Resumen del Artículo Sistema de Notificación de incidentes y clasificación internacional para la seguridad del paciente

Resumen del Artículo "Sistema de Notificación de
incidentes y clasificación internacional para la
seguridad del paciente
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Y APRENDIZAJE A PARTIR DE LAS FALLAS.
Como fue descrito por Reason en 1990, los eventos adversos analizados
con un enfoque sistémico, son la consecuencia de la falla simultánea
de una serie de barreras que en un momento dado no funcionan
correctamente, tal como trata de explicarlo mediante el modelo del
queso suizo. Uno de ellos es que, como se puede apreciar en la figura,
siempre existen riesgos latentes en el proceso de atención médica, pero
en condiciones ideales, existen barreras que se comportan como
membranas impermeables, e impiden que los riesgos lleguen a dañar a
los pacientes. El adecuado funcionamiento de estas barreras depende
de la medida en la que se llevan a cabo acciones para que funcionen
correctamente, así como de su monitoreo permanente a través de un
sistema de gestión de calidad.
En la práctica estas barrearas no es inusual que presenten falencias que
se comportan como perforaciones que las hacen comportarse como
membranas permeables, pero el fallo de una de estas barreras y el
correcto funcionamiento de las demás, por lo regular evita que ocurran
daños.
OBJETIVOS DE LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Y CULTURA DE
SEGURIDAD.
El objetivo de los sistemas de notificación es aprender a partir de la
experiencia. Existe consenso acerca de que los sistemas de notificación,
son un indicador de la cultura de seguridad del paciente en un
establecimiento de salud. Es poco probable que un sistema de
notificación funcione adecuadamente en ausencia de una cultura de
seguridad del paciente, ya que la notificación de incidentes y eventos
adversos es una de las dimensiones de dicha cultura.
El objetivo principal de los sistemas de notificación relacionados con la
seguridad del paciente es aprender de la experiencia. La función más
importante de un sistema de notificación es utilizar los resultados del
análisis de los casos para elaborar y diseminar recomendaciones para
introducir mejoras en los sistemas.
En el Sistema Nacional de Salud Inglés, la notificación de incidentes es
una de los siete pasos para la seguridad del paciente:
CARACTERISTICAS DE LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN.
Los sistemas de notificación de incidentes, por lo general de tipo
voluntario, deben distinguirse de los sistemas de vigilancia que son de
reporte obligatorio y que funcionan desde hace décadas en los
sistemas de salud de prácticamente todo el mundo, varios de los cuales
son el resultado de acuerdos internacionales, como lo son los sistemas
de vigilancia de infecciones hospitalarias y de mortalidad materna.
Sistemas de notificación y reporte tienen mayores posibilidades de éxito,
cuando reúnen características como las siguientes:
• Ser confidenciales
• No identificar número de expediente, nombres de pacientes o de
médicos
• No ser punitivos
• Ser fáciles de utilizar
• Utilizar formatos electrónicos para registro y obtención de
estadísticas
• Utilizar terminología actualizada aceptada internacionalmente y
sobre todo.
•
Estar orientados a la identificación de incidentes para establecer
estrategias de mejora de la calidad de atención y seguridad del
paciente.