lOMoARcPSD|15747272 Registros Clínicos IMSS Actualizado 2020 Covid 19 Ejemplo Enfermería Clínica (Universidad Autónoma de Campeche) StuDocu is not sponsored or endorsed by any college or university Downloaded by Damaris Rivera Ibarra (damaris.montse10@gmail.com) lOMoARcPSD|15747272 RECOMENDACIONES PARA EL REGISTRO DE ENFERMERÍA: EJEMPLO COVID19 IMSS REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Alergias presentes o negadas NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 1234-56-7890-1M1975OR Yang Pérez Osorio Jong NOMBRE SEXO M UNIDAD MÉDICA EDAD DX MÉDICO Neumonía atípica en estudio Probable COVID19 + Síndrome SERVICIO O AREA (Triage respiratorio) Observación respiratoria / área COVID19 45 CMN La Raza 04-05/2020 Fecha Dias de Hosp Fórmula Dieta 0 8 12 16 20 24 90 60 90 8 26 A 97.500Kg 50 90 8 24 A AHNO I: 8 hrs 60 100 10 24 A 4 60 80 12 28 A Signos vitales por turno y cuantas veces sea necesario de acuerdo al estado de salud del paciente AHNO 50 90 9 30 A 50 11 20 A 0ml 0ml 0ml SF 1000 ml p/ 12 h R= 350ml SH 1000 ml p/ 8 h FXP= 900ml SH 1000 ml p/ 8 h I: 20:00 hrs T: 4:00 hrs I: 4:00 hrs T: 12:00 hrs I: 8:00 hrs T: 20:00 hrs Líquidos Parenterales Y Electrolitos Sangre y Hemoderivados TOTAL Vía oral Sonda Sol. Parenterales y Elect Sangre y Hemoderivados Nutrición Parenteral total Medicamentos Otros TOTAL ----------------------CP 100 ml p/30´ I: 11:00 T: 11:30 hrs ------750 ml 0ml 0ml 650ml 100ml 0ml 110ml ---860ml -----------PG 300 ml p/2 hrs I:17 T:19 hrs ------700 ml 0ml 0ml 400ml 300ml 0ml 100ml ---800ml Frecuencia Cardiaca (FC) punto azul Temperatura Incubadora(TI) Punto verde (en áreas donde se utiliza únicamente) Temperatura Corporal (TC) Punto rojo Valoración del dolor (El quinto signo vital): Valorar sistemáticamente junto a los demás signos vitales siempre. EVA adultos ó NFCS Pediátricos (puede anotarse NFCS en el cuadro vacío debajo de EVA tinta negra). Punto negro importante valorar y registrar gráfica aún si el valor es CERO (Datos solamente como ejemplo) Unir con líneas los puntos de cada signo vital (incluido el dolor) IMPORTANTE: INTERPRETAR SIGNOS VITALES EN LA NOTA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS (Taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, fiebre, etc) PVC presión venosa central, color de acuerdo al turno Frecuencia respiratoria color del turno Utilizar iniciales mayúsculas O (Oral) A (Axilar) R(Rectal) ya no utilizar Ax ó minúsculas Talla en metros tinta azul. Peso en Kg utilizar tinta del turno. (Datos solamente como ejemplo) Torácico (PT) Abdominal (PA) Cefálico (PC) en cm tinta de acuerdo al turno. Anotar en el espacio correspondiente al turno el tipo de dieta indicada subrayado y cambios del mismo La ración se escribe con tinta de acuerdo al turno. No es necesario escribir a lápiz el tipo de dieta al inicio de la fila. AHNO Líquidos Orales TOTAL CAMA/CAMILLA/CUNA/INCUBADORA 13 Fecha en tinta azul, Día de hospitalización en rojo. Ingresos Minutos antes de las 24 hrs Día (1) después de las 24 hrs (0) Ingreso: 8:00 hrs F.C. T.I. T.C. EVA 170 36 41 NFCS 160 35 10 150 34 40 9 140 33 8 130 32 39 7 120 31 6 110 30 38 5 100 29 4 90 28 37 3 80 27 2 70 26 36 1 60 25 0 50 24 35 Tensión Arterial P.V.C. Frec. Respiratoria Código de Temperatura Talla Peso 1.75 Perímetro de dificultad respiratoria + DM tipo II Consumo total de líquidos orales por turno. Utilizar (ml). Registrar siempre. --SH 500 ml P/ Carga I: 4:30 hrs T: 6:30 hrs ----PFC 300ml p/1hr I:23 T:24 hrs -------2,075 ml Tipo de solución y de electrolitos; cantidades administradas en ml y mEq, tiempo de duración, hora de inicio y término y/o suspensión Siempre registrar R(Resta) ó FxP (Faltando por pasar) para el siguiente turno de cada solución con la tinta de acuerdo al turno. (Datos solamente como ejemplo) Tipo y cantidad de elemento sanguíneo administrado, tiempo de duración, hora de inicio y término, y/o suspensión de los mismos. Adicional registrar en formato correspondiente signos vitales antes, durante y después etc y demás datos solicitados en el mismo. (Datos solamente como ejemplo) Suma de soluciones parenterales, electrolitos, sangre y/o hemoderivados del turno CONTROL DE LÍQUIDOS INGRESOS 0ml Cantidad de ingresos totales Utilizar (ml) 0ml En los rubros donde no hubo ingresos anotar 0ml (cero mililitros), o cancelar el espacio 1,275ml con una línea (--------) 300ml 0ml (Datos solamente como ejemplo) 20ml ---1,595ml Suma de ingresos administrados durante el truno (registrar siempre) EGRESOS Uresis Evacuaciones Sangrado Vómito Aspiración Drenajes Pérdidas Insensibles Total de Ingresos 200ml L √ 0ml 0ml 0ml 0ml 682.5 ml 860ml 1382.5 ml SV √300ml ------------------------------------982.5 ML 800ml 1282.5 ml -522.5 ml - 482.5 ml (I) SV √ 500 ml Total de Egresos Balance de Líquidos Estudios de laboratorio Estudios de Gabinete Productos biológicos Cirugías programadas Cirugías realizadas Protocolo universal Reactivos BH QS SARSCOV2 √ ------------------√ Gluc 140mg/dL (8) Rx Tórax ---------------------√ Gluc 110mg/dL (16) SV √500ml 300ml L √ -----------------------------------------975 ml 2075 ml 1775 ml Número de micciones con signo convencional de √ palomita y cantidad en mililitros si está indicado ó si el caso lo requiere. Con tinta de acuerdo al turno. En caso de Sonda Vesical, Anotar entre paréntesis (I) inicia ó los días de permanencia (1), (2)… seguido de SV Evacuaciones: signo convencional de √ palomita, cantidad ml y Utilizar código de evac. Pérdidas insensibles: (TM 7 hrs, TV 7 hrs, TN 10 hrs) sumar: Eutermia 0.5 x Kg peso x Horas de eutermia Febrícula 0.7 x Kg peso x Horas con febricula Fiebre 1 x Kg peso x Horas con fiebre -705 ml Ingresos menos egresos (utilizar signos + ó -) en el balance por turno. Corresponde a +300 ml Balance 24 hr nocturno realizar el balance de 24 horas. ESTUDIOS, CIRUGÍAS Y OTROS Gasometría arterial √ (4) Palomita cuando ya se realizaron, cuando continúan pendientes hacer anotación. ----------------Vacunas, toxiodes, inmunoglobulinas o antitoxinas administradas --------Anotar en Observaciones la causa de su suspensión o reprogramación. --------Cirugías realizadas una vez que se han llevado a cabo √ Protocolo universal marcar con una palomita cuando el paciente cumple requisitos Qx Gluc 140 mg/dL Tipo de pruebas y resultado obtenido y anotar hora. ELABORADO POR: ERIK HERNANDEZ / DOCENTE IMSS - COLENSI (Esta hoja es solamente un ejemplo, las notas deberán realizarse de manera individualizada) http://enfermerosdecorazon.blogspot.mx Downloaded by Damaris Rivera Ibarra (damaris.montse10@gmail.com) Medicamentos lOMoARcPSD|15747272 1 Azitromicina Amp 500 mg IV C/24 hrs 12 Hidroxicloroquina 200 mg tab VO c/8 hrs 14 Paracetamol Tab 1 g VO c/8 hrs 14 Turno Riesgo ulceras por presion Hora de evaluación Escalas de Evaluación Intervenciones M 8 Matutino M M 10 12 Vigilar piel Movilización Lubricación piel A 10 A 8 Intervenciones Barandales altos Vigilancia estrecha Asistencia inmediata X1 Patrones Funcionales Intervenciones para el control del dolor M 15 Vespertino M M 17 19 M 21 Hidratación piel Cambios posturales Orientación de riesgo Hora de evaluación Riesgo de caídas M 14 Nombre, Presentación, dosis vía, hora de cada medicamento. Circular en el color correspondiente de cada turno. Antibióticos en rojo: Número de días antibiótico inicio (I) y luego número de días en círculo. En caso de cambio de dosis SUSPENDER y volver a anotar medicamento y dosis nueva. Medicamentos se administran inmediatamente después de recibir indicación. Para ajustes de horarios de medicamentos, solicitar apoyo del médico. Medicamentos cada 24, 36, 48, 72 horas, anotar a lápiz siguiente fecha y hora de dosis. Cotejar hojas de enfermería previas o de postquirúrgica los medicamentos administrados para evitar duplicar dosis. Usar recomendaciones GPC Medicamentos alto riesgo. (Datos solamente como ejemplo) 22 6 22 6 A 12 A 14 2X 3X X4 X6 5 7 8 9 10 11 X Analgesia Medidas de confort A 15 A 17 A 19 A 21 M A A A Vigilancia continua Orientación de riesgo Barandales arriba 22 24 4 Barandales arriba Atención oportuna Vigilancia Control de riesgos Prevención de caídas 1X 5 9 X1 5X X2 X6 10 X X4 3 7 8 11 Medios físicos Valoración de EVA A 22 24 4 6 Cambios de posición Valoración de piel Protección de salientes óseas A 6 X 2X 3 4X 6X 7 8 9 10 X 11 Farmacoterapia Manejo del dolor Glasgow 14, √√ mucosas orales deshidratadas √√, Cefalea moderada √√ hipotensión leve, √√ hipertermia sustancial y rubor √√ taquicardia √√ taquipnea √ √ disnea moderada √√ hiperglucemia √, diarrea √ Tos seca intensa √ , Refiere malestar general y artralgias sustanciales √ , Estado respiratorio moderadamente comprometido √ llenado capilar4seg √ Disnea, saturación oxígeno 88%, fiebre, diaforesis,nerviosismo, irritabilidad Ansiedad, dolor precordial moderado. Aumento de dificultad respiratoria Signos y Síntomas Nocturno A A HORAS 8 15 21 8-14 15 21 15 21 17 22 24 4 Problema Intervenciones de Colaboración Diagnóstico de Enfermería Interdependiente ANOTAR HORA EN CADA RENGLÓN. NO UTILIZAR LINEAS PARA RANGOS DE HORARIOS, NO USAR: % Neumonía secundario a probable SARS-COV2 manifestado por taquipnea y disnea √ √ Coronavirus secundario a Infección por SARS COV2 manifestado por √ prueba de laboratorio confirmada, fiebre, disnea, Rayos X √ Síndrome de dificultad respiratoria secundario a coronavirus manifestado por disnea, taquipnea, desaturación de oxígeno. Hipertermia relacionado con deshidratación manifestado por hipotensión √√ Irritabilidad, piel caliente al tacto, rubor, taquicardia y taquipnea √ √ Condición asociada: enfermedad √ √ Dolor agudo relacionado con lesión por agentes biológicos manifestado Por autoinforme de características e intensidad del dolor, expresión facial √ Patrón respiratorio ineficaz relacionado con ansiedad, dolor, fatiga de músculos accesorios de la respiración, obesidad, Condición asociada: Síndrome de hipoventilación. Cuidados generales de enfermería y signos vitales por turno √ √ Vigilar patrón respiratorio √ √ Oxígenoterapia en mascarilla a 5Lxmin Reposo absoluto, posición semifowler √ √ DxTx por turno√ √,sonda vesical√√ Administración de medicación√ √ reportar eventualidades. Aislamiento respiratorio 8-14 15 21 8-14 15 21 15 21 15 21 4 4 8 14 21 8 14 21 8 14 21 21 21 4 4 4 9 15 21 9 15 21 8-14 15 21 15 22 17 22 8 14 20 10 Control térmico por medios físicos √, curva térmica √ Administración de medicación √, Terapia Intravenosa √ Flebotomía: sangre arterial Intubación endotraqueal, ventilación mecánica y sedación por anestesiólogo 4 8 15 21 8-14 15 22 8-14 16 23 16 24 16-21 22 Control de infecciones: precauciones por contacto, gotas y respiratorias √ Evolución y Respuesta Actividades de Enfermería Identificación √ √ , intercambio de información de cuidados de salud√ √, Monitorización de signos vitales, √ √, vigilancia√ √, Cuidados del paciente encamado√ √ Flebotomía (muestras) Manejo de líquidos√ √ , punción intravenosa catéter #18, medios físicos. √ √ Manejo de la fiebre, manejo del dolor, Trato digno √ Manejo ambiental confort, monitorización respiratoria, manejo de la vía aérea Colaboración con el médico en la intubación. Aspiración de vía aérea. Disminuye cefalea a leve, continua con fiebre y disnea. 5 13 Continua con tos seca y malestar general moderado. Fiebre y disnea en aumento Mejora patrón respiratorio posterior a la intubación endotraqueal y manejo de la ventilación mecánica, bajo sedación. Continúa fiebre, sat 90%, taquicardia Acceso venoso permeable, sin datos de infección, FI 04/05/2020√ √ Obs. 4 20 6 6 10 15 Pendiente valoración para traslado a UCIA√ Se confirma COVID19 en prueba laboratorio 18 Sin familiar para informes, Sonda vesical sin datos de infección. √ 18 Plan de Alta Pendiente traslado a UCI. Parámetros: Modalidad Asisto control, FR: 20, Vol: 500ml E.G. E.J.P. S.J.E. Enseñanza sobre datos de alarma respiratorios. 10 Se realiza videollamada del paciente a familia autorizada por médico. 18 Apoyo emocional e información previa a la intubación endotraqueal. Médico de guardia informa a familiar estado grave del paciente. M. Trejo 98234567 I. Varela 976599833 E. Hdz. 99365191 R. Castilleja 99249823 Y. García 98456702 G. López 78650328 L. Meneses 96667711 C.Flores 85439082 E. Hernández 98760987 Guía consultada: COVID19 OPS Y Lineamiento COVID19 SSA 21 6 3 6 Escala de riesgo de UPP: BRADEN (0 a 23 puntos) Valorar por turno y las veces necesarias llenando todos los espacios del turno. Basarse en la medición de riesgo con la escala, no hacer valoraciones arbitrarias sin escala. Utilizar la inicial del nivel de riesgo de acuerdo al puntaje obtenido con la escala y/o puntaje: A M B BRADEN (0 a 23 puntos) Se puede escribir puntaje No utilizar la palabra completa (ALTO) ocupando los cuatro cuadros. Registrar siempre intervenciones para prevención: NIC o Recomendaciones GPC Escala de riesgo de caídas: VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE (0 a 10 puntos) Valorar por turno y las veces necesarias llenando todos los espacios del turno. Basarse en la medición de riesgo con la escala, no hacer valoraciones arbitrarias sin escala. Utilizar la inicial del nivel de riesgo de acuerdo al puntaje obtenido con la escala y/o puntaje: A M B VAL ESTADO DEL PACIENTE (1 a 10 puntos) Registrar siempre intervenciones para prevención: NIC o Recomendaciones GPC Marcar con una X los patrones funcionales alterados. (No línea, ni palomita, ni rellenar) Escribe primero signos y síntomas y posteriormente vincular cada uno de ellos a los 11 patrones funcionales de salud de la Dra. Marjory Gordon (valoración integral priorizando) Escribir intervenciones para el control del dolor. Puede usar intervenciones NIC o Recomendaciones GPC . Cuando el dolor es CERO, registrar la intervención “Valoración del dolor” o “Medidas de confort” CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS NANDA Ó INDICADORES NOC (signos y síntomas) Manifestaciones objetivas y subjetivas, respuestas fisiológicas a la enfermedad. Interpretar gráfica de signos vitales y otras mediciones fisiológicas (hipertensión, hipotensión, taquicardia, bradicardia, taquipnea, bradipnea, disnea, sonidos respiratorios patológicos (estertores o sibilancias etc) desaturación de oxígeno, hipertermia, hipotermina, distermias, estado de conciencia, características del dolor, secreciones, hiperglucemia, hipoglucemia, proteinuria, evacuaciones líquidas, hidratación, características de piel y heridas, actividad uterina, hemorragias, etc. estado emocional y espiritual. SV normales: “Mediciones fisiológicas o vitales estables”. Vincular con los patrones funcionales y a los Dx enfermeros. No usar símbolo % NO ABREVIATURAS, el palomeo se podría realizar bajo acuerdo interno de la institución Juicio clínico de la respuesta fisiopatológica o la enfermedad. Puede ser el diagnóstico médico principalmente o cualquier situación clínica en la que se requiere la participación de otros miembros del equipo multidisciplinario (Procedimientos, tratamientos) REAL: Formato PES Problema secundario a Etiología manifestado por Signos y síntomas RIESGO: Formato PE Riesgo de Problema secundario a Etiología NO USAR ABREVIATURAS (En sus signos pueden incluir resultados de laboratorios y gabinetes) Juicio clínico de respuestas humanas. NANDA o MODELO DE CUIDADO MEX: PES ENFOCADOS EN EL PROBLEMA (o Reales) Etiqueta relacionado con Factores relacionados manifestado por características definitorias SÍNDROME (Igual al real, pero inician con la frase Síndrome de…) NANDA LOS ESPECIFICA RIESGO Riesgo de… Etiqueta como lo demuestra Factores de Riesgo PROM. DE LA SALUD Disposición para mejorar Etiqueta… como lo demuestra Características definitorias Intervenciones INTERDEPENDIENTES prescritas por otro integrante del personal de salud (medico, inhaloterapeuta, rehabilitación, etc). Inicialmente transcribir las indicaciones medicas completas (medidas generales y cuidados indicados por medico). Posteriormente puede apoyarse en intervenciones de colaboración de la NIC y/o RECOMENDACIONES de las GPC GRR (CENETEC SSA) INTERDEPENDIENTES Cuidados, intervenciones y acciones de enfermería de forma INDEPENDIENTE. Sin necesidad de una indicación médica. RECOMENDACIONES de las GPC GRR (CENETEC SSA) INDEPENDIENTES. También intervenciones y/o actividades independientes de la NIC Deben ir dirigidas también a resolver el diagnóstico de enfermería escrito (congruencia del plan de cuidados). NO USAR ABREVIATURAS ACORDE CON NOM 004 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EXCEPTO AQUELLAS UNIVERSALMENTE VÁLIDAS. El palomeo se podría realizar bajo acuerdo interno de la institución (Datos solamente como ejemplo) Cambios en signos y síntomas. Basados en los registrados previamente. Se puede utilizar como base los indicadores de la taxonomía NOC y sus escalas. Especificar si disminuyeron, aumentaron o continúan dichos signos y síntomas (NO Anotar solamente“Pasa al siguiente turno, o continua en observación”) La información complementaria que se considere necesaria del caso, y otros aspectos relevantes: pendientes, eventos adversos o centinela o ausencia de ellos. Registrar indicadores de calidad: Venoclisis instalada y sonda vesical instalada (sin alteraciones, sin datos de infección, Fecha instalación, calibre). Código de las GPC Recomendaciones (higiénico-dietéticas, cuidados específicos, de medicamentos, ejercicios rehabilitación, signos y síntomas de alarma, autocuidados, etc) al paciente o familiar. Preparar al paciente para cuando llegue el momento del egreso, desde que el paciente ingresa al hospital acorde a sus necesidades. NIC y/o REC GPC GRR EDUCATIVAS. Inicial del nombre y primer apellido y matrícula de EG, EJP, SJE que participan en la atención del paciente. Además firma o rúbrica en cumplimiento a la NOM004. AEG y EE deben especificar su categoría. (Datos solamente como ejemplo) (documentar las guías de práctica clínica consultadas en observaciones o al margen) ELABORADO POR: ERIK HERNANDEZ / DOCENTE IMSS CMN LA RAZA COLENSI Fuente: 5, Manual de procedimientos en hospitalización IMSS / Modelo de cuidado de enfermería SSA Mx 2018 / NANDA 2018-2020 NOC 6a NIC 7a Downloaded byAnexo Damaris Rivera Ibarra (damaris.montse10@gmail.com)
