UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD CURSO PROPEDÉUTICA MÉDICA HISTORIA CLÍNICA FECHA: 2/04/2022 HORA: 14:00 pm Datos Generales: Nombre: No refiere Edad: 22 años Etnia: No refiere Sexo: Masculino Estado civil: No refiere Profesión: No refiere Origen o procedencia: No refiere Religión: No refiere MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal difuso. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD o PADECIMIENTO ACTUAL: El paciente nos indica que el dolor inicio hacia varias horas de igual manera informo que el dolor da sensación de opresión en la mitad del estómago y en la boca del estómago, indica que tiene gases, indica que no es particularmente intenso, el paciente informa que no ha tenido fiebre, náuseas, vómitos o diarrea, y no ha evacuado desde el inicio del dolor, como también indica que su apetito ha disminuido. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Médicos: No refiere Quirúrgicos: No refiere Traumáticos: No refiere Alérgicos: No refiere Psiquiátricos: No refiere Manías o Vicios: No refiere Gineco-Obstétricos: No refiere G: X P: X C: X Ab: X HV: X Papanicolau: No refiere HM: X FUR: X ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Embarazo y parto del paciente: No refiere Crecimiento y desarrollo: No refiere Inmunizaciones: No refiere Hábitos: No refiere Actividad física: No refiere ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere. 1 2022 PERFIL SOCIOECONÓMICO Vivienda: No refiere Familia: No refiere Condiciones Laborales: No refiere Actividad física: No refiere Alimentación: No refiere REVISIÓN POR SISTEMAS General: No refiere Piel: No refiere Cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta: No refiere Cuello: No refiere Mamas: No refiere Respiratorio: No refiere Cardiovascular: No refiere Gastrointestinal: No refiere Vascular periférico: No refiere Urinario: Reporta que no ha tenido datos de síntomas urinarios como polaquiuria, disuria o hematuria. Genital: No refiere Musculoesquelético: No refiere Psiquiátrico: No refiere Neurológico: No refiere Hematológico: No refiere Endócrino: No refiere EXAMEN FÍSICO General: No refiere Piel: Temperatura 37 °C. Cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta: Normal Cuello: Normal Mamas: No refiere Respiratorio: Normal Cardiovascular: Frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, presión arterial 110/72mmHg y pulso 85 latidos por minuto. Vascular periférico: No refiere Urinario: No refiere Genital: El tacto al recto no es doloroso. Musculoesquelético: Psiquiátrico: No refiere Neurológico: No refiere Hematológico: La prueba de guayaco en busca de sangre oculta en heces es negativo. Endócrino: No refiere Abdomen: Se revela un abdomen plano con ruidos intestinales es tan poco activos, pero están presentes, no presenta rebote ni resistencia muscular involuntaria, aunque existe dolor difuso en la palpación, no identifico un punto especifico de dolor en la palpación. Sistema digestivo: No hay hepatoesplenomegalia. 1 2022 FECHA N° 02/04/2022 1 LISTA DE PROBLEMAS PROBLEMA FECHA (activo) Dolor abdominal difuso. PROBLEMA (Pasivo) 2 3 NOTAS DE EVOLUCIÓN Fecha: 02/04/2022 Hora: 14:00 pm 1. Dolor abdominal difuso: Datos subjetivos: Refiere el dolor en el mesogastrio y epigastrio, y no es particularmente intenso, no ha tenido fiebre, náuseas, vomito, ni diarrea, el apetito a disminuido y no ha evacuado desde el inicio del dolor. Reporta que ha producido flatos de igual manera reporta que no tenido síntomas urinarios como polaquiuria, disuria o hematuria. Datos Objetivos: - Signos vitales son temperatura 37. - Frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto. - Presión arterial 110/72 mmHg. - Pulso 85 latidos por minuto. - La prueba de guayaco es negativa. 1 2022 Análisis: Considero que el paciente Considero que el paciente de sexo masculino de 22 años de edad, pudo haber consultado por dolor abdominal a causa de haber consumido o bebido algún alimento en mal estado que es lo que le puso causar dicha bacteria. Plan Plan Diagnóstico: Infección intestinal Plan Terapéutico - Peptobismol Sluprin Forte de 160 ml. Plan educacional Se le indica al paciente que tiene que tomar los siguientes medicamentos, peptobismol, Sluprin Forte de 160 ml. Tomará el peptobismol una cucharada después de cada comida para aliviar el malestar y reducir los flatos. Tomará Sluprin Forte de 160 ml, cada doce horas después del desayuno y la cena. 1 2022