Declaración Jurada para Acreditar el Derecho al Cobro de Asignaciones Familiares Form. PS.2.5b Frente 1- Datos del Titular CUIL Nº Apellido/s y Nombre/s Localidad - Provincia Domicilio C.P 2- Datos de los Hijos CUIL N° Apellido/s y Nombre/s 1 2 3 (ANTES DE COMPLETAR, LEER INSTRUCCIONES AL DORSO) 4 5 6 7 8 3- Datos del Otro Progenitor CUIL N° Apellido/s y Nombre/s Domicilio Localidad - Provincia C.P Declaro bajo juramento tener a mi exclusivo cargo a mis hijos, cuyos datos obran precedentemente, por encontrarse el otro progenitor desocupado sin percibir la Prestación por Desempleo. Me comprometo a comunicar a mi Empleador /ANSES (quien me abone las Asignaciones Familiares) cualquier cambio de situación que se produzca, en prueba de lo cual firmo al pie. Firma del Titular 4- Certificación de Firma del Empleador/ANSES Certifico que la firma del Titular corresponde a Documento de Identidad Lugar y Fecha Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social y fue puesta en mi presencia. Firma y Aclaración del Certificante Form. PS.2.5b (Dorso) Instrucciones: ESTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGÚN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 296 DEL CÓDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTO PÚBLICO. 1 - Datosdel Titular: - Consignar Apellido/s y Nombre/s tal como figuran en el Documento de Identidad y Nº de CUIL. 2 - Datosde losHijos: - En caso de tener hijos con distintos apellidosse debe confeccionar un formulario por cadaapellido. - Consignar Nº de CUIL y Apellido/s y Nombre/stal como figuran en el Documento de Identidad. 3 - Datosdel Otro Progenitor: - Consignar Apellido/s y Nombre/s tal como figuran en el Documento de Identidad y Nº de CUIL. Importante: Lapresente Declaración Juradadebe ser cumplimentadapor el Titular que solicitapercibir Asignaciones Familiares, como constanciade lano percepción de lamismaspor parte del otro progenitor de los hijos declarados. No tiene vencimiento, quedando sin efecto ante lasolapresentación de documentación que modifique lo informado por el Titular en lapresente Declaración Jurada. Lafirmadel titular debe estar certificadapor el Empleador en el que cuentacon mayor antigüedad o en su defecto por ANSES. EstaDeclaración Juradadebe ser conservadaen el Legajo/Expediente del Titular.
