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Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
FORMATO N°:
FT-SST-090
SG-SST
Fecha:
FORMATO REPORTE DE RESTRICCIONES MÉDICAS LABORALES
Versión:
Junio 01/2018
001
Pagina 1 de 1
N°
DOCUMENTO
NOMBRE
EDAD
FECHA
GENERO
NACIMIENTO
PROCESO/ÁREA/SEDE DONDE LABORA
DIA MES AÑO M F O
EPS/ARL
N° DÍAS
INCAPACIDAD
DIAGNÓSTICO -CIE10
NOMBRE
CODIGO
ORIGEN
ENFERMEDAD/
ACCIDENTE
DETALLE
RECOMENDACIONES
FECHA INICIO FECHA FINAL SEGUIMIENTO A
DIA MES AÑO DIA MES AÑO CUMPLIMIENTO
OBSERVACIONES