CIRUJANOS VERSUS ASSE ¿Un conflicto coyuntural? Algunas novedades aparecen en el horizonte tras el conflicto generado en el ámbito de ASSE, más allá de las confusas marchas y contramarchas de amenazas, emergencias y negociaciones que suelen amojonar estas instancias de reclamos corporativistas, ante las cuales las autoridades con frecuencia se ven inermes. El rol desempeñado en esta ocasión por las autoridades del Sindicato Médico del Uruguay permitió dar pasos importantes en el sentido de afianzar objetivos que la reforma de la salud reclama. Por Fernando Rama Semanas atrás el conflicto que enfrentó a un grupo de cirujanos con las autoridades de ASSE (Administración de los Servicios de Salud del Estado) ocupó un privilegiado lugar en la prensa del país y puso al desnudo una serie de problemas que aún deben ser resueltos a fin de lograr que la reforma del sistema sanitario nacional continúe acercándose a los objetivos planteados durante el primer gobierno del Frente Amplio (FA). Como suele ocurrir, la crónica de los acontecimientos deja a la mayoría de la población sin saber muy bien a qué atenerse. Los factores que contribuyen a que el catálogo de las argumentaciones termine conformando un nudo difícil de desentrañar para quienes tratan de contextualizar lo que se dice y, por esa vía, hacerse una idea cabal de la realidad. En primer lugar, el conflicto corrió en paralelo con los reclamos salariales de los funcionarios no médicos de la salud y en más de una ocasión los protagonistas, tanto las autoridades del gobierno como los cirujanos, mezclaron situaciones que tienen raíces muy diferentes. El reclamo de los funcionarios se inscribe en las tradicionales presiones que ejercen los sectores del Estado cada vez que el parlamento procesa la discusión de la rendición de cuentas. Las exigencias fueron, en esencia, las de siempre: creación de más cargos e incrementos salariales. El gremio correspondiente adoptó medidas bastante radicales –amenazas e intentos de ocupación de lugares de trabajo entre ellas– y levantó una plataforma donde las preocupaciones por la calidad de la atención figuran más que nada en el discurso. Desde este lugar raramente surgen propuestas constructivas en torno a problemas de fondo muy antiguos, en especial sobre cómo combatir el ausentismo, que registra cifras que en algunos centros de atención llega al 30% mensual. El reclamo de los cirujanos fue, si se quiere, demasiado puntual y se limitó al cobro de la nocturnidad por parte de un grupo que trabaja contratado por entidades generadas por una burocracia que casi nadie entiende, tales como el Patronato del Psicópata y las Comisiones de Apoyo. Al mismo tiempo el grupo de cirujanos –que también adoptó medidas que parecen desproporcionadas, en especial la presentación masiva de renuncias a sus puestos de trabajo– rechazó inicialmente la inclusión de esos cargos como parte del presupuesto regular de ASSE. El gobierno respondió también de una manera confusa. En primer lugar, no parece ser una buena práctica que ante un conflicto sean varias las voces que se hacen cargo de las inconvenientes asperezas verbales, mucho más cuando las distintas autoridades manifiestan conceptos divergentes. Más aun cuando el tono de las declaraciones varía entre amenazas bastante toscas, como algunas de las intervenciones del ministro de Salud Pública, y posturas más constructivas y dialoguistas, aunque igualmente firmes, en torno a los reclamos. Lo que parecía más sensato era dejar que fuesen las autoridades de ASSE los interlocutores oficiales de los planteos gubernamentales. Para colmo se recurrió nuevamente a la declaración de emergencia sanitaria, una medida que debiera manejarse solo en casos extremos y sin anuncio previo. Ya se utilizó en el conflicto anterior, sin lograr la eficacia que se buscaba, y volvió a mencionarse en esta coyuntura sin tener en cuenta que ese tipo de anuncios solamente sirve para arrimar más leña al fuego. Mención aparte merece el comportamiento de los gremios involucrados. Por un lado es digna de destaque la actuación coherente, constructiva y eficaz del SMU (Sindicato Médico del Uruguay). No solamente porque se opuso desde el inicio al reclamo de los cirujanos renunciantes y propuso la regularización de dichos cargos en el presupuesto, mediante el correspondiente concurso, sino porque colocó en la discusión el verdadero origen del problema, que es la necesidad de erradicar progresivamente el multiempleo. El gremio que agrupa a cirujanos y anestesistas debió respaldar a sus socios, aparentemente sin mucho entusiasmo, dado que el reclamo de origen del microcosmos que se conformó como grupo de presión ya tenía en su contra al SMU. No obstante la SAQ (Sociedades Anestésico Quirúrgicas) salió a los medios a proponer una renuncia masiva de todos los cirujanos, otra amenaza poco creíble y, como tal, inefectiva. La FEMI (Federación Médica del Interior) esbozó un tímido apoyo a los renunciantes sin pronunciarse sobre las cuestiones de fondo y tal vez con la esperanza de sacar algún magro provecho económico de las cirugías que podrían ser derivadas en el caso de que ASSE no pudiese resolver el intrincado problema. En medio de tanto reclamo sectorial no hay más remedio que lamentar la fragmentación del cuerpo médico y la resistencia a levantar un poco la mira y ponerse a la altura del SMU como único representante del cuerpo médico nacional. Finalmente las aguas parecen haberse aquietado tras un acuerdo que tiene el doble mérito de atender a reclamos inmediatos y, al mismo tiempo, apuntar a soluciones de más largo alcance que podrán, en el futuro, comenzar a poner la casa en orden. Por su lado los cirujanos retiraron las renuncias, sus cargos serán incluidos en la próxima rendición de cuentas, cobrarán la compensación por nocturnidad a partir del año próximo y se ampliará el máximo de acumulación horaria permitido. Si bien esta última concesión no parece ir en el sentido adecuado, en la medida que favorece todas las trampas de la superposición de horarios que una ineficiente burocracia es incapaz de controlar, hay al menos tres puntos del acuerdo final que permiten suponer que esta última minicrisis del sector salud no fue del todo en vano. Uno de ellos es el compromiso asumido por las autoridades de crear cargos de dedicación total, debidamente remunerados, a los cuales se accederá por concurso y que regirán para todos los nuevos llamados a efectuar de aquí en adelante. El otro logro tiene que ver con el justo reclamo del SMU de trabajar en pos de un laudo único para todas las especialidades, lo que también significaría revertir un perverso proceso que tiene décadas de borrascoso avance. En tercer lugar las autoridades de ASSE conjuntamente con el SMU se abocarán a la elaboración de una ley de emergencia sanitaria, la que posiblemente actúe como obstáculo para la adopción de medidas de presión inadecuadas. En la actualidad la remuneración por especialidades y regímenes de trabajo está plagada de desigualdades, hecho que tiende a promover permanentes reclamos. Según datos dados a conocer en medio del conflicto, la media de lugares de trabajo por médico es, en la mayoría de las especialidades y si se toma en cuenta la totalidad del sistema públicoprivado, de tres cargos per cápita. A esta situación de descontrol en el mercado de trabajo deben sumársele otros factores que atentan contra una regulación transparente de dicho mercado. Una de ellas es la incidencia que posee la distribución de cupos que se realiza a través del régimen de residencias médicas, que si bien ha mejorado mediante la apertura del abanico de llamados, permite que aquellas especialidades más corporativistas obtengan ventajas comparativas. Otro factor perverso se relaciona con las dificultades para acceder a puestos en el interior del país y así revertir una irracional distribución de médicos de todas las especialidades en el territorio nacional. ¿QUÉ SE PUEDE ESPERAR EN EL FUTURO? Dado que el futuro no existe, resulta imposible conocerlo. Lo que sí puede intentarse es proponer algunas reflexiones de tipo general, que permitan establecer una o más representaciones posibles del porvenir. Si pensamos el tema a partir de una perspectiva universalista y a largo plazo, que tenga en cuenta los enormes avances del saber médico y su impacto sobre la demografía del planeta, así como cuestiones tales como el imparable incremento de la demanda de servicios médicos y el encarecimiento sin pausas de los costos en los procedimientos de diagnóstico y tratamiento, nos haremos preguntas que muy pocos están en condiciones de responder. Sin dejar de lado esta preocupación global –de la cual estos tres o cuatro millones de uruguayos que andamos por el mundo no zafaremos–, lo más sensato parece ser el traslado de estos asuntos a las autoridades de la OMS (Organización Mundial de la Salud) y de sus jerarquías regionales. Pero si nos atenemos a lo que sucede en nuestro territorio exclusivamente, existen algunos escenarios a tener en cuenta. Una primera posibilidad es que a pesar de los pasos de avance registrados al final del reciente conflicto todo siga más o menos igual, con un paralelo desarrollo de los apetitos mercantilistas de los diferentes sectores en juego y de las declaraciones mediáticas de las autoridades acompañadas muy de lejos por medidas de gestión acordes con los compromisos asumidos. Las corrientes subterráneas que dificultan la construcción de un sistema único de salud, con actores privados y públicos en igualdad de condiciones de calidad, tienden a seguir su cauce corporativista e incluso tornarse más salvajes en sus reclamos. No debe olvidarse que cuando la SAQ desencadenó una larga huelga reclamando el pago del acto médico, uno de los argumentos que se esgrimió fue el siguiente: los técnicos pasarían a recibir una remuneración adecuada y ello contribuiría a liquidar el multiempleo y a mejorar la calidad de la asistencia; una vez obtenida su reivindicación, muy pocos abandonaron sus puestos de trabajo para concentrarse en un único cargo. En aquella ocasión las autoridades del Ministerio y el SMU cedieron, tal vez pecando de ingenuidad y generando una suerte de lista de almacén donde figuraban los valores del acto médico en todas, o casi todas, la especialidades. Un segundo escenario es aquel que significaría la profundización del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) cuyos lineamientos están, en sus aspectos generales, trazados: fortalecimiento del primer nivel de atención, transparencia en el mercado laboral mediante la creación progresiva de cargos con compromiso de dedicación total, tanto en el sector público como en el privado, adecuada administración de los recursos, contralor del cumplimiento de las metas asistenciales. Sería de extraordinaria importancia incorporar a estos objetivos otros dos que por ahora no figuran en la agenda oficial. Uno de ellos tiene que ver con una sustancial mejora del sistema de registro de las patologías realmente existentes. La investigación epidemiológica como ciencia social aplicada a la medicina ha sido, desde hace décadas, un aspecto del quehacer médico al que no se le ha dado la prioridad necesaria y es una competencia insoslayable del Ministerio de Salud Pública (MSP). Las consecuencias de este déficit raramente han sido señaladas y lo cierto es que sin un registro pormenorizado de las patologías y síndromes que padece la población, a partir de los cuales se puede fundamentar una investigación epidemiológica seria, se torna complicado llevar a cabo políticas de prevención orientadas hacia objetivos focalizados. El otro déficit que cabe anotar es la insuficiencia del financiamiento de la investigación biomédica por parte del MSP, asunto al que tampoco se le ha dado la jerarquía necesaria a pesar de que existen propuestas muy bien fundamentadas para destinar el 2% del presupuesto de esa cartera al financiamiento de las ciencias biológicas y sociales vinculadas con las enfermedades. Este aspecto tiene valor estratégico porque permite potenciar el cumplimiento de las metas asistenciales y asegurar una base a partir de la cual diseñar políticas públicas en salud con un mayor respaldo científico. Con lo dicho anteriormente no se está afirmando que en el país no se realiza investigación en ciencias biomédicas; por el contrario, ya existe una importante masa crítica de científicos dedicados a ese trabajo, tanto a nivel de la Universidad de la República (UdelaR) como en otros centros de investigación. Pero se trata de potenciar y orientar dichas investigaciones en función de los reales problemas de salud de la población. De lo contrario esos problemas sanitarios reales –la hipertensión, la obesidad, la tasa de suicidios y otros– quedan en manos de grupos interesados pero dispersos, que carecen de los instrumentos normativos y legales capaces de establecer prioridades y destinar los recursos necesarios para enfrentar de manera integral la problemática sanitaria de la población. Ocurren entonces “accidentes” a los cuales la población ha asistido consternada. Y entonces un día vemos cómo se politizan temas como la vacunación contra el cáncer de cuello uterino y otro día comprobamos cómo el ministerio resuelve con una especie de decreto policial un problema de gran importancia sanitaria como es la incidencia de la sífilis en la población femenina y su descendencia. Tal vez algún día los gremios que representan a médicos y no médicos incorporen estos elementos a sus plataformas reivindicativas y es de esperar que ese rol lo cumplan el SMU y la Federación Uruguaya de la Salud (FUS), los únicos que pueden manejar con equilibrio los diferentes reclamos corporativos y las políticas sanitarias adecuadas. Por supuesto que existe una tercera opción futurista, una suerte de mezcla de los dos escenarios anteriores, donde en una ocasión las autoridades reaccionen ante las presiones de grupos de interés y al otro día adopten medidas vinculadas a mejorar tal o cual aspecto de interés general. ALGUNAS CONSIDERACIONES FINALES La población se queja de los médicos y los médicos se quejan de las presiones a las que están sometidos. El recíproco disgusto tiene sus fundamentos, y la única manera de atenuarlo es crear las condiciones para que la relación médico paciente se desarrolle como un proceso normal. Dicho proceso requiere que los médicos puedan recibir al paciente con el tiempo suficiente como para llevar a cabo la sucesión de conjeturas e inferencias que requiere la difícil tarea de llegar a un diagnóstico, prescribir un tratamiento, establecer, cuando es posible, un pronóstico mediante un ciclo que en ocasiones puede repetirse varias veces hasta concluir. El ejercicio de la profesión médica es mucho más complejo de lo que la población en general supone, y mucho más complicado de lo que uno puede suponer cuando recibe el título universitario correspondiente. De hecho este proceso ocurre de acuerdo a las pautas del arte en la mayoría de los casos, aunque tal vez no siempre con la velocidad requerida. Pero debe tenerse en cuenta que para poder desempeñar el oficio en las mejores condiciones, la organización del trabajo médico debe estar rodeada de numerosos resguardos: dedicación total en un solo lugar de trabajo, remuneración adecuada a la responsabilidad que la sociedad le ha asignado desde siempre, registros y datos epidemiológicos fiables, acceso permanente a los avances de la investigación biomédica en el país y en el mundo, procesos administrativos transparentes y conocidos, interrelación fluida –no burocrática– con los restantes técnicos del sistema de salud, y muchos otros. Fuente: revista digital Vadenuevo nº 69, oct.2012