HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA
La principal función de a obstetricia es prevenir complicaciones que puedan sufrir la madre y
el feto, la importancia de conocer a nuestra paciente tanto físico, social, psicológico, nos
ayudara a proporcionar el mejor cuidado posible de la gestación, son herramientas para un
diagnóstico oportuno acertado y completo, permite corregir y mejorar cuidado de la
gestación
La historia clínica contiene los siguientes módulos
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Identificación
Antecedentes patológicos
Antecedentes personales
Antecedentes ginecoobstreticos
Gestación actual
IDENTIFICACION
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Nombre completo de la paciente
Lugar de procedencia y residencia
Edad
Escolaridad
Estado civil
La red de apoyo con la que cuenta es muy importante, hay un instrumento que se denomina
la HC prenatal o CLAP que fue realizada por asociación panamericana de la salud y la OMS le
dio un aval importante en esta resumimos nuestra historia clínica prenatal y es obligación del
médico general llenar todas las casillas y cuando hacemos una HC obstétrica de forma
general podríamos apoyarnos con la CLAP
Es importante saber dónde vive la paciente para descartar riesgo demográfico, y saber si
tiene oportunidad a la atención medica en el primer nivel, la edad es importante para
descartar riesgo materno perinatal. Por ejemplo: mujeres < 16 años o >35 años, es el corte
para determinar riesgo por edad
EA: importante el tiempo de evolución de los síntomas (por lo que consultan más frecuente
son sagrado, dolor, contracciones) importante decir las características de los mismos, la
localización del dolor la frecuencia del dolor, la irradiación del dolor, o características del
sangrado, si recibió un tratamiento terapéutico, y es importante pedirle a la paciente los
resultados del laboratorio escribirlos en forma corta haciendo entender que se encuentran
normales (importante mencionar la edad gestacional y la paridad)
ANTECEDENTES
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ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
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Escolaridad: es importante porque en pacientes con nivel educativo menor tienen un riesgo
porque va a ser mucho más difícil el entendimiento de signos de alarma, momento oportuno
para las revisiones medicas
Estado civil: que marca la red de apoyo va a ser un factor de riesgo
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
MC; queja principal de la paciente que motiva a la atención médica, se colocan sus propias
palabras usando corchetes
Familiares: diabetes, TBC pulmonar, hta, gemelaridad, cardiopatías cancer y
enfermedades congénitas (que se puedan heredar)
Personales no patológicos: consumo de cigarrillo, alcohol, sustancias psicoactivas,
sedentarismo, rH materno y paterno para ISOINMUNIZACION (si es rH- se le da
ANTI D 28 semanas de embarazo y durante el parto)
Personales patológicos: detallado por aparatos y sistemas, en el CLAP nos hace
relevancia que se debe preguntar similares a los antecedentes familiares
(preeclampsia en embarazo previo, o enfermedades autoinmunes LES, sx
antifosfolipídico, detallar que tto recibe para la enfermedad
Quirúrgicos: como legrados cesareas miomectomías
Farmacologicos: habituales en el ultimo año, describir el tipo de anticoncepción
que tipo de anticoncepción usa, utiliza anticonvulsivantes, DIU, antidepresivos
Vacunas: muy importante, toxoide tetánico (5 dosis no es necesario refuerzo en el
embarazo si no ha pasado mas de 10 años) pero si no tiene antecedentes
debemos obligatoriamente colocar una dosis,
Influenza: si no se ha colocado en el ultimo año de embarazo lo debe hacer
COVID 19: si no se aplico antes, debe ser aplicada después de la semana 12 y
después de la 6ta semana postparto
Edad de la menarca
Ritmo menstrual
Inicio de la vida sexual activa, numero de compañeros sexuales por riesgo de
enfermedades de transmisión sexual (para ser mas exigentes con pruebas de
laboratorios para ETS)
FUM: es el primer día que llega la menstruación, para que sea confiable y tomar
esta como referencia para le edad gestacional debe tener unos parámetros de
cumplimiento:
 Se acuerde con exactitud de la fecha
 Ciclos regulares
 Que no este lactando en los últimos 6 meses
 Que no haya tenido planificación familiar en los últimos 3 meses
Tiene que ser en concordancia con la edad gestacional determinada por ecografía
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Métodos de planificación familiar: para saber si los estaba usando antes del
embarazo, cuando los suspendió y que tipo de método estaba usando
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Antecedentes de ETS
Fecha de ultima citología y resultado (cada 3 años citología, y tamizaje para VPH
cada 5 años)
Tratamiento de infertilidad (riesgo llamado alto valor social) porque fue un
embarazo muy planeado y requiere seguimiento exhaustivo
ANTECEDENTES OBSTRETICOS:
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Gestaciones: numero de gestaciones y evolución de los mismo: importante aquí
describir cada gestación hace cuanto fue, para determinar el periodo
intergenésico, que será un factor de riesgo para nosotros
Periodo intergenésico corto: <18 meses
Periodo intergenésico tardío: >4 años
Paridad: vía del parto (vaginal o cesárea para vagina usamos la letra P y para
cesárea la letra C), preguntar si el parto fue domiciliario o intrahospitalario, si tuvo
alguna complicación, si el bebé se demoro en nacer, y preguntar por embarazos
gemelares, preguntar si los anteriores partos fueron pretérmino o a término y
determinar peso de los bebés para ver factores de riesgo (p.ej: bebe prematuro o
muy grande >4000)
Abortos: determinar la edad gestacional de la perdida, la posible causa, y manejo
dado pueden ser médicos y quirúrgicos y nos van a determinar un riesgo
Hijos vivos y muertos: posibles causas por la cual murieron
EXAMEN FISICO
Ideal que este acompañada, y realizar una valoración materna y fetal completa
SIGNOS VITALES: muy importantes
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PA
FR
FC
SaO2
Talla
Peso pregestacional y el actual
IMC
Importante para determinar el riesgo de sobrepeso, si esta normal, o bajo peso
Formula obstétrica: G6P2C1V2A1EE1 (no incluir embarazo actual en el antecedente)
G (gestaciones) P (partos) C(cesarea) V(vivos) A(aborto) EE(embarazo ectópico)
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<20: bajo peso
20 y 24,9: normal
25 y 29,9: sobbrepeso
>30: obesidad
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Melasma: pigmentación en alas de mariposa a nivel facial
Conjuntivas: se evalúan por riesgo de anemia (por hemodilución) el objetivo es
niveles de hemoglobina >11
Piel hidratada: saben cursar por algo de resequedad en la piel: brindar tónicos
hidratantes
Cuello: identificar que no hayan adenopatías, en el primer trimestre aumentarse el
tamaño de los ganglios por respuesta inmunológica que se aumenta la respuesta
inmune humoral, por adaptación al órgano extraño, palpar tiroides, por
exacerbación en el embarazo.
Torax: evaluar mamas, aumentan de tamaño, se tornan dolorosas, pueden esta
turgentes, aumentan la circulación, evaluar pezones (porque si hay infección
educarla más)
Campos pulmonares: vigilar signos respiratorios
Ruidos cardiacos: sobre todo en la semana 28 un soplo fisiológico por aumento en
el GC
Extremidades: Edema al final del embarazo en las tardes, varices por compresión
aorto-cava del útero
Abdomen: órgano más importante a evaluar, estrias por ruptura de la piel a nivel
del colageno se presentan después del segundo trimestre,
Toma de altura uterina: se realiza con una cinta metrica
ALTURA UTERINA: desde la sínfisis púbica al fondo del útero, se toma después de la semana
11-13 que es cuando el útero se palpa suprapúbico (en este tiempo ya casi esta 3 cm
suprapúbico)
Y en semana 20 el fondo uterino estará a nivel umbilical, y a partir de la semana 20 va a
aumentar 1 cm hasta semanada 32, después de esta semana el crecimiento no es
significativo en semana 37 a semana 40 lo máximo que podríamos llegar es 35cms
Hay una tabla de altura uterina y edad gestacional: y nos da unos puntos de corte, para
determinar si hay alteración en la altura uterina
esta la colita del bebé, son partes blandas, redondas, se deja deprimir (cuando es parte fetal
diferente como el polo cefálico será dura, mucho más móvil que la colita)
Segunda maniobra: buscar la situación fetal (longitudal oblicua o transversa) y posición
fetal (dorso derecho o dorso izquierdo) médico coloca sus manos de forma lateral al feto
tratando de buscar la parte mas dura y lisa que va a corresponder al dorso del feto, es
importante porque si identificamos bien el dorso sabemos donde esta el corazón, y la
frecuencia cardiaca vamos a tomarla donde esta el dorso y generalmente en la parte inferior
que es donde esta mas cerca a la cabeza porque el corazón esta mas cerca de la cabeza
La mamá debería estar en el percentil 10 y 90, si está por debajo de 10 o encima de 90
estamos en frente de una alteración de crecimiento fetal, si esta >90 sería una macrosomía
(feto grande) o por debajo de 10 feto pequeño
Edad gestacional: la altura uterina nos permite calcular la edad gestacional, la podemos
hacer cuando no tenemos FUM o ecografía
Peso estimado fetal: le restamos 100 si es menor de 20 semanas, si es mayor de 20 le
restamos 200.
MANIOBRAS DE LEOPOLD: no tiene buena sensibilidad pero nos sirven para sospechar de la
posición, situación, presentación
Tercera maniobra: determinar la presentación de encajamiento puede ser al frente de la
paciente, pero en ocasiones puede estar dándole la espalda a la paciente y buscamos que
polo se ubica en la parte superior de la pelvis o parte inferior del abdomen, buscamos las
características de este polo (si esta duro, blando generalmente redondo o no) el polo cefálico
será: duro redondo y la colita blandita
Cuarta maniobra: Hay una maniobra adicional en este momento que podríamos hacer que
se llama el baloteo: generalmente se va a presentar cuando el bebe esta en presentación
cefálica, y seguimos la regla de las 3R que es: redondo, rebota y es regular  si se cumple
probablemente es la cabeza
Si tocamos la cola en la primera maniobra y en la tercera tocamos la cabeza entonces es una
presentación cefálica
Nos ayuda a determinar si hay encajamiento o no, porque si hay baloteo vamos a hablar que
el bebe esta flotante: es decir esta sobre la pelvis
Primera maniobra: buscar determinar la presentación fetal en el fondo uterino para
identificar si esta cefálico o podal, ubicados frente a la paciente palpamos con las dos manos
el fondo del útero, y buscamos el polo fetal en este lugar usualmente en el fondo del útero
Una vez terminamos el examen físico abdominal nos vamos al examen genital el cual es muy
importante
En esta imagen metemos las manitos entre la pelvis y la presentación y si las manitos entran
y permiten juntar los dedos significa que el bebé no esta encajado que el bebe esta aun
flotante y por esa razón podemos juntar los deditos
EXAMEN GENITAL
Inspección: determinar que no hayan patologías a nivel vulvar o labios menores y mayores, el
embarazo puede producir varices se va a observar mucho en labios mayores a final del
embarazo, descartar infecciones por condiloma secundarios al virus del papiloma humano o
quistes en labios menores y mayores
En el primer trimestre: podríamos usar el tacto vaginal para sospechar un embarazo
(actualmente ya no se usa) pero en la literatura esta:
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TOMA DE FRECUENCIA CARDIACA
Desde el primer trimestre ( 1-13) se puede con un doopler la FCF, sobre todo en la semana
13 con un doopler de no muchos hearts ¿Dónde vamos a buscarla?  el útero esta
suprapúbico, por encima del pubis en la parte central
Segundo trimestre (13-28): entre la semana 13-28, el bebé va a tener cambios en su posición
generalmente un feto en situación cambiante, y por eso Leopold no nos sirve mucho como
diagnostico y nos toca palpar en el abdomen la parte mas plana y ahí buscar la fetocardia
Tercer trimestre (28-final de embarazo 37-42): aquí son muy útiles las maniobras de Leopold
y podemos determinar la posición, situación, encajamiento y presentación lo buscamos en
el dorso, y
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si esta cefálico en la mitad inferior del abdomen
podálico mitad superior del abdomen
Signo de Hegar: con la palpación bimanual es el reblandecimiento del segmento del
útero semana 8 como signo presuntivo de embarazo
Signo de Chadwich Jackemier: coloración violácea de las paredes vaginales y cervix
Sin embargo, la ecografía sigue siendo nuestro método de diagnóstico de embarazo
temprano
Estos son los parámetros que se deben evaluar
El cuello al final del embarazo mide 25-30mmy a medida que el bebé genera presión sobre el
cuello la actividad uterina se hace regular el cuello va acortándose y eso se mide en
porcentaje
NO PUEDE HABER DILATACIÓN COMPLETA SIN BORRAMIENTO
ESTACIÓN
Ocurre cuando el plano que corresponde al diámetro de la presentación ha sobrepasado el
estrecho superior de la pelvis y el punto mas declive de la presentación se encuentra a nivel
de las espinas ciáticas  en ese momento decimos que esta encajado, y a partir de ese
encajamiento que es la estación 0, podemos definir que tanto encajamiento tiene
En resumen la estación se refiere al grado de encajamiento o no encajamiento
En la grafica vemos como la actividad uterina va a desencadenar cambios en el cuello del
útero, el primer cambio generalmente es el borramiento, y el segundo el dilatación, se
determina con los dos dedos que entrar al nivel del orificio cervical interno
Existen dos maneras de medirle: en planos de de lee (asi se evalua en el partograma) y en
planos de Hudge
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Lo normal en el parto: es que si estamos en fase activa después de 4 mas o menos 1cm y
medio cada hora, el objetivo es llegar a 10 de dilatación que es donde el cuello se abre
completamente y el bebé puede nacer
BORRAMIENTO
Acortamiento del cervix y se mide en porcentaje
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El estrecho pelvico medio y las espinas ciaticas son nuestro punto de reparo:
cuando la presentacion esta sobre este punto decimos que esta en relación
negativa al punto 0- si en maniobras del Leopold vemos que el bebe tiene un
baloteo de la cabeza probablemente estará en -3 no ha pasado el estrecho pelviso
superior o medio
Si sobrepasa el estrecho medio: medimos en positivo al introito vaginal; que tan
cerca esta la presentacion esta +1cm de las espinas ciaticas  cuando esta en +4
ya le vemos al bebé la cabecita y lo llamamos (el desprendimiento y expansión
fetal)
MODALIDAD DE PRESENTACIÓN
Variantes que ofrecen la presentación de acuerdo con la conservación de la actitud fetal
(flexión de la cabeza), se debe identificar el punto de reparto
SCORE DE BISHOP: Evalúa diferentes variables que se realizan en el tacto vaginal,
generalmente en el trabajo de parto
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En el vertice: el punto de reparo es el occipucio esta es la modalidad normal
Las demás modalidades son distocicas
VARIEDAD DE POSICIÓN
Esto lo hacemos principalmente cuando ya hay ruptura de membranas, y es la relacion que
guarda el vertice (occipucio) con cada uno de los angulos de la pelvis materna
Variedad de posición la mas frecuente es dorso izquierdo,  la occipito izquierda anterior
 equivale al 65% de variedades de posición, pero hay más tipos esta:
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Occipito transversa
Occipito izquierda posterior
Occipito derecha anterior
Occipito derecha transversa
Y la posterior
Las posteriores son mas distocicas determinan un riesgo expulsivo prolongado y por eso es
tan importante determinar la variedad de posición
A mayor SCORE el cuello es mucho más favorable para aplicar un medicamento y hacer que
se presente trabajo de parto, y pronosticar que al poner el medicamento el trabajo de parto
se de, de manera adecuada y decimos que el BISHOP es favorable
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A menor estación menor puntaje
A mayor estación mayor puntaje
El punto de score es 6 si es >6 nos determina un pronóstico muy bueno al hacer
la inducción con oxitocina
Otra cosa que se evalúa en el tacto vaginal es:
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LO ULTIMO QUE EVALUAMOS CUANDO HACEMOS EL TACTO VAGINAL es:
PELVIS OSEA-PELVIMETRIA
Medición de los reparos anatómicos de la pelvis que nos permita identificar si la pelvis esta
pequeña, y una pelvis pequeña es un parto que no se va a dar, una complicación la cual es
evitable
Diámetro interespinoso: <9: pelvis estrecha desfavorable
Diámetro bisquiatrico: <8: pelvis estrecha desfavorable >8 favorable.
es importante medir estas tres porciones de la pelvis porque el bebé va a salir por ahí, is por
alguna razón alguno de estos estrechos esta mal no se va a desencadenar el trabajo de parto
y nos podemos enfrentar a un expulsivo prolongado causando muerte del bebé
LABORATORIOS
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Para cada trimestre se debe discutir los resultados y la fecha de tomas
Describir la ecografía (la fecha, la edad gestacional) por cada trimestre descripción
de la posición del feto, índice de liquido amniótico, grado de madurez de placenta,
peso fetal y percentil de peso
PRIMER TRIMESTRE:
•Grupo sanguíneo y Rh: Se realiza para que el médico sepa cuál es nuestro grupo sanguíneo,
por si necesitamos una transfusión de sangre durante el embarazo o el parto. Determinar el
factor Rh también es importante para detectar una posible incompatibilidad de Rh entre la
mujer embarazada y su bebé.
•Test de Coombs indirecto (puede usarse para determinar si hay anticuerpos al factor Rh en
la sangre de la madre): Se realiza a todas las pacientes independientemente de su Rh.
•Hemograma (leucocitos, plaquetas, hematocrito/ hemoglobina).
•SEDIMENTO DE ORINA: Glucosuria. Proteinuria. Bacteriuria, leucocituria y/o nitritos +.
Hematuria.
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SEROLOGÍA:
-RUBEOLA: Se mide IgG específica en suero para ver si la mujer es inmune o no a la rubeola.
-SÍFILIS.
-TOXOPLASMOSIS. Se mide IgG y IgM específicas.
-HEPATITIS B Y C.
Cada uno de estos reparos mide un estrecho pelvico;
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el angulo subpubico, y el conjugado obstétrico me mide el estrecho pélvico
superior: lo evaluamos con el tacto vaginal normalmente los dos dedos deben
entrar de forma libre, determinando de esta manera que el angulo mida más de
90°
el dm interespinoso : el estrecho pelvico medio que es el mas pequeño de la pelvis
dm bisquitico: el estrecho pelvico inferior
Conjugado obstétrico <10: es una pelvis estrecha, pero si es >10 pelvis favorable.
-VIH: Se mide IgG específica antiVIH (sensibilidad alt
•Cribado o prueba combinada del primer trimestre (Triple screening). Consiste en un análisis
de sangre, que se realiza entre la semana 9 y 11, mediante el cual se miden dos marcadores
bioquímicos (PAPP-A y Beta-HCG, fracción libre) presentes en la sangre de la mujer
embarazada, y la translucencia nucal (TN) un marcador ecográfico que consiste en la
medición del acumulo fisiológico de líquido en la nuca del feto que indica un riesgo mayor de
mutaciones cromosómicas. Las ecografías no se ofrecen en todos los consultorios médicos.
•Sí es gordita pedir niveles de colesterol
SEGUNDO TRIMESTRE
•Hemograma (leucocitos, plaquetas, hematocrito/ hemoglobina).
•Cribado de diabetes gestacional:
-TEST DE O´SULLIVAN (sobrecarga oral con 50 g de glucosa). se realiza alrededor de la
semana 24 y 28 de gestación a todas las embarazadas, generalmente aprovechando el
análisis de sangre del segundo trimestre. Este test determina la cantidad de glucosa en
sangre venosa una hora después de haber tomado 50 gramos de glucosa por vía oral.
-TEST SCREENING, se realizará entre las 24-28 semanas. En caso de que los niveles obtenidos
estén al límite o superen los deseados, se realiza la prueba TTOG (Test de Tolerancia Oral a la
Glucosa), que consiste en una sobrecarga oral con 100 g de glucosa.
•SEDIMENTO DE ORINA: Glucosuria. Proteinuria. Bacteriuria, leucocituria y/o nitritos +.
Hematuria.
•Prueba sérica del segundo trimestre. Consiste en un análisis de sangre entre la semana 15 y
la 20. Indica la probabilidad de tener un bebé con síndrome de Down u otras anomalías
cromosómicas. Esta prueba detecta sustancias en la sangre de la madre que proceden del
feto y la placenta, entre ellas la alfafetoproteína (AFF), la gonadotropina coriónica humana
(GCh) y la inhibina A.
TERCER TRIMESTRE
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Hemograma (leucocitos, plaquetas, hematocrito/ hemoglobina).
•STREPTOCOCO GRUPO B: No existe evidencia científica de su uso como prueba de
screening. El uso empírico se justifica actualmente porque el 50% de RN de madres
portadoras nacen colonizados, y de ellos 1-2% desarrollan infección grave.
•SEDIMENTO DE ORINA: Glucosuria. Proteinuria. Bacteriuria, leucocituria y/o nitritos +.
Hematuria.
DIAGNOSTICO
Aquí el embarazo actual si va dentro de la formula
5. Es importante establecer el riesgo materno-fetal: porque a partir de este determinamos
seguimiento, si el control lo puede hacer la jefe, o el medico general o si es de alto riesgo el
especialista
EVALUACIÓN Y CRITERIO DE RIESGO
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Riesgo bajo: 0 puntos
Riesgo medio o riesgo 1: gestantes portadoras de factores patológicos
notablemente frecuentes, pero de baja sensibilidad y especificidad
Riesgo alto o riesgo 2: gestantes con factores de riesgo relativamente frecuentes,
con una sensibilidad y especificidad notable y que se deben controlar en una
unidad de riesgo obstétrico (deberían ser remitidas)
Riesgo muy alto o riesgo 3: gestantes de riesgo poco frecuentes, pero con alta
sensibilidad: requieren atención especial
Embarazos de bajo riesgo o riesgo medio (0 y 1) serán controlados por medico
general o enfermería
Grupos de alto y muy alto riesgo: serán controladas en unidad de alto riesgo
obstétrico
SE HACEN CONTROLES EN BAJO RIESGO CADA MES DESPUÉS DE LA SEMANA 36 CADA 15
DIAS