REGISTRO DECLARACIÓN DE ACCIDENTE, INCIDENTE CUASI-ACCIDENTES, INCIDENTE INDUSTRIAL Edición: Octubre 2021 Número de revisión: 03 Página 1 de 5 TCCU-REG-PRE-005 Declaración CALIFICACIÓN: ACCIDENTE (CTP) CUASI ACCIDENTE TRAYECTO INCIDENTE (STP) INCIDENTE INDUSTRIAL NOMBRE :__________________________________________________________________ RUT : _________________________________________________________________ FECHA : _________________________________________________________________ CARGO : _________________________________________________________________ Describa brevemente que fue lo que sucedió (Responda a las preguntas ¿qué paso?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿cómo? y ¿por qué?): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ REGISTRO DECLARACIÓN DE ACCIDENTE, INCIDENTE CUASI-ACCIDENTES, INCIDENTE INDUSTRIAL Edición: Octubre 2021 Número de revisión: 03 Página 2 de 5 TCCU-REG-PRE-005 ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ REGISTRO DECLARACIÓN DE ACCIDENTE, INCIDENTE CUASI-ACCIDENTES, INCIDENTE INDUSTRIAL Edición: Octubre 2021 Número de revisión: 03 Página 3 de 5 TCCU-REG-PRE-005 En relación al accidente/incidente de trabajo, declaro lo siguiente: ¿Qué actividad estaba realizando cuando ocurrió el accidente/incidente?: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ¿Cómo ocurrió el accidente/incidente?: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ¿Por qué ocurrió el accidente/incidente? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Momento del accidente/incidente: ¿Cuántas horas llevaba trabajando? _____ ¿Estaba trabajando en turno de noche? _____ ¿Estaba realizando horas extraordinarias? _____ ¿Estaba recuperando tiempo? _____ REGISTRO DECLARACIÓN DE ACCIDENTE, INCIDENTE CUASI-ACCIDENTES, INCIDENTE INDUSTRIAL Edición: Octubre 2021 Número de revisión: 03 Página 4 de 5 TCCU-REG-PRE-005 Tarea realizada en el momento del accidente/incidente: ¿Era su tarea habitual? _____ ¿El trabajo era urgente o con un ritmo elevado? _____ ¿El trabajador/a tenia formación suficiente sobre el método de trabajo? _____ Factores de riesgo en el puesto de trabajo (Marque con un X) o Temperatura, humedad, ventilación o Ruido, vibraciones o Polvo o Iluminación o Desorden, falta de limpieza o Falta de visibilidad o Manipulación de cargas o Cargas mal apiladas o almacenadas o Relaciones conflictivas o Fatiga, problemas físicos o enfermedades o Ritmo de trabajo elevado, estrés o No poseer o tener en malas condiciones los EPP o Distracciones o Pisos húmedos o en desnivel o Otros: ¿Qué factores o condiciones de los señalados pueden considerarse que han influido en el accidente/incidente? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ REGISTRO DECLARACIÓN DE ACCIDENTE, INCIDENTE CUASI-ACCIDENTES, INCIDENTE INDUSTRIAL Edición: Octubre 2021 Número de revisión: 03 Página 5 de 5 TCCU-REG-PRE-005 ¿El accidente/incidente podía haberse evitado? ¿Cómo? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Acciones de control sugeridas: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ FIRMA DECLARANTE _______________________________________