Deficiencia congénita del factor XIII. Reporte de un caso (primero en Cuba)

Deficiencia congénita de
factor X I I I . Reporte de un
caso (primero en Cuba)
Por los Dres.:
SERGIO A. RABELL HERNÁNDEZ13 y RAMÓN MEDINA
BREA14
Rabel] Hernández, S. A. et al. Deficiencia congénita de
factor XIII. Reporte de un caso (primero en Cuba). Rev.
Cub. Med. 12: 3, 1973.
Se presenla, por primera vez en Cuba, un caso que se
diagnostica como deficiencia congénita del factor XIII.
Se destacan los elementos de juicio clínico que deben
hacer sospechar el trastorno, insistiendo en la
importancia de la anamnesis remota, y posible
consanguinidad de los padres. Así mismo, se hace
referencia a la significación que tiene esta deficiencia
como favorecedora de abortos espontáneos y los
trastornos que es rapaz de producir en la cicatrización
de las heridas. Se señala lo fundamental del uso del
plasma fresco o congelado para corregir las
manifestaciones de la enfermedad.
El factor XIII (fibrinasa, factor esta,
bilizador de la fibrina, factor de Laki y
Lerand) presenta el hecho singular de que,
cuando fue descubierto en 1914, no se
reconoció como nuevo factor de la
coagulación hasta 1963, ya que el mismo
fue identificado en el laboratorio antes de
que se comprobara su deficiencia clínica,
aunque ya en 1960, SehmPrling y cois,
reportaron los primeros casos de esta
anomalía.
Este factor, que se encuentra en la
sangre en forma inactiva, es una enzima
dependiente del Ca. Es la trombina la que
lo transforma en activado. El factor ya
activado, actuando sobre el gel de fibrina
soluble, producirá un coágulo de fibrina
insoluble.
Se han propuesto varias teorías sobre el
mecanismo de acción de la fibrinasa:
1. Formación de enlaces intermolecula- res
de disulfuro entre ios monóme. ros de
fibrina.
2.
La tranepeptidación, en la que el grupo
amino de una molécula de fibrina ce
combina con el grupo car- bonilo de una
molécula de fibrna adyacente.
3.
La transamidación en la que los grupos
amínicos alfa de la glicina se unen con
una función amida de un grupo vecino.
4.
La transamidación con presencia del
carboxil B de asparagina, con la liberación concomitante de glicosila. mina
que se descompone en azúcar y
amoníaco.
INTRODUCCION
Consideramos de importancia hacer el
reporte del primer caso diagnosticado en
Cuba de deficiencia congénita de factor
XIII, ya que, a su vez, en la lite, ratura
mundial no pasan de 30 las publicaciones
que reportan esta patología.
13
Especiailis'a 1er. Grado Medicina Interna.
Hospital Docente “Gral. Calixto García”.
14 Residente 2do. Año Medicina Interna. Hospital
Docente “Gral. Calixto García”.
14 Especialista 1er. Grado Medicina Interna (J’
Dpto. Medicina).
284
R. C. M.
MAYO -JU NIO. 1973
El déficit congénito del factor XIII, así
como el adquirido, produce, además de los
trastornos de la coagulación, dificultades
en la cicatrización de las heridas, la cual
es lenta, y el tejido cicatrizado es irregular
y no firme. Este factor se considera
necesario en los cultivos tisulares para
una
normal
proliferación
de
los
fibroblastos.
Se debe llamar la atención sobre esta
patología como responsable de aborto
espontáneo (nuestra enferma tuvo 5).
Se reporta el caso de una paciente con
12 abortos espontáneos a los 29 años, a
quien se le diagnosticó deficiencia del
factor XIII y se logró un embarazo normal
con parte a término por cesárea, todo lo
cual fue posible, transfundiéndole 300 cc
de plasma fresco cada 10 días. El niño no
presentó deficiencia del factor.3
Se debe resaltar que esta enfermedad no
es de difícil diagnóstico si se conocen bien
las características de la misma.
Ante un enfermo que presenta hematomas espontáneos o a pequeños traumas,
equimosis,
accidentes
vasculares
encefálicos de tipo hemorrágico sin etiología precisa, así como abortos espontáneos a repetición o retardo en la cicatrización de las heridas, debemos hacer un
interrogatorio
retrospectivo,
remontándonos a posibles accidentes liemorrágicos desde la época del nacimiento.
Nuestra enferma sangró anormalmente
por el cordón umbilical; y el caso reportado
por Britten1 sangró al tercer día de nacido,
en ocasión de una cir. cunsición.
En algunas publicaciones se reporta la
consanguinidad de los padres,1 lo cual está
presente en nuestro caso, ya (pie sus
progenitores son primos hermanos, así
como la herencia autosómica recesiva. El
padre de nuestra enferma, aunque nunca
lia presentado trastornos hemorrágicos,
tiene un déficit parcial del factor, y una
hermana que pudimos estudiar, no ha
tenido expresión clínica de trastornos,
teniendo además un estudio normal del
factor XIII.
El tratamiento es fundamentalmente a
liase de plasma fresco. Se reporta que los
efectos de la transfusión pueden persistir
hasta 30 días, y que la vida media
biológica del factor es para unos, 4 días y
para otros 6. Britten utilizó 15 mi de
plasma fresco por kg de peso, cada 5 ó 6
semanas.
PRESENTACION DE UN CASO
I.
Q.Q., 37 años. Raza blanca,
casada.
H.
C. No. 206628.
M. de J.: Equimosis en muslo izquierdo.
H.
E.A.: Paciente a quien se le
diagnosticó hemofilia desde muy pequeña,
ya que padecía de copiosas hemorragias
siguiendo a heridas de cualquier magnitud, así como cuando le realizaban
extracciones dentarias. Refiere, además,
que se le producían frecuentes hematomas
en diferentes regiones del cuerpo ante
pequeños traumatismos.
Por lo anteriormente señalado, ha estado ingresada en otros centros hospitalarios en múltiples ocasiones, y fue
transfundida con sangre y plasma varias
veces.
Tres días antes de su ingreso, nota que
comienza a aumentar de volumen el muslo
izquierdo, instalándosele intenso dolor en
dicha región, que le produce impotencia
funcional del miembro, con coloración
violácea, por lo que la traen a este centro,
donde queda ingresada para su estudio y
tratamiento.
A,P.P.: Asmática, sangramientos referidos. Operaciones: No refiere.
A.P.F.: Una hermana muerta de en.
fermedad cerebrovascular. Madre viva,
aparentemente sana. Padre vivo, aparentemente sano. Los padres son primos
hermanos.
Ap. Genitourinario: Hematuria hace
años, en una ocasión con ardor a la micción.
F.M.: 3/28 con sangramiento normal. 5
abortos espontáneos.
Hemolinfopoyético: Equimosis y hematomas espontáneos y a traumas pequeños, con frecuencia.
Examen físico general: Paciente normolínea, que 110 deambula por dolor en
muslo izquierdo, fascie demacrada, pálida,
con mucosas hipocol oread as.
Ap. cardiovascular: Punta del cora, zón
no visible, si palpable en 5to. espacio
intercostal
izquierdo.
L.M.C.
Ruidos
cardiacos rítmicos y bien golpeados. No
soplos. TA: 110-70 P: 100 p/m.
Ap. respiratorio: Esencialmente lie.
gativo.
Extremidades inf.: Presenta gran hematoma en muslo izquierdo (Fig. 1).
286
S.O.M.A.: Disminución de motilidad y
iuerza muscular del miembro inferior
izquierdo.
Resto del examen físico: Negativo.
Discusión del raso:
Al discutirse, se plantea sindrómica.
mente que la paciente es portadora de un
síndrome hemorragíparo y un síndrome
anémico como consecuencia del primero, y
que esta diátesis es debida a trastorno de
los
factores
plasmáticos,
ya
que
clínicamente no tiene las características de
las diátesis plaquetarias ni vasculares,
pues no presenta petequias y es negativo al
Rumpel Leede. Hacemos constar que esta
discusión se hace co. 1110 un ejercicio clínico
para los estudiantes y del personal en
formación, ya que estos trastornos
hematológicos se deben discutir con la
ayuda de los exámenes indispensables de
laboratorio.
Debido a este cuadro hemofiloide al que
se le diagnosticó hemofilia, revisa, mos los
cuadros clínicos de esta patología en la
mujer; al hacer una mejor in. terrogatorio y
obtener el dato de que la paciente había
presentado sangramiento umbilical, abortos
espontáneos a repetición, 110 recogerse datos
sobre hemartro- sis, así como conocer que
una hermana había muerto de un cuadro
compatible con hemorragia cerebral que se
puede ver en esta patología, es que nos
orienta, mos a pesar de su poca frecuencia,
hacia el diagnóstico de deficiencia congénita del factor XIII, ya que este cuadro clínico
se corresponde con lo descrito en la
literatura sobre esta enfermedad.
Exámenes auxiliares del diagnóstico:
Hemograma: Hto.: 26% Htes.: 3 000000;
Hemoglobina: 7.6 g; Leuco- grama: Stabs O;
Polis 61; Linios 29; Eos 04; Monos 06.
Serología: Negativa; Eritrosedimentación: 80; Glicemia: 93; Urea: 24; Orina:
Normal.
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Célula L.E.: Negativa; Fibrinógeno: 300
mg; Duke: 1 minuto; Lee White:
9 minutos; l’laquetas: 290 000.
Tiempo de protombina: control: 12 seg;
paciente: 15 seg.
Coágulo Retráctil.
Protombina residual: 65 seg. Esta prueba
nos señala que no hay alteración en ’os
factores tromboplastínicos del plasma ó
plaquetarios cualitativos.
Otra protombina residual: 84 seg.
P.T.T.: 38 seg. Esta prueba es de utilidad
para detectar hemofilias moderadas, en
este caso es negativa.
T.G.T.:
Control
Paciente
4’
-13
-14
5’
- 13
- 14
6’
-13-14-
Es normal. Se descartan el déficit de los
factores V, VIII, IX, X. XI, XII. al
Primera determinación de factor XIII:
Normal.
Este examen fue realizado después de
administrarle a la enferma 1 000 mi de
plasma fresco.
A pesar del resultado negativo de la
prueba, seguimos insistiendo en el planteamiento de deficiencia congénita del
factor.
Otra determinación del factor XIII,
pasados diez días de la transfusión, nos lo
mostró disminuido, corroborando nuestro
diagnóstico.
Nueva determinación del factor XIII,
veintidós días después de la transfusión,
acusó desaparición total del coágulo (Fig.
2).
287
R C M
MAYO -JUNIO,
teraciones plaquetarias y presencia de
anticoagulantes circulantes.
1973
Técnica seguida para la determinación del
factor X I I I .
1.
2.
3.
0.3 mi de plasma a investigar exalatado.
J. 1 mi de C1 Ca 0.025 M.
Esta mezcla se tleja coagular, y el
coágulo así formado se incubará en un
baño de agua a 37°C.
Suspender este coágulo en 3 mi de una
solución de urea 5 M. e incubarlo a
temperatura ambiente durante 30
minutos.
Puede suceder:
El coágulo e- insoluble: Normal.
El coágulo es soluble: Fallo del factor
XIII.
Una técnica más fidedigna, pero más
complicada emplea el ácido monocloroacético.
Como se ve anteriormente, interpretamos el primer examen como negativo
después de administrarle a la paciente. 1 000
mi de plasma fresco, pero como el cuadro
clínico era sugestivo de deficiencia del
factor XIII se insistió en. el diagnóstico
presuntivo, demostrándose la existencia de
dieba
afección
en
los
exámenes
subsiguientes.
La paciente evolucionó favorablemente
con la administración de plasma fresco, y ¡d
alta, había desaparecido el hematoma del
muslo, sin dejarle limitaciones funcionales
en el miembro inferior.
DISCUSION
Se trata de una paciente con historia de
sufusiones hemorrágicas desde pequeña. Se
recogen en su anamnesis una serie de
antecedentes que nos hacen pensar que la
misma es portadora de un déficit de factor
XIII, lo cual se comprobó.
El déficit adquirido de fibrinasa ha fido
reportado en diferentes patologías como
secundario a las mismas, así lo vemos en el
curso de ciertas hepatopatías crónicas y
hemopatías. En nuestro medio se ha
reportado en el curso de cirrosis hepáticas,4
en leucemia mieloides crónica en crisis
blásticas' y leucemia paramieloblástica
aguda. También se puede encontrar en
púrpuras
trornbopénicas,
artritis
reumatoideas,
anemias
hemolíticas
autoinmunes, hígados metas, tásicos,
anemia perniciosa y en pacientes con
patología obstétrica que cursan con
hipofibrinogenemia.
Teniendo en cuenta lo típico del cuadro
clínico humoral de nuestra enferma, la
consanguinidad de los padres con el déficit
parcial del padre, así como la ausencia de
otra patología que pudiera explicar dicho
cuadro, consideramos que se trata de un
caso de deficiencia congénita del factor XIII,
SUMMARY
Rabell Hernández, A. et al. Congenital deficiency of factor XIII. A one-case report (the first one in Cuba). Rev.
Culi. Med. 12: 3, 1973.
A rase with a diagnosis of factor XIII eongenital deficiency is presented for the first time in Cuba. The
elementa of clínica] judgment that must suggest the disturbance ar ■ outlined, and the importance of remóte
anamnesis and possible eonsanguinity of the parents are indi- cated. Reference is alsc made on the significance
of this deficiency as a cause of espontaneous abortions, and on the disturbance that it may produce in wound
cicatrization. The fundamenta) aspeets of using fresh or frozen plasma to mend the disease manifcstations are
pointed out.
288
R. C M
MAYO -JU NIO, 1973
Rabell Hernández, S. A. et al. Déficience congénitale du facteur XIII. A ¡tropos <Tun cas. (le le. cas a Cuba).
Rev. Cub. Med. 12: 3, 1973.
Dans ee travail on présente un cas de déficience congénitale du facteur XIII trouvé pour la preiniére fois á
Cuba. On a'tire l’attention sur les éléments de jugement clinique qui doivent faire suspecter de ce trouble-ci,
en insistan! sur l’importance de l’anamnose anciefine, et la posstble consanguinité des parents. Cetle
déficience favorice les avortements spoutanés et produit aussi des troubles dans la cicatrisation des blessures.
On souligne la nécessité d’uti liser du plasma frais ou congelé pour corriger Ies manifestations de cette
nia'adie.
PE3KME.
Paóejui SpHaimec C., n jip. BposyieHHHñ He,n0CTaT0K áiaKTopa XI I I . CooómeHue
ojtHoro cJiy^aH - nepBoro Ha Kvóe. Rev. Cub. Med. 12:
3, 1973
BnepBae
Ha Kyóe npeflCTaanneTCH cjiy^añ BpoKjieHHoro HejiocTaTKa $aKTopa XIII.
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