MINI EXAMEN DEL ESTADO MENTAL Nombre ______________________________________________________ Exp ________ Fecha ___/____/____ Pre- tratamiento ( ) Post- tratamiento ( ) Seguimiento: 1 mes ( ) 3 meses ( ) 6 meses ( ) Sabe leer Si□ No□ Sabe escribir Si□ No□ Escolaridad (en años) _______________________________ No. De Registro ________________________ 1 ORIENTACIÓN TIEMPO LUGAR ¿En qué año estamos? ¿En qué mes estamos? ¿Qué día del mes es hoy? ¿Qué día de la semana es hoy? ¿Qué hora es aproximadamente? Total correcto ______ ¿En dónde estamos ahora? ¿En qué piso estamos? ¿Qué colonia es esta? ¿Qué ciudad es esta? ¿En qué país estamos? Total correcto ______ 2 MEMORIA Le voy a decir 3 objetos. Cuando yo termine quiero que por favor usted los repita: Papel Bicicleta Cuchara Total correcto ______ 3 ATENCIÓN Y CALCULO (ESCOLARIDAD > 8 AÑOS) Le voy a pedir que reste una cantidad a partir de 100: Escolaridad mayor a 8 años A. 100 menos 7 93 ______ 86 ______ 79 ______ 72 ______ 65 ______ Total correcto ______ Escolaridad menor a 8 años B. Reste de 3 en 3 a partir de los 20 17 ______ 14 ______ 11 ______ 8 ______ 5 ______ Total correcto ______ 4 MEMORIA DIFERIDA Dígame los 3 objetos que le mencione al principio Papel Bicicleta Cuchara Total correcto ______ 5 LENGUAJE Muestre reloj y diga: ¿Qué es esto? Muestre el lápiz y diga ¿Qué es esto? Total ______ ______ ______ 6 REPETICIÓN DE UNA FRASE (Ahora le voy a pedir que repita esta frase, solo la puede repetir una sola vez). “NI NO, NI SI, NI PERO” ______ 7 COMPRENSIÓN y déjelo en el suelo Total Tome este papel con la mano izquierda ______ dóblelo por la mitad ______ ______ ______ 8 COMPRENSIÓN ESCRITA (Muestre esta hoja hacia atrás y muestre la frase) CIERRE LOS OJOS CALIFICACIÓN _____ CALIFICACIÓN ______ CALIFICACIÓN ______ 9 ESCRITURA DE UNA FRASE Quiero que escriba una frase que tenga sentido (espacio atrás de la hoja) 10 PRAXIAS COPIA DE UN DIBUJO (Copie por favor este dibujo tal como está, atrás de la hoja). Si□ No□ PUNTAJE TOTAL 8. ___________ CIERRE LOS OJOS 9. ESCRITURA DE UNA FRASE __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Doble aquí. ___________________________________________________________________________ 10. COPIA DE UN DIBUJO:
