Subido por Annynfer

f9

Anuncio
SOLICITUD DE REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS
Beneficiario del Reintegro
EmpresaCliente
Nº de Siniestro
EmpleadoAccidentado
Sucursal
Fecha y hora del accidente
Oblea
Nº Benef. Cliente
Nº Cabecera
DATOS DE LA EMPRESA CLIENTE
Razón Social
C.U.I.T. nº
DATOS DEL EMPLEADO ACCIDENTADO
Apellidoy Nombre
C.U.I.L. nº
MEDIOS ALTERNATIVOS DE PAGO DEL REINTEGRO
A) Acreditación en Cuenta
(Unicamentepara el depósitoen cuenta cuyo titular sea la EmpresaCliente ó el Empleadoaccidentado)
C.B.U. nº
Tipo de
Cuenta (1)
Indicar los 22 dígitos
CAJA DE AHORROS Cta nº
CUENTA CORRIENTE
Suc.
Entidad Bancaria
Titular de la Cta.
C.U.I.T. /C.U.I.L. nº del titular de la Cta. (2)
Nota: A fin de confirmar los datos detalladosprecedentemente,se deberá presentar junto al presenteformulario, copia de la carátula del resumenbancario de la cuenta declarada.
(1) Si el Beneficiario del Reintegro es una personajurídica,(empresa,sociedad,etc) se deberá declarar únicamenteuna Cuenta Corriente.
(2) Para que la operaciónsea aceptada, el C.U.I.T. /C.U.I.L. del titular de cuenta debe corresponderal C.U.I.T. de la empresa cliente ó al C.U.I.L. del empleadoaccidentado,dependiendo
de quién sea el Beneficiario del Reintegro.
B) Pago por Ventanilla
Beneficiario
DNI
LE
LC
PAS.
nº
Apoderado
DNI
LE
LC
PAS.
nº
(Unicamentepara personasfísicas con DNI/LC/LE/Pas.)
Apellido y nombres
(tal como figura en el documento)
Apellidoy nombres
Nota: Para pago por ventanilla consignar misma denominaciónde DNI
DETALLE DE GASTOS
Tipo de Gasto
Importe
Total
DOMICILIO PARA DEVOLUCIÓN DE ESTA DOCUMENTACIÓN EN CASO DE RECHAZO
País
Provincia
Localidad
Barrio
Partido
Calle
n°
Cód Postal Arg
Piso/ Dto.
Teléfonoparticular(ddn - nº)
Compañía
Teléfonocelular(ddn - nº)
Interno
MOVISTAR
PERSONAL
CLARO
NEXTEL
eMail
DATOS DEL FIRMANTE
DNI
LE
LC
PAS.
nº
Apellido
Cumplimentartodos los campossolicitados.Pasible de rechazo por falta de datos y/o documentación.
Los datos consignadosserán utilizados para envío de información referente al avance de dicho trámite.
Lugar y fecha
Nombres
firma
LS1147 Marzo 2018
Beneficiario
Descargar