Subido por ZHARICK CAVIEDES PERDOMO

CASO CLINICO ESQUEMA.

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POLITECNICO INTERNACIONAL
FUNDACIÓN CLINICA SHAIO
MEDICINA INTERNA
CASO CLÍNICO
1. Datos personales
1.1. Nombre: iniciales (J.M.R.M)
1.2. Sexo.
1.3. Edad.
1.4. Fecha de ingreso.
2. Motivo de consulta.
2.1. Evolución de la enfermedad actual: H.C – Urgencias.
3. Antecedentes.
3.1. Patológicos.
3.2. Quirúrgicos.
3.3. Tóxicos.
3.4. Alérgicos.
4. Diagnóstico Inicial.
5. Plan de manejo de ingreso: Que ordenes medicas dan a enfermería.
6. Laboratorios e imágenes diagnosticas. (Coloque solo los alterados al ingreso y los actuales).
Ejemplo:
AL INGRESO
LABORATORIO
POTASIO
3.2 meq/l
ACTUAL
REPORTE / INTERPRETACION
Hipocalemia
3.8 meq/l
Normal
VALOR NORMAL
1.5 a 5.0 meq/l
Diagnostico Actual – Principal.
7.1. Definición.
7.2. Fisiopatología: Describe el funcionamiento normal del cuerpo y los relaciona con los cambios
fisiológicos que se producen con la enfermedad.
7.3. Signos y síntomas. (Resalte los presentados en su paciente).
7.4. Cuidados de enfermería específicos de su paciente.
8. Medicamentos:
8.1. Presentación.
8.2. Indicación.
8.3. Efectos adversos.
8.4. Cuidados de enfermería.
9. Valoración céfalo-caudal:
9.1. Sistema Neurológico: Estado de conciencia (Escala de Glasgow).
9.2. Sistema Respiratorio y cardiovascular: Signos vitales, soportes invasivos y no invasivos –
oxigeno (FIO2), líquidos endovenosos, etc.
9.3. Sistema Metabólico: Talla, peso, IMC, tipo de dieta y soporte nutricional (si lo tiene).
9.4. Sistema Renal: Gasto urinario, grafica de balance de líquidos.
9.5. Sistema de Actividad y descanso: Actividades realizadas, cambios de posición, sueño y vigilia.
9.6. Sistema tegumentario: Estado de la piel.
10. Ámbito Familiar: Familiograma – Eco mapa y Apgar familiar (Determine la disfunción familiar).
7.
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