Manual, de Psicoterapia y Psicopatología de niños y adolescentes Gabriel Genise - Nicolas Genise - Lia Crocamo Zbhotía AKADIA. edttottud MANUAL DE PSICOTERAPIA Y PSICOPATOLOGÍA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES 1 MANUAL DE PSICOTERAPIA Y PSICOPATOLOGÍA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES Gabriel Genise Nicolas Genise Lia Cracamo ilbrería- AKADIA CZkonal Genise, Gabriel Manual de psicoterapia y psicopatología de niños y adolescentes / Gabriel Genise; Nicolás Genise; Lia Cracamo. la ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Akadia, 2019. 345 p.; 24 x 17 cm. ISBN 978-987-570-409-1 1. Psicólogo Clínico. I. Genise, Nicolás. II. Cracamo, Lia. III. Título. CDD 155 Diseño y diagramación: Lorena Grinberg 1 DG lorgrinberg@gmail.com ISBN 978-987-570-409-1 Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida, archivada o terminada en forma total ni parcial, sea por medios electrónicos, mecánicos, fotocopiado o grabado, sin el permiso previo de los editores que deberá solicitarse por escrito. © by Librería Akadia Editorial, 2019 Paraguay 2078 (1121) - Buenos Aires, Argentina Tel. (54-11) 4961-8614 / 4964-2230 e-mails: editorialakadia@gmail.com / ventas@editorialakadia.com www.editorialakadia.com.ar Hecho el depósito que marca la ley 11.723 Impreso en Argentina. Printed in Argentina IV ÍNDICE PRÓLOGO INTRODUCCIÓN CAPÍTULO 1. El estado actual de la psicoterapia de niños y adolescentes María T. Gonzálvez, José P. Espada, Mireia Orgilés, Universidad Miguel Hernández, España VII IX 1 CAPÍTULO 2. La conceptualización de casos en clínica infantojuvenil Gabriel Genise y Lía N. Crocamo 17 CAPÍTULO 3. La formación y el entrenamiento de los terapeutas infanto juveniles Lía Nadia Crocamo 31 CAPÍTULO 4. La alianza terapéutica en el tratamiento de niños/as y adolescentes Lucía Núñez Hidalgo y Juan Martín Gómez Penedo 49 CAPÍTULO 5. La evaluación psicológica en la clínica de niños y adolescentes Leandro Martín y Casari Claudia García 63 CAPÍTULO 6. Introducción a la Psicopatología Dimensional: Inter/Externalizadores Nicolás Genise 79 INTERVENCIONES CLÍNICAS CON NIÑOS Y ADOLESCENTES 103 CAPÍTULO 7. Trastornos Internalizadores: "El sufrimiento secreto" Nicolás Genise 105 CAPÍTULO 8. Entrenamiento en habilidades sociales para niños con problemas emocionales-conductuales David Aparicio y Alejandra Alonso CAPITULO 9. Trastornos externalizadores Gabriel Genise CAPÍTULO 10. El TDAH desde una perspectiva del neurodesarrollo: tratamientos basados en la evidencia Mariano Scandar CAPÍTULO 11. Trastorno del espectro autista Caren Rodriguez 141 161 179 197 V CAPÍTULO 12. Funcionamiento intelectual: una mirada más allá del CI 211 Yamila Soffita CAPÍTULO 13. Espectro esquizofrénico en la niñez y la adolescencia Mg. Dante O. Tolosa 237 CAPÍTULO 14. Trastornos de la conducta alimentaria en población infantojuvenil 263 Brenda Murawsky CAPITULO 15. Educación y terapia sexual para niños y adolescentes 283 Mirta Granero CAPÍTULO 16. Infancias trans: Aportes para un abordaje clínico con perspectiva en derechos 297 Nora Gisela Barqui CAPÍTULO 17. Los psicofármacos en el abordaje de niños y adolescentes con trastornos de salud mental Natalia Barrios y Sebastián Cuckier VI 307 PRÓLOGO Trabajar como terapeuta infanto juvenil supone grandes desafíos y la enorme responsabilidad de trabajar con múltiples sistemas, niñas, niños, familias, instituciones escolares y otras/os profesionales de la salud interactuantes. Uno de nuestros objetivos apunta a acompañarlas/os en un proceso donde apostamos a descubrir juntos herramientas "efectivas" para un futuro prolifero. En ese sentido los terapeutas infanto juveniles debiéramos estar en constante actualización tanto en psicopatología como en tratamientos psicoterapéuticos y farmacológicos validados empíricamente y a su vez poseer rasgos distintivos de flexibilidad que supongan poder adaptarse a las cambiantes demandas que requiere atender a esta población. Porque nuestra labor demandará habilidades interpersonales que nos permitan interactuar constructivamente con muchos actores intervinientes. Y como si todo esto no fuera suficiente, debemos sumar un rasgo no menos importante que es la dedicación y la creatividad para aprovechar el potencial de esta población tan particular y de esta manera fomentar la creatividad y la imaginación teniendo en cuenta, siempre, las necesidades específicas de cada familia. Pensar hoy en día las infancias y las adolescencias nos supone trabajar sobre un paradigma de derechos, pensar esta etapa como un período con características propias, con necesidades particulares, con identidades específicas. Debemos a la Convención de Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño de 1989, el reconocimiento jurídico de los niños como sujetos activos de derechos, merecedores de una protección diferenciada de la que, para esos mismos derechos, reciben los adultos a fin de asegurar que el interés de los niños sea atendido como superior a cualquier otro interés legítimo. La Convención sobre los Derechos del Niño se ha utilizado en todo el mundo para promover y proteger los derechos de la infancia. Es nuestra obligación como profesionales de la salud conocer y fomentarlos. Promover los derechos es permitir el acceso a la información en lo que se refiere a tratamientos validados empíricamente porque las familias deben tener el derecho a elegir el tratamiento efectivo que más se ajuste a su caso en particular y nuestro compromiso es que los conozcan y puedan elegir libremente. Sabemos el conocimiento es poder y que todas las familias tengan la posibilidad de conocer los tratamientos disponibles validados científicamente para las problemáticas que aquejan a sus hijas, hijos, familias debería ser moneda corriente y es este manual un gran aporte en esta línea. Porque el derecho a la salud es un derecho fundamental y nuestra formación y actualización supone hacerlo cumplir. Entonces uno de nuestros roles será fomentar el cumplimiento de sus derechos pero también el rol del terapeuta puede variar según cada caso Podemos funcionar como consultores, orientadores, supervisores, como expertos en psicología evolutiva que dista mucho de ser "normalizadores", es decir terapeutas con conocimientos basados en la evidencia y una sólida formación en derechos e inclusión. Creo que lo enriquecedor de nuestro trabajo nos permite plantearnos más interrogantes que respuestas, he aquí el "espíritu socrático" tan practicado por las terapias cognitivas contemporáneas. Porque cuando llega una familia a nuestra consulta, es más provechoso plantear interrogantes que creer que tenemos una única verdad. VII • ¿Qué es lo esperable para esa niña o niño teniendo en cuenta su contexto y dependiendo de su etapa evolutiva?. ¿Cómo pensar un tratamiento que fomente su desarrollo social, emocional, cognitivo, corporal e interpersonal? ¿Cómo aprovechar sus habilidades y darles herramientas para compensar sus déficits?. ¿Cómo trabajamos para que su contexto sea más inclusivo, más validante, más amable, más compasivo?. Porque no queremos moldear niñas y niños "perfectos", deseamos que puedan transitar las olas difíciles de la vida y que posean herramientas para hacerlo. En la consulta suelo utilizar la frase "Ningún mar calmo hizo experto a un marinero" y así es que sabemos que no elegimos que mar nos toca pero sí como enfrentar las olas, con más o menos habilidades y la buena noticia es que las habilidades se entrenan, se adquieren, se aprenden. ¿Hay algo más mágico que adquirir un aprendizaje?. Somos buscadores de aptitudes, talentos, dotes. Acompañantes de procesos. Y a veces sentimos que estamos buscando la "pepita de oro en el barro" y puede que nos frustremos y nos sintamos sobrepasados porque trabajar con familias es poner el cuerpo, tirarse al piso y aprender primero nosotras/os a tolerar la frustración para luego poder enseñarlo. Flexibilizar, reestructurar, construir herramientas donde parecía no haber espacio posible. La niñez y la adolescencia son etapas que nos invitan a pensar que tal vez todo puede ser diferente en la adultez. Es una suerte de trabajo de prevención ya que muchas investigaciones muestran como las diferentes sintomatologías mejoran si son trabajadas con efectividad en la niñez, descendiendo la sintomatología en la vida adulta. Prevención, flexibilidad, empatía e inclusión podrían ser nuestras palabras guía en este arduo pero bello trabajo lleno de retribuciones mágicas. El lector de este manual se encontrará en un recorrido necesario para nuestra formación sobre las problemáticas con mayor incidencia en la consulta infanto juvenil e información sobre las variables inespecíficas que tanta incidencia tienen en la psicoterapia. Festejo que cada vez salgan a la luz más publicaciones actualizadas realizadas en nuestro país como este completo manual escrito por los expertos en cada temática propuesta por cada capítulo que les brindará conocimientos imprescindibles para nuestra interminable formación. Lic. Romina Kosovsky VIII INTRODUCCIÓN Los problemas de salud mental son prevalentes e incapacitantes tanto en niños como en adolescentes, de aquí en más denominado población infanto juvenil. Aproximadamente, uno de cada seis jóvenes cumplirá con los criterios para un trastorno, y al menos uno de cada tres lo padecerá antes de los 16 años (J Weisz et al., 2017). Un reporte realizado por Lancet clasificó a los trastornos neuropsiquiatricos como la causa más prominente de la carga mundial de enfermedades en niños y adolescentes, expresadas en "años perdidos debido a la discapacidad"(Gore et al., 2011). De acuerdo a Olfson, Druss & Marcus (2016) en los últimos años se ha registrado un aumento significativo de consultas en salud mental para la población infantojuvenil. Entre los años 1995/98 y 2007/10 el número de consultas prácticamente se duplicó. El incremento fue tanto en población con trastornos mentales graves como leves. También se observó un aumento parejo en los diferentes niveles socioeconómicos y en el consumo de psicofármacos. Se hipotetiza que el aumento se debe a los cambios en la nomenclatura del DSM, como así también al márketing farmacéutico. Para muchas de estas afecciones, la terapia psicológica se identificó como el recurso principal para promover y proteger la salud mental de los jóvenes. De hecho, la terapia psicológica, a menudo, es recomendada como el tratamiento de primera línea de elección para ellos, incluso dentro de las pautas prácticas de la medicina Una pregunta abordada por cientos de ensayos controlados aleatoriamente, a lo largo de cinco décadas fue ¿Qué tan efectiva es la terapia infanto-juvenil, y qué factores están asociados con su nivel de efectividad? Hoy en día, es posible concluir que la terapia psicológica tiene un efecto beneficioso de magnitud moderada y relativamente duradera (J Weisz et al., 2017). ¿el impacto de la terapia difiere según el problema? Su respuesta es sí y notablemente, la identificación del problema es el moderador más potente del beneficio del tratamiento. Por ejemplo, tanto en el postratamiento como en el seguimiento, los efectos del tratamiento fueron mayores para la ansiedad que para otros problemas específicos. El tratamiento de la depresión mostró débiles efectos (J. Weisz, McCarty, & Valed, 2006). Sin embargo, las guías de intervención recomiendan la terapia psicológica como tratamiento de primera línea para la depresión juvenil (Birmaher, Brent, & AACAP, 2007). En la práctica clínica cotidiana, es frecuente el trabajo con niños y adolescentes que presentan problemas tanto internalizadores como externalizadores, manifestando una habitual coocurrencia de ambas dimensiones. Además, muchos suelen presentar problemas adicionales para el tratamiento que justifican el seguimiento y la consideración del clínico (J. Weisz et al., 2019). Este panorama delata la complejidad que se desarrolla dentro de la clínica infantojuvenil. Dada la importancia que reviste el abordaje temprano y las particularidades que presenta esta población, los psicoterapeutas necesitan adquirir conocimientos sobre los procesos de aprendizaje, dinámica de la personalidad, procedimientos y técnicas de evaluación psicológica, psicopatología, principios de la interacción social, procesos cognitivos y emocionales y desarrollo durante el ciclo vital y también tienen la responsabilidad de IX conocer y recurrir a las intervenciones de mejor calidad comprobada, que debería ser un requisito para la regulación del ejercicio profesional (Feixas & Miró, 1993; Fernández Álvarez, 2016). En este sentido, este manual tiene como objetivo brindar material actualizado sobre psicopatología y psicoterapia de niños y adolescentes, presentar pautas de diseño de tratamiento para diferentes situaciones clínicas y ejemplificar el abordaje empleado para cada situación clínica. Se encuentra organizado en dos secciones denominadas Introducción a la psicoterapia y psicopatología infantojuvenil e Intervenciones clínicas con niños y adolescentes. Para la realización de cada capítulo, se convocaron a diferentes profesionales con basta experiencia en el área, quienes transmitirán sus conocimientos específicos e ilustrarán las vicisitudes de la práctica profesional. Se espera que mediante el material proporcionado el lector pueda expandir, no solo la información que posee sino también sus aptitudes para producir los resultados que desea en el marco de la psicoterapia infanto juvenil. REFERENCIAS Birmaher, B., Brent, D., & AACAP. (2007). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatty, 46(11), 1503-1526. Feixas, G. & Miró, M.T. (1993). Aproximaciones a la psicoterapia: Una introducción a los tratamientos psicológicos. Barcelona: Paidós. Fernández-Alvarez, H. (2016). Reflections on supervision in psychotherapy, Psychotherapy Research, 26 (1), 1-10. doi: 10.1080/10503307.2015.1014009. Gore, F., Bloem, P., Patton, G., Ferguson, J., Joseph, V., Coffey, C., & Mathers, C. (2011). Global burden of disease in young people aged 10-24 years: a systematic analysis. The Lancet, 377(9783), 2093-2102. Olfson, M., Druss, B, & Marcus, S. (2016) Trends in Mental Health Care among children and adolescents. The New England Journal of Medicine, 21 (1), 2029 — 2038, D01: 10.1056/NEJMsa1413512 Senge, R(1990). La quinta disciplina. Cómo impulsar el aprendizaje en una organización inteligente. Buenos Aires: Granica. Chu, B. (2017). Weisz, J., Kuppens, S., Ng, M., Eckshtain, D., Ugueto, A., Vaughn-Coaxum, R., . What five decades of research tells us about the effects of youth psychological therapy: a multilevel meta-analysis and implications for science and practice. American Psychologist, 72(2), 79. Weisz, J., McCarty, C., & Valed, S. (2006). Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: a meta-analysis. Psychological bulletin, 132(1), 132. Weisz, J., Vaughn-Coaxum, R., Evans, S., Thomassin, K., Hersh, J., Lee, E., & Mair, P. (2019). Efficient monitoring of treatment response during youth psychotherapy: the Behavior and Feelings Survey. Journal of amical Child & Adolescent Psychology, 1-15. X Capítulo 1 EL ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES María T Gonzálvez José P Espada Mireia Orgilés Universidad Miguel Hernández, España 1. La psicoterapia con niños y adolescentes 1.1. Características de la terapia infanto-juvenil Los problemas psicológicos en niños y adolescentes se han incrementado en los últimos años, lo que ha dado lugar a un aumento del interés por la evaluación y tratamiento de los trastornos psicopatológicos y de conducta en esta población. La terapia psicológica en niños y adolescentes posee ciertas particularidades que conllevan habilidades específicas por parte del terapeuta (Méndez, Espada, y Orgilés, 2006). Según establecen Rosa y Olivares (2010), el terapeuta debe tener un conocimiento preciso del desarrollo del niño y habilidad para desempeñar su trabajo no sólo con niños, sino con adultos, puesto que a menudo los padres forman parte integral de la intervención. Se requiere también de capacidad para implicar al niño en la terapia mediante las estrategias adecuadas (juegos, ambiente agradable, etc.) y habilidades de comunicación adaptadas al nivel de comprensión del niño, haciendo uso del apoyo visual (dibujos, imágenes, etc.). Por otro lado, la psicoterapia en población infanto-juvenil se caracteriza en muchas ocasiones por el desconocimiento del problema por parte del niño o adolescente, puesto que no son los demandantes de la terapia. Este hecho evidencia la falta de autonomía de los niños, lo que a su vez supone implicar a los adultos como coterapeutas para garantizar el éxito de la terapia. Un aspecto fundamental en la terapia con niños y adolescentes es el uso del lenguaje empleado, tanto para un adecuado establecimiento de la relación terapéutica como para una buena comprensión de la información facilitada. A continuación, se detallan las pautas generales a tener en cuenta en función de la edad (Fernández-Zúñiga, 2014). De 3 a 4 años: - Hablar en presente ("aquí Sf ahora"). - Intercalar juegos durante la conversación. - Uso del juego simbólico para representar situaciones. - Conversación guiada por el adulto, con el apoyo de juguetes, objetos o cuentos. 1 Gonzálvez 1 Espada 1 Orgilés De 4 a 5 años: - Introducir el objetivo de la conversación. - Reforzar las iniciativas del niño. - Uso de objetos, juguetes o cuentos para representar situaciones de la vida cotidiana. De 6 a 8 años: - Capacidad para hablar de pasado y futuro cercano. Introducción de temas de aprendizaje escolar y ocio. Preguntar en sentido espacial en lugar de temporal ("qué", "dónde"). - Evitar entonación excesiva que parezca infantil. Usar la comunicación gestual. De 8 a 9 años: - Seguir alternando juego con conversación. - Uso de lenguaje más complejo y expresividad emocional. - Reforzar la participación y colaboración. De 10 a 12 años: - Atención a las respuestas de deseabilidad social. - Sintetizar lo hablado para asegurarse una buena comprensión. - El tiempo de conversación puede prolongarse si los temas le motivan. De 12 a 18 años: - Comprenden el sentido de la entrevista y saben ponerse en el lugar de la otra persona. Posibilidad de abordar diferentes temas. Razonamiento abstracto e hipotético. Valoran las cosas moralmente basándose en sus principios individuales. Conciencia social y de sí mismo. 1.2. Diseño del plan de intervención Como en cualquier intervención psicológica, independientemente de la edad o condición del paciente, resulta fundamental seguir un plan de actuación, tanto para la evaluación como en la futura intervención. A continuación, se detalla el plan de intervención a seguir durante la evaluación e intervención con el niño en sesión (Pillado et al., 2015). 1. Sesión 1: Primera toma de contacto. Evaluación general. 2. 3. 4. 5. 2 Primera entrevista con los padres y con el niño: se explorará el motivo de consulta, inicio del problema y principales relaciones funcionales. Sesiones 2-3: Evaluación integral. Uso de pruebas estandarizadas y registros que se consideren pertinentes. En caso necesario se contactará con personas o instituciones relevantes (colegio, abuelos, etc.). Sesión 4: Devolución del análisis funcional del caso y resultados de las pruebas. La devolución de información se llevará a cabo tanto a los padres como al niño, adaptando la explicación en cada caso. Se establecerán los objetivos de intervención y se explicará el plan concreto para alcanzarlos. Sesión 5 (y posteriores» Tratamiento. Intervención tanto con los adultos como con el niño, en función de los objetivos establecidos. Últimas 2-3 sesiones: Seguimiento y prevención de recaídas. Conforme se vayan alcanzando los objetivos se irán espaciando las sesiones, EL ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES con el fin de comprobar el mantenimiento de los logros y el manejo autónomo de las situaciones. 1.3. Manejo de situaciones difíciles en sesión A lo largo de la intervención con niños y adolescentes pueden surgir situaciones de difícil manejo. Es fundamental manejar las conductas disruptivas desde el primer momento en que se dan. Probablemente sean un reflejo del problema por el acuden a consulta, por lo que es el contexto idóneo para manejar e intervenir. En la siguiente tabla se describen de forma específica diferentes situaciones difíciles que pueden darse en sesión y algunas pautas para manejarlas (Fernández-Zúñiga, 2014). Dificultades Estrategias Problemas en la comunicación (no habla, no colabora, se queja, interrumpe, etc.) Provocar y reforzar conductas de acercamiento y hablar de temas agradables para el niño. Extinción de conductas de queja e interrupción. Rabietas, llanto Extinguir la rabieta, esperar a que disminuya y reforzar que no llora. Si el llanto forma es una respuesta emocional de tristeza o frustración, llevar la conversación a otros temas menos aversivos. Cansancio, aburrimiento y/o falta de atención (hace comentarios sobre otros temas, inquietud motora, etc.) Diseñar la sesión acorde a las limitaciones y peculiaridades del niño. Cambiar de actividad. Falta de cooperación (se niega a seguir las instrucciones o a realizar las tareas) Negociar otras actividades o tareas similares (con el mismo objetivo). Agresiones verbales o físicas Preparar previamente el consultorio. Proponer conductas alternativas y reforzarlas. Disminuir la complejidad de la tarea. Pedir ayuda a un compañero durante la sesión. Inventar, mentir intencionadamente Orientar la conversación a otros temas, no atendiendo ni cuestionando la mentira. Contrastar información con los adultos. 2. Intervención en problemas clínicos Se estima que en torno al 15-20% de niños y adolescentes presentan algún trastorno psicológico, con una progresión creciente (Polanczyk, Salum, Sugaya, Caye, y Rohde, 2015). Existen una serie de factores de riesgo e indicadores de problemas mentales en los niños, como son los factores de riesgo personales, familiares y escolares, que pueden actuar como factores protectores para permitir un desarrollo socioemocional adecuado o, 3 Gonzálvez 1 Espada 1 Orgilés por el contrario, problemas o alteraciones interiorizadas y/o exteriorizadas (Del Barrio y Carrasco, 2016). A continuación, se describen los problemas con mayor prevalencia en población infanto-juvenil, así como las técnicas de intervención más eficaces para cada uno de ellos. 2.1. Problemas de conducta Los problemas de conducta en niños y adolescentes son una de las principales demandas en la práctica clínica (Rodríguez-Hernández, 2017). Los padres manifiestan incapacidad para manejar la conducta de su hijo, produciéndose dichos problemas de comportamiento tanto en el ámbito familiar, como escolar y social. Por lo tanto, la intervención debe ser lo más coordinada posible en los diferentes contextos en los que se desenvuelve el niño. Los problemas de conducta hacen referencia a rabietas, desafío, desobediencia, hostilidad o el importunar voluntariamente a otros. De acuerdo con Papalia (2012), gran parte de estas conductas son comunes en niños de entre cuatro y cinco años, y es esperable que a lo largo de la etapa de la niñez media se reduzcan o eliminen conforme alcanzan una mayor regulación emocional y conductual. Sin embargo, cuando a partir de los ocho años aproximadamente las conductas disruptivas (p. ej., desobedecer, desafiar, discutir, mostrar hostilidad o resentimiento, culpar a otros, pelearse, arrebatar objetos de otros) persisten o se incrementan en frecuencia y gravedad, ya sea hacia las figuras de autoridad o hacia otras personas, podemos estar ante el desarrollo de algún tipo de trastorno del comportamiento. De acuerdo con las revisiones de Nathan y Gorman (2015), los tratamientos basados en la terapia cognitivo-conductual son los que han demostrado ser más eficaces para reducir los problemas de conducta. A continuación, se describen las técnicas más empleadas en las intervenciones. Psicoeducación Es fundamental que los padres entiendan bien el funcionamiento de la conducta, para así poder reforzar o penalizar ciertos comportamientos a través de diferentes técnicas. De acuerdo con Romero (2014), las pautas que se deben proporcionar a los padres son las siguientes: reducir el número de órdenes, dar instrucciones breves, claras y específicas, formuladas en positivo y que sean realistas. Tanto las órdenes como los reforzadores deben aplicarse consistentemente, aplicando avisos. Asimismo, es necesario entrenar a los padres en la aplicación de las siguientes técnicas, que deben aplicarse de manera contingente a la conducta y lo más inmediatamente posible. Reforzamiento positivo: consiste en administrar refuerzos cuando el niño emita conductas adecuadas. Dichos refuerzos han de ser inmediatos, contingentes a la conducta y de importancia para el niño (deben asegurarse de que tienen un papel .motivador para él). La economía de fichas es uno de los programas más empleados en el ámbito clínico. Coste de respuesta: cada vez que el niño muestre una conducta no deseada pierde puntos anteriormente ganados en su programa de reforzamiento o un privilegio que tenía hasta el momento. Contrato conductual o de contingencias: es un acuerdo por escrito en el que se describen las conductas que el menor está dispuesto a realizar y las consecuencias que se derivan de su cumplimiento o incumplimiento. Habitualmente se emplea con adolescentes. 4 EL ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES - Extinción: consiste en no prestar atención a las conductas no deseadas emitidas por el niño, con el objetivo de que dichas conductas se reduzcan y acaben por desaparecer. Actividades agradables Para garantizar el mantenimiento de la conducta positiva es recomendable fomentar actividades agradables junto al niño y generar momentos de ocio. Control de la activación Cuando el niño presente conductas agresivas, es necesario el entrenamiento en respiración o relajación para generar alternativas a su conducta. En el caso de los adolescentes, la técnica más empleada es la relajación progresiva de Jacobson (1938), mientras que en los niños se considera más apropiada la relajación infantil de Koeppen (1993). Entrenamiento en autocontrol Ante los episodios problemáticos de los niños, es importante que los padres se mantengan tranquilos, por lo que resulta fundamental enseñarles a gestionar la situación e instruirles a la hora de hacer frente a la conducta disruptiva, buscando opciones alternativas. Al mismo tiempo, es necesario entrenar al menor en técnicas que pueda autoaplicarse para evitar conductas antisociales. Entrenamiento en autoinstrucciones Consiste en entrenar al niño en el uso de instrucciones positivas y autoverbalizaciones, que le permitan afrontar situaciones o tareas de forma más adaptativa y prosocial, reduciendo la impulsividad. Entrenamiento en solución de problemas El objetivo es dotar al menor de habilidades, destrezas y actitudes que le permitan solucionar los problemas cotidianos, mejorando la adaptación del joven a su medio. 2.2. Trastornos del estado de ánimo La depresión infantil es un trastorno altamente incapacitante que según el DSM-5 (APA, 2013) consiste en la presencia de un estado de ánimo deprimido y/o la pérdida del interés o el placer por casi todas o todas las actividades, la mayor parte del día a lo largo de un período de al menos dos semanas consecutivas. Además, están presentes otros síntomas, como la pérdida o aumento de peso o apetito (en niños también se ha de considerar el fracaso para la ganancia de peso esperado), alteraciones del sueño (insomnio o hipersomnia), agitación o enlentecimiento psicomotor, fatiga, sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesiva, mayor dificultad para concentrarse, pensar o tomar decisiones, pensamientos recurrentes de muerte y/o ideas suicidas sin un plan determinado, planes o intentos de suicidio. Según García y Sanz (2016), el número, gravedad y duración de los síntomas puede variar ampliamente en función de cada niño. El objetivo de la intervención en niños con bajo estado de ánimo es la sustitución de comportamientos que generan emociones negativas por otros más adecuados y modificar los pensamientos distorsionados, así como aprender a valorar las emociones. El Programa Emoción-Acción-Cognición (PEAC) de Méndez (2008) se basa en educación emocional, actividades agradables y reestructuración cognitiva, pudiéndose combinar estos procedimientos con la relajación muscular. 5 Gonzálvez 1 Espada 1 Orgilés Por tanto, aunque los procedimientos para tratar la depresión infantil y adolescentes son muy diversos, se consideran como básicos los que se describen a continuación. Educación emocional El objetivo es que el niño entienda que existen diferentes emociones y que aprenda a identificarlas y diferenciar aquellas que le hacen sentir bien. Quiles y León (2014) describen diferentes técnicas y dinámicas para trabajar las competencias emocionales, como son la toma de conciencia de las propias emociones, el fomento de la empatía, la expresión emocional, la autorregulación emocional y el fomento de la autoestima. Actividades agradables El objetivo es que el niño entienda que puede hacer algo para cambiar su estado de ánimo. Para identificar las actividades agradables del niño se le pregunta directamente tanto a él, como a los padres o profesores. Es aconsejable combinar actividades diarias (como jugar en el parque) con otras semanales (como ir al cine), comenzando siempre por aquellas que sean más fáciles de realizar para el niño y preferiblemente de tipo social. Se trata de aumentar progresivamente la cantidad de actividades agradables, así como la calidad o grado de satisfacción obtenido por el niño. Reestructuración cognitiva Esta técnica supone explicar al niño el modelo por el que los pensamientos son los principales responsables de los sentimientos, a través de ejemplos y con un lenguaje adaptado a su edad. El objetivo es sustituir los pensamientos disfuncionales por otros más adecuados. Para facilitar la puesta en práctica, pueden llevarse a cabo experimentos conductuales (por ejemplo, invitar a sus amigos a casa y comprobar cuántos aceptan la invitación, analizando las razones de los que rechazan la invitación cuando el niño piense que no tiene amigos). Entrenamiento en relajación El procedimiento de relación progresiva se simplifica en niños, quedando un protocolo abreviado de siete grupos musculares: 1) brazos, 2) frente y ojos, 3) boca, 4) cuellos, 5) hombros, espalda y pecho, 6) estómago, y 7) piernas. Una variante de esta técnica es utilizar los ejercicios de tensión-distensión con ayuda de la visualización. Koeppen (1993) narra historias en las que participan diferentes animales y el niño, con el fin de provocar tensión en las diferentes zonas del cuerpo. Estos componentes básicos pueden complementarse con elementos adicionales, como el entrenamiento en habilidades sociales (para solucionar los problemas de retraimiento social asociados a la depresión), la resolución de problemas (para fomentar el afrontamiento de los problemas) y la higiene del sueño y hábitos alimentarios, como características clínicas de la depresión. 2.3. Trastornos de ansiedad 2.3.1. Fobias específicas Existen algunos miedos infantiles que son propios de la edad. Sin embargo, cuando estos miedos se mantienen en el tiempo y provocan un grado de malestar elevado, que interfiere en la vida normal del niño, es necesaria la intervención psicológica para abordar el problema. Además, según el DSM-5 (APA, 2013), la duración mínima para realizar el diagnóstico de fobia específica es de seis meses. 6 EL ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES A continuación, se detallan los principales miedos evolutivos asociados a determinadas edades o fases del desarrollo (Orgilés, 2014). Edades Hasta los 3 años Hasta los 6 años Miedos normales en la infancia - Personas u objetos extraños - Ruidos fuertes - Alturas - Pérdida de apoyo - Estar separado de los padres 1 a 3 años - Fenómenos de la naturaleza - Animales pequeños e insectos 3 a 8 años 3 a 11 años 6 a 11 años 6 a 18 años - Oscuridad - Animales 11 a 18 años - Daño físico y muerte - Situaciones escolares - Relaciones sociales El tratamiento de elección para las fobias es la exposición gradual en vivo con el estímulo fóbico. Sin embargo, existen otras técnicas que, junto con la exposición, se han mostrado eficaces en el tratamiento de las fobias. A continuación, se describen las principales técnicas a aplicar. Educación emocional Consiste en realizar un entrenamiento para reconocer las señales que indican activación fisiológica. Pueden utilizarse muñecos, dibujos y fotografías para que el niño sea capaz de reconocer las señales. Exposición gradual Puede realizarse tanto en imaginación como en vivo (ésta última es más efectiva). Previamente a la práctica de la exposición, se debe elaborar una jerarquía con el niño, que varía en función de la línea base de la que se parte. Para poner en práctica un ítem de la jerarquía, el anterior debe ser realizado al menos en dos ocasiones sin manifestar señales de miedo. Se indica a los padres y al niño que debe repetirse un paso de la jerarquía las veces necesarias hasta que el niño logra permanecer en esa condición sin manifestar malestar. Si el niño se niega a exponerse a un ítem determinado o lo hace manifestando una elevada ansiedad en repetidas ocasiones, se puede introducir un ítem intermedio que sea menos aversivo y pueda afrontar con éxito. Imágenes emotivas Se emplean como respuesta incompatible con la ansiedad en niños pequeños. Se le pide que nombre un héroe y unos personajes que quieren que aparezcan con él. Se van introduciendo los diferentes ítems de la jerarquía de forma gradual dentro de la historia que se le va a contar. 7 Gonzálvez 1 Espada 1 Orgilés Modelado participante Esta técnica resulta efectiva cuando se trata de fobias que requieran exposición física del niño al estímulo al que teme (por ejemplo, fobia a los animales). Reestructuración cognitiva El objetivo es que entienda que lo que le asusta no es la situación ni lo que ocurre, sino lo que él piensa o imagina. En niños pequeños se pueden emplear cuentos para que comparen lo que habían pensado que iba a ocurrir y lo que realmente ha pasado. 2.3.2. Trastorno de ansiedad generalizada El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la ansiedad y preocupación excesiva en relación a un rango amplio de sucesos y actividades, durante al menos seis meses (DSM-5; APA, 2013). Asimismo, la preocupación en relación a numerosos temas (p. ej., rendimiento escolar, economía familiar, muerte y enfermedades, catástrofes naturales) es difícilmente controlable y desproporcionada para la situación que se está viviendo o se teme vivir. Algunos de los síntomas que pueden estar presentes en este trastorno son tensión muscular, irritabilidad, fatiga, inquietud, problemas de concentración o de sueño. Los niños que padecen este trastorno tienden a ser tímidos, inseguros, a requerir la continua aprobación de los demás y suelen necesitar que les tranquilicen sobre aquello que les preocupa (Papalia, 2012; Suveg, Jacob y Thomassin, 2009). La intervención en niños y adolescentes que presenten este problema abarca los componentes que se describen a continuación. Psicoeducación Para lograr el éxito de la intervención, los padres deben saber que un estilo sobreprotector y un alto nivel de exigencia aumenta sus preocupaciones y le genera insatisfacción con los resultados obtenidos. El papel de los padres es fundamental para que la terapia resulte eficaz, supervisando el cumplimiento de las tareas para casa y extinguiendo las quejas y preocupaciones. Los padres deben atender brevemente cada preocupación, extinguiendo rumiaciones que ya hayan sido abordadas. Respiración profunda Se debe enseñar en sesión al niño a realizar inspiraciones lentas y profundas. El éxito del entrenamiento en respiración profunda es la práctica, por lo que los padres deben supervisar la ejecución. Para ello, se les puede instruir en juegos (p. ej., hacer burburjas). Relajación El procedimiento más recomendado para niños es la técnica de Koeppen (1993), basada en la imaginación. Se le pide al niño que tense y relaje diversas zonas de su cuerpo mientras imagina determinadas escenas. Reestructuración cognitiva En primer lugar, el niño debe identificar sus pensamientos negativos o preocupaciones excesivas. Para ello, debe completar autorregistros cada semana 8 EL ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES en los que anota la situación ocurrida, su pensamiento y su emoción. Para sustituir los pensamientos ansiógenos por cogniciones más adecuadas, se enseña al niño a cuestionarlos, añadiendo una columna en el autorregistro para anotar las preguntas que ha utilizado para la discusión de esos pensamientos, así como el pensamiento alternativo. 2.4. Problemas de autonomía personal 2.4.1. Sueño A lo largo del segundo año de vida pueden aparecer dificultades para que el niño concilie el sueño. A continuación, se detallan los principales trastornos asociados al sueño durante la infancia (Ortigosa, Villalba, y Riquelme, 2012). Disomnias Insomnio Dificultad en iniciar el sueño solo o reanudarlo tras un despertar nocturno. Parasomnias Pesadillas Terrores nocturnos Sonambulismo Somniloquia Bruxismo Movimientos rítmicos Fenómenos oníricos angustiosos, donde el niño es capaz de explicar con claridad qué es lo que ha soñado. Similares a las pesadillas, pero se caracterizan por llanto brusco e inesperado del niño, con una expresión de miedo intenso y sudor frío, siendo muy difícil despertar al niño. Repetición automática de conductas aprendidas durante la vigilia, con el niño profundamente dormido. Al despertar el niño suele manifestar amnesia del episodio. Se caracteriza por el habla mientras se permanece dormido. Contractura excesiva de los maxilares que produce un ruido típico de rechinar de dientes que no despierta al niño. Movimientos rítmicos y estereotipados que implican todo el cuerpo y los miembros o sólo la cabeza sobre la almohada. Un aspecto fundamental para el entrenamiento del sueño es el control de estímulos ambientales: - No utilizar la cama ni el dormitorio para otra actividad que no sea dormir. Levantarse todos los días a la misma hora, sin importar la cantidad de horas que haya dormido ni la hora de acostarse. - Reducir el horario de siesta al mínimo necesario para su edad. - Evitar dormir en habitaciones que puedan estar cerca de sitios ruidosos. - Evitar bebidas estimulantes. - Realizar actividades estimulantes durante el día. - Utilizar un muñeco que simbolice la acción de irse a dormir. El procedimiento a seguir para un entrenamiento correcto del sueño es el siguiente: 1. Avisar al niño de que se acerca la hora de irse a la cama unos 15 minutos antes (poner un despertador para que suene y avise). 2. Disponer todo de modo que los momentos antes de irse a la cama sean tranquilos para que el niño no esté sobreestimulado. A un niño emocionado y excitado 9 Gonzálvez 1 Espada 1 Orgilés 3. 4. 5. 6. 7. no sólo le cuesta conciliar el sueño, sino que también es más probable que se despierte durante la noche. Incluir una rutina: cepillarse los dientes, ducharse y ponerse el pijama dentro de la rutina de irse a dormir. Arropar al niño en su propia cama. Puede también formar parte de su rutina habitual contarle un cuento (en ese caso es importante tenerlo en cuenta para calcular el tiempo que el niño necesita descansar). Si el niño está intranquilo y tiene dificultades para calmarse, podemos prever las siguientes actividades: cantarle una canción, hablarle sobre lo que va a hacer el día siguiente, entregarle algo con lo que se sienta a gusto (chupete, osito, manta, etc.) o ponerle música relajante. Despedirse hasta mañana por la mañana, apagar la luz y salir de la habitación, diciéndole "buenas noches, que duermas bien". Si el niño llora o llama a los padres, es importante tratar de tranquilizarle desde su habitación diciéndole que se duerma (a menos que sea una señal de urgencia que requiera que acudan a su cama). Cuando se levante y vaya donde se encuentren los padres, hay que llevarlo de nuevo a su habitación y meterlo en la cama, diciéndole de manera firme pero cálida: "Debes quedarte en la cama. Si te levantas, te traeré de nuevo a tu cama". Esta acción debe repetirse de forma consistente cada vez que se levante. Resulta efectivo pegar un gráfico en el que cada recuadro equivalga a una noche de la semana. Si no se levanta, marcar una señal en el recuadro correspondiente y poner una cara alegre o algún otro sticker (también se puede dejar al niño que coloree una parte de un dibujo). Es importante alabar cada uno de sus logros y prometerle alguna recompensa especial para el fin de semana (invitar a un amigo a merendar a casa, ir al parque, etc.) por completar el gráfico, momento en que se debe quitar de la habitación del niño y colocarlo en un lugar de honor en el salón. 2.4.2. Alimentación Durante la primera infancia pueden producirse problemas relacionados con la comida, como la aversión a ciertos alimentos o la falta de apetito. Según la Guía de la Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria (2009), éstos se diagnostican en niños por debajo de los 6 años y tienen que ver con algo más global que comprende también la relación del niño con sus padres y la influencia que la familia o los cuidadores ejercen sobre él. Por ello resulta fundamental el control de la familia y su implicación en los tratamientos. Entre los trastornos asociados al acto de comer, se encuentran los que se detallan a continuación (Ortigosa, Villalba, y Riquelme, 2012). 10 EL ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES Pica Rumiación Síndrome de rechazo a la comida Aversión a la comida o fobias alimentarias Ingesta recurrente de sustancias no nutritivas e inapropiadas para el desarrollo del niño. Devolver a la boca los alimentos parcialmente digeridos, sin vómitos, mediante regurgitación, y masticarlos detenidamente. Rechazo persistente a comer por sí mismo, que puede ser de tipo generalizado o específico. Miedo desproporcionado a comer por temor al atragantamiento de sólidos (fagofobia) o bebidas (dipsofobia), envenenamiento (toxofobia), vómito (emetofobia) o prueba de alimentos nuevos (neofobia). Existen diversas estrategias conductuales para apoyar tanto la adquisición inicial del hábito alimentario como para resolver los casos en los que surjan problemas de alimentación. 1. Exposición gradual al alimento: se introduce de forma progresiva y repetida el alimento, teniendo en cuenta las variables de visibilidad, cantidad e intensidad del olor y sabor. Por ejemplo, las legumbres se pueden enmascarar convirtiéndolas en puré. 2. Manejo de contingencias: a. Refuerzo: se aplica o bien a comportamientos correctos en la mesa o bien a la ingesta de alimentos: "Si comés toda la verdura podrás agarrar de la heladera tu postre favorito". b. Extinción: se retira la posibilidad de obtener refuerzo ante conductas disruptivas (rabietas, escupir, etc.). Cuando empiece a jugar con la comida o a tirarla, retirársela y decirle con calma: "Se ha terminado". 3. Modelado: en estas edades puede ser útil el modelado simbólico mediante personajes de ficción con los que el niño se identifica. 4. Control estimular: se eliminan todos los estímulos ambientales que dificultan la conducta que se quiere instaurar y se potencian los que favorecen la aparición de la conducta deseada. Por ejemplo, si la televisión actúa como distractor, es aconsejable apagarla. En cambio, es posible que comer con su plato favorito estimule al niño a comer. 2.4.3. Control de esfínteres La enuresis es la micción de forma involuntaria o intencionada, durante el día y/o la noche, sin que exista ninguna enfermedad previa que lo justifique (Bragado, 2009). Puede ocurrir a cualquier hora del día, aunque es más frecuente durante la noche. A partir de los 5 años la enuresis es considerada un problema, puesto que es a partir de esta edad cuando los niños ya deberían controlar la micción. Según la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) la encopresis es la evacuación repetida de heces en cualquier lugar inadecuado que no sea el inodoro, como el suelo o la ropa. La edad a partir de la cual puede considerarse encopresis son los cuatro años. Detrás de las causas de la encopresis puede estar el estreñimiento: los niños retienen tanto las heces que la presión del colon vence al esfínter y se producen evacuaciones involuntarias. El estreñimiento se ha asociado significativamente 11 Gonzálvez 1 Espada 1 Orgilés al estrés, motivado por circunstancias familiares adversas y problemas escolares, entre otros (Bragado, 1998). A continuación, se detallan las pautas evolutivas del control vesical por edades (Bragado, 1998; 2009). Edad Procesos (en años) Control vesical 0-1 1-2 Control intestinal 3-4 Micción automática Conciencia de necesidad de orinar Control diurno 4-5 Duplicación de la capacidad vesical Inicio voluntario micción Inhibición voluntaria micción Control nocturno 5 o más Posposición voluntaria micción Inhibición micción durante el sueño Diagnóstico enuresis Tratamiento precoz Defecación automática Inicio control diurno y nocturno Control diurno y nocturno Diagnóstico encopresis Con respecto a los métodos para entrenar al niño en el uso del baño, se clasifican en aquéllos dirigidos al niño y los dirigidos a los padres. Los primeros se fundamentan en la participación activa del niño, mientras que los métodos dirigidos a los padres reservan un papel pasivo al niño (Choby y George, 2008). Acercamientos dirigidos al niño Método de Brazelton Empezar cuando el niño dé señales de estar preparado (después de los 18 meses). Libro Dr. Spock Empezar entre los 24 y 30 meses. Permitir que el niño acompañe a los miembros de la faElogiar el éxito. milia cuando utilicen Evitar el castigo y la el baño. vergüenza. Hacer el proceso re¡ajado y agradable, Entrenamiento posievitando las críticas. tivo, sin amenazas y natural. Permitir que el niño use el orinal voluntariamente. Elogiar el éxito. 12 Acercamientos dirigidos a los padres Entrenamiento asistido Comunicación de la eliminación Empezar a los dos o tres años de edad. Colocar al niño en el inodoro después de una comida o si muestra signos de eliminación. Recompensar el éxito en los vaciados con comida o afecto. Empezar a los dos años de edad. Aprender a reconocer el lenguaje corporal, sonidos y patrones de eliminación del niño. Colocar al niño sobre el inodoro o pelela, mientras los padres hacen sonidos o dejan correr el agua. EL ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES 1. 2. 3. 4. 5. El condicionamiento con método de alarma (Mowrer y Mowrer, 1938) es el método más utilizado en el tratamiento de la enuresis nocturna (Guía Clínica NICE, 2010). Su objetivo es que el niño aprenda a responder al estímulo de plenitud de la vejiga, despertándose e inhibiendo la orina, mediante la contracción del esfínter, antes de que se dispare el reflejo de micción. El procedimiento a seguir es el que se detalla a continuación: Explicar al niño y a los padres el funcionamiento del aparato y los objetivos del entrenamiento, incluyendo una demostración práctica de cómo funciona la alarma. Dar instrucciones para no restringir la ingesta de líquidos durante la tarde-noche, e incluso se le anima a que los ingiera antes de irse a dormir. Además, se le pide al niño que orine antes de ir a dormir y los padres deben colocar y encender el dispositivo de alarma. Cuando suene la alarma, los padres tienen que levantarse, supervisar la actuación del niño, el cual ha de levantarse rápidamente, apagar la alarma e ir al baño para terminar de orinar. Entrenamiento en limpieza . solicitar al niño su colaboración en las tareas de recomponer la cama (cambiar las sábanas y su pijama, limpiar lo que se haya mojado y hacer la cama con sábanas limpias) y volver a conectar el aparato de alarma. Reforzar al niño por no mojar la cama. La enuresis diurna y nocturna a veces puede acabarse utilizando un simple gráfico de estrellas para las camas (o ropa) secas. Algunas veces será suficiente para motivar al niño a estar seco más a menudo, pero puede apoyarse ofreciendo alguna recompensa si gana un determinado número de estrellas cada semana. Con respecto al tratamiento de la encopresis, éste se va a centrar en la realización de un entrenamiento en hábitos de defecación, que se va a potenciar mediante el uso de reforzamientos positivos. Resulta fundamental que el entrenamiento se lleve a cabo de manera secuencial: - Levantarse por la mañana - Ingerir líquido y alimento - Dejar transcurrir entre 15-20 minutos - Sentarse en el baño 5-10 minutos: si se produce la defecación habrá reforzamiento; si no se produce habrá ausencia de reforzamiento En las primeras fases es conveniente repetir esta secuencia después de cada comida. Además, es importante enseñar al niño a identificar las señales que le alertan de la necesidad de evacuar para posteriormente moldear y modelar la práctica de hábitos adecuados (localizar el lugar adecuado, desnudarse, sentarse en el inodoro y evacuar). El exceso o déficit de alguna de las respuestas que integran el repertorio conductual pueden conducir a episodios de encopresis. En todo momento se ha de ir reforzando la adquisición de conductas, utilizando para ello técnicas como la economía de fichas, y evitando siempre el castigo y las amenazas. 2.5. Tics y hábitos nerviosos Los tics son el trastorno del movimiento más frecuente en pediatría (Tijero-Merino, Gómez-Esteban, y Zarranz, 2009). La edad media de inicio es de 7 años, aunque pueden 13 Gonzálvez 1 Espada Orgilés ocurrir en edades como los 2 años (Chowdhury y Heyman, 2004). Según el DSM-5 (APA; 2013), los diferentes tipos de trastornos por tics son: trastorno de Tourette, trastorno por tics motores o vocales crónicos y trastorno por tics transitorios. El tratamiento de inversión de hábito propuesto por Azrin (Azrin y Peterson, 1988) es el procedimiento psicológico más eficaz para el tratamiento de los tics. Esta intervención incluye diferentes componentes, que se detallan a continuación (Bados, 2002). Autorregistro de los tics Se lleva a cabo antes y durante el entrenamiento y se complementa con el registro obtenido por otra persona. Revisión de los inconvenientes de los tics Se revisan todas las molestias e inconvenientes de los tics, así como las ventajas y aspectos positivos de reducirlos o eliminarlos, con el fin de aumentar la motivación. Descripción y detección de los tics El objetivo es que el niño se dé cuenta de cómo realiza los tics y de su ocurrencia. Identificación de las sensaciones asociadas con los tics Se identifican y enumeran todas las sensaciones que preceden a cada tic. Relajación Ayudar al niño a relajarse cuando está nervioso, reduciendo la ocurrencia de los tics. Aprender y practicas reacciones incompatibles con los tics Una reacción incompatible es una acción contraria al tic que hace imposible su ocurrencia simultánea, de manera que el tic no tiene posibilidad de producirse mientras se realiza dicha acción. Ensayo del control de los tics Consiste en imaginarse en situaciones facilitadoras de los tics, imaginar que se siente el impulso a realizar un tic y practicar brevemente la reacción incompatible. Apoyo social Las personas significativas recuerdan al niño cuándo realiza los tics sin corregirlos y le animan por los esfuerzos y progresos que realiza. Exhibición de la mejora A medida que el niño mejora, debe buscar aquellas situaciones, actividades y personas que ha evitado previamente debido a los tics, con el fin de hacer patentes sus progresos. 3. Eficacia de los tratamientos psicológicos en la infancia La Asociación Americana de Psicología (APA) establece unos criterios de valoración de la eficacia de los tratamientos psicológicos, distinguiendo entre tratamientos bien establecidos (eficaces), tratamientos probablemente eficaces y tratamientos experimentales. Los criterios seleccionados por la comisión de expertos están basados en la idea de que un tratamiento no está nunca definitivamente validado, puesto que pueden aparecer estudios que reanalicen los resultados. La mayoría de los trastornos más comunes cuentan con 14 EL ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES tratamientos psicológicos de los que se puede decir que están "bien establecidos", como se describe a continuación. La terapia de conducta, incluyendo el enfoque cognitivo, es hasta el momento el único tratamiento psicológico para la depresión infantil del que se dispone apoyo empírico. Tanto el programa "Acción" (Stark, 1996) como su equivalente en español "Emoción-acción-cognición" (Méndez, 2008) incluyen los dos procedimientos sobre los que existe evidencia de su eficacia: entrenamiento en habilidades sociales y reestructuración cognitiva. Los problemas relativos a la timidez, el aislamiento, la inhibición y fobia social o trastorno de ansiedad social no han sido considerados durante muchos años. Ateniendo a los criterios de la Task Force (1995) sólo dos tratamientos pueden ser calificados como bien establecidos: el modelado simbólico de O'Connor (1969) y el GCBT-A (Albano, Marten, y Holt, 1991). De igual forma que ha sucedido con otros trastornos internalizados, se ha subestimado el malestar y las repercusiones negativas de las fobias en la infancia. La evidencia sobre la eficacia del tratamiento psicológico para las fobias en niños y adolescentes es importante. El nivel de eficacia de los tratamientos "bien establecidos" es alto, siendo éstos la desensibilización sistemática en vivo, la práctica reforzada y el modelado participante. A su vez, los tratamientos "bien establecidos" comparten la interacción gradual en vivo con los estímulos fóbicos, constituyendo este elemento común la base del tratamiento de elección. Con respecto a los problemas de autonomía, y más concretamente en referencia al control de esfínteres, la evidencia sobre el método de la alarma para la enuresis nocturna es incuestionable. El entrenamiento en cama seca con alarma es una alternativa también "bien establecida". En cuanto al tratamiento de la encopresis, no existe ningún procedimiento "bien establecido", por lo que a día de hoy se requiere de datos claros sobre los resultados obtenidos de un tratamiento, diferenciando con claridad entre remisión y curación de la encopresis. Conclusiones En este capítulo se pretendía dotar de recursos teóricos y técnicos para el abordaje de la psicoterapia infanto-juvenil. En concreto, facilitar material actualizado sobre la psicopatología y psicoterapia de niños y adolescentes, así como presentar pautas de diseño de tratamiento para diferentes situaciones clínicas. Por tanto, este capítulo es una herramienta para estudiantes que decidan orientar su formación y práctica en la clínica de niños y adolescentes. Referencias Albano, A. M., Marten, P. A., y Holt, C. S. (1991). Therapist's manual for cognitive-behavioral group therapy for adolescent social phobia. Manuscrito no publicado. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Association Publishing (traducción española publicada en Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2014). Azrin, N. H., y Peterson, A. L. (1988). Behavior therapy for Tourette's syndrome and tic disorders. En D. J. Cohen, R. D. Bruun y J. F. Leckman (eds.), Tourette syndrome and tic disorders: Clinical understanding and treatment (pp. 237-255). Nueva York: Wiley. Bados, A. (2002). Los tics y sus trastornos. Naturaleza y tratamiento en la infancia y adolescencia. Ediciones Pirámide. Bragado, C. (1998). Encopresis. Madrid: Pirámide. Bragado, C. (2009). Enuresis nocturna: tratamientos eficaces. Madrid: Pirámide. Choby, B. A., y George, S. A. (2008). Toilet training. American Family Psysician, 79, 1059-1064. 15 Gonzálvez 1 Espada 1 Orgilés Chowdhury, U., y Heyman, I. (2004). Tourette's syndrome in children. British Medical Journal, 329,1356-1357. Del Barrio, V., y Carrasco, M. A. (2016). Problemas conductuales y emocionales en la infancia y la adolescencia. Padres y Maestros. Publicación de la Facultad de Ciencias Humanas y Sociales, 365, 55-61. Fernández-Zúñiga, A. (2014). Habilidades del terapeuta de niños y adolescentes. Madrid: Pirámide. García, M. P., y Sanz, J. (2016). Tratamientos de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes. Madrid: Pirámide. Guía Clínica NICE-111 (2010). Nocturnal enuresis: The management of bedwetting in children and young people. National Institute for Health and Clinical Excellence, London. Disponible en: http:// guidance.nice.org.uk/CG111/Guidance. Jacobson, E. 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Tijero-Merino, B., Gómez-Esteban, J. C., y Zarranz, J. J. (2009). Tics y síndrome de Gilles de la Tourette. Revista de Neurología, 48(1), 17-20. 16 Capítulo 2 LA CONCEPTUALIZACIÓN DE CASOS EN CLÍNICA INFANTOJUVENIL Gabriel Genise y Lía N. Crocamo La conceptualización de caso es una herramienta fundamental para la terapia cognitivo comportamental y se ha definido como el proceso de integración de la información obtenida durante las primeras entrevistas de evaluación (González-Brignardello, 2016; Liese & Esterline, 2015; Lievendag, 2014; Neukrug & Schwitzer, 2006), forma parte de la fase inicial de la psicoterapia y es considerado momento clave para finalizarla de manera exitosa (Fernández, Krause, & Pérez, 2016; Oddli & Halvorsen, 2014). Allí es donde todo comienza y es una de las competencias fundamentales que todo terapeuta TCC debería manejar hábilmente puesto que las técnicas a utilizar y el modo de implementarlas se desprenden de una correcta conceptualización de caso que nos permitirá trazar la ruta de acción a lo largo de todo el proceso psicoterapéutico que naturalmente podrá ir reviéndose en función de la evolución del tratamiento. Este capítulo intentará proveer al lector de un GPS cuya finalidad sea proveer tratamientos basados en la evidencia e individualizados para poder alcanzar los objetivos propuestos junto al consultante. En palabras de Fierberg and McClure (2010) La conceptualización del caso es una guía o borrador inicial del funcionamiento psicológico del paciente. En general, se trata de un conjunto de hipótesis derivadas empíricamente que proveen un modelo de trabajo con el paciente. Estas hipótesis conceptuales explican las características actuales del paciente tomando en cuenta su historia de desarrollo y su contexto cultural (p — 67). La conceptualización de casos es un enfoque que permite a los clínicos elegir entre las teorías psicológicas y los tratamientos empíricamente validados para poder comprender los problemas que presentan los consultantes e individualizar las intervenciones (W. Kuyken, C. Padesky, & R. Dudley, 2009; Neze, Nezu, & Lombardo, 2004; Person, 2008). En la mayoría de los modelos de competencias internacionales, donde se detallan las competencias que los psicoterapeutas deben desarrollar, se considera que la conceptualización de caso es sinónimo de formulación clínica y conlleva la especificación de objetivos, el diagnóstico y la evaluación de la situación (European Association for Psychotherapy, 2013, 2017; Kaslow, 2004). Para ello, será necesario conocer y manejar un cuerpo teórico amplio y coherente y aplicar ese bagaje teórico al caso particular de la persona que consulta (Eells, 1997; Lievendag, 2014). 17 Genise I Crocamo Si bien muchos modelos de conceptualización de casos son de gran utilidad, generalmente no contemplan los mecanismos específicos subyacentes en los problemas psicológicos que se han identificado en la investigación empírica (Frank & Davidson, 2014). Existen una serie de razones por las cuales es importante desarrollar una formulación de caso, la más convincente es que una formulación correcta permite al terapeuta experimentar una sensación de seguridad en su trabajo. Hill (2005) plantea que esa confianza que adquiere el terapeuta, luego es comunicada al consultante, lo cual permite consolidar un lazo de confianza entre ambos y favorecer la creencia que el terapeuta sabe lo que tiene que hacer y posee un plan creíble, lo cual marca una diferencia en el proceso terapéutico. Algunos estudios indican que la conceptualización de casos se enriquecería a través de la experiencia y muestran diferencias de asignación de importancia a cada elemeñto que lo compone de acuerdo a esta (Ells & Lombart, 2003; González-Brignardello, 2016). Un estudio de Eells et al. (2011) concluye que existen diferencias en las formulaciones que realizan los expertos y los terapeutas con menor trayectoria. Los primeros, incluirían mayor cantidad de información descriptiva, inferencias, elementos diagnósticos y más datos sobre el plan de tratamiento en comparación con los terapeutas nóveles. También, los más experimentados pondrían mayor atención en la descripción de los síntomas, historial de relaciones en la adultez y mecanismos psicológicos; señalarían con mayor frecuencia la necesidad de mayor evaluación y necesidad de obtener más datos y, por último; otorgarían mayor peso a las expectativas sobre el tratamiento. Algunas consideraciones acerca del diagnóstico Para poder implementar un tratamiento diferenciado y específico para cada paciente, debemos considerar que la naturaleza y la severidad del problema que presenta el consultante determina la naturaleza del tratamiento asignado, si esto no sucede, entonces el terapeuta comenzará a aplicar indiscriminadamente un tratamiento para cada problema que el consultante presente (Beautler & Clarkin, 2013). En las últimas décadas, se ha logrado un avance significativo en la identificación de dimensiones nucleares de la psicopatología. La iniciativa propuesta por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH) en la creación del RDoC (Research Domain Criteria) es un claro ejemplo de ésta búsqueda (Hayes & Hofmann, 2018). Actualmente, nos encontramos en un momento de la psicopatología en donde las investigaciones nos permiten ir reconsiderándola. Ya se han podido identificar varias dimensiones que atraviesan a los trastornos mentales propuestos por el DSM: La regulación emocional es un claro ejemplo como variable central que recorre a la psicopatología. Esto es consistente con los trabajos propuestos por Gross (1998). Existen muchas más dimensiones psicopatológicas que atraviesan al DSM: tales como el afecto negativo, el control de los impulsos, el control atencional, la rumiación y la preocupación, la flexibilidad cognitiva, la auto conciencia, entre otros. Por todo esto, en lugar de asumir que los trastornos mentales surgen de entidades subyacentes, esta nueva perspectiva sostiene que los mismos provienen de una red interrelacionada de elementos (Hayes & Hofmann, 2018). El problema que surge de los protocolos manualizados de intervención es que, si bien tanto terapeutas como consultantes se han beneficiado de estos avances, generalmente las personas no encajan completamente en las categorías diagnósticas para las cuáles estos protocolos son diseñados (Kessler, Chiu, Demler, & Walters, 2005). Kendall and Beidas (2007) alentaron a los terapeutas a incorporar flexibilidad y creatividad cuando conceptualizan los problemas de los pacientes e implementan protocolos de tratamiento con la finalidad de evitar robotizar la implementación de las intervenciones. Componentes de la Conceptualización de Casos 18 LA CONCEPTUALIZACIÓN DE CASOS EN CLÍNICA INFANTOJUVENIL Siguiendo a Sperry and Sperry (2012), una correcta formulación de caso se encuentra comprendida por cuatro componentes: una formulación diagnóstica, una formulación clínica, una formulación conceptual y una formulación terapéutica. (Ver tabla 1). En otras palabras, una conceptualización de caso completa se reconoce por la capacidad de responder a las siguientes preguntas: • • • • ¿Qué pasó? ¿Por qué pasó? ¿Cuál es el rol que juega la cultura en ésta situación? ¿Qué podría hacerse acerca de ésta situación? Tabla 1 Cuatro componentes de la formulación de casos Componentes Formulación Diagnóstica Formulación Clínica Formulación Cultural Formulación Terapéutica Descripción Provee una descripción del problema presentado por el consultante, sus factores desencadenantes, patrones de personalidad, brinda respuesta a las preguntas fundamentales que permiten arribar a un diagnóstico DSM. Provee una explicación de los patrones que presenta el consultante. Responde a las preguntas del tipo ¿por qué? (e.g. ¿por qué ocurrió esto?) es el componente central en una conceptualización de caso ya que permite conectar el diagnóstico con la formulación terapéutica. Provee un análisis de los factores sociales y culturales. Responde a la pregunta ¿Cuál es el rol que la cultura está jugando en esta situación?, niveles de aculturación y estrés. Provee un mapa para la planificación de las intervenciones. Conjuga las formulaciones anteriores y responde a la pregunta ¿Cómo puede cambiar? Contiene los objetivos de tratamiento, el foco, las estrategias y las intervenciones específicas. Permite al terapeuta anticiparse de los desafíos y obstáculos que se presentarán durante la cumplimentación de los objetivos. (Sperry & Sperry, 2012) Además, una conceptualización completa incluye la posibilidad del terapeuta de anticiparse a los obstáculos que puedan aparecer durante el proceso tales como la resistencia, disponibilidad del paciente hacia el cambio, etc., y funciona como una base para el diseño de un tratamiento individualizado. También, funcionaría como una herramienta para tomar o modificar decisiones, como una base para el establecimiento y sustento de la alianza terapéutica y para la planificación y anticipación de la terminación del tratamiento. Por ejemplo, muchos padres mostrarán durante el curso de la psicoterapia dificultades para respetar el encuadre en lo que respecta a horario, pago de honorarios, frecuencia de las 19 Genise 1 Crocamo entrevistas pautadas, o seguir las indicaciones que se le brindan como ser que el niño cuente con mayor tiempo de ocio y esparcimiento, o llevar a cabo una reducción horaria escolar porque la doble jornada no se adapta a las necesidades de su desarrollo. Johnstone y Dallos (2006) teorizaron las fases que tienen en común las diversas modalidades de formulación de casos: sintetizar el problema central del paciente, sugerir cómo las dificultades del paciente se relacionan entre sí mediante principios y teorías psicológicas, explicar —basándose en la teoría— el desarrollo y mantenimiento de las dificultades del paciente en la actualidad, indicar un plan de intervención basado en principios y procesos psicológicos ya identificados, y por último, revisar y reformular lo realizado. Keyken, Padesdky, & Dudley (2009) comentan que la investigación comienza a demostrar que el uso de la conceptualización de casos se encuentra vinculado a resultados terapéuticos positivos. Los autores proponen contemplar las siguientes variables al momento de diseñar una formulación de casos: Presentación Precipitantes Patrones desadaptativos Factores Predisponentes Perpetuantes Presentación del problema y respuestas características. Disparadores que activan los patrones disfuncionales dando como resultado la presentación del problema. Inflexibilidad, patrones desadaptativos de pensamiento, acting outs. Factores de favorecen el funcionamiento adaptativo o desadaptativo del problema. Disparadores que activan el patrón disfuncional Sensación de pertenecer a una etnia cultural. Nivel de adaptación a la cultura dominante; Aculturación arraigada incluyendo dificultades psicosociales. Creencias con respecto a la causa de la angustia, condición o deterioro. . Identidad Cultural Cultura: aculturación y estrés aculturativo Explicación cultural Combinación operativa de dinámicas culturales y de personalidad. Patrones de Tratamiento Manera flexible, efectiva de percibir, pensar y actuar. Objetivos de Tratamiento Resultados de tratamiento indicados a corto y largo plazo. Cultura vs. Personalidad Foco del Tratamiento El énfasis terapéutico central proporciona direcciónalidad al tratamiento que está relacionado con el patrón de adaptación. Estrategias del Tratamiento Plan de acción para alcanzar mejores patrones adaptativos. Intervenciones del Tratamiento Técnicas específicas de cambio y tácticas relacionadas a las estrategias terapéuticas para alcanzar los objetivos de tratamiento. Obstáculos de Tratamiento Retos predecibles en el proceso de tratamiento anticipados a partir del patrón desadaptativo. Incorporación de intervenciones culturales o intervenciones cuando sea lo indicado. Tratamiento - Cultura Prognosis del Tratamiento 20 Predicción del curso probable del tratamiento, la duración, el resultado de un tratamiento de salud mental. LA CONCEPTUALIZACIÓN DE CASOS EN CLÍNICA INFANTOJUVENIL Asimismo, es parte del espíritu colaborativo de la terapia cognitiva compartir con los pacientes la conceptualización del caso de manera cuidadosa, solicitarles feedback y utilizar esta información para lograr los objetivos propuestos (Newman, 2012). Sin embargo, para Hofmann y Asmundson (2017) la formulación de casos presenta una serie de desventajas, cuya principal crítica es que se apoya en la idea que el clínico se encuentra en condiciones de realizar una formulación cognitiva precisa del consultante. Dado que aprender a conceptualizar casos puede resultar difícil, los terapeutas deben entrenar esta competencia en virtud de poder crear, testear y revisar la formulación realizada. Aún luego de haber sido entrenados, no todos los terapeutas logran crear formulaciones de casos precisas. Sin importar el formato específico que se utilice para ayudar a construir una formulación de caso cognitiva, existe un número de elementos que conjugan la problemática actual del consultante, sus pensamientos, emociones y conductas, y las creencias subyacentes que están involucradas en los pensamientos, emociones y conductas actuales. El terapeuta cognitivo conductual emplea un abordaje estratégico y se encuentra interesado en comprender cuáles son los factores de mantenimiento y desencadenantes de dichas creencias (Beck & Dozois, 2011; Beck & Haigh, 2014). Factores de vulnerabilidad y mantenimiento La razón por la que un problema psicológico se desarrolla generalmente no es por la misma razón por la que se mantiene. Conocer los factores iniciales del trastorno no provee la información suficiente para el desarrollo de un tratamiento psicoterapéutico (Hofmann, 2012). Un elemento estresor puede ocasionar diferentes efectos en diferentes personas. La mayoría de las personas afrontan los estresores que devienen en la vida cotidiana sin experimentar consecuencias a largo plazo. Solamente a una minoría este estresor puede devenir en un problema psicológico, cuando esto ocurre, el mismo estresor se encuentra raramente vinculado con un problema psicológico específico. Si el estresor se encuentra asociado a un problema psicológico específico tiene que ver con la vulnerabilidad de la persona en desarrollar ese problema. Ahora bien, este problema se encuentra principalmente determinado por la predisposición genética que presenta el individuo para desarrollarlo. Para complicar las cosas aún más, el campo de la epigenética sugiere que las experiencias medioambientales pueden llevar a la activación o suspensión de ciertos genes, y estos cambios no solamente pueden conducir a modificaciones de largo plazo, sino que también podrían ser transmitido en futuras generaciones, de allí la importancia que se le otorga al aprendizaje y la experiencia. En la mayoría de las situaciones, los factores de inicio y mantenimiento son muy diferentes, es decir la razón por la cual un problema se desarrolla en primer lugar, a menudo no se encuentra relacionado tangencialmente con la razón por la que persiste (Hofmann, 2012). La conceptualización de casos en la clínica de niños y adolescentes En terapia cognitiva co existen varios elementos al momento de formular un caso, claramente las variables de procesamiento de la información son pivotales. Articulándolo con un modelo de terapia cognitiva, los patrones conductuales de un niño son respuestas aprendidas modeladas por la interacción con el medioambiente, interpersonal, intrapersonal, y por la presencia de factores biológicos. Además, los comportamientos se encuentran integrados en un contexto cultural y de desarrollo. La conceptualización de casos aborda todos estos aspectos. 21 Genise Crocamo Friedberg and McClure (2002) refieren que tal como se viene mencionando, las conductas de los niños y adolescentes son complejas de poder determinar. HISTORIA Y DESARROLLO \ CONTEXTO ) CULTURAL $ MOTIVO DE CONSULTA 7 ANTECEDENTES Y CONSECUENCIAS DE LA CONSULTA 41-, (-- ■ SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS 2 ESTRUCTURAS COGNITIVAS Á INTERPERSONAL ÁNIMO 1 COGNICIÓN CONDUCTA (Friedberg & McClure, 2002) De acuerdo al gráfico 1 las variables que rodean al motivo de consulta (historia y desarrollo, contexto cultural, antecedentes y consecuencias de la conducta y estructuras cognitivas) se encuentran interrelacionadas e influenciadas una con la otra. Las otras variables que están vinculadas al motivo de consulta (síntomas psicológicos, ánimo, conducta, cognición e interpersonal) interactúan con el motivo de consulta de un modo similar. Para lograr tener un panorama completo, el terapeuta de niños deberá recoger e integrar los datos provenientes de distintas fuentes lo que permitirá realizar una síntesis de dicha información que luego guiará el plan de tratamiento (Kendall, 2000). Pasos para la formulación de casos A) Motivo de consulta El primer paso consistirá en poder identificar de manera precisa el motivo que trae a consulta al niño, adolescente y a su familia. Person (2008) sugiere dividir los problemas que involucran al motivo de consulta en cognitivos, psicológicos, comportamentales, emocionales e interpersonales. Por ejemplo, un niño de 11 años que expresa no tener autoestima y sus padres refieren querer que su hijo sea feliz. Del modo en que presentan el problema tanto el niño como los padres resulta muy vago, esto no permite obtener una clara descripción del problema y los desafíos que el niño atraviesa en su vida cotidiana. Por el contrario, una descripción 22 LA CONCEPTUALIZACIÓN DE CASOS EN CLÍNICA INFANTOJUVENIL que incluya los diversos aspectos anteriormente mencionados, permitirán al terapeuta una mejor comprensión de la problemática. Dentro de los aspectos conductuales se incluyen timidez al vincularse con sus pares o el despliegue de conductas evitativas ante tareas desconocidas por el niño, dificultad en persistir con actividades desafiantes. Los componentes emocionales incluyen irritabilidad, ansiedad y algo de tristeza. Dentro de los aspectos interpersonales: poseer pocos amigos. Finalmente, se incluyen componentes cognitivos tales como "no soy divertido", "ningún chico quiere estar conmigo" "nadie me comprende, todos están en contra mío". B) Evaluación La evaluación clínica infantil y adolescente, es un tema relativamente reciente'. Cualquier teoría debe tener en cuenta que una aproximación a la evaluación infantil tiene que cumplir con los siguientes requisitos: • Una aproximación multimodal. Puesto que las conductas infantiles pueden resultar difíciles de percibir y por tanto variar según distintos entornos, informantes y técnicas empleadas. Adecuadas características psicométricas de las técnicas utilizadas. Normas evolutivas de comparación. Cualquier evaluación que se hace de un niño tiene que ser referida a un determinado nivel de edad, puesto que la normalización de la medida en función de esta variable es esencial. Atención al entorno del niño. El aprendizaje social es una de las estrategias más potentes que el niño utiliza para adaptarse a su medio; por tanto, es imprescindible saber cuáles son las características del entorno para entender la conducta del niño. Una aproximación que tenga en cuenta estos requisitos, está en el camino de hacer una evaluación seria y adecuada del mundo infantil. El olvido o descuido de alguno de ellos puede conducir a una inexactitud en la toma de datos, y por tanto, a una inadecuación del proceso diagnóstico. Sin importar el instrumento seleccionado, la evaluación inicial provee la línea de base para el trabajo terapéutico. La toma de decisiones con respecto a los objetivos iniciales de tratamiento y las estrategias de intervención futura pueden mejorarse mediante el uso de datos de pruebas estandarizadas (Friedberg & McClure, 2002). C) Variables contextuales y culturales La psicoterapia es en sí mismo un fenómeno cultural, la expresión clínica de los trastornos mentales, la percepción e identificación del malestar, el curso, pronóstico, tratamiento y las intervenciones están determinadas por factores culturales (Balbás Yusta, 2015; Bernal & Scharrón-del-Río, 2001; Fung & Lo, 2016; Martínez, Martínez & Calzado, 2006). De acuerdo con el código de ética de la American Psychological Association (APA) los psicólogos deben estar atentos y demostrar respeto por la identidad del paciente en cuanto a raza, etnia, orientación sexual, estatus socioeconómico y género (APA, 2016). Sin embargo, la investigación, educación y práctica de la psicoterapia no siempre ha considerado estas variables. Los desafíos de incluir los aspectos contextuales y culturales en la psicoterapia ocuparon un lugar prominente en la literatura durante los últimos 30 años. A modo de ejemplo, se ha señalado que numerosos tratamientos basados en la evidencia no representarían a los grupos minoritarios (Whaley & Davis, 2007). ' Si bien a éste tema se le dedicará un capítulo completo, aquí se realizará una breve descripción de las variables necesarias a tener en cuenta al momento de considerarlas para la conceptualización de casos. 23 Genise 1 Crocamo Un terapeuta es competente culturalmente cuando posee los conocimientos y habilidades requeridos para llevar a cabo intervenciones efectivas para los miembros de una cultura y demuestra habilidad para moverse en dos perspectivas culturales -la del paciente y la propia-, lo que le permite comprender los significados de los sujetos pertenecientes a otras culturas (López, 1997; Rockwell, 2001; Sue, 1998). Numerosos autores consideran que esta competencia es necesaria para maximizar la efectividad de la evaluación, diagnóstico y tratamiento y es susceptible a ser desarrollada por lo que debe ser parte integral de la formación y supervisión, mientras que otros consideran que no redundaría necesariamente en una terapia más efectiva (Barnett & Johnson, 2008; Barnett & Molson, 2014; Fung & Lo, 2017; Patterson, 2004; Sue & Torino, 2005; Tervalón & Murray-García, 1998; Vásquez, 1992). Su desarrollo requeriría de la voluntad de confrontar las actitudes y creencias relativas a la diferencia racial y étnica y la identidad (Comelles et al., 2010), pero además, requeriría de un entrenamiento regular continuo (Keen Crook, 2016). Los terapeutas enfrentamos un desafío muy grande en identificar nuestro nivel actual de competencias multiculturales e identificar las actitudes y creencias, conocimiento y habilidades que requerimos para trabajar con consultantes que son culturalmente diferentes a nosotros. Los factores culturales representan la edad, el género, la etnia, la habilidad mental y física, la orientación sexual, la religión, el idioma y la clase social. Los factores de identidad personal incluyen las experiencias idiosincráticas, la genética, el camino del desarrollo, la socialización, etc. Los factores contextuales se refieren al contexto histórico, social, político, medio ambiental y económico que representan un impacto significativo en la experiencia del consultante (Collins & Arthur, 2010). Todas estas condiciones pueden influir tanto en los pensamientos, emociones y conductas que pueden significar expresiones problemáticas en niños y adolescentes como en los resultados de psicoterapia. Forehand and Kotchick (1996) mencionan que las familias de bajos niveles socioeconómicos experimentan estresores que no se presentan típicamente en familias de clase media, por este motivo, pueden no responder de la misma manera a las intervenciones psicoterapéuticas o mantener los resultados al igual que familias que tienen un nivel de ingresos medios. De esta misma manera, ciertos grupos culturales pueden poseer creencias diferentes en cuanto a la obediencia y la autoridad y por tal motivo es de vital importancia contemplarlo en la formulación de caso. D) Historia del desarrollo y variables familiares Para que una conceptualización de caso sea completa, hace falta contar con sus elementos característicos, que implican: obtener datos de diferentes fuentes que permitan percibir la interpretación que del niño hace el plural entorno adulto e infantil que le rodea. En cuanto al desarrollo del niño, éste designa las continuidades y los cambios sistemáticos del individuo que ocurre entre la concepción y la muerte. Estos cambios siguen un patrón específico. Para entender el significado de desarrollo es preciso conocer dos procesos importantes en que se basa el cambio evolutivo: maduración y aprendizaje. La maduración designa el despliegue biológico según la herencia de la propia especie y la herencia del individuo. En parte la maduración es la causa de algunos cambios psicológicos como la creciente capacidad para concentrarnos, la capacidad para resolver problemas y entender los pensamientos y sentimientos ajenos. El segundo proceso trascendental para el desarrollo es el aprendizaje, en virtud del cual las experiencias producen cambios relativamente permanentes en nuestros sentimientos, 24 LA CONCEPTUALIZACIÓN DE CASOS EN CLÍNICA INFANTOJUVENIL pensamientos y conductas. Muchas de nuestras habilidades y hábitos no se desarrollan simplemente como parte de la maduración; a menudo se aprende a sentir, a pensar y a comportarnos en nuevas formas al observar a nuestros padres e interactuar con ellos, con los profesores y otras persona importantes en nuestra vida (Serca, 2017). En vistas de lo expuesto, recoger información acerca del desarrollo del niño o adolescente resulta fundamental ya que esto influenciará sobre la conceptualización del caso y el eventual diseño de tratamiento. Los padres, cuidadores y otros significativos son los principales informantes que proporcionarán la información necesaria para realizar la conceptualización del caso. Los efectos de sus características en los resultados de los tratamientos han sido analizados en numerosos estudios con el objetivo de facilitar el desarrollo e implementación de intervenciones más efectivas (McClure, Brennan, Hammen, & Le Broque, 2001; Victor, Bernat, Bernstein & Layne, 2007). La información acerca del desarrollo del niño también nos acercará a la historia de los cuidadores. ¿Qué podría significar que una madre no tenga registro sobre los hitos evolutivos de su hijo? Tal vez la madre presente dificultades en la memoria, en la atención o no repare importancia en estos eventos. También esto nos permitirá indagar qué estaba sucediendo en esa época ¿estaba la madre deprimida?¿presentaba problemas con ciertas sustancias?. La historia de apego del niño con sus cuidadores también será un tema que el terapeuta deberá indagar durante el proceso de evaluación y recopilación de información. Se han encontrado efectos en la respuesta de los tratamientos de niños y adolescentes vinculadas a la psicopatología de los padres, la disfunción familiar y la tensión de los cuidadores (Schleider et al., 2015). Por consiguiente, los terapeutas deben estar en condiciones de orientar a los padres desde el momento inicial en el que se conceptualiza el caso. Para ello, es menester del terapeuta considerar que los padres hacen lo mejor que pueden con los recursos que tienen, lo que no significa desestimar que muchas veces su propia actuación puede funcionar como factor de mantenimiento de las conductas disfuncionales de sus hijos, pero implica que el terapeuta se posicione de manera empática. Continuando con la indagación acerca del desarrollo, la historia del desempeño escolar es también de vital importancia. Es la escuela donde el niño responde a las demandas, demuestra productividad e interactúa con otros. También sugerimos evaluar la prácticas disciplinarias que implementan los padres con su hijo ya que desearemos conocer cómo se refuerzan las conductas deseadas y cómo se manejan los padres con las indeseadas. Esto también nos permitirá conocer el estilo que manejan los padres en cuanto a las prácticas de crianza de sus hijos. Finalmente, indagaremos sobre los tratamientos anteriores (en caso de existir). El tipo, la duración, cómo fue la respuesta al tratamiento, si alcanzaron los objetivos deseados, cuál es la representación que tienen tanto los padres como el niño de la psicoterapia. E) Variables Cognitivas Una completa conceptualización de caso debe incluir los procesos, estructuras y contenidos cognitivos tanto del consultante como de sus cuidadores, incluye también los pensamientos automáticos, esquemas cognitivos y distorsiones cognitivas. A continuación, describiremos brevemente cada uno de estos componentes: 1. Pensamientos automáticos: estos se definen por su carácter impuesto, son pensamientos que surgen en el fluir del pensamiento normal y condicionan su dirección o curso; se les suele atribuir una certeza absoluta, no suelen ser cuestionados por este motivo, condicionan la conducta y el afecto. Generalmente son 25 Genise Crocamo breves, pueden ser verbales o aparecer en forma de imágenes, a las personas se les imponen, por este motivo es que son automáticos. Pueden entenderse como la expresión o manifestación clínica de las creencias (Camacho, 2003). 2. Esquemas: Es un tema central para la psicoterapia cognitiva. Originalmente fue utilizado por Barlett para referirse a procesos relacionados con la memoria, también fue mencionado por Piaget y por Neisser y reformulado y ampliamente utilizado por Beck, quien considera que los esquemas son patrones cognitivos relativamente estables que constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones de la realidad. Según el autor, las personas utilizan sus esquemas para localizar, codificar, diferenciar y atribuir significaciones a los datos del mundo (Camacho, 2003). Los esquemas funcionan para mantener la homeostasis. La información que es consistente con las estructuras del sujeto son asimiladas, mientras que información discrepante tiende a ser eliminada o transformada para que pueda encajar con el esquema del sujeto (Fierberg & McClure, 2010). 3. Distorsiones Cognitivas: Durante el procesamiento de la información pueden ocurrir ciertas alteraciones que llevan a los pacientes a sacar conclusiones arbitrarias. Se han descripto ampliamente varias distorsiones cognitivas en las que las personas solemos incurrir. Es importante destacar que las distorsiones no se observan solamente en población con trastornos psicológicos, sino que se observa en la población en general. Ejemplo de conceptualización de caso A) Motivo de consulta Martín de 6 años concurre a segundo grado en un colegio de gestión privada de doble escolaridad. Sus padres solicitan la consulta a pedido del colegio y su pediatra de cabecera debido a que Martín últimamente presenta dificultades para permanecer en el aula, escapándose y corriendo por los pasillos. Anteriormente, durante su escolaridad de nivel inicial, le habían solicitado realizar una consulta psicológica debido a que mordía y pegaba a sus compañeros y docentes. En ese momento, los padres consultaron a una profesional y al poco tiempo de iniciado el tratamiento, decidieron suspenderlo dado que no evaluaban resultados positivos. La madre de Martín refiere, al momento de la consulta, que se distrae fácilmente, le cuesta focalizar la atención y mantenerse sentado. Suele enojarse con facilidad en el colegio y agredir físicamente tanto a docentes como a compañeros. Ambos padres comentan que no observan estas conductas en el hogar y refieren encontrarse sorprendidos por la conducta de su hijo ya que su hermana mayor no presentó mayores dificultades en su crianza mostrando hasta el momento un rendimiento académico ejemplar. En la entrevista con el niño, Martín menciona que se enoja con facilidad y que viene al psicólogo porque se porta mal. Comenta que en el colegio no tiene amigos con quien jugar en los recreos. B) Evaluación Se llevó a cabo una evaluación neuropsicológica con el objetivo de conocer el perfil cognitivo del niño. Los instrumentos utilizados fueron: SNAP IV, GADS, CBCL, WISC V, TMT Ay B, NEPSY II y BRIEF a padres. Durante la evaluación Martín mostró dificultades para adaptarse a la situación con mar26 LA CONCEPTUALIZACIÓN DE CASOS EN CLÍNICA INFANTOJUVENIL cada hiperactividad no logrando mantenerse en la posición de trabajo debiendo moverse en forma permanente. De la evaluación realizada se desprenden los siguientes resultados: Screening atencional negativo para desatención e hiperactividad. El rendimiento cognitivo total a través de la escala WISC V fue de un CI 112 correspondiente a índice normal, comprensión verbal 118, índice visoespacial 114, índice de razonamiento fluido 114, memoria de trabajo 82, velocidad de procesamiento 95. Se observó un buen desempeño de span atencional auditivo con buen logro en dígito total sin diferencia de rendimiento entre modalidad directa e inversa. Presentó dificultades para sostener la atención en modalidad auditiva con buen rendimiento en atención selectiva. En cuanto a la evaluación de memoria se observó un rendimiento normal en relación a su edad en el aprendizaje de lista de palabras en forma inmediata con buena recuperación de la información en forma diferida indicando buenas habilidades de almacenamiento. Martín presentó un desempeño esperado para su edad en las pruebas de fluencia fonológica, logró atender entre dos tipos de información según TMT B con presencia de flexibilidad cognitiva, un rendimiento acorde a su edad en aritmética con capacidad de trabajo en memoria de corto plazo y razonamiento cuantitativo. Se observaron dificultades en la capacidad de control inhibitorio y autorregulación de la conducta. C) Variables contextuales y culturales Su familia se encuentra compuesta por sus dos padres profesionales. Su padre ejerce el cargo de gerente en una empresa de logística y su madre es jefa de personal en una empresa de servicios de salud. Martín tiene una hermana mayor de 12 años que asiste al mismo colegio que él. La familia posee un nivel socioeconómico de clase media, media alta. Poseen medicina prepaga la cual utilizan para la asistencia y tratamiento de sus hijos. El colegio al que el niño asiste se encuentra en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, es una escuela que posee la modalidad de colegio bilingüe, católico. La elección de escuela estuvo dada por las características de la misma ya que es compatible con la jornada laboral de ambos padres. Se trata de uno de los colegio más caros de la zona por lo que asisten familias de alto poder adquisitivo. Ambos padres refieren que el problema se encuentra exclusivamente en la escuela, consideran que la institución no sabe cómo manejarse con Martín. Refieren también el colegio debería destinar más recursos en la capacitación del personal docente para que éste sepa hacer frente a los desafíos que presenta su hijo. D) Historia del Desarrollo y variables familiares Los padres informaron que Martín nació de 37 semanas de gestación, mediante parto normal con doble vuelta de cordón. Recibió el alta en tiempo y forma y no requirió asistencia específica posterior. Inició la marcha a los 18 meses, controló esfínteres a los 3 años y 6 meses y no presentó dificultades en cuanto a la adquisición y producción del lenguaje En cuanto a antecedentes familiares, la madre refiere que de niña solía ponerse muy nerviosa durante los exámenes y presentaciones escolares, tenía dificultades para conciliar el sueño. Refiere también que tuvo muy buen desempeño académico a lo largo de su formación. 27 Genise 1 Crocamo Su padre presentó dificultades en sus relaciones interpersonales durante la infancia y adolescencia, logrando mejorar sus vínculos durante la universidad. En numerosas ocasiones, le llamaban la atención por su comportamiento y se mostraba resistente a asistir a la escuela. E) Variables Cognitivas Algunos de los pensamientos automáticos que expresaba Martín al inicio del tratamiento eran: "yo no soy un buen chico", "todos se alejan de mí porque me enojo y me porto mal", "la seño no me quiere porque dice que hago lío", "todos se enojan conmigo", "no voy a poder portarme bien nunca", "a mí nadie me puede ayudar". Sus distorsiones cognitivas características incluyen pensamientos dicotómicos, inferencias arbitrarias, personalización y generalización. Dado que Martín solo tiene 6 años, sus esquemas aún no se encuentran completamente formados. Sin embargo, es sensible a desarrollar creencias nucleares tales como "soy una mala influencia para otros", "ser diferente me transforma en una persona aislada en un mundo donde los demás son más inteligentes o mejor preparados de que yo". Conclusiones Tal como se mencionó al comienzo, la conceptualización forma parte de la fase inicial de la psicoterapia y es considerado momento clave para finalizarla de manera exitosa (Fernández, Krause, & Pérez, 2016; Oddli & Halvorsen, 2014) puesto que nos permitirá trazar la ruta de acción a lo largo de todo el proceso Sin embargo, no se trata de una tarea fácil, el desarrollo de las habilidades para conceptualizar casos se adquiere por instrucción directa, supervisión y práctica clínica (Sperry & Carlson, 2014). También, requiere de la aplicación de un cuerpo teórico amplio y coherente al caso particular de la persona que consulta (Eells, 1997; Lievendag, 2014). Aunque se trata de una de las competencias más valiosas para llevar a cabo la psicoterapia (Falvey, 2001), los terapeutas suelen estar pobremente entrenados para llevar a cabo esta tarea (Eells, 2007). Afortunadamente, la realización de entrenamientos especializados puede favorecer la adquisición de estas habilidades rápidamente. A modo de ejemplo, Kelsey (2014) realizó un estudio experimental con 85 terapeutas quienes fueron entrenados durante 2 hs. para conceptualizar los casos, como resultado se encontró que los participantes mejoraron significativamente después del entrenamiento. El entrenamiento del terapeuta infanto juvenil será abordado en el capítulo 3. Referencias Beautler, L., & Clarkin, J. (2013). Systematic Treatment Selection. Toward targeted therapeutic interventions. Sussex: Routledge. Beck, A. T., & Dozois, D. J. (2011). Cognitive Therapy: Current status and future directions. Annual Review of Médicina, 62, 397 - 409. Beck, A. T., & Haigh, E. A. (2014). 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New York: Routledge. 29 Capítulo 3 LA FORMACIÓN Y EL ENTRENAMIENTO DE LOS TERAPEUTAS INFANTO JUVENILES Lía Nadia Crocamo La formación de grado de psicología Históricamente, la carrera de grado de psicología tuvo una fuerte impronta en clínica de adultos con orientación psicoanalítica. En la actualidad, otros modelos teóricos tienen mayor lugar tanto en universidades públicas como privadas, en las últimas mucho más. A pesar que la tendencia a abrirse a otros modelos teóricos se ha incrementado, y también se ha dado mayor espacio a otras ramas de la psicología como ser la psicología del deporte, la formación del psicólogo sigue siendo clínica y en particular la especialidad de adultos la que sigue guiando la formación. Por consiguiente, los terapeutas que quieren dedicarse a asistir a niños y adolescentes se encuentran con un primer problema, la falta de conocimiento especializado ya que como mucho han tenido contacto con dos o tres asignaturas básicas que dan un breve acercamiento al rol del psicoterapeuta. Tómese a modo de ejemplo materias como psicología del desarrollo, psicopatología y clínica de niños y adolescentes, además, dependiendo del enfoque que utilice la universidad, los contenidos de alguna materia de terapia familiar o de psicología educacional pueden colaborar a completar el panorama. Afortunadamente, hoy en día es amplia la oferta de todo tipo de cursos de formación de posgrado en niños y adolescentes, y progresivamente las universidades han incorporado carreras de especialización y en menor medida maestrías en niños y adolescentes con diversas orientaciones teóricas. La formación del psicoterapeuta Numerosas investigaciones señalan la importancia de la formación especializada en psicoterapia, el desafío profesional de mantenerse actualizado y la responsabilidad ética de poseer conocimientos y utilizarlos para aplicar las intervenciones de mejor calidad comprobada (Casad, 2017; Feixas & Miró, 1993; Fernández Alvarez, 2017; Goodyear, Wampold, Tracey & Lichtenberg, 2017; Keegan, 2012; Loubat, 2005; Oblitas, 2008; Ronnestad, 2016; Yonantan-Leus, Tishby, Shefler & Wiseman, 2017). No obstante, no se encuentran resultados concluyentes acerca del vínculo entre la formación del terapeuta y evolución del paciente (Davidson & Scott, 2009; Milne, Baker, Blackburn, James & Reichelt, 1999; Ronnestad & Ladany, 2006). Mientras que algunos estudios otorgan un valor limitado a la relación entre eficacia terapéutica y formación profesional (Baringoltz, 2005; Walters, Matson, Baer & Ziedonis, 31 Crocamo 2005), en otros, se afirma que el nivel educativo alcanzado y la cantidad de tiempo dedicado a actividades para desarrollar las habilidades profesionales predeciría la efectividad de algunos tipos de terapia (Overholser, 2010; Wampold & Brown, 2005). Para Klein, Bernard y Schermer (2011) la educación del terapeuta atraviesa diferentes etapas: el entrenamiento en una profesión en particular, por ejemplo, medicina o psicología, luego la educación de posgrado donde se define una orientación teórica, el entrenamiento para desarrollar una especialidad que definiría su identidad profesional y, por último, la educación profesional contínua en la que el terapeuta sigue desarrollándose como profesional y busca mantenerse actualizado en su práctica. Siguiendo este modelo, se puede observar claramente que la formación de grado es necesaria, pero no suficiente para el ejercicio de la psicoterapia, los profesionales deben desarrollar una serie de competencias entendidas como: Agrupaciones de conocimientos, habilidades, capacidades y otros atributos que le permiten a una persona lograr actuar de manera eficaz y dentro de un estándar definido en una situación particular de su ejercicio profesional (International Association of Appfied Psychology, 2016, P4). También, debemos considerar que, aunque la presencia de un alto nivel de competencia es prerrequisito de una adecuada ejecución, ello no la garantiza puesto que hay diversos factores personales y situacionales que influyen en la actuación profesional. Dentro de los primeros: motivación, fatiga y vitalidad, y dentro de los segundos: disponibilidad de instrumentos, equipamientos, información y recursos (Martínez & Carmona, 2009; Pereda & Berrocal, 2001; Roe, 2003). ¿POR QUÉ SE TORNA FUNDAMENTAL EL ENTRENAMIENTO DEL PSICOTERAPEUTA? Se estima que entre el 3 y el 15% de los pacientes que concurren a psicoterapia tienen una experiencia negativa (Boisvert & Faust, 2003; Crawford et al., 2016; Hardy et al., 2017) que incluye el empeoramiento de los síntomas, la aparición de otros, el aumento de la preocupación sobre los existentes, alteraciones en el funcionamiento del individuo, generación de dependencia con el terapeuta y reticencia a buscar tratamiento en el futuro (Barlow, 2010; Ortiz Lobos, 2013; Parry, Crawford & Duggan, 2016). Con respecto al terapeuta, Ghraiba (2006) expresa que, a pesar de tener las mejores intenciones, las intervenciones poco planeadas o mal ejecutadas pueden tener un impacto negativo en el bienestar del paciente y concluye que cuanto menos competente sea el terapeuta mayor probabilidad tiene de generar efectos adversos e iatrogenia. Por otra parte, existe una creencia popular de que la realización de psicoterapia siempre es algo positivo, y en lo que respecta a población infanto-juvenil se deben considerar todas las variables y responder la siguiente pregunta: ¿Realmente se justifica iniciar un proceso psicoterapéutico? Puesto que es primordial favorecer que los niños y adolescentes conserven su ambiente natural. Muchas veces asisten a doble jornada escolar y concurren a múltiples actividades a contra turno, ya sea consultas profesionales o talleres programados. Entonces, ¿generará efectos positivos iniciar terapia? Para ello, considerar el movimiento que realiza la familia para concurrir a la consulta, ya sea desde el punto de vista económico como logístico, se debe resguardar el buen funcionamiento de todos los miembros de la familia y favorecer hábitos saludables ¿el niño descansa lo suficiente 32 LA FORMACIÓN Y EL ENTRENAMIENTO DE LOS TERAPEUTAS INFANTO JUVENILES como para poder beneficiarse de nuestra intervención? En algunos casos transmitir a la familia que no es momento de iniciar un proceso terapéutico o que no están dadas las condiciones necesarias para poder lograr los beneficios esperados constituye una intervención terapéutica en sí misma. Por ejemplo, es muy común que los padres de adolescentes consulten porque hablan poco con sus hijos y quieren saber si les está pasando algo, o buscan que el terapeuta sea un interlocutor entre el adolescente y su familia. Cuando se trata de situaciones clínicas que no presentan riesgo, se puede orientar y explicar a la familia que no es recomendable exponer a un adolescente a una consulta Si no es de su interés, pero que pueden ser ellos quienes concurran a recibir orientación sobre cómo acercarse a su hijo. En situaciones de conflicto parental, muchas veces traen a los niños para aliviarlos del padecimiento que sufren por las discusiones de pareja. En alguno de estos casos, suele ser recomendable que se explique a los padres que mientras ellos no solucionen sus problemas, la psicoterapia solo será un paliativo, pero no se estará abordando el foco principal de conflicto. ¿En qué se tiene que formar el terapeuta de niños y adolescentes? Los terapeutas deben desarrollar competencias clínicas que permitan llevar a cabo las diferentes fases del proceso psicoterapéutico, desde la primera consulta hasta la finalización del tratamiento (Fuentes Pallas & Lorenzo Pontevedra, 2008). En otras palabras, deben ser capaces de establecer un vínculo terapéutico con los padres, luego con el niño o adolescente y posteriormente con otros involucrados en el proceso (directivos los colegios y docentes, otros profesionales intervinientes, cuidadores), llevar a cabo un proceso diagnóstico de la situación por la que consultan donde se pueda determinar cuál es el problema y diseñar el plan de tratamiento que mejor se adapte a las necesidades del niño o adolescente y su familia. Durante todo el proceso, los terapeutas deben ir monitoreando su labor y el estado del niño y su familia. Ver gráfico 1. Grafico 1. Competencias clínicas para la psicoterapia. Fuente: Crocamo, 2019. Vínculo terapéutico Proceso diagnóstico Diseño, intervenciones y técnicas Evaluación y finalización del proceso 33 Crocamo 1. Vínculo terapéutico La psicoterapia es un tratamiento de colaboración, basado en el establecimiento de una relación interpersonal, que abarca una compleja red de nexos personales entre el terapeuta, el niño/adolescente, su familia y otros participantes significativos, y que incluye aspectos tales como empatía, confianza, aceptación y contacto afectivo (American Psychological Association, 2018; Botella & Maestra, 2016; Fernández Liria & Rodríguez, 2001; Fuentes Pallas & Lorenzo Pontevedra, 2008). Con cada intervención del terapeuta existe una posibilidad de ruptura en la relación, definida como los deterioros y puntos de desconexión emocional entre paciente y terapeuta que crean un cambio negativo en la calidad de la alianza terapéutica (Beutler & Harwood, 2000; Safran & Muran, 1996; 2000). Si bien las particularidades de la alianza terapéutica en el tratamiento de niños y adolescente serán abordadas en el capítulo 4, a modo de síntesis mencionaremos que la mayoría de las investigaciones encuentran una relación significativa entre la calidad de la alianza terapéutica y el desarrollo y los resultados finales de la psicoterapia (Andráde González 2005; Botella & Corbella, 2003; Crits-Christoph, Gibbons, & Mukherjee, 2013; Horvath, Del Re, Fluckiger & Symonds, 2011; Laws, et al., 2017; Wampold, 2015; Zilcha-Mano, 2017), al punto que algunos autores consideran que es el principal predictor de cambio y que incluso podría ser suficiente para inducir el cambio por sí mismo (Baldwin & Imel, 2013; Constantino, Romano, Coyne, Westra, & Antony, 2018; Duncan et al., 2010; Garfield, 1994; Garay, Fabrissin, Korman, Etchevers & Biglieri, 2008; Norcross & Lambed, 2011; Zilcha-Mano, 2017). Si bien no todos los psicoterapeutas deben tener que tener el mismo nivel de habilidad para realizar cada tarea, existen una serie de competencias genéricas que deben poseer, más allá del área de especialidad que tengan dentro de la clínica de niños/adolescentes. En concreto, ¿Qué debe poder hacer? • Adaptar su conducta a las necesidades del desarrollo niño/adolescente para entablar y sostener la relación. El terapeuta debe poder adaptarse a las necesidades del desarrollo del consultante, considerar su nivel de comprensión del lenguaje, tiempos de atención e intereses desde el primer contacto y durante todo el proceso terapéutico. • Vincularse con equipos interdisciplinarios. El terapeuta debe conocer quiénes son los otros profesionales que asisten al niño/adolescente y tener la posibilidad de ser contactado o contactar a ellos si fuera necesario. • Involucrarse activamente con los miembros de la familia. El terapeuta debe poder comunicarse con diferentes actores que conforman la red social del niño/ adolescente, no solo sus padres, sino también abuelos, tíos, cuidadores. Cada uno de ellos puede aportar información diferente a la hora de conceptualizar el caso y también son potenciales agentes de cambio si el terapeuta los orienta acerca de cómo ayudar el niño. 2. Proceso diagnóstico Una vez establecida la relación, los terapeutas deben estar en condiciones de evaluar las dimensiones cognitivas, afectivas y conductuales del niño o adolescente y su familia, proceso que requeriría elaborar un diagnóstico provisorio, conceptualizar el caso, establecer el motivo de consulta, foco y objetivos terapéuticos, además de la formulación de hipótesis. 34 LA FORMACIÓN Y EL ENTRENAMIENTO DE LOS TERAPEUTAS INFANTO JUVENILES Tal como se afirmaba previamente, no todas las competencias tienen el mismo nivel de importancia puesto que dependerán del puesto de trabajo en el que se desempeñe el profesional, algunas tareas se tornarán centrales y diarias mientras que otras simplemente las deberá realizar de manera circunstancial. En concreto, ¿Qué debe poder hacer? Realizar entrevistas de diagnóstico clínico. Aplicar diversos test psicológicos para comprender la situación que se presenta. Realizar diagnósticos clínicos según criterios internacionales (DSM-V ó CIE-10). Evaluar diferentes áreas del desarrollo: lenguaje, pensamiento, aprendizaje, conducta, socialización, motricidad, atención, memoria. • Redacción de informes psicológicos para profesionales y no profesionales. • • • • En relación al último punto, muchas veces los terapeutas son reacios a dejar constancia escrita de las intervenciones realizadas. También, suele suceder que los terapeutas son resistentes a enviar informes escritos al colegio. Realizarlo es un deber del terapeuta y recibirlo un derecho de la familia. Numerosos padres llegan a consulta, cuyos hijos han sido evaluados en reiteradas ocasiones, y no tienen registro escrito de ello. También sucede que mientras el terapeuta realiza una evaluación psicológica los niños reconocen los protocolos porque ya lo han completado y el profesional no tenía conocimiento de ello. A modo de ejemplo, ¿cómo se puede actuar frente a un pedido de informe por parte del colegio? En primer lugar, la comunicación telefónica puede darnos más información acerca de lo que sucede, para qué necesitan un informe y cuál será el uso que se le dará. Con frecuencia, los colegios simplemente quieren saber si realmente la familia ha consultado, puesto que no confían en su palabra o simplemente ponerse a disposición. Otras veces necesitan ayuda porque no saben cómo manejarse tanto con el niño/adolescente como con la familia o deben tomar una decisión y buscan apoyo, opinión o un aliado. En segundo lugar, aunque muchas veces no se dispone del tiempo para realizarlo, es deseable acercarse a la institución escolar, observar el espacio, conversar personalmente con los miembros de la comunidad educativa, escuchar qué tienen para decirnos. Como resultado de estas acciones puede que no sea necesario redactar un informe ya que transmitimos el mensaje que estamos disponibles de ser necesario más allá de las formalidades, aunque sería deseable dejar constancia escrita que permita tener información para un seguimiento detallado. A la hora de redactar informes, se sugiere remitirse a datos descriptivos, utilizar vocabulario de uso frecuente, evitar tecnicismos, la experticia del terapeuta se demuestra en la simpleza de su lenguaje y no en una redacción técnica que pueda llevar a malos entendidos. Asimismo, tal como se mencionó, acompañar el informe escrito con una comunicación telefónica o un encuentro personal para explicar los contenidos del informe escrito. 3. Diseño, intervenciones y técnicas Mediante la información obtenida durante el proceso diagnóstico, el terapeuta diseñará y ejecutará el plan de tratamiento que mejor se adapte a las necesidades del consultante (Nezu, Nezu & Lombardo, 2006). Para ello, los profesionales deben poseer información acerca de cuáles son las intervenciones que funcionan mejor, con mayor eficacia, velocidad y economía para el malestar del paciente y así también contar con información actualizada acerca de los avances de la investigación, importancia que ya ha sido destacada por Casad (2012), lo que permitirá seleccionar y emplear los procedimientos adecuados 35 Crocamo para abordar las diferentes condiciones clínicas en el marco de un plan de tratamiento que potencie e integre los recursos disponibles. El diseño de tratamiento implica la selección del área de intervención y las técnicas más adecuadas que se deben aplicar (Fuentes Pallas & Lorenzo Pontevedra, 2008), incluye la toma de decisiones acerca del tipo de tratamiento, formato, duración estimada, objetivos y expectativas de resultado (Fernández-Álvarez, Pérez & Fraga Míguez, 2008; García & Fernández-Álvarez, 2001). Según Fernández-Álvarez et al. (2008) los principales elementos que se consideran a la hora de diseñar las intervenciones terapéuticas son: datos básicos de identidad y referencia social, motivo de consulta declarado, evolución de la demanda, tratamientos anteriores y resultados informados, antecedentes clínicos significativos, acontecimientos vitales significativos, signos diagnósticos autodescriptivos, red social y familiar, nivel de expectativa, motivación para el cambio y reactancia. En concreto, ¿Qué debe poder hacer? • Elaborar un plan de tratamiento. • Implementar las técnicas adecuadas. • Seleccionar los materiales acordes a los intereses y capacidades del niño/adolescente. • Considerar recursos, potencialidades, y fortalezas del niño, adolescente y su familia durante el curso de la psicoterapia. • Orientar a padres, docentes y directivos de escuelas. • Orientar la crianza para el desarrollo de hábitos y rutinas saludables. 4. Evaluación y finalización del proceso Por último, la eficacia de la psicoterapia está en gran parte determinada por el monitoreo constante de los resultados y la incorporación de ese feedback al proceso (Goldberg et al., 2016; Heinonnen, 2014; Holdsworth, Bowen, Brown & Howat 2014). El estudio de resultados se hace imprescindible para la toma de decisiones, la mejora de la calidad del servicio prestado y para difundir los resultados que permiten el establecimiento de estándares en los sistemas salud mental (Hirsch & Lardani, 2001). En concreto, ¿Qué debe poder hacer? • Aplicar diversos test psicológicos para monitorear el estado del proceso psicoterapéutico. • Reflexionar acerca de la propia actuación. • Determinar cuáles son las intervenciones que generan el efecto deseado. • Comprender y monitorear las expectativas del niño, adolescente y su familia. • Determinar si se cumplen los objetivos prefijados. • Reconocer limitaciones personales. • Reconocer errores y fracaso terapéutico. • Derivar y realizar interconsulta con otros profesionales. • Finalizar el proceso cuando corresponda. Hasta al momento, se han señalado cuatro competencias clínicas básicas que los psicoterapeutas deben desarrollar, además, deberán adquirir otras específicas de acuerdo al tipo de patología abordada y el modelo teórico al que adscriban. Por ejemplo, se han elaborado modelos de competencias específicos para la terapia cognitivo conductual (Newman, 2010; Roth & Pilling, 2008), terapia psicodinámica y psicoanalítica (Lemma, Roth & 36 LA FORMACIÓN Y EL ENTRENAMIENTO DE LOS TERAPEUTAS INFANTO JUVENILES Pilling, 2008), terapia sistémica (Pilling, Roth & Stratton, 2010) y psicoterapia humanística-existencial (Roth, Hill & Pilling, 2009). Una vez determinadas las competencias clínicas que se deben adquirir, cabe preguntarse cómo poder desarrollarlas. ¿Cuáles son los caminos para formarse como psicoterapeuta? Algunos indicadores que han mostrado estar asociados al desarrollo de competencias clínicas básicas para la psicoterapia son: pertenencia a instituciones y red de profesionales, experiencia personal y profesional, actividades de desarrollo personal)/ trabajo sobre sí mismo y supervisión (Crocamo, 2019). Ver gráfico 2. Gráfico 2. Indicadores asociados al desarrollo de competencias clínicas. Fuente: Crocamo, 2019. Pertenencia a instituciones y red de profesionales Experiencia personal y profesional Desarrollo personal y trabajo sobre sí mismo Supervisión 1. Pertenencia a instituciones y red de profesionales El primer indicador denominado Pertenencia a instituciones y red de profesionales se define como el establecimiento de contactos formales e informales de apoyo y colaboración con colegas y otros profesionales con el objetivo de intervenir, discutir, reflexionar e intercambiar acerca del ejercicio profesional (Crocamo, 2019). La necesidad de colaborar con otros profesionales y formar parte de un equipo se ha conceptualizado en diferentes modelos de competencias internacionales (European Association of Psychotherapy, 2013; New Zealand Psychologists Board, 2011). El grupo de trabajo del terapeuta puede estar conformado por colegas, alumnos y/o profesionales de otras disciplinas y diversos pueden ser los motivos por los que se reúnen. En una investigación reciente, los terapeutas que informaron dedicar los encuentros con su grupo de trabajo a solucionar problemas y resolver situaciones concretas vinculadas a la práctica profesional mostraron diferencias significativas en su autopercepción de competencias clínicas para el establecimiento del vínculo terapéutico, diseño de tratamiento, la implementación de intervenciones y técnicas, llevar a cabo entrevistas y evaluar el curso del proceso terapéutico (Crocamo, 2019). 37 Crocamo Asimismo, diversos estudios señalan la marcada necesidad de trabajo interdisciplinario para desarrollar las propuestas de trabajo, puesto que numerosas situaciones clínicas requieren incluir a profesionales de otras áreas de la salud en el diseño de tratamiento (Martínez Mejías, Félix-Fermín, Ruíz-Alfaro & Rivera-Maldonado, 2015). Pero, en concreto, ¿Quiénes conforman la red de profesionales que el terapeuta infanto- juvenil debe considerar? Ver gráfico 3. Gráfico 3. Red de profesionales intervinientes en psicoterapia infanto juvenil. Fuente: Crocamo, 2019. Escuela - Directivos - Equipo de orientación escolar - Docentes - Auxiliares - Acompañante terapéutico - Integrador escolar Médicos - Pediatra - Neurólogo - Psiquiatra Otros tratamientos en curso - Psicopedagogía - Fonoaudiología - Terapia ocupacional - Psicomotricidad En primer lugar, la escuela representa para el niño, lo que para el adulto es su trabajo, transcurren allí gran parte de su día, en algunas ocasiones más horas en el colegio que despiertos en sus hogares. Dentro de este espacio, hay múltiples actores que deben ser considerados durante el curso del tratamiento psicoterapéutico: directivos, miembros del equipo de orientación escolar —psicopedagogos, asistentes sociales, psicólogos, fonoaudiólogos-, docentes, auxiliares, acompañantes terapéuticos e integradores escolares. Seguidamente, los profesionales médicos, quienes en algunos casos conocen a los niños/ adolescentes antes que el terapeuta y probablemente conozcan diferentes facetas, tanto de ellos como de sus familias. Finalmente, es muy común que el espacio de psicoterapia no sea el único tratamiento en curso. Alguno de los tratamientos habituales que suelen combinarse con la psicoterapia son: psicopedagogía, fonoaudiología, terapia ocupacional y en menor medida psicomotricidad. 2. Experiencia personal y profesional El segundo indicador, denominado Experiencia personal y profesional refiere a todos 38 LA FORMACIÓN Y EL ENTRENAMIENTO DE LOS TERAPEUTAS INFANTO JUVENILES los acontecimientos, condiciones y vivencias críticas significativas para los psicoterapeutas considerados de aplicación práctica para su obrar futuro. Dentro de este indicador se incluyen: conocimientos, habilidades, actitudes y comportamientos adquiridos a lo largo del tiempo a partir del contacto directo o indirecto con sucesos, actividades y procedimientos propios o afines a su profesión o a partir de vivencias personales a lo largo de la vida (Crocamo, 2019). Desde una mirada clásica, la experiencia profesional se ha definido como nivel educativo alcanzado, entrenamiento clínico, años de ejercicio profesional, y cantidad y/o variedad de pacientes asistidos (Bergin, 1963; Castañeiras et al., 2006; Chambless & Hollon, 1998; Overholser, 2010; Sánchez-Bahíllo, Aragón-Alonso, Sánchez-Bahíllo & Birtle, 2014; Seligman, 1995; Tracey,Wampold, Goodyear, & Lichtenberg, 2017; Wampold & Brown, 2005). Aunque para el desarrollo de las competencias clínicas para la psicoterapia, se torna fundamental la exposición a variedad y cantidad de pacientes a lo largo de la vida profesional del terapeuta (Crocamo, 2019) y suele suponerse que la falta de experiencia profesional constituye un factor negativo, un elevado nivel de experiencia en general, o en relación con un tipo de problema en particular, podría favorecer que la generalización de situaciones y la falta de atención a las particularidades del caso (Fernández-Álvarez, 2009). Si bien, el concepto de experiencia profesional ha sido abordado en mayor medida, son diversas las experiencias personales que estarían asociadas al desarrollo de las competencias del psicoterapeuta (Crocamo, 2019). Ver gráfico 4. Gráfico 4. Experiencia personal y profesional del terapeuta Fuente: Crocamo, 2019. r Experiencias interpersonales Experiencia profesional \ r Experiencias amorosas Experiencias familiares 2 \ r Experiencias de salud Experiencias de duelo Experiencias educativas Experiencias laborales Experiencias culturales Experiencias de un periodo hitórico La experiencia profesional involucraría no solo la cantidad de años de ejercicio profesional, cantidad de pacientes asistidos por semana, variedad de población y patología asistida sino también, la realización de prácticas: pre-profesionales realizadas durante la 39 Crocamo carrera de grado, prácticas profesionales no rentadas realizadas luego de la obtención del título, trabajo en hospital o centros de salud: visitancias, concurrencias, residencias, trabajo para obras sociales, prepagas y realización de práctica privada. También se deben considerar las experiencias interpersonales vinculadas al compañerismo y amistad; las experiencias familiares ligadas a la crianza, relación con la familia de origen, infancia, adolescencia, paternidad, maternidad; las experiencias amorosas de pareja, noviazgo; las experiencias de salud y enfermedad, que no implican necesariamente que el terapeuta haya padecido alguna patología sino el contacto con la temática que ha tenido a lo largo de su vida; las experiencias de duelo o pérdidas que incluye creencias en relación a la muerte, accidentes, catástrofes u otros eventos trágicos; las experiencias educativas el atravesamiento de procesos de aprendizaje, escolaridad; las experiencias laborales incluso aquellas que no tienen relación directa con el trabajo como psicoterapeuta; las experiencias culturales como ser viajar, emigrar, conocer otras tradiciones, rituales y religiones y, por último, las experiencias de un período histórico haber vivenciado condiciones sociales, económicas, políticas de un momento en particular (Crocamo, 2019). 3. Desarrollo personal y trabajo sobre sí mismo Seguidamente, el indicador Desarrollo personal y trabajo sobre sí mismo hace referen- cia a todo tipo de actividades que promueven la salud, crecimiento, satisfacción y calidad de vida del terapeuta durante toda la vida profesional (Crocamo, 2019). Las situaciones vitales que atraviesa el terapeuta influyen de modo decisivo en la manera de afrontar su trabajo y facilitan o dificultan su capacidad para resolver los problemas específicos de su actividad laboral (Fernández-Álvarez, 2008). El rol asignado a la realización de terapia personal del terapeuta ha variado a lo largo de la historia de la psicología, pero dado que la persona del terapeuta es la herramienta principal en la psicoterapia es deseable que presente salud mental compatible con su quehacer (Casad, 2010; Consoli & Machado, 2004). Tal como se mencionaba al inicio del capítulo, la psicoterapia históricamente estuvo ligada al psicoanálisis y en consonancia, inicialmente, se creía que la concurrencia a terapia era una condición sin e qua non para el ejercicio de la profesión constituyéndose como uno de los pilares fundamentales de la formación junto con la supervisión y el estudio de los textos psicoanalíticos (Schejtman, 2011). Posteriormente, se fue flexibilizando esta postura y hoy en día no existe una clara posición al respecto, sino más bien depende del modelo teórico en el que se esté formando el terapeuta. Recientemente, Regas, Kostick, Bakaly y Doonan (2017) señalaron una falta de énfasis en el desarrollo emocional de los terapeutas en los programas de posgrado, hipotetizando que proviene de la resistencia tradicional a la fusión de las estrategias de crecimiento personal y profesional. Desde el punto de vista del paciente, Ivey y Phillips (2016) exploraron la creencia de 230 pacientes acerca de la terapia personal del terapeuta, el 61% estaba muy de acuerdo en que la terapia personal del terapeuta debiera ser obligatoria, el 75% se sentiría más comodo y con mayor confianza al atenderse con un terapeuta que haya realizado psicoterapia. Otra investigación reciente realizada con terapeutas argentinos encontró diferencias en el nivel de competencia para diseñar tratamientos, implementar intervenciones y técnicas entre los terapeutas que realizaban terapia personal y quienes no lo hacían, asimismo se concluye que la frecuencia de tratamiento no diferenciaría a los profesionales de acuerdo a su nivel de competencia (Crocamo, 2019). Seguidamente, la realización de actividad física ha mostrado diferenciar a los terapeu40 LA FORMACIÓN Y EL ENTRENAMIENTO DE LOS TERAPEUTAS INFANTO JUVENILES tas de acuerdo a su nivel de competencia para establecer un vínculo terapéutico, regular la distancia interpersonal y dominar los límites de la relación terapéutica y elaborar un plan de tratamiento y seleccionar las intervenciones y técnicas correspondientes (Crocamo, 2019). Más allá de este hallazgo, es deseable que el terapeuta en formación participe de actividades que promuevan su salud, crecimiento, satisfacción y calidad de vida. Por ejemplo, la inclusión de la práctica de mindfulness en los programas de formación de habilidades clínicas podría ofrecer una alternativa novedosa, práctica y efectiva en el entrenamiento de las habilidades terapéuticas claves para facilitar el cambio terapéutico, tales como las de autoobservación y el autocuidado (Araya-Véliz & Porter Jalife, 2017). 4. Supervisión Por último, el indicador Supervisión, uno de los caminos más conocidos y utilizados en Argentina para formarse como psicoterapeuta. Según Crocamo (2019) definida como el proceso interpersonal de colaboración activa para recibir orientación y asesoría e intercambiar criterios en relación a uno o varios casos clínicos durante toda la carrera profesional, cuyo objetivo es mejorar el desempeño profesional y la calidad de los servicios profesionales ofrecidos a los clientes (Barnett & Molzon, 2014; Bernard & Goodyear, 2014; Bernard & Luke, 2015; Milne, 2007; Keegan, 2012). En Argentina, en la vida cotidiana la palabra supervisión se utiliza en el ámbito del control de calidad de un producto o servicio, el supervisor suele intervenir cuando se requiere ayuda, resolución de una situación de la que no se posee conocimiento suficiente o cuando se presenta alguna queja o conflicto (Fernández-Álvarez, 2016). La supervisión se constituye como metodología de enseñanza y aprendizaje de la psicoterapia mediante cuatro mecanismos: modelado, feedback, instrucción directa y aprendizaje autorregulado a través de la práctica reflexiva (Bernard & Goodyear, 2014; Goodyear, 2014). La supervisión como práctica se originó en la tradición del psicoanálisis y luego, en el entrenamiento de otras orientaciones teóricas, se comenzó a exigir horas de supervisión como actividad evaluativa de las destrezas y desempeño profesional (Bernard, 2015; Keegan, 2012). Más allá de ser un requisito formal, la mayoría de los terapeutas supervisan su trabajo (Andreucci Annunziata, 2016; Orlinsky & Ronnestad, 2005). Existen características distintivas en la metodología e intensidad de la supervisión dependiendo de las necesidades del supervisado, la etapa profesional en la que se encuentra y el modelo teórico al que adscribe (Falender & Shafranske, 2004; Barnett & Molzón, 2014). Por ejemplo, en las terapias sistémicas se incluye como aspecto diferenciador la supervisión en vivo en cámara Gesell, los supervisores forman parte del sistema terapéutico y, por lo tanto, pueden entrar a la sesión de ser necesario (Daskal, 2008; Haley, 1976,1980). En el ámbito clínico, la concurrencia a supervisión generaría mejores resultados en los procesos psicoterapéuticos (Mullen et al., 2004), favorecería el desarrollo profesional y la satisfacción laboral (Andreucci Annunziata & Bock Gálvez, 2015; Carless, Robertson, Willy, Hart, & Chea, 2012) y, por último, constituiría un factor de protección frente al estrés laboral y el agotamiento emocional (Andreucci Annunziata, & Bock Gálvez, 2015; Knudsen, Roman, & Abraham, 2013; Wallace, Lee, & Lee, 2010). Puesto que, durante la supervisión, se alienta a los supervisados a llevar a cabo actividades que reduzcan su nivel de estrés, en algunas ocasiones puede ser difícil diferenciar el proceso de supervisión y la terapia personal (Keegan, 2012; Padesky, 1996). Un estudio argentino señala un alto grado de adhesión a la práctica, 85,6% de los terapeutas supervisan su trabajo bajo diversas modalidades. Los diferentes tipos de supervisión varían de acuerdo a los participantes que la componen, la modalidad, la frecuencia 41 Crocamo de los encuentros, el tipo de dispositivo y los objetivos que persiguen (Crocamo, 2019). Ver gráfico 5. Gráfico 5. Diferentes tipos de supervisión Participantes - Coordinado por un terapeuta con mayor trayectoria - Pares Modalidad Frecuencia - Establecida: semanal, quincenal, mensual o mayor a mensual - Solicita si lo requiere r Dispositivo - Individual - Grupal - Verbal - Con apoyo de audio, video Objetivos - Verificar el proceso - Corroborar criterios - Trabajar implicaciones personales (sentimientos, sesgos, compartir situaciones tóxicas ligadas al ejercicio de la profesión) - Buscar alternativas y estrategias de intervención - Establecimiento del encuadre (honorarios, cumplimiento de asistencia y horario) - Detección y corrección de errores y obstáculos En primer lugar, en cuanto a participantes y modalidad, la supervisión se puede realizar con un terapeuta de mayor trayectoria o puede realizarse con colegas que se encuentren en la misma etapa del desarrollo profesional y de manera individual o en grupo, mientras la primera tiene como ventaja el seguimiento personalizado del terapeuta y la posibilidad de utilizar el tiempo para responder a sus requerimientos, la segunda se constituye como espacio para poder escuchar otros casos y anticiparse a futuros problemas que se le podrían presentar. Asimismo, compartir con otros colegas las vicisitudes de la práctica profesional es un factor protector del síndrome de burn out. En segundo lugar, algunos terapeutas tienen una frecuencia de encuentro con su supervisor establecida, semanal, quincenal, mensual o mayor a mensual mientras que otros solicitan supervisión si lo requieren. En tercer lugar, en lo que respecta al dispositivo del encuentro se puede realizar de manera verbal donde el terapeuta expone su caso y los interrogantes que le genera, pero se torna altamente recomendable incorporar material concreto ya sean grabaciones de audio o video, transcripciones textuales, protocolos que permitan analizar el caso con la mayor objetividad posible. 42 LA FORMACIÓN Y EL ENTRENAMIENTO DE LOS TERAPEUTAS INFANTO JUVENILES Por último, los objetivos de la supervisión dependerán de la necesidad de cada terapeuta. En una investigación local, el 69,3% de los terapeutas argentinos afirma concurrir con el objetivo de buscar alternativas y estrategias de intervención y el 62,2% verificar el proceso terapéutico y corroborar criterios de intervención (Crocamo, 2019). Para los terapeutas noveles es de gran beneficio incorporarse a un grupo de supervisión con frecuencia establecida, donde puedan compartir con otros colegas sus primeros pasos en la práctica profesional. Sin embargo, una dificultad que se presenta cuando los terapeutas comienzan a ejercer la profesión es que atienden a pocos pacientes y muchas veces son elevados los costos de supervisión si se los compara con lo que ganan los terapeutas en sus primeros años como profesionales. En estos casos, grabar con audio los encuentros con el paciente, con previa autorización y escucharse o transcribir fragmentos textuales de las entrevistas para luego reflexionar acerca de su actuación son alguna de las actividades alternativas que pueden emplear los terapeutas que desean mejorar su nivel de competencia. Síntesis final Durante este capítulo se han detallado algunas de las Competencias Clínicas Básicas que los psicoterapeutas de niños y adolescentes deben desarrollar: Vínculo terapéutico, Diseño, intervenciones y técnicas, Evaluación y finalización del proceso que luego serán abordadas con mayor profundidad durante el desarrollo del manual. Asimismo, se han establecido alguno de los medios para entrenar estas habilidades, denominados Indicadores asociados: Pertenencia a instituciones y red de profesionales, Experiencia personal y profesional, Desarrollo personal y trabajo sobre sí mismo y Supervisión. Referencias American Psychological Association. (2018). 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INTRODUCCIÓN La alianza terapéutica ha demostrado ser un predictor robusto de resultados en el tratamiento de adultos, tanto en terapia familiar, de parejas como individual (Flückiger, Del Re, Wampold, & Horvath, 2018; Heatherington, Friedlander, Diamond, Escudero, & Pinsof, 2015), siendo la calidad de la alianza entre paciente y terapeuta esencial para un abordaje terapéutico exitoso. Del mismo modo que en la clínica con adultos, en el contexto de la psicoterapia con niños/as y adolescentes la relación con el terapeuta destaca como uno de los ejes centrales para alcanzar un resultado terapéutico positivo (Shirk & Karver, 2011). De este modo, la relación terapéutica en psicoterapia infanto-juvenil ha sido concebida como un tema central para el proceso del tratamiento y el cambio de los pacientes. A pesar de esta comprensión, la relación terapéutica con niños/as y adolescentes ha sido escasamente estudiada (DeVet, Kim, Charlot-Swilley & Ireys, 2003; Shirk & Saiz, 1992). Clerk (2013) pone de manifiesto dicha brecha, al señalar la total ausencia de la relación terapéutica con niños/as y adolescentes en la primera revisión de la American Psychological Association (APA, 2002) sobre el tema, integrando luego un solo capítulo de dicha materia en la versión publicada nueve años más tarde (Norcross, 2011). Al abordar la psicoterapia infanto-juvenil, la relación terapéutica puede considerarse un factor incluso más crítico que en el tratamiento de adultos, ya que los niños/as y adolescentes no suelen referirse por sí mismos a la terapia, asistiendo a menudo desconociendo sus principales problemáticas clínicas, en conflicto con sus padres respecto a la motivación a consultar y/o resistentes al cambio (Clerk, 2013; Elvins & Green, 2008; Karver, Handelsman, Fields, & Bickman, 2006; Shirk & Karver, 2003). La motivación al cambio generalmente refleja los intereses de otros actores en la vida del/la niño/a o adolescente (Baylis, Collins & Coleman, 2011). Con frecuencia, niños/as y adolescentes son llevados a psicoterapia por el mundo adulto que los rodea (padres, cuidadores y/o escuela). En este escenario, el desarrollo de relaciones terapéuticas sólidas con los/as niños/as y adolescentes, y su familia, se convierte en un elemento fundamental para fortalecer el compromiso hacia la terapia y facilitar su proceso (Karver et al., 2006). Otra de las cuestiones a tomar en consideración, es que en la psicoterapia infanto-juvenil, la relación terapéutica trasciende la clásica díada paciente-terapeuta, ya que los adultos, generalmente los padres, son una tercera parte (igualmente importante) en el 49 Núñez Hidalgo 1 Gómez Penedo sistema terapéutico. La relación entre los padres y el terapeuta del/la niño/a o adolescente se ha estudiado escasamente , a pesar de que la participación de los padres en la terapia infanto-juvenil está asociada directamente a los resultados de ésta (DeVet et al., 2003, Shirk y Saiz, 1992). El estudio de la dimensión relacional en psicoterapia con niños/as y adolescentes, se encuentra fuertemente anclado al concepto tradicional de alianza terapéutica propuesta por Bordin (1979), sustentada en las dimensiones de acuerdo y colaboración consciente en torno a metas y tareas terapéuticas y en el vínculo. Las investigaciones sobre la alianza terapéutica con niños/as y adolescentes/as, se han apoyado en la utilización de instrumentos de medición mayormente aplicados a terapeutas y padres. Los resultados principales han asociado una buena alianza con mejoras en la parentalidad y en las interacciones familiares (Kazdin, Whitley & Marciano, 2006) y en disminución de sintomatología en niños/ as y adolescentes (Marker, Comer, Abramova, & Kendall, 2013). Sin embargo, los trabajos en la materia aún son escasos, sugiriendo la necesidad de un mayor volumen de investigaciones con foco en la alianza terapéutica con niños/as y adolescentes, para alcanzar un entendimiento a la par de la investigación clínica con adultos. Además, a nivel conceptual la alianza presenta importantes desajustes en el escenario clínico infanto-juvenil, producto de que se genera desde el setting adulto, que tiene dentro de sus características a un paciente que busca ayuda de modo directo y activo. Es por ello que los resultados obtenidos en el estudio de la alianza terapéutica con niños/as y adolescentes deben ser interpretados con cautela (Baylis et al., 2011). Específicamente los elementos colaborativos de la alianza se presentan de modo diferente con el consultante infanto-juvenil, quien generalmente es convocado desde el mundo adulto. La dimensión de la alianza que prevalece con mayor claridad en la psicoterapia con niños/as y adolescentes es la vinculación afectiva entre terapeuta y paciente (Shirk & Karver, 2011). En este contexto heterogéneo y de desarrollos incipientes, este capítulo presenta una revisión del concepto de alianza terapéutica en niños/as y adolescentes, discutiendo sus particularidades clínicas, teóricas evolutivas y metodológicas en la investigación clínica infanto-juvenil. El objetivo central es integrar una perspectiva sensible desde el punto de vista evolutivo al momento de estudiar los elementos relacionales del proceso terapéutico con niños/as y adolescentes. II. EL CONCEPTO DE ALIANZA TERAPÉUTICA La conceptualización de la alianza terapéutica tiene sus primeras raíces en la teoría psicodinámica, siendo definida a partir de los aspectos saludables y confiables de la relación entre paciente y terapeuta (Baldwin, Wampold & Imel, 2007; Zetzel, 1956). A partir del trabajo de Freud (1912), se destaca el rol de la transferencia positiva en psicoterapia, asociado a la observación clínica de los pacientes que abordan contenidos particularmente dolorosos en sesión. A pesar de la alteración emocional generada, los pacientes se muestran compelidos a colaborar con la exploración del terapeuta (Horvath, Del Re, Flückiger, & Symonds, 2011). Posteriormente, el concepto fue desarrollado por diversos autores, destacando el aporte de Luborsky (1976), quien extiende el concepto más allá de sus raíces psicodinámicas, enfatizando los elementos relacionales colaborativos a la base de todo contexto de ayuda. Desde una perspectiva similar a la de Luborsky, surge el modelo pan-teórico de alianza terapéutica propuesto por Bordin (1979), el cual conceptualiza a la alianza como el producto de una relación de ayuda, enfatizando nuevamente el rol colaborativo del paciente 50 LA ALIANZA TERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES orientado al cambio. El constructo de alianza terapéutica de Bordin, se guiaría a partir de cuatro posposiciones básicas: 0) la alianza terapéutica juega un rol fundamental en los tratamientos de todas las escuelas psicoterapéuticas que reconocen la alianza terapéutica, diferenciándose principalmente por el tipo de alianza que requieren; (ii) la efectividad de la terapia deriva significativamente de la fortaleza de la alianza; (iii) diferentes aproximaciones a psicoterapia se distinguen en torno a las demandas que hacen al paciente y terapeuta; y (iv) la fortaleza de la alianza terapéutica surge en función del ajuste particular entre las demandas particulares de la alianza y las características personales de pacientes y terapeutas (Baylis et al., 2011). En el modelo de Bordin (1979), la alianza terapéutica se sostiene en tres pilares constitutivos e interdependientes (Horvath, 1994): a) El acuerdo respecto de las metas terapéuticas entre paciente y terapeuta, quienes resguardan el logro de los objetivos de la intervención, b) el consenso sobre las tareas a realizar en terapia, donde se espera que tanto paciente como terapeuta acuerdan y aceptan su responsabilidad en las tareas desarrolladas, y c) el vínculo afectivo entre paciente y terapeuta, que engloba la compleja red de apego personal positivo entre ambos miembros de la díada, incluyendo elementos como la confianza mutua, la aceptación y la confidencialidad. Desde el modelo de Bordin, la calidad de la alianza deriva de la capacidad del paciente y el terapeuta de colaborar en torno a tareas terapéuticas y metas, así como de la calidad del vínculo. La alianza terapéutica evolucionaría a lo largo del proceso, favoreciendo el trabajo sobre ésta el cambio en el consultante (Altimir, Capella, Núñez, & Abarzúa, 2017; Horvath, 1994). Revisando las principales aproximaciones a la noción de alianza terapéutica, a partir de una mirada psicodinámica tradicional, se parte del supuesto que pueden ser diferenciados los aspectos transferenciales de la relación terapéutica, de la dimensión más racional asociada a la colaboración entre terapeuta y paciente (Greenson, 1965). Sin embargo, esta distinción ha sido cuestionada, desde una perspectiva que sostiene que la transferencia y la alianza siempre se superponen en la realidad (Safran & Muran, 2006). En este contexto, Bordin evitaría el problema teórico señalado, al no abordar en su conceptualización la pregunta respecto de cuán consciente, racional y/o inconsciente, transferencial es el proceso colaborativo. De este modo, Bordin logra desarrollar un concepto acotado y especialmente útil en la investigación en psicoterapia (Safran & Muran, 2006), sustentando uno de los instrumentos más utilizados en el estudio de la alianza terapéutica, el Inventario de Alianza de Trabajo (Working Afflance Inventor}, WAI]; Horvath, & Greenberg, 1989). Si bien Bordin, así como Luborsky, al entender a la alianza dentro de un marco más amplio que incluye todo tipo de relaciones de ayuda, generaron un puente entre las diferencias conceptuales del término entre lo facilitador versus ingrediente activo. En esta distinción conceptual, la alianza puede ser entendida como un elemento necesario para apoyar el trabajo clínico y el cambio terapéutico, es decir, que facilita el proceso y el resultado positivo de la terapia (Hatcher, & Barends, 2006). Sin embargo, para otros autores destaca la alianza como un ingrediente activo de cambio en psicoterapia, al destacar la importancia de un proceso dinámico de negociación en la formación y el mantenimiento de la alianza, que la hacen curativa en sí misma (Safran, & Muran, 2006). Si bien el término se usa para referirse a cada uno de estos roles, debe destacarse que una alianza positiva entre paciente y terapeuta desde el inicio del tratamiento, que facilita la colaboración y el despliegue de técnicas efectivas, es diferente del proceso de construir una alianza o [ 51 Núñez Hidalgo l Gómez Penedo repararla, lo que tiene el potencial de crear una experiencia correctiva en la que la alianza constituye un factor curativo (Zilcha-Mano, 2017). De este modo, el concepto de alianza terapéutica ha sido objeto de importantes debates, ya que reviste una dificultad central determinar la naturaleza que compone este elemento esencialmente relacional. En ello se abre la pregunta respecto de cuáles son los ingredientes que componen a la alianza: ¿es la alianza producto de una relación real, consciente entre paciente y terapeuta, o bien se basa esencialmente en los elementos trasferenciales de la relación? (Horvath, 2006). Si bien, actualmente no existe un consenso generalizado respecto de la definición más adecuada para la alianza, muchos investigadores han adoptado la definición panteórica de Bordin (1979), la cual permite estudiar la relación entre alianza y resultados dentro de variadas escuelas terapéuticas (Baldwin et al., 2007). Bordin (1979) es considerado el primero en proponer la investigación respecto de los efectos de la alianza independiente de las perspectivas teóricas, disciplinas y roles profesionales (Baylis et al., 2011). El uso primordial del modelo de Bordin para la investigación en alianza ha generado apertura para comprender su peso dentro del proceso terapéutico, sin embargo su uso masivo ha conllevado a importantes limitaciones en la comprensión de la profundidad del elemento relacional como eje dinámico del cambio en psicoterapia. De este modo, el modelo de Bordin enfatizaría en el rol de la colaboración consciente o racional, subestimando la influencia de factores inconscientes tanto de terapeutas como de pacientes, afectando la investigación en alianza que utiliza únicamente este modelo (Safran & Muran, 2006). Por otra parte, se ha criticado que en el terreno de la investigación, el concepto de alianza fue tratado como un fenómeno uniforme en dos sentidos: como similar entre diferentes tipos de terapia y como estable en el transcurso del tiempo. No obstante, la alianza puede variar según el informante que la describe y el contexto en el que lo hace (Kazdin et al., 2006). Además, la relación terapéutica, como toda relación, evoluciona con el paso del tiempo (Horvath, 2006). Desde esta perspectiva, es fundamental incorporar la evolución de la alianza a lo largo del tratamiento en las mediciones utilizados (Roussos, Gómez Penedo, & Muiños, 2016), además de una comprensión más dinámica de los aspectos previos de pacientes y terapeutas que influyen en el encuentro relacional (Gómez Penedo, Morgade, Alalu, & Roussos, 2018). En este escenario, es posible visualizar la alianza a partir de su naturaleza tanto intrapersonal, como interpersonal y conscientemente colaborativa. Existiría evidencia que soporta ambas miradas, en donde la unión de los dos procesos contribuiría a la calidad general de una alianza positiva (Horvath, 2006). Otra forma de abordar la dimensión vincular entre paciente y terapeuta, ha sido a partir del concepto de relación terapéutica, el cual también presentaría disenso respecto de su definición, quedando más supeditada a la escuela teórica desde donde se origina la investigación (Kennedy & Migdley, 2007). En este escenario, destaca la definición de relación terapéutica propuesta por Gelso (2014) quien aborda esta brecha teórica y propone una definición amplia, precisa y teóricamente neutral (Norcross, 2011). Define la relación terapéutica como los sentimientos y actitudes que los terapeutas y clientes experimentan entre sí, y la forma en que se expresan. Incluye la relación real, la alianza terapéutica, más los componentes transferenciales y contratransferenciales, todo organizado en un modelo tripartito. Los componentes están interrelacionados y están presentes desde el inicio del proceso terapéutico, e incluso antes, en las fantasías del paciente y del terapeuta sobre los demás. El autor hace hincapié en la tensión entre los aspectos técnicos y relacionales de la psicoterapia, ya que mues52 LA ALIANZA TERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES tran una influencia mutua durante el proceso. La relación terapéutica no es lo mismo que el tratamiento y las técnicas, y se relaciona con el proceso y el resultado directamente (Gelso, 2014). En síntesis, la definición de la relación terapéutica es más amplia y contiene a la alianza terapéutica (DeVet et al., 2003). III. LA ALIANZA TERAPÉUTICA EN LA PSICOTERAPIA CON NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES En términos conceptuales, desde los inicios de la terapia infantil, destacan dos miradas primordiales de la relación terapéutica. Una de ellas deriva de los postulados de Anna Freud (1946), quien señaló que un apego afectivo entre niño/a y terapeuta era prerrequisito para todo el trabajo terapéutico posterior, donde el vinculo afectivo permitiría que el/la niño/a trabaje intencionadamente en las tareas de la terapia. Desde esta mirada, el vínculo mismo no es visto como curativo de por sí, sino como un medio para lograr el trabajo terapéutico elaborativo (Shirk & Russell, 1996; Shirk & Karver, 2011; Shirk, Karver & Brown, 2011). En contraste, los terapeutas de juego a partir del trabajo de Axline (1957), han enfatizado la naturaleza curativa de la relación terapéutica, donde la experiencia de los/as niños/ as y adolescentes con un terapeuta apoyador, sintonizado, y no enjuiciador es concebido como un pivote para el cambio terapéutico. Para Carl Rogers, la terapia no es conceptualizada como un tratamiento al niño, sino como una oportunidad de crecimiento. Las condiciones relacionales de empatía, el ser genuino y tener consideración positiva, fueron vistos por el padre de la terapia centrada en el cliente como los ingredientes activos del tratamiento. De este modo, las asociaciones entre vínculo y resultados son directas desde esta perspectiva, más que mediadas a partir del trabajo terapéutico (Shirk & Karver, 2011; Shirk, Karver & Brown, 2011). La conexión emocional, por ende, sería un componente nuclear de la alianza y el cambio terapéutico con niños/as y adolescentes. Si bien la alianza terapéutica con niños/as y adolescentes es reconocida como un elemento central para alcanzar el éxito terapéutico, en el escenario actual no es un concepto claramente entendido. De esta forma, si bien el modelo de Bordin ha servido como punto de partida conceptual para entender la alianza en terapia infantojuvenil, no es clara su aplicabilidad en esta población (Baylis et al., 2011), siendo posible señalar importantes desajustes. En primer lugar, la construcción de la alianza terapéutica con niños/as y adolescentes responde a un escenario particular y complejo, en un principio asociado a que son clientes involuntarios, llevados a terapia por los adultos de los cuales dependen, y se espera de ellos que confíen en otros adultos que les han dicho que lo hagan. Rara vez los niños/as y adolescentes consultan por sí mismos, en cambio los adultos van a terapia en busca de alivio. En consecuencia, desde el inicio del tratamiento, las preocupaciones y motivación para el cambio usualmente reflejan los intereses de otros involucrados en la vida del niño (Baylis et al., 2011). De este modo, en el inicio de la terapia con niños/as y adolescentes, se observa la tendencia a no tener un motivo de consulta claro, lo que junto a la incipiente introspección desarrollada a una temprana edad, conlleva bajo involucramiento inicial de los niños/as y adolescentes en la terapia (Shirk & Karver, 2011). La niñez y la adolescencia son períodos en esencia evolutivos, que se caracterizan por su constante cambio y desarrollo. Ello influye en la naturaleza de los problemas de los niños/as y adolescentes, sus habilidades cognitivas, su desarrollo emocional y consecuentemente como se relacionan con el terapeuta y el proceso de tratamiento (Baylis, Collins & Coleman, 2011). Los niños/as más pequeños pueden tener menor comprensión de la necesidad de tratamiento debido a su estadio evolutivo, y los adolescentes, por su parte, 53 Núñez Hidalgo l Gómez Penedo pueden estar en desacuerdo con sus padres tanto en la naturaleza del problema, como en la necesidad de tratamiento. El foco del tratamiento puede ser complejo y diferente en varias partes de la familia. Ello hace pensar que la alianza terapéutica con pacientes infantojuveniles es mas compleja y variable, y por ende más crítica para el resultado terapéutico (Green, 2006). En este escenario, lograr vincular a los niños/as y adolescentes a la terapia es un desafío particular para los terapeutas infantojuveniles (Shirk & Karver, 2011), y previo a la construcción de cualquier alianza, prescindiendo del aspecto colaborativo que el concepto de Bordin formula. El clínico infanto-juvenil tiene el desafío particular de enganchar al consultante en un proceso que no necesariamente visualiza como necesario o de potencial ayuda, pudiendo existir desacuerdos entre los niños/as y adolescentes y sus padres respecto de lo que el tratamiento debiera ser. Ello implica nuevamente el cuestionamiento respecto de la aplicabilidad de la teoría de Bordin, centrada en la idea de colaboración, en pacientes infanto-juveniles (Baylis et al., 2011). Sumado a lo anterior, al revisar los tres componentes centrales de la alianza terapéutica propuestos por Bordin, en la clínica infanto-juvenil podemos ver sólo cierta correspondencia respecto del elemento vincular, ya que las perspectivas actuales en psicoterapia con niños/as y adolescentes tiene en común el énfasis en la conexión emocional entre paciente y terapeuta. Sin embargo, en la terapia infanto-juvenil, este elemento vincular trasciende la relación entre paciente y terapeuta, ya que es importante relevar que este último debe establecer múltiples alianzas . al menos una con el paciente y otra con sus padres (Green, 2006; Shirk & Karver, 2011). Al hablar sobre alianza terapéutica con niños/ as y adolescentes, también es necesario mirar la alianza con los padres, que afecta el compromiso con la terapia y puede apoyar o menoscabar el tratamiento, por fuera de las sesiones, asociándose así al cambio terapéutico y al abandono de tratamientos (Kazdin et al., 2006). En este terreno, la mayoría de las investigaciones se enfocan en la alianza con el/la niño/a o el/la adolescente, a partir de cuestionarios iniciales de alianza, existiendo escasos estudios que ahonden en la relación del terapeuta con los padres (Shirk & Karver, 2011), y menos aún que exploran ambos niveles vinculares desde una mirada sistémica complementaria. Respecto de los otros dos elementos centrales del concepto de alianza terapéutica, es posible señalar que se presentan significativos desajustes a la luz de la práctica terapéutica con población infanto-juvenil. De tal modo, respecto del acuerdo en tareas, muchas veces los niños/as y adolescentes no conceptualizan este factor con tanta claridad, menos aún en el inicio de su proceso terapéutico. De este modo, al momento de observar este elemento en la psicoterapia con niños/as y adolescentes, se ha optado por definirlo de acuerdo al nivel de participación de los niños/as y adolescentes en tareas terapéuticas y no por el grado de acuerdo explícito acerca de éstas, distanciándose de este modo del componente consciente del acuerdo al centrarse exclusivamente en el aspecto colaborativo del paciente. Respecto de la dimensión de acuerdo en metas terapéuticas del concepto de alianza terapéutica, este elemento también se encuentra comprometido por el aspecto evolutivo. De esta forma, el contexto terapéutico con niños/as y adolescentes, involucra generalmente a los padres y otros miembros de la familia o adultos significativos, y ellos son quienes presentan en la mayoría de los casos la motivación por consultar de acuerdo a sus propias metas terapéuticas respecto del paciente. Estos objetivos no siempre coinciden con las metas de los niños/as y adolescentes, en el caso de que ellos las tengan, y tampoco necesariamente con los planificados por el terapeuta (Shirk et al., 2011). De esta manera, la 54 LA ALIANZA TERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NIÑOS/AS ADOLESCENTES variabilidad del acuerdo respecto de las metas se complejiza, y es tarea de los terapeutas infanto-juveniles lograr conciliar al menos el motivo de consulta del/la niño/a o adolescente con sus objetivos, y por otra parte con las demandas de los padres respecto de la terapia de su hijo/a. La alianza terapéutica en niños/as y adolescentes es compleja dada por las múltiples relaciones que la determinan, entre paciente y terapeuta, entre cuidador y terapeuta, entre la institución educativa y el terapeuta, y así como también por las múltiples perspectivas respecto de esas relaciones (terapeuta, paciente, cuidador, observador externo) (Accurso & Garland, 2015). Una particularidad de los consultantes infanto-juveniles es que dependen fuertemente de lo que sus entornos cercanos les provean para un desarrollo y salud óptima, siendo un factor de influencia central en sus vidas. El tratamiento efectivo con niños/as y adolescentes debe considerar este elemento, ya que por muy buena alianza establecida con el terapeuta, ésta tendrá muy poco impacto, si no hay cambios contextuales para mejorar los motivos por los que van a terapia. Se podría investigar si una alianza fuerte mitigaría los efectos negativos de un entorno desfavorable, pero ello conlleva una serie de limitaciones éticas (Baylis et al., 2011). IV. INVESTIGACIONES SOBRE ALIANZA TERAPÉUTICA EN PSICOTERAPIA INFANTO-JUVENIL Se observa una significativa asimetría entre el volumen de estudios sobre alianza terapéutica realizados con adultos y aquellos desarrollados con niños/as y adolescentes. Mientras que más de 7.000 estudios analizaron los efectos de la alianza en psicoterapia con adultos (Horvath et al., 2011), únicamente 38 estudios examinaron la alianza terapéutica y los resultados en psicoterapia con niños/as y adolescentes (Green, 2006; McLeod, 2011). Como la mayoría de la investigación en alianza ha sido desarrollada con consultantes adultos, se siguiere cierta cautela al momento de trasladar e interpretar estos resultados en el campo de la psicoterapia con niños/as y adolescentes (Baylis et al., 2011). No obstante, el estudio específico de la relación terapéutica con niños/as y adolescentes ha sugerido que ésta también es crucial para un resultado positivo, al igual que con los adultos (Shirk & Karver, 2011). En la psicoterapia con niños/as y adolescentes, la alianza terapéutica ha sido fuertemente asociada con mejoras en la parentalidad y en las interacciones familiares (Kazdin et al., 2006), así como también en la disminución de sintomatología en niños/as y adolescentes (Marker et al., 2013). Si bien existe un consenso generalizado respecto de la importancia de la alianza en el trabajo clínico con niños/as y adolescentes, existe limitada investigación que defina y guíe la práctica relacionada con el desarrollo de la alianza terapéutica (Baylis et al., 2011). En el terreno de investigación en general, el modelo principalmente utilizado ha sido el de la alianza terapéutica propuesto por Bordin (1979), y ya descripto previamente en este capítulo, el cual es originado a partir del abordaje de adultos. En el contexto particular de la investigación sobre alianza terapéutica en psicoterapia con niños/as y adolescentes, se observan también desacuerdos en la definición de qué elementos deberían ser estudiados. De esta forma, una importante proporción de investigaciones se han enfocado en el elemento vincular de la alianza en la psicoterapia con niños/as y adolescentes, obviando las dimensiones de metas y tareas de la alianza propias del modelo de alianza terapéutica propuesta por Bordin (ver apartado II). Esta postura ha sido criticada, ya que existen aproximaciones que enfatizan además la importancia del acuerdo en metas y tareas, especialmente en la psicoterapia con adolescentes. En consecuencia, no se observa una definición unificada de alianza terapéutica con niños/as y 55 Núñez Hidalgo Gómez Penedo adolescentes al momento de investigar (Shirk & Karver, 2011), presentándose bastantes discrepancias al respecto. Más allá de las discusiones conceptuales respecto a qué se debería estudiar de la alianza por parte de los investigadores, se evidencia escasa investigación respecto de la perspectivas subjetivas de los propios niños/as y adolescentes en torno a la relación terapéutica (Shirk et al., 2011). Este fenómeno derivaría de la literatura en alianza en general, donde los constructos más utilizados no incorporan con la misma fuerza la perspectiva de los clientes, primando por ende la de los investigadores y los terapeutas, siendo aún más notorio en la investigación infanto-juvenil (Baylis et al., 2011). De tal modo, la literatura reporta opiniones divergentes respecto de los elementos que puede influir en el desarrollo de la alianza con niños/as y adolescentes. Generar la alianza con niños/as y adolescentes puede ser más difícil porque escasamente ser refieren a sí mismos a terapia, pueden estar resistentes a entrar a terapia y con poca frecuencia reconocen la existencia de un problema o concuerdan con los adultos respecto de la metas terapéuticas (Green, 2006; Shirk & Karver, 2011; Campbell & Simmonds, 2011). Además, el estudio de la alianza terapéutica en niños/as y adolescentes conlleva importantes desafíos. En primer lugar, implica una compleja comparación entre informantes, debido a que las investigaciones con frecuencia usan mediciones diferentes para evaluar la alianza entre el terapeuta y el paciente y otra con el cuidador, basadas en diferentes conceptualizaciones de la alianza terapéutica y por ende miden constructos en parte diferentes (Accurso & Garland, 2015). Además escasos estudios han utilizado mediciones repetidas, por lo que se sabe poco sobre la estabilidad de la alianza terapéutica a los largo del tratamiento, a pesar de la importancia que tiene para entender la relación entre alianza y resultados (Kazdin, et. al, 2006). Respecto de las principales investigaciones, el año 2011, Shirk, et al. realizaron un meta-análisis sobre la asociación de la alianza terapéutica y resultados en terapia individual de niños/as y adolescentes. Un total de dieciséis estudios cumplieron con los criterios de inclusión, de los cuales la alianza infantojuvenil fue evaluada en catorce estudios (cuatro de niños/as y adolescentes, nueve de adolescentes y un grupo de edades combinadas) y la alianza parental en seis estudios. La correlación entre alianza y resultado fue de.22 (k =16, n = 1306, p < .001) con un intervalo de confianza de 95%, siendo un valor similar a lo obtenido con población adulta (Flückiger et al., 2018). Estos resultados refuerzan la idea que la alianza es un predictor importante del resultado terapéutico en psicoterapia con niños/as y adolescentes, siendo un ingrediente esencial para que diversas terapias infantojuveniles funcionen. Los autores destacan la noción que la alianza tanto con niños/as y adolescentes como con sus padres, son predictores del resultado terapéutico, por ende los psicoterapeutas deben atender múltiples alianzas, y no sólo con el paciente (Shirk et al., 2011). Por otro lado, la investigación desarrollada por Kazdin et al. (2006), estudia la asociación entre alianza terapéutica y resultados en terapia infanto-juvenil, desde la perspectiva de terapeutas, padres y niños/as y adolescentes. Los hallazgos son similares a los destacados por Shirk et al. (2011), al señalar que tanto la alianza entre el terapeuta y el niños/ as y adolescentes, como con los padres, se relacionaba con el cambio en los niños/as y adolescentes, ya que mientras mejor la cualidad de las múltiples alianzas, mayores eran los cambios en los niños/as y adolescentes. Específicamente, la alianza entre el terapeuta y los padres se asociaba con mejoras en las habilidades parentales y en las interacciones en el hogar. A lo largo de las tres perspectivas, las evaluaciones de los niños/as y adolescentes y los padres de la alianza tendían a producir hallazgos más consistentes y robustos que la de los terapeutas. 56 LA ALIANZA TEFtAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES Por su parte, Marker et al. (2013), estudian la alianza terapéutica en niños/as y adolescentes con trastornos ansiosos, incluyendo múltiples perspectivas (terapeutas, niños/ as y adolescentes y madres), encontrando consistencia con estudios previos asociados con los resultados. Se observa una relación recíproca entre la alianza terapéutica y respuesta al tratamiento, donde la reducción de síntomas ansiosos lleva a una mejor afianza terapéutica y viceversa, de acuerdo a los diversos informantes. Los autores destacan que las mediciones de la alianza terapéutica con niños/as y adolescentes desde la perspectiva de sus padres es escasa, aún cuando puede ser un factor importante para optimizar la continuidad del tratamiento y comprometer en tareas relacionadas con el tratamiento en el hogar. En esta línea, la investigación de Accurso & Garland (2015), tuvo por objetivo estudiar la estabilidad temporal y el grado de acuerdo entre la alianza del terapeuta con el niño y la alianza con el cuidador. Además, buscó explorar la línea de base demográfica y predictores clínicos de una mayor alianza, y diferentes trayectorias de alianza a lo largo del tiempo. Este estudio recaba datos desde múltiples perspectivas, a lo largo del tiempo, y dentro del contexto de la terapia en general. Los principales resultados señalan que los clientes perciben una alianza más fuerte y estable con sus terapeutas, mientras que los terapeutas subestiman el grado en que las familias se sienten aliados a ellos. Dentro de los factores de los niños/as y adolescentes asociados a la percepción de la alianza, destaca un mayor aumento de la alianza con las niñas y con pacientes con trastornos ansiosos, mientras que con los niños/as y adolescentes y aquellos sin trastornos ansiosos permanece estable. Los terapeutas tienden a puntuar menos la alianza que los niños/as y adolescentes y los cuidadores. Dentro de los resultados, destaca además que los cuidadores reportaron una alianza más fuerte con terapeutas de menos experiencia que con los más expertos, lo que los autores asocian por una parte con el burnout de terapeutas con mayor trayectoria, y por otra con el entusiasmo de crear nuevas alianzas terapéuticas en los aquellos con menos experiencia. Si bien algunos estudios incorporan la perspectiva de múltiples informantes, la mayoría de ello se basan en el uso de instrumentos como el WAI y el TASC (Escala de Alianza Terapéutica para Niños/as; Shirk & Saiz, 1992), que se basan en la conceptualización de Bordin, a partir de una escala que explora elementos del vínculo afectivo y la colaboración mutua. De este modo, existen muy pocos estudios que rescaten las perspectivas subjetivas de los actores del proceso terapéutico desde sus propias narrativas, ajustando en general los contenidos a lo teóricamente predefinido. En este escenario, destaca la investigación desarrollada por Campbell & Simmonds (2011), quienes estudiaron la perspectiva de los terapeutas respecto de la alianza terapéutica con niños/as y adolescentes, utilizando un diseño metodológico mixto (a partir de un cuestionario y una entrevista semi-estructurada). Sus resultados indican que en relación al concepto de alianza terapéutica, el vínculo terapéutico fue el aspecto que más terapeutas consideraron muy importante en la alianza (68% de los participantes), seguido de las metas terapéuticas (25%) y las tareas (19°/0). Al evaluar el aporte del terapeuta, el 65% de los participantes evaluó que el vínculo que establece es el elemento más importante, seguido de sus cualidades personales (20.6%). En relación al niño, destaca su contribución al rapport (27%) y su estilo de apego (20.6%) como los aspectos más influyentes en la alianza. En cuanto a los padres, el apoyo parental fue evaluado como el aspecto más importante por el 41% de los participantes, seguido de la relación de los padres con el niño (19%). En conclusión, desde la perspectiva de los terapeutas, la definición de la alianza enfatiza la colaboración y el vinculo, con un foco predominante en el aporte del terapeuta al vínculo, 57 Núñez Hidalgo Gómez Penedo a partir de la empatía y la confianza brindada. También se destaca el compromiso y apoyo de los padres a la terapia como esencial para desarrollar una alianza terapéutica con los niños/as y adolescentes, aportando la calidad de la alianza del terapeuta con los padres a la calidad de la alianza con los/as niños/as y adolescentes (Campbell & Simmonds, 2011). Por su parte, en un esfuerzo por integrar investigación y práctica clínica, Baylis, Collins & Coleman (2011), desarrollan un estudio cualitativo y en profundidad, que explora la experiencia de los niños/as y adolescentes de sus alianzas terapéuticas. A partir de sus resultados, construyen la Teoría de Proceso de Alianza con Niños/as y adolescentes (Child Alliance Process Theory; Baylis et al., 2011), la cual describe una aproximación gradual en la construcción de la alianza, desde un terapeuta flexible, inicialmente más receptivo y luego más propositivo, en miras de lograr una fuerte alianza terapéutica que represente una psicoterapia centrada en el niño. V. REFLEXIONES EN TORNO A LA ALIANZA TERAPEUTICA PARA LA CLÍNICA E INVESTIGACIÓN CON NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES Para alcanzar una investigación en profundidad respecto de la alianza terapéutica en niños/as y adolescentes, que aporte y enriquezca la conceptualización del fenómeno, es fundamental superar las brechas conceptuales y metodológicas, precisando la noción de la alianza terapéutica, la comprensión del sistema terapéutico y el uso de medios evolutivamente sensibles que rescaten la perspectiva de los pacientes infanto-juveniles. En ello, el modelo propuesto por Bordin, tradicionalmente utilizado en la investigación (i.e., alianza constituida por el vínculo afectivo y el acuerdo en tareas y metas), no representa la clínica en la población infanto-juvenil, específicamente en el eje de acuerdos conscientes en metas y tareas, lo que es resultado natural de su origen evolutivamente disímil. Más aún, debido a que los niños/as y adolescentes no conforman un grupo homogéneo y no debiesen ser tratados con uniformidad evolutiva (Campbell & Simmonds, 2011). Asimismo, el alto grado de heterogeneidad en este grupo nos llama a un uso cauteloso de los tratamientos manualizados para esta población, atendiendo siempre a las características y necesidades particulares del paciente infanto-juvenil. Como se ha señalado, los consultantes infanto-juveniles con frecuencia presentan una vaga noción de la psicoterapia. Por ende, la formación inicial de la alianza requiere que el terapeuta logre balancear una escucha activa en conjunto con un encuadre explícito respecto del proceso terapéutico (roles, tareas, relevancia) (Shirk et al., 2011). A lo anterior se suma la importancia de sostener una relación real con los niños/as y adolescentes, ya que de acuerdo a los terapeutas, los pacientes infanto-juveniles tendría la habilidad de detectar a un terapeuta poco genuino y honesto, destacando la importancia de la sinceridad y autenticidad del terapeuta para desarrollar la confianza relacional (Campbell & Simmonds, 2011). Por otra parte, es preciso ampliar la conceptualización de la alianza más allá de la relación diádica tradicional entre terapeuta y paciente adulto, ya que la psicoterapia infanto-juvenil incluye además la relación con los padres y/o adultos responsables, por lo que es necesario explorar al menos ambos niveles de alianza y su relación conjunta. Se ha señalado que padres e hijos/as con frecuencia presentan diferentes perspectivas en relación a las metas terapéuticas, por ende formar una alianza terapéutica con ambos requiere que el terapeuta atienda múltiples perspectivas, y que desarrolle un plan de tratamiento que contenga tanto la perspectiva de los niños/as y adolescentes o adolescentes y de sus padres (Shirk et al., 2011). Se plantea que esta multiplicidad de relaciones enfrenta al clínico infanto-juvenil a constantes, nuevos y complejos retos (Dugmore, 2014). 58 LA ALIANZA TERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES Como se ha mencionado anteriormente, la alianza terapéutica con los padres es significativa para predecir el cambio terapéutico en niños/as y adolescentes. En la medida en que la alianza es un moderador del entrenamiento parental, puede ser además un indicador temprano en el tratamiento para el cambio terapéutico (Kazdin et al., 2006). Más allá de la importancia de trabajar con los padres, a través de devoluciones tempranas respecto de comprender la conducta de su hijo/a y verlos más allá de su conducta problemática, algunos modelos enfatizan el trabajo con los padres como una oportunidad de apoyar su capacidad de 'mentalización'. Sorensen (2005) asocia este punto además como la posibilidad de mirar las cosas desde una perspectiva diferente, lo cual alivia a los padres de sentimientos de ineficacia, enojo y culpa, permitiéndoles ver que pueden tener una función parental poderosa, intuitiva y empática. Esta experiencia positiva en los padres puede promover la confianza de los padres en el terapeuta y, por ende, fortalecer la alianza (Campbell & Simmonds, 2011). Alentar sentimientos positivos en el niños/as y adolescentes y orientar a los padres desde sus propias emociones, puede generar mejoras clínicas antes de que cualquier intervención especifica ocurra, como se ha observado en pacientes adultos (Ilardi y Craighead, 1994). De este modo, las intervenciones vinculares a través del juego, pueden ayudar a sanar los efectos de alteraciones de apego tempranos, llevando a resultados positivos. En este escenario, la empatía y creatividad del terapeuta también emergen como variables relevantes para sostener una buena alianza (Campbell & Simmonds, 2011). En conclusión, pensando en la alianza terapéutica, se abre la posibilidad de proveer al consultante infanto-juvenil una experiencia relacional directa y reguladora con un terapeuta adulto, potenciando en ello la posibilidad de cambio. Este cambio se ve significativamente fortalecido cuando la intervención se acompaña de modificaciones en las pautas de interacción de los adultos significativos (Santelices et al., 2016). En este escenario, se torna relevante ahondar en los procesos de cambio, y particularmente en la matriz relacional de la terapia con niños/as y adolescentes, con miras a aportar a la comprensión de cómo la experiencia terapéutica en la infancia cataliza una nueva forma de relación consigo y con el mundo. Tanto los terapeutas noveles como aquellos con mayor experiencia, requieren de un marco de comprensión amplio de la función relacional y lo genuino en psicoterapia. La psicoterapia con niños/as y adolescentes necesita otorgarle un lugar prioritario a la relación terapéutica, la que es facilitada por un adulto cálido, preocupado y honesto, enfocado en cuidar el crecimiento sano de su joven paciente (Blanco, Muro & Stickley, 2014). Finalmente, para avanzar en el conocimiento sobre el rol de las relaciones terapéuticas en la clínica infanto-juvenil, además de también expandir el volumen de investigaciones sobre alianza en esta población particular, se torna necesario realizar importantes ajustes metodológicos respecto de la medición tradicional de la alianza en la terapia infanto-juvenil. En ello, cobra relevancia la inclusión de metodologías que favorezcan la emergencia de contenidos a partir de la perspectiva de los terapeutas, los consultantes infanto-juveniles y sus familiares, que respeten a su vez la naturaleza evolutiva de la relación terapéutica. 59 Núñez Hidalgo I Gómez Penedo Referencias Accurso, E. & Garland, A. (2015). Child, Caregiver, and Therapist Perspectives on Therapeutic Alliance in Usual Care Child Psychotherapy. Psychological Assessment, 27(1), 347-352. http://dx.doi. org/10.1037/pas0000031 Altimir, C., Capella, C., Núñez, L., Abarzúa, M. & Krause, M. (2017). 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Becario post-doctoral, Universidad de Berna, Suiza. Email: jmgomezpenedo@gmail.com 62 Capítulo 5 LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN LA CLÍNICA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES Leandro Martín Casario2) Claudia Garcíao 1. Instituto de Ciencias Humanas, Ambientales y Sociales [INICIHUSA], Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas [CONICET], Centro Científico Tecnológico Mendoza. 2. Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación, Ponfificia Universidad Católica Argentina. Queremos agradecer a las profesionales que amablemente hicieron sus aportes clínicos y teóricos sobre la temática: Lic. Sofía Juárez, Lic. Agustina Bernabé, Lic. Paula Soler. Introducción En este capítulo se intentará brindar un panorama actualizado a la complejidad de la evaluación infanto juvenil. Comenzaremos detallando qué necesita saber un psicólogo para realizar una evaluación infanto-juvenil y exploraremos la necesidad de contar con los padres del niño y adolescente. Luego se profundizará en qué se entiende por evaluación y los dos elementos centrales de los que disponemos como profesionales: entrevista y test de evaluación. Sobre éstos últimos se expondrá un listado actualizado de test psicométricos que cuentan con propiedades psicométricas satisfactorias. Posteriormente, se expondrá el análisis funcional de la conducta y algunos breves consejos en caso de ser citados a declarar por cuestiones judiciales. El capítulo concluye con reflexiones finales, indicando algunos desafíos actuales que nos plantean las infancias y adolescencias de nuestra sociedad, que están en constante cambio. ¿QUÉ NECESITA SABER UN PSICÓLOGO PARA REALIZAR UNA EVALUACIÓN INFANTO-JUVENIL? Conocer acerca del desarrollo normal en sus diversas áreas: funcionamiento ejecutivo, regulación emocional, importancia del grupo de pares, capacidad de auto-percepción, etc. No se puede realizar una evaluación psicológica en abstracto, sin considerar la etapa del desarrollo en la cual se encuentra un niño o adolescente. Si bien en un adulto también es necesario atender a factores evolutivos, el crecimiento que se produce en la infancia (hasta los 18 años) es exponencialmente mayor. Es importante que el clínico esté actualizando periódicamente sobre este tema, una forma es consultar manuales de referencia (Papalia & Martorell, 2016). 63 Casari I Garcia Conocimiento en psicopatología. Periódicamente surgen cambios en los sistemas nosológicos, y los profesionales deben mantenerse actualizados, ya que muchas veces son los seguros médicos (obras sociales o compañías de medicina pre-paga) las que demandan un diagnóstico para autorizar las prestaciones, generalmente según el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (American Psychiatric Association, 2014), o la Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales de la Organización Mundial de la Salud. Dominio de técnicas de evaluación, en ello nos detendremos en este capítulo. - Una teoría psicológica que permita integrar la información. Conocimiento de normativas éticas locales (códigos de ética del Colegio de Psicólogos de su localidad o provincia), también a nivel de leyes generales (se ahondará más adelante en este punto). Por último, un aspecto que no se enseña en las universidades, está relacionado a aspectos culturales. Los niños y adolescentes traen un mundo de significados cargado de personajes de referencia (dibujos animados, cantantes, deportistas, series televisivas, personajes de juegos informáticos, etc.), y se logrará llegar mejor a ellos a través de metáforas, o bien trabajando sobre la biografía de sus ídolos. Es relevante conocer y profundizar en el conocimiento del mundo de fantasía del niño que será evaluado. Esto aumenta la comprensión en el momento de la evaluación psicológica. Ahora bien, ¿cuál es la principal diferencia entre la evaluación psicológica de niños y adolescentes, con adultos? La necesidad de otros informantes clave, debido a dos motivos: 1. El posible sesgo de autopercepción, que se da principalmente por motivos evolutivos. Nuestros consultantes no son conscientes de su grado de malestar, tienden a infravalorar generalmente su nivel de padecimiento. Por ende, en la evaluación participan más actores, principalmente sus padres, y también pueden ser sus maestros u otras personas significativas que puedan brindarnos más información sobre el estado general del evaluado (Loeber, Green, & Lahey, 1990; Maristany, 2015). 2 Por motivos legales. Por regla general, un menor de edad no puede iniciar un tratamiento por su cuenta, deben asistir necesariamente sus padres. La siguiente conversación transcurrió durante octubre del año 2010, vía telefónica: P (paciente): Hola, me llamo Marcos, ¿Usted es Licenciado en Psicología? T (terapeuta): Hola Marcos, sí efectivamente. P: Bueno, quería sacar un turno para charlar acerca de unos temitas. T. Sí perfecto, Marcos ¿qué edad tenes? P: /7 años. T. Como tenes menos de 18 años, la primera vez tienen que venir tus papás también, ellos tienen que estar al tanto de que vas a venir a verme. P: Es que no puede ser, tengo un problema con ellos, no me comprenden. r Lo entiendo Marcos, pero es así lamentablemente. P: ¿y cuándo cumpla 18 años puedo ir solo? T. Sí, no habría problema. P: Bueno, entonces el 13 de abril lo estoy llamando... Efectivamente, cumplió su palabra y llamó el /3 de abril del año siguiente... 64 LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN LA CLÍNICA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES Sin embargo, el nuevo Código Civil y Comercial de la Nación introdujo una serie de modificaciones, en pos de brindar una mayor autonomía al adolescente, especialmente a partir de los 13 años. Se detalla en el artículo 26 que el mismo puede iniciar un tratamiento en salud por sus propios medios sin mediar la autorización de los padres (Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, Presidencia de la Nación, 2014). En este punto se hace necesario detenernos. Si bien los aspectos legales hacen posible esta situación, vale la pena cuestionarnos la factibilidad y la viabilidad de ese tratamiento. Las posibilidades de realizar intervenciones terapéuticas efectivas se complican ya que el adolescente se encuentra inserto en una red familiar que sostiene al menor; y la evaluación psicológica que realicemos debe considerar estos aspectos. Retomando el punto de los informantes clave, la primera consulta generalmente es con los padres, donde se explora el motivo de consulta y se realiza una evaluación psicológica general del estado del niño. Recordemos que aquí la demanda psicológica no es espontánea, son los padres quienes deciden consultar ya sea por motivos propios, o bien porque desde la escuela hacen la derivación. Primera consulta: padres de Benjamín, 5 años P: Pedimos la consulta porque nos enviaron del colegio. La maestra nos pidió que consultemos por el mal comportamiento de Benja. Hace semanas que nos llegan notificaciones de la Escuela porque golpea a los compañeros. Nosotros le hablamos, pero parece que no nos escucha, también nosotros hemos estado alterados porque en el último año nos hemos mudado tres veces. En la clínica infanto-juvenil es operativo y útil realizar la evaluación y diagnóstico pensando en tres niveles: Figura 1: Aspectos a considerar para la evaluación psicológica y diseño de la intervención clínica. 65 Casari García Como se ha mencionado anteriormente el conocimiento sobre psicología evolutiva no puede faltar. Esto irá guiando la evaluación; las distintas etapas evolutivas que atraviesa un niño en su desarrollo poseen características cognitivas y emocionales propias de cada edad. La emocionalidad es un eje presente en la vida de todo niño con características normales. Las dos primeras décadas de la vida son drásticas e intensas en este aspecto, pero su expresión continuará a lo largo de todo el ciclo vital (Céspedes, 2008). Los cambios cognitivos son constantes en la niñez y adolescencia por lo cual el conocimiento propio de cada etapa debe estar presente en el momento de la evaluación psicológica. Entre los 6 y 7 años se produce un avance muy claro en el desarrollo cognitivo, la entrada a la etapa de las operaciones concretas en la que los niños pueden realizar operaciones mentales, como los razonamientos para resolver problemas reales en el aquí y ahora. Los niños piensan de manera lógica porque ya son capaces de considerar varios aspectos de una misma situación. (Papalia & Martorell, 2016). El ingreso al período de las operaciones formales (aproximadamente a los 12 años) determina cambios a nivel cognoscitivo que se evidencian en la evaluación psicológica. Se activan el razonamiento abstracto, la planificación a futuro y la capacidad de elaboración de juicios morales. Estos avances desde aspectos neurocognitivos y emocionales permiten la ejecución de tareas evolutivas relacionadas con la edad. Un púber entre los 10 y 11 años puede hacerse cargo de las tareas escolares con autonomía, si esto no ocurre es un indicador de algún patrón cognitivo o familiar disfuncional. Volviendo al tema de la consulta psicológica en la adolescencia, puede ocurrir que el sujeto consulte por motivación propia, ya que aquí comienza un proceso de auto-reflexión en pos de la búsqueda de identidad stdel logro de autonomía, si bien este se inicia un par de años antes, es en la adolescencia cuando se consolida (Fernández-Álvarez, 2008). Primera consulta: Natalia (16 años). T. Buenas tardes Natalia, mi nombre es Rosa, soy psicóloga. ¿alguna vez acudiste a un psicólogo? P: No, nunca. T. Bueno, inicialmente te voy a hacer algunas preguntas para conocerte y me podés contar lo que necesites. Luego de algunas preguntas generales como edad, colegio, grupo familiar, se indaga en el motivo de consulta: P: Vengo porque no me siento bien. Hace un mes, me pasé dos semanas encerrada en mi habitación y no quería ver a nadie. Todo pasó porque mi mejor amiga se mudó a Buenos Aires. Mi mamá dice que exagero, pero para mí, los amigos son lo más importante que tengo. T. ¿Tu mamá sabe que acudiste a la consulta psicológica? P: Sí sabe, me preguntó si quería que me acompañe, pero no me llevo bien con ella. T. Natalia, para que nosotras podamos continuar trabajando, sería muy importante que acudan tus papás. Además, necesito hacerles algunas preguntas sobre tu infancia que seguramente no recordarás. Es importante que sepas, que lo que hablemos nosotras dos, ellos no lo sabrán, de no ser que vos quieras contarles. En el caso de corras un riesgo muy importante, sí estoy autorizada a ponerlos en alerta. Natalia asistió a la sesión siguiente acompañada de su madre. 66 LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN LA CLÍNICA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES Un aspecto importante como puede verse en el ejemplo anterior es que el psicólogo debe tener una actitud directiva en la primera entrevista, más allá de que la demanda sea espontánea. Esto se hace porque la relación terapéutica si bien implica una colaboración, no es simétrica. Es el profesional quien estructura el encuadre de trabajo, por ende, siempre tratar de tener bajo control lo que está ocurriendo. Es primordial tener en claro la finalidad de la evaluación, es decir cuál es el objetivo de la misma. Ésta puede ser solicitada desde ámbitos escolares y/o judiciales, lo que guiará la elaboración del informe final teniendo en cuenta también a quién va dirigido. Si la evaluación tiene como finalidad el diagnóstico clínico con fines de intervención y diseño de un tratamiento, es pertinente considerar en este caso lo consignado en la Figura 1. Evaluación Psicológica ¿En qué consiste concretamente la evaluación psicológica? Básicamente en una integración de información clínica relevante, para conformar un cuadro diagnóstico que brinde una orientación al terapeuta sobre cómo llevar adelante el proceso terapéutico si es necesario, ya que no todos los que acuden a psicoterapia necesitan de un proceso terapéutico. Se trata de brindar información al consultante (y a sus padres) a modo de devolución, y señalar los caminos que se podrían seguir en psicoterapia en caso de que la persona quiera esta opción (Maristany, 2015). Siempre en pos de fomentar la libertad de decisión, en consonancia con la idea de brindar el mejor tratamiento disponible tal como señala la ley de Salud Mental (Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, Presidencia de la Nación, 2010). Recientemente ha surgido un movimiento, llamado Evaluación Psicológica Basada en Evidencia (Bornstein, 2017), que implica la integración de: • mejor información científica disponible (acerca de test y evaluación en general) • experticia clínica (aquí se incluye el pensamiento crítico sobre el material recolectado, devolución de información y opciones de tratamiento) • características del paciente (preferencias y cultura). La mejor información científica disponible la vamos a encontrar teniendo una actitud crítica hacia las pruebas de evaluación (leyendo sus propiedades psicométricas, y analizando posibles desventajas de las mismas). La experticia del clínico es clave, de ello depende sus habilidades de entrevista, las hipótesis que pueda formular, el análisis de las pruebas y la integración de la información. Y las características del paciente, nos llevarán a optar por determinadas pruebas o dinámicas para obtener información. La evaluación psicológica también debe ser un proceso científico, donde hipotéticamente, dos evaluadores arriben al mismo diagnóstico si contaran con el mismo material. Sin embargo, la psicología del desarrollo debe guiar cualquier evaluación infanto-juvenil. Deben considerarse dos aspectos en la evaluación con niños y adolescentes: 1) la identificación de conductas de anormalidad debe darse en un contexto donde también se identifiquen recursos o áreas fuera de conflicto; 2) las deficiencias encontradas deben verse dentro de un continuo, esto es como variaciones de cantidad y no de cualidad (Contini, 2018). Una conducta que hoy es clasificada como anormal puede luego, en un momento ulterior de desarrollo ser vista como normal, considerando también aspectos de su contexto relacional y social. ¿Cómo se logra esta integración de información para conformar un diagnóstico? Básicamente disponemos de dos grandes herramientas: la entrevista psicológica y un repertorio de técnicas de evaluación (Maristany & Fernández-Álvarez, 2009; Vega, 2015). Pero previo a adentrarnos en estas herramientas, es necesario una teoría que sustente la información que vamos a obtener, es decir, un modelo teórico o macro teoría donde el 67 Casari García caudal de datos que se obtengan tenga una coherencia interna. Dependiendo del enfoque teórico con el clínico trabaje, también será su inclinación por una diversidad de técnicas. Anécdota no clínica — En un grupo de una red social que aglutina profesionales interesados en terapia cognitiva conductual, una colega preguntó si podían utilizarse test proyectivos en el diagnóstico. Los colegas ofuscados por la pregunta (es un grupo que no simpatiza con el psicoanálisis), le contestaban entre otros argumentos las diferencias epistemológicas que había entre las teorías cognitivo-conductuales y las psicoanalíticas. Sin embargo, reflexionemos un segundo ¿es cierto acaso que todos los test psicométricos se basan en una teoría similar y por ello es simple su integración? Por ejemplo, ¿usted diría que el modelo psicopatológico que explora el Child Behavior Check List es compatible con aquel sostenido en e/ SCL-90? (pensemos en este ejemplo que exploran variables similares desde perspectivas o informantes diferentes) Por ello, es que el entrenamiento en psicoterapia debe basarse en una teoría de la mente, un modelo psicopatológico y un programa de cambios (Fernández-Álvarez, Kirzman & Vega, 2015). Los test psicométricos responden a un constructo teórico, a la forma en que fue previamente conceptualizado el mismo. Entonces, el clínico muchas veces debe saber de antemano cómo irá integrando ese caudal de información que le llegará. Y es allí donde las teorías integrativas demuestran su utilidad clínica, porque permiten amalgamar información que "epistemológicamente" es dispar. Sea cual fueren los instrumentos de evaluación que se utilicen, éstos proporcionarán una línea base para el diseño de las intervenciones. Las medidas de autoevaluación administradas inicialmente pueden aplicarse luego de un tiempo para evaluar los avances en tratamiento (Friedberg & McClure, 2005). Claro que esto va a depender del constructo que evaluemos. Podemos hacerlo con conceptos como la autoestima, habilidades sociales, depresión, autoeficacia, ansiedad, fobias, entre otros. Pero no podrá hacerse con constructos estables tales como personalidad. En relación a este aspecto los estudios sobre la infancia no terminan de ponerse de acuerdo en la definición de este fenómeno. Algunos sugieren hablar de temperamento o carácter en edades tempranas, y sugieren utilizar el término de personalidad aproximándose a los 18 años. Así las puntuaciones arrojadas por los tests se suman a la información obtenida de las entrevistas y las impresiones clínicas. Los objetivos iniciales de tratamiento y las estrategias de intervención a futuro se irán ajustando de acuerdo a la información obtenida con los instrumentos de evaluación específicos. Retomando el tema de entrevista, algunos aspectos a tener en cuenta con los padres son (Preve, 2015): - cómo definen y enuncian el problema - atribución del mismo La entrevista clínica con los padres es una herramienta muy importante. Provee información sobre la definición del problema y las características del menor que se evaluará. Dependiendo la edad del niño o niña esta entrevista de evaluación puede realizarse con el menor presente o sin su presencia. 68 LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN LA CLINICA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES Una entrevista de evaluación podría perfilarse de acuerdo a los siguientes aspectos: Características del problema por el cual se consulta - Antecedentes históricos y evolutivos relacionados al motivo de consulta Antecedentes Familiares en relación al motivo de consulta, Sociales, Escolares-relacionales, - Definición de las metas de tratamiento, - Pruebas diagnosticas instrumentales (de acuerdo al diagnóstico que se sospeche) - Devolución de resultados a los padres. - Devolución de resultados al niño (este aspecto es de mucha relevancia ya que le devuelve información que colabora en su autoconocimiento y entiende entonces la estructura de las sesiones y el tratamiento en general). Un apartado especial merece la consideración del trabajo con niños muy pequeños (menores de 5 años). Aquí es innegable la necesidad de realizar la evaluación con la colaboración de los padres. Si bien existen instrumentos de evaluación para niños en edades preescolares (por ejemplo, el "Child Behavior Checklist" para niños entre 1.5 y 5 años -CBCU1.5-5), es muy buena sugerencia realizar observación de conducta y guiarse por criterios evolutivos y de desarrollo en aspectos de psicomotricidad y lenguaje, juego, dibujo. Los parámetros evolutivos en estos casos son muy buenos indicadores de la presencia de psicopatología. Retomando la temática de la entrevista con los padres algunos de los temas que deberían indagarse son datos sociodemográficos generales, composición familiar, motivo de consulta, derivante o cómo llegan al tratamiento, anamnesis (datos generales sobre embarazo, nacimiento, posparto, primer año de vida, desarrollo temprano), alteraciones severas actuales, otras enfermedades, escolaridad, áreas adaptativas (higiene, vestimenta, seguridad), vida cotidiana (alimentación, sueño), habilidades sociales, humor, ocio, indicadores de trastornos clínicos en la infancia o adolescencia. Existe una entrevista estructurada en base a estos criterios; en la cual también se interroga especificamente respecto a la patología que se sospecha está presente (Uriel, Scheinsohn, Becerra & D'Anna, 2017). Luego de la entrevista, el apartado de tests psicológicos se puede dividir a nivel general entre observaciones y cuestionarios. Las primeras las debe realizar un profesional capacitado (que tenga dominio en el tema), e implica un registro sistemático de conductas en base a una grilla pre-establecida (León & Montero, 2015). Ejemplos de ellas pueden ser la Guía de Observación comportamental para niños, que consta de 9 factores: agresividad, negativismo, transgresión, impulsividad, hiperactividad, déficit de atención, autoagresión, inhibición conductual y aceptibilidad (lson & Soria, 1997). Por otro lado, los cuestionarios o inventarios pueden dividirse entre psicométricos y proyectivos (Gómez Ramírez, 2017). En ambos, existe la distinción entre autoadministrados o heteroadministrados, según su formato de administración. En el primer caso, es el propio niño o adolescente quien lo completa, mientras que en el segundo es un evaluador externo: el psicólogo, sus padres o maestros. Si bien es demostrada la utilidad clínica de los test proyectivos, existen cuestionamientos acerca de la validez de los mismos, por la forma en que fueron construidos (Lilienfeld, Wood, & Garb, 2000). Entonces, abordaremos únicamente los test psicométricos que cuentan estudios de validez y confiabilidad. ¿Por qué es necesaria esta condición? Porque en variables psicológicas la influencia de la cultura es notoria, por lo tanto, determinados constructos teóricos deben estudiarse siempre en relación a su grupo de pertenencia (al menos por países, y si es posible por provincias). 69 Casari García Se han documentado casos donde un constructo psicológico, en los estudios de validez de constructo (análisis factoriales), no se consiguen replicar los factores subyacentes en muestras diferentes (ver Casari, Morán & lson, 2017). Por lo tanto, a veces los análisis factoriales terminan reflejando características de la muestra más que de un constructo teórico (Tornimbeni, Pérez & Olaz, 2004). Es decir, un concepto que puede estar teóricamente representado por 3 dimensiones puede ocurrir que aparezca representado por más factores, en análisis realizados con individuos de otras culturas. Por lo cual, es prácticamente obligatorio que los test psicométricos cuenten con estudios de adaptación locales, ya que también es una sugerencia ética local (Asociación Argentina de Estudio e Investigación en Psicodiagnóstico [ADEIP], 1999). Se necesitan baremos, pero nos vamos a encontrar con el problema de que no todos los test poseen estos puntajes de referencia que nos permitan interpretar los valores, por lo que debemos recurrir a otros recursos (puntuación superior a un desvío estándar, o el puntaje z). Aquí debemos considerar el aporte de la Psicología Transcultural que ha hecho aportes distintivos al problema de la diversidad/universalidad del comportamiento. El psicólogo debe preguntarse: "hasta qué punto las funciones psicológicas y los procesos subyacentes son comunes a la condición humana (Universalismo) o, por el contrario, son específicos de ciertos grupos culturales (Relativismo)" (Contini, 2018, p.149). Por lo tanto, el trabajar con instrumentos adaptados cultural y regionalmente es fundamental. Y otro problema más importante si se quiere, es que aún no hay un listado unificado que pretenda ser general sobre todos los instrumentos disponibles en Argentina. Existen dos iniciativas que se han propuesto alcanzar esta tarea: 1) Psicometriar: http://www.psicometriar.com.ar/index.html Es una base de datos sobre instrumentos psicométricos construidos o adaptados para su uso en población argentina. Desarrollado originalmente en el año 2014, cuenta actualmente con 79 instrumentos, de los cuales se desarrolla un exhaustivo análisis acerca de sus características. Es una iniciativa de la Dra. Guadalupe de la Iglesia. 2) Técnicas de Evaluación Psicológica (Argentina): https://www.facebook.com/groups/Tecnicasdeevaluacionpsicologicas/about/ Es un grupo en facebook, donde los miembros suben información acerca de instrumentos de evaluación. Es coordinado por el Lic. Nicolás Griffa. También se está trabajando desde el Centro Interdisdplinario de Investigaciones en Psicología Matemática y Experimental [CIIPME] del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas [CONICETI, en un compendio que aglutine todos los instrumentos psicométricos validados o desarrollados en población argentina. Dicho proyecto comenzó en el año 2014, y se encuentra en proceso de edición. Un comentario especial merece los test neuropsicológicos, que aquí no serán tratados, básicamente porque se necesita una formación especializada para hacer su diagnóstico y tratamiento en caso de ser necesario. Es importante que como diagnosticadores podamos discriminar si se necesita hacer una evaluación neuropsicológica exhaustiva, y en dicho caso hacer la derivación pertinente. Es decir, poder detectar si el niño o adolescente requiere dicho examen a cargo de un especialista. A continuación, se exponen una serie de instrumentos de utilidad clínica, según la variable que se explore, la población para la que fue adaptado, y la perspectiva desde la cual se evalúa. 70 LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN LA CLINICA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES Tabla 1. Principales instrumentos de uso clínico para niños y adolescentes que cuentan con estudios psicométricos locales. Variable para evaluar Nombre del instrumento Población para la que fue adaptado Persona/s que Autores arresponde/n gentinos de la creación o adaptación del instrumento Niños de entre 4 y 12 años Padres o tutores Uriel, Scheinsohn, Becerra & D'Anna (2017) Niños de 6 a 11 años Padres o tutores Samaniego (2008) Child Behavior Check List l'A- 5 Niños de 1 a 5 años Padres o tutores Vázquez & Samaniego (2017) Synthomp Check List-90 Adolescentes de 12 a 19 años Adolescente Casullo & Castro-Solano (1999) Listado de Síntomas Breve-50 Adolescentes de 12 a 18 años Adolescente Inventario de Adolescentes de Evaluación de la 12 a 18 años Personalidad para adolescentes Adolescente De la Iglesia et al. (2017) Stover et al. (2017) Aspectos Screening de negativos psicopatología La Entrevista para la Evaluageneral o compor- ción Diagnóstica tamiento disruptivo Infantil Child Behavior Check List Escala de Autoinforme de Sintomatología Depresiva para Niños y Adolescentes (DDPCA). Orientación Suicida Inventario de Orientación Suicida Niños de 9 a 12 años Niño Richaud de Minzi et al. (2001) Adolescentes de 13 a 20 años Adolescente Fernández Liporace & Casullo (2006) Trastornos del espectro autista Listado Modificado para Autismo en Niños Bebés de 18 a 24 meses Padres Manzone (2013) Déficit de atención con hiperactividad Evaluación de déficit de atención con hiperactividad SNAP IV Niños de 4 a 14 años Padres y maestros Grañana et al. (2011) Riesgo de trastornos alimentarios en niños y adolescentes Test de Actitudes Alimentarias para Niños Niños de 9 a 13 años Niño/a Elizathe et al. (2012) Cuestionario de Cogniciones Anoréxicas de Mizes Adolescentes de 13 a 18 años Adolescente Góngora (2010) 71 Casari I García Deseabilidad Social Infantil Escala de Deseabilidad Social Infantil Perfeccionismo Niños de 10 a 12 años Niño/a Lemos (2005) Escala de Perfeccionismo Infanfil Niños de 8 a 13 años Niño/a Oros (2003) Estrés Escala de Síntomas de Estrés Adolescentes de 20 años Adolescente Oros y Neifert (2006) Estrés Postraumático Escala de Trauma de Davidson Adolescentes de 18 a 20 años Escala Argentina Adolescentes de Codependencia desde 15 años en adelante Cuestionario de Adolescentes de Conducta Antisocial 11 y 12 años Cuestionario de Adolescentes de Contextos de Con13 a 18 años sumo de Alcohol para Adolescentes Adolescente Villafañe et al. (2003) Adolescente Biscarra et al. (2013) Adolescente Lacunza et al. (2016) Adolescente Pilatti & Brussino (2009) Codependencia Conducta antisocial Consumo de alcohol Autoconcepto Aspectos positivos . Bienestar Emociones Posifivas y empatía Perfil de Autopercepciones para Niños Niños de 8 a 13 años Escala de Acceso al Bienestar Para Niños Cuestionario de emociones positivas para niños Cuestionario de emociones positivas Niños de 10 a 12 años Niño/a Grinhauz, A. (2012). Niños de 8 a 12 años Niño/a Oros (2014) Adolescentes de 14 a 19 años Adolescente Schmidt (2008) Niños de 9 a 12 años Niño/a Richaud de Minzi (2008) Adolescente Góngora et al. (2010) Niño/a Oros (2004) Adolescente Ongarato et al. (2009) Niños Richaud de Minzi (2006) Inventario de Reactividad Interpersonal de Davis Autoestima Autoeficacia Afrontamiento 72 Escala de Autoes- Adolescentes de tima de Rosenberg 13 a 18 años Escala Multidimen- Niños de 8 a 13 sional de Autoefiaños cacia infantil Inventario de Adolescentes de Estrategias de 14 a 16 años Afrontamiento para Adolescentes y Adultos Cuestionario ArNiños de 8 a 12 gentino de Afrontaaños miento para niños de 8 a 12 años Niño/a, Padres, Molina et al. Maestros (2011, 2013) LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN LA CLÍNICA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES Personalidad o aspectos globales Personalidad Cuestionado de los Cinco Factores para Niños Adolescentes de 13 a 15 años Adolescente Cupani & Ruarte (2008) Cuestionario de Personalidad IPIP-FFM Adolescentes de 12 a 16 años Adolescente Cupani (2009) Inventario de Personalidad 16PF-IPIP Adolescentes de 16 a 20 años Adolescente Pérez et al. (2004) Niños de 9 a 12 años Niño/a Lemos (2006) Niños de 5 a 12 arios Niño/a Fernández-Liporace et al. (2017) Escala Argentina de Percepción de la Relación con los Padres Niños de 8 a 12 años Niño/a Richaud de Minzi (2007) Batería de Socialización BAS-3 Adolescentes de 11 a 19 años de edad Adolescente Lacunza et al. (2013) Niños y padres o docentes Ipiña et al. (2010) Cuestionario de Personalidad Infantil Dibujo de la Figura Test del Dibujo de Humana la Figura Humana Percepción de relación con padres Socialización o Competencia social The Matson EvaNiños, niñas y luation of Social Adolescentes de Skills in Youngsters 4 a 18 años (Escala Messy) Evaluación de Habilidades Cognitivas para la Solución de Problemas Interpersonales para niños (EVHACOSPI) Niños de 4 a 12 años Niño/s Morelato et al. (2005) Escala de Comportamiento Preescolar y Jardín Infantil Niños de 3 a 7 años Padres o maestros Reyna & Brussino (2009) Como puede observarse, se cuenta con un amplio repertorio de técnicas, que sirven para apoyar el juicio clínico y confirmar una hipótesis. La batería que se sugiere debería incluir una prueba de psicopatología general (como el Child Behavior Check List o el SCL90 para adolescentes), además pruebas específicas para explorar síntomas (por ejemplo, perfeccionismo infantil), así como también evaluar aspectos saludables de la personalidad global (afrontamiento, autoestima, etc.). La duración del proceso diagnóstico debería ser entre 3 o 4 sesiones, incluyendo luego una devolución. Una sesión debería ocuparse con los padres, para la recolección de datos vitales y de contexto (como se ha descripto más arriba). La segunda sesión puede consistir en el contacto con el niño o adolescente, es importante establecer un mínimo de rapport. Es útil conversar sobre sus preferencias en actividades, con quiénes vive, qué actividades realiza y disfruta, y si sabe por qué ha asistido a esa entrevista. Se explica la finalidad y esto 73 Casari j García colabora con el proceso y la disposición para la evaluación. En la tercera se continúa con la administración de las técnicas. En la cuarta sesión se realiza la devolución a los progenitores, y también a quien realiza la derivación (si así fuera). Cuando el evaluado ha sido un niño, debe adaptarse el lenguaje de acuerdo a su capacidad de comprensión y nivel cognitivo al comunicar los resultados de las pruebas. La devolución al adolescente puede realizarse en un contexto que permita incorporar esta información a la posterior etapa de tratamiento, como parte de un proceso de autoconocimiento. Es importante que, en la devolución, se siga un orden y continuamente se esté atento a la respuesta de los padres y niño/adolescente (recordar hacer por separado). Observar el lenguaje no verbal del consultante mientras se le devuelve la información. El orden se refiere a: comenzar por el motivo de consulta, señalar aspectos positivos (fortalezas), y aspectos negativos o debilidades. Luego informar acerca de las opciones terapéuticas disponibles, y apelar a la honestidad intelectual en caso de que no sienta que esté dentro de su área de experticia. Una vez informadas las opciones, se deja el espacio para que los consultantes decidan cómo continuar. Una vez que se inicia el tratamiento, es importante que periódicamente se haga una evaluación de resultados, por lo que la evaluación psicológica la realizaremos en al menos dos momentos: Inicio de la terapia y para la evaluación del proceso terapéutico (Maristany & Fernández-Álvarez, 2015). Evaluación Psicológica Evaluación del proceso terapéutico Diagnóstico ) Diseno del tratamiento Figura 2. Utilidades de la evaluación psicológica. Fuente: elaboración propia. Análisis funcional de la conducta: En ciertas situaciones los padres pueden ser un poco ambiguos frente a la definición del problema: "Vengo porque mi hijo se porta mal..." Entonces, necesitamos saber qué significa para los padres esta afirmación. Por lo tanto, un complemento al uso de los cuestionarios, puede ser el análisis funcional de la conducta (Molina Moreno, 2001). En primer lugar, implica definir la conducta problema (aquella que pretende modificarse), qué significa operacionalmente (cómo se manifiesta), y luego clasificarla en función de: - Duración - Intensidad - Frecuencia 74 LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN LA CLINICA DE NIÑOS V ADOLESCENTES Por ejemplo, para los padres "portarse mal" significa que le pegue a sus compañeros en clase (definición operacional). Una vez identificada, se trata de analizar los factores antecedentes o predisponentes: "está en la escuela, y sus compañeros se ríen de él". Sabemos que tiende a ser agresivo, entonces tratamos de indagar: cuánto dura esta conducta, con qué frecuencia lo hace, y si su modo de reaccionar es siempre el mismo (puede recurrir a agresiones verbales o físicas, por ejemplo). La forma de llevar adelante este proceso es mediante una grilla de observación que permita ir puntuando la conducta a fin de que sea completada por los informantes claves (generalmente son los padres o maestros). La ventaja es que una vez objetivada la conducta problema se puede trabajar en clínica y hacer el seguimiento. Y los padres reciben un feedback constantemente sobre el avance, tienen un indicador más para considerar cómo evoluciona el proceso, y permite responder a la pregunta: "¿Usted cree que va a mejorar?" EL PSICÓLOGO ANTE LA LEY: CUANDO SOMOS CONVOCADOS A DECLARAR En el primer caso, es frecuente, que los profesionales que trabajan con niños y adolescentes, sean citados a declarar ante denuncias de casos de maltrato infantil. Entonces se deben tener ciertos recaudos: - Es recomendable que antes de acudir al encuentro con el personal que tomará declaración, que se repase la historia clinic,a del paciente. Muchas veces ocurre que los profesionales somos citados a declarar años después de haber visto a un paciente, por lo tanto, siempre es necesario conversar las historias clínicas. Brindar únicamente la información solicitada. No están solicitando un ateneo clínico, sino que se harán preguntas muy específicas y se debe responder puntualmente lo preguntado. No se deben mostrar las pruebas utilizadas (ya sea pruebas proyectivas o test psicométricos). Leer la declaración y si hay algún error (aunque sea ortográfico), pedirle que la rehaga y no firmar hasta no haber leído todo con detenimiento. Reflexiones finales Como ha podido observarse, la evaluación psicológica infanto-juvenil tiene varias aristas. Demanda al profesional una actualización constante y una permanente evaluación de su rol como terapeuta, a través de diversas herramientas. Se necesita que el psicólogo periódicamente sistematice sus resultados, los de a conocer a la comunidad profesional (Cazabath, 2013), esté dispuesto a cuestionarse constantemente sobre su modo de accionar. A futuro el panorama plantea nuevos desafíos: niños cada vez más expuestos a la tecnología a temprana infancia, niños con más dificultades para sostener la atención, niños que pasan cada vez menos tiempo con sus padres, formas de buylling no manifiestas (como el cyberbuylling), etc. Pero también el mundo de la investigación clínica progresa de manera exponencial, cada vez contamos con más técnicas que constantemente se evalúan, asociaciones profesionales encaminadas a promover el conocimiento científico sobre el desarrollo y terapia infanto-juvenil, ofertas de capacitación abundantes. En síntesis, la evaluación psicológica infanto-juvenil es dinámica, nuevas problemáticas demandarán más actualización, pero también mayor creatividad en los profesionales. No olvidemos que la premisa básica de la psicología basada en evidencia es la integración 75 Casari I García de la mejor evidencia disponible a nivel científico, con las características del paciente y el juicio del profesional. Por ende, la persona del terapeuta siempre será clave para conducir el proceso diagnóstico. Referencias American Psychiatric Association (2014). Manual Diagnóstico y Estadistico de los Trastomos Mentales: 5° Edición. Arlington: Editorial Médica Panamericana. Asociación Argentina de Estudio e Investigación en Psicodiagnóstico (1999). Código de ética del psicodiagnosticador. Recuperado de http://www.adeip.org.ar/codetica.htm Biscarra, M. A., Brandariz, R. A., Lichtenberger, A., Peltzer, R., & Cremonte, M. (2013). Construcción de una Escala de Codependencia. Revista Argentina de Ciencias del Comportamiento (RACC), 5(1), 42-51. Bornstein, R. F. (2017). Evidence-Based Psychological Assessment. Joumal of Personality Assessment, 99 (4), 435-445. 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Revista Evaluar, 3 (1), 80-93. 78 Capítulo 6 INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGÍA DimENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES Nicolás Genise 1. La clasificación dimensional de la psicopatología infantojuvenil: "el cami- no de Achenbach..." El advenimiento de la psiquiatría moderna fue anunciado en parte por la introducción en 1883 del sistema de diagnóstico de Kraepelin. En sus formas más tempranas, el sistema se basó en el supuesto de que todos los trastornos mentales eran debido a patologías físicas en el cerebro. Kraepelin tenía como objetivo idear categorías de trastornos basadas en las descripciones de los síntomas manifiestos, en el curso de la enfermedad. Aunque prontamente, fue el propio Kraepelin quien dejó atrás la teoría de que los trastornos mentales eran señales de disfunción cerebral y comenzó a centrar su interés en los procesos psicológicos. Un segundo modelo posible para la categorización de los trastornos mentales se ilustra con las conjeturas de Rado (1953) y de Meehl (1962) sobre la naturaleza de la esquizofrenia. Siguiendo a este modelo, ciertas anomalías hereditarias o constitucionales eran las causas necesarias, pero no suficientes del trastorno clínico. Debido a la anomalía de los requisitos previos y otras debilidades constitucionales y/o tensiones psicológicas graves, el régimen de aprendizaje social típico daba como resultado una organización de la personalidad susceptible a la esquizofrenia clínica, por lo que una personalidad esquizotípica podía manifestar potencialmente una reacción esquizofrénica clínica. Es decir que, el desorden era producto de la interacción entre un atributo constitucional específico, el historial de aprendizaje de la interacción entre el sujeto y el medio y la presencia de estrés precipitante (Achenbach, 1966). Un tercer modelo posible para los trastornos mentales fue el presentado por los teóricos del comportamiento quienes sostenían, que las desviaciones de comportamiento debían considerarse como reacciones aprendidas más que manifestaciones sintomáticas de "enfermedad". Es decir que, el comportamiento sintomático debía explicarse en términos del condicionamiento social de la enfermedad específica observada, en lugar de recurrir a analogías médicas. Más allá del modelo desde donde se parta, la tendencia dentro de la psicopatología se dirigió hacia la creación de categorías diagnósticas. Wittenborn, Holzberg, y Simon (1953) realizaron el estudio más extenso de la época y, junto a la ayuda de un grupo de psiquiatras construyeron cincuenta y cinco escalas de síntomas, cada una de las cuales 79 Genise contenían tres o cuatro conductas descriptas objetivamente. Se encontraron nueve clústers, todos similares a las categorías diagnósticas tradicionales, a los que se le dieron las siguientes etiquetas: ansiedad aguda, histeria de conversión, estado maníaco, estado depresivo, excitación esquizofrénica, condición paranoide, esquizofrenia paranoica, esquizofrénica hebefrénica y compulsiva fóbica. Estos autores no fueron los únicos, Phillips y Rabinovitch (1958) utilizaron una técnica diferente para aislar los grupos de síntomas y obtuvieron distintos resultados a los ya mencionados. Los síntomas no fueron relacionados estadísticamente con los clústers, sino que estos fueron asignados mediante un análisis racional. Los clústers se interpretaron como patrones que representaban: (a) evitación de otros; (b) auto indulgencia y volverse contra los demás; y, (c) auto-privación y volverse contra el yo. Los estudios empíricos de agrupaciones de síntomas infantiles siguieron los mismos patrones de los estudios mencionados. Por ejemplo, Hewitt y Jenkins registraron la presencia o ausencia de noventa y cuatro rasgos sintomáticos que aparecían en cada una de las 500 historias clínicas infantiles estudiadas. Cuarenta y cinco de esos noventa y cuatro fueron elegidos ya sea por su alta frecuencia como por su importancia clínica. Se encontraron tres grupos de rasgos: 1) niños sobreinhibidos, 2) niños agresivos no sociabilizados y 3) niños delincuentes sociabilizados. A pesar del énfasis teórico iniciado por Freud, sobre la continuidad entre los problemas de adaptación infantil y la aparición de trastornos en adultos, ha habido una síntesis notablemente pequeña en los estudios de las formas de los trastornos en niños y adultos, dejando a la psicopatología infantil rezagada, como así también, los estudios que vinculan ambas etapas del ciclo vital fueron rezagadas. Si bien el asilamiento empírico de los clústers de atributos (creación de categorías) fue un primer paso necesario, resultó indispensable avanzar en la creación de un sistema de clasificación basado en principios teóricos que determinen los grupos observados. Fue Achenbach (1966) quien realizó un estudio sumamente importante para la psicopatología infantojuvenil con el propósito de dilucidar, en el dominio de los síntomas del niño, la relación entre los clústers de síntomas generales marcados hasta ese momento en los estudios sobre población infantil (entre los que se encontraban los estudios, ya mencionados de: Phillips and Rabinovitch, Hewitt y Jenkins y el de Guestin) y los síndromes funcionales específicos empleados en la psiquiatría adulta. Su idea era que los síndromes específicos eran subtipos de clústers más generales . Lorr (1957) ya habia encontrado evidencia de esta posibilidad cuando sometió información hallada por Wittenborn a un análisis factorial por método oblicuo y de segundo orden encontrando tres factores de segundo orden. El primero de los cuales representa un "giro general contra el yo", el segundo representó "beligerante paranoico" definido por ideacion paranoide, combatividad e inquietud motora y el tercero de los factores representó "desorganización del pensamiento" unido a una actividad psicomotra ralentizada. Como resultado, Achenbach obtuvo evidencia de que los clústers de síntomas generales, como asi tambien, varios de los síndromes tradicionales de diagnóstico en adulto, existían el la clínica infantojuvenil. El autor decididó rotularlos bajo una simple dicotomía que permitiera facilmente ser utilizada para clasificar las historias de casos de pacientes: Externalizadores vs Internalizadores. Asi, en contraste con el promiente modelo categorial utilizado para clasificar la psicopatología en los adultos, el modelo dimensional se hizo presente con gran vigor en el mundo psicopatológico infantojuvenil. 80 INTRODUCCIÓN A LA PSICÓPATOLOGIA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES Como conclusión de su investigación Achenbach resaltó que: • Los padres de niños internalizadores se muestran "preocupados" con mayor frecuencia que los padres de los niños externalizadores. Según el autor estos datos sugiere que los padres del primer grupo toman con mayor responsabilidad la sintomatología de sus hijos, que los padres del grupo de externalizadores. Por otro lado, los niños internalizadores presentan, significativamente, menos problemas sociales previos y un rendimiento escolar superior lo cual sugiere que, al igual que sus padres, los niños internalizadores son más adecuados socialmente. Los síntomas externalizadores, para ambos sexos, presentan comportamientos antisociales, los cuales, la mayoría de las personas aprenden mediante sanciones negativas a no realizarlos. Según el autor, los padres de los niños externalizadores presentan significativamente más problemas sociales y se muestran menos preocupados por la dificultad de sus hijos, lo que sugiere que los síntomas externalizadores reflejan un régimen de aprendizaje en el hogar que conduce a un comportamiento antisocial. Dicho de otra forma, los régimenes de aprendizaje social que experimentan los niños con características externalizadoras probablemente no proporcionan la combinacion de contingencias de recompensa y buenos modelos de roles necesarios para disuadir las respuestas antisociales y promover respuestas sociabilizadas. Por lo que, las desviaciones de las reacciones de comportamiento manifestadas son debido a la ausencia de aprendizaje adecuado del comportaminto sociabilizado. Por último, remarcó que hay ciertos casos que se ubican como inclasificables ya que presentan una conjunción de sintomas externalizadores e internalizadores. Por ejemplo, el sindomre depresivo busca clasificar a los individuos tanto en el grupo internalizar como del no-clasificable. 2. Evolución de la psicopatologia En las últimas décadas los problemas relacionados con la salud mental han aumentado de manera significativa. Dichos problemas comenzaron a ser reconocidos como un factor importante en diversas patologías como las enfermedades crónicas, las enfermedades terminales, condiciones degenerativas y adicciones (Carey, Mansell, & Tai, 2015). La Organización Mundial de la Salud (WHO, 2008), dando cuenta de la magnitud de la cuestión, publicó en 2008 un informe sobre la carga mundial de enfermedades, en el cual se marcaba que, en países en vías de desarrollo, 3 de cada 10 personas enfermas padecían algún trastorno de salud mental, mientras que, en países desarrollados, este número ascendía a 4. Junto a los incrementos en las prevalencias de los problemas de salud mental, se dió un aumento en la demanda de efectividad y eficacia en las terapias (Carey et al., 2015). La preocupación por los niveles de eficacia y efectividad en los tratamientos psicoterapéuticos no es nueva, sino que vió su inicio en la década del 50 junto al comienzo del auge de la ciencia cognitiva. En 1952 Eysenck publicó un controvertido artículo en el cual sostenía que los índices de mejoría de los pacientes que realizaban tratamiento psicoterapéutico eran inferiores al que no lo recibía por lo que su aplicación no era recomendada. En dicha publicación resaltó la falta de evidencia científica aplicada en los tratamientos (Eysenck, 1952): 81 Genise "Se realizó un estudio sobre los reportes de mejora de pacientes neuróticos luego de tratamiento psicoterapéutico y el resultado comparado con el mejor disponible de recuperación sin los beneficios de dicha terapia. Las cifras fallan en sostener la hipótesis de que la psicoterapia facilita la recuperación del desorden neurótico". Desde esta publicación en adelante, el arduo trabajo emprendido para demostrar la efectividad de la psicoterapia aumentó notablemente, junto al esfuerzo por identificar qué técnica terapéutica o enfoque producía, mejores resultados (Winkler, Cáceres, Fernandez, & Sanhueza, 1989). En la década del 80, Smith, Glass y Miller (1980) en un estudio meta-analítico sobre la eficacia de la psicoterapia, concluyeron que aproximadamente el 80°Á, de las personas que recibían tratamientos psicoterapéuticos mejoraban en relación aquellas que no lo recibían. A su vez, se comprobó que los objetivos alcanzados en los tratamientos se mantenían en la mayoría de las condiciones clínicas (Hubble, Duncan, & Miller, 1999). Si bien, estos resultados obtenidos marcaron una notable diferencia con los publicados por Eysenck, las investigaciones continuaron en busca de mejorar los índices de eficacia. En una primera instancia los esfuerzos se dirigieron, hacia el estudio de las variables específicas o técnicas utilizadas en los tratamientos. Al dar cuenta de solo un porcentaje del cambio terapéutico, se comenzó a estudiar las variables inespecíficas, que compartían los distintos modelos terapéuticos. Dentro de estas variables se encuentran las vinculadas con la figura del terapeuta, tales como: la actitud para favorecer un clima de cambio, caracterizada por cierto nivel de empatía, de calidez, de aceptación incondicional, la personalidad del terapeuta y su estilo particular de ser terapeuta, el nivel de experticia o experiencia clínica que tenga y las habilidades que posee para identificar las características que tiene el paciente que dificulten el cambio como el tipo de problema o trastorno, como así también, las variables del paciente que influirán en la toma de decisión que deberá realizar en los distintos momentos del proceso psicoterapéutico (Beutler, Consoli, & Williams, 1995; Goodyear, Wampold, Tracey, & Lichtenberg, 2017; Wampold & Budge, 2012; Winkler et al., 1989). Dentro de los esfuerzos que se realizaron para mejorar la psicoterapia y resultado, la creación y el impulso para la utilización del DSM buscó desde sus orígenes establecer un lenguaje común entre los clínicos, investigadores y funcionarios de la salud pública (Regier, Kuhl, & Kupfer, 2013). La respuesta de su inclusión fue dramática y eficaz. En su primera edición se detalló definiciones de los trastornos mentales que, al ser utilizadas adecuadamente, el profesional lograba resultados certeros. Su introducción produjo una revolución en el campo de la salud mental ya que facilitaba las investigaciones, y luego con la aparición del DSM-III, la práctica clínica ordinaria, buscando poder limitar y disminuir, en ambos casos, la ambigüedad, subjetividad inherente al proceso diagnóstico clásico y la variabilidad en la inclusión y exclusión de criterios utilizadas por los clínicos pero sin desmerecer la experiencia de estos. Sin ir más lejos, Spitzer (1983), en uno de los primeros documentos realizados sobre el desarrollo del DSM-III, reconoció y remarcó que el uso específico de los criterios no excluía al juicio clínico, sino que su uso requería de una cantidad considerable de experiencia clínica y conocimiento psicopatológico y que, por ende, el juicio clínico era el que debía primar. En los últimos años, el diagnóstico de la salud mental ha enfrentado nuevamente una gran crisis de confianza causada, en esta oportunidad, por la inflación diagnóstica. El DSM agregó una gran cantidad de diagnósticos que se presentaron como variantes más 82 INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGIA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES severas del comportamiento normal. El concepto de expansión del desorden mental trajo consigo consecuencias poco deseables. Se calcula que aproximadamente el 5% de la población general tiene un desorden mental y que entre 15 y 20% adicional, tiene condiciones más leves y/o temporales que son sensibles al placebo y a menudo, difíciles de distinguir de los problemas esperables de la vida cotidiana. La nueva edición del manual diagnóstico, el DSM-V, introdujo varios trastornos nuevos con bordes y requisitos borrosos para muchos trastornos existentes (Frances, 2013). 3. El desafío de la psicopatología infantojuvenil Así como se mencionó anteriormente, la carga de enfermedad global aumentó bruscamente. Aproximadamente la mitad de las personas que sufren de algún tipo de trastorno mental manifestó el comienzo de sus problemas antes de los catorce años. A su vez, las personas que experimentan problemas mentales durante la niñez y la adolescencia, son más propensos a desarrollar formas más graves de problemas en su salud mental y de participar en conductas de riesgo como el uso de sustancias o intento de suicidios en la edad adulta (Wu, Kirk, Ohinmaa, & Veugelers, 2017). Estudios epidemiológicos realizados en los Estados Unidos estimaron que la tasa de prevalencia promedio de la psicopatología infantil (9-13 años) y adolescentes (13-18 años) está entre el 13 y 22%. Además, de aquellos que tienen un trastorno, entre el 25% y 40%, tiene un segundo trastorno o más. La comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y la depresión es extremadamente alta. Se estima que asciende al 75% aproximadamente, lo cual sugiere que los pacientes no encajan de manera perfecta dentro de los rótulos diagnósticos creados para ellos (Barlow et al., 2017; Brown, Campbell, Lehman, Grisham, & Mancill, 2001). Tanto niños como adolescentes con psicopatología concurrente tienen un mayor riesgo de tener problemas posteriores de consumo de alcohol y sustancias, aumenta las conductas antisociales, arrestos, promiscuidad sexual, ideación suicida, repetidas admisiones en servicios de salud y psicopatología adulta (Mikolajewski, Allan, Hart, Lonigan, & Taylor, 2013). Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, and Angold (2003) en una muestra de 1420 niños y jóvenes adolescentes, durante un período de entre 4 y 8 años, evaluaron mediante una entrevista estructurada, los tipos más comunes de psicopatología en estas etapas del ciclo vital. Los resultados indicaron que los trastornos de internalización (como los trastornos de ansiedad y depresión), así como los trastornos de externalización (trastorno de conducta disruptiva, oposicionista-desafiante y trastorno de la conducta) eran altamente prevalentes: cada año, las tasas de prevalencia fueron de alrededor del 5% para ambos tipos de trastornos. Sin embargo, el hallazgo más notable del estudio fue que el 36,7% de los jóvenes habían cumplido con los criterios diagnósticos de al menos un trastorno psicológico antes de cumplir los 16 años. De acuerdo con investigaciones previas, las niñas exhibieron con más frecuencia trastornos de internalización, mientras que los niños sufrieron con mayor frecuencia trastornos de externalización. Vale aclarar que la tasa de comorbilidad entre ambas dimensiones es alta. Incluso con estos números alarmantes, solo una pequeña proporción de los jóvenes con problemas psicológicos son referidos a tratamiento a pesar de que en muchos casos los problemas que presentan los niños y adolescentes continúan manifestándose como un trastorno mental en la edad adulta. De hecho, investigaciones retrospectivas y prospectivas han demostrado con fuerza que los trastornos de ansiedad en los jóvenes con frecuencia son un precursor potente de los trastornos de ansiedad y depresión en la vida 83 Genise adulta, que los episodios depresivos durante la adolescencia predicen episodios posteriores y que los problemas de comportamiento durante la infancia son marcadores sólidos para el desarrollo de trastorno de personalidad antisocial. Estos hallazgos, entre otros, han llevado a que los investigadores pongan mayor énfasis en estudiar los orígenes de los trastornos psicológicos en los niños, permitiendo comprender que la psicopatología infantil no se debe a un solo factor que opera de manera aislada, sino que se origina a partir de la interacción dinámica de múltiples factores de vulnerabilidad y de protección, entrando en juego factores biológicos (ej. genética, hormonas y neurotransmisores), psicológicos (ej. afrontamiento, autoestima y distorsiones cognitivas) y sociales (ej. Crianza de los padres, estrés y experiencias negativas de aprendizaje). El temperamento también juega un rol importante en la etiología multifactorial de trastornos en la infancia (Muris & 011endick, 2005). 4. Equilibrio entre las dimensiones La depresión, la ansiedad y los problemas de "internalización" de niños y adolescentes han sido el foco de preocupación profesional creciente a lo largo de las últimas dos o tres décadas. Durante la mayor parte del siglo XX, se prestó relativamente poca atención a estos problemas. De hecho, hasta aproximadamente la década del 80' hubo una negación profesional generalizada de que ciertos tipos de trastornos de internalización, como la depresión, podrían incluso existir en los niños. Hasta finales de la década del sesenta, la teoría psicoanalítica prevaleciente sugería que la verdadera depresión no podía experimentarse hasta que el superyó se desarrollara por completo en la adolescencia. Además, se sostuvo que las manifestaciones conductuales de sobrecontrol psicológico en la infancia eran relativamente inestables y no eran significativamente predictivas de inadaptación durante la adolescencia y adultez (Rubin & Milis, 1991). Afortunadamente, tanto los clínicos como los investigadores entendieron que estos problemas son reales, serios, complejos y lo que resulta más importante, que pueden ser tratados e incluso prevenidos en muchos casos (Merrell, 2013). El interés predominante que hubo en los problemas de externalización, probablemente deriva de varios factores significativos: 1) Desde los primeros años de la infancia, los problemas de externalización son más fáciles de detectar. Las manifestaciones de dificultades en el control de impulsos son muy importantes pudiendo evocar alguna forma de afecto negativo (como el enojo) en el receptor, incluso durante el período preescolar temprano a diferencia de los comportamientos de control excesivo. 2) Los niños, en la actualidad, asisten a centros de cuidado y educación grupales a edades más tempranas y por períodos más largos de la vida que en generaciones anteriores. Como tal, el control en estos entornos grupales es un elemento importante para los cuidadores y educadores. Así, los niños "fuera de control" son vistos como desafíos serios para la prestación de atención y/o educación apropiada. Por otra parte, los niños tranquilos y demasiados controlados, a menudo, representan verdaderos modelos de decoro escolar adecuado. Al ser menos disruptivo, sus dificultades tienen más probabilidad de no ser detectadas o ignoradas por el cuidador o educador (Rubin & Milis, 1991). Los tratarnos de internalización (TI) se caracterizan por la presencia de ansiedad, miedo, timidez, baja autoestima, tristeza y depresión (011endick & King, 1994). En esta dimensión se encuentra el grupo más común de trastornos mentales, afectando a un 20-30% de las personas en su vida, lo que a menudo conduce a una disminución significativa del funcionamiento (R. C. Kessler et al., 2007). Esta gama de trastornos crea una carga considerable de enfermedad en parte porque con un alto nivel de frecuencia inicia durante la infancia y persiste durante la edad adulta (Rappaport et al., 2018). 84 INTRODUCCIÓN A LA PSICÓPATOLOGIA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES Investigaciones longitudinales han descripto la estabilidad de los síntomas de internalización incluso cuando estos han sido identificados tan temprano como en la niñez (Tandon, Cardeli, & Luby, 2009). Por ejemplo, Briggs-Gowan, Carter, Bosson-Heenan, Guyer, and Horwitz (2006) encontraron tasas de persistencias de un año en síntomas de internalización de 37,8% en una cohorte de población general en niños de entre 1 y 3 años, sin evidenciar diferencias significativas de género. Los niños de edad preescolar con trastornos de internalización evaluados en una cohorte de población general a las edades de dos y tres años tienen un riesgo tres veces mayor de psicopatología de internalización ocho años después, según entrevistas realizadas con los padres. Los estudios en gemelos pequeños sugieren que los factores genéticos representan el 50% de la varianza y el entorno alrededor del 30°/0 de la varianza en las escalas de internalización de la evaluación social y emocional del niño pequeño. También, estos estudios longitudinales han demostrado que la prevalencia de los TI aumentan desde la infancia hacia la adolescencia y continúan incluso hasta la adultez, mientras que la prevalencia de los trastornos externalizadores (como el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, trastorno de conducta y trastorno de oposición desafiante) disminuyen. La investigación sobre la estabilidad ha demostrado que los síntomas y los trastornos persisten en diversos grados desde la infancia hasta la edad adulta. Además, la comorbilidad es común, no solo concurrentemente, sino también sucesivamente, como se ha establecido en los estudios longitudinales, los trastornos de internalización en la infancia predicen los trastornos de externalización en la edad adulta y viceversa. Y es bien sabido que la comorbilidad se asocia con resultados más pobres (Nivard et al., 2017). En su opuesto, se encuentran los trastornos externalizadores los cuales por sus características explosivas fueron observados, estudiados y se han realizado numerosos programas de intervención (Walsh, Roddy, Scott, Lewis, & Jensen-Doss, 2018). El estudio de las dificultades de externalización en la infancia tiene un historial empírico conceptual más amplio y más rico que los internalizadoras. La etiqueta de externalización se aplica a numerosas formas de comportamiento problemático, que van desde hiperactividad, impulsividad y problemas sociales llegando a comportamientos antisociales y agresivos. Las conductas externalizadores se caracterizan por ser trasgresoras en los derechos de los demás (por ejemplo, agresión, destrucción de propiedad) llevando al individuo a un conflicto significativo con las normas sociales o figuras de autoridad. Estas conductas se encuentran asociadas a problemas de ajuste en los dominios académicos, sociales y emocionales a lo largo de la vida. Los comportamientos problemáticos externalizadores constituyen una variedad de conductas tales como: agresión, delincuencia, hiperactividad, desafío y subtipos de agresión reactiva (por ejemplo, agresión motivada por las emociones), conductas encubiertas (ej. robo, mentir) y problemas de conductas proactivas de externalización (p. ej. agresión para la auto ganancia). Si bien los trastornos de externalización se han conceptualizado tradicionalmente como problemas de comportamiento y cognición en lugar de afecto, estas condiciones están inextricablemente vinculadas con los procesos emocionales. De hecho, sus descripciones incluyen patrones desorganizados, explosivos y desafiantes de afecto y comportamiento, que interfieren con el aprendizaje, la maduración social y los derechos de los demás. Por lo tanto, a primera vista, la emoción y su regulación parecería estar centralmente involucrada en tales condiciones. Más allá de la validez, un cuerpo de investigación indica que los déficits en la regulación emocional pueden coincidir con los problemas desinhibitorios del trastorno de déficit de atención/ hiperactividad (TDAH) y pueden representar un mecanismo clave en la aparición de formas particulares de comportamiento antisocial (Mullin & 85 Genise Hinshaw, 2007). Existe una creciente evidencia empírica que respalda la premisa de que la regulación emocional está asociada negativamente, y la impulsividad está asociada positivamente, con la externalización de conductas problemáticas en todo el desarrollo (Eisenberg, Hernández, & Spinrad, 2017). Mas allá de la dimension en la cual se encuentre una persona, todos nosotros experimentamos diversos tipos de emociones y tratamos de hacer frente a distintas situaciones con ellas (ya sea de una manera efectiva o ineficiente). La experiencia de las emociones, como por ejemplo la ansiedad, no es el verdadero problema si contamos con la habilidad para reconocerla, aceptarla, utilizarla (sí es posible) y continuar. Sin emociones nuestro presente perdería significado, riqueza, textura, disfrute y conexión con los otros. Las emociones nos dan información sobre nuestras necesidades, frustraciones, nos motivan para realizar cambio, alejarnos de situaciones difíciles y conocer cuándo estamos satisfechos (Leahy, Tirch, & Napolitano, 2011). Las emociones son un componente esencial en la vida de las personas influyendo tanto en el funcionamiento cognitivo, como en su bienestar e impactarán en los procesos intra e interpersonal. Pero cuando estas se desregulan pueden volverse intrusivas y destructivas para la vida de la persona, contribuyendo al desarrollo, mantenimiento y propagación de la psicopatología (Slee, Arensman, Garnefski, & Spinhoven, 2007). Muchas personas que se sienten abrumadas por sus emociones tienden a ser temerosos de ellas y no sienten estar capacitados para afrontarlas, pudiendo llegar a pensar que la tristeza o la ansiedad los alejan de comportamientos efectivos. Pero ¿qué entendemos por emoción y qué valor tiene para la clínica? 5. Emociones.... Existen numerosas definiciones sobre qué es una emoción o sentimiento, pero en sí mismo, ambos términos no han sido definidos claramente. Según Greenberg el sentimiento puede ser entendido como "el darse cuenta" de las sensaciones producidas por el afecto o respuesta biológica, no consciente, de cierta estimulación. Por su parte, las emociones son entendidas como experiencias que implican la integración de diversos niveles de procesamiento. Estas dan un significado profundo a nuestra experiencia, nos brindan información de aquello que para nosotros es significativo, influyendo en el qué, cómo y cuándo de las decisiones que tomamos (Greenberg & Paivio, 2000). Las emociones nos asisten a la evaluación de alternativas, a darnos motivación para realizar los cambios o para realizar algo, como así también nos dicen acerca de nuestras necesidades. Nos ayuda a vincularnos con otros y constituye a la teoría de la mente (Baron-Cohen, 2009). Las emociones pueden ser definidas como una experiencia multidimensional caracterizada por diferentes niveles de activación y de grados de placer-displacer que se asocian a experiencias subjetivas, sensaciones somáticas, tendencias motivacionales, factores culturales y contextuales que pueden ser regulados, en cierto grado, a través de procesos intra e interpersonales. Una emoción es una experiencia que es, en general, estimulada por una situación, un evento, una persona o un recuerdo. En sí, a diferencia de lo que muchas veces se enuncia, una emoción no es buena ni mala, esta podrá ser experimentada como placentera o displacentera, fuerte o débil, corta o larga dependiendo de factores contextuales como por ejemplo los aspectos específicos de una situación o la interpretación de la persona. Las experiencias emocionales dependerán en gran medida del marco de referencia desde donde las emociones son experimentadas, el contexto y sobre todo, la valoración cognitiva que se haga de la situación, el evento o el disparador (Hofmann, 2016). 86 INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGIA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES La multidimensionalidad de la emoción nos permitirá evaluar como clínicos, qué dimensión se encuentra afectada y en cuál conviene hacer foco para planificar las intervenciones y el tratamiento. Por ejemplo, si un paciente se siente abrumado por la situación que le toca vivir es posible que el terapeuta considere aplicar reestructuración cognitiva o técnicas de resolución de problemas (Leahy et al., 2011). Las emociones tienen un doble impacto en el desarrollo de la personalidad, por un lado, la predisposición genética desempeñará un papel integral en el establecimiento de rasgos centrales, propensiones y umbrales para los distintos estados emocionales. Por el otro, las experiencias del niño y el aprendizaje emocional resultante de la sociabilización donde aprenderá a expresar sus emociones y a regularlas. A su vez, este último punto irá influenciando la forma en que sociabilice (John & Gross, 2004). En términos de desarrollo, los infantes presentarán diferencias en la intensidad y frecuencia con la que expresan sus emociones. A su vez, la forma en que los cuidadores responden a sus expresiones será fundamental para el desarrollo de las competencias de regulación emocional y su estilo de apego azard, 2013)., Por ejemplo, el apego inseguro ha sido asociado al incremento de riesgo de padecer problemas emocionales, interpersonales o de conducta (Dang & Gorzalka, 2015). El desarrollo del dominio de las emociones se encuentra altamente entrelazado con los avances en los dominios sociales, cognitivos y biológicos. El desarrollo cognitivo ejercerá su influencia en el desarrollo socioemocional al aumentar la sofisticación cognitiva proporcionándole al niño una mejor comprensión de las causas, las consecuencias y la naturaleza general del funcionamiento socioemocional. Por su parte, el desarrollo biológico proporcionará el sustrato sobre el que se produce el desarrollo socio — cognitivo — emocional (Mullin & Hinshaw, 2007). Las emociones que siente una persona tienen un valor funcional muy importante, cualquiera sea la sensación experimentada, será de gran utilidad para que la persona pueda adaptar su conducta a una situación particular. Pero si la intensidad, la frecuencia y/o el modo, afectan significativamente su conducta o la de las personas que la rodea, las mismas podrán transformarse en un problema para la persona y derivar en motivo de consulta psicológica (Howells & Day, 2003). Por ejemplo, el enojo, como toda emoción cumple un papel importante en la vida de una persona, pero existen ocasiones en que éste podrá ser en un verdadero problema. Cuando el enojo se logra expresar de manera constructiva y no hostil, nos dará la posibilidad de vivenciar sentimientos importantes, identificar problemas, corregir preocupaciones y motivar comportamientos efectivos. Pero, cuando es expresada de manera hostil y agresivamente o de alguna otra manera disfuncional, el enojo podrá llevarnos a problemas. El cómo la persona regula sus emociones y su consistencia en el tiempo serán de suma importancia para el desarrollo de su salud mental. 5.1. Regulación emocional Gross (1998, 2013) define a la regulación emocional (RE) como una serie de procesos individuales y heterogéneos que el individuo implementa para modular sus experiencias emocionales. Esta puede ser entendida como una serie de procesos que pueden ser tanto automáticos como voluntarios (así como conscientes e inconscientes), que pueden ocurrir antes o después de la activación de una emoción y que sirve para amplificar, mantener o disminuir su intensidad. La regulación de la emoción implica el manejo y organización de diversos sistemas y componentes, incluidos los sistemas internos (es decir, evaluaciones neurofisiológicas, 87 Genise cognitivas y subjetivas), componentes de comportamiento (acciones faciales y de comportamiento) y componentes externos/sociales (ej. valores, significación social contextual, motivación personal, metas; Ver tabla 1). Las habilidades necesarias para administrar estos sistemas tienen su base en sustratos neuronales y fisiológicos emergiendo a través de la interacción continua con el medio ambiente. La capacidad de los niños para regular una emoción dependerá de las interacciones previas que haya tenido con alguien del entorno (ej. La relación niño-cuidador, los procesos de sociabilización y las interacciones entre compañeros), así como el estado de desarrollo y la organización de los sistemas emocionales (Zeman et al., 2006). Eisenberg and Spinrad (2004) plantean que tanto los factores intrínsecos como los extrínsecos desempeñan un papel importante en la regulación de las emociones. Estos son responsables de monitorear, evaluar y modificar las reacciones emocionales, especialmente sus características intensivas y temporales, para lograr los objefivos (Thompson, 1994). Resulta ventajoso distinguir entre la regulación externa e interna. La externa hace referencia a las intervenciones de agentes externos como padres, maestros y compañeros que influyen en la RE. Será particularmente importante en los primeros años de infancia donde el apoyo por parte de los adultos resultará ser la forma primaria de regulación del afecto en el desarrollo normativo. Por su parte, la regulación interna hace referencia a la autorregulación con esfuerzo, que podrá incluir una variedad de estrategias cognitivas y de comportamiento que erigirá el individuo para modular su respuesta emocional (Eisenberg & Spinrad, 2004). Las personas que afrontan una situación o experiencia estresante experimentarán un aumento en la intensidad de la emoción que, en sí mismo, puede ser una causa adicional de estrés y una mayor intensificación de la emoción. Por ejemplo, un adolescente que se encuentra atravesando la disolución de una relación íntima podrá experimentar tristeza, enojo, ansiedad, desesperanza, etc. Si esas emociones aumentan en intensas, él podrá buscar aliviar su malestar utilizando algún tipo de drogas, alcohol, generándose un atracón, cortes o comenzar a experimentar pérdida de sueño, aumento de autocrítica o desgano. Es decir, que una vez que las emociones se intensifiquen, los estilos de afrontamiento problemáticos podrán surgir como un intento de dominar el intenso aumento emocional. Los estilos de afrontamiento problemáticos podrán por un tiempo reducir la activación emocional. Por ejemplo, el beber alcohol reducirá momentáneamente la ansiedad, pero luego se generará una exacerbación del problema posteriormente. Es decir, que la propia forma de afrontar la situación (evadir, rumiar, usas sustancias, etc.) a lo mejor se transforme posteriormente en un problema. Las estrategias de afrontamiento adaptativas son entendidas como la implementación de estrategias que mejorarán el reconocimiento y procesamiento de respuestas útiles aumentando, ya sea corto o a largo plazo, la productividad según lo definan los objetivos y el propósito que posee el individuo. Algunas de las estrategias adaptativas podrán incluir: • Auto calmarse como por ejemplo con ejercicios de relajación • Distraerse temporalmente mientras dure la mayor intensidad de la emoción • Ejercicio físico • Vincular emociones a valores más altos • Compartir una comunicación intima, entre otras estrategias 88 INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGIA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES. Componentes de la emoción Procesos de regulación de emociones Componentes internos Neurofisiológicos Tono vagal Funcionalidad del eje HHA Procesamiento cortical prefrontal Inhibición cortica' Cognitivo Gestión de la atención Cambio de concepto/codificación de estímulo emocionales Generar opiniones de respuesta Seleccionar estrategias regulatorias Subjetivo Identificar/etiquetar sentimiento subjetivo Componentes del Mantener la sensación de control sobre la intensidad de los sentimientos. comportamiento. Expresiones Faciales Modificar la expresión facial Suprimir expresión facial Sustituir expresión facial alternativa Accioes Buscar recursos de afrontamiento externo Cambiar demandas ambientales Componentes externos/Sociales. Relevancia Cultural Considerar el significado cultural del comportamiento regulado Considerar el impacto de las estrategias en el entorno social Significado social Comportamiento de los demás Propocionar contingencias para el comportamiento emocional Entrenar/discutir estrategias regulatorias Eliminar/gestionar estímulos ambientales Gestión directa (ej. Calmante físico) HHA Hipotalámico - Hipofisario - Adrenal Tabla 1: Componentes que comprenden el proceso de regulación de emociones (Zeman, Cassano, Perty-Parrish, & Stegall, 2006). 89 Genise Folkman and Lazarus (1988) identificaron y describieron 8 estrategias de afrontamiento emocional: • Confrontativo Distanciamiento • Auto control • Búsqueda del soporte social • Aceptar responsabilidad • Escapar o evitar • Plantear resolución de problemas • Reevaluación positiva Es importante reconocer a la RE como un termostato homeostático que podrá moderar las emociones y mantenerlas dentro de un "rango manejable" para que uno pueda hacer frente. (Leahy et al., 2011). Lidiar con la experiencia es parte de la RE. Si la persona afronta mejor, será menos probable que escale sus emociones. La evaluación que se realice de la regulación no debe ser realizada sin tomar en cuenta el contexto o la situación en la que se dé. Esta no es, en sí, problemática o adaptativa, sino que habrá que evaluarla junto al individuo y la situación del momento. 5.2. Función de la regulacion emocional Históricamente se planteó la hipótesis de que la RE cumplía la función de satisfacer las necesidades hedónicas, buscando maximizar el placer y disminuir el dolor. Sin embargo, estas no son la única motivación. La búsqueda de objetivos a largo plazo, por ejemplo, obligan a la persona a retrasar la gratificación, lo cual podrán generar malestar al corto plazo. El retraso de la gratificación es un paradigma común que se utiliza en las investigaciones sobre competencias de regulación emocional en niños en la década del 70'. Las primeras investigaciones mostraron que algunos niños tenían la capacidad de practicar estrategias para regular sus emociones postergando la gratificación para obtener una recompensa mayor, como por ejemplo el reencuadre y la distracción. La existencia de dificultades para retrasar la gratificación podría ser un signo temprano de desregulación emocional. Esta característica es vinculada a los trastornos externalizadores (Essau, LeBlanc, & 011endick, 2017). 5.3. Desarrollo de la RE En general, las competencias de RE se irán desarrollando junto al crecimiento del niño, quienes, comenzarán utilizado la ayuda o soporte de los adultos como de técnicas conductuales para su regulación. A medida que los niños van llegando a la adolescencia, se irán haciendo más autosuficientes, se involucran en la solución de problemas y utilizan estrategias cognitivas con mayor frecuencia para resolver eventos estresantes. La gran mayoría de estos niños y adolescentes lograrán con éxito desarrollar habilidades de afrontamiento adecuadas que le permitan adaptarse al medio, pero para algunos se iniciará una carrera llena de desafíos (Kessler, Chiu, Demler, & Walters, 2005). PRIMERA INFANCIA Durante los primeros años de vida se producen cambios significativos en las estrategias de RE. En sus comienzos, la regulación es menos reflexiva y más intencional. Se han 90 INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGÍA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES observado que comportamientos tales como auto-calmarse, reorientación de la atención y distraer la mirada de los estímulos negativos reducen los efectos negativos de la desregulación en niños. Entre los 24 meses y 4 años aumentará la capacidad de retrasar las gratificaciones. (Eisenberg, Spinrad, & Eggum, 2010). Los niños comenzarán a manifestar un mayor control del afecto y del comportamiento entre los 3 y 4 años gracias al desarrollo de las funciones ejecutivas, área prefrontal, hipocampo y amígdalas las cuales se encuentran asociadas a la toma de decisión, control atencional, y regulación de las emociones (Ochsner & Gross, 2007). Los procesos atencionales desempeñarán un papel clave en la capacidad para regular la motivación y la excitación emocional, por lo tanto, la función ejecutiva (FE) se considera un componente esencial en la RE. La FE es un constructo multidimensional que se relación a con los procesos que ejercen control sobre la cognición, la atención y los comportamientos. Esta emergerá a finales de la infancia y mostrará cambios muy importantes durante los años preescolar continuando su formación a lo largo de toda la adolescencia. En su desarrollo será fundamental la disminución del impacto emocional de los estímulos perturbadores y el desarrollo de su capacidad de distracción (Essau et al., 2017). El desarrollo emocional de los niños se enfocará principalmente en la adquisición de expresiones emocionales diferenciadas conectadas a sucesos específicos y habilidades de lenguaje (las cuales le ayudarán a etiquetar sus estados emocionales). Los adultos serán los agentes primarios para ayudar a los bebes y niños pequeños a regular sus manifestaciones emocionales mediante el uso de conductas relajantes y de reducción de la exposición a eventos que provoquen emociones. A medida que las relaciones de apego entre el cuidador y el bebé se solidifica (alrededor de los 7 meses), los bebés comenzarán a expresar cautela y temor ante la presencia de un adulto extraño (DeHart, Sroufe, & Cooper, 2000). La sociabilización de las demostraciones emocionales también comenzará durante este período. Normalmente, los bebés en desarrollo se involucran en referencias sociales, por medio de las cuales los bebés usan las expresiones emocionales de otros (generalmente aquellas que muestra un cuidador principal) para guiar sus reacciones ante aspectos novedosos de un entorno o situación. 5.3.1. Segunda infancia Entre los 6 a 10 años los niños desarrollan el autocontrol, aprenden a identificar, comprender y analizar situaciones que provocan emociones de manera causal y al mismo tiempo descubren formas alternativas de expresar sus sentimientos. El desarrollo de emociones autoconscientes (por ejemplo, la vergüenza y el orgullo) ocurrirán durante este período, con amplias variaciones en la expresividad. Para el final de esta etapa, los niños habrán adquirido un extenso léxico emocional que utilizan para etiquetar sus experiencias emocionales con mayor facilidad y diferenciación. El lenguaje adquirido le permitirá al niño autorregularse de tal manera que pueda hablar sobre situaciones emocionalmente difíciles o expresar sus preocupaciones a una persona que pueda ayudarlo a regular su estado de ánimo. Su comportamiento emocional expresivo continuará a lo largo de toda la infancia haciéndose más diferenciado, de modo que pueda elegir entre un repertorio cada vez mayor de estrategias específicas ante las demandas del contexto. A lo largo de la escolaridad primaria, se producirá un aumento en la comprensión y el uso de las reglas visuales, las cuales son definidas culturalmente para guiar la decisión de una persona para alterar el comportamiento emocional de acuerdo 91 Genise con las demandas que exija el contexto social. Por ejemplo, desde muy pequeños a los niños se les enseña que deben sonreír y dar las "gracias" cuando reciben un regalo, incluso si este no es de su agrado. Este acto implica una forma específica de regulación de las emociones debiendo realizar la separación intencional de la experiencia emocional y la expresión facial, vocal y/o de comportamiento que muestra (Zeman et al., 2006). 5.3.2. Adolescencia Al llegar a esta etapa del ciclo vital, la capacidad de los hasta ahora niños para regular sus emociones aumentarán, y comenzarán a tener un papel fundamental la motivación, el tipo de emoción y los factores socio-contextuales (Zeman & Garber, 1996). Los adolescentes comenzarán a tener mayor conciencia de las consecuencias interpersonales de las emociones. El cambio en las relaciones sociales (padres y compañeros) influirán en cómo exprese sus emociones, cuándo y a quién (Shipman, Zeman, & Stegall, 2001). Por ejemplo, los adolescentes son más propensos a expresar emociones cuando se espera una reacción de apoyo. Finalmente, aunque ya han surgido emociones conscientes o sociales como la vergüenza y el orgullo con anterioridad, estas experiencias emocionales podrán aumentar en intensidad y/o frecuencia en esta etapa evolutiva, dada la mayor sensibilidad de los adolescentes a las evaluaciones de los otros. En la adolescencia, el desarrollo de estrategias de regulación muestra un aumento en el uso de reevaluación y una reducción del uso de supresión. Esto estará en consonancia con el desarrollo que se produce en la funciones ejecutivas durante esta etapa (Essau et al., 2017). 5.4. Temperamento y procesos de autoregulacion 5.4.1. Temperamento El temperamento puede ser definido como las diferencias individuales biológicamente arraigadas en las tendencias de comportamiento presentes en una etapa temprana de la vida. Estas tendencias son relativamente estables en el tiempo. Algunos investigadores ven al temperamento como la parte determinada genéticamente de la personalidad mientras que otros lo consideran como la manifestación observable de la personalidad emergente del niño. Caspi y sus colegas proporcionaron evidencia empírica de esta noción mediante el llamado estudio Dunedin, en donde más de 1.000 niños de 3 años fueron clasificados en distintos grupos de temperamento, en base a observaciones de su comportamiento. Encontraron tres grupos: 1) bien ajustado, 2) el grupo de bajo control (donde se encontraban niños impulsivos, inquietos, negativitas, distraídos y lábiles en sus respuestas emocionales) y 3) el grupo inhibido (incluía niños socialmente poco comunicativos, temerosos y fácilmente molestos por la novedad). Al volver a evaluar 20 años después a estos tres grupos, los resultados mostraron que las cualidades temperamentales predecían las personalidades adultas. Más específicamente, los niños que habían sido clasificados como no controlados cuando tenían 3 años, eran intolerantes, se molestaban fácilmente, reaccionaban demasiado los eventos menores y desconfiaban de otras personas a los 26 años. Los niños que habían sido identificados como pertenecientes al tercer grupo, eran demasiados controlados y no asertivos como adultos, y parecían expresar poco 92 INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGÍA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES placer en su vida posterior. Finalmente, aquellos pertenecientes al primer grupo todavía continuaban representando al grupo normativo en la edad adulta. Lo más destacable en esta serie de estudios, fue la posibilidad de demostrar la estabilidad en ciertas características de comportamiento de los individuos durante largos períodos de tiempo (Caspi, 2000; Caspi et al., 2003; Caspi, Henry, McGee, Moffitt, & Silva, 1995). Según Rothbart, Bates, Damon y Lerner (2006) al temperamento se lo puede entender como las diferencias individuales constitucionales en la reactividad y la autorregulación de los dominios del afecto, la actividad y la atención. Así como indica la definición, el temperamento tiene una base biológica y estará influenciado por la herencia, la maduración y a la experiencia. La reactividad y la regulación de la reactividad Oncluida la reactividad emocional) son los dos componentes principales del temperamento. Las investigaciones han demostrado que la dimensión del temperamento de la emocionalidad o neuroticismo está involucrado en la etiología de la psicopatología infantil. Por ejemplo, John, Caspi, Robins, Moffitt, and Stouthamer Loeber (1994) demostraron que está asociado a altos niveles de síntomas emocionales y de comportamiento en los jóvenes. Tanto en este estudio como en otros posteriores, el neuroticismo quedo relacionado positivamente con la internalización de los síntomas y no con la externalización. Es decir, que el neuroticismo está acompañado por altos niveles de ansiedad y depresión, pero no de problemas de conductas. Además de los datos de corte transversal en el enlace entre emocionalidad/neuroticismo y psicopatología, también hay evidencia proveniente de estudios prospectivos que apoyan esta relación. Caspi et al. (1995) evaluaron distintas dimensiones de temperamento en niños de entre 3 y 5 años de edad. Los resultados demostraron que la dimensión del temperamento de retirada, la cual puede ser considerada como un derivado de la emocionalidad/neuroticismo, evaluada a través de los padres y los maestros, predijeron los síntomas de internalización en la infancia media y la adolescencia temprana. El neuroticismo se relacionó significativamente con niveles más altos de inhibición (pero no de agresión) y niveles más bajos de autoestima (Muris & 011endick, 2005). Ruschena, Prior, Sanson y Smart (2005) examinaron el impacto de una transición familiar negativa, es decir, la separación de los padres, divorcio o muerte de alguno en la vida de los niños y adolescentes examinados. Los resultados nuevamente indicaron que las características temperamentales de la retirada fueron un importante indicador de la internalización de los síntomas. Estos resultados se reflejaron tanto en los jóvenes que se habían enfrentado a una transición familiar negativa como también en los jóvenes en los que las familias permanecieron intactas. La revisión del vínculo entre la emocionalidad/neuroticismo y la psicopatología infantil, llevada a cabo por Muris y 011endick (2005), sugiere que el factor de personalidad reactiva está particularmente asociado con altos niveles de síntomas de internalización en los jóvenes. Estos resultados no significan que los factores de temperamento sean menos relevantes para la etiología de la psicopatología externalizadora en los jóvenes. Debe notarse, que la emocionalidad/neuroticismo consiste en varios rasgos de orden inferior, de los cuales el miedo, la ira, frustración y la tristeza son los más importantes. Esto quiere decir que, por ejemplo, el rasgo de miedo de orden 93 Genise inferior predice los problemas de internalización, mientras que el rasgo de orden inferior de ira/frustración predice problemas de externalización. Una observación clínica que apoya el papel de la dimensión del temperamento de la emocionalidad/neuroticismo y sus rasgos de orden inferior en la manifestación psicopatológica infantil, es la proporción sustancial de niños que muestran problemas de adaptación o incluso desarrollan un trastorno de adaptación después de ser confrontados con grandes eventos de la vida. De hecho, existe fuerte respaldo a la idea de que los niños con un temperamento emocional o "una personalidad neurótica", son más susceptibles a desarrollar tales trastornos de adaptación (Heringa, 2002). Curiosamente, el trastorno de adaptación puede manifestarse de distintas maneras: algunos niños muestran predominantemente síntomas de ansiedad, otros repentinas conductas desafiantes y problemas de conducta, mientras que otros muestran síntomas depresivos. La razón para esta diversidad en la sintomatologia probablemente sea porque la estructura temperamental de orden inferior subyacente determine el tipo de psicopatología del niño. Ante esta afirmación uno podría preguntarse si esto significa que la contribución del temperamento a la etiología de la psicopatología infantil debería ser considerado simplemente como un proceso reactivo que ocurre cada vez que un niño vulnerable es expuesto a estímulos potencialmente amenazadores o eventos vitales estresantes. De acuerdo con las formulaciones de Rothbart (Putnam, Ellis, & Rothbart, 2001; Rothbart & Bates, 1998), la respuesta a esta pregunta es negativa. Su teoría propone que el temperamento no solo consiste en dimensiones de temperamento reactivo como la emocionalidad/neuroticismo, sino que también contienen un factor de temperamento regulado, a saber, "control de esfuerzo". Este se refiere a los procesos de autorregulación que puede definirse mejor como la capacidad que tiene una persona de inhibir una respuesta dominante para realizar una respuesta subdominante. Es decir, que una persona buscará con- trolar o regular el comportamiento bajo ciertas circunstancias. El control de esfuerzo (CE), considerado el núcleo temperamental de la auto-regulación, implica la capacidad de desplegar la atención voluntaria (por ejemplo, para enfocar y cambiar la atención según sea necesario) e inhibir o activar voluntariamente el comportamiento (control inhibitorio y activador, respectivamente), especialmente cuando una persona prefiere no hacerlo, pero debe adaptarse al contexto o para lograr un objetivo. Por lo tanto, algunas habilidades de las FE están implicadas en el control de esfuerzo (especialmente el despliegue de atención con esfuerzo, la integración de la información atendida y la planificación). Estos procesos podrán ser utilizados para modular la experiencia emocional y la expresión manifiesta de la emoción, así como para regular los comportamientos emocionales. El hecho de que este control sea con "esfuerzo" o voluntario no significa que la persona siempre esté consciente de que está modulando la emoción o el comportamiento. Por ejemplo, un niño podrá obligarse a sí mismo a realizar una tarea que le interese poco sin monitorear conscientemente lo que está haciendo. Algunos aspectos del CE generalmente pueden ser automáticos y ser ejecutados sin una consciencia sustancial mientras que otros podrás ser ejecutados en un modo consciente y cuándo sean necesario (Mischel & Ayduk, 2004). El CE consta de dos componentes principales: el control inhibitorio, que se refiere a la capacidad de inhibir el comportamiento de uno si es necesario, y el 94 INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGIA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES control tradicional, que hace referencia a la capacidad de enfocar y cambiar la atención según sea necesario. Ésta muestra fuerte similitudes con los que los neuropsicólogos denominan funciones ejecutivas (Muris & 011endick, 2005). 5.4.2. La Autorregulación La desregulación emocional (el título del apartado es autoregulacion) puede ser entendida como la dificultad o la incapacidad de la persona a afrontar la experiencia o procesar las emociones debido al aumento de la intensidad o al incremento de la desactivación. El aumento de la emoción generará pánico, terror, pavor o un sentido de urgencia que llevaran a que incremente el malestar y con ello la dificultad de tolerar lo que siente (Hofmann, 2016; John & Gross, 2004). La falta de RE o conductual a menudo se considera un componente de la psicopatología; de hecho, algunos tipos de problemas se definen en parte por la falta de autorregulación (por ejemplo, algunos problemas externos y depresión/ ansiedad). Sin embargo, empíricamente, no se ha llegado a un acuerdo sobre qué capacidades están incluidas en la construcción de "regulación" o "autorregulación" (Eisenberg, Hofer, & Vaughan, 2014). Rothbart et al. (2006) definieron a la autorregulación (empezaría con esta definición y después desregulación x el tema del título del apartado) como la eficacia de la atención ejecutiva, incluyendo la habilidad para inhibir respuestas dominantes y/o activar otra respuesta, para planear y detener errores. Si entendemos a la emoción como una transacción entre la persona y la situación que llama su atención, tiene un significado particular para el individuo y da lugar a una respuesta multisistémica coordinada pero flexible a la transacción en curso de la situación personal (Gross & Thompson, 2007), esta tendrá un significado experiencial particular para los individuos y estará vinculada a las tendencias de acción. Entendida así, obviamente las emociones afectarán la calidad de nuestra experiencia y también proporcionarán gran parte de la motivación detrás de nuestras acciones (Eisenberg et al., 2014). La autorregulación relacionada con las emociones se refiere a los procesos utilizados para gestionar y cambiar si, cuándo y cómo (por ejemplo, con qué intensidad) se experimentan las emociones y los estados motivacionales y fisiológicos relacionados con las emociones, así como la forma en que se expresan las emociones en el comportamiento. Por lo tanto, la regulación relacionada con las emociones (RRE) incluye procesos que se usan para cambiar el estado emocional propio, para prevenir o iniciar la respuesta emocional (por ejemplo, al seleccionar o cambiar situaciones) para modificar la significación del evento para el yo, y para modular la expresión conductual de la emoción (por ejemplo, a través de señales verbales o no verbales). La RRE puede ser definida como un proceso utilizado para gestionar y cambiar el "si, cuándo y cómo"(por ejemplo, con qué intensidad) uno experimenta emocional y estados motivacionales y fisiológicos relacionados con las emociones, así como la forma en que las emociones se expresan en la conducta (Eisenberg et al., 2017). La RRE se utilizará al servicio de la adaptación biológica y social, así como también, para lograr objetivos individuales, aunque no siempre lo haga. Al ser extremadamente difícil diferenciar la emocionalidad de su regulación, resultará útil enfocarse en los procesos involucradas en lugar de tratar de definir la regulación de la emoción en función de la cantidad de emoción experimentada o expresada, 95 Genise por ejemplo, una persona que expresa poca emoción en un contexto potencialmente evocador puede estar regulando su emoción o simplemente puede no estar respondiendo emocionalmente. Por lo que será de mayor beneficio centrarse en los procesos utilizados para manejar la emoción, la cognición y el comportamiento asociado, en lugar de medir la cantidad de emoción experimentada o expresada. La RE incluye la selección de situaciones, modificación de situaciones, despliegue de atención, cambio cognitivo y modulación de respuesta. (Eisenberg et al., 2014; Gross & Thompson, 2007). El término de autorregulación relacionada con las emociones es utilizado ya que muchos de los procesos/habilidades que forman parte de la RRE pueden involucrarse en la regulación de múltiples aspectos del funcionamiento, que incluye no solo la expresión y la experienda de las emociones, sino también aspectos de la cognición, la atención y el comportamiento que no implica (o implica secundaria o mínimamente) la modulación de la expresión y la experiencia de la emoción. Por lo que, Eisenberg y sus colegas propusieron que es de gran utilidad distinguir entre los procesos de autorregulación que pueden volverse volitivos cuando sea necesario para adaptar o lograr una meta y aquellos que "regulan o controlan" los procesos que afectan la emoción y el comportamiento, pero son más difíciles de controlar voluntariamente (Eisenberg et al., 2017). Según Eisenberg et al. (2014) el término "autorregulación" para referirse a "procesos potencialmente volitivos, autorregu lados". Eisenberg et al. (2014)A su vez, aunque se cree que el CE es el núcleo temperamental de la autorregulación, la autorregulación emergente puede ser conceptualizada ampliamente, incluyendo no solo a las habilidades básicas relacionadas con el funcionamiento ejecutivo involucradas en el control con esfuerzo (por ejemplo, las habilidades para cambiar con esfuerzo y enfocar la atención y activar e inhibir con esfuerzo el comportamiento según sea necesario para la adaptación), sino también a las estrategias cognitivas complejas como la reestructuración cognitiva, la búsqueda de apoyo social, la persistencia y los componentes motivacionales, como el deseo de actuar de manera compatible con las normas o expectativas, también pueden considerase aspectos de la autorregulación. El CE es mediado, en general, por los padres y los docentes en distintos comportamientos como por ejemplo aquellos que evaluan el retraso de las gratificaciones (ejemplo: esperar a que la campana suene o que levante algo del suelo), inhibir o activar comportamientos similares basados en distintos comandos (como en el juego de Simón) y habilidades ejecutivas que involucran el manejo de la atención y el comportamiento inhibidor (Eisenberg et al., 2017). A medida que la persona cuente con un nivel adecuado de RE podrá responder de manera flexible a las diferentes demandas de experiencia con una gama de respuestas que son socialmente aceptables sin perder la espontaneidad. Del mismo modo, los niños bien regulados podrán iniciar o inhibir con esfuerzo las conductas cuando sea apropiado o requerido para alcanzar los objetivos, pero también podrán ser espontáneos cuando no sea necesario el control (Eisenberg et al., 2014). Las capacidades de autorregulación no son necesariamente buenas o malas en términos de sus resultados. Las personas podrán utilizar a la autorregulación para lograr objetivos que son inadaptados o adaptativos, y si una consecuencia 96 INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGÍA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES es positiva o negativa (social, moral o en términos normativos) puede diferir en el corto plazo en compartición con el largo plazo. En relación con emocionalidad y CE, los niños (4-8) con características internalizadoras han mostrado ser más propensos a la tristeza y menos impulsivos en comparación con aquellos que padecen trastornos externalizadores (Eisenberg et al., 2001). Los altos niveles de CE (se entiende como la capacidad de suprimir una respuesta dominante a favor de mostrar una respuesta menos dominante) parecen estar asociada con síntomas de internalización o aparente control excesivo, mientras que los niveles bajos de control de esfuerzo están asociados con síntomas de externalización. Los niveles moderados de control de esfuerzo están asociados con una regulación más adaptativa. Consistentes con menos impulsividad, estos niños parecen presentar comportamiento inhibido, constreñido y propenso a internalizar síntomas como la ansiedad (Eisenberg et al., 2017; Eisenberg et al., 2010). 5.5. Control reactivo y su relacion con los problemas internalizadores/ externalizadores En las últimas dos décadas, en el campo de la psicoterapia infantojuvenil se han desarrollado numerosas investigaciones sobre la RE, buscando elucidar la interrelación entre los aspectos cognitivos, sociales y emocionales en la infancia. El conocimiento que fue surgiendo en el campo de la RE comenzó a utilizarse para estudiar a su vez la psicopatología en niños y adolescentes. Cole, Michel yTeti (1994) separan a la regulación en dos formas o en un mismo continuo: • Regulación insuficiente • Sobre regulación Los autores argumentan que la mayoría de las formas de psicopatología resultan de una regulación insuficiente o excesiva de la intensidad o expresión de emociones particulares. Este continuo encuentra en uno de los extremos a los problemas de internalización, donde se incluye la tristeza y otros indicadores depresión, ansiedad, retraimiento social y preocupaciones somáticas y en el otro los problemas de externalización, que incluyen desinhibición, agresión y comportamiento antisocial. En estas etapas del ciclo vital la relación psicopatológica más frecuente que se da es entre la regulación emocional y los trastornos externalizadores (Kazdin, 1995). Dentro del grupo de los externalizadores, existen numerosas formas de problemas conductuales como hiperactividad /impulsividad y problemas sociales hasta comportamientos antisociales y agresivos. Como se ha señalado anteriormente, hay muchos procesos que son controlados o regulados (en el sentido de que modulan otro sistema) casi siempre automáticos y menos flexibles que los controles de esfuerzo. Debido a que tanto la naturaleza volitiva como la flexibilidad de los procesos "reguladores" probablemente afectan su efectividad y sus resultados, se puede argumentar que es útil diferenciar la autorregulación volitiva de los procesos menos volitivos involucrados en el control de la emoción, la respuesta fisiológica y el comportamiento. Rothbart et al. (2006) diferenciaron a la regulación temperamental de la reactiva. Definiendo a esta última como la capacidad de respuesta que tiene la persona al cambio en el entorno externo e interno, incluyendo reactividad emocional y tendencia de acción. El término control reactivo es utilizado para referirse a la tendencia de acción, en lugar de la emoción, que son parte de la reactividad. Según los autores, la reactividad emocional y la 97 Genise reactividad conductual son entendidos como procesos fuertemente vinculados, pareciendo probable que los comportamientos reactivos a veces se produzcan sin ser evocados por la emoción porque son parte de la característica de respuesta de un niño en un contexto particular. Según Eisenberg et al. (2017) los comportamientos sobrecontrolados y menos controlados reflejan dos tipos de control reactivo en los extremos de un continuo heurístico. Con respecto al control excesivo, el comportamiento inhibido de los niños en ciertos contextos a menudo es relativamente involuntario y difícil de modular voluntariamente. Por ejemplo, los niños que presentan inhibición en su comportamiento tienden a ser cautelosos y excesivamente limitados en situaciones nuevas y/o estresantes y parecen tener dificultades para modular su inhibición voluntariamente. En el otro extremo, los chicos con bajo control del impulso de acercarse a personas u objetos inanimados en el entorno (a menudo rápidamente) sin pensar mucho, parece ser relativamente involuntario. Tal comportamiento se refleja claramente en al menos algunos tipos de comportamientos impulsivos. Las investigaciones sobre la asociación entre impulsividad y problemas internalizadores no se ha estudiado con frecuencia. Eisenberg et al. (2001) encontró que estos niños se caracterizaban por tener un bajo nivel de impulsividad, aunque existen investigaciones como la desarrollada por Lengua et al. (1998) que marcan la existencia de una relación positiva entre impulsividad y depresión. Una de las interpretaciones posibles es que la baja regulación con síntomas internalizadores pueden co-ocurrir con síntomas externalizadores. Como ya se ha mencionado con anterioridad, ambos tipos de conductas presentan una asociación positiva (Bornstein, Hahn, & Haynes, 2010) siendo posible el desarrollo de comorbilidades de forma concurrente y/o secuencial (Boylan, Vaillancourt, Boyle, & Szatmari, 2007). Niños con problemas coexistentes pueden tener un bajo control de atención e inhibición y una alta impulsividad al igual que los niños con problemas externalizadores (Eisenberg et al., 2017). Por otro lado, el control excesivo reactivo (es decir, la inhibición del comportamiento) tiende a mostrar relaciones positivas consistentes con los síntomas de internalización. Quizás algunas de las inconsistencias en las relaciones de control de esfuerzo y control reactivo con los problemas de internalización se deben a las interacciones entre el control de esfuerzo (o impulsividad) y otros aspectos del temperamento (es decir, la emocionalidad negativa, la timidez) al predecir problemas de internalización. De hecho, existen evidencia de que el control de esfuerzo modera las relaciones positivas entre el efecto negativo y los problemas de depresión/internalización (Muris, 2006). Especialmente, las relaciones positivas entre la emocionalidad negativa y los problemas de internalización parecen ser más fuertes para los niños con bajo control de esfuerzo. Las relaciones entre el control reactivo y los problemas de internalización de los niños también pueden ser moderadas por el control de esfuerzo (Eisenberg et al., 2017). La relación entre el control con esfuerzo y los síntomas de internalización también puede estar mediada por factores disposiciones, como la capacidad de resiliencia del ego. Es decir, el control de esfuerzo puede permitir un comportamiento flexible y adaptativo frente al desafío, y esta flexibilidad puede contrarrestar el desarrollo de problemas de internalización. En resumen, las relaciones de control con esfuerzo y control reactivo a los problemas de internalización de los niños son algo complejas. Aunque la mayoría de la literatura apoya una relación negativa entre el control con esfuerzo y los problemas de internalización, los hallazgos son un tanto mixtos (Eisenberg et al., 2017). 98 INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGIA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES Referencias Achenbach, T. M. (1966). The classification of children's psychiatric symptoms: a factor-analytic study. Psychol Monogr, 80(7), 1-37. doi:10.1037/h0093906 Barlow, D. H., Farchione, T. J., Sauer-Zavala, S., Latin, H. 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Aquí, el término "sobrecontrolados" es utilizado para denotar que estos problemas se manifiestan, en parte, cuando las personas intentan mantener un control o regulación inadecuada o inadaptada, de su estado emocional y cognitivo, es decir, de la forma en que piensan sobre la forma en que se sienten. El término internalizar también nos indica que estos problemas se desarrollan y mantienen en gran medida dentro del individuo (Merrell, 2013b). Por dicha razón, los trastornos de internalización han sido referidos como "enfermedades secretas", indicando lo difíciles que son de ser detectados a través de la observación externa (Reynolds, 1992). 2. Su relación con los trastornos externalizadores Los trastornos de internalización presentan un gran contraste en relación con los trastornos de externalización. En uno de los polos nos encontramos con problemas de conducta agresiva, hiperactividad, comportamientos antisociales y similares, pensados en parte, como problemas de autorregulación o de control deficiente. Y en el opuesto, con una naturaleza sobrecontrolados y con dejos de misterio. Dicho con otras palabras, aquellos niños y adolescentes que presentan problemas graves de conducta, tales como pelear, robar, amenazar, entre otros comportamientos, tienden a tener serias dificultades para regular sus conductas y expresiones emocionales. La naturaleza de dichos problemas hace que estos queden más expuestos siendo fáciles de identificar ya que pueden ser observados directamente. Si bien está establecido claramente de que los trastornos internalizadores y externalizadores son, de hecho, dominios distintos, no es raro que los niños muestren ambos tipos de problemas al mismo tiempo. Tanto niños como adolescentes podrán estar deprimidos y ansiosos, mientras al mismo tiempo, se involucran en conductas hostiles como miembros de una pandilla. La presencia de depresión, ansiedad o problemas de internalización relacionados no significa necesariamente que la existencia de problemas de externalización sea imposible. 105 Genise 3. Tipos de problemas de internalización Aunque la sintomatología relacionada con los trastornos internalizadores es numerosa y compleja, los investigadores han demostrado que existe cuatro tipos principales de síndromes específicos, trastornos o grupos de problemas dentro de esta categoría general. Estos problemas incluyen principalmente a la depresión, la ansiedad, el retiro social y los problemas físicos o somáticos. Por supuesto, la depresión y la ansiedad son los más conocidos de los cuatro tipos de problema de internalización y constituyen el enfoque principal de este capítulo (Merrell, 2013a). Los trastornos de ansiedad y los depresivos, conforman la categoría denominada "trastornos mentales comunes", ya que ambos tipos de trastornos presentan una gran prevalencia e impactan en el estado de ánimo o sentimientos de las personas. La cantidad de personas que padecen de estos trastornos mentales comunes se encuentra en constante crecimiento (Ver Figura 1). La comorbilidad entre ambos tipos de trastornos es extremadamente alta. Se estima que la misma asciende al 75% aproximadamente, lo cual sugiere que los pacientes no encajan de manera perfecta dentro de los rótulos diagnósticos creados para ellos (Barlow et al., 2017; Brown, Campbell, Lehman, Grisham, & Mancill, 2001). Deptessive disordIrs MII Anxiet AFRICAN EAsTERN FuRCIPEAN REGION Tlie SOUTWEAST InOINARANtAll FIGION AMEMCAS AStA REGJON REGION WESif Rad PACtlIC RIGION WORII) Figura 1: Prevalencia de Trastornos mentales comunes (% de población según las regiones OMS (Organization, 2017). 3.1. Depresión La depresión es un desorden del estado de ánimo caracterizado por el persistente sentimiento de tristeza, desesperanza y pérdida de interés en actividades que antes la persona disfrutaba. Se caracteriza por un aumento de sensación de cansancio y disminución de la capacidad de concentración. El trastorno depresivo puede ser duradero, como así también, recurrente perjudicando sustancialmente las capacidades del individuo para funcionar con normalidad en la vida 106 TRASTORNOS INTERNAUZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO" cotidiana. En los casos de mayor severidad la depresión puede llevar al suicidio de la persona que la padece (Organization, 2017). Es una condición discapacitante y compleja que afecta todos los aspectos de la vida y perjudica las relaciones personales, familiares, laborales y la salud en general. El trastorno representa una de las principales causas de morbilidad y discapacidad en todo el mundo. Se calcula que el total de personas que viven con depresión en el mundo, es de 322 millones (Ver Figura 2). Se lo considera el mayor contribuyente a años vividos con discapacidad, siendo la principal causa de discapacidad en adolescencia y adulto jóvenes. Según la OMS, entre el 2005 y el 2015 se registró un incremento del 18,4% (Organization, 2017). En una revisión sistemática de la literatura existente hasta febrero del 2017, Yatham, Sivathasan, Yoon, da Silva, and Ravindran (2018) encontraron que la tasa de prevalencia juvenil de síntornas depresivos en países de bajo y medio ingreso varía entre O y 28%, el cual es casi similar al obtenido en los países de altos ingresos (2-25%). ter canean 66,21 $2.96 21% 16% O European Raton Aroencaa Figura 2: Casos con Trastornos Depresivos (millones), por región de la OMS (Organization, 2017). El Trastorno Depresivo Mayor (TDM) es un trastorno altamente recurrente. Aproximadamente el 80% de las personas con un primer episodio experimentarán al menos una recurrenda. Como es de imaginar, el TDM conlleva un deterioro en el funcionamiento del trabajo como otras afecciones médicas crónicas y tiene un costo anual estimado de $210.5 mil millones en los Estados Unidos, por lo que los investigadores han dirigido su atención hacia los factores de riesgos asociados con el desarrollo del primer episodio y el curso del TDM con la finalidad de generar estrategias preventivas (Shapero et al., 2019). 3.1.1. Presentación clínica El trastorno depresivo incluye dos subcategorías principales (Organization, 2017): • Trastorno depresivo mayor/ episodio depresivo: el cual involucra sínto107 Genise mas como estado de ánimo deprimido, pérdida de interés y disfrute por cosas u actividades que antes lo hacían, disminución de la energía. Dependiendo a la cantidad y severidad de los síntomas podrá ser clasificada en leve, moderada o severa. Distimia: Se caracteriza por ser una forma persistente o crónica de depresión leve cuyos síntomas son similares a los del episodio depresivo, pero tienden a ser menos severos y durar más. Será de gran importancia poder discernir la existencia o no de historial de episodios maníacos en la persona deprimida, con el fin de poder descartar que se trate de un trastorno bipolar. Se utilizan criterios diagnósticos idénticos para definir al TDM en adultos, adolescentes y niños. La única excepción marcada por el DSM-V (Association, 2013) es la posibilidad de un estado de ánimo irritable como síntoma del estado de ánimo principal en niños y adolescentes (Rice et al., 2019; F Rice & Warne, 2019). Aunque, como se verá más adelante, existe evidencia que cuestiona la relevancia de la irritabilidad para el diagnóstico del trastorno. La utilización de los mismos criterios diagnósticos para las distintas etapas vitales implica que la presentación del trastorno es independiente de la edad, aunque el cuadro clínico en la adolescencia presenta una marcada diferencia con la presencian en los adultos. De hecho, en esta etapa del ciclo vital el TDM se caracteriza por síntomas heterogéneos y cambiantes (Nardi, Francesconi, Catena-Dell'osso, & Bellantuono, 2013). Por ejemplo, los síntomas vegetativos específicos, incluidos el apetito y la alteración del peso, la fatiga y el insomnio, pueden ser particularmente comunes en niños y adolescentes con depresión clínica. Curiosamente, la hipersomnia parece ser menos frecuente en los jóvenes (Rice et al., 2019). Los síntomas somáticos los cuales hacen referencia a problemas físicos inexplicables, como dolor musculoesquelético o dolores de cabeza, también se han descripto como particularmente comunes en niños y adolescentes con depresión clínica (Nardi et al., 2013). Uno de los estudios más grandes realizados para identificar los perfiles sintomáticos en la depresión juvenil fue el realizado por Cole et al. (2011). El autor y sus colegas identificaron problemas de concentración, sentimientos de inutilidad/culpabilidad y trastornos del sueño que se presentan en niveles bajos de severidad de depresión, mientras que la agitación/retraso psicomotor, el cambio de peso y apetito y la ideación o intentos de suicidios estuvieron presentes solo en niveles altos de seriedad de depresión. No obstante, la interpretación de estas posibles diferencias en la presentación del TDM entre adolescentes y adultos se ve, en cierta forma opacada por las inconsistencias en la manera de cómo se evalúan los síntomas y la falta de investigaciones que comparen directamente los síntomas en adultos y adolescentes utilizando métodos de evaluación y reclutamiento similares. Sin embargo, Rice et al. (2019) realizaron un estudio familiar el cual permitió el emparejamiento po,r naturaleza en una variedad de factores. Por ejemplo, el mismo equipo de investigación fue quien empleó los protocolos de diagnósticos y evaluaciones similares tanto para adultos como para adolescentes. También, ambas poblaciones coincidieron en niveles generales de gravedad. Rice y sus colegas encontraron evidencia de que la presentación de TDM y los síntomas depresivos difieren estas ambas poblaciones. La pérdida de energía (97%), la alteración del sueño (especialmente insomnio; 87%) y la alteración del apetito/peso (87%) fueron más comunes en adolescentes con TDM que en adultos (las cifras fueron 71%; 63%; y 59% respectivamente). Por lo que el perfil de síntomas con una alta probabilidad de TDM en la adolescencia incluye: cambios en el apetito y el 108 TRASTORNOS INTERNALIZADORES EL SUFRIMIENTO SECRETO" peso, insomnio y perdida de energía en niveles altos junto con un estado de ánimo bajo. Los niveles altos en mal humor y sentimiento de inferioridad fueron similares para ambas poblaciones. Como dato particularmente interesante, obtuvieron una falta de evidencia (Vidal-Ribas, Brotman, Valdivieso, Leibenluft, & Stringaris, 2016) de que la irritabilidad fuera más común en adolescentes que en adultos a pesar de lo indicado por el DSM. Este hallazgo es consistente con otras evidencias que sostiene que la irritabilidad no parece ser un criterio de carácter distintivo para la depresión en jóvenes y que el estado de ánimo irritable es raro en la depresión juvenil sin un estado de ánimo depresivo cOexistente. Además de las diferencias en la presentación clínica, existe diferencias etiológicas entre el trastorno de adolescentes y adultos en términos de respuesta al tratamiento y arquitectura genética (Rice & Warne, 2019). Por ejemplo, la evidencia de la efectividad de los antidepresivos para tratar la depresión en los adolescentes es más escasa que la de la depresión en adultos. En particular, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los antidepresivos tricíclicos muestran mejores resultados en el tratamiento de adultos que en el de adolescentes (Locher et al., 2017). Esto puede deberse en parte a una mayor respuesta de placebo para la depresión en personas jóvenes (Janiaud et al., 2017). Por su parte, los antidepresivos de tercera generación, como los IRSN y la Mirtazapina, no han demostrado ser significativamente mejores que el placebo (Locher et al., 2017). Curiosamente, el efecto de la TCC también parece ser menor para los adolescentes que para los adultos deprimidos (Weisz et al., 2017). Los estudios también sugieren que existe una heterogeneidad genética de la depresión según la edad de inicio. De modo que, una edad de inicio relativamente temprana se asocia más fuertemente con alelas que confieren riesgo de trastorno bipolar y esquizofrenia en comparación con la depresión de inicio tardío (Power et al., 2017). 3.1.2. Factores de riesgo • La adolescencia como período de riesgo para la depresión La transición a la adolescencia puede representa un período sensible para el desarrollo y la prevención de los síntomas depresivos. Es uno de los trastornos de salud mental más prominentes que afectan a los adolescentes con una prevalencia de un año de 4 a 5% en todo el mundo. Los síntomas depresivos que emergen en esta etapa del ciclo vital son probables de ser repetidos a lo largo de la vida sino se abordan adecuadamente (Scott, Lewis, & Madi, 2019). Los adolescentes con trastornos depresivos mayor tienen mayor probabilidad de intentar suicidarse, tomar riesgos impulsivos (por ejemplo, relaciones sexuales sin protección), bajo rendimiento escolar, discapacidades sociales, retiro social y consumir sustancias. Sus síntomas están asociados con una serie de resultados adversos que incluyen autolesiones deliberadas, fracaso educativo, futuros episodios depresivos y otros problemas de salud mental en la vida adulta. Un gran cantidad de adolescentes presentan síntomas depresivos por debajo del umbral diagnóstico, que si bien no llegan a cumplir con los criterios necesarios para diagnosticar el trastorno, los síntomas podrán tener implic,aciones clínicas y sociales a largo plazo predisponiendo a un desarrollo posterior de un trastorno completo (Nardi et al., 2013). Las consecuencias anteriormente marcadas para la depresión en jóvenes, también podrán ocurrir en individuos con niveles subclínicos de síntomas depresivos, por lo que resulta imperativo entender qué contribuye a la sintomatología depresiva (Goncalves et al., 2019). En general, la depresión 109 Genise en los jóvenes es poco reconocida y, a menudo, no recibe asistencia clínica, ya que solo entre el 25% y el 40% de los niños y adolescentes que cumplen con los criterios diagnósticos de un trastorno depresivo reciben algún tipo de intervención de un profesional de la salud (Rice & Warne, 2019). En la preadolescencia, su incidencia oscila entre el 0,5% y el 2,5% y entre el 2,5% y el 8°/c, durante la adolescencia, mientas que la prevalencia se estima entre el 4% y el 8% (Nardi et al., 2013). Durante la adolescencia, la incidencia de los síntomas y trastornos depresivos aumenta notablemente (especialmente en las mujeres) con estimaciones de prevalencia de 12 meses del 2 al 8% (Rice & Warne, 2019). El periodo transitorio entre la preadolescencia y la adolescencia comienza aproximadamente entre los 9 y 10 años. Aquí se producirán cambios multisistémicosa que influirán en el funcionamiento y en el aprendizaje social y afectivo. Esto incluye un rápido crecimiento físico, cambios en el funcionamiento endócrino y el desarrollo neuronal, la renegociación de las relaciones familiares y entre compañeros, la activación de intereses románticos, desarrollo de pensamiento hipotético y cambios en el sueño y regulación circadiana. Se cree que estos cambios convergen en formas que amplifican el riesgo de síntomas depresivos durante este período de desarrollo. Por lo que, la adolescencia es el momento oportuno para modificar los factores de riesgo de manera que potencialmente puedan tener un impacto positivo en la trayectoria del ciclo vital (Silk et al., 2019). En la infancia, los estudios informan que no existe diferencia significativa de género en las proporciones de personas afectadas a diferencia de lo que ocurre durante la adolescencia donde la proporción variará al doble de mujeres afectadas que hombres. • La ansiedad como factor de riesgo para la depresión Rice et al. (2017) sugirieron que el aumento del miedo y la ansiedad pueden representar un camino hacia la depresión. Tener elevados niveles de miedo y/o ansiedad en la infancia o la adolescencia temprana aumenta dramáticamente el riesgo de desarrollar depresión durante la adolescencia. Esto es especialmente cierto para los jóvenes con ansiedad social, de separación y generalizada, por lo que, su abordaje con intervenciones preventivas primarias resulta ser importante. Aunque no todos los niños con trastornos de ansiedad desarrollan depresión, aproximadamente el 75% de los jóvenes que desarrollan depresión tienen un historial de haber tenido al menos un trastorno de ansiedad. Mientras que la ansiedad y la depresión se predicen mutuamente con el tiempo, la ansiedad surge típicamente antes. Los tratamientos psicológicos para la ansiedad son eficaces para muchos jóvenes, teniendo una tasa de respuesta al tratamiento TCC de aproximadamente el 65%, siendo más efectiva que el tratamiento TCC para la depresión en la infancia y la adolescencia (Silk et al., 2019). Uno de los mecanismos a través del cual la ansiedad elevada puede contribuir a la generación de síntomas depresivos, es la reducción de los comportamientos de búsqueda de recompensa que conlleva a la reducción de experiencias de eventos agradables. En general, los jóvenes con ansiedad evitan actividades potencialmente riesgosas, pero también gratificantes, como ir a una fiesta, practicar un deporte o hacer nuevos amigos. Este proceso podría contribuir a la retirada social y la anhedonia que caracterizan y a menudo preceden a la depresión (Silk, Davis, McMakin, Dahl, & Forbes, 2012). 110 TRASTORNOS iNTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO" En el estudio realizado por Silk et al. (2019) indicaron que jóvenes que recibieron tratamiento TCC para algún trastorno de ansiedad durante la preadolescencia o en la adolescencia temprana, mostraron bajos niveles de síntomas depresivos en comparación con jóvenes que recibieron tratamiento fallido. El efecto preventivo del tratamiento TCC para la ansiedad durante la preadolescencia y adolescencia temprana parece conferir un efecto preventivo en la sintomatología depresiva de los adolescentes, especialmente en las mujeres. • Soledad, ansiedad social y depresión Como es sabido, la adolescencia se caracteriza por la presencia de diversos desafíos, siendo uno de ellos, el dominio social. Uno de los cambios sociales más notables es el aumento de la importancia de las relaciones con los pares. Por ejemplo, los adolescentes tienden a pasar más tiempo con sus pares, transformándose estos en una fuente importante de soporte social. Sin embargo, al mismo tiempo las relaciones con los pares comienzan a ser un desafío durante esta etapa del ciclo vital. Por ejemplo, los adolescentes desarrollan expectativas más altas con respecto a las relaciones con sus compañeros y, a la vez, se vuelven más sensibles a las expectativas y opiniones de sus pares (Brown & Larson, 2009). Por lo que, no es sorprendente que los adolescentes sean particularmente vulnerables a desarrollar sentimientos de soledad, ansiedad social y síntomas depresivos, siendo todos estos problemas de internalización con fuertes componentes interpersonales. La soledad, la cual es conceptualizada como un problema emocional (Matthews et al., 2016), es definida como un sentimiento negativo que las personas experimentan cuando perciben a sus relaciones sociales como insatisfactorias ya sea cuantitativa o cualitativamente. Dicho con otras palabras, cuando las personas experimentan que la calidad de sus relaciones sociales es peor que lo deseado que a ellos le gustaría o cuando el número de relaciones que tienen no satisfacen a sus expectativas, los sentimientos de soledad emergen (Danneel et al., 2019). La ansiedad social (AS) se caracteriza por un miedo prominente a una o más situaciones sociales en las que la persona está expuesta a un posible escrutinio por parte de otros. Las personas que la padecen se muestran particularmente preocupadas de comportarse de una manera particular, que muestren síntomas de ansiedad (como por ejemplo el rubor o voz temblorosa) que provoquen una evaluación negativa por parte de otros. Según la literatura, la asociación entre la soledad, la AS y los síntomas depresivos presentan dos conceptualizaciones. La primera de ellas implica que la soledad, la AS y los síntomas depresivos representan tres constructos latentes separados pero relacionados. La segunda conceptualización implica que la soledad, la AS y los síntomas depresivos son reflejos de una sola construcción latente. Independientemente de cómo se lo conceptualice, los tres tipos de problemas de internalización están asociados con los mismos factores de riesgo, por ejemplo, el rechazo de los pares (Danneel et al., 2019). • Depresión perinatal: factor de reisgo para el infante La depresión materna durante el embarazo y el período posparto es preocupante no solo por el sufrimiento y la angustia que causa en las mujeres, sino 111 Genise también por el riesgo de efectos adversos en el feto y el niño en desarrollo. Los cimientos de la salud mental se establecen durante los períodos de desarrollo de la gestación, la infancia y la primera infancia, momento en el que se está produciendo un rápido crecimiento cerebral, y el desarrollo se encuentra particularmente afectado por el entorno existente (Lyons-Ruth et al., 2017). Los entornos más tempranos de un niño, tanto en el útero como en la infancia, desempeñan un papel crucial en la formación de la salud mental futura del niño. Por lo que, la depresión materna puede ser una de las exposiciones ambientales adversas más tempranas que un niño puede experimentar. Hasta uno de cada cinco bebes están expuestos a la depresión materna, ya sea en el útero o en los primeros meses de vida. Por lo tanto, los enfoques para la salud mental infantil requieren la atención a la salud mental materna. La depresión perinatal, puede ser definida como la depresión mayor y menor materna durante el embarazo y/o durante el primer año después del parto. Las principales características de la depresión perinatal son: estado de ánimo depresivo, ansiedad, pensamientos compulsivos, pérdida de control, sentimientos de insuficiencia, incapacidad para hacer frente, miedos irreales, fatigas y desesperación. En algunos casos, la madre puede desarrollar pensamientos y planes suicidas y/o infanticidio. Los principales factores de riesgo para la depresión perinatal incluyen antecedentes de depresión y/o ansiedad, trastorno bipolar, embarazo no deseado, estrés de la vida, antecedentes de abuso sexual, violencia doméstica, bajo apoyo social y mala calidad de las relaciones sociales. El estado depresivo materno puede dificultar el ajuste que la familia debe realizar ante la llegada de un nuevo integrante. Las mujeres que están deprimidas durante el embarazo tienen menos probabilidades de atender a su salud y bienestar personal, tiene más probabilidad de subutilizar a la atención prenatal, tiene mayor consumo de sustancias, una nutrición más deficiente, un aumento de peso excesivo y un funcionamiento materno más deficiente. Dentro de las complicaciones obstétricas asociadas con la depresión en el embarazo incluyen tener un parto prematuro y bebés con bajo peso al nacer. En el período posparto, la depresión puede afectar las prácticas de cuidado, de modo que las madres tienen menos probabilidad de amamantar y es menos probable que sigan las recomendaciones de seguridad para bebés, llevar al recién nacido en menor cantidad a las visitas de salud, etc. (Goodman, 2019). Resulta importante resaltar que los índices específicos de salud mental del infante y la niñez temprana incluyen el temperamento, el desarrollo socioeconómico, el apego, la RE y las dificultades de comportamiento. El desarrollo cognitivo también se incluye debido al rápido desarrollo neurológico durante los primeros años de vida y sus vínculos con la salud mental infantil (Herba, Glover, Ramchandani, & Rondon, 2016). La depresión perinatal tiene efectos perjudiciales en el desarrollo infantil. En particular, existe una gran cantidad de investigaciones que demuestran que la depresión perinatal y postparto materna están asociadas con un mayor riesgo de efectos adversos en el desarrollo infantil que pueden afectar la salud mental. Tales efectos incluyen al apego inseguro, desarrollo cognitivo, social y emocional deteriorado y problemas de comportamiento a largo plazo. Los recién nacidos expuesto a la depresión materna muestran un comportamiento más desregulado, como el sueño perturbado/desorganizado y el temperamento difícil, lo que puede 112 TRASTORNOS INTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO" aumentar recíprocamente la depresión materna (Goodman, 2019; Netsi, Evans, Wulff, O'Mahen, & Ramchandani, 2015). De manera más concluyente, la depresión perinatal se ha asociado con un mayor riesgo de problemas emocionales, incluido la depresión y la ansiedad, que comienzan en la primera infancia y persistentes hasta la edad adulta temprana. • Otros factores de riesgo y protectores La etiología de la depresión es compleja y mulflfactorial con gran cantidad de factores de riesgo causales y factores de protección que implican contribuciones genéticas y ambientales, las cuales actuarán de manera compleja. Se asume, en general, que los factores de riesgos distales influyen a través de procesos neurales, cognitivos y/o biológicos más proximales, a veces denominados mecanismos de riesgos. Los mecanismos cognitivos y neuronales potenciales sobre los que pueden actuar estos factores incluyen estilos de pensamiento pesimista como la rumiación, la sobre generalización, las interrupciones en el procesamiento de recompensas y amenazas. Otros mecanismos potenciales incluyen los efectos sobre las hormonas, los neurotransmisores y los neuropéptidos involucrados en la respuesta al estrés, la neuroinflamación y las modificaciones epigenéticas (Rice & Warne, 2019). Entre personas jóvenes los posibles factores de riesgo incluyen: sintomatología psiquiátrica por debajo del umbral (por ejemplo, ciertos síntomas depresivos, irritabilidad y ansiedad), la depresión en al menos uno de los padres. Este factor resulta muy importante prestarle atención ya que aumenta hasta 3 veces el riesgo de desarrollo de TDM en la descendencia en comparación al grupo control y también incrementa la probabilidad de un curso recurrente de depresión en la descendencia y un curso a largo plazo de sintomatología que requiera tratamiento intensivo. Varios estudios demostraron que contar con padres con historial de depresión en un factor de riesgo en el inicio temprano del trastorno en los hijos. Los eventos estresantes de la vida y la pobreza también son factores de riesgo importantes, como así también los cambios temporales (hormonales y sociales) que suceden con la llegada de la adolescencia. En un estudio longitudinal realizado en niños y adolescentes con alto riesgo familiar de TDM, Rice et al. (2017) examinaron los mecanismos subyacentes al desarrollo de un primer episodio de TDM de inicio en la adolescencia. La irritabilidad y el miedo/ansiedad surgieron como predictores del desarrollo de sintomatologia depresiva. Estos efectos fueron independientes entre sí, así como también de comportamientos disruptivos y bajo estado de ánimo. A su vez, indicadores de riesgo social mostraron ser también un predictor potente para el TDM independientemente del riesgo familiar correlacionado, la gravedad de la depresión de los padres y los antecedentes clínicos en el niño. Los resultados sugieren que los métodos de prevención primaria para la depresión en grupos con alto riesgo familiar deben ser incluidos en el tratamiento para la depresión de los padres. Jaffee et al. (2002) encontraron evidencia de que la depresión pediátrica se asoció con una variedad de factores de riesgo en la niñez, que incluyen el desarrollo en un ámbito familiar hostil, psicopatología parental, déficit de habilidades motoras e inestabilidad del cuidador y abuso sexual. Existe evidencia de que el riesgo ambiental y los factores de protección no actúan de manera aislada de los factores genéticos. Las disposiciones genéticas pueden actuar de manera indirecta a través de los factores de riesgo ambientales. 113 Genise La baja competencia durante la infancia en una variedad de dominios está asociada a un mayor riesgo de depresión, lo que resulta importante y necesario tener en cuenta. El modelo de competencia de la depresión sugiere que la depresión infantil está arraigada en déficit de desempeño reales, especialmente en el ámbito académico y social. Dicho modelo sugiere que los niños reciben retroalimentación continua de adultos y compañeros sobre sus competencias sociales y académicas, lo que contribuye a sus autopercepciones y atribuciones emergentes. Durante los años de la escuela primaria, los niños tienen la capacidad cognitiva de internalizar la retroalimentación social negativa, lo que puede proporcionar una base para los hábitos de pensamiento estable y distorsiones que son el sello de la depresión más adelante en el desarrollo. Dada la gran prioridad que se le otorga al éxito académico y social, los niños que no rinden según lo esperado/ deseado pueden ser percibidos como menos competentes y, a su vez, llegar a verse de esta manera. El modelo de competencias de la depresión sugiere que la exposición repetida a la retroalimentación negativa sobre el rendimiento puede inhibir el desarrollo de un esquema positivo y las percepciones de competencia. En sintonía con este modelo, numerosos estudios han demostrado que la baja competencia académica durante los primeros años de la escuela primaria predice el riesgo futuro de síntomas depresivos (Herman et al., 2019; Herman, Reinke, Parkin, Traylor, & Agarwal, 2009). Entre los factores que pueden actuar como protectores se incluyen a las relaciones de buena calidad con los padres y amigos, mayor capacidad cognitiva y la realización de ejercicios físicos de manera regular. 3.2. Ansiedad en la infancia La ansiedad puede ser definida cómo un sistema de respuestas de componentes múltiples que involucra tanto componentes afectivos, de comportamiento, fisiológico y cognitivo y como tal, tiene un papel funcional en el comportamiento humano normal (Barlow, 2004a). Los miedos son una parte natural del desarrollo de un niño. Sin embargo, para un subgrupo bastante grande de la población, los temores reflejan un nivel de ansiedad perturbador e interferente en su vida. Diversos estudios han descripto las graves consecuencias de los trastornos de ansiedad, teniendo un impacto negativo en múltiples dominios de la vida (Baxter, Vos, Scott, Ferrari, & Whiteford, 2014) y un mayor riesgo psicopatológico a lo largo de esta (Bittner et al., 2007). Las características específicas y básicas de la ansiedad es la desregulación del sistema de respuestas la cual puede implicar, por ejemplo, una intensa inquietud buscando sin éxito anticipar un peligro futuro. La teoría de la desregulación positiva del sistema de respuesta de ansiedad y el efecto negativo/angustia como ingredientes básicos necesarios de la ansiedad desadaptativa, se encuentra basada en un conjunto convergente de datos y teorías sobre el tratamiento de los trastornos emocionales (Barlow, 2004b; Moses & Barlow, 2006), el desarrollo de la regulación emocional (Eisenberg et al., 2001; Suveg & Zeman, 2004) y versiones actualizadas de la teoría tripartita de la ansiedad y la depresión, la cual sostiene que todos los trastornos de ansiedad comparten una dimensión común de alto orden de afecto negativo mientras que cada trastorno individual se caracteriza por facetas únicas. (Watson, 2005). La importancia del concepto de desregulación para la emoción ansiosa inadaptada se destaca en investigaciones que sugieren que los jóvenes con trastornos de ansiedad en realidad tienen una capacidad reactivamente reducida para controlar y comprender las emociones mientras que, en los niños, se sugiere que los problemas de ansiedad se caracterizan por diferencias en la respuesta fisiológica (Weems, 114 TRASTORNOS INTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO" 2008). Sin embargo, numerosas investigaciones han mostrado que la expresión de la ansiedad en la niñez puede estar asociada a desafíos normativos (es decir, desafíos que están relacionados en cierta medida con el nivel de desarrollo del niño), como la separación de los cuidadores en los primeros años escolares o las interacciones interpersonales en los adolescentes. Por ejemplo, las investigaciones en muestras clínicas han sugerido que el trastorno de ansiedad por separación es más común en niños, mientras que la ansiedad social es más frecuente en adolescentes (Weems, 2008) y que sus síntomas permanecen estables o aumentan con la edad en las muestras de edad escolar, en contraste, con los síntomas de temores a las lesiones físicas y la ansiedad por separación, que generalmente disminuyen (Ahlen & Ghaderi, 2019). De hecho, la ansiedad social es el trastorno de ansiedad más común en la adolescencia y la edad adulta y ocupa el tercer lugar en prevalencia en la vida entre todos los trastornos psiquiátricos, después del trastorno depresivo mayor y la dependencia al alcohol (011endick et al., 2019). Una característica central adicional, pero no específica, es la angustia resultante de la desregulación en el sistema y los correspondientes estados emocionales negativos (por ejemplo, estar molesto, preocupado, experiencia del efecto negativo). Estas características principales de los problemas de ansiedad pueden ser expresadas de manera: conductual (p. Ej., evitación), cognitiva (p. Ej., rumiación y dificultades en la concentración), fisiológica (p. Ej., mareos, aceleramiento del corazón) y socialmente (p. Ej., dificultades interpersonales) generando una tendencia a la evitación, preocupación/rumiación y miedo asociados a síntomas somáticos. Las características secundarias de los problemas de ansiedad son aquellos que diferencias los manuales diagnósticos. Weems (2008) sugiere que las características principales de la ansiedad son estables a lo largo del tiempo, mientras que las características secundarias cambian con mayor frecuencia y, en parte, están configuradas por los desafíos normativos del desarrollo infantil. El DSM-V incluye tres categorías diferentes para los trastornos que anteriormente se agrupaban bajo el paragua de trastornos de ansiedad en el DSM-IV: (1) Trastornos de ansiedad (es decir, trastorno de ansiedad por separación, mutismo selectivo, trastorno de pánico, agorafobia, fobia específica, trastorno de ansiedad social y trastorno de ansiedad generalizada); (2) Trastornos obsesivo-compulsivo y relacionados (es decir, trastornos obsesivos-compulsivo, trastorno dismórfico corporal, tricotilomanía, trastorno de acaparamiento y trastorno de excoriación); (3) Trastornos relacionados con el trauma y el estrés (entendiéndose por trastorno de estrés postraumático, trastorno de estrés agudo, trastorno de vinculación reactiva y trastorno de compromiso social desinhibido). Esta división de los trastornos se encuentra en distintos caminos alineada con el modelo de ansiedad presentado por Barlow (2004a), donde las vulnerabilidades biológica y psicológica general se combinan con una tercera vulnerabilidad, específica del trastorno, en donde el foco de angustia se relaciona directamente con la presentación específica del trastorno de ansiedad. 3.2.1 Epidemiología Los trastornos de ansiedad se caracterizan por sentimientos intensos y prolongados de miedo y angustia acompañados, a menudo, por síntomas fisiológicos. Generalmente comienzan en los primeros años de vida y siguen un curso recurrente e intermitente causando una discapacidad sustancial en termino de pérdida de salud, deterioro del laboral y desventajas a lo largo de la vida en áreas como ingresos, educación y relaciones interpersonales. A pesar de ser uno de los grupos de trastornos mentales más frecuentes a nivel mundial (Kessler et al., 2009) la carga global de los trastornos de ansiedad como grupo, nunca se ha cuantifi115 Genise cado de manera integral. Varias encuestas han demostrado que la mayoría de las personas que sufren un trastorno de ansiedad no buscan tratamiento, en particular las que tienen síntomas menos graves (Baxter et al., 2014). Las tasas de prevalencia difieren entre los estudios, pero una buena estimación indica que aproximadamente el 10°/0 de los niños ha sufrido un trastorno de ansiedad a la edad de los 16 años, dejando en manifiesto la alta tasa de frecuencia en que esta problemática se hace presente en la niñez y la adolescencia. Los trastornos de ansiedad en la infancia comúnmente co-ocurren y no suelen aparecen exclusivamente de forma secuencial en las diferentes fases de la vida. Los trastornos de ansiedad presentan altos niveles de comorbilidad entre sí, como así también, con otros trastornos psiquiátricos, especialmente la depresión y los trastornos por consumo de alcohol (Bittner et al., 2007). Estudios que evalúan el inicio de los trastornos de ansiedad, han demostrado constantemente que los diferentes trastornos de ansiedad tienden a aparecer en distintas edades. Por ejemplo; se ha encontrado que los trastornos de ansiedad por fobia específica y separación tienen su inicio promedio a los 7 años, mientras que el trastorno de ansiedad social, de pánico y generalizada tienen su inicio promedio en la adolescencia o en la edad adulta (Kessler, Chiu, Demler, & Walters, 2005). 3.2.2 El origen de la ansiedad como trastorno La manera más sencilla y simple de describir la etiología de la ansiedad en los niños es a través de la equifinalidad (es decir, las múltiples vías hacia cualquier resultado). Los modelos etiológicos contemporáneos de los trastornos de ansiedad reflejan su heterogeneidad y asumen una interacción compleja socio ecológica y generalmente incluyen componentes biológicos, de desarrollo, psicológico, sociales y ambientales (Barlow, 2000; Hirshfeld-Becker, Micco, Simoes, & Henin, 2008). Resulta importante destacar el rol que tienen las prácticas de crianza/familiar. Por ejemplo, investigadores han demostrado las influencias del modelo parental de comportamiento ansioso, trasmitiendo información que provoca ansiedad y reforzando los comportamientos ansiosos mostrados por sus hijos. Durante considerable cantidad de tiempo se ha observado que hijos de padres con trastorno de ansiedad tienen hasta siete veces más probabilidades de tener un trastorno de ansiedad que los hijos de padres que no tienen alguno de estos. Además, los padres de niños con ansiedad tienen dos veces más probabilidades de tener un trastorno de ansiedad que los padres de niños que no tienen otros trastornos como el trastorno oposición desafiante o el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Estas observaciones nos muestran que la ansiedad es tema de familia. Exactamente cómo y por qué se produce esta agregación no se entiende aun con claridad. Apenas se está comenzando a comprender los mecanismos de trahsmisión y, en realidad, si la dirección de la trasmisión es de padres a hijos o de niños a padres, o más probablemente, si es debido a una compleja interacción bidireccional de estos factores (Ahlen & Ghaderi, 2019; 011endick & Grills, 2016). El modelo de ansiedad y sus trastornos desarrollado por Barlow (2004a) ha destacado el papel de la capacidad de control y la falta de control percibida sobre las amenazas externas (como, por ejemplo, eventos, objetos o situaciones que producen temor) y amenazas internas (ejemplo, activación fisiológica, señales interoceptivas de activación) en la etiología y la expresión subsiguiente de la an116 TRASTORNOS INTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO" siedad. Desde hace tiempo contamos con una gran cantidad de evidencia para este modelo explicativo, como por ejemplo en el temprano estudio realizado por Rapee, Craske, Brown, y Barlow (1996) en donde se remarcó que la baja percepción de control sobre las amenazas externas e internas estaban relacionadas con autoinformes de ansiedad en adultos y que los adultos con trastornos de ansiedad tenían percepciones más bajas de control sobre estas amenazas que los adultos sin un trastorno de ansiedad. Continuando con los resultados obtenidos, Chorpita, Brown, y Barlow (1998) extendieron el modelo de Barlow a los niños y realizaron uno de los primeros estudios transversales con niños con y sin trastornos de ansiedad para estudiar las relaciones entre las estrategias de crianza que controla en exceso según lo informado por los padres y las percepciones del control y la ansiedad por rasgo según lo informado por los niños en la etiología de la ansiedad infantil. Como resultado obtuvieron evidencia sugestiva de que la percepción de una falta de control en las relaciones mediaba las relaciones entre las prácticas de crianza excesivamente controladas y la ansiedad infantil. Weems (2008) postuló un modelo de desarrollo integral de la continuidad y el cambio de los síntomas de ansiedad en los niños de edad escolar planteado como punto de partida del modelo a la desregulación del sistema de respuestas a la ansiedad como característica básica de la ansiedad desadaptativa. Esta idea se encuentra respaldada con evidencia obtenida en distintas áreas de investigación. Por ejemplo, en estudios de neuroimágenes se ha observado que niños con trastornos de ansiedad mostraron un aumento en la reactividad de la amígdala y la corteza prefrontal. Otros estudios, como los realizados sobre el temperamento han encontrado que altos niveles de afectividad negativa y bajos niveles de control con esfuerzo se asocian con síntomas de ansiedad (Ahlen & Ghaderi, 2019). Estudios sobre el procesamiento de la información (desarrollado más adelante) han encontrado que los niños ansiosos tienen una mayor sensibilidad hacia los estímulos amenazantes o temerosos en el ambiente (Dudeney, Sharpe, & Hunt, 2015) y una tendencia a imaginar interpretaciones excesivamente amenazadoras de estos estímulos, lo que a su vez podría implicar una regulación de la emoción más pobre y más frustración (Cisler & Koster, 2010). Finalmente, estudios sobre regulación emocional (RE) han encontrado que los niños con trastornos de ansiedad muestran expresiones más desreguladas y un manejo emocional menos adaptativo (Suveg & Zeman, 2004). 3.2.3. Factores influyentes para el desarrollo de trastornos de ansiedad • Control parental En numerosos estudios y revisiones bibliográficas (Bógels, Bamelis, & Van der Bruggen, 2008; DiBartolo & Helt, 2007; Fisak & Grills-Taquechel, 2007; McLeod, Wood, & Weisz, 2007) se ha planteado la hipótesis de que el control parental constituye al desarrollo de la ansiedad en al menos dos formas principales. En primer lugar, los criterios de crianza comunican al niño sobre la existencia de una amenaza constante que, a su vez, puede llevar a la hipervigilancia y al aumento del miedo en el niño. Se transmite al niño que la amenaza y el peligro están siempre presentes y que tales eventos pueden estar más allá de su control personal (Nanda, Kotchick, & Grover, 2012). En segundo lugar, este estilo de crianza podria limitar las oportunidades para que los niños exploren su entorno de manera 117 Genise natural y generen posibilidades de aprender a enfrentar situaciones amenazantes por sí mismos, lo que se traduce en niveles más bajos de autoeficacia y competencias asociadas (Affrunti & Ginsburg, 2012). Es decir que, en general existe un apoyo considerable para la relación entre las prácticas de crianza y la ansiedad infantil (011endick & Grills, 2016). El control parental (CP) puede estar ejercido desde un control del comportamiento a través de prácticas que establecen un conjunto de reglas para la familia que ayudan a regular y controlar el comportamiento del niño. Como tal, involucra principalmente el monitoreo de los padres sobre las acciones del niño y el establecimiento de límites. Paralelamente, es posible de realizarlo a través de un control psicológico. Barber y Harmon (2002) definen al control psicológico como las conductas parentales que son intrusivas y manipuladoras de los pensamientos y sentimientos de los niños como así también, del apego de los niños hacia los padres. Según los autores, este tipo de control puede ser logrado a través de diferentes tácticas de crianza como "la inducción de culpa", utilizando mensajes de culpa para presionar al niño a cumplir con las solicitudes de los padres, "el amor contingente o el retiro del amor", donde la atención o el amor de los padres dependerá del comportamiento del niño, "inculcar la ansiedad", consiste en hacer que el niño esté ansioso por cumplir y por último, "la invalidación de los pensamientos y emociones", ya sea ignorando o negando la perspectiva del niño. Por supuesto y como es de esperar, algunos padres se involucran en formas de control tanto psicológicas como conductuales. En el control psicológico, los padres son vistos por sus hijos como sobreprotectores y excesivamente controladores (011endick & Grills, 2016). Tradicionalmente, el control conductual inadecuado se ha asociado con trastornos externalizadores mientras que el control psicológico inadecuado se ha asociado con problemas de internalización, como la depresión y la ansiedad (Van Der Bruggen, Stams, & Bbgels, 2008). Las madres de niños con trastorno de ansiedad suelen brindar más ayuda y ser más intrusivas durante una tarea de resolución de problemas en comparación con madres de niños no ansiosos. Sus interacciones también suelen ser menos cálidas y más críticas que las interacciones de las madres de niños sin problemas de ansiedad (011endick & Grills, 2016). Estas formas de interacción suelen ser estables en el tiempo según demostró Wijsbroek, Hale III, Raaijmakers, y Meeus (2011) en el estudio realizado sobre 1.313 adolescentes holandeses donde evaluaron ambos tipos de control. Se observó que (1) los adolescentes con altos niveles de ansiedad participan en interpretaciones de amenazas y sesgos cognitivos que los lleva a percibir que sus padres se vuelven más controladores con el tiempo; y (2) los padres de los jóvenes con ansiedad realmente cambian sus comportamientos volviéndose más controladores psicológicamente a lo largo del tiempo, al intentar acomodar a los jóvenes brindándoles menos autonomía, los ayudan a evitar amenazas asociadas con su ansiedad y los controlan mediante tácticas como la culpa o la inducción de ansiedad. En resumen, la relaciones entre el CP y la ansiedad infantil son obviamente complejas y de acuerdo con lo descripto es, sin dudas, una variable importante para tener en cuenta. • Sobre control percibido de los niños El modelo etiológico de Barlow (2004a) también pone énfasis en la percepción 118 TRASTORNOS iNTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO" de falta de control sobre las amenazas externas e internas en el entorno de la persona. Rapee et al. (1996) informaron que la baja percepción de control sobre las amenazas externas e internas se asocian con niveles elevados de ansiedad en adultos; además mostraron que los adultos con trastorno de ansiedad reportaron percepciones más bajas de control sobre estas amenazas que los adultos sin problemas de ansiedad. Nanda et al. (2012) demostraron que el constructo de locus de control mediaba completamente las relaciones entre el control (psicológico y conductual) de los padres y la ansiedad de los niños. • SENSIBILIDAD A LA ANSIEDAD: objetivo de tratamiento transdiagnóstico La sensibilidad a la ansiedad (SA; definido como el miedo a la ansiedad y las sensaciones relacionada; es un fuerte predictor tanto de la psicopatología como de las conductas de salud negativas. Suele ser elevada en individuos con ansiedad particularmente en el trastorno de pánico y el trastorno de estrés postraumático y trastornos depresivos. Personas con problemas alimenticios también han evidenciado tener una mayor SA, lo cual predice el comer en exceso en respuesta a emociones negativas (Smits, Otto, Powers, & Baird, 2019). Se ha evidenciado la existencia de relaciones también con una gran variedad de comportamientos negativos para la salud y afecciones médicas relacionadas. En una revisión reciente realizada por Horenstein, Potter, y Heimberg (2018) identificaron a 160 estudios sobre la asociación entre la SA y las enfermedades crónicas, la discapacidad y conductas de salud negativas. Los autores aportaron evidencia convincente de que la SA está relacionada con: el miedo al dolor, el miedo a los síntomas cardíacos, miedo a los síntomas respiratorios y el miedo a los síntomas gastrointestinales relacionados con la discapacidad en una amplia gama de afecciones medicas crónicas. De manera similar, la SA predice la evitación de conductas saludables, incluido el ejercicio y también ciertos procedimientos preventivos, como el tratamiento dental. En muchos casos; se ve asociado a la SA con la utilización de drogas a fin de lograr afrontar ciertas conductas (Otto et al., 2016). En resumen, la SA amplifica la aversión de una amplia gama de experiencias somáticas y, por lo tanto, motiva la evitación y el escape, incluido el uso de estrategias desadaptativas para evitar tales como el uso de drogas (Smits et al., 2019). También, la SA ha demostrado ser una alternativa útil para medir la tolerancia al distrés. Esta se ha convertido en un construct° cada vez más estudiado para comprender el desarrollo y mantenimiento de la psicopatología (Leyro, Zvolensky, & Bernstein, 2010). La tolerancia al distrés se puede definir por: 1) la capacidad percibida para soportar estados emocionales o somáticos negativos, y 2) el acto conductual de resistir estos estados internos, como los provocados por estresores particulares. Se presume que la tolerancia al distrés tiene tanto factores de dominio generales como específicos, como por ejemplo la tolerancia a la incertidumbre, intolerancia a la frustración, intolerancia a la emoción, al dolor u otros estados físicos inducidos (Zvolensky, Bernstein, & Vujanovic, 2011). El valor de la SA como objetivo de tratamiento es de suma importancia. Por ejemplo, los procedimientos de exposición interoceptiva brindan una intervención especialmente enfocada a los temores de las emociones y las sensaciones corporales asociadas, al proporcionar una exposición gradual a estas sensaciones, como lo induce un rango de procedimientos físicos, brindándole la oportunidad, a 119 Genise los pacientes, de (re) establecer una sensación de seguridad en torno a la ansiedad y sensaciones relacionadas (Boswell et al., 2013). Por último, existe una gran cantidad de evidencia que implica a la SA como un mecanismo crucial para el inicio y mantenimiento de ciertos trastornos como así también, para el éxito de un tratamiento ya que es considerado como un factor central de la regulación emocional (Smits et al., 2019). Las investigaciones sobre RE (Gross & Thompson, 2007) generalmente se enfocan en estrategias para minimizar el impacto del contenido emocional negativo al minimizar la intensidad de la exposición (ejemplo, distracción) modificar su significado (es decir, a través de una reevaluación) o tratar de minimizar conductualmente sus efectos (es decir, supresión emocional). Según Smits et al. (2019) las estrategias de RE se pueden dividir en: 1) formas de modificar el impacto de los factores estresantes externos (distracción y reevaluación) así como 2) formas de modificar el impacto de los estímulos internos (mediante supresión o modificación de la SA). Es importante remarcar que existe una gran cantidad de investigaciones que demuestran que la supresión es una estrategia deficiente para el bienestar a largo plazo (John & Gross, 2004). La desregulación emocional se ha transformado en una parte muy importante de la conceptualización de los trastornos de ansiedad. Aunque se ha encontrado que los adultos con síntomas de ansiedad elevados y trastornos de ansiedad o estado del ánimo emplean más la falta de aceptación, supresión, evitación, preocupación y rumiación (es decir, estrategias desadaptativas para regular sus emociones) que adultos con problemas de ansiedad poco se ha estudiado en jóvenes. Sin embargo, los niños con trastornos de ansiedad u otros trastornos de internalización tienden a tener poca comprensión de las emociones, poca autoeficacia acerca de sus habilidades de RE y dificultades para expresar ciertas emociones (Schneider, Arch, Landy, & Hankin, 2018). • SESGOS COGNITVOS: Interpretación negativa de la ambigüedad El modelo cognitivo de la ansiedad entiende a esta, como un estado emocional, de comportamiento y cognitivo relacionado con esquemas de amenaza. Estos esquemas se activan y guían el procesamiento cognitivo en respuesta a la amenaza y peligro. Cuando una persona tiene un esquema de amenaza hiperactivado, se producen sesgos cognitivos negativos haciéndose presentes en las distorsiones cognitivas. Estos sesgos pueden ocurrir en varias etapas del procesamiento de la información, incluida la atención y la interpretación. En las etapas iniciales, donde la información sobre el mundo interno o externo se percibe y codifica automáticamente, los individuos con ansiedad muestran una tendencia típica a desviar su atención hacia estímulos amenazadores (es decir, sesgos de atención — ver más adelante). Durante las etapas posteriores, la información se interpreta conscientemente y se transforma en tendencia de acción y comportamiento real. En la segunda etapa es posible que surjan dos tipos de sesgos cognitivos: 1) El primero es el sesgo de interpretación, que se puede definir como la tendencia a interpretar los estímulos ambiguos y las situaciones como amenazantes. 2) El segundo es el sesgo de confirmación, que se refiere a la búsqueda selectiva de información que concuerda con la opinión que se tiene mientras que se ignora la información que podría no confirmar esta visión. Al igual que otros fenómenos psicopatológicos, se asume que los orígenes de los sesgos cognitivos relacionados con la ansiedad se deben a factores genéticos y ambientales, inte120 TRASTORNOS iNTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO" ractuando también entre sí. Existe evidencia que muestra que los sesgos que se dan en la etapa temprana del procesamiento de la información se relacionan más claramente con factores genéticos y para aquellos que se dan en etapas posteriores, el ambiente (ejemplo, la familia) se muestra como el factor con mayor peso. De aquí, tal como ya hemos enunciado, las conductas de crianza promueven sesgos cognitivos y los síntomas de ansiedad subsiguientes en los niños (Fliek, Roelofs, van Breukelen, & Muris, 2019). En el meta-análisis realizado por Stuijfzand, Creswell, Field, Pearcey, y Dodd (2018) obtuvieron evidencia de la asociación general entre la interpretación negativa y la ansiedad en niños y adolescentes. A su vez observaron que a medida que aumentaba la edad se incrementaba la asociación entre ambas variables. Este hallazgo tiene importantes implicaciones clínicas ya que un apropiado tratamiento para la ansiedad en niños y adolescentes debería incluir un trabajo específico sobre las interpretaciones negativas. • Sesgos atencionales hacia la amenaza Cuando hablamos de sesgos de atención dirigidos hacia la amenaza nos referimos a la asignación diferencial de atención hacia estímulos amenazadores en relación con estímulos neutros. Existe una gran cantidad de investigaciones que han demostrado que los individuos ansiosos muestran sesgas de atención hacia fuentes de información amenazadoras. Estos sesgos son menos consistentes y suele no observarse en individuos no ansiosos. Si bien el efecto de los sesgos atencionales se ha demostrado sistemáticamente aún queda mucho por saber sobre los mecanismos que comprenden y subyacen. Según Cisler and Koster (2010) para entender estos sesgos resulta necesario el examinar tres aspectos interrelacionados: 1) los componentes observados del sesgo (es decir, las características observables y medibles del sesgo de atención, las cuales pueden incluir: la atención facilitada a la amenaza (es decir, los estímulos de amenaza se detectan más rápido que los estímulos que no son de amenaza); dificultad para desconectarse o desvincularse de la amenaza (es decir, es más difícil desconectar la atención de un estímulo de amenaza en relación con un estímulo neutral), y evitación de la amenaza por la atención (es decir, asignación de atención hacia lugares opuestos a la ubicación de amenaza), 2) los mecanismos que pueden mediar la expresión de estos componentes (es decir, los mecanismos subyacentes que pueden producir las características observables del sesgo atencional como por ejemplo, la amígdala, la cual ha sido implicada como mecanismo neuronal que puede mediar la vigilancia automática de amenaza), y 3) la etapa de procesamiento de la información durante la cual operan los mecanismos de mediación. Los componentes del sesgo atencional y sus mecanismos de mediación pueden estar vinculados a etapas específicas del procesamiento de la información. Dicho procesamiento puede ser dividido en dos etapas: 1) Automática: aquí el procesamiento se encuentra libre de capacidades y ocurre sin intención, control o conocimiento y 2) Estratégica: el procesamiento es intencional, controlable, con capacidad limitada y dependerá del conocimiento. La relación entre los sesgos atencionales hacia la amenaza y la ansiedad se destacó en el metaanálisis realizado por Bar-Haim, Lamy, Pergamin, Bakermans-Kranenburg, and Van ljzendoorn (2007) donde analizaron los resultados de 172 estudios que investigaron sesgos de atención en trastornos de ansiedad. 121 Genise Su análisis proporcionó evidencia sustancial de que los individuos con ansiedad muestran sesgos hacia la información relacionada con la amenaza a diferencia de los individuos sin ansiedad. Si bien el estudio de Bar-Haim et al. (2007) incluyó una cantidad mínima de trabajos sobre ansiedad en la infancia, a partir de entonces ha aumentado la investigación de los sesgos de atención infantil. En el metaanálisis realizado por Dudeney et al. (2015) dirigido hacia esta etapa del ciclo vital, mostró evidencia de que los niños con ansiedad muestran mayor sesgos de atención hacia la información relacionada con la amenaza que los niños de control. También, remarcaron la existencia de sesgo de atención a la información relacionada con la amenaza sobre la información neutral en niños con ansiedad aunque también hubo un pequeño sesgo de atención hacia estímulos amenazantes en niños sin ansiedad, a diferencia de lo observado en la población adulta según (Bar-Haim et al., 2007). Ahora, ¿Por qué es importante conocer los procesos atencionales y su relación con los trastornos de ansiedad en niños? Si bien el tratamiento TCC para los trastornos de ansiedad en niños ha mostrado ser efectivo en una gran cantidad de ensayos clínicos aleatorio, donde en su mayoría se aplicaron intervenciones de TCC estándar que generalmente consisten en 10 a 16 sesiones, ya sea en formato individual o grupal, realizadas de manera ambulatoria. Aunque es efectivo para un gran número de jóvenes, entre un 25% y 40% no remiten al finalizar el tratamiento. Además, estas tasas de remisión son considerablemente más bajas para los jóvenes con trastorno de ansiedad social (011endick et al., 2019). Por lo que nos encontramos ante la necesidad de continuar con la investigación en tratamientos novedosos para tratar y manejar la ansiedad en esta población. Una mejor comprensión de los procesos atencionales y su papel en la ansiedad infantil pueden conducir a intervenciones novedosas y aumentar la eficacia de los tratamientos (Dudeney et al., 2015). Las tendencias recientes han sido testigos del desarrollo de nuevos tipos de intervenciones como suplementos de los tratamientos TCC estándar o como tratamientos independientes (Ost & 011endick, 2017). Por ejemplo, el tratamiento de modificación de sesgos atencionales o de atención. Un tratamiento computarizado que tiene sus orígenes en el trabajo de McLeod, Mathews y Tata muestra la presencia de sesgos atencionales hacia la amenaza en personas con trastornos de ansiedad. Luego este sesgo iba a ser afirmado en revisiones cualitativas sistemáticas y diversos metaanálisis en población adulta y joven. Sin embargo, se debe tener en cuenta que estas revisiones indican que los sesgos no están presentes en todos los individuos con trastornos de ansiedad. De hecho, hasta el 50% de los niños y adolescentes ansiosos no muestran un sesgo hacia la amenaza y aun no se ha logrado determinar qué jóvenes muestran sesgos y cuales no (011endick et al., 2019). Aunque es importante remarcar que se han reportado algunos hallazgos prometedores, como el obtenido en el meta-análisis realizado por Dudeney et al. (2015) quienes concluyeron que este sesgo se encuentran en mayor medida en adolescentes que en niños (aunque existen ciertas excepciones). Waters, Mogg, Bradley, and Pine (2011) demostraron que el sesgo de amenaza tiende a existir principalmente en jóvenes con niveles más altos de síntomas de ansiedad. 3.3. Predictores clínicos de resultado para la terapia Si bien en los últimos años se han realizado una considerable cantidad de investiga122 TRASTORNOS INTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO" ciones en niños y adultos para proporcionar criterios con la finalidad de lograr enfoques terapéuticos más individualizados y precisos, las guías de tratamiento para los trastornos de ansiedad no presentan la misma especificidad que otros trastornos, como por ejemplo el bipolar. Dado el inicio temprano de los trastornos de ansiedad, la investigación sobre factores clínicos en los últimos años se concentró de igual manera en adultos como en niños. En niños, los factores clínicos que predicen una peor respuesta o una remisión menos estable a la psicoterapia encontrados hasta el momento son: ser del sexo femenino, tener ansiedad social y un mayor apego ansioso. Jóvenes con trastorno de ansiedad que han tenido un diagnóstico primario de ansiedad social y aquellos que tuvieron un trastorno del ánimo comórbido tiene mayor probabilidad de no responder a la TCC manualizada. En los estudios realizados sobre tratamiento en niños y adolescentes con ansiedad social han mostrado peores respuestas y menores tasas de remisióna la TCC que aquellos con trastorno de ansiedad generalizada. Tanto el estado de ánimo comórbido como los trastornos de externalización predijeron significativamente peores resultados en el postratamiento y el seguimiento, mientras que la psicopatología parental auto reportada tuvo poco efecto sobre los resultados postratamiento, pero predijo significativamente la respuesta en el seguimiento (Deckert & Erhardt, 2019). 3.4. Regulacion emocional en trastornos internalizadores La regulación emocional (RE) es la capacidad de modificar la expresión, la experiencia y la fisiología de una emoción para satisfacer las demandas situacionales. Tener dificultades continuas en la RE puede producir un deterioro psicosocial importante, siendo particularmente cierto en la adolescencia temprana donde, tal como ya se ha mencionado, se producen numeroso cambios físicos y sociales que son estresantes lo que lleva a que el adolescente ponga a prueba sus habilidades en RE, la cual se irá haciendo más sofisticada a medida que crezca el adolescente. Estas limitaciones de desarrollo en RE pone a los adolescentes en mayor riesgo de síntomas depresivos. Altos niveles de expresión emocional negativa han sido encontrados como un potente indicador de dificultades para regular. la emoción y se lo ha relacionado con la sintomatología depresiva (Goncalves et al., 2019). Las dificultades en RE pueden ser referidos a varios procesos como la falta de conciencia emocional, falta de claridad emocional, falta de aceptación a las respuestas emocionales, dificultades para involucrarse en el comportamiento dirigido a objetivos, dificultades para controlar los impulsos y acceso limitado a las estrategias de RE (Gratz & Roemer, 2004). Primero, un adolescente puede no darse cuenta de sus emociones y/o tener dificultades para entenderlas. Por ejemplo, la falta de conciencia emocional ha sido relacionada en forma transversal con síntomas depresivos en adolescentes (Hendryx, Haviland, & Shaw, 1991; Neumann, van Lier, Gratz, & Koot, 2009). También se encontró que la incapacidad para identificar las emociones predijo de forma prospectiva síntomas depresivos seis meses más tarde en la infancia tardía (Rieffe & Rooij, 2012). Un estudio longitudinal también ha relacionado la falta de claridad emocional con síntomas depresivos en la adolescencia temprana (Stange, Alloy, Flynn, & Abramson, 2013). En segundo lugar, un adolescente puede tener consciencia y claridad emocional, pero no estar dispuesto a aceptar su respuesta emocional. La claridad emocional es una faceta importante de la conciencia emocional e implica la identificación y compresión de las propias experiencias emocionales. Las personas con un nivel adecuado de claridad emocional pueden reconocer sus emociones y distinguirlas de otras emociones. La claridad emocional permite que un individuo responda de manera adaptativa al estrés emocional 123 Genise mientras que la baja claridad emocional se asocia con problemas de internalización como la ansiedad y la depresión. La claridad emocional se incrementa durante la adolescencia, siendo mayor en los varones que en las mujeres adolescentes. Blóte and Westenberg (2019) hallaron la posibilidad de que se genere un ciclo vicioso cuando un adolescente tiene altos síntomas depresivos que conducen a niveles relativamente bajos de claridad emocional, que a su vez conducirán a niveles aún más altos de síntomas depresivos, etc. Aquí, la rumiación de emociones negativas parece jugar un papel en la creación de este ciclo, llevando a la persona a querer evitar o suprimir las emociones iniciales más amenazadoras. En el contexto de la RE, la rumiación se define como un enfoque repetitivo en el estado de ánimo (negativo), en sus causas, significados y consecuencias. Una falta de voluntad para aceptar emociones negativas puede llevar a los adolescentes a suprimir las emociones, lo que puede llevar a una amplificación de las emociones negativas (Davis, Sheeber, Hops, & Tildesley, 2000). Neumann et al. (2009) encontraron que la no aceptación de las respuestas emocionales se relacionó en forma transversal con los síntomas depresivos en la adolescencia temprana media y tardía. En tercer lugar, aunque las emociones negativas a veces pueden ser adaptativas, otras veces pueden dejar a un adolescente incapaz de participar en conductas dirigidas a un objetivo. Por ejemplo, ser incapaz de realizar las tareas cotidianas como las tareas o estudiar para un examen importante, mientras experimenta tristeza por una ruptura sentimental. Investigaciones recientes han revelado que la incapacidad para participar en conductas dirigidas a un objetivo durante un estado emocional negativo es un predictor longitudinal de los síntomas depresivos en adolescentes y preadolescentes (Smith, Guller, & Zapolski, 2013). De manera similar, un adolescente puede participar en un comportamiento imprudente e impulsivo en respuesta a una emoción negativa. Este tipo de respuesta también se ha relacionado de forma transversal con el desarrollo de sintomatología depresiva en adolescentes (d'Acremont & Van der Linden, 2007). Por último, un adolescente podrá carecer de acceso a las estrategias necesarias para modular la emoción negativa. Por ejemplo, podrá saber que está triste, pero no saber cómo regularlo de manera efectiva . Este acceso limitado a las estrategias de RE se ha asociado en forma transversal con los síntomas depresivos (Neumann et al., 2009). En resumen, aquellos adolescentes con una limitada habilidad para regular sus emociones son especialmente vulnerables ante síntomas de internalización. Se espera que el control de esfuerzo (especialmente control de atención) reduzca los síntomas de internalización de depresión, ansiedad y asilamiento social. En contraste, los niños que son rígidos, constreñidos e inhiben su comportamiento (por ejemplo, aquellos que les incomodan los estímulos novedosos, incluido las personas) propensos a presentar problemas de internalización, presentan dificultades en el control de esfuerzo (particularmente el control de atención) (Eisenberg, Hemández, & Spinrad, 2017). De hecho, los hallazgos empíricos sobre las relaciones de control con esfuerzo y reactivo a los problemas de internalización de los niños son algo mixtos. En su mayor parte, los investigadores han encontrado la relación negativa prevista entre el control con esfuerzo y la internalización de problemas, ansiedad y/o depresión. Los datos longitudinales también apoyan la relación negativa (Buckner, Mezzacappa, & Beardslee, 2009). Algunos investigadores, como Murray and Kochanska (2002), han encontrado una relación positiva entre la autorregulación y problemas de internalización. Informaron que niños con mucho control de esfuerzo mostraron síntomas de internalización más altos que aquellos con control de esfuerzo moderado, aunque muy pocos niños en el estudio tenían problemas de internalización graves. Otros investigadores no han reportado relación. Sin embargo, es probable que 124 TRASTORNOS INTERNALIZADORES. EL SUFRIMIENTO SECRETO" algunos aspectos del control con esfuerzo, como el control de atención, sean particularmente importantes para los niños con problemas de internalización. Especificamente, se piensa que el control de atención reduce el sesgo hacia las emociones negativas, como la tristeza y la ansiedad, y puede servir para mover la atención de pensamientos negativos a neutros o positivos. 3.4.1. Re como predictor de síntomas depresivos Las dificultades en la RE son un factor de riesgo potencial para el desarrollo de la sintomatología depresiva que han sido objeto de una extensa investigación empírica. Las dificultades en RE han sido relacionadas con síntomas depresivos y otros síntomas de internalización en la adolescencia. Sin embargo, se han realizado una menor cantidad de investigaciones longitudinales sobre esta relación en la transición de la adolescencia temprana a la media. Además, al examinar los efectos de las dificultades en la RE en los síntomas depresivos, es importante examinar la moderación de género ya que, a partir de la adolescencia temprana y hasta la edad adulta, el doble de niñas que de niños son diagnosticadas con un trastorno depresivo. También han mostrado niveles más altos de síntomas depresivos durante la adolescencia temprana (Goncalves et al., 2019). Además, estudios han sugerido que la RE puede diferir de acuerdo al género, con mujeres y niñas que reportan una mayor reactividad emocional (Charbonneau, Mezulis, & Hyde, 2009), mayor expresividad de emociones y uso diferente de algunas estrategias de RE que los hombres y niños. Por lo que resulta importante ser sensible al género al examinar los factores predictivos relacionados con las emociones de los síntomas depresivos. 4. Factores transdiagnósticos a tener en cuenta para el desarrollo de problemas internalizadores Pensar desde una perspectiva transdiagnóstica nos permite entender y tratar múltiples formas de psicopatología dentro de un marco teórico unificado. Dicha perspectiva busca hacer foco en los mecanismos comunes que subyacen el desarrollo y mantenimiento de los trastornos psicológicos, en oposición a los factores que son exclusivos de presentaciones clínicas particulares. Esta mirada supone la existencia de ciertos factores de riesgo comunes que trascienden las categorías diagnósticas, donde la expresión fenotípica de cualquiera de los factores de riesgo dependerá de su interacción con otros factores de riesgo y de protección dentro del individuo, su familia y entorno. La alta comorbilidad de los trastornos psicológicos en la clínica infantojuvenil subraya la importancia de desarrollar tratamientos desde esta perspectiva. La comorbilidad es común dentro de los amplios dominios de los trastornos internalizadores (es decir, las formas de distrés emocional como la ansiedad, el miedo y la depresión) y de los trastornos externalizadores (es decir, los problemas de comportamiento como el desafío, la agresión, la hiperactividad y la delincuencia) como así también, entre ambos dominios. Desafortunadamente, los niños con trastornos externalizadores e internalizadores, a menudo tienen cursos más severos de patología y tienen un mayor riesgo de resultados negativos como el fracaso escolar y las dificultades de relación, pero también nos brinda la posibilidad de pensar la existencia de estrategias comunes de intervención que podrían tratar o prevenirlos (Racer & Dishion, 2012). Las intervenciones transdiagnósticasse pueden categorizar en cuatro enfoques: 1) un enfoque de principios universales aplicado (enfoque "Top-Down") que conduce a interven125 Genise ciones basadas en una escuela de pensamiento (por ejemplo, psicodinámica, comportamental cognitiva, etc.) y que luego se aplican a múltiples trastornos independientemente de la presentación de los síntomas; 2) un enfoque de elementos modulares o comunes, el cual combina de diferentes manera componentes, elementos o estrategias de uso común de tratamientos basados en la evidencia para el abordaje de diversos problemas manteniendo la flexibilidad en la selección de componentes, secuenciación y dosificación de elementos; 3) un enfoque de mecanismos compartidos, los cuales están informados por modelos teóricos y procesos subyacentes implicados en el desarrollo y mantenimiento de ciertos trastornos; y 4) un enfoque guiado por principios; supuestos basados en la evidencia que subyacen a tratamientos psicológicos efectivos para trastornos múltiples y asociados con una mejora incluso cuando se usa solo (Murray, Metz, & Callaway, 2019). Se considerarán las variables a nivel individual (por ejemplo, temperamento, habilidades sociales), a nivel familiar (por ejemplo, crianza de los hijos, estrés de los padres, psicopatología de los padres) y a nivel ambiental (por ejemplo, vecindarios, escuelas, entornos de compañeros) como potenciales factores de riesgo o de protección. Dentro de los factores transdiagnósticos a tener en cuenta en los trastornos internalizadores se debe prestar una especial atención a los siguientes: • Eventos de la vida estresantes La exposición a eventos estresantes de la vida es uno de los factores de riesgo más significativos para el desarrollo de psicopatología internalizadora y externalizadora (Andersen & Teicher, 2009). Una reciente investigación meta-analítica indicó correlaciones de 33 y 35 entre los eventos estresantes de la vida y dicha psicopatología (March-Llanes, Marques-Feixa, Mezquita, Fananas, & Moya-Higueras, 2017). Más especificamente, los eventos estresantes de la vida predicen el inicio de trastornos de internalización, como el trastorno depresivo mayor (Kendler, Karkowski, & Prescott, 1999), aumenta la probabilidad de una recaída en individuos con trastorno de ansiedad generalizada (Francis, Moitra, Dyck, & Keller, 2012) y es asociado significativamente con el consumo de sustancias y alcohol (Lijffijt, Hu, & Swann, 2014). En la investigación realizada por Eisenbarth et al. (2019) obtuvieron como resultado que los eventos estresantes de la vida se asocian positivamente con la psicopatología internalizadora y externalizadora respaldando a la hipótesis de que estos son un factor de riesgo transdiagnóstico de psicopatología. • VULNERABILIDADES Y TEMPERAMENTO: el poder del afecto negativo... Una vía para comprender la co-ocurrencia de los trastornos de internalización y externalización puede ser a través de disposiciones subyacentes comunes, como el temperamento o factores de personalidad (Clark, 2005; Muris & 011endick, 2005); Si bien distintas disposiciones pueden interactuar para influir en el desarrollo de psicopatología específica, se ha propuesto que el afecto negativo puede desempeñar un papel causal en el desarrollo de trastornos tanto internalización como de externalización. El afecto negativo (a veces denominado emocionalidad negativa) se define como la propensión estable y generalizada a experimentar emociones aversivas, como el nerviosismo, la ira, la culpa, el rechazo y la tristeza. Investigaciones han demostrado que el afecto negativo esta positivamente relacionado con ambos sectores de la dimensión en la niñez y ha sido conceptualizado como un factor predictivo para ambos tipos de trastornos (Mikolajewski, Allan, 126 TRASTORNOS INTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO" Hart, Lonigan, & Taylor, 2013). Distintas investigaciones muestran con claridad que ambos tipos de trastornos presentan covarías y muchos han sugerido que el efecto negativo puede explicar parcialmente la covarianza entre ambos. El estudio llevado a cabo por Mikolajewski et al. (2013) amplió los hallazgos previos de asociaciones sugiriendo que el efecto negativo comparte las influencias genéticas y ambientales para ambos trastornos en la infancia. Estas influencias comunes pueden explicar parcialmente su co-ocurrencia. Las investigaciones actuales sobre temperamento asumen que la vulnerabilidad a la psicopatología se caracteriza por una combinación de altos niveles de emocionalidad/neuroticismo y bajos niveles de control de esfuerzo. Para ser más específico, los altos niveles de emocionalidad/neuroticismo hacen que los niños sean propensos a desarrollar trastornos psicológicos, pero puede darse el caso de que el impacto negativo de este factor de temperamento reactivo pueda ser amortiguado por un control de esfuerzo. Es decir que, un evento estresante de la vida provocará emociones negativas en los niños y particularmente en aquellos que se caractericen por altos niveles de emotividad. Sin embargo, solo los niños y adolescentes con bajos niveles de control de esfuerzo experimentaran dificultades para lidiar adecuadamente con estos sentimientos negativos y, por lo tanto, reaccionaran con comportamientos de evitación, agresión y depresión. En contraste, niños con alto nivel de control de esfuerzo serán capaces de regular estas emociones negativas al emplear estrategias de afrontamiento más estratégicas, flexibles y efectivas (Lengua & Long, 2002). Lo emocionante de este punto de vista es que nos permite predecir con mayor precisión qué niño correrá mayores riesgos de desarrollar un trastorno psicológico. Sin embargo, solo un puñado de estudios han examinado realmente el papel de la emocionalidad y control de esfuerzo en la etiología de la psicopatología infantil. Eisenberg et al. (2001) realizaron un estudio en donde se obtuvo como resultados que los niños con problemas de internalización como de externalización obtuvieron puntajes relativamente altos en el factor de temperamento reactivo de la emocionalidad, particularmente en los rasgos de orden inferior que son relevantes para sus quejas específicas (miedo y tristeza respectivamente) para la ira o frustración. Además, estos niños evidenciaron niveles más bajos de control de esfuerzo en compartición con los niños sin problemas psicológicos, aunque en el caso de los síntomas de externalización el rol de control de esfuerzo parece ser más prominente. En resumen, cuando la balanza indique la existencia de altos niveles de emocionalidad y bajos niveles de control de esfuerzo, será posible que nos encontremos ante posibles problemas de internalización y externalización. Otro punto importante para tener en cuenta es la relación entre el temperamento y las distorsiones cognitivas. De acuerdo con el modelo cognitivo de Beck, la psicopatología es mantenida por distorsiones que ocurren durante varias etapas del procesamiento de la información, y hay cada vez más evidencia que esto también es cierto para los trastornos psicológicos en niños. Por ejemplo, jóvenes ansiosos y deprimidos muestran una mayor tendencia a interpretar estímulos y situaciones ambiguas de una manera más negativa. Curiosamente, los niños con ansiedad interpretan predominantemente el mundo externo como amenazante, mientras que los niños deprimidos suelen realizar evaluaciones negativas sobre sí mismos (Muris & 011endick, 2005). Aunque la evidencia empírica es actualmente escasa, parece plausible que las distornciones cognitivas desempeñen 127 Genise un papel importante en la persistencia de problemas de internalización como la ansiedad y la depresión (Muris, Jacques, & Mayer, 2004). Varios estudios han demostrado que los altos niveles de emocionalidad/neuroticismo se asocian con una mayor frecuencia a distorsiones cognitivas en los jóvenes. Pero, paradójicamente pocos estudios han examinado la influencia del esfuerzo de control sobre las distorsiones cognitivas, a pesar de que la mayoría de estas se refieren a procesos conscientes y controlados, que posiblemente sean susceptibles al impacto regulador de este factor del temperamento. Lonigan, Vasey, Phillips, y Hazen (2004) investigaron los efectos de los factores temperamentales de la emocionalidad/ neuroticismo y el control eficaz sobre el sesgo de atención de los niños con respecto a los estímulos relacionados con a la amenaza. Los resultados demostraron que los niños con alto nivel de emocionalidad/neuroticismo generalmente mostraron un mayor sesgo de atención hacia las palabras relacionadas con la amenaza que los niños con bajo nivel de emocionalidad/neuroticismo. Lo más interesante, sin embargo, fue una interacción significativa que involucra neuroticismo y control de esfuerzo. Es decir, que niños con alto nivel de neuroticismo y bajo control de esfuerzo demostraron un sesgo significativo hacia las amenazas, mientras que niños con alta emocionalidad y control de esfuerzo alto no mostraron un sesgo significativo hacia la amenaza. Muris, Meesters, y Rompelberg (2007) investigaron la relación entre el control de la atención y las distorsiones cognitivas en niños no clínicos entre los 9 y los 13 años. Los resultados mostraron que el control de la atención estaba relacionado negativamente con las distorsiones de la percepción de amenaza, lo que significa que los niños con niveles bajos de este factor de temperamento regulativo eran más propensos a mostrar este sesgo cognitivo. En otras palabras, este estudio encontró cierto apoyo a la idea de que el control de esfuerzo está involucrado en las distorsiones cognitivas relacionadas con la psicopatolog la. Por su parte, Dodge et al. (2003) encontraron que las distorsiones cognitivas predicen el comportamiento agresivo en niños con problemas de externalización que son rechazados por sus compañeros. • Mecanismos atencionales Numerosos estudios han dado cuenta de la vinculación entre atención y psicopatología. La habilidad atencional parece ser útil para moderar los rasgos ansiosos y se encuentra estrechamente relacionada con la regulación emocional en los infantes y aminora el efecto de la emocionalidad negativa en las conductas problemáticas en los niños. En un gran estudio longitudinal, Dishion y sus colegas (2004) encontraron que los puntajes compuestos en una medida de atención ejecutiva (según la calificación de padres, docentes y adolescentes) moderaron los efectos de comportamiento problemáticos de compañeros en el desarrollo de comportamiento antisocial en la adolescencia. Sorprendentemente, se encontró un mecanismo modelador similar para el desarrollo de la depresión en esta muestra de adolescentes. Si bien el estrés psicosocial es asociado comúnmente a un mayor riesgo de depresión, esta relación se vio moderada por la atención ejecutiva. Jóvenes con un buen nivel en la atención ejecutiva parecieron verse protegidos por los efectos depresógeno de las experiencias estresantes de la vida. Estos hallazgos brindan un apoyo fascinante para la atención ejecutiva como factor de protección transdiagnóstico 128 TRASTORNOS INTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO" Rueda, Rothbart, McCandliss, Saccomanno, y Posner (2005) demostraron que el entrenamiento atencional en niños y adolescentes favorece su mejoría cognitiva pudiendo tener un impacto positivo en los procesos cognitivos de orden superior. Muris et al. (2007) centraron su estudio en el control de la atención, el cuál es un aspecto importante en el control de esfuerzo (recordemos que el mismo permite que la persona logre auto regularse inhibiendo una respuesta dominante para realiza una respuesta subdominante. Es decir que se encuentra relacionado con la capacidad de organizar los estímulos entrantes para mantener un estado mental tranquilo, retrasa la gratificación, tolera el cambio y crea una respuesta cognitiva y conductual a estímulos seleccionados exclusivamente). Se asume que, las habilidades de control de la atención aumentan progresivamente hasta el comienzo de la adolescencia, y que la mejora gradual de esta capacidad cada vez permite a los niños regular las emociones y el comportamiento. Como resultado obtuvieron que el control de la atención se vinculó negativamente con los síntomas de ansiedad, depresión, agresión y TDAH, mientras que el neuroticismo se relacionó positivamente con tales síntomas, confirmando las ideas formuladas previamente sobre el vínculo entre el control de la atención y estos tipos de psicopatología infantil. Es decir, cuando los niños se vuelven ansiosos y excitados ante la amenaza, los altos niveles de control de esfuerzo pueden funcionar como amortiguador mediante el empleo de procesos de autorregulación en forma de regulación de la atención y otras conductas de afrontamiento. Además, cuando el control de esfuerzo es bajo, los niños son menos capaces de autorregularse y es propenso a desarrollar altos niveles de ansiedad. Es bien conocido que una autorregulación defectuosa está involucrada en el desarrollo de problemas emocionales y de comportamientos comórbida, que se observan con frecuencia en niños con TDAH. En la depresión se vinculó negativamente con el control de la atención cuando se controló el neuroticismo. Las agresiones también fueron menos convincentes en la relación con el control de la atención. Una explicación para el hallazgo negativo podrá ser la preponderancia de las niñas en la muestra que tomaron ya que, contrariamente existe evidencia clara de que los síntomas agresivos están relacionados de manera consistente con el control de esfuerzo en general. Lo que resulta interesante destacar es que los resultados proporcionaron evidencia de la asociación positiva entre neuroticismo y las distorsiones cognitivas relacionadas con la psicopatología en niños. De dicha investigación se desprende un modelo en el cual se asume que la emocionalidad/ neuroticismo y el control de esfuerzo desempeñan un papel para el desarrollo de la psicopatología (Ver ilustración 1). Más allá de lo enunciado, resulta interesante rescatar lo mencionado por Shiner and Caspi (2003), quienes remarcan que el rol del temperamento en la psicopatología infantil no debe considerarse simplemente en términos de vulnerabilidad y resiliencia. 129 Genise Trastorno de conducta disruptiva Ilustración 1: Modelo en el que la emocionalidadlneuroticismo y el control de esfuerzo tienen efectos aditivos en el desarrollo de la psicopatología infantil (las flechas negras indican una mayor vulnerabilidad, las flechas azules indican una influencia protectora) (Muris & 011endick, 2005). El temperamento también puede desempeñar un papel "psicoplástico", lo que significa que las características de la personalidad afectan la presentación de la psicopatología. Es decir, que la personalidad puede influir en la forma y el pronóstico de un trastorno, incluso si el rasgo de la personalidad no es un componente o una causa del trastorno. • Irritabilidad La irritabilidad infantil, entendida como la propensión a la ira en relación con sus compañeros, se ha identificado como un factor importante de correlación y riesgo para el desarrollo de trastornos internalizadores (Brotman, Kircanski, Stringaris, Pine, & Leibenluft, 2017). Estudios en gemelos han indicado la existencia de contribuciones genéticas consistente con la heredabilidad de un compuesto latente de irritabilidad informada por el padre y el hijo), y ambientales comunes a la depresión y los trastornos de ansiedad, lo que podría explicar la comorbilidad observada a lo largo del ciclo de vida. Además, la irritabilidad es a menudo un síntoma clínico que se observa en la depresión mayor y en la ansiedad generalizada particularmente en niños (Association, 2013). La irritabilidad se asocia, a lo largo del desarrollo, con una respuesta emocional y conductual elevada a una amenaza o una recompensa frustrada. 130 TRASTORNOS INTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO" El instituto nacional de criterios de dominio de investigación en salud mental (Insel et al., 2010) propuso como factor de riesgo transdiagnóstico en el dominio de valencia negativa. Dada sus características transversales como respuesta afectiva normativa a la frustración y precursor de una amplia gama de síndromes infantiles, la irritabilidad puede proporcionar un marcador común de, o vía para, varios dominios de la psicopatología. Aunque la asociación de irritabilidad con síndromes de externalización está bien documentada (Wakschlag et al., 2015) en general, se tiene menos conocimiento acerca de los mecanismos por los cuales la irritabilidad temprana se asocia con trastornos del estado de ánimo y ansiedad, aunque presente una correlación moderada (Rappaport et al., 2018). • Pensamiento negativo repetitivo El alto grado de comorbilidad entre ciertos trastornos mentales, particularmente la depresión y el trastorno de ansiedad llevaron a los investigadores a buscar sus mecanismos responsables. Se han propuesto numerosos factores transdiagnósticos para esta diada comórbida (ejemplo, elementos de afecto, atención, memoria, razonamiento, pensamiento y comportamiento)(García-Escalera, Chorot, Valiente, Reales, & Sandín, 2016). Recientemente, el pensamiento negativo repetitivo (PNR) ha sido sugerido como un factor transdiagnóstico muy importante, siendo la rumiación el tipo de PNR más frecuente (McLaughlin & Nolen-Hoeksema, 2011). El PNR es una característica común de los trastornos emocionales, con rumiación y preocupación excesiva, siendo característicos de la depresión y trastornos de ansiedad, respectivamente. La rumiación puede ser definida como un pensamiento disfuncional, redundante, repetitivo y estereotipado. Particularmente, en la depresión se lo puede entender como una "tendencia a" centrar la atención de uno en los síntomas de depresión y en las implicaciones de estos síntomas. En contraste, la preocupación se ha definido como una cadena de pensamientos e imágenes cargada negativamente y generando dificultades en la persona para controlarlo e involucra la anticipación enfocada en el futuro de resultados negativos. A pesar de estas diferencias en el contenido, existen más similitudes que desacuerdos a través de distintas formas de PNR y se lo ha argumentado como un constructo de orden superior transdiagnóstico (McEvoy et al., 2019). 5. Tratamientos para problemas internalizadores Como es sabido, la ansiedad y la depresión son los trastornos psicológicos más prevalentes en niños y adolescentes. Tener ansiedad o depresión en la niñez o adolescencia predice un mayor deterioro y un peor funcionamiento en la edad adulta, por lo que es de suma importancia subrayar la intervención temprana para los trastornos de internalización. La ansiedad, el estrés traumático y la depresión tienen sintomatología y mecanismos comunes, como la rumiación, la preocupación y conductas evitativas. En consecuencia, los respectivos tratamientos basados en la evidencia comparten muchas habilidades cognitivas y conductuales. En comparación con otras modalidades, la terapia cognitiva conductual (TCC) es el enfoque de tratamiento con el mayor apoyo establecido para mejorar los síntomas de ansiedad, trauma y depresión en jóvenes. El efecto de los tratamientos ha mostrado efectos moderados a grandes (Rith-Najarian et al., 2019). Estudios longitudinales han proporcionado evidencia de que los síntomas de internalización de los jóvenes persisten en la edad adulta cuando no se han tratado. Estudios individuales han demos131 Genise trado los efectos duraderos de la TCC a largo plazo en jóvenes con trastornos de internalización, especialmente la ansiedad (Kendall & Peterman, 2015). En los últimos tiempos, existe un enfoque cada vez mayor en la intervención temprana y la prevención de problemas de salud mental a través de la educación y políticas de la salud. El desarrollo de programas educativos supone una comprensión de las percepciones actuales de los jóvenes sobre las dificultades de salud mental. La psicoeducación no solo es un componente clave en los tratamientos psicológicos efectivos, sino que también jugará un papel importante en la prevención para niños y adolescentes (Georgakakou Koutsonikou, Taylor, & Williams, 2019). Por su parte, desde hace algunos años se desarrollan tratamientos de intervención unificados y transdiagnósticos como por ejemplo el desarrollado por Barlow, Allen, y Choate (2004) el cual busca: 1) alterar las reevaluaciones cognitivas (tanto internas como externas); 2) Reducir la evitación emocional; y 3) modificar las tendencias de acción. 5.1. Tratamiento para la depresion Los tratamientos que han evidenciado mayor efectividad para tratar jóvenes deprimidos son la TCC y la psicoterapia interpersonal. La TCC para la depresión apunta a los estilos cognitivos y las conductas de afrontamiento inadaptadas, mientras que la Psicoterapia interpersonal se enfoca en la disminución del estrés interpersonal y mejorar las respuestas conductuales específicas de los problemas de relación. Es importante remarcar que ambos enfoques comparten los elementos activos de resolución de problema, desarrollo de habilidades sociales y capacitación en asertividad (Weersing, Jeffreys, Do, Schwartz, & Bolano, 2018). La mayoría de los tratamientos farmacológicos tienen un perfil de riesgo-beneficio desfavorable, su uso a menudo no es efectivo, pero si controvertido debido al posible aumento del riesgo suicida. Por lo tanto, las intervenciones psicológicas basadas en la evidencia son a menudo la primera opción de tratamiento. Por ejemplo, las pautas de NICE recomiendan la TCC como intervención psicológica basada en la evidencia para la depresión leve, moderada y grave (Oud et al., 2019). Si bien actualmente ninguno de los tratamientos basados en la evidencia cumple con los criterios de una intervención bien establecida o probablemente eficaz para tratar la depresión en niños pre púberes (es decir, menor de 13 años), la que mejor puntaje ha obtenido es la TCC (Dorsey et al., 2019). Weersing et al. (2018) remarca que se debe tener en cuenta que los datos sugieren que la depresión infantil puede ser categóricamente separada de la depresión de los adolescentes y del trastorno de humor recurrente en adultos, y que el ambiente de los niños puede tener un mayor impacto en la depresión que para los adolescentes, por lo que sería necesario desarrollar intervenciones específicas para esta etapa del ciclo vital que identifiquen mecanismos efectivos de las intervenciones psicológicas existentes para mejorar la efectividad. 5.2. Tratamiento para la ansiedad En una reseña bibliográfica que abarca 50 años, Higa-McMillan, Francis, Rith-Najarian, and Chorpita (2016) identifico a la TCC, incluido los enfoques basados en la exposición, como tratamiento efectivo para jóvenes con trastornos de ansiedad. Específicamente, la TCC, la exposición, la TCC con los padres y la TCC con medicamentos han demostrado reducir los síntomas y mejorar el deterioro funcional. Estos enfoques han demostrado tener una fuerte y diversa base de evidencia. 132 TRASTORNOS INTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO" Las técnicas de exposición abordan la evitación de estímulos temidos por parte del paciente al proporcionar experiencias que provocan ansiedad en un ambiente seguro (en sesión o en un entorno natural) y en tiempo real (es decir, en vivo). Dependiendo de la ansiedad del paciente, se puede desarrollar una jerarquía de miedo (por ejemplo, una escalera de miedo) para trabajar hasta los estímulos más altos que provocan ansiedad. Es decir, que la exposición es un componente clave en la TCC para la ansiedad y los resultados del tratamiento variarán en función del tiempo y las tareas asociadas con ésta (Dorsey et al., 2019). Además, el trabajo con la familia puede mejorar la efectividad. Tanto TCC con padres, psicoeducación familiar y TCC que incluya al niño y a los padres reducen los síntomas de ansiedad. En particular, cuando hay una alta participación de los padres y el apoyo de estos en el uso de las mismas estrategias de manejo de contingencias utilizadas por el terapeuta (Manassis et al., 2014). Referencias Affrunti, N., & Ginsburg, G. (2012). Exploring parental predictors of child anxiety: The mediating role of child interpretation bias. Child & youth care forum, 41(6), 517-527. Ahlen, J., & Ghaderi, A. (2019). Dimension-specific symptom patterns in trajectories of broad anxiety: A longitudinal prospective study in school-aged children. Dev Psychopathol, 1-11. 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En este capítulo exploramos las definiciones teóricas de las habilidades sociales, sus componentes, instrumentos de evaluación, características, programas de entrenamiento y recomendaciones clínicas que incluyen ejemplos concretos para guiar al terapeuta en su aplicación. DEFINICIÓN DE HABILIDADES SOCIALES Conceptualizar los constructos psicológicos es una tarea difícil y las habilidades sociales no son la excepción, existen muchas definiciones y poco consenso. La razón por la cual sucede esto es porque se trata de un constructo que depende de otros constructos psicológicos y características humanas: lenguaje, actitud, inteligencia, percepción, personalidad, valorización e interacción conducta-ambiente (un mismo comportamiento en dos situaciones diferentes puede ser igualmente habilidoso o puede ser habilidoso en una situación y en otra no). Sumado a esto, son muchas las disciplinas que se han interesado en las habilidades sociales (educación, psicología, psiquiatría, trabajo social, etc.), y cada una las observa desde su perspectiva única, lo que resulta en una multiplicidad de definiciones (Merrell y Gimpel, 1998; Pain, 2008). Es importante considerar también que existe una amplia variedad de entornos y situaciones donde se da la vida social, lo que hace difícil establecer un criterio único para definir a las habilidades sociales (Pain, 2008). Para algunos autores es necesario hacer una distinción entre competencia social y habilidades sociales. La competencia social suele definirse como la capacidad de ser muy efectivo en las interacciones interpersonales (Rose-Krasnor, 2006). Además es una propiedad que emerge del uso de la conducta adecuada en la situación apropiada (Dirks, Treat y Weersing, 2007), por ejemplo, aunque sonreir es una conducta prosocial, sería inapropiado hacerlo cuando me están hablando de algo triste. Por otro lado, las habilida141 Aparicio Alonso des sociales serían todas esas conductas que nos permiten ser socialmente competentes (Gresham y Elliott, 1984). La palabra "habilidad" indica que no se trata de un rasgo de personalidad, sino más bien de un conjunto de conductas que pueden ser aprendidas (Michelson, Sugai, Woody Kazdin, 1983). Guerrero (2015) específica que cuando hablamos de habilidades sociales nos estamos refiriendo a un grupo de conductas que necesita el niño para mantener una relación positiva con pares y adultos, caracterizada por la eficacia y la satisfacción de ambas partes. El aprendizaje de habilidades sociales ayuda a afrontar las demandas del entorno, conseguir determinados fines, obtener una sensación de bienestar en sus relaciones interpersonales, entablar relaciones satisfactorias y ser capaz de comunicarse de forma eficaz (Guerrero, 2015; Roca Villanueva, 2005; Zavala Berbena, Valadez Sierra y Vargas Vivero, 2008). Además, es considerado un factor protector de la salud mental, que se vincula con los roles que adoptamos, el desempeño académico, la regulación conductual y la autoestima (Lacunza, Solano y Contini, 2012; Santamaría Villar y Valdés Muñoz, 2017). En su manual Merrell y Gimpel (1998) compararon 16 definiciones de habilidades sociales y concluyeron que, a pesar de la gran variedad de conceptualizaciones únicas del constructo, existen puntos que todas tienen en común. Para estos autores las habilidades sociales son aprendidas, incluyen la utilización de conductas específicas, suponen la capacidad de iniciativa y de respuesta, son moderadas por el refuerzo social, interactivas, utilizadas en situaciones concretas y pueden ser intervenidas. Gil, Jarana Expósito y León Rubio (1995) explican que son conductas socialmente aceptadas (respetando normas sociales y legales) que nos permiten recibir refuerzos (de los otros y de nosotros mismos), no impiden que el otro consiga también sus metas y requieren una gran variedad de respuestas conductuales versátiles, ya que deberán adecuarse a las capacidades y objetivos del sujeto y a las características ambientales. Esta última definición resalta el rol que tiene el contexto sociocultural en que se desempeñan las interacciones sociales. Para Caballo (2005), dentro del factor cultural, la conducta habilidosa va a depender también del sexo, la clase social, el nivel educativo y la edad. En suma, las características personales, la interacción con el ambiente, la situación y el contexto cultural en el que se desenvuelve el individuo, son los que van a definir qué componentes serán considerados habilidosos en cada interacción. Debido a esto no se puede hablar de habilidades sociales universalmente válidas. ¿CÓMO SE ADQUIEREN LAS HABILIDADES SOCIALES? El desarrollo de habilidades sociales comienza desde que nacemos, ya que desde ese momento empezamos a interactuar con otros. Sin embargo, en la infancia y con el surgimiento del lenguaje y una mayor independencia motora, el niño explora mejor su ambiente y puede relacionarse más ampliamente con otros. En estas etapas se deberían desarrollar habilidades sociales básicas. Al entrar a la escuela y estar en contacto con niños de la misma edad (y otros adultos que proveen modelos diferentes), las habilidades sociales se van perfeccionando cada vez más, a la vez que aprendemos otras nuevas. Los padres, hermanos, maestros y pares serán cruciales para este proceso. La experiencia escolar de un niño será mucho mejor si ha aprendido habilidades sociales apropiadas, que sirvan de apoyo para afrontar situaciones sociales en la escuela y continuar beneficiándose de esas habilidades y experiencias. En consecuencia, probablemente tendrá relaciones interpersonales de calidad que provean recursos tanto sociales como emocionales (Perry, Calkins, Dollar y Keaney Shanahan, 2018). Posiblemente con142 ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES PARA NIÑOS CON PROBLEMAS EMOCIONALES-CONDUCTUALES tarán con redes sociales más eficientes que provean recursos, sean un factor protector en el cuidado de la salud física y mental y un apoyo para enfrentar situaciones problemáticas. Todo eso se traduce en un mayor bienestar general. No obstante es posible que una persona presente deficiencias en estas habilidades, debido a los síntomas y características propias de algunos trastornos que limitan la capacidad de aprendizaje y generalización de las habilidades sociales; otras veces se dan por falta de modelos apropiados o por no haber adquirido las habilidades pertinentes. Afortunadamente se pueden aprender, existen programas de evidencia comprobada, factibles de ser utilizados en terapia para trabajar las deficiencias en habilidades sociales. Para aprender habilidades sociales hay que estar expuestos a situaciones que nos permitan practicarlas y perfeccionarlas, para luego añadirlas al repertorio de respuestas adaptativas; las indicaciones verbales no son tan relevantes en este caso (Fernández-Berrocal y Ruiz Aranda, 2018). Las conductas que hacen que una persona sea habilidosa socialmente pueden aprenderse por las mismas vías que se aprenden otras conductas: por experiencia, por modelado, por instrucción directa, a través de la retroalimentación, por refuerzo positivo, por refuerzo social, identificación de habilidades y práctica (Monjas y González, 1998). Una interacción social es considerada exitosa cuando intervienen factores individuales, de respuesta del otro y contextuales. Las habilidades que ponen en juego dicho éxito son verbales y no verbales e influyen en la percepción y la respuesta del otro. Asimismo es importante mantener un equilibrio en la calidad y cantidad de las respuestas no verbales (expresiones faciales, contacto ocular, postura, etc.) y verbales (claridad, tono de voz, contenido del mensaje, etc.). Sumado a esto, se deben manejar habilidades complejas como la de saber identificar cuándo es apropiado comenzar una conversación y la selección de temas a hablar. Los jóvenes deben lidiar con muchas tareas sociales (decir que no, pedir ayuda, requerir información, asistir a alguien, etc.), cada una de las cuales requiere una serie de respuestas conductuales para lograr el éxito. A su vez, deben estar atentos a percibir las respuestas del otro y adaptar la suya según sea necesario (Spence, 2003). COMPONENTES DE LAS HABILIDADES SOCIALES Aparte de la definición, otro elemento que nos ayuda a comprender mejor las habilidades sociales son los ejemplos concretos de ellas, ya que nos proveen una visión más tangible (Merrell y Gimpel, 1998). Existen muchas maneras de categorizar los componentes de las habilidades sociales: puede tenerse en cuenta su nivel de complejidad o la importancia que se le de a factores emocionales, conductuales o cognitivos. Independientemente de cuál sea la clasificación, los componentes se interrelacionan y potencian entre sí. (Caballo, 2005) nombra otra forma de categorizar: componentes molares y moleculares. Los componentes molares serían las habilidades generales, las cuales dependen de los moleculares o las respuestas conductuales más específicas. Según el autor, éstas categorías han creado confusión en las investigaciones, ya que algunos utilizan las conductas molares, otros las moleculares y otros ambas para realizar estudios. Sin embargo, con el fin de darle una forma más concreta a las habilidades sociales, utilizaremos esa clasificación. A continuación presentamos habilidades sociales mencionadas por varios autores (Aksoy y Baran, 2010; Caballo, 2005; Goldstein, 1980; Lazarus, 1973; Pain, 2008; Portillo, 2001). 143 Aparicio Alonso Categoría Componente Molares asertividad, afrontamiento, defensa de derechos, empatía, persuasión, trabajo en equipo, expresión de valores, creencias y opiniones, resolución de conflictos, respeto, responsabilidad, expresión de sentimientos, toma de decisiones, comunicación social, peticiones, negación de peticiones, hablar en público, elección de temas de conversación. Moleculares sonrisa, expresiones faciales, contacto ocular, postura corporal, forma de hablar (tono, claridad, fluidez, duración, contenido, etc.), saludar, gestos, distancia, contacto físico, escucha activa, iniciar, mantener y terminar una conversación, refuerzos verbales, humor, conciencia y control emocional, autoconciencia, conciencia de los otros, autocontrol, recolección y procesamiento de información, presentarse, presentar a otros, disculparse, agradecer, ayudar, servir, compartir, dirigir, dar y recibir retroalimentación, apoyar, expresar y recibir quejas, evitar peleas, dar y seguir instrucciones. DÉFICITS DE HABILIDADES SOCIALES Entre las razones por las cuales una persona presenta deficiencias en habilidades sociales podemos encontrar un aprendizaje insuficiente o inadecuado en el proceso de socialización. En consecuencia, la persona no adquiere las respuestas habilidosas y se hace más vulnerable a desarrollar problemas como la fobia social. Adicionalmente, hay ciertos factores que pueden mantener la fobia social: un proceso de socialización inadecuado, carencia de modelos apropiado, ausencia de oportunidades para practicar y falta de refuerzo ante conductas prosociales (Pedro y Ortiz González, 2015). Otros factores que se vinculan a la deficiencia en habilidades sociales son los trastornos conductuales y emocionales (Spence, 2003). Las características de ciertos trastornos facilitan la vulnerabilidad a tener deficiencias en las habilidades sociales, como los trastornos del espectro autista, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, el trastorno oposicionista desafiante, los trastornos del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad. Las deficiencias en las habilidades sociales pueden ser de varios tipos: el niño no posee las habilidades, sí las posee pero no sabe cómo o cuándo utilizarlas o puede suceder que cuando desempeña las habilidades no lo hace a un nivel aceptable (Gresham, Sugai y Horner, 2001). Gresham (1997) también sostiene que el déficit puede estar en la adquisición o en el desempeño, dependiendo de si no poseen la habilidad social en su repertorio conductual o si la poseen pero no la demuestran en las situaciones sociales que la requieren. Los problemas en el desempeño pueden deberse a factores cognitivos (por ejemplo, distorsiones cognitivas o déficits en el procesamiento de la información), afectivos o conductuales (por ejemplo, recibir refuerzo para conductas inapropiadas). Todo esto no debe descartar el déficit en la adquisición de habilidades, ya que los factores antes mencionados pueden ayudar a mantenerlo. 144 1 ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES PARA NINOS CON PROBLEMAS EMOCIONALES-CONDUCTUALES Al presentar problemas en las interacciones sociales el niño tiene que lidiar con el rechazo de sus compañeros, la soledad, el aislamiento, el retiro social y dificultades para iniciar relaciones sociales satisfactorias y mantenerlas (Asher y Markelly Hymel, 1981). Uno de los mayores peligros es que quede atrapado en ciclos de interacción no apropiados que frenen el desarrollo de su competencia social, debido a la falta de oportunidades para aprender, practicar y mejorar (Mathur, Kavale, Quinn, Forness y Rutherford, 1998). Las mayores barreras que afrontará un niño con disfunción social serán la dificultad en establecer y mantener relaciones interpersonales buenas (lo que lo puede llevar a amistades vinculadas a conductas antisociales) y la carencia de habilidades para llevarse bien con el grupo de pares, enfrentando rechazo y/o victimización constantes, aislamiento, desarrollo de conductas agresivas, baja autoestima, incapacidad de expresar opiniones o deseos de forma apropiada y malestar emocional (Monjas y González, 1998). Esta insuficiencia de habilidades sociales puede llegar hasta la vida adulta, donde también afectará la consecución de metas sociales, académicas y laborales. Déficits de habilidades sociales en población clínica Los déficits en habilidades sociales suelen asociarse exclusivamente con el trastorno del espectro autista (TEA) porque es la única condición que incluye un criterio diagnóstico que evalúa la interacción y comunicación social (American Psychiatric Association, 2013). Sin embargo, diversos estudios han demostrado que los niños con trastornos emocionales y conductuales frecuentemente presentan problemas de habilidades sociales (Merrell, Merz y Johnsony Ring, 1992), relaciones negativas con sus pares (Asher et al., 1981) y mayores dificultades de conducta antisocial, comparados con los niños que no poseen estos diagnósticos (Merrell, Sanders y Popinga, 1993). El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una de las condiciones más diagnosticadas en la población infanto-juvenil que, según algunas estimaciones, afecta entre el 3% y el 7% de los niños en edad escolar (Polanczyk, De Lima, Horta, Biederman y Rohde, 2007). Los estudios de Klimkeit et al. (2006) demuestran que los niños diagnosticados con TDAH tienen mayores déficits en las habilidades sociales y de comunicación, en comparación con los niños sin el diagnóstico. Suelen presentar menos conductas deseadas, son menos propensos a compartir con sus pares, se muestran menos cooperativos, tienen mayores problemas para esperar su turno, demuestran conducta hostil y utilizan órdenes autoritarias con sus pares (Barkley, 2005). En consecuencia, tienen mayores dificultades para establecer relaciones con sus pares, menos amigos y experimentan mayor rechazo social (Soucisse, Maisonneuve y Normand, 2015). Las dificultades sociales de los niños con TDAH se agravan al considerar que cerca del 60% tiene también un trastorno comórbido (siendo el más frecuente el trastorno oposicionista desafiante) lo que los hace más resistentes al tratamiento (Hirsch, 2016). Así también los niños y adolescentes con problemas de conducta oposicionista muestran déficits en las habilidades sociales, lo que desemboca en un mayor rechazo de sus pares (Craig y Pepler, 1998). Esto se debe en parte a las dificultades para resolver problemas sociales y a deficiencias en los procesos cognitivos, lo que hace que perciban erróneamente la conducta de sus pares como provocaciones y hagan atdbuciones negativas sobre lo que motiva la conducta de los demás, incrementándose así las probabilidades de que respondan de una manera agresiva (Kazdin, 2012). Así mismo, estos niños tienen dificultades para generar soluciones alternativas a los problemas interpersonales y para entender la "causa y el efecto" de sus propias conductas. Adicionalmente, las investigaciones demuestran que los niños con problemas de autorregulación o autocontrol tienen 145 Aparicio Alonso bajos niveles de aceptación social, pocos amigos y la mayoría de sus interacciones son negativas (Pelco y Reed-Victor, 2008). De manera similar a lo que ocurre con el TDAH, existe un buen cuerpo de evidencia que registra que los niños con depresión sufren limitaciones en las competencias interpersonales. Estudios recientes estiman que tienen hasta seis veces más probabilidades de sufrir algún déficit social (Herman et al., 2018). Se teoriza que la falta de energía, la fatiga y los sentimientos de desesperanza limitan las oportunidades de interacción social y, a su vez, la irritabilidad característica en la depresión infantil produce conflictos interpersonales que aíslan al niño e incrementan los pensamientos negativos sobre sí mismo, como por ejemplo "nadie me quiere", "soy despreciable", etc. (Krumholz, Ugueto, Santucci y Weisz, 2014). Cabe añadir que la mayoría de las investigaciones no ha explorado la naturaleza de la asociación entre la depresión y los déficits en habilidades sociales, por lo tanto no se sabe con precisión si la depresión es la causante de los déficits sociales o si son los déficits sociales los responsables del estado de ánimo depresivo (Kazdin, 2012). En cuanto a la ansiedad, los estudios también demuestran que los niños con estos trastornos son más vulnerables a tener déficits sociales (Kingery, Erdley, Marshall, Whitaker y Reuter, 2010). Probablemente se debe a un aprendizaje social limitado, causado por las conductas de evitación, generadas a su vez por un diálogo interno negativo, subestimación de sus propias habilidades sociales, miedo a cometer errores y temor exagerado a la evaluación negativa de sus pares. Al mismo tiempo este patrón refuerza las creencias de que las situaciones sociales son peligrosas y difíciles (Krumholz et al., 2014). No debemos sorprendernos entonces de que a estos niños se los describa como menos habilidosos en el área social, ya que no participan en tantas interacciones sociales y, por ende, disminuyen las probabilidades de obtener una respuesta positiva de sus pares. EVALUACIÓN DE HABILIDADES SOCIALES Las habilidades sociales se evalúan utilizando diferentes métodos y lo ideal es que se combinen para lograr una mejor comprensión de las dificultades que pueda presentar el individuo. Entre las herramientas que se pueden utilizar para evaluar estas habilidades encontramos: las pruebas estandarizadas que recogen datos de reportes de maestros, padres o la misma persona; por otro lado tenemos la observación directa de la conducta; y finalmente, también se pueden realizar entrevistas y el análisis funcional de conducta. Escalas de autoreporte y reporte de informantes A continuación enumeramos varias pruebas estandarizadas que se utilizan para evaluar las habilidades sociales en niños. Las hemos ordenado en relación a las edades para las que fueron confeccionadas: 1. Escala de Habilidades Sociales (Lacunza, 2016) su diseño pretende evaluar dichas habilidades en base a la percepción de los padres o cuidadores. Cuenta con 3 opciones de respuesta y su puntaje total nos indicará si estamos frente a un niño con buenas habilidades sociales o no. Puede utilizarse en niños de edad preescolar (3 a 5 años) y ha sido validada con poblaciones en situación de pobreza, en Argentina. 2. Preschool and Kindergarten Behavior Scale 2: se trata de la versión en español del instrumento creado por (Carney y Merrell, 2002) y sus propiedades psicométricas fueron evaluadas en población española, mostrando adecuada propiedades psicométricas (Benítez Muñoz et al., 2011). 146 ENTRENAMIENTO EN HABILIDAOES SOCIALES PARA NIÑOS CON PROBLEMAS EMOCIONALES-CONDUCTUALES 3. Escala de Competencia Comunicativa y Social para Niños (ECCS0): creado 4. por (Castillo Guevara et al., 2008) este instrumento chileno mide la competencia comunicativa y social de niños en edad primaria y adolescentes. Puede ser utilizada como autoinforme o informe externo y ha mostrado buenas propiedades psicométricas. Cuestionario de Conducta Prosocial (CCP): creado por (Martorell, González, Ordóñez y Gómez, 2011) en España, es un instrumento diseñado para utilizarse con niños y adolescentes de 10 a 17 años. Específicamente evalúa comportamientos de ayuda. Está compuesta de 55 ítems y cuatro alternativas de respuesta que registran la frecuencia de las conductas. 5. Cuestionado de Evaluación de Dificultades Interpersonales en la Adolescencia (CEDIA): diseñado por (Inglés Saura, Méndez y Hidalgo, 2000) en España, cuenta con 39 ítems que representan 5 factores: hablar en público, relaciones con iguales, relaciones con personas del otro sexo, relaciones con la familia y aserción. 6. BAS 3: estudia la conducta social de adolescentes de entre 11 y 19 años, a partir de su propia percepción. Cuenta con 5 escalas: consideración de los demás, autocontrol en las relaciones sociales, retraimiento social, ansiedad social y timidez y liderazgo. El análisis de sus propiedades psicométricas realizado en Argentina muestra buenos resultados (Lacunza, Valeria Caballero y Norma Contini, 2013). También existen el BAS 1 y 2 que se valen de la percepción de profesores y padres, respectivamente. 7. TISS o Inventario de Habilidades Sociales para Adolescentes: fue ideado por (Foster, Inderbitzen y Nangle, 1993) y sus propiedades psicométricas fueron analizadas en población española por (Inglés, Hidalgo, Méndez y Inderbitzen, 2003) obteniendo resultados aceptables. Busca evaluar la competencia social de los adolescentes. Se compone de 2 escalas: conducta prosocial y comportamiento antisocial. 8. Escala de Habilidades Sociales de Gismero (EHS, 2002): ésta prueba se indica para adolescentes (12 años en adelante) y adultos. Consta de 33 ítems que procuran explorar el comportamiento en situaciones específicas, valorar si las habilidades sociales modulan dichas actitudes y en qué medida lo hacen. 9. AECS Actitudes y Estrategias Cognitivas Sociales: sus autores son Moraleda, Galan y Garcia-Gallo (2004) quienes intenta evaluar con él la competencia social de los adolescentes (12 a 17 años). Contiene 10 escalas de pensamiento social y 9 de actitud social. 10. EMES-C: La escala consta de 44 ítems, agrupados en 12 factores. Puntuaciones altas indican menor temor y mayores habilidades sociales adaptativas. (Caballo y Ortega, 1989) encontraron buenas propiedades psicométricas en el instrumento. 11. Lista de Chequeo de Habilidades Sociales de Goldstein: Puede utilizarse en individuos a partir de los 12 años. Cuenta con 50 ítems y se divide en 6 grupos de habilidades sociales. Es una prueba autoadministrada que utiliza una escala Likert del 1 al 5 para indicar frecuencia de conducta. Cuenta con baremos que miden a nivel específico y general (Daza Macías, 2017). Observación conductual La competencia social se manifiesta en un repertorio de respuestas comportamentales, es por eso que uno de los métodos más utilizados para evaluarla es la observación. Como mencionamos antes, hay dos tipos de observaciones: 147 Aparicio ¡Alonso • • Observación natural no participante: es directa y se realiza en un contexto familiar y natural para el sujeto. Se caracteriza por utilizar una definición clara y sencilla de las conductas a observar (facilitando un trabajo preciso y confiable) y luego registrar la frecuencia y duración de la misma, por ejemplo cantidad de veces que busca a otros niños para jugar. Generalmente el observador arma este registro dependiendo de las conductas que le interesa evaluar. Para no interferir o influir en las interacciones, debe elegir cuidadosamente dónde ubicarse. Este tipo de observación no solo sirve para detectar niños con conductas sociales inapropiadas, sino también para evaluar el alcance de los programas de intervención (Guerrero, 2015). Las limitaciones con esta forma de recaudar datos son que el observador puede acabar interfiriendo en las interacciones o bien puede presentar sesgos (Michelson et al., 1983). También es posible que no haya oportunidad de observar todas las conductas que se querían registrar. Observación artificial o de laboratorio: cuando se dificulta la realización de observaciones en un ambiente natural, se puede optar por recrear artificialmente ese ambiente y observar las respuestas del sujeto en ellos. Las situaciones que se le presentan al niño están relacionadas a las conductas específicas que se quieren observar. La ventaja es que se pueden evaluar todas las habilidades que se pretendían y que habrá más control sobre el ambiente y las personas que intervienen. Uno de los métodos más utilizados para este tipo de observación es el role playing (Caballo y Simón, 2010). En ambos tipos de observación es muy importante que la persona que las realiza conozca y tenga en cuenta las etapas del desarrollo de los niños y sus características particulares. También debe haber un entrenamiento para asegurar un proceso justo y confiable en contextos variados (Katz-Buonincontro y Anderson, 2018) y el dominio de las categorías a observar. Entrevista La entrevista es una herramienta básica e indispensable en la clínica, con ella podemos recabar los datos concretos que nos van a servir para entender mejor las problemáticas de una persona, que es la mejor fuente para esta información y la única que puede darnos acceso a sus propias emociones y pensamientos. Esta herramienta nos permite identificar las conductas problemáticas junto con sus antecedentes y consecuentes, las habilidades que faltan y además ayuda a determinar qué otras herramientas debemos utilizar para obtener información más específica (Caballo, 2005). Adicionalmente, la entrevista nos permite indagar sobre la historia del sujeto, el desarrollo de determinados patrones de conducta, los modelos con los que contó para aprender a interactuar socialmente y las variables que mantienen ciertas conductas. Análisis funcional de la conducta El análisis funcional de conducta es indispensable para determinar por qué se mantiene una conducta no deseable o cuál podría ser la razón por la que no se manifiesta un comportamiento deseable (reforzamiento poco frecuente, por ejemplo). El análisis funcional de la conducta es una hipótesis dinámica que se realiza sobre los comportamientos problema, las variables involucradas (causales o no causales) y las relaciones funcionales que existan entre ellos. Se realizan especificamente para un individuo y sólo son útiles para este (Kaholokula, Godoy, O'Brien, Haynes y Gavino, 2013). 148 ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES PARA NIÑOS CON PROBLEMAS EMOCIONALES-CONDUCTUALES La información que provee un análisis funcional sobre las variables ambientales responsables de conductas problemáticas puede utilizarse para realizar modificaciones que resulten en una reducción de éstas conductas y el reemplazo de las mismas por otras más apropiadas (Poole, Dufrene, Sterling, Tingstrom y Hardy, 2012). PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Durante los últimos 30 años la investigación clínica infanto-juvenil ha estudiado con detenimiento los efectos de los programas de entrenamiento en habilidades sociales (EHS). Distintos análisis de ensayos aleatorios controlados (EACs) han demostrado su efectividad, tanto en su modalidad grupal como individual, para mejorar la competencia social, las relaciones entre pares y reducir el riesgo de problemas emocionales y conductuales a corto y largo plazo (Gresham, 2016). Los programas de EHS son estructurados y promueven el desarrollo de habilidades emocionales, cognitivas, verbales y no verbales que incrementan la probabilidad de interacciones sociales positivas en personas con déficits de interacción social (Linehan, Tutek, Heard y Armstrong, 1994; Spence, 2003). Según Caballo (2005) los cuatro componentes indispensables de todo programa de EHS son: (1) entrenamiento de habilidades; (2) reducción de ansiedad; (3) reestructuración cognitiva y (4) habilidades de resolución de problemas. Estos componentes son implementados por medio de una amplia variedad de técnicas y estrategias entre las cuales destacamos las más relevantes en el contexto clínico: 1. Ensayo de conducta o role-playing 1.1.Inversión de papeles 1.2. Representación exagerada del papel 1.3. Ensayo de conducta dirigido 2. Modelado 2.1. Modelado encubierto 2.2. Modelado manifiesto 2.3. Modelado con participación dirigida 3. Reforzamiento 3.1. Reforzamiento encubierto 3.2. Reforzamiento interno 3.3. Autorreforzamiento 4. Feedback o Retroalimentación 4.1. Retroalimentación audio/video 4.2. Retroalimentación verbal 5. Reestructuración cognitiva 6. Auto-Instrucciones 7. Tareas para casa 8. Ejercicios de resolución de problemas 9. Técnicas de relajación 10. Discusión en pequeños grupos La implementación del EHS se desarrolla en dos fases generales: valoración y aplicación. En la evaluación el terapeuta debe identificar por medio de valoraciones, entrevistas y observaciones cuáles son las necesidades específicas de interacción social del paciente y qué situaciones representan mayores desafíos. Después llevará a cabo un análisis que permita evidenciar cuáles son las posibles causas (déficits en conductas sociales, ansie149 Aparicio Alonso dad social, distorsiones cognitivas, etc.) que limitan la conducta social (Caballo, 2005). Luego procederá con la implementación del programa más adecuado para las características idiosincráticas del paciente. La aplicación completa suele tomar entre 8 y 16 semanas, con una sesión semanal que dura entre 60 y 90 minutos y puede administrarse en formato individual o grupal, con el fin de que los niños puedan practicar las habilidades con sus pares, favoreciendo la adquisición, desempeño y generalización de las conductas prosociales (Cook et al., 2008). En caso de que no se den las condiciones necesarias para desarrollar el entrenamiento en formato grupal, el terapeuta podrá buscar alternativas para que el niño practique las habilidades, por ejemplo con otros miembros del equipo terapéutico y al mismo tiempo fomentar su práctica en una variedad de contextos relevantes (escuela, iglesia, club, hogar, etc.). Es sumamente importante la participación activa de los padres y cuidadores en el proceso del entrenamiento, para que refuercen las conductas sociales deseadas y promuevan su práctica. Programas de entrenamiento en habilidades sociales disponibles en castellano: • Programa SEA. Desarrollo de Habilidades Sociales, Emocionales y de Atención Plena para Jóvenes. Es una intervención estructurada de 18 sesiones semana- les que puede aplicarse en formato individual y colectivo. Integra habilidades de mindfulness con las habilidades emocionales, atención, comprensión emocional, • • • • regulación y adaptación social. Todo esto a través de actividades de relajación, role-playing y análisis de videos. Programa de Enseñanza de Habilidades de Interacción Social (PEHS): comprende 30 habilidades que se presentan en fichas de trabajo a ser utilizadas en el contexto clínico y escolar. Enseñanza de Habilidades de Soluciones Cognitivas para evitar Problemas Interpersonales (ESCePI): es un programa para niños de 4 a 10 años, dividido en seis secciones que los ayudan a desarrollar estrategias cognitivas de resolución de problemas de interacción social. Crecer y Aprender. Habilidades Sociales y Emocionales: programa multicomponente para niños en edad preescolar con ejercicios de estrategias de aprendizaje, capacidades cognitivas y habilidades sociales, emocionales. PROGRAMA PEHIA (Enseñanza de habilidades interpersonales para adolescentes): fue desarrollado para potenciar las relaciones interpersonales durante la adolescencia y prevenir los problemas de adaptación social. Está diseñado para ser usado en el ámbito clínico y educativo en adolescentes que tienen entre 12 y 18 años con o sin diagnóstico clínico y tiene una duración de 8 sesiones. HABILIDADES SOCIALES CENTRALES PARA DESARROLLAR EN NIÑOS CON PROBLEMAS EMOCIONALES Y DE CONDUCTA Los niños con problemas de interacción social o déficits en habilidades sociales suelen presentar una variedad de problemas emocionales y conductuales tales como (Kavale, Fornessy Mostert, 2004): • Problemas de aprendizaje que no pueden ser explicados por factores intelectuales, sensoriales o de salud. • Inhabilidad para crear o mantener relaciones interpersonales satisfactorias con sus pares y maestros. 150 ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES PARA NIÑOS CON PROBLEMAS EMOCIONALES-CONDUCTUALES • • Síntomas generales de depresión, insatisfacción y ansiedad. Tendencia a desarrollar síntomas fisicos asociados con problemas de interacción. En este apartado describimos cuatro componentes centrales de los EHS propuestos por Spence (2003) y Krumholz et al. (2014) para trabajar con niños que presentan trastornos emocionales y de conducta y agregamos recomendaciones e intervenciones terapéuticas. Habilidades conductuales de interacción social El entrenamiento en habilidades conductuales básicas tiene un poderoso impacto en la interacción social. Al implementar el entrenamiento conductual es importante que el terapeuta divida las conductas sociales en pequeñas partes para que el niño/adolescente pueda adquirirlas adecuadamente y sean reforzadas de manera generosa durante el proceso de entrenamiento. Estas conductas incluyen: contacto ocular, expresiones faciales, interpretación de signos sociales, habilidades verbales (tono, cadencia, volumen), cómo iniciar y mantener una conversación, cómo introducirse en una situación social, cómo dar y recibir cumplidos y cómo mantener una conversación por medio del chat y redes sociales. Las habilidades pueden ser entrenadas por medio del modelado, ensayos conductuales, role-playing, análisis de situaciones y tareas para la casa. El ensayo y la práctica frecuente son fundamentales en el entrenamiento de habilidades sociales, por lo tanto el terapeuta debe proveer la mayor cantidad de oportunidades para que los niños practiquen, dichas oportunidades deben ser lo más realista posible e incluir a pares y personas significativas. El reforzamiento y el feedback también son componentes esenciales del entrenamiento y se deben administrar cada vez que el niño o adolescente realice una conducta que se aproxime a las conductas objetivo. Es crucial que el terapeuta se comunique con los padres y maestros para que ellos también sepan qué conductas reforzar y cómo hacerlo. Este tipo de entrenamiento es sumamente útil con niños con trastornos emocionales y de conducta, pero es especialmente beneficioso con niños que tienen fobia social (Krumholz et al., 2014). Al iniciar el EHS el terapeuta debe proveer, con ejemplos concretos, información sobre la importancia de las habilidades sociales (tendrás más oportunidades para jugar con tus amigos, te sentirás mejor cuando estés con ellos, podrás contarles las cosas que te interesan y saber si ellos se interesan por lo mismo o les gustan otras cosas, vamos a aprender cómo puedes hacer para hablar más con Martita, etc.), y debe hacer énfasis en que las habilidades se pueden mejorar, así como cuando aprendemos un deporte, a manejar bicicleta o a jugar videojuegos. En niños con depresión es importante resaltar que las actividades sociales positivas mejorarán su estado de ánimo. En el caso de los pacientes con trastornos de ansiedad se recomienda crear con este una jerarquía de conductas y situaciones sociales que le generan miedo y guiar el tratamiento por medio de la exposición progresiva, es decir yendo de las más fáciles a las más difíciles. Para facilitar la comprensión de las señales sociales, el terapeuta puede explicar cuáles son las señales que utilizamos para relacionarnos: expresiones faciales, contacto ocular, espacio personal, etc. Una actividad que proponemos para facilitar la comprensión del lenguaje corporal consiste en presentar al paciente una serie de imágenes (recortes de imágenes o descargadas de internet) de niños enojados, felices, preocupados o tristes, por ejemplo, y pedirle al paciente que describa en un papel o en el tablero qué emociones y sentimientos cree que están experimentando los personajes. Luego el terapeuta debe revisarlo con el paciente y explicar qué podemos interpretar de las emociones a través de 151 Aparicio Alonso las expresiones faciales y físicas. También se recomienda hacer un listado (en el tablero o en una hoja de papel) de emociones y sentimientos (agotado, interesado, asustado, relajado, etc.) para que el paciente pueda escribir qué lenguaje corporal describe cada una de esas emociones (Shapiro y Holmes, 2008). El terapeuta debe modelar las conductas sociales apropiadas: cómo saludar, cómo mantener el contacto ocular, cómo pararse, cómo sonreír, etc. También puede hacer dos representaciones con conductas apropiadas y conductas no apropiadas y solicitar al niño feedback sobre por qué éstas últimas no eran adecuadas y con cuál de las dos representaciones preferiría conversar. Se recomienda filmar las demostraciones mencionadas para revisarlas en sesiones posteriores y evaluar cuáles eran las diferencias entre las dos escenas (Weisz, Thurber, Proffitt, Sweeney y LeGagnoux, 1997). Como mencionamos antes, el paciente también puede llevarse tareas, las cuales debe planificar el terapeuta. Un ejemplo de éstas actividades es el Detective social. En ella el terapeuta le solicitará al paciente que observe en distintos contextos (escuela, casa, reuniones familiares, iglesia, etc.) cómo las conductas de las personas afectan las situaciones sociales y le pedirá que anote todas las situaciones posibles en una hoja de registro, que ha sido preparada previamente por el terapeuta. La hoja debe contener tres columnas, tituladas: Quién lo hizo, Qué pasó primero, Qué pasó después (Shapiro y Holmes, 2008). Detective social Quién lo hizo Un compañero del salón de clases (ejemplo) Qué pasó primero Sonrió a los compañeros (ejemplo) Qué pasó después Los niños lo invitaron a jugar fútbol (ejemplo) 1. 2. 3. 4. Adaptado de Shapiro y Holmes (2008). Habilidades de comunicación Una comunicación clara y precisa ayuda a los niños a transmitir sus pensamientos y emociones sobre aquello que les interesa y disfrutan o lo que les molesta y enoja, lo que a su vez reduce los conflictos interpersonales y facilita el cambio conductual. Para lograr una mejor comunicación, el terapeuta debe informar al niño acerca de la importancia de la comunicación para entender la perspectiva y emociones de los demás. Así también el niño o adolescente debe aprender habilidades de escucha activa. Para ello se pueden utilizar sesiones de role-play en las que se ilustra una conversación donde uno de los interlocutores (María) interrumpe constantemente al otro (Ana) y evaluar las consecuencias de las interrupciones (pérdida de información, invalidación, sentimientos de rechazo). Luego se puede realizar otro role-play donde María escucha atentamente, sin interrumpir la conversación con Ana y utiliza un lenguaje corporal adecuado (contacto ocular, asentimiento y postura). Al finalizar la conversación, el terapeuta debe solicitarle a la participante que hizo el rol de María que narre en sus palabras lo que Ana contó y qué emociones percibió (alegría, emoción, tristeza, etc.); luego se le debe dar el turno al otro participante para que cuente cómo se sintió al ser escuchado. Haga hincapié en la importancia de que se practiquen las habilidades en la mayoría de los contextos posibles 152 ENTRENAMIENTO EN HAEELIDADES SOCIALES PARA NIÑOS CON PROBLEMAS EMOCIONALES-CONDUCTUALES y que los niños se sientan libres de usar sus propias formas de expresión. Basados en las investigaciones de (Caballo, 2005) recomendamos el entrenamiento en 5 estrategias para mantener la conversación: 1. Preguntas cerradas o abiertas: resulta útil enseñarle a los niños y adolescentes las diferencias entre las preguntas cerradas (dónde, cuándo, quién) y las preguntas abiertas (qué, cómo y por qué) y cómo usar las preguntas abiertas para hacer las conversaciones más prolongadas. 2. Libre información: es una invitación a hablar sobre cualquier tema 'que la personas piensan que es apropiado dentro de un contexto en específico. En el EHS se pueden generar una serie de ideas para proveer información libre adecuada. 3. Autorrevelación: son las verbalizaciones por las cuales las personas comparten información sobre sí mismas. Para mantener una amistad cercana o íntima es necesario que las personas puedan compartir información sobre ellas mismas, sus emociones y pensamientos. 4. Escucha activa: es el proceso por el cual las personas comunican que están prestando atención y que están interesadas en la conversación. En el entrenamiento se pueden enseñar mensajes verbales que demuestran que el niño está prestando atención (Ahh, Uhhh, ¡Oh!), parafrasear, asentimientos de cabeza, sonrisas, contacto ocular, postura, etc. y transmitirlos naturalmente. 5. Silencios: los niños y adolescentes, especialmente aquellos con fobia social, pueden sentirse intimidados por los silencios que surgen en una conversación. Por lo tanto, el terapeuta debe explicar su función (sirven para cambiar de tema, hacer preguntas o reflexionar sobre lo conversado) y también debe explorar los pensamientos y autoverbalizaciones negativas (soy un tonto, ya no sé qué decir, no tengo nada interesante que conversar) y proponer estrategias de reestructuración cognitiva. Elegir las palabras adecuadas para cada situación social puede ser especialmente difícil para aquellos que no han tenido suficientes oportunidades de practicar habilidades de comunicación. Un ejercicio que puede ser útil en estos casos es recortar imágenes de revistas o descargar de internet situaciones sociales comunes: niños jugando al fútbol, un niña ayudando a su amiga a reunir los papeles que se cayeron al piso o alguien consolando a otra persona que está triste, y escribir junto con el paciente qué palabras apropiadas podría decir en esa situación (Shapiro y Normes, 2008). La ansiedad y depresión pueden afectar la capacidad de los niños y adolescentes para recordar información durante las conversaciones. Por esta razón, en el entrenamiento se deben practicar habilidades de escucha activa y de memorización de información (nombre, intereses, deportes, juegos, etc.). También conviene enseñar tres reglas simples para conversar por teléfono o participar en una videollamada: (1) usa un tono de voz amigable; (2) escucha atentamente y (3) espera tu turno para hablar. De la misma manera el terapeuta debe hacer esfuerzos para promover buenas prácticas en el uso de los medios de comunicación digital (Whatsapp, Facebook, Instagram): cómo construir mensajes amigables, cómo responder, no abusar de los emojis; no abusar del reenvío de cadenas. Los niños con depresión y ansiedad suelen tener dificultades para comunicarse asertivamente, defender sus derechos y expresar sus sentimientos y pueden utilizar la agresividad, pasividad o evitación como respuestas ante solicitudes que les desagradan (Krumholz et al., 2014). Para promover la asertividad (Clarke, Lewinsohn y Hops, 1990) proponen los siguientes pasos: 153 Aparicio Alonso • • • Reconocer las emociones propias en la situación. Reconocer las emociones de los otros y hacerles saber que entiendes cómo se sienten. Expresar verbalmente cómo te sientes en la situación utilizando frases con la palabra "Yo" (yo pienso..., yo siento que..., yo quiero..., yo necesito..., etc.) y evitar criticar a las otras personas. Además, el psicólogo puede proponer la práctica de la comunicación asertiva por medio de ejemplos concretos que permitan identificar si una conversación es asertiva o no, y también pueden incluirse ejercicios que exijan al paciente dar una respuesta honesta, breve y asertiva cuando deba hacer respetar sus derechos, cuando alguien le solicite algo que no desea hacer o cuando debe comunicar un deseo u opinión. El guión de respuesta asertiva DESC (Describe, Expresa, Específica, Consecuencias) propuesto por (Bower y Bower, 2009) es un excelente recurso para preparar a los adolescentes en el desarrollo de respuestas más asertivas y para reducir conflictos: 1. Describe la conducta/situación lo más completa y objetivamente posible (lugar, momento, frecuencia). 2. Expresa tus pensamientos y sentimientos con calma, centrandote en la conducta y no en la persona. Puedes iniciar con frases como "Me siento..." "Pienso que..." 3. Específica con claridad los cambios conductuales que quieres que la otra persona lleve a cabo y pregúntale si está de acuerdo. "Prefiero que me pidas prestado el celular antes de tomarlo", por ejemplo. 4. Indica las consecuencias positivas del cambio conductual (si me pides el teléfono, con gusto te lo prestaré) y sólo cuando sea estrictamente necesario haz referencia a las consecuencias negativas (la próxima vez pídeme el teléfono, o no te lo prestaré). • Habilidades de percepción social Los niños con ansiedad y depresión son propensos a malinterpretar las señales sociales y asumen que sus pares no están interesados en jugar o ser sus amigos. En estos casos el terapeuta debe escuchar atentamente las interpretaciones del niño, contrastarlas con la evidencia y ayudarlo a construir interpretaciones más realistas que faciliten el acercamiento e interacción social. Luego de ello podrá proceder a trabajar habilidades que fomenten el establecimiento de vínculos de amistad: invitar a un compañero a jugar a la casa, mantener contacto frecuente con los amigos, aprender a comunicarse y saber cómo tratar adecuadamente a los amigos. El entrenamiento se desarrolla por medio del análisis y discusión de textos, imágenes y videos que ilustran diversas situaciones sociales desafiantes. Este proceso no solo ayuda al niño a desarrollar estrategias para afrontar esas situaciones sino también a identificar las emociones propias y las de los otros. Con niños más pequeños es conveniente utilizar imágenes, videos, libros y juguetes (marionetas) más concretos y específicos. Estas actividades pueden ser más provechosas cuando se hacen en formato grupal y los participantes contribuyen con ideas de interacción y se involucran en las actividades de role-play. A menudo los niños con déficits sociales no saben qué actividades pueden realizar o a dónde pueden ir para generar interacciones sociales. En este caso, el profesional puede proponer la actividad de "lluvia de ideas" (brainstorming) para encontrar alternativas. Luego de elegir las opciones se debe planificar y graficar un algoritmo que le permita al paciente saber qué opciones tomar en caso de que la invitación sea acepta154 ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES PARA NIÑOS CON PROBLEMAS EMOCIONALES-CONDUCTUALES da o rechazada. Del mismo modo se deben realizar distintos ejercicios de role-play que ejemplifiquen cómo invitar a un amigo a la casa. En este proceso es necesario que el terapeuta esté atento a las distintas conductas sociales que el niño puede realizar durante el entrenamiento y reforzarlo (hiciste un buen trabajo cuando sonreíste al invitarme a jugar con la Nintendo Switch en tu casa) y también proveer feedback de conductas que se pueden mejorar: "es importante que hables un poco más despacio para que tu amigo pueda entender la invitación". Una manera efectiva de trabajar la percepción social es que el terapeuta presente una situación en la que una niña (Raquel) quiere invitar a una compañera del salón (Cristina) a su casa luego de la escuela para ver una película, jugar o hacer un proyecto de matemáticas, pero siente mucho miedo porque cree que la van a rechazar. En este caso se exploran las posibles respuestas que pueda dar la compañera y cómo podría reaccionar Raquel a ellas, anotándolas en una hoja. El terapeuta debe explorar los pensamientos y emociones que surgieron ante las respuestas negativas, y luego construir diferentes respuestas alternativas. A continuación presentamos un cuadro que permite ejemplificar el ejercicio: Si Cristina contesta: "Me encantaría ir a tu casa." Raquel puede contestar: Si Cristina contesta: "No puedo porque tengo que ir a la casa de mi abuela." Raquel puede contestar: Si Cristina contesta: "Gracias, pero tengo práctica de fútbol." Raquel puede contestar: Cuéntame sobre la última vez que intentaste hacer una nueva amistad: ¿Cómo reaccionaste?: Adaptado de Shapiro y Holmes (2008). Hacer amistades no solo consiste en invitar a un amigo a la casa, sino que también se debe entrenar al niño en el proceso de mantener esa amistad. Para ello el terapeuta puede enseñar y fomentar la empatía, ofrecer ayuda cuando sus amigos la necesitan, mantener la lealtad y generar momentos de diversión. Habilidades de resolución de problemas sociales y negociación En este componente se hace hincapié en el proceso de entrenamiento de estrategias para responder efectivamente, y no impulsivamente, ante situaciones sociales desafiantes 155 Aparicio Alonso (discusiones, malos entendidos, etc.). Para ello se implementa el programa de resolución de problemas en cuatro pasos: (1) identificar el problema, (2) analizar alternativas de respuestas, (3) predecir las consecuencias de cada alternativa y (4) seleccionar la estrategia más adecuada. Para saber cuál es la ruta de resolución más adecuada, se pueden utilizar ejercicios y juegos que representan un problema a ser analizado en forma individual o grupal. Luego el terapeuta proveerá feedback sobre la respuesta elegida y reforzará el uso de la estrategia. Habilidades sociales de autocontrol y relajación McClelland y Morrison (2003) distinguen entre la capacidad de los niños para autorregular sus habilidades sociales (relaciones con los pares, juego cooperativo, compartir) y su habilidad para regular las habilidades de aprendizaje social (escuchar a los otros cuando hablan, seguir instrucciones, organizar materiales y mantenerse en las tareas). Las autoinstrucciones son un poderoso recurso para otorgarle al niño mayor control sobre su propia conducta y mejorar las competencias sociales. Lo primero será descomponer el objetivo en pequeños pasos a desarrollar. Luego, el terapeuta expresará en voz alta cada paso, posteriormente, el niño o adolescente deberá darse las instrucciones en voz alta hasta internalizar cada paso. A continuación se pueden presentar otras situaciones similares con el fin de que el niño utilice las autoinstrucciones, en modo silencioso esta vez, para resolver o afrontar distintas temáticas sociales. Como ejercicios de relajación se pueden utilizar varias técnicas: respiración de la tortuguita (metáfora para conseguir respiración profunda, similar a los pasos de una tortuga), freezer del enojo (estrategias para "enfriar' emociones), el refugio, donde se utiliza imaginería para llegar a un lugar que ayude a regular emociones y la relajación progresiva de Jacobson para niños, entre otros (Gomar, Mandil y Bunge, 2016). Conclusiones Los entrenamientos en habilidades sociales son programas multicomponentes que incluyen el aprendizaje de conductas verbales y no verbales, el desarrollo de habilidades de comunicación, asertividad, reducción de la ansiedad, reestructuración cognitiva, resolución de problemas, autocontrol y relajación. Estos métodos han sido ampliamente estudiados, demostrando ser efectivos para lograr interacciones sociales más habilidosas. La elección del mejor programa dependerá de una evaluación clínica minuciosa y se debe contar con el apoyo directo de los padres y maestros para que los pacientes puedan generalizar las habilidades aprendidas en otros contextos importantes. Referencias bibliográficas Aksoy, P.y Baran,, G. (2010). Review of studies aimed at bringing social skills for children in preschool period. Procedia - Social and Behavioral Sciences, 9,663-669. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. American Psychiatric Association. Asher, S. R., Markell, R. A.y Hymel, S. (1981). ldentifying Children at Risk in Peer Relations: A Critique of the Rate-of-Interaction Approach to Assessment. Child development, 52(4), 1239-1245. Barkley, R. A. (2005). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, Third Edition: A Handbook for Diagnosis and Treatment. Guilford Press. Benítez Muñoz, J. L., Pichardo Martínez, M. del C., Berbén, T. G., Cabezas, M. 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Si bien Aristóteles realizó un aporte sumamente importante e interesante al concepto de emociones, lamentablemente no duró mucho tiempo, probablemente esto se deba a los teólogos que intentaron modificar las ideas de Aristóteles y retornar a Platón (Strongman, 2003). Continuando con el desarrolló teórico del concepto de emociones, se hace imposible no mencionar la conceptualización de las emociones propuestas por Descartes que predominó hasta las teorías psicológicas a finales del siglo veinte. Descartes ubicó a las emociones en el alma y las consideró como un tema exclusivo de los humanos. Para Descartes la emoción era un tipo de pasión. Para muchos, este autor poseía una visión confundida sobre las emociones (Strongman, 2003). Darwin, otro referente relevante en el desarrollo conceptual de las emociones, tuvo una gran influencia en el entendimiento de las emociones. En su obra la expresión de las emociones en hombres y animales, Darwin sugiere que la expresión emocional no ha evolucionado, no dependen de la selección natural. En cambio, sugiere que las emociones son dependientes del sistema nervioso o posiblemente sean resabios de viejos hábitos. También trató de señalar que la expresión facial de la emoción no es realmente una expresión en absoluto, sino simplemente algo que va junto con la emoción; no tiene función comunicativa. Esto podría haber sido un punto interesante en aquel entonces, pero un pensamiento más reciente ha demostrado claramente la utilidad de ver las expresiones emocionales como una función comunicativa (Chóliz, 1995). Darwin establece que los movimientos corporales y las expresiones faciales cumplen un papel de comunicación entre los miembros de una especie, transmitiendo información acerca del estado emocional del organismo. Las emociones, según el autor, son innatas, aunque se admite la posibilidad de que los factores de aprendizaje puedan ejercer algún tipo de influencia sobre la expresión. Desde esta teoría la expresión de las emociones se encuentra modulada por tres principios: 161 Genise a) Principio de los hábitos asociados con la utilidad: Las expresiones emocio- nales fueron originalmente aprendidas y, a causa de su utilidad, se convierten en innatas, transmitiéndose a las subsiguientes generaciones. b) Principio de antítesis: Según el cual se argumenta que la expresión de emociones opuestas implica también tipos opuestos de conducta c) Principio de la acción directa del sistema nervioso excitado: según el cual, debido a que con los otros dos principios no se pueden categorizar todas las emociones, Darwin apunta que algunas expresiones emocionales aparecen únicamente porque se producen cambios en la actividad del sistema nervioso (Palmero, 1997). Producto de los desarrollos darwinianos se entiende que las emociones poseen tres componentes: 1. Sentimiento: La emoción es un sentimiento privado y subjetivo. Los seres humanos pueden exhibir una extraordinaria gama de estados, que al decir de ellos, "sienten" o experimentan. Estas declaraciones de experiencias subjetivas pueden tener o no indicadores manifiestos. 2. Arousal fisiológico: La emoción es una expresión o exhibición de respuestas somáticas y autónomas. Este énfasis sugiere que los estados emocionales pueden definirse mediante conjuntos concretos de repuestas corporales. El Arousal fisiológico que acompaña a la emoción nos permite examinar la emoción tanto en animales no humanos como en seres humanos. Acciones: Las emociones son acciones consideradas comúnmente como "emocionales" como la de defenderse o atacar en respuesta a una amenaza (Rosenzweig, Leiman, & Breedlove, 2001). Siguiendo con Darwin, este autor catalogó las expresiones faciales de los seres humanos y otros animales y subrayó su naturaleza universal. Señaló que las expresiones faciales tanto en humanos como en primates, se encuentran relacionadas con estados emociones característicos. Consideró, a su vez, que en parte la expresión facial era información comunicada a otros animales. En esta misma línea, Paul Ekman ha aportado numerosas revelaciones sobre las propiedades de las expresiones faciales. Él y sus colaboradores han desarrollado un conjunto de herramientas analíticas que permitieron la descripción objetiva y la medición de las expresiones fáciles en seres humanos de diferentes culturas. Estos análisis revelaron que obtenemos información de todos los rasgos de la cara, tanto de los estáticos como de los que cambian rápidamente. Según Ekman existen manifestaciones características para el enfado, la tristeza, la felicidad, el miedo, la repugnancia, la sorpresa o el desdén. También se han observado semejanzas entre culturas en la producción de expresiones específicas para emociones concretas (Rosenzweig et al., 2001). A partir de la segunda mitad del siglo diecinueve, las emociones comenzaron a ser un cuerpo reconocido de estudio para las ciencias biológicas y psicológicas. La introducción de la perspectiva evolucionista y el reconocimiento de que algunos procesos relacionados a las emociones se encuentran preservados en la especie animal, permitió comenzar a desarrollar el estudio de las mismas dentro de esta especie. El estudio de las emociones en los animales resulta crucial en el desarrollo de la temática y en la asociación de las emociones y las conductas, para poder así identificar su correlato neurológico. El desarrollo de las neurociencias en el siglo veinte, proveyó las bases, al menos en algún punto, para la integración de los modelos biologisistas y psicologisistas de las emociones (Debiec et al., 2014). 162 TRASTORNOS EXTERNALIZADORES Entre los planteamientos biologisistas de las emociones, se encuentra Papez quien establece una teoría válida para la emoción, según la cual las estructuras neurales del "cerebro antiguo" están unidas a la corteza. La estructuración de estas conexiones recibe el nombre genérico de circuito de Papez. La formulación del autor acentúa la idea de que en los vertebrados inferiores existen conexiones anatómicas y fisiológicas entre los hemisferios cerebrales y el tálamo dorsal e hipotálamo, siendo dichas relaciones más elaboradas en el cerebro de los mamíferos. La emoción, según Papez, está mediada por las conexiones cortico-hipotalámicas, e implica la expresión conductual y la experiencia subjetiva, aspectos estos que pueden ser disociados, al menos en el ser humano. La participación talámica también es importante en la emoción, ya que las aferencias sensoriales que llegan hasta dicha estructura se difunden entres direcciones: a la corteza cerebral, a los ganglios basales y al hipotálamo. La ruta hacia la corteza representa la corriente del pensamiento, y la ruta hacia el hipotálamo la corriente de sentimiento. En suma para Papez, la expresión de las emociones implica un control hipotalámico de los órganos viscerales, mientras que los sentimientos surgen de las conexiones de un circuito que incluye el hipotálamo, los cuerpos mamilares, el núcleo anterior talámico y la corteza cingulada. Es decir, las estructuras neuroanatómicas que conforman el circuito de Papez, de cuyo funcionamiento dependen las emociones, se relacionan con el llamado "gran lóbulo límbico" (Palmero, 1997). En su mayoría la investigación y teoría sobre las emociones desde un modelo conductual se enfocó en aquello que es observable y medible. Desde este enfoque se entiende a las emociones como una respuesta o una cadena de respuestas, un elemento básico para la supervivencia, más que un estado del organismo. Mirando el desarrollo del enfoque conductual de la emoción, la expresión facial, el movimiento corporal y la postura se han vuelto muy significativos en los intentos de entender la emoción, pero han sido tenidos en cuenta por los psicólogos que trabajan dentro de un marco cognitivo. Aquellos que han adoptado un enfoque conductual de la emoción a veces han usado algunos conceptos notablemente no conductuales como la emocionalidad y la frustración y luego intentaron darles respetabilidad por el rigor de los estudios empíricos que han hecho de ellos. Al hacerlo, han quitado parte de su significado, y sin darse cuenta, han asegurado que ya no parecen ser tan pertinentes a la emoción humana. El tiempo pasó y las investigaciones inspiradas por el comportamiento de la emoción y por lo tanto las teorías conductuales de la emoción se han vuelto relativamente inactivas en los últimos años. Sin embargo, como con todos los enfoques de la emoción, hay algo que aprender de una visión general de las principales teorías (Debiec et al., 2014). LA IRA Y LA CONDUCTA AGRESIVA Habitualmente la ira se considera un concepto más básico que la hostilidad y la agresión. El concepto se refiere a un estado emocional psicobiológico que consiste en sentimientos de intensidad variable desde la ligera irritación o enfado hasta la furia o rabia intensa acompañada por la activación de los procesos neuroendócrinos y la excitación del sistema autónomo. La hostilidad implica la experiencia frecuente de sentimientos de ira (Turner, 2007). La agresión hoy, vendría a constituir un modelo tripartito: biológico, etológico y ecológico. Habría unas estructuras orgánicas individuales (organismo), unos patrones de comportamiento (instinto) y un aprendizaje de modos de expresión e inhibición de la conducta agresiva que emanan de la sociedad (cultura). 163 Genise Spielberger (2000) marca una diferencia entre los siguientes términos: Ira: se refiere a un estado emocional caracterizado por sentimientos de enojo o • enfado de intensidad variable Hostilidad: Hace referencia a una actitud persistente de valoración negativa de y hacia los otros Agresión: Es una conducta dirigida a causar daño a otras personas o cosas. Producto de esta definición se permite suponer que la ira es una emoción y una condición necesaria, pero no suficiente, para el desarrollo de actitudes hostiles y de manifestaciones de conducta agresiva. En la teoría y el estudio sobre la expresión de la ira se realiza una clasificación de ira interna, si el sujeto tiende a suprimirla o dirigirla interiormente hacia sí mismo y la ira externa, si el sujeto tiende a dirigirla hacia otras personas u objetos del entorno. La ira externa podría expresarse en actos físicos, por ejemplo: golpear, atacar, destruir, etc. O de manera verbal (insultos, amenazas, etc.). La ira externa puede implicar así mismo la experiencia frecuente de sentimientos intensos de ira como estado emocional y de expresión de ira mediante la conducta agresiva. Cuando se contiene interiormente la ira, llega a suprimirse y experimentarse subjetivamente como un estado emocional de intensidad variable. La ira es una emoción y como tal se dispara de forma automática ante distintas situaciones, en general frente a situaciones que entorpecen nuestros objetivos. Dado que la ira es una emoción y toda emoción posee una función, podría entenderse a la ira como aquella emoción que predispone al sujeto con la energía necesaria para vencer al obstáculo que se presenta. Origen de la conducta agresiva La agresividad puede expresarse de diferentes maneras y no son rasgos estables y constantes de comportamiento, por lo que debemos tener en cuenta la situación estímulo que la provoca. La conducta agresiva ha sido clasificada dentro del DSM y la CIE como un trastorno mental por lo que se puede afirmar que esta conducta trasciende a un sujeto en particular, sino que afecta a un número considerable en la población. Esta conducta puede expresarse con un carácter puntual y reactivo frente a situaciones concretas, de manera más o menos adaptada. Se habla de un estilo de personalidad antisocial cuando estas conductas posee una manifestación preferente a lo largo de la vida. De acuerdo a Turner (2007) la agresividad se entiende en general como dirigida hacia fuera, hacia el otro. Sin embargo, la persona al agredir puede, directa o indirectamente, hacerse daño a sí misma. El primer tipo de daño responde a la denominación de heteroagresividad esto quiere decir que la persona agrede a otros sujetos. En cambio, la autoagresión se presenta a la persona se agrede a sí misma. Una característica de la persona agresiva, es que ella sabe en todo momento que la conducta que eátá realizando conlleva un perjuicio para otro. La finalidad última de la conducta agresiva es herir. La agresión constituye una serie muy distinta de patrones de conducta que están al servicio de distintas funciones, por ello se establece la siguiente clasificación: • Agresión Territorial: Suele iniciarse mostrando señales fuerte al intruso. De no poseer éxito las mismas puede producir una escalada física. El atacante o el que ha perdido la lucha puede presentar conductas de sumisión que le permitan 164 TRASTORNOS EXTERNALIZADORES • • abandonar el lugar sin daño ulterior. Se trata de una actividad "territorial" o de desplazamiento. Agresión por dominancia: Tiene que ver con el establecimiento de niveles de poder. Aunque puede ser parecida en su forma a la anterior, su meta es establecer una jerarquía de prioridades y beneficios. Se trata de una actividad "vertical" en un territorio compartido Agresión Sexual: Presenta una amplia gama de conductas, una más compleja, sofisticada o ritualizadas. Sus formas de expresión y regulación reflejan profundamente el grado de respeto persona que se dan entre sí los miembros de una cultura. Agresión parental disciplinaria: Es la utilizada por los progenitores para enseñar conductas y establecer límites a los menores. Suele ser adaptativa en el mundo animal. Entre los seres humanos resulta de difícil objetivación y estudio. Agresión protectora maternal: Orientada a la defensa del recién nacido. Más elevada en los mamíferos al comienzo de la lactancia. Inexistente entre los reptiles. Agresión Moralista: Las formas avanzadas de altruismo recíproco pueden dar lugar a situaciones de sutil hostilidad, o de abierto fanatismo. Agresión predatoria: Vinculada a la obtención de objetos. La agresión antipredatoria está constituida por maniobras defensivas que pueden escalar hasta constituir un ataque para el predador Agresión irritativa: Inducida por el dolor o también por estímulos psicológicamente aversivos (Turner, 2007). Biología de la conducta agresiva Este carácter interactivo de los biológico y lo psíquico, hoy vigente se viene señalando hace ya un tiempo. Así, son las relaciones entre agresividad y hormonas es un tema controvertido en el desarrollo del niño. La relación entre ellas se puede establecer en tres direcciones: Las hormonas pueden estar implicadas en el desarrollo de la agresividad como causa, como consecuencia o como mediador. Se ha señalado a la testosterona como una de las variables relacionadas a la agresión, sin embargo, cada vez más se encuentran evidencias que el papel social de género incrementa las respuestas agresivas de los varones que se ven frecuentemente avocados a ellas (Del Barrio Gándara & Roa Capilla, 2006). En relación a los neurotransmisores se ha encontrado el mismo problema. La tesis vigente es que se trata de una función complementaria: una activación del sistema dopaminérgico junto con la inhibición del serotoninérgico. Un estudio de metaanálisis demuestra que los grupos de sujetos con conductas antisociales presentan bajos niveles de serotonina en el fluido cerebroespinal. Concretamente, con el metabolito de la serotonina 5 HIAA. Esta interacción entre contexto y respuesta neural se muestra en la activación del sistema dopaminérgico así como en la inhibición funcional del sistema serotoninérgico (Del Barrio Gándara & Roa Capilla, 2006). Los excesos de sinapsis durante el periodo adolescente temprano y la primacía del sistema límbico sobre el neocortex en situaciones emocionalmente cargadas, pueden llevar al incremento de la agresión. En la adolescencia tardía, la poda sináptica y el incremento del procesamiento neocortical de situaciones cargadas emocionalmente pueden permitir al adolescente llegar a ser más racional en situaciones inductoras de emoción negativa y elegir vías alternativas a la agresión (Rosenzweig et al., 2001). 165 Genise Factores Individuales de la Agresividad De acuerdo con Del Barrio, Martín, Almeida, and Barrios (2003) las características de un joven violento serían las siguientes: • Sexo • Temperamento difícil • Alta impulsividad • Poco autocontrol • Poca autoeficacia • Deficientes lazos afectivos • Bajo rendimiento escolar En cuanto al sexo; las primeras manifestaciones de rabia y frustración en los bebés son similares en ambos sexos, pero las diferencias entre ellos emergen muy precozmente en lo que se refiere a la agresividad instrumental. La media de diferentes datos estiman que la proporción de 9/1 entre varones y mujeres. Las niñas parecen manifestar conductas agresivas indirectas o relacionales y los niños conductas de agresión directa o abierta. En cuanto a índices de prevalencia en lo que al Trastorno oposicionista Desafiante (TND) y el Trastorno Disocia! (TD) varias investigaciones estiman que el 3% de la población padece trastornos externalizadores. Se observa una contundente diferencia en cuanto a la presencia del trastorno en niños y niñas. Los niños presentan una tasa superior en contra posición a las niñas. Sin embargo existen otros estudios en donde la diferencia no es tan contundente. La proporción es de 4:1. En la adolescencia la diferencia no es tan significativa, la misma es 2:1 (Genise, 2014). En la adultez la diferencia tienden a desaparecer. Se han encontrado también diferencias en el destinatario de la agresión en chicos y chicas. Las mujeres suelen utilizar más agresión social contra ellas mismas, mientras que los varones tienden a usar la agresión física. Las chicas son más agresivas si se trata de agresividad indirecta (hablar mal de otros, excluir compañeros, etc.). Otro factor que incide en la conducta agresiva es el temperamento. Este concepto puede ser definido por Allport (1937) como: "fenómenos de naturaleza emocional característicos de un sujeto que incluyen su susceptibilidad ante los estímulos emocionales, la fuerza de sus hábitos, la rapidez de sus respuestas, la calidad de su talante, ánimo o afecto y todas las peculiaridades de la fluctuación e intensidad del ánimo. Estos fenómenos se consideran como dependientes de la constitución y de origen hereditario". Las características fundamentales del temperamento son: la emocionalidad (capacidad de reacción afectiva), la actividad (entendida como nivel de Arousal), la sociabilidad (preferencia por la compañía) y la impulsividad (tendencia a responder sin reflexión). Como es evidente la agresión se halla íntimamente unida a los procesos de emocionalidad, actividad e impulsividad. El temperamento es considerado difícil (relacionado con la agresión), se caracteriza por un alto nivel de actividad e impulsividad normalmente asociado con problemas de agresión e hiperactividad. De hecho la hiperactividad correlaciona significativamente con los trastornos de conducta (Del Barrio Gándara & Roa Capilla, 2006). De acuerdo con Achenbach, Krukowski, Dumenci, and Ivanova (2005) la psicopatología podría pensarse en términos dimensionales. En un extremo de la dimensión se encontrarían los trastornos internalizadores, estos se caracterizan por presentar déficits en los 166 TRASTORNOS EXTERNALIZADORES mecanismos de afrontamiento (los trastornos internalizadores se encuentran asociados a trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo). En el otro extremos de la dimensión se encontrarían los trastornos externalizadores Estos se caracterizan fundamentalmente por déficits cognitivos. Impulsividad La impulsividad es entendida como un concepto multidimensional que incluye dificultades en la contención de la conducta, manejo de emociones, procesamiento rápido de la información, búsqueda de novedad y dificultades para recibir gratificaciones demoradas. Se ha relacionado con experiencias familiares, factores genéticos y disfunciones en el mecanismo de neurotransmisión cerebral de serotonina como mediador de la inhibición de conducta (Plutchik & Van Praag, 1989). Se entiende por impulsividad la tendencia a responder rápidamente a los estímulos, sin reflexión y cometiendo por ello un alto porcentaje de errores en la respuesta (Schweizer, 2002). La impulsividad parece que implica velocidad en la respuesta, alta emocionalidad y ausencia de reflexividad asociada con motivaciones primarias; todo ello naturalmente incrementa la probabilidad de aparición de conductas violentas. Es por tal motivo, que la impulsividad ha sido señalada como uno de los factores explicativos más potentes de agresión (Del Barrio et al., 2003). Un aspecto especial de la impulsividad es la incapacidad que el sujeto posee en poder diferir la gratificación. Esta incapacidad se ha observado tanto en niños (en conductas verbales como físicas) como con adultos (ante la presencia de conductas delictivas). La impulsividad juega un papel importante en la estabilidad de los niños para inhibir la agresión durante las señales de castigo al tiempo que como conducta inhibidora de estrategias de solución de problemas, induce a cometer mayores errores y exagerar las atribuciones hostiles (Dodge & Coie, 1987). Empatía y su relación con la agresividad La empatía es definida como la capacidad de entender los sentimientos del otro lo que conlleva conductas de ayuda. Es considerada como una de las bases de la comunicación interpersonal y un instrumento potente para la inhibición de la agresión. Es definida también como una respuesta afectiva para la aprehensión y comprensión del estado emocional del otro. La empatía es la base de la conducta altruista, la cuál resulta incompatible con la agresividad, de modo tal, que constantemente se ha estado encontrando una relación negativa entre empatía y agresividad. Este fenómeno en su doble dimensión cognitiva: percepción correcta de emociones, adopción de perspectivas afectivas y respuesta emocional congruente, mitiga e inhibe la agresión (Del Barrio et al., 2003). La empatía analizada desde una perspectiva multidimensional, que incluye componentes cognitivos y emocionales, se ha relacionado con la conducta agresiva y con la conducta prosocial. Podemos destacar dos componentes de la empatía: la preocupación empática (sentimientos de preocupación y tristeza ante la necesidad de otra persona) y la toma de perspectiva (la habilidad para comprender el punto de vista de la otra persona). Estudios posteriores concluyeron que las personas empáticas son menos agresivas por su sensibilidad emocional y su capacidad para comprender las consecuencias negativas potenciales para el mismo y los otros que se pueden derivar de la agresión; por lo pronto la empatía aparece negativamente relacionada con la conducta agresiva y positivamente relacionada con la conducta prosocial (Mestre, Samper, & Frías Navarro, 2002). Según Bandura (1982), la activación emocional empática es uno de los factores que influyen en el tipo de respuesta que con mayor probabilidad dará el sujeto ante las re167 Genise acciones emocionales de los demás, se trata de un factor agresivo que interactuará con reguladores cognitivos y variables situacionales y sociales. En general, entonces se puede admitir el supuesto de que la sensibilidad empática favorecerá probablemente el altruismo y reprimirá la agresión. En resumen lo que se pretende resaltar es la ida de que la presencia de empatía disminuye las posibilidades de desarrollar conductas agresivas. Continuando con Bandura, el autor estudió detenidamente la autoeficacia y su repercusión en la vida emocional. La autoeficacia es aquella característica personal mediante la cual el sujeto se percibe como capaz de llevar a cabo sus propósitos. Este concepto se refiere a la capacidad de resolución de problemas (Bandura, 1982). De acuerdo con Greene y Ablon (2006) las características asociadas con conductas explosivas se encuentran relacionadas con la carencia o déficits en habilidades globales en los dominios de flexibilidad y adaptabilidad, tolerancia a la frustración y habilidades en la resolución de problemas. Los psicólogos del desarrollo han comprendido la importancia de estas habilidades ya que se encuentran relacionadas con la capacidad del niño de adaptarse a los requisitos del ambiente, los cambios y las exigencias que este demanda para internalizar determinadas conductas. Las habilidades de estos dominios comienzan en la infancia con la habilidad de manejo del disconfort que puede venir acompañado por el hambre, sueño, frío o fatiga, logrando modular la respuesta pudiendo mantenerse conectado con el medio ambiente y con los cuidadores (Greene & Ablon, 2006). Mecanismos más sofisticados de la flexibilidad / adaptabilidad, tolerancia a la frustración y resolución de problemas se desarrollan con el advenimiento del lenguaje, permitiendo al niño nombrar, etiquetar y comunicar sus pensamientos y emociones. El desarrollo de esquemas cognitivos relacionados con la causa y efecto como así también internalizar y generar estrategias que permitan la interacción con el medio ambiente. El modelo propuesto por Greene y Ablon (2006) enfatiza identificar los factores cognitivos específicos que contribuyen al desarrollo del incumplimiento en el niño y de las conductas explosivas Los autores insisten en que los adultos deben ser ayudados en comprender que las dificultades del niño no son producto de un déficit en la motivación o en la ineptitud del adulto en dar órdenes, sino en el déficit de las habilidades cognitivas, por lo tanto los programas basados en premios y castigos son poco probable que logran un éxito dado que estos programas basados en refuerzos no consideran las dificultades cognitivas de los niños. En segundo lugar, los adultos deben ser guiados en identificar cuáles son las habilidades cognitivas específicas que deben de ayudar a entrenar a los niños. A continuación se realiza una descripción de algunos factores propuestos por los autores que incrementan la posibilidad en la aparición de conductas explosivas: Funciones Ejecutivas Una variedad de habilidades cognitivas han sido caracterizadas como "ejecutivas", incluyendo la memoria de trabajo, la cual refiere a la capacidad individual de retener eventos en su mente mientras se está realizando la actividad. La organización y la planificación, las cuales refieren a la capacidad individual de organizar sus pensamientos, inhibir impulsos, generar alternativas a los problemas y anticipar posibles resultados ante las soluciones propuestas. Finalmente el cambio atencional que refiere a la eficiencia y flexibilidad en la cual una persona puede cambiar las reglas y expectativas de una situación a otras. Déficits en estos dominios tienen el potencial de comprometer la capacidad del niño en responder a las directivas del adultos de una manera adaptativa. Adicionalmente, se ha demostrado que la agresión raramente ocurre fuera del contexto de problemas atencionales y de control de impulsos (Greene & Ablon, 2006). 168 TRASTORNOS EXTERNALIZADORES Habilidades en el procesamiento del lenguaje Tal como se ha mencionado con anterioridad el lenguaje es crucial en el desarrollo de una variedad de habilidades centrales en la flexibilidad/ adaptabilidad y tolerancia a la frustración. No es de extrañar, que al menos la mitad de niños que presentan trastornos del lenguaje, también posean algún trastorno mental. Existe también una correlación significativa entre los déficit en el lenguaje y las conductas explosivas. Habilidades tales como etiquetar, categorizar una emoción, comunicar sentimientos o necesidades a los otros, seleccionar una respuesta son elementos centrales que pueden provocar gran frustración en el niño. Por ejemplo: los niños que presentan compromiso en la capacidad de etiquetar emociones podría tener dificultades en desarrollar un repertorio de respuestas correspondientes a esas emociones. Esto podría provocar grandes niveles de frustración lo cual favorecería a la aparición de conductas disruptivas en el menor (Greene & Ablon, 2006). Habilidades en la regulación emocional Esta categoría responde a la habilidad de un niño en regular su respuesta emocional de acuerdo a un acontecimiento. La habilidad que frecuentemente se encuentra involucrada es la separación del afecto, la cual se define como la capacidad de una persona en regular el Arousal en servicio de una meta. En términos prácticos, un niño que se encuentra limitado en su capacidad para separar el afecto puede responder ante los problemas, frustraciones y ansiedades con un nivel elevado de emocionalidad, por lo tanto, disminuyendo significativamente su capacidad para razonar, habilitar un pensamiento reflexivo. El punto importante a tener en cuenta es que la conducta explosiva puede ser mejor comprendida no como una búsqueda de atención por parte del niño o como una manera de manipulación, sino como una falta o falla en sus habilidades cognitivas. Con dificultades en sus funciones ejecutivas y en la producción del lenguaje, es esperable que este niño presente dificultades en la regulación emocional (Greene & Ablon, 2006). Flexibilidad cog nitiva Algunos niños son extremadamente concretos, literales, con un tipo de pensamiento dicotómico. Ese tipo de niños tienden a presentar estructuras muy rígidas para determinadas situaciones específicas, pueden resultar muy apegados a las reglas, generalmente apegados a los detalles más que a la foto panorámica. Como se puede imaginar, niños con este perfil tienden a poseer preferencias rígidas por las rutinas, predictibilidad y categorizaciones rígidas. Pueden llegar a experimentar grandes frustraciones en circunstancias de imprevisibilidad o cuando algo del evento se sale de la regla. Este tipo de características si bien se puede encontrar en niños con un desarrollo neurotípico, es frecuente encontrarlo en niño con Trastorno del Espectro Autista. De hecho aproximadamente el 65% de niños con TEA, presentan conductas explosivas (Greene & Ablon, 2006). Habilidades Sociales Los investigadores han documentado una correlación muy significativa entre las dificultades de relación social con las conductas disruptivas. Por ejemplo, la literatura ha demostrado que niños agresivos presentan la tendencia a tener pobres relaciones sociales. La conducta disruptiva tiende a repercutir en los otros por lo que sus amigos tienden a buscar alejarse del niño problemático. Estos niños presentan dificultades en las habilidades pragmáticas sociales por lo tanto se les dificulta llevar a cabo habilidades tales como compartir, involucrarse en un grupo, comenzar una conversación, tomar turnos en una conversación, reconocer cuándo están aburridos en una interacción. 169 Genise Factores Familiares que influyen en la agresividad La familia puede considerarse como la transmisora de normas básicas de las conductas que resultan adecuadas para instalarse en el mundo eficazmente. El niño absorbe de sus cuidadores las normas con una facilidad sorprendente, posibilitada por un potente vínculo sentimental y la inmediatez y precocidad del contacto que son los elementos básicos del aprendizaje en la niñez. La familia tiene una estructura y una función. La función es la socialización y la estructura suele ser la nuclear, pero que puede tener muchas variaciones y, en los últimos tiempos, han proliferado muchas y diferentes, que pueden ser más o menos facilitadoras de su función. Siguiente con esta línea, las familias poseen tres funciones básicas: • Protección • Alimentación • Educación Todas estas funciones se desarrollan en un proceso complejo que puede llevarse a cabo porque hay una vinculación sentimental y una necesidad de integrar al sujeto joven en un grupo social (Del Barrio Gándara & Roa Capilla, 2006). Mientras que existen algunos niños que parecieran estar constantemente enojados, la mayoría de los niños poseen un disparador que activa el enojo. Este puede ser una situación, un evento o una emoción subyacente tales como frustración, tristeza o ansiedad. Para poder ayudar a los niños a manejar sus emociones de enojo, es necesario ser concientes del contexto en el cual estas emociones emergen ya que podrían influir en su desenlace. El clínico debe poder tener en cuenta los siguientes factores: Amenazas al autoestima La relación entre el autoestima y la conducta agresiva se ha reconocido ampliamente en la literatura científica. Niveles saludables de autoestima correlacionan positivamente con la capacidad del niño de afrontar diferentes adversidades sin la necesidad de convertirse en agresivo. Las intervenciones orientadas a mejorar la autoestima en los niños es de suma importancia en el abordaje de las conductas agresivas. Estrés Pequeñas cantidades de estrés son normales y permiten al niño sentirse motivado para lograr ciertos desafíos. Cuando los niveles de estrés se transforman en excesivos o se mantienen elevados y estables a lo largo del tiempo, entonces es probable que el niño experimente una sensación tóxica del estrés tales como niveles elevados de cortisol (hormona relacionada con el estrés) lo cual favorecería la aparición de conductas disruptivas. La falta de estimulación en los niños, también son indicadores de aumento de estrés, como así también los trastornos en la comunicación. Mientras que muchos niños parecen poder afrontar sus dificultades en la comunicación, otros presentan dificultades para manejar los sentimientos due se ocasionan ante la dificultad de poder expresar claramente sus ideas o emociones. Los niños con trastornos severos del lenguaje generalmente no poseen el lenguaje suficiente como para poder expresar o etiquetar cómo se sienten (Plummer, 2008). Inseguridad La relación entre el estilo de apego entre el niño y los padres ha sido un foco de suma importancia en el modo en que los menores aprenden a regular sus propias emociones. De manera similar, la incertidumbre y la poca consistencia que pueda generarse en el 170 TRASTORNOS EXTERNALIZADORES medio ambiente en donde el niño se desenvuelve, favorecería la aparición de trastornos de conducta en los niños. Tristeza Sentimientos de tristeza profunda, por ejemplo producto de la pérdida de un ser querido, pueden hacer que el niño se sienta con mayor vulnerabilidad o un sentimiento inexplicable de ira al mismo tiempo que batalla con sentimientos de abandono por el ser que falleció. Algunas investigaciones realizadas con adolescentes dan cuenta .de la relación entre sentimientos de depresión y conductas agresivas (Plummer, 2008) Frustración Mientras que algunos niños aprenden a poder tolerar cierta cantidad de frustración en la medida que crecen, cuando este sentimiento se vuelve frecuente o el niño no ha logrado desarrollar una capacidad saludable de resiliencia, entonces es probable que aparezcan conductas agresivas como consecuencia de esto. Sue Gerhard (citado en Plummer, 2008) sintetiza en su investigación en el área tres habilidades que se encuentran relacionadas con el control de los impulsos: la habilidad para correr el foco de atención o distraerse, la habilidad de buscar información sobre los obstáculos para poder lograr los objetivos deseados y el uso de estrategias de auto confort. El apego como un elemento central en el desarrollo moral del niño Es evidente que ha captado la atención de numerosas personas esa relación especial existente entre el niño y su madre, también con su padre, abuelos, cuidadores, etc. Una "conexión" que con el paso del tiempo se transforma en un lazo afectivo y estrecho. El niño establece con quien interactúa de manera estable una relación que cumple la función de satisfacer sus necesidades (Portu Zapirain, 2010) Esta relación fue denominada "apego". El término fue introducido por Bowlby (1982) quien se dedicó a estudiar las relaciones familiares y las consecuencias de las interrupciones en los vínculos madre-hijo. Coincidió con Mary Ainsworth (1989) quien antes de la Segunda Guerra Mundial, enfocó sus estudios sobre la presencia de los padres como generador del sentimiento de seguridad en los niños (Casullo y Fernández Liporace, 1995). La teoría del apego tiene sus orígenes en los años 50. en donde se afirmaba que la razón por la cual un niño desarrollaba un estrecho vínculo con su madre, radicaba en que ella lo alimentaba. Hasta ese entonces, se consideraba al alimento como vía primaria. La relación personal, por otro lado, era considerada como una relación de "dependencia", y ésta misma calificaba como relación secundaria (Bowlby, 2006). La teoría del apego, es un modo de concebir la propensión que muestran los seres humanos a establecer sólidos vínculos afectivos con otras personas determinadas y explicar las múltiples formas de trastorno emocional y de alteraciones de la personalidad, incluyendo aquí, la ira, la depresión y el apartamiento emocional, que ocasionan la separación involuntaria y la pérdida de seres queridos. Como cuerpo teórico, la teoría del apego, se ocupa de los mismos fenómenos que hasta ese entonces habían sido tratados como necesidad de dependencia o de relaciones objetales o de simbiosis e individuación. Aunque incorpora mucho el pensamiento psicoanalítico, la teoría difiere del psicoanálisis tradicional al adoptar diversos principios que derivan de las disciplinas relativamente nuevas que son la etología y la teoría del control, esto permite prescindir de los conceptos de energía psíquica y de impulso y establecer también estrechos vínculos con la psicología cognitiva (Bowlby, 2006). Se puede considerar entonces, a la teoría del apego, como la piedra fun171 Genise damental sobre la que se desarrollaron las teorías evolutivas desde la perspectiva cognitiva. La teoría del apego, supone un sistema conductual y un modelo representacional del sí mismo (self) y de la figura o figuras de apego (Maristany, 2008). La conducta de apego es cualquier forma de conducta que tiene como resultado el logro o la conservación de la proximidad con otro individuo claramente identificado al que se considera mejor capacitado para enfrentarse al mundo. Esto resulta sumamente obvio cada vez que la persona está asustada, fatigada o enferma, y se siente aliviada con el consuelo y los cuidados. Saber que la figura de apego es accesible y sensible le da a la persona un fuerte y penetrante sentimiento de seguridad y la alienta a valorar la relación. Si bien la conducta de apego es muy obvia en la primera infancia, puede observarse a lo largo del ciclo de la vida, sobre todo en situaciones de emergencia. Dado que se observa en casi todos los seres humanos, se la considera parte integral de la naturaleza humana y como algo que compartimos con miembros de otras especies (Bowlby, 2006). En relación a esto, Cozolino (2006) en una lectura evolutiva comenta que el niño nace con un cerebro inmaduro y se aferra a su madre durante bastante tiempo luego de haber sido cortado el cordón umbilical. Tanto la madre del niño como otros cuidadores son los aspectos salientes de su mundo, se transforman en un eje central de su aprendizaje temprano. Lo primero que el infante aprende de sus cuidadores es cuanto ellos están disponibles para hacerlo sentir cómodo y a salvo. La experiencia de relación con los padres lleva al niño a elaborar modelos o representaciones mentales del mundo y de las personas de su entorno, que le permiten desarrollar expectativas sobre la accesibilidad de sus figuras de apego, anticipar sus respuestas sobre la base de su experiencia previa en situaciones similares y guiar de una forma más efectiva su sistema de apego. De ésta manera, diferentes historias de interacción entre padres e hijos incentivan distintos modelos mentales, y en consecuencia, diferentes relaciones de apego. Estos modelos vinculares mantienen cierta estabilidad en el tiempo y en la edad adulta se transforman en modelos operativos interno, que se definen como una representación mental de sí mismo y de las relaciones con los otros (Tenorio de Aguiar, Santelices y Pérez, 2009). Mary Ainsworth, colaboró con Bowlby en la década de 1950. Su idea básica era: estudiar las interacciones madre — bebé durante el primer año de vida, y a continuación hacer algo que permitiera a los observadores acceder y clasificar el modelo de apego propuesto, internalizado y en activo. Su estudio de Baltimore logró realizar este objetivo y ha sido replicado en múltiples ocasiones por otros investigadores de todo el mundo. En este estudio, tras un año de observaciones realizadas en el domicilio, cada pareja o d lada madre — bebé era llevado al contexto del laboratorio. En diversos momentos del procedimiento de veinte minutos, el bebé permanecía con la madre, con la madre y una persona desconocida y sólo con la persona desconocida, y a continuación a solas durante un período que podía prolongarse hasta tres minutos. La idea era (y sigue siendo) que separar a un bebé de un año de edad de su figura de apego en un contexto desconocido y, en ocasiones, en presencia de una persona extraña activaría el sistema de apego del bebé. Entonces se podrían estudiar las respuestas del bebé ante la separación y en el momento del reencuentro. En la primera fase de su estudio, Ainsworth descubrió que la conducta de los bebés durante el reencuentro se correspondía con patrones específicos de respuesta. Cada uno de estos patrones correspondía de forma estadísticamente significativa con las valoraciones de las observaciones independientes realizadas en el contexto del hogar durante el año anterior a la evaluación del laboratorio. Esta medida de laboratorio ha recibido el nombre de Situación del Extraño Infantil o de Ainsworth (Siegel, 2007). La situación del Extraño, se convirtió en el paradigma por excelencia de la teoría del 172 TRASTORNOS EXTERNALIZADORES apego. Estos datos sirvieron de apoyo empírico para poder afirmar que la madre es quien funciona como una base segura para la exploración, y que la percepción de cualquier amenaza activa las conductas de apego y desaparece las conductas exploratorias (Genise, 2016a). A través del estudio anteriormente mencionado, Bowlby y Ainsworth conceptualizaron tres tipos de apego. El primer tipo de apego, incluyó a los niños que respondían con protesta, dolor y angustia a la situación de alejamiento de su cuidador primario y con alegría ante el regreso. A partir de esta conducta, se los identificó como poseedores de un apego de tipo seguro, que se caracteriza en que el individuo confía en que su cuidador será accesible, sensible, y colaborador con él si se encuentra en una situación atemorizante, esto permite que el niño se sienta seguro de explorar el medio, aprender nuevos repertorios conductuales, y generar conductas de apoyo a los demás. En el segundo tipo de apego, se observó a los niños que actuaban con desesperanza, pasividad y tristeza. Se los incluyó en un tipo de apego ansioso - resistente en donde el individuo se encuentra inseguro de si su figura de apego será accesible o sensible cuando lo necesite, por esto tiende al aferramiento, centrando así toda la atención en el reencuentro y mantenimiento de la cercanía y mostrándose ansioso ante la exploración del medio, lo que impide el desarrollo de otras áreas de sí mismo. Finalmente, el tercer tipo de apego. Una porción de los niños estudiados respondían con defensas y evitación de que la madre retome, a ellos se los catalogó como poseedores de un apego ansioso - elusivo, hoy también conocido como apego evitativo. En este niño no se espera que cuando busque cuidado recibirá una respuesta servicial, sino que por el contrario, espera ser desestimado. A causa de ello, tiende a construir una coraza que le permite protegerse y evitar contactos futuros (Casullo y Fernández Liporace. 1995). En la actualidad también se emplea un cuarto tipo de apego desarrollado por Mary Main y Judith Salomon que permite definir adicionalmente la naturaleza de la conducta de algunos bebés. A este tipo de apego, se lo denominó apego desorganizado. Las madres desorganizadas parecieran crean situaciones conflictivas para sus hijos, dan la impresión de estar siempre atemorizadas de y por sus hijos. Muchas de éstas madres mostraron sufrir traumas o duelos inconclusos (Cozolino, 2006). En un estudio sobre el apego se muestra que la mayor parte de los niños diagnosticados con conductas agresivas patológicas muestra un tipo de apego inseguro. También se observó en un estudio longitudinal que aquellos niños que presentan conductas agresivas, correlacionas fuertemente con conductas hostiles maternas. Así como el apego tiene su vigencia máxima en los primeros tres años de vida, la vigencia de la crianza dura hasta la adolescencia. La crianza y los modelos educativos parentales, están unidos a un padre/madre/hijo que potencia, fomenta, o promueve todos los aspectos del crecimiento del niño, conduciendo y guiando la nueva vida a través del desarrollo persona, social y emocional. Resulta particularmente necesario conocer los modelos educativos que utilizan los padres que pueden incidir en estos problemas (Del Barrio Gándara & Roa Capilla, 2006). Factores Protectores Como primera medida, se advierte que hay que incrementar la convivencia entre padres y niños pequeños con la finalidad de formar fuertes lazos afectivos que refuercen y hagan posible la transmisión de valores de socialización la primera etapa de la vida. Esta etapa es la más receptiva para la formación de hábitos y valores que encaucen la tendencia egoísta en la que forjan la mayor parte de las conductas agresivas. Por otro lado, existen emociones y actitudes que son incompatibles por definición con 173 Genise la violencia. Entre ellas es posible destacar: la empatía, la generosidad o la autoestima. Todas ellas funcionan como grandes inhibidores de la agresión y eso se consigue sólo en una comunicación individualizada y cálida, es decir, en el seno de una familia. La familia debe poder tener en claro que una relación afectuosa y de respeto son los fundamentos de la consolidación de las emociones protectoras de la violencia en un niño. Para poder lograr todo esto es necesario reglas claras y el control de su cumplimiento. En segundo lugar cabe destacar la importancia de considerar el apoyo social a las familias que acumulen factores de riesgo para que puedan optimizar los hábitos de crianza y evitar el conflicto familiar. En tercer lugar, los autores refieren. Que el fracaso escolar es el caldo de cultivo de la violencia. Su detección precoz y prevención de los problemas de aprendizaje, la vigilancia de las tareas escolares por parte de los padres son algunas de las tareas esenciales en la prevención de la violencia (Del Barrio Gándara & Roa Capilla, 2006). Terapia Cognitiva de la Agresividad La conducta agresiva representa uno de los problemas más frecuentes de salud mental en los niños. Aproximadamente oscila entre un 30 y un 50% de todos los problemas que se refieren en consulta (Kazdin, 2001). La psicopatología, al igual que la conducta normal, se desarrolla a partir de experiencias vitales de la persona. Es la interacción con el medio ambiente circundante, la que explica con mayor fuerza el desarrollo de la conducta, ya sea funcional o disfuncional. En el caso de la agresividad existen factores tales como el temperamento del niño y su inhabilidad para regular sus emociones y conducta que lo predisponen a transacciones defectuosas con su ambiente circundante. Por ser el sistema familiar el contexto más relevante durante la niñez, se ha sugerido que es el que más factores podría aportar a su aparición y mantenimiento. La conducta agresiva aparece y se estabiliza a partir de la transacción continua del niño con su ambiente inmediato, específicamente de la forma en que sus padres o cuidadores cumplen con la crianza. Es probable que un niño con impulsividad y dificultades en el control de sus emociones, se exponga a experiencias de castigo físico u otras formas de coerción (Castell, Frías, Corral, & Sotomayor, 2000). El hecho de que los padres contribuyan de diversas formas a la agresividad de sus hijos sugiere la necesidad de diseñar intervenciones, tanto preventivas como terapéuticas, dirigidas a los padres o cuidadores principales mediante la modificación de sus prácticas disciplinarias. Los datos de investigación sugieren que el entrenamiento a padres no es una estrategia suficiente por sí sola para modificar conductas agresivas infantiles. Por otro lado, las diversas investigaciones en este campo tampoco apoyan suficientemente el tratar sólo a los niños. De acuerdo al consenso de los científicos del área, estos coinciden en que la estrategia más exitosa es la combinación del tratamiento a los niños en solución de problemas y formación de habilidades, por un lado, y el manejo conductual por parte de los padres combinada con el tratamiento en solución de problemas a los niños es más eficaz que el tratamiento dirigido sólo a los niños y el entrenamiento sólo a los padres (Fajardo Vargas & Hernández - Guzmán, 2008). En cuanto a los factores predictores, moderadores y mediadores del efecto en el tratamientos para TND y TD al momento se han realizado varias investigaciones en las que se incluyeron mediadores tales como variables relacionadas con el niño (problema inicial, severidad, comorbilidad, edad, sexo, racá o etnia), variables familiares (conductas de los padres, funcionamiento familiar, estatus económico) y variables relacionadas al tratamiento (establecimiento de alianza terapéutica, resistencia por parte de los padres, características del terapeuta, entrenamiento del terapeuta). Si bien se estudiaron todas estas varia174 TRASTORNOS EXTERNALIZADORES bles, no se ha podido establecer qué circunstancias favorecen o empobrecen el resultado del tratamiento (Eyberg, Nelson, & Boggs, 2008). Las técnicas cognitivo conductuales más eficaces de acuerdo con la mayoría de los estudios en población anglosajona, son la solución de problemas en el caso de los niños agresivos, el entrenar a los padres a aplicar los principios de la conducta al disciplinar a sus hijos y la combinación de ambas (Eyberg et al., 2008). A continuación se muestra la siguiente tabla en donde se pueden apreciar tratamientos bien definidos para el abordaje de las conductas disruptivas en niños y adolescentes. Objetivo del Tratamiento Entrenamiento en control de la Ira Entrenamiento en control de la Ira Entrenamiento grupal en asertividad (Guiado por un Terapeuta) Entrenamiento Grupal en Asertividad Ayudando al niño no conforme Ayudando al niño no conforme Los años increíbles. Entrenamiento a padres Los años increíbles. Entrenamiento a padres Los años increíbles. Entrenamiento a niños Los años increíbles. Entrenamiento a niños Los años increíbles. Entrenamiento a niños Tratamiento Multidimensional para sistema de crianza temporal Tratamiento Multidimensional para sistema de crianza temporal Terapia Multisistémica Autores Tipo de Muestra Edad de la muestra Lochman, Cole, Underwood & Underwood (1993) Robinson, Smith & Miller (2002) Huey & Rank (1984) Niños con conductas disruptivas que eran socialmente rechazados Niños con conductas disruptivas Jóvenes con conductas agresivas 4to Grado 11-15 años 8vo y 9no Grado Jóvenes con conductas agresivas Peed, Roberts & Niños con conductas disruptivas Forehand (1977) Wells & Egan (1988) Niños con conductas disruptivas Niños con trastornos de Webster-Stratton & conducta disruptiva Hammond (1997) Webster-Stratton & Niños con trastornos de conducta disruptiva Hammond (2004) Niños con trastornos de Webster-Stratton & Hammond (1997) conducta disruptiva Niños con trastornos de Webster-Stratton & conducta disruptiva Hammond (2001) 8vo y 9no Grado 3-7 años Webster-Stratton & Hammond (2004) Chamberlain & Reid (1998) 4-8 años Huey & Rank (1984) Niños con trastornos de conducta disruptiva Jóvenes con historias de delincuencia crónica Leve, Chamberlain & Jóvenes con historias de delincuencia crónica Reid (2005) Henggeler, Melton & Smith (1992) Jóvenes con riesgo de encarcelación debido a delitos 3-8 años 4-8 años 4-8 años 4-8 años 4-8 años 12-17 años 13-17 años 15 años 175 Genise Terapia Multisistémica Scherer, Brondino, Hanggeler, Melton & Hanley (1994) Jóvenes con conductas disruptivas que cometieron delitos 11-17 años Terapia Multisistémica Borduin et al. (1995) 11-17 años Terapia Multisistémica Henggeler, Pickrel & Brondino (1999) Terapia de Interacción Padre-Hijo Schuhmann, Foote, Eyberg, Boggs & Algina (1998) Nixon, Sweeney, Erickson & Touyz (2003) Bernal, Klinnert & Schultz (1980) Christensen, Johnson, Philips & Glasgow (1980) Patterson, Chamberlain & Reid (1982) Hughes & Wilson (1988) Kazdin, Esveldt Dawson, French & Unis (1987b) Kazdin, Bass, Siegerhomas (1989) Kazdin, Siegel & Bass (1992) Jóvenes con conductas disruptivas que cometieron delitos Jóvenes con conductas disruptivas bajo el sistema de provation Niños con conductas disruptivas Terapia de Interacción Padre-Hijo Entrenamiento a Padres de Oregón Entrenamiento a Padres de Oregón Entrenamiento a Padres de Oregón Entrenamiento a Padres de Oregón Entrenamiento en Resolución de Problemas Entrenamiento en Resolución de Problemas Entrenamiento en Resolución de Problemas Entrenamiento en Resolución de Problemas Tratamiento de la Triple P Kazdin, Bass, Siegel/Thomas (1989) Sanders, Markie Dadds, Tully & Bor (2002) 12-17 años 3-6 años Niños con conductas disruptivas 3-5 años Niños con conductas disruptivas 5-12 años Niños con conductas disruptivas 4-12 años Niños con conductas disruptivas 3-10 años Niños con conductas disruptivas Niños hospitalizados por trastorno antisocial 6-15 años Niños derivados por Trastornos de conducta 7-13 años Niños con conductas agresivas o antisociales 7-13 años Niños con conductas antisociales 7-13 años Niños con conductas disruptivas 3-4 años 7-13 años Gomar, Mandil & Bunge (2010) 176 TRASTORNOS EXTERNALIZADORES Conclusiones del capítulo Las personas con un Trastorno Negativista Desafiante poseen un patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a figuras de autoridad que persiste por lo menos durante seis meses. Estos niños se caracterizan por negarse activamente a cumplir las demandas o normas de los adultos, llevar a cabo deliberadamente actos que molestarán a otras personas, acusar a otros por sus propios errores o problemas de comportamiento, sentirse fácilmente molesto por otros y mostrarse iracundos y resentidos. El diagnóstico del TND es complejo, pues 'aunque puede ser distinguido del comportamiento normal, las conductas propias de éste trastorno son esperadas en ciertas etapas del desarrollo del niño (Genise, 2014). Tal como se mencionó anteriormente, es importante señalar que el diagnóstico de TND debe darse si: a) los comportamientos no pueden ser identificados con alguna etapa del desarrollo y b) cuando son severos comparados con los esperables para su estadio evolutivo, representando un comportamiento más problemático que la oposicionalidad normativa. En cuanto a las causas del trastorno, es importante retomar que el mismo es un trastorno multicausal dado que existen numerosas variables como el contexto, los factores individuales y temperamentales que inciden en el desarrollo del TND. La distribución también es otro factor a tener en cuenta ya que afecta en su mayoría a varones siendo estos los que presentan conductas más agresivas que las niñas quienes suelen presentar conductas desafiantes en términos sociales con mayor frecuencia que los varones quienes tienden a ser más físicos. En cuanto al curso del trastorno, la literatura muestra que, si bien éste trastorno tiene posibilidades de desarrollarse en un trastorno antisocial de la personalidad en personas adultas, solo una minoría de niños desafiantes, oposicionistas y agresivos, desarrollan algún trastorno de conducta en la adolescencia. El tratamiento para la resolución de problemas, es un tratamiento de características cognitivo — conductual. Es cognitivo ya que permite al niño desarrollar aspectos ligados a la cognición social, y es también comportamental puesto que pone de relevancia intervenciones tales como el modelado, el reforzamiento de conductas positivas y la instigación. En el caso particular de Tadeo ha demostrado ser efectivo de modo que el niño logró inhibir una primera respuesta y analizar distintas alternativas a una misma situación. Retomando los aportes de Plummer (2008) el entrenamiento en la habilidad de modificar el foco atencional es una habilidad productiva y positiva para la disminución de la conducta agresiva en los niños. Los resultados obtenidos son esperanzadores ya que la sintomatología del niño disminuyó notablemente, aunque sólo tienen valor a los efectos de ilustrar una modalidad de trabajo clínico con un niño apoyándose en estudios sobre eficacia en los que enmarca dentro de la práctica basada en la evidencia (Genise, 2014). Es muy importante poder tener una conceptualización de caso bien acabada que permita comprender las características idiosincrásicas del paciente, la familia, la escuela a la que asiste, los factores desencadenante de las conductas disruptivas, los factores de mantenimiento de las mismas, los posibles obstáculos al tratamiento, la disponibilidad de la familia en encarar un tratamiento y sostenerlo. Referencias Achenbach, T., Krukowski, R., Dumenci, L., & Ivanova, M. (2005). Assessment of Adult Psychopathology: Meta- Analyses and Implications of Cross-Informant Correlations. Psychological Bulletin, 131(3), 361-382. Ainsworth, M. (1967). Infancy in Uganda: Infant care and the growth of love. New Jersey: John Hopking Press. 177 Genise Allpod, G. (1937). Personality: A psychological interpretation. New York: Holt. Bandura, A. (1982). Teoría del aprendizaje social. Madrid: Espasa. Castell, I., Frías, M., Corral, V., & Sotomayor, M. (2000). 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Programa de Terapia Racional Emotiva Conductual Aplicada al Manejo de la Ira en Adolescentes. (Maestría ), Universidad de Panamá, Panamá. 178 Capítulo 10 EL TDAH DESDE UNA PERSPECTIVA DEL NEURODESARROLLO: TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA Mariano Scandar Recomendaciones Diagnósticas El trastorno por déficit de atención e hiperactividad ha sido denominado en ocasiones "controversial" dicho término es sin dudas inapropiado para un cuadro que ha sobrevivido a tres revisiones del manual de psiquiatría de la APA casi sin modificaciones en sus criterios diagnósticos (APA 1994; APA 2001; APA 2013) y que se encuentra entre los más investigados dentro de los cuadros del neurodesarrollo, con más de trescientos mil artículos científicos sólo desde el comienzo del siglo XXI. Pero, sin embargo, la conflictividad diagnóstica existe, y esto se debe principalmente a la dificultad de muchos clínicos para comprender la relación fundamental que vincula una serie de características cognitivas que tienen su base en una particular configuración del sistema nervioso y una conducta observable que puede ser vista como errática, inconsistente y difícil de distinguir, sobre todo en la infancia (Scandar & Scandar, 2016). Como primer paso, entonces, resulta importante transmitir esa complejidad diagnóstica de modo de permitir una correcta identificación del cuadro. El TDAH es un síndrome cuyas conductas observables pueden ser fácilmente categorizadas desde la psicología cognitiva como una falla en las funciones ejecutivas, entendidas como la capacidad de los individuos para gobernar su conducta teniendo en cuenta tanto metas a corto y a largo plazo como las contingencias ambientales. Así, siempre en comparación con personas de su misma edad y condición social, el niño o adolescente con TDAH presenta inferiores capacidades para regular su atención de forma voluntaria, controlar su comportamiento motor, inhibir impulsos que resultan inadecuados, organizar el tiempo y el espacio, planificar, etc. Dos aspectos conspiran para identificar de forma adecuada estos comportamientos y permitir un diagnóstico correcto: por un lado, la existencia de múltiples condiciones que pueden aparejar síntomas similares y por otro lado, la existencia de una progresión evolutiva en el desarrollo que hacen que aquello que resulta propio de una edad. Respecto a los diagnósticos diferenciales, vale decir que las funciones ejecutivas son aquellas que mayores recursos cognitivos consumen (Castellanos, Sonuga- Barke, Milham & Tannock, 2006). Mientras que el ser humano puede realizar una vasta cantidad de procesos simultáneos de forma automatizada (Por ejemplo, una persona puede andar en bicicleta mientras silbar, controla el equilibrio, piensa en qué cenará y aún así frenar ade179 Scandar cuadamente en el semáforo) es incapaz de mantener en el foco de atención más que una muy pequeña cantidad de elementos, que constituyen en definitiva la capacidad de la memoria de trabajo (Scandar, 2016). Cualquier condición psicopatológica que altere de algún modo la consciencia, desde la falta de sueño a la esquizofrenia, pasando por la ansiedad generalizada, el estrés o la depresión, entre muchos otros, generaran un funcionamiento ejecutivo deficitario. Al mismo tiempo si otra función cognitiva que debería ser automática está afectada, el consumo de recursos aumentará significativamente, como sucede en el caso de las personas con dislexia cuando se enfrentan a un texto. Sin embargo, existen una serie de pautas que permiten de forma relativamente fácil el diagnóstico diferencial. En primer lugar el TDAH sigue un curso crónico: un niño padece desde el comienzo de su vida un control ejecutivo que es inferior al de sus pares. Esto se manifiesta de forma relativamente incipiente a los dos años, aunque suela constatarse sólo de forma retrospectiva, como un nivel de actividad motora excesivo y comienza a ser distinguible de forma clara a los cuatro años. En ese momento se verá, o se podrá reconstituir a posteriori, que el niño con TDAH tiene más dificultades para controlar sus impulsos: sus conductas disruptivas parecen muchas veces producto de una falta de inhibición o de una incapacidad para tolerar demoras en la gratificación de sus deseos. Al entrar a la primaria, ya resulta más claro que su comportamiento y su perfil atencional, a pesar de tener un nivel cognitivo adecuado, es parecido al que esperaríamos de un niño más pequeño, porque en efecto, las áreas cerebrales en las que se asientan las funciones ejecutivas presentan menores niveles de desarrollo (Zelazo & Muller, 2002). Esta tendencia seguirá durante el resto de la infancia y la adolescencia, siempre encontrando una discrepancia explicar entre el rendimiento de la persona en situaciones de alta o baja motivación, como si auto imponerse realizar una tarea cuando esta es desagradable o poco interesante resultara casi imposible y, al mismo tiempo, como si estuviera impedido de abandonar su atención y sus esfuerzos de aquello que le resulta estimulante, como por ejemplo los juegos de video. De este modo, un primer corolario es, que al entrevistar a la familia del niño lo esperable es encontrar una historia donde los síntomas no aparecen de forma abrupta, sino que parecen haber estado allí siempre, aunque obviamente se vuelvan más disfuncionales en determinados ambientes o a medida que el niño se hace mayor. En segundo lugar, mientras que las fallas ejecutivas secundarias a trastornos mentales como la ansiedad y la depresión son directamente proporcionales a la severidad sintomática, (por ejemplo, cuanto más deprimida o ansiosa está una persona, peor es su rendimiento) en el caso de los niños con TDAH, existe una ubicuidad en la conducta: sus capacidades ejecutivas siempre parecen estar igualmente comprometidas, aunque puedan empeorar cuando se le añaden nuevas exigencias. Del mismo modo, mientras que los niños pueden tener períodos de empeoramiento luego de un trauma o una situación difícil, en los niños con TDAH, al hablar con la familia, parecería ser que aun habiendo atravesado estos problemas, sus dificultades tienen un inicio previo. Un niño con TDAH que ha empeorado luego de la separación de sus padres, por ejemplo, es esperable que haya manifestado antes de dicha separación indicadores del trastorno, aunque sea de forma más leve. En tercer lugar, el patrón de dificultades ejecutivas del TDAH es bastante específico y está caracterizado por dos cuestiones que pueden o no darse en forma simultánea: Por un lado, existe una dificultad de control inhibitorio que dificulta que otras funciones tengan lugar: es decir, la persona tiene pobres capacidades de planificación u organización principalmente porque no detiene su conducta de forma eficaz. Del mismo modo, no puede bloquear eficazmente otros pensamientos o estímulos perceptivos que compiten por su 180 EL TDAH DESDE UNA PERSPECTIVA DEL NEURODESARROLLO: TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA foco atencional, o no puede planificar su conducta motora, porque antes de tomar cabal conciencia de la situación, ha iniciado ya una respuesta. Por otro lado, existen problemas para tolerar demoras y posponer gratificaciones. en el tiempo, de forma tal de maximizar los beneficios. Hacer reír a los compañeros es divertido, pero para la mayoría de los niños, no más que un premio grande al final del día, pero para los niños con TDAH renunciar a la satisfacción inmediata es extremadamente difícil. No es que no les importe el premio o el castigo, es que a la hora de iniciar una conducta el peso relativo que tiene un estímulo próximo en el tiempo es infinitamente más poderoso que el de un estímulo demorado. Esto es fácil de identificar en niños pequeños neurotípicos, pero debería ser una etapa superada antes de llegar a la escuela primaria (Scandar & Scandar, 2016). Una vez establecido que el paciente cumple con las características necesarias para un TDAH que se enumeran en la Tabla 1 restará aún una tarea importante: detectar las comorbilidades existentes. En un cuadro como este, donde más de la mitad de los pacientes tienen al menos una comorbilidad, esto es fundamental. Las comorbilidades pueden implicar tanto la necesidad de tratamientos complementarios, como de modificar los abordajes existentes, ya que determinadas comorbilidades modifican fuertemente la eficacia de los tratamientos. Tabla 1 Check List del proceso diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes. 1) El paciente cumple con los criterios del DSM-5 para el trastorno. 2) El nivel de desarrollo global del paciente es acorde a la edad cronológica y nivel sociocultural o de no serio, esto no es suficiente para explicar los síntomas. 3) Los síntomas parecen seguir un curso crónico desde la primera infancia, sin comienzos agudos vinculados con episodios puntuales. 4) El tipo de problemas de atención, impulsividad e inatención son cualitativamente acordes a lo esperable en este cuadro conceptualizado como un déficit ejecutivo. 5) Los síntomas no se explican mejor por otros diagnósticos diferenciales, tales como depresión, ansiedad, trastorno bipolar, etc. 6) Se ha chequeado que el paciente no padece ninguna condición médica que suela generar síntomas similares tales como: trastornos hormonales, epilepsia, trastornos del sueño (insomnio, narcolepsia, etc.). Pacientes con trastornos bipolares, por ejemplo, no podrán recibir medicación específica para el TDAH hasta que no estén estabilizados anímicamente con otras medicaciones (Biederman et al.,1999), pacientes depresivos, posiblemente no estén en condiciones de afrontar ningún trabajo psicopedagógico específico hasta que no mejoren su estado de ánimo, y del mismo modo, requerirán modificaciones en las intervenciones parentales debido tanto al posible impacto negativo sobre el ánimo de los castigos como a una sensibilidad disminuida a la recompensa propia de estos cuadros (Daviss, 2008). Los pacientes que cursan con trastorno disocial, no se beneficiarán de un entrenamiento a padres tradicional y requerirán intervenciones de mayor nivel de intensidad, como la terapia multisistémica (Henggeler, 1999), mientras que adolescentes con TDAH y Trastorno Negativista Desafiante no serán buenos candidatos a terapias individuales antes de un adecuado trabajo familiar (Antshel, Faraone & Gordon, 2012). 181 Scandar Tratamiento del TDAH Las investigaciones realizadas durante los últimos 30 años han permitido arribar a conclusiones, obviamente provisionales, pero bastante claras desde el punto de vista de su validez científica, sobre qué tipo de tratamiento resulta más efectivo para el TDAH. Una de las primeras claves es comprender que la eficacia de las intervenciones varía según las condiciones familiares y el perfil de comorbilidades. A continuación, se dividen a los pacientes en los tres niveles de escolaridad que se incluyen dentro de la infancia: Preescolares, Primaria y secundaria, que incluyen las edades de 4 a 6; de 6 a 12 y de 12 a 18 respectivamente. Preescolar Consideraciones iniciales. Como se ha dicho anteriormente, el TDAH sigue un curso de neurodesarrollo. En esta etapa de la vida, todos los niños inician sus capacidades de autorregulación y control de impulsos, por lo que más que en ningún otro momento, los diagnósticos deben ser cuidadosos. En el estudio PATS (Posner, et al. 2007; Riddle et al. 2013; Vitiello et al. 2015) se utilizó una muestra de 303 niños preescolares con TDAH a los que se siguió de forma prolongada, a partir de esto, se cuenta con datos sobre la presentación inicial y la respuesta al tratamiento en esta franja etaria. Respecto a la presentación típica de este trastorno en edad preescolar, los niños tienen elevados niveles de externalización, esta tendencia no es exclusiva de esta franja etaria, pero en ella aparece exacerbada. Los niños con TDAH a los 4 o 5 años, exhiben predominantemente conductas disruptivas y niveles comparativamente bajos de comportamientos internalizantes (98% vs. 8-11%). Los síntomas más frecuentes son los del área de hiperactividad e impulsividad y muy especialmente esta última: el 93.4% de los pacientes tenían dificultades para esperar turnos y el 94.7% interrumpía a los demás. A nivel demográfico, el 75.6% son varones, lo cual resulta significativo, ya que esta proporción irá decreciendo con la edad, lo cual implica que muchas niñas con TDAH recién serán detectadas en edades posteriores (Posner et al. 2007). En la tabla 2 pueden verse las comorbilidades encontradas. Dos hechos son especialmente destacables: sólo el 30% de los niños no padecían adicionalmente otro diagnóstico, lo que implica clínicamente que el trabajo con estos niños es en gran medida el manejo de más de un cuadro de forma simultánea y que más de la mitad de los niños padecen oposicionismo desafiante, por lo que dicha presentación en sí parece ser la norma. Tabla 2 Comorbilidades del TDAH en el estudio PATS (Posner et al.,2007) adaptado. Sin comorbilidades Trastorno oposicionista desafiante Trastorno disocial Trastorno fonológico Trastornos de la comunicación fincluye expresivo, mixto y nos) Fobia específica Ansiedad de separación Enuresis Encopresis Trastorno de la coordinación motora Pica 182 30.4 % 52.1 % 2.3 % 10.2% 14.2% 7.3% 6.6% 4.6% 2.6% 3.3% 1.8% El TDAH DESDE UNA PERSPECTIVA DEL NEURODESARROLLO: TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA El rol de la medicación según el estado del arte. Al igual que en el resto de las edades, la medicación estimulante, especificamente sales de anfetaminas (no disponibles en la Argentina) y meülfenidato constituyen la primera línea de tratamiento, siendo la segunda la atomoxetina. Otras medicaciones, como antidepresivos, antirrecurrenciales y antipsicóticos son ocasionalmente utilizados como coadyuvantes o para el tratamiento de comorbilidades. (Vitiello, et al. 2015). Si bien se ha observado un efecto beneficioso de la medicación sobre los síntomas nucleares del trastorno, en niños preescolares, dicho tratamiento no ha logrado una remisión sintomática, es decir, que los pacientes continuaban exhibiendo niveles significativos de síntomas (solo el 21% de los pacientes del estudio PATS dejaron de cumplir criterios para el TDAH). Adicionalmente, en este mismo trabajo se registró una tasa de efectos adversos significativa (Abikoff et al., 2007; Greenhill et al., 2006). Tomados en su conjunto, los resultados que existen a la fecha permiten afirmar que, si bien la medicación es un recurso valioso y con un tamaño de efecto moderado, no posee una eficacia que lo haga la primera opción de tratamiento en niños pequeños, sino que debe utilizarse cuando los resultados de las intervenciones psicosociales no son suficientes en un plazo razonable o cuando existen factores que impiden la aplicación de estos (Charach et al. 2016; Halperin, & Marks, 2019). Respecto a esta última recomendación, es importante considerar que el plazo para concluir que una intervención psicosocial no es eficaz o resulta insuficiente, no puede ser excesivamente prolongada, por un lado porque es una obligación ética proveer a los pacientes de todos los recursos disponibles para aminorar su sufrimiento y, por el otro, porque no existe evidencia que permita afirmar que un tratamiento que no ha resultado eficaz en 6 meses, lo hará más adelante (Gleason et al.,2007). Intervenciones psicosociales con soporte empírico. En niños preescolares las intervenciones con mayor soporte empírico son los programas de entrenamiento a padres. Estos cuentan con numerosos estudios de eficacia controlados, así como un estudio metaanalíticos (Mulqueen, Bartley & Bloch, 2013) en los que ha demostrado mejorar la adaptación de los niños, disminuir la conflictividad familiar, así como atemperar algunos de los síntomas del TDAH. Existen numerosos programas de entrenamiento que han sido puestos a prueba en este rango de etario. En su esencia todos tienen como objetivo modificar la conducta del niño mediante la enseñanza de técnicas específicas. Tienen por tanto un énfasis muy fuerte en las teorías conductistas, especialmente en el condicionamiento operante. El principio es simple pero extremadamente potente: si todos los adultos significativos se transforman en coterapeutas, se consigue que la vida cotidiana del niño sea en sí misma una oportunidad de constante aprendizaje. Este tipo de programas son, a su vez, el tratamiento más eficaz para el trastorno negativista desafiante (TND), que como se ha dicho, constituye la principal comorbilidad del TDAH (Comer, Chow, Chan, Cooper-Vince & Wilson, 2013). Las diferencias entre los programas son principalmente en el modo en que las intervenciones son suministradas, lo cual no es un aspecto menor, ya que, aunque es claro que la mejoría vendrá de la mano de la aplicación de las técnicas por parte de los padrés, es justamente la labor del terapeuta asegurar la transmisión de éstas. El programa de Barkley (1997), consiste en sesiones que los padres y el terapeuta tienen en el consultorio, y durante las cuales el primero instruye sobre cómo deben actuar en el hogar los padres. Un ejemplo de la administración de dicho programa, aplicado a un caso concreto, puede verse en Musich y Scandar (2015). Los años increíbles (Webster Statton, 2005 es posiblemente el más investigado de los protocolos y su potencia radica en el uso de cientos de viñetas breves en video, en las que los padres pueden ver repre183 Scandar sentados por actores aciertos y errores frecuentes de la crianza, así como la implementación adecuada de cada técnica. El programa de interacción padres e hijos (Eyberg, 1988; Hembree-Kigin & Mc.Neil, 2013) trabaja a partir de interacciones que suceden en vivo en el consultorio entre los padres y el niño, junto con fases en las que los padres a solas reciben instrucción. Esto permite al terapeuta c,omprender dónde fallan los padres de forma mucho más exacta y adecuar las intervenciones. Finalmente el programa "New Forest Parent Training" (Thompson et al., 2009) está especialmente pensado para niños en edad preescolar y su administración es domiciliaria. Su estructura es modular y posee paquetes de intervención específicos para las contingencias más comunes en las familias. Sin embargo, todos comparten una serie de principios que enumeramos a continuación. Énfasis inicial en el vínculo padres e hijos. Los niños con TDAH son más demandantes que el resto de los niños, aún en edades muy tempranas (Theule, Wiener, Tannock & Jenkins, 2013). Esto muy frecuentemente da por resultado que los padres, obviamente de forma inadvertida, pasen menos tiempo de calidad con ellos, dado que se ven forzados a invertir gran cantidad de tiempo y esfuerzo en lidiar con las conductas disruptivas. Desde la teoría del condicionamiento operante (Cooper, Heron, & Heward, 2007) esto se traduce como un reforzamiento (a través de la atención paterna) de las conductas disruptivas y una extinción de las conductas deseables. Entonces, independientemente de la base neurobiológica del TDAH las conductas desadaptativas se ven potenciadas por el reforzamiento ambiental. Principalmente a través del juego entre padres e hijos, se busca revertir esta tendencia con múltiples objetivos simultáneos. En primer lugar, se provee a los padres de la oportunidad de reforzar una variedad de conductas adaptativas que su hijo exhibe durante el juego. En segundo término, se fortalece el lazo de apego y, con esto, se disminuye la actitud adversarial que muchas veces tiñe el vínculo. Cuando el padre de forma proactiva invita al niño a jugar, transmite un mensaje muy potente: papá no solamente está presente cuando lo llamo a través de mi comportamiento disruptivo, sino que está allí siempre, y desea estar conmigo. Finalmente, actúa sobre los sentimientos de inadecuación de los padres, que frecuentemente se sienten abrumados por la crianza e incapaces de conectarse con su hijo. En el programa los niños increíbles (Webster-Stratton, 2005) esta fase, como todas dentro del tratamiento, es modelada a los padres a través de videos donde los padres pueden ver la forma apropiada de jugar con el niño, con ejemplos de aciertos y errores. El programa de interacción padres e hijos (Eyberg, 1988) hace de este punto uno de los pilares fundamentales del tratamiento y promueve espacios de juego a la vista del terapeuta que va a ser quien corrija errores y sugiera estrategias adicionales. Finalmente, el programa New Forest Parent Training (Thompson et al. 2009) aborda este punto dentro de las visitas de un terapeuta al hogar, que participa inicialmente del juego y se retira progresivamente. Aprendizaje de modificación de conducta propiamente dicho. Si se tuviera que caracterizar la forma habitual en que los padres de niños con TDAH y TND tienden a comportarse con sus hijos, en la experiencia clínica del que escribe, sería básicamente inconsistente y excesivamente punitiva. Es decir, los padres tienden a implementar por períodos cortos o incluso por única vez diverso tipo de estrategias y a utilizar como principal medida de disciplina el castigo. No es correcto pensar que es este tipo de comportamientos el que causa los problemas en el niño, ya que las dinámicas familiares son siempre complejas y posiblemente lo que diferencia a los padres "exitosos" de los que no lo son, sea en gran medida el tamaño de los problemas con los que debieron enfrentarse. 184 EL TDAH DESDE UNA PERSPECTIVA DEL NEURODESARROLLO: TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA De cualquier modo, este tipo de crianza, inconsistente y basada en aversivos, es una receta explosiva. Los niños con TDAH necesitan más aún que un niño promedio, una gran consistencia por parte de los padres. Y a su vez, según muchos estudios (Luman, Tripp & Scheres, 2010) son menos proclives a aprender de experiencias aversivas, por lo que esta forma de manejo de conducta es particularmente ineficaz. Parte fundamental del entrenamiento a padres será, por lo tanto, trabajar en sentido contrario. Para lograr consistencia, el primer punto será priorizar conductas. Aunque resulte difícil, los padres deberán lograr abocarse a modificar solo un puñado de aspectos por vez, ya que resulta virtualmente imposible realizar una modificación de conducta que tenga como objetivo decenas de comportamientos en forma simultánea. Para esto se les solicita a los padres que listen los comportamientos que deben mejorar y se trabaja en conjunto con ellos para establecer una jerarquía. Ésta no sólo se basará en la importancia percibida, sino en las posibilidades reales de modificarse que tienen contemplando factores como la edad del niño, la situación familiar, etc. La modificación de conducta ocurrirá fundamentalmente por la aplicación de refuerzo positivo y procedimientos de extinción, dejando los aversivos como un recurso poco utilizado. Por lo general todas las conductas que deseen eliminarse y cuyo reforzador sea una conducta del padre, serán extinguidas, mientras que todas las conductas que deseen promoverse serán objeto de refuerzos positivos y eventualmente negativos, cuando sea oportuno. Como en todo proceso de aplicación de terapia de conducta, la sistematicidad y la elección cuidadosa tanto de las conductas blanco y los reforzadores es un trabajo delicado, que puede aparecer al terapeuta novel como engañosamente simple. Transmitir a un padre, que por lo general no tiene formación en psicología, los conocimientos necesarios para aplicar de forma eficaz un programa de este tipo requiere por parte del terapeuta una experticia en la teoría del condicionamiento operante, en la realización de un análisis funcional de la conducta y a su vez la capacidad didáctica para transmitir en términos llanos dichos conocimientos. Cada programa de entrenamiento aborda de forma particular el sistema de refuerzos, pero en líneas generales son introducidos desde los primeros momentos a través de la identificación de conductas adaptativas en las situaciones de juego, luego a partir del reforzamiento positivo de este tipo de conductas cuando aparecen en la rutina cotidiana y, finalmente, con la instauración de una economía de fichas. Éste último procedimiento es posiblemente el más complejo de implementar, por lo que se recomienda una supervisión estrecha especialmente en este punto. Tanto los terapeutas que se inician como los propios padres pueden sentirse abrumados, o considerar inicialmente como poco prácticos los sistemas de refuerzo estructurados en forma de sistemas de fichas, pero debe considerarse que los mismos han sido implementados con éxito a lo largo de décadas, en patologías diversas como la discapacidad intelectual, los trastornos de espectro autista y el propio TDAH (Kazdin, 2012). Dado que los déficits de comprensión y el nivel adaptativo de los diagnósticos mencionados pueden llegar a ser extremadamente severos, resulta claro que estos factores no son un impedimento para la aplicación de esta herramienta aún en niños pequeños. Introducción de aversivos. En términos breves, desde el conductismo radical se considera a un castigo como cualquier estímulo cuya aparición disminuye la probabilidad de ocurrencia de una conducta (Cooper et al. 2007). Como se dijo anteriormente, los padres tienden a usar espontáneamente de forma excesiva este recurso, por lo que las primeras semanas del entrenamiento, en los que no se utiliza en absoluto, funcionan como una 185 Scandar suerte de período de limpieza que permite que cuando finalmente se retorna al uso de punitivos, cualquier efecto de acostumbramiento haya mermado. Paralelamente, se intenta que los padres sean extremadamente cautos con su uso, en primer lugar, porque el vínculo puede verse con facilidad afectado y en segundo término porque la repetición de castigos también influye negativamente en el estado de ánimo del niño. Los dos aversivos más utilizados en los programas de entrenamiento a padres son la quita de fichas y el tiempo fuera. Este último consiste en llevar al niño al niño a un sitio tranquilo y obligarlo a permanecer en él durante un tiempo no mayor a los 5 minutos. Dado que para los niños con TDAH el no poder moverse y el aburrirse son dos circunstancias que generan un malestar subjetivo, el tiempo fuera pese a su aparente liviandad, puede ocasionar sensaciones fuertemente desagradables en un niño en edad preescolar, lo que lo hace efectivo como castigo, pero también obliga a ser cuidadoso en la implementación contemplando cada caso. En algunos niños, por ejemplo, dos minutos pueden ser suficientes para lograr el efecto deseado y la extensión en la duración puede desembocar en episodios de enojo o llanto donde el niño pierde el control de su conducta, lo cual es claramente contraproducente. Intervenciones complementarias: Si bien algunos programas como "los niños desafiantes" (Barkley, 1997) se limitan a los tres grupos de intervenciones ante dichas, en los últimos veinte años se ha hecho evidente que los motivos por los que muchos programas de entrenamiento fracasan es por la existencia de determinadas condiciones que lo hacen inviable. Estas tienen que ver principalmente con las diferencias de criterio o incluso conflictos entre los padres, la dificultad de éstos para autorregularse emocionalmente y la sobrecarga del cuidador (sobre todo en familias uniparentales). Para esto programas como el "New Forest Parent Training" (Thompson et al. 2009) incorpora módulos específicos con sesiones de terapia de pareja o entrenamiento en mindfulness para padres. Así mismo se incorporan módulos para otros problemas típicos que suelen requerir atención por parte de los profesionales, tales como el entrenamiento de toilette o la regularización de hábitos de sueño, cuestiones que habitualmente los clínicos se ven obligados a trabajar por fuera del marco del entrenamiento tomando mano de protocolos específicos e insertándolos de forma intuitiva en el tratamiento. Del mismo modo existen, para algunos casos, módulos para problemas adicionales como el entrenamiento de toilette o la regularización de hábitos de sueño. Estos añadidos son en el ámbito clínico foco de intervención del terapeuta, que se ve en la necesidad de abordar estos conflictos dejando de lado momentáneamente el programa de entrenamiento a padres y decidiendo estratégicamente si es preferible posponer el entrenamiento o dejar para un segundo momento los otros problemas que se presentan. En líneas generales, los problemas vinculados con los padres deben trabajarse antes que el inicio del programa propiamente dicho, mientras que las otras dificultades de los niños son mejor trabajados a posteriori, cuando la conducta del niño ha mejorado y es más proclive a aceptar intervenciones, aunque si, por ejemplo, los problemas de sueño están siendo potencialmente causa de un empeoramiento sintomático, debido a la falta de horas de descanso, puede considerarse abordar estos aspectos en primer término. Edad Escolar Consideraciones iniciales. La franja etaria que va desde los 6 a los 12 años es la más investigada en lo referente al TDAH, ya que es en esta la edad típica en la que el diagnóstico tiene lugar. Las exigencias de la escuela primaria, con la necesidad de adaptarse a una estructura significativamente más rígida que la del jardín, sumada al requerimiento de 186 EL TDAH DESDE UNA PERSPECTIVA DEL NEURODESARROLLO: TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA atender a una instrucción formal, adquirir conocimientos y rendir exámenes, expone casi inevitablemente las deficiencias ejecutivas de los niños. Las dificultades más frecuentes en esta edad son el rendimiento académico, la interacción familiar, los vínculos sociales y las conductas disruptivas (Barkley, 2010). La prevalencia en esta franja etaria suele estimarse en torno al 5%, con variaciones según el estudio (Polanczyk, Willcutt, Salum, Kieling, & Rohde, 2014) y, como se ve en la tabla 3, las comorbilidades son extremadamente frecuentes, el 54.7% padece una, comorbilidad y el 22.4% dos o más (Cuffe et al., 2015). Tabla 3 Comorbilidades del TDAH edad escolar (Cuffe et al. r et al.,2015) adaptado. Sin comorbilidades Trastorno oposicionista desafiante Trastorno disocial Ansiedad generalizada Trastorno bipolar (I, II y NOS) Trastornos depresivos Ansiedad de separación Trastorno Obsesivo compulsivo Fobia social Trastorno de la coordinación motora 22.9 °/0 44.3 % 13.5 % 6.4 % 3.4% 5.8% 10.2% 2.0 % 7.6% 3.3% El rol de la medicación según el estado del arte. Al contrario de lo mencionado respecto a niños pequeños, en edad escolar la medicación constituye el tratamiento de primera elección para el TDAH, de forma conjunta con intervenciones psicosociales (De la Peña Olvera, Palacio Ortiz & Barragán, 2010). El metilfenidato (al igual que otras medicaciones estimulantes no disponibles en la Argentina) constituyen la primera opción, con tasas de eficacia que oscilan entre el 65 y el 75% (Pliszka, 2007). Cuando éste no es efectivo, o no puede administrarse por alguna causa, el algoritmo farmacológico dicta el uso de Atomoxetina, cuya eficacia en el trastorno se encuentra ampliamente probada (Tanaka, Rohde, Jin, Feldman & Upadhyaya, 2013) aunque con menos resultados que el metilfenidato de larga duración (Newcorn et al.,2008). No todos los niños en edad escolar deben ser medicados, aquellos pacientes con síntomas leves o con bajo nivel de compromiso en el funcionamiento cotidiano, frecuentemente funcionan adecuadamente exclusivamente con el abordaje psicosocial, sin embargo, la farmacoterapia tiende a ser obligada en casos más severos o siempre que tras un plazo prudencial otros tratamientos hayan mostrado no ser eficaces para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Aunque existen, sobre todo en el medio local argentino, prejuicios y miedos respecto al uso de medicación estimulante, la seguridad de estos fármacos para su uso en niños está bien establecida a lo largo de décadas de investigaciones, con una relación entre posibles efectos adversos y efectos beneficiosos muy favorable a estos últimos. Finalmente, los terapeutas deben recordar que su rol respecto a la farmacoterapia es acotado, siendo tarea de un profesional médico decidir la pertinencia o no del uso de una medicación. Éticamente, ante un cuadro para el que existen medicaciones disponibles, lo correcto es siempre recomendar a la familia una interconsulta, para que sea el psiquiatra el que, obviamente consultando la opinión del terapeuta, tome una decisión sobre el particular. 187 Scandar Intervenciones y programas de intervención validados. Los entrenamientos a padres de los que se ha hablado anteriormente continúan siendo un tratamiento altamente eficaz para mejorar el funcionamiento de los niños con TDAH, con resultados altamente favorables tanto en pacientes medicados como sin medicación (Scandar & Bunge, 2017). Puede afirmarse que este tipo de tratamientos debe realizarse siempre que sea posible ya que, aún cuando la medicación pueda generar una disminución sintomática inicial que baje sustancialmente el malestar, sin una adecuada comprensión de los síntomas y un correcto manejo conductual del niño, esta resultará insuficiente. Además de los programas de entrenamiento a padres, existen algunas intervenciones probablemente eficaces, con tamaños de efecto entre leves y moderados. Principalmente, dos tipos de entrenamiento han sido utilizados, el neurofeedback y los programas de entrenamiento cognitivo en atención y memoria de trabajo. El neurofeedback consiste en ejercicios computados que el paciente realiza mientras se encuentra conectado a un dispositivo que registras las ondas cerebrales y envía dicha información a la computadora, para que al detectar ondas compatibles con niveles atencionales adecuados, brinde retroalimentación a través de la pantalla, de este modo, la intención es que el individuo se vuelva cada vez más eficaz en alcanzar y sostener estados de concentración de forma voluntaria. Los resultados de este tipo de abordajes a corto plazo son moderados y no se cuentan con resultados a largo plazo. (Arns, Ridder, Strehl, Breteler & Coenen, 2009; Lofthouse, Arnold, Hersch, Hurt & DeBeus, 2011). En el caso de los entrenamientos cognitivos, se trata de ejercicios repetidos de dificultad creciente que tienen los mismos objetivos señalados para el neurofeedback. A diferencia de este, se abordan directamente los procesos cognitivos implicados a través de tareas que se asemejan a los paradigmas habitualmente utilizados en evaluaciones neuropsicológicas. Con excepción, el entrenamiento en memoria de trabajo, que parecería ser el más eficaz los resultados en otras funciones tales como la atención y la planificación son algo controversiales, ya que, si bien muchos estudios de pequeños grupos muestran resultados positivos, las revisiones tienden a encontrar un efecto menor (Sonuga-Barke, Brandeis, Holtmann & Cortese, 2014). Es importante destacar que numerosos recursos complementarios serán necesarios para abordar las posibles comorbilidades. Tratamientos psicopedagógicos si existen trastornos de aprendizaje, terapia cognitivo conductual para cuadros de ansiedad, depresión, eliminación, etc. Adolescentes Consideraciones iniciales. Aunque tradicionalmente se ha considerado que los síntomas del TDAH tendían a disminuir en la adolescencia (Molina et al., 2009), los adolescentes siguen presentando niveles de inatención, hiperactividad e impulsividad elevados respecto a adolescentes neurotípicos (Sibley, Kuriyan, Evans, Waxmosky & Bradley, 2014). En forma adicional, otros problemas que se presentan en la infancia, como fallas en habilidades sociales y conflictos familiares, continúan siendo parte del cuadro (Edwards, Barkley, Lacineri, Fletcher & Motevia, 2001) y a eso se suma la aparición de dos problemas nuevos que resultan especialmente severos: las conductas delincuenciales y el abuso de sustancias (Sibley et al., 2014). La adolescencia representa un desafío especial ya que el nivel de supervisión de los adultos disminuye y las exigencias del medio (tanto a nivel académico como de autonomía) aumentan significativamente. Por ejemplo, mientras que los docentes de escuela primaria suelen ver con buenos ojos la posibilidad de implementar intervenciones más 188 EL TDAH DESDE UNA PERSPECTIVA DEL NEURODESARROLLO: TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA personalizadas, los profesores de escuela secundaria, por el contrario, tienden a considerar que los alumnos ya tienen edad de gerenciar de forma autónoma tanto su conducta como su aprendizaje. Finalmente, el rol de los reforzadores sociales, que durante la infancia están predominantemente a cargo de los padres y docentes, pasan a estar en gran medida en manos de los grupos de pares, lo que muchas veces vuelve a los adolescentes altamente proclives a conductas inconvenientes con la intención de ser aceptados por el grupo. El rol de la medicación según el estado del arte. Aunque la recomendación tradicional más extendida (Pliszka & AACAP group, 2007) es el uso de medicaciones como parte del tratamiento como primera elección en adolescentes. Revisiones recientes (por ejemplo, Sibley et al. 2014) destacan que los resultados de la terapia farmacológica distan de ser los esperables, con un tamaño de efecto promedio moderado (.64.). En este contexto, las medicaciones deben considerarse un recurso a valioso, sobre todo si la historia de respuesta durante la infancia fue positiva, pero no necesariamente la primera opción en todos los casos. De hecho, Sibley et al. (2014) encontraron que los niveles de eficacia de la terapia de conducta y la medicación son similares. Intervenciones psicosociales. Existen básicamente dos tipos de intervenciones recomendables para adolescentes con TDAH: la terapia cognitiva y las intervenciones familiares, semejantes a los entrenamientos a padres ya mencionados, aunque adaptados evolutivamente. El entrenamiento a padres para adolescentes continúa utilizando técnicas tales como la economía de fichas, pero tiene mayor énfasis en el uso de castigos y adiciona un trabajo específico para permitir un mejor vinculo familiar a través del entrenamiento en resolución de problemas, trabajo sobre creencias poco realistas y habilidades de comunicación (Barkley, Robin & Benton, 2013). El protocolo de TCC en adolescentes (Safren et al., 2005), consta de tres módulos nucleares y tres módulos opcionales para individuos que presenten dificultades significativas en esos dominios específicos. El primer módulo, se enfoca en la psicoeducación sobre el TDAH y en el entrenamiento en técnicas de organización y planificación, como el uso de calendarios, listas de tareas y subdivisión de tareas en partes manejables. El segundo módulo, se centra en la reducción de la distractibilidad mediante la valoración real de los tiempos individuales de atención y el uso de lo aprendido en el primer módulo para dividir las tareas en partes que sean acordes a los tiempos atencionales del individuo. También se utilizan las alarmas y cronómetros para ayudar al paciente a mantenerse focalizado en las actividades previstas. El tercer módulo consiste en reestructuración cognitiva, basada en los principios de TCC estándar a los que se le suman técnicas específicas para manejar la tendencia de las personas con TDAH a persistir en pensamientos desadaptativos pero que tienden a atraer recursos atencionales. Los tres módulos opcionales apuntan al uso de técnicas aprendidas en los módulos nucleares para la procrastinación, el manejo de la ira y la frustración, y habilidades de comunicación. Existen estudios que muestran la eficacia de estos abordajes: Antshel, Faraone y Gordon (2012) realizaron el primer estudio abierto de este protocolo en 68 jóvenes de entre 14 y 18 años y encontraron cambios positivos pre y post tratamiento, sobre todo en: días de clase perdidos, llegadas tarde a la escuela, dosis de medicación estimulante requerida y síntomas de inatención referidos tanto por padres como por docentes. Posteriormente, un estudio controlado randomizado, sobre una muestra de cuarenta y seis adolescentes bajo 189 Scandar tratamiento farmacológico, encontraron una reducción sintomática significativa que permite afirmar la eficacia inicial de la TCC para reducir los síntomas persistentes en pacientes en tratamiento farmacológico (Sprich, Safren, Finkelstein, Remmert y Hammerness, 2016). Felipe de un Pequeño Terremoto a un Adolescente Distraído El caso que sigue a continuación, aunque con modificaciones para proteger la privacidad del paciente, es real. Se trata de uno de los no muy frecuentes casos en que un terapeuta (el autor) ha tenido la oportunidad de acompañar y ver el desarrollo de un niño desde la primera infancia hasta el fin de la adolescencia, y permitirá observar aciertos, errores y dificultades típicas en el trabajo con jóvenes con TDAH. Felipe es traído a consulta por primera vez a los 4 años. Sus padres relatan que es un pequeño con dificultades para permanecer quieto aún por breves períodos de tiempo, que se frustra con mucha facilidad y tiene numerosos berrinches en los que llora, se enoja e incluso se torna agresivo. En la escuela encuentra difícil hacer vínculo con otros niños y participar de las actividades. Sale del aula sin permiso, le quita a los demás los juguetes y les pega a otros niños cuando estos hacen algo que le resulta inconveniente. Tras una evaluación inicial y de visitar la escuela, se llega al diagnóstico provisional de un cuadro de TDAH en comorbilidad con un TND. La evaluación permitió constatar que el desarrollo del niño era el esperable y que su nivel cognitivo era normal (CI 105). No se registraban síntomas de otros cuadros clínicos adicionales, aunque sí podía verse ligera inestabilidad anímica que podía atribuirse a las fallas regulatorias del TDAH. Ambos padres eran profesionales, con perfiles bastante disimiles, la madre tenía antecedentes de trastornos de ansiedad (ataques de pánico) y el padre una historia vital que permitía inferir que de pequeño hubiera merecido un diagnóstico similar al del propio niño. En la vida adulta, aunque mayoritariamente adaptado social y laboralmente, el padre aún es una persona algo impulsiva y desorganizada. El tratamiento siguió inicialmente el protocolo establecido de entrenamiento parental, utilizando el modelo de Barkley (1997). Las sesiones iniciales hicieron evidente que el clima familiar no contribuía a un adecuado establecimiento de un sistema estructurado de reforzamientos debido principalmente tres cuestiones. En primer lugar, el padre tenía serias dificultades para sostener rutinas de largo aliento, por ejemplo, tras unos días dejó de utilizar el tiempo especial de juego. En segundo lugar, ambos padres tendían a perder el control con facilidad ante las disconductas del niño, incurriendo en esos casos en conductas verbales inapropiadas, tales como gritos, sermones prolongados y amenazas; continuando con estos comportamientos aún cuando el terapeuta los instaba en sentido contrario. Finalmente, existían diferencias de criterios entre ambos padres respecto a la crianza y, por, sobre todo, una solapada minimización por parte del padre respecto al diagnóstico. En función de dichas dificultades, se realizó una intervención por fuera de lo que dicta el manual. de tratamiento consistente en una entrevista con cada uno de los padres por separado, con la finalidad de exponerles estos problemas. En la experiencia del autor, amparada a su vez en numerosas supervisiones con colegas de mayor experiencia, este tipo de abordaje es especialmente útil cuando se anticipa que el contenido de la sesión puede prestarse a que los cónyuges interpreten los señalamientos críticos como una toma de posición en favor de uno de los miembros. A su vez, es útil ya que brinda una instancia donde cada uno puede sentirse libre de expresarse sin la evaluación de su pareja. En este caso, se señaló a la madre que posiblemente sus dificultades de autorregulación ameritaban una consulta psicoterapéutica individual y así mismo se hizo hincapié en priorizar 190 EL TDAH DESDE UNA PERSPECTIVA DEL NEURODESARROLLO: TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA ciertas cuestiones y no otras para favorecer la armonía familiar. Con el papá, se hizo la misma recomendación, pero adicionalmente se trabajó sobre sus creencias respecto al diagnóstico, lográndose un mejor nivel de cooperación. Aunque inicialmente ambos se mostraron algo reticentes, la madre retomó su terapia y el padre prefirió optar por una consulta con un psiquiatra e inició un tratamiento farmacológico. Dos meses más tarde se retomó el entrenamiento a padres, se le asignó una mayor importancia que la que sugiere el protocolo al rol de la escuela, a la que se visitó no menos de cinco veces durante ese año, intentando principalmente modificar las respuestas de los docentes respecto a las rabietas del niño. Resultaba claro que, si el docente lograba ignorar ciertos comportamientos, estos descenderían, sin embargo, realizar una extinción cuando se trabaja dentro de un aula con otros niños, resulta complejo y sobre todo, se requiere un vínculo de confianza fuerte entre el docente y el psicólogo para que el primero se atreva a implementar determinadas sugerencias. Por ejemplo, en este caso, la docente aceptó decirles a los compañeros de Felipe que lo dejaran solo en una colchoneta mientras se calmaba y solicitar temporalmente la asistencia de una maestra volante para que, a la distancia, se ocupara de supervisar el proceso de extinción. Aunque obviamente la clase se veía afectada por los gritos del niño, estos descendieron en menos de una semana, por lo que fue un esfuerzo grupal que valió la pena. Tras seis meses de tratamiento, el niño había mejorado lo suficiente como para que tanto los padres como la escuela estuvieran de acuerdo con que la intervención había sido exitosa. Sin embargo, Felipe seguía siendo un niño impulsivo e inquieto, los síntomas nucleares del TDAH estaban allí, solo que el contexto había aprendido a lidiar con el de forma eficaz y las conductas oposicionistas habían desaparecido. Se continuó con sesiones quincenales hasta finalizar el año lectivo, en parte para supervisar la evolución y en parte para que la escuela siguiera sintiéndose acompañada en el esfuerzo cotidiano. Aunque los protocolos sugieren la terminación pronta de los tratamientos, al menos en la idiosincrasia argentina, resulta difícil ser muy estricto en este aspecto: tanto la escuela como los mismos padres suelen preferir contar con un profesional de referencia, que, al mismo tiempo, para permanecer al tanto de los pormenores del caso, debe continuar teniendo entrevistas al menos cada dos o tres semanas. Tras el final de las clases de sala de 4, finalicé mi intervención, no sin recordarle a los padres que muchas de las cuestiones que eran manejables actualmente muy probablemente requirieran intervenciones complementarias en el futuro. La familia de Felipe volvió a consultarme cuando él tenía 7 años y se encontraba a mediados de su segundo grado. Había tenido una excelente sala de 5, un accidentado primer grado, y actualmente la situación era crítica: la escuela había comunicado a los padres que, de no mediar un cambio sustantivo, no sería aceptado para el año próximo. El principal problema era conductual, Felipe interrumpía en clase, hacía bromas constantes, se levantaba, deambulaba por el aula y muy frecuentemente se metía en problemas que mostraban más una falta de control que una intención desafiante: había roto una puerta de vidrio al no frenar a tiempo en un recreo, había lastimado a un compañero al tratar de adelantarlo en una escalera y, lo que constituyó la gota que colmó el vaso, había golpeado fuertemente a su maestra en la nariz cuando esta intentaba calmarlo en medio de una rabieta. El golpe con el codo había sido claramente accidental, y por eso la misma escuela no había tomado medidas más extremas, pero claramente la situación necesitaba modificarse. Aunque en una situación menos acuciante hubiera sido factible intentar algunas inter191 Scandar venciones conductuales con la escuela, el panorama era bastante sombrío y lo que los padres referían dejaba pocas dudas: la gran mayoría de las cosas que metían a Felipe en problemas eran cuestiones que responden muy pobremente a las intervenciones terapéuticas sin el uso adicional de fármacos. La capacidad actual de disminuir significativamente la impulsividad y la hiperactividad con tratamientos no psicosociales no es nada alentadora. Se derivó por tanto al paciente a un psiquiatra infantil. Un mes 'más tarde Felipe estaba tomando metilfenidato de liberación prolongada, su comportamiento había mejorado considerablemente y los padres realizaron varias entrevistas para "actualizar" el entrenamiento a padres recibido años antes. Tras seis meses de seguimiento, el tratamiento se discontinuó. La última etapa de la psicoterapia de Felipe es casi contemporánea la escritura de este texto. Actualmente tiene 15 años y asiste a un colegio bilingüe con un nivel de exigencia moderado a alto. Continúa en tratamiento farmacológico, y la conducta del joven ya no presenta un problema, sin embargo, su desorganización en el manejo del tiempo y su falta de planificación han comprometido de forma importante su rendimiento académico. Tras haber tenido que recuperar en diciembre y febrero 6 asignaturas en primer año del secundario y 10 en segundo, acude junto con su familia hacia mediados de su tercer año con un panorama nada prometedor: virtualmente todas las asignaturas están bajas. Al indagar, parece claro que la explicación reside simplemente en que el aumento progresivo de la exigencia académica ha ido superando paulatinamente las capacidades del joven, que, si bien cuenta con un buen nivel cognitivo, y, medicación mediante, un aceptable perfil atencional, tiene sin embargo fallas ejecutivas de importancia. A diferencia de lo sucedido en etapas anteriores, en este caso se elige trabajar con una terapia principalmente individual y las sesiones familiares ocupan en este caso un papel complementario, principalmente destinado a convertir a los padres en ayudantes eficaces y a abordar algunos circuitos disfuncionales en torno al estudio. Si bien Felipe reconoce sus dificultades, tiene sin embargo una visión de los mismos poco realistas, atribuyendo los fracasos académicos a una falta de compromiso personal, pero sin terminar de valorar la profundidad de sus dificultades ejecutivas. En forma paralela, el haber logrado pasar de año tras veranos de esfuerzos, parecen darle una cierta tranquilidad y no es capaz de ver que tras estos "éxitos de ultimo momento" se esconde una gran cantidad de esfuerzo de toda la familia y decenas de horas de profesores particulares. Dado que el paciente no tenía indicadores importantes de oposicionismo se comenzó a trabajar con el protocolo de Safren et al (2005) sin embargo tras varias sesiones con Felipe no se lograban cumplir con los objetivos. En cuatro sesiones, solo una vez trajo la tarea y reconoció no haber sido capaz de implementar ninguna de las estrategias discutidas en consulta. Ante este panorama, y con un rendimiento académico claramente deficitario, se decidió junto con los padres contratar adicionalmente una persona para que hiciera de tutor del joven en los asuntos referentes a la organización del estudio y se utilizó a dicho tutor para que actuara como coterapeuta en las intervenciones en la terapia cognitiva. Con este nuevo abordaje se consiguió que el paciente mejorara su autonomía de forma progresiva, acordando con el tutor niveles progresivamente menores de involucración. Consideraciones Finales El TDAH es un cuadro de naturaleza crónica cuya presentación presenta variaciones que van de la mano del desarrollo del individuo y del contexto en el que éste se encuentra. Un adecuado diagnóstico requiere comprender tanto la diversidad sintomática como las comorbilidades que muy frecuentemente acompañan a este trastorno. 192 EL TDAH DESDE UNA PERSPECTIVA DEL NEURODESARROLLO: TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA Así como a lo largo del ciclo vital se modifica la presentación del cuadro, también lo hace el tipo de tratamiento que resulta más eficaz. Mientras que en preescolares y niños de edad escolar el rol de los entrenamientos a padres resulta primordial, los adolescentes c,omienzan a requerir y beneficiarse de intervenciones que fomentan el logro de mayores niveles de autonomía, especificamente, la terapia cognitivo conductual centrada en el logro de habilidades que ayuden a compensar los déficits ejecutivos. La farmacoterapia resultará un ayudante valioso durante todo proceso, aunque con especial eficacia en la edad escolar. Esto posiblemente se deba a que es en esta edad donde la hiperactividad y la inatención en sí misma, constituyen el principal motivo de déficit a nivel funcional. En preescolares, las conductas oposicionistas, que no son alcanzadas por la medicación, son muchas veces la principal causa de desajuste y, en la adolescencia, las fallas de organización ocupan un rol preponderante que también excede los posibles beneficios de los fármacos. Como ha intentado ejemplificarse a través del caso clínico, la psicoterapia efectiva para el TDAH requiere tanto el conocimiento de los protocolos basados en la evidencia, como la capacidad para aplicarlos de forma flexible, utilizando recursos adicionales cuando es necesario y, por sobre todas las cosas, con un anclaje sólido en el proceso terapéutico, para detectar de forma rápida la presencia de conductas en el sistema familiar, o en el propio individuo, que conspiran contra la eficacia del tratamiento. En estos casos, a veces pueden añadirse intervenciones complementarias y, en otros casos, es necesario replantearse la factibilidad de un determinado abordaje. Referencias Abikoff, H., Thompson, M., Laver-Bradbury, C., Long, N., Forehand, R.L., Miller Brotman, L., & Sonuga-Barke, E. (2015). Parent training for preschool ADHD: A randomized controlled trial of specialized and generic programs. Joumal of Child Psychology and Psychiatry, 56, 618-631. American Psychiatric Association. 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Sin importar cual haya sido el modelo teórico de base, es necesario saber que cuando trabajamos con personas podemos dar un diagnóstico, pero no un pronóstico, como dice el Dr. Miguel García Coto (psiquiatra infanto/juvenil). Esto es especialmente importante sobre todo si se trata de una vida en desarrollo, como es el caso de los niños y adolescentes. En este punto se hace más relevante ser cautos ya que no estamos dando nombre a una problemática o dificultad individual, como generalmente ocurre en el caso de un adulto, sino a toda una familia que lo acompaña y está preocupada porque nota alguna diferencia en el desarrollo de su familiar. Ellos comúnmente refieren: sentir culpa porque no se dieron cuenta antes de lo que pasaba, no saber cómo abordar lo que sucede, haber esperado mucho tiempo para comenzar a intervenir y/o estar fatigados luego de un largo recorrido por distintos profesionales. En pleno siglo XXI encontramos madres que creen que ellas hicieron algo mal, al no establecer un vínculo adecuado con su hijo/a, siendo esto el causante de autismo. En Argentina se continúa difundiendo por parte de algunos profesionales de la salud esta teoría, que data de 1940, y que ha sido refutada años atrás. Por otro lado, en la clínica, la investigación y las autobiografías de personas con autismo, hallamos datos sobre la existencia de subdiagnóstico y/o sobrediagnóstico. Lo cual puede deberse a falencias en los instrumentos y procesos de evaluación, donde la formación específica del clínico es fundamental. Dichas falencias ocasionan errores en la estimación de apoyos que necesita la persona y por ende en la elección de tratamientos adecuados para su condición. En este capítulo haremos hincapié en conocer a profundidad las características nucleares del autismo, sabiendo que esto luego le permitirá al lector valorar con sentido crítico los instrumentos de identificación y evaluación especifica de autismo; así como también establecer criterios de selección dentro de las alternativas de intervención existentes para esta condición. Siempre considerando las patologías concomitantes, las diferencias encontradas entre géneros, el momento vital de la persona, su contexto cultural y sobre todo sus intereses. 197 Rodriguez Concepto de autismo a lo largo del tiempo En estas últimas décadas el concepto de autismo ha evolucionado mucho, su comprensión ha aumentado en conjunto con los conocimientos en neurociencias. Inicialmente, el psiquiatra suizo Eugen Bleuler utilizó el termino autismo en 1908 para describir un síntoma de aislamiento en un paciente con esquizofrenia, quien parecía no interesarse por el contacto social. Posteriormente, en la década de los 40 y con el auge del modelo psicoanalítico, fue considerado como un trastorno emocional resultado de un vínculo inadecuado, su abordaje consistía en reestablecer los vínculos emocionales de la relación patológica entre madre e hijo. Este enfoque dio lugar a una confusión de terminologías que persiste hasta el día de hoy: autismo infantil, psicosis infantil, esquizofrenia infantil, etc. Cerca de la década de los 60 empieza a considerarse la naturaleza del autismo como un trastorno de origen neurobiológico, el interés estaba puesto en las dificultades manifiestas en los procesos de atención, percepción y respuesta a estímulos. Se empleó las primeras técnicas conductuales para su abordaje. Posteriormente, desde finales de la década de los 70 y debido al interés por comprender y explicar las características del comportamiento del autismo, aparecen las teorías cognitivas y neuropsicológicas (Teoría de la mente, coherencia central, atención conjunta, teoría de funciones ejecutivas, intersubjetividad, neuronas espejo, teorías de empatía-sistematización, etc.) que hasta el día de hoy están vigentes y orientan los tratamientos. Actualmente, está aceptado y consensuado en el ámbito clínico y científico que el autismo es un trastorno neuropsiquiátrico que está incluido dentro de los trastornos del neurodesarrollo. "En este momento el autismo es el síndrome mejor documentado y mejor comprendido dentro del campo de la psiquiatría infantil. El número de artículos y libros escritos sobre autismo en el mundo occidental supera el número de niños con autismo. Por tanto, ya existe un cierto grado de comprensión sobre el tema, y los días en los qué era posible ocultarse detrás del "enigma del autismo" son historia" (Peeters, T., 2008, p. vii). Características nucleares del trastorno del espectro del autismo (TEA) En 1943 y 1944 las publicaciones casi simultáneas de Leo Kanner, psiquiatra, en Estados Unidos y Hans Asperger, pediatra y psiquiatra, en Austria dieron entidad distintiva al autismo utilizando el término para describir un trastorno cualitativamente distinto de la esquizofrenia y la psicosis infantil. Kanner estudió un grupo de 11 niños (8 niños y 3 niñas) con dificultades para relacionarse naturalmente, compromiso cognitivo y déficit en lenguaje verbal. Refirió: "los padres comentaban que los niños desde siempre habían sido "autosuficientes" que era como si estuvieran "encerrados en su armadura"; que eran "más felices cuando se les dejaba solos"; que "actuaban como si las personas no estuviesen"• que ignoraban por completo lo que les rodeaba"; que "no lograban desarrollar la conciencia social que los otros niños desarrollan normalmente"...Cualquier intento de contacto físico directo, cualquier ruido o movimiento que amenacen con interrumpir la soledad, son tratados por el niño "como si no estuvieran" y si no basta con eso los niños los viven dolorosamente como "interferencias angustiosas" (Kanner, 1943, p 33). Asperger observó por su parte un grupo de 4 niños, con dificultades en establecimiento de relaciones sociales, con elevado nivel cognitivo y con lenguaje verbal fluido. Según él, "El trastorno da lugar a dificultades graves y características de la integración social. En 198 TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA muchos casos los problemas sociales son tan profundos que ensombrecen todo lo demás" (Asperger, 1944, p 76) y refirió que el trastorno solo se presentaba en varones. Los dos describieron grupos de niños muy distintos, las diferencias radicaban en la intensidad de los síntomas y necesidad de apoyos. Sin embargo, en los escritos de Kanner y Asperger se encontraron comportamientos similares que en la actualidad están vigentes en la descripción de las características del autismo: dificultades en la relación social, dificultades en la comunicación y patrón de inflexibilidad mental e intereses restringidos con aparición temprana del trastorno. Posteriormente en 1979 Lorna Wing y Judith Gould realizaron un estudio en los alrededores de Londres con niños menores a 15 años que tenían diferentes discapacidades físicas, de aprendizaje o anomalías de conducta tanto graves como leves. Y llegaron a las siguientes conclusiones: "Primero, los síndromes de Kanner y Asperger son subgrupos de un amplio abanico de trastomos que afectan la interacción y a la comunicación social. Segundo, que estos se podrían asociar a cualquier nivel de inteligencia. Tercero, que a veces estaban asociados a diversos trastornos físicos y otras discapacidades del desarrollo. También quedó claro que las dificultades de aprendizaje podrían darse sin un trastorno autista asociado, aunque con frecuencia se daban juntos". A partir de estos descubrimientos de Lorna Wing y Judith Gould se define la triada de déficits nucleares del autismo: Déficit en la interacción social reciproca, déficit en la comunicación y déficit en la imaginación. Se indicó que estas dimensiones podrían estar alteradas en mayor o menor medida, aludiendo a la existencia del amplio abanico en la gravedad de los síntomas de autismo, que pueden variar desde un fenotipo que roza la normalidad a casos más graves. Dentro de ese espectro hay casos asociados a alteraciones genéticas o neurológicas y otros en los que no se identifican anomalías; algunos que cursan con discapacidad intelectual concomitante y otros sin compromisos cognitivos y por el contrario altos parámetros de inteligencia. Esta idea es que da inicio a la denominación actual de Trastorno del Espectro Autista (TEA) ya que esto permite tener en cuenta la diversidad de los síntomas de autismo, considerándolo como un contínuo y no como una categoría cerrada. Hasta hace poco se había considerado a Kanner y Asperger como los pioneros en describir las características de autismo. Sin embargo, se encontró en 1996, gracias a la traducción al inglés realizada por Sula Wolff, que fue Grunya Efimovna Sukhareva, psiquiatra soviética, quien lo hizo. Data de 1925 su primera publicación en una revista rusa donde describía detalladamente los síntomas de autismo, tanto en hombres como en mujeres. Aproximadamente 20 años antes de las publicaciones de Kanner y Asperger, Sukhareva había registrado una lista extensa de características entre las cuales se hallan: preferencia por la soledad desde la infancia, tendencia a evitar a otras personas, comportamiento impulsivo y extraño, algunos hablan sin parar o hacen preguntas absurdas a la gente a su alrededor, vida afectiva plana, apariencia extraña, tendencia hacia la abstracción y la esquematización, ausencia de expresividad facial y movimientos expresivos, manierismos con una disminución del tono muscular postural y falta de modulación en el habla, adherencia a las tareas, inflexibilidad psíquica, dificultad para adaptarse lo novedoso, habla de manera estereotípica, rápida o limitada, tendencia hacia un comportamiento obsesivo-compulsivo, presencia de explosiones emocionales, fuertes intereses que sigue de una manera exclusiva y repetitivos, sensibifidad al ruido y olores. Observó que estos síntomas iniciaban en la infancia temprana. Sus hallazgos guardan mucha similitud con las características descritas por el DSM V (APA-2014) sobre el tras- 199 Rodriguez torno del espectro autista. Muy adelantada para la época, postuló un sustrato anatómico del autismo que podría estar relacionado con los comportamientos observados: cerebelo, ganglios basales y lóbulos frontales, lo cual coincide con algunos resultados de los recientes estudios que emplean neuroimagen. También se le atribuye a Sukhareva ser la primera en diseñar e implementar un tratamiento para personas con síntomas de autismo contemplando el plano psiquiátrico, psicoeducativo y familiar. Características nucleares del Trastorno del Espectro del Autismo (TEA) y su prevalencia El trastorno del espectro autista (TEA) es un trastorno de origen neurobiológico presente desde la primera infancia, se caracteriza por déficits persistentes en la comunicación y en la interacción social en diversos contextos, conductas e intereses repetitivos y restringidos acompañado de reacción inusual ante estímulos sensoriales (DSM V-APA 2014). No existen marcadores biológicos del autismo, pero hay consenso de alteraciones que ocurren en los momentos tempranos del desarrollo del sistema nervioso central. Si bien la neurociencia aún no ha podido explicar la etiología del TEA, sabemos que hay factores genéticos pre y post natales que ocasionan más vulnerabilidad al autismo, y que el autismo está presente desde el nacimiento, como decía Ángel Riviere "las personas con autismo nacen, no se hacen". Su prevalencia ha aumentado significativamente en los últimos años, estimándose según datos recientes del 2018, provenientes del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, que 1 de cada 59 niños tiene TEA. Actualmente se encuentra mayor predominio de diagnóstico de TEA en hombres, en una ratio de 3 o 4 varones por cada mujer según algunos autores (Loomes, Hull & Mandy, 2017) o de 4 a 1 (Cheslack-Postava & Jordan-Young, 2012; Gould & Ashton-Smith, 2011). En TEA de alto funcionamiento, llamado anteriormente Síndrome de Asperger (Brugha et al., 2011) (Gillberg, Cederlund, Lamberg & Zeijlon, 2006) la estimación es de 1 mujer por cada 9 hombres diagnosticados. Frente a esta diferencia de prevalencia se han presentado distintas hipótesis para explicar el fenómeno de infradiagnóstico con respecto a las mujeres: 1) los modelos teóricos, investigaciones, pruebas de pesquisa y diagnóstico pueden haber estado sesgando nuestra comprensión del autismo, al tener subpresentación femenina en las muestras observadas desde los inicios de su descripción. 2) Los síntomas de autismo pueden pasar inadvertidos en personas con alta capacidad cognitiva durante el desarrollo temprano y evidenciarse cuando las demandas sociales sobrepasen sus capacidades para adaptarse al entorno (APA, 2014). Por ello, aquellas mujeres que cursan con síntomas de TEA y tienen alto nivel cognitivo pueden pasar desapercibidas, ya que históricamente se ha asociado el autismo femenino con un bajo nivel cognitivo y presentación más extrema de sus síntomas que los varones. 3) las mujeres con TEA sin discapacidad intelectual asociada (DI) parecen tener mayor habilidad que los hombres con TEA sin DI asociada para enmascarar/camuflar/Compensar los síntomas de autismo (Mandy et al. 2018) según la teoría del camuflaje (Dean, Harwood & Kasari, 2017) o la teoría de la compensación (Dworzynski, Ronald, Bolton & Happé, 2012; Lai, Lombardo, Auyeung, Chakrabarti & Baron-Cohen 2015; Mandy et al., 2012). Las anteriores hipótesis ponen en evidencia la inconsistencia en la investigación sobre las diferencias de género en la sintomatología de TEA. Comenzando a ser informado que la manifestación femenina específica de las características autistas no se ajusta perfec- 200 TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA tamente con la conceptualización actual de TEA basada en el varón (Hiller et al 2014, Lai et al., 2015). Corriendo el riesgo sustancialmente elevado que por ser mujer puede no ser diagnosticada tempranamente. (Lai y Baron-Cohen 2015). Criterios Diagnósticos de TEA según el Manual estadístico y diagnóstico de los trastornos mentales DSM V En la última modificación realizada a los criterios diagnósticos en el DSM V (APA- 2013) se ha hecho hincapié en el continuo de heterogeneidad, tanto en la presentación clínica de los síntomas como en el perfil neurocognitivo de cada una de las personas dentro del espectro TEA (Kirkovski, Enticott, & Fitzgerald, 2013; Lai et al., 2015), para definir el grado de apoyos de manera individualizada. Se desarrolla el concepto de continuo y se sustituye el diagnóstico por categorías del DSM IV-TR por diagnóstico de dimensiones. Teniendo en cuenta la diversidad que se presenta dentro del TEA, se ha evidenciado que reciben el diagnóstico durante la primera infancia quienes presentan síntomas severos de autismo con discapacidad intelectual asociada, con reacciones anormales frente a estímulos sensoriales que intervienen significativamente en el funcionamiento y/o con déficits en el lenguaje que alteran el desarrollo típico de la comunicación durante los primeros años de vida. Así mismo, aquellos que pierden habilidades de comunicación social ya adquiridas. (Shattuck, Durkin & Maenner, 2009). Dentro de este abanico, las personas con autismo que cursan con buen rendimiento cognitivo, adecuado desarrollo de lenguaje verbal, evidencian un mayor nivel de funcionalidad y manifiestan mayor interés y motivación hacia las relaciones sociales (aunque con dificultad en la comprensión de estas debido al déficit en cognición social característico del TEA) reciben el diagnostico de manera más tardía. (Wing, 1981; Mendoza & Muñoz, 2005). El TEA dentro de su conceptualización en el DSM V incluye las denominaciones anteriores: Trastorno de autismo de primera infancia, Autismo infantil, Autismo de Kanner, Síndrome de Asperger, Autismo atípico, Trastorno generalizado del desarrollo (TGD) y TGD no especificado (TGD-NE), Autismo de alto funcionamiento y Trastorno Desintegrativo. Las características definitorias del autismo, de aquí en adelante denominado Trastorno del Espectro Autista (TEA), se dividen en dos áreas. A continuación, las expondremos en detalle para su mejor identificación. CRITERIO A. EJEMPLOS Deficiencias persistentes en la comunicación y en la interacción social en diversos contextos, manifestados por lo siguiente, actualmente o por los antecedentes Deficiencias en la reciprocidad socioemocional - Acercamiento social anormal - Fracaso en la conversación normal en ambos sentidos - Disminución en intereses, emociones o afectos compartidos - Fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales 201 Rodriguez Deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interacción social. - Comunicación verbal y no verbal poco integrada - Anormalidad en el contacto visual y del lenguaje corporal - Deficiencias en la comprensión y el uso de gestos - Falta total de expresión facial y de comunicación no verbal Déficits en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de relaciones. - Dificultad para ajustar el comportamiento a diversos contextos sociales - Dificultades para compartir el juego imaginativo o para hacer amigos - Ausencia de interés por las otras personas B. 202 Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades que se manifiestan en dos o más de los siguientes puntos, actualmente o por los antecedentes (los ejemplos son ilustrativos, pero no exhaustivos) Movimientos, uso de objetos o habla estereotipada o repetitiva. - Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad a rutinas, o patrones ritualizados de comportamiento verbal y no verbal. - Elevada angustia ante pequeños cambios - Dificultades con las transiciones - Patrones de pensamiento rígidos - Rituales de saludo - Necesidad de seguir siempre la misma ruta o de comer los mismos alimentos cada día Intereses muy restrictivos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad y focos de interés se refiere - Fuerte vínculo o elevada preocupación hacia objetos inusuales - Intereses excesivamente circunscritos y perseverantes Híper o hiporreactividad a los estímulos sensoriales o interés inusual por los aspectos sensoriales del entorno. - Aparente indiferencia al dolor / temperatura - Respuesta adversa a sonidos y texturas específicas - Oler o tocar excesivamente objetos - Fascinación visual con luces o movimientos Estereotipias motrices simples Alineación de juguetes Cambio de lugar de los objetos Ecolalia Frases idiosincráticas TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA TEA: Una discapacidad social Las alteraciones en la comunicación y relación social hacen referencia a dificultades en interacción social reciproca que parecen estar presentes desde el inicio de la infancia, por lo cual se afecta la construcción del conocimiento social. Se evidencian desde la impresión de aislamiento completo hasta la existencia de motivación por relacionarse con iguales sin saber cómo hacerlo, acompañada de cierta conciencia de soledad. Así mismo, a pesar de la diversidad en las competencias lingüísticas y formas de comunicación de las personas con TEA, todas tienen en común las dificultades en la comunicación interpersonal presentes desde retraso en la adquisición del lenguaje expresivo o la no adquisición de este, hasta personas con TEA que desarrollan lenguaje verbal, pero muestran un uso poco funcional del lenguaje para la comunicación, es decir fallas pragmáticas del lenguaje. En el lenguaje expresivo pueden observarse predominancia de formas imperativas sobre las declarativas y usos particulares del mismo (uso ecológico del lenguaje, neologismo, inversión pronominal, prosodia extraña en comparación con su contexto). Por ende, es el lenguaje lo que lleva a muchos padres a consultar por el desarrollo de su hijo (a) al ser la principal señal de alarma de que algo sucede. Sin embargo, no solo el lenguaje se ve afectado en las personas con TEA, puede verse afectado en muchas otras situaciones y en diversas patologías. Para establecer adecuadamente el diagnóstico de TEA debemos profundizar como es la interacción social de esa persona más allá de las dificultades del habla, recordando que el autismo es una discapacidad social porque este ámbito es el que característicamente se ve afectado. Mujeres TEA Es conocida la gran carga mental que se requiere en la socialización de las mujeres. Las relaciones de los adolescentes tienden a ser complejas y las demandas sociales aumentan rápidamente, predominando un sin número de interacciones no verbales, entre ellas: intercambio de miradas comunicativas, uso de gestos, exclamaciones, ironías, chismes, rumores (Lai y Baron-Cohen, 2015) que incluso llegan hasta situaciones de acoso y abuso, generando grandes demandas de cognición social para para poder comprender las interacciones y participar de ellas. En consecuencia, las dificultades sociales en las mujeres con TEA se hacen más evidentes a medida que van creciendo porque aumentan las demandas. Siguiendo lo expuesto en un apartado anterior, las interacciones sociales femeninas comúnmente giran en torno al intercambio de emociones, pensamientos y deseos, con lo cual requiere de habilidades sociales más complejas. Para las mujeres con TEA esto es muy difícil de comprender, difícil de imaginar una lectura del mundo desde la perspectiva del otro en el mismo momento en el que suceden (Baron-Cohen S., 2004). En lo cual contribuye al aislamiento social y aparición de problemas de salud mental, como la depresión y la ansiedad en comparación con los hombres, ya que las mujeres parecen tener una trayectoria social con mayores demandas. (Bishop et al., 2016). En este aspecto, presumiblemente las mujeres precisan evidenciar mayor gravedad en síntomas cognitivos y conductuales para un diagnóstico clínico de autismo. Ya que hay que tener en cuenta que "Poder mirar a los ojos y participar de una conversación podría demorar el diagnóstico de autismo en mujeres con alto funcionamiento cognitivo". Estas características presentes en mujeres con TEA sin DI hacen que, frente a una entrevista 203 Rodriguez corta o poco profunda, puedan pasar desapercibido su déficit en comunicación y cognición social por el clínico, las mismas son camufladas. Camuflaje Diferentes estudios y biografías consultadas dentro de esta revisión bibliográfica refieren dentro que las mujeres tienen una presentación clínica de los síntomas de TEA diferente de los hombres. Se evidencia que muchas de ellas pueden tener contacto visual, tener una conversación recíproca con su interlocutor, lograr ajustar su comportamiento a algunas situaciones sociales aprendidas y exponer comportamientos no verbales que van en concordancia con el lenguaje verbal (Head, McGillivray & Stokes M, 2014). Baron-Cohen S. en su primer estudio de operacionalización del camuflaje señala "el camuflaje se puede conceptualizar como el uso de comportamientos comunicativos sociales aprendidos (por ejemplo, imitación, gestos y habilidades de conversación) para enmascarar las dificultades subyacentes relacionadas con el autismo. Las mujeres con autismo tienden a emplear más camuflaje que los hombres con autismo. Esta habilidad es probablemente apoyada por la habilidad verbal y la función ejecutiva...Los ejemplos de camuflaje incluyen hacer contacto visual durante la conversación, usar frases aprendidas o bromas preparadas en la conversación, imitar el comportamiento social de otros, imitar expresiones faciales o gestos, y aprender y seguir guiones sociales (Lai M., Baron-Cohen, 2015)". En "An investigation of the female camouflage effect in autism using a computerized ADOS-2 and a test of sex/gender differences, 2016" se encontró mayor predominancia de camuflaje en mujeres que en hombres con autismo, lo cual correlaciona con hallazgos en puntajes de ADOS y ADI-R infantil en hombres y mujeres por separado (Lai et al., 2011). También se registran las diferencias en las conductas de camuflajes entre hombres y mujeres con TEA sin DI (Attwood, 2006; Gould y Ashton-Smith, 2011; Kopp y Gillberg, 1992; Lai et al., 2015; Marshall, 2015). Las mujeres tenían interacciones sociales de mejor calidad que los hombres, pueden presentar como interés restringido la socialización, presentan menos comportamientos estereotipados, repetitivos y restringidos, o que son aceptados como intereses socialmente aceptados según el rol de género. (Billstedt et al., 2007). Pueden tener conversación memorística de frases e imitación de estilos de comunicación para adaptarse a diferentes contextos intentando pasar desapercibidas y evidencian tener conciencia sobre cómo ocultar sus diferencias (Dworzynski et al., 2012). Se ha descrito que el camuflaje tiene un alto costo para las mujeres con TEA sin DI. Se ha reportado que las estrategias de enmascaramiento requieren un gran esfuerzo cognitivo, generan una sobrecarga emocional, aumentan las respuestas de estrés resultando agotadoras para la persona y la hace más vulnerable a cuadros de ansiedad y depresión comórbidos. (Gould y Ashton Smith, 2011; Attwood, 2007; Boyd et al., 2011; Lai et al., 2011; Simone, 2010; Willey, 1999 ; Williams, 1992). Desafíos Sensoriales ocultos Las conductas repetitivas tienen en común la rigidez que ocasiona escasa funcionalidad e inadaptabilidad al contexto, evidenciando inflexibilidad persistente frente a los cambios, tal y como fue descrito desde los primeros tiempos del autismo. Los principales signos de preocupación en la infancia son: estereotipias motoras, conductas autolesivas, resistencia al cambio, intereses y preocupaciones repetitivas. Pueden ser físicas y/o mentales, varían de persona a persona a lo largo del ciclo vital y generalmente disminuyen o aumentan con la edad. 204 TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Hay evidencia de que los intereses restringidos que inician en la adolescencia se mantienen generalmente en la edad adulta, mientras que las hipo o hiper reactividad a estímulos sensoriales suelen ser menos frecuentes a medida que avanza la edad. Según algunas investigaciones las mujeres puntúan más bajo en las medidas de comportamiento repetitivo y estereotipado (Van Wjingaarden-Cremers et al., 2014). Sin embargo, puede influir en este aspecto las creencias culturales sobre cómo se deben relacionar las niñas: se considera que generalmente son más tímidas que los varones, presentan un juego más tranquilo, tienen intereses que exploran a profundidad y generan colecciones que por ser socialmente aceptadas no llaman la atención, hasta que su rigor de acumulación comienza a mostrarse como poco funcional en el día a día. Lo anterior, ha contribuido a que las niñas con rasgos autistas y potencialmente diagnosticables pasen desapercibidas para los profesionales porque cumplen estas expectativas socio-culturales (Kirkovski et al., 2013; Lai et al., 2015) aun cuando presenten niveles similares de características autistas en comparación con los hombres. (Begeer, Mandell & Wijnker-Holmes, 2013). Deterioro de la funcionalidad Según los criterios del DSM V los síntomas deben causar un deterioro clínico significativo en el funcionamiento habitual de la persona, y manifestarse en el período de desarrollo temprano. Sin embargo, pueden no evidenciarse del todo tempranamente, ya que las personas de alto funcionamiento cognitivo y lenguaje verbal adecuado pueden demostrar un mayor nivel de funcionalidad hasta que las demandas sociales sobrepasen sus capacidades de adaptación al medio, o hacer uso de estrategias de enmascaramiento. Diagnóstico Diferencial Para determinar un diagnóstico de TEA es imprescindible realizar un análisis diferencial con discapacidad intelectual y retraso global del desarrollo, ya que las alteraciones en la comunicación social y patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento no deben explicarse mejor por otra entidad clínica. Aunque las mismas pueden aparecer de forma concomitante. Si se presentaran solo dificultades notables en la comunicación social, sin patrones de conducta repetitivos deben contemplarse el diagnóstico de "trastorno de la comunicación (pragmático) social". Es necesario considerar la concurrencia junto al TEA de otras entidades psicopatológicas como: Trastornos de Ansiedad, Depresión, TOC y Trastornos alimentarios. Especificar si: Se acompaña o no de discapacidad intelectual, si se acompaña o no de un trastorno del lenguaje, si se asocia con una condición médica o genética o con un factor ambiental conocido, si se asocia con otro trastorno del neurodesarrollo, mental o del comportamiento con catatonia. Importancia de la determinación de apoyos necesarios centrados en la persona Según DSM V la afectación de las 2 dimensiones se debe medir para definir el tipo, cantidad y calidad de apoyos que requiere cada persona con autismo. 1. Necesita ayuda muy notable 2. Necesita ayuda notable 3. Necesita ayuda El déficit de comunicación y habilidades sociales que afecta a las personas con TEA interfiere en el desarrollo de su autonomía, calidad de vida, inserción académica y laboral, dificultándole poder realizar de forma independiente diferentes actividades a lo largo de su 205 Rodriguez vida. Por ende, se dice que el TEA afecta el desarrollo típico de la persona y el desarrollo típico afecta la aparición de síntomas de TEA a lo largo del ciclo vital. Es decir, que la estimación de apoyos es un proceso dinámico que va acompañando las diferentes etapas del desarrollo. Teniendo en cuenta lo anterior, los recursos empleados para dar apoyo a las personas con TEA deben estar dirigidos a: facilitar la comprensión y participación de la comunicación social, reducir conductas disruptivas, favorecer la integración sensorial y proporcionar herramientas que favorezcan la adaptación al medio y aumenten la funcionalidad de la persona con TEA en su ambiente natural. Para ello, es importante tener siempre presente que las personas con TEA consiguen mayores metas de autonomía si cuentan con una estructura visual clara y estable que les permita en todo momento comprender desde su perspectiva que se espera de ellos, es decir: ¿Qué tienen que hacer? ¿Cuánto tienen que hacer? ¿Cómo saben que están avanzando? ¿Cómo saben cuándo han terminado? y ¿Que tienen que hacer a continuación? Los apoyos proporcionados deben respetar y proveer respuestas a estos interrogantes. "Comprender los entornos en los que nos desenvolvemos cotidianamente es básico para el bienestar emocional y, por tanto, para la calidad de vida. Esto es así porque los entornos comprensibles son entornos predecibles, que mejoran la sensación de control sobre el medio, favorecen la autodeterminación y la imaginación y posibilitan la participación". (Belinchón. et al, 2014). Los programas de intervención para personas con TEA deben procurar estructurar el entorno y adaptarlo a las necesidades de cada persona, sin desconocer el contexto familiar y cultural donde se desenvuelve. Es importante conocer que los apoyos visuales pueden tener distintos usos, ya sea para comunicación, establecimiento de horarios y rutinas, anticipación de actividades, comprensión del contexto, entre otros. Y debe ir acompañados de información clara y concisa; y si es necesario segmentada en partes más pequeñas para favorecer su comprensión. También se recomienda para favorecer la comprensión verbal: utilizar sistemas de comunicación aumentativa y alternativa, evitar comentarios ambiguos, evitar uso de palabras mentalitas que requieren de demasiada abstracción, estandarizar las prosodia y contenido del mensaje para simplificar y disminuir dificultad, propiciar aprendizaje sin error y fomentar el entrenamiento de diferentes habilidades en ambientes naturales para la persona con TEA. Modelos de intervención para TEA Durante los últimos años ha tomado fuerza el desarrollado de modelos y estrategias específicas de tratamiento para las diversas áreas afectadas en las personas con TEA, algunos de ellos derivan del modelo cognitivo conductual (TCC). Sin embargo, actualmente sólo una minoría cuenta con evidencia empírica debido a la gran dificultad que representa realizar investigación en este ámbito. Estos modelos intervienen de forma temprana, tienen alta intensidad horaria, son ofrecidos por profesionales de diferentes disciplinas, pueden ser complementarios y requieren una evaluación periódica de sus objetivos. Los más conocidos son: ABA (análisis conductual aplicado), TEECH (Tratamiento y educación estructurada en niños con autismo), DENVER MODEL (Modelos basados en el desarrollo), DIR (Modelo relacional del desarrollo y las diferencias Individuales), RDI (Intervención relacional del desarrollo), PRT (entrenamiento de conductas pivótales), SON-RISE (abordaje basado en el empoderamiento de los padres), HANEN MODEL (Terapia del lenguaje y el habla). Su elección depende de una apropiada evaluación interdisciplinar de lo que precisa la persona con TEA en ese momento vital, ya que no todos los tratamientos son para todas las personas con TEA, ni para todos los momentos vitales. 206 TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA En psicoterapia, desde el modelo cognitivo conductual, los psicólogos trabajamos en reducir el malestar de los consultantes por medio de la palabra y de la aplicación de herramientas fundamentadas en la evidencia, es decir la aplicación de tratamientos específicos ante cuadros psicopatológicos específicos. Para implementar el modelo a los tratamientos de personas con TEA nuestra tarea se hace más abarcativa: invertimos tiempo trabajando en instruir a la persona en diversas técnicas para que logre desempeñarse lo más autónomo posible; evaluamos y reevaluamos los objetivos y formas de trabajo intentando ajustar el tratamiento a las características personales, las de su familia, la escuela y la sociedad; acompañamos el impacto que trae consigo las características de autismo durante las etapas del desarrollo evolutivo, brindando diversas estrategias que permitan atenuar las brechas que existen con el desarrollo típico; incentivamos la utilización social del lenguaje; como maestros educamos sobre la expresión de emociones y habilidades sociales; le entrenamos en el propio monitoreo y regulación de la conducta; somos compañeros de juegos y actividades terapéuticas, artísticas, deportivas, musicales y cualquier actividad que nos conduzca a que la persona con TEA pueda explorar nuevos intereses, desarrollar su carácter y relacionarse adecuadamente con los demás; favorecemos la búsqueda del bienestar y calidad de vida que les proporciona hacer las cosas de las que disfrutan. Identificación y detección temprana de TEA En este apartado se comparte el nombre de algunos inventarios que contribuyen a realizar identificación temprana de TEA, aclarando que no son instrumentos diagnósticos. La evaluación diagnóstica de TEA debe realizarse por profesionales entrenados, ya que requiere capacitación en evaluación específica para TEA. Esto debe realizarse dentro del marco de un grupo interdisciplinar, ya que en este trastorno del neurodesarrollo se afectan distintas áreas, y a partir de su evaluación son establecidos los apoyos necesarios y recomendaciones de intervención. Las tres claves para la identificación temprana de TEA son: conocer las características del desarrollo típico, conocer las características nucleares del autismo y conocer de psicopatologías. El conocimiento de psicopatologías sirve para especificar si hay concurrencia o no de otros trastornos, lo cual evita ofrecer tratamientos inadecuados a la persona por TEA, ya sea por su elevado componente metacognitivo o demanda sensorial. Se espera, que con el paso del tiempo, mejore el diagnostico de TEA considerando, por ejemplo, la diversidad de género y las demandas cognitivas subsiguientes, aumentando la representación de mujeres en las muestras clínicas y de investigación, y visibilizar el sesgo cultural en cuanto al rol genero de ser mujer para que esto no demore los diagnósticos. Recursos prácticos para evaluación de riesgo e identificación temprana de TEA: • • Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised (M-CHAT-R): Communication and Symbolic Behaviour Scales - Development Profile (CSBS-DP): Quantitative Checklist for Autism in Toddlers (Q-CHAT): Inventario del Desarrollo de Habilidades Comunicativas (CDI) Evaluación específica para el diagnóstico de TEA: Requiere capacitación específica y valoración interdisciplinar que comprende: • Evaluación del desarrollo: Escala Bayley de desarrollo infantil, Differcial Ability Scale (DAS), Escala Mullen de aprendizaje temprano 207 Rodriguez • • • • • • Evaluación diagnóstica específica: Autism Diagnostic Observation Schedule 2 (ADOS-2) y Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R) Evaluación neurolinguística Evaluación del perfil sensorial Evaluación neurocognitiva: WPPSI, WISC-IV, Escala internacional de desempeño Leiter Evaluación de la conducta adaptativa: VINELAND-3, ABAS-Il Evaluación neuropediátrica para identificación de problemas médicos asociados Padres y familiares Para finalizar, pero no menos importante, debemos contemplar a los padres y el impacto emocional, económico y social que se genera desde el momento de la sospecha de TEA hasta la confirmación del diagnóstico e implementación del tratamiento. Actualmente existen y continúan desarrollándose muchas investigaciones sobre el impacto que tiene el diagnóstico en los padres. Los resultados refieren que ellos se encuentran en mayor riesgo de desarrollar un cuadro clínico como ansiedad o depresión, debido a que estos estresores activan la vulnerabilidad a padecer alguna de estas enfermedades. En este punto es imprescindible dentro del proceso de evaluación y tratamiento de personas con TEA, cumplir una función preventiva con los padres evitando en lo posible la aparición de un cuadro clínico. ¿Cómo hacerlo? Por medio de la orientación a padres, la cual no debe confundirse con una terapia de pareja. Es una modalidad que contempla: psicoeducar en el cuadro específico, es decir dar información relevante sobre TEA según el caso, cumpliendo así una función tranquilizadora; acompañar en el tránsito del duelo atravesando junto con ellos los momentos de desilusión, tristeza, desesperación y enojo, hasta que finalmente llega la aceptación y el tránsito amable y compasivo por el camino desconocido; explorar recursos propios de los integrantes de la familia con los cuales se puedan hacer frente a los cambios que se vienen; orientar sobre trámites administrativos contribuye a regular las emociones que se experimentan frente a la constante incertidumbre y orienta la conducta; y propiciar el desarrollo de múltiples interpretaciones sobre la situación dada que ayuden a la resolución de problemas en la vida cotidiana. Palabras de la madre para Temple Grandin: 7.4 Debes sentirte orgullosa de ser diferente. Todas las personas brillantes que contribuyeron a la vida han sido diferentes y descubrieron el camino por sí mismas. Mientras que los que participan en todo y las mariposas sociales revolotean de aquí para allá, tú Temple, haces cosas reales."(Grandin, 2013, p. 110). 208 TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Referencias Asociación Americana de Psiquiatría. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de trastomos mentaEd. España: Editorial Médica Panamericana. les (DSM-5), Attwood, T. (2007). La guía completa para el síndrome de Asperger. Londres, Inglaterra: Jessica Kingsley Publishers. Baron-Cohen, S., & Wheelwright, S. (2004). The Empathy quotient: An investigation of adults with Asperger syndrome or high functioning autism, and normal sex differences. Joumal of Autism and Developmental Disorders, 34,163-175. https://doLorg/10.1023/B:JADD.0000022607.19833.00 Belinchón, M., lgoa, J. & Riviére, A. (2014) Psicología del lenguaje: investigación y teoría. 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Hoy en día el término es utilizado hasta cuando hablamos de edificios o artefactos inteligentes, pero, ¿Qué significa realmente ser inteligente?¿Existe una única inteligencia? ¿Hay una localización específica en nuestro cerebro donde esté ubicada? ¿Existe una inteligencia común a todos? ¿Si somos inteligentes para algunas cosas, por qué para otras no?. Actualmente la exploración y el estudio de las diferencias individuales constituyen un campo importante en la investigación, delimitando distintas construcciones teóricas sobre la conceptualización de la inteligencia, ayudando a mejorar la comprensión de estas diferencias. Es así que el avance de las neurociencias ha permitido responder algunas de estas preguntas. Sin embargo, el posicionamiento frente a las distintas teorías que dan un concepto de inteligencia llevará a que sea definido no por todos de la misma manera y siga siendo un término generador de debates en diferentes espacios. Se intentará a lo largo de este capítulo poder definir nuestra posición frente al tema. El objetivo principal no es hacer una clase teórica de las distintas concepciones de la inteligencia, sino conocer las mismas para así poder arribar al punto esencial de este capítulo, que es contar con las herramientas necesarias para poder intervenir de la manera más asertiva teniendo en cuenta la propia inteligencia de cada niño /adolescente que se nos presente en nuestra clínica y entendiendo que el cociente intelectual no es sinónimo de un mayor o menor nivel de inteligencia, cuando comparamos personas de diferentes culturas o en condiciones socio ambientales que difieren entre si. Resulta esencial poder identificar el funcionamiento intelectual de cada individuo de manera que permita planificar su intervención en el plano educativo con el fin de buscar un mayor bienestar personal. Es necesario para esto no solo contar con una medición válida, estable y fiable, sino asimismo con los conocimientos pertinentes a la hora de interpretar las técnicas administradas para evitar tanto los falsos positivos como la no detección. Es aquí donde la evaluación neuropsicológica recobra importancia y se vuelve un método que no solo busca explorar el perfil intelectual a nivel psicométrico y la interpretación 211 Soffita de las funciones cognitivas sino que pretende conocer el estado de las relaciones conducta - cerebro de ese niño en cuestión. Establecer la discrepancia que pueda existir entre el nivel intelectual global y el desempeño en las funciones cognitivas especificas, nos permite obtener la información necesaria para poder conocer el perfil cognitivo y de funcionamiento, con el fin de diseñar el mejor programa de intervención destinado a mejorar las dificultades o bien potenciar las habilidades detectadas. El contar con un perfil intelectual permite monitorizar la evolución y la eficacia de las intervenciones a fin de no basarnos en impresiones clínicas o en una mera observación. Es importante tener en cuenta que el desempeño de un niño varia a través del tiempo, ya que se encuentra condicionado por variables madurativas y del desarrollo, pudiendo las habilidades o déficits variar en función de la edad, como veremos a lo largo del capítulo. El control de la evolución del funcionamiento intelectual de estos niños adolescentes, se volverá una clave fundamental para conocer la eficacia de los objetivos trabajados y de los apoyos brindados, con el fin de repensar los mismos de manera interdisciplinaria. Acerca de la Inteligencia No ha existido ni existe univocidad en el concepto de inteligencia, aunque detrás de las diferentes concepciones existen planteamientos generales teóricos que de alguna manera le dan sentido y validez. La polémica acerca de qué es la inteligencia, cómo puede concebirse y en consecuencia medirse para trabajar sobre la misma, ha girado en torno a cuáles son los componentes fundamentales de la inteligencia y qué factores pueden explicar las diferencias individuales en el rendimiento. Un recorrido histórico sobre el concepto de inteligencia lleva casi de manera obligada a comenzar con la tradición psicométrica, siendo una de las escuelas con mayores contribuciones. Conforme avanzaban las investigaciones y las concepciones de la misma, paralelamente a cada una de ellas se acrecentaba más la necesidad de medirla, en contraposición a buscar validar los constructos teóricos de partida, generándose más investigaciones sobre la instrumentación para medirla que sobre la conceptualización. Los enfoques psicométricos de la inteligencia se caracterizan por su énfasis en cuantificar y ordenar las habilidades intelectuales de las personas, en la confianza en los test generales de inteligencia como base para sus datos y en el uso del análisis factorial para analizarlos. Desde esta perspectiva los seres humanos estamos dotados de un conjunto de factores o rasgos, de los que cada individuo dispone de manera diferente. Estas diferencias individuales en los factores hacen referencia a las diferencias en el rendimiento intelectual. En un principio la inteligencia se consideró como algo más bien biológico, hereditario, que estaba dentro de la mente del individuo y si bien existía el consenso de muchos sobre la medición de la misma, no había una definición clara de inteligencia. Las definiciones incluían conceptos y actividades tales como la capacidad de aprender, de adaptarse a situaciones nuevas, de representar y manipular símbolos, y de resolver problemas. A modo de revisión y de lectura fácil podríamos establecer la siguiente clasificación de modelos de inteligencia según su conceptualización: A) Modelos centrados en la estructuración-composición de la inteligencia. El interés ha sido la búsqueda del factor o factores que componen-dominan en el constructo inteligencia, sus relaciones, identificarlos para medirlos, y, en base a esas medidas y relaciones, poder describir diferencias interindividuales. El principal debate se ha centrado entre los que sostienen que la inteligencia es multifactorial 212 FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL: UNA MIRADA MAS ALLA DEL CI y los que defienden un elemento común a cualquier tipo de razonamiento inteligente, que se ha denominado factor g. Podemos nombrar entre alguno de los grandes referentes a Binet B) Modelos centrados en el funcionamiento cognitivo de la inteligencia. Su interés es el conocimiento de los procesos mentales que dirigen las acciones para intervenir modificando cognitivamente las estructuras, de manera que la medición favorezca otras estructuras más apropiadas y más complejas que permitan mayor autonomía a las personas en el aprendizaje y el conocimiento. El interés ya no está en la identificación, definición de las variables o dimensiones del comportamiento inteligente, sino que se centra en cómo evoluciona y se desarrolla dicha estructura. En los efectos sobre la misma de la herencia o influencia del ambiente. Interesa más lo cualitativo que lo cuantitativo en el análisis de la estructura de la inteligencia. Se destacan como referente Piaget y Vigotsky entre otros. C) Modelos centrados en la comprensión global del desenvolvimiento social de las personas. Ello conlleva necesariamente la consideración de que el funciona- miento de las personas en sociedad se produce mediante cognición y sentimiento, predominando en algunas situaciones comportamentales otras dimensiones diferentes a la cognición. El desarrollo armónico de la vida de las personas, en los diferentes ámbitos no puede ser explicado sólo a partir de una concepción monolítica, factorial de la inteligencia. Ni tampoco con el sólo funcionamiento de una adecuada estructura cognitiva para analizar o ejecutar cualquier realidad técnicamente bien. Muchos comportamientos, capacidades, consideradas excepcionales, no son producto exclusivo de la cognición. Las personas son capaces de operar inteligentemente en facetas que tienen componentes de muy diverso matiz. Surgen así desde Goleman el concepto de inteligencia emocional. ¿Cuál es entonces la mejor teoría para entender la inteligencia humana y descubrir el mejor medio para llegar a actuar en los aprendizajes con más eficacia? Como dijimos anteriormente, estas consideraciones nos permiten esclarecer cuestiones sobre la conceptualización de la inteligencia con el pasar de los años. Sin embargo posicionarnos en alguno de estos modelos nos parece caer en un reduccionismo de este constructo que implica el termino inteligencia. ¿es erróneo creer que nuestros conocimientos son los que delimitan la inteligencia? o ¿qué el ambiente juega un rol fundamental a la hora de tener conductas mas o menos inteligentes? ¿por qué dejar de lado que el desarrollo de las diferentes funciones juega un rol fundamental cuando vemos que las respuestas en niños difieren de la de adultos? ¿no es la creatividad la que ha movido a diferentes personajes a lo largo de la historia a realizar invenciones nunca antes pensadas? En nuestra opinión no es el conjunto de procesos y operaciones mentales lo que constituye el nivel de la inteligencia humana, sino el modo como utiliza este conjunto de operaciones. Es en un nivel superior, el de las actividades, donde se manifiesta quizás lo más peculiar de la inteligencia humana: la dirección del comportamiento, el conocimiento cada vez más profundo y extenso de la realidad y la invención de posibilidades. La inteligencia es una facultad personal, está presente en todos nosotros, pero es utilizada de formas diferentes, según las exigencias que cada individuo interpreta de su medio. La inteligencia humana no existe como capacidad independiente, es decir, el hombre no tiene la facultad de percibir, recordar, imaginar, comparar, conceptualizar, decidir, y además, de ser inteligente. Sería más apropiado utilizar el concepto de inteligencia como la capacidad de usar las facultades, donde sí podríamos hablar de un mirar inteligente, un recordar inteligente, un imaginar inteligente. 213 Soffita Medición de la inteligencia La idea de poder hacer medible la inteligencia se remonta a principios del siglo XX con Alfred Binet, quien fue el primero en presentar un test de inteligencia. El objetivo de este material surge con la necesidad de contar con un método objetivo que permitiera identificar en Francia, aquellos alumnos que pudiesen necesitar de una enseñanza especial. El test se basó en diferentes tareas de dificultad creciente, de manera que determinado nivel de respuesta en las mismas, se correspondía con una edad mental, y esta a su vez se correspondía, en teoría, con la edad cronológica de un individuo. Posteriormente este concepto de edad mental es reemplazado por el concepto de CI (coficiente intelectual) como resultado de dividir la edad mental del individuo por la edad cronológica. Estas escalas de inteligencia presentaban limitaciones y es en este contexto donde Wechsler desarrolla una nueva propuesta que buscara una valoración global de la inteligencia operacionalizando la misma y entendiendo que "la inteligencia es el conglomerado o capacidad global de un persona para actuar con una finalidad, pensar racionalmente e interactuar con su entorno de modo efectivo". Conforme a esta concepción funcional resulta nodal evaluar la inteligencia en la conjunción de las diferentes habilidades intelectuales, su combinación en conexión con los aspectos motivacionales y afectivos que se ponen en juego. El concepto de CI permitió cuantificar la proximidad o desviación respecto de los valores considerados normales según la edad del individuo. Se estableció como un valor medio de la población, asignándole un valor típico de 100 y una desviación estándar de 15 puntos, valores que se conservan en la actualidad. Surgen con estas puntuaciones diferentes entidades nosológicas que de acuerdo al rendimiento establecerá un sistema de clasificación descripta en términos cualitativos, entre los que encontramos superdotación y discapacidad. MEDICIÓN DEL FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL: una mirada cognitiva y adaptativa. En la práctica clínica la evaluación y el diagnóstico constituyen un pilar central para delinear abordajes. Es común que se planteen así interrogantes como ¿cuál es la batería más indicada para evaluar la capacidad intelectual o una función cognitiva concreta? ó ¿cómo captar por medio de respuestas emitidas el verdadero potencial? En este caso, cualquier test que siga las normas psicométricas es en principio adecuado, pero a las preguntas anteriores podríamos sumarle otros interrogantes que harían a la verdadera práctica profesional como: ¿existe un buen uso de los test de inteligencia? ¿Sabemos los profesionales como hacer una correcta interpretación de los mismos? Qué concepción teórica subyace a la herramienta que estoy aplicando para evaluarla? ¿El profesional condice con esa concepción? Es aquí donde lo importante es esclarecer qué es lo que se está buscando evaluar y para qué, como también contar con el tiempo necesario para llevar adelante una buena evaluación que abarque todos los aspectos que se esta buscando explorar. Una buena exploración del funcionamiento intelectual implica no solo medir el funcionamiento cognitivo sino la conducta adaptativa de ese sujeto. El conocimiento del desarrollo de los instrumentos a utilizar, la fundamentación teórica que los sustenta, las fortalezas y debilidades de cada prueba, las características de la muestra con la se tipificó, al igual que la bibliografía actual resultante de investigaciones que revisen las pruebas, forman parte de la validez y confiabilidad de esos instrumentos, y constituyen el punto de partida para una buena evaluación. Todos estos son aspectos 214 FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL: UNA MIRADA MÁS ALLÁ DEL CI determinantes para decidir si la prueba se ajusta al individuo al que se pretende evaluar, siendo estos criterios válidos a nivel cognitivo y adaptativo. A diferencia de otros países más desarrollados, en Latinoamérica y específicamente en Argentina, la variedad de instrumentos para evaluar la capacidad intelectual se ve más acotada. Es así que en la práctica diaria nos encontramos con evaluación del funcionamiento intelectual a partir de "baremos no nacionales". Debemos entonces considerar los procesos de ajustes y tipificación de las pruebas confeccionadas en el extranjero, ya que los resultados podrían verse distorsionados por múltiples causas como ser: la modalidad de administración; la utilización de baremos correspondientes a otra población o sin considerar la caducidad de los baremos (efecto Flynn); dificultad del profesional para realizar una lectura global de la situación y teniendo una mirada reduccionista del sujeto, es decir exclusivamente intersubjetiva o puramente intra subjetiva (Brenlla, 2013). Resulta ineludible captar de manera válida y fiable que es lo que ese instrumento pretende evaluar y es aquí donde cabe mencionar, que si bien los test evalúan funciones no son capaces de evaluar conceptos cognitivos puros y es necesario llevar adelante una tarea compleja que permita analizar la interrelación de funciones. El profesional debe ser capaz de identificar si la prueba que va a administrar para medir el funcionamiento intelectual es capaz de medir lo que realmente supone que intenta medir (validez del constructo). Hacemos referencia a esto porque si bien pueden estar midiendo la inteligencia para llevar adelante las tareas, se ponen en juego múltiples funciones al mismo tiempo, ya que una habilidad o conducta puede incluir diferente aspectos. Por ejemplo al hablar de la Escala de Comprensión Verbal de las Escalas Wechsler no se hace referencia a si ese niño/adolescente es capaz de comprender la información verbal que ingresa del ambiente, sino que esta evaluando funciones como: Amplitud y precisión del conocimiento adquirido; instrumentación efectiva del conocimiento adquirido; almacén de conocimiento verbal; desarrollo del lenguaje; conocimiento de palabras; aptitud para el aprendizaje auditivo e Información y cultura general. David Wechsler en 1975 refirió "Lo que medimos con los tests no es lo que los tests miden: información, percepción espacial, capacidad de razonamiento. Son sólo un medio para el fin. Lo que los tests de inteligencia miden es algo mucho más importante: la capacidad de un individuo para entender el mundo que lo rodea y su capacidad para afrontar los retos que se le presentan." Es necesario más allá de considerar los aspectos antes mencionado, que el profesional tenga conocimientos que le permitan seleccionar instrumentos flexibles y acordes con el momento evolutivo en el que se encuentra. Evaluar el funcionamiento intelectual general del niño no solo permitirá ayudar a desglosar si nos encontramos frente a un compromiso global (discapacidad intelectual), si su desempeño supera las expectativas de la media (altas capacidades) y en que habilidades específicamente, o si bien nos encontramos frente algún trastorno del neurodesarrollo que esté condicionando el desempeño general, pudiendo encontrarnos con un funcionamiento intelectual limite (FIL). Esta evaluación debe ser llevada a cabo entendiendo que al hablar de inteligencia no hacemos referencia a un constructo puramente cognitivo y que existen otros atributos que también hacen a la conducta inteligente. Es aquí donde evaluar el funcionamiento adaptativo de ese niño, es decir su posicionamiento frente al mundo y la modalidad de resolución con autonomía de las situaciones sociales que el ambiente le presenta en sus diferentes ámbitos, terminarán de conformar el perfil completo de funcionamiento. 215 Sofrita Las escalas de madurez social y de adaptación aportan una información suplementaria siempre y cuando estén adaptados a la cultura del niño/adolescente y pueden completarse con entrevistas a los padres y/o cuidadores ya que conocen la capacidad del sujeto en su actividad cotidiana. Por otro lado, al igual que en la evaluación del funcionamiento intelectual no debemos caer en ciertas trampas del procedimiento que podrían llevarnos a interpretaciones erróneas de la información. Las pruebas mayormente utilizadas para obtener el funcionamiento intelectual son: la Escala de Wechsler de Inteligencia para niños (Wisc) la Escala Wechlser para prescolares (Wppsi); la Batería Psicoeducativa de Woodcock y Jhonson; la batería de evaluación para niños de Kaufman y las matrices progresivas de Rayen. La mayoría de estas baterías ofrecen un índice o cociente de desarrollo general y aportan información sobre los niveles de funcionamiento en distintas áreas. Si bien existe, como se mencionó anteriormente multiplicidad de escalas y pruebas, ninguna muestra en su totalidad todos los aspectos que abarcan la inteligencia. Nosotros hemos privilegiado la toma de las Escalas Wechsler por contar con un buen posicionamiento y reconocimiento internacional tanto en el ámbito de la clínica y de la investigación (Flanagan y Kaufman 2006) como por ser una de las pocas pruebas adaptadas a nuestro medio y con excelente calidad psicométrica y de la que sin cesar se publican numerosas investigaciones administradas en diversas poblaciones. (Brenlla, 2011; Brenlla 2013; Flanagan y Kaufman,2006; Sattler y Dumont, 2004; Cayssials, 1998; Cayssials et al., 2002; Weschler, 2010). Las escalas Wechsler han demostrado su utilidad clínica en la identificación de la discapacidad intelectual, asignación a programas especializados, intervención, clínica y evaluación neuropsicológica (Beres et al, 2000). Cabe mencionar que además dicha escala contempla en su manual las entidades diagnósticas de Discapacidad Intelectual y Altas capacidades, temas que nos convocan en esta oportunidad. La escala resulta una herramienta flexible que posibilita una administración acorde a la etapa del desarrollo que se encuentra atravesando ese niño /adolescente. Genera perfiles específicos, que permiten arribar a un diagnóstico de fortalezas y debilidades sobre el funcionamiento cognitivo. Por este motivo tomaremos perfiles de dicha escala para ejemplificar los diferentes casos presentados. ERRORES EN LA INTERPRETACIÓN DEL CI La unidad con que internacionalmente se mide la inteligencia es el Cociente Intelectual, pero un cociente Intelectual alto no es sinónimo de mayor inteligencia o mayor desarrollo de funciones cognitivas cuando se comparan personas de distintas culturas y condicionantes ambientales. Es la medición de este CI, la que llevará a posicionarnos frente a una alta capacidad, o bien frente a una discapacidad intelectual en relación al número obtenido en ese Coficiente Intelectual. Si bien esta idea no es falsa, es parcial, y en ocasiones, confusa. Parcial porque este no es el único dato necesario para arribar al funcionamiento intelectual de un individuo y confusa porque el CI es un dato impreciso y relativo, y en cierta medida, conceptualmente discutible. Diversos autores han reportado la poca correlación que existe entre los resultados de las baterías de test y la capacidad de ese niño/ adolescente para manejar la misma función cognitiva en su vida cotidiana. Es decir, ese niño debe ser considerado como único y al momento de interpretar los resultados en contexto. Esta correlación pobre puede deberse 216 FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL: UNA MIRADA MÁS ALLÁ DEL CI a la diferencia que existe entre la situación estructurada que se genera en una valoración y la poca estructura que se produce en las actividades cotidianas. Otros factores difíciles pueden ser la motivación, la personalidad y el estilo cognitivo individual. Ya mencionaba Binet, desde principios del siglo XX, que los test presentan limitaciones sustanciales a tener en cuenta, entre ellas que los diversos modos de expresión de la inteligencia se resisten a ser captados en su totalidad cuantitativamente, requiriendo de valoraciones cualitativas y considerando como el ambiente influye en el desarrollo intelectual, quedando claras las debilidades que plantea el paradigma psicométrico. Así mismo podemos encontrar bibliografía donde David Wechsler, autor de las escalas de inteligencia por excelencia, señala que los resultados de las pruebas solo reflejan una parte de la inteligencia y que algunas pruebas apelan a a otros atributos que contribuyen, tales como la planificación y la conciencia de los objetivos, el entusiasmo, la dependencia y la independencia en cierto campo, la impulsividad, la ansiedad y la persistencia. Es preciso integrar toda la información disponible y realizar un análisis exhaustivo sin centrarse únicamente en el resultado numérico de la capacidad intelectual. En ocasiones el rendimiento en una batería de test puede ser muy bajo y funcionar de manera adecuada en su desempeño diario, o bien por el contrario puntuar dentro del promedio y presentar dificultades por ejemplo en el ámbito escolar. De igual manera, es sabido que en ocasiones niños con habilidades intelectuales diferentes pueden llegar a obtener puntuaciones similares. Es rol del evaluador determinar que problemas subyacen como también recordar continuamente que nos encontramos frente a población cuyo cerebro se encuentra en desarrollo. Con esto último hacemos referencia a que las funciones cognitivas y en consecuencias las potencialidades se desarrollan a lo largo de una trayectoria en donde los cambios estructurales a nivel cortical, de la mano de los cambios del entorno, serán los que irán acompañando el desarrollo a nivel funcional de las diferentes habilidades cognitivas en una expresión más o menos optima de la mismas. Los datos obtenidos en los test que son cuantitativos permiten conseguir información sobre el valor relativo de la puntuación obtenida con respecto a datos normativos. Sin embargo las aptitudes de aprendizaje de los niños las veremos reflejadas en el perfil de aciertos, no simplemente en el CI total de la escalas o baterías administradas. Cuando hablamos de perfil de aciertos, hacemos referencia por ejemplo, al tipo de respuestas dadas por el niño, donde podremos observar la forma en que estructura el lenguaje, o bien la modalidad de trabajo llevada a cabo durante la evaluación, es decir, por ejemplo si trabaja por ensayo o error o bien presenta un plan de trabajo a seguir. Es por esto, que mas allá de las puntuaciones en los tests, deben observarse aspectos cualitativos que ayudan a entender e interpretar los datos y analizar los procesos cognitivos. Pensemos el siguiente caso.: C. llega a la consulta por fracaso escolar de larga data, a pesar de las ayudas en el dispositivos escolar, C no logra avanzar en la escuela. Al avanzar en la recopilación de datos en la entrevista inicial, nos encontramos con datos que hacen referencia a dificultades en la adquisición del lenguaje, comenzando a hablar a los 3 años y medio. Siempre tuvo dificultades para sostener amistades por mostrarse tímida y retraída. En relación a lo escolar el área de lengua siempre se vio impactada. Durante la evaluación se mostró colaboradora pero fue necesario repetir las consignas con un posterior desglose de las mismas para poder llevar adelante la tarea. Se observó también que en ocasiones sus respuestas no eran acordes a lo que el evaluador preguntaba, mostrando cierta incoherencia en su discurso. 217 Soffita Escala CI Comprensión Verbal 58 Razonamiento Perceptivo 75 Memoria de trabajo 75 Velocidad de Procesamiento 72 CI Total 62 Al eva uar a C mediante la escala de Inteligencia Wisc IV, el número final de la escala total con un CI de 62, ubica a C. en un discapacidad intelectual leve, sin embargo al mirar su funcionamiento en detalle se observa que este número total esta condicionado por dificultades en otras de las escalas, como es la de Comprensión Verbal. Este resultado final de la evaluación neuropsicológica con una posterior evaluación del lenguaje arribo a un trastorno de lenguaje de tipo comprensivo. Si el evaluador solo hubiese considerado el número de la Escala total, el diagnóstico y posterior intervención no hubiesen sido las correctas. Por otro lado no debemos dejar de considerar los intervalos de confianza. Recordemos que cualquier puntuación obtenida está sujeta a variabilidad en función de potenciales fuentes de error como son las variaciones en el rendimiento en el test, conducta del examinador, cooperación del que aplica el test y otras variables ambientales y personales. Este error típico de medida (ETM), que varía de un test a otro, por subgrupos y por edades del grupo, se utiliza para cuantificar la variabilidad y proporcionar las bases para establecer el intervalo de confianza estadístico. Este intervalo busca encontrar en torno a la puntuación obtenida el verdadero puntaje, es decir la capacidad real del niño. Este intervalo de confianza no debe dejar de ser considerado. Ejemplo Escala CI Intervalo de confianza Comprensión Verbal 99 93-105 Razonamiento Perceptivo 84 77-93 Memoria de trabajo 84 70-84 Velocidad de Procesamiento 101 91-111 CI Total 91 86-97 En este caso las puntuaciones de la escala total muestran que el perfil se encuentra dentro de lo esperable y que las escalas están oscilan entre el promedio y el promedio bajo de acuerdo a las clasificación diagnóstica según Weschler. Sin embargo al observar los intervalos de confianza tanto el de la escala de Razonamiento Perceptivo como el de Memoria de trabajo en análisis con el resto del perfil muestran un rendimiento más descendido en esas áreas. En conclusión, no debe existir ni una desestimación ni una sobrevaloración del Cl. La clave estará en hacer una correcta interpretación del mismo consignando que el cociente 218 FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL UNA MIRADA MAS ALLÁ DEL CI intelectual no es el único criterio ni el más importante para definir el funcionamiento intelectual de un niño o adolescente. DISCAPACIDAD INTELECTUAL Concepto No es poco común, escuchar el uso de términos como tonto, bobo, idiota o imbécil para hacer referencia a la discapacidad y que indefectiblemente poseen una connotación de insulto. Esto se debe a que tanto el concepto de discapacidad intelectual (DI) conocido anteriormente con retraso mental, como su consideración social han variado a lo largo de la historia, habiéndose contemplado como una característica individual, un concepto teórico, un síndrome, un valor psicométrico o hasta incluso como una categoría social. Si tuviésemos que sintetizar la evolución histórica del concepto se podrían mencionar dos momentos claramente diferenciables. Uno antes del siglo XIX, en que la Discapacidad intelectual, aún denominada retraso mental no se diferenciaba de otras alteraciones y era considerado como una variante de la demencia, cuyas causas se atribuían a bases orgánicas, biológicas o innatas. Y otro, a partir del siglo XIX, cuando se diferenció claramente de la demencia y de otras patologías, tomando conciencia de las múltiples causas y niveles de retraso, momento también en que gracias al desarrollo de los tests de inteligencia se unificaron los criterios de diagnóstico. Sin embargo de algún modo hasta 1959 siguieron vigentes las tesis biologicistas del término, considerando este como una alteración constitucional del sistema nervioso central. Es recién a partir de la segunda mitad del siglo pasado que las definiciones propuestas por la llamada entonces American Association on Mental Retardation (AAMR), por su perspectiva más integradora, pasan a recibir una mayor aceptación en la comunidad científica y profesional. En el siglo XX el constructo teórico que sustenta la conceptualización del déficit intelectual ha sufrido cambios sustanciales no solo a nivel semántico, es decir, el nombre del mismo, sino también el modelo conceptual que explica su etiología y características, es decir, que se ha puesto el acento en cómo definir y entender la Discapacidad intelectual. Los diferentes enfoques han evolucionado lentamente considerando inicialmente solo los criterios psicométricos donde el valor del CI era lo relevante, pasando por modelos evolutivos, de análisis funcional o comportamental hacia un modelo ecológico y contextual, incorporando de manera más o menos implícita aspectos vinculados a la adaptación social, que permitan proporcionar una educación basada en la comunidad y brindando apoyos individualizados desde una concepción basada en la interacción entre la persona y el contexto. Recientemente se ha propuesto remplazar las denominaciones anteriores de deficiencia mental (1908-1958) y retraso mental (1959-2009), por discapacidad intelectual, siendo nuevamente la definición más aceptada la de la AAIDD (Asociación Americana de Discapacidades Intelectuales y del Desarrollo), anteriormente denominada AAMR. Como señalan Verdugo Alonso y Schalock (2010): El enfoque actual para definir y entender DI se basa en una distinción crítica entre una definición operativa y otra constitutiva. Esta distinción es la siguiente: a modo operativo busca establecer los límites del término y separa lo que está incluido dentro del mismo, de lo que está fuera. Una definición constitutiva define el constructo en relación con otros constructos y, por tanto, ayuda a comprender mejor los fundamentos teóricos del mismo. Una definición constitutiva de Discapacidad Intelectual refiere la condición en términos de limitaciones en el funcionamiento humano, implica una comprensión de 219 Soffita la discapacidad consistente con una perspectiva multidimensional y socio ecológica, y subraya el rol significativo que los apoyos individualizados desempeñan en la mejora del funcionamiento humano. Desde este enfoque se sustituye la denominación retraso mental por discapacidad intelectual, la cual "se caracteriza por limitaciones significativas en el funcionamiento intelectual y en la conducta adaptativa, expresada en las habilidades conceptuales, sociales y práctica, en relación a la demanda del ambiente, teniendo sus inicios en la infancia (antes de los 18 años). Esto nos muestra que si bien el término ha sufrido modificaciones en su nombre a lo largo del tiempo, sigue conservando los tres criterios clínicos esenciales para su diagnóstico. De acuerdo a la ultima revisión de la AAIDD, las dimensiones a considerar serian: • Dimensión I : habilidades intelectuales • Dimensión II: conducta adaptativa (conceptual, social y practica) • Dimensión III: participación, interacciones y roles sociales • Dimensión IV: salud • Dimensión V: contexto social (ambiente, cultura y oportunidades). Retomamos estas dimensiones, porque significarían el gran cambio de paradigma en la concepción tradicionalmente utilizada en décadas anteriores. Se rechazó una concepción reduccionista basada solamente en las características o 'patología' de la persona, para proponer una concepción interaccionista en la cual el ambiente desempeña un papel sustancial. Se abrieron las puertas de un enfoque multidimensional, y se introdujo el concepto de apoyos. Un aspecto importante de la reconceptualización de la DI reside en el énfasis en las dimensiones que hacen referencia a la participación y al contexto social. Nos lleva a repensar el cómo entender el concepto de discapacidad donde el ambiente se vuelve un facilitador o no del desarrollo y crecimiento del sujeto, buscando mejorar su funcionamiento individual. En investigaciones realizadas, por Lynn y Vanhanen en su libro IQ and Global Inequality (2002) y en IQ and the Wealth of Nations (2006), luego de estimar la Capacidad Intelectual de 79 naciones, concluyeron que la Capacidad Intelectual no solo está influenciadas por la genética, sino que las contribuciones ambientales, recobran un valor significativo. Por ejemplo, consideraron la nutrición como el factor ambiental más importante, capaz de condicionar los resultados da la capacidad intelectual, encontrándose en segundo plano el nivel de educación. Este dato no es menor, si consideramos una mayor prevalencia de DI en países con bajos niveles socioeconómicos. No es objetivo de este apartado presentar en detalle los sistemas de clasificación del DSM V (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales), sin embargo y a modo de una guía que no debe ser aplicada de una manera rígida debido a los problemas de la validez transcultural, se mencionan los cocientes intelectuales (CI) correspondientes a cada categoría: • Discapacidad intelectual leve un CI entre 50-55 y aproximadamente 70 • Discapacidad intelectual moderada un CI entre 35-40 y 50 -55 • Discapacidad intelectual grave un CI entre y 20-25 y 35 - 40 • Discapacidad intelectual profunda un CI inferior a 20 a 24 Estas son divisiones arbitrarias dentro de un espectro complejo y no pueden ser defini220 FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL: UNA MIRADA MÁS ALLA DEL C1 das con absoluta precisión, como ya mencionamos anteriormente, pero continúan siendo de utilidad en la práctica clínica. Hasta aquí hemos hecho referencia al funcionamiento intelectual, que si bien es una parte importante en la definición de DI, recordemos que el mismo puede estar influido por variables tipo cultural y linguístico, no reflejando siempre de manera objetiva todas las capacidades de ese niño/ adolescente. Debemos dedicar entonces otro apartado a lo que se refiere a la conducta adaptativa. Hay autores que refieren que los niveles adaptativos obtenidos mediante escalas comportamentales suelen ser mas útiles que las pruebas que nos permiten arribar al perfil de funcionamiento cognitivo, a la hora de plantear las intervenciones. La definición más aceptada de conducta adaptativa es la que propone la AAMR en 2002, concibiendo a la misma como "el conjunto de habilidades conceptuales, sociales y prácticas aprendidas por las personas para funcionar en su vida diaria" (Luckasson et al., 2004) y que se mantiene en las posteriores actualizaciones de concepto . Esta concepción triárquica de la conducta adaptativa lleva a pensar la misma como un constructo multidimensional, donde las habilidades conceptuales incluyen factores cognitivos, de comunicación, habilidades académicas, y aquellas ligadas a la autorregulación. Las habilidades prácticas o adaptativa vienen dadas por la capacidad física para el mantenimiento, actividades profesionales y de la vida diaria. Por último, las habilidades sociales o de competencia social se refieren a habilidades necesarias para las relaciones sociales e interpersonales, competencia emocional y social y responsabilidad. Diagnóstico La evaluación clásica de los niños con discapacidad intelectual ha sido, desde siempre, un campo rodeado de dudas y con necesidad de desarrollos teóricos constantes que vayan completando, ampliando y enriqueciendo el conocimiento que se posee. Al hablar de discapacidad intelectual quizás el aspecto más característico sea la amplia variabilidad que existe. Esta diversidad clínica, no solo tiene relación con el grado de discapacidad, con la multiplicidad de causas posibles y síntomas subyacentes, sino que como parte de los trastornos del neurodesarrollo la comorbilidad pasa a ser una característica más de la discapacidad intelectual. En la práctica clínica es común encontrar que alguno niños con TEA (Trastorno del Espectro Autista) o síndromes genéticos como Síndrome de Williams , por ejemplo, cursan con DI. Los límites entre uno u otro trastorno pueden en ocasiones ser imperceptibles o difíciles de delimitar pero se sabe que al ser parte de los trastornos del neurodesarrollo, la comorbilidad pasa a ser otra de las características principales. Es aquí, donde no solo es importante, identificar los cuadros comórbidos para realizar un abordaje terapéutico, sino que como mencionamos anteriormente, debemos evitar errores en la evaluación y el diagnóstico posterior de la discapacidad intelectual. Es decir, debemos considerar las peculiaridades de cada niño/adolescente que se nos presenta, ya que las mismas pueden afectar los resultados de las pruebas, evitando los falsos positivos. Un buen evaluador no debe perder de vista que las limitaciones coexisten con las capacidades. Debemos tomar una perspectiva positiva en la evaluación de las personas con DI y no abundar exclusivamente en las limitaciones, algo que es habitual en la psicopatología en los procesos diagnósticos. Si bien es necesario conocer las limitaciones, será la información existente sobre las capacidades de la persona la que permita establecer las líneas de acción educativas o habilitadoras para construir un programa individual de apoyo. 221 Soffita Si bien como se mencionó en el apartado anterior, este capítulo toma como referencia el modelo multidimensional, buscando poner el acento en como definir y entender la DI, nos parece pertinente no dejar de considerar, principalmente para aquellos que realizan evaluaciones, el modelo multifactorial de la etiología de la capacidad intelectual, que llevan a considerar los factores prenatales, peri y postnatales, siendo los mismos indicadores de alteraciones en el neurodesarrollo. Podemos mencionar dentro de los factores prenatales alteraciones cromosómicas y del tipo metabólicas, infecciones transplacentarias (p. ej., rubeola, herpes, sida), exposición a diferentes toxinas como el alcohol, el plomo o el mercurio, o la malnutrición. Influencias nocivas sobre el SNC (Sistema nervioso central) durante el período gestacional pueden alterar el desarrollo cognitivo. Entre los factores perinatales múltiples estudios refieren que la prematurez, predice una disminución del Cl. Debemos mencionar también daño cerebral, hipoxia, alteraciones neonatales y finalmente aquellos factores que pueden implicar alteraciones en el neurodesarrollo vinculados con los post natal daño cerebral traumático, malnutrición, trastornos degenerativos, toxinas, o es el caso de las epilepsias graves que se asocian con Discapacidad intelectual. Por lo tanto el funcionamiento intelectual debe determinarse mediante la aplicación individual de tests de inteligencia estandarizados y adaptados a la cultura del niño/ adolescente que nos encontramos evaluando. Deberá no solo ser considerado el nivel de funcionamiento individual sino los déficits asociados a otros trastornos del neurodesarrollo, como ser posibles problemas de la expresión del lenguaje, sordera, déficits atencionales u déficits motores. El criterio en el funcionamiento intelectual para diagnosticar discapacidad intelectual es una puntuación de CI de aproximadamente dos desviaciones típicas por debajo de la media, considerando, como mencionamos, el error típico de medida para los instrumentos específicos utilizados, así como sus fortalezas y debilidades. Esto equivale generalmente a una puntuación 70 de CI a la que hay que sumar o restar el error típico de medida (el cual depende de la estandarización del test de medida utilizado, oscilando de 3 a 5 puntos). En el caso de los niños menores a 5 años, si bien bajo un examen neurológico, minucioso es posible prever la evolución de una Discapacidad intelectual, por la poca fiabilidad de los tests para obtener un CI, resulta más apropiado utilizar el término Retraso Global del Desarrollo (RGD). Esto se debe a que en los casos de DI leve puede aumentar el margen de error en los falsos negativos, niños a los que las pruebas los ubican dentro de rangos neurotípicos y luego se evidencia la discapacidad. Lo mismo ocurre con los falsos positivos, niños que por cuestiones de deprivación ambiental o cuestiones del desarrollo motor no necesariamente asociados a cuestiones cognitivas pueden puntuar por debajo de la media. El diagnóstico de RGD no requiere necesariamente de pruebas psicométricas pero si es aconsejable la aplicación de Escalas del desarrollo que permitan un seguimiento de las diferentes áreas (motora, lenguaje, cognitiva, socio comunicativa y adaptativa) con el fin de obtener no solo un perfil 'de desarrollo pudiendo identificar las competencias y puntos fuertes, sino también para planificar la intervención o bien como modo preventivo. Entre ellas podemos mencionar por ejemplo, el Inventario de Desarrollo de Battelle o la Escala Bayley de Desarrollo Infantil. 222 FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL: UNA MIRADA MÁS ALLÁ DEL CI Considerando la importancia de evaluar mediante pruebas baremadas localmente, no podemos dejar de mencionar la Prueba Nacional de Pesquisa PRUNAPE. La misma es un test de screening, que si bien no permite arribar a un diagnóstico, lleva a detectar posibles alteraciones del desarrollo en las áreas de motricidad fina y gruesa, de lenguaje y personal social, explorando dentro de estas áreas funciones como cognición y habilidades en el hogar. Ya hemos mencionado que a la hora de arribar al diagnostico de DI np solo es necesario evaluar el funcionamiento intelectual sino que deberá ser considerada la conducta adaptativa. Los instrumentos empleados para tal fin han de cumplir tres requisitos: ser psicométricamente válidos; centrarse en las tres áreas o dominios propuestos por la AAIDD en su definición de conducta adaptativa, a saber, habilidades conceptuales, sociales y prácticas; y estar estandarizados sobre grupos de personas con y sin discapacidad intelectual. La conducta adaptativa es un constructo multidimensional, por lo que no existe una batería que mida y explore completamente todos los dominios de la misma, que estén además centrados en el diagnóstico, dificultando el trabajo de los profesionales a la hora de diseñar los apoyos que deben recibir las personas con discapacidad intelectual. A lo anterior se suma que algunas de la conductas se vuelven particularmente difíciles de medir utilizando una escala de apreciación, ya que en ocasiones las habilidades intelectuales bajas pueden condicionar el desempeño, volviéndose poco probable que pueda representar adecuadamente la habilidad de esa persona para adaptarse al medio. Debe ser evaluada o examinada contemplando los períodos de desarrollo de la infancia, niñez y adolescencia, ya que la misma incrementa en complejidad con la edad hasta estabilizarse. Es necesario también contemplar que la conducta evaluada debe reflejar el comportamiento cotidiano típico y no el funcionamiento máximo a alcanzar en una determinada tarea. Es decir se debe tomar como referencia lo que hace y no que podría hacer. A pesar de la creciente importancia de la dimensión de conducta adaptativa en la evaluación de la discapacidad intelectual, no existe en la actualidad ningún instrumento acorde con su actual definición y focalizado exclusivamente en el diagnóstico. Podemos mencionar como referencia la Escala de Diagnóstico de Conducta Adaptativa (DABS) desarrollada por la AAIDD, que cuenta con una adaptación española, dirigida a personas con DI con edades comprendidas entre los 4 y 21 años y que trata de proporcionar información a partir de la información proporcionada por alguien que conoce en profundidad a la persona con DI. En nuestra población la más utilizada es la Escala de habilidades adaptativas de Vineland. Funcionamiento característico del perfil en niños con discapacidad intelectual Los niños con discapacidad intelectual presentan un déficit cognitivo global y dificultades en la adaptación social. Las funciones cognitivas impactadas como el lenguaje, la atención, la memoria, los aspectos psicomotores y las funciones ejecutivas, muestran niveles cognitivos equivalentes a niños de menor edad cronológica. Sin embargo al existir una gran variabilidad de características clínicas, podemos encontrar que en algunos de los perfiles ciertas funciones se equiparan al rendimiento de niños sin dificultades. Sus limitaciones cognitivas implican serias dificultades de abstracción y de conceptualización, lo que se convierte en un obstáculo importante para acceder a conocimientos complejos, como los propios de los niveles superiores de enseñanza. En general se mueven en el rango de la inteligencia concreta, lo que les dificulta el acceso a este tipo de 223 Soffita conocimientos. De ahí que en los años superiores de su escolaridad, en los que el grado de abstracción es cada vez más elevado, presentan mayores dificultades para la comprensión de los contenidos más exigentes desde ese punto de vista. El lenguaje pasa a ser una de las funciones que comúnmente se encuentran impactadas tanto en la adquisición como en su desarrollo y la magnitud de este compromiso tiene una relación directa con la severidad del cuadro. El desarrollo del lenguaje sigue las mismas etapas observadas que en niños neurotípicos pero de manera más lenta. En relación a lo expresivo la dificultad radica en la capacidad de poder trasmitir los conocimientos que poseen verbalmente. Esa particularidad se ha de tener en cuenta a la hora de diseñar planes educativos y terapéuticos específicos. Estudios de poblaciones evaluadas con Wisc IV reflejan impactadas la adquisición de vocabulario nuevo y de conceptos abstractos, así como dificultades en el procesamiento semántico de frases. Suelen presentar problemas articulatorios, dificultades en la discriminación fonémica, y complicaciones a la hora de adquirir reglas gramaticales .A menudo se observa falta de iniciativa en las interacciones verbales, dificultades en la expresión de necesidades y en la capacidad de generalización de los aprendizajes a otros contextos. Estas dificultades constituyen una incidencia directa en la competencia general del niño/adolescente. El sistema atencional suele estar impactado prácticamente en toda la población con DI. El spam atencional al igual que la capacidad de memoria a corto plazo tienen una relación directa con el nivel intelectual del niño. A pesar de que el funcionamiento ejecutivo es un concepto central en psicología cognitiva, éste ha sido raramente estudiado en personas con discapacidad intelectual (Wilner, Bailey y cols. ,2010) Los escasos trabajos realizados hablan en su conjunto de que tanto los niños como los adultos con discapacidad intelectual puntúan por debajo de su edad cronológica pero al mismo nivel que su edad mental, con la excepción de la memoria de trabajo con carga ejecutiva, donde podrían puntuar incluso por debajo de su edad mental (Danielsson y cols., 2010) Además, la ejecución en pruebas de funciones ejecutivas parece ser distinta atendiendo a la etiología de la discapacidad, con diferentes patrones de fortalezas y debilidades (Masson, Dagnan y Evans, 2010). Sin embargo, se hace necesaria una mayor investigación que confirme los datos obtenidos hasta el momento, que estudie las funciones ejecutivas en esta población a lo largo del ciclo vital y modelos teóricos que expliquen de qué manera se estructuran y relacionan estas funciones en las personas con discapacidad intelectual. Presentan dificultades en procesos relacionados con el control mental y la autorregulación, que comprende habilidades como la inhibición de la conducta, la capacidad para el cambio el control emocional, la planificación a organización de materiales y el seguimiento de uno mismo (Flórez y Cabezas, 2010). Así mismo, el pensamiento instrumental, dirigido a obtener un fin determinado, se encuentra menos desarrollado y eso influye/ afecta en su capacidad para resolver problemas, en los que, por ejemplo, hacen pocos intentos o muestran menos organización. La neurociencia muestra que la naturaleza y el funcionamiento de la discapacidad intelectual puede explicarse a partir de un cerebro en desarrollo que funciona diferencialmente donde la lentitud en el funcionamiento de sus circuitos cerebrales repercute directamente en la adquisición y en el progreso en los aprendizajes, que serán generalmente más lentos. El proceso de consolidación se vuelve más tardío, llevando a que aprendan más despacio y, en muchos aspectos, de manera diferente a las personas sin discapacidad. Eso conlleva que, en general, necesiten más tiempo para conseguir los conocimientos y, en consecuencia, más años de escolaridad para alcanzar los distintos objetivos curriculares 224 FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL: UNA MIRADA MÁS ALLÁ DEL CI FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL LIMITE Concepto El concepto de Funcionamiento Intelectual Limite (FIL) es una entidad clínica sumamente compleja. Durante años tuvo falta de consenso a nivel terminológico y su ausencia dentro de las principales clasificaciones diagnósticas como la CIE 10, hacían que sea especialmente difícil su conceptualización. Las dos últimas versiones de la clasificación internacional de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), DSM-IV y DSM-5, han incluido a la inteligencia límite en la categoría "Otras condiciones que pueden ser foco de atención clínica", bajo la etiqueta de funcionamiento intelectual límite con el código V62.89; R41.83; pero aun continuó siendo un código totalmente inespecífico que abarca aspectos tan dispares como la conciencia de enfermedad y la inteligencia. Sin embargo creemos que la magnitud y la prevalencia de FIL en la población con trastornos del neurodesarrollo, como así el solapamiento de criterios diagnósticos con la DI hacen pertinente este apartado. El funcionamiento intelectual limite (FIL) no es en sí mismo un diagnóstico, sino que únicamente hace referencia a una característica de la inteligencia, como un rango de cociente intelectual (CI) entre una y 2 desviaciones estándar por debajo de la media (CI 70 a CI 84) que puede obedecer a causas muy diversas y conformar perfiles cognitivos variados. Hemos mencionado que para arribar a un diagnóstico de Discapacidad Intelectual se ha adoptado como criterio de interpretación el error estándar en la medida de algunos test, considerando que un CI entre 75 y 80 puntos puede ser considerado DI, si el resto de las áreas evaluadas lo amerita. Surge entonces la necesidad de esclarecer que pasa con este criterio diagnóstico que podría significar la inclusión de muchos niños o adolescentes diagnosticados como DI, pudiendo estigmatizar a un porcentaje de personas que pertenecen al núcleo más alto del grupo, y que previamente no eran consideradas como discapacidad intelectual. El concepto de FIL posee características similares a las de DI, pero se destaca su carácter leve, caracterizado a su vez por una predisposición a tener dificultades en los aprendizajes y en la interacción social, todo ello determinado por una causa subyacente, donde los perfiles cognitivos no se igualan a los de DI. El origen se atribuye a diferentes causas; pasando por factores genéticos hasta problemas prenatales, perinatales y pos-natales, que pueden haber generado alteraciones en el desarrollo de las funciones cognitivas. No se dispone de pruebas biológicas que permitan un diagnóstico etiológico, pero por ejemplo se sabe que se puede detectar una fuerte correlación en las dificultades intelectuales entre hermanos, cuando uno de los dos cursa con DI, siendo mayor la correlación dentro de la DI leve que cuando es grave o moderada. Diversos trabajos publicados referencian al FIL como un síntoma específico en algunas entidades genéticas, por ejemplo el síndrome de Prader Willi, la agenesia de cuerpo calloso, distrofia muscular, hipotiroidismo y metabolopatías, entre otros. Los niños y jóvenes que acuden a la consulta lo hacen casi siempre por dificultades en el aprendizaje de larga evolución, pudiendo encontrar problemas en la lectura, la escritura o cálculo, debido a un bajo nivel de comprensión, pobreza en la fluidez verbal, dificultades en el proceso de razonamiento y de simbolización, poca atención y concentración, o bien por presentar falta de autoestima y de iniciativa personal que en muchas ocasiones condicionan las relaciones interpersonales. Como mencionamos anteriormente, muchos de los niños con FIL, podrían estar etiquetados dentro de la DI, pero en el otro extremo muchos pasan desapercibidos y quedan expuestos a la falta de comprensión por parte de educadores y docentes, siendo etique225 Soffita tados como vagos, despistados y malos estudiantes. Esto se debe en parte a que el FIL no solo se manifiesta como una entidad clínica invisible, sino que el desconocimiento por parte de los profesionales tratantes, lleva a que ubiquen a estos niños luego de una evaluación, dentro del Promedio bajo, al utilizar las clasificaciones diagnósticas de Wechsler de inteligencia, cuando en realidad un CI de entre 71y 85 describiría a un FIL, de acuerdo al último Consenso de funcionamiento intelectual limite (CONFIL) siendo tarea del evaluador buscar las causas subyacentes o concomitantes a este funcionamiento y realizar una evaluación detallada del funcionamiento intelectual y adaptativo. Veamos un ejemplo: M. llega a consulta por fracaso escolar reiterado con una evaluación de la psicopedagoga que describía su perfil dentro del promedio atribuyendo sus dificultades a cuestiones socio emocionales, contando con una derivación a psicología. A pesar del tratamiento psicológico sus dificultades en el ámbito educativo y en los vínculos continuaban acrecentándose, motivo por el que vuelven a realizar una consulta .Al evaluar a M. la nueva evaluación arroja según la Escala de Inteligencia para niños de Weschler (Wisc IV) una Capacidad intelectual total de 86 puntos, ubicándolo dentro de la media. El resto de las escalas oscilaban entre 84 y 87, puntos siendo las más impactada la de razonamiento perceptivo. Al indagar en los datos de historia evolutiva M tenia controles periódicos por dificultades respiratorias. Los reportes escolares siempre refirieron que necesitaba de ayuda y que por momentos parecía dispersa. Sus cuadernos eran desprolijos y presentaba fea letra. Su modalidad de trabajo mostraba más fatiga frente a tareas complejas y de mayor dificultad y usaba la autoverbalizacion como medio para reconducir su atención. Al continuar evaluando el resto de las pruebas mostraron un perfil característico de un niño con trastorno por déficit de atención. Este ejemplo nos muestra que los déficits cognitivos que subyacen a la valoración global del CI son heterogéneos, y que las funciones relacionadas con la inteligencia se ven afectadas en los trastornos del neurodesarrollo, por lo que la valoración cognitiva de las personas con FIL no debería quedar limitada a la medición del Cl. Por otro lado es coincidente que en la clínica diaria, la queja de los padres o docentes se encuentre ligada al pobre rendimiento académico o la falta de atención. Las dificultades escolares pasarían en este caso a ser la manifestación cognitiva más visible; sin embargo lo primero que deberíamos dilucidar es: ¿Son estas dificultades en el aprendizaje una consecuencia derivada de la propia inteligencia límite o la influencia ocurre en sentido inverso? Es decir, ¿los trastornos del neurodesarrollo que puedan ocurrir en concomitancia contribuyen sensiblemente a disminuir el potencial cognitivo? En este sentido, existe una causalidad recíproca, por lo cual los trastornos del neurodesarrollo influyen negativamente en la capacidad intelectual total y a su vez las comorbilidades favorecen el efecto dominó sobre las dificultades existentes en el panorama de aprendizaje del sujeto. Hemos mencionado con anterioridad, que la mayoría de estos niños tiene en común su bajo rendimiento escolar. Esto se debe a que si tenemos en cuenta que funciones cognitivas como la percepción, la memoria, la atención y lenguaje son aspectos básicos relacionados con la inteligencia, y para llevar adelante los aprendizajes, se deduce que los trastornos asociados tienen una repercusión sobre la inteligencia, por estar en ellos afectados dichos procesos básicos. El FIL puede presentarse entonces con una alta comorbilidad, donde los diagnósticos mas comúnmente asociados, son el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, 226 FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL: UNA MIRADA MÁS ALLÁ DEL C1 Trastornos conductuales, Trastornos específicos del aprendizaje tanto en la lectura como en la escritura o en el área de matemática, el trastorno de aprendizaje no verbal, trastornos el desarrollo vinculados a cuestiones genéticas como el Sindrome de Prader Willi, entre otros. Estudios argentinos realizados en el 2014 sobre una muestra de niños con trastornos del neurodesarrollo arrojan como resultados que dentro de FIL otras de las causas subyacentes eran atribuibles a trastornos del lenguaje y lateralidad cruzada. La presencia del funcionamiento intelectual límite aumenta la vulnerabilidad ante cualquier trastorno psiquiátrico, siendo necesario evaluar en detalle todos los aspectos conductuales y de índole afectiva. Investigaciones realizadas a niños con Síndrome de Tourette por la sintomatología asociada pueden tener un funcionamiento intelectual límite en un 75% de los casos (Moyano, Soffita, 2012). Estudios argentinos realizados en el 2014 sobre una muestra de niños con trastornos del neurodesarrollo arrojan como resultados que dentro de FIL la prevalencia de dificultades en la lateralidad asciende al 20,68%, como causa subyacente. Los niños y adolescentes con FIL al encontrarse en desarrollo pueden acumular con el pasar el de los años, distintos problemas evolutivos, mentales y sociales. En un estudio de seguimiento de adolescentes con FIL realizado en el 2003 por Dekker y Koot se detectó que los factores más relacionados con la evolución en términos de psicopatología fueron, además de las dificultades en competencia social, el déficit en habilidades de la vida diaria, los problemas de salud y los acontecimientos adversos negativos. Los trastornos de comportamiento aparecen en un 30% de los niños con FIL o DI leve. Por otro lado, otros estudios demuestran una clara relación que existe entre bajas habilidades intelectivas y el abandono de la escolarización a edades tempranas, con el comportamiento delictivo posterior. Esta relación está mediada en buena medida por la presencia de hiperactividad. No es extraño que niños que puedan presentar TDAH o algún trastorno especifico del aprendizaje ,sume con el pasar de los años diversos factores que contribuyen a un estancamiento de su desarrollo cognitivo. El niño, además de aprender menos a causa de su dificultad específica, se motiva menos para aprender, y no es infrecuente que aparezca el síndrome de tirar la toalla ante el reiterado fracaso y la falta de comprensión de su problema en su entorno. Es así que los sujetos con FIL se vuelven una población de riesgo. Evaluación Considerando las características del funcionamiento intelectual límite, la evaluación neuropsicológica se vuelve la herramienta con mayor utilidad cuando las exploraciones neurológicas, neurofisiológicas o de neuroimagen no evidencian alteraciones. LLevar adelante una evaluación neuropsicológica se vuelve el método más efectivo obteniendo no solo el perfil de fortalezas y debilidades en FIL, sino haciendo hincapié en poder relacionar los hallazgos obtenidos de las pruebas con las estructuras cerebrales subyacentes tratando de establecer hipótesis sobre el origen de las alteraciones observadas y de los datos obtenidos. Los pasos a seguir para evaluar frente a la sospecha de un FIL no disienten de otra evaluación. En la misma se recomienda una buena anamnesis que permita hacer un recorrido por la historia vital del niño, deteniéndose especialmente en los aspectos vinculados a los antecedentes pre, peri y post natales, que permitan inferir alteraciones del SNC; antecedentes del desarrollo en las diferentes áreas (motora, lenguaje, cognitiva y adaptativa); una exploración y observación clínica detallada y los antecedentes médicos pertinentes. Consideramos importante incluir un apartado que explore en detalle no solo los vínculos del niño o adolescente en cuestión, sino datos referidos a la psicopatología de los 227 Sofrita padres, la monoparentalidad, los acontecimientos estresantes y otros factores individuales como el temperamento o la existencia de hiperactividad asociada, ya que tienen un efecto exponencial en combinación con la inteligencia baja. En un segundo momento, es necesaria la administración de Escalas de inteligencia acorde a la edad del sujeto para determinar el perfil de aprendizaje, pudiendo hacer una valoración cognitiva completa de diversas funciones cognitivas que nos permitan obtener información acerca de los puntos débiles y fuertes del sujeto, con una mirada cuanti y cualitativa. La observación de conducta del sujeto no deja de ser un punto menor en una buena evaluación, ya que la misma puede ser disparadora a la hora de valorar la presencia de un TND o de la comorbilidad psiquiátrica encontrada en el FIL. Algunos indicadores observables pueden ser: la modalidad de trabajo, la tolerancia a la frustración frente a la complejidad de las tareas, el manejo del encuadre, los períodos atencionales, cuestiones de impulsividad o hiperactividad, los tiempos de respuesta, etc. La evaluación de la conducta adaptativa también debe ser considerada pudiendo tomar como referencia la Escala Vineland o las otras escalas presentadas en el apartado anterior. Podrían incluirse en esta oportunidad, para ampliar el perfil e integrar todos los datos obtenidos otras escalas que busquen evaluar aspectos atencionales como el Conners, o el Snap IV o la escala de funcionamiento ejecutivo BRIEF-P. (Evaluación Conductual de la Función Ejecutiva-Versión Infantil). La Child Behavior Checklist (CBCL) que comprende la franja de 4 a 18 años, puede convertirse en buena herramienta para evaluar la comorbilidad ya que no solo puede ser administrada en diferentes ámbitos (cuestionario a padres o maestros) sino que explora sobre las habilidades o competencias de los niños y acerca de los comportamientos problemáticos. Dada la heterogeneidad mencionada en FIL, la evaluación en muchos casos requiere de una mirada interdisciplinaria. Todo paciente con FIL debe ser estudiado en profundidad con el fin de detectar trastornos específicos que puedan tratarse; de este modo quizás se evitaría que un número considerable aumentara sus dificultades en el aprendizaje y especialmente en su conducta. Funcionamiento característico del perfil en niños con FIL En la heterogeneidad y multicausalidad del FIL es muy probable que nos encontremos con perfiles no homogéneos, con debilidades y fortalezas. Entre estas debilidades, una revisión bibliografía refiere que un número importante de niños o adolescentes presentará afectación en las llamadas funciones ejecutivas. Esto se debe a la comorbilidad frecuente con diversos trastornos del neurodesarrollo que tienen como base cognitiva una disfunción ejecutiva, tal es el caso, entre otros, del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH),el Síndrome de Tourette y los trastornos del espectro autista (TEA), llevándonos a debatir nuevamente si los déficits en funciones ejecutivas constituyen una consecuencia derivada de la propia inteligencia límite, o si la influencia ocurre en sentido inverso; es decir, las disfunciones ejecutivas inherentes tienden a disminuir el potencial cognitivo. Las funciones ejecutivas son entendidas como el conjunto de habilidades necesarias para organizar, planificar y dirigir nuestra conducta a la demanda del ambiente o a ciertos objetivos trazados previamente de forma ágil y eficiente, necesitando de flexibilidad en el cambio del curso de las propias acciones. Vamos a encontrar por tanto alteradas las capacidades para: generar conductas con una finalidad, resolver problemas de forma planificada y estratégica, restar atención a distintos aspectos de un problema al mismo tiempo, dirigir la atención de forma flexible, 228 FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL: UNA MIRADA MAS ALLA DEL CI inhibir tendencias espontáneas que conducen a un error, retener en la memoria de trabajo la información esencial para una acción y captar lo esencial de una situación compleja. Entre las funciones ejecutivas más impactadas se encuentran la planificación, la organización, el automonitoreo y la memoria de trabajo, entendida esta última como la capacidad de retener la información on line y operar con ella, Este dato se corrobora con los datos obtenidos en la investigación realizada por el equipo de Psicopedagogía del Instituto de Neurociencias de Favaloro, arrojando dentro de los perfiles del Wisc IV de una muestra de FIL, que la escala de Memoria Operativa era la más impactada. La memoria operativa está íntimamente relacionada con el factor g de inteligencia, según la reconceptualización del mismo según Anderson. Esta teoría considera en una sus dimensiones que con una mejora en la memoria de trabajo, así como en las funciones del control inhibitorio, y la adquisición del lenguaje y habilidades durante el período de desarrollo, se evitaría en parte una disminución del CI tanto a nivel de la inteligencia fluida como la inteligencia cristalizada. Si bien la bibliografía reportada sobre FIL es acotada, autores como Shaw, señalan que en la etapa escolar suelen ser niños con poca capacidad creativa, y con una aparente falta de motivación académica. Necesitan mecanizar y repetir la operación siguiendo un modelo previo, ya que generalizar las competencias y estrategias se vuelve un desafío, es decir, les cuesta manipular la información previamente aprendida a situaciones nuevas; muestran dificultad en la organización y asimilación de información nueva con la información previamente aprendida; suelen también necesitar de una mayor práctica y de tiempo para el desarrollo de tareas según lo esperable para la edad y su nivel de desarrollo. Otros estudios reportan que la capacidad de evocación suele encontrarse condicionada en relación a niños neurotípicos. Dicho estudio también arrojo como dato que poseen un buen nivel de memoria selectiva en detrimento de otros tipos de memoria (Molinero Rubio, 2010). En relación a lo social parecieran mostrarse mas influenciables que otros niños con un CI promedio (Geddie, Fraddin y Beer, 2000) Podemos decir entonces que el funcionamiento intelectual límite es una categoría específica que remite a trastornos que se manifiestan en dificultades significativas para la adaptación y los aprendizajes escolares, especialmente el aprendizaje de todas aquellas tareas y áreas en las cuales estén implicadas habilidades como razonamiento y metacognición. Ello genera, en con secuencia, baja tolerancia a la frustración, pobre autoestima y desajuste social. SUPERDOTACIÓN Y ALTAS CAPACIDADES Delimitación del término Una vez más nos encontramos frente a las dificultades del lenguaje coloquial que permitan diferenciar de manera correcta las características de ese niño/adolescente con quien nos encontramos. Si bien los límites son sutiles debemos conocer dichas diferencias con el fin de intervenir de la manera más apropiada. Las cualidades de estos niños suelen ser expresadas con diversos términos : superdotación, altas capacidades, niños brillantes, genios y en ocasiones son nombrados como precoces. Toda esta terminología apunta a algo superior, y es utilizada indistintamente, pero al igual que en otros grupos diagnósticos, los sujetos con superdotación, comparten características comunes y si bien los talentos pueden ser agrupados, conforman un espectro con diferencias individuales y perfiles intelectuales diferentes que son las que debemos considerar en detalle. Las altas capacidades han sido motivo de interés e investigación, pero la falta de con229 Soffita senso no solo se halla en la denominación, sino que aún resulta un campo poco unificado y con imprecisiones tanto en su naturaleza como en los procesos que permiten identificar las altas capacidades. Tampoco es conocido en detalle el funcionamiento y desarrollo cognitivo, generando en los profesionales y educadores confusiones teóricas y falta de recursos a la hora de intervenir, originados por una falta de articulación entre las intervenciones y las investigaciones actuales, que buscan de primera mano responder a construcciones y estereotipos sociales llevando a un desconocimiento real de la altas capacidades. Resulta esencial poder identificar aquellos niños/adolescentes que cuenten con una alta capacidad intelectual (ACI),de manera que permita planificar su intervención en el plano educativo con el fin de buscar un mayor bienestar personal. Su evaluación no debe ser estática, sino por el contrario debe ser flexible, interpretada en contexto, siendo indispensable la mirada cualitativa y evitando la no detección de la misma o errores que lleven a falsos positivos. Es por esto que es preciso repensar la alta capacidad intelectual y su educación desde una perspectiva neuropsicológica e interdisciplinaria, que considere la manifestación heterogénea y permita una intervención educativa coherente, equitativa y eficiente acorde con la potencialidad y el perfil de fortalezas propio de cada niños/adolescente. Avanzar en su concepto y naturaleza implica abandonar el paradigma tradicional (centrado exclusivamente en el cociente intelectual) a favor de un nuevo paradigma interdisciplinar, multidimensional y neuropsicológico que cambia el foco de interés desde quién es la persona con alta capacidad hacia cómo funciona su mente ,entendiendo que ciertas habilidades irán desarrollándose con el pasar de los años, haciéndose inminente la necesidad de revaluar con el pasar de los años a fin de comprender como ciertas manifestaciones de superdotación y talento puede cristalizarse a lo largo del tiempo. Concepto Al intentar conceptualizar las altas capacidades intelectuales podemos diferenciar dos grandes paradigmas influyentes: uno en el cual desde principios del siglo xx se ha asociado frecuentemente el concepto de ACI con una alta inteligencia y rendimiento, utilizando procedimientos de identificación basados en una excesiva confianza en los tests donde entrarían aquellas personas que tienen un cociente intelectual (CI) total próximo o superior a 130. Esta mirada lleva a un alto número de falsos positivos y un menor número de personas sin una identificación de su alta capacidad. Esta práctica extendida desde un punto de vista psicométrico ha conducido no solo a la falsa creencia de que ser superdotado o talentoso es igual a un alto CI, sino que consideran la idea que un alto CI, es estable durante toda la vida y que en consecuencia, se dispone de una ACI para siempre. Este error en el conocimiento esta íntimamente ligado a las dificultades para arribar a un único concepto de inteligencia, donde priman cuestiones sin resolver como las de si existe 'la' o 'las' inteligencias, los tipos de inteligencia, el papel del CI como medida (necesaria pero no única), la existencia de un factor `g' único o de distintos factores, o si es una capacidad innata o adquirida. Frente a este paradigma más tradicional surge un posicionamiento neuro constructivista basado en la comprensión de la inteligencia como una capacidad multidimensional configurada por distintos componentes de carácter lógico-deductivo y creativo que, necesariamente, se deben medir para la identificación de la alta capacidad. Este paradigma emergente entiende que la alta capacidad está configurada multidimensionalmente y se expresa en diversos perfiles, ya sea de superdotación o ya sea de talento— que tienen una manifestación y un rendimiento diferenciales como resultado progresivo de la interrelación 230 FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL: UNA MIRADA MÁS ALLÁ DEL CI entre una dotación neurobiológica privilegiada, un entorno adecuado, unos rasgos de personalidad y el esfuerzo necesario que cristalizan, o no, a lo largo del desarrollo de la vida de ese niño. Las altas capacidades consisten entonces en una potencialidad intelectual elevada que no se traducen en un CI, ni en un rasgo de personalidad o una conducta escolar o un rendimiento concreto. Esta potencialidad inicial, multidimensionalmente configurada, debe cristalizar a lo largo del desarrollo no siendo una característica fija e inmutable, sino que su expresión cambia a lo largo del tiempo y que ha de ser trabajada para désarrollarse. Al inicio de la vida y en la primera infancia el potencial es la variable clave, en edades posteriores el rendimiento es su medida, pero es en la edad adulta cuando la potencialidad se encuentra plenamente desarrollada y esta avalada por la eminencia. Según las cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 2,3% de la población mundial posee altas capacidades. Estudios recientes indican que la superdotación está representada en torno a un 1% de la población y el talento a 6%— Como mencionamos en la introducción, la alta capacidad intelectual tiene distintas formas de expresión entre ellas la superdotación y el talento (simple o múltiple). La superdotación se caracteriza y define por las diferencias en la capacidad intelectual del sujeto y, sobre todo, por su funcionamiento. Su manifestación no es homogénea, no hay un prototipo de superdotado porque su perfil es multidimensional y su expresión es el producto de la continua interacción entre factores neurobiológicos, motivacionales y ambientales. Se identifica como una capacidad intelectual globalmente situada por encima del percentil 75 en todos los ámbitos de la inteligencia, tanto a nivel (lógico-deductivo) como con altos niveles de creatividad, lo cual supone que está multidimensionalmente configurada por la combinación de distintas aptitudes intelectuales: lingüística, numérica, espacial, creativa, lógica, etc, donde la motivación y la persistencia frente a la tarea se convierte en otras de las características que definen a la superdotación. Entre las características que hacen a la superdotación podemos mencionar: a. Curiosidad orientada a la comprensión. Tratan de encontrar el sentido de las cosas, el por qué más que el qué. De esta manera maximizan la significación de los aprendizajes rechazando explicaciones poco coherentes. No se trata de que busquen más información sobre un tema, sino mayor comprensión. b. Interconexión de informaciones. Dada su alta eficacia cognitiva, tienden a hacer relaciones con informaciones que pertenecen a contextos diferentes, lo que posibilita nuevos conceptos y visiones innovadoras. c. Versatilidad. El superdotado es eficaz ante tareas muy diversas. No se trata de la espectacularidad propia de los talentosos, referida a un área específica, sino de un buen desempeño general, que puede incluir actuaciones brillantes esporádicas. El talento supone una muy alta puntuación (percentil 90) en una o varias aptitudes intelectuales, pero no todas. Puede ser simple (p. ej., el talento creativo) o múltiple (p. ej., lógico, creativo y verbal). El genio supone siempre una alta capacidad intelectual (superdotación o talento), una alta creatividad y alta productividad por lo tanto, reclama la cristalización de la alta capacidad que le sustenta. Otro de los términos que genera confusión suele ser el de precoz entendiendo al mismo, como aquel niño que presenta un desarrollo físico o psíquico más adelantado en cuanto a su aparición y consolidación. Aunque pueden aprender con facilidad debido a 231 232 Soffita su precocidad, no tienen porque ser creativos o presentar otros rasgos característicos de los superdotados. Además, con el tiempo esta precocidad desaparece, puesto que con el pasar de los años se nivela con la media. Podemos mencionar como ejemplo el caso F. un niño de 4 años que acude a la consulta por una preocupación de sus padres de identificar si su hijo presentaba altas capacidades, ya que había comenzado a mostrar interés por la lectura y sin un sistema de educación formal había logrado la alfabetización de manera autónoma. Al evaluar al niño mediante pruebas de inteligencia, los resultados mostraron en todas las escalas, puntuaciones dentro del promedio en relación a su edad cronológica, a excepción de los pruebas que requerían habilidades relacionadas con el acceso a los conocimientos, como ser un buen nivel de vocabulario. Se trabajó en conjunto con la escuela y los papás del niño el resto de la escolaridad en el jardín y durante primer grado. Al finalizar primer grado se volvió a revaluar al niño y sus niveles seguían dentro de lo esperable para su edad, y la habilidad que inicialmente lo destacaba entre sus pares hoy se había nivelado con el resto ya que sus compañeros habían logrado también la alfabetización. Entre las manifestaciones diferenciales a las que hace referencia la definición de la ACI es la creatividad. Las raíces de la capacidad creativa en relación con la inteligencia se remonta a los primeros modelos de evaluación, cobrando relevancia los aportes de Guildford postulando un modelo complejo de inteligencia compuesto por distintas dimensiones, entre las que incluía habilidades creativas que comprendían el pensamiento divergente y la transformación de ideas. La creatividad al igual que la inteligencia, constituye un constructo con numerosas manifestaciones y definiciones, entendida como una variable diferencial referida a la producción de algo novedoso, relevante y útil para la sociedad, valorándose como un atributo a quien la posee. Es por medio de la creatividad que el superdotado o talentoso podrá transformar su pontecialidad en eminencia. Si bien la relación inteligencia — creatividad aún presenta interrogantes, investigaciones postulan que su relación es mayor cuanto mayor es el cociente intelectual. Hemos mencionado que la alta capacidad no es una característica estable y es aquí donde diversos autores a lo largo de los años, como Jenkins-Friedman (1992), Mónks (1992) y Feldman y Piirto (2002) han corroborado en sus investigaciones la influencia del contexto familiar en el desarrollo de niños/as de altas capacidades, señalando que el apoyo y la estimulación son variables significativas para el desarrollo de las ACI. Esto se debe a que desde los modelos explicativos de las altas capacidades como el de Gagné o el de Munich, la ACI tiene un valor predictivo donde la potencialidad intelectual general o especifica, la creatividad y la gestión de estos recurso, serán moldeadas por las características del entorno social, el reconocimiento de padres e iguales, rasgos de personalidad y motivación, dando lugar a que la potencialidad inicial pueda permanecer latente, ser emergente o manifestarse. Entre los rasgos más característicos de las familias de niños superdotados se han hallado la implicación parental en la educación, el establecimiento de altas expectativas de logro, y la promoción de la independencia y la autonomía personal. Evaluación Como en cualquier proceso de evaluación el arribar a la identificación de altas capacidades requiere de ciertos cuidados, pero al no contar aún con evidencia científica en la eficacia del diagnóstico, el número de falsos positivos se incrementa. Asimismo existe una falta de concordancia entre el diagnóstico de las ACI en la infancia y su expresión en la adultez. La identificación no puede hacerse mediante tests de CI o rendimiento académico, sino que debe ser entendida como un proceso utilizando medidas intelectuales multidimensionales, de creatividad, actitudinales y de respuesta educativa, es decir, considerando los FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL: UNA MIRADA MÁS ALLÁ DEL CI criterios que se ajustan al concepto de alta capacidad (competencia intelectual, creatividad y manifestación o motivación o por la tarea). Las dificultades en la cuantificación de la inteligencia en las ACI se ve condicionada por los errores en la interpretación de las pruebas y del CI como se vio en el inicio del capítulo, y por la significativa relevancia que toman los aspectos ligados al desarrollo constituyendo una gran fuente de variabilidad en Diseño de los tratamientos Hemos decidido unificar este punto para los tres temas mencionados, considerando que existen criterios y pautas generales a contemplar a la hora de poder llevar adelante una adecuada intervención. Una buena intervención solo será efectiva, si se conoce realmente a quien se encuentra delante de ella. Con esto nos referimos a que no es posible llevar adelante un adecuado plan de tratamiento, si no logramos arribar a un completo perfil de fortalezas y debilidades individualizado tanto en el funcionamiento intelectual como en el adaptativo. El análisis de los puntos fuertes y débiles constituye el punto de partida para vertebrar los programas de intervención tanto a nivel terapéutico como en el ámbito educativo. El objetivo principal de cualquier intervención debe estar vinculada a brindar oportunidades que permitan mejorar el bienestar biopsicosociocognitivo, es decir, tiene como objetivo el desarrollo y crecimiento personal, social y emocional del niño u adolescente buscando fortalecer la autoestima y el mayor nivel de autonomía. Se requiere entonces que los distintos profesionales y servicios colaboren desde un primer momento y que exista un contacto fluido y articulado entre los servicios de salud y los recursos educativos y sociales, incluyendo también en la intervención a la familia en la cual ese niño o adolescente esta inmerso. La tarea inter- disciplinaria es prioritaria para la intervención. Es recomendable que en ella participen especialidades como Neuropediatría, Psiquiatría Infantil, Neurolingüística, Kinesiología, Psicología y Psicopedagogía. Otro de los aspectos de especial relevancia a la hora de llevar adelante una adecuada intervención esta ligado a la formación de los profesionales encargados de atender a estos niños, ya sea que presenten DI, FIL o ACI. Como hemos mencionado, tanto el FIL como algunos niños con AC se muestran como una condición inadvertida, tanto en el ambiente médico, en equipos de salud mental y en el ámbito educativo. Es necesario que la escuela se convierta en un espacio de detección de estos niños y adolescentes. Por ejemplo, la mayoría de los alumnos no son detectados como personas con un FIL hasta que llegan a la escuela e incluso pueden llegar hasta fines de la primaria sin diagnóstico, ya que su aparente normalidad dificulta la detección del problema. En el caso de niños/adolescentes con ACI es aún más problemático, ya que el cumplir con las exigencias presentadas por la modalidad educativa, y alcanzar los objetivos pedagógicos hacen que sean excluidos de la mirada docente. Por último podemos mencionar como premisa general que cuanto más temprana sea la intervención e identificación más efectivas y específicas serán las intervenciones. Sabemos que la discapacidad intelectual es una condición crónica, pero la plasticidad del cerebro hace que su funcionamiento sea flexible y dinámico, llevando a que niños con DI estén siempre aprendiendo cosas nuevas y puedan verse beneficiados de las ayudas y apoyos presentados. Los factores ambientales, pertenecientes a la dimensión del contexto, buscan no solo brindar una mayor oportunidad de crecimiento sino fomentar el bienestar y promover la estabilidad. 233 Soffita Un sistema de apoyos es el uso planificado e integrado de las estrategias de apoyo individualizadas y de los recursos que acompañan los múltiples aspectos del funcionamiento humano en múltiples contextos. El apoyo en si mismo es el recurso o la estrategia utilizada para facilitar el acceso a la información y relaciones en los diferentes ambientes En el caso del trabajo con DI estos apoyos están clasificados dentro de diferentes niveles: intermitente, limitado, extenso y generalizado. Los apoyos pueden provenir de diferentes fuentes, ya sea del sujeto en cuestión, por medio de habilidades, competencias o información, desde otros como la familia, amigos, compañeros, otras fuentes pueden ser la tecnología o bien algunos servicios. Su intensidad y duración puede variar en función del niño adolescente, situaciones y momentos vitales. Deben abarcar todas las posibles facetas de la vida de ese niño o adolescente. El armado de estos apoyos se desprenderán de una buena evaluación del funcionamiento tanto cognitivo como adaptativo del sujeto, donde el acento esté puesto en el desempeño y no en el potencial. Se vuelve entonces necesario revaluar y repensar los mismo periódicamente, ya que los resultados obtenidos han de someterse a una evaluación, buscando contar siempre con el perfil individualizado de ese niño adolescente en el momento indicado. Si pensamos intervenciones específicamente en el ámbito educativo, se considera fundamental desarrollar programas individualizados, para reflejar las necesidades reales del estudiante y no caer en versiones repetitivas o "diluidas" del currículum ordinario. Desde la neurociencia se afirma que un currículo adecuado activa el funcionamiento del cerebro y produce los neurotransmisores necesarios que impulsan el aprendizaje, mientras que un currículo redundante o repetitivo no activa el aumento de niveles de dopamina, noradrenalina, serotonina y otros neurotransmisores necesarios para el aprendizaje óptimo, con un resultado de apatía o desmotivación. El inciso n) de la ley número 26.206 de Educación nacional de nuestro país en su Capitulo 2, articulo 11, asegura como derecho constitucional, "Brindar a las personas con discapacidades, temporales o permanentes, una propuesta pedagógica que les permita el máximo desarrollo de sus posibilidades, la integración y el pleno ejercicio de sus derechos.", garantizada por el principio de inclusión. La triada Familia — Escuela - Profesionales, se vuelve ineludible para que el profesional pueda desarrollar las estrategias de aprendizaje basadas en los puntos fuertes y débiles de las áreas de aprendizaje de cada individuo y considerar la posibilidad de un proyecto pedagógico individualizado (PPI) en el caso de ser necesario. Toma aquí relevancia la escuela, quien debe recoger y analizar información de evaluaciones multidisciplinarias (habilidades y limitaciones adaptativas, características y necesidades físicas, médicas y psicológicas; potencialidades y limitaciones ambientales) para realizar las acomodaciones pertinentes, tanto pedagógicas como vinculares, que podrán ser trasmitidas a los padres, con el fin de generalizar las estrategias y fomentar la autoestima de ese niño en cuestión. La psicoeducación a padres, facilita la adaptación tanto educativa como familiar, social y personal; permite que los padres conozcan, comprendan y asimilen las competencias y potencialidades de sus hijos de manera que refleje la realidad y así evitar sobre exigencias o desilusiones que puedan afectar la la integración y autoestima de sus hijos. Independientemente del funcionamiento intelectual con que curse el estudiante, el diseño de los programas debe buscar incluir, en el mayor grado posible, dentro de actividades educativas, sociales y recreativas con iguales sin discapacidad, y proporcionar los apoyos educativos que favorezcan una integración con éxito, evitando los programas segregados. Las "mejores prácticas" resultan de enseñar habilidades integradas en las rutinas funcionales, más que aisladas, mostrando tanto los estudiantes con DI como con 234 FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL: UNA MIRADA MÁS ALLA DEL CI FIL una mayor generalización y retención de habilidades. Se vuelve necesario enseñar las habilidades incluidas naturalmente dentro de unas actividades rutinarias. En el caso de las ACI, el currículo educativo debe responder a las características y necesidades diferenciando los perfiles de superdotación y talento, es preciso un sistema de identificación fiable y un programa que provea experiencias educativas y de desarrollo enriquecedoras, que permita la gestión de recursos intelectuales y personales, esfuerzo y valorización del trabajo realizado, con mentores cualificados y evaluación de las prácticas educativas. Estos niños en ocasiones suelen necesitar de apoyos educativos, pero en otros tantos, el peso pasa a estar en poder trabajar cuestiones comportamentales, principalmente en FIL o AC, como consecuencia de la distancia con sus compañeros en la adquisición de las competencias académicas que los lleva a producir desajustes en su comportamiento. Pueden empezar a sentir un rechazo social a causa de su inadaptación al ocio, a las relaciones afectivas, o a la vida autónoma. En este caso la psicoeducación se vuelve una herramienta fundamental que permite principalmente en las etapas de adolescencia trabajar de manera individual el perfil de cognitivo de cada uno. El conocer las propias fortalezas y debilidades les permitirá superar las limitaciones en habilidades adaptativas y sociales. Conclusión La medición de la inteligencia como constructo multidimensional constituye un desafío para el profesional. El mayor reto consiste en modificar el enfoque tradicional focalizado en el coficiente intelectual y el rendimiento académico, donde el valor del diagnóstico y la clasificación de la inteligencia este basada solo en concepciones psicométricas, hacia la búsqueda de una mirada que privilegie el funcionamiento intelectual desde lo cognitivo y lo adaptativo. Así mismo la necesidad de contemplar de quienes trabajan con niños y adolescentes, que nos encontramos frente a una población en desarrollo, donde las posibilidades de cambio son constantes, es otra de las consideraciones que no puede ser desatendida. El conocer los perfiles característicos de esta población y contar con los instrumentos y técnicas adecuadas constituirán el punto de partida de una verdadera exploración del perfil de fortalezas y debilidades para la adecuada implementación de las intervenciones. Referencias American Asssociation on Intellectual and Developmental Disabilities (2010) Intellectual disability: Definition, classification, and systems of supports (11 th ed) www.aaidd.org American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). American Psychiatric Publishing. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, DSM-5. 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Durante el siglo XX se debatió intensamente sobre la naturaleza y la nomenclatura de este fenómeno clínico, y aún hoy continúa el debate acerca de la validez del constructo esquizofrenia (Keegan, 2018). Para Belloch, Ramos y Sandín (2008) las investigaciones han adolecido —y aún hoy adolecen— de uniformidad en los criterios de selección de las muestras, ya que, han observado que se utilizaron definiciones demasiado amplias que mezclan dentro de un concepto único una potencial heterogeneidad de condiciones. En este marco, se vienen gestando concepciones que han tenido su momento culmine con su incorporación en la última versión del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales –DSM V–. Una de ellas es la consideración de la Esquizofrenia como un "Espectro", lo cual, rubrica la perspectiva dimensional de esta compleja enfermedad mental. Con el término espectro se pretende hacer referencia al combinado de cuadros clínicos que poseen atributos comunes que, entre otros, pueden ser: síntomas, evolución, comorbilidad, rasgos genéticos o familiares, cierta anormalidad biológica, circuitos neuronales alterados y respuesta al tratamiento (Fabrissin, 2018). Aspectos significativos para el diagnóstico como la intensidad o graduación de estas particularidades orientan hacia las diferencias cuantitativas entre un paciente y otro. Es decir que, acorde a la presentación de la sintomatología que manifieste la persona que padece Esquizofrenia, se puede contemplar la gradualidad que adquiere la patología (Demazeux, 2008). Desde esta manera, los clínicos cuentan con la posibilidad de comprender que ciertas anormalidades cognitivas, genéticas y fenoménicas comparten características comunes pero que se diferencian en la gravedad de su presentación. Así, por ejemplo, lo que en el inicio de la adolescencia se observó cómo rasgos aislados de baja intensidad, como las excentricidades cognitivas de la percepción y del comportamiento, luego en la juventud se expresan como características pronunciadas de una patología grave y deteriorante. De igual modo, se observa que la presencia de rasgos psicóticos y esquizotípicos de la personalidad no necesariamente desencadenan trastornos psicóticos graves, pueden convivir distintos niveles de intensidad (gravedad) en un mismo grupo familiar (Kahn y Keefe, 2013, Appels, Sitskoorn, Vollema y Kahn, 2004). 237 Tolosa En esta línea, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su 5° versión, el Espectro Esquizofrénico se describe de la siguiente manera: Trastorno Características diagnósticas Trastorno de la personalidad esquizotípica Déficit social e interpersonal, distorsiones cognitivas (creencias extrañas, pensamiento mágico) o perceptivas (ideas de referencia) y comportamiento excéntrico. Carencia de relaciones personales significativas, pensamiento y discurso extraños, suspicacia e ideas paranoides transitorias o de poca intensidad. Trastorno delirante (paranoia) Presencia de uno o más delirios de un mes o más de duración, sin menoscabo relevante del nivel de funcionamiento general. Trastorno psicótico breve Presencia de delirio, alucinaciones, discurso desorganizado o comportamiento muy desorganizado que dura más de un día, pero menos de un mes, con recuperación completa. Trastorno esquizofreniforme Presencia de delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento desorganizado, síntomas negativos, que duran entre uno y seis meses. Esquizofrenia ídem al anterior, pero con una duración mayor a seis meses. Trastorno esquizoafectivo Episodio depresivo mayor o maníaco concurrente, con síntomas de la esquizofrenia. Trastornos psicóticos inducidos por sustancias, medicamentos u otra afección médica Relación entre la aparición de los síntomas psicóticos y el consumo de alguna sustancia, medicamento o enfermedad médica. Tabla 1: Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Nota. Adaptado de APA (2014). 238 ESPECTRO ESQUIZOFRÉNICO EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA En esta línea, otra de las concepciones que han ganado territorio en el campo del entendimiento del Espectro Esquizofrénico son: a) síndrome de psicosis atenuado y b) riesgo elevado de psicosis. En la tabla N°2 se establece la diferencia entre ambos conceptos, a saber. Riesgos elevados de Psicosis Síndrome de Psicosis atenuado Cumplimiento de los criterios para psicosis atenuada durante el último año, o en el grupo de síntomas psicóticos intermitentes breves y limitados -con duración menor a una semana y con resolución espontánea-, asociado a factores de riesgo tales como traer un familiar de primer grado con trastorno psicótico o personalidad esquizotípica, junto con un descenso en el nivel de funcionamiento o con funcionamiento bajo en el último año. Los criterios de inclusión requieren la presencia de uno o más factores: rasgos de vulnerabilidad, sumados a un marcado deterioro en el funcionamiento psicosocial, riesgo genético y síndrome de deterioro, y síntomas prodrómicos inespecíficos. Se define por los siguientes criterios: presencia de delirios, alucinaciones o lenguaje desorganizado en forma atenuada, con juicio de realidad o frecuencia suficiente como para que no puedan ser olvidados o ignorados. Estos síntomas deben presentarse con una frecuencia promedio de una vez a la semana en el último mes, y deberían haber iniciado y empeorado significativamente en el último año. Tabla 2: Diferencias entre el Riesgo elevado de psicosis y el síndrome de psicosis atenua- do. Elaboración propia. Si bien existen críticas a esta perspectiva en relación al sesgo de probabilidades de falsos positivos de aquellos casos donde permanece en grado leve la Esquizofrenia (Fabrissin, 2018), donde los riesgos de que efectivamente esta se desarrolle son del 18% a los seis meses, 22% al año, 29% a los dos años, 32% a los tres años y 36% después de tres años (Fusar-Poli et al., 2012), estos conceptos dan pie al objetivo central del presente artículo referido al Espectro Esquizofrénico en la niñez y la adolescencia y a los recursos terapéuticos tempranos que se podrían desplegar en el caso de identificar personas en riesgo de presentar esta patología, lo cual, permitiría un abordaje precoz que evitaría o dilataría la invasión del deterioro funcional, delineando así el carácter preventivo de las intervenciones (Schultze-Lutter, Michel, Schmidt, Schimmelmann, Maric, Salokangas, y Meneghelli, 2015). 2. ESPECTRO ESQUIZOFRÉNICO DE INICIO EN LA NIÑEZ (El) Y LA ADOLESCENCIA (EIT) 2.1. Prevalencia Anusha Lachman (2014) expuso acerca de los nuevos avances en el diagnóstico y tratamiento de los primeros episodios de esquizofrenia en niños y adolescentes y postuló que en el DSM 5 (APA 2013) se utilizan los mismos criterios para diagnosticar la esquizo239 Tolosa frenia tanto en los niños como en los adultos, tal como se lo expresa en la tabla N° 1. La Esquizofrenia de inicio en la infancia (El) se diagnostica antes de los 13 años de edad y la Esquizofrenia de Inicio Temprano (EIT) se detecta antes de los 18 años de edad. Existe consenso en considerar que el Espectro Esquizofrénico en la infancia y adolescencia es atípico cuando se presenta en edades más tempranas y su prevalencia en comparación con la prevalencia mundial de la esquizofrenia (1%) no ha sido estudiada adecuadamente (Kendall, Hollis, Stafford y Taylor, 2013, Lachman, 2014, Lecomte, 2017). Se ha estimado que la El ocurre en 1 de cada 10.000 niños. De todos los trastornos esquizofrénicos, sólo el 0,1 a 1% se manifiesta antes de los 10 años de edad, aumentando a 4% a la edad de 15 años (McCown, 2014). Como con otros trastornos del espectro esquizofrénico, su manifestación temprana es indicador de mayor severidad que su contraparte adulta (Gonthier y Lyon, 2004). Coincidentemente, el DSM V (APA, 2014) ratifica el peor pronóstico que denota las manifestaciones tempranas del Espectro y lo relaciona con el género, considerando que en los varones se observa un pobre ajuste pre-mórbido, menores logros académicos, síntomas negativos y disfunción cognitiva más significativa y peor pronóstico en general, aunque, estos valores se tienden a equiparar cuando se incluyen más síntomas del estado de ánimo y cuadros breves (que se asocian a mejor pronóstico). En relación a la adolescencia, aproximadamente uno de cada mil adolescentes de 12 a 17 años de edad han experimentado un trastorno psicótico. La mitad de estos trastornos psicóticos son esquizofrenia, mientras el resto está relacionado con otras manifestaciones psicopatológicas del espectro. Aunque los varones son, generalmente, más vulnerable a la esquizofrenia de inicio temprano, la proporción del sexo se invierte en el rango de 11 a 14 años, porque se cree que las adolescentes poseen un comienzo más insidioso de las características sexuales secundarias que los varones (Goodman y Scott, 2012). 2.2. Sintomatología Se considera que el inicio precoz del espectro esquizofrénico se presenta con signos premórbidos observables, como lo son el retraso en el lenguaje, en el desarrollo motor y habilidades prosociales. Con respecto a los déficits en la comunicación se mencionan deterioros en las habilidades de conversación, caracterizada por asociaciones inconexas y pensamiento ilógico (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry [AACAP], 2001). Como es de suponer en el continuum del espectro, ya se observan características del rasgo esquizotípico de la personalidad: son niños con excesivo retraimiento y de marcada dificultad para relacionarse con el grupo de pares. Así, en la clásica obra sobre los Trastornos de la Personalidad de Millon y Davis (2000) se hace referencia a un trastorno interpersonal — cognitivo de la infancia, donde ellos observaron los antecedentes del patrón esquizotípico. Caracterizaron a estos niños con un defecto intrínseco (constitucional o de experiencia) para leer adecuadamente el estado psíquico de las otras personas o interpretar correctamente sus comunicaciones. Asimismo, consideraron que estos niños pueden ser funcionales en aspectos cognitivos e intelectuales pero se manifiestan alteraciones en la esfera interpersonal, a la cual, definen como una inteligencia social retrasada. De igual modo, observaron que a partir de los 4 o 5 años de edad comienzan a ponerse de relieve las dificultades para interpretar los acontecimientos e intenciones de los demás, tanto en el ámbito familiar como escolar y demás ámbitos de interacción infantil, lo cual, deriva en respuestas irrelevantes y tangenciales. Asimismo, esta situación trae como consecuencia un impacto psicosocial al ser rotulados como peculiares y excéntricos, reforzando negativamente la conducta de repliegue. 240 ESPECTRO ESQUIZOFRÉNICO EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA En ese sentido, dada las características sintomáticas, se establece la diferenciación con el espectro autista según las consideraciones realizadas por Goodman y Scott (2012), las cuales, se pueden observar en la tabla N° 3. Espectro autista Esquizofrenia Características Grave deterioro social, distante o sin empatía, alteraciones severas de la comunicación, comportamientos repetitivos y ritualísticos. Alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento y síntomas negativos. Inicio Menores de 3 años, a menudo desde el nacimiento. A mediados de los siete años o durante el desarrollo, principalmente postpubertal, desarrollo premórbido con anomalías más suave y menos específica que en el Autismo. Historia familiar El 2% de los hermanos con autismo y más del 10% tienen menos características del autismo. A menudo con antecedentes familiares del Espectro Esquizofrénico. Discapacidad Intelectual Comúnmente No es usual Curso No episódica, crónica, en su mayoría, mejoran un poco con la maduración. Episódico, a menudo con deterioro gradual en la adaptación social. Los neurolépticos y Antipsicóticos. No es usual Regularmente, de por vida. Deterioro social Usualmente severo a largo plazo Usualmente Usualmente Usualmente Necesita cuidado comunitario y servicios especializados Tabla 3: Diferencias diagnosticas entre el Espectro Autista y Esquizofrenia. Adaptado de Goodman y Scott (2012). 241 Tolosa En esta línea, y profundizando en las características psicopatológicas y los factores predictores del espectro Esquizofrénico en niños y adolescentes, Stentebjerg-Olesen et. al. (2016) realizaron una revisión sistemática de las características clínicas, el curso del diagnóstico y los predictores para este grupo etado. Con este propósito se revisaron 35 estudios que abarcaron 28 muestras independientes, de los cuales 22 fueron estudios prospectivos y 6 transversales, con un total 1506 pacientes en condiciones iniciales y 773 en seguimiento. Uno de los principales propósitos de esta investigación fue sumar información de los estudios empíricos acerca de la preocupación creciente de clínicos e investigadores en identificar tempranamente la psicosis en niños y adolescentes, ya que, eso permitiría reducir la duración de la llamada "psicosis no tratada" (DUP). La detección temprana y el tratamiento de personas en riesgo de psicosis se convierte en una perspectiva alentadora para mejorar el resultado de los tratamientos y el pronóstico a largo plazo, lo cual, redunda en recudir el deterioro funcional que se le adjudica a estas patologías. A continuación se muestran algunos resultados que resultan de interés al propósito de este artículo: a) Características clínicas de los pacientes con Espectro esquizofrénico temprano: - Se observó un predominio del sexo masculino (62%), lo cual, ratifica los datos ya existentes. — La edad promedio de manifestación del Espectro Esquizofrénico en edad temprana fue de 15,6 años. Asimismo, cuando a menor edad se presentó el inicio de la patología, sobretodo en la infancia, peor fue la gravedad y el funcionamiento global. b) En el agrupamiento de datos, se confirmó la prevalencia de las alucinaciones auditivas, en su mayoría, en pacientes esquizofrénicos menores de 18 años. c) Se consideró que los pacientes con Esquizofrenia Temprana poseen mayor desorganización y trastornos formales del pensamiento. d) Se observó una alta prevalencia de sintomatología negativa y de desorganización en pacientes con Esquizofrenia de inicio temprano, en el contexto de trastornos mentales coexistentes no psicóticos, lo cual, dio a entender que este solapamiento del diagnóstico podría enmascarar la aparición de psicosis y, por lo tanto, explicar el mayor riesgo de demora en la identificación y el tratamiento. A su vez, se observó la necesidad de tratar las condiciones comórbidas presentes en la sintomatología estudiada, como el tdah, trastornos de conducta, abuso de sustancias y trastorno de estrés postraumático, lo cual, se consideró útil para atenuar los agentes reforzantes del empeoramiento en el pronóstico. e) Tanto la psicosis no tratada a largo plazo como el pobre ajuste premórbido se asociaron con un peor resultado de la enfermedad. En la tabla se puede observar la frecuencia de manifestación del Espectro Esquizofrénico (El —EIT) y patologías comórbidas del estudio de Stentebjerg-Olesen et. al. (2016). 242 ESPECTRO ESQUIZOFRÉNICO EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA Referencia, estudios Estudios longitudinales longitudinales con diagnóstico de con diagnóstico referencia y seguimiento • de referencia y seguimiento Diagnóstico Seguimiento, estudios longitudinales con diagnóstico de referencia y seguimiento n, muestras n, pacientes Psicosis del espectro de la esquizofrenia, total n (%) 9 447 372 (88.0) 203 (75.2) Esquizofrenia, n (%) 8 417 136 (31.9) 108 (40.2) Psicosis no específica, n (%) 5 248 67 (15.8) 32 (12.0) Trastorno esquizofreniforme, n (%) 6 345 91 (21.3) 3 (1.1) Trastorno esquizoafectivo, n (%) 7 396 46 (10.8) 37 (13.8) Psicosis breve, n (%) 2 126 10 (2.4) 1 (0.2) Trastorno delirante, n (%) 1 43 2 (0.5) 0 (0) Otras psicosis no afectivas, n (%) 2 142 20 (4.7) 21 (7.8) Psicosis afectiva, total n (%) 3 252 52 (12.2) 66 (24.5) Trastorno bipolar n (%) 3 252 38 (8.9) 38 (14.3) Trastorno depresivo n (%) 1 83 8 (1.9) 11 (4.1) Otras psicosis afecivas n (%) 2 126 6 (1.4) 17 (6.2) Psicosis de origen orgánico n (%) 1 51 1 (0.2) 1 (0.4) Tabla N° 4: Diagnósticos primanos de referencia y seguimiento de los estudios longitudi nales. Extraído de Stentebjerg-Olesen et al. (2016). A modo de síntesis, en la Tabla 5 se muestran las dimensiones sintomáticas y las características clínicas principales del Espectro Esquizofrénico infanto —juvenil, a saber. Dimension sintomática Síntomas positivos Características principales - En los niños, alucinaciones y delirios son "menos complejos y sistematizados" que en adultos con esquizofrenia. Las alucinaciones generalmente toman la forma de trastornos auditivos tales como voces de la audiencia y, con menos frecuencia, alteraciones visuales como ver fantasmas, animales, etc. - Las creencias delirantes implican preocupaciones diarias, que en el caso de los niños suelen involucrar a monstruos, fantasmas y otros objetos temidos. Los síntomas negativos incluyen comportamientos no encontrados con gran regularidad en la población general como afecto aplanado y mutismo o pensamiento perseverante. 243 Tolosa Síntomas de Desorganización - Los estudios han demostrado alrededor del 34% de los niños con El/ EIT exhiben anormalidades motoras y de lenguaje, como ecolalia, mano y chapotea, similar al encontrado en los niños con trastorno generalizado del desarrollo durante la fase. Síntomas negativos - Se manifiestan distantes en el lenguaje facial o corporal, poseen respuestas emocionales inapropiadas para cosas tales como reír durante un acontecimiento triste, o tienen dificultades para relacionarse y comunicarse de manera adecuada con los demás. Síntomas cognitivos - Poseen mayor desorganización y trastornos formales del pensamiento. - Por lo general los niños que padecen Esquizofrenia poseen un CI en el rango normal. A pesar de ello, se ha observado que el funcionamiento intelectual se deteriora después de la aparición de la psicosis y puede continuar con el deterioro de 24 - 48 meses después. Las áreas de funcionamiento que se deterioran son el procesamiento de la información, la retención de información y habilidades aprendidas, así como la falta de adquisición eficiente de la nueva información y habilidades. - Poseen mayores dificultades con las tareas que requieren mayor nivel de procesamiento de la información. - Se observan dificultades en motricidad fi na, la atención y velocidad en la memoria de corto plazo. Síntomas afectivos - Los indicadores de depresión mayor se acrecientan en el curso del Espectro Esquizofrénico. En los niños los síntomas son menos diferenciados y se expresan más claramente a partir de la adolescencia. Tabla 5: Dimensiones sintomáticas del Espectro Esquizofrénico Infanto-juvenil y características principales. (Crockford y Addington, 2017, Gonthier y Lyon, 2004, NIMH, 2001). Elaboración propia. Goodman y Scott (2012), por su parte, proporcionaron ejemplos de algunos de los síntomas que pueden ocurrir durante un episodio psicótico. Expusieron que los síntomas esquizofrénicos son equivalentes en todas las edades, los síntomas negativos y la pobreza del pensamiento son menos prominentes que en adulto. De igual modo, los delirios en los niños fueron considerados menos complejos que en los adultos y carentes de temas, como los sexuales, propios del desarrollo de un adulto. En la tabla 6 se presentan en viñetas clínicas las particularidades de la sintomatología en la infancia. 244 ESPECTRO ESQUIZOFRÉNICO EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA Perplejidad (normalmente al comienzo de un episodio psicótico): Andrew atravesó un período de una semana o así, cuando él estaba muy molesto porque estaba seguro de que había algo seriamente equivocado, pero él no estaba seguro de qué. Se sentía confundido por todo este tiempo y nada parecía derecho - era como estar atrapado en un mal sueño día tras día. Alucinaciones auditivas: Beth oye voces cuando no hay nadie alrededor definitivamente. Algunas veces las voces están hablando directamente a su "segunda persona" (alucinaciones auditivas) y a veces hablan el uno al otro acerca de su persona" ("tercer alucinaciones auditivas). Lo que dicen es principalmente de su crítica. Pensamientos intrusivos: Craig siente que extraños pensamientos se insertan directamente en su cabeza. Estos pensamientos definitivamente no son sus propios. A veces parece como si los pensamientos son puestos en su cabeza por rayos láser, mástiles, teléfono móvil u otros métodos especiales. Pensamientos intrusivos: Daniel experimenta algunas veces sus propios pensamientos siendo sacados de su mente o robado por alguna extraña fuerza. Delirios de control (pasividad fenómenos): A veces, Erin siente que su mente ha sido tomado por una fuerza extraña que le haga hacer cosas que ella no elige hacer -como si ella se había convertido en alguien del robot. Delirios de referencia: Frank experimenta una fuerza extraña que se comunica directamente con él enviando señales o signos especiales que sólo él puede entender. Esto ocurre a veces a través de la radio o la televisión. El delirio persecutorio: A pesar de que su familia y amigos están desacuerdo, Gabrielle está convencida de que existe una grave conspiración contra ella, la participación de las personas que están siguiendo a su alrededor o que tienen daño o su veneno. Anormalidades motoras: Isabel dobla su tronco de pronto hacia adelante, postura incómoda y se mantiene así durante varios minutos (fingimiento). Aveces ella mira hacia arriba y dice "Cancel" (cancelar) el manierismo. Mueve el cuello hacia la derecha (una estereotipia). O se congela (inmovilidad). Tabla 6: Adaptado de Goodman y Scott (2012). Ejemplos clínicos de los síntomas de la El 3. TRATAMIENTOS VALIDADOS EMPIRICAMENTE PARA EL ESPECTRO ESQUIZOFRÉNICO EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA En las directrices ofrecidas por la Guía NICE (Kendall, Hollis, Stafford y Taylor, 2013) para las intervenciones basadas en la evidencia para el reconocimiento y el manejo del Espectro Esquizofrénico en niños y adolescentes, las recomendaciones para el primer episodio psicótico y curso de la esquizofrenia se focalizan en los siguientes ejes: 1) Ofrecer medicación antipsicótica oral en conjunción con las intervenciones psicológicas (intervención familiar en combinación con terapia cognitivo-conductual individual). En este sentido, Kendall et al (2013) detallan la intervención de la siguiente manera: "Si el niño o el adolescente y sus padres o cuidadores prefieren las intervenciones psicológicas (intervención familiar con la terapia cognitivo-conductual individual) 245 Tolosa solamente (sin medicamento antipsicótico), se debe aconsejar que las intervenciones psicológicas son más eficaces cuando se administra en combinación con antipsicóticos. Si el niño o el adolescente y sus padres o cuidadores aún desean intentar solamente intervenciones psicológicas, a continuación, se debe ofrecer la intervención familiar con la terapia cognitivo-conductual individual. Acordar un límite de tiempo (un mes o menos) para el examen de las opciones de tratamiento, incluyendo la introducción de medicamentos antipsicóticos. Continuar con controles periódicos de los síntomas, nivel de dificultad, impedimento, y nivel de funcionamiento, incluyendo el compromiso educativo y el logro" (p.4) 2) Elección de la medicación antipsicótica: Aquí se hace hincapié en que esta elección deberá ser tomada por los padres o cuidadores de niños pequeños, o conjuntamente con los jóvenes y sus padres o cuidadores y profesionales de la salud. Asimismo, recomiendan proporcionar la información adecuada para la edad y discutir los posibles beneficios y efectos secundarios de cada fármaco, en los que incluyen: a) metabólicas (incluyendo la ganancia de peso y diabetes) b) Extrapiramidales (incluyendo acatisia, discinesia y distonía), b) cardiovasculares (como la prolongación del intervalo QT), c) hormonales (incluido el aumento de la prolactina plasmática) y c) Otros (incluyendo desagradables experiencias subjetivas). 3) ¿Cómo utilizar la medicación antipsicótica oral? En sentido realizan sugerencias antes de iniciar la medicación antipsicótica como investigar datos de referencia en relación a: el peso y la altura (ambos trazados en un gráfico de crecimiento) circunferencia de la cintura y de la cadera, la presión sanguínea y el pulso, la glucemia en ayunas, hemoglobina glucosilada (HbA 1c), perfil de lípidos en sangre, los niveles de prolactina, evaluación de: los trastornos del movimiento, del estado de nutrición, dieta y nivel de actividad física. 4) ¿Cómo ofrecer las intervenciones psicológicas? En este aspecto, se hace énfasis en las adecuaciones de las intervenciones psicológicas en niños y adolescentes acorde al nivel de desarrollo, la madurez emocional y la capacidad cognitiva, incluidas las discapacidades de aprendizaje, problemas visuales o auditivos y retrasos en el desarrollo del lenguaje. a) Con respecto a la intervención familiar se sugiere incluir al niño o adolescente, si resulta práctico, con un dispositivo que abarque entre tres meses y un año, donde se incluyan al menos 10 reuniones programadas. El formato tenido en cuenta por esta guía es acorde a la base empírica existente sobre la psicoeducación familiar (Kuipers, 2006), la cual, será desarrollada en profundidad más adelante. b) Y con respecto a la terapia cognitivo-conductual, sugieren un formato básico de enfoque individual, de por lo menos 16 reuniones programadas (aunque más pueden de ser necesario), acorde a un programa de tratamiento manualizado (adaptando el protocolo a la edad y nivel de desarrollo del niño o adolescente) con los siguientes objetivos donde el niño o adolescente pueda: - Establecer vínculos entre sus pensamientos, sentimientos o acciones y sus síntomas actuales o pasados, y/o su funcionamiento. - Re-evaluar sus percepciones, creencias o afrontamiento en relación a sus síntomas. - Normalizar de la experiencia psicótica, lo que conduce a la comprensión y aceptación de su experiencia. 246 ESPECTRO ESQUIZOFRÉNICO EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA - Registrar de sus propios pensamientos, sentimientos o conductas con respecto a sus síntomas y promover formas alternativas de afrontamiento a los mismos. - Reducir la angustia a través de estrategias de resolución alternativa de problemas. - Mejorar el funcionamiento psicosocial global. En el marco de las recomendaciones brindadas por la Guía NICE, se desarrollarán a continuación los modelos terapéuticos con evidencia empírica para el Eápectro Esquizofrénico de inicio en la niñez y la adolescencia, con el objetivo de profundizar en recursos terapéuticos que puedan ser utilidad práctica al lector. A) Modelos psicoeducativos de intervención familiar: Esta perspectiva surge durante la década de los cincuenta cuando los familiares de las personas que padecían esquizofrenia comienzan a ser involucrados en el tratamiento a través de sesiones conjuntas. Desde entonces el interés por la familia del paciente ha tomado un curso bidireccional. Por un lado, surgió un grupo de teorías que postulaban el papel causal de ciertas características familiares en la aparición de la esquizofrenia, enfatizando aspectos deficitarios, carenciales y patognómicos de la enfermedad. Por otro lado, se desarrollaron investigaciones centradas en los aspectos positivos de la familia, que entendían la esquizofrenia como una perturbación del cerebro que afectaba de una u otra manera a todos los integrantes de la familia (Tolosa, 2018). De este último grupo de estudios surgieron los modelos psicoeducacionales, que basados en las investigaciones del constructo emocional expresada (Brown, 1962, Leff, 1972, McFarlane, 2016), ya cuentan al menos con cuarenta años de evidencia empírica. Grácio, Gongalves-Pereira y Leff (2016), en una revisión sistemática importante sobre la psicoeducación familiar a largo plazo, se preguntaron qué se sabía acerca de las intervenciones familiares para la psicosis en el nivel del proceso. Los autores se interesaron en estudiar la brecha existente en la investigación sobre el proceso de estas intervenciones y en evaluar los ingredientes activos a largo del tiempo. Realizaron una revisión sistemática de investigaciones cualitativas y analizaron un total de veintidós artículos. Los resultados mostraron que los elementos claves de la intervención familiar para la psicosis parecen ser los llamados factores terapéuticos comunes, seguidos por la educación sobre la enfermedad y el entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Esta revisión ratificó el valor de un modelo escalonado de intervención de acuerdo a las necesidades de las familias. Los autores concluyeron que la intervención familiar en psicosis es compleja, por lo que requiere de intervenciones psicosociales con múltiples componentes y de investigaciones cualitativas que permitan establecer vínculos entre el proceso y el resultado. Otro metaanálisis conducido por Claxton, Onwumere y Fornells-Ambrojo (2017), tuvo como objetivo analizar sistemáticamente la literatura disponible sobre intervención familiar para la psicosis (IFP) y examinar si esta mejoraba los resultados para personas que padecen esquizofrenia y sus cuidadores en una población de psicosis temprana. Las preguntas que el análisis trataba de responder eran: La IFP ¿reduce el riesgo de recaída y mejora los síntomas y el funcionamiento en los usuarios de servicios con psicosis temprana?, ¿reduce la emoción expresada alta (crítica, hostilidad y sobreimplicación emocional)?, ¿reduce, en la psicosis temprana, la carga de atención y mejora el bienestar del cuidador? Y las respuestas fueron: en primer lugar, la IFP mejoró el funcionamiento de la persona que padecía esquizofrenia y redujo la probabilidad de recaída al final del tratamiento. Los 247 Tolosa síntomas psicóticos se redujeron significativamente en el grupo de la IFP en el seguimiento, pero esto no fue evidente al final del tratamiento. En términos de los mecanismos objetivos, los cuidadores que fueron asistidos por IFP mostraron más flexibilidad a cambiar de alta a baja emoción expresada y menos vulnerabilidad a manifestar críticas centradas en el paciente, o a implicarse en excesivos conflictos cotidianos que los cuidadores asignados al azar en los procedimientos estándares. También indicaron que la carga emocional percibida y el bienestar del cuidador mejoraron al final del tratamiento, pero dichos logros no se mantuvieron durante el seguimiento. La IFP no tuvo ningún impacto en la sobreinvolucración emocional del cuidador. Los hallazgos indican que este tipo de intervención es eficaz para los pacientes en la fase temprana del episodio psicótico y sus familiares. Pero concluyeron que se requieren más investigaciones para establecer qué componentes terapéuticos son más eficaces en la intervención familiar, además de comprender los mecanismos por los cuales puede afectar el cambio positivo. En este sentido, unos de los programas estandarizados más para las primeras crisis psicóticas es el Modelo de Goldstein (1994, 1985), orientado a las crisis psicóticas que aún sirve de referencia para organizar las estrategias de intervención para el paciente y su familia, perfectamente adaptable a las crisis en niños y adolescentes. El diseño del programa estaba destinado a desarrollar recursos de afrontamiento ante el advenimiento de las crisis psicóticas. Se pretendía mejorar las alteraciones de la comunicación. La principal utilidad de este modelo en la intervención en niños y adolescentes es lograr que la familia pueda mantener un clima comunicacional de baja emoción expresada, lo cual, se conforma como uno de los factores de riesgo para las recaídas psicóticas y el peor pronóstico para las áreas funcionales del paciente. En la tabla N° 7 se puede observar el esquema general del programa psicoeducacional para las primeras crisis psicóticas. FASE I: Sesiones psicoeducativas a. Explorar la experiencia que tiene cada participante de los acontecimientos anteriores a la crisis del paciente. Exploración de la experiencia psicótica Objetivos: - Clarificar que sucedió. - Validar la importancia de cada participante en el tratamiento. - Legitimar la necesidad de ayuda que tiene el paciente. - Proporcionar un desahogo a la familia. b. Prestar atención a los acontecimientos precipitantes. Objetivos: - Enfatizar la relación entre estrés y esquizofrenia. - Enfatizar la importancia de la prevención y el afrontamiento al estrés. 1. Los participantes deben buscar un consenso acerca de dos o tres dificultades que amenazan la estabilidad del paciente. 2. Concretar y especificar las situaciones estresantes que constituyen dichos problemas. 248 ESPECTRO ESQUIZOFRÉNICO EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA FASE II: Estrategias de prevención y afrontamiento del estrés Se consideran por un turno cada una de las situaciones estresantes acordadas en la Fase 1. Los participantes discuten planes para evitar el estrés provocado por tal situación. El terapeuta les dirige en esa tarea y evalúa los méritos y puntos débiles de la misma. Desarrollo de planes de afrontamiento cuando las estrategias de prevenCión fracasan. Las estrategias de afrontamiento se efectúan con la colaboración y acuerdo de toda la familia. Fase III: Evaluación de la Fase II 1. Modificación de las estrategias: a. Refinamiento. b. Reelaboración. c. Sustitución por otra estrategia. 2. Si la estrategia fracasa porque los miembros de la familia carecen de habilidades para realizarla, se les proporciona tales habilidades. Se consideran los factores que pueden influir en la realización o no de las estrategias (inaceptabilidad, incomprensión, dificultad). FASE II: Estrategias de prevención y afrontamiento del estrés Identificar posibles acontecimientos estresantes y desarrollar estrategias de prevención y afrontamiento para manejarlas. Los pasos para desarrollar las nuevas estrategias son los mismos de la Fase II. Tabla N° 7: Nota. Adaptado de "La terapia familiar en la esquizofrenia: los modelos psicoeducativos. En García, E., (2002). Avances en terapia familiar sistémica (pp. 215-246). España: Paidós Ibérica. En Tolosa (2018). Sevillano (2007), por su parte, desarrolló un Programa de Intervención Precoz en la Esquizofrenia (PIPE), tomando como base los resultados de las psicoterapias que han evidenciado eficacia en la intervención en la esquizofrenia, y a los intereses de este capítulo, se diseñó para la mejora de los pacientes de primer episodio y la fase inicial. El programa de intervención precoz tiene una duración aproximada de 34 a 36 sesiones, se estructura en tres niveles y en base a los siguientes objetivos terapéuticos: A) Sesiones psicoeducativas (2 sesiones aproximadamente) b) Terapia Familiar (entre 6 y 8 sesiones) y c) Terapia cognitivo-motivacional individual (entre 24-26 sesiones). En términos generales, este programa resulta interesante al proponer integrar recursos validados empíricamente. En la perspectiva psicoeducacional muestra los componentes protocolizados en anteriores investigaciones (McFarlane, 2016). El componente novedoso en el PIPE es la incorporación de las intervenciones específicas para Esquizofrenia, basada en los trabajos de Miller y Rollnick (1991) sobre la entrevista motivacional. Sevillano (2007) planteó que en la esquizofrenia (sobre todo en adolescentes) el abuso de sustancias y la dificultad para vincularse al tratamiento farmacológico y psicoterapéuti249 Tolosa co en edades tempranas requiere, sin duda, intervenciones que impacten en la motivación para el cambio, no solo en los pacientes sino también en sus familias. En la revisión de la literatura realizada por el autor, en 25 años de publicaciones halló 33 trabajos en los que se aplicaron técnicas motivacionales con pacientes psicóticos, 15 de los cuales fueron ensayos clínicos, 2 metaanálisis y una revisión sistemática. La mayoría de trabajos intentaron evidenciar la efectividad de las intervenciones motivacionales o integradas sobre la adherencia al tratamiento de las personas que padecen un trastorno psicótico. En la tabla N° 8 se puede observar la Determ ina c ión Contemp lac i ón Pre-conte mp lación Estadios Estrategias generales Estrategias recomendadas en la esquizofrenia Detectar y provocar ambivalencias. • Técnicas de apoyo narrativo • Escucha reflexiva Detectar y trabajar las resistencias. • Técnicas para trabajar las resistencias. • Técnicas para incrementar ambivalencia (decisión balanceada y provocar elaboración) de forma paulatina. Aumentar la disonancia cognitiva. • Técnicas de apoyo narrativa. • Escucha reflexiva • Técnicas para trabajar las resistencias. • Técnicas para incrementar ambivalencia (decisión balanceada y provocar elaboración) de forma paulatina. Objetivos • Técnicas para incrementar ambivalencia. Facilitar que verbalice el compromiso. Aydar a la elección de la estrategia a seguir. Manten im iento a < • Resúmenes Escucha reflexiva Resúmenes Preguntas activadoras de elaboración del planning Elaborar un plan de acción conjunto. c •c3 '5 • Resúmenes Resúmenes Feedback Apoyar el sentimiento de autoeficacia. Apoyar el sentimiento de autoeficacia. Prevención de reacaídas. Restructuración positiva Refuerzos Identificación conjunta de situaciones de riesgo y elaboración de estrategias para afrontarlas Técnicas cognitivas de detección de pensamiento, desviación de la atención, restricción de la atención y autoafirmación. Restructuración positiva Aumentar la autoeficacia. Técnicas de apoyo narrativo Reconstrucción positiva de la recaída. Trabajar las emociones de rabia, frustración y ansiedad que se producen en esta fase. Tabla N° 8: Estrategias motivacionales generales y especificas en la esquizofrenia. Extraí250 do de Sevil ano (2007). ESPECTRO ESQUIZOFRÉNICO EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA En síntesis, en el conjunto de estrategias que se despliegan en los programas psicoeducativos, para personas que padecen Esquizofrenia, se busca que la convivencia ocurra en un clima emocional que no resulte perturbador para el paciente. Este objetivo no solo se logra al brindar información sobre la enfermedad, sino, que también se entrena a la familia en recursos de afrontamiento activo para la resolución alternativa de problemas ante la enfermedad en sí misma como para dificultades cotidianas, que van desde el manejo de las tensiones por el negativismo del paciente a la hora del almuerzo, fundamentalmente en niños y adolescentes, a las salidas fuera del hogar que suelen ser motivos de preocupación para las familias. Dicho de otra manera, se busca un cambio actitudinal del entorno más cercano de estos niños y adolescentes. En este sentido, Tolosa (2018) expuso las actitudes recomendadas ante la manifestación de síntomas característicos del Espectro Esquizofrénico, lo cual, se muestra en la tabla N° 9. r Síntomas Delirios Alucinaciones Explicación clara y sencilla para los familiares Aunque son falsas, para el paciente sus creencias están fuertemente arraigadas, la sienten como reales. El individuo puede exagerar su propio valor, su poder, su conocimiento, sus habilidades o de su identidad. Algunas personas tienen delirios persecutorios (paranoia). Por ejemplo, la falsa creencia de que están siendo atacados, acosados, engañados, espiados o que están conspirando contra ellos. Otras afirman que en el mundo exterior se están refiriendo a ellos, sin que haya evidencias de eso (ideas de referencia). Por ejemplo, creen que otras personas están haciendo cosas contra ellas, o que la televisión o la radio se refieren específicamente a ellas y, a menudo, de manera negativa. ¿Cómo actuar ante esas actitudes? Evite: Criticar las creencias y discutirlas. Empujar al paciente a situaciones incómodas o que no sean de su agrado. Mantener comunicar ideas abstractas. Discutir con ellos o con otras personas mientras ellos están presentes. Darles conferencia o hablarles demasiado en situaciones de mayor hipersensibilidad. Ver, oír, sentir, percibir olores o saborear cosas que no existen. Las alucinaciones son alteraciones de los sentidos. Escuchar voces es la alucinación más común. Alteraciones del Los pensamientos confusos suelen ser Hable despacio y pensamiento persistentes y son una de las principa- con claridad. les discapacidades. Se caracterizan por que la persona no puede concentrarse Y conectarse, y por las alteraciones en el pensamiento lógico o claro. Necesitamos hablar de manera lenta y clara; las oraciones deben ser cortas y poco complicadas. continúa tabla en siguiente págna 251 Tolosa Los procesos de pensamiento se pue- Debemos esperar y aseguden acelerar o ralentizar, o pueden pá- ramos de que lo que dijimos recer bloqueados. La persona lo vive fue comprendido. como si su mente estuviera en blanco. La mente controla las funciones básicas del pensamiento, sentimiento (emociones), percepción (los cinco sentidos) y el comportamiento. Estas funciones normalmente trabajan juntas y permiten diferenciar fantasía y realidad, mantener la ansiedad en niveles manejables, tener respuestas emocionales adecuadas, dar sentido a lo que nos pasa, mantener un sentido estable de quiénes somos, establecer y mantener relaciones con otros. En la esquizofrenia, la interacción de estas funciones mentales se altera. La palabra esquizofrenia no significa «personalidad dividida» sino «interrupción del equilibrio entre las funciones mentales». Cambios emo- La persona puede experimentar cambios cionales y con- repentinos e inexplicables de estado de ánimo: tristeza intensa, felicidad, emoductuales ción, depresión o enojo, que vienen sin razón o advertencia. La falta de sentimientos puede ser igualmente inquietante. Los síntomas que privan a una persona de un rango de emociones normales se describen a menudo como síntomas negativos, ya que el paciente parece menos capaz de sentir algo, incluyendo dolor o alegría. A veces, esta pérdida de sentimiento se extiende al «sentido del yo» y el individuo experimenta un sentido de irrealidad sobre quién y dónde está o donde termina su cuerpo. Mantenga el equilibrio A veces puede sentir que está caminando sobre huevos cuando su pariente está teniendo un momento particularmente difícil. En esos momentos, tiene que vecurrir a todas sus energías para mantener la autoconfianza y, a la vez, el equilibrio en casa. Aquí hay algunas ideas para ese objetivo: sea amable, muestre una actitud de aceptación; sea alentador; tómese el tiempo para escucharlo, inclúyalo en las actividades cotidianas y trátelo con respeto. Estos comportamientos también le ocurren el público en general, regúlese. continúa tabla en siguiente págna 252 ESPECTRO ESQUIZOFRÉNICO EN LA NIÑEZ V LA ADOLESCENCIA Retirada social Es una de las primeras señales de perturbación, ya que cada vez les cuesta más las interacciones con otras personas y esto se hace progresivamente más difícil. Uno de los comportamientos comunes que van imposibilitando el contacto con los demás es la falta de interés por la higiene personal y la apariencia. La falta de energía y motivación o la disminución de la actividad o del habla debe alertar a amigos y familiares que algo puede estar mal. Otros patrones de comportamiento inusuales son las risas excesivas, el llanto en circunstancias inapropiadas o la verborragia; todas señales de un episodio esquizofrénico. Proporcione una estructura regular en la vida cotidiana El hecho que padezca una enfermedad no significa que no deba mantener una rutina diaria de actividades que impidan el aislamiento. Tabla N° 9: Síntomas, la explicación y recursos brindados a los familiares. Extraído de Tolosa (2018). B) Modelos cognitivo — conductuales para Esquizofrenia: Para Garay y Sabatés (2018) la terapia cognitiva para el Espectro Esquizofrénico se la puede entender bajo el aforismo central de que los pacientes no sufren por experimentar alucinaciones sino por la interpretación que realizan de ellas. En concomitancia a lo que se viene desarrollando en el presente artículo, lo que se buscará en un abordaje cognitivo-conductual en niños y adolescentes que padecen Esquizofrenia será desarrollar estrategias de afrontamiento eficaces ante la manifestación de los síntomas propios del espectro. Para estos autores, el aporte de los modelos cognitivos-conductuales en el tratamiento del Espectro Esquizofrénico es ofrecer un tratamiento individual para la relación que posee el niño y el adolescente con las alucinaciones, los delirios, la desorganización comportamental y las dificultades asociadas a los síntomas negativos. Asimismo, sostienen que con este enfoque se retoma la importancia del contenido de los delirios y las alucinaciones, y la relación de cada paciente con dichos fenómenos e integrando las variables biológicas y psicosociales. Dunn y Morrison (2007) sostuvieron que la terapia cognitiva ha demostrado reducir el pulular de las crisis psicóticas en aquellos pacientes con alto riesgo. Según ellos existe un reconocimiento generalizado de que los tratamientos cognitivo-conductuales, que se ofrecen como complemento a la medicación, son eficaces en la reducción de la angustia y la discapacidad funcional atribuida al Espectro Esquizofrénico. Hutton y Taylor (2014) analizaron seis ensayos con TCC en individuos en riesgo de desarrollar psicosis, y encontraron evidencia que fue eficaz para reducir la tasa de transición en 6, 12 y 18 meses [6 meses: RR 0,47 (IC del 95%: 0,27 a 0,82), seis estudios; 12 meses: RR 0,45 (IC del 95%: 0,28 a 0,73), seis estudios; 18-24 meses: RR 0,41 (IC del 95%: 0,23 a 0,72), cuatro estudios]. 253 Tolosa En relación específicamente con niños y adolescentes que poseen riesgo de padecer Esquizofrenia, ha sido importante el desarrollo de diversos investigadores que se localizaron en validar procedimientos en la fase prodrómica de la enfermedad. Estos estudios controlados, desde la década del 90, incluyeron los componentes validados empíricamente como la psicoeducación, los procesos atribucionales acerca de los síntomas positivos como negativos que comenzaban a manifestarse, sumado a la reacción del entorno hacía el comportamiento peculiar de estos pacientes. Asi en el estudio de Johannessen (1998) y Johannessen et al. (2001 se entrenaba a médicos de familia, profesores y la sociedad en general a través de distintos medios de comunicación. En la tabla N° 10 se resumen las características principales de los estudios controlados orientados a la fase prodrómica de la enfermedad. Allí se podrán visualizar conceptos como el alto riesgo de padecer esquizofrenia como la detección precoz, lo cual, ponen de relieve, una vez más, el aspecto preventivo de la intervención cognitivo-conductual en niños y adolescentes. En esta línea, en estudios más recientes contenidos en la Guía Canadiense para el tratamiento psicosocial de la esquizofrenia en niños y adolescentes (Lecomte, et al., 2017), sugiere que la Terapia Cognitivo-Conductual deberá estar centrada en promover la recuperación en niños y jóvenes con síntomas positivos y negativos persistentes y para aquellos en remisión, como entrenar a los padres a monitorear la relación entre pensamientos, sentimientos, comportamientos y síntomas; reevaluación de las percepciones, creencias y procesos del pensamiento que contribuyan a los síntomas; promoción de las formas beneficiosas para manejar los síntomas; proteger o mejorar la autoestima; reducción del estrés; mejoría en el funcionamiento psicosocial. De igual modo, recomienda que el formato mínimo de Terapia Cognitivo-Conductual deberá ser de al menos 16 sesiones. Estudios Tipo de intervención El equipo noruego lleva a cabo una intervención de detección de casos con alto riesgo de padecer un primer episodio psicótico en Rogaland (Noruega). Desarrollan un programa de intervención en el que se ofrecerá tratamiento psicoeducativo y terapia cognitivo-conductual a los sujetos detectados a través de los programas de detección precoz mediante el entrenamiento a médicos de familia, profesores y la sociedad en general a través de distintos medios de comunicación. (Phillips, Yung y Incluyen en su programa a personas McGorry, 2000) con criterios de antecedentes familiares de trastorno psicótico que cumplan criterios de presencia de variables de riesgo de padecer un primer episodio. (Johannessen, 1998; Johannessen et al., 2001) Principales resultados Los resultados en este estudio preliminar indican que una intervención precoz durante esta fase reducirá la duración de psicosis sin tratar (DUP) de 114 semanas hasta 20. El 41% de los pacientes incluidos en el programa realizan una transición al primer episodio. continúa tabla en siguiente págna 254 ESPECTRO ESOUtZ0FRENICO EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA (McGorry, 2002) Se realiza intervención temprana en pacientes con alto riesgo de padecer esquizofrenia: -Intervención basada en las necesidades. - Programa específico de prevención basado en intervenciones cognitivo conductuales. (Morrison et al., 2004) 58 pacientes con alto riesgo de sufrir esquizofrenia se asignan a las siguientes condiciones: 1.Terapia cognitiva (TCC) individual + tratamiento estandarizado. 2. Tratamiento estandarizado. (Bechdolf et al, 2005) 12 pacientes fueron reclutados en el servicio de Early Recognition and Intervention Centres in Germany y fueron integrados en un tratamiento con TCC que incluía terapia individual, grupal, rehabilitación cognitiva y counselling. Resultados a los 6 meses de intervención: Aproximadamente un 37% de pacientes que reciben un tratamiento basado en las necesidades progresan hacia un primer episodio psicótico en contraste con un 10% del grupo que recibe CBT. Esta diferencia de frecuencias tiene significación estadística (p=0,03). Los pacientes que recibieron TCC tuvieron menos riesgo de realizar una transición a la psicosis que los del grupo control (96% de reducción; 0.04, 95% CI 0.01-0.71; P=0.028). La diferencia en las tasas de transición es significativa tras 12 meses de intervención. Los síntomas prodrómicos redujeron su intensidad, así como los síntomas depresivos y de ansiedad. Todas las medidas tuvieron niveles de significación en el post-tratamiento. Asimismo, incluyen la terapia de remediación cognitiva para jóvenes diagnosticados con esquizofrenia que puedan tener problemas persistentes asociados a dificultades cognitivas. Tabla 10: Principales resultados de los estudios de intervención cognitivo-conductuales en la fase prodrómica de la enfermedad. Extraído de Sevillano (2007). En el plano contextual, se sugiere para niños y adolescentes en edad de escolarización, acordar con las instituciones educativas donde ellos concurren, sujeto a consentimiento, la posibilidad de una formación contínua para preservar la igualdad de derechos a recibir educación. En caso de que sea dificultoso sostener la adaptación funcional a la escuela, proponen los programas de apoyo educativo para niños o adolescentes que estén en edad de escolarización y deseen obtener un título, u obtener entrenamiento previo a la búsqueda laboral, o que tengan necesidades educativas especiales o requieran ajustes específicos relacionados a la educación. En concomitancia, en la Guia NICE (2014) reconoce el entrenamiento en habilidades sociales junto con la psicoeducación familiar, la terapia cognitiva conductual, la rehabilitación cognitiva y el entrenamiento asertivo comunitario como las prácticas recomendadas para esta población de pacientes. 255 Tolosa Sumado a estos aportes, Chadwick, Newman y Abba (2005) y Chadwick (2014) mostraron los beneficios del Mindfulness como recurso para afrontar los síntomas característicos del espectro esquizofrénico, donde la persona aprende a no emitir juicio sobre ellos, lo cual, facilita la convivencia con contenidos internos que eran percibidos catastróficamente. Asimismo, describieron sugerencias a tener en cuenta en la aplicación de este procedimiento, que aquí resumimos del siguiente modo: - No conviene extender la práctica más allá de diez minutos con pacientes que pueden tener experiencias perturbadoras mientras lo practican. Conviene evitar los silencios prolongados, de modo que se debe ofrecer guías cada treinta o sesenta segundos con el propósito de que el paciente no se pierda en rumias u otras experiencias difíciles o extrañas que tienen mayor probabilidad de aparecer si el silencio se prolonga. Durante la práctica resulta conveniente que las guías verbales hagan referencia explícita a las sensaciones psicóticas, de modo que se las normalice sin darles un estatus especial o diferente de otras sensaciones que vienen y se van. Asimismo, este autor aclaró que la reducción o eliminación de los síntomas no es el principal objetivo. La premisa detrás de las intervenciones de mindfulness para cualquier desorden es que incluso cuando los síntomas persistan, la persona pueda responder a ellos de manera diferente y así estar menos angustiada y perturbada por ellos. Es decir, que el ejercicio de la atención plena debe lograr un mejoramiento del bienestar en el marco de los eventos privados psicóticos que puedan seguir manifestándose. Delgado (2011) adhiere a este planteo, considerando que el uso de la atención plena con esta población se basa en que los individuos que experimentan angustia como resultado de síntomas psicóticos, como alucinaciones o delirios persecutorios, frecuentemente sostienen estrategias de evasión (abuso de sustancias, supresión, distracción), o en el polo extremo, pueden ser absorbidos por sus síntomas de rumiación y confrontación. En los niños y adolescentes se pueden realizar adaptaciones a su nivel de desarrollo cognitivo y entrenamiento psicoeducativo previo que le permita afrontar los requerimientos de la técnica en sí misma. Por último, se ha dado gran relevancia en los modelos cognitivo-conductuales al papel de las tareas intersesiones como uno de los pilares en la eficacia de los tratamientos (Kazantzis, Dattilio, y Dobson, 2017) y aún más en esta población de pacientes que requiere de intervenciones cotidianas casi de manera permanente. Dunn y Morrison (2007) propusieron que las tareas intersesiones destinadas a las personas que padecen Esquizofrenia deberían estar enmarcadas en las categorías generales de la TCC, como la recopilación de información, pruebas de hipótesis y la ejercitación de las habilidades recién adquiridas. A su vez, consideraron que estas categorías no son excluyentes y pueden ser combinadas en cualquier momento para ayudar al paciente a alcanzar sus objetivos. En caso de las tareas para el hogar con niños y adolescentes se deberá contar con la colaboración de los familiares cercanos o del acompañamiento terapéutico en aquellos casos de mayor deterioro funcional. A continuación se hará un resumen de los tipos de tareas intersesiones asignadas: a. Recopilación de información: Consisten en tareas de registro que el paciente lleva adelante en su vida cotidiana con el propósito de registrar pensamientos, emociones y comportamientos específicos que se pretenden cambiar en el proceso terapéutico. En el caso de niños es útil contar con la participación de los Padres, a quienes se entrena para tal objetivo. Por ejemplo, el registro de las 256 ESPECTRO ESQUIZOFRÉNICO EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA conductas de retraimiento excesivo, frecuencia de verbalizaciones con un contenido caracterizado por la extrañeza y el carácter suspicaz. Asimismo, se puede hacer uso de las agendas o cuadernos de registro para recopilar información sobre la relación entre las alucinaciones auditivas y los altos niveles de angustia y de excitación psicótica. Para pacientes con mayor deterioro, la asignación de tareas deberá ser concreto y el uso de iconos de referencia para una mejor comprensión, como en el caso de los niños. b. Prueba de hipótesis: Es tarea consiste en poner la prueba las hipótesis que sostienen los pacientes basadas en sus construcciones delirantes, alucinaciones y síntomas negativos. Por ejemplo, se le asigna al adolescente la tarea de contrastar sus ideas auto-referenciales en relación a su grupo de amigos, poniendo a prueba sus ideas en relación a lo realmente piensan sus amigos con respecto a los chistes que se suelen hacer en salidas. Con respecto a los síntomas negativos, un niño de 9 años piensa que no podrá mantenerse en pie del desgano y peso que siente en sus hombros. Se le propone una actividad reforzante para él (pasear en monopatín por la plaza) y luego se registra con él que tan convencido está luego de llevar adelante la actividad. c. Ejercitación de las habilidades adquiridas: Aquí se pretende generalizar en vida cotidiana, no solo los estímulos sino también las respuestas, las habilidades de adaptación que se entrenan con el terapeuta. Por ejemplo, a un niño de 7 años, con evidentes rasgos esquizotípicos, es integrado a un taller de actividades artísticas con el objetivo de generalizar las habilidades sociales que se moldean en el consultorio. Tolosa (2018,) por su parte, resaltó la importancia de asignar tareas referidas al "establecimiento de objetivos, panificación de actividades y administración del tiempo" en esta población, y que según lo desarrollado en este capítulo sería necesario comenzar en edades tempranas en aquellos niños y adolescentes con alto riesgo de psicosis. Consiste en instruir al paciente en el desarrollo de metas a mediano y largo plazo, que le brinden recursos de afrontamiento para saber qué hacer para conseguir aquello que se propone. Este recurso aborda el realismo extremo y pesimista que suelen experimentar los pacientes, ofreciéndoles la oportunidad de ampliar los fines de actuación más allá del aquí y ahora, al mismo tiempo que previene la exacerbación de síntomas positivos y negativos al reducir al estrés que suele generar la carencia de recursos para sostener actividades cotidianas según el grupo etario que se trate. En la tabla 11 se puede observar los tipos de objetivos que se pueden trabajar en niños y adolescentes, incluyendo el Acompañamiento Terapéutico como recurso de generalización de habilidades cuando no se cuenta con un entorno facilitador. tabla en siguiente págna 257 Tolosa Objetivos para personas que padecen esquizofrenia Objetivo final Objetivos intermedios Objetivos a medio plazo Objetivos inmediatos Definición Función del equipo Mantener una activi- Consensuar con el dad escolar regular. paciente los objetivos finales. Generalizar las habi- Chequear el progreso lidades comunicacio- de las tareas. nales. Generar autonomía Apuntalar tareas de en habilidades acadé- autonomía en tareas micas. escolares. Reforzar habilidades Precisar el formato para hablar en público. del entrenamiento en habilidades comunicacionales. Función del AXT Determinar su función específica. Ejecutar las tareas en orden progresivo. Fomentar la agencia del paciente en el desempeño de tareas. Llevar adelante ejercicios cotidianos de comunicación asertiva. Tabla N° 11: Establecimiento de objetivos y función del equipo terapéutico. Adaptado de Tolosa (2018). 4 Conclusiones: En vista de lo desarrollo en el presente capítulo destinado al Espectro Esquizofrénico en la niñez y la adolescencia, se pone en evidencia la importancia de desarrollar intervenciones terapéuticas en edades tempranas en aquellos en niños y adolescentes en riesgo elevado de padecer psicosis. Como describe la Guía NICE (2014), los dispositivos terapéuticos para esta población de pacientes requiere de un abordaje interdisciplinario donde se combina la medicación psicofarmacológica, psicoeducación familiar, terapia cognitiva —conductual, donde también se incluyen los actuales aportes de la rehabilitación cognitiva y mindfulness. Asimismo, para aquellos pacientes con mayor deterioro en edades tempranas se recomienda la inclusión de integradores escolares y acompañamiento terapéutico para la generalización de habilidades adaptativas en la vida cotidiana. En este sentido, la participación no solo de la familia sino también de los ámbitos institucionales, escuela, comunidad, es de vital importancia para la implementación de programas preventivos como asistenciales. Referencias Abidi, S., Mian, I., Garcia-Ortega, I., Lecomte, T., Raedler, T., Jackson, K., & Addington, D. (2017). 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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-5 A continuación se detallarán los criterios diagnósticos de cada uno de los cuadros que integran la categoría de "Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos" (APA, 2013). Pica A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante un período mínimo de un mes. B. La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es inapropiada al grado de desarrollo del individuo. C. El comportamiento alimentario no forma parte de una práctica culturalmente aceptada o socialmente normativa. D. Si el comportamiento alimentario se produce en el contexto de otro trastorno mental (por ejemplo, discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo intelectual], trastorno del espectro del autismo, esquizofrenia) o afección médica (incluido el embarazo), es suficientemente grave para justificar la atención clínica adicional. Trastorno de rumiación A. Regurgitación repetida de alimentos durante un período mínimo de un mes. Los alimentos regurgitados se pueden volver a masticar, a tragar o se escupen. B. La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afección gastrointestinal asociada u otra afección médica (por ejemplo, reflujo gastroesofágico, estenosis pilórica). C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno por atracón o el trastorno de evitación/ restricción de la ingestión de alimentos. 263 Murawsky D. Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental (por ejemplo, discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo intelectual] u otro trastorno del desarrollo neurológico), son suficientemente graves para justificar atención clínica adicional. Trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos A. Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos (por ejemplo, falta de interés aparente por comer o alimentarse; evitación a causa de las características organolépticas de los alimentos; preocupación acerca de las consecuencias repulsivas de la acción de comer) que se pone de manifiesto por el fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas asociadas a uno (o más) de los hechos siguientes: 1. Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los niños). 2. Deficiencia nutritiva significativa. 3. Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos por vía oral. 4. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial. B. El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una práctica asociada culturalmente aceptada. C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, y no hay pruebas de un trastorno en la forma en que uno mismo experimenta el propio peso o constitución. D. El trastorno alimentario no se puede atribuir a una afección médica concurrente o no se explica mejor por otro trastorno mental. Cuando el trastorno alimentario se produce en el contexto de otra afección o trastorno, la gravedad del trastorno alimentario excede a la que suele asociarse a la afección o trastorno y justifica la atención clínica adicional. Anorexia nerviosa A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado. B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo. C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia inapropiada del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual. La anorexia nerviosa incluye dos subtipos: 1. Tipo restrictivo: Durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en la que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo. 2. Tipo purgativo: Durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios 264 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN POBLACIÓN INFANTOJUVENIL recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Bulimia nerviosa A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes: 1. Ingestión, en un período determinado (por ejemplo, dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas. 2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (por ejemplo, sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere). B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo. C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, en promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal. E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa. Trastorno de atracones A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes: 1. Ingestión, en un periodo determinado (por ejemplo, dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas. 2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (por ejemplo, sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere). B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes: 1. Comer mucho más rápidamente de lo normal. 2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno. 3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente. 4 Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere. 5. Sentirse a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado luego del atracón. C. Malestar intenso respecto a los atracones. D. Los atracones se producen, en promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado como en la bulimia nerviosa y no se produce exclusivamente en el curso de la bulimia nerviosa o la anorexia nerviosa. 265 Murawsky Otro trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos especificado Esta categoría se aplica a las presentaciones en las que no se cumplen todos los criterios de los cuadros anteriores, pero el clínico decide comunicar el criterio que no cumplió. Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar utilizando la designación "otro especificado" son los siguientes: 1. Anorexia nerviosa atípica: Se cumplen todos los criterios para la anorexia nerviosa, excepto que el peso del individuo, a pesar de la pérdida de peso significativa, está dentro o por encima del intervalo normal. 2. Bulimia nerviosa (de frecuencia baja y/o duración limitada): Se cumplen todos los criterios para la bulimia nerviosa, excepto que los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, en promedio, menos de una vez a la semana y/o durante menos de tres meses. 3. Trastorno por atracón (de frecuencia baja y/o duración limitada): Se cumplen todos los criterios para el trastorno por atracón, excepto que los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, en promedio, menos de una vez a la semana y/o durante menos de tres meses. 4. Trastorno purgativo: Comportamiento de purgas recurrentes para influir en el peso o la constitución (por ejemplo, vómito autoprovocado; uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos) en ausencia de atracones. 5. Síndrome de ingestión nocturna de alimentos: Episodios recurrentes de ingestión de alimentos por la noche, que se manifiesta por la ingestión de alimentos al despertarse del sueño o por un consumo excesivo de alimentos después de cenar. Existe consciencia y recuerdo de la ingestión. La ingestión nocturna de alimentos no se explica mejor por influencias externas, como cambios en el ciclo de sueño-vigilia del individuo o por normas sociales locales. La ingestión nocturna de alimentos causa malestar significativo y/o problemas del funcionamiento. El patrón de ingestión alterado no se explica mejor por el trastorno por atracón u otro trastorno mental, incluido el consumo de sustancias, y no se puede atribuir a otro trastorno médico o a un efecto de la medicación. Trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos no especificado Esta categoría se aplica a las presentaciones en las que no se cumplen todos los criterios de los cuadros anteriores, pero el clínico decide no especificar el motivo de incumplimiento de los mismos. Asimismo, incluye presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico (por ejemplo, en servicios de urgencias). En relación con los criterios anteriormente detallados, es necesario tener en cuenta que en niños y adolescentes suele haber: 1) menor frecuencia de atracones y conductas purgativas, 2) menor reporte de preocupación por la imagen corporal por requerir capacidad de pensamiento abstracto (manifestándose dicha preocupación en conductas que se realizan para bajar de peso), y 3) es más frecuente la falta de aumento de peso que el descenso del mismo (por lo cual es igual de importante el hecho de que el niño o adolescente baje de peso o mantenga su peso en un momento del desarrollo en el cual es esperable el aumento del mismo) (Campbell & Peebles, 2014). 266 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN POBLACIÓN INFANTOJUVENIL MODELOS ETIOPATOGÉNICOS Desde los comienzos de la investigación sobre los TCA se observó que la interacción de diversos factores es la que contribuye al desarrollo y mantenimiento de esta patología. La exposición a estos factores ocurre en ambientes variados (familia, grupo de pares, escuela) y el riesgo es mayor en función del momento evolutivo en que acontecen y el número de factores que interactúen (Striegel-Moore & Steiner-Adair, 2000). Inicialmente, se focalizó en el estudio sobre factores socioculturales, familiares y psicológiCos. En la actualidad, se incorporaron también los factores biológico-genéticos (Striegel-Moore & Bulik, 2007). Además, se llevaron a cabo investigaciones y revisiones que integran los diferentes factores de riesgo, las cuales dan cuenta de la necesidad de generar y poner a prueba modelos biopsicosociales (Favaro, 2013). A continuación se describirán dos de los modelos que cuentan con mayor apoyo empírico. Modelo cognitivo conductual El modelo cognitivo conductual postula que los TCA presentan un núcleo psicopatológico común que es esencialmente cognitivo (Rutsztein, 2009). En los pacientes con estos trastornos, se observa la presencia de cogniciones vinculadas a una sobrevaloración de la figura, el peso y el control de ambos. De este modo, la valoración de los pacientes se circunscribe únicamente en función de su figura y peso y de su habilidad para controlarlos. Fairburn, Z. Cooper y Shafran (2008) explican que esas cogniciones llevan a las personas con trastorno alimentario a sentir un elevado miedo a engordar y a una exagerada preocupación sobre su figura, peso y alimentación. Estas cuestiones generan reiterados chequeos del cuerpo y el peso o la evitación de los mismos. A su vez, esa preocupación, junto a la insatisfacción que sienten, también lleva a los pacientes a restringir la ingesta y realizar ejercicio físico excesivo. La conducta dietante y el ejercicio físico excesivo producen una reducción del peso corporal, el cual repercute en cambios físicos, psicológicos y sociales que, muchas veces, refuerzan dichas conductas. Por ejemplo, los pacientes pueden recibir comentarios positivos acerca de su descenso de peso. Asimismo, la inanición genera un incremento en la preocupación por la comida y obsesividad en relación al tema. De este modo, en los pacientes con bajo peso significativo, el círculo vicioso se cierra de nuevo con la preocupación central por la figura y el peso. Sin embargo, suele ser más frecuente que los pacientes no puedan sostener por mucho tiempo la realización de dietas restrictivas. La rigidez de las mismas es lo que favorece los atracones acompañados por una sensación de pérdida de control y culpabilidad. De este modo, se forma un círculo vicioso porque, a su vez, la dieta es una respuesta a la sobreingesta como una medida compensatoria. Además, los atracones incrementan la preocupación sobre el control de la figura, el peso y la comida. Cuando los pacientes fracasan en el cumplimiento de sus reglas dietéticas estrictas con episodios de atracones, lo interpretan como evidencia del poco control que tienen sobre su ingesta. Romper las reglas dietéticas les supone una "pérdida de control" sobre la imagen corporal y el peso deseados. Esta falta de control les resulta inaceptable, por lo cual refuerzan su idea sobrevalorada de la necesidad de mantener un determinado peso corporal e incrementan sus conductas para lograrlo. Así, se establece un nuevo círculo vicioso que tiende a retroalimentarse. 267 Murawsky Muchas de los pacientes llevan a cabo conductas purgativas luego de los atracones con el fin de no subir de peso. Pero, como no lo logran, sienten frustración. Esta frustración genera emociones negativas que pueden llevarlas a tener nuevamente episodios de atracones. De ese modo, se favorece el mantenimiento de los atracones. En síntesis, a partir de este círculo vicioso se observa cómo las cogniciones vinculadas a la imagen corporal, el peso y su control ocupan un papel fundamental tanto en el desarrollo como en el mantenimiento de los TCA (Fairburn, Z. Cooper, & Shafran, 2003). Por otra parte, varios autores plantean que las creencias sobre la alimentación que tienen lugar en los TCA son secundarias a las creencias disfuncionales acerca de la imagen corporal, las cuales pertenecen al núcleo psicopatológico (Rutsztein, 2009; Vitousek & Hollon, 1990). M. Cooper (1997), a partir de una revisión de la literatura, plantea que por medio de esas creencias disfuncionales la apariencia física se configura en un factor muy importante para el sujeto, dándole primacía a la misma para su valoración y el logro en diferentes áreas de la vida (por ejemplo, relaciones interpersonales, laboral, entre otras). De este modo, el sujeto comienza a pensar que el cuerpo es el único medio válido para ser valorado positivamente, tanto por otras personas como por él mismo (H. Turner & M. Cooper, 2002). A su vez, estas creencias se interrelacionan con la idealización de la delgadez, la cual es considerada como un sinónimo de belleza (Donoso-Torres & Diez, 2003). Es por eso que los pacientes tratan de alcanzar un cuerpo delgado, siendo para ellos el único estándar de apariencia aceptable dado que consideran que sólo de esa manera podrán ser aceptados. Así, estas creencias impactan en el grado de satisfacción con la propia imagen corporal y en la autovaloración (Spangler, 2002). La literatura especializada ha relacionado a las creencias disfuncionales acerca de la imagen corporal y la necesidad de vincularse con los otros mediante la posesión de un cuerpo delgado, con la existencia de una necesidad exagerada por parte de los pacientes de recibir afecto y aprobación de los demás (Borda, del Río, & Torres, 2003). Es por dicha necesidad que los pacientes desearían alcanzar los cánones de éxito instituidos socialmente recurriendo a diferentes procedimientos, muchas veces inadecuados, favoreciendo, de este modo, el desarrollo de un trastorno alimentario (Moraleda Custardoy, 2003). Modelo sociocultural El modelo sociocultural es uno de los que cuenta con mayor apoyo empírico al momento de explicar la vinculación entre la influencia de ciertas presiones culturales y el desarrollo de conductas alimentarias de riesgo (López-Guimerá & Sánchez-Carracedo, 2010). Este modelo postula que la presión social dirigida hacia la mujer para que alcance estándares de belleza, caracterizados por una delgadez extrema, es un factor de riesgo principal para el desarrollo de un trastorno alimentario (McKnight lnvestigators, 2003). Así, la cultura de la delgadez ejercería su principal efecto sobre las mujeres, en tanto que los hombres se encontrarían presionados por alcanzar otro ideal corporal: el ideal de muscularidad (Rutsztein et al., 2004; Smolak & Murnen, 2008; Tylka, 2011). Estas discrepancias con respecto a los ideales corporales explicaría, en parte, la mayor prevalencia de los TCA en mujeres, que supera ampliamente a la de los varones (Striegel-Moore & Bulik, 2007). De este modo, el ideal de delgadez que transmiten los medios masivos de comunicación generan o activan ciertas creencias (Levine & Smolak, 2006), que producen emociones negativas hacia el propio cuerpo (Dittmar & Howard, 2004) y ponen en riesgo la conducta alimentaria de las mujeres, fundamentalmente en la adolescencia (Jiménez-Cruz & Silva-Gutiérrez, 2010). 268 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN POBLACIÓN INFANTOJUVENIL Por otra parte, este modelo explica que estas presiones son mediadas por la familia y los pares de dos formas: 1) por modelado directo de conductas y actitudes relacionadas con la imagen corporal y la alimentación, y 2) por refuerzo del ideal de delgadez. Krug y colaboradores (2015) explicaron que la influencia de la familia es más importante durante la niñez y la de los pares cobra predominancia en la adolescencia. Asimismo, observaron que la influencia materna es más directa que la paterna, lo cual se puede explicar por el hecho de que las madres tendrían mayor comunicación e intimidad con sus hijos o darían más importancia a la alimentación, el peso y la imagen corporal. Pero, lo cierto es que todos estamos expuestos a esos mensajes; sin embargo, no todos enfermamos. Entonces, ¿cuál podría ser el mecanismo por el cual esto ocurre? Para responder esta pregunta Thompson y Stice (2001) desarrollaron el concepto de "internalización del ideal de delgadez", el cual ocupa un lugar de importancia en la conceptualización del modelo sociocultural. Dicha internalización implica adoptar cognitivamente los ideales de belleza definidos socialmente y realizar comportamientos dirigidos a alcanzarlos (Thompson & Stice, 2001). Pareciera que una vez que estos ideales se internalizan, el sujeto tiende a evaluar la distancia entre ese ideal y su propio cuerpo (Facchini, 2006); hecho que impacta sobre su estado de ánimo y autoestima, y genera insatisfacción con su imagen corporal (Lawler & Nixon, 2011). Esto, a su vez, lo lleva a realizar ciertas conductas con el objetivo de alcanzar esos ideales, incrementándose el riesgo de desarrollar un trastorno alimentario (Stice, 2002; Thompson & Heinberg, 1999). Entonces, la internalización del ideal de delgadez explicaría el motivo por el cual no todos los sujetos desarrollan insatisfacción corporal y/o TCA en este contexto de fuertes presiones sociales para alcanzar determinados modelos estéticos corporales (López-Guimerá & Sánchez-Carracedo, 2010). Otro fenómeno importante para este modelo sociocultural es la comparación social, la cual es un factor mediador entre la internalización del ideal de delgadez y la insatisfacción corporal (Fitzsimmons-Craft et al., 2014; Rodgers, McLean, & Paxton, 2015). Es mediante la comparación con sus pares que las mujeres que han internalizado el ideal de delgadez concluyen que aún no han alcanzado dicho ideal. Aunque, ellas no sólo comparan su cuerpo sino también observan las conductas realizadas por las demás para bajar de peso y modulan así su conducta (Fitzsimmons-Craft, Bardone-Cone, & Harney, 2012). Sin embargo, esta comparación no implicaría ningún riesgo si la mujer se comparara con alguien similar a ella y concluiría que su cuerpo es semejante al de sus pares. Pero, la comparación social se realiza en una dirección diferente al tomarse como modelo de comparación a la persona que percibe como "mejor' en el aspecto a comparar (Leahey, Crowther, & Mickelson, 2007). EVALUACIÓN En la evaluación de TCA en población infanto-juvenil hay que tener en cuenta ciertos principios básicos (Couturier & Lock, 2006; Lock & La Via, 2015): 1. Todos los pediatras, psiquiatras y psicólogos deben incluir en sus entrevistas preguntas que le permitan indagar los patrones alimentarios y la satisfacción corporal. Asimismo, deben evaluar si el peso y la altura del paciente son saludables según las curvas de crecimiento de la World Health Organization [WHO] (2007). Ante la sospecha de la presencia de un trastorno alimentario deberán derivar a un equipo interdisciplinario y especializado para una evaluación más amplia, el establecimiento de un diagnóstico y el inicio de un tratamiento (si fuese necesario). 269 Murawsky 2. Al igual que en adultos, ante la presencia de un posible trastorno alimentario, una evaluación completa debe ser interdisciplinaria incluyendo el área psicológica, psiquiátrica, médica y nutricional. De este modo, se deben incluir tanto entrevistas con todos los profesionales como análisis clínicos. 3. El paciente suele ocultar sus síntomas y negarse a responder con sinceridad. Por lo cual, resulta importante un muy buen rapport y vínculo generando un clima de confianza. 4. Se deben incluir a los padres en la evaluación para recabar mayor información sobre la sintomatología alimentaria y la historia de desarrollo del paciente. 5. Se debe asegurar la confidencialidad explicándole al paciente, en términos que pueda comprenderlo según su edad, que se hablará con los padres o familiares sobre lo que desee excepto cuando haya algún peligro para su integridad física o psicológica. Por otra parte, se tienen que indagar diferentes cuestiones (Campbell & Peebles, 2014; Lock & La Via, 2015): 1. Historia del peso y la altura. Se debe preguntar sobre peso mínimo y máximo durante la niñez y/o adolescencia y si hubo pérdida de peso en el último tiempo (porcentaje perdido y tiempo transcurrido). En población infanto-juvenil también es un indicador importante el hecho que el paciente no haya aumentado de peso dado que se encuentran en una etapa de desarrollo en la cual el aumento de peso es esperable, necesario y saludable. 270 2. Historia del ciclo menstrual. Se debe preguntar sobre edad de la menarca, regularidad del ciclo menstrual y el consumo de píldoras anticonceptivas. 3. Imagen corporal. Se debe indagar el nivel de satisfacción con la imagen corporal, si hay preocupación sobre la misma, cómo se percibe' a sí mismo y si desea ser más delgado. Además, si hay conductas de chequeo corporal (mirarse al espejo o pesarse) o si evita el contacto con el mismo. Asimismo, si se compara con otros y si tiene algún ideal. Por otra parte, la importancia de la imagen corporal para su auto-valoración y el éxito en diferentes áreas de la vida, así como también cuánto y cómo impacta en su estado emocional. 4. Conductas para bajar de peso (actuales y anteriores, y su duración). Se debe indagar sobre la realización de dieta en relación con la existencia de ciertas reglas en el comer (tipo, cantidad y calidad), si hay alimentos "prohibidos", cuántas horas está sin ingerir alimentos o líquidos, cuánto tiempo dedica a contar calorías y planificar las comidas, y si luego de comer padece culpa por sentir que va a engordar. Además, si lleva a cabo alguna conducta purgativa (auto-provocación de vómitos y consumo de diuréticos, laxantes y pastillas para adelgazar), con qué frecuencia y cuánta cantidad. En niños, las conductas purgativas suelen ser menos frecuentes con acceso más limitado a diuréticos, laxantes y pastillas para adelgazar. También, sobre actividad física (tipo, frecuencia, duración y motivo) TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN POBLACIÓN INFANTOJUVENIL y todo tipo de actividad que realice con la intención de bajar de peso (dado que muchas veces se confunde "actividad física" o "deporte" y, por ejemplo, puede suceder el paciente camine durante una hora para ir y volver del colegio con la intención de bajar de peso y responde que no hace nada por el hecho de que no es dentro de un gimnasio o un deporte pautado). Finalmente, se suele solicitar que describa su alimentación y actividades que realizó el día anterior con el propósito de detectar cuestiones que el paciente no ha descripto anteriormente. 5. Atracones. Se debe preguntar si en algún momento sintió que comió más de la cuenta. Hay que solicitar que describa el momento, qué y cuánto comió, y si sintió descontrol. 6. Presencia de otras patologías (sintomatología depresiva, ansiosa, obsesiva y psicótica, consumo de sustancias, autolesiones, riesgo suicida, trastornos de personalidad, entre otros). 7. Realización de terapias previas (duración, si le sirvió, qué le gustó/sirvió y qué no, hace cuánto tiempo terminó, motivo de finalización). 8. Antecedentes familiares de trastorno alimentario y otras patologías. 9. Relación con familia ampliada y conviviente. red de apoyo social. Tipo de vínculos sociales (colegio, club, entre otros). Actividades placenteras. TRATAMIENTO La Academy for Eating Disorders [AED] (2016) plantea que como los TCA son cuadros complejos y multideterminados requieren de un abordaje interdisciplinario y especializado, para lo cual resulta fundamental el trabajo conjunto de los profesionales provenientes de las diferentes disciplinas con reuniones regulares con el fin de establecer los objetivos y estrategias adecuadas para cada paciente y evaluar su evolución. En el equipo de trabajo se deben incluir necesariamente médicos clínicos, psiquiatras, psicólogos y nutricionistas. Asimismo, se realizarán interconsultas a ginecólogos, endocrinólogos, gastroenterólogos, odontólogos, entre otros. En el contexto del tratamiento de niños y adolescentes también deben incluirse pediatras. Debido a que dichos pacientes se encuentran en una etapa del desarrollo crucial y las complicaciones médicas pueden tener un gran impacto y ser irreversibles resulta necesario que el tratamiento comience inmediatamente luego de la detección de la patología y las evaluaciones clínicas sean regulares a lo largo de todo el tratamiento (Z. Cooper & Stewart, 2008). La AED (2016) delimita varios objetivos del tratamiento de los TCA: 1. Estabilización médica mediante el tratamiento de las comorbilidades clínicas, las complicaciones físicas y del síndrome de realimentación (en el caso de su aparición). 2. Estabilización nutricional mediante el re-establecimiento de un patrón alimentario 271 Murawsky saludable, la desaparición de la restricción alimentaria, los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas para bajar de peso, y la recuperación de un peso saludable. 3. Estabilización psiquiátrica/psicológica/social mediante el tratamiento de los trastornos psiquiátricos/psicológicos asociados, el abordaje de conflictos psicosociales, pensamientos, emociones, actitudes y conductas inadecuadas (relacionados con la imagen corporal, la alimentación y otros que se consideren importantes para la recuperación del paciente), el incremento del apoyo familiar, y el fortalecimiento de la red social. Por otra parte, el tratamiento de los TCA puede estar organizado en diferentes modalidades asistenciales con diferentes niveles de intensidad (AED, 2016; Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria, 2009): 1. Hospitalización (clínica o psiquiátrica). Criterios para la hospitalización clínica: descenso de peso severo [pérdida de más del 30% del peso previo en los últimos 3 meses o IMC considerablemente bajo según curvas las curvas de crecimiento de la WHO (2007)], graves desequilibrios electrolíticos, bradicardia<40 bpm, arritmia grave, síncopes o hipotensión con TAS <70 mm Hg, hipotermia, deshidratación, convulsiones, alteraciones hepáticas o renales severas, pancreatitis, disminución de potasio <3 mEq/I o sodio (<130 o >145), HDA (hematemesis, rectorragias), dilatación gástrica aguda, negación a comer, atracones y/o conductas compensatorias continuados. Criterios para la hospitalización psiquiátrica: riesgo cierto e inminente para sí o terceros, comorbilidad psiquiátrica severa, o fracaso de tratamiento en hospital de día. 2. Hospital de día. Criterios: trastorno alimentario grave de acuerdo a criterios DSM-5 que hayan fracasado en el tratamiento ambulatorio o que tengan una alta probabilidad de fracasar debido al grado de cronicidad o frecuencia de atracones y/o conductas compensatorias, problemas graves de comportamiento en el domicilio, conflictos en las relaciones familiares y/o psicopatología familiar que no puede abordarse ambulatoriamente. 3. Ambulatorio. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN POBLACIÓN INFANTOJUVENIL La Guía de Práctica Clínica para la detección y tratamiento de los TCA más reciente fue elaborada por el National Institute for Health and Care Excellence [NICE] (2017). En la misma se establece que los tratamientos psicológicos de primera elección en niños y adolescentes son la terapia familiar para AN (Dare, 1985; Lock & le Grange, 2013; Lock, le Grange, Agras, & Dare, 2001) y para BN (le Grange & Lock, 2007) desarrollados en el Hospital Maudsley de Londres y la terapia cognitiva conductual para TCA (enfoque transdiagnóstico) diseñada por Fairnurn (2008) en la Universidad de Oxford y adaptada a niños y adolescentes por Z. Cooper y Stewart (2008). 272 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN POBLACIÓN INFANTOJUVENIL En el contexto de esta patología tan completa y, especialmente cuando se trata de niños y adolescentes, son diversas las instituciones internacionales que resaltan la necesidad de que los profesionales intervinientes tengan en cuenta que: 1. La familia no es culpable de la enfermedad, sino que son buenos aliados con los cuales contar para la consecución de las intervenciones (AED, 2016). Por lo cual, deben participar necesariamente en el tratamiento (NICE, 2017). 2. El riesgo clínico y psiquiátrico suele ser elevado, por lo cual es importante realizar una constante orientación a familiares y cuidadores con el propósito que puedan manejar apropiadamente las contingencias en el hogar y elaborar un plan específico ante una emergencia (NICE, 2017). 3. Se debe incluir psicoeducación sobre alimentación saludable y brindar a la familia estrategias que les permitan abordar adecuadamente los momentos en los cuales se elabora la comida y se reúne la familia para comer. Sin embargo, no se establece un plan nutricional. Es la familia la responsable de decidir sobre la alimentación del paciente (Eisler, Simic, Blessitt, & Dodge, 2016). 4. La familia y los cuidadores del paciente se encuentran bajo una experiencia de elevado estrés. Por tal motivo, resulta necesario evaluar si requieren comenzar con un tratamiento psicoterapéutico individual (NICE, 2017). 5. Se deben detectar todas las actitudes y conductas intra-familiares que favorecen el mantenimiento de la patología y abordarlas (NICE, 2017). 6. Tener en cuenta que la ausencia de incremento de peso es tan grave como su descenso (Z. Cooper & Stewart, 2008). TERAPIA MAUDSLEY PARA ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA En el Hospital Maudsley se desarrollaron versiones tanto para adultos como para niños y adolescentes. A continuación se describirá la terapia diseñada para este último grupo etado. Lock y le Grange (2013) explican que esta terapia se fundamenta en varios principios: 1. La familia es el recurso principal para el abordaje del TCA y la recuperación del paciente. 2. No se indaga acerca de las causas del trastorno alimentario ni se incluyen las mismas en el tratamiento. No se culpabiliza a la familia ni al paciente. 3. El paciente no controla su conducta, sino que el trastorno alimentario lo hace. Por dicho motivo se requiere la ayuda de la familia y que la misma tome el control sobre la alimentación del paciente. Sin embargo, al finalizar el tratamiento, el paciente irá recobrando mayor autonomía e independencia. 4. El paciente se comporta como si estuviese en una etapa del desarrollo anterior, siendo el trastorno alimentario el fenómeno que está afectando dicho desarrollo. 5. La familia pierde su dinámica al aparecer el trastorno alimentario y debe retomar el control. 6. Las intervenciones apuntan a minimizar el impacto de la sintomatología en el paciente y la familia. 7. Las intervenciones apuntan a empoderar a la familia para que ayuden al paciente en su recuperación. 273 Murawsky ETAPAS Esta terapia incluye estrategias de la terapia familiar tradicional: 1) se llevan a cabo intervenciones paradojales, y 2) se solicita que el paciente implemente conductas que desafíen el síntoma. A continuación se detallarán los objetivos de cada una de las etapas propuestas en "Treatment Manual for Anorexia Nervosa. A Family-Based Approach" de Lock y le Grange (2013) y en "Treating Bulimia in Adolescents. A Family-Based Approach" de le Grange y Lock (2007). El tratamiento de la AN se extiende por 6-12 meses y el de la BA por 6 meses. La etapa inicial es la más larga y suele durar entre 3 y 6 meses para AN y entre 2 y 3 meses para BN; las sesiones son semanales. Dichas sesiones serán menos frecuentes con la recuperación del paciente: en la etapa intermedia serán quincenales y en la final mensuales. Las sesiones duran entre 50 y 60 minutos (excepto la sesión en la cual se lleva a cabo una "comida familiar", la cual se extiende por 90 minutos). Etapa inicial El foco se centra en que el paciente pueda lograr un patrón alimentario saludable. En AN la restricción alimentaria (varias horas sin comer y alimentos prohibidos) lleva a que el paciente baje de peso y el objetivo será que él pueda abandonar dicho patrón y, de ese modo, aumentar de peso hasta llevar a uno que sea saludable. En cambio, en la BN si bien el paciente puede sostener la restricción alimentaria por momentos la misma se corta con la aparición de episodios de atracones, los cuales son seguidos de conductas compensatorias. En este caso, el objetivo será que el paciente pueda abandonar la restricción alimentaria así como también los atracones y las conductas compensatorias. Con el propósito de cumplir los objetivos detallados previamente, el psicoterapeuta debe empoderar a los padres para que retomen el control sobre la alimentación, dado que muchas veces por culpa acomodan la dinámica de la comida al trastorno alimentario de su hijo. El psicoterapeuta fomenta el establecimiento de una alianza entre los padres y el fortalecimiento del rol parental en el sistema familiar. Resulta importante aclarar que no brinda directivas sobre el modo de actuar de los padres, sino son ellos quienes elaborarán un plan de acción en función de sus propios recursos. Cabe destacar que en todas las sesiones se pesa al paciente y se indaga sobre la presencia y frecuencia de atracones y conductas compensatorias con el fin de conocer la problemática, de motivar a la familia y al paciente a cambiar, y de evaluar los progresos. Sesión 1 Los objetivos son: 1) comprometer a la familia a realizar el tratamiento, 2) indagar el modo en el cual el trastorno alimentario está afectando a la familia, y 3) obtener información acerca de la dinámica familiar. A partir de toda la información recabada el psicoterapeuta buscará la manera de involucrar a cada miembro de la familia en el proceso de recuperación del paciente. Asimismo, se explica que las conductas del mismo se relacionan con su trastorno y no son un capricho ni voluntarias. Por lo cual, el paciente no es culpable, tampoco la familia. Además, se transmite que este trastorno es grave y su recuperación implica un proceso que lleva tiempo y esfuerzo. 274 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN POBLACIÓN INFANTOJUVENIL Sesión 2 Los objetivos son: 1) continuar recabando información sobre la dinámica familiar, 2) brindar a los padres una experiencia en la cual puedan sentir que ayudan a su hijo en su recuperación, 3) evaluar las fortalezas y debilidades de la familia para afrontar el momento de la comida. En esta sesión se lleva a cabo la intervención denominada "comida familiar" en la cual se pide a los padres que traigan comida a la sesión para comerla durante la misma. En la misma se observan las estrategias implementadas por los padres para que el paciente coma más de lo que quiere y se trabajan cuáles pueden ser efectivas y cuáles no lo son. El amenazar al paciente u ofrecerle premios no suele ser efectivo porque el costo de comer es muy grande para él. Aunque el paciente manifieste enojo o angustia, lo más efectivo suele ser que los padres alienten de forma firme pero cariñosa a que coma más. Por lo cual, se trabaja el modo de hacerlo. Estas estrategias también son utilizadas en la sesión cuando el paciente quiera realizar alguna conducta compensatoria (por ejemplo, suele aparecer el deseo de provocarse el vómito). Además, se interviene para generar herramientas en los pacientes y padres a afrontar los episodios de atracones. Asimismo, se trabaja el modo en el cual el paciente puede pedir apoyo a sus hermanos (si hay) por fuera de las comidas. Sesiones 3-10 Los objetivos son: 1) evaluar si hay progresos y si la familia se encuentra focalizada en el proceso de recuperación del trastorno alimentario, 2) continuar fomentando el control parental sobre la alimentación del paciente, 3) involucrar a los hermanos para que apoyen al paciente. En estas sesiones se discutirá sobre las conductas alimentarias de riesgo y el modo en el cual la familia lo afronta con el propósito de fortalecer los progresos o facilitarlos si aún no se han logrado. Asimismo, se trabajará sobre la posición crítica del paciente, los padres y hermanos. Etapa intermedia Esta etapa comienza en el momento en el cual el paciente empieza a recobrar un patrón alimentario saludable abandonado la restricción alimentaria. En la AN va aumentando de peso y en la BN los atracones y conductas compensatorias se hacen menos frecuentes. El foco se centra en otros problemas familiares y el efecto que estos problemas tienen en la tarea de los padres de apoyar la recuperación del paciente. Es una etapa de transición entre el control parental absoluto sobre la alimentación y el incremento de autonomía. En esta etapa también se pesa al paciente en sesión y se indaga sobre la presencia y frecuencia de atracones y conductas compensatorias para evaluar el progreso. A medida que el paciente vaya progresando el foco cambiará del restablecimiento del patrón alimentario saludable a otras problemáticas que el paciente considere pertinentes abordar. Los objetivos son: 1) sostener el control parental sobre la alimentación y evaluar cuál es el momento adecuado para que el paciente comience a tener independencia, 2) que el paciente recobre progresivamente control sobre su alimentación, y 3) empezar a fomentar el desarrollo del paciente según su etapa vital. Para alcanzar dichos objetivos se promueve una negociación entre padres y paciente. En la misma hay que discriminar los deseos del paciente y sus actitudes y conductas relacionadas con la existencia del trastorno alimentario. 275 Murawsky Etapa final Esta etapa comienza cuando el paciente recobra completamente un patrón alimentario saludable. O sea, se abandona completamente el patrón alimentario restrictivo, los atracones y las conductas compensatorias. En AN dicho fenómeno impactará en la recuperación de un peso saludable y estable. El foco se centra en que el paciente pueda recobrar un vínculo saludable con sus padres y un nivel de autonomía apropiado según su edad. Asimismo, los padres también deberán re-organizar sus vidas en función de la independencia alcanzada por su hijo. Por otra parte, se abordarán diferentes problemáticas del paciente que considere importantes. Los objetivos son: 1) asegurar un vínculo entre los padres y el paciente se encuentra apoyado en un tipo de comunicación, actitudes y conductas diferentes a las presentes durante el trastorno alimentario, 2) revisar la problemática alimentaria que atravesaron y el modo en el cual la afrontaron eficazmente, y 3) dar cierre al tratamiento. Las intervenciones abordarán el modo de relación intra-familiar y la forma de resolver problemas que despliegan. Esto último también será útil para el abordaje de futuros problemas en el orden de lo alimentario o relacionados con otras temáticas. TERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA En el manual de tratamiento "Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders", diseñado por Fairburn (2008), Z. Cooper y Stewart (2008) proponen diferentes modificaciones al tratamiento tradicional con el propósito de poderlo implementar en niños y adolescentes. Dichos autores explican que la adaptación se fundamenta en las diferencias con la población adulta: 1. Como los niños y adolescentes viven con sus familias y su cuidado depende de los miembros de la misma resulta importante la inclusión de los padres en el tratamiento (quienes desempeñan un rol central en el mismo). 2. Dado que se encuentran en una etapa de desarrollo emocional y cognitiva diferente se debe adaptar el lenguaje utilizado según la etapa evolutiva del paciente. Por lo cual, resulta útil incorporar el uso de metáforas, imágenes, cuentos y juegos. 3. Como su contexto social cobra mucha importancia y se busca aprobación social (la que colabora en la construcción de la propia identidad) se debe dar prioridad a la implementación de intervenciones que tengan como objetivo el desarrollo de habilidades sociales, asertividad, comunicación y resolución de problemas. Por otra parte, Z. Cooper y Stewart (2008) también detallan otras características propias de los niños y adolescentes con trastorno alimentario que delimitan la consecución del tratamiento: 1. Suelen presentar un nivel de desarrollo inferior al de otros sujetos de su misma edad. Este fenómeno se acompaña con una gran dependencia hacia los padres, aislamiento social y pérdida de identidad e intereses. Motivo por el cual, uno de los objetivos de la terapia debe ser que el paciente pueda recobrar un nivel de desarrollo adecuado fomentando la autonomía en relación con la alimentación y otras áreas de la vida, la identidad, el desarrollo de relaciones interpersonales nuevas, y la adaptación a los cambios corporales propios de la pubertad. 2. Suelen considerar que la única forma para ser aceptados por sus pares es alcanzar un cuerpo cercano al ideal de belleza. Asimismo, también lo consideran 276 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN POBLACIÓN INFANTOJUVENIL como una forma para aceptarse a ellos mismos y, de este modo, incrementar su autoestima y forjar su identidad. Debido a la importancia de la red de pares en esta etapa evolutiva y de la aceptación social, se deberá focalizar no sólo en estrategias que aborden la sobrevaloración de la imagen corporal y las creencias que la consideran como el único medio válido para ser aceptados, sino también estrategias con las que se desarrollen habilidades sociales que permitan a los pacientes establecer vínculos psicosociales saludables. 3. Suelen presentar poca motivación para el cambio siendo sus padres los que los traen a la terapia. Por lo cual, la etapa de motivación para el cambio será extensa y deberá reforzarse este aspecto a lo largo de todo el tratamiento. ETAPAS El tratamiento aplicado a niños y adolescentes conserva el formato, las etapas y las temáticas de la terapia cognitiva conductual para TCA (Fairburn, 2008). Su duración varía según el índice de masa corporal de los pacientes, siendo de 40 sesiones para pacientes con bajo peso y 20 sesiones para el resto de los pacientes. Cada sesión dura 50 minutos. Por otra parte, este tratamiento tiene dos versiones: 1) focalizada, en la cual se abordan los factores de mantenimiento específicos (sobrevaloración de la figura corporal y el peso y de su control, chequeos/evitación, comparación social, preocupación acerca de la figura corporal, el peso y la alimentación, insatisfacción corporal, conductas para bajar de peso, atracones, y bajo peso), y 2) extendida, en la cual se agrega el abordaje de los factores inespecíficos (baja autoestima, perfeccionismo, intolerancia al malestar y problemas interpersonales) si fuese necesario. En esta última versión se agregan cantidad de sesiones (por ejemplo, 10 sesiones más a lo establecido) o se realizan sesiones más largas (por ejemplo, 80 minutos). En niños y adolescentes será más adecuado incluir mayor número de sesiones que alargar la duración de las mismas. Etapa inicial El objetivo de esta etapa es realizar una formulación del caso mediante la cual se establezcan los factores que mantienen la problemática alimentaria y planificar el tratamiento. Asimismo, se apunta a lograr la motivación para el tratamiento y el cambio. Durante la entrevista inicial el psicoterapeuta debe buscar información que le permitan a él y al paciente comprender la problemática alimentaria y, en relación con lo observado, comenzar a motivarlo para generar un cambio. Asimismo, debe comenzar a construir una relación terapéutica positiva. A diferencia del tratamiento tradicional, se incluyen familiares para evaluar la historia del desarrollo del paciente y su visión de la problemática alimentaria. Si el paciente lo acepta, es recomendable realizar entrevistas en donde él mismo no se incluya para que los familiares tengan el espacio para comentar posibles problemas personales o intra-familiares que afecten el trastorno. No sólo se trabajará con el paciente sobre los factores de mantenimiento de la patología sino también con su familia. Resulta importante que ambos comprendan la problemática alimentaria y los pasos del tratamiento. En relación con la motivación para el cambio, el abordaje es diferente en adultos (tanto el foco temporal como las estrategias utilizadas). Por un lado, en psicoeducación acerca de las consecuencias de las conductas no saludables para bajar de peso en adultos se 277 Murawsky hace foco en el modo en el cual dichas conductas pueden afectar su vida a largo plazo. Por ejemplo, se le puede preguntar al paciente "¿Cómo ves tu vida en 5 años?" "¿Qué te gustaría estar haciendo?" "¿Crees que es posible conservando las conductas actuales?" "¿Pueden afectar tu vida las consecuencias de dichas conductas?". El objetivo de estas preguntas es que el paciente reconozca que dichas conductas son disfuncionales afectando su vida y salud, lo que lo motivará a cambiarlas. En niños y adolescentes la perspectiva temporal de los mismos es diferente y 5 años es un intervalo temporal muy grande para ellos. Por dicho motivo, si bien no se debe eliminar el abordaje desde ese punto de vista, el foco debe estar puesto en un lapso temporal más corto (por ejemplo, seis meses o un año) y actividades de interés para niños y adolescentes (por ejemplo, el bajo peso puede producir que no pueda concentrarse adecuadamente en el colegio). Por otro lado, en cuanto a las herramientas utilizadas, a los adultos se les pide que elaboren un listado de pros y contras de la patología alimentaria y otro de cambiar dichas conductas. En cambio, a los niños se les suele pedir que escriban una carta a su problemática alimentaria como si fuese su amiga y otra como si fuese su enemiga. Etapa intermedia En esta etapa se abordan los factores de mantenimiento de la problemática alimentaria, tanto los específicos como los inespecíficos (si fuese necesario). Se deben realizar entrevistas conjuntas para elaborar planes acerca del modo en el cual los familiares van a ayudar al paciente a utilizar las herramientas aprendidas en las sesiones y facilitar el cambio. Para ello, tanto el paciente como los familiares y el psicoterapeuta deben estar de acuerdo con el plan pautado. Por ejemplo, pensar la forma más apropiada para que los familiares ayuden al paciente a afrontar el momento de los atracones incorporando en el mismo todas las herramientas trabajadas en sesión. Cabe destacar que el foco de estas sesiones es el paciente y que si se requiere un trabajo con la dinámica familiar se abordará en un tratamiento familiar con otro psicoterapeuta. En relación con el establecimiento de un patrón alimentario regular y saludable (o sea que el mismo no sea restrictivo con períodos largos sin comer y no haya "alimentos prohibidos"), es importante la intervención de los padres y cuidadores porque son quienes compran y preparan la comida. Asimismo, son quienes pueden motivar a que los pacientes recobran un patrón alimentario regular y saludable. A través de las sesiones se busca que el paciente cobre autonomía progresivamente y pueda implementar lo aprendido por sí mismo, o sea sin la ayuda familiar. Etapa final En esta etapa se lleva a cabo el cierre del proceso y con la misma se busca prevenir recaídas. Para lograr dicho objetivo se trabaja para que el paciente pueda mantener los progresos alcanzados fomentando la reflexión sobre lo realizado por él para generar el cambio y cómo continuar con dichos cambios. Además, se realiza una planificación futura en la cual se establecen los indicadores de alarma para reconocer si se está instalando nuevamente la problemática alimentaria y qué hacer en ese momento (recurrir a las herramientas aprendidas durante el tratamiento). Si bien en niños y adolescentes los cambios suelen darse en un período más corto que los adultos dado que las conductas están instaladas hace menos tiempo y son más fáciles de modificar por la flexibilidad característica de esta etapa de la vida, pueden quedar como residuales ciertas características de la problemática alimentaria. Dicho fenómeno genera que se tenga que evaluar, en períodos regulares, la necesidad de realizar sesiones de seguimiento o de continuar con el tratamiento hasta dar por finalizado el mismo. 278 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN POBLACIÓN INFANTOJUVENIL Referencias bibliográficas Academy for Eating Disorders [AED] (2016). Eating Disorders. A Guide to Medical Cara Extraído el 12 de marzo de 2017 desde http://www.nyeatingdisorders.org/pdf/AED%20Medicar/020Management%20Guide%203rd%20Edition.pdf American Psychiatric Association [APA] (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. Washington, DC, EEUU: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association [APA] (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. Arlington, VA, EEUU: American Psychiatric Publishing. Borda, M., del Río, C., & Torres, I. (2003). Creencias irracionales en mujeres con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. 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Growth reference data for 5-19 years. Extraído el 15 de diciembre de 2012 desde http://www.who.int/growthreffen/ el 15/12/2012. 281 Capítulo 15 EDUCACIÓN Y TERAPIA SEXUAL PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES BASADA EN LOS FACTORES PSICOLÓGICOS DE PROTECCIÓN Mirta Granero La sexología es una ciencia incómoda. No solo hay que cuidar lo que uno va a decir en un artículo, conferencia, conversando con un paciente, o con un educando, sino también que palabras va a usar que no incomoden al otro, pero que al mismo tiempo las entienda. Esto no ocurre en las áreas de la medicina, de la psicología o de alguna otra disciplina o ciencia, tenga o no que ver con la salud y el cuidado del ser humano. En otros campos a las cosas se las llama por su nombre, solo en el de la sexualidad los órganos genitales o las prácticas que se ejercitan tienen apodos o nombres coloquiales. Y estos apodos varían de país en país y de cultura en cultura. A ninguna otra parte del cuerpo que no esté relacionada con la sexualidad y/o la genitalidad se la llama por un nombre sustituto. Al ojo se le dice ojo, a la cabeza, cabeza y a la nariz, nariz. Pero al pene, a los testículos y a la vulva, pocas veces se los denominan con su nombre. Ver "Nomenclatura y apología del Carajo", de Francisco Esteban Acuña Figueroa (autor del himno nacional uruguayo), quien en ese poema, de 31 cuartetas endecasílabas, publicado por primera vez en 1922 recopila cantidad de sinónimos del vocablo pene. (Acuña Figueroa, 1922). Lo mismo ocurre con las acciones relacionadas a la sexualidad. Mientras que para hablar de caminar, correr, comer no hay ningún problema ,para mencionar coito, encontramos que casi nadie usa esa palabra, salvo que sea en una conferencia o a nivel médico o en una clase dentro de alguna entidad educativa. Tampoco se habla de copular que sería lo correcto. Se usan también en estos casos palabras coloquiales o sobrenombres. La dificultad para llamar a las cosas por su nombre en sexología da cuenta de lo incómodo que se hace trabajar en la disciplina si el sexólogo no está muy formado en este aspecto Si no ha hecho una reestructuración cognitiva de su propia sexualidad y actitudes, y se ha podido hacer cargo de sus trabas y limitaciones para expresarse en esta disciplina. No ocurre así con la formación y el entrenamiento de un cardiólogo, de un ingeniero o de un licenciado en economía, que solo debe preocuparse por estar formado en los temas específicos referidos a su especialidad. El sexólogo educativo o clínico requiere de un gran entrenamiento para poder dirigirse al paciente o educando, no hiriendo sus susceptibilidad, procurando que no se sienta 283 Granero ofendido ni avergonzado por el lenguaje, pero al mismo tiempo que pueda entender lo que se le dice ya que generalmente los consultantes no están acostumbrados a usar palabras técnicas o los nombres reales de sus genitales y acciones sexuales (a veces ni siquiera los conocen). Cuando se cita a los padres de niños pequeños para dar educación sexual nos comentan que no le pueden hablar a su hijo /a de espermatozoide porque es una palabra difícil, mientras sus niños no presentan ninguna dificultad en usar palabras como extraterrestre, estermineitor, dinosaurio o astronauta. Ocurre que la sexología clínica y educativa, específicamente con los objetivos de promover la salud sexual y reproductiva, es muy nueva. Tiene apenas poco más de sesenta años. Bien si quisiéramos considerar que los estudios sexológicos clínicos y terapeúticos comienzan con Sigmund Freud, aunque los mismos guarden poca relación con la sexología actual y hayan tenido muchos errores debido a desconocimientos de la época. Tampoco tenía como finalidad el psicoanálisis solucionar los problemas de las disfunciones sexuales, encarar el tema de la salud sexual, en todos sus aspectos (sociales, y biológicos) y de prevenir el abusos y violaciones. Uno de los grandes errores de Freud en cuanto a la sexualidad fue considerar que el placer sexual obtenido por la mujer adulta a través del clítoris no era un signo de normalidad sino de inmadurez (Freud, 1948). Pero si nos remontamos años atrás y leemos a uno de los que primero trataron el tema nos encontramos con Richard Von Krafft-Ebing, quien en 1888 publicó "Psicopatías sexuales" (Von Kraff-Ebing 1886), un libro que en esa época fue visto y valorado como un estudio científico. En él expone que el objetivo del deseo sexual era la procreación e incluye a la homosexualidad en la categoría de paraesthesia, definiendo a ésta, como deseo sexual sobre un objeto equivocado. Desde el siglo XIX en que se negaba a la sexualidad, hasta la fecha, el avance ha sido inmenso. Alfred Kinsey, a mitad del siglo XX fue uno de los primeros que encaró el tema preguntándole a la gente frente a frente sobre su sexualidad y sus prácticas. Encuestó a más de 24.000 personas y entrenó muy bien a sus colaboradores para realizar las entrevistas. Sus investigaciones fueron descriptivas y muy minuciosas, aportando conocimientos relevantes (Kinsey 1949 y 1967) que hoy todavía son muy útiles para conocer las problemáticas que puede traer el ejercicio de la sexualidad. Hasta las investigaciones de Kinsey no había estadísticas confiables acerca de la sexualidad de los seres humanos ni de los problemas asociados. Alfred Kinsey y sus ayudantes obtuvieron estos datos frecuentando distintos ámbitos y generando en la sociedad pacata de mitad del siglo pasado un gran escándalo, dando a conocer actividades sexuales de distintos grupos (casados, solteros, religiosas, sacerdotes, campesinos) sobre masturbación, infidelidad, frecuencias coitales, relaciones sexuales con animales, hornosexualidad,etc. Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable y exenta de malestar, riesgos, sufrimientos, culpa y vergüenza, los derechos sexuales deben ser reconocidos, promovidos, respetados, protegidos y defendidos por todas las sociedades con todos los medios a su alcance. Los escándalos que ocasionaron la difusión de sus publicaciones hicieron que se le quitara a Kinsey el subsidio que se le había otorgado para investigar en la Universidad de Indiana (EE.UU), con fondos de la fundación Rokefeller desde la Comisión Nacional de Investigaciones. 284 EDUCACIÓN Y TERAPIA SEXUAL PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES La sociedad norteamericana de mitad del siglo pasado no quería saber la verdad sobre el ejercicio de la sexualidad en su país. Hoy hemos avanzado mucho y existen en Argentina y algunos otros países derechos sexuales entre los que se encuentra el derecho a la educación sexual mediante una información basada en el conocimiento científico que permita, a su vez el derecho a la toma de decisiones reproductivas, libres y responsables y el ejercicio autónomo del resto de derechos sexuales entre los que se encuentra el derecho al placer sexual. Si evaluamos el resultado de la Educación sexual en las últimas décadas, vemos que los mismos no son satisfactorios. Sigue habiendo muchos embarazos adolescentes, abortos, relaciones sexuales precoces sin la reflexión ni los cuidados correspondientes, y las enfermedades de transmisión sexual no han disminuido, como tampoco los problemas relacionados al género y la discriminación sexual. Si se nos informara abiertamente de la cantidad de abortos que se realizan anualmente en el mundo por una sexualidad mal manejada y de la cantidad de muertes de mujeres por abortos clandestinos creo que todos sentiríamos un gran dolor. De sexualidad generalmente no se habla muy en serio y de estas problemáticas solo ahora, en nuestro país, con la posibilidad de que sea promulgada la ley de interrupción voluntaria del embarazo, se está tratando más ampliamente el tema del aborto, tanto en la calle, como en las familias y en los medios de difusión. No hay una buena educación sexual a pesar de que es obligatoria en los establecimientos educativos por la ley 26.150 promulgada en el 2006. No se dicta en la mayor parte de los colegios y tampoco se habla de que en nuestro territorio se realizan entre 400.000 y 500.000 abortos clandestinos anuales, ni de que a causa de abortos mal realizados mueren en el mundo 80.000 mujeres al año. No se piensa que es como si de pronto se repitiera la caída de las torres gemelas con todos sus muertos más de 26 veces al año. Algo difícil de imaginar (2992 muertes por ese acto terrorista x 26 veces: 77.762 muertes). La poca educación sexual que se dicta casi siempre ha estado basada en los factores de riesgo (prevención del embarazo, de enfermedades, etc.) y no se ha formado al sujeto que va a ejercitar su sexualidad en los factores psicológicos de protección que hará que se cuide de lo que puede dañarlo. ¿Qué queremos decir con esto? Que no solo debemos enseñar los métodos anticonceptivos, los cuidados para no enfermarse, a no discriminar, etc. sino también formar a los educandos para que puedan tener una autoestima alta, para que puedan ser asertivos capaces de darse su lugar, de no dejarse llevar por delante, de defender sus derechos, de poder expresarse y decir no, aún en situaciones hostiles. Si su autoestima es alta se sabrá valioso y se cuidará como se cuida a algo único e irrepetible que tiene valor. Si es asertivo sabrá defenderse, no se sentirá disminuido y tendrá conciencia de lo que le conviene y no le conviene hacer para tener una vida con calidad. Hay que enseñarle también a ser optimista. El optimismo se aprende (Seligman 1991) y la gente optimista es más feliz, cuida de su vida, y se maneja mejor en lo que le toca vivir. Los optimistas huyen más rapidamente que los pesimistas de lo que les hace daño. La educación sexual no ha sido optimista. Al estar basada casi exclusivamente en los factores de riesgo siempre difundió más lo malo que podía pasar (quedarse embarazado si uno no quiere, contraer algunas enfermedades, ser abandonado por la pareja,etc. etc.). Martín Seligman director del Departamento de Psicología Positiva de la Universidad de Pensilvania ha hecho investigaciones muy interesantes y controladas acerca de los efectos de las personas optimistas en su calidad de vida. Las personas pesimistas se llenan de culpas y se denigran con sus propios pensamien285 Granero tos. No se sienten merecedoras de recibir cosas buenas y por lo tanto dejan de lado los cuidados que deben tener, son más vulnerables a la indefensión aprendida y suelen tener mala calidad de vida. Otros factores de protección en los que hay que entrenar a los jóvenes son: las habilidades sociales y la resolución de problemas. Una persona optimista, con habilidades sociales, que sepa resolver problemáticas, que sea asertiva, tenga la autoestima alta y sepa cuidarse será resiliente. Y ¿qué es ser resiliente? Es tener la capacidad de poder sobreponerse a la adversidad (Cyrulnik 2018) de hacerle frente sin quedar dañado. La vida no nos promete un camino de rosas, pero las personas resilientes viven mucho mejor. Algunas nacen con resiliencia, otras tienen que aprenderla. Y por suerte se aprende. Lo importante es que sepamos que podemos enseñar a ser resilientes. La resiliencia está compuesta por factores que son en última instancia muchos de los que Daniel Goleman postuló cuando presentó la teoría de la inteligencia emocional (Goleman 2012). El inventario de Bar On para medir inteligencia emocional (Bar On 2018) es uno de los que tienen más validez y confiabilidad. Detrás de la inteligencia emocional y la resiliencia no solo está la fortaleza, sino también la ternura, el amor, la comprensión, el cuidado, la solidaridad, la empatía y el entendimiento con el otro. Es necesario que los docentes y los terapeutas asuman que una buena educación sexual y/o terapia sexual deben componerse de la información adecuada para prevenir de los factores de riesgo, y de las técnicas para modificar conductas, pero desarrollando las potencialidades psicológicas protectoras, entre las que se encuentran también el control del impulso, la capacidad de empatía y el locus de control interno, disminuyendo el locus de control externo, porque quien tiene este tipo de locus de control echa la culpa de todo lo que le pasa a los demás, la responsabilidad está en el exterior y por lo tanto no sabe cuidarse. La diferencia con quien tiene locus de control interno, es que esta persona coloca firmemente sobre sus hombros la responsabilidad de lo que siente, de lo que piensa, de lo que hace y de lo que le pasa. Esta persona como se sabe responsable de sus actos y de su consecuencias también sabe que debe cuidarse para estar bien. Quienes no se sientan preparados para esta tarea (y es bastante normal y frecuente que no se sientan preparados los docentes) si van a ejercerla deben informarse y formarse de manera exhaustiva y si es posible vivencial, con técnicas que se usan para la formación de los sexólogos. Educar para la sexualidad es una gran tarea que no tiene que ver solo con la genitalidad, sino también con todo lo que hacemos como seres humanos sexuados y con todas nuestras relaciones (con los padres, la pareja, los hijos, los amigos, etc.), en última instancia con la comunidad y con el mundo que nos rodea. Tiene que ver con lo que sentimos frente al otro y con el amor al prójimo. Educar para la sexualidad es educar para hacer valer nuestros derechos y los de los demás. Es educar para vivir respetado y para aprender a respetar, pará vivir en la paz y no en la violencia, para no discriminar al diferente y para aceptar y afrontar los desafíos que nos tenga preparada la vida. Es aceptar la diversidad en todas sus formas, en lo sexual y lo físico y las distintas maneras de sentir y de pensar. Es también para aprender a disfrutar del placer físico y emocional, para poder expresar las emociones, abrazar, acariciar, llorar, consolar y ¿porque no? Para aprender a jugar. A que no perdamos a ese niño interior que todos llevamos en algún lugar, pero que casi siempre ignoramos La educación sexual nos va a enseñar a que lo encontremos, que lo mimemos y lo cuidemos. A que le prometamos que lo vamos a querer, respetar y acompañar siempre. Todo adulto no es más que un niño grande que ha aprendido mucho a lo largo 286 EDUCACIÓN Y TERAPIA SEXUAL PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES de los años, pero que la mayoría de las veces ha perdido su ingenuidad y espontaneidad, pero que seguirá necesitando que lo amen, amar y ser reconocido como lo que es. Es por eso que tanto en la educación sexual como en la terapia se realizan talleres vivenciales, donde no solo se activa el intelecto sino que también "se pone el cuerpo". Está diseñada además para evitar los problemas que trae una sexualidad mal ejercida, a nivel de enfermedad, embarazos no deseados y para prevenir abusos, violaciones y prevenir y/o solucionar las disfunciones sexuales. En definitiva para vivir una sexualidad sana. ¿Qué es una sexualidad sana y a qué conduce la falta de educación sexual amplia y contestataria, sin una información precisa acerca prevención, responsabilidad y cuidado,como así también del conocimiento sobre cómo se adquieren las disfunciones sexuales? Porque estos temas deben estar en toda educación sexual que se considere eficaz, efectiva y eficiente, lógicamente adecuándola a la edad del educando. Sabremos si es eficaz por medio de evaluaciones posteriores (investigaciones científicas controladas). Si es efectiva si comprobamos que es de gran utilidad por sus resultado, y eficiente si ahorra tiempo, dinero, malestar. y sufrimiento. Es decir que luego no conduzca a problemáticas que deban tratarse en el área clínica, médica o psicológica. Los sexólogos clínicos trabajamos con personas que sufren a causa de una inexistente o mala educación sexual recibida cuando eran niños, adolescentes o jóvenes (comentarios, revistas, películas, programas televisivos, internet, etc.). La tarea de prevención y profilaxis son fundamentales en la educación sexual. La ocultación, deformación y desvirtuación de la verdad son muy comunes tanto en la escuela como en la familia, y esto ocurre porque no nos es fácil hablar del aparato genital y su funcionamiento en el ejercicio de la sexualidad de la misma manera como hablaríamos del aparato respiratorio o cardiovascular. La mayor parte de las conductas disfuncionales en sexualidad son aprendidas. El educando debe saber cómo se aprenden esas conductas disfuncionales y la importancia de los refuerzos en ese aprendizaje. Los refuerzos positivos y negativos en conductas sexuales no adaptativas, así como también el aprendizaje vicario (Bandura 1990), que se adquiere a través de la imitación, de ver a los otros, a través de los medios de comunicación, o de la pornografía que hoy los adolescentes pueden consumir casi sin restricción, son los responsables (por la información falsa y distorcionada que brindan) de la mayor parte de las disfunciones sexuales que no tengan causa orgánica. Estos son temas imprescindibles de cualquier programa de educación sexual para todas las edades. Tanto el educador sexual como el terapeuta deben manejar un enfoque multimodal y ser un conocedor de las leyes empíricas de adquisición, conservación y modificación de conductas. Un programa con estas características dictado y desarrollado por un profesional entrenado en esos temas puede evitar cantidades de pacientes en los consultorios, como asimismo mucho sufrimiento individual y de pareja. Hay tres preguntas básicas que debemos hacernos los educadores sexuales: 1. Cuáles son los resultados que encontramos (qué magnitud tiene el efecto de los programas de educación sexual) 2. Son válidos y confiables los resultados de los estudios realizados? 3. El programa de Educación Sexual que hemos elegido podrá ayudar en su vida sexual a los educandos a los que se los vamos a aplicar? 287 Granero Es de suma importancia plantearnos qué programa de educación sexual es más eficaz para el grupo con el que estemos trabajando, para estos educandos, con estos problemas y en estas circunstancias. Porque un programa de Educación Sexual general y para todos, termina en la práctica siendo casi siempre un programa de Educación Sexual para nadie. Debe estar delineado para grupos focales determinados. El educando que esté en estos programas debe aprender a reflexionar acerca de la vida. La vida siempre implica riesgos. Nadie nos prometió que sería un lecho de rosas. Las personas que realizan variadas actividades corren más riesgos, porque el que corre menos riesgos casi siempre es aquel que no hace nada. Cuando aprendió a caminar el riesgo era caerse. Si aprendió a moverse en el agua o a nadar el riesgo era ahogarse, si aprendió a manejar y conduce un coche el riesgo es un accidente. Cuando le enseñaron estas actividades seguramente le enseñaron algún riesgos pero pusieron más énfasis en que el educando se sienta seguro con lo que hace que no tenga miedo que se tenga confianza. De no haber sido así la enseñanza difícilmente se caminaría, nadaría o conduciría un automóvil. Cuando realizamos una actividad frecuentemente corremos riesgos. Si se sale de noche, si se va a boliches los riesgos son las drogas, el alcohol y la inseguridad. Si se ejercita la sexualidad los riesgos son encontrarse con consecuencias que no querían como embarazar o embarazarse si no estaba en los planes, contraer enfermedades de transmisión sexual, etc. La solución no es quedarse quieto, no moverse de la casa y convertirse en un fóbico severo. Lo que se supone que hay que hacer es informarse de los riesgos, no olvidarlos, tenerlos bien en cuenta y desarrollar los factores psicológicos de protección que son los que ayudarán a cuidarse de esos riesgos de los cuales se ha informado y que se quieren evitar. Es posible que el lector se pregunte porqué estoy planteando esto si para contrarrestar los riesgos existen campañas de prevención de accidentes, de drogadependencia, de anticoncepción y muchas más. Campañas que cuestan dinero y que está comprobado que no dan grandes resultados. La gente sigue muriendo en forma alarmante por accidentes y descuidos automovilísticos, la drogadicción aumenta, las adolescentes siguen embarazándose y no hay menos infecciones por VIH. Y ¿por qué será que fracasan? Creo que porque la mayor parte de las campañas de prevención están solo basadas en los factores de riesgo. ¡Cuidado con lo que te puede pasar! Y parece que sembrar estos temores no ha servido de mucho si tomamos en cuenta los resultados obtenidos. Vamos a extendernos más acerca de que son los factores de riesgo y luego ampliaremos los factores protectores para contrarrestarlos. Un factor de riesgo "es una característica interna y/o externa al individuo cuya presencia aumenta la probabilidad o la predisposición de que se produzca un determinado fenómeno. Existen factores de riesgo individuales, relacionales y sociales. Los individuales hacen referencia a características internas del individuo, a su forma de ser, de sentirse y de comportarse. La edad, la personalidad, los recursos sociales de que dispone, las actitudes, los valores, la baja autoestima. Los factores de riesgo relacionales: son aquellos relativos al entorno próximo de la persona. Son la interacción específica de cada sujeto con la familia, los amigos y la escuela. Y los sociales hacen referencia a un entorno social más amplio. La estructura económica, las normativas, el acceso a determinados lugares o situaciones, y a aceptación social 288 EDUCACIÓN Y TERAPIA SEXUAL PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES del mismo, las costumbres y las tradiciones que imprimen unas características que diferencian a unos grupos o culturas de otras y por lo tanto afectan a la conducta del individuo. También las actitudes, las creencias y los valores se han demostrado como predictores muy confiables de determinadas conductas. Hay que tener en cuenta que no es necesaria la presencia de todos los factores de riesgo para que se produzca el comportamiento no deseable, de la misma forma que la aparición de uno de ellos no determina necesariamente la ocurrencia del comportamiento que no deseamos y posiblemente no sea su causa. Es de gran importancia tener presente la existencia de los factores que protegen psicológicamente al sujeto .de los factores de riesgo, contrarrestándolos. Estos factores que nombramos anteriormente son un grupo de variables que ha despertado gran interés en relación a poder prevenir conductas no deseables. Es de lamentar que estas no hayan sido consideradas en la educación sexual integral (ESI) ni en ninguna otra que se haya dictado anteriormente fuera o dentro de los ámbitos educativos. "Los conceptos «factor de riesgo», «factor de protección» y «prevención» están en su práctica estrechamente relacionados. Los factores de protección serían aquellos atributos individuales, situaciones, ambiente o contexto que reduce la probabilidad de ocurrencia de un comportamiento desviado (López Larrosa & Rodriguez Arias, 2012). Estos factores disminuyen o inhiben o la probabilidad del comportamiento que podría dañar al individuo. Entre los factores psicológicos de protección encontramos las habilidades sociales y la asertividad, que son capacidades de interacción social, recursos para establecer relaciones adecuadas y adaptadas a la realidad, expresando las propias opiniones y sentimientos. Por suerte los factores psicológicos de protección se pueden desarrollar y por ende el educando los aprende. Ayuda y protege mucho el diálogo que podamos lograr con los educandos, el trabajo en grupo, aumentar su autoestima, y diversas y variadas estrategias, que logren una gran motivación de lo que aprenden porque sientan que les será de utilidad. La autoestima alta también es un factor de protección sumamente importante. La autoestima baja produce inseguridad, poca motivación, no saber cuidarse, ni protegerse, no poder ser asertivos. Se logra aumentar la autoestima a través de técnicas de desarrollo de autoestima y autoconcepto. Junto con el desarrollo de estos factores hay que desarrollar la confianza en los individuos. Y la confianza solo se desarrolla haciendo, enfrentando aquellas tareas o conductas que nos cuestan. Porque solo haciendo vamos teniendo poco a poco más seguridad. No es algo que solo se pueda lograr hablando. También se ha estudiado la importancia del diálogo y de la escucha atenta de las opiniones de los educandos como un valioso factor de protección. La familia es importante en esta tarea, como también la atención individualizada e intensa de los programas de colaboración comunitaria. De la misma manera que es muy aconsejable poder identificar el o los problemas para iniciar tratamientos precoces. El entrenamiento en habilidades sociales (que desarrollará aún más la asertividad), la incorporación de los pares en la prevención, la conexión con el mundo del trabajo (en el caso de los adolescentes mayores), deben ser considerados en estos programas preventivos. La escuela para padres, ofrece técnicas específicas para ayudarlos a cumplir sus tareas. La primera escuela para padres de la Argentina fue desarrollada por el Dr. Florencio Escardó y la Psic. Eva Giberti en la década del 60. 289 Granero Donas Burak ( Burak 2001) plantea que existen dos tipos de factores protectores: 1. de amplio espectro, indicativo de mayor probabilidad de conductas protectoras que favorecen la no ocurrencia de daños o riesgos 2. factores protectores específicos a ciertas conductas de riesgo. Dentro de los factores de amplio espectro, nombra: familia contenedora, con buena comunicación interpersonal; alta autoestima; proyecto de vida elaborado, fuertemente internalizado; locus de control interno bien establecido; sentido de la vida elaborado; permanecer en el sistema educativo formal y un alto nivel de resiliencia. Como factores protectores específicos, nos habla de las habilidades sociales, de la asertividad, la alta autoestima y autoconcepto, saber resolver problemas, y de la resiliencia. La educación sexual no debe estar al margen del desarrollo y del entrenamiento de éstos factores psicológicos de protección tratando mediante técnicas de Roll Playing de desarrollarlos. Otra área que debe cubrir la educación sexual integral es el área del placer y de la prevención de las disfunciones sexuales. Si se logra derribar miedos y tabúes y planteamos que no es malo, pecaminoso, ni peligroso el ejercicio de una sexualidad responsable, los educadores tienen la obligación de hablar del placer e informar a sus educandos las formas en que pueden disfrutar de la sexualidad con responsabilidad y cuidado, ayudando a prevenir disfunciones. Se pueden prevenir con psicoeducación (tanto en el aula como en el consultorio) la preorgasmia femenina, el vaginismo, la disfunción eréctil, y la eyaculación precoz si no hay causas orgánicas. Y en una gran cantidad de casos, éstas no existen, sobre todo en los jóvenes. Pero para eso es indispensable hablar amplia y libremente de la masturbación y no decir solo que es normal. Hay que poder aceptar y transmitir que es algo muy placentero que lo practica la mayor parte de las personas (más de un 90%) y que les resulta muy agradeble. Que no es mala la sexualidad con uno mismo. Solo hay que enseñarles que es una actividad íntima y privada, que no conviene que sea pública, y que tengan las manos limpias, que no se lastimen pero que tampoco la vivan con vergüenza y con culpa. Si a las personas religiosas no les está permitida esta actividad que no la practiquen. Se debe respetar los derechos, entre los que está el derecho a ejercer o no la sexualidad y a ejercerla dentro de las creencias que cada individuo tiene. Para prevenir la falta de orgasmo femenino y la eyaculación precoz hay que hablar de masturbación. Y no hay que esperar a que el educando sea ya muy grande, porque estaremos llegando tarde con la prevención. Los niños y jóvenes se masturban, no hay duda de eso. En la pubertad o entrando a la adolescencia comienza una etapa de más frecuencia en masturbación. Y es allí donde debemos incorporar esta prevención. La mujer que se conoce, que ha practicado la masturbación y ha creado fantasías sexuales tiene muchas más probabilidades de alcanzar orgasmos sin dificultad. Y si es asertiva, no es ansiosa y ha logrado una personalidad más andrógina, las probabilidades son mayores (Granero 1987). El varón que ha aprendido a masturbarse haciendo paradas y con una fantasía que no sea tipo foto, sino una fantasía tipo novela o película en la que se involucre tiene menos probabilidades de ser un eyaculador precoz (Impallari 1990). Las investigaciones que arrojan estos resultados es bueno informarlas, dentro de un lenguaje que sea comprensible para la edad del educando. Y hay que preparar a los padres para que no irrumpan ni en el baño ni en el dormitorio de sus hijos adolescentes. Al igual que no les agrada que sus hijos entren sin avisar a sus habitaciónes porque la pareja podría estar en un encuentro sexual, no deben entrar sin avisar a la habitación de sus hijos porque pueden estar masturbándose y estas prácticas 290 EDUCACIÓN Y TERAPIA SEXUAL PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES no deben ejercitarse estando ansiosos o tensos. Por eso se aconseja que la habitación de los padres y la de los hijos adolescentes tengan llave. Tanto los padres como los hijos deben aprender a respetar la intimidad del otro, y saber que no siempre esto está ligado a la genitalidad y a la sexualidad. Es oportuno dialogar acerca de la importancia de la primera relación sexual, con afecto,con cuidado y respeto por si mismo y por el otro para prevenir los malestares y disfunciones de la erección y la eyaculación, y falta de placer femenino tan frecuentes en las primeras relaciones Enseñar los ejercicios de Kegel a las niñas que puede prevenir el vaginismo porque aprenderán la manejar los músculos pubocoxígeos y puede también acelerar la obtención del orgasmo. Es útil informar (tanto a varones como a mujeres) la función del clítoris, del mito del orgasmo vaginal y de tantos otros mitos asociados. La educación sexual, dije al comienzo,no es cómoda si no estamos preparados (en conocimiento, vocabulario y naturalidad) para llevarla a cabo. Por eso es tan importante la preparación del educador sexual. Generalmente los docentes que casi no han recibido formación y están obligados a dictar educación sexual en los colegios, están dando una educación que a la larga vemos que no dan los resultados que podrían dar y que son solo un parche. No hay que olvidar que educar para la sexualidad es educar para una mejor calidad de vida y eso no es un tema menor. Desempeñar el rol de educador o de terapeuta sexual es una tarea muy comprometida y no muy fácil. Y menos fácil aún para trabajar con niños y adolescentes. Por más buen psicólogo o educador que uno sea, debe preparase especialmente, dadas las aristas desconocidas para los adultos que tienen siempre las personas menores. Si bien todos hemos pasado esa edad, y por más que nos parezca muy conocida por haberla transitado, en realidad ya no la conocemos tal como es en el momento presente. Siguen siendo desconocidas aunque se haya investigado el tema, estudiado con mucho esmero estos contextos y se haya profundizado en las problemáticas de esas edades. Y la dificultad es más bien por no pertenecer ya a esos grupos etáreos con tanta movilidad y tan especiales en sus gustos, maneras, comportamientos y lenguaje. No ocurre mismo con otros grupos etáreos con los que no compartimos la edad. Con los adultos mayores por ejemplo. porque son mucho más propensos a hablar con nosotros que los niños y adolescentes. Y si bien han cambiado bastante, los cambios en la tercera o cuarta edad no se dan tan rápidamente tan aceleradamente como en los jóvenes. Es importante tener especial cuidado y conocimiento para tratar a niños y adolescentes para que no nos confundan con sus amigos, sus pares o sus "compinches". Sexólogos jóvenes que no se animan a comenzar la práctica clínica con adultos, piensan que con niños y adolescentes será más fácil, pero ésa es solo una idea no realista. No quiero decir con esto que una persona joven no pueda dedicarse muy bien y con éxito a esta tarea. Justamente es aconsejable que el terapeuta o el educador sea joven, pero deberá poner en ella esmero, dedicación, paciencia y especial atención a lo que va surgiendo a cada momento en el mundo vertiginoso en que vivimos y que tengan que ver con los intereses temas y vocabulario que ellos manejan. Preocuparse por saber lo actual; desde un nuevo juguete, o propaganda en la TV o un dibujo animado, hasta últimas historias, series y palabras usadas en la tecnología por los adolescentes. Los niños y adolescentes son un grupo especial. Ven al mundo de una manera distinta a como lo ve el adulto y hay que meterse y andar en ese mundo para poder manejarlo por lo menos parecido a como lo manejan ellos. que tienen una fantasía, una ingenuidad y una plasticidad para el cambio que el adulto ha perdido con los mandatos sociales y culturales. 291 Granero Entonces los educadores y los terapeutas tratan de aprender los nuevos modismos, conductas relevantes, palabras, movimientos físicos, formas de hablar referida a las tecnología, expresiones de aceptación y de rechazo, de alegría y desagrado, que cambian muy rápidamente; pero igual quedan un poco afuera y esa es una variable importante que deben incluir en sus trabajos. Nunca se llega Uno pretende creer que ya está al tanto de todo lo que ven, sienten y hacen los niños y adolescentes y no es siempre así. Suele ocurrir que no entendemos la conducta de un niño, y la atribuimos a hechos familiares, o escolares y es simplemente una conducta adquirida por aprendizaje vicario de un personaje de un dibujo animado nuevo del cual todavía no tenemos ni noticias y que solo hace tres días que ellos comenzaron a ver. Con respecto al adolescente, puede hacer horas que surgió una nueva modalidad, o palabra o expresión y dada la facilidad con que manejan redes, celulares, hoy mismo se expandió, se viralizó y quienes trabajamos con ellos no nos enteramos. He observado que por más que el terapeuta se esmere habrá siempre algo de desventaja. Esto no debe desesperarlo, sino asumirlo como un reto importante dentro la tarea. Es una variable que influye constantemente y no podemos menospreciarla, ignorarla o no evaluarla. Trabajarla puede ser una herramienta válida para que nuestros educandos y/o pacientes comprendan también que es eso de la integración y la empatía, no solo entre sus pares, sino también con los mayores. Trabajar con niños y adolescentes es una tarea fascinante de enriquecimiento personal, de actualización constante y de entusiasmo permanente. Los educadores y terapeutas sexuales deben tratar el tema de la importancia de las buenas relaciones sociales, de la no violencia, de la solidaridad y del perdón entendido éste no como la necesidad de volver a iniciar relación con la persona que nos lastimó, sino como de dejar de tener pensamientos automáticos negativos constantes con respecto a ella. Esto último debe ser tratado frecuentemente cuando alguna adolescente enojada con una pareja que le hizo daño no puede dejar de tener continuamente pensamientos negativos hacia ella y autocharlas permanentes. En otros casos, cuando no pueden olvidar a una pareja de la que se han separado tienen que conocer el efecto de los reforzadores positivos (el orgasmo) si se masturban con la fantasía de que están con esa persona. Además de tratar en Educación Sexual los temas concernientes a lo genital y erótico, y de los factores capaces de brindarnos una mejor calidad de vida individual y social, el educador y /o terapeuta debe abordar los que tienen que ver con la reprodución, sumando a estos conocimientos, el del cuidado del cuerpo, de la intimidad, del amor, de la prevención de malestar psicológico y/o físicos y de la responsabilidad que les cabe. Se interesarán además por conductas desadaptativas, ideas automáticas negativas, dolor o sentimientos no recomendables para la edad que se está viviendo. En la sexualidad podemos observar dimensiones bio-psico-sociales y culturales, sea que estemos frente a una persona con una sexualidad considerada dentro de patrones de normalidad (aunque siempre nos preguntemos ¿Existe la normalidad en sexualidad?, ¿qué es eso?), o estemos frente a alguien con conductas disfuncionales. También con respecto a estas solemos preguntarnos: ¿Qué es disfuncional?. Habitualmente planteo si existen realmente las disfunciones sexuales dentro de una "Buena pareja" que no se deban a causas relacionadas a enfermedades psicológicas o físicas (algunas cardiopatías, diabetes, cirugías, tratamientos oncológicos,depresión etc.) o como consecuencias de medicamentos.. ya que muchas veces, las llamadas disfunciones sexuales están relacionados a problemáticas de pareja, o simplemente a miedos e inseguridades, y su 292 EDUCACIÓN Y TERAPIA SEXUAL PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES terapia puede solucionarse con psicoterapia de pareja o simplemente con información y psicoeducación. Como la terapia sexual es solo uno de los campos dentro de la sexología clínica, el profesional debe tener una formación adecuada a lo que desea desempeñar. La mayoría de las veces, la terapia sexual con un niño tiene que ver con discriminaciones o con cuestiones relacionadas a abuso sexual. Un niño no tiene problemas sexuales. Los que tienen problemas realmente son los padres con la sexualidad del niño. Los padres consultan si ven que el niño se masturba, si pregunta demasiado, si tiene conductas que consideran "raras" (no acorder a lo esperable socialmente para su género), si no quiere ponerse ropa acorde a su sexo, si con amiguitos hay juegos sexuales, o si quiere hacer con amiguitos determinados juegos sexuales. Esos no son problemas sexuales del niño, sino de quienes lo observan. Si el niño pregunta demasiado es porque quiere saber. De dónde venimos, como nacemos, etc. son preguntas existenciales normales tales como los adultos nos preguntamos que es la muerte, que pasará después de la muerte, o adonde vamos después de morir. Ocurre que el preguntarse por la muerte, o a donde irá cuando muera el adulto no lo considera tan pecaminoso como la pregunta del niño por su nacimiento, y donde estaba antes de nacer, o como se formó en la panza de la madre. La muerte no parece estar asociada a la sexualidad, y el comienzo de la vida si, porque generalmente está relacionada a un coito. Por eso incomodan estas preguntas. Si los adultos no se asustaran pensando que tienen que responder explicando el acto sexual y que no saben como hacerlo, y en vez de asustarse y no saber que hacer, y dar respuestas que al niño no lo convencen, respondieran con naturalidad y sin ponerse ansioso frente a lo que el niño pregunta, de una forma razonable y clara, sin agregar por ansiedad nada más que lo que le preguntaron y sin irse a otros temas para no responder, el niño dejaría de preguntar. Cuando nos preguntan por algún artefacto de la casa, o por algún juego, si le respondemos bien, deja de preguntar porque la respuesta lo satisfizo. La "picardía" acerca de lo sexual la tienen los adultos, no el que está transitando la infancia. Recuerdo el caso de una pequeña de dos años y medio interesada en saber y ver si su abuela, tías y su madre tenían bigotes. La mamá extrañada de este interés lo converso con el papá de la niña quien le contó que días antes había entrado al baño cuando él estaba en un baño de inmersión y preguntó al ver su pene que era eso. Su papá,le repondió dándole ejemplos de diferencias entre varones mujeres (en esa época no se trataba aún la problemática de género, ni se hablaba de personas trans) y le dijo que los varones tenían pene y las mujeres vulva y vagina, que los varones tenían esos órganos para afuera y las mujeres para adentro, por eso ella no se los veía. Le explicó además que había otras deferencias entre los sexos. El tenía bigote como algunos hombres y las mujeres no tenían bigote. Con mentalidad adulta se hubiera pensado que la niña quedaría interesada en los genitales, y que era demasiado pequeña para una explicación como ésa. En cambio ella quedó solo interesada en el bigote y no le preguntó a nadie por sus genitales. Podría haber sido que su interés hubiera recaído en los genitales, pero como algo natural que quería comprobar. La niña ya había visto los de su papá, y conque al cambiarla o bañarla le mostraran en su propio cuerpo que no tenía pene, tal como se le había explicado, el tema y la enseñanza de la diferencia entre varón y mujer se habría resuelto. Hay otros temas relacionados con la sexualidad por los cuales debemos tratar a niños en consultorios. Si vemos en ellos conductas que no consideremos que deben existir,como querer introducir o apoyar su pene en el ano de un compañerito o compañerita, o teniendo 293 Granero esa conducta con varios niños a la vez, formando una especie de trencito donde cada uno apoya su pene sobre el ano del otro. Querer que un compañerito deje que introduzca su pene en su boca, o viceversa. Si es una nena puede también tener conductas parecidas respecto a los genitales con otra nena o varón o jugar de esa manera con los muñecos, o realizar dibujos con esas temáticas. En esos casos no debemos pensar que tenemos un niño con problemas sexuales, sino presumir algún abuso, sexual. A veces no le ha pasado nada al niño que hemos visto con esas conductas, entonces se hace imprescindible averiguar dónde y cómo las aprendió para poder encontrar a la criatura abusada. O tal vez violada. Ese niño no es "perverso", como podrían pensar algunos padres de compañeros, tampoco es que tenga "malas costumbres" o es gay aunque solo tenga cinco años. Esos niños fueron aprendiendo unos de otros. Porque una criatura no crea esos juegos si alguien no lo incitó, sino los vió en la realidad, o en alguna película o revista con sexualidad explícita o pornografíca. Solos no se les ocurre esos juegos a los niños. Impartir Educación sexual o atender en clínica sexológica a niños y/o adolescentes es una tarea que requiere muchas reflexiónes. Con el paciente adulto reflexionamos y pensamos juntos. Ellos nos traen ya algunas visiones acerca de su problemática. En el caso de niños y cantidad de veces de adolescentes y púberes la situación suele ser otra. El vocabulario, la vergüenza, los miedos, las culpas y los tabúes suelen hacer algo más dificultosa la tarea. Por eso la preparación del educador sexual y del clínico sexológico especializado en esas edades debe ser muy completa. Debe manejar un enfoque multimodal. Además de conocer los temas a tratar y de haber hecho una reestructuración cognitiva de su propia sexualidad, creencias y actitudes debe ser un conocedor de las las leyes empíricas de modificación de conductas, las leyes del aprendizaje y la importancia de los refuerzos positivos y negativos en el aprendizaje de las conductas. Muchas veces nuestros educandos están deprimidos y desnutridos de las capacidades personales necesarias para asimilar las enseñanzas o la terapia que le estamos administrando. Existen factores protectores de la salud mental (y consecuentemente de la salud física). "Son aquellos recursos personales, sociales, institucionales y del ambiente (biológicos, psicológicos y socioculturales) que favorecen el desarrollo del ser humano y aumentan su resiliencia porque sabemos que los riesgos asociados a la sexualidad han conducido a ciertas conductas patológicas durante la adolescencia" (Martínez Álvarez & Hernández Martín 1999). Estos autores consideran a los /as adolescentes como un grupo de alto riesgo en materia sexual, debido a que el conocimiento de los jóvenes sobre la sexualidad, es muy pobre. Agrava esto la ausencia de una adecuada educación sexual y la falta de una eficaz comunicación entre padres e hijos. Muchos adolescentes manejan numerosos mitos sexuales y falsas informaciones que posibilitan conductas de riesgo. En la terapia adolescente es muy importante diseñar un camino, desde lo que partimos a que queremos llegar. La TCC ha sido evaluada científicamente y ha demostrado su eficacia para trabajar con adolescentes,tanto en terapia psicológica como en terapia sexual, Es una herramienta de la que disponemos y que tiene una función adaptativa. La TCC desarrolla el comportamiento humano desde lo conductual, cognitivo, social y emocional. Actualmente el colegio Skinner, de Lima, Perú ha desarrollado un programa denominado CEL: Cognitive Emotional Learning para trabajar sobre lo cognitivo emocional (Luna Anteparra 2019). Terapeuta y paciente forman un equipo y es conveniente hacer un planteo inicial en el cual se pongan de manifiesto los temas que el/la terapeuta piensa que es oportuno comenzar a tratar. Delinear y explicar al paciente los objetivos principales y las metas a lograr. Discutir esto antes de comenzar el tratamiento y diseñar juntos el orden. 294 EDUCACIÓN Y TERAPIA SEXUAL PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES Pero para eso es necesario que los adolescentes se comprometan con la tarea. Debemos averiguar para comenzar la terapia, que es lo más importante para el adolescente que empezaremos a tratar,para que el/la desarrolle una función activa durante el tratamiento Es fundamental identificar las debilidades y las fortalezas y reforzar siempre "los puntos fuertes". En la adolescencia suelen surgir factores que dificultan la terapia. Puede que consideren que no la necesitan y no reconocen sus dificutades, no anticipan las consecuencias negativas, y el contexto social suele tener más fuerza que la terapia. No toman en serio el proceso de intervención. Aunque el sujeto adolescente a veces venga por propia inicativa, y por una dificultad sexual tal vez en sus primeras relaciones, siempre hay que estudiar los riesgos que corre y su inteligencia emocional .Aunque el concepto de riesgo es fundamentalmente biométrico, nos informa de la probabilidad de que ocurran problemas en un futuro cercano. Eso nos permite prevenir daños futuros, anticipando una terapia adecuada. La Lic. Patricia Herrera Santi (Herrera Santi, 1999) nos dice que "Es muy importante hacer un análisis de los factores psicosociales de riesgo como Insatisfacción de las necesidades psicológicas básicas, como así también patrones inadecuados de educación y crianza. Estos pueden ser: sobreprotección, autoritarismo, agresión, permisividad,autoridad dividida, ambiente frustrante, sexualidad mal orientada". Todos estos factores tienen gran importancia en el desarrollo de un sexualidad con dificultades (eyaculación precoz, disfunción de la erección, falta de orgasmo en la mujer). Mayor cantidad de factores de riesgo significan mayores posibilidad de problemas en la sexualidad y enfermedades de transmisión sexual, depresión y suicidio. El adolescente, debido a sus cambios físico y emocionales se siente inseguro en sus relaciones con otros y sobre todo al iniciar una relación de pareja. Esa inseguridad, ligada a la búsqueda de la propia identidad y la falta de experiencia hacen que pueda tener miedo a sentirse rechazado, sentir celos fácilmente, sentirse manipulado, tener miedo a expresar lo que piensa, no saber cómo dejar una relación, buscar el amor platónico, no saber qué es lo que quiere, y vivir la etapa del enamoramiento con un gran desequilibrio emocional. En la etapa en que se inician las primeras experiencias sexuales, suelen pasar por un estadio de descubrimiento, dudas, experimentación, fantasías y tener que lidiar con la seguridad sexual. El sexólogo orienta y trabaja con el adolescente para reducir el impacto de las crisis afectivas y de los problemas sexuales, guiándolo para que pueda hacer un proceso madurativo en lo afectivo y en lo sexual. Otras de las problemáticas en las que trabajan los sexólogos clínicos es en el tratamiento y orientación de niños y adolescentes trans, o con orientación homosexual para que puedan llevar adelante una vida feliz y adaptarse a lo que sienten. El asesoramiento a padres es fundamental. Y tendrán que aprender a luchar, ellos y su familia contra la discriminación que en muchos momentos van a sentir por más que exista la ley de género y muchos mitos y tabúes hayan caído. Son justamente los factores psicológicos de protección y la resilencia los que van a lograr que esa persona pueda llevar una vida sin limitaciones, sintiéndose valioso para él y para la sociedad. No olvidemos nunca aquellas palabras del Dr. Florencio Escardó, escritas en 1978 (Escardó 1978). "El Sexo puede ser según cómo se lo ejercite una fuente de alegría y plenitud vital o un motivo de sufrimiento y degradación. A que resulte lo primero debe tender todo intento y toda obra de educación sexual; y en ello reside la enorme responsabilidad de quienes hemos aceptado el papel de Educadores de la comunidad". 295 Granero Referencias Acuña de Figueroa F.E. (1922). Nomenclatura y apología del carajo. Para circulación interna.14 páginas. Bandura A.y Walters R. (1990) Aprendizaje social. Alianza Editorial S.A. Madrid Bar —0n,T. y Parker, J.D.A. (2018). EQ-i:YV. Inventario de Inteligencia Emocional de Bar On: Versión para jóvenes (R. Bermejo, C. Ferrandiz, M. Ferrando, M. D. Prietoy M. Sainz, adaptadoras). Ediciones TEA. Madrid Burack D.S. (2001) Adolescencia y juventud en América Latina . Edit. LUR. Costa Rica Cyrulnik B. y Anouth M. (2018). Resiliencia y adaptación: La familia y la escuela como tutores de la resiliencia. Editorial Godisa. Barcelona Escardó F. (1978). Conducta social del adolescente. En Sexualidad humana y relaciones personales. De la federación Internacional de Planificación de la Familia Edit- R. Jaimes. N. York Freud S.: (1948). La feminidad. En Obras completas. Tomo II. Editorial biblioteca Nueva. Madrid Goleman D.(2012) .EI cerebro y la inteligencia emocional. Edit. Bruguera. Barcelona Granero M.(1987). Diferencias entre mujeres orgásmicas y anorgásmicas en Revista Latinoamericana de Psicología 19-1- Bogotá Herrera Santi, P. (1999). Principales factores de riesgo psicológicos y psicosociales en el adolescente. Revista Cubana de pediatría, volt Nro. 1. Edit. Alamar. Ciudad de la Habana, Cuba. Impallari J. (1990) Relaciones entre eyaculación precoz y ansiedad, temres, asertividad y fantasías sexuales. Revista Latinoamericana de Sexología, voI5, Nro 3. Bogotá Kinsey A. C., Pomeroy, W. B. y Martin, C. E. (1949). Conducta sexual del varón. Editorial Interamericana. México. Kinsey, A. C., Pomeroy, W. B., Martin, C. E. y Gebhar d, P. 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Atlantida. 296 Capítulo 16 INFANCIAS TRANS: APORTES PARA UN ABORDAJE CLÍNICO CON PERSPECTIVA EN DERECHOS Nora Gisela Barqui "Si algún día la transexualidad desaparece de nuestro mundo, espero que sea porque las fronteras entre los géneros sean tan fluidas y flexibles que ya nadie necesite atravesadas, que sea porque los roles de género hayan dejado de ser marcos que pre-definen nuestra existencia, que sea porque el significado político de las formas de nuestro cuerpo haya dejado de importar por fin. Que sea por eso y no porque nos han "curado" (Miguel Missé) INTRODUCCIÓN Desde hace algunos años, las infancias trans han comenzado a ser más visibles en nuestra sociedad y cada vez son más las familias que se acercan a la consulta para solicitar acompañamiento. La aceptación de la identidad de género que las mismas den a sus hijas e hijos tiene un importante impacto en la salud física y mental de estos. En este contexto, el profesional de la salud será el que pueda transmitir estos aspectos a las familias y asegurar el cumplimiento de derechos de los consultantes. Por eso, es fundamental que los mismos tengan un conocimiento actualizado. En el año 2012, se sanciona en la Argentina la Ley de Identidad de Género (26.743). La misma, se constituye como una referencia jurídica a nivel internacional que fortalece el cambio hacia un paradigma despatologizador y que constituye a las personas trans como sujetos de derecho. En el presente capítulo se desarrollarán las identidades trans en la infancia desde la perspectiva mencionada y se analizará el modo en el que se han conceptualizado las identidades trans en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM). La representación social de la infancia La infancia es una realidad socialmente construida que presenta variaciones históricas determinadas culturalmente. Comprende el conjunto de mandatos, pautas y normas de conducta asociadas al modo de ser niño o niña en un momento concreto. Con anterioridad al siglo XVIII, era considerada como un período bastante breve de la vida humana que abarcaba desde el nacimiento hasta los 5/6 años. De esta manera y sin pasar por otra etapa, éstos se convertían en adultos. 297 Barqui Desde el inicio de la Modernidad, comienza a pensarse la niñez como una etapa diferenciada de la adultez. Es en la segunda mitad del siglo XIX cuando se habla de "niños", categoría que invisibiliza a las niñas, y de "menores". Los niños son quienes circulan en el espacio de la familia y la escuela; los menores son objeto de intervención jurídico-asistencial. Un cambio de paradigma, comienza a manifestarse en el año 1948 cuando la Asamblea General de Naciones Unidas proclama la Declaración Universal de los Derechos Humanos, en la cual se reconoce que niños y niñas deben ser objeto de atención especial. Y en 1989, con la Convención sobre los Derechos del Niño cuando se reconoce a los niños y niñas como sujetos de derecho. Esta nueva concepción conforma la doctrina de la protección integral donde se deja atrás la idea de "menor' y todas las implicancias a las que el término hace alusión. Pese a la normativa y los avances en relación a los derechos instituidos, no todas las infancias tienen acceso a ellos. Hoy en día, este fenómeno se manifiesta en la desigualdad entre los géneros y las jerarquizaciones que se establecen de acuerdo a lo que las sociedades entienden como sexualidades e identidades de géneros "normales". Durante años en la investigación social se ha venido tomando constancia únicamente de la visión adulta. En consecuencia la perspectiva de la infancia no ha sido contemplada por el discurso adultocéntrico, que se ha encargado de relatar de manera tergiversada la supuesta realidad vivida y experimentada por las infancias, obviando de este modo que esta debería ser la principal protagonista a lo largo de este proceso. No obstante, como plantean Castro, Ezquerra y Argos (2016), en los últimos años la experiencia subjetiva de la infancia está adquiriendo especial relevancia e interés en el marco de la investigación. Algunos conceptos básicos sobre la sexualidad humana En la cultura occidental, resulta casi imposible pensar a un sujeto sin incorporar su condición de "Mujer" o "Varón". Frente a un recien nacido se desencadena en el mundo adulto circundante una importante serie de comportamientos, gestos y procesos relacionados con su sexo (Morgade, 2012). Incluso antes del nacimiento de la persona, se proyectan en ella una serie de expectativas en base a los roles sociales de género que hemos de conformar en función del sexo asignado al nacer. No obstante, personas de todas las edades transgredimos estas imposiciones y rompemos con dichas expectativas sociales. La sexualidad humana es diversa y se expresa en una pluralidad de prácticas y manifestaciones emocionales, afectivas y sexuales. Contempla las distintas formas de expresar el amor, el afecto, el cariño y el deseo sexual. Según expresa Pedro Mouratián en el libro "Infancias Trans" (Payan, 2016), al hablar de diversidad sexual: "reconocemos que las sexualidades, junto con el género y la corporalidad, no son realidades meramente biológicas y estáticas, sino que varían en función de la historia y la sociedad". Desde esta perspectiva, se entiende a la sexualidad humana como maleable por las diversidad de formas que puede asumir. Esto implica reconocer el carácter histórico y cultural de los modos en que concebimos la sexualidad. El sexo, no es algo dado e innerente a la naturaleza. Si bien se asigna en base a la observación de los genitales, también es una categoria cultural. En términos biológicos, es una forma de reproducción que consiste en el intercambio de genes que corresponde en un 50 por ciento al macho y un 50 por ciento a la hembra. A pesar de ello, en la naturaleza se presentan variabilidades de todo tipo: gonadales, hormonales fetales, cromosómicas, del aparato reproductor, de la apariencia de los genitales externos, de las características anatómicas y de la identidad sexual (Flores Bedregal, 2003). 298 INFANCIAS TRANS: APORTES PARA UN ABORDAJE CLÍNICO CON PERSPECTIVA EN DERECHOS Por otra parte, el concepto de género ha sido definido a grandes rasgos como la construcción social y cultural de las diferencias sexuales. Cuestiona el carácter determinante del sexo biológico y las características diferenciales atribuidas a lo femenino y lo masculino. Butler (1990) establece que el género se construye a través de actos performativos. Hace uso de la idea de performatividad para "mostrar que el género en sí mismo es una ficción cultural, un efecto performativo de actos reiterados, sin un original ni una esencia" (Sáez, 2004). Este concepto implica por tanto que el género es una actuación reiterada en función de unas normas sociales que nos constriñen donde "el efectó del género se crea por medio de la estilización del cuerpo y, por consiguiente, debe entenderse como la manera mundana en que los diferentes tipos de gestos, movimientos y estilos corporales crean la ilusión de un yo con género constante" (Butler, 1990). En otro orden de ideas, la forma en que leemos los cuerpos está penetrada por los ideales de género. Así, el género determina los ideales normativos de los cuerpos según el género asignando diferentes funciones a las distintas partes de los cuerpos construidos como masculinos o femeninos (Coll-Planas, 2010). Siguiendo a Norma Fuller: "Cada cultura elabora sus propias identidades de género a partir del hecho biológico de las diferencias entre los sexos. Esto supone que la identidad de género se construye a partir de un proceso donde cada individuo aprende lo que es ser hombre o mujer, a asumir los roles y actitudes que le son propios y a interpretarse a si mismo según dichos parámetros". Por "binarismo de género", se hace referencia a la idea de que varon y mujer son las únicas categorias en las que se dividen los seres sexuados. Son excluyentes entre sí y estan determinadas por la biología. Es importante destacar que no todos se sexúan en masculino y femenino. Además, estas categorias hacen referencia a un continuo donde se expresa una gradación entre ambas. Algunas personas se identifican en los extremos, en distintos puntos del gradiente o por fuera del mismo. Infancias trans Según expresa el sexólogo Aingeru Mayor en el "Manual integrador Hacia la Despatologización de las Identidades Trans" (Barqui, Genise, Tolosa, 2018): ser niño o ser niña tiene que ver con la autopercepción que cada quien tiene de sí. Al hablar de identidades trans se alude a aquellas personas cuya manera de estar en el mundo, expresarse y presentarse hacen que no se auto-perciban, ni sean percibidos por otras personas, dentro de lo que se espera típicamente del sexo que se le asignó en el nacimiento (Platero, 2014). El discurso médico y psiquiátrico define la transexualidad como "una categoría que pretende homogeneizar a todo un conjunto de personas que no se sienten conformes con los géneros establecidos socialmente". Éste trata de promover un ordenamiento respecto a la diversidad donde las formas de identificarse que transgreden los límites del género quedan reducidas a dos categorías bien definidas y la realidad que supone la no correspondencia sexo/género negada (Coll-Planas, 2010). La violencia ejercida hacia las identidades trans se lleva a cabo desde múltiples direcciones. De esta forma, el entorno social presiona a los sujetos no normativos para que se adapten. En este sentido, el género es impuesto de forma violenta sobre nuestros cuerpos y nuestras subjetividades de diversos modos: patologizando la no conformidad con el género asignado o normalizando comportamientos. Reflejando así el objetivo de transformar los cuerpos de las personas trans para que sean acordes con su género y re-situarlas en el marco de la normatividad. 299 Barqui En este contexto, la infancia trans subvierte la noción moderna de infancia y nos obliga a abandonar las categorías antiguas. Siguiendo a Aingeru Mayor: "El hecho de que la mayoría de los niños tenga pene y que la mayoría de las niñas tenga vulva, ha llevado a pensar que siempre será así. Y no solo que es siempre así, sino que esa es la razón de que sea así: que alguien sea niño o niña será por los genitales que tiene". Cada sociedad, va a establecer una serie de expectativas sobre cómo son las niñas y cómo son los niños en base a sus comportamientos, preferencias, actitudes. Y son estas imposiciones las que van a dificultar que cada quien pueda desarrollarse cómo es. La patologización de las identidades de género La transexualidad se incluye por primera vez en en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales (DSM) de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana (APA) en la tercera edición del año 1980. En 1994, se sustituye por "Trastorno de Identidad de género" y es en la más reciente versión (DSM V, 2013) donde se la nombra como "Disforia de género". En está última edición, se menciona que: "los sujetos con disforia de género tienen una incongruencia marcada entre el sexo que les ha sido asignado y el sexo que sienten o expresan. Esta discrepancia es el componente central del diagnóstico". Esta concepción, se enmarca en el "modelo biomédico de la transexualidad" que ha sido desarrollado en los años '50 y entiende a la transexualidad como una enfermedad. De este modo, la misma tendría causas, síntomas, un diagnóstico y tratamiento. Pero el tratamiento biomédico de las identidades trans es hoy cuestionado ya que conceptualización de la identidad de género como una cuestión médica se identifica como un obstáculo para el pleno disfrute de los derechos humanos de las personas trans. En este contexto, desde el 22 de octubre del 2016 se celebra en todo el mundo el Día Internacional de Acción por la Despatologización Trans. Es convocado por la Campaña Internacional "Stop Trans Pathologization" que desde el año 2009 lucha por la retirada de las personas trans de la clasificación de trastornos mentales. Sobre la legislación vigente El 9 de mayo de 2012 se sanciona en la Argentina la Ley nacional 26743 de Identidad de Género. La misma surge en el marco de las luchas por la despatologización trans a nivel nacional e internacional. Se trata de un logro muy importante que fue impulsado por activistas y organizaciones políticas trans, LGBTIQ y de derechos humanos. Y a través de este, se logró el reconocimiento legal de la identidad de género en el campo de los Derechos Humanos. En consonancia con los Principios de Yogyakarta, el artículo 2 de la Ley 26743 define la Identidad de Género como "la vivencia interna e individual del género tal como cada persona la siente, la cual puede corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo. Esto puede involucrar la modificación de la apariencia o la función corporal a través de medios farmacológicos, quirúrgicos o de otra índole, siempre que ello sea libremente escogido. También incluye otras expresiones de género, como la vestimenta, el modo de hablar y los modales". Históricamente, las personas que vivían en un género diferente al que les era asignado al nacer han sido socialmente señaladas, calificadas como enfermas y/o criminales y estigmatizadas. Se las sometió, así a una desprotección legal y una exclusión civil que permitió su persecución y maltrato policial e institucional. Esto derivó recurrentemente en el deterioro de su salud, la privación de su libertad e incluso la muerte. 300 INFANCIAS TRANS: APORTES PARA UN ABORDAJE CLÍNICO CON PERSPECTIVA EN DERECHOS Al poner en el centro el reconocimiento de la autopercepción y la vivencia de las personas sobre su propio cuerpo, la Ley 26743 garantiza que cada individuo pueda decidir, desarrollar y expresar libremente su identidad de género. Esto contempla el uso de ropas, modales y gestos, entre otros modos de expresarla. Asimismo, y solo en tanto sea expresamente decidido por la persona, garantiza también el acceso a la modificación corporal a través de hormonizaciones y/o intervenciones quirúrgicas. Ambas pueden realizarse sin necesidad de someterse a diagnósticos psiquiátricos, autorización judicial o cambio registral. También habilita, a través de un simple trámite administrativo, el cambio registral de nombre y sexo en toda la documentación de las personas que no se sientan identificadas con el género que les fue asignado al nacer. De esta manera se impulsa un cambio en el trato y la consideración sobre las vidas de las personas, que requiere abandonar el paradigma de la patologización por parte de las instituciones de salud. El mismo se basa en señalar y tratar como enfermas a las personas trans y en priorizar la potestad psico-médica y judicial por encima de la autonomía de estas. Así, la ley reconoce la autonomía y la responsabilidad de las personas trans en relación con sus propias vidas y cuerpos. Que dice la ley En su artículo 1, la Ley 26743 establece que "Toda persona tiene derecho a: a) al reconocimiento de su identidad de género; b) al libre desarrollo de su persona conforme a su identidad de género; c) a ser tratada de acuerdo con su identidad de género y, en particular, a ser identificada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad respecto del/ los nombre/s de pila, imagen y sexo con los que allí es registrada". La ley indica que esto rige para todas las personas, incluso para quienes no cumplieron los 18 años. En su artículo 3, se estipula que: "Toda persona podrá solicitar la rectificación registral del sexo y el cambio de nombre de pila e imagen, cuando no coincidan con su identidad de género autopercibida". En el artículo 4, se establecen los requisitos para solicitar la rectificación registral: a) Acreditar una edad mínima de 18 años de edad (con excepción de lo establecido en el capítulo 5). b) Presentar ante el Registro Nacional de las Personas, una solicitud manifestando encontrarse amparada por la presente ley y requiriendo la rectificación registral de la partida de nacimiento y el nuevo documento de identidad correspondiente, conservándose el número original. c) Expresar el nuevo nombre de pila con el que se solicita inscribirse. Además, se estipula que en ningún caso será requisito acreditar intervención quirúrgica por reasignación genital, total o parcial, ni acreditar terapias hormonales u otro tratamiento psicológico o médico. En el artículo 5, se menciona que las personas menores de dieciocho (18) años de edad, podrán solicitar el trámite al que refiere el artículo 4 a través de sus representantes legales y con expresa conformidad del menor. Algunas reflexiones finales Desde la literatura científica, sabemos que la aceptación de la identidad de género por 301 Barqui parte de las familias de los jóvenes trans y el apoyo que les den a sus hijas e hijos, tienen un importante impacto en la salud física y mental de estos. Una investigación realizada en la Universidad de Washington, con una cohorte de 73 niños y niñas trans de entre 7 a 13 años que habían recibido apoyo de sus familias y entornos en el proceso de transición social; concluyó que estos no registraron niveles de depresión y solo una mínima elevación de los niveles de ansiedad (Olson, Durwood, De Meules et al, 2016). El profesional de la salud se encuentra en una posición privilegiada para visibilizar la experiencia trans y acompañar a las familias. Por eso es fundamental que los mismos tengan un conocimiento actualizado y libre de prejuicios sobre esta realidad. Uno de los principales factores que limitan el acceso a la atención de la salud de las infancias trans es la falta de formación de profesionales de la salud en la temática. El personal y los proveedores en cualquier ámbito de la atención deben estar capacitados y preparados para ser sensibles y respetuosos con los consultantes y sus familias. Sería conveniente que este aspecto sea incluido en las capacitaciones y sensibilizaciones que se realicen. En este sentido, se debe prestar especial atención al uso de los nombres y pronombres elegidos para así comunicar el respeto a la identidad de género del niño/a que llega a la consulta. El enfoque de atención hacia las infancias trans debe proponer un abordaje despatologizante centralizado en los factores de protección. Es decir, en las características detectables en un individuo, familia, grupo o comunidad que favorezcan el desarrollo humano, el mantenimiento o la recuperación de la salud; y que puedan contrarrestar los posibles efectos de los factores y conductas de riesgo, y por lo tanto, reducir la vulnerabilidad, ya sea general o específica. Desde este abordaje, es urgente repensar el modelo de atención como así también desclasificar a la transexualidad de los manuales de diagnóstico psiquiátrico. Por otra parte, es necesario que la función evaluadora de los profesionales de la salud sea reemplazada por una de acompañamiento con un abordaje inclusivo y con perspectiva de derechos. Experiencia clínica El presente apartado describe la experiencia clínica con un consultante de 7 años y su familia. Los detalles han sido modificados para proteger la privacidad del paciente. Breve descripción del consultante Los padres de L refieren que éste manifiesta que no quiere asistir al colegio. Durante las noches, tiene episodios de llanto y explosiones de enojo. Al consultarles el motivo, refieren que "los chicos lo cargan cuando dice que es un nene". De la anamnesis, se desprende que Les el único hijo de la pareja. Al nacer, se le asigno al nacimiento el sexo femenino. A los 4 años, se cortó el pelo de forma repentina con una tijera que encontró en una caja de útiles. Los padres le quitaron importancia a ese suceso. Desde ese momento, solicita usar "ropa de varón" y ser tratado con pronombres masculinos. En el colegio, pide formarse en la fila de varones y asistir al baño correspondiente a estos. La directora del colegio motivó la consulta con un profesional. 302 INFANCIAS TRANS: APORTES PARA UN ABORDAJE CÚBICO CON PERSPECTIVA EN DERECHOS El trabajo terapéutico Se realizó sobre los siguientes puntos: 1. Entrevista con los padres y sesiones de orientación: Se programan 3 sesiones para evaluación del consultante. Se indaga sobre la historia vital y sobre estilo de crianza. Luego, de forma intercalada, se van coordinando sesiones de orientación. 2. Sesiones con L para evaluación y posterior acompañamiento: Se programan 5 sesiones de evaluación. Se trabaja en un inició en el favorecimiento de la alianza terapéutica. Además, se utiliza el juego libre para ir conociendo al consultante. En la primer sesión, cuenta que le gusta el fútbol y que "odia que sus padres lo lleven a clases de danza". Pide ponerse una remera de fútbol que encuentra en el baúl de disfraces y solicita que se lo llame con el nombre de un reconocido jugador de esa disciplina. Se le solicita que se dibuje en una hoja en blanco y realiza el dibujo de un varón. Al lado del grafico, grafica círculos concéntricos y exclama: "son lágrimas" "el nene esta triste". Al indagar al respecto exclama: "Ya les dije a mis papás que soy un varón" "no se por qué creen que soy una nena" "Me pone triste lo que pasa y me enojo. También me dan ganas de llorar" 3. Reunión con los directivos y maestros del colegio: Se programa un encuentro en el colegio con los directivos y maestros de L. Refieren que siempre se forma en la fila de varones y solicita ir al baño asignado para éstos. Cuando lo llaman por el nombre asignado por sus padres, no responde. Se realizan 25 sesiones en total y luego, de forma mensual se mantienen sesiones de seguimiento. Luego de la evaluación y la información desprendida se comienza a acompañar a Len el proceso de transición al género autopercibido. Se realizan sesiones de psicoeducación con los padres y luego se brinda una capacitación en el establecimiento educativo dirigida a los docentes sobre diversidad sexual en la infancia. Referencias Barqui N., Genise G., Tolosa D. (2018). Manual integrador Hacia la Despatologización de las Identidades Trans. Buenos Aires. Akadia. Barreda V., Isnardi V. (2006)Travestis y prevención del vih/sida: un escenario de categoría en crisis. In: Cáceres C, et al., editors. 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INTRODUCCIÓN Investigación clínica en psicofarmacología infanto juvenil: Las intervenciones psicofarmacológicas han derivado en la disminución del sufrimiento y en mejoras en la calidad de vida de muchos niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos. Sin embargo, lo que sabemos sobre psicofarmacoterapia en niños y adolescentes es aún limitado y continúan siendo relativamente escasos los estudios controlados aleatorizados (ECA) con muestras de tamaño adecuado. Las medicaciones utilizadas en psiquiatría infantojuvenil a veces siguen siendo crudas y problemáticas, y su uso práctico en muchos casos surge de un modelo de práctica clínica que le debe más a la tradición y el boca a boca que a la aplicación terapéutica racional. La prescripción de medicamentos en este grupo etario ha aumentado exponencialmente en las últimas décadas y, como mencionamos, la investigación acompañó este aumento sólo de forma parcial. Distintos aspectos éticos y metodológicos limitan la investigación en niños y adolescentes. Muchos tipos de fármacos psicotrópicos son utilizados para tratar cuadros en niños y adolescentes basándose en la eficacia en adultos, sin estar aprobado su uso en menores. El que no esté aprobado no necesariamente implica falta de eficacia o seguridad en niños, pero sí la falta de estudios controlados suficentes. Por otro lado, con excepción de las medicaciones para el trastorno por déficit de atención (TDAH), los psicotrópicos se desarrollaron en principio para tratar cuadros psiquiátricos (depresión, ansiedad, manía o psicosis) en los adultos, y más tarde se utilizaron también en niños. De la misma manera en que las nosografías más utilizadas se basaron en la psicopatología de adultos para establecer la mayoría de los criterios diagnósticos. Este hecho acarrea también dificultades para la estandarización diagnóstica necesaria para los estudios clínicos. A esto se suma la escasez de recursos económicos destinados a la infancia. En las últimas décadas algunos países hicieron cambios legislativos para favorecer la investigación de fármacos en niños, como premiar a laboratorios con prolongación de la patente si promueven ensayos en población pediátrica para ciertos 307 Barrios 1 Cuckier medicamentos. Esto ha contribuido a mejorar el conocimiento de muchos nuevos fármacos. Pero aún hoy la selección y dosificación de psicofármacos en niños y adolescentes es más empírica que científica. Hasta que se termine de determinar la eficacia y seguridad, las dosis precisas, los efectos a largo plazo y demás variables, los clínicos que deciden usar farmacos psicotrópicos en niños y adolescentes deberán revisar todos los estudios disponibles a la fecha y monitorear a los pacientes de forma regular. Utilización de la farmacoterapia en salud mental infanto juvenil Numerosos factores entran en juego al elegir un tratamiento. El primer paso es siempre una evaluación completa que oriente hacia un diagnóstico presuntivo e indique la severidad y urgencia del cuadro. Los pacientes con síntomas psicóticos agudos o crisis de excitación psicomotriz suelen requerir tratamiento farmacológico para controlar los síntomas a la brevedad. Pero la mayoría de los pacientes con otros trastornos pueden ser tratados con intervenciones no farmacológicas y la medicación es sólo una de las opciones terapéuticas, cuyos potenciales riesgos y beneficios deben ser valorados por el médico responsable, la familia y, cuando sea posible, por los propios niños o jóvenes. No todos los problemas de salud mental en los niños mejoran con los apoyos naturales o las intervenciones psicosociales y un psicofármaco puede ser un aporte trascendente para mejorar el humor, el comportamiento y la funcionalidad. La psicoterapia y la farmacoterapia no son modalidades de tratamientos mutuamente excluyentes y en la mayoría de las afecciones el uso combinado resulta ser más beneficioso que cada uno por separado. Para considerar el tipo de intervención farmacológica es fundamental contar con un diagnóstico lo mas presciso posible. Para construir una hipótesis diagnóstica el clínico obtiene información en la entrevista a los padres y con el niño o adolescente: se evalúan los hitos en la maduración y el desarrollo (motricidad, comunicación, regulación, juego, cómo se relaciona con sus padres, etc), el estado mental actual, los antecedentes médicos y puede contribuir la administración de escalas de evaluación, la solicitud de informes escolares o evaluaciones psicométricas y neuropsicológicas. Es fundamental en el examen clínico la evaluación de los síntomas que motivaron la consulta y su severidad (intensidad, duración, frecuencia), factores desencadenantes, alcance del impacto en la vida del paciente y su familia, factores de riesgo, las fortalezas que posee el niño o el adolescente y qué explicaciones tienen él o su familia acerca de la causa del problema. Evaluar los factores de riesgo implica observar qué predispone o hace al niño vulnerable (ej.: genes, género, problemas médicos en el embarazo y el periparto, ambiente de crianza), qué precipita o favorece la aparición o empeoramiento de los síntomas (ej.: la pubertad en los problemas de conducta) y qué perpetúa o colabora para que los síntomas se mantengan a través del tiempo (ej.: falta de acceso a la salud, dificultades parentales, etc.). Puede ser un error centrarse solamente en las dificultades y limitaciones funcionales del paciente y su familia e ignorar las fortalezas, que casi siempre existen, y que pueden ser clave para orientar el tratamiento. Este enfoque fortalece la autoestima tanto del niño como de los padres, y proporciona información sobre factores que pueden ayudar a atenuar o compensar las áreas de vulnerabilidad. También es importante considerar las ideas que tienen los padres sobre la naturaleza y causas del comportamiento de su hijo. Comprender cómo los padres y el niño entienden el problema proporciona indicios acerca de las creencias y del contexto cultural de cada familia en particular que pueden contribuir o obstaculizar la recuperación o la adherencia al tratamiento. En este capítulo mencionaremos los grupos farmacológicos más utilizados en niños y adolescentes, sus indicaciones más frecuentes, y sus efectos adversos más comunes, 308 Los PSICOFÁRMACOS EN EL ABORDAJE DE NIÑOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DE SALUD MENTAL junto con aquellos que siendo más raros de encontrar, requieren de una intervención inmediata. Luego describiremos el lugar que los psicofármacos podrían ocupar en el contexto de un abordaje comprehensivo de cada diagnóstico psiquiátrico frecuente en niños o adolescentes. En el capítulo utilizaremos los criterios diagnósticos del DSM 5 para referirnos a cada trastorno en particular, haciendo hincapié en las indicaciones farmacológicas estudiadas o más utilizadas para cada uno de ellos y sus posibles comorbilidades o síntomas asociados que puedan ser blanco de farmacoterapia. 2. CARACTERÍSTICAS DE LOS GRUPOS FARMACOLÓGICOS MÁS UTILIZADOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES a. Fármacos para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): Psicoestimulantes —Atomoxetina Metilfenidato: se comercializa en comprimidos regulares (ej. Ritalina, Rubifén, MFD) y en preparados de liberación prolongada (ej. Conceda, Ritalina LA, Rubifen SR). Mecanismo de Acción: Bloquea la recaptación de dopamina y noradrenalina en la pre-sinapsis y aumenta la liberación de catecolaminas de las vesículas sinápticas. Comienzo de acción terapéutica: Tarda en actuar unos 15 minutos luego de ingerido, aunque puede requerir algunas semanas para observar el efecto máximo deseado. En niños la respuesta se da en la primera semana en el 75% de los casos aproximadamente. Indicado en: TDAH, trastonos de conducta o agresividad asociado a TDAH, inatención o hiperactividad en discapacidad intelectual (Dl) y condiciones del espectro autista (CEA). Reduce los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad. Se utiliza también para potenciación de antidepresivos. En prescolares la efectividad es variable y pueden tener más efectos adversos. Su utilización en TDAH cuenta con gran cantidad de estudios de eficacia que describen índices de respuesta de entre el 70-80% (The MTA Group, 1999; Greenhill, 2001). Dosificación: Las dosis deben incrementarse de forma paulatina hasta 1mg/kg/día. La vida media (el tiempo que la medicación mantiene su efecto) es breve. De alrededor de 3 hs en la formulación común y entre 6 y 10 hs en las diferentes formas de duración prolongada. Fuera de este período los niños y jóvenes recuperan su nivel de actividad y atención anterior a la toma. Efectos adversos: Más frecuentes: disminución del apetito (41%), insomnio, irritabilidad, cefaleas o dolor de estómago. Puede exacerbar los tics en un paciente predispuesto. Se describen disforia, tensión, temblores, enlentecimiento, rash y aumento de tensión arterial y frecuencia cardíaca. Raros pero potencialmente graves: descenso del umbral convulsivo, hipertensión (evaluar antecedentes y afecciones cardíacas pre existentes), arritmias, disminución marcada de peso o retraso en el crecimiento, síntomas psicóticos, reportes de síndrome neuroléptico maligno. Atomoxetina: Se comercializa en cápsulas (ej. Recit, Strattera) Mecanismo de Acción: inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina Comienzo de acción terapéutica: La respuesta tarda aproximadamente 4 semanas en notarse, la optimización de la dosis requiere 3 meses de tratamiento. 309 Barrios 1 Cuckier Indicado en: TDAH; es la primera indicación en TDAH asociado a abuso de sustancias y en TDAH con trastornos de ansiedad comórbidos. Reduce los síntomas de hiperactividad, inatención e impulsividad en TDAH. Dosificación: Hasta los 70 Kg se inicia con 0,5mg/kg/día y si no responde se aumenta cada 15 días hasta llegar a la dosis de 1,6 mg/kg /día o 100 mg/día. Efectos adversos: Más frecuentes: rinitis, dolor abdominal, náuseas, vómitos, pérdida de peso, do- lor de cabeza, somnolencia. - Raros pero potencialmente graves: problemas de funcionamiento hepático o al- teración de enzimas hepáticas. Evaluar la función cardíaca antes del tratamiento. b. Ansiolíticos e hipnóticos: Benzodiacepinas: clonazepam (ej. Rivotril, Clonagín, Diocam, Solfidin); alprazolam (ej. Alplax, Xanax, Becede, Bestrol, Prenadona, Prinux, Tensium, Tranquinal); lorazepam (ej. Trapax, Aplacasse, Dilamet, Emotival, Kalmalin, Nervistop L, Plenisedan, Sedatival, Sidenar, Tratenamin); midazolam (ej. Dalam, Dormid); bromazepam (ej. Lexotanil, Angular, Atemperator, Benedorm, Creosedin, Equisedin, Lentovis, Neurozepam, Nulastres, Octanyl, Sedatus, Sipcar); flunitrazepam (ej. Rohypnol, Primum); diazepam (ej. Valium, Cuadel, Daiv, Diazegrand, Bouzen, Dipezona, Glutasedan, Gradual, Lembrol, Plidan, Psicotran); clobazam (ej. Karidium); clorazepato (ej. Tencilan, Justum, Moderane, Modiur Disgrelent, Sedobencyl, Tranxilium) Mecanismo de Acción: actúan sobre receptores de benzodiacepinas en el complejo del canal de cloro asociado a GABA-A potenciando el efecto inhibidor de GABA. Comienzo de acción terapéutica: depende de cada benzodiacepina. Algunas tienen un comienzo de acción más rápida como alprazolam o diazepam (15-30 minutos) y otras un poco más lento como clonazepan (apox. 50-80 minutos) Producen efectos: 1. ansiolíticos: disminuyen la ansiedad, disminuyendo los efectos físicos y psíqui- cos de la misma. Sedativos: disminución del nivel de alarma y aumento del tiempo de latencia en la respuesta luego de la llegada del estímulo al cerebro. 3. Hipnóticos: disminuyen el tiempo para conciliar el sueño, disminuyen el número de despertares y prolongan la etapa profunda del sueño. 4. Relajantes musculares: favorecen el descanso y contrarrestan la contractura muscular producida por la ansiedad. 5. Anticonvulsivantes: algunas benzodiacepinas son utilizadas en neurología para la epilepsia (ej. clobazam, diazepam) Indicado en: trastorno de angustia y otros trastornos de ansiedad en adolescentes, por tiempos breves (hasta 1-3 meses) por ejemplo, mientras se espera el efecto de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS); estrés agudo en adolescentes; trastornos de eliminación; crisis de excitación psicomotriz y catatonía en adolescentes (lorazepan); también como pre anestésico con control respiratorio (midazolam). No está probada la eficacia de las benzodiacepinas en niños. Dosificación: depende de cada benzodiacepina y cada indicación, y es variable según las características del paciente (ver tabla 1 para dosis sugeridas para adolescentes) 2. 310 Los PSICOFÁRMACOS EN EL ABORDAJE DE NIÑOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DE SALUD MENTAL Benzodiazepina Dosis de inicio Dosis recomendada Alplazolam 0,25-0,5 mg/día 1-4 mg/día 10 mg/día Diazepam 2,5-5 mg/día 5-40 mg/día 40 mg/día 0,5 mg/día 1-4 mg/día 6 mg/día 0,5-1 mg/día 1-5 mg/día 10 mg/día Clonazepam Lorazepam Dosis máxima Tabla 1: dosis sugeridas de las benzodiacepinas más usadas en Argentina. Efectos adversos: Más frecuentes: Somnolencia y sedación excesivas (dosis dependiente), pudien- do generar alteraciones en la coordinación motora, siendo un factor de riesgo para manejar automóviles, máquinas, etc. Este efecto desarrolla tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para lograr el mismo efecto) en general en la segunda semana de tratamiento. Síntomas inespecíficos: cefaleas o náuseas. Raros pero potencialmente graves: Alteración de la memoria reciente y de la etapa de consolidación de esta. Relajación muscular excesiva pudiendo ocasionar incoordinación motora y caídas. En casos de ingesta de altas dosis puede producir coma si se potencian con la ingesta de alcohol u otros depresores del sistema nervioso. Efectos paradojales: aumento de la ansiedad, insomnio, euforia, desinhibición, impulsividad. Mas frecuente en niños con DI o antecedentes neurológicos. Síndrome de abstinencia: conjunto de síntomas y signos (insomnio, ansiedad, agitación, disforia, cefalea, dolores musculares, temblor, cambios perceptivos) que aparecen por la suspensión abrupta o descenso brusco en la dosis de la benzodiacepina. Es mayor cuanto mayor es el tiempo de utilización de la benzodiacepina, en general a partir de las 8 semanas de uso continuado diario. Otros fármacos que se utilizan con fines sedativos o ansiolíticos: Buspirona (ej. Ansial, Bespar), propranolol (ej. Inderal), clonidina, difenhidramina (ej. Benadryl, Drepatil, Mudantos), Hipnóticos no benzodiacepínicos: zopiclona (ej. Cronus, Insomnium, Imovane, Foltran), eszopiclona (ej. Lunesta, Inductal), zolpidem (ej. Somit), zaleplon (ej. Hegon) c. Antidepresivos Inhibidores selectivos de la Recaptación de serotonina (ISRS): Los ISRS son los pilares de la farmacología en el tratamiento de la depresión y la ansiedad en la población pediátrica. Entre ellos están la fluoxetina (ej. Prozac, Foxetin, Alental, Animex-on, Eburnate, Equilibrane, Nervosal), sertralina (ej. Atenix, Zoloft, Irradia', Serlina), fluvoxamina (ej. Luvox), citalopram (ej. Seropram, Zentius, Humorap), escitalopram (ej. Meridian, Lexapro, Lextor), paroxetina (ej. Aropax, Psicoasten, Paxil), vilazodona (ej. Vintix, Visdon) y vortioxetina (ej. Brintellix). Aunque paroxetina no es comúnmente recomendada para su uso en niños y adolescentes y vilazodona y vortioxetina tienen poca experiencia en esta población. Mecanismo de Acción: Los ISRS bloquean la recaptación de serotonina en las neuronas presinápticas, causando un incremento de la serotonina en la hendidura sináptica. 311 Barrios 1 Cuckier Comienzo de acción terapéutica: Aunque algunos pacientes pueden indicar una mejoría temprana, los efectos beneficiosos normalmente tardan 4 a 6 semanas en manifestarse. Dosificación: ver tabla 2. Medicación Fluoxetina Sertralina Fluvoxamina Paroxetina Citalopram Escitalopram Clomipramina* Edad mínima FDA Dosis inicial Dosis máxima 8 años 6 años 2,5 a 10 mg 12,5 a 25 mg 80 mg 8 años No recomendada (solo en TOC 8 a.) Adolescentes TDM 12,5 a 50 mg 200 mg 300 mg 2,5 a 10 mg 50 mg 2,5 a 10 mg 2,5 a 10 mg 12,5 a 25 mg 60 mg 30 mg Adolescentes TDM 5 años 300 mg Tabla 2: Dosis sugeridas de inhibidores de la recaptación de serotonina TDM: trastorno depresivo mayor — TOC: trastorno obsesivo compulsivo. "Clomipramina es inhibidor no selectivo de la recaptación de serotonina. Efectos adversos: Más frecuentes: los ISRS son generalmente bien tolerados, siendo los efectos - secundarios más comunes leves y autolimitados e incluyen: cambios en el apetito, malestar gastrointestinal (náuseas, diarrea, dolor de estómago, vómitos, dispepsia), dolor de cabeza, trastornos del sueño, hiperactividad motora y síndrome amotivacional (letargo, apatía, somnolencia). Puede producir aumento de la ansiedad, inquietud o insomnio en las primeras semanas de tratamiento. Los efectos secundarios sexuales son una posibilidad con todos los ISRS (disminución de libido, disfunción eréctil, anorgasmia, orgasmo atrasado), menos frecuentes con escitalopram. Raros con ISRS pero potencialmente graves: monitorear el aumento de riesgo de conductas suicidas, sobretodo en los primeros meses de tratamiento, y la posible precipitación de hipomanía o manía en pacientes bipolares no identificados Otros grupos de antidepresivos: Inhibidores selectivos de recaptación de noradrenalina y serotonina: venlafaxina (ej. Elafax, Efexor), desvenlafaxina (ej. Pristiq, Deslafax, lxium, Alfaxin), milnacipram (ej. Dalcipram), duloxetina (ej. Cymbalta, Duxetin), levomilnacipram (ej. Fetzima). Pueden ser una alternativa a los ISRS en adolescentes en caso de no haber respuesta. Inhibidores selectivos de recaptación de noradrenalina: reboxetina (ej. Prolist). No hay evidencia suficiente para recomendar su utilización en menores de 15 años Agonista MT1 y MT2 y antagonista 5-HT2C: Agomelatina (ej. Thymanax, Valdoxan) Inhibidores no selectivos (A.D.T.): son menos efectivos en esta población y más peligrosos en sobredosis que en adultos • de recaptación de noradrenalina y serotonina: • • • 312 Imipramina (ej. Tofranil, Elepsin CL) Amitriptilina (ej. Triptanol. Uxen Retard) Trimipramina (ej. Surmontil) Los • de recaptación de noradrenalina: • • • • PSICOFÁRMACOS EN EL ABORDAJE DE NIÑOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DE SALUD MENTAL Desipramina (ej. Nebril) Nortriptilina (ej. Karile) de recaptación de serotonina: • • • de • Clomipramina (ej. Anafranil) Trazodona (ej. Taxagón AD) Nefazodona (ej. Deprefax) recaptación de dopamina: Amineptino (ej. Survector) Estimulante de la recaptación de serotonina: tianeptino (ej. Stablon). No hay evidencia suficiente para recomendar su utilización en esta población Bloqueante de los receptores 5HT2a, 5HT3 y alfa 2: mirtazapina (ej. Remeron) Bloqueante de receptor alfa 2: mianserina (ej. Lerivon). No hay evidencia suficiente para recomendar su utilización en esta población Inhibidores de la monoamino—oxidasa (IMAO): tranilcipromina (ej. Parnate +asoc.), moclobemida (ej. Aurorix, Akenex). No suele utilizarse en niños y adolescentes por el alto riesgo de interacción con alimentos en esta población, que suele tener mayor incumplimiento de las restricciones dietarias. En adolescentes son más frecuentes los efectos adversos con IMAO que en niños o adultos. Indicaciones de antidepresivos en niños y adolescentes: Trastorno depresivo mayor y trastorno obsesivo compulsivo (ISRS); trastornos de ansiedad (fobia social, pánico, agorafobia, estrés postraumático, ansiedad generalizada, ansiedad de separación, etc.), insomnio (mirtazapina, trazodona), hiperactividad, irritabilidad, enuresis (tricíclicos), Tourette (citalopram, fluvoxamina), trastornos de conducta alimentaria (fluoxetina y sertralina), trastorno disfórico premenstrual. Fluoxetina está aprobada por la adminstración federal de alimentos y drogas de Estados Unidos (FDA) para el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y trastorno depresivo mayor (TDM) en niños. En combinación con olanzapina también está aprobado para el tratamiento de depresión bipolar en la población pediátrica. Debido a su extensa vida media, puede ser un agente preferido para evitar los síntomas de discontinuación en pacientes que suelen omitir dosis. Fluoxetina ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de depresión en adolescentes y los resultados demostraron que los efectos de la terapia cognitivo-conductual (TCC) más la fluoxetina son mayores que el tratamiento con alguna de estas terapias de forma individual (March, 2004). Escitalopram también fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la depresión en la adolescencia, aunque la evidencia es menos fuerte para este medicamento (y su análogo el citalopram) que para fluoxetina. Sertralina está aprobada por la FDA para TOC, aunque también se usa en otros trastornos de ansiedad: trastorno de ansiedad por separación, trastorno de ansiedad generalizada y fobia social. (POTS, 2004; Walkup, 2008). d. Antipsicóticos: Son un conjunto de drogas que se utilizan para el tratamiento de los síntomas psicóticos, pero también para muchas otras indicaciones. Existen dos grandes grupos: los antipsicóticos típicos (antes llamados "neurolépticos") y los antipsicóticos atípicos o de nueva generación. 313 Barrios 1 Cuckier Antipsicóticos típicos (o de primera generación): Haloperidol (ej. Halopidol, Enabran, Zetoridal), trifluoperazina (ej. Cuait), zuclopentixol (ej. Clopixol), clorpromazina (ej. Ampliactil), tioridazina (ej. Meleril), levomepromazina (ej. Nozinam, Togrel, Meprozin, Detenier), clotiapina (ej. Etumina), pimozida (ej. Orap), propericiazina (ej. Neuleptil Minor). Mecanismo de acción: su forma de actuar es a través del bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2. Si se confirma que los síntomas positivos de la esquizofrenia se producen por el aumento de dopamina en la biofase, una droga cuya función sea bloquear los receptores donde se une la dopamina determinaría que esta no pudiese actuar y terminara degradándose (esta es la función de los antipsicóticos). Sería ideal que esto solo ocurriese en las vías mesocortical y mesolímbica produciendo el efecto deseado (disminuir las alucinaciones y la ideación delirante); pero lamentablemente ocurre también en otras vías produciendo efectos adversos como los movimientos corporales anormales, el aplanamiento afectivo y la abulia (que serían síntomas negativos secundarios a la utilización de antipsicóticos). Antipsicóticos atípicos (o de segunda y tercera generación): Aripiprazol (ej. I razem, Lemidal, Siblix, Arisdar, Arlemide) risperidona (ej. Risperdal, Riatul, Risperin, Dozic), olanzapina (ej. Midax, Trexol, Zyprexa, Enolex, Sartina), quetiapina (ej. Seroquel, Quetiazic, Rostrum, Biatrix, Inquetia) lurasidona (ej. Lurap, Luradon, Lustona, Lusiax), paliperidona (ej. Invega), ziprasidona (ej. Zeldox), clozapina (ej. Lapenax), asenapina (ej. Atisenap). Lo que define a este grupo de fármacos es la posibilidad de tener efectos similares a los antipsicóticos típicos sobre los síntomas psicóticos, pero con un perfil de efectos adversos más beneficioso. Principalmente presentan menos efectos adversos extrapiramidales. Su perfil de efectos adversos hacen que sean de primera elección en la población infanto juvenil. Comienzo de acción terapéutica: en general entre 2 y 4 semanas luego de alcanzada la dosis terapéutica Indicaciones de antipsicóticos en niños y adolescentes: Aunque en un principio fueron estudiados para el tratamiento de la esquizofrenia, numerosos estudios avalan hoy su uso en otros cuadros sintomáticos. Han mostrado efectividad para el tratamiento de la irritabilidad y la agresión en niños con trastornos del espectro autista (risperidona y aripiprazol), y se utilizan como estabilizadores de ánimo en adolescentes con trastorno bipolar (sobre todo olanzapina, quetiapina, risperidona y aripiprazol). También se utilzan en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo resistente, pero no han demostrado mayor eficacia que la terapia de exposición controlada en estudios aleatorizados en adultos (Simpson, 2013). Quetiapina y risperidona han sido estudiados en el trastorno por estrés post traumático con resultados alentadores para síntomas como los pensamientos intrusivos, hiperalerta y manejo de la ira, pero los estudios no tienen la calidad de evidencia suficiente en esta población (Meighen, 2007; Stathis, 2005) Haloperidol, pimozida, risperidona y aripiprazol se utilizan como tratamiento en el síndrome de Gilles de la Tourette cuando los síntomas diminuyen la funcionalidad del paciente o cuando le causan malestar subjetivo. Clozapina es el único fármaco que ha demostrado superioridad en casos de esquizofrenia resistente en jóvenes. Los antipsicóticos se usan también en las crisis de exitación psicomotriz en niños y adolescentes. Otros usos de los antipsicóticos en niños y adolescentes: depresión psicótica, potenciación en trastorno depresivo refractario, tricotilomanía, hiperactividad resistente, auto mutilaciones, suicidabilidad (clozapina). Dosificación: ver tabla 3 314 Los PSICOFÁRMACOS EN EL ABORDAJE DE NIÑOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DE SALUD MENTAL Fármaco Dosis de inicio Rango de dosis Efectos adversos Aripiprazol 2,5 mg /día 10-30 mg/día Risperidona 0,25 mg/día 1-6 mg/día Quetiapina 25 mg/día 100-800 mg/día Olanzapina 2,5 mg/día 5-20 mg/día Aumento de peso SEP Aumento de peso SEP, aumento de prolactina Aumento de peso Sedación Aumento de peso Clozapina . . Ziprasidona Pimozida Haloperidol Trifluoperazina Levomepromazina sedación Convulsiones, sialorrea, agranulocitosis Ganancia de peso, prolongación Qtc 12,5 mg/día 125-475 mg/día 20-40 mg /día 40-80mg/día 1 mg/día 1-12 mg/día 0,25-1 mg/día 2,5-15 mg/día 1 mg/día 12,5 mg/día 2-15 mg/día SEP, sedación aumento de apetito SEP, sedación, aumento de apetito SEP 12,5-200 mg/día Sedación, somnolencia Tabla 3: Dosis sugeridas de antipsicóticos más utilizados en niños y adolescentes SEP: síntomas extrapiramidales Efectos adversos: Más frecuentes: Sedación, aumento del apetito, gastrointestinales (náuseas, vó- mitos, constipación), sequedad de boca y aumento de salivación. Tener en cuenta que los antispicóticos pueden producir: aumento de la prolactina en sangre (dando como consecuencia alteraciones en el ciclo menstrual, galactorrea y disminución de la libido -más frecuente con risperidona), efectos adversos metabólicos (obesidad, aumento de los lípidos y glucemia en sangre), efectos adversos extrapiramidales (acaticia, distonías, parquinsonismo -aunque más frecuentes con típicos). Raros pero potencialmente graves: síndrome neuroléptico maligno (que es más frecuente con los antipsicóticos típicos), convulsiones (más frecuentes con clozapina y clorpromazina) y discrasias sanguíneas; éstas consisten en variaciones de las series plasmatícas o de laboratorio, siendo la más grave la agranulicitosis (disminución importante de los glóbulos blancos) que puede aparecer principalmente con clozapina. Por esto se piden hemogramas con recuento de glóbulos blancos de forma periódica a los pacientes con clozapina. Siempre es fundamental hacer una evaluación cardiológica de inicio porque pueden producir alteraciones en el electrocardiograma (prolongación del QTc que predispone a las arritmias -especialmente tioridazina, pimozida, ziprasidona). 315 Barrios 1 Cuckier e. Estabilizadores del ánimo Litio (ej. Eskalit, Ceglution): Mecanismo de Acción: El mecanismo de acción del litio no está del todo claro. Comienzo de acción terapéutica: mínimo 10 a 14 días Indicado en: Está indicado en niños mayores de 12 años para el trastorno bipolar. También se pueden usar para la depresión resistente junto con antidepresivos, para el tratamiento de problemas de conducta con componentes afectivos y episodios psicóticos con rasgos afectivos. Estudios abiertos en niños y adolescentes sugieren que podría ser útil también en el tratamiento de los episodios maníacos. Dosificación: Se recomienda comenzar con 300mg y subir lentamente (150-300 mg cada 3 días) hasta la dosis indicada. Dosis sugerida por peso: <25kg = 600 mg/día; 2539kg = 900 mg/día; 40-50 kg = 1200 mg/día; >50kg = 1500 mg/día. Sin embargo la dosis final se define a partir de los niveles plasmáticos (litemia) y la respuesta clínica. Dosis máxima: 60 mg/kg/día Efectos adversos: Más frecuentes: Gastrointestinales (náuseas, vómitos diarrea), temblor, dolor de cabeza, sedación, aumento del apetito, alteraciones endócrinas (sobre todo del eje tiroideo). Raros pero potencialmente graves: En sobredosis puede ser letal. La dosis terapéutica de litio está cerca de dosis tóxica, por lo que hay que ser cuidadoso en pacientes con riesgo de consumo autolítico. Deben realizarse dosajes de litemia hasta obtener una dosis efectiva estable. Posee numerosas interacciones con medicamentos comunes como los antinflamatorios no esteroideos (AINEs: ibuprofeno, ketrolac, diclofenac, indometacina, naproxeno, celcoxib, ácido mefenámico) o el café. Anticonvulsivantes: ácido valproico (ej. Valcote, Depakene, Exibral, Logical, Improval, Divalprex), carbamazepina (ej. Tegretol, Conformal, Actimerval, Elebe), lamotrigina (ej. Lamictal, Lamirax, Epilepax, Lamocas, Latrigin), oxcarbacepina (ej. Trileptal, Rupox, Aurene), gabapentin (ej. Axilep, Arapentin, Elifer, Neurontin), topiramato (ej. Topamac, Epilacam, Topictal, Neutop, Epistal) y otros. Mecanismo de Acción: no está claro, la mayoría actuaría bloqueando los canales de sodio voltaje dependientes Comienzo de acción terapéutica: aproximadamente 1 a 2 semanas Indicado en: Se han realizado pocos estudios controlados aleatorizados (ECA) en niños con antirrecurrenciales que hayan demostrado eficacia. Existen algunos ECA con ácido valproico y estudios abiertos sugieren eficacia para carbamacepina en trastorno bipolar en niños y adolescentes. En los episodios de manía el ácido valprioco puede ser de primera elección (como el litio o los atipsicóticos atípicos). Carbamazepina puede formar parte del tratamiento de segunda línea. Gabapentin y topiramato no han demostrado eficacia en el tratamiento cómo estabilizadores del ánimo en esta población. Lamotrigina parece tener propiedades antidepresivas en la depresión bipolar en adolescentes (en adultos puede ser de primera línea en depresión bipolar). Estaría indicada en los cicladores rápidos como profilaxis. Otros usos de los estabilizadores del ánimo en niños y adolescentes: trastorno esquizo-afectivo, potenciación en depresión y esquizofrenia, dolores paroxísticos, neuralgia del trigémino, ciclotimia, impulsividad, potenciadores en trastornos de ansiedad y TOC. 316 Los PSICOFÁRMACOS EN EL ABORDAJE DE NIÑOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DE SALUD MENTAL Dosificación: Siempre el aumento de dosis debe ser progresivo, pero especialmente en el tratamiento con lamotrigina. Ver tabla 4 para dosis sugeridas en niños y adolescentes. Fármaco Ac. valpróico Carbamazepina Lamotrigina Topiramato Dosis de inicio Rango de dosis Efectos adversos 125 mg/día 1000-2500 mg/día (15mg/kg/día) Náuseas, rash, temblor 100-200 mg/día 25 mg/día 200-1200 mg/día 100 - 200 mg/día 25-400 mg/día Sedación, náuseas Cefaleas Sedación, náuseas, enlentecimiento cognitivo 25mg/día Tabla 4: Dosis sugeridas de antirrecurrenciales en niños y adolescentes Efectos adversos: Todos los antirrecurrenciales presentan numerosas interacciones con otros medicamentos como los anticonceptivos orales, los antinflamatorios y otros psicofármacos. Los pacientes deberán tener en cuenta esta característica y alertar al médico tratante ante cualquier prescripción de algún fármaco. - Más frecuentes: Gastrointestinales (ej: náuseas, que pueden disminurse con la toma con las comidas), temblor (dosis dependiente), cambios en el apetito, alteraciones menstruales. Raros pero potencialmente graves: Hay que ser cuidadosos ya que pueden producir discrasias sanguíneas sobre todo carbamacepina y ácido valproico, y alteraciones en el hepatograma, principalmente con ácido valproico. Muchos estabilizadores pueden dar comunmente rash cutáneo o prurito, pero aunque puede ser un efecto adverso leve debe ser evaluado por el médico tratante ya que (en pocas ocasiones) pueden producir (sobre todo la lamotrigina, carbamazepina o acido valpróico) reacciones cutáneas severas (necrosis tóxica epidermica, síndrome de Steven Johnson) que requiere tratamiento urgente. 3. PSICOFÁRMACOS EN EL CONTEXTO DEL ABORDAJE COMPREHENSIVO DE CADA DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES a. Trastorno depresivo La depresión mayor es un trastorno episódico y recurrente caracterizado por tristeza o infelicidad persistente y generalizada, pérdida de disfrute de las actividades cotidianas e irritabilidad. Habitualmente acompañada de síntomas tales como pensamientos negativos, falta de energía, dificultad para concentrarse y alteraciones del apetito y el sueño. Los síntomas varían en su presentación de acuerdo a la edad, y mientras en los adultos son más frecuentes la anhedonia, ausencia de reactividad emocional o problemas en el sueño, en los niños prescolares puede manifestarse con apatía, retracción, lagrimeo o rechazo del alimento; en edad escolar son características la irritabilidad persistente, la agitación y las quejas somáticas, aunque a veces se expresa con movimientos lentos, voz monótona, discurso desesperanzado y deterioro del rendimiento escolar. En los adolescentes con depresión son más frecuentes la sensibilidad al rechazo, el aislamiento, variaciones en el peso, hipersomnia y ataques de ira. 317 Barrios 1 Cuckier Aunque es habitualmente subestimada y subdiagnosticada,
