Tratamiento del Estatus Asmático

Tratamiento del
Estatus Asmático
Residentes de 1er año de Medicina Interna
Concepto
Es la exacerbación aguda del asma,
caracterizada por la instalación de un
broncoespasmo intenso y mantenido,
resistente al tratamiento con los
medicamentos habituales, que de forma
rápida y progresiva produce un estado de
graves alteraciones clínicas, biológicas y
fisiológicas que de no ser controladas
adecuada y rápidamente, ocasionan un fallo
respiratorio de carácter irreversible.
PACIENTES CON RIESGO DE PADECER UN
ESTATUS ASMATICO
• Asma grave que cursa con una elevada morbilidad
• Escaso tratamiento preventivo o sin control médico
• Malos cumplidores con las pautas terapéuticas
• Concomitancia de enfermedades psiquiátricas
• Intolerancia a los AINES
SINTOMAS Y SIGNOS
Disnea intensa
 Signos de agotamiento físico
 Pulso paradójico
 Sudoración profusa
 Ansiedad
 Trastornos de conciencia
 Cianosis central
 Silencio auscultatorio
 Neumotorax, Neumomediastino o
ambos
Taquicardia mayor que 120 lat/min
Lenguaje monosilábico

CLASIFICACION CLINICAHEMOGASOMETRICA DE BOCLES
GRADO I
OBSTRUCCION
PO2
I
+
Normal
II
++
Hipoxemia
ligera
III
+++
Hipoxemia
moderada
IV
+++++
Hipoxemia
grave
PCO2
PH
EQUILIBRIO AB
Hipocapnea
Alcalino
Alc. resp
Hipocapnea
Alcalino
Alc. resp
Normal
Normal
Normal
Hipercapnea
Acido
Acid. resp
Clasificación del
Consenso
Internacional
COMPLEMENTARIOS
 Pruebas funcionales respiratorias y Gasometría
 Rx Tórax.
 Examen de Esputo.
 EKG.
 Electrolitos (incluyendo fósforo y magnesio)
 Glucemia.
 Hemograma.
 Niveles séricos de teofilina*.
Tratamiento









MEDIDAS GENERALES
Ingreso en UCIM o UCI
Reposo fowler
Signos vitales c/1 hr
Dieta: siempre que sea posible y el enfermo lo tolere, se
utilizará la vía oral
Oxigenoterapia 3-4L/min
Canalizar vena central
Hidratación básica 1500-2000ml en 24 h
Monitorización cardiovascular continua
Oximetría digital
Tratamiento
MEDIDAS GENERALES
 Aspiración de secreciones traqueobronquiales cada vez





que sea necesario
Balance hidromineral y calórico c/24h
Sonda vesical y nasogástrica de ser necesario
Fisioterapia respiratoria
Estudio bacteriológico de las secreciones bronquiales
Toma de muestra de sangre para gasometría
Tratamiento
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Oxígenoterapia
O2 humidificado de 3-4 L/min por cateter nasal
Corrige la hipoxemia
Revierte la vasoconstricción pulmonar por hipoxia
Influye en la broncodilatación de las vías aéreas
Variante: heliox (O2He)
Relación 20/80, 30/70, 40/60
1/3 de la densidad del aire
↓ la resistencia de las vías aéreas en un 49%
Flujo laminar que facilita la ventilación de vías aéreas
estrechas.
Tratamiento
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Corticosteroides
-Controlan la respuesta inflamataoria
-Controlan el edema de la pared bronquial
-Reducen las secreciones bronquiales
-Potencian los efectos de los agonistas B2
adrenérgicos sobre la relajación del músculo liso
bronquial
Tratamiento
Metilprednisolona (bbo 125 y 500mg )
-Bolo inicial: 2-4mg/kg IV en 10 min
-Continuar con: 1-2mg/kg hasta 250mg c/6h IV por
2 ó 3 días
Dosis mínima diaria: 120-180mg/día
-Mantenimiento: pasar VO la mitad de la dosis total
empleada por día por vía IV y disminuir a razón
de 20-30mg por día.
Tratamiento
Hidrocortizona (bbo 100 y 500mg)
-Bolo inicial: 5-15mg/kg IV en 10 min (100-400mg)
-Continuar con: 2-4mg/kg c/4-6h ó 0,5-2mg/kg/día
Dosis mínima diaria: de 600-900mg/día
Mantener tto por no menos de 36 a 48 h antes de
pasar a la VO.
Tratamiento
Prednisolona (bbo 60 mg)
Dosis equivalente a la hidrocortizona:
dosis de hidrocortizona
20
X
5 = mg prednisolona IV
Dosis equivalente a la metilprednisolona:
dosis de hidrocortizona
4
X
5 = mg prednisolona IV
Tratamiento
Prednisona (tab 5,10 y20 mg)
Pasar a vía oral:
-Inicio: 1mg/kg/día
-Continuar con 60-80 mg/día (hasta 120-160mg/día)
en 1 ó 2 dosis por 36-48 h y comenzar a reducir
hasta suprimir al cabo de 7-14 días
-Asociar beclometazona inhalado (800mg/día)
Tratamiento
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Broncodilatadores
- Simpaticomiméticos β2 agonistas (salbutamol)
a) Dosis de ataque EV*: 5mg/kg
Dosis de mantenimiento: 3–20 mg/min EV*
b) Nebulizaciones 0,5%: 2,5-5mg en 3cc SFF 0,9% por
tres dosis separadas c/20 min y luego cada 1h una
dosis más por varias horas.
* Exige añadir suplementos de potasio
Tratamiento
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Broncodilatadores
- β2 agonista inespecífico (isoproterenol**)
Vía EV. 0,1–0,7 mg/kg/min
**Puede causar necrosis miocárdica fatal
Tratamiento
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Broncodilatadores
-B2 agonista (Terbutalina)
Nebulizaciones: 5-10mg en 3cc SSF 0,9%
Por vía EV: 0,25-0,5mg en 10 min a repetir
a los 15-30 min si no hay mejoría clínica
Dosis máxima: 0,5mg en menos de 4 h
Tratamiento
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Broncodilatadores
- A y β2 agonista (Epinefrina)
Vía SC, hasta 3 décimas que puede repetirse
hasta 3 veces cada 15-30 min
Vía EV 0,05 – 0,3 mg en un min que puede
repetirse.
Vía EV continuo 0,13 mg/kg/min
Tratamiento
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Metilxantinas
- Aminofilina (amp. 250 mg)
Dosis de ataque: 5 – 7 mg/kg EV en infusión en 30 min
Dosis de mantenimiento: 0,4 – 0,9 mg/kg/h EV
Mantener dosis séricas entre 10 – 20 mg/ml
Casos especialies:
- Fumadores, EPOC, adolescentes, Fenitoina:
0,7 – 0,9 mg/kg/h
- IC, disfución hepática, >55 años:
0,2 – 0,4 mg/kg/h
Teofilina
La depuración de este fármaco disminuye con el paso
de la edad y con el empleo concurrente de otros
fármacos como:
eritromicina, macrólidos, quinolonas,
troleandomicina, alopurinol, cimetidina y propranolol.
Se incrementa con el consumo de cigarrillos,
marihuana, fenobarbital, fenilhidantoína y cualquier
otro medicamento capaz de inducir a las enzimas
microsómicas hepáticas.
Tratamiento
OTROS MEDICAMENTOS
Anticolinergicos:
-Bromuro de ipratropium
Aerosol: 0,5 mg/h
-Glicopirrolato
Aerosol: 2 mg c/2h por 3 dosis
Sulfato de Magnesio:
-2g en más de 20 min en 100 ml de SSF 0,9%
Tratamiento
OTROS MEDICAMENTOS
Farmacos inmunosupresores
-Metotrexato
-Zileuton
-Anticuerpo monoclonal contra la IgE y FNT-α
(OMALIZUMAB)
Tratamiento
REEMPLAZO DE LÍQUIDOS
Dextrosa 5% + 1 amp de SSF 4,5% con un flujo
de 100-150 ml/h, luego 50 ml/h
-Fluidifica las secreciones bronquiales
-Recupera las pérdidas insensibles
-Contrarresta el efecto diurético de la teofilina
Tratamiento
ANTIBIÓTICO TERAPIA
Se utilizará si se comprueba a través de
pruebas de laboratorio la presencia de
gérmenes patógenos o si existe una fuerte
sospecha clínica de infección bacteriana de
las vías aéreas, que a la vez puede ser la
causante del cuadro clínico del EMA.
Tratamiento
Ventilación Mecánica
Criterios para intubar, ventilar y mantener dicha
estrategia:
Si hay hemogasometría disponible
pH < 7,25
PCO2 > 55 mmHg
PO2 < 60 mmHg).
Ventilación Mecánica
1. Criterios Clínicos:
a) Inspección general:
– Cambios de postura (sentado, apoyado, etc.).
– Toma de conciencia por hipercapnia o no, sedación
previa, hipoxia severa, etc.
– Alteración del estado de alerta.
– Compromiso en el hablar.
– Sensación subjetiva de agotamiento físico extremo
que haga suponer claudicación muscular a corto
plazo, y que está afectando la consecución de tos
efectiva.
– Empleo de los músculos accesorios.
– Diaforesis en posición supina.
– Signos de empeoramiento del EMA.
Ventilación Mecánica
1. Criterios Clínicos:
b) Examen físico:
– Paro cardiorrespiratorio o inminente.
– Pulso paradójico de gran amplitud.
– Frecuencia respiratoria > 40/min.
– Tórax silente a pesar de respirar fuerte.
– Disnea progresiva.
– Arritmia cardiaca o respiratoria.
– Signos de barotrauma, neumonía, ateleactasias,
etc. Coincidiendo con agravamiento brusco del EMA.
Ventilación Mecánica
2. Investigaciones:
a) Alteraciones en el electrocardiograma.
b) Hemogasometria con hipoxemia grave e hipercapnia que
aumenta de forma progresiva acompañada de descenso
proporcional del pH hasta llegar a la acidosis respiratoria.
c) Severa obstrucción al flujo de las vías aéreas con
marcada reducción de la VEF1 en caso de cooperar o
disponer de esta medición básica (< 0,5 L sin respuesta a
broncodilatadores).
d) Alteraciones radiológicas graves (inflamatorias,
congestivas, barotrauma, etc.).
Complicaciones
1.Neumotórax.
2.Penumomediastino.
3.Enfisema subcutáneo.
4.Neumopericardio.
5.Infarto del miocardio.
6.Taponamiento mucoso.
7.Atelectasias.
8.Toxicidad por aminofilina.
9.Miopatía esteroidea.
10.Acidosis láctica.
11.Daño cerebral anóxico.
12.Trastornos electrolíticos (hipopotasemia, hipofosfatemia,
hipomagnesemia).
Diagnóstico diferencial
•
EPOC
• Insuficiencia cardiaca
• Obstrucción de la vía aérea
• Intoxicación por órganos fosforados
• Tromboembolismo pulmonar
• Anafilaxis
• Exposición a gas tóxico
Bibliografía
1.Matarama Peñate, Miguel. Medicina Interna. Diagnóstico y
Tratamiento. Ed. Ciencias Médicas, La Habana, Cuba, 2005 pp
9-17
2.Álvarez Álvarez, Gerardo. et. al. Temas de guardia médica. Ed.
Ciencias Médicas, La Habana, Cuba, 2005 pp 17-22
3.Roca Goderich, Reinaldo. et al Temas de Medicina Interna. Tomo
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4.Aguilar Pacín, Nelson. et al. Manual de terapueutica de Medicina
Interna. Ed. Ciencias Médicas, La Habana, Cuba, 2007 pp 117123
5.Caballero López, Armando. Terapia Intensiva. Tomo II, Ed.
Ciencias Médicas, 2da ed. La Habana, Cuba, 2006 pp 604-613
6.Negrin Villavicencio, José A. Asma Bronquial. Aspectos básicos
para un tratamiento integral según la etapa clínica. Ed. Ciencias
médicas, La Habana, Cuba, 2004, pp 251-276
Muchas Gracias!
Tratamiento del AB
MEDIDAS ESPECÍFICAS
1.
Fármacos de alivio rápido
a) Estimulantes beta-adrenérgicos
b) Metilxantinas
c) Anticoliérgicos
2.
Fármacos para control a largo plazo
d) Glucocorticoides
e) Broncodilatadores B2 agonistas
f) Medicaciones combinadas
g) Agentes estabilizadores de los mastocitos
h) Modificadores del leucotrieno
i) Metilxantinas
B adrenérgicos
Catecolaminas
Adrenalina
Terbutalina
Isoproterenol
Isoetarina
Saligeninas
Resorcinoles
Albuterol
Fenoterol