DNI DE APODERADO: Anamnesis Psicológica (Niños- Adolescentes) I. DATOS DE FILIACIÓN Apellidos y Nombres: Sexo: Lugar y Fecha de Nacimiento: Edad: Escolaridad: Repitió (año): __________ Centro Educativo: Sección: Turno: _____ Domicilio Actual: Teléfono: Referido por: ___________________________________________________________ Religión: ___________ Informante: _________________________________________ Entrevistador: ___________________________ Fecha de entrevista: ______________ II. III. MOTIVO DE CONSULTA: DATOS FAMILIARES FILIACION PADRE ¿vive? (Si) (No) MADRE ¿vive? (Si) (No) CONYUGE ACTUAL Nombre Edad Lugar de Nacimiento Grado de Instrucción Ocupación Lugar de Trabajo Salud Física y Mental de la Familia: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________ Dirección: Batería Abtao 175 – Santa Catalina – LA VICTORIA Cel: 933282694 Correo: psmarlenearagon@gmail.com Situación actual de los Padres: Casados ( Divorciados ) ( Convivientes ( ) ) Nunca Vivieron Juntos ( ) Separados ( ) Apreciación de los padres y evaluado: ¿Cómo se relacionan? ¿Que los vincula, que los separa? Carácter del Padre:__________________________________________________ Carácter de la Madre: __________________________________________________ Carácter del Paciente: Sensible ( ) Rígido ( ) intolerante ( ) agresivo ( ) impulsivo ( ) terco( ) amoroso ( ) Intranquilo ( ) locuaz ( ) callado ( ) tímido ( ) sociable ( ) engreído ( ) exigente ( ) demandante ( ) egocéntrico ( ) tranquilo ( ) sabe esperar ( ) sabe compartir( ) N° Hermanos: Nombre E Edad Instrucción Ocupación Salud Relación Afectiva Otros Familiares Nombre E Edad Instrucción Ocupación Salud Relación Afectiva Características del tipo de relación familiar: FUNCIONAL ( ) DISFUNCIONAL ( ) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Características de la estructura familiar: Dirección: Batería Abtao 175 – Santa Catalina – LA VICTORIA Cel: 933282694 Correo: psmarlenearagon@gmail.com Nuclear ( ) Extensa ( ) Extensa Compuesta ( ) Monoparental ( ) Reconstituida ( ) Antecedentes de Retardo Mental ( ) Alcoholismo ( ) Epilepsia ( ) Defecto de Audición y/o Lenguaje ( ) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ IV. DATOS PERSONALES 1. Embarazo: ¿Hijo deseado? _____________________¿Sexo deseado?_________________________ ¿Intento deaborto?____________________________________________________________ ¿Hubo control médico del embarazo?____________________________________________ Trimestre: 1º_____________ 2º_______________ 3º_____________________ ¿Enfermedades o accidentes? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ¿Tomó medicamento durante el embarazo? Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? ______________ ¿Cuánto? _____________ ¿Cuándo? ___________________ ¿Ocurrió durante el embarazo alguno de estos síntomas?: Anemia ___________________________Hemorragia _______________________________ Vómitos excesivos___________________ Toxemia _________________________________ Otras complicaciones: TORCHS ( ) Pre-eclampsia ( ) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Estado nutricional de la Madre: ________________________________________________________________________ Estado Psicológico de la Madre: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Relación de la Pareja: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2. Parto: ¿Dónde se llevó a cabo? ______________________________________________________________________ ¿A término?_____________ ¿Prematuro?____________________________________ Meses Demorados_______________________________________________________ Espontaneo ( ) Cesárea ( ) Parto Seco ( ) Dirección:Inducido Bateríao Abtao 175 – Santa Catalina – LA VICTORIA ¿Cuántas horas duro el trabajo de parto? ______________________________________ Cel: 933282694 Correo: psmarlenearagon@gmail.com ¿Cuál fue la presentación? Cefálica _____Podálica: _____Transversal ______________ ¿Se usaron instrumentos? Si ( ) No ( ) ¿Hubo circular en el Cordón? Si ( ) No ( ) 3. Nacimiento: ¿Lloró enseguida? Si ( ) No ( ) ¿Cuánto tiempo demoró sin llorar? ___________________________________________ ¿Necesito oxigeno? Si ( ) No ( ) ¿usó incubadora? Si ( ) No ( ) ¿Hubo Cianosis? Si ( ) No ( ) ¿Hubo Ictericia? Si ( ) No ( ) ¿Hubo evidencia de anormalidades? __________________________________________ Peso al nacer:: ____________Talla: _________APGAR: __________________________ 4. Periodo Neonatal: ¿Alimentación Materna? Si ( ) No ( ) ¿Cuánto Tiempo? ______________________ Mixta Si ( ) No ( ) ¿Cuánto Tiempo? ___________________________________ Fin de Lactancia : ______________________________________________________ Conducta del bebé : Tranquilo ( ) Irritable ( ) Inquieto ( ) 5. Desarrollo psicomotor: Motriz: (Especificar mes) Sostuvo la Cabeza: ___________ Sentado con apoyo: ____________ Gateo: _______________ Camino: ___________ Dificultades en el desarrollo psicomotor: _________________________________________________ Mano preferida: Derecha ( ) Izquierda ( ) Ambidiestro ( ) Lateralidad Contraria Si ( ) No ( ) Lenguaje Social: (especificar mes) Sonrisa: ______ Reconoce personas: _______ Balbuceo: _______ Primeras palabras: ________ Primeras Frases: ______ Dificultad en el lenguaje: ________________________________________ Defecto de pronunciación: _____Dislalia_________Espasmofemia___________________________ Disfemia ____________________Balbismo:________________ Otros________________________ 6. Actividad de la Vida Diaria: Independiente ( ) Dependiente ( ) Semidependiente ( ) Se viste solo ( ) Se lava ( ) Se baña ( ) Come solo ( ) Duerme solo SI ( ) NO ( ) Con quién duerme:_______________Donde y con quién juega:_____________ Quien lo cuida: ________________Con quién hace la tarea: _______________ 7. Control de Esfínteres: Vesical (Edad) ___________ Diurno: __________ Nocturno: ____________ Anal (Edad) ___________ Diurno: ______________ Nocturno: __________ Métodos de enseñanza: Dirección: Batería Abtao 175 – Santa Catalina – LA VICTORIA _________________________________________________________ ¿Hay enuresis?___________ Diurno: Si ( ) No ( ) Cel: 933282694 Correo: psmarlenearagon@gmail.com Nocturno Si ( ) No ( ) ¿Hubo Enuresis? (Hasta que edad_____________________________________________ Reacción del niño frente a la enuresis: ____________________________________________________________________ Reacción de la familia frente a la enuresis: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ¿Ha sido o es niño encoprético? _________________________________________________________________ Relaciones con compañeros ¿Tiene amigos? _____________ ¿Cómo cuantos? _____________ ¿De qué edades?_______ ¿Cómo se lleva con sus amigos? ____________________ ¿Cómo se lleva con sus compañeros del sexo opuesto? ____________________________________________________________________________ Disciplina: Existe reglas en casa SI ( ) NO ( ) Quién y cómo le imponen la disciplina __________________________________ Acata las ordenes SI ( ) NO ( ) _________________________________________ Qué técnica les resulta útil ______________Cuál resulta ineficaz __________________________ Quién supervisa que se cumpla las reglas y el castigo. Hay interferencia educativa SI ( ) NO ( ) _______________________________________________ Intereses y pasatiempos del niño ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre _____________________________ Qué le gusta hacer cuando está solo_________________________________con amigos_______________ con miembros de la familia _____________________________________¿Qué actividades le gustan menos?_______________________________________________________________ Funcionamiento cognoscitivo Qué tan bien aprende las cosas su hijo ____________________________________ parece entender las cosas que se le dicen_________________________________ parece ser rápido(a) o lento(a) para entender las cosas _____________________________________________________________________ Es distraído_______ olvida las cosas _______________________________________________________ Funcionamiento académico Cómo le va en la escuela ___________________ qué le gusta más de la escuela_____________________ Menos ______________________________ qué calificaciones obtiene ____________________________ algún maestro ha recomendado Dirección: Batería Abtao 175describa – Santa Catalina – LAha VICTORIA ayuda especial _________________________ que tipio de ayuda recibido Cel: 933282694 Correo: psmarlenearagon@gmail.com ________________________ asiste a clases o terapias especiales___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Vida afectiva Qué tipo de cosas hacen feliz __________________________Triste _________ Qué hace cuando esta triste ______________Qué tipo de cosas le provocan enojo _________________ Qué hace cuando está enojado _____________________Qué tipo de cosas le provocan miedo________ Qué hace cuando está asustado _____________________Que tipo de cosas le preocupan___________ __________________________en qué tipo de cosas piensa con frecuencia________________________ que tipo de cosas pregunta_____________________ ___________________________________________________________________________ Para preescolares o niños con grave retraso en el desarrollo o trastorno especifico Conducta estereotipada ( ) rituales ( ) conducta de dañarse a sí mismo ( ) perseverante ( ) Preguntas adicionales para adolescentes Tiene citas con personas del sexo opuesto __________De que tipo _____________________ Hay alguna restricción en cuanto a dichas citas_______________________________________ Cómo se siente al respecto ______________________________________Qué tipo de preocupaciones de índole sexual tiene ________________________________________________________________ Tiene conflictos en cuanto al sexo _____________________________________________________ Se siente identificado con su sexo y género ____________________________Su hijo(a) utiliza drogas _____________ Alcohol _______ Utiliza otras cosas para drogarse_______________ Cómo sabe usted_________________________________ practica otro tipo de juegos o hábitos nocivos para su salud______________________________________________________________________ Percepción de los padres acerca de la conducta problema 1. Dígame la conducta problema _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________ 2. ¿Cuándo se notó por primera vez _________________________________________________________________________ 3. ¿Cuánto tiempo lleva ocurriendo _________________________________________________________ 4. ¿En qué lugar ocurre: casa ( ) colegio ( ) terapia ( ) solo en casa ( ) casa y colegio ( ) 5. ¿Cuándo ocurre _______________________________¿Cuánto dura? _____________ Dirección: Abtao 175de–2 Santa LA VICTORIA 6. ¿Con que frecuencia?Batería Todo el día ( ) más veces ( Catalina ) más de 5–veces( ) siempre ( ) Cel: 933282694 Correo: psmarlenearagon@gmail.com 7. ¿Qué sucede justo antes de que comience? _________________________________________________________________________ 8. ¿Qué sucede justo después de que aparece? _______________________________________________________________________ 9. ¿Qué la empeora? _________________________¿Qué la mejora? ________________ 10. ¿Qué hace usted cuando ocurre? _______________________________________________________________________ 11. ¿Cuáles intentos ha sido parcialmente exitosos? _______________________________________________________________________ 12. ¿Qué considera usted que la causa? _______________________________________________________________________ 13. ¿Hubo algún evento significativo que ocurriera en el momento de inicio del problema (por ejemplo, separación o divorcio, mudanza a otra ciudad o escuela, problemas económicos, hospitalización de un miembro de la familia)? _______________________________________________________________________ 14. De ser así, ¿Cuál fue la reacción? _______________________________________________________________________ 15. ¿Cómo enfrenta usted el problema? _________________________________________ _______________________________________________________________________ 16. ¿Cómo reaccionan los miembros de la familia _______________________________________________________________________ 17. ¿Qué hace Ud. para que su hijo tenga esta conducta? ________________________________________________________________ Preguntas acerca de las expectativas de familia y padre 18. ¿Cuáles son sus expectativas en cuanto al tratamiento? _______________________________________________________________ 19. ¿Usted es consciente que necesita recibir tratamiento para sus propias dificultades? ____________________________________________________ 20. ¿Existe alguna otra información acerca de su hijo(a) que yo deba saber? ________________________________________________________________________ __________________________________________________________ Dirección: Batería Abtao 175 – Santa Catalina – LA VICTORIA Cel: 933282694 Correo: psmarlenearagon@gmail.com Impresión Diagnóstica: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Plan De Trabajo: Evaluación Psicológica ( ) Psicometría ( ) Terapia Breve ( ) Terapia Lúdica Individual (HS) ( ) Terapia Lúdica Grupal (HS) ( ) Consejería Psicológica ( ) Psicoterapia de Grupo (HS) ( ) Orientación en pautas de crianza ( ) Orientación Psicológica ( ) Modificación de Conducta ( ) Terapia de Pareja ( ) Terapia Familiar ( ) Otros: ________________________ ___________________________ Psicólogo Examinador Dirección: Batería Abtao 175 – Santa Catalina – LA VICTORIA Cel: 933282694 Correo: psmarlenearagon@gmail.com
