia se acompañan con otras
secuelas físicas asociadas. Por ejemplo, se ha comprobado otras afecciones
como problemas ginecológicos tales como inflamación pelviana, dolores
pélvicos crónicos, disfunciones sexuales, infecciones de transmisión
sexual, incluido el VIH-SIDA en casos de violencia de pareja. La etapa del
embarazo es especialmente sensible. En ese momento, las mujeres que
viven violencia de pareja son más propensas a sufrir estrés, infecciones,
anemia, abortos espontáneos, amenaza de partos prematuros, parto
prematuro, recién nacidos con insuficiencia ponderal, distrés fetal o
muerte fetal (32), (45), (108).
59
3.2. El impacto de la violencia en la salud mental
La violencia de diversa índole desencadena procesos de estrés y de
traumatización que producen efectos desfavorables para la salud. Tal como
lo señala la OPS (90), los mecanismos de protección y conservación de
funciones vitales, tanto físicas como mentales, se ven quebrantados,
sobrecargados y resultan insuficientes ante eventos de naturaleza
amenazante o catastrófica, que ponen en juego la vida o la integridad
física. Dichos eventos, por lo general, sobrepasan las capacidades de
respuesta efectiva en las personas. Las consecuencias psicobiológicas
suelen ser dañinas y pueden originar alteraciones psicológicas persistentes
y graves. Entre el 30 y el 60% de los afectados por violencia grave, pueden
desarrollar alteraciones que incluyen el trastorno de estrés postraumático
(TEPT) (29), (124), distimia y depresión, ansiedad, somatizaciones y
cuadros mixtos (46), (116), (34).
El TEPT involucra diversos sufrimientos y disfunciones: ansiedad, tensión
muscular, insomnio, sobresaltos, desesperación, aislamiento, entre otros.
A la vez, surgen discapacidades en el campo social y laboral. Según el
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV),
este trastorno se caracteriza por:
 Revivir el acontecimiento traumático de manera persistente a través
de la intrusión de recuerdos traumáticos, sueños perturbadores,
sensación de nueva ocurrencia del trauma y angustia intensa ante
algo que evoca el acontecimiento.
 Embotamiento afectivo que se expresan a través de esfuerzos por
evitar
pensamientos,
conversaciones,
lugares,
actividades,
retraimiento, desapego de los demás y desesperanza.
 Incremento de la excitabilidad que se manifiestan como dificultad
para dormir, irritabilidad, dificultades para concentrarse,
hipervigilancia y respuesta de alarma exagerada.
La mayoría de las formas que asumen la violencia pueden producir estos
efectos que, en primera instancia, se viven con intenso miedo, impotencia
o espanto. El siguiente cuadro presenta los hallazgos de Kessler y
colaboradores en el que se evalúa la relación de determinadas experiencias
traumáticas con este trastorno de estrés postraumático según sexo.
60
Cuadro 4
Probabilidad de relación entre experiencias de trauma y Trastorno de Estrés
Postraumático (TEPT)
Tipo de trauma
Hombres
Mujeres
Violación
65,0%
45,9%
Vejación sexual
12,2%
26,5%
Ataque físico
1,8%
21,3%
Combate
38,8%
-
Maltrato físico
22,3%
48,5%
Accidente
6,3%
8,8%
Desastre
3,7%
5,4%
Cualquier trauma
8,1%
20,4%
Fuente: OPS, Estrés traumático y sus consecuencias, 2000, p. 8
Vivir una situación traumática no produce automáticamente el TEPT, en
ese sentido, se observan diferencias importantes entre hombres y mujeres,
lo cual indica que un evento supuestamente similar puede ser o no
vivenciado como traumatizante. Aquí se ha de considerar la
susceptibilidad de las personas y su capacidad de lidiar con situaciones
traumáticas al igual que los sistemas de contención y apoyo con que
cuentan las personas.
La depresión y la ansiedad es uno de los trastornos que acompaña el
estrés traumático. En nuestro país, no existen datos sobre la incidencia de
TEPT en la población, aunque hay información sobre episodios depresivos
y cuadros de ansiedad que ameritan intervención especializada en salud.
Según la última Encuesta de Consulta Externa de la Caja Costarricense de
Seguro Social (11), los episodios depresivos constituyeron el 1,38% de las
consultas ambulatorias brindadas por los establecimientos de salud, lo
que representó un total de 684.552.753 consultas. Estos episodios
ocuparon el primer lugar en cuanto a incapacidad laboral con una
duración mayor a los nueve días.
61
La depresión es, desde 1987, el segundo diagnóstico más frecuente entre
los egresos hospitalarios de los servicios de Psiquiatría. En la Consulta
Externa ocupó el primer lugar entre los problemas mentales de personas
adultas y el segundo lugar entre las atenciones de psiquiatría brindadas
en los servicios de urgencias (97).
Si se compara la evolución de episodios depresivos y otros trastornos
afectivos detectados en la consulta externa de los servicios de salud
públicos del país (97), se observa cómo los episodios depresivos
disminuyeron en un 0,10% en el período comprendido entre 1996 y 2001,
no así los otros trastornos afectivos, donde el incremento fue tres veces
mayor; las diferencias entre hombres y mujeres son significativas, como se
evidencia en el siguiente cuadro.
Cuadro 5
Porcentaje de atenciones en consultas externas por episodios depresivos y
otros trastornos afectivos según sexo, CCSS (1996 y 2001)
Año
1996
2001
Diagnóstico
Total
Hombres
Mujeres
Total
Hombres
Mujeres
Episodio depresivo
0,39
0,24
0,51
0,29
0,13
0,42
Otros trastornos afectivos
0,09
0,04
0,12
0,12
0,07
0,15
Fuente: CCSS, Departamento de Estadísticas de Salud
La atención de trastornos mentales en los servicios de urgencias de los
hospitales públicos no suelen ser el tipo de atención más común. Sin
embargo, es importante observar el porcentaje de urgencias que se dan
debido a episodios depresivos y cuadros de ansiedad.
62
Gráfico 4
Fuente: CCSS, Encuesta de Urgencias 2006, Departamento Estadísticas de Salud
Gráfico 5
Fuente: CCSS, Encuesta de Urgencias 2006, Departamento Estadísticas de Salud
El desempeño de una persona afectada por depresión está comprometido
tanto en el ámbito familiar como laboral y social, por lo que su condición le
incapacita para realizar actividades cotidianas. En opinión de expertos
(109), muchas gastritis, colitis, cansancio y otras enfermedades que
63
presentan las personas que acuden a los servicios de salud, esconden un
problema depresivo de fondo. Se estima que entre un 10% y un 15% de las
personas deprimidas se suicidan y dos terceras partes tienen ideación
suicida.
El suicidio y las agresiones contra sí mismo constituyen consecuencias de
estados psíquicos afectados por la depresión y, en diversos estudios, como
se indicará más adelante, se ha encontrado una asociación positiva entre
éstos y las historias recurrentes de violencia y abuso infantil.
Detrás de muchos de estos suicidios, se esconden historias de violencia
que afectaron profundamente el deseo de vivir. Por otra parte, mucha
ideación suicida queda oculta, eso hace que las dimensiones reales del
impacto de la violencia en las vidas y la salud de las personas siga siendo
aún invalorable con los registros estadísticos existentes.
Las vivencias de inseguridad frente a la violencia por parte de la población,
escapan a las estadísticas que arrojan los servicios de salud, pues la
mayoría de las personas que se sienten inseguras no recurren a ellos y
mucho menos a internamientos hospitalarios, por lo que se puede suponer
que los datos existentes apenas son la punta del iceberg del verdadero
impacto de la violencia en la salud mental de la población. Estos
sentimientos y sensaciones de inseguridad y ansiedad afectan,
definitivamente, la calidad de vida de las personas y su bienestar.
64
3.3. El impacto de la violencia en edades tempranas
La violencia en la infancia es de especial interés por su capacidad de
incidir en fases críticas del desarrollo emocional y psicológico de niñas y
niños. En algunos estudios (35), se han descrito tasas muy elevadas de
morbilidad psicológica en niños y niñas expuestos a traumas. En forma
particular, las personas menores de edad muestran gran vulnerabilidad
ante las agresiones ejercidas en el círculo de relaciones más íntimo. Pero, a
la vez, se ha observado que pueden presentar mayor resistencia
psicológica ante ciertas condiciones.
Los eventos estresantes pueden ser dañinos o beneficiosos, dependiendo
de la respuesta que requieren para enfrentarlos y la duración de los
mismos. Esto involucra el control que se tiene sobre la situación, con qué
frecuencia y por cuánto tiempo el sistema de estrés corporal se ha activado
en el pasado, al igual que si se cuenta con relaciones seguras que puedan
brindar apoyo.
Cuando los eventos de violencia no son ocasionales, sino sistemáticos y
continuos, implicando la vivencia de estrés prolongado, los daños pueden
ser severos, en especial, si se dan en edades tempranas de la vida
Desde un abordaje neuro-fisiológico (85), se distinguen tres tipos de estrés
en la infancia asociados a la activación de la respuesta fisiológica a través
del sistema corporal de manejo del estrés (body stress management
system):
Estrés positivo: es aquel estrés moderado, de corta duración y que
está vinculado a situaciones nuevas, como el cambio de la persona
encargada de su cuido, el ingreso a la escuela, conocer nuevas
personas, lidiar con frustraciones y enfrentar miedos. Los cambios
fisiológicos que genera este tipo de estrés son menores, solo
involucran mayor frecuencia cardiaca y mayores niveles hormonales,
lo cual es normal en la infancia; el aprendizaje de cómo lidiar con
ello es parte del proceso de desarrollo. Este tipo de estrés permite al
niño o a la niña desarrollar autonomía y aumentar el control para
manejar situaciones nuevas. Esto requiere, por lo general, de un
buen acompañamiento adulto que facilite relaciones positivas de
seguridad y calidez.
65
Estrés tolerable: se refiere a experiencias adversas que son más
intensas que las anteriores, pero igual pueden tener una corta
duración. Las situaciones asociadas a este estrés son por ejemplo la
pérdida de un ser querido, desastres naturales, accidentes
atemorizantes, rupturas familiares como separación de los padres.
En estos casos, se puede afectar la arquitectura cerebral, pero
debido a su corta duración, permiten la recuperación cerebral y
revertir daños potenciales. Si el niño o la niña cuentan con un
ambiente de apoyo que permite desarrollar la sensación de
seguridad, es posible el aprendizaje de cómo enfrentar el estrés,
superar la experiencia y transformarlo, incluso, en estrés positivo y
de beneficio para el desarrollo.
Estrés tóxico: implica una activación intensa, frecuente o sostenida
del sistema corporal de manejo del estrés. Aquellos eventos
estresantes que son crónicos, incontrolables y experimentados por
niños o niñas sin el apoyo adulto requerido producen esta respuesta.
Ejemplo de esas situaciones son el maltrato, el abuso y la
negligencia, en las cuales los niños y las niñas son incapaces de
manejar estas situaciones por sí mismos. Esto puede llevar a un
cambio permanente en el desarrollo cerebral, como consecuencia de
la activación del sistema de respuesta ante el estrés por un tiempo
prolongado. En casos extremos, donde hay un abuso crónico, el
impacto se traduce en el desarrollo de un cerebro de menor tamaño
en relación a la norma. En casos menos extremos, se observa mayor
sensibilidad del sistema corporal de
El estrés tóxico durante la
manejo del estrés ante eventos que no
temprana infancia afecta el
son percibidos como estresantes por
desarrollo de circuitos
otras personas, lo cual incrementa el
cerebrales y el sistema
riesgo de enfermedades físicas y
hormonal en una forma que
mentales asociadas al estrés. El
lleva a un pobre control del
sistema
de respuesta ante el
efecto negativo del estrés tóxico se
estrés por lo que la persona
puede amortiguar o revertir con el
sobre reaccionará o tendrá una
apoyo de personas adultas. Un
reacción retardada cuando
adecuado apoyo o intervención puede
tenga que enfrentar retos a lo
ayudar a orientar el sistema de
largo de la vida.
respuesta ante el estrés a su nivel
normal.
En estos estudios, se ha comprobado cómo los efectos duraderos de los
eventos estresantes en la vida de una persona dependen más de la
66
capacidad individual de respuesta basada en sus experiencias previas y el
apoyo recibido que del tipo de situación vivida. La habilidad de lidiar con el
estrés en edades tempranas tiene consecuencias en la salud física y
mental a lo largo de la vida.
En nuestro país no existen estudios actualizados en el nivel nacional sobre
la salud mental de las personas menores de edad. Se cuenta solo con
registros estadísticos de servicios como el Hospital Nacional Psiquiátrico9,
según los cuales en el año 2002 las causas de consulta en el servicio de
psiquiatría infantil y de adolescentes fueron: la depresión (16,5%),
trastornos relacionados con abuso sexual (9,89%) y ansiedad (9,41%); la
mayoría de las consultas corresponde a niños y niñas en edad escolar
(71%).
En cuanto a egresos hospitalarios, para el año 2001, los trastornos
afectivos representaron el 50,32% y un 18,62% corresponden a ansiedad y
estrés grave. En general, los servicios de emergencia de la CCSS reportan
un 0,88% de atenciones por trastornos mentales en varones con edades
comprendidas entre los 10 y los 19 años y un 1,13% en niñas y
adolescentes de la misma edad. Las mujeres preadolescentes y
adolescentes representan un mayor porcentaje de urgencias por trastornos
mentales que los varones de la misma edad y las diferencias se aprecian
especialmente en el caso de episodios depresivos (0,09% varones y 0,29%
mujeres).
Según investigaciones realizadas (74), el estrés intenso y prolongado puede
conducir a una variedad de efectos negativos en la salud tanto a corto
como a mediano y largo plazo, debido a que:


Irrumpe en el desarrollo temprano del cerebro y compromete el
funcionamiento de los sistemas nervioso e inmunológico.
Induce a problemas de salud en etapas posteriores de la vida,
como: el alcoholismo, la depresión, desórdenes alimentarios,
enfermedades cardiacas, cáncer y otras enfermedades crónicas.
Un estudio retrospectivo realizado en Estados Unidos (18) tuvo como
objetivo investigar la relación que existe entre el maltrato infantil y la
probabilidad de disfrutar una vida saludable, prolongada y con bienestar.
Se pudo demostrar que este tipo de experiencias constituyen factores de
9
Para el año 2002 este centro de salud brindó 4 585 consultas de psiquiatría infantil, 7 048 de psicología
infantil y 3 841 de adolescentes.
67
alto riesgo con relación a las principales causas de enfermedad y muerte, y
son responsables de una pobre calidad de vida. El siguiente diagrama es
una propuesta de pirámide hecha por el Estudio ACE, cada nivel de la
pirámide muestra cómo las experiencias adversas en la infancia influyen
en la salud a lo largo de la vida, desde la concepción hasta la muerte.
Esquema 2
Pirámide de las experiencias adversas en la infancia
Muerte
Muerte
temprana
Enfermedades y
Discapacidades
Adopción de conductas de riesgo
para la salud
Deterioro social, emocional y cognitivo
Experiencias adversas en la infancia
Concepción
Fuente: Elaborado con base en esquema en
<http://www.cdc.gov/nccdphp/ace/pyramid.htm>
Muchas personas pueden vivir experiencias adversas en la infancia sin que
esto conlleve necesariamente a una muerte temprana. Sin embargo, el
Estudio ACE muestra cómo estas experiencias nocivas aumentan la
probabilidad de que las personas vayan siendo atrapadas en los problemas
que se enuncian en cada uno de los niveles de la pirámide, hasta llegar a
una muerte temprana.
Las experiencias tempranas de violencia tienen un impacto importante en
la construcción de la identidad de los niños, al igual que en el desarrollo
68
de capacidades para apreciarse, cuidar su cuerpo y la salud a lo largo de
la vida. Esto produce niveles de vulnerabilidad que afectan la futura salud
y el bienestar.
Se hace evidente cómo la violencia tiene la capacidad de producir
diferentes tipos de vulnerabilidad física, psicológica y social en la salud de
las personas y los grupos humanos. Si Costa Rica ha podido avanzar en la
disminución de enfermedades infecciosas y parasitarias como causas de
muerte, prevenir las enfermedades crónicas y las muertes violentas
constituyen el nuevo desafío. El poder identificar y atender tempranamente
las experiencias de violencia reiteradas en la infancia permitirá atacar de
raíz muchos de los comportamientos de riesgo en la salud.
Diversas investigaciones, además de las antes señaladas, muestran una
diversidad de efectos en la salud, producidos por la violencia en etapas
tempranas. En las siguientes tablas se resumen estos hallazgos en cuanto
al impacto en la salud que tienen diversas experiencias de violencia en la
infancia y que, en muchos casos, se extienden a lo largo de la vida adulta.
69
Tabla 1
Efectos de la violencia contra personas menores de edad en la dimensión
biológica de la salud
Tipo de afectación
1. Desarrollo del sistema nervioso central y periférico: el estrés tóxico en la
infancia producido por abuso y negligencia afecta el desarrollo cerebral (85).
o
o
o
Puede disminuir el desarrollo de conexiones neuronales y, en casos
extremos, limita el tamaño cerebral.
Puede producir efectos adversos en el funcionamiento del sistema
nervioso, desarrollando poca tolerancia al estrés y, como resultado de
ello reacciones exacerbadas frente a experiencia adversas que debe
enfrentar en la vida.
Altos niveles de cortisol producidos por estrés prolongado pueden
dañar el hipocampo, afectando la capacidad de aprendizaje y la
memoria, incluso, se puede prolongar en la edad adulta como déficit
cognitivo.
2. Sistema inmunológico: el estrés tóxico en la infancia produce altos
niveles de hormonas asociadas al estrés, incluido el cortisol, lo que puede
suprimir la respuesta corporal inmunológica, dejando vulnerable al
organismo frente a una variedad de infecciones y problemas de salud
crónicos. Los niños y las niñas que han sufrido negligencia o maltrato
presentan patrones anormales en la producción de cortisol que pueden
durar en casos de síntomas de estrés postraumático.
3. Trastornos alimentarios: el estrés tóxico en la infancia se ha asociado
con el desarrollo de desórdenes en la alimentación como la bulimia y
anorexia.
4. Problemas de salud a largo plazo: en el estudio ACE, se encontró
asociado el abuso infantil con enfermedades cardiacas, cáncer,
enfermedades de obstrucción crónica pulmonar y enfermedades del
hígado.
5. Salud reproductiva a corto y mediano plazo: se ha encontrado mayor
predisposición a embarazos tempranos, embarazos no planeados,
infecciones de transmisión sexual y muertes fetales en personas que
sufrieron frecuentes abusos físicos, sexuales y fueron testigos de violencia
de pareja en la infancia. Según el estudio retrospectivo (18), altos puntajes
de experiencias adversas en la infancia tienen mayor probabilidad de tener
30 o más parejas sexuales, iniciar relaciones sexuales a temprana edad y
estar en mayor riesgo de contraer el VIH/SIDA.
6. Comportamientos de riesgo: iniciación temprana del fumado, uso de
drogas, actividad sexual temprana, múltiples parejas sexuales y embarazo
adolescente.
Tabla 2
Efectos de la violencia contra personas menores de edad en la dimensión
psicológica de la salud
Tipo de afectación
1. Autocuidado y evitación de abusos: la capacidad de identificar y
protegerse de nuevos abusos de diferente índole tiende a disminuirse en
casos de abuso sexual infantil. A mayor severidad, duración y ocurrencia
temprana del abuso sexual infantil, mayor vulnerabilidad de sufrir
múltiples abusos. Ser testigos de la violencia de los padres, en edades
tempranas, hace de dos a seis veces más vulnerables a sus hijos de sufrir
otro tipo de experiencias adversas en la infancia.
2. Conductas de riesgo y problemas de salud mental: se ha encontrado
una mayor incidencia de intentos de suicidio en niños, niñas y
adolescentes que viven maltrato. Por otra parte, estudios retrospectivos
señalan mayor incidencia de problemas de alcoholismo, abuso de drogas,
fumado, depresión, intentos de suicidio en personas adultas con historia
de maltrato infantil y haber sido testigos de la violencia entre sus padres.
En el caso de abuso sexual infantil, se reportan más del doble de intentos
de suicidio en hombres y mujeres que en personas que no lo han sufrido.
3. Riesgos en la edad adulta: experiencias de abuso en la infancia pueden
producir predisposición a perpetrar o sufrir violencia de pareja,
emparejarse con una persona alcohólica y tener problemas maritales.
Estas dos últimas están altamente asociadas con abuso sexual infantil. La
exposición a abuso físico, sexual y ser testigo de la violencia de pareja en
las mujeres las expone 3,5 veces más a ser víctimas de violencia conyugal
y en los hombres 3,8 veces más a ser perpetradores de la violencia de
pareja. También está asociado tener múltiples parejas sexuales.
4. Habituación y aceptación: especialmente, los niños y niñas mayores y las
personas adolescentes pueden habituarse y llegar a aceptar situaciones de
violencia, sobre todo, si son apoyadas por su entorno íntimo y social (35).
Es alto el riesgo detectado de que los niños y las niñas expuestos a la
violencia aprendan que esta es una forma de relación humana aceptable.
Tabla 3
Efectos de la violencia contra personas menores de edad en la dimensión social
de la salud
Tipo de afectación
1. Callejización: investigaciones sobre niños de la calle, en particular de
América Latina (59), documentan el maltrato infantil y lo considera uno
de los principales factores que impulsan a muchas personas menores
de edad a vivir fuera del hogar.
2. Rendimiento escolar: Existe una relación entre bajos resultados
académicos de niños maltratados (65) y testigos de la violencia
doméstica contra sus madres (84).
3. Empleo y salarios en edad adulta: según investigaciones de (58), (84),
existe una asociación entre pobreza y violencia. Así, las personas
adultas que no recibieron golpes o insultos de sus padres, durante su
niñez, tienden a percibir mayores salarios. En cambio, se observa un
efecto negativo, significativo y sólido en los salarios de quienes sufrieron
abuso infantil. Para estos autores, desde la perspectiva económica, el
poco éxito en el mercado laboral reduce la capacidad individual y
familiar para generar ingresos, lo que afecta negativamente la
acumulación de capital humano, productividad y crecimiento
económico. Se genera un círculo vicioso entre violencia y pobreza.
4. Transmisión intergeneracional: diversas investigaciones (2), (49), (84),
(58), (100) señalan como efectos de la violencia intrafamiliar: la
reproducción intergeneracional de la violencia (ciclo de abuso
intergeneracional). En la edad adulta, las hijas de mujeres víctimas de
violencia doméstica tienen mayores probabilidades de sufrir ese tipo de
agresiones y los hijos de esas mujeres son más propensos a perpetrarla.
Muchas son las expresiones de afección de la salud producida por la
violencia, lo que apunta a una disminución de capacidades humanas
para disfrutar oportunidades de desarrollo, ejercer libertades y gozar de
una vida sana y próspera.
3.4. La violencia y su impacto en el tejido social
Son muchas las expresiones que asume el impacto de la violencia en el
tejido social. A lo interior de los hogares, la violencia vulnera la red de
apoyo primario con que cuentan las personas para crecer y
desarrollarse sanamente. Como ya antes se indicó, los niños y las niñas
requieren del apoyo materno, paterno o de otras personas cuidadoras
para aprender cómo responder ante las situaciones de la vida y sus
desafíos en una forma saludable en el nivel tanto físico como emocional.
Las posibilidades de proporcionar el cuidado adulto requerido no
siempre son posibles, en especial, cuando la violencia ha sido un patrón
intergeneracional. El abuso sexual y el incesto a edades tempranas
vulnera la capacidad de defender y proteger el propio cuerpo y
considerarlo digno de bienestar; esta desprotección se transmite
también a la siguiente generación. Para citar un ejemplo, una de las
situaciones más extremas es la explotación sexual comercial de niñas,
niños y personas adolescentes, donde los riesgos para la salud son
muchos10, al igual que la fractura del tejido social en forma crónica.
Detrás de una niña, un niño o un adolescente explotados sexualmente
hay, por lo general, toda una historia de violaciones sistemáticas y
reiteradas a los derechos humanos básicos de niñas y niños, sus
familias y sus comunidades. En estudios realizados en el país (6), (16),
(17), (22), se aprecia diversas formas de cómo se lesiona el sentimiento
de protección primaria de la población infantil. Se ha demostrado cómo
muchas madres de niñas y adolescentes en explotación sexual
comercial han sido víctimas o sobrevivientes de violencia intrafamiliar y
abuso sexual. Tal como lo señalan Castro y Chaves:
Se puede afirmar que la violencia es reproducida y transmitida de
generación en generación con índices de mayor gravedad en
frecuencia e intensidad, lo cual finalmente genera un ciclo de
degradación progresiva en la valoración del concepto de lo que es
ser mujer. Ello implica una definición de lo femenino a partir de lo
meramente reproductivo y objeto de otros; que se refleja claramente
en una tercera generación donde la mujer se concibe como objeto
sexual cuyo cuerpo resulta posible de ser apropiado y
comercializado por otros (17, p. 20).
10
Padecer infecciones de transmisión sexual, embarazos no deseados, agresiones físicas, violaciones,
estigmatización social, discriminación, hambre y muerte, entre otras.
Estas situaciones ocurren especialmente en poblaciones más
vulnerables, donde el desempleo y el proceso de exclusión social son
marcados. Este es un ejemplo en el cual los procesos de
empobrecimiento económico y social de un colectivo humano
reproducen la violencia en sí misma y se traducen en deterioro de las
capacidades del tejido social de garantizar la protección y contención
básica de sus integrantes.
Por otra parte, desde la percepción de niñas y niños, las preocupaciones
sobre la seguridad son varias, tal como se refleja en el estudio
"Percepción de Seguridad e Inseguridad en Niños y Niñas de Edad
Escolar en el Cantón Central de San José" (103).
Percepción de inseguridad en escolares del cantón central de San José
Según un diagnóstico realizado a estudiantes de primer y quinto grado en cinco
escuelas urbano marginales* realizado por el Programa de las Naciones Unidas
para el desarrollo (PNUD) con la colaboración de la Fundación PANIAMOR, los
principales temores que experimentan los niños y las niñas josefinas son: quedarse
solos en el hogar, que se les queme la casa, los piedreros (drogadictos), que les
peguen, los perros callejeros y que algún extraño los siga.
Los hallazgos de la investigación indican que las niñas y niños de las escuelas
seleccionadas tienen, en su mayoría, una gran capacidad para adaptarse a las
condiciones de inseguridad de su entorno y llevar adelante sus actividades
cotidianas. Las percepciones de inseguridad de estos niños y niñas encuentran
asidero en situaciones reales de inseguridad, que, efectivamente, constituyen un
peligro para ellos y ellas.
Como parte del estudio, los niños y las niñas recomiendan mejorar las condiciones
físicas de sus escuelas y casas, eliminar perros callejeros, que haya espacios
recreativos seguros en las comunidades, no quedarse sin supervisión adulta en
tiempo de recreo, hacer campañas para eliminar el castigo físico, identificar
soluciones para que sus madres y padres no los dejen solos en la casa, que haya
más presencia policial en las comunidades.
* Escuela Brisas del Virilla, Escuela Carolina Dent en Sagrada Familia, Escuela
República de Nicaragua en Cristo Rey, Escuela Finca La Caja en La Carpio y Escuela
Finca San Juan en Pavas.
Fuente: PNUD. Venciendo el temor: (In) seguridad ciudadana y desarrollo humano en Costa
Rica, 2005
Otro aspecto que muestra rupturas importantes en el tejido social es el
odio que genera la violencia en sus víctimas y en la sociedad en general
como testigo de ella. Aquí se observa la resonancia que tiene un evento
de violencia en el conjunto social. Tal como se indicara anteriormente,
el trauma producido por la violencia es contagioso. Y muchas veces esto
lleva a procesos de polarización social en los cuales se deshumaniza a
las personas victimarias y su repudio conduce a una escalada de
violencia donde el “otro/a” es despojado/a de sus derechos y dignidad.
Ante el aumento en la criminalidad y delincuencia en el país, situación
que los medios de comunicación se encargan de exaltar, se haN
generado procesos preocupantes de apoyo a medidas represivas. Los
datos de encuestas de opinión pública sobre la delincuencia indican un
proceso de escalada de la violencia que resulta preocupante por sus
múltiples consecuencias.
Encuestas sobre delincuencia
Según los resultados de dos encuestas realizadas en los años 2004 y 2008, el porcentaje de
ciudadanos/as que apoyarían medidas contrarias a la legislación vigente y al estado de
derecho, ha aumentado en los últimos cuatro años. También se destacan algunas medidas
tomadas:
2004*
2008**
Apoyan la pena de muerte
47%
54%
Apoyan el linchamiento de los delincuentes
40%
51%
obtener información
28%
38%
Han organizado su barrio contra la delincuencia
20%
25%
Compraron armas de fuego
6%
9%
Apoyan el procedimiento de tortura para
* PNUD. Informe Nacional de Desarrollo Humano, 2005
** Encuesta UNIMER 2008 para el periódico La Nación (7/4/08)
En las páginas de opinión y comentarios radiales de los medios de
difusión masiva, se dan con frecuencia debates relativos a medidas
represivas frente a la delincuencia. Basta citar una de las opiniones
publicadas en el periódico La Nación titulada: “Sobre la pena de
muerte”:
Inevitablemente me pregunto yo: ¿tiene derecho siquiera ser
llamado humano el individuo que asalta sexualmente a una
anciana que ronda los 80 años? ¿Merece un ladrón que irrumpió en
la santidad de un hogar y dejó tras de sí un trabajador muerto,
una viuda y dos huérfanos ser amparado por los derechos
humanos? (14, p. 33 A).
En la población, la sensación de inseguridad es alta y se torna un tema
prioritario en las encuestas de opinión. Según un estudio nacional
(105), realizado en el año 2004, la inseguridad ciudadana figura como el
principal problema nacional en las percepciones de los y las
ciudadanos/as. A su vez, se indica en este estudio que la criminalidad y
la delincuencia le generan costos económicos al país calculados en un
mínimo de 3,6% del PIB (246 148 millones de colones), cifra
significativa al representar más de la mitad de lo que se invierte en
educación. Asimismo, los grados de satisfacción con la democracia son
menores entre quienes han sufrido un hecho de violencia, y caen
notoria y sistemáticamente conforme aumenta la percepción de
inseguridad. Esta sensación de inseguridad presenta un incremento en
otro estudio realizado dos años más tarde, en el año 2006 (106), en casi
diez puntos porcentuales. En opinión de las personas encuestadas, ya
no solo se percibe un país amenazado por la delincuencia en forma
genérica, sino el propio barrio de residencia se vive cada vez más como
inseguro.
Un estudio más reciente realizado en el año 2009 (36), señala que un
73,3% de la población consultada (mayores de 18 años) no se siente
segura y un 55,1% opina que la policía comunitaria no ha logrado
reducir los delitos. Solo un 30,4% considera que el gobierno
(Administración Arias Sánchez) cumple con la promesa de luchar contra
la delincuencia.
Esto genera desconfianza hacia las instituciones, lo que se refleja en
organizaciones civiles de lucha contra “el hampa”. Ejemplo de ello es
que al interior de la sociedad costarricense, surge una organización que
se autodenomina “Recuperemos la Paz” y entre sus acciones impulsa
campañas publicitarias, al igual que marchas en las que se convocan
familiares de las víctimas de homicidio y sobrevivientes de actos
delictivos. Los mensajes e imágenes de campaña promueven reacciones
de temor, odio y repulsión.
Algunas imágenes de campaña publicitaria
“Para recuperar la paz y declararle la guerra al hampa”
(La Nación, abril 2008)
Las sensaciones de inseguridad y temor afectan claramente la salud
mental de las personas, pues llevan a incrementar los niveles de estrés
y reducen las posibilidades de disfrutar una vida de calidad. A la vez,
genera la lucha entre “bandos” que fractura los lazos de solidaridad. Se
difunde una sensación de amenaza latente, en la cual cualquier “otro”
diferente y desconocido puede ser mi enemigo, me puede dañar, por lo
que debo protegerme y desconfiar; esto convierte al desconocido en
“sospechoso”.
Es clara la interconexión del tejido social y el efecto de la comunicación
colectiva. Los hechos de violencia difundidos en el nivel masivo, a través
de medios de comunicación, hacen que las personas se sientan
potenciales víctimas, y parte de la percepción de inseguridad sea
resultado de la traumatización secundaria, producida por las escenas
televisivas y transmisiones radiales.
El creciente porcentaje de adquisición de armas de fuego es uno de los
efectos más preocupantes de este fenómeno. Una sociedad dispuesta a
armarse, en procura de protegerse de la violencia delictiva, está
expuesta a experimentar mayores índices de violencia que la que
pretende evitar. En nuestro país, hay claros signos de escalada de la
violencia que se alimenta en el delito y el temor al delito, situación que
está motivando a muchos ciudadanos y ciudadanas a adquirir armas
para “la defensa personal”, fenómeno que muestra ya, desde el punto de
vista estadístico, resultados muy preocupantes.
La muerte ocasionada por robos y asaltos experimenta un crecimiento
antes desconocido en el país. La tenencia de armas de fuego en manos
de particulares, está aumentando el número de víctimas ocasionadas en
episodios de violencia intrafamiliar y violencia de género. También el
descuido de las personas adultas, propician el fácil acceso de niños,
niñas y adolescentes a las armas, que han resultado muertos o heridos
gravemente en sus propios hogares o en centros educativos, las balas
perdidas son responsables de heridas y muertes. La modalidad más
utilizada en los casos de violencia autoinfringida (suicidio) es el arma de
fuego, cada vez más accesible en las viviendas.
Como señala Sluzki (114), existe una relación de mutua determinación
entre la salud de las personas y la red social en la que se desenvuelven.
La salud se ve afectada cuando la red social se empobrece y, a su vez,
las afectaciones a la salud alteran la red social. Podemos concluir, sin
agotar el tema, que la violencia constituye un obstáculo para la
democracia, en tanto se violentan derechos sustantivos de la
ciudadanía, afecta el desarrollo humano, lesiona las redes sociales y los
espacios de sociabilidad donde las personas pueden crecer y
desarrollarse saludablemente.
3.5. El impacto de la violencia en la demanda de
servicios de salud
Según el Departamento de Estadísticas de la Caja Costarricense de
Seguro Social, el número de casos atendidos en los servicios de
urgencias ha aumentado casi al doble en diez años11. Sin embargo, en
los casos específicos de urgencias por accidentes y violencia, el
incremento ha sido mayor, pues, en solo tres años, casi se duplica. Para
el año 2003, se registraron 299 835 atenciones de urgencias por estas
causas, y en un reporte de esta situación (12), la institución hace la
siguiente descripción:
La cifra [de casos de accidentes y violencia] se disparó hasta
408 590 en 2004, continuando en ascenso a 430 516 en el 2005 y
a 481 375 en 2006. De manera que, si en 2003 eran el 8% del total
de atenciones de urgencia, en 2004 representaron el 10,2%; y el
9,75% en el 2005; en 2006 son el 10,4% del total de atenciones de
urgencias. Si se excluyen las no urgencias, representa el 17,3% de
las verdaderas urgencias en 2003, ya en 2004 representan el
23,5% y, en el 2005, el 21,65%; pero, en 2006, esta cifra llega a
23,3%; o sea que el 23,3% de las verdadera urgencias atendidas
en 2006 son por accidentes o violencias con el consiguiente
agravamiento de las listas de espera por una cama, pues esta es
una atención no programada que no puede esperar, lo que obliga a
postergar ingresos programados.
Se observa que de un total de 481 375 casos atendidos en los servicios
de urgencias por estas causas, en el año 2006, se registraron 16 096
casos de asalto o agresión, y de estos 1227 tuvieron que ser
hospitalizados y 24 fallecieron. Los accidentes de tránsito representan
el 5,67% de las atenciones en los servicios de emergencias, seguido por
asaltos o agresiones (3,34%). Sin embargo, los asaltos y agresiones
ameritaron más internamiento hospitalario que los accidentes de
tránsito (7,93% y 6,86% respectivamente). Si bien las atenciones en
servicios de emergencia terminan con un 2,60% en internamientos
hospitalarios, en el caso de los accidentes de tránsito y asalto o
agresión, incrementan ese porcentaje a más del doble (6,86% y 7,93%
respectivamente). Las agresiones por violencia doméstica representan
11
Para el año 1996 se registran 2 293 814 casos atendidos en los servicios de urgencias, mientras que para
el año 2006 se reportan 4 463 776, y según se indica en las estadísticas institucionales, esta última cifra es
inferior a la real ya que están ausentes los datos de varios centros de salud (Hospital de Niños, Áreas de
Salud de Liberia, Golfito, Grecia, la Suiza Jiménez y Colorado).
solo un 0,03% de la atención y no se reportan hospitalizaciones ni
defunciones por esta causa. Se podría considerar que algunos casos de
agresión doméstica no son registrados como tales.
Cuadro 6. Número y porcentaje de casos atendidos por algunas causas
externas según servicios de emergencias y hospitalización de la CCSS y
porcentaje de fallecidos (2006)
Causas externas
Atendidos en
servicio de
emergencias
Número
%
Número
%
Número
%
481 375
100
12 509
2,60
213
0,04
Accidentes de tránsito
27 314
5,67
1874
6,86
50
0,18
Asalto o agresión
16 096
3,34
1277
7,93
24
0,15
140
0,03
3
0
0
0
Total:
Agresión doméstica
Hospitalizados
Fallecidos
Fuente: Elaboración propia con base en información de CCSS, Departamento de
Estadísticas de Salud,
<http://www.ccss.sa.cr/html/transparencia/estadisticas/estadisticas.html>
El Departamento de Estadísticas de Salud de la CCSS reconoce la falta
de especificación del tipo de causa por violencia o accidentes por parte
del personal de salud en el momento de registrar el evento. Por ello, se
reporta un alto porcentaje de causas desconocidas que, en el 2004,
representó el 22,3% de los casos; en el 2005, el 30,27% y, en el 2006, el
37,9%.
En cuanto a los motivos de internamiento hospitalario, las causas
atribuibles a violencia ocupan el cuarto lugar, con 11 egresos
hospitalarios por cada defunción. Las hospitalizaciones por accidentes o
violencias, en general, tienen una estancia promedio de más de ocho
días, lo que es mayor a la estancia promedio total, que es de 5,5 días
(103).
Se sabe que los registros aportados por los servicios de emergencias al
igual que los de hospitalización, ponen en evidencia aquellos casos de
violencia física y sexual cuyas secuelas han ameritado una intervención
médica inmediata y especializada, por lo que representan aquellos casos
donde la vida está en riesgo o la intensidad de la violencia conlleva
daños físicos mayores.
Según una investigación que comprende el período 1997-2003 (103) la
cifra de egresos hospitalarios por algún tipo de agresión12 fue, en
12
En este estudio se utilizaron los diagnósticos de agresión según tipo de violencia detectados en los egresos
hospitalarios atendidos por la CCSS siguiendo la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud
(CIE-10). Se contempló la agresión física (uso de la fuerza física, objetos, armas, sustancias o químicos), se
excluyeron los accidentes de tránsito que no fueran atropellos intencionales, se incluyó la agresión sexual, la
promedio, de 1843 por año. Esto significa que cada día, un promedio de
cinco víctimas de violencia dejaron el internamiento en los hospitales
públicos. Del total de egresos por violencia, un 69,2% correspondió a
violencia física, lo cual representa un promedio de 3,5 egresos
hospitalarios diarios. En segundo lugar, se registró la agresión sexual
que fue de un 10,7%, lo que significa que cada dos días se produce un
egreso hospitalario como producto de la violencia sexual. Nuevamente,
estos son los casos más agudos por ser aquellos que han requerido
atención hospitalaria. Si se comparan los resultados por sexo, la
diferencia es más del doble entre hombres y mujeres; en términos
relativos, por cada mujer que requirió internamiento a causa de
violencia, 2,4 hombres lo hicieron.
Con relación a los accidentes de tránsito, menos de una quinta parte de
los accidentes producen heridos y la proporción de muertes ha sido por
muchos años menor al 1%. Sin embargo, la tasa de heridos graves se
ha ido incrementando a lo largo de los años y la tasa de heridos por
vehículo tiende a mantenerse más o menos estable. Todo ello involucra
lesiones temporales o de por vida, al igual que costos crecientes en la
atención en salud. De acuerdo con lo reportado por Departamento de
Estadística de la CCSS (13), solo en el año 2008, el costo de la atención
asciende a 6 384 011 310 colones distribuidos de la siguiente manera:
Cuadro 7. Costos por accidentes de tránsito según Centro de Atención,
2008
Centro
Atenciones
Costos
Urgencias
27 818
647 185 770,00
Consulta externa
17 316
395 047 224,00
Egresos
3444
5 341 778 316,00
Total
6 384 011 310,00
Fuente: Elaboración propia, basado en datos suministrados por el Departamento
Actuarial, CCSS, octubre 2009
negligencia (personas quebrantadas en su salud por abandono o descuido por parte de otra persona) y la agresión
psicológica.
Gráfico 6
Distribución porcentual de costos de atención de los accidentes de tránsito
según servicios. CCSS: 2008.
10%
6%
Urgencias
Consulta externa
Egresos hospitalarios
84%
Fuente Dirección Actuarial CCSS 2009
Fuente: Elaboración propia, basado en datos suministrados por el
Departamento Actuarial, CCSS, octubre 2009
Por otra parte, en el caso de agresiones, es importante considerar la
gravedad de las lesiones sufridas por las personas involucradas en
actos de violencia y, por tanto, la demanda de atención médica
especializada. El uso de armas de fuego en el evento de violencia es
determinante en ese sentido.
Cuadro 8. Egresos hospitalarios producidos por arma de fuego (2008)
Eventos producidos por arma de fuego Heridos
Agresión con arma de fuego
396
Lesión accidental
318
Intensión no determinada
31
Lesión autoinfligida
6
Totales
751
Fallecidos
33
10
6
2
51
Totales
429
328
37
8
802
Fuente: Departamento de Estadística en Salud, CCSS, 2009
Para el año 2008, los traumas más comunes producidos por el uso de
armas de fuego se dieron en el abdomen, lumbosacra y pelvis,
representando el 28% de los casos; seguido por otros órganos
intrabdominales (20%), fractura de pierna (18%), fractura de fémur
(19%) y traumatismo del intestino delgado (15%).
No todos los casos atendidos terminan en muertes o en lesiones
transitorias. En muchas ocasiones, las lesiones sufridas tienen secuelas
o se traducen en discapacidades permanentes que requieren de una
atención médica a lo largo de la vida de las personas sobrevivientes.
Por otra parte, la atención en salud de poblaciones específicas, como
son las personas menores de edad víctimas de violencia, reflejan un
incremento en la demanda de atención hospitalaria en los últimos años.
Según un reportaje periodístico realizado con especialistas de salud
(62), para el año 2006, el promedio de casos ingresados por violencia en
el Hospital Nacional de Niños por día era de dos; esta cifra se elevó en el
año 2008 a tres y, en el año 2009, subió a cuatro por día. Esto
representa más de 1 500 personas menores de edad que ingresan a este
hospital por secuelas de agresión producidas principalmente por las
figuras paternas; el 40% de los casos son niñas o niños menores de tres
años. En estos casos de agresión, los internamientos hospitalarios,
muchas veces, se prolongan como una medida de protección, hasta que
se aclare la situación y se pueda garantizar algún grado de seguridad
para la persona menor de edad que le permita estar fuera de riesgo de
nuevas agresiones en el hogar.
Todas estas estadísticas indican el peso que tiene la violencia en la
demanda de servicios de salud especializados y su costo tanto
económico como social.
Ejercicio de autoevaluación
Analice el siguiente caso a la luz de lo visto en este capítulo.
Familia Rodríguez
Flor, de 42 años, ha tenido doce hijos con cinco parejas distintas. Con su último
marido, Henry, tuvo una relación de convivencia más estable y tuvo sus siete hijos
menores. Flor fue recientemente sentenciada a ocho años de prisión por venta de
drogas.
Los abuelos y bisabuelos de esta familia, desde niños, trabajaron en el campo con sus
familias bajo situaciones de maltrato y explotación por parte de las personas adultas.
Los antepasados dejaron sus tierras para trabajar en una compañía extranjera de
enclave en Golfito.
Flor fue maltratada física y emocionalmente por su madre y sufrió abuso sexual por
parte de un padrastro, quien abusaba también de sus hijas biológicas. A los 12 años,
después de revelarle repetidamente la situación a su madre y de no hallar protección,
dejó la casa. Fuera de su casa, trabajó muy duro y en ocasiones tuvo que “pulsearla”,
es decir, fue víctima de explotación sexual comercial. Tuvo a sus cinco hijos mayores
y, según dice, “se prostituyó” para mantener a sus hijos. Más adelante se trasladó a
la capital, dejando a sus hijos en casa de sus abuelas. Ya en la capital, Flor conoció a
Henry, vivieron en comunidades altamente marginadas y tuvieron varios negocios
lícitos e ilícitos a través de los cuales sus hijas e hijos presenciaron escenas crudas,
como asesinatos, golpizas y asaltos. La relación entre Flor y Henry se caracterizó por
frecuentes peleas y golpes. Henry tenía adicción al alcohol y comenzó a tomar la
costumbre de desaparecer por varios días o semanas. Cuando llegaba a la casa,
agredía brutalmente a Flor. La pareja se separó porque Henry inicia otra relación de
pareja y Flor se trasladó a su lugar de origen con sus hijos y continuó con el negocio
de venta de droga.
Ante el arresto de Flor, las hijas adolescentes se trasladaron con sus hermanitos
hacia la casa de su abuela materna, pero no soportaron mucho tiempo allí, por lo que
se fueron a vivir a la calle. Los niños fueron obligados por la abuela y su compañero,
a realizar trabajos peligrosos en el campo. Si no lo hacían, no les daban de comer y
una vez, el hombre azotó a uno de ellos por haber quebrado una planta.
Las hijas adolescentes y pre-adolescentes tuvieron que conseguir dinero para comer
ellas y para alimentar a sus hermanitos. En esta circunstancia, fueron víctimas de
explotación sexual comercial por parte de vecinos y otros hombres que estaban de
camino por la comunidad. Incluso, hombres que eran amigos de Flor las mantuvieron
durante un tiempo a cambio de que tuvieran relaciones sexuales con ellos. Tres de
ellas quedaron embarazadas en la adolescencia.
Las instituciones del Estado no contribuyeron con esta familia, según narran las y los
hijas/as tuvieron que huir de los representantes del PANI para que no los
“encerraran”. Por otro lado, las niñas y adolescentes han estado fuera de las clases
escolares y no han recibido ningún tipo de atención de bienestar social, más que un
subsidio temporal para una de ellas por su embarazo. Narran también una
experiencia, en la cual la policía y trabajadores del ICE, los desalojaron violentamente
de su vivienda para demoler el precario en que residían. Actualmente, las niñas más
pequeñas presentan bajos pesos y tienen enfermedades en la piel, consecuencia del
ambiente de miseria. Una de ellas, padece de asma y tienen que llevarla cada cierto
tiempo al hospital.
(Historia real, tomada de OIT – IPEC, Explotación sexual comercial. Propuestas de
trabajo para una atención integral a las personas menores de edad víctimas. San
José, Costa Rica, Oficina Internacional del Trabajo, 2005, p. 16-18).
Analice el impacto de la violencia considerando:

Las diferentes manifestaciones de violencia y su relación con
las condiciones de vida.

El efecto de la violencia a edades tempranas y entre
generaciones.

Las redes sociales de apoyo y la calidad del tejido social.
Defina alternativas que puedan detener los procesos de violencia que
viven los integrantes de la Familia Rodríguez.
Criterios para valorar las respuestas
Reconozca la violencia estructural que limita las opciones de desarrollo
de los miembros de esta familia y cómo se van encadenando las
diversas manifestaciones de violencia directa e indirectas como formas
de violación sistemática de los derechos humanos. Es importante
identificar cómo el desempleo agrícola desencadena un proceso de
deterioro intergeneracional, reduciendo las oportunidades de desarrollo,
a la vez que se van cosificando las personas y transmitiendo formas
cada vez más degradantes de violencia de generación en generación.
En el análisis, se debe identificar cómo el tejido social se va
deteriorando como espacio de contención tanto en el nivel familiar como
en el de apoyo por parte de las instituciones. También es importante
identificar cómo la limitación en el acceso de oportunidades va llevando
a las personas hacia opciones informales e ilegales, a la vez que se van
construyendo condiciones de vida marginales con el consecuente
deterioro de la salud.
En la definición de alternativas, se deben abordar los posibles factores
protectores en el nivel personal, familiar, comunitario e institucional.
4. Caracterización de la violencia en Costa Rica
Objetivos específicos
1. Relatar la incidencia y prevalencia de la violencia en el país.
2. Demostrar la magnitud y las tendencias de la morbimortalidad
asociada a la violencia en Costa Rica.
3. Ilustrar el nivel de victimización en la población nacional.
4.1. Manifestaciones de violencia: incidencia,
prevalencia y tendencias
Poder identificar la incidencia y la prevalencia de las diversas
manifestaciones de violencia en nuestro país no es tarea sencilla. Los
datos existentes muestran parcialmente el fenómeno, además de que
existe falta de concordancia entre las diferentes fuentes de información.
Sin embargo, los registros estadísticos de instituciones públicas,
encuestas nacionales y sistematizaciones de consultas y atención de
casos son las fuentes existentes para poder dimensionar este fenómeno
social o, al menos, tener un acercamiento. Para ello, en este apartado se
abordarán diferentes manifestaciones de violencia desde la información
existente.
Delincuencia y criminalidad
Tanto el delito como los crímenes han ocupado un lugar protagónico en
el abordaje del tema de la violencia, especialmente, en los medios de
comunicación. Si bien estas no son las únicas manifestaciones de
violencia, el registro de actos delictivos o criminales aporta información
importante para dimensionar la magnitud del problema y sus
tendencias.
El Décimo Tercer Informe Estado de la Nación (106), señala que la
sociedad costarricense, en la actualidad, es más violenta que hace
veinte años. Esta tesis se sostiene a partir del incremento en las tasas
de criminalidad y delincuencia. Al respecto, hay que distinguir que:
 La delincuencia agrupa los delitos de robo (asalto, robo a casas o
locales comerciales y robo de vehículos), hurto, estafa, extorsión,
proxenetismo, tráfico y venta de drogas, al igual que lavado de
dinero13.
 La criminalidad remite a aquellos delitos que atentan contra la
integridad física de las personas como: homicidio doloso,
tentativa de homicidio doloso, violación, abuso sexual, secuestros
extorsivos, tentativa de violación, tráfico de personas, rapto y
relaciones sexuales con personas menores de edad.
13
La venta de drogas y lavado de dinero no son manifestaciones directas de violencia social, aunque existe una
relación estrecha entre estos delitos y fenómenos de violencia como el sicariato y muchas otras manifestaciones de
violencia.
En el país la delincuencia se ha incrementado a lo largo de los años,
pasando de una tasa de 697 delitos por 100 000 habitantes en el año
2002, a 1 216 delitos por cada 100 000 habitantes, lo que significa que,
en siete años, casi se duplicó su ocurrencia.
Gráfico 7
Fuente: Elaboración propia, basado en Sistema de Indicadores sobre Desarrollo
Sostenible (SIDES), MIDEPLAN,
< http://www.mideplan.go.cr/sides/social/indx08.htm>
Los principales delitos que se cometen en el país son contra la
propiedad. Tanto el Organismo de Investigación Judicial (OIJ) como el
Ministerio Público (MP) reportan un ingreso creciente y paulatino de
denuncias por delitos contra la propiedad en sus modalidades de robo
simple y agravado. A lo largo de los últimos cuatro años, se observa una
disminución de robos a casas de habitación y tacha de vehículos; pero
se da un claro incremento de eventos de robo a vehículos, hurto y robo
a personas, al igual que asaltos. El primer lugar en frecuencia lo
ocupan los asaltos14, para el primer semestre del 2008, se registraron
4 966 asaltos. Si bien no se puede comparar los datos de años
anteriores con relación al año 2008, ya que en la fuente consultada (75)
14
El término “asaltos” se refiere a llevar o intentar llevarse, en circunstancias de confrontación, cualquier cosa de valor
que se encuentra bajo el control, custodia o cuidado de otra persona. En estos casos, el sujeto o sujetos utilizan la
fuerza o amenaza de fuerza o violencia, o ponen a la víctima en temor de daño inmediato.
solo se cuentan con la información del primer semestre, llama la
atención como a mitad de período, el número total de robo a personas
ocurrido en el año 2006 es el mismo que los casos acumulados para
junio del 2008.
Cuadro 9. Número de delitos registrados durante 2005 – 2008
Delitos
2005
2006
2007
2008 (*)
Robo a casa de habitación
6 371
6 280
6 058
2 788
Robo de vehículo
5 474
5 890
267
3 454
Hurto a personas
2 644
3 026
3 454
1 716
Robo a persona
177
206
290
206
Tacha de vehículos
7 019
6 891
6 409
2 983
Robo a edificación
4 121
4 576
4 117
2 006
Asalto
7 318
8 539
9 376
4 966
(*) Datos incluyen solo el primer semestre del 2008.
Fuente: Elaboración propia basado en <http://sisvi.mj.go.cr/sisvi.html>
Un análisis del quinquenio comprendido entre los años 2002 y 2006
(104) revela cómo han aumentado estos delitos acompañados por
violencia física. En especial, sobresale cómo los robos con fuerza sobre
las cosas aumenta de 10 923 en el año 2002 a 15 474 en el año 2006; y
el robo con violencia sobre las personas se incremento de 3 985 en el
año 2002, para casi duplicarse en el año 2006, a 7 704 eventos con
agresión. Esto indica una mayor violencia directa contra las personas
en los actos de robo.
Según la Encuesta Nacional de Seguridad en Costa Rica, realizada en el
año 2004 (103), se reportó un 27,3% de victimización en la población
encuestada. En el caso de violencia patrimonial, los hombres son más
afectados que las mujeres, y la máxima diferencia se da con relación a
robo o daños de carros (7,2% hombres y 1,8% mujeres) y estafas (6,1%
hombres y 1,9% mujeres); mientras la brecha disminuye en el caso de
asaltos fuera de la casa (7,0% en hombres y 5,2% en mujeres) y es
mínima en el caso de robos y daños contra las casas (12,3% en
hombres y 11,2% en mujeres). La incidencia de actos violentos de
acuerdo con los grupos de edad, indican cómo el grupo más afectado
está comprendido entre los 25 y 34 años. Tal como indica el PNUD
(103), el peso de la violencia patrimonial dentro de esta encuesta hace
que este grupo de edad sea víctima de más eventos violentos que las
edades más tempranas. La edad promedio en que se dan las amenazas
de algún tipo y las extorsiones o chantajes son, respectivamente, 36 y
44 años.
Para el año 2008, el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC)
incluyó en la Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples, por segunda
vez, un módulo sobre victimización, que contenía preguntas para
determinar si la vivienda o alguno de sus miembros fueron víctima de
algún delito o agresión en los últimos doce meses. Este ejercicio se
había realizado previamente en el año 1997, lo que permite apreciar los
cambios en el nivel de victimización ocurridos en el país en más de una
década. Los resultados indican que el 28% de los hogares del país,
manifestaron haber sido víctimas de algún tipo de delito o agresión en
el último año. Para el año 1997, ese porcentaje fue de 15%, lo que
indica un incremento del 13% en once años. Tal como se analiza esta
encuesta en el último Informe Estado de la Nación: “el aumento en el
número de hogares victimizados es de tal magnitud que, lo que en 1997
representaba un “techo” en esta materia, hoy puede considerarse un
“piso” (107). Esto se refleja en que los hogares más afectados en el año
1997 se ubicaban en la Región Central, registrándose un 17,8% de
victimización; mientras que, en el año 2008, el porcentaje más bajo de
victimización se reporta en la Región Huetar Norte que fue de 18,6%.
En esta última encuesta, se indica que la región más afectada por
delitos sigue siendo la Región Central (30,5%), y las zonas urbanas
(32,2%) más que rurales (21,5%). También los hogares con mayor
porcentaje de victimización se ubican en aquellos de mayor nivel
socioeconómico (37,3%), con relación a los de menores ingresos (20%).
En casi uno de cada diez hogares, se manifestó que algunos de sus
miembros habían sido víctimas de robo o asalto fuera de su vivienda (en
la calle), siendo este delito el más mencionado (11%). El otro evento más
reportado es el robo en la vivienda (7,2%), seguido del intento de robo o
asalto (6%), robo de partes del carro o artículos dentro del carro (4,4%).
En la región Central, lo más frecuente es el robo o asalto fuera de las
viviendas, mientras en el resto de las regiones predomina el robo en la
vivienda. Con relación a los resultados encontrados en el año 1997, a
diferencia del año 2008, en ese año era el robo en la vivienda el delito
más frecuente, mientras que el robo o asalto fuera de vivienda solo
representaba un 3,3%.
Según los resultados de esta encuesta, en uno de cada cuatro eventos,
estuvo presente la agresión, los eventos delictivos que presentaron
mayor agresividad fueron robos o asaltos fuera de la vivienda (46%),
seguido por los robos de vehículos. En la región Central y Atlántica se
consigna el mayor porcentaje de hechos acompañados de agresión (29%
y 21% respectivamente). Y solo en el 23% de los casos, denunciaron
esta situación a las autoridades correspondientes; para el año 1997 este
porcentaje era de 27% de casos denunciados.
Por otra parte, en el caso de la criminalidad, se observa un
comportamiento oscilante a lo largo de los años. Sin embargo, del año
2006 al 2008 se da un repunte importante de este fenómeno, lo que
hace que la tasa de criminalidad se incremente de 94 delitos a 126 por
cada 100 000 habitantes en el lapso de tres años.
Gráfico 8
Fuente: Elaboración propia basado en Sistema de Indicadores sobre Desarrollo
Sostenible (SIDES), MIDEPLAN,
<http://www.mideplan.go.cr/sides/social/indx08.htm>
Los homicidios y las lesiones son los delitos más frecuentes, que
corresponden a la categoría de delitos contra la vida. El fenómeno del
homicidio se retomará con mayor detalle en el siguiente apartado,
correspondiente al fenómeno de mortalidad en el país por causa de
violencia.
También es importante indicar cómo en 2007, de un total de 9 376
asaltos denunciados, 5 710 fueron cometidos con arma de fuego, lo que
representa el 60,9% de estos delitos. Esto permite percibir el grado de
presencia que tienen las armas de fuego en la comisión de delitos y su
esperable impacto en el incremento de la criminalidad. Las lesiones
producidas con arma de fuego se han venido incrementando en forma
constante en los últimos años, pasando de 302 en el año 2005 a más
del doble (702 lesiones) en el año 2008. Por su parte, las agresiones,
tuvieron su punto más alto durante el año 2006, en el cual se registran
188 agresiones, las cuales se reducen paulatinamente, pasando a 155,
es decir 33 menos en el 2007 y se disminuyen a 14 eventos para el año
2008. Otro rubro que se reduce en forma importante son los robos de
vehículo con presencia de arma de fuego; en este sentido, se pasó de
749 robos en el año 2006 a 580 en el año 2007, esto es una reducción
neta de 169 casos y se disminuyen a 100 eventos menos en el año
2008. Esta constituye una de las actividades donde hay certeza total,
pues ocurre que todos los que son victimizados por esta modalidad
interponen la respectiva denuncia. Las denuncias por robo con
presencia de arma de fuego también se han reducido, pasando de 160
eventos en el año 2005 a 100 en al año 2008. No obstante, se desconoce
el nivel de subregistro que se pueda estar produciendo.
Cuadro 10. Delitos cometidos con arma de fuego (2005-2008)
Delito
2005
2006
2007
2008
Totales
4
8
5
3
20
Lesiones
302
450
473
702
1 927
Agresiones
173
188
155
141
657
Robo de vehículos
748
749
580
480
2 557
Robos
160
123
105
100
488
Asaltos
4 272
5 204
5 710
6 610
21 796
37
44
29
27
137
Secuestros
Violaciones
Fuente: Unidad de análisis criminal. Organismo de Investigación Judicial. Poder
Judicial. Marzo, 2008
A través de los años, se observa un incremento de infracciones a la Ley
de Armas y Explosivos. Del año 2005 al 2008, este incremento
sobresale especialmente en la provincia de San José, donde casi triplica
el volumen de infracciones en tan solo un año, pasando de 1139
infracciones ocurridas en el año 2007 a 3 334 en el año 2008. La
provincia de Limón ocupa el segundo lugar en cuanto a número de
infracciones (1 199 infracciones en el 2008) y Cartago es la provincia
con menor incidencia de este delito (574 infracciones en el 2008). La
presencia de las armas de fuego en estos delitos es sinónimo de
fatalidad, ya que involucra un mayor riesgo en cuanto a lesiones y
muertes.
Gráfico 9. Delitos por violación a la Ley de Armas y Explosivos
según provincia. (2005-2008)
Limón
Puntarenas
Provincias
Guanacaste
Heredia
Cartago
2008
Alajuela
2007
2006
San José
2005
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
San José
Alajuela
Cartago
Heredia
Guanacaste
Puntarenas
Limón
2008
3334
993
574
640
796
1037
1199
2007
1139
372
270
277
327
400
492
2006
1185
323
173
166
246
341
388
2005
1010
298
131
197
223
296
319
Cantidad de delitos
Fuente: Elaboración propia basada en <http://sisvi.mj.go.cr/sisvi.html>
En resumen, el incremento de delitos contra la propiedad que, a su vez,
se asocian con mayor frecuencia a actos de violencia física, están
contribuyendo al aumento del sentimiento de inseguridad en la
población, lo que conduce a los ciudadanos a no sentirse protegidos por
las instituciones públicas, por lo cual muchas personas están
armándose y decidiendo hacer “justicia por su propia mano”. Se trata
de un fenómeno que está potenciando la espiral de la violencia.
Violencia juvenil
Existe una variedad de expresiones de violencia juvenil, en el país se
distinguen tres modalidades: pandillas juveniles con vínculos
criminales que se dedican principalmente al robo, hurto callejero y
comercio de drogas; las manifestaciones violentas de las barras
deportivas y callejeras, y la violencia estudiantil. Las dos primeras
agrupaciones están compuestas en su mayoría por adolescentes
varones de edades comprendidas entre los 15 y los 26 años, aunque
también existen grupos integrados por preadolescentes, pues la edad de
ingreso de los jóvenes oscila entre los 6 y los 20 años. En general, los
grupos están conformados en un 70% por miembros de nacionalidad
costarricense y el 30% restante por extranjeros (39).
Durante los años noventa, surgieron en el país agrupaciones juveniles
popularmente conocidas por el nombre de “chapulines”15, cuyo accionar
delictivo en el Área Metropolitana tendió a incrementar la sensación de
inseguridad en la población. En ese momento los “chapulines”
constituían una expresión de organización delincuencial, caracterizada
por la presencia de grupos conformados por 10 a 20 adolescentes y
jóvenes, que cometían vandalismo, robos de objetos personales, entre
otros.
Los estudios realizados al respecto (43) coinciden en la presencia de
rasgos comunes: en su mayoría jóvenes de sexo masculino, procedentes
de hogares monoparentales o desintegrados, expulsión del sistema
educativo formal, con una escasa probabilidad de insertarse en el
mercado laboral, presencia de factores de riesgo como el consumo de
sustancias psicoactivas (alcohol, pegamentos, inhalantes, marihuana y
crack), tenencia de armas punzocortantes y de fuego, coincidiendo,
además, con una población procedente de zonas urbano-marginales,
que se apropiaban de áreas urbanas de gran tránsito de personas,
donde realizaban sus actividades delictivas.
Después de que el fenómeno de los chapulines se disipó, se fueron
desarrollando diferentes pandillas, las que adquieren características
territoriales y que tienen sus asentamientos en comunidades
vulnerables, donde desarrollan sus enemigos naturales y adquieren
modalidades de conducta, vocabulario, expresión y vestimenta que los
caracteriza. Según información del Ministerio de Seguridad Pública,
existen
aproximadamente
unas
50
agrupaciones,
ubicadas
principalmente en el anillo periférico de los principales cabeceras de las
provincias: en San José, destacan sectores como Los Cuadros, León
XIII, La Carpio, Pavas y Alajuelita; en la provincia de Alajuela, los
barrios de Infiernillo y San Rafael; en Cartago, las zonas urbanomarginales de Las Latas (Taras), Llanos de Santa Lucia, Proyecto
15
La expresión “chapulines” fue acuñada por la policía y socializada posteriormente por la prensa. Este
término remite a una plaga que afecta los cultivos agrícolas en muchas partes del mundo.
Manuel Jesús Jiménez y La Yenni, Tres Ríos; en Heredia la zona de
Guararí.
No existen estadísticas oficiales que permitan cuantificar y cualificar el
fenómeno de la violencia juvenil en el nivel nacional. Un estudio
realizado en el año 2007 (30) señala que, en Costa Rica, el fenómeno de
las pandillas apenas presenta algunos primeros signos de aparición,
esto en comparación con otros países centroamericanos. Sin embargo,
se observa un aumento en la vulnerabilidad de la población juvenil, lo
que incrementa las posibilidades o el riesgo de desarrollo de grupos de
corte pandillero.
Gráfico10
Casos ingresados en trámite en Primera Instancia
Penal Juvenil del Poder Judicial (1996-2008)
14000
Casos ingresados
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
Casos ingresados
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
1710 2348 3940 4623 5182 6229 6755 6716 11494 9953 9863 9921 11951
Año
Fuente: Elaboración propia basado en Sistema de Indicadores sobre Desarrollo
Sostenible (SIDES), MIDEPLAN,
<http://www.mideplan.go.cr/sides/social/indx08.htm>
Se considera que menos del 1% del total de los casos judiciales, son
adjudicados a victimarios juveniles. De manera que el accionar delictivo
de los pandilleros en nuestro país tiene aún bajas proporciones. Sin
embargo, el número de casos de menores que han tenido que enfrentar
procesos judiciales por la comisión de delitos se ha incrementado a lo
largo de los últimos años.
Delitos sexuales
Por otra parte, los delitos sexuales sentenciados por el Poder Judicial,
se han incrementado a lo largo de los años. Si se analiza la última
década, para el año 1997 se registró una tasa de 73 delitos sexuales por
cada 100 000 habitantes, diez años más tarde, esta tasa se incrementa
a 122 delitos por cada 100 000 habitantes para el año 2007.
Gráfico 11
Tasa de delitos sexuales
(1995-2007)
Delitos
por 100,000 habitantes
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tasa de delitos sexuales
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
58
65
73
84
89
94
110
114
127
134
122
115
122
Año
Fuente: Elaboración propia basado en Sistema de Indicadores sobre Desarrollo
Sostenible (SIDES), MIDEPLAN,
< http://www.mideplan.go.cr/sides/social/indx08.htm>
Es evidente que este tipo de delito no siempre es denunciado y cuando
lo es, muchas veces, no llega hasta la etapa de sentencia, por lo que
existe un subregistro importante de este fenómeno. Tampoco se cuenta
en el país con información que permita hacer una estimación adecuada
del número de niñas, niños y adolescentes víctimas de abuso y
explotación sexual comercial. La información al alcance proviene de
diversas fuentes, originadas principalmente del reporte de casos
atendidos.
Según la Encuesta Nacional de Seguridad, en Costa Rica (103), en el
caso de la violencia sexual, un 0,7% de los hombres entrevistados
señalaron haber sido víctimas de violencia sexual en el año 2004,
mientras en el caso de las mujeres, se reportó en un 1,5% de las
entrevistadas, lo que representa más del doble reportado por los
hombres. Ellos no señalan en esta encuesta haber sufrido una violación
o intento de violación o tocamientos sexuales indeseados, mientras las
mujeres reportan en un 0,6% y 0,9% este tipo de violencia
respectivamente.
También los resultados de la encuesta señalan que la violencia sexual
afecta en mayor proporción al grupo de edad más joven, comprendido
entre los 16 y 24 años. La edad promedio de entrevistadas que habían
sufrido violaciones o intento de violación en los doce meses anteriores a
la encuesta es de 17 años, tocamientos indeseados 23 años y amenazas
por negarse a favores sexuales 24 años.
En estudios de prevalencia, como la Encuesta Nacional de Violencia
Contra las Mujeres (112), realizada también en el año 2004, indica
datos alarmantes, como se podrá observar en el siguiente apartado.
Violencia intrafamiliar y violencia de género
La violencia intrafamiliar está incluida desde el año 1999 entre los
eventos de salud de reporte obligatorio al Sistema de Vigilancia del
Ministerio de Salud. A partir de entonces, estos reportes fueron
aumentando a lo largo de los años y, desde el año 2004, tienden a
estabilizarse, oscilando de 186 a 248 incidentes de violencia por 100
000 habitantes.
Gráfico 12
Tasas de violencia intrafamiliar
Incidentes de violencia intrafamiliar
(por 100,000 habitantes)
2000-2008
248
236
206
213
186
151
88
45
2000
52
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Año
Tasa de violencia intrafamiliar por 100,000 habitantes
Fuente: Información suministrada por la Dirección de Vigilancia de la Salud,
Ministerio de Salud, 2009
Para el año 2008, se reportaron 11 028 casos de violencia intrafamiliar
en los servicios de salud, afectando significativamente más al sexo
femenino que al masculino (el 80% de los casos corresponde a mujeres
y el 20% restante a hombres). En el caso de las mujeres, se observa una
tasa de 402 casos de violencia intrafamiliar por cada 100 000
habitantes, mientras que, en los hombres, esta tasa es de 97,6 por 100
000 habitantes. La provincia que presenta una mayor incidencia es
Cartago con una tasa de 314,8 por cada 100 000 habitantes, seguida
por Guanacaste (304,9 por cada 100 000 habitantes) y, en tercer lugar,
Puntarenas (293,21 por cada 100 000 habitantes).
Este tipo de violencia presenta un comportamiento similar en niñas y
niños menores de 9 años, no presenta diferencias significativas entre
sexos. Las diferencias se observan en forma más pronunciada a partir
de la preadolescencia, acentuándose en la edad reproductiva de las
mujeres, hasta llegar a su máximo valor en las edades comprendidas
entre los 30 y 34 años donde los incidentes de violencia reportados son
cinco veces mayores en mujeres que en hombres. En esas edades, la
tasa asciende en las mujeres a 603,4 incidentes de violencia
intrafamiliar por cada 100 000 habitantes, para luego declinar y,
posteriormente, incrementarse en la tercera edad. En edades
avanzadas, también los hombres tienden a aumentar la tasa
significativamente con relación a otras edades.
Gráfico 13
Tasa de violencia intrafamiliar según sexo y edad
(por 100,000 habitantes)
2008
700
Casos de violencia
600
500
400
300
200
100
0
10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74
75 y
más
<1
1 a4
5 a9
Hombres
254
165
197
165
73
58
44
57
51
51
55
52
47
39
134
190
313
Mujeres
276
186
224
356
405
466
541
603
574
475
420
357
262
212
332
307
375
Edad
Hombres
Mujeres
Fuente: Información suministrada por la Dirección de Vigilancia de la Salud,
Ministerio de Salud, 2009.
En relación con los datos de prevalencia de la violencia contra las
mujeres, se cuenta con los resultados de la Encuesta Nacional de
Violencia Contra las Mujeres (ENVCM-2004). En esta se explora la
victimización por actos violentos antes y después de los 16 años en una
muestra representativa de mujeres adultas con edades comprendidas
entre los 18 y los 69 años. Los resultados encontrados indican que casi
seis de cada diez mujeres (58%) reportan haber sufrido violencia física o
sexual después de los 16 años. El tipo de violencia física más señalado
son empujones, torceduras de brazo o jalones de pelo (30%); seguido
por amenazas con maltrato físico (28,7%), y en tercer lugar, bofetadas,
patadas, mordiscos o golpes con puño (23,3%). En menor proporción
(12,6%), las entrevistadas señalan que la persona agresora utilizó un
cuchillo o arma de fuego para atacarlas o amenazarlas; mientras un
7,8% reporta haber sufrido intentos de ahorcamiento, ahogo o han sido
quemadas. Estas dos últimas manifestaciones, aunque menos
frecuentes, constituyen evidentemente riesgos contra la vida y la
integridad física. Quien perpetra este tipo de violencia, en la mayoría de
los casos, son las parejas o ex parejas de las mujeres.
Cuadro 11. Porcentaje de mujeres encuestadas que reporta haber sufrido
alguna forma de violencia física después de los 16 años y tipo de
perpetrador
Formas de violencia física
Fue empujada, agarrada, le torcieron el
brazo o jalaron el pelo
Fue amenazada con maltrato físico
Fue abofeteada, pateada, mordida o
golpeada con el puño
Le tiraron algo o fue golpeada con algo
Usaron un cuchillo o arma de fuego para
atacarla o amenazarla
Porcentaje
de mujeres
que lo
reportan
Pareja o ex
pareja (%)
No pareja
(%)
30
69,9
30,1
28,7
69,4
30,6
23.3
82.9
17,1
22
71,1
28,9
12,6
65,5
34,5
Perpetrador
Trataron de ahorcarla, de ahogarla, fue
quemada o le echaron agua caliente
7,8
90
10
encima
Fuente: Sagot y Guzmán. Encuesta Nacional de Violencia contra las Mujeres, 2004.
En el caso de violencia sexual, un 27,9% de las mujeres reporta haber
sido tocada sexualmente contra su voluntad, a un 14,8% trataron de
forzarla a tener relaciones sexuales y un 11,6% fue sometida
físicamente a tener relaciones sexuales. Según se reporta en los
resultados de esta encuesta, más del 80% de las violaciones contra las
mujeres que ocurrieron después de los 16 años, fueron cometidas por
hombres con quienes las mujeres tienen o tenían una relación familiar
o de pareja. Solo un 8,6% de las violaciones reportadas fueron
perpetradas por una persona extraña.
El 49,6% de las mujeres encuestadas reportan haber sufrido o estar
sufriendo en el momento de la encuesta, abuso emocional por parte de
compañeros íntimos actuales o anteriores. Las manifestaciones que más
se señalan están vinculadas con el ejercicio del control sobre las
mujeres, reduciendo su libertad y sensación de seguridad, como son:
enojo por hablar con otros hombres (34,8%), insistencia en saber con
quién y dónde está ella en todo momento (30,8%), trata de limitar su
contacto con su familia y amistades (24,6%), sospecha constantemente
que ella es infiel (23,2%), la sigue o sigue sus movimientos de una
manera que la hace sentir controlada o atemorizada (20,2%). También
se mencionan amenazas intimidantes que atentan contra la integridad
física, es el caso de amenaza con matarla (11,9%), amenaza con
matarse (9,3%) y amenaza con maltratarla a ella o a sus hijos si lo deja
(9,4%). El 58,4% de las mujeres reconocen haber sentido su vida en
peligro ante la violencia física o sexual cometida por sus parejas o ex
parejas. Y un 38,2% señala haber sufrido lesiones físicas en el último
incidente de violencia perpetrado por su compañero o ex compañero.
De las mujeres encuestadas, un 48,8% indica haber sufrido algún tipo
de abuso antes de los 15 años. Las madres y los padres son las
principales personas perpetradoras de la violencia física a estas edades
(un 27,2% menciona a la madre y un 24,1% al padre). Un 21% de las
mujeres señala haber sido forzada a alguna actividad sexual en la
infancia. El abuso sexual infantil fue perpetrado, en la mayoría de los
casos, por hombres cercanos y conocidos (un 19,5% por el padre o
padrastro y un 37% por otro hombre de la familia). En un 84,3%, la
violencia física o sexual reportada ocurrió dentro de sus casas, lo cual
señala el hogar como el lugar de mayor riesgo para las mujeres de sufrir
este tipo de violencia. El consumo de alcohol o drogas por parte del
perpetrador se menciona en el 50,2% de los casos de violencia física o
sexual.
Cuadro 12. Mujeres que han vivido violencia física
y sexual a lo largo de sus vidas
Tipo de Violencia
Datos relativos
(porcentaje)
Número de entrevistas
908
Total
100
Física y sexual después de los 16 años
57,7
Más de cuatro incidentes después de los 16 años
24,2
Física después de los 16 años
45,5
Ataque o amenaza con arma blanca o de fuego
12,6
Trataron de ahorcarla, ahogarla o quemarla
7,8
Sexual después de los 16 años
38,2
Violación
11,6
Intento de violación
14,8
Tocamientos sexuales indeseados
27,9
Física o sexual antes de los 15 años
48
Sexual antes de los 15 años
21
Fuente: Sagot y Guzmán. Encuesta Nacional de Violencia contra las Mujeres, 2004
Según los resultados de la ENVCM-04, las experiencias de violencia se
encuentran bastante generalizadas en la población femenina. Se puede
afirmar que 6 de cada 10 mujeres en Costa Rica han sufrido alguna
forma grave de agresión física o sexual en su vida adulta; una de cada
cuatro mujeres reporta haber vivido una violación o intento de
violación, y una de cada ocho mujeres fue atacada o amenazada con un
arma letal.
Sin embargo, solo un 17,3% de las mujeres que reportan haber vivido
violencia han recurrido a instituciones públicas o privadas en busca de
apoyo, mientras que el 76,3% lo buscan con familiares (69,4%) y
amigas/os (22,7%), o recurren a personal de salud (médico/a o
psicólogo/a, 3,1%) y también a una autoridad religiosa (2,2%). Esta
encuesta muestra cómo el problema sigue invisibilizado y recluido al
ámbito doméstico.
En correspondencia, con lo que indica la Encuesta Nacional de
Violencia contra las Mujeres (112), los registros de las instituciones
públicas, respecto a los casos reportados por violencia intrafamiliar, no
necesariamente reflejan la magnitud del problema. Sin embargo, se
observa un incremento de casos y registros en las diferentes
instituciones en los últimos años.
Cuadro 13. Reportes institucionales de casos de violencia (2004-2008)
Diferentes manifestaciones de
violencia e instituciones que las
reportan
Casos de violencia intrafamiliar
reportados (Vigilancia de la Salud
del Ministerio de Salud)
Número de Partes policiales por
violencia doméstica
Casos de Violencia doméstica
entrados en los Juzgados de
Violencia Doméstica
Número de llamadas (Línea 9-1-1)
por “agresión en proceso” (1)
Casos atendidos en la Delegación
de la Mujer
Casos de abuso contra personas
menores de edad (Patronato
Nacional de la Infancia)
Denuncias de abuso contra
personas mayores de edad
recibidas por CONAPAM (2)
2004
2005
2006
2007
2008
10 009
8910
9300
8200
11 028
10 513
9 816
11 034
13 243
48 073
47 396
46 213
44 914
38 057
39 000
40 103
5691
5934
5327
6069
6263
25,215
(*)
1759
223 (**)
1. Aquellas llamadas donde se presenta agresiones contra mujeres y son atendidas por la
policía.
2. Consejo Nacional de la Persona Adulta Mayor.
(*) 90% de los casos reportados corresponden a violencia dentro del hogar.
(**) Primeros 4 meses del año 2007, en orden de denuncias, en primer lugar, se reporta abuso
institucional y, en segundo lugar, abuso patrimonial y psicológico.
Fuentes: Elaboración propia basado en datos de Departamento de Estadísticas, MS; Sistema de
Información sobre la Violencia y el Delito (SISVI) Ministerio de Justicia; Sección de Estadísticas
del Departamento de Planificación, PJ; Unidad de Investigación del INAMU; Delegación de la
Mujer, INAMU; UNICEF, CONAPAM.
Los Juzgados del Poder Judicial parecen captar en mayor proporción,
casos de violencia doméstica en relación con otras instituciones, y la
tasa de incidencia tiende a incrementarse a lo largo de los años.
De acuerdo con los registros del Poder Judicial, la tasa de casos de
violencia doméstica en el año 1998 era de 55,88 por cada 10 000
habitantes, la cual se duplicó para el año 2004, representando una tasa
de 114,45 por cada 10 000 habitantes. Para el año 2007 la tasa
disminuye ligeramente a 102,33por cada 10 000 habitantes.
Gráfico 14
Tasa Violencia Doméstica, según casos reportados
en los juzgados respectivos (1998-2007)
120
110
Tasa de Violencia
100
90
80
70
60
50
40
Tasa por 10,000 habitantes
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
55,88
68,76
83,08
109,67
113
113,84
114,45
111,17
106,82
102,33
Fuente: Poder Judicial, 2008
Fuente: Elaboración propia basado en Poder Judicial, 2008.
El 40% de los casos ingresados al Ministerio Público en el período
comprendido entre el tercer trimestre del 2007 al segundo trimestre del
2008 por violencia doméstica, corresponde a maltrato, en segundo
lugar, un 37,8%, a violencia emocional, seguido por incumplimiento de
una medida de protección (14,2%). En el 58,1% de los casos, las
mujeres víctimas tienen edades comprendidas entre los 20 y 34 años; el
en 79,8% de los casos estaban casadas o en unión libre en el momento
de interponer la denuncia; y en un 60,5%, estas mujeres eran amas de
casa. En ese período, en un 85,1% de los casos se solicitó desestimar la
denuncia (104).
Accidentes de tránsito
En el análisis Estadísticas de Accidentes de Tránsito, Costa Rica 19812002, del Consejo de Seguridad Vial (26), se conciben los accidentes de
tránsito como “una nueva forma de violencia social” propia de las
sociedades modernas. El principal elemento que incide en los
accidentes de tránsito es el factor humano. Conductores, peatones y
pasajeros pueden mostrar actitudes y comportamientos violentos y
adoptar prácticas riesgosas, lo cual se constituye en factores de riesgo
que pueden incidir en la producción de accidentes.
En esta manifestación de la violencia, se puede afirmar que se dio un
descenso en la tasas de víctimas de accidentes de tránsito en el año
2005 para luego repuntar su incidencia en los siguientes años. La tasa
de víctimas de accidentes de tránsito en el país, fue de 15,8 por cada
100 000 habitantes en el año 2003, descendiendo a 14,3 por cada 100
000 habitantes y luego incrementándose a 15 por cada 100 000
habitantes en el año 2007.
Gráfico 15
Fuente: Elaboración propia basado en datos de INEC y COSEVI
Datos más actuales indican que del año 2007 al 2008, se observa una
descenso de un -21% en los accidentes de tránsito, estabilidad en la
mortalidad en sitio/hospital, disminución de una 30% en los heridos
graves y casi un 40% en los heridos leves.
Gráfico 16
Fuente: Elaboración propia, basado en datos de la Dirección General de la Policía de
Tránsito. Área de Investigación COSEVI e INEC
En el siguiente apartado se retomará con mayor detalle el análisis de la
mortalidad producida por los accidentes de tránsito. Se puede concluir
que esfuerzos como la nueva ley de tránsito así como las campañas en
medios de comunicación han tenido un impacto positivo en la
disminución de los accidentes de tránsito.
4.2. Magnitud y tendencias de la mortalidad producida
por violencia
Si bien el fenómeno de la violencia produce muertes, tal como señala
Larizgoitia (66), la defunción es la manifestación más extrema e
infrecuente de la violencia; pues son más las víctimas que sobreviven16.
Por ello, las estadísticas de mortalidad constituyen una aproximación al
problema de violencia desde sus manifestaciones más evidentes,
aunque no las más frecuentes.
Según el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), en el
período comprendido entre el año 2000 y el 2008, ocurrieron un total de
145,302 defunciones en el país. La primera causa de muerte se atribuye
a enfermedades del sistema circulatorio, las cuales constituyeron el
29,6% de todas las defunciones ocurridas durante ese período. En
segundo lugar se encuentran las muertes producidas por tumores
malignos (22,1%), la tercera causa de muerte agrupa las demás causas
no comprendidas en los otros grupos, y, en cuarto lugar, corresponde a
“causas externas” (12,4%), adjudicadas a muertes producidas por
accidentes, suicidios, homicidios y otras formas de muerte violenta.
Gráfico 17
16
Según Cornelius-Taylor y otros (2002), citado por Larizgoitia (2006), en Sudáfrica, se ha estimado que
la razón entre agresión mortal y agresiones no fatales puede llegar a ser de 1 por 50 000.
Número de muertes según los cinco grandes grupos de causa
Costa Rica -2000-2008
50000
45000
43033
40000
35000
32122
28620
Cantidad
30000
25000
18074
20000
13286
15000
10167
10000
5000
0
Dato acumulado
Fuente: INEC, 2009.
Enfermedad
Tumores, ne
es del
oplasias
sistema
circulatorio
43033
32122
Las demás
causas
Causas
externas
28620
18074
Enfermedad Enfermedad
es del
es del
sistema
sistema
respiratorio
digestivo
13286
10167
Gráfico 18
Mortalidad según los cinco grandes grupo de causas
2000-2008
6000
5000
4000
3000
Cantidad
2000
1000
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Enfermedades del sistema circulatorio
4739
4881
4546
4494
4644
4714
4954
5034
5027
Tumores, neoplasias
3093
3414
3242
3534
3623
3630
3819
3843
3924
Causas externas de morbilidad y mortalidad
1814
1767
1852
1936
1845
2033
2149
2165
2513
Enfermedades del sistema respiratorio
1501
1553
1289
1565
1535
1498
1382
1543
1420
Enfermedades del sistema digestivo
1019
1009
1086
1122
1124
1090
1187
1263
1267
Las demás causas
2778
2985
2989
3149
3178
3174
3275
3222
3870
Fuente: INEC, 2009.
En ese período comprendido entre los años 2000 y el 2008, la
mortalidad por causas externas ha tenido un crecimiento absoluto de
699 muertes (1814 muertes en el año 2000, y 2513 muertes en el año
2008). A lo largo de estos ocho años, se denotan cambios anuales con
oscilaciones positivas y negativas, observándose un incremento
sustancial en el periodo 2007-2008, con 348 muertes.
Gráfico 19
mortalidad por causas externas
(2000-2008)
2100
1600
Cantidad
1100
600
100
-400
Dato anual
Crecimiento absoluto
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
1814
1767
1852
1936
1845
2033
2149
2165
2513
-47
85
84
-91
188
116
16
348
Fuente: Elaboración propia basada en datos de INEC, 2009
Las provincias más afectadas por la mortalidad por causas externas son
San José, seguida por Alajuela; ambas provincias concentran un poco
más de la mitad de estas muertes (34,10% y 16,24% respectivamente).
En tercer lugar, se ubica Puntarenas (12,61%), seguida por Limón
(12,57%), Guanacaste (10,15%), Heredia (7,24) y Cartago (7,08%).
Los accidentes ocupan el primer lugar en cuanto a causas externas,
seguido por los homicidios y luego los suicidios. Para el año 2008, los
accidentes representaron un 31,6% de las muertes por causa externa,
los homicidios un 19,2% de estas defunciones y los suicidios un 12,9%.
Cabe destacar que un porcentaje considerable de las causas externas
(36,3%) no se agrupan en estas tres causas de muerte.
En comparación con otras causas de muerte, el comportamiento de las
defunciones por causas externas presenta grandes diferencias
asociadas al sexo de la víctima. Los hombres son más afectados que las
mujeres en forma significativa. La diferencia asociada a sexo, en el caso
específico de causas externas, es de 80% en el caso de hombres con
relación a 20% en las mujeres. Tanto en el caso de accidentes como el
de suicidios y homicidios, los hombres tienden a presentar un
significativo peso con relación a las mujeres. Las muertes por homicidio
son ocho veces mayores en hombres que en mujeres; por cada mujer
que comete suicidio siete hombres mueren por esta misma causa; y, en
el caso de accidentes, la proporción es de seis muertes masculinas por
una femenina.
Gráfico 20
Mortalidad por causas externas según sexo
(2000-2008)
2100
1900
1700
1500
1300
1100
Cantidad
900
700
500
300
100
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Hombre
1405
1401
1482
1525
1445
1580
1709
1700
2050
Mujeres
409
366
370
411
400
453
440
465
463
Fuente: INEC, 2009.
Cuadro 14
Porcentaje de defunciones por causas externas según sexo (2008)
Total
Causas de defunción
Hombres
Mujeres
#
%
#
%
#
%
Accidentes
793
31,6%
679
85,6%
114
14,4%
Suicidios
325
12,9%
286
88,0%
39
12,0%
Homicidios
483
19,2%
430
89,0%
53
11,0%
Otros
912
36,3%
655
71,8%
257
28,2%
Fuente: INEC, Estadísticas vitales 2008.
La edad de las víctimas es también una característica importante a
considerar. Para el año 2008, más de un 50% de las defunciones de
personas entre los 15 y 44 años son producidas por estas causas, y
estas son responsables del mayor porcentaje de defunciones en edades
más tempranas en relación con otras causas de muerte. La provincia de
Limón presenta mayor proporción de muertes tempranas por causas
externas en relación con las otras provincias. A su vez, la cantidad de
personas adultas mayores con edades superiores a los 64 años,
representan alrededor de un 20% del total de muertes por causas
externas.
Gráfico 21
Mortalidad por causas externas según provincia y edad
2008
100%
90%
80%
70%
60%
50%
Porcentaje
40%
30%
20%
10%
0%
San José
Alajuela
Cartago
Heredia
Ignorada
2,00
5,00
-
1,00
Guanacaste Puntarenas
1,00
1,00
Limón
3,00
65 y más
183,00
87,00
44,00
44,00
50,00
50,00
33,00
De 55 a 64 años
83,00
40,00
12,00
12,00
24,00
42,00
26,00
De 45 a 54 años
103,00
55,00
30,00
21,00
43,00
34,00
35,00
De 35 a 44 años
115,00
63,00
27,00
33,00
41,00
50,00
66,00
De 25 a 34 años
173,00
65,00
25,00
33,00
43,00
61,00
63,00
De 15 a 24 años
173,00
73,00
35,00
31,00
35,00
64,00
76,00
Menores 15 años
25,00
20,00
5,00
7,00
18,00
15,00
14,00
Fuente: INEC, 2009.
Desde la perspectiva de salud pública, el impacto que tienen las causas
externas en la sociedad es alto, pues involucra fallecimientos
prematuros que truncan vidas jóvenes potencialmente productivas. Si
se comparan los Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP)17 según
causas de muerte, se puede observar el peso que tienen las muertes
tempranas en las defunciones por causas externas. Según cálculos
realizados en el año 2007 (OPS/MS, 2008), las causas externas producen
en el nivel nacional un promedio de 149,7 años de vida potencialmente
perdidas por 10 000 habitantes, una cifra bastante mayor a la
producida por otras causas; en el caso de las enfermedades del sistema
circulatorio representan 92,4 por cada 10 000 habitantes; los tumores
malignos representan 84,1 por cada 10 000 habitantes; y las
enfermedades transmisibles 22,3 por cada 10 000 habitantes. Las
provincias con mayores pérdidas de años de vida por causas externas
son en primer lugar Limón (227,5 por cada 10 000 habitantes) seguida
por Guanacaste (223,3 por cada 10 000 habitantes) y en tercer lugar,
Puntarenas (206,6 por cada 10 000 habitantes).
Según datos del PNUD (99), si se comparan las tasas de mortalidad en
jóvenes con edades comprendidas entre los 15 y los 24 años en
diferentes países latinoamericanos, se observa cómo Costa Rica ocupa
el segundo lugar en cuanto a tasas de mortalidad por accidentes de
tránsito, quinto lugar en el caso de suicidios y el onceavo lugar en
homicidios.
Gráfico 22
17
Los Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) es un indicador que calcula los años que las
personas fallecidas por determinada causa habrían vivido de haberse cumplido la esperanza de vida
prevista. (OPS, Boletín Epidemiológico, junio 2003).
Accidentes de tránsito
Existe una importante discusión tanto en el nivel nacional como
internacional en torno a considerar las muertes producidas por
accidentes de tránsito como una expresión de violencia. Desde la
perspectiva del Ministerio de Salud, este es un problema serio de salud
pública que se ha incrementado a través del tiempo y comparte con
otras instituciones el reconocerlas como expresión de violencia social18.
Sin embargo, en el Informe Nacional de Desarrollo Humano (PNUD,
2005), se considera que en estos eventos están casi siempre ausente el
elemento de intencionalidad de producir muerte o daño al otro. Aunque
se reconocen diferentes grados de culposidad o negligencia en los
accidentes de tránsito, no se encuentra dolo en los mismos.
Sin embargo, se ha observado que el principal elemento que incide en
los accidentes de tránsito responde a factores humanos: conductores,
peatones y pasajeros pueden mostrar actitudes y comportamientos
violentos y adoptar prácticas riesgosas, lo cual constituye factores de
riesgo que pueden incidir en la producción de accidentes. A su vez, las
sociedades y colectivos en los que se ha observado más indicadores de
violencia social, también se presentan mayores niveles de accidentes de
circulación (96). Si bien no existe información desagregada que permita
identificar con claridad las actitudes y comportamientos violentos
asociados con las defunciones, se considera importante incluir este
fenómeno dentro del análisis de la situación costarricense.
Durante el periodo comprendido entre el año 2000 y el 2008, se
produjeron 6 001 muertes debido a accidentes de tránsito, lo cual
promedia casi dos muertes diarias por este origen. La mortalidad por
accidentes de tránsito en este período ha tenido el siguiente
comportamiento: 670 muertes en el año 2000, 587 en el 2004, 685 en el
2006, y un fuerte incremento en el 2008 con 793 defunciones, lo que
representa un 4,40% de las muertes totales. El número de muertes por
esta causa aumentó en 15,76% con respecto al 2007.
En los últimos tres años, el mayor porcentaje de estas muertes
ocurrieron en las provincias de San José y Alajuela.
18
En el análisis Estadísticas de Accidentes de Tránsito, Costa Rica 1981-2002, del Consejo de
Seguridad Vial, se considera formalmente a los accidentes de tránsito como “una nueva forma
de violencia social” propia de las sociedades modernas (26). También así se concibe en el
Informe sobre Violencia Social en Costa Rica, elaborado por el Ministerio de Salud (96).
Cuadro 15
La población más joven suele estar más afectada por las defunciones
ocasionadas por accidentes de tránsito. Las personas con edades
comprendidas entre los 20 y 29 años presentan numéricamente mayor
afección que otros grupos de edad. También esta causa de muerte se
comporta de una forma similar a las otras causas externas, siendo
notoriamente superior en el sexo masculino que en el femenino.
Gráfico 23
Los peatones suelen ser los más afectados por estas muertes, seguido
por los ocupantes de vehículos y motociclistas.
Según el Informe Mundial sobre Prevención de los Traumatismos
causados por el Tránsito del año 2004 (103), seis de los diez países con
mayor incidencia en muertes por accidentes de tránsito son
latinoamericanos. Costa Rica comparte con Nicaragua el noveno puesto
con una tasa de 20,1 muertes por accidentes de tránsito por 100 000
habitantes, más del triple de la tasa de homicidios dolosos.
En el año 2005, en el país se realizó un estudio de carga de enfermedad
(AVISA) basado en dos indicadores: años de vida perdidos por muerte
prematura (AVP) y los que se producen debidos a discapacidad, o años
de vida ajustados por discapacidad (AVD). Los hallazgos del estudio
indicaron que, en ese año, el país perdió 351 368 años de vida
saludables debido a muertes prematuras y discapacidad, representando
una tasa de 81,2 años por cada mil habitantes. Los accidentes de
vehículo motor ocuparon el segundo puesto en el grupo de las diez
primeras causas de AVISA. Por accidentes de vehículo motor, se
perdieron 13 290,5 años de vida saludable en ese año. Los grupos de
edad más afectados fueron los mayores de 15 años, donde se mantiene
la pérdida hasta los 70 años, que es donde la curva desciende. Los
hombres pierden más años por esta causa que las mujeres.
Homicidios
El Decimoquinto Informe Estado de la Nación (107) señala un
preocupante incremento de los homicidios dolosos, que ocasionaron
131 casos y 143 víctimas más que en el 2007, un crecimiento del 37% y
el 39%, respectivamente. También es importante señalar el aumento de
un 6% registrado en los homicidios por encargo o “sicariato”, lo que
refuerza la clara tendencia ascendente observada en los últimos años
en este tipo de delito.
El incremento de los homicidios dolosos afecta especialmente la
provincia de Limón, donde se contabilizaron 101 víctimas de homicidio,
lo que equivale a dos personas muertas por semana; de esta forma la
tasa de homicidios por 100 000 habitantes creció por quinto año
consecutivo, pasando de 9,2 en el 2003 a 25,1 en el 2008. También en
San José han aumentado los homicidios en forma sostenida desde el
2005, de modo que la tasa de homicidios por 100 000 habitantes pasó
de 8,2 a 14,9.
Según datos del Ministerio de Salud19, en el año 2000, se registró un
total de 241 homicidios, con una tasa ajustada de 5,6 homicidios por
100 000 habitantes; estas cifras se duplican para el año 2008,
registrándose un total de 483 homicidios (10,12 por cada 100 000
habitantes). Llama la atención el aumento de homicidios en el último
año, lo que incrementó la tasa en 3,1 homicidios por 100 000
habitantes del año 2007 al 2008.
Gráfico 24
Tasa de homicidios
(1997 - 2008)
Por 100,000 habitantes
12
Homicidios
10
8
6
4
2
0
Tasa por cien mil
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
5,9
6,1
6,5
6,4
6,4
6,3
7,2
6,6
7,8
7,9
8,2
11,2
Año
Tasa por cien mil
Fuente: Elaboración propia basado en Sistema de Indicadores sobre Desarrollo Sostenible
(SIDES), MIDEPLAN, <http://www.mideplan.go.cr/sides/social/indx08.htm>
La provincia que presenta mayor mortalidad por homicidios es Limón
(22,8 por cada 100 000 habitantes), con una tasa dos veces mayor a la
nacional (11,2 por cada 100 000 habitantes). En segundo lugar se ubica
la provincia de Puntarenas (15,4 por cada 100 000 habitantes), seguida
por San José (13,4 por cada 100 000 habitantes). La provincia con la
tasa de homicidios más baja es Cartago con 4,8 defunciones por
homicidio por 100 000 habitantes.
Las armas de fuego son las más utilizadas en la delincuencia y en la
comisión de crímenes y, proporcionalmente, las que más impacto tienen
en los delitos contra la vida. De igual forma, las armas que más se
19
Memoria Institucional 2007-2008.
mencionan se encuentran en la categoría de permitidas según lo
establece la Ley de Armas. Sobresalen las pistolas y los revólveres, que
son, justamente, las armas autorizadas para la tenencia y portación por
parte de la población.
Para el año 1999, el 50% de los homicidios ocurrían con arma de fuego,
nueve años después, para el año 2008, el porcentaje subió a 68,4%.
Gráfico 25
Total de víctimas de homicidios y número de ellas que fueron
muertas por arma de fuego
(1999-2008)
600
500
400
300
200
100
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Total de víctimas
250
252
257
258
300
280
338
351
369
510
Víctimas por arma de fuego
125
131
139
134
156
164
196
217
226
349
Año
Total de víctimas
Víctimas por arma de fuego
Fuente: Estadísticas Policiales, Sección de Estadística. Poder Judicial.
Durante el año 2008, la Sección de Estadísticas del Poder Judicial
contabilizó 510 homicidios dolosos; de ellos, 349 fueron producidos por
arma de fuego (31,3% de los homicidios se perpetraron con pistolas y
30% con revólveres), 105 por el uso de arma blanca (13,86% fue
producido con cuchillos de cocina, el 3,37% con machetes), 37 por
golpes, 10 por estrangulamiento y 9 por otros medios. En otras
palabras, el 68,4% de los homicidios dolosos se produjeron por arma de
fuego.
Gráfico 26
Personas Fallecidas por homicidio doloso, según tipo de arma
2001-2007
700
610
600
533
Número de muertes
500
416
400
300
181
200
97
100
0
85
Ametralladora
y fusil
Revolver
Pistola
Cuchillos
Puñales
Fuerza
Corporal
97
533
610
416
85
181
casos atendidos
Fuente: Poder Judicial.
El 51% de los homicidios cometidos con arma de fuego se producen en
San José. Le sigue en proporción la provincia de Limón (20,6%), lo que
indica que aproximadamente el 70% de los homicidios con arma de
fuego se concentran en estas dos provincias. Es claro el fuerte
incremento de este tipo de homicidios ocurridos entre el año 2005 y el
2008, especialmente en estas dos provincias antes indicadas. En las
provincias de Puntarenas, Alajuela y Heredia se observa un aumento
más paulatino de este tipo de muertes; mientras que la provincia de
Guanacaste muestra cierta oscilación a lo largo de los años sin que se
observe una tendencia al incremento de los homicidios con arma de
fuego; por último, en el caso de la provincia de Cartago, este fenómeno
tiende más bien a disminuir y se convierte en la provincia donde menor
incidencia tiene el homicidio cometido con arma de fuego.
Cuadro 16
Homicidios por provincia, producidos por arma de fuego: 2005 – 2008
Provincia
San José
Limón
Puntarenas
Alajuela
Heredia
Guanacaste
Cartago
Totales por años
2005
87
33
22
19
9
8
5
183
2006
95
47
18
14
7
17
7
205
2007
126
48
19
18
9
7
4
231
2008
161
62
23
24
14
10
2
300
totales
469
190
82
75
39
42
22
919
Porcentaje
51%
20.6%
8.9%
8.1%
4.2%
4.5
2.3%
100%
Fuente: Organismo de Investigación Judicial. Poder Judicial. Marzo, 2008.
Entre el año 2005 y 2008, el cantón Central de San José aportó el 38%
de los homicidios acumulados en esta provincia. Le siguen
Desamparados (12,7%) junto con Goicoechea (12,7%) y Tibás (10,8%).
Estos cuatro municipios aportan el 74% de los homicidios con arma de
fuego. Según estadísticas del Poder Judicial20, las zonas urbanas de
mayor riesgo de homicidios registrados en el año 2008 son: Los
Cuadros de Purral, La León XIII, La Carpio, Pavas (Metropolis, Finca
San Juan y alrededores) Hospital y Alajuelita.
En relación con Limón, el Municipio de Limón (Cantón Central) aportan
un 65% y de Pococí un 15% de los homicidios con arma de fuego, lo que
concentra el 80% de estas muertes en la provincia.
En este tipo de defunciones se expresa con claridad las muertes en
edades jóvenes. Más de la mitad de estas defunciones (52,7%) se da en
personas cuyas edades están comprendidas entre los 20 y los 44 años,
el homicidio afecta especialmente a la población joven a nivel numérico.
Sin embargo, es importante hacer notar cómo el número de casos no
necesariamente refleja la realidad del comportamiento del homicidio en
los diferentes grupos de edad, pues se podría subestimar la proporción
de homicidios en edades mayores.
20
Departamento de Planificación, Sección de Estadísticas del Poder Judicial, abril 2009.
Gráfico 27
Fuente: Ministerio de Salud, Memoria Institucional 2007-2008
El 86,8% de las víctimas de homicidio fueron hombres, frente a un
13,3% de víctimas femeninas Si se observa el comportamiento del
homicidio según la variable sexo, se puede observar cómo para el
periodo comprendido entre el año 2005 y 2007, las oscilaciones en el
número de víctimas por homicidio varia significativamente, ya sean
hombres o mujeres en el último trienio. Destaca el incremento
paulatino de homicidios en los hombres en el año 2007,
comportamiento que no es igual en el caso de las mujeres.
El homicidio en hombres y mujeres tiene características y patrones
diferenciados que responden a factores culturales ligados a la
construcción social de la masculinidad y la feminidad. Estos se
traducen en manifestaciones de violencia y riesgos diferenciados por
sexo. En ese sentido, en la masculinidad socialmente construida, se
legitima más el uso de la agresión física en la resolución de conflictos
que en el caso de la feminidad. Tal como señala Corsi (28), la
construcción de la masculinidad tradicional es un factor de riesgo en la
medida en que la violencia masculina tiende a naturalizarse
socialmente.
Al respecto, como antes se indicara, los perpetradores del homicidio
tienden a ser personas con vínculos más cercanos en el caso de las
mujeres que en el caso de los hombres. Según un análisis realizado21
21
Miranda et al, 2004.
sobre los homicidios dolosos ocurridos en los años 1999 al 2003, el
48,8% de las muertes femeninas fueron perpetradas por su pareja
(37,8%) o algún familiar (11%), mientras que, en el caso de los hombres,
solo un 1.6% su victimario fue la pareja o un 2,2% algún familiar. La
relación se invierte cuando se tratan de relaciones externas al círculo
familiar: el 50,1% de los homicidios masculinos son cometidos por
algún conocido que no pertenece a la familia y un 33,5% por alguien
desconocido. En el caso de las mujeres, los conocidos con responsables
del 27% de las muertes y un 10,2% por desconocidos. Esto indica que
casi la mitad (48,8%) de las personas que asesinan a las mujeres son
parte de su círculo de relaciones más cercanas, mientras que los
hombres son víctimas de personas externas a su familia o son
desconocidos.
Gráfico 28
Tasa de asesinatos por violencia doméstica, problemas
pasionales y agresión sexual
(2003-2007)
por 100,000 habitantes
Muertes por Violencia Doméstica
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1
2
3
4
5
Mujeres
1,2
1,2
1,4
0,9
0,8
Hombres
0,3
0,1
0,1
0,2
0,2
Año
Mujeres
Hombres
Fuente: Elaboración propia con base en datos de la Sección de Estadística.
Departamento de Planificación. Poder Judicial
Datos más recientes indican que la tasa de asesinatos a lo interno de
los hogares por problemas pasionales y agresión sexual, pasó de 1,2
muertes femeninas por 100 000 mujeres en el año 2003 a 0,8 por cada
100 000 mujeres en el año 2007. Llama la atención que en el año 2005
esta tasa se incrementó a 1,4 por cada 100 000 mujeres. En el caso de
los hombres, estas causas de muerte se mantienen en el mismo nivel
bajo a lo largo de los años, para el año 2003 la tasa fue de 0,3 muertes
masculinas por 100 000 hombres y para el año 2007 la tasa fue de 0,2
por cada 100 000 hombres.
Si bien las muertes de mujeres por homicidio no tienen la magnitud
presente, en el caso de los hombres, sus características diferenciadas
han requerido de un análisis especial. En Costa Rica, se ha posicionado
en el nivel público el término de femicidio para identificar formas
específicas de asesinato que impactan a las mujeres por su condición
de género22. La tasa de femicidio no ha variado mucho en la última
década, mientras que la tasa total de homicidios sí muestra un claro
incremento, lo que indica que los homicidios cada vez cobran más peso.
Es importante considerar que el femicidio no es, por lo general, una
experiencia repentina y aislada en las vidas de las mujeres; más bien
tiende a ser el evento final de todo un proceso de escalada progresiva de
violencia que, en algunos casos, se torna en vivencias de tortura
sistemática y ensañamiento final por parte de sus parejas o personas
cercanas. Se puede afirmar, entonces, que, en el caso de las mujeres,
los femicidios tienden a ocurrir con mayor frecuencia en el ámbito
privado y, en el caso de los homicidios, en el ámbito público, donde
resulta proporcionalmente más letal.
Suicidios
El suicidio es una de las causas de defunción que, a diferencia del
homicidio, no muestra un claro patrón ascendente a lo largo de los
años. Durante la década comprendida entre el año 1998 y el 2008, la
tasa de defunciones por suicidio oscila entre 5,7 y 8,6 eventos por 100
000 habitantes. La tasa más alta se registró en el año 2006, para
posteriormente descender a 7 por cada 100 000 habitantes en el 2007 y
aun más en el año 2008, con una tasa de 6,7 por cada 100 000
habitantes.
Según define OPS/MS (2008): el femicidio es el asesinato de mujeres por razones asociadas
con su género. Es la forma más extrema de violencia de género, entendida ésta como la violencia
ejercida por los hombres contra las mujeres en su deseo de obtener poder, dominación o
control. Incluye los asesinatos producidos por la violencia intrafamiliar y la violencia sexual. El
femicidio puede producirse en una relación íntima y en una relación no íntima.
22
Gráfico 29
En el año 2008, se registraron 325 suicidios, lo que representó 6,69
defunciones por 100 000 habitantes y se observan diferencias
significativas en la ocurrencia de estas muertes según registró
provincia. La mayor tasa de mortalidad por suicidios, en el año 2008, se
en la provincia de Guanacaste (10,7 muertes por cada 100 000
habitantes), seguida por Limón (10,2 por cada 100 000 habitantes) y,
muy cerca, en un tercer lugar Puntarenas con una tasa de 10,0 por
cada 100 000 habitantes. Heredia presenta la tasa más baja de
suicidios con relación a las otras provincias (4,4 por cada 100 000
habitantes).
Gráfico 30
Fuente: Ministerio de Salud, Memoria Institucional 2007-2008
El mayor número de muertes por suicidio se da en personas jóvenes
con edades entre 20 y 29 años (28% de las muertes) y en población
masculina: el 88% de estas defunciones fueron de hombres y el 12%
restante de mujeres.
Gráfico 31
Porcentaje de suicidios según sexo
(2008)
Hombre
Mujeres
12%
88%
Fuente: Elaboración propia, basado en datos suministrados por el INEC, 2009.
Para concluir, se puede decir que la violencia tiene la capacidad de
desarrollar un “efecto dominó” en la salud: desencadena una diversidad
de alteraciones que afectan el presente y el futuro de los grupos
humanos. Un clima social dominado por el miedo, el odio, la ansiedad y
la desesperanza puede facilitar la perpetuación de la violencia. Tal como
señala Larizgoitia (2006), la violencia, es en realidad, uno de los
principales determinantes de la violencia: uno que atrapa a sus
víctimas en un círculo perverso.
Como fenómeno a intervenir, la violencia excede el ámbito del sector
salud, pero le implica por ser un problema que incide dramáticamente
en la salud colectiva, de ahí el gran reto de identificar el aporte
específico que el sector salud puede brindar en la búsqueda de
soluciones. Sin embargo, se puede caer en la trampa de la
“puntualización” del fenómeno si se sigue mirando desde la visión
predominante en salud pública. Esto consiste en reducir la violencia a
un hecho que se recorta de su contexto y su historia para convertirlo en
un dato estadístico. Por este camino, podemos determinar la magnitud
y el comportamiento poblacional de un fenómeno como la violencia,
pero resulta poco útil a la hora de diseñar estrategias efectivas para su
prevención. Esto último requiere de nuevas herramientas que permitan
develar las raíces profundas que le determinan y sus dinámicas
internas.
La violencia constituye un gran reto en su abordaje, pues requiere
cambios culturales, sociales y estructurales para avanzar más allá de
soluciones paliativas de corto vuelo. La red de procesos que explicarían
el desencadenamiento y reproducción de la violencia es ciertamente
compleja. Su adecuada comprensión requiere de modelos teóricos que
exceden el ámbito disciplinario tradicional de la salud pública. Su
carácter social exige la integración de diversos marcos de referencia,
metodologías de abordaje y trabajo interdisciplinario e intersectorial.
Desde la perspectiva de la salud pública, es posible dar mayor
significado a la idea de la violencia como incompatible con la vida y la
democracia. Así la violencia comenzaría a poder percibirse como un
problema para la salud y la dignidad de las personas afectadas,
incluidas aquellas personas convertidas coyunturalmente en
victimarias.
Ejercicio de autoevaluación
Ensayo individual
Una vez realizadas la lectura de este capítulo deben abocarse a escoger
un problema de violencia específico que se está presentando en su
comunidad y elaborar un ensayo.
El ensayo debe contener las ideas centrales, frente a las cuales usted
deberá plantear su posición personal. Es importante que elabore
conclusiones finales y que aporte la bibliografía utilizada.
Para la elaboración del ensayo usted deberá hacer un esfuerzo de
reflexión, síntesis y aplicación de los conceptos estudiados durante el
curso, debe acompañarlo con el análisis de su profesión particular,
entendiéndose que el desarrollo y la práctica de esta no se limitan a su
experiencia personal. Para ello, será necesario que revise bibliografía y
fuentes diversas.
Deberá tener presente el cumplimiento de los siguientes aspectos
formales:

Extensión máxima de 10 páginas

Fuente 12, espacio y medio

Carátula

Citas textuales dentro del texto entre comillas y con la
referencia de la siguiente manera (Mora, 2005:25)

Notas al pie de página

Bibliografía al final
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