MEDICINA LEGAL DR. OSCAR CARLOS VARAS CASTRILLO UNIVERSITARIO. MED. MARCELO BUEZO CHAMON 2.019 Decálogo médico legal Objetivo: Hacer conocer a los alumnos los principios básicos del peritaje médico legal.En el que se deben basar los médicos forenses, los fiscales, abogados investigadores de la policía tecnica judicial Escrito por el profesor Nerio rojas, eminente médico forense argentino que se inspiro en el decálogo que Moisés recibió de Dios No como norma deontológica, si no como norma técnica de orden práctico para la realización de los peritajes forense 1ra Ley - El Perito Debe Actuar Con La Ciencia Del Médico, La Veracidad Del Testigo Y La Ecuanimidad Del Juez Debe conocer los hechos fundamentales de su ciencia y seguir laevolución de los conocimientos en continua renovación El médico legista debe ser siempre sincero aun con más razón que un testigo dado la importancia de su palabra en un juicio. La sinceridad la veracidad deben ser un culto en el. Juzgara los hechos comprobados con un criterio riguroso y exacto sin ceder a la tentación de la amistad o codicia Realizara todo con la ecuanimidad de un juez con absoluta imparcialidad El perito necesita, desde luego, saber medicina, sin requerir para ello ser una enciclopedia médica. Debe conocer bien los hechos fundamentales de su ciencia y seguir la evolución de los conocimientos en continua renovación, pero sin llegar a ser un profundo especialista en cada materia El médico legista debe además ser siempre verídico, aun con más razones que un testigo, dado la importancia de su palabra en el juicio. La sinceridad, la veracidad, deben ser un culto en él, no sólo para escapar de las sanciones penales por falso testimonio, sino para cumplir con el imperativo moral que condiciona su función ante la justicia. Ha de realizar todo ello con la ecuanimidad de un juez, con absoluta objetividad. Juzgará los hechos comprobados con un criterio riguroso y exacto, sin ceder a la tentación de la amistad o de la codicia. Pero el suyo no puede ser en la ocasión un criterio exclusivamente médico, pues este suele estar en desacuerdo con la solución jurídica o legal. El perito debe tener un criterio médico legal, que solo podrá adquirir conociendo la doctrina jurídica esencial y la legislación aplicable al caso sometido a su dictamen. Solo así le podrá ser siempre útil, pues sabrá cuales son los puntos que debe aclarar y con qué norma ha de hacerlo. Esta es la causa habitual de las deficiencias de los informes médicos. Razón tenía Legrando du Salle cuando después de hablar de la ignorancia en medicina legal entre abogados y médicos, decía: "En los dos casos, el abogado no ha abierto jamás un libro de medicina mental y el médico ha olvidado completamente de hojear el código". • Menciona el rol que cada uno debe cumple • El profesional de la medicina debe basarse de acuerdo a su preparación integral y actualizada • El juez debe guiarse de acuerdo a los hechos comprobados con un criterio riguroso y exacto, y no dejarse sobornar y manipular en cuanto a las decisiones que tomara. Perito en medicina es el que tiene conocimiento de la ley, el arte y posee las técnicas para facilitar al juez la correcta administración de la justicia. Por eso se dice que “todo perito debe actuar con la ciencia del médico, la veracidad del testigo y la ecuanimidad del juez”. 2da ley: es necesario abrir los ojos y cerrar los oídos Es una formula inteligente: que indica la línea de conducta más: prudente, segura y eficaz. Esta excelente norma fue ya aconsejada por Divergió. Es una forma inteligente que marca la línea de conducta más prudente, segura y eficaz: abrir bien los ojos, para ver por sí mismo con exactitud y cerrar los oídos, para no hacerse eco de las palabras siempre tendenciosas de las partes en juicio o de los comentarios del público basados en prejuicios o pasiones. El perito debe comprobar personalmente y aislarse indiferente por encima de los intereses parciales en juego en cada causa. Un gran peligro para el perito es el dejarse impresionar por el ambiente público, por la amistad sospechosa, por la simulación de las partes. En materia penal, el acusado o la víctima, en materia civil, cualquiera de las partes o sus parientes, intentan con frecuencia engañar al perito. El homicidio, según el procesado, fue en legítima defensa; según los deudos, habría sido un asesinato con alevosía con la victima herida de atrás o sentada; en el juicio de insania, unos parientes afirmaran con vehemencia indignada y teatral que el enfermo es un perfecto imbécil, mientras otros sostendrán con energía que el supuesto alineado es un hombre muy inteligente. En general, salvo ciertos casos que el buen juicio del perito determinara, es mejor no guiarse por los datos de tal procedencia. Hay que hacer todo lo contrario de lo aconsejado por Eduardo Wild, quien con su humor de escéptico indicaba al perito “consultar con las solteronas del barrio” para orientarse en los sumarios oscuros, pues “no hay cosa que una vieja no sepa por sus vecinas”. Parientes o vecinos son casi siempre fuentes sospechosas de información y el perito que recurre a ellos con ingenuidad sigue un camino lleno de peligros. Se conoce casos de colegas que olvidan esta buena norma de abrir los ojos y cerrar los oídos, los cuales fueron inducidos en los más graves errores. En todo caso, la perspicacia del perito sabrá discernir aquellos datos y personas merecedoras de su confianza. Sin duda, es preferible siempre hacer abstracción de esos antecedentes juicios. Y sobre todo, deberá saber que él no puede excederse y efectuar, su pretexto de averiguación médica, toda la investigación complicada con interrogatorio de testigos, pues se trataría de una información extrajudicial de discutible valor forense, como alguna vez ha quedado establecido en nuestros tribunales. Ej.- Un accidente de tránsito que se suscitó en un lugar donde se encontraban muchas personas, entre las mismas se hallaban familiares de alguna de las partes, ellos pueden contar el suceso en una versión donde su familiar no se torne afectado, por eso es necesario que el médico no se deje llevar por dichos comentarios, cerrando los oídos como se dice. Ej.- En un caso donde hay como resultado una muerte que sería homicidio según el procesado, habría sido en legítima defensa y según los deudos, habría sido un asesinato con alevosía con la victima herida de atrás o sentada. Ej.-En un juicio de insania por ejemplo, unos parientes afirmaran con vehemencia indignada y teatral que el enfermo es un perfecto imbécil, mientras otros sostendrán con mucha seguridad que el supuesto alienado es un hombre muy inteligente. Ej.-En un caso de infanticidio padrastro asegura que el niño se cayó de las gradas por descuidado, pero vecinos aseguran que el padre siempre fue muy violento con el niño; en este caso el médico debe comprobar por sus ojos y conocimientos toda la evidencia que tiene para saber qué es lo que en realidad ocurrió. Ej.-Caso de envenenamiento de una mujer con arsénico, familiares del acusado alegan que la mujer comía lo que compraba en la calle sin tener cuidado, pero familiares de la fallecida aseguran que el marido de la misma quería verla muerta. Para eso el médico debe cerrar los oídos para que no influyan en su trabajo ninguno de las partes. Ej.-En una violación las parientes de la jovencita que sufrió la violación afirman que el acusado de la violación habría planeado y seguido a la misma para realizar el hecho. Por otro lado el acusado asegura que la jovencita estaba consciente y que el hecho se realizó con el consentimiento de la misma. 3ra ley.- La excepción puede ser de tanto valor como la regla No debe descuidar las rarezas que puedan presentarse alguna vez. Es una precaución muy necesaria a tener en cuenta en medicina. El perito debe tener en cuenta que algunos sucesos por más raros que parezcan en su realización no son imposibles. Y que bien pudiéramos estar en el caso que se producen una vez en diez mil. Para un perito cualquier hecho es posible y probable sea este habitual o excepcional, esta preocupación es más necesaria y útil, puesto que cada peritaje es un problema individual, es poco probable que un hecho sea exactamente igual a otro, siempre debe tener presente la posibilidad de que exista o se presente un hecho excepcional. Generalmente la regla en la lógica, tendrá como imposibles a ciertos hechos, pero el perito debe tener en cuenta que siempre existe la posibilidad de que un cierto hecho pueda realizarse, sea este bastante raro u excepcional, no debe ser ignorado o negado, ya que el caso puede ser la excepción. El perito debe tener en cuenta 3 conceptos importantes: verosímil (un hecho que puede ser verdadero o creíble), posible (puede suceder) y probable (sin ser seguro, es muy posible que sea). Para confirmar o comprobar la excepción, se debe juntar un conjunto de excepciones para así poder interpretar todos los datos que la investigación médica ha obtenido. En un perito cualquier hecho es posible y probable sea este habitual o excepcional. Ejemplo: Si dos balas pueden entrar por el mismo orificio. La respuesta prudente y serena debe ser a pesar de ser muy excepcional no es imposible su realización. Ej.-Persona encontrada con señales de pérdida de sangre. La causa lógica de muerte seria por heridas causadas por un arma corto punzante, que provocaron la pérdida masiva de sangre. Pero no podemos descartar el hecho de que haya sufrido un traumatismo severo en la región occipital del cráneo, que provoco su fallecimiento inmediato. Ej.-Un individuo es encontrado muerto con un orificio de bala en el pecho. La lógica dicta que la causa de muerte es por un arma de fuego, pero no podemos descartar el hecho de que el individuo haya fallecido por un ataque cardiovascular previo al evento o que padeciera alguna patología que contribuyo al fallecimiento del paciente. Ej.-Individuo es encontrado ahogado. La supuesta causa de muerte seria por la ingestión de agua, pero no hay que descartar que por el aumento de temperatura en los baños termales causo el descenso de presión arterial provocando que la persona se quede dormida y por consiguiente la muerte; o por un ataque cardiovascular dentro del agua. Ej.,-Persona encontrada con señales de pérdida de sangre. La causa lógica de muerte seria por heridas causadas por un arma corto punzante, que provocaron la pérdida masiva de sangre. Pero no podemos descartar el hecho de que haya sufrido un traumatismo severo en la región occipital del cráneo, que provoco su fallecimiento inmediato. 4ta Ley.-Desconfiar de los signos patognomónicos o diacríticos Hoy en día son una ilusión clínica La exactitud diagnostica basada en un solo signo de valor absoluto no existe. Ej.-Las manchas de Tardea: Equimosis su pleurales que no tienen valor patognomónico en el sentido de muerte por sofocación, ya que también pueden ser observadas en otras muchas lesiones o procesos de muerte: por congelación, sumersión, etc. Ej.- Palpación de Nódulo de Virchow: indicador de cáncer gástrico.Se cree que estos nódulos pueden ser el primer signo de cáncer gástrico, y se llaman nódulos de Virchow debido a que la asociación de estos nódulos y el cáncer gástrico fue descrita por primera vez por el patólogo alemán Rudolph Virchow (1821-1902). Pero hoy en dia se sabe que generalmente corresponde a metástasis ganglionar de neoplasia maligna torácica o abdómino-pélvica (especialmente de tubo digestivo, y clásicamente estómago tal como la describiera Virchow). 5ta Ley.- Hay que seguir el método cartesiano El método cartesiano aconsejado por el filósofo Descartes debe constituir un modelo para cualquier investigación científica. El consiste lógicamente, en seguir estas cuatro reglas esenciales. No admitir jamás como verdadera ninguna cosa que no aparezca evidentemente como tal y evitar la precipitación o la prevención. Dividir las dificultades en tantas partes como sea posible para resolverlas mejor. Dirigir ordenadamente el pensamiento, comenzando, por lo más sencillo y fácil para llegar a los más complejo. Hacer enumeración completa y revisiones sin emitir nada. Era llamado el filósofo de la duda inteligente. Ej.- Una persona de sexo masculino quien fue declarada como fallecido tras haberlo encontrado tirado en el piso lo cual le causo una bronco aspiración producto de la muerte el forense aparte de hacer las preguntas a los familiares sin confiar de ellos debe revisar toda la zona donde se encontraba la persona buscar las causas relacionar preguntas tal como por que esta persona se colocó en esta posición hasta morir por que no se pudo mover una de las miles de causas podría deducir por los antecedentes de la persona por parte de la familia que esta persona era alcohólico nunca descartar nada como también podría deberse a algún problema cardiaco o envenenamiento lo que nos lleva a decir siempre desconfiar de los familiares al realizar el levantamiento del cadáver siempre tomar apuntes nunca olvidar nada ya que podemos hallar más evidencia de la que se puede visualizar tal vez si el paciente murió por una bronco aspiración pero se halla vomito del tipo verdusco con restos de hoja de coca podríamos deducir que esa persona aparte de estar ebrio al hacer su acullico se traga su bolo de coca pero intentar vomitar y al no lograrlo se obstruye la vía de flujo de aire de tal manera pierde la vida. El método cartesiano, con sus reglas, exige del perito una actitud intelectual bien definida, para que la duda inicial no resulte una posición de escéptico capaz de quitar toda eficacia a su tarea. El perito debe tener y cultivar su perspicacia. En la práctica corriente, el médico cuenta con lealtad, la colaboración del enfermo y de su familia, factores con los cuales el perito no puede contar, hasta debe desconfiar de ellos. En cambio de eso, a menudo encontrará mentira, interés, simulación: su perspicacia? don natural o adquirido con la práctica? lo orientará para cumplir la primera regla cartesiana. Para cumplir las siguientes, buscará por sí mismo las comprobaciones; se habituará a objetivar estableciendo las diferencias entre los diversos problemas propuestos y datos encontrados y sabrá juzgarlos con la luz de un buen criterio médicolegal. Tratándose de normas de acción, este método podría ser sintetizado en los siguientes verbos: dudar, objetivar, comprobar, diferenciar y juzgar. 6ta Ley.- No fiarse de la memoria Al realizar labor de peritaje en autopsias, levantamiento de cadáver, reconocimiento médico, etc. Se va comprobando una gran cantidad de datos, que a pesar de su importancia pueden ser olvidados o confundidos algunos de sus detalles si el perito ha confiado en su memoria. No tendrá ningún inconveniente si tiene la precaución de tomar notas de todo lo que vaya observando en el desarrollo de su cometido o haciéndolo inmediatamente después. Comprobara en sus notas, que muchos datos, resultan de extraordinaria importancia para las conclusiones. Hoy en día la tecnología ha avanzado tanto que el solo hecho de contar con teléfono celular constituye para el perito, que en nuestro caso es el medico un instrumento de suma importancia a la hora de valerse de alguna pista antes olvidada hoy no será de esa manera gracias al mismo. Es entonces que en este contexto referirnos a algún instrumento tecnológico es muy amplio en cuanto a la forma y tipo de archivos que se pueden grabar y guardar como evidencia hoy no solo del hecho, más que todo del peritaje en si en lo que nos concierne. Existen diferentes tipos de formatos de almacenamientos a los cuales podemos referirnos a la hora de hacer uso de ellos, tenemos las grabaciones o notas de voz mientras se sigue el protocolo de peritaje, además de las anotaciones esta forma de información hoy en día pueden formar parte de un conjunto de ideas de las cuales a primera vista se encontró con un más amplio contenido de palabra verbal que el que podemos realizar sobre una libreta. Las fotografías y videos captados mediante el lente de una cámara constituyen un retrato real de lo que se observó , pero que en gran medida servirán para revivir en el momento deseado después del peritaje remitirnos cuando exista la duda de localización exacta de algún hallazgo en la victima; como también hacernos referencia en el contexto de la forma tamaño color designios encontrados, esto dependiendo de tipo de aparato y la calidad del mismo para la evidencia y que al finalizar todo este proceso dará como resultado una conclusión fiel y digna en base a conocimientos proceso que armará el rompecabezas de todas las pistas encontradas y se manifestara en un informe con conclusiones en la medida de lo aceptable y entendible. 7ma Ley.- Una autopsia no puede rehacerse La palabra autopsia significa ver por si mismo, proviene de la locución griega. Autos, Uno mismo y opsis, vista. Abertura de un cadáver con objeto de apreciar las causas de la muerte por el estudio de las lesiones de los diferentes órganos. La autopsia para ser metódica y completa se requiere la abertura del cadáver, o sea de las cavidades craneana, toráxica y abdominal. No basta observar los diversos órganos, es necesario interpretar los signos que se ofrecen a la vista para deducir conclusiones verdaderas. No debe darse por satisfecho con la primera comprobación que le parezca suficiente para explicar la causa de la muerte, en la practica forense, se ven casos que bien pueden ser tomados como anécdotas a veces pintorescas. A menudo, por las deficiencias de los primeros peritos, los jueces ordenan una exhumación, para realizar nuevas investigaciones y aclarar algunas lagunas del informe. Los nuevos peritos encuentran dificultades no solo por la putrefacción, sino por la alteración que han sufrido los órganos. Ej.- INFORME DE LA REAUTOPSIA A PARIS REAVIVA LAS SOSPECHAS Un primer informe de la segunda autopsia que se le realizó al cuerpo de María de los Ángeles Paris, la bibliotecaria que murió en circunstancias poco claras en el interior de la Comisaría 10º el pasado 3 de mayo arroja nuevas sospechas sobre la posibilidad de que la mujer haya sido torturada dentro de la dependencia policial, según denunciaron este viernes sus familiares, el gremio de Amsafé Rosario, la Cátedra de Criminología de la U.N.R. y la APDH Regional Rosario. El informe, elaborado por la médica forense y tanatóloga de la Morgue Judicial de la Nación, Cristina Bustos, remarca especialmente una serie de lesiones constatadas en el cuerpo, que para los querellantes “son compatibles con las que se observan en víctimas de tortura y malos tratos policiales”. Se trata de lesiones en cara posterior del brazo izquierdo, cara externa del tobillo y dorso del pie izquierdo, cara interna de pierna izquierda, cara externa de rodilla derecha, región subescapular derecha, cara posterior de cuerpo - área lumbar media, según consta en el primer informe firmado por Bustos, la única forense oficial designada judicialmente para la realización de la segunda autopsia. Los familiares y amigos de Paris destacaron que “aún hay estudios pendientes por lo que este informe no es definitivo, ni ha establecido de modo definitivo la causa de muerte” de la bibliotecaria, pero advirtieron que “contiene elementos que confirman” sus planteos. En ese sentido, insistieron con que la primer autopsia realizada por el forense del Instituto Médico Legal, Lucas Matías Kuverling, “fue claramente inadecuada, parcial e incompleta”. “Se omitió explorar y determinar cuestiones esenciales, que no requirió estudios complementarios ineludibles y que no se ajustó ni a los estándares profesionales establecidos e incumplió el protocolo de Minnesota de la ONU”, denunciaron. En ese aspecto, los querellantes lamentaron que “hay cuestiones que por haber sido arbitrariamente omitidas o por haber sido mal realizadas en la primera autopsia no pudieron estudiarse en la segunda autopsia”. “La primer autopsia no sólo fue inadecuada e incompleta sino que frustró pruebas irreproducibles o de imposible realización”. En su hora, la familia de Paris denunció penalmente a Kuverling, y ahora sostuvieron que, con los resultados de la nueva autopsia, “deberá investigarse si existió negligencia o impericia, inexcusable en un forense, o se trató en realidad de un actuar doloso tendiente a encubrir lo sucedido”. Para la perito de parte, la doctora Virginia Emma Creimer, “las lesiones producidas por golpes en el dorso sumadas a la posición en que la víctima se encontraba en el piso (esposada con las manos detrás de su espalda, boca abajo en el piso) son posibles causas de una insuficiencia respiratoria y un paro cardiaco”. Por eso, sostienen que “María de los Ángeles fue víctima de una inusitada e ilegal violencia por parte de los policías”, y que “su muerte de ‘natural’ no tuvo nada”. De cualquier manera, advirtieron que “es necesario esperar el resultado de los estudios complementarios solicitados para establecer otras lesiones posibles y causa de muerte”. Sin embargo, enfatizaron que este primer informe oficial de la forense de la Morgue Judicial de la Corte Suprema de Justicia de la Nación “viene a desmentir todo lo sustentado por el IML, la fiscalía, el Ministro de Seguridad y el mismo Gobernador de la Provincia de Santa Fe”. Es que, apenas unas horas después de concluida la segunda autopsia, que se realizó el martes 3 de octubre, la Fiscalía divulgó un “preinforme” que detallaba que en el nuevo estudio del cadáver de Paris se concluía que “todas las probables lesiones no revisten jerarquía para producir la muerte”. Estas afirmaciones fueron duramente criticadas por lso familiares de la bibliotecaria, que insistieron con que las únicas conclusiones válidas debían ser las de la perito de la Corte. COMENTARIO: En este caso se puede apreciar los problemas o dudas que ocasionan el no haber realizado un diagnóstico preciso al haberse llevado acabo la primera autopsia en dicho caso, provocando con esto un sin número de dudas acerca de la causa de muerte de esta persona, provocando incluso otras dudas en la realización de la segunda autopsia. 8va Ley.- Pensar Con Claridad Para Escribir Con Precisión. La misión fundamental del perito en este postulado, es la de pensar primero, luego poner en consideración del juzgador, la luz de sus conocimientos médicos en un informe redactado con claridad de conceptos y teniendo sumo cuidado en la corrección gramatical. El informe no debe ser de carácter dogmático que pretenda imponer conceptos, debe ser más bien un documento de carácter científico por la claridad y precisión de los conceptos vertidos en forma sencilla, pero eso si, que sea convincente en la demostración de los hechos.El juez, ve en el informe, la competencia del perito que le da luz para dictar su sentencia. Para pensar con claridad un punto debe llevar al otro de manera lógica, desde el principio hasta la conclusión. Evitar saltar de un pensamiento a otro sin la conexión necesaria para propiciar el entendimiento. Para escribir con precisión se debe evitar todo tipo de artificios y recursos estilísticos que dilaten en la escritura. En muchas ocasiones los peritos están tan metidos en el tema que pueden pasar por alto algunos problemas de redacción, en este caso se tendría que pedir una segunda opinión a un colega. 9na Ley.- El arte de las conclusiones consiste en la medida. La parte de un informe, son las conclusiones que ponen a prueba la pericia del médico, que debe, usando un vocabulario preciso y bien dosado, triunfar de los peligros y de las dificultades. De la dubitación pesimista o de la audacia temeraria con conclusiones categóricas. La duda inteligente permite valorar las diferentes comprobaciones y saber afirmar categóricamente o negar. ´´Saber dudar y dar las razones de la duda´´ dijo Devergie, es el verdadero criterio médico legal. El informe médico pericial, que es el similar de la historia clínica, para ser interpretado correctamente, deberá ser descriptivo y completo, redactado de modo claro, preciso y conciso, conduciendo en todo momento a conclusiones lógicas. Las comisiones de arbitraje médico vigilan esta actividad, ofrecen cursos-taller de peritaje técnico médico y exigen que el perito esté en actualización médica continua, maneje en todo momento la imparcialidad y cumpla con sus deberes de diligencia y secreto profesional, pilares de la ética médica. Los principios éticos y la verdad científica deben prevalecer no obstante sus consecuencias jurídicas y sociales. Ej.En una intervención quirúrgica de urgencia a una gestante de 34 semanas con antecedentes de hipertensión la cual pierde la vida finalizando el procedimiento, el médico ginecólogo y el equipo quirúrgico es acusado por mala praxis y negligencia médica, una vez iniciado el caso , el perito recaba toda la información y pruebas posibles que le ayuden a llegar a una conclusión justificada y clara para así presentar el respectivo informe a la justicia. El perito llega a la conclusión de que la muerte de la gestante se dio por desangramiento y un posterior shock hipovolémico a causa de que no llegaba la asistencia de sangre por parte de la enfermera, y esto debido a que los familiares de la pacientes no contaban con los documentos necesarios que certifiquen el tipo de sangre de la paciente lo que imposibilitaba que el banco de sangre autorizara la salida de las unidades de sangre requeridas. El informe fue redactado de la siguiente forma: “negligencia médica al momento de reposición de sangre de urgencia a la paciente, ya que el banco de sangre negó la salida de unidades del fluido para asistir a la paciente” Lo que se observa en este ejemplo es que, existe una mala redacción en la conclusión de informe ya que el perito por alguna razón olvidó escribir que la familia no poseía los documentos necesarios, situación que podría salvar al personal de salud de una sentencia por negligencia médica. Esto recalca la importancia de una buena redacción del informe y sobre todo de las conclusiones por parte del perito. 10ma Ley.- La ventaja de la medicina legal está en no formar una inteligencia exclusiva y estrechamente especializada La medicina legal requiere amplios conocimientos médicos, porque no se concreta a una de sus especialidades, tiene relación con muchas de sus ramas, como ser la patología, la quirúrgica principalmente, la obstetricia, ginecología, la psiquiatría, etc., tiene también mucho contacto con el derecho Civil y penal, con la medicina Social, por los accidentes de trabajo y con la criminología. Ej. Numerosos autores recomiendan la realización de análisis toxicológico, prácticamente en todos los casos forenses, especialmente, cuando tras el examen macroscópico no aparece suficientemente aclarada la causa de la muerte. La ausencia de lesiones patognomónicas en la mayoría de las intoxicaciones avala la recomendación anterior; sin embargo, en algunos casos los hallazgos en la autopsia son indicativos del agente causal. Así vemos como la coloración rojo cereza de las livideces cadavéricas van a ser muy sugestivas de intoxicación por monóxido de carbono o cianuro. El caso objeto de consideración corresponde a una mujer de unos 25 años de edad, que apareció muerta en el cuarto de baño de su domicilio habitual, apreciándose en el momento de la diligencia de levantamiento del cadáver livideces en el plano anterior del cuerpo, fijas, de color rosado intenso, mancha verde de localización toracoabdominal, frialdad cadavérica evidente, inyección conjuntival, espuma rosada en los orificios respiratorios y ausencia de rigidez cadavérica. Al tiempo de practicar la autopsia era evidente la presencia de las livideces de color rojo cereza y coloración rosada de la piel y mucosas. Al realizar la incisión cutánea para la apertura de las cavidades torácica y abdominal, llama la atención la manifiesta coloración acarminada de las estructuras musculares torácicas y de la pared abdominal, así como el fuerte color sonrosado de la sangre y su gran fluidez, libre de coágulos. En el examen de los pulmones se apreció edema pulmonar junto a pequeñas áreas de hemorragia formando acúmulos. El pulmón izquierdo pesaba 496 gramos y el derecho 690 gramos, lo que revela el grado de edema existente. La apertura del esqueleto laríngeo permitió comprobar la existencia de espuma traqueo bronquial, en continuidad con la existente en la cavidad bucal, tráquea y bronquios principales. Tras la apertura de la cavidad craneal se extrajo el cerebro y el cerebelo, los cuales pesaron 1.146 y 152 gramos, respectivamente. La superficie externa del encéfalo aparecía con una intensa congestión meníngea y al corte se evidenció, asimismo, congestión vascular. Se tomaron muestras de sangre que fueron remitidas al Instituto Nacional de Toxicología para su análisis, cuyos resultados permitieron determinar que la causa de la muerte fue una intoxicación por monóxido de carbono (84.07% de carboxihemoglobina; 0.15 gramos/litro de El monóxido de carbono (CO) es el gas tóxico más común; es incoloro e inodoro. Se produce en todas las combustiones incompletas, resultando especialmente peligrosos los calentadores a gas en habitaciones y cuartos de baño mal ventilados, braseros de leña, gases del tubo de escape de los automóviles, incendios, etc. El monóxido de carbono debe sus efectos asfícticos e interés biológico a su afinidad por la hemoglobina. Una vez inhalado pasa a la sangre y se une fuertemente a la hemoglobina formando carboxihemoglobina. Su afinidad por la misma es unas 250- 300 veces superior a la afinidad por el oxígeno, por lo que una concentración del 50% se puede alcanzar con niveles de CO inspirado del 0.08%. Esta situación conlleva una disminución del transporte de oxígeno a los tejidos y anoxemia, además de una desviación hacia la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina. La toxicidad varía según el tiempo de exposición y la concentración inhalada, pudiendo existir casos de intoxicación aguda y crónica, así como otros en los que la muerte sobreviene de forma fulminante, probablemente debido a un mecanismo de inhibición. En términos generales, los síntomas que vienen a definir esta intoxicación son cefaleas, vértigo, disnea, confusión, midriasis, convulsiones y coma. Después de una exposición de una hora a concentraciones del 0,1% puede llegarse a concentraciones de carboxihemoglobina del 80%, lo que originaría convulsiones, coma y la muerte. Concentraciones ambientales superiores a 1/20 producirían la muerte de manera fulminante. Generalidades de la Medicina Legal Se define a Medicina Legal como una rama de las ciencias juridicas que estudia los principios biologicos y fisico quimicos en cuanto sirven para la dictaccion y aplicación de las leyes. La medicina legal como ciencia y como arte: Ciencia : es un cuerpo ordenado de doctrinas que constituyen un a rama del saber humano, es el conocimiento de las cosas por sus principios y causas. Arte : aplicación del entendimiento a la ejecucion de actos humanos Importancia Del Estudio De La Medicina Legal Es imprescindible su estudio como fundamento de la justicia, su objetivo es conocer al hombre como realidad objetiva y no como entidad abstracta ¨ El derecho antiguo enseñaba al hobre a conocer la justicia ,en tanto que el moderno enseña a la justicia conocer al hombre. La Medicina Legal tiende a orientar a: La conciencia del magistrado, abogados defensores,querellante y a los constituyentes y parlamentarios Se hace necesaria la preparacion de ellos ,para emitir una critica racional Desde el punto de vista medico habilita a los profesionales para asesorar a los tribunales de justicia como peritos en los multiples problemas de orden tecnico que se les presenta :capacidad, responsabilidad, calificar ciertos delitos Desde el punto de vista del ejercicio de la profesion del abogado ya que le permite demostrar el exacto valor que puede tener un informe pericial o dirigir su defensa de acuedo con los verdaderos postulados cientificos en vigor Desde el punto de vista de los jueces no es posible administrar buena justicia sin que el magistrado este capacitado para comprender y justipreciar los problemas de orden tecnico que puedan ser sometidos a su conocimiento Desde el punto de vista del legislativo y la constituyente: La gravedad que entrañaria la dictacion de una ley con desconocimiento de los principios cientificos, ya que ella estaria destinada a no ser aplicada o a ser burlada CLASIFICACIÓN DE LA MEDICINA LEGAL Según Bonnet: 1) Jurisprudencia Médica 2) Traumatología Medico-legal 3) Médicina Laboral 4) Tanatología 5) Criminalística 6) Asfixiología 7) Sexología médico legal 8) Toco ginecología Médico-legal 9) Criminología 10) Psicopatología y Psiquiatría Médico legal 11) Medicina Legal Social Historia de la Medicina Legal Prehistoria : la caza y la pesca Edad antigua: las leyes mas antiguas contienen disposiciones relacionas con hechos biologicos: la biblia : el levitico .los codigos de hammurabi ,manu ,el avesta: La forma de conocer la virginidad, delitos de sodomia, menstruaciones, y de las llamadas: ¨ impurezas ¨ que eran atribuidas a las enfermedades de transmision sexual Antecedentes en Grecia y Roma : Antistio (Muerte Violenta) Ley Aquilia 572 AC: Lesiones seguidas de muerte Ley de Numa Pompilio: Operación ¨ Cesarea ¨ Grecia: hipocrates juramento hipocratico yplazos de la gestacion Edad media: En medio oriente la intervencion de medicos en los asuntos judiciales se generaliza En Occidente : Obscurantismo, prejuicios religiosos y se prohiben las autopsias. Edicto de Godofredo de buillon a. 1.110AC establece el peritaje medico legal, consulta al perito a efectos de indemnizacion en lesiones. Disposiciones del fuero juzgo y la siete partidas :impotencia, embarazos, partos prematuros, virginidad locuras. Legislacion de la iglesia catolica romana : indisolubilidad del matrimonio ,pruebas de nulidad por impotencia .pruebas de congrso En 1374 la facultad de medicina de Motepelier: permiso para abrir los cadaveres Carlos magno en 1532 en sus capitulares dice que los jueces deben apoyarse en la opinion de los medicos y al finalizar la edad media siglos xiv y xv las practicas medico legales adquieren un gran progreso En Paris se organiza el chalet por Felipe el Hermoso : Da nacimineto a la medicina forense por ser se asesor de los tribunales de justicia 1532 constitucion Carolina, Carlos v, dieta rabistgona crea el codigo penal del imperio de c. V se hace obligatorio el peritaje medico legal en la investigacion de numerosos delitos. A partir del siglo XVI: Ambrosio Pare en paris (1575) Es considerado el padre de la medicina legal´´ de los informes y medios de embalsamar los cadaveres ´ gravedad de las heridas , signos en ahogados, asfixias ,modelos de informes medico legales Paolo Zacchia 1665 Roma. ´´ cuestiones medico legales´ ´ criterio racional y cientifico que aborda todas materias es magistral Siglo XX Nerio Rojas arg, Luis Cousigño Mac Iver, Samuel Gajardo en Chile Manuel Michel Huerta ,Rolando Costa Arduz ,Rafael Caballero, Abel Elias. Anibal perez Nieva, Juan Robertson Trigo Jose Francisco Esteban Pasaman Camino en Bolivia Bases Legales De La Actuación Medico-Legal Según La ley del Ejercicio Profesional médico, 8 de Agosto de 2005 Artículo 12° (Deberes del Médico) Son deberes del profesional médico: a) Cumplir con los principios éticos de la declaración de Ginebra, aprobados por la asociación médica mundial. b) Estar inscrito en el Colegio Médico de Bolivia. c) Colaborar a las autoridades del Sistema Nacional de Salud en caso de epidemias, desastres y emergencias. d) Respetar el consentimiento expreso del paciente, cuando rechace el Tratamiento u hospitalización que se le hubiera indicado. e) Guiarse por protocolos oficiales cumpliendo con Normas técnicas establecida por el ministerio del área de salud f) En caso de urgencia ningún médico, centro de salud, hospital o clínica podrá negar su atención básica. g) Brindar atención a una persona cuando se encuentre en peligro inminente de muerte aun sin el consentimiento expreso. h) Otorgar los beneficios de la Medicina a todas personas que los necesite, sin distinción alguna y sin más limitaciones que las señaladas por la Ley. i) Informar al paciente, o responsables legales, con anterioridad a su intervención, sobre los riesgos que pueda implicar el acto médico. j) Cumplir con el llenado de los documentos médico-oficiales señalados en la presente Ley. K) Guardar el Secreto Médico, aunque haya cesado la prestación de sus servicios. l) Capacitación medica continua, para ello deberá someterse a los programas médicos de capacitación y actualización periódica de conocimientos que definirá el Estado Boliviano en forma obligatoria. • Médico general y sus actuaciones medico legales Código de ética y deontología médica declaración de principios • Los Médicos Bolivianos, en concordancia y cumplimiento de los preceptos éticos deontológicos contenidos en el presente código, DECLARAMOS: • - Ser continuadores de la Filosofía y pensamiento Hipocrático, adhiriéndonos a sus postulados • y recomendaciones éticas en el ejercicio de la Profesión Médica. • - Ser idóneos en el ejercicio de la profesión médica y por ello, ejercerla con humanismo • conocimiento, competencia responsabilidad y amor al paciente. • - Aceptar los postulados de la Bioética en Medicina., observando en todo momento los • principios de: • - No maleficencia,. • - Beneficencia • - Autonomía. • - Justicia y equidad CAPITULO I Art. 1º Definición • El Código de Ética y Deontología Médica es el conjunto de normas que atañen al médico en su relación con el paciente, la sociedad y su entorno, en el ejercicio de su profesión. Art. 2º Ámbito de aplicación • Los principios, deberes y ordenamiento que impone este código, son de cumplimiento obligatorio para todos los médicos en el ejercicio de su profesión, cualquiera sea la modalidad de práctica. Art. 4ºPrincipios del ejercicio médico La actuación profesional del médico se ajusta a los siguientes principios: 1. Respeto a la vida. 2. Respeto a la persona, a la familia y a la colectividad. 3. Reconocimiento de las propias capacidades y limitaciones. 4. Aceptación de responsabilidades por el acto médico. CAPITULO III De La Relación Médico – Paciente Art. 20º Información al paciente • Para la aplicación de cualquier método diagnóstico o terapéutico , es necesario informar al paciente, sus familiares o apoderado legal y registrar en la historia clínica correspondiente. Art. 21º En situaciones de riesgo o mutilación • Para efectuar un procedimiento médico o quirúrgico que entrañe mayor riesgo que el habitual o signifique mutilación, el médico debe contar con el consentimiento informado y escrito del paciente, sus familiares o apoderado legal. CAPITULO VIII Del Secreto Profesional Médico Art. 69º El secreto médico • El secreto médico es el compromiso que le prohíbe divulgar o permitir que se conozca libremente la información que obtiene sobre la salud y la vida de una persona o de la familia de ésta. El secreto profesional, instituido en el interés de los pacientes, se impone a todo médico en las condiciones establecidas por la Ley 3131. • 11 • El secreto cubre todo lo que llega al conocimiento del médico en el ejercicio de su profesión, es decir no solamente lo que le ha sido confiado, sino también lo que él ha visto, escuchado o comprendido. Capítulo XIII De La Investigación Biomédica • Art. 97º Consentimiento informado y escrito • Se requiere el consentimiento informado escrito del paciente o de las personas responsables del mismo, en caso de tener que aplicársele métodos instrumentales, procedimientos quirúrgicos o uso de fármacos y otras sustancias con fines de investigación. Capítulo XVII De Los Documentos Médicos Expediente Clínico • Art. 128º (Conceptualización) El expediente clínico constituye un conjunto de documentos escritos de orden médico legal, de propiedad del médico en el ejercicio privado y de las instituciones públicas o particulares en el ejercicio institucional. Debe contener toda la información sobre la apreciación y evolución clínicas, los procedimientos médicos efectuados y los exámenes complementarios realizados. Art. 129º (Legalidad de la historia clínica) La historia clínica elaborada en forma clara y legible debe llevar siempre el sello y la firma del médico tratante, quien es el responsable de su contenido. Art. 130º (No adulteración) • El expediente clínico, por constituir un documento médico legal, es único y su contenido no puede ser modificado o adulterado en beneficio del médico, terceras personas, o perjuicio del paciente. Capítulo XX De Los Peritos Y Consultores Médicos Art. 164º (Definición) • Los peritos y los consultores médicos son profesionales de reconocida idoneidad, expertos calificados en una determinada especialidad médica. Art. 165º (Ejercicio) • Constituye vulneración a la ética, el oficiar de perito o consultor, sin tener antecedentes reconocidos por el Colegio Médico de Bolivia ni el aval de la Sociedad Científica correspondiente. Art. 166º(Naturaleza de su testimonio) • Es una falta ética y está penado por ley, dar testimonio falso, distorsionar los hechos u ocultar evidencias. Art. 167º (Confidencialidad del peritaje) • El perito y el consultor deben guardar reserva sobre los eventos del proceso y es una falta ética su comentario público. Traumatologia HOMICIDIO Impallomeni. - la muerte de un hombre cometida por otro hombre Carmignani. - es la muerte de un hombre ocasionada por el ilícito compartimiento de otro hombre Puglia y Carrara.- la destrucción del hombre injustamente cometida por otro hombre Modernamente se acepta el criterio de los segundos, quedando fuera de la figura delictiva los actos cometidos en legítima defensa o en acciones bélicas. El homicidio ha sido y es nuestra legislación penal, un delito contra las personas y contra la vida y la integridad corporal respectivamente. En el código penal abrogado, esta conducta antijurídica estaba prevista en los arts.497 al 511. Ahora el homicidio en la codificación penal vigente se encuentra tipificado en los arts. 251 al 258. FORMAS DE HOMICIDIO SEGÚN EL DODIGO PENAL. Homicidio doloso simple. - tipificado en el art.251, tiene como componente básico del delito, simplemente la intención de matar. Homicidio doloso calificado. - llamado también ASESINATO reviste diferentes formas: a) Matar: 1) a sus descendientes o cónyuge o conviviente sabiendo que lo son. PARRICIDIO IMPROPIO llamado así para diferenciarlo del parricidio propio o verdadero. ( Sanción art.253) b) Matar: 2) con premeditación, o siendo fútiles o bajos los motivos, en el nuevo código penal (art.252) es el elemento que configura el delito de asesinato. La subjetividad de esta circunstancia agravante, se halla conformada según PECO por 3 criterios: CRITERIO PSICOLOGICO. - frialdad de ánimo que caracteriza al homicida CRONOLOGICO. -el tiempo transcurrido entre la resolución criminal y su ejecución IDEOLOGICO. - se vincula a la reflexión c) Matar: 3) con alevosía o ensañamiento. dos formas características estructuran la alevosía como agravante delito de homicidio: homicidio proditorio en donde el asesino ganándose la confianza de la víctima le da muerte, (ocultación moral). La otra forma reviste los caracteres de una ocultación física llamado homicidio per aguato en la legislación italiana, emboscada en la legislación brasileña d) Matar: 4) en virtud de precio, dones y promesas El requisito para la configuración de este delito es el precio o promesa remuneratoria o sea el interés material, económico o la esperanza de obtener en beneficio de esa naturaleza. e) Matar: 5) por medio de substancias venenosas u otras semejantes. El empleo de venenos es un delito contra la salud publica previsto en el art.216 incisos 2 y 3 que dice incurrirá en previsión de libertad de 1 a 10 años el que envenenare, contaminare o adulterará aguas destiladas al consumo público o envenenare, contaminare o adulterare substancias medicinales y productos alimenticios. f) Matar: 6) para facilitar, consumar u ocultar otro delito o para asegurar sus resultados. Latrocinio y homicidio crímenes causa. Ejemplo. - un delincuente para facilitar para facilitar un robo de cuadros coloniales da muerte al vigilante nocturno; estando en la comisión del delito aparece el guardia del museo al que también da muerte, para consumar u ocultar el robo y en el momento de la huida, igualmente da muerte a otro agente del orden u otra persona para asegurar el resultado del robo. g) Matar: 7) para vencer la resistencia de la víctima o evitar que el delincuente sea detenido. Parricidio. - el que matare a su padre o madre, o a su abuelo u otro ascendente en la línea recta, sabiendo quien es, será sancionado…. Art.253 (parricidio propio o verdadero) Homicidio en prácticas deportivas. - el deporte en sus diferentes disciplinas está protegido por el Estado a través de la Secretaria General de deportes y Juventudes dependiente de la presidencia de la república y creada por DS N° 11897. En la legislación penal encontramos una figura novísima no prevista en anteriores leyes y que se encuentran tipificadas en el art. 255 que señala el deportista que tomando parte de un deporte autorizado causare la muerte de otro deportista en el acto del deporte con evidente infracción de los respectivos reglamentos, serán sancionados. De tal manera que, para que se declare el tipo de este art. Deben concurrir los siguientes elementos: Que el deporte este autorizado Que el homicidio se produzca en el encuentro deportivo Que haya infracción de los reglamentos Homicidio en riña o a consecuencia de agresión. - en nuestro sistema legislativo. El homicidio adopta una forma delictiva mixta en donde, a) todos responden por el homicidio como en sistema penal sueco y b) con una responsabilidad atenuada como en los códigos italiana y brasileño « los que en riña o pelea en que tomare parte más de dos personas, causaren la muerte de alguna sin que constatare el autor serán sancionados con privación de libertad de 1 a 6 años». Homicidio en accidente de tránsito. - art. 261: el que resultare culpable de un accidente de tránsito a cuya consecuencia se produjera la muerte de 1 o más personas será sancionado con privación de libertad. Homicidio culposo. - art.260 se refiere «al que por culpa causare la muerte de una persona, incurrirá en reclusión» art. 15 el delito es culposo cuando el resultado, aunque haya sido previsto, no ha sido querido por el agente y se produce por imprudencia, negligencia o inobservancia de leyes, reglamentos, ordenes o resoluciones. Homicidio suicidio. - en la comisión de este delito el actor principal no recibe sanciones por que en derecho penal el suicidio no es delito siendo el instigador el único penalmente responsable tal como se desprende del art. 256 «el que instigare a otro el suicidio o le ayudare a cometerlo, si la muerte se hubiere intentado o consumado, ocurrirá en reclusión» y « si con motivo de la tentativa se produjeren lesiones la sanción será de reclusión» para el instigador. SUICIDIO Definición. - Suicidio quiere decir “acción y efecto de suicidarse, de quitarse violenta y voluntariamente la vida”. Teorías acerca del suicidio. - Muchos autores han escrito teorías referentes sobre porque las personas se suicidan. Pero casi todas las teorías coinciden en dos puntos los cuales son: A) Las que definen que las personas que realizan este acto es un individuo psíquicamente anormal. B) Las que creen que el medio ambiente condiciona que una persona psíquicamente normal tenga la determinación de quitarse la vida. Uno de los teóricos como Erwin Ringel “sostuvo que los primeros años de vida deciden sobre la inclinación de una persona al suicidio”. Asegurando que las actitudes negativas o positivas ante la vida dependen de la confianza del individuo en sí mismo y que “detrás de todo suicida hay un enfermo mental”. Camacho otro teórico señala que el suicidio obedece a un conjunto de factores los cuales son: I. El suicidio puede producirse sin que el sujeto padezca de enajenación mental. II. Es más frecuente en los enajenados. III. Según las estadísticas de diferentes países, el suicidio va creciendo de número, conforme avanza la civilización. IV. Desde el punto de vista médico legal, es esencial el diagnostico entre suicidio homicidio y accidente. V. Entre las causas predisponentes la herencia juega un papel importante sobre los demás. ¿Que es enajenación?Es la perdida transitoria de la razón o los sentidos especialmente a causa de un sentimiento intenso de miedo, enfado o dolor; asociada a la locura. Etiología. - Para la producción de suicidio existen: causas predisponentes y causas determinantes. Los factores causales principales en el suicidio comprenden: 1. Trastornos mentales (principalmente la depresión) 2. Factores sociales (desilusión y perdida) 3. Personalidades anormales (impulsividad y agresión) 4. Enfermedades físicas. La depresión es una de las causas principales de suicidio. La depresión puede ser precipitada por desarmonía mental, asuntos amorosos rotos y desgraciados, disputas de los jóvenes con los padres y muerte de algún ser querido. El suicidio consumado se produce en enfermos esquizofrénicos. El alcohol predispone a los actos suicidas al agravar la intensidad de toda oscilación depresiva del estado de ánimo. Los individuos con trastornos de la personalidad tienden al intento de suicidio, especialmente las personas emocionalmente inmaduras con una personalidad psicopática. Sociológicamente el gran número de intentos de suicidio se dan entre las personas separadas o divorciadas, las cuales reflejan una incapacidad de formar relaciones maduras, duraderas, así como como la soledad y depresión; los precipitantes en tales casos son el estrés que resultan inevitablemente de la discusión. Clasificación. - Frente a teoríasvariadas y complejas, las causas más frecuentesde suicidio corresponden a: 1. Factores exógenos o socio-ambientales Desintegración social. - Política, religiosa, bélica, revolucionaria. Desintegración familiar. - Emigración, deportación, abandono o muerte, miseria, falta de trabajo, traslados de lugar forzosos, internación en cárceles prisiones. Desintegración geográfica. - inundaciones, terremotos, sequias. 2. Factores endógenos o biopsiquicos Cronológicos. - Minoridad, adultez, climaterio, vejez. Tóxicos. - Psíquicos, neurológicos, infecciosos, clínico-quirúrgicos, neoplásicos cardio-nefropatias, etc. El suicidio en el código penal. - El suicidio en nuestro ordenamiento legal no constituye una fuerza delictiva. TRAUMATOLOGIA: LESIONES En la traumatología medico legales estudian los estados patológicos inmediatos o mediatos causados por violencias ejercidas sobre el cuerpo. Entonces estudia: -Daño en el cuerpo -Daño a la salud LEGISLACION BOLIVIANA DE LESIONES Artículo 271. (LESIONES GRAVES Y LEVES). El que de cualquier modo ocasionare a otro un daño en el cuerpo o en la salud, no comprendido en los casos del artículo anterior, del cual derivare incapacidad para el trabajo de treinta a ciento ochenta días, será sancionado con reclusión de DOS a SEIS años. Si la incapacidad fuere hasta veintinueve días, se impondrá al autor reclusión de seis meses a d os años o prestación de trabajo hasta el máximo. PROYECTO DE LEY Nº 122/2017-2018 LA ASAMBLEA LEGISLATIVA PLURINACIONAL, D E C R E T A: CÓDIGO DEL SISTEMA PENAL CLASIFICACIÓN: 1.- LESIONES GRAVÍSIMAS. En el Código Penal boliviano sanciona como lesiones gravísimas aquellas que resulten: 1. Enfermedad o discapacidad física, psíquica, intelectual, sensorial o múltiple. 2. Daño psicológico severo o daño psiquiátrico. 3. Debilitación permanente de la salud o la pérdida total o parcial de un sentido, miembro, órgano o función. 4. Incapacidad médica legal que sobrepase de noventa (90) días. 5. Marca indeleble en el rostro o deformación permanente en cualquier parte del cuerpo. 6. Peligro inminente de perder la vida. II. La sanción será agravada a prisión de siete (7) a doce (12) años y reparación económica, cuando la víctima sea una niña, niño, adolescente, persona adulta mayor o persona con discapacidad grave o concurran cualquiera de las circunstancias previstas en el Parágrafo II del Artículo 84 (Homicidios). 2.- LESIONES GRAVES, LEVES Y ATÍPICAS Por lo expuesto anteriormente comprende una serie de cuadros clínicos complejos, localizaciones topográficas precisas y conceptos medico legales concretos comprenden la amplia gama de lo que denominamos lesiones gravísimas. Las lesiones graves y leves la determinación del tipo y aplicación de las sanciones se efectúan en relación al tiempo de incapacidad para el trabajo emergente de su producción. FORMAS DE LESIONES El medico lesbiana o forense es consultado diariamente por personas que presentan lesiones o es llamado a peritaje por personas con lesiones graves Una práctica común de los mismos es describir las lesiones tomando en cuenta la naturaleza del elemento traumatizante. Contusiones Lesiones por armas blancas Lesiones por armas de fuego Lesiones y quemaduras por el calor y la electricidad CONTUSIONES Son los traumatismos resultantes del choque de un cuerpo duro de superficie regular o irregular más o menos ancha, siempre roma y no cortante, contra el cuerpo humano, dando lugar a diferentes formas medico legales de lesión cuyas variedades son: a) Apergamina miento b) Excoriación c) Equimosis d) Contusión con derrame e) Herida contusa APERGAMINAMIENTO Lesión cuando hay destrucción de la capa cornea de la piel y aplastamiento de los capilares sanguíneos y linfáticos por compresión externa. aparición rápida de 15 min del traumatismo y es expresión de lesión vital. EXCORIACIÓN Si el objeto traumatizante obra de manera perpendicular o tangenciales a la superficie de la piel destruyendo desde la epidermis hasta la capa germinativa Malpighi, más comunes producidas por las uñas y desaparecen a los 15 días. EQUIMOSIS Infiltración de sangre en el tejido celul.ar o tejidos profundos por la ruptura de vasos sanguíneos. -Morado oscuro casi negro gasta el tercer día -Azul verdoso sexto día -verdoso hasta el duodécimo día -Amarillo hasta el vigésimo día CONTUSIÓN CON DERRAME Esta forma de lesión se acompaña de extravasación de linfa proveniente de los capilares destruidos por frotamiento intenso. HERIDA CONTUSA Solución de continuidad en la piel y planos profundos que puedan producirse de fuera a adentro o viceversa. a) Forma irregular b) Equimosis marginales c) Presencia de bridas d) Fondo anfractuoso y equimotico a) Excoriaciones marginales LESIÓN Y MUERTE CAUSADA POR ARMA BLANCA Bajo el denominativa arma blanca se engloban un sin número de instrumentos de forma aplanada, de estructura variada que poseen uno o más bordes cortantes cuya extremidad puede ser puntiaguda o roma 1.-LESIONES PRODUCIDAS POR ARMAS CORTANTES Este tipo de arma produce herida al seccionar la piel tejido blanda herida de bordes netos, finos y uniformes. 2.-LESIONES PRODUCIDAS POR ARMAS PUNZANTES Instrumentos cortantes que actúan más en profundidad que en la superficie. Características a) Retracción de los bordes de la herida b) La forma de orificio de entrada c) La introducción de los bordes de la herida hacia el interior de la misma 3.- LESIONES PUNZO-CORTANTES Es la forma mixta de las descritas anteriormente actuando por deslizamiento y profundidad. Lesiones Por Arma De Fuego En el estudio de las lesiones por arma de fuego, se tiene que considerar: 1) orificio de entrada 2) orificio de salida; 3) el trayecto y la distancia desde la que se efectuo el disparo; 3) las características del proyectil encontrado y la identificación del arma; 5)prueba del guantelete. 1.-Orificio de entrada.-Sus Características.-El médico forense debe determinar con exactitud cuál es el orifico de entrada en las lesiones u homicidio, por armas de fuego, ya que por su localización se podrá establecer el diagnóstico diferencial entre suicidio, homicidio o accidente. Varios son los elementos identificativos que el médico debe buscar para certificar que es un orificio de entrada entre ellos tenemos los siguientes a) Numero: En general es único, pero en casos especiales puede ser doble o múltiple. b) Forma; por general es redondeada; es estrellado cuando el disparo se ha realizado sobre un plano óseo subyacente a la piel (v.gr el disparo en la región frontal) c) Tamaño casi siempre es más pequeño q el de salida. d) Características especialísimas: El proyectil del arma de fuego al ser disparado adquiere un movimiento de traslación y rotación y, arrastra consigo algunos gránulos de pólvora que no lograron deflagrarse, partículas de metal del que está hecho e impurezas que se encuentran en el caño (grasa, tierra, polvo, etc. )todos estos elementos van a quedar en el orificio de entrada ,donde podrán ser identificados. De la misma manera el proyectil al penetrar en la piel provoca una herida contusa llamada “ zona de contusión “ por Thoinot . Las impurezas arrastradas y la herida contusa provocada constituyen lo que se denomina “anillo “o halo de Fisch “…y es expresión característica del orificio de entrada. El “halo de Fisch“ puede faltar en los disparos post morten con ausencia de la zona de contusiona ya que esta es propia de la reacción vital del organismo, o en disparos efectuados con arma totalmente limpia. Los granos de pólvora no deflagrados que se pegan a las paredes del proyectil, se depositan alrededor del orificio de entrada dando lugar a la formación de un halo negruzco que se denomina “tatuaje “. Otos autores an descrito además como elementos importantes del orificio de entrada: la quemadura , el ahusamiento,el signo de el “ cuarto de mina o “ bocamina de Hoffman”. 2.- Orificio de salida.- a) Numero: Al igual que el orificio de entrada el de salida es único , excepcionalmente múltiple y puede faltar. B) Forma: Generalmente redondeada de labios invertidos. C) Tamaño: casi siempre es más grande que el de entrada pero, puede ser igual o excepcionalmente más pequeño. D ) Características especialísimas: en el orificio de salida no se aprecian ninguna de las características señaladas a propósito del orificio de entrada ( zona de contusión, halo de Fisch, tatuaje, etc. ) Siendo esta particularidad el fundamento para el diagnóstico de “orificio de salida“ 3.- El trayecto .- Es siempre rectilíneo, algunas veces por causas ajenas al proyectil (plano de clivaje curvo, interposición de un elemento oseo, etc.) la trayectoria del mismo se torna caprichosa, adaptando las más diversas formas. Distancia desde la que se efectuó el disparo: Interesa principalmente determinar la distancia aproximada desde la cual se efectuó el disparo y l posición de la persona con el arma en relación con la víctima. El primer aspecto puede resolverse haciendo un minucioso examen del orificio de e investigando la calidad y cantidad del tatuaje. se sabe que entré más cerca del cuerpo se encuentre un arma de fuego, mejor y más completo será el tatuaje; a medida que el caño del armase aleja del plano corporal, el tatuaje disminuye, para despareces en los disparos a larga distancia. Ejemplo del Dr. Manuel Michel Huerta: puede observarse que a 0.25 mts. los granos de pólvora que provocan el tatuaje son numerosos; a 0.50 mts. estos disminuyen ; a mayor distancia 1 mts son muy poco apreciables y finalmente a 1,50 mts. casi han desaparecido. 4.- Características del proyectil encontrado e identificación del arma: Las estrías del caño del arma de fuego dejan en la superficie del proyectil disparado, unas marcas especiales que sirven para su identificación, las cuales son examinadas con un microscopio fotocomparador. cuando no se posee este, se puede utilizar la fotografía con gran aproximación y gran aumento con el objeto de estudiar el proyectil e identificar el arma de fuego a que pertenece. Igualmente se puede nos valemos del estudio fotográfico de las capsulas como otro elemento de importancia en la identificación del arma. 5.-Prueba del “guantelete”: también llamadas “prueba dermonitratada” o “dermotest o “prueba del guantelete” (Sus iniciadores. Gonzalo Iturrioz1914 ,T Gonzales 1.931 e Israel Castellanos en cuba). Desde esa época hasta nuestros días ,la prueba de referencia ha sido ampliamente cuestionada y puesta en duda su eficacia. Sin embargo creemos que no puede faltar en una buena y completa investigación médico legal. Fundamente de la prueba: Cuando se dispara un arma de fuego, una pequeña cantidad de nitritos que componen la pólvora son arrojados detrás del arma, es decir, hacia la mano que dispara el revolver donde se incrustan en planos superficiales de la piel. Estos gránulos pueden localizarse en “ sitios clásicos” de la mano como ser el pulgar, la eminencia tenar, el índice repliegue interdigital de la región carpo metacarpiana media ;así mismo pueden ser localizados en las uñas, ,pulpejo de los dedos y nudillos de los mismos aunque en menor proporción Método investigativo.- Después de calentar una cierta cantidad de parafina solida hasta que se derrita, se aplica esta en la mano de la persona que se sospeche haya disparado un arma de fuego ,Tratándose de persona viva la aplicación se hará con un pincel luego de que la parafina se haca enfriado ligeramente, en el cadáver puede verterse directamente del recipiente usando una cuchara limpia. La parafina debe cubrir la mano en su totalidad, es decir desde el extremo de las uñas, hasta la articulación radiocubitocarpiana. Una vez enfriada y solidificada la parafina en la mano, se extrae el molde que contendrá las partículas de polvora desprendidas de la mano por acción del calor. El lado molde que hubiera estado en contacto con el reactivo correspondiente para lo qye, mediante el empleo de un cuentagotas se dejara caer el reactivo el cual cambiara de color de acuerdo al tipo de polvora que se investiga. Precauciones.- La persona debe usar guantes en todo momento Causas de error.- Si bien la prueba del guantelete es positiva cuando existen rastros de polvora en las manos, también se comporta como tal según algunos autores en presencia de fertilizantes o cenizas de cigarrillos. QUEMADURAS Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos por la acción corta o prolongada de calor en sus diversas manifestaciones. Clasificación de quemaduras. - principalmente hay que orientarse que clasificación de quemaduras seguiremos la clasificación antigua y la clasificación actual. 1.- Clasificación antigua Quemaduras de primer grado Hay destrucción de las capas epidérmicas como las quemaduras por el sol. Quemaduras de segundo grado superficial Hay destrucción de la epidermis con conservación de folículos pilosos y glándulas sebáceas se observa la formación de flictenas. Quemaduras de segundo grado profundo Hay destrucción de la epidermis y de gran parte de la dermis. Quemaduras de tercer grado Cuando hay destrucción de todo espesor de la piel y de zonas más profundas la recuperación del quemado solo se dará por injertos. 2.- Clasificación nueva Quemaduras de tipo A: (primer grado, epidérmica) que afecta la solamente la epidermis. Se distinguen dos formas: Quemadura de tipo A superficial: que se presenta como un enrojecimiento de la piel (eritema) sin ruptura de la misma; se acompaña de hipersensibilidad. el ejemplo más típico es la quemadura por exposición solar. Quemadura de tipo A flictenular: donde puede estar comprometida la membrana basal, sin llegar a afectar la dermis. Se presenta con las características flictenas, es muy dolorosa, y cura sin secuelas en dos semanas. Quemaduras de tipo AB o quemadura intermedia: Segundo grado, dérmica, compromete la dermis. Las quemaduras intermedias, tienen la característica de evolucionar según el grado de destrucción de la dermis como: “ABA” (quemaduras intermedio-superficiales) en las cuales la piel se regenera a partir de los restos epidérmicos de las faneras; o como “ABB” (quemaduras intermedio-profundas) que por la mayor destrucción de la dermis evolucionan con profundización de las lesiones y requieren autoinjerto de piel para su curación. Quemaduras de tipo B (tercer grado, subdérmica).- La lesión se extiende hasta la hipodermis, con lesión de todas las capas de la piel. Solamente puede ser reparada con el autoinjerto de piel. Las quemaduras de cuarto grado serían, para muchos autores, aquéllas que afectan el tejido subcutáneo, músculo, fascia, periostio o hueso. En general, en la práctica, en nuestro país no se utiliza este tipo de denominación. LESIONES PRODUCIDAS POR ELECTRICIDAD La electricidad sea atmosférica o industrial ocasiona lesiones llamadas quemaduras eléctricas o la muerte. -40-60 voltios es grave -200 voltios es mortal -Encima de 500 voltios muerte instantánea Las lesiones y muerte dependes de: a) Formas de corriente b) Intensidad de corriente c) Resistencia opuesta del cuerpo humano d) Densidad de la corriente e) Duración de contacto TANATOLOGÍA Introducción: La Tanatología es la ciencia de la muerte y sus manifestaciones. Gira alrededor del enfermo terminal y se basa en las descripciones y observaciones que sobre él se realizan para ofrecer un diagnóstico y mediante éste, determinar las acciones a seguir (Kubler, 1972). En 1901, Elie Metchnikoff quien recibiera el premio Nóbel de medicina en 1908, acuño el término Tanatología, denominándola como la ciencia encargada de la muerte. En ese momento la Tanatología fue considerada como una rama de la medicina forense que trataba de ella y de todo lo relativo a los cadáveres, desde el punto de vista médico legal. Concepto: Thanatos (muerte), logos (estudio o tratado) La Tanatología es la disciplina encargada de encontrar sentido al proceso de la muerte, con un método científico que la ha convertido en un arte y en una especialidad. Su objetivo principal está centrado en proporcionar calidad de vida al enfermo terminal buscando que sus últimos días transcurran de la mejor forma posible, fomentando el equilibrio de y entre los familiares. Además se ocupa de todos los duelos derivados de pérdidas significativas que no tienen que ver con la muerte ni con los enfermos moribundos. (Infidelidad, Despido, Traición, mudanza, perdida de una situación económica) que provoquen dolor. Ramas Tanatosemiologia: Tanatodiagnostico: Tanatocronologia: Tanatoconservacion: Cronotanatodiagnostico: Tanatopsia: Signos y Pruebas para diagnostico de muerte real Desde tiempos pasados a el diagnostico de muerte, es un hecho de muchísima responsabilidad, seguridad, por respeto al cadáver, a familia y la sociedad y demandan la seriedad y precisión del diagnóstico de muerte. Por eso diferentes médicos y autores inventaron y crearon unas seria de pruebas, para dar un diagnóstico correcto entre estas pruebas nombramos a sus autores. En el momento actual, dependiendo del lugar ocasión situación de la muerte tendremos que actuar de una manera más precisa, basándonos en la clínica médica y los medios auxiliares con los que contemos en ese momento. Prueba de Boudimir modificada por Levasseur: Aplicación de ventosa seca o escarificada en el abdomen, signo de muerte es cuando no hay cambios de coloración en la piel. 1. Prueba de Bouchut Auscultando durante 20 min los 4 focos cardiacos de auscultación, caso de ausencia de ruidos: afirma muerte 2. Prueba de Icard Inyecta via EV una solución de: Fluoresceina 10 gr, carbonato sodico15 gr. Y agua destilada 50 c.c., persona viva: coloración amarilla piel, saliva, orina y lagrimas, muerto no hay coloración 3. Prueba de cutirreacción Signo de Domicius, separa la epidermis con un bisturí, raspando este sin que haya hemorragia: acto seguido se coloca un papel tornasol rosa y se observan si hay cambios de coloración. Si esta viva se tornara azul 4. Prueba de Lecha-Marzo Aplica un papel tornasol en el fondo del saco de la conjuntiva ocular. Por acción de las lagrimas del cadáver cambiara virando a rojo 5. Neumatoscopia de Icard Reacción sulfhidrica de Icard, coloca un papel de acetato de plomo neutro delante de las fosas nasales, este se ennegrece por acción de los gases de hidrogeno sulfurado que desprende el cadáver, cuando es positiva. Otro signos Modernamente como la de Alexandre de Bruselas: “un individuo esta muerto cuando hay: midriasis bilateral completa, ausencia de respiración espontanea durante 5 min después de haber interrumpido la respiración artificial, caída de la tensión arterial Electroencefalograma plano” Formas de muerte 1. Muerte Aparente: Estado patológico del cuerpo humano que presenta una atenuación de las funciones vitales, en grado que estuvieran abolidos los signos vitales. Perdida de Conciencia Inmovilidad Neuro-Muscular Ausencia aparente de latidos cardiacos y pulso además de mov respiratorios Coma, sincope, intoxicaciones, neurosis, sumersión. 2. Muerte Relativa: Estado caracterizado por la suspensión efectiva de las funciones CV, Respiratorias, Neurologicas, en el cual se puede conseguir mediante medidas extraordinarias de reanimación, la reviviscencia del individuo. 3. Muerte Intermedia: Estado en el cual se extinguen progresivamente las actividades biológicas de sobrevivencia; y ya no se consiguen con maniobras de resucitación volver a conseguir toda la vitalidad del organismo. Anoxia cerebral con descerebración. 4. Muerte Absoluta o Real: Desaparición de toda actividad vital. 5. Muerte Súbita: Es la muerte que sobreviene inesperadamente, fuera de toda causa violenta, en una persona que, ya por su estado de salud o por una aparente enfermedad. Que no inspira temores inmediatos para esperar un desenlace fatal 6. Muerte sospechosa: Aquella que hace temer la comisión de un delito de homicidio. Es frecuente que se confunda estos conceptos (muerte súbita y sospechosa) dadas las condiciones que sobrevienen. Sin embargo, hay muchos casos de muertes sospechosas que no son repentinas y en las cuales la duda se presenta por otras causas, es posible decir que no hay clase de muerte que no pueda ser generada por un homicidio (envenenamiento, inoculación de virus infeccioso). En el presente párrafo nos preocuparemos de las muertes súbitas(que como hemos dicho son sospechosas), y no de las demás muertes sospechosas, porque en estas últimas el elemento que sugiere la duda no es la muerte misma, sino los antecedentes extraños a la investigación médico-legal (amenazas,celos,robo, etc) Muerte Repentina: Es la muerte que se produce en forma rápida en un individuo que sufre de una enfermedad, bien sea aguda o crónica, en quien se espera su deceso. 7. MuerteNatural: Es la muerte producida por consecuencia de una patología o enfermedad de cualquier etiología, ya sea infecciosa, tumoral, degenerativa, etc.; y donde no ha intervenido ninguna causa externa violenta Fenómenos Cadavéricos Serie de fenómenos físicos, químicos y microbianos que se producen luego del fallecimiento de una persona Se clasifican de acuerdo al orden cronologico Inmediatos: Enfriamiento, rigidez, espasmo, y livideces cadavéricas Mediatos o tardios.- Putrefacción y sus variaciones Fenómenos inmediatos Enfriamiento.- Obedeciendo a las leyes físicas y otras circunstancias complementarias (deshidratación, etc.) la temperatura del cadáver en las primeras horas desciende hasta equilibrarse con la del ambiente Este fenómeno comienza alrededor de las 4 o 6 horas pudiendo adelantarse o retrasarse este proceso por: Causas ambientales: Exposición del cuerpo a la interperie, baja temperatura Causas propias del cadáver: Adelantarse en estado de debilidad, enfermedad prolongada y senilidad; retrasarse en enfermedades infecto-contagiosas, excesivo calor o muerte súbita Rigidez.- A partir de las dos horas de fallecimiento hasta mas de 3 horas, empieza el fenómeno caracterizado por el endurecimiento, fijación y acortamiento de los músculos que mueven el maxilar inferior siguiendo por el cuello, miembros inferiores para terminar en los miembros superiores. Las causas para la producción de rigidez son: Coagulación post-mortem de la miosina, deshidratación muscular y la existencia de un fenómeno no vital persistente en el musculo. Espasmo Cadaverico.- Aparición inmediata al fallecimiento debido a lesiones del sistema nervioso central o del corazón. La persona fallecida adopta la posición que tenía en el momento de morir. Ej.- Empuñando el arma contra la región temporal en suicida. Este fenómeno es de suma importancia y debe ser reconocido por el perito en los primeros minutos ya que este fenómeno luego se puede confundirse con la rigidez enmascarando el suceso ocurrido. Livideces cadavéricas.- Acúmulos de sangre que se depositan por la acción de la gravedad en las partes declives del organismo que se forman a las 4-6h Una vez instaurado 18-24h las livideces no desaparecen del sitio de su formación.Si se cambia de posición antes de las 15 horas se pueden formar nuevas manchas en los sitios de declive Fenómenos mediatos Putrefacción.- Descomposición proteica asociada a desarrollo de gases fétidos y cambios de coloración por microbios aerobios y anaerobios* 2 principales (ButiricoGruber-Bejerinl y putrifico de Bienstock) Ocurre en 4 periodos: 1ro.- Cromático.-Mancha verde en abdomen, epidermis separa de dermis. Por la aparición de gases se forman flictenas, todo el cuerpo se hincha especialmente cara y escroto, la sangre adopta una consistencia espumosa por formación de gases 2do.- Enfisematoso.- Rotura de pared abdominal por distensión gaseosa, subsiguientemente se hunden los pulmones y cerebro disminuyendo su volumen 3ro.- Licuefacción.- Desaparición partes blandas de la cara y pulmones colapsan. 4to.- Esqueletización.-Destrucción y desaparición de la piel y músculos, los dientes resisten a la putrefacción por la acción del esmalte dental. Se han descrito dos formas anormales de putrefacción.- Se dan en casos en el que hay variaciones en temperatura ambiente y el medio físico en el que se encuentra el cadáver. Adipocira.- Conversión grasosa y calcarea por accion del agua, la misma que convierte el tejido adiposo en glicerina y ácidos grasos que al combinarse con bases dan lugar a la formación de jabones amoniacales y alcalino terreos. Este fenómeno también puede ocurrir cuando el cadáver es inhumado en terrenos húmedos, arcillosos y poco permeables Momificacion.- Proceso de desecación sin pasar por el estado de putrefacción y que gracias a esto el cadáver se conserva indefinidamente. Para su presentación se necesita calor extremo, sequedad y otras condiciones climatológicas favorables. Destrucción Grosera Del Cadáver Después de putrefacción producida la putrefacción del cadáver y aun antes , se inicia la destruccion de las materias organicas del mismo ,por seres de una organización muy superior a los microbios,los que se van sucediendo a medida que transcurre el tiempo, en la tarea de consumir los diferente órganos y tejidos del cuerpo. El conjunto de estos seres forma los que se llama en Medicina Legal, fauna cadavérica. Se ha hecho un estudio detenido de estos fenómenos, observándose que los distintos insectos se presentan por grupos pertenecientes a diversas especies yque, los de un grupo avanzado. No inician su trabajo, mientras que los del grupo anterior no han dado término a su labor. Esto permite dentro de cierta relatividad fijar la época de la muerte, según sean las larvas que se encuentren. Por regla general todo el proceso completo solo se observa en cadáveres que se encuentran al aire libre, donde toda la de pueden tener acceso estos seres en los que se encuentran enterrados bajo tierra, no siempre existe toda la fauna cadavérica, igual cosa se aplica a los inhumados en cajón especialmente si es metálico La tarea dura por años y comienza por la acción de larvas de ciertos dípteros que depositan sus larvas en las cavidades del muerto, las cuales nacen a los ocho días, más o menos, a contar desde el fallecimiento. Más tarde aparecen algunos coleópteros, para ser seguidos por nuevos dípteros y ,por acáridos y por otros insectos. En los textos de Medicina Legal se, encuentran tablas que sirven para determinar la época del fallecimiento partiendo delas larvas encontradas. Al termino de estos procesos de destrucción, solo se encuentra el esqueleto, completamente desprovisto de todo otro tejido. Esta reducción de la materia orgánica continúa en los días y meses siguientes a cargo de una variedad de insectos que se suceden cronológicamente de acuerdo a sus especies. Se basan en periodos 1er periodo: Moscas depositan sus huevos en los cadáveres (excepto mosca domestica) Mosca doméstica, Curtonevrastabulans, Sarcophagacarnaria, Callipohra vomitoria y Luciliacoesar. 2do periodo: Dermesteslardarius y Aglossapinguinalis. 3er periodo.- Pyophilapetasionis, Anthomyavicina, Corynetes (coerulus y ruficollis) 4to periodo.- Phoraaterrima, necrosporusvespilo, Sylpha obscura, Histercadaverinus, SaprinusRotundatus Levantamiento E Identificación De Cadáveres DEFINICIÓN “Se llama levantamiento del cadáver al estudio cuidadoso y documentado del cadáver y del escenario donde ocurrió la muerte.” Comprende: 1. El examen del cadáver 2. El examen del lugar y sus alrededores OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO Determinar la forma médico-legal de muerte. Determinar fecha y hora de la muerte. Identificar el cadáver y/o el homicida (si es el caso). Reconstruir el suceso, es decir el desarrollo de los acontecimientos. Todo esto contesta las grandes interrogantes: ¿qué pasó? ¿cómo? ¿cuándo ? ETAPAS 1. EL EXAMEN DEL CADÁVER Nos permite confirmar o descartar la muerte, establecer la data y determinar la forma médicolegal Comprende: EXAMEN DE LAS ROPAS Se debe establecer si están ordenadas o no, si están interesadas por un objeto traumático, y si hay concordancia entre los traumatismos o perforaciones de las mismas. Es importante buscar marcas de cubiertas de automóviles, restos de pintura, fragmentos de vidrio o cualquier elemento orientador hacia la noxa. Cuando existió disparo de arma de fuego, buscar signos que orientan sobre la distancia a la que fue efectuado, como por ejemplo, deshilachamiento en forma de cruz, ahumamiento y calcado de la trama de la ropa. Por ultimo hay que establecer: la existencia de manchas de líquidos orgánicos (sangre, semen, orina, vómitos, materias fecales), su localización, trayecto, cuantía aproximada además de la existencia de tóxicos. Examen Externo Del Cadáver Comprende la investigación de los fenómenos cadavéricos y los signos de muerte si los anteriores están ausentes. Fenómenos Cadavéricos: son la deshidratación, el enfriamiento, las rigideces y la putrefacción. En base a su presencia, ausencia o a sus combinaciones se establece el cronotanato diagnostico (fecha y hora dela muerte). Para establecer la forma de muerte nos basamos en los siguientes hechos: • Actitud o posición en la que fue encontrado el Cadáver • Tipo y localización de traumatismos y/o heridas. El examen del lugar y sus alrededores Interesa destacar: a) El desorden de muebles y objetos , lo que nos orienta a la forma médico-legal de muerte. b) Posición y estado de espejos, ya que salpicaduras de sangre en el mismo pueden ser sugestivas de suicidio (aspecto ritual). c) Situación y distancia del arma empleada con respecto al cadáver. Preservación y búsqueda de huellas o rastros: La importancia de la búsqueda , preservación y análisis de los indicios, que eventualmente pueden servir de pruebas, radica en que puede objetivar la relación existente entre la persona y los objetos que los produjeron. Manchas de sangre u otros líquidos orgánicos: Se debe señalar su presencia, características , colaborar en la recolección y dirigir el envío del material hacia el centro o laboratorio adecuado para su estudio específico correspondiente. Si se trata de manchas de sangre, es importante: -la localización, -forma, -dirección, -procedencia, -relación con el cadáver. LEYES SEGÚN EL CODIGO DE PROCEDIMIENTO PENAL Artículo 174º. (Registro del lugar del hecho). La policía deberá custodiar el lugar del hecho y comprobará, mediante el registro del lugar y de las cosas, los rastros y otros efectos materiales que sean consecuencia del delito. El funcionario policial a cargo del registro elaborará un acta que describa detalladamente el estado de las cosas y, cuando sea posible, recogerá y conservará los elementos probatorios útiles, dejando constancia. Artículo 177º. (Levantamiento e identificación de cadáveres). La policía realizará la inspección corporal preliminar y la descripción de la situación o posición del cuerpo y de la naturaleza de las lesiones o heridas conforme a lo previsto en el Artículo 174º de este Código. Procederá a levantar el cadáver, disponiendo su traslado a los gabinetes médicos forenses o al lugar en el que se practicará la autopsia, a su identificación final y a la entrega a sus familiares. Artículo 178º.- (Autopsia o necropsia). El fiscal ordenará la autopsia o necropsia conforme a las reglas de la pericia y bajo esas formalidades podrá ser introducida al juicio por su lectura. Si el fiscal no ha ordenado la realización de la autopsia o necropsia , las partes podrán solicitar al juez que la ordene de conformidad a los Artículos 307 y siguientes de este Código. Asfixiologia CONCEPTO Es un proceso mortal o no causado por un obstáculo en la ventilación pulmonar. Las circunstancias en las que se produce la asfixia son muy variadas. Las diversas modalidades de asfixia no son todas de interés médico legal. Mereciendo más importancia las de impedimento mecánico. Según Levit: asfixia es todo proceso mortal o no debido a un trastorno en la función respiratoria, con privación de oxigeno esencial para la vida de los tejidos y órganos vitales. Siendo el elemento fundamental el proceso de anoxia es decir LA INSUFICIENCIA DE OXIGENO. Los envenenamientos pueden causar anoxia entorpeciendo la continuidad de oxígeno a diversos niveles. Las anoxias según Calabrese: Anoxias anóxicas, Anoxias anémicas, Anoxias por estasis, Anoxias histotóxicas. (1) Las más importantes desde el punto Med legal: Asfixias mecánicas. Entre las asfixias mecánicas tenemos: sofocación, ahorcadura, estrangulación, y sumersión. Sofocación Comprende todos los casos de asfixia traumática cuya causa es un cierre en el trayecto de las vías respiratorias o un impedimento a la ventilación pulmonar Aparte de toda constricción del cuello o de penetración de un líquido en la tráquea o los bronquios. La asfixia por sofocación comprende las siguientes variedades: 1. Obstrucción de las vías respiratorias 2. Oclusión directa de las vías respiratorias 3. Compresión toraco-abdominal 4. Inhalación de gases tóxicos 5. Por carencia de aire respirable 1. Obstrucción de las vías respiratorias. - Interrupción de la normal respiración por la PRESENCIA DE UN OBSTACULO en las vías respiratorias Este OBSTÁCULO puede radicar en cualquier nivel del árbol respiratorio La población más afectada son los niños que se introducen diferentes objetos en la boca (pepas, monedas, tabletas, semillas, bolillas, etc. En su anatomía patológica tenemos: signos generales de asfixia. Cuerpo extraño en las vías respiratorias. Asfixia por aspiración de vomito. Y determinación de alcoholemia. 2. Oclusión directa de las vías respiratorias. - Aquí la causa fundamental es: el cierre de la nariz y la boca mediante las manos, el cuerpo o algún otro objeto (generalmente blando) Si para la producción se emplean las manos, quedaran en el cuerpo de la víctima las huellas del homicidio. Si la oclusión se hace mediante un objeto blando el diagnostico se hace más dificultoso. Esta asfixia es la elegida en el infanticidio. “Se quedó dormida mientras su hijo mamaba el pecho”. 3. Compresión toraco-abdominal. - Caracterizada por la obstrucción De la respiración debida a la inmovilización del tórax y/o abdomen. Esta forma de asfixia es generalmente Accidental, En accidentes de tránsito. En su anatomía patológica tenemos signos generales de asfixia. Mascarilla equimotica de Moresquin. Hemorragias petequiales en la cara (parpada y conjuntiva). Otorragia y rinirrea. Signos de aplastamiento en el tórax y abdomen. Fracturas de costillas. Laceración de órganos. 4. Inhalación de gases tóxicos.- Se puede permitir concentraciones mínimas de gases en la atmosfera pero cuando sube este índice sobreviene la anoxia. Las intoxicaciones por inhalación corresponden a causas accidentales muy pocas veces corresponde a homicidios o suicidios. Los gases que con más frecuencia ocasionan lesiones y la muerte son: a) El óxido de carbono.-Aparece este gas como combustión incompleta del carbón, de las meterías orgánicas: la combustión de hidrocarburos, del tabaco de los cigarrillos y la deflagración de la pólvora b) Los gases lacrimógenos.-Producen lagrimeo y blefaroespasmo. En concentraciones mayores produce irritación pulmonar c) Ozono y d) Hidrogeno sulfurado.- En nuestro país por el escaso desarrollo industrial no se observaron este tipo de intoxicaciones. 5.- Por carencia de aire respirable.- Se da el confinamiento y la sepultación -Confinamiento: Es la asfixia debida a la permanencia en un espacio cerrado de reducida dimensión, sin ventilación en el que progresivamente disminuye el oxígeno hasta agotarse completamente.(2) Etiología: Accidental.- más frecuente. Y Homicida y Suicida excepcional.(2) Anatomía patológica Signos generales de asfixias. Humedad de objetos, vestidos y piel (sudoración).Desgaste de uñas. Deyecciones por dilatación de esfínteres Investigación toxicológica. (2) -Sepultamiento Es la asfixia que se produce al ser excluido el aire por medio de tierra u otro elemento pulverulento en que se ha hundido el rostro o todo el cuerpo de la víctima.(2) Etiología: Accidental. Y Homicida. Anatomía patológica Signos generales de asfixias. Rostro o toda la superficie del cadáver recubierta por el medio pulverulento. Medio pulverulento en boca y nariz, en ocasiones en todas las vías respiratorias y aún en el estómago.(2) Características externas de la asfixia por sofocación: La cianosis facio-cervico-toracica. Coloración rasada o rojo purpura en la intoxicación por monóxido de carbono. Puntillado hemorrágico en cara cuello o tórax en lesiones externas (equimosis, hematomas, excoriaciones. Fractura de costillas, otorragia, y epistaxis en compresión taraco-abdominal. (1) Características internas de la asfixia por sofocación: Manchas de Tardieu (meníngeas, subpleurales y subepicardicas). Congestión intensa. Edema de ambos pulmones. Cavidades cardiacas muy dilatadas, conteniendo sangra liquida con retardo en la coagulación. Espuma sanguinolenta en laringe tráquea y bronquios. Lesiones en viseras hueca en caso de compresión. (1) AHORCADURA CONCEPTO. La ahorcadura puede definirse como la muerte producida por la constricción de un lazo sobre el cuello, en el cual la tracción es ejercida por el peso del cuerpo. ETIOLOGÍA. En la ahorcadura pueden describirse cuatro modalidades etiológicas: suicida, accidental y homicida. 1) Ahorcadura suicida. La etiología suicida es la más frecuente, siendo de los métodos que con más frecuencia emplean los suicidas. 2) Ahorcadura accidental. La forma accidental es mucho menos frecuente y se corresponden a accidentes ocurridos en las llamadas “asfixias sexuales o autoeróticas”, en las que la persona trata de obtener un placer sexual a través de un mecanismo de asfixia, para lo que establece un mecanismo de suspensión que pueda controlar, cuando falla dicho control se produce la muerte, que catalogamos como accidental. 3) Ahorcadura homicida. La ahorcadura homicida es excepcional. Para que ocurra debe existir una gran desproporción de fuerzas entre agresor y víctima. Esta etiología si puede darse en casos de personas incapacitadas por alguna enfermedad, personas que han sufrido un traumatismo previo y han perdido el conocimiento o que se encuentren en un estado de intoxicación que les impida defenderse. (3) CLASIFICACIÓN. De acuerdo con la posición del cuerpo y la del nudo se distinguen diversos tipos de ahorcaduras: completa, incompleta, asimétrica, simétrica, típica y atípica y en relación a los lazos blandos o rígidos. a) Ahorcadura completa e incompleta. En la ahorcadura completa el cuerpo se encuentra totalmente suspendido en el aire, sin que ninguna zona de aquél se apoye en el plano de sustentación ni en ningún otro objeto. Por el contrario, en la ahorcadura incompleta se produce un contacto más o menos amplio con algún punto de apoyo, sea el plano de sustentación o cualquier otro objeto. Este tipo de ahorcadura es bastante más frecuente de lo que se piensa y en general es bastante sorpresivo, en el sentido de creer que no es posible, para aquellas personas que no conocen las ciencias forenses. b) Se denomina ahorcadura simétrica cuando el nudo se encuentra en la línea media del cuerpo, en una posición submentoniana o en la nuca. Se denomina ahorcadura asimétrica cuando la situación del nudo es cualquier otra. La ahorcadura asimétrica es mucho más frecuente que la simétrica. c) Ahorcadura típica. Se denomina así, aquel tipo de ahorcadura en el que el nudo se encuentra ubicado en posición posterior, central del cuello. La ahorcadura atípica sería aquella en la que el nudo se encuentra en posición submentoniana o lateral. d) En relación con los lazos pueden ser blandos o rígidos (duros) y esto quedará reflejado en las características del surco. Mecanismo de la muerte. (3) MECANISMO DE LA MUERTE El mecanismo de la muerte en la ahorcadura puede ser: Anoxia anóxica, anoxia encefálica, inhibición refleja o lesión medular. (Concheiro y Suarez Peñaranda, 2004) 1) Anoxia anóxica. La anoxia anóxica es producida por compresión de la tráquea y sobre todo por la retropulsión de la lengua, que se aplica contra la pared posterior de la faringe. Se necesitan 15 Kg de peso para obtener este resultado. Según Simonin (1982), para obtener este resultado no es necesario que la suspensión del cuerpo sea total. En los casos de ahorcadura incompleta, es decir cuando el cuerpo reposa en el suelo por los pies; basta que la cabeza y una parte del tronco estén elevados, puesto que en esta posición la fuerza de tracción es de 10 a 20 Kg. En la actualidad se discute que este mecanismo tenga la importancia que se le ha dado, ya que se han descrito algunos casos de muerte por ahorcadura en pacientes traqueotomizados, con el lazo en posición superior al orificio de traqueotomía (Spitz, 2006) 2) Anoxia encefálica. La compresión de las arterias carótidas y vertebrales provocan una interrupción rápida de la circulación cerebral, lo que explicaría la pérdida brusca de conocimiento que se observa al principio del ahorcamiento. Simonin (1982) establece que una presión de 3,5 Kg basta para comprimir las carótidas y 16,6 Kg de peso detienen la circulación en las arterias vertebrales, aunque otros autores establecen que el peso necesario para el cierre de las arterias vertebrales es de 30 kg. La pérdida de conocimiento se produce en 8-10 segundos, si bien el latido cardiaco puede persistir entre 10 y 20 minutos (Spitz, 2006). En ahorcaduras incompletas parece probable que el daño anóxico se deba al cierre de los vasos que irrigan el cerebro. 3) Inhibición refleja. La inhibición seria debida a la irritación traumática de los nervios del cuello y del simpático pericarotideo, que provocaría un paro cardiaco. Este mecanismo de muerte es bastante discutido entre los diversos autores, dada la dificultad de comprobar el daño axonal en los nervios. 4) Lesión medular. Para que se produzca la muerte por este mecanismo se necesita que el cuerpo caiga libremente desde una cierta altura, lo que hace que se provoquen lesiones vertebrales con la consiguiente lesión medular, que va a originar una muerte muy rápida. Diagnóstico necrópsico En este apartado describiremos las lesiones según sean externas o internas y dentro de ellas, agruparemos las lesiones según sean cervicales o extra cervicales I.- ASPECTO EXTERIOR DEL CADAVER: a) FACIES. -La cara se presenta cianótica cuando el nudo es lateral y pálida o amarillenta cuando el nudo es anterior o posterior; esta variación se debe a la acción constrictiva incompleta o completa del lazo suspensor sobre la carótida. b) CUELLO. -El lazo y el surco determinan en la piel de la zona, un surco de aspecto variable. El surco casi siempre es único, pero puede ser doble o triple según sea el número de vueltas que de el lazo. La anchura y profundidad del surco dependen del elemento constrictor La consistencia y coloración es blanda y blanquecina durante los primeros quince minutos luego se transforma en una dureza rugosa de color amarillento C) MIEMBROS Y ORGANOS GENITOURINARIOS. - Es la suspensión completa los miembros inferiores se presentan flexibles, con manchas violáceas debido a la hipostasia cadavérica (3) OTROS SIGNOS EXTERNOS *Órganos de la visión y anexos: los parpados en la generalidad de los casos entreabiertos, la conjuntiva presenta un puntillado hemorrágico, las pupilas están dilatadas. *vías respiratorias: discreta hemorragia nasal, en la boca puede encontrarse moco, saliva espumosa o sanguinolenta. El rostro puede aparecer congestionado o pálido, dependiendo del grado y tipo de compromiso vascular. Cuando se produce congestión, puede aparecer otorragia y también pérdida de líquido serosanguinolento por nariz y boca (Spitz, 2006). La lengua se proyecta hacia el exterior, debido a la presión del lazo y adquiere una coloración negruzca debido a la deshidratación postmortal. También pueden incrementarse las hemorragias petequiales palpebrales y conjuntivales. Otras alteraciones a considerar en la muerte por ahorcadura son: - Livideces cadavéricas, que se sitúan en las porciones dístales de las extremidades. - Mecanismos de sujeción en alguna parte del cuerpo, mediante cuerdas o cualquier otro material de ligadura, no significa de forma absoluta que la etiología haya sido homicida; habrá que realizar un análisis pormenorizado para poder concretar el mecanismo que ha llevado a la muerte. - Lesiones traumáticas, contusiones, equimosis, erosiones, etc. Pueden 6 significar un mecanismo de defensa, pero también pueden ser debidas a convulsiones agónicas. Igualmente deberemos ser cuidadosos en su evaluación. (1) II.-ASPECTO INTERIOIR DEL CADAVER. En el examen interno podemos encontrar: - Línea argéntica. Se observa en la piel de la cara interna del cuello. Es una zona apergaminada y de color blanquecino. Se debe a una condensación del tejido celular subcutáneo y no tiene carácter de vitalidad. - Signo de Martin. Consiste en una infiltración hemorrágica de la adventicia de la carótida y suele indicar vitalidad. - Signo de Amussat. Consiste en desgarros transversales de la túnica interna de la carótida. - Signo de Otto. Consiste igualmente en desgarros transversales en la túnica interna de la yugular. - Fracturas de las astas superiores del cartílago tiroides y cuernos mayores del hioides. No siempre están presentes. - Fracturas de la columna cervical. Son excepcionales y se producen solo cuando la persona se lanza con el lazo puesto desde gran altura, o en casos de personas muy mayores con osteoporosis avanzada. (3) ASFIXIA POR ESTRANGULACIÓN: La estrangulación según Tardieu “es un acto de violencia que consiste en una constricción ejercida directamente alrededor o por delante del cuello, y que tiene por objeto oponerse al paso de aire, suspendiendo bruscamente la respiración y la vida” Es la compresión del cuello por una fuerza activa que puede actuar por medio de un lazo, manos, antebrazo y ocasionalmente un objeto rígido. Etiología: puede deberse a causas accidentales, homicidas o suicidas. Es estas las cusas homicidas son las más frecuentes. Generalmente se establecen tres tipos: A LAZO: que es apretado por una fuerza diferente al peso corporal. La lesión externa fundamental es el surco, el cual suele ser horizontal, uniforme en todo su contorno, completo, múltiple, sobre o debajo del cartílago tiroides y de aspecto blando. Además, puede haber estigmas ungueales, o pequeñas equimosis redondeadas por un intento previo de estrangulación a mano o de la misma persona al intentar liberarse. También puede haber heridas contusas, congestión y petequias en el rostro. Las lesiones internas son similares a la ahorcadura pero no se encuentra la línea argentina y las lesiones osteocartilaginosas son mucho más frecuentes, generalmente en el cartílago tiroides y el trocoides. Además, los signos propios de asfixia. MANO: mediante el uso de una o ambas manos. Externamente puede haber estigmas ungueales, que varían en número y localización. También heridas contusas y es necesario descartar agresión sexual. Las lesiones internas son similares a las presentadas con el uso del lazo y las lesiones osteocartilaginosas se consideran casi de regla (excepto en personas jóvenes por la falta de osificación).En estos casos la inhibición cardiaca puede ser muy importante al momento de realizar la revisión de los hallazgos. ANTEBRAQUIAL: ya sea por el antebrazo sobre la laringe (ocluye la vía aérea) o el pliegue del codo (anula la circulación carotídea). Es posible que estén ausentes lesiones externas. Las internas son similares a la estrangulación por mano. Puede incluirse el uso de objetos rígidos donde no es infrecuente observar una equimosis o excoriación producida por el mismo. Las lesiones en otros órganos: es frecuente observar la congestion de las meninges y hemorragias cerebrales; al igual que en la ahorcadura, a veces se percibe una fina espuma de color rosado a nivel bronquial y pulmonar. ASFIXIA POR SUMERSIÓN Si los orificios de las vías aéreas, boca y fosas nasales, están sumergidas en un líquido y este líquido penetra en los pulmones en lugar del aire respirable, se produce la asfixia por sumersión. Puede ser completa, cuando la persona está totalmente sumergida e incompleta, cuando la sumersión sólo afecta a la boca y orificios nasales. Se pueden distinguir dos mecanismos de muerte: sumersión-inhibición y sumersión- asfixia. En la sumersión-inhibición o hidrocución (ahogados blancos), el individuo queda en muerte aparente dentro del agua, debido al reflejo inhibitorio vagal que produce una parada brusca de las funciones cardio-respiratorias. En la sumersión-asfixia diversos autores distinguen dos mecanismos distintos: la asfixia simple sin paso de agua a los pulmones, por probable laringoespasmo, y el ahogamiento propiamente dicho, con penetración de agua en las vías respiratorias. En los casos en los que ha habido supervivencia, las complicaciones más frecuentes han sido respiratorias, seguidas de convulsiones con edema pulmonar y alteraciones hidroelectrolíticas. El infiltrado bronconeumónico bilateral es el hallazgo clínico más frecuente. Signos externos La variación de las transformaciones que ocurren en la piel, dependen del tiempo de permanencia del cadáver en el agua. En los primeros minutos es frecuente observar la clásica “piel de gallina”. Las facies pueden estar pálidas o ligeramente cianóticas en los primeros momentos. En el examen externo de los cadáveres recuperados del agua después de haber transcurrido tiempo, con independencia de su mecanismo de muerte, podemos encontrar signos debidos a la simple permanencia bajo el agua como retracción del pene, escroto y pezones y maceración cutánea ("manos de lavandera"). Otros signos externos, pero propios de la reacción vital, son: hongo de espuma (formación espumosa blanquecina, a veces rosácea, producida por la penetración del agua, al mezclarse con el aire residual pulmonar y el mucus bronquial); equimosis faciales, en los párpados y, sobre todo, a nivel subconjuntival. Signos internos Cuando el mecanismo de la muerte es la denominada sumersión-inhibición, los hallazgos que podemos encontrar en el examen interno son escasos, salvo una congestión inespecífica generalizada. En la sumersión-asfixia simple, hallaremos agua en el aparato digestivo y signos inespecíficos de los cuadros de asfixia. Es en el caso de la asfixia con inundación de las vías respiratorias cuando vamos a encontrar la mayor riqueza en el estudio macroscópico. Los pulmones en la inspección presentan un aumento de volumen, que se acompaña de un aumento de su peso, y equimosis de Tardieu, que en la sumersión ofrecen unas dimensiones mayores de lo habitual y de coloración más clara, recibiendo la denominación de manchas de Paltauf, diseminadas por la superficie pulmonar. A la forcipresión se percibe crepitación y presencia del signo de la fovea. Al corte hay salida de aire y espuma. Los bronquios y tráquea se encuentran recubiertos por espuma y puede apreciarse la presencia de algas, cuerpos extraños o sustancias presentes en el agua. Las cavidades cardiacas derechas suelen estar muy dilatadas y pletóricas de sangre líquida, sin coágulos, en tanto que las izquierdas son normales y suelen estar exangües. En el estómago pueden apreciarse equimosis submucosos y subserosos (parecidos a los de Tardieu). Si la cantidad de líquido es mayor de 300-400 cc., podría indicar, en un sujeto adulto, que el individuo se encontraba vivo en el momento de la sumersión. La existencia de agua en duodeno también es signo de sumersión vital, ya que tras la muerte el píloro se cierra y no se abre hasta que la putrefacción es patente. También aparecen equimosis en el intestino delgado, en toda su extensión. El hígado se muestra congestivo, y su grado de repleción sanguínea se comprueba mediante la denominada prueba de Lacassagne (al corte en un plano inclinado, la sangre fluye un largo tiempo). Las variaciones que pueden aparecer en la sangre van a depender de que la sumersión ocurra en agua salada o dulce. El agua salada, al poseer una mayor presión osmótica que la sangre, favorece el paso de líquido desde los capilares a los alvéolos, lo que origina una hemoconcentración, hipernatremia, hipermagnesemia y un edema pulmonar de mayor grado que el originado en los casos de sumersión en agua dulce. El agua dulce, al poseer menor presión osmótica que la sangre, atravesará la pared alveolar llegando a los capilares, lo que originará una hemodilución, hemólisis, hiperkaliemia e hiponatremia. El mecanismo de muerte en estos supuestos es la "fibrilación ventricular". DIAGNÓSTICO Una característica es que el cadáver se presenta con boca entreabierta y somando el hongo de espuma entre las narices y los labios. Las determinaciones bioquímicas han tropezado con los problemas de las variaciones debidas a la putrefacción, lo que ha llevado a la aparición de determinados métodos de diagnóstico muy controvertidos. En algunos lugares donde la concentración de flúor en agua es muy alta, se ha utilizado el incremento de las concentraciones de flúor en plasma postmorten como indicador diagnóstico. Por otro lado se ha propuesto la utilización de los valores plasmáticos de péptido natriurético auricular y de los fosfolípidos del surfactante en el líquido del lavado pulmonar. Este último, además del diagnóstico de sumersión, permitiría diferenciar la sumersión en agua salada o dulce. La determinación de los niveles de estroncio (que se encuentran muy elevados) y la determinación de la proteína A del surfactante pulmonar por medios histoquímicos. La determinación de estroncio en sangre se considera hoy un elemento diagnóstico de gran importancia en la sumersión en agua salada. Deben obtenerse las muestras de sangre de ambos ventrículos y de sangre periférica, y siempre antes del tercer día de la muerte, dado que con posterioridad podría estar artefactado por el estroncio óseo.