Subido por Javier Flores

HISTORIA MEDICA

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"2021. Año de la Consumación de la Independencia y la Grandeza de México”
HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO
CICLO ESCOLAR 20 -20
Con el propósito de prever y brindar atención oportuna y eficaz a su hijo(a) durante el ciclo escolar, se solicita contestar con
veracidad la siguiente información:
1.- Nombre del alumno (Apellido paterno, materno, nombre(s)):
FLORES TORRES JAVIER NICOLAS
2.- Domicilio:
Referencia:
LAVA #105-A BOSQUES ICA, ZINACANTEPEC, ESTADO DE MEXICO
3.- Tel. de casa:
Celular:
7225446618
4.- Edad
Años: 6
PRIVADA, ENTRADA POR EL OXXO
Correo electrónico:
5511503313
Meses:
9
karentorresvillalva932@gmail.com
Sexo: masculino
Peso: 22 kilos
_
Talla: 1.23
5.- En caso de emergencia avisar a:
* Nombre, parentesco, lugar de trabajo y teléfono:
KAREN TORRES VILLALVA, MAMA’, ESTUDIANTE, 5511503313, 7225446618, 7228938878
* Nombre, parentesco, lugar de trabajo y teléfono:
JAVIER FLORES CABALLERO, PAPA’, MOLIER #107 POLANCO III SECCION, RICARDO YSLAS GAMEZ ARQUITECTOS, 7291517318
6.- Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo (a) ha padecido durante los últimos 12 meses:
GRIPE COMUN, INFECCION EN LA GARGANTA
7.- Enfermedades que padece con mayor frecuencia y mencionar sus recomendaciones:
GRIPE COMUN E INFECCION EN LA GARGANTA, TOMAR PARACETAMOL PARA LAS MOLESTIAS Y LLEVARLO AL DOCTOR
8.- Institución que brinda el servicio médico a su hijo (a) como derechohabiente:
ISSEMyM
ISSTE
IMSS
Otro
9.- En caso de no ser derechohabiente, proporcionar nombre y número de teléfono del médico familiar:
SARA BELEN CUARENTA FLORES, 7223947722, (722)4891625
10.- Mencione si la madre del menor presentó complicaciones durante el embarazo y/o al momento del nacimiento del menor
SIN COMPLICACIONES.
11.- ¿Su hijo (a) padece alguna de las siguientes enfermedades?
Marque con una “x” la respuesta
Sobrepeso u obesidad
Enfermedades del corazón
Bronquitis
Hemorragias
Epilepsia (ataques, convulsiones)
Fiebre reumática
Cáncer
SI
NO
X
X
X
X
X
X
X
Marque con una “x” la respuesta
Diabetes (azúcar en la sangre)
Desnutrición
Amigdalitis (anginas)
Anemia
Hepatitis
Neoplasias (tumores)
Otras enfermedades
Especifique
SI
NO
X
X
X
X
X
X
X
"2021. Año de la Consumación de la Independencia y la Grandeza de México”
Ha detectado en el niño (a) que:
¿Duerme bien durante la noche?
¿Le da fiebre con frecuencia mayor a 40 grados?
¿Le falta aire después de hacer ejercicio?
SI
NO
X
X
X
¿Presenta algún tipo de alergia?
Especifique cual:
Medicamento (s)
X
Alimentos
SI
NO
¿Le duelen las piernas por la noche?
¿Se desmaya con frecuencia?
¿Ha recibido alguna vez transfusión
sanguínea?
¿Cuenta con algún antecedente médico que
impida a su hijo (a) realizar actividad física o
deportiva?
Especifique cual:
X
X
X
X
Animales
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
En caso afirmativo mencione si existe alguna
secuela y cuál
X
Marca con una “x” si el alumno requiere el uso
de algunos de los siguientes auxiliares
Auditivo
Tratamiento ortopédico (plantillas, cuñas,
zapato y/o mangueras ortopédicas)
SI NO
X
X
Especifique cual
SI
Anteojos o lupa
Aparato ortopédico para su desplazamiento
(andadera, muleta, bastón y/o silla de ruedas)
Especifique cual
NO
X
X
Bajo protesta de decir verdad MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo (a):
JAVIER NICOLAS FLORES TORRES
que cursa el SEGUNDO grado del
nivel educativo PRIMARIA
en la escuela “PROFRA. MAGDALENA REYES GOMEZ”
del municipio de TOLUCA
.
Al firmar este documento autorizo a la Institución Educativa, que en caso de ser necesario utilice la presente información con
fines pedagógicos y de salud.
Nombre y firma del Padre o Tutor
Considerando que la Institución, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades físicas e intelectuales de los
alumnos; así como de sus actitudes y valores se requiere si autoriza que su hijo realice las actividades escolares programadas.
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