10. The Effects of Phonation Into Glass, Plastic, and LaxVox Tubes in Singers. A Systematic Review.en.es PAPER TRADUCIDO

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
ARTÍCULO EN PRENSA
Los efectos de la fonación en tubos de vidrio, plástico y LaxVox
en cantantes: una revisión sistemática
*,*Amanda Louise Félix Mendes,†Rodrigo Dornelas do Carmen,‡Aline Menezes Guedes Dias de Araújo,§Luis
Renato Paranhos,*Camila Silva Oliveira da Mota,¶Sheila Schneiberg Valença Dias,||Francisco Prado Reis y
#José Aderval Aragón,*†¶Lagarto,‡João Pessoa,§uberlândia,‖Aracajú, y#São Cristóvão, Brasil
Resumen:El presente estudio tuvo como objetivo realizar una revisión sistemática de la literatura para evaluar los efectos de
la terapia de fonación en la calidad y función de la voz en cantantes. La búsqueda sistemática se realizó en febrero y se
actualizó en octubre de 2017. No se aplicó restricción de año, idioma o estado de publicación. Las principales bases de datos
electrónicas consultadas fueron LILACS, SciELO, PubMed y Cochrane. Se utilizó el coeficiente Kappa para evaluar el acuerdo
entre los examinadores al juzgar la elegibilidad del artículo. Los artículos elegibles se analizaron en función de su riesgo de
sesgo utilizando las herramientas propuestas por el Instituto Joanna Briggs.Mendeley Desktop 1.13.3Se utilizó un paquete de
software (Mendeley Ltd, Londres, Reino Unido) para estandarizar las referencias de los artículos identificados. La muestra
general consistió en 1965 artículos seleccionados de las bases de datos electrónicas. Dos examinadores analizaron la muestra
en la búsqueda de artículos elegibles. El acuerdo entre los examinadores alcanzó excelentes resultados (coeficiente kappa =
0,88). Después de la selección, los artículos de la fase 6 siguieron siendo elegibles. En conjunto, los estudios elegibles
contaron con 141 sujetos (65 hombres y 76 mujeres) con edades comprendidas entre los 18 y los 72 años. La
electroglotografía fue considerada como el método más común (83,33%) de evaluación de los efectos de la terapia de
fonación en cantantes. Los ejercicios más prevalentes dentro de las terapias fueron la fonación en pajillas y la fonación en
tubos de vidrio. La fonación en tubos de vidrio sumergidos en agua, pajitas, Palabras clave:Fonación-Canto-VozEntrenamiento de la voz-Ejercicios del tracto vocal semiocluido.
INTRODUCCIÓN
así como entrenadores de voz, durante su carrera (46,09%). Estas tasas se
Los individuos que utilizan su voz como instrumento de trabajo, como
hacen aún más evidentes considerando a los estudiantes de música.3En este
los cantantes, representan una población con un desempeño vocal
contexto, los enfoques preventivos juegan un papel importante en la
intenso. Las variaciones en la proyección de la voz y los ajustes entre la
prevención de los trastornos de la voz.3
respiración, la articulación y la resonancia son comunes en estos
individuos.1,2Además, la frecuencia, intensidad, tiempo y duración de la
Los ejercicios del tracto vocal semiocluido (SOVTE) se exploran
ampliamente en la rutina clínica para promover una mejor coaptación
fonación pueden ser mayores en los cantantes que en otros
glótica y una menor activación del vestíbulo laríngeo.8La fonación en
profesionales que utilizan su voz para trabajar.2,3Desde un punto de
trompas surge como un ejercicio para mejorar la propiocepción de la
vista fisiológico, el aumento de la frecuencia e intensidad de la voz
laringe y potenciar la relación entre fuente y filtro.9–11En consecuencia,
expande la amplitud de vibración en las cuerdas vocales, disminuye la
se logra una fonación mejorada con vibración económica de las
amplitud de onda superficial en la mucosa, aumenta la presión umbral
cuerdas vocales y emisión eficiente de la voz.4,10,12
de fonación, y en consecuencia conduce a la falta de energía por el
En este contexto, los SOVTE son valiosos para apoyar a los cantantes
aumento de la fricción.4
con actuaciones intensas y enérgicas.13
Los trastornos de la voz relacionados con el trabajo se definen como cualquier
La fonación en tubos se puede realizar con pajillas de plástico,14
alteración fonética provocada por un mal uso de la voz durante las actividades laborales
Los tubos de vidrio de Sovijärv,15y tubos LaxVox.16,17La inmersión de los
que dificulta la comunicación profesional.5Por lo general, estos trastornos se observan
tubos en agua puede programarse con diferentes profundidades
con mayor frecuencia en cantantes que usan la voz de manera intensa e inadecuada.6,7Se
según las características vocales y laríngeas específicas de cada
observan altas tasas de prevalencia de trastornos de la voz autoinformados entre los
individuo. Este ejercicio se basa en la relación entre la presión del agua
cantantes de música clásica y popular,
y la profundidad: cuanto más profundo es el tubo, mayor es la
resistencia a la resonancia de la voz.18
Aceptado para su publicación el 12 de diciembre de 2017.
Esta investigación se realizó en el Programa de Posgrado en Ciencias Aplicadas de la
Salud, Universidade Federal de Sergipe (UFS), Lagarto, Sergipe, Brasil.
De la *Ciencias Aplicadas de la Salud, Universidade Federal de Sergipe—UFS, Lagarto, Sergipe,
Brasil; †Departamento de Logopedia, Universidade Federal de Sergipe, Lagarto, Sergipe, Brasil;
‡Departamento de Logopedia, Universidade Federal da Paraíba—UFPB, Cidade Universitária, João
Pessoa, Paraíba, Brasil; §Departamento de Odontología Preventiva y Comunitaria, Facultad de
Odontología, Universidade Federal de Uberlândia-UFU, Uberlândia, Minas Gerais, Brasil;
¶Departamento de Kinesiología, Universidade Federal de Sergipe, Lagarto, Sergipe, Brasil;‖
Laboratorio de Ciencias Morfológicas, Facultad de Medicina de Tiradentes, Aracaju, Sergipe,
Brasil; y el #Departamento de Morfología, Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão,
Sergipe, Brasil.
Dirija la correspondencia y las solicitudes de reimpresión a Amanda Louize Félix Mendes, Rua
Ministro Nelson Hungria, no. 253, Luzia, Aracaju (SE), 49045-510, Brasil. Correo electrónico:
amanda.louiize@gmail.com
Revista de voz, vol.■■,No.■■,páginas.■■-■■
0892-1997
© 2018 Fundación La Voz. Publicado por Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.12.005
Conocer los efectos de los ejercicios de voz es fundamental para apoyar
su aplicación en la práctica. En base a eso, los ejercicios óptimos podrían
conducir a resultados terapéuticos, actuaciones y longevidad óptimos para
los cantantes y sus voces.19Considerando las escasas líneas de evidencia
científica que exploran los ejercicios de la voz, el presente estudio tuvo como
objetivo realizar una revisión sistemática de la literatura para evaluar los
efectos de la resonancia en tubos en la calidad de la voz, la función glótica y
el tracto vocal de los cantantes.
MÉTODOS
Protocolo de investigación y registro
La presente revisión sistemática se realizó siguiendo PRISMA
(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and
ARTÍCULO EN PRENSA
2
Revista de voz, vol.■■,No.■■,2018
meta-análisis)20y Cochrane.21La revisión sistemática se
registró en la base de datos PROSPERO bajo el protocolo
CRD42017078823. (https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/)
Recopilación y extracción de datos
La extracción de datos fue realizada de forma estándar por dos
logopedas (ALFM y AMGDA). La información extraída y registrada en
fichas de recolección de datos estuvo conformada por la autoría, año
Diseño del estudio y criterios de elegibilidad
de publicación, país de publicación, objetivo, tipo de diseño de estudio,
La presente investigación tuvo como objetivo responder a la siguiente pregunta:
tamaño de muestra y edad, género musical y experiencia con el canto,
¿cuáles son los efectos de la fonación en tubos sobre la calidad de la voz, la
tipo de tubo (material, diámetro y longitud sumergido en agua o no),
función glótica y el tracto vocal de los cantantes?
tarea de fonación, métodos de evaluación y resultados del ejercicio. Los
La pregunta de investigación se basó en la estrategia PVO para
revisiones sistemáticas exploratorias, en la que “P” significa
población, contexto o situación basada en problemas, “V” significa
variables y “O” significa resultados esperados o inesperados.
desacuerdos en esta fase se gestionaron con un tercer examinador. Los
Se seleccionaron estudios transversales, observacionales y de casos
y controles, con cantantes y cantantes (profesionales o estudiantes en
clases de canto) mayores de 18 años. Estos estudios abordaron
ejercicios de voz usando fonación en tubos de vidrio, pajitas de plástico
y tubos LaxVox. Los resultados inherentes deben informar los efectos
de los ejercicios de voz sobre la calidad de la voz, la función glótica y el
tracto vocal de los cantantes. No se aplicó ninguna restricción al año de
publicación, idioma y estado de publicación. Se excluyeron estudios no
relacionados con el tema de investigación, así como aquellos que no
muestrearon cantantes e individuos mayores de 18 años. También se
excluyeron informes de casos, series de casos, modelos
experimentales, disertaciones, tesis, revisiones de literatura, libros,
capítulos de libros, cartas al editor y editoriales.
Bases de datos y fuentes de datos
La identificación de los estudios se realizó en las siguientes bases de
datos electrónicas: Cochrane, LILACS, PubMed y SciELO. Los artículos se
buscaron en estas bases de datos utilizando MeSH (Medical Subject
Headings—https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh) y DeCS (Términos de
Ciencias de la Salud—http://decs.bvs.br/) términos. Los operadores
booleanos “AND” y “OR” se utilizaron para crear combinaciones y
respaldar la estrategia de búsqueda (tabla 1). La búsqueda se realizó en
febrero de 2017 y se actualizó en octubre de 2017. Para estandarizar
los artículos identificados y excluir duplicados, Mendeley Desktop
1.13.3(Se utilizó el paquete de software Mendeley Ltd, Londres, Reino
Unido).
Selección de estudios
La selección de estudios fue realizada por dos examinadores
independientes (ALFM y AMGDA) en dos fases. En la primera fase, los
títulos y resúmenes fueron leídos y analizados por los examinadores,
que no fueron cegados en cuanto a los nombres de los autores y
autores de cada artículo fueron contactados por correo electrónico si
los datos no estaban claros para la extracción.
Riesgo de sesgo entre los estudios
El riesgo de sesgo entre los estudios se evaluó con las herramientas
recomendadas por la Lista de verificación de evaluación crítica de JBI
para ensayos controlados aleatorios,22que son estudios transversales y
de casos y controles específicos. Dos examinadores independientes
(ALFM y AMGDA) realizaron el análisis. La concordancia entre los
examinadores se evaluó con el coeficiente kappa. Las siguientes
preguntas se utilizaron para evaluar el riesgo de sesgo enestudios
transversales: (1) ¿Se definieron claramente los criterios de inclusión
en la muestra? (2) ¿Se describieron en detalle los sujetos del estudio y el
entorno? (3) ¿Se midió la exposición de forma válida y fiable? (4) ¿Se
utilizaron criterios estándares y objetivos para la medición de la
condición? (5) ¿Se identificaron factores de confusión? (6) ¿Se
establecieron estrategias para tratar los factores de confusión? (7) ¿Se
midieron los resultados de forma válida y fiable?
(8) ¿Se utilizó un análisis estadístico adecuado? Enestudios de casos y
controles, se usaron las siguientes preguntas: (1) ¿Los grupos eran
comparables aparte de la presencia de enfermedad en los casos o la
ausencia de enfermedad en los controles? (2) ¿Se emparejaron
adecuadamente los casos y los controles? (3) ¿Se utilizaron los mismos
criterios para la identificación de casos y controles? (4) ¿Se midió la
exposición de manera estándar, válida y confiable? (5) ¿Se midió la
exposición de la misma manera para casos y controles? (6) ¿Se
identificaron factores de confusión? (7) ¿Se establecieron estrategias
para tratar los factores de confusión? (8) ¿Se evaluaron los resultados
de una manera estándar, válida y confiable para casos y controles? (9)
¿Fue el período de exposición de interés lo suficientemente largo para
ser significativo? (10) ¿Se utilizó un análisis estadístico adecuado? Con
base en estas preguntas, el riesgo de sesgo en los artículos se clasificó
comobajo(artículos que puntuaron > 70 %),moderado(artículos que
puntuaron entre 50% y 69%), yalto(artículos que puntuaron <49%).
revistas. Se excluyeron los estudios no relacionados con el tema o que
RESULTADOS
no utilicen la fonación en tubos y dirigidos a personas mayores de 18
años, así como los informes de casos, modelos experimentales,
Selección de estudios
disertaciones, tesis, revisiones de literatura, libros, capítulos de libros,
La selección inicial de la muestra en las cuatro bases de datos electrónicas
cartas al editor y editoriales.
resultó en 1985 artículos. Después de excluir los duplicados, quedaron 1080
La segunda fase consistió en el análisis preliminar de los textos
para lecturas de títulos y resúmenes. A continuación, se excluyeron 886
completos de los artículos elegibles. Este procedimiento se realizó para
artículos. La lectura de texto completo se realizó en 120 artículos y resultó en
verificar si los artículos inicialmente elegibles cumplían con los criterios
114 exclusiones. Los motivos de las exclusiones fueron (1) estudios que no
de inclusión y exclusión. Los artículos excluidos en esta fase se
utilizaron la fonación en tubos como método de intervención (85 artículos),
registraron por separado con sus respectivos motivos de exclusión
(2) informes de estudios de casos (2 artículos), (3) informes de series de
claramente destacados. El desacuerdo entre los examinadores se
casos (2 artículos) , (4) estudios que utilizan modelos experimentales (3
manejó con un tercer examinador. La concordancia entre
artículos), (5) estudios que utilizan fonación en tubos dentro de una
examinadores se cuantificó con el coeficiente kappa.
población que no sea cantantes (21 artículos), y
ARTÍCULO EN PRENSA
Amanda Louise Félix Mendes,y otros
3
Efectos de la fonación en válvulas sobre la calidad de la voz en cantantes
TABLA 1.
Estrategias de búsqueda utilizadas en las bases de datos electrónicas
Estrategias de búsqueda (octubre de 2017)
bases de datos
LILAS
http://lilas.
bvsalud.org/
Terapia Y voz Y fonación Y trastornos de la voz Terapia Y voz
Y fonación Y disfonía Entrenamiento de la voz Y fonación Y
trastornos de la voz Entrenamiento de la voz Y fonación Y
disfonía
Entrenamiento de la voz Y fonación Y ejercicios del tracto vocal semiocluidos O semiocluidos
ejercicios del tracto vocal
SciELO
http://www.
scielo.org/
Canto Y ejercicios del tracto vocal semiocluido O ejercicios del tracto vocal semiocluido
Terapia Y voz Y fonación Y trastornos de la voz
Terapia Y voz Y fonación Y disfonía Entrenamiento de
voz Y fonación Y trastornos de la voz Entrenamiento de
voz Y fonación Y disfonía
Entrenamiento de la voz Y fonación Y ejercicios del tracto vocal semiocluidos O semiocluidos
ejercicios del tracto vocal
Cochrane
www.cochrane
biblioteca.com/
Canto Y ejercicios del tracto vocal semiocluido O ejercicios del tracto vocal semiocluido
Terapia Y voz Y fonación Y trastornos de la voz
Terapia Y voz Y fonación Y disfonía Entrenamiento de
voz Y fonación Y trastornos de la voz Entrenamiento de
voz Y fonación Y disfonía
Entrenamiento de la voz Y fonación Y ejercicios del tracto vocal semiocluidos O semiocluidos
ejercicios del tracto vocal
PubMed
http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed
Canto Y ejercicios del tracto vocal semiocluidos O ejercicios del tracto vocal semiocluidos
(“terapia” [subtítulo] O “terapia” [todos los campos] O “terapéutica” [términos MeSH] O
norte
66
41
29
13
02
01
11
06
10
03
01
00
33
22
28
11
02
01
913
“terapéutica” [todos los campos]) Y (“voz” [términos MeSH] O “voz” [todos los campos]) Y
(“fonación” [términos MeSH] O “fonación” [todos los campos]) Y (“trastornos de la voz” [Términos MeSH] O
(“voz” [todos los campos] Y “trastornos” [todos los campos]) O “trastornos de la voz” [todos los campos])
(“terapia” [subtítulo] O “terapia” [todos los campos] O “terapéutica” [términos MeSH] O
363
(“entrenamiento de voz” [términos MeSH] O (“voz” [todos los campos] Y “entrenamiento” [todos los campos]) O
281
“terapéutica” [todos los campos]) Y (“voz” [términos MeSH] O “voz” [todos los campos]) Y
(“fonación” [términos MeSH] O “fonación” [todos los campos]) Y (“disfonía” [ términos MeSH]
O “disfonía” [todos los campos])
“entrenamiento de la voz” [todos los campos]) Y (“fonación” [términos MeSH] O “fonación” [todos los campos]) Y
(“trastornos de la voz” [términos MeSH] O (“voz” [todos los campos] Y “trastornos” [todos los campos]) O
“trastornos de la voz” [todos los campos])
(“entrenamiento de voz” [términos MeSH] O (“voz” [todos los campos] Y “entrenamiento” [todos los campos]) O
“entrenamiento de voz” [todos los campos]) Y (“fonación” [términos MeSH] O “fonación” [todos los
campos]) Y (“disfonía” [términos MeSH] O “disfonía” [todos los campos])
(“entrenamiento de voz” [términos MeSH] O (“voz” [todos los campos] Y “entrenamiento” [todos los campos]) O
95
20
“entrenamiento de voz” [todos los campos]) AND (“fonación” [términos MeSH] OR “fonación” [todos los
campos]) AND (semiocluido [todos los campos] AND vocal [todos los campos] AND tracto [todos los campos]
AND (“ejercicio ” [términos MeSH] O “ejercicio” [todos los campos] O “ejercicios” [todos los campos] O “terapia
de ejercicio” [términos MeSH] O (“ejercicio” [todos los campos] Y “terapia” [todos los campos]) O “ terapia de
ejercicio” [todos los campos])) O (semiocluido [todos los campos] AND vocal [todos los campos] AND tracto
[todos los campos] AND (“ejercicio” [términos MeSH] OR “ejercicio” [todos los campos] OR “ejercicios” [ todos los
campos] O “terapia de ejercicio” [términos MeSH] O (“ejercicio” [todos los campos] Y “terapia” [todos los
campos]) O “terapia de ejercicio” [todos los campos]))
(“cantando” [términos MeSH] O “cantando” [todos los campos]) Y (semi-ocluido [todos los campos] Y
13
vocal [todos los campos] Y tracto [todos los campos] Y (“ejercicio” [términos MeSH] O “ejercicio” [todos los
campos] O “ejercicios” [todos los campos] O “terapia de ejercicios” [términos MeSH] O (“ejercicio” [todos los
campos] AND “terapia” [todos los campos]) OR “terapia de ejercicio” [todos los campos])) OR (semiocluido [todos
los campos] AND vocal [todos los campos] AND tracto [todos los campos] AND (“ejercicio” [MeSH términos] O
“ejercicio” [todos los campos] O “ejercicios” [todos los campos] O “terapia de ejercicio” [términos MeSH] O
(“ejercicio” [todos los campos] Y “terapia” [todos los campos]) O “terapia de ejercicio” [todos los campos]))
Total
Abreviatura:n, número de artículos detectados.
1965
ARTÍCULO EN PRENSA
4
Revista de voz, vol.■■,No.■■,2018
FIGURA 1.Diagrama de flujo adaptado de PRISMA que describe la identificación, inclusión y exclusión de artículos en el presente estudio.
(6) estudios que tomaron muestras de individuos menores de 18 años (1
criterios de elegibilidad y la estrategia adoptada para evitar factores de confusión
artículo). Después de las fases de búsqueda, selección, inclusión y exclusión,
en cada estudio. Los datos inciertos se verificaron en dos artículos.23,25
quedaron seis artículos en la presente revisión sistemática de la literatura (
Tabla 3muestra el análisis del riesgo de sesgo expresado para cada
Figura 1).
estudio.
Características del estudio
Las características de los estudios elegibles se encuentran enTabla
2. Los estudios se publicaron entre 2012 y 2017 y se realizaron en
Estados Unidos,23,26Chile,24,27Suecia,25y Brasil.dieciséisLa muestra total
de individuos abordados en estos estudios fue de 141 (65 hombres
y 76 mujeres). Estos individuos tenían entre 18 y 72 años. Un
estudio fue diseñado como caso-control,23mientras que cinco
estudios fueron transversales.16,24–27
Riesgo de sesgo individual
El acuerdo entre los examinadores para evaluar el riesgo de sesgo
individual fue excelente (coeficiente kappa = 0,88). Cinco artículos
presentó un bajo riesgo de sesgo, mientras que un artículo25
16,23,24,26,27
presentó un riesgo moderado. Las preguntas respondidas con “incierto
(U)” indicaron que los artículos no describían claramente el
Resultados individuales
El tiempo de experiencia con el canto osciló entre 1 y 35 años.
La música clásica fue el género musical predominante.23–25
Tres artículos utilizan tubos de vidrio,24,26,27dos artículos usados pajitas de
plástico,23,25y un artículo utilizó tubos flexibles de silicona (LaxVox)dieciséis
(Tabla 4).
Los métodos de evaluación utilizados en los artículos consistieron en
la autoevaluación,16,27mediciones de la presión intraoral,26,27
cuantificación de la presión umbral de colisión,25análisis
auditivo perceptivo,16,25,27análisis acústico,13,16,27y
electroglotografía.23–27El último método fue el más frecuente
entre los artículos. Se observó un aumento en el cociente de
contacto en un estudio,23mientras que en otro se observó una
disminución.24Todos los artículos16,23–27expresaron efectos
positivos de la fonación en trompas.
ARTÍCULO EN PRENSA
Amanda Louise Félix Mendes,y otros
5
Efectos de la fonación en válvulas sobre la calidad de la voz en cantantes
TABLA 2.
Recopilación de las Principales Características de los Artículos Elegibles
Autores y
Año
País
Muestra
Objetivo
Diseño del estudio
Gaskill y
Quinney,
201223
Estados Unidos
Guzmán y otros,
Suecia
Para verificar los efectos de resonancia en tubos
Enflo et al,
201325
Chile
Para determinar la influencia de la resonancia.
Maxfield et al,
201426
Estados Unidos
Fadel et al,
Brasil
201324
en el cociente de contacto glotal con y sin
instrucciones de tarea en voces entrenadas y
no entrenadas
sumergido en agua en el umbral de
presión para la colisión
tubos y la fonación con vibrato en el
cociente de oclusión glótica
Cuantificar la presión intraoral promovida
Edad (años)
Control de caso
20 -
19–43
transversal
12 -
26–40
transversal
13 - y 23 -
19–62
transversal
10 - y 10 -
20–72
transversal
10 - y 13 -
18–47
transversal
12 - y 18 -
24–39
por 13 movimientos generalmente
2016dieciséis
Portillo et al,
201727
Comparar los efectos de la resonancia en válvulas
Tamaño de la muestra
Chile
considerados semioclusiones
Analizar los efectos inmediatos de
ejercicios con resonancia en tubos LaxVox
sobre la semioclusión del tracto vocal
Verificar si el fisiológico y el
Los calentamientos de voz tradicionales afectan de
manera diferente los parámetros de voz
aerodinámicos, electroglotográficos, acústicos y
autoperceptivos en
cantantes de musica contemporanea
Notas:-indica hombres y - indica mujeres.
DISCUSIÓN
el tracto vocal de los cantantes a través de una revisión sistemática de la literatura.
Los trastornos de la voz afectan la calidad de vida y pueden generar
De acuerdo con los datos extraídos, se observaron efectos positivos en la calidad
problemas sociales, especialmente para quienes usan la voz para trabajar.
de la voz principalmente en lo que respecta al confort de la fonación y la
En concreto, estos trastornos pueden dificultar el desempeño laboral al
proyección de la voz después de la fonación en tubos de plástico, LaxVox y vidrio
limitar funciones básicas relacionadas con la transmisión de mensajes
sumergidos en agua o no.
verbales y emocionales.28,29El presente estudio evaluó los efectos de la
La fonación en trompas es un tema de interés en la literatura
científica.30Este enfoque ha demostrado beneficios para la laringe.
fonación en tubos sobre la calidad de la voz, la función glótica y
TABLA 3.
Riesgo individual de sesgo específico para cada tipo de estudio según la lista de verificación del Instituto Joanna Briggs22
Autores y Año
Q1
Q2
Q3
Q4
P5
P6
P7
P8
Guzmán et al, 201324
Enflo et al, 201325
tu
-
-
-
-
—
-
tu
-
-
—
-
Q1
Q2
Q3
Q4
P5
P6
P7
P8
Q9
P10
Riesgo (%)
Riesgo de sesgo
-
-
tu
-
-
—
tu
-
-
-
70
+
Maxfield y otros, 201426
Fadel et al, 2016dieciséis
Portillo et al, 201727
Autores y Año
Gaskill y Quinney, 201223
Riesgo (%)
Riesgo de sesgo
62.5
100
87.5
100
100
+ (bajo)
+ + (moderado)
+ (bajo)
+ (bajo)
+ (bajo)
Notas:Estudios transversales: P1: ¿Se describieron claramente los criterios de inclusión para el muestreo? P2: ¿Se describió claramente el tema de estudio? P3: ¿Se abordó el
experimento de forma válida y fiable? P4: ¿La investigación incluyó criterios y estándares objetivos para evaluar la condición? P5: ¿Se identificaron los factores de confusión? P6: ¿La
investigación incluyó estrategias para manejar los factores de confusión? P7: ¿Se cuantificaron los resultados de forma válida y fiable? P8: ¿Fueron apropiados los análisis estadísticos?
Estudio de casos y controles: P1: ¿Fueron los grupos comparables más allá de la enfermedad en el grupo de casos o la ausencia de enfermedad en el grupo de control? P2: ¿Los
sujetos de casos y controles eran concordantes? P3: ¿Utilizó la investigación los mismos criterios para identificar sujetos de casos y controles? P4: ¿Se abordó el experimento de forma
estándar, válida y fiable? P5: ¿Se midió el experimento de la misma manera para los casos y los controles? P6: ¿Se identificaron los factores de confusión? P7: ¿La investigación incluyó
estrategias para manejar los factores de confusión? P8: ¿Se cuantificaron los resultados de forma estándar, válida y fiable? P9: ¿Fue el experimento lo suficientemente largo como para
ser significativo? P10: ¿Fueron apropiados los análisis estadísticos? - indica que sí; — indica no; U indica incierto; ++ indica moderado; y + indica bajo. U indica incierto; ++ indica
moderado; y + indica bajo. U indica incierto; ++ indica moderado; y + indica bajo.
6
TABLA 4.
Compilación de los Principales Resultados de los Artículos Elegibles
Autores y
Año
Gaskill y
Quinney,
201223
Enflo et al,
201325
Genero musical/
Experiencia
Pregrado y
Tipo de tubo
tubos de vidrio con
estudiantes de posgrado,
diámetro y
con y sin entrenamiento
vocal en música clásica
música con al menos 5
años de experiencia
medición de longitud
Sujetos con al menos 3 años
resonancia de 12×durante al menos 5 s cinco
cada uno dentro de un tiempo total de tarea de 1
min
201324
Maxfield et al,
201426
Sujetos con al menos 5 años
de experiencia en
música clásica
género musical no
descrito
experiencia vocal
entre 1 y 35 años
Perceptivo-auditivo
análisis,
electroglotografía,
y cuantificación
del umbral
presión para
colisión
Pajitas de plástico con
Cuatro tareas: resonancia de la letra “a”
Electroglotografía
diámetro y
medición de longitud
5 mm y 33,8 cm,
respectivamente
Una pajita fina, una pajita
6 mm de diámetro
y 19,5 cm de
de longitud, y una
pajita larga y curva
Estudiantes de música
años de experiencia no
descrito
un tubo de silicona
(LaxVox) sumergido
2 cm en una botella
(500 mL) de agua
sin vibrato, resonancia constante en
el tubo sin vibrato, resonancia de la
letra “a” con vibrato y resonancia
constante en el tubo con vibratoEl
protocolo de la tarea total se logró
en casi 15 min Cuatro tareas: tres
frecuencias similares
a una sirena, resonancia constante
durante 3-5 s, resonancia constante
durante 3-5 s con frecuencia cómoda
y suave, y resonancia constante
durante 3-5 s con frecuencia cómoda
y alta Primer minuto: resonancia de
la letra
“u” en frecuencia habitual, segundo
minuto: resonancias ascendentes y
descendentes, y tercer minuto:
ascendente y descendente
Música contemporánea
cantantes
él quiere decir experiencia
Pajuelas de 5 mm en
diámetro y
25,8 cm de largo
tiempo de entrenamiento en
grupos de casos y controles
fue de 4,8 y 5,2 años,
respectivamente.
Abreviaturas:CQ, cociente de contacto; GEN, excitación glótica al ruido.
Fonación sostenida de una vocal (u:)
utilizando la frecuencia e intensidad de la
voz habitual, ascendiendo y
glissandos descendentes en un rango
vocal cómodo (incluido el falsete), y
tono y volumen (cambios rápidos en
tono y
volumen)
efectos significativos en el CQ. Sin embargo,
el método de evaluación reveló una
disminución en el CQ durante el ejercicio.
Electroglotografía
y cuantificación
de la intraoral
presión
Resonancia en pajuelas con menor
Autoevaluación,
perceptivo-auditivo
análisis, y
análisis acústico
La mayoría de los cantantes refirieron mejor voz
Autoevaluación,
análisis acústico,
y perceptivoauditivo,
aerodinámico, y
electroglotografía
mediciones
Las diferencias estadísticamente significativas fueron
resonancias en escalas
Portillo et al,
201727
participantes después de los ejercicios. Se
encontró una pequeña correlación entre las
alteraciones y el nivel de educación e
instrucción de los sujetos. Sin embargo, se
observaron mejores resultados en sujetos
con mayor entrenamiento.
diámetros promovieron una resistencia
compatible o incluso más fuerte que la
función glótica.
después de los ejercicios. Los análisis
estadísticos no mostraron diferencia
significativa entre las variables a través del
análisis perceptivo-auditivo; el análisis
acústico reportó un aumento enF0y una
disminución en el GEN después del ejercicio.
no observado entre los dos métodos de
calentamiento. Ambos métodos dieron como
resultado una mejor calidad de voz autoinformada.
Revista de voz, vol.■■,No.■■,2018
2016dieciséis
Se observó un aumento significativo en
la presión umbral para la colisión
después de los ejercicios. Se detectó
una tendencia a mejorar la calidad de
la voz percibida. Se observaron
mejores resultados en
profesionales que practicaban el canto
a diario.
Hubo una falta de estadísticas
Resonancia de la letra “u” durante 2 min
sumergido 7 cm en
agua
Fadel et al,
El CQ se alteró considerablemente para todos los
tubos de vidrio
de 27 cm de largo,
sumergido
1–2 cm en agua
Efectos Clínicos
Electroglotografía
y acústica
análisis
respectivamente
entrenamiento formal
Guzmán y otros,
Método de evaluación
ARTÍCULO EN PRENSA
de experiencia con
musica clasica y
sujetos sin
8 mm y 50 cm,
Tarea de fonación
ARTÍCULO EN PRENSA
Amanda Louise Félix Mendes,y otros
Efectos de la fonación en válvulas sobre la calidad de la voz en cantantes
7
confirmar estos beneficios con evidencia científica, se realizó una
mecanismos articulatorios y modificados por ajustes específicos en
el tracto vocal.43,44
Usando el análisis acústico en 20 cantantes, Gaskill y Quinney23
revisión sistemática de estudios que probaron la fonación en tubos en
observaron aspectos relacionados con el tracto vocal de los cantantes
poblaciones de cantantes. Sin embargo, es importante señalar que la
después de la fonación en tubos no sumergidos en agua. Se observaron
músculos31y el tracto vocal.32En la práctica, los cantantes utilizan este
enfoque para aumentar el potencial y la calidad de la voz.19Para
voz es multidimensional. Por esta razón, los artículos considerados
pequeñas diferencias entreF1yF0. Los autores sugirieron que el
elegibles deben tener una correlación en los parámetros vocales bajo
entrenamiento de la voz puede mejorar el acondicionamiento del tracto
análisis.33Los estudios analizaron estos parámetros de forma subjetiva,
vocal y puede inducir el mismo patrón de oclusión glótica
16,23–27
como a través de la autoevaluación y la evaluación auditiva
independientemente de la tarea de fonación aplicada. Adicionalmente, una
perceptiva (considerada el estándar de oro para el análisis de la calidad
reducción enF1fue observado. Este hallazgo indica que la extensión del
vocal). Estas evaluaciones son esenciales para el diagnóstico de los
tracto vocal y la frecuencia promovieron un aumento en el cociente de
trastornos de la voz y pueden ser útiles para planificar enfoques
contacto independiente del entrenamiento de la voz y las instrucciones
terapéuticos.34
antes del ejercicio.23Sin embargo, en lo que respectaF0, Fadel et al.dieciséisusó
En este contexto, Portillo et al.27examinó a 30 cantantes distribuidos
tubos LaxVox para reportar una proyección deF0hacia notas altas dentro de
aleatoriamente en dos grupos de calentamiento fisiológico de la voz. El
tareas de fonación que incluyen escalas.dieciséisDurante estos ejercicios se
calentamiento de la voz se realizó de forma tradicional con pajitas de
activa el músculo cricotiroideo,19lo que puede conducir a un aumento en la
plástico de 5 mm.×25,8 mm (basado en la vocal abierta [a:]). Los
amplitud de la voz.
autores observaron una mejor calidad de voz autoinformada después
Para evaluar los efectos de la fonación en tubos sobre la función
de ambos métodos de calentamiento. Fadel et al.dieciséisanalizó la calidad
glótica, los estudios abordados en la presente investigación utilizaron la
vocal de 23 cantantes después de ejercicios con tubos LaxVox. La
electroglotografía. La electroglotografía es un método no invasivo
mayoría de los cantantes informaron una mejora en la calidad de la voz
diseñado para monitorear el movimiento de las cuerdas vocales
para hablar y cantar. Los beneficios reportados estaban relacionados
durante la fonación usando electrodos colocados lateralmente al
con la estabilidad de la voz y menor tensión al hablar. Otros efectos
cartílago cricoides.23,45,46Gaskill y Quinney23detectó un aumento en el
positivos incluyeron proyección de voz y fonación para cantar.dieciséis
cociente de contacto a través de la fonación en tubos no sumergidos en
Enflo et al.25presentó resultados similares utilizando tubos de vidrio
agua. Por el contrario, Guzmán et al.24observó una disminución en el
sumergidos de 1 a 2 cm en agua. Estos resultados pueden resultar de
cociente de contacto en 36 personas que usaban fonación en pajillas de
la disminución de los esfuerzos para el canto promovidos por la
plástico. Este hallazgo debe interpretarse con cautela ya que puede
impedancia de la voz ejercida con la fonación en tubos.4,16Además, este
tener una influencia positiva en la economía vocal y un alto valor
ejercicio también protege la glotis, aumentando la presión en la región
terapéutico en el tratamiento de cantantes con disfonía hipercinética,
supraglótica y disminuyéndola en la región transglótica.35,36
que se caracteriza por una tensión excesiva de los músculos intrínsecos
La fonación retrofleja provocada por la semioclusión en el tracto
vocal es fundamental para la voz porque modifica el patrón de
vibración de las cuerdas vocales y permite una fonación más
eficiente y económica (considerando la colisión tisular).4,12,32,37,38En
consecuencia, se reduce el riesgo de desarrollar síntomas vocales,
como ronquera, fatiga vocal y picazón, irritación y sequedad de
garganta.39También se pueden prevenir en los cantantes
alteraciones funcionales que impactan considerablemente en la
carrera y la calidad de vida.40
electroglotografía en un estudio con cantantes.25Este aumento sugiere
y extrínsecos de la laringe.47,48Se observó un aumento en la señal de la
Como alternativa al análisis subjetivo, el análisis acústico también se
una mayor superficie de contacto en las cuerdas vocales, posiblemente
causada por el aumento del flujo sanguíneo en esta región. Además,25el
mismo estudio informó un aumento significativo en el umbral de
presión para la colisión después de los ejercicios. Los autores justifican
que este hallazgo puede estar relacionado con la presión oral
provocada por la fonación en tubos sumergidos en agua. Este ejercicio
podría promover efectos similares a un masaje en el tracto vocal y los
pliegues, lo que podría haber influido en las propiedades biomecánicas
de la voz.
utiliza para evaluar los efectos de la fonación en tubos. Este enfoque
cuantifica la señal vocal y permite diferenciar entre una voz con una
En un estudio con 20 sujetos,26Para los ejercicios de fonación se utilizaron
calidad normal y una condición patológica. En la práctica, el análisis
pajuelas de plástico de 3,5 mm de diámetro. Los autores observaron una
acústico puede ayudar en los diagnósticos diferenciales y planes de
intensidad de presión constante entre hombres y mujeres. En este estudio
tratamiento.41Manternach et al,42en un estudio con fonación en pajitas
de Maxfield et al, los autores explican que el pequeño diámetro de la pajilla
con cantantes de coros escolares y estudiantes de educación musical,
proporcionó más precisión hacia la semioclusión del tracto vocal. Por el
observaron a través del análisis acústico un aumento estadísticamente
contrario, la resistencia glótica observada en los tubos más grandes es
significativo en el espectro de la voz. Se observaron resultados positivos
satisfactoria solo en los hombres. Este hallazgo se justifica por las
a largo plazo en niveles de presión sonora de 0 a 10 kHz y de 2 a 4 kHz.
características anatómicas y fisiológicas de las cuerdas vocales en los
Los autores concluyeron que los SOVTE son útiles para una
hombres. En la práctica, este hallazgo sugiere que los tubos de más de 3,5
interpretación de canto eficiente y económica, especialmente para el
mm no podrían permitir una presión intraoral satisfactoria para una terapia
calentamiento vocal. En el análisis acústico, los parámetros
de voz efectiva.26
considerados son la frecuencia fundamental (F0), la perturbación de
A pesar de la escasa literatura científica, la investigación relacionada con
frecuencia (jitter), la perturbación de amplitud (shimmer), las
la fonación en trompas se expandió considerablemente en los últimos años.
mediciones de ruido (relación armónicos-ruido), y frecuencias
Por otro lado, el presente estudio destacó la falta de ensayos clínicos
formantes (F1,F2,F3, yF4), que son producidos por
aleatorizados como una limitación de las investigaciones en el
ARTÍCULO EN PRENSA
8
Revista de voz, vol.■■,No.■■,2018
campo. En la presente revisión sistemática de la literatura, solo se analizaron
estudios observacionales. Se recomiendan ensayos clínicos aleatorios
controlados sobre los efectos de la fonación en tubos en cantantes para
prácticas más sólidas basadas en evidencia.
CONCLUSIÓN
Los resultados de los artículos considerados elegibles en el presente
estudio revelaron los efectos positivos de la terapia de la voz mediante
fonación en tubos sobre la calidad de la voz de los cantantes.
Específicamente, estos efectos promovieron una fonación cómoda,
proyección de voz, economía de voz y un aumento en el límite de
colisión durante la fonación en tubos de vidrio sumergidos en agua,
pajitas y LaxVox. Además, un agrandamiento del tracto vocal y una
reducción enF1también se observaron. Los efectos vocales observados
unos minutos después de la terapia de voz con fonación en tubos
pueden ayudar a un calentamiento óptimo de la voz y pueden prevenir
trastornos de la voz en los cantantes.
19Laukkanen AM, Titze IR, Hoffman H, et al. Efectos de un tracto vocal semiocluido
sobre la actividad del músculo laríngeo y la aducción glótica en una sola
mujer.Logotipo de Folia Phoniatr. 2008;60:298–311.
20Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. La declaración PRISMA para informar
revisiones sistemáticas y metanálisis de estudios que evalúan intervenciones
de atención médica: explicación y elaboración.J Clin Epidemiol. 2009;62:1–34.
21Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of
Interventions Version 5.1.0. La Colaboración Cochrane, 2011.
22El Instituto Joanna Briggs. Manual de revisores del Instituto Joanna Briggs:
edición de 2016. Australia: Instituto Joanna Briggs; 2016.
23Gaskill CS, Quinney DM. El efecto de los tubos de resonancia en el cociente de contacto
glótico con y sin instrucción de tarea: una comparación de voces entrenadas y no
entrenadas.Voz J. 2012;26:e79–e93.
24Guzmán M, Rubin A, Muñoz D, et al. Cambios en el cociente de contacto glótico
durante la fonación con tubo de resonancia y la fonación con vibrato.Voz J.
2013;27:305–311.
25Enflo L, Sundberg J, Romedahl C, et al. Efectos sobre la colisión de las cuerdas vocales y la
presión umbral de fonación de la fonación del tubo de resonancia con el extremo del tubo
en el agua.J Voz Idioma Oír Res. 2013;56:1530–1538.
26Maxfield L, Titze I, Hunter E, et al. Presiones intraorales producidas por trece
gestos del tracto vocal semiocluido.Logo de Phonatr Vocol. 2014; 1–7.
27Portillo MP, Rojas S, Guzmán M, et al. Comparación de los efectos producidos
por el calentamiento vocal fisiológico versus tradicional en cantantes de
REFERENCIAS
1.Andrade SR, Fontoura DR, Cielo CA. Inter-relações entre fonoaudiologia e
canto.Musica Hodie. 2007;7:83–98.
2.Phyland DJ. El impacto de la carga vocal en la función vocal de los cantantes
profesionales de teatro musical. Australia: Universidad de Monash. 2014.
3.Pestana PM, Vaz-Freitas S, Manso MC. Prevalencia de trastornos de la voz en
cantantes: revisión sistemática y metanálisis.Voz J. 2017;16:1–6.
4.Titze IR. Entrenamiento y terapia de la voz con un tracto vocal
semiocluido: justificación y fundamentos científicos.J Voz Idioma Oír Res.
2006;49:448–459.
5.Costa H.O. Distúrbios da Voz Relacionados con o Trabalho. En: Mendes
Rojo.Patologia do Trabalho. São Paulo: Atheneu; 2003: 1283–1293.
6.Cielo CA, Ribeiro VV, Hoffmann CF. Vida Q De. Sintomas vocais de futuros
profissionais da voz.Rev CEFAC. 2015;17:34–43.
7.Zimmer V, Cielo CA, Ferreira FM. Comportamiento vocal de cantores
populares.Rev CEFAC. 2012;14:298–307.
8.Maia MEO, Maia MO, Gama ACC, et al. Efeitos imediatos do exercício
vocal sopro e som agudo.J Soc Bras Fonoaudiol. 2012;24:1–6.
9.Costa CB, Costa LHC, Oliveira G, et al. Efectos inmediatos de la fonación en un
ejercicio de paja.Braz J Otorrinolaringol. 2011;77:461–465.
10Paes SM, Zambon F, Yamasaki R, et al. Efectos inmediatos del método del tubo
de resonancia finlandés en la disfonía conductual.Voz J. 2013;27:717–722.
11Dargin TC, Searl J. Ejercicios del tracto vocal semiocluido: mediciones
aerodinámicas y electroglotográficas en cantantes.Voz J. 2015;29:155–
164.
12Sampaio M, Oliveira G, Behlau M. Investigação de efeitos imediatos de
dois exercícios de trato vocal semi-ocluído.Pro Fono. 2008;20:261–266.
música comercial contemporánea.Voz J. 2017.
28Przysiezny PE, Przysiezny LT. Trastorno de la voz relacionado con el trabajo.Braz
J Otorrinolaringol. 2015;81:202–211.
29Barkmeier-Kraemer JM, Patel RR. Los próximos 10 años en evaluación y tratamiento de
la voz.Idioma del habla Semin. 2016;37:158–165.
30Lima JPM, Cielo CA, Scapini F. Fonação em tubo de video imerso em água:
análise vocal perceptivoauditiva e videolaringoestroboscópica de
mulheres sem afecções laríngeas, queixas ou alterações vocais.Rev
CEFAC. 2015;17:1760–1772.
31Siracusa MGP, Oliveira G, Madazio G, et al. Efeito imediato do exercício de
sopro sonorizado na voz do idoso.J Soc Bras Fonoaudiol. 2011;23:27–31.
32.Laukkanen AM, Horáček J, Krupa P, et al. El efecto de la fonación en una pajita en los ajustes
del tracto vocal y frecuencias formantes. Un estudio de resonancia magnética preliminar en
un solo sujeto completado con resultados acústicos.Control de procesos de señales
biomédicas. 2012;7:50–57.
33.Carding P, Roulstone S, Northstone K. Equipo de estudio ALSPAC. La prevalencia de la
disfonía infantil: un estudio transversal.Voz J. 2006;20:623–630.
34.Cielo CA, Cappellari VM. Tempo máximo de fonação de crianças
préescolares.Braz J Otorrinolaringol. 2008;74:552–560.
35.Laukkanen AM, Lindholm P, Vilkman E. La fonación en un tubo como método de
entrenamiento de la voz. Observaciones acústicas y fisiológicas.Logotipo de Folia
Phoniatr. 1995;47:331–338.
36.Laukkanen AM, Lindholm P, Vilkman E, et al. Un estudio fisiológico y
acústico sobre la fricativa bilabial sonora [b:] como ejercicio vocal.Voz J.
1996; 10:67–77.
37.Titze I, Finnegan E, Laukkanen A, et al. Elevar la presión pulmonar y el tono en los
calentamientos vocales: el uso de pajitas resistentes al flujo.j cantar. 2002;58:329–338.
38.Guzmán M, Miranda G, Olavarría C, et al. Medidas de tomografía
computarizada durante y después del alargamiento artificial del tracto vocal
13Mello EL, Silva MAA. O corpo do cantor: alongar, relaxar ou aquecer?Rev
CEFAC. 2008;10:548–556.
14Guzmán M, Higueras D, Fincheira C, et al. Efectos acústicos inmediatos de los
en sujetos con trastornos de la voz.Voz J. 2017;31:1–10.
39.Guzmán M. Terapia con tracto vocal semi-ocluido: Un estudio de caso.Rev Chil
Fonoaudiol. 2012;11:87–97.
ejercicios de fonación de paja en sujetos con voces disfónicas.Logo Phoniatr
40Souza DPD, Silva APBV, Jarrus ME, et al. Evaluación fonoaudiológica vocal em
Vocol. 2013;38:35–45.
en diferentes tubos comúnmente utilizados para ejercicios del tracto vocal
cantores infanto-juvenis.Rev CEFAC. 2006;8:216–222.
41.Nayak J, Bhat PS, Acharya R, et al. Clasificación y análisis de las anomalías
del habla.ITBM-RBM. 2005; 26:319–327.
semiocluido.Voz J. 2015;30:36–41.
42.Manternach JN, Clark C, Daugherty JF. Efectos de un protocolo de fonación de paja
15.Amarante Andrade P, Wistbacka G, Larsson H, et al. Las relaciones de flujo y presión
dieciséis.Fadel CBX, Dassie-Leite AP, Santos RS, et al. Efectos inmediatos del
ejercicio de tracto vocal semiocluido con tubo LaxVox® en cantantes.codas.
2016;28:618–624.
17Mailänder E, Mühre L, Barsties B. Lax Vox como un programa de formación de voz para
profesores: un estudio piloto.Voz J. 2017;31:13–22.
18Simberg S, Laine A. El método del tubo de resonancia en la terapia de la voz:
descripción e implementaciones prácticas.Logo Phoniatr Vocol. 2007;32:165–170.
sobre las medidas acústicas de un coro SATB cantando dos obras renacentistas
contrastantes.Voz J. 2017;31:514.e5–514.e10.
43.Oliveira RC, Teixeira LC, Gama ACC, et al. Análisis de autopercepción
auditiva-perceptiva, acústica y vocal en niños.J Soc Bras Fonoaudiol.
2011; 23: 158–163.
44.Vieira RH, Gadenz CD, Cassol M. Estudio longitudinal de caracterización
vocal en canto coral.Rev CEFAC. 2015;17:1781–1791.
ARTÍCULO EN PRENSA
Amanda Louise Félix Mendes,y otros
Efectos de la fonación en válvulas sobre la calidad de la voz en cantantes
45.Casselli H, Landulpho AB, Silva WAB, et al. Evaluaciones electrognatográficas de
pacientes desdentados rehabilitados.braz oral res. 2007;21:355–361.
47.Cielo CA, Christmann MK, Ribeiro VV, et al. Síndrome de tensión
musculoesquelética, musculatura laríngea extrínseca y postura
corporal: consideraciones teóricas.Rev CEFAC. 2014;16:1639– 1649.
46.Andrade PA, Wood G, Ratcliffe P, et al. Estudio electroglotográfico de siete
ejercicios semiocluidos: LaxVox, popote, trino de labios, trino de lengua,
tarareo, mano sobre boca y trino de lengua combinado con mano sobre boca.
Voz J. 2013;28:589–595.
9
48.Andrade SR, Cielo CA, Schwarz K, et al. Terapia vocal e sons nasais:
efeitos sobre disfonias hiperfuncionais.Rev CEFAC. 2016;18:263–
272.