Subido por jefe.seguridadehigiene

FO-SH-001 Formato PTP

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Código:
Rev:
PERMISO PARA TRABAJOS PELIGROSOS
VIGENCIA DEL PERMISO (Máximo un turno de trabajo - 8 horas)
Hora inicio:
TRABAJO EN ALTURAS
00
Fecha:
MARZO-2020
Página:
1 de 2
FOLIO
FECHA:
TIPO DE TRABAJO:
FO-SH-001
ESPACIO CONFINADO
Hora final:
TRABAJO EN CALIENTE
Ubicación del sitio de trabajo:
ENERGIA PELIGROSA
Contratista:
Interno:
Descripción del trabajo:
PERSONAL AUTORIZADO PARA LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO
No. De Afiliación IMSS
(Personal Contratista)
NOMBRE
FIRMA
II. EVALUACIÓN DEL TRABAJO
PELIGROS Y RIESGOS
ITEM
ACCIONES PREVENTIVAS
CHECK LIST GENERAL
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES
S
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
N
Platica de inducción de seguridad (contratistas)
Zapato de seguridad
Evaluación de peligros y riesgos
Casco
Procedimiento de trabajo seguro
Guantes (especificar):
Verificación por el área de Seguridad e Higiene
Lentes de Seguridad
Señalización y delimitación del área de trabajo
Proteccion Auditiva
Procedimiento en caso emergencia o accidente
Proteccion respiratoria
Procedimiento de rescate
Uniforme de trabajo (overol, camisola, pantalón, etc.)
Orden y limpieza del área
Protección lumbar (faja)
Exhibir en el área de trabajo el Permiso para Trabajos Peligrosos
Careta de soldador
Trabajo en altura minimo (2) personas
Careta facial
Otro (s) ¿Cuál (es)?
Otro (s) ¿Cuál (es)?
S
N
S
N
S
N
A. TRABAJO EN ALTURA
*Para trabajo en altura se deben considerar los requerimientos de la NOM-009-STPS-2011, para todos los trabajos a una altura mayor a 1.80 mts."
Altura del trabajo:
SISTEMA PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS
_________________ mts.
Linea de vida
Para todo trabajo en altura se requiere minimo dos trabajadores, nunca
una sola persona.
MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TRABAJOS EN ALTURAS
S
N
Revisión de los arneses, anclajes y eslingas
Arnes integral
Eslinga en Y
Eslinga posicionamiento
Banda amarre (tie off)
Revisión de los puntos de anclaje
Existen puntos anclaje
Capacitación para trabajo en altura
Arrestador de caidas
Revisión de las condiciones de físicas del trabajador
Deslizador de cable
ESCALERAS (TIJERA-PORTATILES)
S
N
ESCALERAS DE EXTENSION
Revisión de las zapatas antideslizantes
Revisión de las zapatas antideslizantes
Revisión de peldaños, rieles, bandeja
Revisión de peldaños y largueros
Revisión de los soportes angulares
Revisión del angulo de posicionamiento 45°
Revisión de visagra de articulación
La escalera sobresale 1 mt sobre el punto de posicionamiento
Limpia, libre de sustancias o producto
Sujeción de la escalera en la parte superior
Nunca subirse en el ultimo peldaño
Revisión de las extensiones y cuerda de ajuste
Apertura maxima es de 30°
Revisión del seguro auto-bloqueo
ANDAMIOS
S
CUBIERTAS / TECHOS
N
S
Procedimiento de armado
Revisión del medio de acceso
Revisión superficie de apoyo
Procedimiento para el medio de acceso
Revisión de la nivelación
Revisión de lineas de vida o puntos de anclaje
Identificación de la posicion de las trabes, estructuras, vigas,
columnas,etc.
Revisión de descansos o superficies de apoyo
Revisíon de las estructuras metálicas y/o de concreto para usar
como punto de anclaje
Minimo (2) presonas para realizar el trabajo
Condiciones físicas del andamio (corrosion, rupturas, etc.)
Revisión del anclaje de las diagonales
Revisión de las plataformas (atado de tablones)
Revisión de anclaje y posicionamiento
B. ESPACIO CONFINADO
Para trabajos en espacio confinado se deben considerar los requerimientos de
la NOM-033-STPS-2015 para tareas de alto riesgo y EPP.
ESPACIO CONFINADO
S
N
C. INTERRUPCIÓN DE LINEAS PELIGROSAS
Para trabajos en lineas que conducen fluidos peligrosos se deben
considerar los requerimientos de la NOM-005-STPS-1998 y NOM-026-STPS2008.
LINEAS Y FLUIDOS PELIGROSOS
N
Medición de la atmosfera
Verificar purga de lineas
Ventilacion continua del espacio
Valvulas cerradas y etiquetadas
S
Iluminacion del espacio
Verificar fugas
Se requiere de un observador
Personal de mantenimiento presente todo el tiempo
Procedimiento y equipo de rescate
Limpieza del área al termino del trabajo
Procedimiento de trabajo seguro
Uso obligatorio de equipo de protección personal
N
Revisión del bloqueo y etiquetado
Sustancias químicas peligrosas presentes
Verificar las HDS de las sustancias químicas presentes
Uso obligatorio de equipo de protección personal
MEDICION PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO - MONITOREO DE ATMOSFERA
Monoxido de
Carbono
Oxígeno
O2 (>20,5% <23%)
CO (<35 ppm)
Ácido Sulfidrico
Explosividad
H2S (<1 ppm)
Ex (<10%)
Temperatura
T (°C)
C. OTROS TRABAJOS DE ALTO RIESGO (Electricidad, Corte y Soldadura)
*Para trabajos con electricidad en alta tensión y trabajos de corte y soldadura se deben considerar los requerimientos de las NOM-029-STPS-2011 y NOM-027STPS-2008, respectivamente para tareas de alto riesgo y EPP
ENERGIA PELIGROSA
TRABAJOS EN CALIENTE
SI NO
Notificar de la actividad al personal afectado
Señalización y/o delimitación del área
Bloqueo de máquina o equipo
Retirar material inflamable y/o combustible
Elementos de bloqueo y etiquetado
Ventilar y extracción de gases
Fuentes de energía bloqueadas y aisladas
Humeder el área
Fuentes de energia acumulada
Extintor portatil
Señalización y/o delimitación del área
Se requiere brigadista
SI NO
Procedimiento y equipo de rescate en caso de emergencia
Equipos electricos aterrizados
Procedimiento de trabajo seguro
Interruptor de energia cercano en caso de emergencia
Extintor de fuego acorde al riesgo
Evitar conexiones electricas improvisas
OBSERVACIONES:
AUTORIZACION:
Las áreas han sido revisadas y evaluadas. Fueron identificados los peligros y riesgos, tomando las medidas preventivas y correctivas de acuerdo con los trabajos de alto
riesgo. Basado en lo anterior se autoriza el trabajo bajo permanente supervisión.
NOMBRE
RESPONSABLES
FIRMA
Jefatura de Seguridad e Higiene
Jefatura de Mantenimiento
Responsable del trabajo y/o Contratista:
Responsable del área:
Firme unicamente SI ha revisado la lista de verificacion y autoriza el trabajo
Es necesario renovar el permiso de trabajo:
SI
NO
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