T-UCE-0006-CME-183-P

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSEJO DE POSGRADO
POSGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Conocimientos, actitudes y prácticas sobre cuidados paliativos dirigido al
personal médico del Ministerio de Salud Pública de la ciudad de Quito en los
distintos niveles de atención durante el periodo noviembre 2018-mayo 2019
Trabajo de Titulación (Proyecto de Investigación) previo a la obtención del
Título de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
AUTOR: Aldás Bayas Patricio Xavier
TUTORA: Dra. Elsa Ximena Pozo Pillaga
Quito, 2020
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Aldás Bayas Patricio Xavier en calidad de autor y titular de los derechos
morales y patrimoniales del trabajo de titulación: Conocimientos, actitudes
y prácticas sobre cuidados paliativos dirigido al personal médico del
Ministerio de Salud Pública de la ciudad de Quito en los distintos
niveles de atención durante el periodo noviembre 2018-mayo 2019, de
conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA
SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN,
concedo a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita,
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines
estrictamente académicos. Conservo a mi favor todos los derechos de autor
sobre la obra, establecidos en la normativa citada.
Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la
digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es original en
su forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros,
asumiendo la responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera
presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de toda
responsabilidad.
Firma:
Aldás Bayas Patricio Xavier
1803243813
tecurotodito@hotmail.com
ii
APROBACIÓN DEL TUTOR CIENTÍFICO
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Elsa Ximena Pozo Pillaga en mi calidad de tutora científica del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por PATRICIO
XAVIER
ALDAS
BAYAS
con
CC.
1803243813
cuyo
título
es:
Conocimientos, actitudes y prácticas sobre cuidados paliativos dirigido
al personal médico del Ministerio de Salud Pública de la ciudad de Quito
en los distintos niveles de atención durante el periodo noviembre 2018mayo 2019 previo a la obtención de Grado de Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos
necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a
la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo
APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el
proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 06 días del mes de enero del 2020.
Dra. Elsa Ximena Pozo Pillaga
DOCENTE – TUTORA
C.C. 1709449704
iii
DEDICATORIA
A mis padres, Julio Aldás y Fanny Bayas, que con su sencillez y humildad
supieron ser los verdaderos forjadores de mi superación y los que
alimentaron mi vocación al servicio de los demás.
A mi hijo Axel Gabriel, ser que más amo en este mundo, fuente de
inspiración y motivación para superarme cada día más.
A mis hermanos Franklin y Beatriz, a mis sobrinas, por ser parte importante
en mi vida, por confiar siempre en mí.
iv
AGRADECIMIENTO
En primera instancia a Dios, por la vida, por su infinita bondad, por
permitirme disfrutar de estos momentos.
A mis maestros, personas de gran sabiduría quienes se han esforzado por
ayudarme a llegar al punto en el que me encuentro.
Sencillo no ha sido el proceso, pero gracias a las ganas de transmitirme sus
conocimientos y dedicación, he logrado importantes objetivos como culminar
el desarrollo de mi tesis con éxito para obtener una titulación profesional.
v
ÍNDICE DE CONTENIDOS
© DERECHOS DE AUTOR ............................................................................ II
APROBACIÓN DEL TUTOR CIENTÍFICO .................................................... III
DEDICATORIA .............................................................................................. IV
AGRADECIMIENTO ....................................................................................... V
ÍNDICE DE CONTENIDOS ............................................................................ VI
LISTA DE TABLAS ....................................................................................... IX
LISTA DE GRÁFICOS.................................................................................... X
LISTA DE ANEXOS ...................................................................................... XI
RESUMEN .................................................................................................... XII
ABSTRACT ................................................................................................. XIII
INTRODUCCIÓN ............................................................................................ 1
CAPÍTULO I ................................................................................................... 4
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN .................................................... 4
1.1 Planteamiento del problema .............................................................. 4
1.2 Interrogante de la investigación ......................................................... 6
CAPÍTULO II .................................................................................................. 7
2. MARCO REFERENCIAL ......................................................................... 7
2.1 Definición de cuidados paliativos ....................................................... 7
2.2 Objetivos y derechos en cuidados paliativos ..................................... 8
2.3 Características de los cuidados paliativos ......................................... 9
2.4 Personas que requieren cuidados paliativos ..................................... 9
2.5 Instrumento NECPAL CCOMS-ICO (necesidad paliativa) ............... 11
vi
2.6 Control de síntomas ......................................................................... 12
2.7 Urgencia en cuidados paliativos ...................................................... 24
2.8 Comunicación de malas noticias ..................................................... 26
2.9 Apoyo espiritual a la persona en la fase final de la vida .................. 27
2.10 Estudios CAP (conocimientos, actitudes y prácticas) .................... 28
2.11 Niveles de atención en salud ......................................................... 30
CAPÍTULO III ............................................................................................... 31
3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO .......................................................... 31
3.1 Justificación ..................................................................................... 31
CAPÍTULO IV ............................................................................................... 34
4. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ................................................................... 34
4.1 Planteamiento de la hipótesis .......................................................... 34
4.2 Objetivos .......................................................................................... 34
4.3 Relación de variables....................................................................... 35
4.4 Matriz de Operacionalización de variables ...................................... 36
CAPÍTULO V ................................................................................................ 37
5. METODOLOGÍA ................................................................................... 37
5.1 Diseño de la investigación ............................................................... 37
5.2 Población a investigar ...................................................................... 37
5.3 Criterios de inclusión........................................................................ 37
5.4 Criterios de exclusión....................................................................... 37
5.5 Criterios de eliminación.................................................................... 38
5.6 Metodología ..................................................................................... 38
5.7 Cronograma de actividades ............................................................. 39
5.8 Consideraciones bioéticas ............................................................... 40
5.9 Validez y confiabilidad ..................................................................... 41
5.10 Procedimiento de recolección de datos ......................................... 41
vii
5.11 Procedimiento para el análisis de datos ........................................ 42
5.12 Recursos humanos técnicos y económicos ................................... 42
CAPÍTULO VI ............................................................................................... 45
6. ANÁLISIS DE DATOS RECOPILADOS ................................................ 45
6.1 Características demográficas .......................................................... 46
6.2 Nivel de actitudes y prácticas .......................................................... 48
6.3 Nivel de conocimientos – Estadístico ANOVA de un factor ............. 50
6.4 ANOVA de un factor de Kruskal-Wallis ............................................ 54
6.5 Prueba Chi-cuadrado y Prueba exacta de Fisher ............................ 57
6.6 Preguntas con alta y baja frecuencia de respuestas correctas ........ 63
CAPÍTULO VII .............................................................................................. 65
7. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................... 65
7.1 Discusión ......................................................................................... 65
7.2 Conclusiones ................................................................................... 67
7.3 Recomendaciones ........................................................................... 69
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA ................................................................. 70
ANEXOS....................................................................................................... 78
viii
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Ventajas y desventajas de hidratación por vía subcutánea ............ 20
Tabla 2. Operacionalización de variables ..................................................... 36
Tabla 3. Cronograma de actividades ............................................................ 39
Tabla 4. Presupuesto para la investigación .................................................. 43
Tabla 5. Resumen de presupuesto ............................................................... 44
Tabla 6. Escala decimal ................................................................................ 46
Tabla 7. Distribución muestral por rango de edad vs unidad de salud .......... 47
Tabla 8. Rango de año de graduación por unidad de salud ......................... 48
Tabla 9. Calificación según NSI .................................................................... 49
Tabla 10. Calificaciones de actitudes............................................................ 50
Tabla 11. Calificaciones de prácticas............................................................ 50
Tabla 12. Descriptivos de la variable conocimientos .................................... 52
Tabla 13. Pruebas de Normalidad ................................................................ 53
Tabla 14. Prueba de homogeneidad de varianzas........................................ 54
Tabla 15. Estadísticos de la prueba Kruskal-Wallis ...................................... 55
Tabla 16. Comparación de muestras ............................................................ 57
Tabla 17. Prueba de Chi cuadrado entre las variables unidad operativa y
actitudes de los profesionales ....................................................................... 58
Tabla 18. Prueba de Chi cuadrado entre las variables unidad operativa y
prácticas ....................................................................................................... 59
Tabla 19. Prueba de Chi cuadrado entre las variables unidad operativa y
prácticas ....................................................................................................... 60
Tabla 20. Prueba Chi cuadrado entre el nivel de conocimientos y prácticas 61
Tabla 21. Prueba Chi cuadrado entre las prácticas y las actitudes............... 62
Tabla 22. Preguntas con alta y baja frecuencia de respuestas correctas ..... 63
ix
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Adultos con necesidad de cuidados paliativos ............................. 10
Gráfico 2. Escalera Analgésica de la OMS modificada ................................. 13
Gráfico 3. Matriz de relación de variables ..................................................... 35
Gráfico 4. Distribución de la población según el sexo................................... 46
Gráfico 5. Rango de años de trabajo por unidad de salud del MSP ............. 47
Gráfico 6. Comparaciones entre parejas de unidad de salud ....................... 56
x
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Morfina ........................................................................................... 78
Anexo 2. Encuesta ........................................................................................ 79
xi
TEMA: Conocimientos, actitudes y prácticas sobre cuidados paliativos
dirigido al personal médico del Ministerio de Salud Pública de la ciudad de
Quito en los distintos niveles de atención durante el periodo noviembre 2018mayo 2019.
Autor: Patricio Xavier Aldás Bayas
Tutora: Elsa Ximena Pozo Pillaga
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La Organización Mundial de la Salud define a los cuidados
paliativos como un enfoque para mejorar la calidad de vida de los pacientes y
de sus familias. Se estima que al año 40 millones de personas requieren
cuidados paliativos. OBJETIVO: Establecer relación de conocimientos,
actitudes y prácticas sobre cuidados paliativos, entre el personal médico del
Ministerio de Salud Pública de la ciudad de Quito, en base a los distintos
niveles de atención durante el periodo noviembre 2018-mayo 2019.
METODOLOGÍA: Estudio descriptivo de corte transversal, a través de un
muestreo por cuotas, no probabilístico. La información fue recolectada por
medio de la encuesta CAP (conocimientos, actitudes y prácticas) sobre
cuidados paliativos que se aplicó al personal médico del Ministerio de Salud
Pública de Quito en los diferentes niveles de atención, representados por el
Centro de Salud Guamaní CSG, Hospital General Docente de Calderón
HGDC y Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor HAIAM. El análisis
estadístico se realizó con la prueba ANOVA de un factor de Kruskal-Wallis,
Chi cuadrado, Técnica de Estaninos y NSI. RESULTADOS: Los médicos
tienen un nivel de conocimientos sobre cuidados paliativos superior a 6/10.
CONCLUSIÓN: Existe evidencia estadística suficiente para afirmar que el
HAIAM (promedio 7,73, bueno) y el CSG (promedio 7,20, bueno) tienen las
mismas distribuciones de conocimientos y forman un grupo. Por otro lado, el
HGDC (promedio 6,36, regular) tiene una distribución diferente. Se establece
que los niveles de atención no influyen en las actitudes y prácticas que tienen
los profesionales en cuidados paliativos.
PALABRAS CLAVE: CUIDADOS PALIATIVOS / PERSONAL MÉDICO /
CONOCIMIENTOS / ACTITUDES / PRÁCTICAS / NIVELES DE ATENCIÓN.
xii
TOPIC: Knowledge, attitudes and practices on palliative care aimed at
medical staff of the Ministry of Public Health of the city of Quito at different
levels of care during the period November 2018-May 2019.
Author: Patricio Xavier Aldas Bayas
Tutor: Elsa Ximena Pozo Pillaga
ABSTRACT
INTRODUCTION: The World Health Organization defines palliative care as
an approach to improve the quality of life of patients and their families. It is
estimated that 40 million people require palliative care every year.
OBJECTIVE: To establish a relationship of knowledge, attitudes and
practices on palliative care, among the medical staff of the Ministry of Public
Health of the city of Quito, based on the different levels of care during the
period November 2018-May 2019. METHODOLOGY: Descriptive crosssectional study, through quota sampling, not probabilistic. Information was
collected by means of the CAP survey (knowledge, attitudes and practices)
on palliative care that was applied to the medical staff of the Ministry of Public
Health of Quito at the different levels of care, represented by the Guamani
CSG Health Center, General Teaching Hospital of Calderon HGDC and
Comprehensive Adult Care Hospital HAIAM. The statistical analysis was
performed using the ANOVA test of a Kruskal-Wallis factor, Chi square,
Stanine Technique and NSI. RESULTS: Medical knowledge on palliative care
is greater than 6/10. CONCLUSION: There is sufficient statistical evidence to
state that HAIAM (average 7.73, good) and the CSG (average 7.20, good)
have the same knowledge distributions and form a group. On the other hand,
the HGDC (average 6.36, poor) has a different distribution. It is established
that the levels of care have no influence on the attitudes and practices that
professional have regarding palliative care.
KEY WORDS: PALLIATIVE CARE / MEDICAL STAFF / KNOWLEDGE /
ATTITUDES / PRACTICES / CARE LEVELS.
I certify that I am fluent in both English and Spanish and that I have prepared the detached translation from the
original in Spanish to the best of my knowledge and belief.
Martha Rivadeneira, C.I. 170361292-7
Date of Translation: February 7, 2020
Address: Figueroa & Machala C. 29
Quito-Ecuador. Mobile: 0997161982
Translator authorised by the British Embassy
xiii
INTRODUCCIÓN
En el año 2002 la Organización Mundial de la Salud define a los cuidados
paliativos como "un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y
de sus familias que enfrentan el problema asociado con enfermedades
potencialmente mortales mediante la prevención y alivio del sufrimiento, a
través de la identificación temprana, evaluación y tratamiento impecable del
dolor en conjunto con otros problemas físicos, psicosociales y espirituales”
(1) cuyo objetivo principal radica en alivio del sufrimiento y del dolor (2). Los
cuidados paliativos forman parte de los programas de salud al constituirse
como un derecho donde se menciona que el gobierno debe crear
condiciones para que las personas puedan vivir de una mejor manera (3).
Calidad de vida es un término que presenta un enfoque multidimensional, el
mismo que abarca un componente físico, psicológico y social. La
Organización Mundial de la Salud lo ha definido como: “La percepción que un
individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del
sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos,
expectativas, normas y preocupaciones” (4).
A nivel mundial se ha reportado el acceso insuficiente a los cuidados
paliativos, que ha sido atribuido
a la nula e inclusive escasa formación
otorgada a los profesionales de la salud, con repercusiones en el nivel de
conocimientos, actitudes y prácticas siendo indispensable crear conciencia
en el personal sobre cuidados paliativos (5).
En Latinoamérica se realizó un estudio descriptivo de análisis comparativo de
datos sobre cuidados paliativos, observando que la mayoría de paliativistas
se encuentran en México, Argentina y Chile. Se ha establecido que hasta el
año 2012 varios países como Bolivia, El Salvador, Honduras y Nicaragua no
1
presentaban la cátedra de cuidados paliativos en su pénsum académico. En
Ecuador no se disponían de posgrados en dicha área, no obstante la
asignatura se impartía en los posgrados de medicina interna, geriatría y
medicina familiar (6).
Se han realizado estudios observacionales de corte transversal en unidades
operativas de alto nivel de complejidad para determinar el nivel de
conocimientos sobre cuidados paliativos, los resultados han aportado un
nivel bajo en actitudes y conocimientos con menor puntaje en cuanto a la
práctica y la actitud ante toma de decisiones (7). Medina y col. refirieron un
bajo porcentaje de conocimientos sobre cuidados paliativos en el personal de
salud de las unidades de primer, segundo y tercer nivel de atención (8). En
contraste un estudio exploratorio realizado por Trujillo y col. mencionan un
nivel de conocimiento bueno en forma general sobre cuidados paliativos,
pero aún se requiere mayor información al respecto (9). Se ha determinado
en forma global la necesidad de sensibilización de los profesionales ante el
abordaje de cuidados paliativos, así como la importancia de capacitaciones
(10).
Además juega un rol primordial la carencia de políticas estipuladas por el
gobierno para pacientes con necesidad paliativa así como la falta de acceso
a medicación para aliviar el dolor. “Según un estudio de 234 países,
territorios y regiones, los servicios de asistencia paliativa solo estaban
adecuadamente integrados en 20 países, en tanto que el 42% de los países
carecía de ese tipo de servicios, y un 32% adicional solo contaba con
servicios de asistencia paliativa aislados” (5).
El artículo 10 de la Ley Ibídem prescribe que quienes forman parte del
Sistema Nacional de Salud aplicarán las políticas, programas y normas de
atención integral y de calidad que incluyen cuidados paliativos, por lo tanto,
2
la Constitución de la República del Ecuador en el año 2014 por medio del
artículo 17 del Estatuto del Régimen Jurídico y Administrativo de la Función
Jurídica acuerda: la autorización para
la publicación del documento
denominado “Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos”. La
presente guía es aplicada a nivel Nacional con el objetivo de facilitar a los
profesionales de la salud la toma de decisiones con respaldo científico para
mejorar la calidad de vida de la población (11).
Las características clínicas de las enfermedades que requieren cuidados
paliativos, así como la posible asociación con enfermedades crónicas y las
complicaciones en el curso de su evolución dan como resultado daño
progresivo, deterioro multiorgánico y muerte siendo de gran importancia para
las ciencias médicas que los profesionales en salud tengan conocimientos
sobre este tema (4).
El objetivo de la presente investigación consiste en: Establecer relación de
conocimientos, actitudes y prácticas sobre cuidados paliativos, entre el
personal médico del Ministerio de Salud Pública de la ciudad de Quito, en
base a los distintos niveles de atención durante el periodo noviembre 2018mayo 2019, cuyos resultados serán de gran importancia pues ayudarán a
generar estrategias para mejorar la atención de los pacientes (6).
Según López Sánchez (7), la falta de conocimientos en cuidados paliativos
puede tener un desarrollo diferente al identificar nudos críticos y establecer
cambios.
3
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 Planteamiento del problema
Datos registrados por la Organización Mundial de la Salud establecen que el
cáncer es una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial
requiriendo programas de cuidados paliativos con el fin de mejorar su calidad
de vida. Las estadísticas del año 2012 evidenciaron una incidencia de 14
millones de casos estimándose un aumento de aproximadamente 70% en los
próximos 20 años. En América Latina el cáncer constituye la segunda causa
de muerte con un reporte anual de 2,8 millones de personas y una
estimación de defunciones entre 1,3 millones con edades que bordean los 65
años de edad. Se estima que para el año 2025 los casos de cáncer
aumentarán a más de 4 millones y las muertes a 1,9 millones (12).
En Ecuador el riesgo de desarrollar cáncer antes de los 75 años es de
aproximadamente un 20% y constituye un importante problema de salud
pública con una incidencia en aumento (13).
En vista del número creciente de pacientes con cáncer, en la época actual se
consideran a los cuidados paliativos como una disciplina indispensable e
integral. En cuidados paliativos se brinda atención a pacientes con
enfermedades avanzadas y progresivas, al mismo tiempo se encarga del
control de síntomas físicos ofreciendo un soporte psicológico, emocional y
espiritual no solo al paciente sino a la familia, sin intención de acelerar o
detener la muerte considerando esta última como un proceso normal (14).
4
Es importante recalcar que en Latinoamérica hasta el año 2011 se reportaron
922 servicios de cuidados paliativos es decir 1.63 por cada 1000.000 de
habitantes. Analizando la cantidad de servicios en cuidados paliativos por
millón de habitantes se observa que Ecuador disponía de 12 en contraste
con Argentina, Chile y México quienes presentan más de 100 servicios, Chile
tiene la mayor cantidad en números absolutos (277 servicios) y porcentual
(30%). Existe una diferencia muy clara en cuidados paliativos a nivel de
América Latina pudiendo radicar en un patrón no definido que depende de
las políticas estipuladas por cada gobierno (11).
En cuanto a la formación de cuidados paliativos hasta el año 2011 cuatro
países de Latinoamérica tenían acreditación oficial como especialidad o
subespecialidad médica y 6 países como curso o diplomado, en Ecuador tan
solo 3 facultades de medicina disponían de cuidados paliativos pero no como
especialidad reportando una gran falencia (6). Por lo anteriormente
mencionado se puede citar que los conocimientos sobre cuidados paliativos
en el personal médico tendrían que originarse desde la educación de
pregrado, resultando en una estrategia para afrontar la demanda en los
establecimientos de salud y con esto mejorar la atención de los pacientes y
sus familias (15).
Los
profesionales
necesarias
para
sanitarios
deberían
disponer
de
las
habilidades
una comunicación efectiva con pacientes y cuidadores
además de recibir una formación adecuada y continua en cuidados paliativos
(11). En referencia a lo citado surge la necesidad del presente estudio el cual
intenta investigar y analizar conocimientos, actitudes y prácticas sobre
cuidados paliativos del personal médico del Ministerio de Salud Pública de la
ciudad de Quito, en los distintos niveles de atención.
5
1.2 Interrogante de la investigación
¿Los distintos niveles de atención influyen en el nivel de conocimientos,
actitudes y prácticas sobre cuidados paliativos que tiene el personal médico
del Ministerio de Salud Pública de la ciudad de Quito?
6
CAPÍTULO II
2. MARCO REFERENCIAL
2.1 Definición de cuidados paliativos
Alrededor de siglo IV aparecen las primeras instituciones cristianas con el
nombre de hospitium, lugar donde el huésped se sentía confortable.
Posteriormente en Roma y en Europa estas instituciones son denominadas
hospicios u hospitales. El movimiento de hospicios modernos se funda en
1967 en Londres con St Christopher’s Hospice, lugar donde se controlan los
síntomas y se da un apoyo social – espiritual a pacientes terminales (16).
El origen etimológico de la palabra paliativo corresponde a la palabra latina
“pallium” que significa manto o cubierta cuya implicación se basa en el acto
de aliviar síntomas y sufrimiento (2). La Organización Mundial de la Salud de
manera oficial incorpora el concepto de Cuidados Paliativos en el año 1980,
constituyendo parte del Programa de Control de Cáncer (16).
La palabra hospice puede utilizarse como sinónimo de hospital, por esta
razón para evitar confusiones Balfour Mount adoptó el término de Cuidados
Paliativos para utilizarlo en Canadá en 1985. En el año 1987 en Inglaterra se
empieza a desarrollar como una disciplina. Según “The Royal College of
Physicians” los cuidados paliativos se basan en el estudio y manejo de
pacientes con enfermedad activa, progresiva, muy avanzada para quienes el
pronóstico es limitado y el foco de atención es la calidad de vida” (2).
7
La última definición de Cuidados Paliativos según la Organización Mundial de
la Salud data en el año 2002 que lo define como: “un enfoque que mejora la
calidad de vida de los pacientes y de sus familias que enfrentan el problema
asociado con enfermedades potencialmente mortales mediante la prevención
y alivio del sufrimiento, a través de la identificación temprana, evaluación y
tratamiento impecable del dolor en conjunto con otros problemas físicos,
psicosociales y espirituales” (1). En los niños corresponde al cuidado total
activo del cuerpo, mente y espíritu con apoyo a la familia (6).
2.2 Objetivos y derechos en cuidados paliativos
Los principales objetivos de los cuidados paliativos radican en aliviar el dolor
y sufrimiento del paciente, así como considerar los problemas psicológicos,
sociales, espirituales y mejorar la calidad de vida en conjunto con su familia.
Para que dichos objetivos se cumplan se deben establecer como un derecho
humano y de salud donde las políticas gubernamentales son las encargadas
de regir los mismos (16).
La Constitución de la República del Ecuador en el artículo 3 establece como
deber primordial del Estado garantizar la salud, es indispensable señalar
además que en el artículo 363 de la Carta Fundamental se otorga al estado
la responsabilidad de formular políticas concernientes al ámbito de salud, en
el artículo 10 de la Ley Ibídem ya se menciona la aplicación de acciones
encaminadas a pacientes con cuidados paliativos razón por la cual se
establece en el año 2011 el marco de modelo de Atención Integral de Salud
del Ministerio de Salud Pública del Ecuador con la consecuente aprobación
del Plan Nacional de Cuidados Paliativos 2015-2017 (17). Para ello en todos
los países e independientemente del nivel de atención se debe disponer de
tratamientos farmacológicos y no farmacológicos apropiados sin distinción de
8
etnias ni estratos sociales en conjunto con programas de educación que
amplíen conocimientos sobre esta disciplina (16).
2.3 Características de los cuidados paliativos
Para que los objetivos de los cuidados paliativos se puedan cumplir se debe
tener en cuenta las siguientes características.
o Brindan alivio del dolor y de otros síntomas que ocasionan sufrimiento.
o Promocionan la vida y consideran la muerte como un proceso natural.
o No tienen como característica acelerar el proceso de morir ni retrasarlo.
o Tienen
un
enfoque
integral:
proporcionan
apoyo
en
aspectos
psicosociales y espirituales de cuidados del paciente.
o Tienen en cuenta el soporte y los recursos necesarios para ayudar a los
pacientes a vivir de la manera más activa posible hasta su muerte.
o Proporcionan apoyo a los familiares y a los allegados durante la
enfermedad y el duelo. Mejoran la calidad de vida del paciente.
o Se indican desde las fases tempranas de la enfermedad junto con otras
terapias dirigidas a prolongar la vida (como la quimioterapia, radioterapia,
etc.).
o Incluyen también las investigaciones necesarias para comprender mejor y
manejar situaciones clínicas complejas.
o Se deben basar más en las necesidades del enfermo que en el plazo de
supervivencia (11).
2.4 Personas que requieren cuidados paliativos
Según la Organización Mundial de la Salud se estima que anualmente 40
millones de personas necesitan cuidados paliativos; el 78% de ellas viven en
9
países de ingreso bajo e ingreso medio. Actualmente, a nivel mundial, tan
solo un 14% de las personas que necesitan asistencia paliativa la reciben (5).
En los adultos las enfermedades que requieren cuidados paliativos son:
Alzheimer y otras demencias, cáncer, enfermedades cardiovasculares,
cirrosis hepática, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, diabetes,
VIH/SIDA, insuficiencia renal, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson,
artritis reumatoide, tuberculosis resistente a los medicamentos (TB) (ver
Gráfico 1). Es importante señalar que los cuidados paliativos se deberían
empezar en las fases tempranas de una enfermedad que amenaza la vida en
conjunto con tratamientos curativos (18).
Gráfico 1. Adultos con necesidad de cuidados paliativos
Fuente: OMS. Global Atlas of Palliative Care at the End of Life
[Internet].
2014.
Available
from:
http://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.
10
Los pacientes en etapa terminal también son idóneos de recibir cuidados
paliativos, se define como paciente terminal a aquellos individuos que
cumplen las siguientes características referentes a su enfermedad o
condición: “presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable,
falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico,
presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples,
multifactoriales y cambiantes, gran impacto emocional en paciente, familia y
equipo terapéutico muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la
muerte y pronóstico de vida limitado” (menor a 6 meses) (19).
2.5 Instrumento NECPAL CCOMS-ICO (necesidad paliativa)
Es un instrumento que permite identificar a enfermos con necesidad de
atención paliativa de cualquier tipo para establecer recomendaciones que
pueden ser indicadas por el equipo de salud. No permite valorar ni el
pronóstico ni la supervivencia. Debe ser aplicado a pacientes que presenten
las siguientes patologías especialmente afectados por la enfermedad:
enfermedad
oncológica,
enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica,
enfermedad cardiaca crónica, enfermedad neurológica crónica (incluyendo el
accidente cerebro vascular, Parkinson, enfermedad de motoneurona),
enfermedad hepática crónica grave, enfermedad renal crónica grave,
demencia así como en el paciente geriátrico que, a pesar de no padecer
ninguna de las enfermedades antes citadas, está en situación de fragilidad
particularmente avanzada, paciente que a pesar de no ser geriátrico ni sufrir
ninguna de las enfermedades antes citadas padezcan alguna otra
enfermedad crónica avanzada y paciente que sin estar incluido en los grupos
anteriores,
últimamente
ha
precisado
ser
ingresado
o
atendido
domiciliariamente con más intensidad de la esperable. Se considera una
identificación positiva cuando la respuesta a la pregunta sorpresa (pregunta
11
1) es negativa y al menos otra pregunta (2, 3 ó 4) es positiva, de acuerdo con
los criterios establecidos (20).
2.6 Control de síntomas
Los síntomas van a depender de la naturaleza y del estadio de la
enfermedad. El síntoma que se presenta con mayor frecuencia es el dolor,
en pacientes con cáncer alcanza una prevalencia del 96% así como en
pacientes con tuberculosis multidrogoresistente 90%. Además, se ha
determinado que en pacientes con enfermedades cardiacas, insuficiencia
renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, HIV/SIDA, cirrosis hepática,
esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer,
otras demencias, artritis reumatoide, diabetes mellitus la prevalencia del dolor
supera el 40%. Otros síntomas que prevalecen en pacientes con cuidados
paliativos son: la depresión que se presenta en mayor porcentaje en
pacientes con cáncer y SIDA, la disnea que prevalece en pacientes con
insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ansiedad,
astenia, disnea, insomnio, estreñimiento, diarrea y anorexia. La escala de
Rotterdam Sympton Cheklist se encuentra validada al castellano y puede ser
empleada para valorar síntomas e inclusive se puede emplear la escala
ESAS (Edmonton Symtom Assessment System) por su menor complejidad
(11).
2.6.1 Tratamiento farmacológico
La vía principal de administración para control de síntomas es la oral. El
tratamiento recomendado para el dolor está enfocado en la escalera
analgésica de la Organización Mundial de la Salud que consta de 3
escalones (ver Gráfico 2).
12
Gráfico 2. Escalera Analgésica de la OMS modificada
Fuente: Ministerio de Salud Pública. Cuidados paliativos. Guía de
Práctica Clínica (Adopción de GPC sobre cuidados paliativos en el SNS
Ministerio de Salud y Consumo, Gobierno Español) [Internet]. Vol. 1.
2014.
1-313
p.
Available
from:
http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/guias
2014/GPC
Cuidados paliativos completa.pdf
En el primer escalón se encuentran los analgésicos no opioides: paracetamol
y/o AINES (antiinflamatorios no esteroideos). En el segundo escalón
corresponde a los opioides débiles: codeína y tramadol con la posibilidad de
asociar a fármacos del primer escalón. En el tercer escalón se encuentran los
opioides potentes como la morfina (ver Anexo 1) que se puede asociar a
fármacos del primer escalón. Los coadyuvantes son fármacos que se pueden
utilizar en cualquier escalón según el tipo de dolor de cada paciente (11).
Efectos adversos de los opioides
La principal afección es a nivel gastrointestinal (náuseas, vómito,
estreñimiento), seguido por efectos a nivel del sistema nervioso central
(sedación,
deterioro
cognitivo,
hiperalgesia,
alodinia,
mioclonía,
alucinaciones, delirium y convulsiones), entre otros efectos secundarios se
presenta el prurito, boca seca, retención urinaria, hipogonadismo e
13
inmunodepresión. La depresión respiratoria es rara con la administración de
morfina. Lo ideal para los efectos secundarios es informar al paciente,
manejo profiláctico, reducción de dosis o supresión del fármaco, cambio de la
vía de administración o rotación del opioide. La naloxona es el antagonista
de los opioides (21).
2.6.2 Tratamiento no farmacológico
Se debe tener en cuenta que la medicina integrativa reúne tratamientos
convencionales (medicina occidental o alopática) con aquellos tratamientos
complementarios involucrando un todo: mente, cuerpo y espíritu (22). La
medicina
complementaria
se
usa
junto
a
tratamientos
médicos
convencionales como por ejemplo utilización de acupuntura en forma
adicional a los métodos usuales para aliviar el dolor. La medicina alternativa
en cambio se usa en lugar del tratamiento médico convencional por ejemplo
uso de dietas especiales para tratar el cáncer en vez de un método sugerido
por un oncólogo. Según el Centro Nacional de Medicina Alternativa y
Complementaria se han agrupado dichas prácticas en categorías como:
productos naturales, medicina de la mente y cuerpo así como prácticas de
manipulación que tienen por objetivo mejorar la calidad de vida del paciente
así como disminuir los efectos secundarios de la enfermedad (23).
Productos Naturales
Incluye el uso de diversos medicamentos en base a hierbas, vitaminas,
minerales y otros productos naturales como por ejemplo: el aceite de
pescado/omega 3, cuya evidencia según la Encuesta Nacional sobre la
Salud (NHIS, según sus siglas en inglés) es uno de los productos más
utilizados en los adultos (23). Estudios realizados mediante búsquedas en la
base de datos PubMed entre los años 1988 y 2012 mencionan que la
14
población utiliza principalmente té verde, ginkgo biloba, echinacea, ginseng,
valeriana y astragalus. Dado que muchas hierbas medicinales tienen pocas
investigaciones hay poca información en base a riesgos o beneficios de su
utilización continua (24). En este acápite también juega un rol importante la
utilización de probióticos que pueden tener efectos beneficiosos a nivel
corporal, sin disponer hasta la fecha de evidencia concluyente (23).
Medicina de la mente y cuerpo
Se basa en la interrelación entre cerebro, mente, cuerpo y comportamiento.
Se incluyen las técnicas de meditación cuyo objetivo es aumentar la calma y
relajación para obtener una estabilidad psicológica con influencia corporal.
Variedades de yoga, ejercicios de respiración profunda, hipnoterapia y tai chi
se han empleado también con el mismo fin (23).
Juega un rol importante en la actualidad la utilización de la acupuntura. En
una revisión sistemática del uso de acupuntura en cuidados paliativos donde
se utilizan las bases de datos MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of
Science, Cochrane Library, British Nursing Index, Index to Theses,
Dissertations and NHS Evidence con inclusión de 17 revisiones se
encontraron beneficios de la misma en presencia de síntomas como
náuseas, vómitos relacionados con tratamiento para el cáncer, así como
también mejoras en cuanto al dolor, fatiga, sofocos, xerostomía, disnea y
ansiedad. “Los revisores encontraron una escasez de ensayos rigurosos y
heterogeneidad de poblaciones, intervenciones, controles y medidas de
resultado, que desafían el proceso de revisión sistemática y metaanálisis”
(25). La acupuntura debe ser considerada cuando las opciones de
tratamiento son limitadas e implica un proceso de intervención por lo que se
deben tomar medidas adecuadas que cumplan con estándares (25).
Prácticas de manipulación y basadas en el cuerpo (masaje terapia)
15
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos y registros de
ensayos hasta agosto del 2015: Cochrane, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO,
CINAHL, PubMed, SADCCT y la Organización Mundial de la Salud (OMS)
cuyo objetivo era analizar el alivio de síntomas en pacientes con cáncer tras
la aplicación de masaje con y sin aromaterapia. Se recopilan 19 estudios: 16
incluían una síntesis cualitativa y 5 una cuantitativa pero con un nivel de
evidencia de baja calidad ya que se presentó un desequilibrio entre los
grupos de varios estudios y se encontraron limitaciones en el diseño, además
la mayoría de los estudios fueron demasiado pequeños para ser confiables y
no se informaron los resultados clave. No se llega a una conclusión exacta
sobre la efectividad clínica del masaje para el alivio de los síntomas en
personas con cáncer. Cualquier otro estudio de aromaterapia y masaje
tendrá que abordar estas preocupaciones (26). La manipulación de la
columna vertebral a través de una fuerza ejercida por medio de las manos o
dispositivos en la misma con el objetivo de desplazar las vértebras hacia un
rango más allá de lo normal es otra técnica empleada (23).
Artes recreativas
Se analizaron 27 estudios con 1576 pacientes donde se valoró la ansiedad,
la depresión, el dolor, la fatiga y el incremento de la calidad de vida en
pacientes con cáncer tras la aplicación de artes creativas, analizando si
existen repercusiones psicológicas. Se observa una reducción significativa
en cuanto a la ansiedad, depresión, al dolor con incremento en base a la
calidad de vida. Por lo que es indispensable actuar en este entorno en forma
continua (27).
Curanderos
16
Entre otras prácticas también se mencionan a los curanderos tradicionales
en el NHIS del 2007 se reveló que el 0.4% de los adultos habían utilizado
dicha práctica así como la manipulación de campos de energía a través de
campos electromagnéticos (23).
2.6.3 Dolor
a) Clasificación del dolor
Según su duración
o Agudo: tiene una duración corta, generado por estímulos somáticos y
viscerales (11).
o Crónico: persiste más de un mes (11).
Según su intensidad
o Leve: la persona puede realizar actividades habituales (28).
o Moderado: interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento
con opioides menores (28).
o Severo: interfiere con el descanso. Requiere opioides mayores para su
tratamiento (28).
Según el curso
o Continuo: dolor que no desaparece, persiste durante todo el día (28).
o Irruptivo: “dolor de intensidad moderada o intensa que aparece sobre un
dolor
crónico.
Puede
ser
de
inicio
inesperado
o
previsible
(desencadenado por determinadas maniobras conocidas por el paciente)”
(11).
17
Según su fisiopatología
o Dolor somático: por estimulación de receptores a nivel de estructuras
musculoesqueléticas (11).
o Dolor visceral: causado por afectación de órganos en la cavidad torácica
o abdominal generado por infiltración, distensión o compresión (11).
o Dolor neuropático: “causado por lesión directa de estructuras nerviosas,
ya sea por invasión directa tumoral, como consecuencia de la
quimioterapia o por infecciones en un paciente debilitado (herpes zóster,
etc.). El paciente lo describe como sensaciones desagradables,
quemantes
o
punzantes,
o
como
sensación
de
acorchamiento,
hormigueo, tirantez, prurito o presión. Puede llegar a ser de difícil control,
ya que responde mal a los analgésicos habituales” (11).
o Mixto: cuando se presentan varios de los dolores descritos (11).
b) Evaluación del dolor
Han sido múltiples los instrumentos utilizados para evaluar la intensidad del
dolor, sin embargo, en el estudio titulado “Valoración del dolor. Revisión
comparativa de escalas y cuestionarios” se considera que el facultativo sea
quien decida cual instrumento utilizar en base a su experiencia y objetivo,
puesto que todas las escalas son válidas y ninguna es concluyente (29).
El tratamiento se encuentra enfocado al tipo de dolor y a la intensidad del
mismo (29).
2.6.4 Astenia, anorexia – caquexia y deshidratación
a) Astenia
La astenia es el síntoma que más se evidencia en cuidados paliativos; por lo
general se presenta hasta en el 90% de los enfermos que acuden a estos
18
servicios. Los factores relacionados a la astenia son: dolor, anemia,
infecciones, quimioterapia, radioterapia, depresión, insomnio, ansiedad,
síndromes paraneoplásicos, caquexia, fármacos, trastornos metabólicos y
morbilidad asociada como la EPOC. Las intervenciones psicosociales tienen
evidencia de buenos resultados para controlar este síntoma, en cuanto a la
terapia farmacológica no hay suficiente evidencia. No existe alguna revisión
sistemática sobre los fármacos utilizados en la astenia sin embargo un
estudio Cochrane evaluó la eficacia de la eritropoyetina en pacientes
oncológicos con anemia disminuyendo las necesidades de transfusión. Los
corticoides (prednisona 20-40 mg/día o dosis equivalente) han sido utilizados
ampliamente, aunque son muy pocos los estudios realizados (11).
b) Anorexia y caquexia
A través de la búsqueda en MEDLINE se identificaron ocho artículos en los
cuales el apetito de las personas en cuidados paliativos mejoró tras la
administración de corticoides, la mejor calidad de evidencia fue para la
metilprednisolona (30). La prednisolona 10 mg/día y dexametasona 3-8
mg/día también reportaron mejorar el apetito (11).
c) Deshidratación
Esta entidad suele presentarse en pacientes paliativos porque han dejado de
ingerir líquidos y alimentos, por lo tanto suele producirse una deshidratación
lenta con disminución del flujo urinario, que puede tratarse con volúmenes
pequeños. La vía subcutánea sigue siendo útil para hidratar, mantener esta
vía es tranquilizador para la familia (ver Tabla 1). Al parecer la hidratación
podría aliviar el delirio en algunos pacientes moribundos y presentar mejoría
cognitiva (31).
19
Tabla 1. Ventajas y desventajas de hidratación por vía subcutánea
Fuente: Ministerio de Salud Pública. Cuidados paliativos. Guía de Práctica Clínica
(Adopción de GPC sobre cuidados paliativos en el SNS Ministerio de Salud y Consumo,
Gobierno Español) [Internet]. Vol. 1. 2014. 1-313 p. Available from:
http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/guias 2014/GPC Cuidados paliativos
completa.pdf
2.6.5 Síntomas respiratorios
a) Disnea
Se ha determinado a través de ensayos controlados aleatorizados que los
opioides mostraron un efecto significativo en la disnea, sea por vía
subcutánea u oral. No se ha demostrado la utilidad a través de
nebulizaciones. La dosis administrada es menor a la utilizada para el dolor
(32), se puede empezar en pacientes que no han tomado opioides con 2,5 a
5 mg VO cada 4 horas y en pacientes en tratamiento con opioides aumentar
en un 25 a 50% (11). En una revisión sistemática y en un metaanálisis no se
ha logrado constatar el beneficio de las benzodiacepinas en la disnea. La
oxigenoterapia ha demostrado su beneficio en pacientes con EPOC al
mejorar su calidad de vida. Un ensayo aleatorio publicado en Lancet
Oncology sugirió que la ventilación invasiva es efectiva para disminuir la
20
disnea y los requerimientos de morfina en paciente con cáncer avanzado
(32).
b) Tos
Los antitusígenos centrales opioides como la morfina o la codeína mejoran
este síntoma en pacientes oncológicos en cuidados paliativos (11).
2.6.6 Síntomas psicológicos y psiquiátricos
a) Delirium
El delirium es un síndrome neurocognitivo y conductual complejo que puede
aparecer durante una enfermedad oncológica con tasas de prevalencia entre
el 13 y 88%. Es de mal pronóstico y suele ser una manifestación de la fase
final de la enfermedad, en la mitad de los pacientes tiende a ser reversible. El
tratamiento no farmacológico se basa en la prevención de factores
precipitantes (33). Se debe determinar la causa de delirium, si se sospecha
que es debido al tratamiento se debe determinar el fármaco que está
desencadenando dicha patología o rotar el opioide. En caso de enfermedad
sistémica
descartar
causas
metabólicas
como
la
deshidratación,
hipercalcemia, hiponatremia, etc. Se pueden utilizar los antipsicóticos, en
ensayos clínicos aleatorizados se ha determinado que el haloperidol (VO, SC
0,5-5 mg/12h) es el antipsicótico de primera generación más utilizado. La
risperidona y la quetiapina presentan eficacia similar al haloperidol por lo que
también pueden ser administradas (34).
b) Insomnio
Entre las causas de insomnio se pueden mencionar: dolor, vómito, ansiedad
o depresión. Entre los fármacos a emplearse se recomiendan las
benzodiacepinas y en caso necesario antidepresivos (11).
21
c) Depresión
El tratamiento no farmacológico es eficaz en la depresión leve a moderada
de pacientes en cuidados paliativos, pero si el tratamiento farmacológico es
necesario se pueden administrar antidepresivos tricíclicos o los ISRS
(inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) (11).
2.6.7 Síntomas digestivos
a) Mucositis
La mucositis se presenta secundaria a los tratamientos de quimioterapia y
radioterapia caracterizado por lesiones eritematosas y úlceras. Se utilizan
fármacos citoprotectores en donde se combinan antihistamínicos y
anestésicos que originan una capa protectora incrementando la síntesis de
prostaglandina E2. La benzidamina es el fármaco que cuenta con mayor
soporte en la literatura. No existe suficiente evidencia que avale la utilización
de enjuagues bucales a base de fosfatos o clorhexidina, pero se emplea por
su efectividad clínica. En la solución filadelfia se utilizan antihistamínicos,
protectores de la mucosa, antifúngicos, anestésicos entre otros con el
objetivo de disminuir las lesiones. Entre otros tratamientos que se utilizan se
menciona a la crioterapia que reduce la incidencia de lesiones según varias
revisiones sistemáticas. Diversos metaanálisis reportan que el láser de baja
potencia es útil para prevenir la mucositis. Entre los tratamientos naturales se
menciona aloe vera por su poder de cicatrización y la miel de abeja ya que
retarda la lesión (35).
b) Boca seca
Se produce como efecto secundario a la quimioterapia, tratamiento con
opioides,
anticolinérgicos,
antidepresivos,
infecciones
bucales,
deshidratación. Se recomienda limpiar la boca diariamente y eliminar detritus
22
con enjuagues bucales en base a bicarbonato y agua oxigenada o suero
salino fisiológico y agua oxigenada. Para incrementar la salivación se
recomienda comer trozos de piña, caramelos, vitamina C o hielos con limón.
También se recomienda la saliva artificial comercializada o elaborada con 12
mg de metilcelulosa, 0,2 ml de esencia de limón y 600 ml de agua (36).
c) Candidiasis
Los tratamientos tópicos con nistatina y los orales (fluconazol 150 mg VO
semanal e itraconazol 100 mg/12h por 7 días) son eficaces en el tratamiento
de la candidiasis de pacientes en cuidados paliativos (11).
d) Náusea y vómito
Se presenta entre el 6% y 68% de los pacientes oncológicos. La
dexametasona, los antagonistas del receptor 5-hidroxitriptamina 3 y los
corticoides son eficaces como profilaxis de este síntoma en pacientes que
acuden a quimioterapia y radioterapia, en pacientes que no se encuentran en
dichos procedimientos la metoclopramida es eficaz (11).
e) Estreñimiento
Puede
ser
secundaria
a
invasión
tumoral,
compresión
intestinal,
hipercalcemia, deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico, inactividad,
baja
ingesta de
alimentos o a
fármacos opioides,
antidepresivos,
anticolinérgicos. Es ideal la administración de laxantes como profilaxis a
pacientes con tratamiento en base a opioides. Si el estreñimiento es de
varios días se debe realizar tacto rectal para valorar la ampolla rectal (heces
blandas, duras o ampolla rectal vacía). Se pueden emplear laxantes como
lactulosa y polietilenglicol (36).
f) Obstrucción intestinal
23
La obstrucción intestinal maligna es frecuente en pacientes en cuidados
paliativos oncológicos, especialmente en tumores digestivos y ginecológicos.
En el cáncer colorrectal la prevalencia oscila entre el 4,4%-24%. El objetivo
del tratamiento consiste en controlar las náuseas, los vómitos y el dolor. El
tratamiento endoscópico, la cirugía y el tratamiento médico son las opciones
terapéuticas. Los corticoides no han mostrado conseguir cambios en la
mortalidad (11).
g) Ascitis
“La paracentesis, diuréticos y derivaciones peritoneo venosas alivian los
síntomas producidos por la ascitis” (11).
2.7 Urgencia en cuidados paliativos
a) Hipercalcemia
La hipercalcemia ocurre entre el 10 al 30% de pacientes con malignidad, la
prevalencia en pacientes con metástasis ósea se encuentra en el 20%. Su
incidencia se relaciona con enfermedades avanzadas e implica mal
pronóstico. Los principales cánceres que cursan con hipercalcemia son:
cáncer de mama, pulmón, linfoma no Hodgkin y mieloma. El 80% de las
causas se atribuye a secreción del tumor en relación a la hormona
paratiroides. Los síntomas que se presentan son: anorexia, náusea, vómito,
estreñimiento, malestar general, poliuria, polidipsia, confusión e incluso
coma. Para su estudio es necesario obtener el valor del calcio ionizado en
caso de no disponer se calcula el calcio corregido = calcio medido + (4 –
albúmina sérica (g/dl) x 0,8). Cuando se obtienen valores inferiores a 12
mg/dl el tratamiento puede ser diferido, en casos de calcio con valores
comprendidos entre 12 a 14 mg/dl depende del deterioro clínico y con
valores de calcio mayor a 14 mg/dl es indispensable el tratamiento así sea
24
asintomático ya que los valores mayores a 15 mg/dl pueden generar
problemas cardiacos. El tratamiento inicial corresponde a hidratación con
soluciones isotónicas, los diuréticos de asa no se deben usar en forma
rutinaria (37). En cuanto a los bifosfonatos son también empleados como
elección en la hipercalcemia maligna (11). Los glucocorticoides son efectivos
en pacientes con Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin o cualquier enfermedad
maligna que produzca calcitriol, la dosis recomendada de hidrocortisona es
de 200 a 300 mg/día (37).
b) Compresión medular
Se determina una prevalencia entre el 3 a 5% en pacientes con cáncer y
10% en pacientes que presentan metástasis ósea. La compresión medular
maligna se origina como consecuencia a la invasión tumoral del canal
medular generando dolor de espalda y disminución de fuerza en
extremidades inferiores. Los corticoides (dexametasona 100 mg IV en bolos)
en conjunto con radioterapia son efectivas en el tratamiento. La radioterapia
y la cirugía han demostrado su beneficio en un 64% y 85% (11).
c) Crisis convulsivas
“Convulsiones:
movimientos
involuntarios,
generalmente
mantenidos
(tónicos) o interrumpidos (clónicos), consecuencia de una alteración en el
funcionamiento encefálico, caracterizada por una descarga anormal,
hipersincrónica y autolimitada de un conjunto de neuronas corticales del
sistema nervioso central”. En pacientes oncológicos pueden deberse a
tumores cerebrales, quimioterapia, trastornos metabólicos, infecciones del
sistema nervioso central. Los fármacos antiepilépticos en urgencias
dependen del perfil farmacológico, disponibilidad parenteral espectro de
acción y seguridad. El diazepam por vía intravenosa o por vía rectal es eficaz
en crisis convulsivas así como el midazolam (38).
25
La profilaxis anticonvulsiva no es eficaz en la prevención primaria de
pacientes con convulsiones en pacientes que tienen neoplasias a nivel
cerebral (11).
d) Hemorragia
La incidencia en pacientes con cáncer avanzado es del 6 al 10%. Con
valores superiores a 250 ml se considera grave. Los pacientes con riesgo
hemorrágico son aquellos que presentan trombocitopenia grave, hepatopatía
grave, cáncer de pulmón, hepatocarcinoma, etc.
En pacientes que se
encuentran cerca de fallecer no está recomendado la administración
intravenosa de volumen. El tratamiento debe ser individualizado y en base a
la experticia clínica y recursos disponibles (11). Para disminuir la angustia por
la presencia de sangre se recomienda la utilización de sábanas y toallas de
tono oscuro y colocar al paciente en decúbito lateral o semifowler. Como
medidas generales para contener el sangrado se puede realizar lo siguiente:
compresión en el sitio del sangrado, utilización de empaques, aplicación de
la denominada Pasta Mohs’ (50 g de cloruro de zinc, 25 ml de agua
destilada, 19 g de almidón de zinc y 15 ml de glicerol). En determinadas
ocasiones puede ser necesario la sedación paliativa (39).
2.8 Comunicación de malas noticias
La manera en que el profesional comunique la mala noticia será un punto
importante en la relación médico paciente. La persona que entrega la mala
noticia puede desarrollar ansiedad al no conocer la reacción del receptor.
Cuando se diagnostica una enfermedad terminal el médico puede mantener
un optimismo para ayudar al paciente y a los familiares a sobrellevar la
enfermedad y evitar que el paciente sufra. Se debe mantener un equilibrio en
ese instante, los pacientes han indicado que demasiada franqueza, un
26
ambiente no adecuado y la falta de optimismo conllevan a una entrega pobre
de una mala noticia.
La comunicación de malas noticias depende de la patología que presente el
paciente, no será lo mismo comunicar a un paciente que tiene VIH que
comunicar a un hombre que su padre tiene Alzheimer. Días la define como
“cualquier información que afecta adversa y seriamente la visión del individuo
de su futuro” (40).
2.9 Apoyo espiritual a la persona en la fase final de la vida
La Organización Mundial de la Salud ha definido a la espiritualidad como un
eje en pacientes en cuidados paliativos. No ha sido desarrollada en gran
magnitud por largos años. Históricamente ha evolucionado en el marco
religioso a través de instituciones, pero actualmente tiende a separarse de la
autoridad
religiosa
con
un
mayor
declive
hacia
el
individualismo
especialmente en culturas occidentales y ligadas a un carácter social.
Antiguamente la espiritualidad se enfocaba en un ser supremo, pero hoy en
día busca un significado (la naturaleza, el yo). Los comités internacionales
han llegado a un consenso de espiritualidad en cuidados paliativos como la
búsqueda de un propósito que puede o no incluir referencias divinas (41).
“De acuerdo a la definición de espiritualidad que utiliza Holloway, se trata de
una dimensión que reúne actitudes, creencias, sentimientos y prácticas que
van más allá de lo estrictamente racional y material” (11). Los familiares en
muchas ocasiones también se apoyan en el ámbito espiritual para abordar en
forma positiva la situación. El Cuestionario del Sentido de la Vida (Meaning in
Life Scale, MiLS-Sp) puede ser aplicado ya que ha demostrado ser fiable,
viable y válido para utilizarlo en pacientes en cuidados paliativos (42) entre
otros instrumentos que se pueden emplear se encuentran: Inventario de
Sistema de Creencias (System of Belief Inventory, SBI), Escala de
27
Afrontamiento Religioso (Religious Coping Scale, RCOPE) (11). También
podemos aplicar escala de Evaluación de Síntomas de Edmonton (Edmonton
Sympton Assesment Sytem, ESAS) añadiendo dolor espiritual a la escala
con lo que nos permite identificar el grado de afección del individuo con
respecto a su alma. Los parámetros a valorar incluyen: dolor, fatiga, náusea,
depresión, ansiedad, somnolencia, respiración, apetito, sentimientos, sueño,
problemas financieros, dolor espiritual (43).
2.10 Estudios CAP (conocimientos, actitudes y prácticas)
Las encuestas CAP tienen su origen en la década de los sesenta y setenta,
se empezaron a desarrollar por organismos internacionales ante la
necesidad humanitaria constituyendo una metodología consolidada y
utilizada en forma amplia en el contexto de salud. Según la Organización
Mundial de la Salud la idea es obtener un conocimiento de la población
objetivo, comprender las actitudes, creencias y comportamientos mediante la
aplicación de una encuesta cuidadosamente diseñada. A futuro se podrán
realizar campañas de educación para fortalecer las falencias detectadas (44).
“La principal virtud de una encuesta CAP respecto a otros métodos es que
los datos pueden ser generalizables a una población más amplia, y la
naturaleza cuantitativa de los resultados permite cierto grado de descripción
de la escala, el alcance y la prevalencia de indicadores específicos,
comparaciones de estos indicadores en diferentes momentos y análisis de
las relaciones entre ellos” (44).
a) Conocimientos
“El conocimiento es un flujo en el que se mezclan la experiencia, valores,
información contextual y punto de vista de expertos, que facilitan un marco
28
de análisis para la evaluación e incorporación de nuevas experiencias e
información. Se origina y es aplicado en la mente de los conocedores (45).
b) Actitudes
Según Fishbein y Ajzen la actitud es la “predisposición aprendida a
responder de una manera consistente favorable o desfavorable respecto al
objeto
dado”.
Por
otra
parte
López
dice
que
las
actitudes
son
“predisposiciones a valorar positiva o negativamente objetos, personas o
conductas” (46).
c) Prácticas
Se puede definir como la integración del individuo en un contexto de
aprendizaje situado en escenarios reales, con el objetivo de facilitar
adquisición de competencias necesarias para cualquier actividad (47).
2.10.1 Estudios CAP sobre cuidados paliativos
En un estudio observacional de corte transversal, se encuestaron a 145
médicos del servicio de emergencia llegando a establecer un nivel moderado
a bajo en actitudes y conocimientos, pero el punto más débil correspondía a
las prácticas por lo que se sugiere realizar capacitaciones en dicho contexto
(7).
Un estudio exploratorio sobre conocimientos de cuidados paliativos y
actitudes de profesionales de la salud, ante la muerte y el trabajo emocional,
determinó que los profesionales requieren capacitación con un enfoque
integral que incluya el aspecto bioético para brindar una atención digna y
humanitaria a los pacientes (9).
29
Diversos estudios reportan que los médicos tienen conocimientos escasos en
cuidados paliativos, la dificultad radica en la identificación de las
enfermedades tributarias de cuidados paliativos, no existe un manejo
apropiado de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud
y además se identifica falencia en las indicaciones de morfina. Los
profesionales indican que la enseñanza debería ser otorgada en pregrado y
posgrado (48).
2.11 Niveles de atención en salud
Los establecimientos de salud se clasifican en base a los niveles de atención
que rigen de acuerdo a su complejidad:
a)
Primer nivel de atención: centros de salud tipo A, B, C. Tienen una
estrecha relación con la población, facilitando el trabajo en conjunto a través
de los sistemas de referencia y contrareferencia con un modelo longitudinal
(49).
b)
Segundo nivel de atención: hospital básico, hospital general.
“Comprende todas las acciones y servicios de atención ambulatoria
especializada y aquellas que requieran hospitalización. Constituye el escalón
de referencia inmediata del Primer Nivel de Atención” (49).
c)
Tercer
nivel
de
atención:
hospital especializado,
hospital
de
especialidades. Son de referencia Nacional incluye un nivel de complejidad
mayor.
d)
Cuarto nivel de atención: centros de alta sub-especialidad. Se centran
casos más complejos y se dispone de alta tecnología (49).
30
CAPÍTULO III
3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
3.1 Justificación
El presente estudio se lleva a cabo tomando en cuenta que la Constitución
de la República del Ecuador en el Artículo 32 menciona a la Salud como un
derecho, sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y
atención integral de salud. Además en el artículo 10 de la ley Ibídem
prescribe que quienes forman parte del Sistema Nacional de Salud aplicarán
programas en cuidados paliativos (11).
Es importante tener en cuenta que la Secretaría Nacional de Educación
Superior, Ciencia y Tecnología e Innovación (SENESCYT) reconoce las
especializaciones realizadas fuera del país siempre y cuando tengan nivel de
maestría o postgrado, los diplomados no son reconocidos y hasta el año
2011 no existía ningún registro de paliativistas (6).
Datos de la Organización Mundial de la Salud en su reporte titulado “la
población mundial está envejeciendo a pasos acelerados” estima que entre
el año 2000 y 2050 la proporción de los habitantes del planeta mayores de
60 años se duplicará pasando del 11% al 22%. En números absolutos este
grupo de edad pasará de 605 millones a 2000 millones en el transcurso de
medio siglo, por tal motivo varias personas necesitarán alguna forma de
asistencia a largo plazo que puede consistir en cuidados domiciliarios o
31
comunitarios con ayuda para la vida cotidiana, reclusión en asilos y estadías
prolongadas en hospitales (50).
En Ecuador la tendencia de la tasa de mortalidad por enfermedades crónicas
no transmisibles ha aumentado en los últimos años, en el año 2014 la
mortalidad por enfermedades cardiocirculatorias correspondía al 23,3%
ocupando el primer lugar, seguida de las neoplasias malignas 15,7%
(10.171), diabetes mellitus con el 7% (4.566) y las enfermedades
respiratorias crónicas con el 8% (2.631). El 4,7% del total de fallecidos en
Ecuador durante el año 2015 en edades comprendidas entre 30 a 64 años
corresponden a cáncer. Se estima que la mortalidad por esta enfermedad
aumentará en un 45% entre los años 2007 al 2030 (51).
En los países en vías de desarrollo como Ecuador la mayoría de personas
que sufren un padecimiento no transmisible experimentan dolor y
sufrimiento en el proceso de la enfermedad y durante su fallecimiento
debido a que no tienen acceso a servicios de cuidados paliativos. En 1990
la Organización Mundial de la Salud puso en marcha acciones para que
este tipo de servicios integren los sistemas de salud (52).
Los registros estadísticos muestran una situación desigual en cuanto al
acceso a los cuidados paliativos con grandes variaciones entre las
distintas regiones. Los cuidados paliativos resultan ser un componente
esencial de la respuesta integral a las enfermedades no trasmisibles,
como se expone en el Plan de Acción Mundial de la Organización Mundial
de la Salud para la Prevención y el Control de las enfermedades no
transmisibles 2013–2020. En el año 2015 algo más del 50% de los países
habían incluido los cuidados paliativos en sus políticas nacionales en
materia de enfermedades no trasmisibles y casi dos tercios indicaron que
disponían de cierta financiación pública para estos cuidados (53).
32
Es de interés social pues se convierte en una prioridad en materia de
salud pública por la necesidad de evitar momentos de sufrimiento
controlables tanto en los pacientes como en sus familias, siendo esencial
identificar cual es el nivel de conocimientos en dicho tema por
profesionales médicos. Si se aplicaran las políticas correspondientes se
podría generar un ahorro económico al estado al reducir ingresos
hospitalarios innecesarios (54) por lo que se justifica el presente estudio
de investigación.
33
CAPÍTULO IV
4. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
4.1 Planteamiento de la hipótesis
El nivel de conocimientos, actitudes y prácticas sobre cuidados paliativos del
personal médico del Ministerio de Salud Pública de la ciudad de Quito no
depende de los distintos niveles de atención.
4.2 Objetivos
4.2.1 Objetivo General
Establecer relación de conocimientos, actitudes y prácticas sobre cuidados
paliativos, entre el personal médico del Ministerio de Salud Pública de la
ciudad de Quito, en base a los distintos niveles de atención durante el
periodo noviembre 2018-mayo 2019.
4.2.2 Objetivos Específicos
a)
Identificar el nivel de conocimientos, actitudes y prácticas sobre
cuidados paliativos, del personal médico del Ministerio de Salud Pública de la
ciudad de Quito, en los distintos niveles de atención durante el periodo
noviembre 2018-mayo 2019.
34
b)
Caracterizar al personal médico del Ministerio de Salud Pública de la
ciudad de Quito que participa en la encuesta sobre conocimientos, actitudes
y prácticas en cuidados paliativos en los distintos niveles de atención durante
el periodo noviembre 2018-mayo 2019.
4.3 Relación de variables
Gráfico 3. Matriz de relación de variables
Conocimientos
Prácticas
del
personal
personal
del
médico sobre
médico sobre
cuidados
cuidados
paliativos
paliativos
Variable independiente
Variable dependiente
Actitud
del
personal
médico en cuidados
paliativos, nivel de
Variable interviniente
Fuente: Protocolo de tesis.
Elaborado por: Aldás, P.
35
4.4 Matriz de Operacionalización de variables
Tabla 2. Operacionalización de variables
Variable
Personal
médico
Variable
independiente
Conocimientos
sobre cuidados
paliativos
Variable
Independiente
Actitudes en
cuidados
paliativos
Variable
interviniente
Prácticas
sobre
cuidados
paliativos
Variable
dependiente
Nivel de
atención en
salud
Variable
interviniente
Definición
conceptual
Profesional
con estudios
en medicina
que ejerce su
profesión en
forma legal.
Naturaleza
Indicador
Cualitativa
Porcentaje de
médicos de los
tres niveles de
atención.
Información
adquirida en
cuidados
paliativos en
pregrado,
posgrado o a
través de
capacitaciones
Cuantitativa
Media,
Mediana,
Moda
Conocimientos
Pregunta 1-5
Forma en la
que actúa el
médico
concerniente a
cuidados
paliativos.
Cualitativa
Frecuencia,
Porcentaje
Actitudes
Pregunta 1-5
Conjunto de
acciones que
se desarrollan
para la
atención de
pacientes en
cuidados
paliativos.
Sistema de
Salud del
Ecuador
clasificado
según su
complejidad.
Cualitativa
Frecuencia,
Porcentaje
Prácticas
Pregunta 1-5
Cualitativo
Frecuencia,
Porcentaje
Primer nivel
(tipo A, B, C)
Segundo nivel
Tercer nivel
Fuente: Protocolo de tesis.
Elaborado por: Aldás, P.
36
Categoría
CAPÍTULO V
5. METODOLOGÍA
5.1 Diseño de la investigación
Estudio descriptivo transversal.
5.2 Población a investigar
Se aplicó la encuesta a médicos del Centro de Salud Guamaní, Hospital
General Docente de Calderón y Hospital de Atención Integral del Adulto
Mayor.
5.3 Criterios de inclusión
a)
Personal médico del Ministerio de Salud Pública de la ciudad de Quito
de los distintos niveles de atención seleccionados durante el año 2018-2019.
b)
Personal médico que firmó el consentimiento informado.
5.4 Criterios de exclusión
37
Personal médico que no presta sus servicios en la ciudad de Quito y que no
pertenece a los distintos niveles de atención del Ministerio de Salud Pública
seleccionados.
5.5 Criterios de eliminación
a)
Personal médico de la ciudad de Quito de los distintos niveles de
atención que al momento de responder la encuesta incumplieron con las
instrucciones previamente establecidas para su llenado.
b)
Personal médico que no deseó colaborar en la investigación.
5.6 Metodología
5.6.1 Descripción general de los instrumentos utilizados
Los instrumentos empleados para la recolección de datos se basaron en la
encuesta.
a) Encuesta CAP (conocimientos, actitudes y prácticas) para prueba piloto.
b) Encuesta CAP (conocimientos, actitudes y prácticas) validada por
expertos.
38
5.7 Cronograma de actividades
Tabla 3. Cronograma de actividades
MESES
ACTIVIDADES
1
2
3
4
5
6
7
8
Recopilación bibliográfica
Elaboración de protocolo
Entrega de protocolo
Elaboración de encuesta Validación
Selección de la muestra
Aplicación de la encuesta
piloto
Correcciones en la
encuesta piloto
Aplicación de la encuesta
final
Análisis de datos
Redacción final
Entrega de tesis
Fuente: Protocolo de tesis.
Elaborado por: Aldás, P.
39
9
1
1
1
1
1
1
1
0
1
2
3
4
5
6
5.8 Consideraciones bioéticas
Se cumplieron las normas éticas internacionales para investigación
estipuladas en el Código de Nuremberg (1949) y en la Declaración de
Helsinki.
a)
Se aplicó el consentimiento informado al personal médico del
Ministerio de Salud Pública del Ecuador de la ciudad de Quito, en los
distintos niveles de atención en base a la muestra seleccionada.
b)
No maleficencia: El investigador no causó daño a las personas o
instituciones involucradas en la investigación.
c)
Beneficencia: Los resultados obtenidos permitieron conocer las
limitaciones que tiene el personal médico de Quito sobre cuidados paliativos.
d)
Justicia: La información analizada así como los resultados obtenidos
en ésta investigación cumplieron con el principio de justicia (55).
La información recabada es
absolutamente confidencial y utilizada
exclusivamente para cumplir los objetivos del estudio.
La investigación respetó los derechos de autor y reconoce la participación del
investigador y de sus colaboradores.
Se aplica lo estipulado en el artículo 144 de la Ley Orgánica de Educación
Superior “todas las instituciones de educación superior estarán obligadas a
entregar las tesis que se elaboren para la obtención de títulos académicos de
grado y posgrado en formato digital para ser integradas al Sistema Nacional
40
de Información de la Educación Superior del Ecuador para su difusión
pública respetando los derechos de autor” (56).
Se respeta lo manifestado en los artículos 5, 6, 8,19 de la Propiedad
Intelectual conforme a los derechos de autor (57).
5.9 Validez y confiabilidad
Las preguntas del cuestionario fueron validadas por expertos, los mismos
que se describen a continuación:
Dra. Elsa Ximena Pozo Pillaga. Especialista de Postgrado en Medicina
Familiar. Jefa del servicio de Cuidados Paliativos del Hospital de Atención
Integral del Adulto Mayor.
Dra. Verónica Pamela Revelo Rivera Especialista en Medicina Familiar y jefa
del servicio de terapia del dolor del Hospital de Atención Integral del Adulto
Mayor.
Dr. Marco Vladimir López Peña Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria encargado del manejo de pacientes en cuidados paliativos del
centro de salud El Carmen.
Una vez validado el cuestionario se aplicó la encuesta piloto a posgradistas
de Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad Central del Ecuador.
5.10 Procedimiento de recolección de datos
o Se elaboró la encuesta en base a conocimientos, actitudes y prácticas
sobre cuidados paliativos.
41
o Posteriormente se procedió a la validación de la encuesta por expertos y
a la aplicación de la prueba piloto.
o Se seleccionó al personal médico de los distintos niveles de atención.
o Finalmente, se aplicó la encuesta sobre conocimientos, actitudes y
prácticas al personal médico de los distintos niveles de atención
seleccionados.
5.11 Procedimiento para el análisis de datos
El análisis estadístico se realizó a través de la prueba ANOVA de un factor
de Kruskal-Wallis (prueba no paramétrica), Chi cuadrado y NSI con
aplicación del programa estadístico SPSS.
5.12 Recursos humanos técnicos y económicos
5.12.1 Talento Humano
En la presente investigación participaron los siguientes profesionales:
a) Tutora metodológica: Dra. Cristina Chiriboga.
b) Tutora científica: Dra. Elsa Pozo.
c) Coordinadora del Posgrado de Medicina Familiar y Comunitaria: Dra.
Glenda Guayasamín.
d) Especialista que participaron en la validación de la encuesta: Dra.
Verónica Revelo, Dra. Ximena Pozo, Dr. Vladimir López.
e) Posgradistas de Medicina Familiar y Comunitaria.
42
f) Personal médico del Centro de Salud Guamaní, Hospital General
Docente de Calderón y del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor.
g) Ingeniero Matemático como guía en el análisis de datos.
5.12.2 Recurso Financiero – Presupuesto
Tabla 4. Presupuesto para la investigación
Recursos
Cantidad
Financiamiento
Total $
Recursos Humanos
Tutor metodológico
1
UCE
….
Tutor científico
1
UCE
….
Coordinador del Posgrado de Medicina
1
UCE
….
….
….
….
3
Autofinanciado
50
3 resmas
Autofinanciado
10
200
Autofinanciado
50
Anillado
6
Autofinanciado
10
Empastado
2
Autofinanciado
40
Pasajes
….
Autofinanciado
60
Combustible
….
Autofinanciado
100
Programa informático IBM SPSS
Autofinanciado
150
Artículos y bibliografía privada
Autofinanciado
200
Familiar y Comunitaria
Personal médico
Recursos materiales
Tinta para impresora multifunción Epson
L329
Papelería
Fotocopias
Recursos de transporte
Recursos tecnológicos
UCE
Fuente externa
Total
670
Fuente: Protocolo de tesis.
Elaborado por: Aldás, P.
43
5.12.3 Resumen del presupuesto
Tabla 5. Resumen de presupuesto
Recurso
Valor $
Recursos materiales
160
Recursos de transporte
160
Recursos tecnológicos
350
TOTAL
670
Fuente: Protocolo de tesis.
Elaborado por: Aldás, P.
44
CAPÍTULO VI
6. ANÁLISIS DE DATOS RECOPILADOS
En esta investigación se utilizó el modelo no probabilístico por cuotas. Se
estableció muestras de 30 médicos en cada uno de los niveles de atención
seleccionados, los cuales son Centro de Salud Guamaní, Hospital General
Docente de Calderón y Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor.
Se eliminaron casos atípicos bajo los siguientes criterios:
a)
Personal médico de los distintos niveles de atención del Ministerio de
Salud Pública que no contestaron todas las preguntas de la encuesta.
b)
Personal médico que no deseó colaborar en la investigación.
Con la finalidad de tener una redacción más comprensible, en este trabajo de
investigación, se utilizó la siguiente nomenclatura.
a)
Primer nivel de atención, Centro de Salud Guamaní: CSG.
b)
Segundo nivel de atención, Hospital General Docente de Calderón:
HGDC.
c)
Tercer nivel de atención, Hospital de Atención Integral del Adulto
Mayor: HAIAM.
Además, se aclara que los niveles de atención están representados por las
unidades de salud descritas en los literales a) - c).
Para valorar el nivel de conocimientos y el nivel prácticos se usa la escala
decimal.
45
Tabla 6. Escala decimal
9-10
7-8
5-6
3-4
0-2
Muy bueno
Bueno
Regular
Deficiente
Malo
Fuente: Echeverría W. Lista de cotejo y escalas de calificación [Internet]. Available from:
https://www.academia.edu/29770920/LISTA_DE_COTEJO_Y_ESCALAS_DE_CALIFICACIÓN
6.1 Características demográficas
Gráfico 4. Distribución de la población según el sexo
Fuente: Encuesta realizada.
Elaborado por: Aldás, P.,,,,,,
En la Gráfica distribución de la población según el sexo, en las tres unidades
de salud, se observa que el mayor porcentaje corresponde al personal
femenino, siendo el mayor porcentaje en el HAIAM con un 76,9%, mientras
que en el CSG y el HGDC son de 58,6% y 53,3%, respectivamente.
46
Tabla 7. Distribución muestral por rango de edad vs unidad de salud
CSG
Rango
porcentaje
HGDC
HAIAM
porcentaje
Porcentaje
24-30
37,9%
43,3%
23,1%
31-37
37,9%
33,3%
42,3%
38-44
13,8%
16,7%
23,1%
45-51
0,0%
6,7%
7,7%
52-57
10,3%
0,0%
3,8%
100%
100%
100%
Fuente: Encuesta realizada.
Elaborado por: Aldás, P.…,.
De la Tabla de rango de edad según la unidad de salud se observa que al
menos el 88% del personal encuestado en las tres unidades tiene edades
comprendidas entre los 24 y los 44 años.
Gráfico 5. Rango de años de trabajo por unidad de salud del MSP
Fuente: Encuesta realizada.
Elaborado por: Aldás, P.…
En la Gráfica 5 se ve que al menos el 80% de profesionales que laboran en
cada nivel de atención trabajan menos de 6 años, para el MSP. Además,
47
únicamente en el CSG el 3,4% de profesionales han servido de 21 a 28
años.
Tabla 8. Rango de año de graduación por unidad de salud
CSG
HGDC
HAIAM
1987-1990
3,4%
3,3%
0,0%
1991-1994
0,0%
0,0%
0,0%
1995-1998
3,4%
0,0%
0,0%
1999-2002
0,0%
3,3%
3,8%
2003-2006
0,0%
3,3%
19,2%
2007-2010
3,4%
0,0%
7,7%
2011-2014
48,3%
33,3%
46,2%
2015-2018
41,4%
56,7%
23,1%
100%
100%
0%
Fuente: Encuesta realizada
Elaborado por: Aldás, P.
De la Tabla 8 se concluye que al menos el 69% de los médicos encuestados,
independientemente de la unidad de salud, se graduó entre los años 2011 y
2018.
6.2 Nivel de actitudes y prácticas
Con la finalidad de obtener una categorización para las variables actitudes y
prácticas, las cuales fueron evaluadas con escalas de Likert, se procedió
determinar el NSI (adaptado a cada una).
En general, se tiene que
48
Donde,
o A es el número de respuestas para totalmente en desacuerdo.
o B es el número de respuestas para desacuerdo.
o C es el número de respuestas para indiferente.
o D es el número de respuestas para de acuerdo.
o E es el número de respuestas para totalmente de acuerdo.
o N es la suma de todas las anteriores.
Se usará la siguiente tabla para determinar la calificación de las dimensiones
de cada variable.
Tabla 9. Calificación según NSI
Puntuación final
Calificación
100 - 85
Excelente
84 - 75
Bueno
74 - 65
Regular
64 - 55
Malo
Menos de 54
Muy malo
Fuente: Encuesta realizada.
Elaborado por: Aldás, P.
Ahora, se presentan las respectivas tablas de calificaciones.
49
Tabla 10. Calificaciones de actitudes
Nivel de actitud
Los cuidados paliativos se deberían atender
únicamente en el primer nivel (58).
El médico debería garantizar atención espiritual y
psicológica a un paciente en cuidados paliativos (10).
Es importante que el médico brinde apoyo emocional a
los familiares durante el duelo (11).
Cree usted que el tema de cuidados paliativos se
debería incluir en la malla curricular de pregrado (59).
Se encuentra preparado y tiene los conocimientos para
asumir cuidados paliativos (11).
CSG
HGDC
HAIAM
Bueno
Malo
Excelente
Bueno
Regular
Excelente
Excelente Bueno
Excelente
Bueno
Bueno
Excelente
Malo
Malo
Regular
Fuente: Encuesta realizada.
Elaborado por: Aldás, P.
Tabla 11. Calificaciones de prácticas
Nivel de práctica
Informa a su paciente, cuenta con su opinión creencias y lo incluye en la toma de decisiones (10).
Conversa sobre la muerte con aquellos pacientes de
gravedad o en estado terminal para conocer sus
deseos (10).
Utiliza el instrumento NECPAL para valorar pacientes
con necesidad de atención paliativa (11).
En un paciente paliativo con EVA 10/10 utiliza morfina
transdérmica (10).
En un paciente con estertores premorten administra
tratamiento antibiótico (11).
CSG
HGDC
HAIAM
Bueno
Bueno
Excelente
Malo
Regular
Muy
Muy malo malo
Bueno
Regular
Excelente
Bueno
Excelente Regular
Fuente: Encuesta realizada.
Elaborado por: Aldás, P.
6.3 Nivel de conocimientos – Estadístico ANOVA de un factor
50
Regular
Bueno
La hipótesis planteada en el presente documento es la siguiente:
“El nivel de conocimientos, actitudes y prácticas sobre cuidados paliativos del
personal médico del Ministerio de Salud Pública de la ciudad de Quito no
depende de los distintos niveles de atención”.
El estadístico ANOVA es una técnica de prueba de igualdad de 2 o más
medias muestrales por medio del análisis de las varianzas de las muestras,
esto nos permite contrastar la hipótesis nula en donde las medias de las
poblaciones son iguales en comparación con la hipótesis alternativa donde
por lo menos una es diferente.
Contraste de hipótesis
Ho: Las medias de K poblaciones (K >2) son iguales. Es decir,
”.
Ha: Por lo menos una de las poblaciones difiere de las demás en cuanto a su
valor esperado.
Para sustentar la hipótesis planteada mediante el estadístico de prueba
ANOVA, se requiere que las muestras estudiadas posean las siguientes
cuatro características:
a) Independencia de las muestras.
b) Similitud de los tamaños muestrales.
c) Los tres grupos deben seguir una distribución normal.
d) Homogeneidad de las varianzas.
a)
La independencia de las muestras se sigue del hecho que ninguno de
los sujetos lleno más de una encuesta.
51
b)
En virtud que se utilizó el muestreo no probabilístico por cuotas los
tamaños muestrales son iguales.
Ahora, se describe la variable de conocimientos frente a los tres niveles de
atención.
Tabla 12. Descriptivos de la variable conocimientos
Descriptivos
95% del intervalo
de confianza para
Conocimientos
Hospital
la media
Desv.
Desv.
Límite
Límite
Míni
Máxi
Desviación
Error
inferior
superior
mo
mo
8,80
N
Media
30
6,3600
1,41070
,25756
5,8332
6,8868
3,20
26
7,7385
1,01156
,19838
7,3299
8,1470
6,00 10,00
29
7,2000
1,35647
,25189
6,6840
7,7160
4,00
85
7,0682
1,38892
,15065
6,7687
7,3678
3,20 10,00
General
Docente de
Calderón
Hospital de
Atención
Integral del
Adulto Mayor
Centro de
9,20
Salud
Guamaní
Total
Fuente: Encuesta realizada.
Elaborado por: Aldás, P.
Analizando la Tabla 12 de descriptivos y utilizando la escala de calificación
decimal Tabla 6, se determina que: la media de conocimientos en el CSG y el
HAIAM son superiores a 7/10, lo cual corresponde a BUENA. Por otro lado,
la media de conocimientos de HGDC es de 6,38/10, equivalente a
52
REGULAR. A más de eso se presentan casos atípicos tales como un valor
mínimo de 3,2/10 en el HGDC y un valor máximo de 10/10 en el HAIAM.
c) Prueba de normalidad
Como la muestra analizada es menor o igual a 30, se utiliza la prueba
Shapiro-Wilk.
Las hipótesis, para cada una de las muestras, son:
Ho: El conjunto de datos siguen una distribución normal.
Ha: El conjunto de datos no sigue una distribución normal.
Para el análisis de los resultados de la prueba de normalidad Shapiro-Wilk se
considera que: si el grado de significancia es mayor a 0,05 se acepta la
hipótesis nula caso contrario se rechaza.
Tabla 13. Pruebas de Normalidad
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova
Nombre de la
unidad operativa
Conocimien Hospital General
tos
Estadísti
co
Shapiro-Wilk
Estadísti
gl
Sig.
co
gl
Sig.
,222
30
,001
,896
30
,007
,103
26
,200*
,968
26
,584
,171
29
,031
,912
29
,020
Docente de
Calderón
Hospital de
Atención Integral
del Adulto Mayor
Centro de Salud
Guamaní
Fuente: Encuesta realizada.
Elaborado por: Aldás, P.
En la Tabla 13 se observa que los grados de significancia en el HGDC y CSG
son 0,007 y 0,020, respectivamente. En consecuencia, se aceptan las
53
hipótesis alternativas. Es decir, los conjuntos de datos del HGDC y CSG no
siguen distribuciones normales.
d) Ahora, se realiza la prueba de homogeneidad de varianzas.
Para esta prueba se utiliza el test de Levene con las siguientes hipótesis.
Ho: Las varianzas son iguales.
Ha: Existe una diferencia en las varianzas.
Tabla 14. Prueba de homogeneidad de varianzas
Estadístico
de Levene
Conocimientos
Se basa en la media
Se basa en la
gl1
gl2
Sig.
1,288
2
82
,281
,592
2
82
,556
,592
2
72,263
,556
1,153
2
82
,321
mediana
Se basa en la
mediana y con gl
ajustado
Se basa en la media
recortada
Fuente: Encuesta realizada.
Elaborado por: Aldás, P.
En la Tabla 14 se muestra que al aplicar el test de Levene se obtiene un
grado de significación mayor a 0,05, por lo tanto, se acepta la hipótesis nula.
Esto es, se cumple la homogeneidad de varianzas.
6.4 ANOVA de un factor de Kruskal-Wallis
54
En virtud que las tres muestras cumplen con la homogeneidad de varianzas,
independencia, similitud del tamaño muestral y no cumplen con el supuesto
de normalidad, no se puede utilizar el estadístico de prueba ANOVA. Por
tanto, se procede a usar la prueba ANOVA de un factor de Kruskal-Wallis
(prueba no paramétrica).
Las hipótesis de la prueba de Kruskal-Wallis son:
Ho: La distribución de conocimientos es la misma entre las categorías de
niveles de atención.
Ha: Al menos una de las distribuciones de conocimientos no es la misma
entre las categorías de niveles de atención.
Tabla 15. Estadísticos de la prueba Kruskal-Wallis
Estadísticos de pruebaa,b
Conocimientos
H de Kruskal-Wallis
13,911
Gl
2
Sig. Asintótica
,001
a. Prueba de Kruskal Wallis
b. Variable de agrupación:
Nombre_unidad_operativa
Fuente: Encuesta Realizada.
Elaborado por: Aldás, P.
La Tabla 15 nos indica que el grado de significancia es menor que 0,05. En
consecuencia, la prueba de Kruskal-Wallis indica que al menos una de las
55
distribuciones de conocimientos no es la misma entre las categorías de
niveles de atención.
Las pruebas post-hoc son un análisis posterior al ANOVA de un factor de
Kruskal-Wallis que permite identificar específicamente entre que grupo se
encuentran las diferencias.
Gráfico 6. Comparaciones entre parejas de unidad de salud
Fuente: Encuesta realizada
Elaborado por: Aldás, P.
Cada nodo indica el rango promedio de muestras.
56
Tabla 16. Comparación de muestras
Fuente: Encuesta realizada.
Elaborado por: Aldás, P.
La Tabla 16 muestra que las distribuciones de conocimientos entre HAIAM y
CSG son las mismas y conforman un nuevo grupo. Mientras que las
distribuciones de los pares HGDC – HAIAM y HGDC – CSG no son las
mismas entre las categorías de niveles de atención.
En conclusión, existe suficiente prueba estadística para afirmar que el HAIAM
(media 7,73, buena) y CSG (media 7,20, buena) poseen las mismas
distribuciones de conocimientos y conforman un solo grupo. Por otra parte,
el HGDC (media 6,36, regular) tiene a una distribución diferente a CSG y
HAIAM.
6.5 Prueba Chi-cuadrado y Prueba exacta de Fisher
En virtud que las variables actitudes y prácticas tienen cinco dimensiones y
son valoradas con escalas de Likert, con la finalidad de aplicar pruebas Chi
cuadrado, se requiere usar la técnica de Estaninos o barenamiento. Esta
técnica permite consolidar las dimensiones de una variable y transformarla
en una sola dimensión.
57
a)
Análisis de existencia de correlación entre las variables unidad
operativa y actitudes de los profesionales.
Ho: Las actitudes que tiene el personal médico sobre cuidados paliativos son
independientes de las distintas unidades de salud.
Ha: Las actitudes que tiene el personal médico sobre cuidados paliativos son
dependientes de las distintas unidades de salud.
Tabla 17. Prueba de Chi cuadrado entre las variables unidad operativa y actitudes de
los profesionales
Pruebas de Chi-cuadrado
Significación Significación Significaci
Valor
Chi-cuadrado
df
asintótica
exacta
(bilateral)
(bilateral)
3,275a
4
,513
,531
3,536
4
,472
,506
ón exacta
Probabi
lidad en
(unilateral) el punto
de Pearson
Razón de
verosimilitud
Prueba
3,242
,535
exacta de
Fisher
Asociación
,072b
1
,789
,801
,445
lineal por
lineal
N de casos
85
válidos
a. 6 casillas (66,7%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento
mínimo esperado es 2,75.
b. El estadístico estandarizado es ,268.
Fuente: Encuesta realizada.
Elaborado por: Aldás, P.
58
,097
La Tabla 17 muestra que la Prueba exacta de Fisher tiene un valor de
significación asintótica (bilateral) de 0,535. En consecuencia, “Las actitudes
que tiene el personal médico sobre cuidados paliativos son independientes
de las distintas unidades de salud”.
b)
Análisis de existencia de correlación entre las variables unidad
operativa y prácticas de los profesionales.
Ho: Las prácticas que tiene el personal médico sobre cuidados paliativos son
independientes de las distintas unidades de salud.
Ha: Las prácticas que tiene el personal médico sobre cuidados paliativos
dependen de las distintas unidades de salud.
Tabla 18. Prueba de Chi cuadrado entre las variables unidad operativa y prácticas
Pruebas de Chi-cuadrado
Valor
df
Significación
asintótica
(bilateral)
7,699a
4
,103
Razón de verosimilitud
8,200
4
,085
Asociación lineal por
1,256
1
,262
Chi-cuadrado de
Pearson
lineal
N de casos válidos
85
a. 0 casillas (0,0%) han esperado un recuento menor que 5. El
recuento mínimo esperado es 6,12.
Fuente: Encuesta realizada.
Elaborado por: Aldás, P.
59
La Tabla 18 muestra que la significación asintótica en la prueba Chi
cuadrado es p = 0,103. Por consiguiente, “Las prácticas que tiene el personal
médico sobre cuidados paliativos son independientes de las distintas
unidades de salud”.
c)
Análisis de existencia de correlación entre el nivel de conocimientos y
las actitudes de los profesionales.
Ho: El nivel de conocimientos es independiente de las actitudes que tiene el
personal médico sobre cuidados paliativos.
Ha: El nivel de conocimientos depende de las actitudes que tiene el personal
médico sobre cuidados paliativos.
Tabla 19. Prueba de Chi cuadrado entre las variables unidad operativa y prácticas
Pruebas de Chi-cuadrado
Significació Significació Significació Probabil
n asintótica
n exacta
n exacta
idad en
Valor df
(bilateral)
(bilateral)
(unilateral) el punto
27,429 32
,697
.b
Chi-cuadrado
a
de Pearson
Razón de
29,303 32
,604
,674
verosimilitud
Prueba
27,329
,680
exacta de
Fisher
Asociación
,330c 1
,566
,575
,288
,000
lineal por
lineal
N de casos
85
válidos
a. 45 casillas (88,2%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento
mínimo esperado es ,11.
b. No se puede calcular porque no hay memoria suficiente.
c. El estadístico estandarizado es ,575.
Fuente: Encuesta realizada
Elaborado por: Aldás, P.
60
La Tabla 19 muestra que la Prueba exacta de Fisher tiene un valor de
significación asintótica (bilateral) de 0,680. Por lo tanto, “El nivel de
conocimientos es independiente de las actitudes que tiene el personal
médico sobre cuidados paliativos”.
d)
Análisis de existencia de correlación entre el nivel de conocimientos y
las prácticas de los profesionales.
Ho: El nivel de conocimientos es independiente de las prácticas que tiene el
personal médico sobre cuidados paliativos.
Ha: El nivel de conocimientos depende de las prácticas que tiene el personal
médico sobre cuidados paliativos.
Tabla 20. Prueba Chi cuadrado entre el nivel de conocimientos y prácticas
Pruebas de Chi-cuadrado
Significación Significación Significación Probabi
asintótica
exacta
exacta
lidad en
(bilateral)
(bilateral)
(unilateral) el punto
,130
.b
Valor
df
Chi41,084a 32
cuadrado de
Pearson
Razón de
46,088 32
,051
,107
verosimilitud
Prueba
37,028
,068
exacta de
Fisher
Asociación
3,347c
1
,067
,065
,032
,000
lineal por
lineal
N de casos
85
válidos
a. 48 casillas (94,1%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo
esperado es ,24.
b. No se puede calcular porque no hay memoria suficiente.
c. El estadístico estandarizado es -1,830.
Fuente: Encuesta realizada.
Elaborado por: Aldás, P.
61
La Tabla 20 muestra que la Prueba exacta de Fisher tiene un valor de
significación asintótica (bilateral) de 0,068. Por consiguiente, “El nivel de
conocimientos es independiente de las prácticas que tiene el personal
médico sobre cuidados paliativos”.
e)
Análisis de existencia de correlación entre actitudes y las prácticas de
los profesionales.
Ho: Las actitudes son independientes de las prácticas que tiene el personal
médico sobre cuidados paliativos.
Ha: Las actitudes son dependientes de las prácticas que tiene el personal
médico sobre cuidados paliativos.
Tabla 21. Prueba Chi cuadrado entre las prácticas y las actitudes
Pruebas de Chi-cuadrado
Significación Significación Significación Probabilida
asintótica
exacta
exacta
d en el
(bilateral)
(bilateral)
(unilateral)
punto
,071
,067
Valor df
Chi8,631a
4
cuadrado de
Pearson
Razón de
8,295
4
,081
,129
verosimilitud
Prueba
8,381
,061
exacta de
Fisher
Asociación
2,393b
1
,122
,128
,082
,038
lineal por
lineal
N de casos
85
válidos
a. 5 casillas (55,6%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo
esperado es 2,12.
b. El estadístico estandarizado es -1,547.
Fuente: Encuesta realizada
Elaborado por: Aldás, P.
62
La Tabla 21 muestra que la Prueba exacta de Fisher tiene un valor de
significación asintótica (bilateral) de 0,061. De ahí que, “Las actitudes son
independientes de las prácticas que tiene el personal médico sobre cuidados
paliativos”.
A continuación, se identifican las preguntas con alta y baja frecuencia de
respuestas correctas
6.6 Preguntas con alta y baja frecuencia de respuestas correctas
Tabla 22. Preguntas con alta y baja frecuencia de respuestas correctas
Porcentaje de certeza
N⁰ Pregunta
CSG
HGDC
HAIAM
18
23%
12%
27%
1
87%
100%
82%
4
70%
80%
80%
6
87%
93%
73%
8
73%
80%
80%
24
87%
90%
87%
Fuente: Encuesta realizada.
Elaborado por: Aldás, P.
La Tabla 22 nos indica que menos del 27% de profesionales médicos
encuestados conocen que en pacientes con neoplasias cerebrales no se
debe administrar profilaxis anticonvulsiva.
Por otra parte, altos porcentajes, superiores al 70%, de los encuestados
conocen que:
63
a)
Los cuidados paliativos tienen el objetivo de aliviar el sufrimiento y
mejorar la calidad de vida.
b)
Los aspectos espirituales son parte de los cuidados paliativos.
c)
Se
debería
incluir
en
cuidados
paliativos
a
pacientes
con
enfermedades oncológicas en estado terminal.
d)
En cuidados paliativos se incluyen a personas con demencia en
estado avanzado.
e)
La titulación de morfina (rápida).
64
CAPÍTULO VII
7. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1 Discusión
Se evaluó el nivel de conocimientos, actitudes y prácticas sobre cuidados
paliativos al personal médico del Ministerio de Salud Pública de la ciudad de
Quito
de
los
tres
niveles
de
atención
tomando
como
unidades
representativas al Centro de Salud Guamaní, Hospital General Docente de
Calderón y Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor.
Se procedió a aplicar la encuesta sobre dicho tema previa la validación por
expertos al personal médico de las unidades de salud mencionadas, se
definieron las características generales de los encuestados y posteriormente
se verificó la confiabilidad de los resultados con las pruebas estadísticas de
ANOVA y Chi cuadrado principalmente.
Se observó que el personal médico corresponde en mayor proporción al sexo
femenino, esto posiblemente a la creciente población de profesionales de
ese género en el área de salud, las edades de los médicos que participaron
en el estudio oscilan entre 24 a 44 años que se puede atribuir a la renuncia y
jubilación obligatoria de dichos profesionales posiblemente por disposiciones
gubernamentales.
En base al nivel de conocimientos sobre cuidados paliativos no se puede
concluir que el nivel de atención tenga una relación directamente
65
proporcional, ya que en el presente estudio existe una mejor puntuación en el
primer y tercer nivel versus el segundo nivel de atención estudiado, lo cual
puede correlacionarse con el mayor porcentaje de Médicos Familiares que se
encuentran en el Centro de Salud Guamaní los mismos que en su pénsum
académico tienen créditos en dicha cátedra, siendo ellos los encargados de
brindar ese tipo de atención en el primer nivel. Así mismo los resultados
demostraron que el mayor nivel de conocimientos sobre el tema de
investigación lo tiene el personal del Hospital de Atención Integral del Adulto
Mayor, podemos concluir que es debido a la mayor prevalencia de población
anciana que requieren cuidados paliativos y a la existencia de esta área en
dicho hospital, por ende los profesionales de esta institución tienen una
mayor preparación en ese ámbito.
Por otro lado se determinó que las actitudes y las prácticas que tiene el
personal médico no dependen del nivel de atención, de igual manera en el
primer y tercer nivel estudiado se observó una mejor tendencia al respecto, lo
cual se puede atribuir a la mayor sensibilización y empatía de los
profesionales por laborar en áreas comunitarias con palpación de la realidad
de cada individuo (Guamaní) así como el trabajo con población vulnerable
(Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor).
A través de los resultados obtenidos en esta investigación se pudo observar
que existe dificultad en los médicos para tratar pacientes con necesidad
paliativa, teniendo como principal limitante la falta de inclusión de esta
disciplina en el pénsum académico de pregrado y la escasa discusión del
tema en el ámbito profesional.
A pesar de existir una demanda alta de pacientes que requieren cuidados
paliativos
en
la
práctica
cotidiana,
se
observan
falencias
siendo
indispensable la necesidad de capacitaciones.
Hernández y et al realizaron investigaciones en base al nivel de
66
conocimientos en médicos cuyos resultados indican que es escaso, en
contraste con los resultados de nuestra investigación donde se observa que
dos unidades de salud estudiadas presentan un conocimiento bueno y en tan
solo una el nivel de conocimientos es regular, mencionando además la
necesidad de fortalecer el ámbito humanitario y el enfoque bioético.
En otro ámbito, se pudo observar la falta de colaboración por parte de
algunos profesionales médicos al momento de solicitar la realización de la
encuesta, esto se debió por que disponían de una agenda estricta que
limitaba su participación.
Sin embargo, el aporte significativo del estudio radica en analizar nudos
críticos para establecer estrategias e intervenciones con el objetivo de buscar
mejoras con respecto a los conocimientos, actitudes y prácticas sobre
cuidados paliativos.
7.2 Conclusiones
1. Se determinó que la mayoría de los profesionales que intervinieron en el
estudio se encuentran en edades comprendidas entre 24 a 44 años,
pertenecen al sexo femenino y trabajan menos de seis años en el
Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
2. Con respecto a los conocimientos se utilizó la escala de calificación
decimal, existiendo suficiente prueba estadística para afirmar que el
Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor (media 7,73, buena) y
Centro de Salud Guamaní (media 7,20, buena) poseen las mismas
distribuciones y conforman un solo grupo.
Por otra parte el Hospital
General Docente de Calderón (media 6,36, regular) tiene a una
distribución diferente a las otras unidades de salud.
67
3. Los médicos del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor tienen un
80% de actitudes excelentes para abordar pacientes en cuidados
paliativos, en el Centro de Salud Guamaní se evidencia un 60% de
actitudes buenas y el 20% corresponden a una actitud excelente, por otro
aspecto en el Hospital General Docente de Calderón se aprecia una
actitud mala con alrededor del 40% así como una actitud buena en el
mismo porcentaje.
4. Los médicos del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor tienen un
40% de prácticas excelentes y un 40% de prácticas buenas para abordar
pacientes en cuidados paliativos, en contraste con el Centro de Salud
Guamaní donde se observa que tan solo el 20% de las prácticas son
excelentes y en el mismo porcentaje las prácticas son buenas,
observando además que en el Hospital General Docente de Calderón las
prácticas regulares abarcan un 40% y las buenas el mismo porcentaje.
5. Las actitudes que tiene el personal médico sobre cuidados paliativos son
independientes de los distintos niveles de atención.
6. Las prácticas que tiene el personal médico sobre cuidados paliativos son
independientes de los distintos niveles de atención.
7. En cuanto a las preguntas con mayor acierto se establece que los
médicos conocen el objetivo principal de los cuidados paliativos,
determinan al aspecto espiritual como parte de los mismos, y conocen
que los pacientes oncológicos son candidatos para esta área de salud,
siendo importante además establecer que conocen la titulación de
morfina.
8. Menos del 27% de los médicos de las unidades de salud que participaron
en la investigación conocen que la profilaxis anticonvulsiva no es eficaz
68
en la prevención primaria de convulsiones en los pacientes con
neoplasias cerebrales.
7.3 Recomendaciones
1. Realizar la encuesta CAP en otras unidades de salud para tener un
conocimiento más amplio y llevar a cabo intervenciones según los
resultados obtenidos.
2. Realizar capacitaciones constantes en cuidados paliativos a los
profesionales de salud en los distintos niveles de atención.
3. Incluir la cátedra de cuidados paliativos en el pénsum de pregrado y
postgrado en las carreras médicas en todas las universidades.
69
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77
ANEXOS
Anexo 1. Morfina
Indicación
Forma farmacéutica
y concentración
Dolor moderado a severo, disnea, tos.
Sólido oral 10-30-60 mg (liberación prolongada)
Sólido oral 10 mg (liberación rápida)
Líquido oral 2 mg/ml, 20mg/ml (liberación rápida)
Líquido parenteral 10 mg/ml - 20 mg/ml
Dolor: Individualizar el tratamiento para obtener la mayor eficacia y
minimizar los efectos adversos, reconociendo que no existe dosis máxima o
techo para el control de dolor.
La presentación de liberación prolongada debe ser ingerida de forma íntegra, sin
masticar o producir alguna deformidad de la misma, se administran cada 12 horas.
Las presentaciones de liberación rápida se administran cada cuatro horas.
Dolor agudo:
Adultos:
Administración subcutánea, intravenosa: Titular:
Dosis: 0,1 mg/kg IV o subcutánea.
Luego de 15 minutos reevaluar la efectividad de la dosis administrada, repetir la dosis
hasta controlar el dolor, entonces pautar la dosis efectiva alcanzada cada 4
horas y PRN o de rescate.
Dosis
Administración oral posterior a la titulación:
A las 48 horas, continuar con medicación vía oral (si es factible), la dosis total de 24
horas se debe duplicar y dividir para dos tomas, utilizar presentaciones de
liberación prolongada. Indicar dosis PRN o de rescate que corresponde a 1/6 de la
dosis total en presentación jarabe. Ejemplo: se controla el dolor con 30 mg de
morfina por vía parenteral, al pasar a vía oral se duplica la dosis es decir 60 mg,
corresponde a 30 mg cada 12 horas en presentación de liberación prolongada. Los
PRN o rescates son de 10 mg en jarabe.
Dolor irruptivo: 1/6 de la dosis total diaria (uso de jarabe)
Disnea: Si no está usando morfina: VO, SC: 2,5-5 mg/4 h; si usa morfina,
aumentar el 25% de la dosis total.
Tos: VO: 2,5-5 mg/4-6 h
Precauciones
Uso concomitante de medidas laxativas o un laxante, un antiemético Antídoto:
naloxona.
Contraindicaciones
Ninguna si se titula la dosis cuidadosamente en pacientes con dolor.
Efectos adversos
Comunes al inicio del uso: náusea, vómito, somnolencia, inestabilidad, delirio.
Comunes permanentes: estreñimiento, náusea y vómito. Ocasionales: boca seca,
diaforesis, prurito, alucinaciones, mioclonías.
Raro: depresión respiratoria, dependencia psicológica.
Fuente: Ministerio de Salud Pública. Cuidados paliativos. Guía de Práctica Clínica (Adopción
de GPC sobre cuidados paliativos en el SNS Ministerio de Salud y Consumo, Gobierno
Español)
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2014.
1-313
p.
Available
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http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/guias 2014/GPC Cuidados paliativos
completa.pdf
78
Anexo 2. Encuesta
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
El presente test tiene como objetivo: Establecer relación de conocimientos, actitudes y prácticas
sobre cuidados paliativos, entre el personal médico del Ministerio de Salud Pública de la ciudad de
Quito, en base a los distintos niveles de atención durante el periodo noviembre 2018-mayo 2019.
Encuesta N⁰
Edad en años
Sexo
1. Masculino
2. Femenino
Profesión
1. Médico General
2. Posgradista
3. Especialista
Año de graduación
Tiempo laboral en el MSP en
años
Nombre de la Unidad
Operativa
1. Hospital General Docente de Calderón
2. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor
3. Centro de Salud Guamaní
79
INSTRUCCIONES: Señale con una X la respuesta correcta.
CONOCIMIENTOS
1. Indique verdadero o falso sobre los aspectos que caracterizan a los cuidados paliativos.
PREGUNTAS
VERDADERO
1. Tienen el objetivo de aliviar el sufrimiento y mejorar la
calidad de vida (18).
2. Se ofrecen para retardar la muerte de los pacientes
terminales (11).
3. Deberían comenzar en las fases tempranas del
diagnóstico de una enfermedad que amenaza la vida,
simultáneamente con los tratamientos curativos (11).
4. Los aspectos espirituales no son parte de los cuidados
paliativos (41).
5. Las intervenciones paliativas deberían basarse en el
plazo de supervivencia esperada más que en las
necesidades del enfermo (11).
FALSO
x
x
x
x
x
2. Señale verdadero o falso en relación a los pacientes que requieren cuidados paliativos.
PREGUNTAS
VERDADERO
1. Se incluyen en cuidados paliativos a pacientes con
enfermedades oncológicas en estado terminal (18).
2. Pacientes con enfermedades no oncológicas crónicas en
estadios avanzados no ingresan en el programa de
cuidados paliativos (59).
3. En cuidados paliativos no se incluyen a personas con
demencia en estado avanzado (60).
4. Requieren cuidados paliativos pacientes terminales cuyo
pronóstico de vida es inferior a 6 años (19).
5. Pacientes con Parkinson estadio V no requieren cuidados
paliativos (11).
FALSO
x
x
x
x
x
3. Señale verdadero o falso sobre el manejo de síntomas en pacientes con cuidados
paliativos.
PREGUNTAS
VERDADERO
1. La principal vía de administración para control de
síntomas en pacientes con cuidados paliativos es la
intravenosa (11).
2. La administración de opioides vía oral o parenteral no
está indicado para el manejo de la disnea (61,62).
3. En pacientes con astenia, anorexia y caquexia los
corticoides son fármacos de elección (11).
4. Haloperidol es el fármaco de elección para el tratamiento
del delirium (32).
5. Se recomienda la utilización de N-butilbromuro de
hioscina en presencia de estertores premorten (11).
80
FALSO
x
x
x
x
x
4. Indique verdadero o falso sobre la denominación de Urgencia en cuidados paliativos.
PREGUNTAS
VERDADERO
1. No se considera como urgencia en cuidados paliativos la
compresión medular maligna (11).
2. Los bisfosfonatos por vía IV son los fármacos de elección
en la hipercalcemia aguda (11).
3. La profilaxis anticonvulsiva es eficaz en la prevención
primaria de convulsiones en los pacientes con neoplasias
cerebrales (11).
4. Los pacientes con metástasis hepática tienen mayor
riesgo de hemorragia (11).
5. En hemorragia masiva las recomendaciones se apoyan
en las preferencias particulares del clínico y en los
recursos disponibles (11).
FALSO
x
x
x
x
x
5. Señale verdadero o falso sobre el manejo del dolor en pacientes con cuidados
paliativos.
PREGUNTAS
VERDADERO
1. En la escalera analgésica de la OMS todos los
medicamentos tienen techo analgésico (11).
2. Se utilizará buprenorfina en parche transdérmico en
presencia de efectos adversos intolerables con otros
opioides (náusea, constipación, alucinaciones, disfagia)
(63).
3. Morfina oral es el tratamiento de elección en el tercer
escalón de analgesia (11).
4. Para la titulación de morfina (rápida) calculamos la dosis
a 0,1 mg/kg: administramos y reevaluamos en 15
minutos, repetimos la dosis hasta controlar el dolor y
pautamos la dosis alcanzada cada 4 horas (11).
5. En un paciente con frecuencia respiratoria menor a 8
veces por minuto que utiliza opioides no se debe
administrar naloxona (64).
FALSO
x
x
x
x
x
ACTITUDES
PREGUNTAS
Totalmente
en
desacuerdo
En
desacuerdo
1. Los cuidados
paliativos
se
deberían
atender
únicamente en
el primer nivel
(58).
2. El
médico
debería
81
Indiferente
De
acuerdo
Totalmente de
acuerdo
garantizar
atención
espiritual
y
psicológica
a
un paciente en
cuidados
paliativos (10).
3. Es importante
que el médico
brinde
apoyo
emocional a los
familiares
durante
el
duelo (11).
4. Cree usted que
el tema de
cuidados
paliativos
se
debería incluir
en la malla
curricular
de
pregrado (59).
5. Se encuentra
preparado
y
tiene
los
conocimientos
para
asumir
cuidados
paliativos (11).
PRÁCTICAS
Preguntas
Siempre
Casi
siempre
1. Informa a su paciente,
cuenta con su opinión creencias y lo incluye en
la toma de decisiones
(10).
2. Conversa
sobre
la
muerte con aquellos
pacientes de gravedad o
en estado terminal para
conocer sus deseos (10).
3. Utiliza el instrumento
NECPAL para valorar
pacientes con necesidad
de atención paliativa
(11).
4. En un paciente paliativo
con EVA 10/10 utiliza
morfina
transdérmica
82
Algunas
veces
Muy
pocas
veces
Nunca
(10).
5. En un paciente con
estertores
premorten
administra
tratamiento
antibiótico (11).
Fuente: Protocolo de Tesis.
Elaborado por: Aldás, P.
83