HISTORIA CLÍNICA Fecha: 28/Abril/2020 I. Interrogatorio: Directo ( X ) Indirecto ( ) Elaboró: Medina Galindo Naomi Ficha de identificación Nombre del paciente: Virgilio Luis Antonia Sexo: Mujer Género: Femenino Edad: 80 años Lugar y fecha de nacimiento: 13/Junio/1949 San José Atlán, Hidalgo, México Domicilio: San Gabriel Mz.611 Lt.5 Col Pedregal de Santa Úrsula Coapa, Coyoacán, CDMX, C.P.04600 Teléfono: 5515171387 Estado civil: Casada Escolaridad: Primaria Ocupación: No trabaja Religión: Cristiana Antecedentes - Antecedentes heredo-familiares: Madre finada: HAS, derrame cerebral Padre finado: Cáncer de próstata con metástasis Hijos: 5 hijos vivos Una hija con hipotiroidismo y cuatro aparentemente sanos Nietos (8): Vivos aparentemente sanos. - Antecedentes personales no patológicos: Alimentación: Ingiere alimentos 3 veces al día en buena cantidad y calidad, refiere comer verduras aproximadamente 6 días a la semana, frutas siete días a la semana, carne de res o puerco una vez a la semana, leche siete días a la semana, cereales 7 días a la semana, huevo siete días a las semana, leguminosas 5 días a la semana. Habitación: Habita en casa propia, ubicada en planta baja, cuenta con 6 cuartos con todos los servicios de urbanización (agua, luz, gas, drenaje), con adecuada ventilación (5 ventanas) e iluminación, cuenta con baño intradomiciliario, refiere tener buena higiene a pesar de realizar limpieza cada 5 días debido a su poca movilidad; cohabita con 2 personas más (cónyuge e hijo) y convive con un perro (habita dentro del domicilio por las noches y durante el día en el patio). Hábitos higiénicos individuales: Refiere baño cada 3 a 4 día, cambio de ropa interior diario y exterior cada tercer día, lavado de manos antes de comer y preparar alimentos, después de ir al baño y por la pandemia refiere lavárselas continuamente, lavado dental dos veces al día. Ocupación actual y previa: Ama de casa Uso de tiempo libre: Durante el día refiere salir al patio de su domicilio a tomar el sol y a caminar por lo menos 15 minutos, así como escuchar el radio o ver televisión por las tardes. Inmunizaciones: Cuenta con todas las inmunizaciones de acuerdo con su edad y a época del año. Conciencia de enfermedad: Hipotiroidismo Antecedentes gineco-obstétricos: Menarca: 15 años, IVSA: 23 años; NPS: 1, gestas: 6, número de partos: 6; abortos: 0, cesáreas:0, método anticonceptivo utilizado: DIU; FUM: 49 años; Papanicolaou: 55 años; Mastografía: 55 años. Antecedentes personales patológicos: Infectocontagiosos: hepatitis C a los 57 años. Enfermedades exantemáticas: Varicela favorablemente y sin complicaciones. a los 5 años, que Enfermedades crónico-degenerativas: Osteoartrosis de rodilla actualmente está siendo valorada para prótesis de ambas rodillas. evolucionó grado IV, Alérgicos: Negados Quirúrgicos: reparación de cistocele a los 50 años, colecistectomía 57 años, cirugía de catarata a los 62 años, cirugía de agujero macular en la retina a los 64 años. Traumáticos: Negados Transfusiones: Recibió en colecistectomía. PADECIMIENTO ACTUAL Paciente acude a consulta dolor crónico en ambas rodillas (desde hace 15 años) y de columna, siendo de mayor intensidad las últimas 4 semanas, refiere no aguantar estar parada por mucho tiempo. Fue diagnosticada con artrosis de rodilla grado IV desde hace 2 años. Actualmente está esperando fecha para cirugía de artroplastia de ambas rodillas. Interrogatorio por aparatos y sistemas -Aparato respiratorio: Niega epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia; refiere tener rinorrea, rinolalia desde hace un par de años -Aparato digestivo: Niega disfagia, halitosis, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, flatulencia, hematemesis, ictericia, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal. Refiere pirosis espontánea y distensión abdominal diario. -Aparato cardiovascular: Niega palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema. -Aparato renal y urinario: Niega dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características del chorro, nictámero, goteo terminal y edema. -Aparato genital femenino: Niega leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido, perturbaciones y alteraciones sexuales. -Sistema endocrino: Hipotiroidismo diagnosticado hace 23 años, tratamiento con levotiroxina Niega intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso. -Sistema hematopoyético y linfático: Refiere fatigabilidad y astenia. Niega palidez, disnea, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias. -Piel y anexos: Refiere sequedad en piel, cambio de coloración en uñas de los primeros dedos de ambos pies. Niega cambios coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, lesiones (primarias y secundarias) e hiperhidrosis -Musculoesquelético: Refiere mialgias, dolor óseo, artralgia especialmente de rodillas y manos durante el día. Utiliza bastón desde los 70 años. Presenta disminución de la movilidad importante desde hace cinco años, disminución del volumen muscular y presenta deformidad en los pies (desviación medial del primer dedo, pie plano), deformidad en las rodillas (desviación medial) y deformidad de los dedos (articulación interfalángica proximal) -Sistema nervioso: Niega paresias, cefalea, plejias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vértigo y mareos. -Órganos de los sentidos: Refiere disminución de la visión y usa lentes desde hace 35 años, disminución de la audición en ambos oídos Niega alteraciones del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción), mareo y sensación de líquido en el oído. -Esfera psíquica: Refiere pensamientos de tristeza porque no se puede mover como antes. Niega euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía. -Síntomas generales: Refiere hiporexia desde hace 4 años (lo asocia a la edad) Niega fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y modificaciones del hambre (anorexia). II. Exploración física -Signos vitales y somatometría: Pulso: 72 lpm Presión arterial (PA): 120/70 mmHg Temp. 36.5ºC Frecuencia respiratoria (FR): 16 rpm Frecuencia cardiaca (FC): 80 lpm Peso: 53 kg Talla: 1.45 m Índice de masa corporal: 25.02 kg/m2 -Inspección general (habitus exterior de la piel y los anexos, cooperación, vestido, aliño y marcha. Paciente femenino de 80 años, con edad aparente a la cronológica, consciente, tranquila y cooperadora, orientada en las 3 esferas (tiempo, lugar y persona), presenta buena coloración de tegumentos, buena hidratación, conformación endomórfica, en posición libremente escogida, sin facies características, de buen aliño, con dificultad en la deambulación con apoyo de bastón -Cabeza Cráneo: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis, con buena implantación de pelo, sin alteraciones en el color o pigmentación, conductos auditivos externos permeables; ganglios retroauriculares, preauriculares, suboccipitales no palpables. Articulación temporomandibular sin alteraciones, con buen tono muscular. Cara: A la inspección se observa macizo facial simétrico, implantación correcta y simétrica de ojos con epicanto central, cejas, nariz, labios, presenta mácula hiperpigmentada en el pómulo izquierdo, a la palpación no presenta alteración ni dolor Oídos: Orejas simétricas y bien implantadas, sin salida de secreciones y sin presencia de lesiones primarias o secundarias. A la palpación se encuentran no dolorosas a la movilización o presión, sin masas anormales o adenomegalias retroauriculares. Ojos: Párpados simétricos, sin movimientos anormales o lesiones; conjuntiva palpebral ligeramente pálida; conjuntiva bulbar incolora y con presencia de vasos sanguíneos finos; globos oculares simétricos con pupilas isocóricas e isoreflectivas, sin presencia de nistagmos. Nariz: A la inspección se observa nariz tipo recta, con adecuada pigmentación, tabique nasal alineado, narinas permeables, sin presencia de lesiones y sin salida de secreciones. A la palpación la nariz se encuentra simétrica, sin masas anormales y senos paranasales indoloros. Boca: Labios de color rosado claro, simétricos y sin lesiones. Mucosa oral seca y pálida; ausencia de segundo premoral inferior; sin presencia de lesiones y con buena higiene. Pilares palatinos simétricos, amígdalas simétricas, sin hipertrofia y pared posterior de la faringe sin alteraciones. Lengua sin alteraciones -Cuello: Cuello cilíndrico, sin presencia de masas, presenta coloración similar al resto del cuerpo; presenta arcos de movilidad activos limitados a la flexión, extensión, lateralización izquierda y derecha y rotación, no loga vencer la fuerza que se le opone a la lateralización izquierda; palpación: buen tono muscular, cadena ganglionar cervical no palpable, tiroides no palpable y pulsos carotídeos sin alteraciones. -Tórax: Tórax anterior: A la inspección se observa normolíneo, con adecuada coloración, expandible, con movimientos rítmicos y simétricos, tipo respiratorio toracoabdominal, no se observa tiraje intercostal. A la palpación se encuentran movimientos de amplexión y amplexación rítmicos, simétricos y de buena amplitud. Tórax posterior: A la inspección se encuentra asimétrico, columna vertebral presenta escoliosis, no existen protrusiones vertebrales, adecuado estado de superficie, sin lesiones ni cambios en la pigmentación. Campos pulmonares: A la palpación se encuentra frémito vocal normal. A la percusión se encuentra claro pulmonar generalizado, sin cambios percutores patológicos. A la auscultación se encuentran campos pulmonares bien ventilados, con murmullo vesicular audible y sin ruidos agregados. La transmisión de la voz se encuentra normal. Región precordial: A la inspección no es visible el choque del ápex cardiaco. A la percusión se encuentra submatidez cardiaca normal. A la auscultación se encuentran ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad y tono en todos los focos cardiacos, no se escuchan ruidos agregados ni soplos. Glándulas mamarias: La paciente no permite la realización de exploración -Abdomen: Se aprecia abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, abdomen con distensión generalizada, se encuentra con cicatrices atróficas por colecistectomía, presenta buena coloración de tegumentos, con cicatriz umbilical sin alteraciones. Peristalsis normoactiva. Palpación profunda dolorosa en colon descendente sin irradiaciones, puntos ureterales negativos. Giordano negativo. Signo de Murphy negativo, Maniobra de Blumberg o de rebote negativa, Maniobra de Valsalva con datos de herniación en cicatriz umbilical, Signo de McBurney negativo, Prueba de musculo obturador negativo. Hígado: A la palpación y percusión se puede delimitar perfectamente el área hepática sin evidencia de hepatomegalia. Bazo: A la percusión se delimita matidez esplénica en la parte superior de hipocondrio izquierdo sobre la línea axilar anterior y media. -Región inguino-crural: A la inspección se encuentra adecuada coloración de la piel, hidratada, sin presencia de masas; a la palpación: no presenta dolor ni malestar, no se palpan masas, cadena ganglionar sin alteraciones. Maniobra de Valsalva negativa, pulsos femorales presentes de adecuada intensidad, ritmo y frecuencia. -Genitales externos: La paciente no permite la exploración -Extremidades: Torácicas: Simétricas, sin presencia de lesiones o masas, se encuentra bajo volumen por pérdida de tono muscular. Existe ligera disminución en los arcos de movilidad. A la realización de movimientos activos existe limitación para la abducción y circunducción en ambos hombros. Reflejos osteotendinosos presentes: reflejo bicipital presenta flexión del antebrazo, reflejo tricipital presenta extensión del antebrazo, reflejo de extensores y flexores presente; Pulso radial y humeral presentes. Pélvicas: Asimétricas, presencia de aumento de volumen en ambas rodillas, disminución del tono muscular, desviación en valgo de rodillas, presencia de telangiectasias en ambos miembros pélvicos sin cambios importantes en la coloración, ni lesiones; se encuentra disminuidos los arcos de movilidad de forma importante (le cuesta mucho trabajo realizarlos). Maniobra de cajón anterior y posterior positivo, prueba de estrés en valgo positivo y maniobra de Lachman y McMurray positiva. Presenta desviación en valgo del primer ortejo, sin presencia de arco plantar, dedos en garra sin cambios en la coloración. -Exploración neurológica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales, motricidad, tono, marcha, coordinación, reflejos osteotendinosos y cutáneos, sensibilidad (superficial y profunda). Escala de Glasgow: Paciente consciente y alerta, orientada en las tres esferas de tiempo, persona y lugar, responde verbalmente de manera inmediata (5 puntos), apertura ocular espontanea (4 puntos), respuesta motora espontánea y normal (6 puntos) = 15 puntos Funciones mentales: Sin alteraciones; su respuesta es inmediata al pedirle la cuenta regresiva de 7 en 7 desde 50, interpretación de pensamiento abstracto sin alteraciones (se utiliza un refrán para saber qué es lo que interpreta), con buena memoria a corto plazo (se le pidió que recordará tres palabras perro, gato, camión al inicio de la exploración física y que las repitiera en el momento de la exploración neurológica), memoria a largo plazo sin alteraciones ya que recuerda momentos exactos e importantes de su vida I par craneal (olfatorio) Sin alteraciones (se le pide que discrimine con los ojos cerrados tres aromas distintos, café, vainilla, y canela, logrando identificarlos) II par craneal (óptico) se encuentra disminuida la agudeza visual de ambos ojos III, IV, VI par craneal no presenta alteraciones en cuanto a la motilidad extraocular en las 6 direcciones con movimientos respectivos en cada dirección se observa reflejo fotomotor, reflejo consensual, pupilas isocóricas e isocrómicas. V par craneal (trigémino) Función motora sin alteraciones, con adecuada fuerza de contracción muscular de musculo masetero y temporal; Función sensitiva sin alteraciones, con reflejo corneal presente, adecuada identificación y sensibilidad al frio, calor, y tacto en frente, pómulos, y mandíbula. VII par craneal (facial) No presenta alteraciones, se encuentran simétricos movimientos al fruncir el ceño, al realizar cara de asombro, realizar pucheros, al mandar un beso, al sonreír, al cerrar los ojos y apretarlos, al realizar una cara de tristeza, al arrugar la frente y al contener el aire en la cavidad oral. VIII par craneal (vestibulococlear) No se realiza valoración. Sin embargo, existe disminución de la audición ya que constantemente pide que se le repitan las cosas. IX y X par craneal (glosofaríngeo y vago) Sin alteraciones, no existe dificultad de deglución, se aprecia un correcto funcionamiento en movimientos del paladar blando, asciende y desciende de manera simétrica, úvula se encuentra única, centrada y sin alteraciones, presencia de reflejo nauseoso XI par craneal (accesorio) No presenta dificultades para levantar los hombros, para lateralizar el cuello existe cierta limitación, vence la fuerza con dificultad XII par craneal (hipogloso) Movimientos de la lengua presentes, simétricos, adecuado tono muscular, vence adecuadamente la fuerza ejercida con el abatelenguas dentro de la cavidad oral y luchar contra la fuerza ejercida sobre el carrillo bucal III. Valoración geriátrica Estado funcional Índice de Katz Actividades básicas de la vida diaria Actividad 1. Baño (con esponja, No necesita ayuda o la necesita sólo en bañera o ducha) para bañarse una parte del cuerpo 2. Vestido 3. Aseo 4.Desplazamiento 5. Continencia 6. Alimentación Prepara las prendas y se viste sin ayuda, excepto para anudarse los zapatos Va al cuarto de baño, usa el WC, se arregla la ropa y vuelve sin ayuda (puede usar bastón o andador para soporte, y utilizar una cuña u orinal por la noche) ¿Independiente? Sí Sí Sí Entra, sale de la cama y la silla sin ayuda (puede utilizar bastón o andador) Sí Controla el totalmente esporádicos) Sí intestino (sin y la vejiga “accidentes” Se alimenta a sí mismo sin ayuda (excepto para cortar la carne o extender la mantequilla en el pan) ABVD total Sí 6/6 Índice de Katz 6/6 Paciente independiente para realizar las actividades básicas de la vida diaria como baño (necesita de apoyo como una silla), vestido, aseo, desplazamiento (utiliza bastón), continencia y alimentación. Índice de Barthel Actividades básicas de la vida diaria Alimentación 10 5 0 Baño 5 o Vestirse 10 5 0 Aseo personal 5 0 Control heces 10 5 0 Control orina 10 5 0 Uso de retrete 10 5 0 Traslado sillón-cama 15 10 5 0 Independiente. Capaz de utilizar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable Ayuda. Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, untar mantequilla, pero es capaz de comer solo Dependiente. Depende de otra persona para comer. Independiente. Se baña completo en ducha o baño. Entra y sale del baño sin ayuda, ni ser supervisado Dependiente. Necesita ayuda o supervisión Independiente. Es capaz de quitarse y ponerse la ropa, amarrarse los zapatos, abotonarse y colocarse otros complementos, sin necesitar ayuda Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos realiza la mitad de las tareas en un tiempo razonable sin ayuda Dependiente. Necesita ayuda para la mayoría de las tareas Independiente. Se lava cara, manos y dientes. Se afeita y peina Dependiente. Necesita alguna ayuda para alguna de estas actividades Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita enemas o supositorios, se arregla solo Incontinente ocasional. Episodios ocasionales o necesita ayuda para usar enemas o supositorios Incontinente. Más de un episodio por semana Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, atiende sólo a su cuidado Incontinente ocasional. Episodios ocasionales. Necesita ayuda en el uso de sonda o colector Incontinente. Episodios de incontinencia frecuentes más de una vez en 24 h Incapaz de manejarse solo una sonda o colector Independiente. Usa el retrete o taza de baño. Se sienta, se levanta solo o con barras Se limpia y se pone la ropa solo Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse y quitarse la ropa Dependiente. Necesita ayuda completa para el uso del retrete o taza de baño Independiente. No necesita ninguna ayuda. Si usa silla de ruedas, lo hace de forma independiente Mínima ayuda. Necesita una mínima ayuda o supervisión Gran ayuda. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado Dependiente. Requiere de dos personas o una grúa de transporte, es incapaz de permanecer sentado Desplazamiento 15 10 5 0 Escaleras 10 5 0 TOTAL Independiente. Puede andar 50 m o su equivalente en casa sin ayuda ni supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda mecánica, excepto un andador. Si utiliza prótesis, puede ponérsela y quitársela solo Ayuda. Puede caminar al menos 50 m, pero necesita ayuda o supervisión por otra persona, o utiliza andador Independiente silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas al menos de 50 m sin ayuda ni supervisión Dependiente. No camina solo o no propulsa su silla solo Independiente. Sube o baja escaleras sin supervisión, aunque use barandilla o instrumentos de apoyo Ayuda. Necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras Dependiente. Es incapaz de subir o bajar escaleras, requiere de ascensor o de ayuda completa 75/100 Paciente con dependencia leve Índice de Lawton y Brody Usted puede preparar sus propios alimentos: 1. Sin ayuda 2. Con alguna ayuda 3. No puede preparar ningún alimento 1 1 0 Usted puede hacer quehacer/trabajo o reparaciones a la casa: 1. Sin ayuda 2. Con alguna ayuda 3. No puede hacer ningún trabajo de casa Usted puede lavar su ropa: 1. Sin ayuda 2. Con alguna ayuda 3. No puede lavar nada 1 1 0 1 1 0 Usted puede tomar sus medicinas: 1. Sin ayuda 2. Con alguna ayuda 3. No puede tomar medicinas sin ayuda 1 1 0 Usted puede ir a lugares distantes (no caminando), usando transportes: 1. Sin ayuda 2. Con alguna ayuda 3. No puede transportase sin ayudas especiales 2 1 0 Usted puede ir a comprar lo necesario para supermercado): 1. Sin ayuda 2. Con alguna ayuda 3. No puede ir a comprar en absoluto 1 1 0 la casa (mercado, Usted puede manejar su dinero: 1. Sin ayuda 2. Con alguna ayuda 3. No puede manejar su dinero 1 1 0 Usted puede usar el teléfono: 1. Sin ayuda 2. Con alguna ayuda 3. No puede usar el teléfono Total: 7/8 Paciente independiente 1 1 0 Escala de Rosow-Breslau (movilidad) Pregunta 1. Sube y baja las escaleras para llegar al siguiente piso Sí/No No 2. Es capaz de caminar 500 m Sí 3. Realiza trabajo pesado en casa (p. ej., lavar paredes) No Total 1/3 Escala de Tinetti Evaluación del equilibrio 1. Equilibrio sentado Se inclina o se desliza en la silla Seguro y firme 0 1 2. Levantarse Incapaz sin ayuda Capaz, pero usa los brazos para ayudarse Capaz de levantarse en el primer intento 0 1 2 3. Intentos de Levantarse Incapaz sin ayuda Capaz, pero necesita más de un intento Capaz de levantarse en el primer intento 4. Equilibrio inmediatamente después de ponerse de pie (primeros 5s) Inestable (oscila, mueve los pies, movimientos acusados del tronco) Estable, pero usa un andador o bastón o se agarra de otros objetos para apoyarse Estable sin andador, bastón ni ningún otro soporte 5. Equilibrio de un pie Inestable Estable, pero ampliando la base de sustentación (talones separados más de 10 cm). 0 1 2 0 1 2 0 Usa bastón andador u otras ayudas No requiere ayuda ni ampliar la base de sustentación 6.Empujón (paciente en posición de firme con pies lo más juntos, el explorador empuja tres veces sobre el esternón del paciente) Comienza a caer Oscila, se agarra, pero se estabiliza Firme 7. Ojos cerrados (en posición de firme como el núm 6) Inestable Firme 8. Giro de 360° Pasos discontinuos Pasos continuos Inestable Estable 9. Sentarse Inseguro (calcula mal la distancia, se deja caes en la silla) Usa los brazos o movimientos no suave Seguro, movimiento suave Total Evaluación de la marcha 10. Iniciación de la marcha (inmediatamente después decirle “adelante” Cualquier duda o múltiples intentos para comenzar Ausencia de dudas 1 2 0 1 2 0 1 0 1 0 1 0 1 2 5/16 0 1 11. Longitud y altura del paso a) Oscilación del pie derecho: -No sobrepasa el pie izquierdo al dar el paso -Sobrepasa el pie izquierdo al dar el paso -El pie derecho no se separa totalmente del suelo al dar el paso -El pie derecho se separa totalmente al da el paso 0 1 0 1 b) Oscilación del pie izquierdo: -No sobrepasa el pie derecho al dar el paso -Sobrepasa el pie derecho al dar el paso -El pie izquierdo no se separa totalmente del suelo al dar el paso -El pie izquierdo se separa totalmente al dar el paso 0 1 0 1 12. Simetría del paso Longitudes desiguales de los pasos derechos Los pasos derecho e izquierdo parecen iguales 0 1 13. Continuidad del paso Paradas o discontinuidad entre los pasos Los pasos parecen continuos 0 1 14. Camino (estimado en relación con las baldosas del suelo unos 30 cm, observar excursión de un pie sobre unos 3 cm de recorrido) Desviación pronunciada Desviación leve/moderada o uso de ayuda para caminar Recto sin ayuda para caminar 15. Tronco Oscilación pronunciada o uso de ayuda para caminar No oscila, pero flexiona las rodillas o espalda o separa los brazos mientras camina No oscila, no flexiona ni utiliza los brazos o ayuda para caminar 16. Estancia al caminar Los tacones casi tocan al caminar Talones separados 0 1 2 0 1 2 0 1 Total 7/12 La paciente tiene un puntaje de 12/28 en la escala de Tinetti, presenta alto riesgo de caída Escala de Up and Go 1. Paciente debe estar sentado en una silla con respaldo y con la espalda bien apoyada en la misma. 2. Puede utilizar las ayudas técnicas (bastón) 3. Se le pide que se levante de la silla, que camine 3 metros, gire, regrese a la silla y se siente nuevamente. Puntuación Menos de 10 segundos Riesgo de caída Bajo riesgo de caída Entre 10 y 20 segundos Indica fragilidad (riesgo de caída) Elevado riesgo de caída Más de 20 segundos Up and Go 17 segundos La paciente refiere no haber tenido alguna caída. Índice de discapacidad de Nagi ¿Es el paciente es capaz de...? Inclinarse, agacharse, arrodillarse (p. ej., recoger objetos) Levantar los brazos por arriba de los hombros Escribir o manipular pequeños objetos (p. ej., monedas) Empujar o jalar objetos (p. ej., silla) Levantar y cargar objetos de 5 kg o más Total Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No 2/5 Evaluación nutrimental Escala mínima de evaluación para el paciente geriátrico (MNA) 1. Índice de masa corporal [3] 0 = < 19 1 = 19 < IMC < 21 2 = 21 < IMC < 23 3 = IMC > 23 2. Circunferencia media braquial [0.5] 0 = CMB < 21 0.5 = 21 < CMB < 22 1= CMB > 22 3. Circunferencia de pantorrilla [0] 0 = CP < 31 1= CP > 31 4. Pérdida reciente de peso (< 3 meses) [3] 0 = Pérdida > 3 kg 1= No lo sabe 2= 1 a 3 kg 3 = No ha perdido peso 5. ¿El paciente vive en su domicilio? [1] 0 = No 1 = Sí 6. ¿Toma más de tres medicamentos al día? [1] 0 = Sí 1= No 7. ¿En los últimos tres meses, ha sufrido alguna enfermedad aguda o situación de estrés psicológico? [2] 0 = Sí 2 = No 8. Movilidad [1] 0 = de la cama al sillón 1 = autonomía en el interior 2 = sale del domicilio 9. Problemas neuropsicológicos [2] 0 = demencia o depresión grave 1 = demencia o depresión moderada 2 = sin problemas psicológicos 12. ¿Consume usted? [0] -Una o más raciones de productos lácteos al día Sí No -Una o dos raciones de leguminosas o huevo por semana Sí No -Carne, pescado o aves diariamente Sí No 0 = 0 o 1 afirmativo 0.5 = 2 afirmativos 1 = 3 afirmativos 13. ¿Consume usted dos o más raciones de frutas o verduras al día? [1] 0 = No 1 = Sí 14. ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultad para masticar o deglutir en los últimos tres meses? [2] 0 = anorexia grave 1 = anorexia moderada 2 = sin anorexia 15. ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos consume al día? (café, leche, jugos, vino, entre otros) [0.5] 0 = < de 3 vasos 0.5 = 3 a 5 vasos 1 = > de 5 vasos 16. Forma de alimentarse: [2] 0 = Necesita ayuda 1 = Se alimenta sólo con dificultad 2 = Se alimenta sólo sin dificultad 17. ¿El paciente se considera, así mismo, bien nutrido? (problemas nutricionales) 0 = desnutrición grave [2] 1 = desnutrición moderada 2 = ningún problema de nutrición 10. ¿Úlceras o lesiones cutáneas? [1] 0 = Sí 1 = No 11. ¿Cuántas comidas completas hace al día? (equivalente a dos platos y postre) [1] 0 = una comida 1 = dos comidas 2 = tres comidas Total 18.En comparación con otras personas de su edad,¿cómo considera usted su salud? 0 = peor [0.5] 0.5 = no lo sabe 1 = igual 2 = mejor <17 = Desnutrición 17-23.5 = Riesgo de desnutrición >24 = normal Cuestionario de detección de desnutrición en adultos mayores (DNA) Peso actual: 53kg Talla: 145 mts La persona Es muy delgada (percepción del encuestador) Sí No ¿Ha perdido peso en el último año? Sí No ¿Sufre de artritis con repercusión en su funcionalidad Sí global? No Buena Incluso con anteojos, su visión es: Mediocre Mala Con frecuencia ¿Tiene buen apetito? A veces Nunca ¿Ha vivido recientemente algún acontecimiento que le ha Sí afectado profundamente (enfermedad personal, pérdida de No un familiar)? ¿Qué es lo que habitualmente come en el desayuno o almuerzo? Sí Frutas o jugo de frutas No Sí Huevo, queso, frijoles o carne No Sí Tortilla, pan o cereal No Sí Leche (1 vaso o más de ¼ de taza en el café) No Calificación Riesgo nutricional 6-13 Elevado 3-5 Moderado 0-2 Bajo 2 1 2 1 2 1 0 1 2 0 1 2 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 Recomendaciones Ayuda para la preparación de las comidas y colaciones y consulta con un profesional de nutrición. Supervisión constante de la alimentación (seguimiento para informarse, aconsejar y animar regularmente). Vigilancia en cuanto a la aparición de un factor de riesgo (cambio de situación, baja ponderal) Criterios para el diagnóstico de sarcopenia (EWGSOP) Diagnóstico Criterio 1 + Criterio 2 0 3 1. Masa muscular baja Sí 2. Menor fuerza muscular Sí 3. Menor rendimiento físico Sí La paciente obtuvo un puntaje de 3/3, por tanto presenta Sarcopenia Evaluación médico-biológica Audición No se valoró por falta de equipo, sin embargo, la paciente refiere disminución en la audición, refiere que sus familiares deben de hablar más fuerte y repetir varias veces lo que dicen para que ella logre escuchar. Úlceras por presión Escala de Braden Percepción sensorial 1.Completamente limitada 2.Muy limitada 3.Ligeramente limitada 4.Sin limitaciones Puntaje Exposición a humedad 1.Constantemente húmeda 2.A menudo húmeda 3. Ocasionalmente húmeda 4.Ráramente húmeda <12 Riesgo alto; Actividad 1.Encamado Movilidad 2.En silla 1.Completamente inmóvil 2.Muy limitada 3.Deambula ocasionalmente 4.Deambula frecuentemente 3.Ligeramente limitada 4.Sin limitaciones 13-14 Riesgo moderado; Nutrición 1.Muy pobre 2.Probablemente inadecuada 3. Adecuada Roce y peligro de lesiones 1. Problemas 2. Problema potencial 3. No existe problema 4. Excelente 15-18 Riesgo bajo; >19 Sin riesgo Incontinencia urinaria La paciente refiere que con algunos esfuerzos como toser, estornudar o cargar cosas pesadas tiene salida de orina (en poca cantidad), no utiliza pañal. No presenta salida de orina durante las noches Descarga de heces La paciente no presenta estreñimiento o algún otro problema para las deposiciones. Realiza 2-3 deposiciones al día con escala de Bristol 4 (Forma de serpiente, lisa y blanda) Fragilidad Escala de Frail ¿Está usted cansado? ¿Es incapaz de subir un piso de escaleras? ¿Es incapaz de caminar una manzana? ¿Tiene más de 5 enfermedades? ¿Ha perdido >5% de su peso en los últimos 6 meses? Total 1/5 1-2 Prefrágil 3 o más Sí No No No No Frágil Sueño La paciente refiere no presentar alteraciones del sueño, duerme aproximadamente 8 a 10 horas diarias por la noche (11 pm a 9 am), presentando nicturia (1-2 veces se levanta) y durante el día suele realizar una siesta de 30-40 min. Evaluación mental y psicoafectiva Escala de depresión geriátrica de Yesavage abreviada ¿En general, está satisfecho/a con su vida? ¿Ha abandonado muchas de sus tareas habituales y aficiones? ¿Siente que su vida está vacía? ¿Se siente con frecuencia aburrido/a? ¿Se encuentra de buen humor la mayor parte del tiempo? ¿Teme que algo malo pueda ocurrirle? ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? ¿Con frecuencia se siente desamparado/a, desprotegido/a? ¿Prefiere usted quedarse en casa, más que salir y hacer cosas nuevas ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente? En estos momentos, ¿piensa que es estupendo estar vivo? En la actualidad ¿se siente un/a inútil? ¿Se siente lleno/a de energía? ¿Se siente sin esperanza en este momento? ¿Piensa que la mayoría de la gente está en mejor situación que usted? Total Resultados Sí 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 No 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 4/15 0-5 Normal (Sin depresión) 6-9 Depresión leve >10 Depresión establecida Minimental state examination: MMSE Orientación Temporal Espacial ¿Año en que estamos? 0 1 ¿País en que estamos? 0 1 ¿Mes en el que estamos? 0 1 ¿Estado o entidad federativa? 0 1 ¿Día de la semana? 0 1 ¿Ciudad? 0 1 ¿Día del mes (número) es hoy? 0 1 ¿Lugar? 0 1 ¿Estación o época? 0 1 ¿En qué piso/planta estamos? 0 1 Función evaluadaOrientación en tiempo: nivel de conciencia, actualización de memoria inmediata Función evaluada Orientación en espacio: Nivel de conciencia y posición en el espacio Fijación Le diré tres palabras, repítalas y no las olvide, se las preguntaré más tarde: MESA 0 1 LLAVE 0 1 LIMÓN 0 1 Función evaluada Registro: Memoria inmediata, fase de aprendizaje Atención y cálculo Empezando desde 100 cuente hacia atrás de 7 en 7”: 93 86 79 72 65 5 Alternativa: deletree MUNDO hacia adelante (con ayuda) y luego hacia atrás:O D N U M 1 punto por cada número o letra correcta (5 puntos) Función evaluada Atención y cálculo: Atención y concentración, memoria de trabajo Memoria Diga las tres palabras que le pedí que no olvidara: MESA, LLAVE, LIMON (1 punto por palabra correcta; 3 puntos) 1 Lenguaje y construcción Nominación “Diga cómo se llama esto:” mostrar uno a la vez: LÁPIZ, RELOJ (1 punto por c/u: 2 puntos) 2 Repetición “Repita exactamente la siguiente frase: NI SI ES, NI NO ES, NI PEROS” (1 punto textual) 1 Comprensión Hoja de papel frente al paciente, decir: “tome este papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad y déjelo en el suelo” (1 punto por cada acción correcta) 3 Lectura Lea en voz alta y haga lo que ahí dice “CIERE LOS OJOS” (1 punto si cierra los ojos) 1 Escritura “Escriba una oración, una complemento) 1 frase o una idea completa” (1 punto sujeto-verbo- Dibujo “Copie este dibujo tal y como está aquí” (1 punto por 10 ángulos presentes y 2 cruzados) 1 Total Sin deterioro: 24 o más puntos. Deterioro cognoscitivo Leve; 19 a 23 puntos. Deterioro cognoscitivo Moderado: 14 a 18 puntos. Deterioro cognoscitivo Grave: < 14 puntos. Test de reloj a la orden “Dibuje la carátula de un reloj (redondo) con todos sus números y que las manecillas marquen las 11:10” Criterios de puntuación del Test de reloj ESFERA DEL RELOJ (MÁXIMO 2 PUNTOS). 2 puntos Dibujo normal. Esfera circular u ovalada con pequeñas distorsiones por temblor. 1 punto Incompleto o con alguna distorsión significativa. Esfera muy asimétrica. 0 puntos Ausencia o dibujo totalmente distorsionado. PRESENCIA O SECUENCIA DE LOS NÚMEROS (MÁXIMO 4 PUNTOS). 4 puntos Todos los números presentes y en el orden correcto. Sólo "pequeños errores" en la localización espacial en menos de 4 números 3.5puntos ‘’Pequeños errores" en la colocación espacial se dan en 4 o más número. 3 puntos Todos presentes con error significativo en la localización espacial. Números con algún desorden de secuencia (menos de 4 números). 2 puntos Omisión o adicción de algún número, pero sin grandes distorsiones en los núm. restantes. Números con algún desorden de secuencia (4 o más números). Los 12 números colocados en sentido antihorario (rotación inversa). Todos los números presentes, pero con gran distorsión espacial (números fuera del reloj o dibujados en media esfera, etc.) Presencia de los 12 números en una línea vertical, horizontal u oblicua (alineación numérica). 1 punto Ausencia o exceso de números con gran distorsión espacial. Alineación numérica con falta o exceso de números. Rotación inversa con falta o exceso de números 0 puntos Ausencia o escasa representación de números (<6 números dibujados). PRESENCIA Y LOCALIZACIÓN DE LAS MANECILLAS (MÁXIMO 4 PUNTOS). 4 puntos Manecillas están en posición correcta y con las proporciones adecuadas 3,5puntos Manecillas en posición correcta, pero ambas de igual tamaño. 3 puntos Pequeños errores en la localización de las manecillas Aguja de los minutos más corta que la de la hora, con pauta horaria correcta. 2 puntos Gran distorsión en la localización de las manecillas (incluso si marcan la hora correcta) Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan la hora correcta. 1 punto Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan una hora incorrecta. Presencia de una sola manecilla o un esbozo de las dos. 0 puntos Ausencia de manecillas o perseveración en el dibujo de estas. Efecto en forma de "rueda de carro" Total: 7.5 puntos Criterios clínicos para la detección del delirium: Confusion Assessment Method (CAM) Diagnóstico de delirium o síndrome confusional al menos 3 criterios 1. Cambios en el estado mental de inicio agudo y curso fluctuante 2. Atención disminuida 3. Pensamiento desorganizado 4. Alteraciones en el nivel de conciencia Total 0/4 La paciente no tiene criterios clínicos de delirium No No No No Evaluación socio-familiar Estado civil: Casada Tipo de vivienda: Casa propia. Ubicada en planta baja, cuenta con 6 cuartos con todos los servicios de urbanización (agua, luz, gas, drenaje), con adecuada ventilación (5 ventanas) e iluminación, cuenta con baño intradomiciliario. Barreras arquitectónicas La paciente refiere que el único problema son las escaleras que debe de subir (2 pisos) cuando necesita lavar su ropa. Tipo de familia (integrada, no integrada, disfuncional): Integrada Red de apoyo y número de hijos: Tiene 5 hijos. Habita en casa propia con su cónyuge e hijo. Refiere que 3/5 hijos y su nieto mayor se turnan los días para prepararle la comida del día. No refiere tener ningún problema con ningún familiar y se siente apoyada de forma afectiva y económica. La comunicación entre ella y sus hijos es buena. Cuenta con el apoyo de hijos y nietos para ser llevada a sus consultas médicas mensuales o algún lugar que ella requiera ir. Respecto a amigos y vecinos no suele verlos desde hace mucho tiempo ya que no sale de su domicilio, sin embargo, de vez en cuando se llega a comunicar con ellos a través del teléfono. Cuidador primario y parentesco: Hijo menor Evaluación de maltrato y su tipo: Refiere no tener ningún tipo de maltrato Dependencia económica: La paciente como su cónyuge dependen económicamente de 3 de sus 5 hijos, mensualmente le dan aproximadamente $2000, aparte que solventan su alimento, comida, calzado y gastos médicos que necesite. Colapso del cuidador: sobrecarga Escala de Zarit El cuidador primario no presenta Escala de Zarit Nunca 0; Casi nunca 1; A veces 2; Bastantes veces 3; Casi siempre 4 1 ¿Siente que su familiar solicita más ayuda de la que realmente necesita? 2 ¿Siente que debido al tiempo que dedica a su familiar ya no dispone de tiempo suficiente para usted? 3 ¿Se siente tenso cuando tiene que cuidar a su familiar y atender además otras responsabilidades? 4 ¿Se siente avergonzado por la conducta de su familiar? 5 ¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar? 6 ¿Cree que la situación actual afecta de manera negativa a su relación con amigos y otros miembros de su familia? 7 ¿Siente temor por el futuro que le espera a su familiar? 8 ¿Siente que su familiar depende de usted? 9 ¿Se siente agobiado cuando tiene que estar junto a su familiar? 10 ¿Siente que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar? 11 ¿Siente que no tiene la vida privada que desearía debido a su familiar? 12 ¿Cree que su vida social se ha visto afectada por tener que cuidar de su familiar? 13 ¿Se siente incómodo para invitar amigos a casa, a causa de su familiar? 14 ¿Cree que su familiar espera que usted le cuide, como si fuera la única persona con la que puede contar? 15 ¿Cree que no dispone de dinero suficiente para cuidar a su familiar además de sus otros gastos? 16 ¿Siente que será incapaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo? 17 ¿Siente que ha perdido el control sobre su vida desde que la enfermedad de su familiar se manifestó? 18 ¿Desearía poder encargar el cuidado de su familiar a otras personas? 19 ¿Se siente inseguro acerca de lo que debe hacer con su familiar? 20 ¿Siente que debería hacer más de lo que hace por su familiar? 21 ¿Cree que podría cuidar de su familiar mejor de lo que lo hace? 22 En general: ¿Se siente muy sobrecargado por tener que cuidar de su familiar? Total Puntuación máxima de 88 puntos "No sobrecarga" una puntuación inferior a 46 “Sobrecarga intensa" una puntuación superior a 56 2 0 1 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 3 2 3 3 0 20 Resumen clínico La paciente conserva la funcionalidad para realizar correctamente y de forma independiente sus actividades básicas de la vida diaria (Katz 6/6 y Berthel 75/100, Lawton y Brody 7/8). Refiere tener mucho dolor de rodillas (EVA 7/10), dolor que la imposibilita moverse como antes y hacer las cosas más lentas (Rosow-Breslau 1/3). Al interrogatorio y a la exploración se observa pérdida del equilibrio y leves alteraciones de la marcha como discontinuidad en los pasos, ligera desviación al caminar, desviación en valgo de rodillas y aumento de distancia entre talones (Tinetti 12/28, Up and Go: 17 segundos), teniendo fragilidad y un alto riesgo de caída. En la evaluación nutrimental se encontró un MNA de 23.5, considerado como riesgo de desnutrición, DNA de 5 considerado como riesgo moderado de desnutrición y presencia de sarcopenia. Presenta pérdida considerable de la audición, (durante la evaluación geriátrica se le tuvo que repetir constantemente las preguntas que se le hacían debido a que no escuchaba). Refiere salida de orina cuando hace esfuerzos como toser y estornudar o cargar cosas pesadas (incontinencia urinaria de esfuerzo). La paciente refiere tener debilidad para realizar varias actividades, sin embargo, las realiza con miedo (Escala de Frail 1/5: Prefrágil) En la evaluación mental y psicoafectiva y sociofamiliar no se encontraron datos alarmantes ni alteraciones. Actualmente no refiere tener síntomas como sequedad de piel, intolerancia al frío, edema, caída de cabello o somnolencia, además de referir que en sus últimos laboratorios de hormonas tiroideas no presentó ninguna alteración, por lo que se tiene un adecuado control de hipotiroidismo Diagnóstico Hipotiroidismo Osteoartrosis de rodilla Incontinencia urinaria de esfuerzo Sarcopenia Hipoacusia Tratamiento Levotiroxina 100 mcg en ayunas todos los días (tomarla una hora antes de desayunar) Diclofenaco 100 mg al día (solo en caso de no soportar el dolor de rodillas) Recomendaciones Uso de bastón o cualquier otra herramienta de apoyo Realizar ejercicios de fuerza, resistencia y de equilibrio Medidas de higiene postural de la columna y rodillas (correcta inclinación, levantar y transportar objetos, correcta posición para dormir, levantarse y sentarse de un sillón, etc.) Si es posible realizar fortalecimiento de piso pélvico (ejercicios de Kegel o contracción del esfínter uretral en series de 10 segundos por 10 minutos al día). Eliminar posibles barreras arquitectónicas que ocasionen caída o accidentes en el adulto mayor y tener buena iluminación Utilizar correcto calzado; Ancho, cómodo, suave, flexible, con plantilla si lo requiere, antiderrapante, etc. Recibir asesorías nutricionales. [Seguir una adecuada alimentación, incluir proteínas (1-1-5 gr/kg al día), lípidos (grasas polinsaturadas como aguacate, aceite de oliva, semillas de girasol, nueces, etc.) y carbohidratos complejos (legumbres y hortalizas), tomar agua y si lo amerita tomar suplementos vitamínicos. Se recomienda realizar una evaluación geriátrica integral al menos una vez al año (recomendación al cuidador primario). Mantener redes de apoyo (familia, amigos, vecinos). Seguimiento de enfermedades (osteoartrosis, hipotiroidismo e hipoacusia) Correcta toma de medicamentos. Valoración para la toma de AINE’s (Criterio STOP: antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva; salvo con uso simultáneo de antagonistas H2 o Inhibidores de la bomba de protones) Valorar suplemento de calcio y vitamina D (Criterio START: pacientes con osteoporosis conocida, fragilidad, cifosis dorsal adquirida). No automedicarse, siempre consultar al médico. Bibliografía D ́ Hyver, C., & Robledo, G. L. M. (2014). Geriatría. 3ed. Editorial El Manual Moderno. Valoración Geriátrica Integral en Unidades de Atención Médica. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, Instituto Mexicano del Seguro Social; 2018. Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
