PERMISO DE TRABAJO PARA INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS Área donde se va a realizar el trabajo: Empresa que solicita el permiso: Tarea a Realizar Número del espacio confinado: Consecutivo: _________ Permisos y/o documentos relacionados con la tarea a realizar (Marque con una X el permiso o documento relacionado) Pretask Plan. Trabajo Estandarizado. Plan de rescate. Permiso control de energías peligrosas. Permiso para labores con tensión. SFMEA. Plan de Izaje Permiso de trabajo en caliente. Permiso para trabajo en Alturas Permiso de excavaciones. Verificación General El personal está capacitado, certificado y autorizado para desarrollar las labores de alto riesgo descritas en este permiso. El personal cuenta con la aptitud medica y tiene los conceptos médicos correspondientes vigentes para la labor a realizar. Se diligenció el formato de auto reporte de condiciones de salud para tareas de alto riesgo. Se han diligenciado los Check List solicitados previamente a la firma del permiso. Hemos dado el tiempo suficiente para la ventilación previa del espacio confinado El espacio confinado se encuentra señalizado y numerado Entrada a Espacios confinados (Verifique los siguientes elementos de protección para la ejecución del trabajo) EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS SI/NA Punto de anclaje predeterminado Arnés de seguridad (Certificado) Eslinga de posicionamiento Dispositivo anticaídas retráctil Dispositivo anticaídas deslizante Absorbedor de energía Elemento de amarre (TieOFF) Línea de rescate EPPS EVALUADOS SI/NA EPPS EVALUADOS SI/NA MEDIDAS DE CONTROL SI/NA Dispositivo para ascenso / descenso auto bloqueante Casco tipo 2 con Barbuquejo Overol de trabajo Poleas o sistemas de distribución de cargas Gafas de Seguridad Overol Ignifugo Líneas de vida Horizontal Protector Auditivo Peto y mangas Extractor mecánico Líneas de vida Vertical Guantes de Seguridad SCBA (Autocontenido) Equipo Comunicación Líneas de trabajo Calzado de Seguridad Protección Respiratoria para vapores orgánicos Iluminación antiexplosiva Mosquetones Calzado dieléctrico Protección Respiratoria para material particulado Herramientas antichispa Trípode Careta para Soldar Protección Respiratoria para humos metálicos Dispositivo para vactor Otros: ____________________ Careta con Visor Protección Respiratoria para gases ácidos Otros: Monitoreo atmosférico Información equipo: Número Serie Equipo GM: ______________________ Se efectuó prueba bump test: Si ____ No ____ Monitoreo atmosférico Información equipo (Contratista): Número Serie Equipo Contratista: __________________________ Se efectuó prueba bump test: Si ____ No ____ SI/NA Uso de Barandas Uso señalización Marca del equipo: ___________________ Fecha de Calibración: _____________ Nombre responsable bump test: ____________________ La prueba fue satisfactoria: Si ____ No ____ Marca del equipo: ___________________ Fecha de Calibración: _____________ Nombre responsable bump test: ____________________ La prueba fue satisfactoria: Si ____ No ____ Mediciones Higiénicas de Gases Medición Día 1 Día 2 Día 3 Oxigeno 19,5 a 23,5% Fecha Hora Resultado Medición Inicial DD/MM/AAAA HH/MM Resultado Validación 1 DD/MM/AAAA HH/MM Resultado Validación 2 DD/MM/AAAA HH/MM Resultado Medición Inicial DD/MM/AAAA HH/MM Resultado Validación 1 DD/MM/AAAA HH/MM Resultado Validación 2 DD/MM/AAAA HH/MM Resultado Medición Inicial DD/MM/AAAA HH/MM Resultado Validación 1 DD/MM/AAAA HH/MM Resultado Validación 2 DD/MM/AAAA HH/MM SO2 < 2 PPM H2S < 1PPM Inflamabilidad (LEL) < 5% LII CO < 25 PPM Nombre Firma Personas Autorizadas para realizar la actividad Los abajo Firmantes declaran conocer y así lo expresan, los riesgos inherentes a la actividad a realiza (estos espacios deben ser diligenciados por todo el personal antes de iniciar las labores.) OBSERVACIONES ADICIONALES DE H&S NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA FIRMA Hora Ingreso Hora Salida Hora Ingreso Hora Salida Hora Ingreso Hora Salida VIGIA DESIGNADO PARA EL ESPACIO CONFINADO EL INCUMPLIMIENTO DE LAS ANTERIORES RECOMENDACIONES GENERA CANCELACIÓN INMEDIATA DE ESTE PERMISO CARGO VALIDEZ DESDE - HASTA (Hora - hora) RESPONSABILI DAD Hora de Inicio: SUPERVISOR O LÍDER SUPERINTENDENTE DEL ÁREA SALUD Y SEGURIDAD EN EL ENCARGADO DE EJECUTAR INVOLUCRADA TRABAJO EMPRESA CONTRATISTA LA LABOR Estoy enterado del objetivo de este trabajo y Entiendo las condiciones de este permiso Autorizo la realización del mismo teniendo y me responsabilizo a cumplir las en cuenta las instrucciones de seguridad. instrucciones aquí emitidas. Me responsabilizo por hacer cumplir las normas de salud y seguridad en el trabajo. Apoyar las recomendaciones emitidas por Higiene y Seguridad Industrial. HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL Se verificaron las normas de higiene y seguridad para este trabajo. Firma DD/MM/AAAA Hora de finalización: Hora de Inicio: Nombre Firma DD/MM/AAAA Hora de finalización: Hora de Inicio: Nombre Firma DD/MM/AAAA Hora de finalización: Hora de Inicio: Nombre Firma DD/MM/AAAA Hora de finalización: Nombre Cierre del permiso Controles Todos los accesos al espacio confinado estan cerrados / sellados adecuadamente. Todas las Personas abandonaron el Espacio Confinado Certifica SI _____ NO _____ SI _____ NO _____ Responsable / Líder Fecha Firma EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD DEL CONTRATISTA: EL CONTRATISTA será el único y exclusivo responsable de cumplir y hacer cumplir todos los requisitos y condiciones sobre seguridad industrial, seguridad social, riesgos profesionales y en general cualquiera norma de carácter nacional e internacional aplicable, al trabajo y gestión que sus subordinados o sub-contratistas realicen en virtud del presente documento. GM Colmotores y/o el personal de GM Colmotores que firme este documento no se obligan y mucho menos se hacen responsables por las condiciones de seguridad en el trabajo del personal que desarrolle esta actividad, y/o por su seguridad, su salud o su integridad física y/o moral; o la de terceros que resultaren afectados. Cualquier daño en bienes, en personas, lesiones de cualquier tipo o similares, incluidas las lesiones leves y/o graves, discapacidades temporales y/o permanentes, la pérdida de vidas humanas o cualquier menoscabo en la salud y/o capacidad de las personas, derivadas de cualquier hecho o situación relacionada con este trabajo, serán de exclusiva responsabilidad de EL CONTRATISTA. De acuerdo con esto, GM COLMOTORES y/o su personal que supervise o verifique las obras y/o trabajos y que por su labor firme este(os) documento(s) no será(n) responsable(s) por las situaciones antes descritas, y estará(n) exento(s) de toda responsabilidad, salvo en el caso de dolo comprobado, caso en el cual responderá directamente el trabajador. Lo anterior no excluye la responsabilidad profesional y laboral propia de cada funcionario frente a GM Colmotores. En vista de lo anterior, EL CONTRATISTA dejará indemne a GM Colmotores de cualquier multa, sanción, proceso conciliatorio, legal o administrativo, honorarios de abogado, y en general de cualquier contingencia que la gestión de EL CONTRATISTA le pueda acarrear a GM Colmotores. FECHA DE ELABORACIÓN JULIO DE 2018