DECLARACIÓN EXTRAJUICIO El suscrito NOMBRE BENEFICIARIOS, mayor de edad, identificado como aparece al pie de mi respectiva firma, obrando en nombre propio, por medio del presente documento, Declaramos que somos los únicos herederos del señor (a) NOMBRE DEL ASEGURADO FALLECIDO y no conocemos la existencia de otros con igual o mejor derecho al nuestro para reclamar la indemnización derivada de la póliza de vida del señor (a) NOMBRE DEL ASEGURADO FALLECIDO. En el evento en que aparecieren herederos con igual o mejor derecho al nuestro, nos comprometemos a la devolución a éstos y/o a Cardif Colombia, de los dineros que les correspondieren, en la proporción adecuada, y exoneramos a Cardif Colombia Seguros Generales, de cualquier reclamación posterior que se haga en este sentido, por nuestra parte o por parte de cualquier tercero, asumiendo la responsabilidad por lo declarado, y aquella de carácter civil, penal o administrativa, que llegue a derivarse del pago realizado a nosotros por Cardif Colombia Seguros Generales. En virtud del pago efectuado, declaramos a Cardif Colombia Seguros Generales a paz y salvo por el seguro de vida del señor (a) NOMBRE DEL ASEGURADO FALLECIDO". Dicho reembolso los solicitamos en calidad esposa (o) e hijos del señor (a) NOMBRE DEL ASEGURADO FALLECIDO. Para constancia se firma en la ciudad de XXXX, el día XX de XXXXXXX de 2018 y se presenta ante Notario Público para efectos de su reconocimiento. Atentamente, _____________________________ C.C. _____________________________ C.C. Página 1 de 1
