Diagnostico DMG Para el tamizaje de DMG durante el embarazo existen dos alternativas: tamizaje según factores de riesgo o tamizaje universal. En EE. UU se hace un tamizaje por factores de riesgo, y se efectúa el test de tolerancia a la glucosa (TTG) solo en quienes tienen factores de riesgo. En Chile se efectúa, además de la glicemia de ayuno al inicio del control prenatal, tamizaje universal con TTG a todas las mujeres durante el embarazo (~ 28 semanas). A las 28 semanas se considera el periodo de máxima resistencia a la insulina, por eso a esta edad gestacional se debe hacer el TTG. Lo normal es que la glicemia baje el primer trimestre, por eso siempre tener la sospecha con valores de glicemia alrededor de 100 mg/dL o si tiene el antecedente de diabetes gestacional en embarazo previo, en estos casos es razonable hacer un TTG al ingreso a control prenatal, y adelantar levemente en TTG del segundo trimestre (24-26 semanas). Factores de riesgo para desarrollo de DMG: • Edad ≥ 30 años • Obesidad • Intolerancia previa a hidratos de carbono • Hijo previo con macrosomía fetal • Mortalidad perinatal inexplicada • Malformaciones congénitas • Antecedentes familiares de DM (familiar de primer grado) • DMG en embarazo previo • Raza Test de tolerancia a la glucosa: • 10-14 h de ayuno sin restricción de hidratos de carbono previa • Sobrecarga con 75 g de glucosa en 300 mL de agua a beber en 5 minutos • Se mide glicemia basal y a las 2 horas post carga Criterios diagnósticos de DMG • 2 glicemias de ayunas ≥ 105 mg/dL • Glicemia ≥ 140 mg/dL a las 2 horas en el TTG con 75 g Tratamiento de la DMG El tratamiento de la DMG consiste en la restricción de la ingesta de hidratos de carbono (especialmente hidratos de carbono refinados) y la vigilancia metabólica. La gran mayoría de las pacientes logrará un buen control solo con el ajuste dietaría, y sólo un pequeño porcentaje requerirá el uso de hipoglicemiantes orales o insulina. En cualquiera de los dos casos, el objetivo del tratamiento es evitar consecuencias adversas maternas y fetales, y lograr buen control metabólico. Objetivos del tratamiento de la DMG • Evitar consecuencias adversas maternas y fetales o Disminución de la macrosomía fetal o Lograr embarazos de término o Evitar el traumatismo obstétrico o Disminuir las complicaciones metabólicas del RN • Objetivos del control metabólico o Glicemia de ayuno 70 - 90 mg/dL o Glicemias preprandiales 90 - 105 mg/dL o Glicemias postprandiales (2h) 90 - 120 mg/dL o Cetonuria negativa o Glucosuria negativa Manejo dietario de la DMG Más del 90% de las pacientes con DMG se controlan adecuadamente sólo con dieta, esta debe ser indicada por un profesional especializado (nutricionista). La dieta se inicia tan pronto como sea posible una vez que se ha efectuado el diagnóstico de DMG. Una semana después de iniciada la dieta, se controlará una glicemia de ayuno y post desayuno (2 h después de un desayuno conforme a la dieta). Si las glicemias de ayuno y post desayuno se encuentran en rango óptimo de control, se continuará el embarazo con vigilancia cada 2-3 semanas de glicemia de ayuno y post prandial hasta el parto. Si al cabo de 7 días de tratamiento dietético las glicemias post prandiales continúan elevadas (> 120 mg/dL) se indicará hospitalización para asegurar el manejo dietético, esto pues la mayoría de las mujeres que fallan al tratamiento con dieta es porque no hacen bien la dieta. Si logra un adecuado control glicémico durante la hospitalización, se concluye que el mal control es secundario a una mala adherencia a la dieta, por lo que es dada de alta con refuerzo de las medidas previamente indicadas. Si durante la hospitalización (tres días de dieta bien llevada) los valores persisten anormales, debe iniciarse tratamiento con insulina y/o hipoglicemiantes orales. Si en el TTG la glicemia post carga resulta mayor a 200 mg/dL, debe considerarse la opción de iniciar inmediatamente tratamiento farmacológico de la DMG. Régimen para mujer con DMG • 180-200 g de hidratos de carbono por día • Fraccionado: distribuir en 4 comidas al día, más 2 colaciones. • Calorías: 30-35 cal/kg (del peso corporal ideal). Mínimo 1800 cal/día Manejo farmacológico de la DMG Aquellas mujeres con DMG que no logren buen control metabólico con dieta, debe iniciarse tratamiento farmacológico, mediante insulina o hipoglicemiantes orales. Insulina es una droga segura, pues no pasa la barrera hematoplacentaria, de modo que está libre de efectos adversos fetales, los hipoglicemiantes orales son más fáciles de usar, pero por su paso placentario y a la lecha materna, son objeto de debate respecto a su seguridad durante el embarazo. Insulinoterapia Debe iniciarse con las pacientes hospitalizadas, donde se efectuará un control glicémico preciso y se instruye a la paciente en el auto-control y auto-administración de la insulina. El esquema habitual de insulinoterapia se inicia con insulina lenta subcutánea en dosis de 0.3 a 0.4 unidades/kg si el IMC pre embarazo es < 30, y con 0.5-0.7 unidades/kg de peso ideal si su IMC pre embarazo es > 30. La dosis total calculada se divide en 2/3 AM (7:00 h) y 1/3 PM (22:00 h). Se controlará glicemia a las 7:00 y 22:00 h, y se ajusta la dosis de la insulina lenta según necesidad. Una vez obtenido buen control glicémico, se hará un panel de glicemia (6 glicemias en el día, pre y post prandiales), para definir la necesidad de refuerzos con IC. Hoy en día existen grupos que preconizan el esquema intensificado de insulina para el manejo de la diabetes gestacional, lo que implica un mayor número de dosis de insulina (lenta y rápida) y 6 controles de glicemia diarios. Sin embargo, no se ha demostrado que el esquema intensificado sea mejor que el esquema habitual de insulina, en términos del resultado materno y perinatal. Interrupción del embarazo El momento para la interrupción del embarazo deriva de un balance criterioso entre los riesgos asociados a mantener el embarazo (riesgo fetal por descompensación metabólica) versus minimizar el riesgo perinatal (prematurez tardía) y la posibilidad de obtener un parto normal (la inducción aumenta el riesgo de operación cesárea). Recomendamos los criterios indicados en la siguiente tabla: Momento sugerido para interrupción del embarazo en DM gestacional DMG con dieta y control metabólico adecuado, sin evidencia de macrosomía y ausencia de otras patologías (40-41 semanas) DMG con dieta, pero control metabólico irregular y/o feto grande para la edad gestacional (38 semanas) Pacientes con DMG, buen control y sin patologías asociadas, pero con insulinoterapia (38 semanas) DMG con insulinoterapia, pero mal control metabólico, considerar inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción (37 semanas) Vía del parto En las mujeres con DMG se debe privilegiar el parto vaginal, con las consideraciones obstétricas habituales. Recomendamos indicar cesárea si la EPF es mayor a 4.000 g, pues aumenta el riesgo de retención de hombro. Puerperio La mayoría de las pacientes con DMG normalizan su intolerancia a la glucosa después del parto, de modo que el manejo del puerperio suele ser sencillo. En el puerperio inmediato, se inicia régimen común, sin restricción de hidratos de carbono y sin necesidad de control de glicemia. En el control puerperal ambulatorio, se realiza TTG a las 6 semanas postparto para comprobar la normalización. Un 5-10% de madres con DMG persisten diabéticas y deben ser controladas. Excepción a este plan son las mujeres que tuvieron glicemia de ayuno elevada, y fueron diagnosticadas de DMG en el primer trimestre del embarazo, en ellas se sospecha que se trata de una DMPG no diagnosticada a tiempo, se solicita control glicémico en el puerperio precoz y se manejan según ese resultado. Debemos informara a las mujeres con DMG que a largo plazo, un 40-50% de ellas se hacen diabéticas (20-40 años post parto), por lo que se les recomienda buen control de peso y estilo de vida saludable.
